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      神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)大總結(jié)大全
      
        
       時(shí)間：2019-05-11 23:21:47下載本文作者：會(huì)員上傳
      
      
      
      
      
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      第一篇：神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)大總結(jié)大全
      

      簡(jiǎn)介：1.老年女性，主因心悸、胸悶、氣短1個(gè)月入院，追問(wèn)病史消瘦、周身乏力1年余，發(fā)現(xiàn)血糖增高病史1年，神經(jīng)科查體未見(jiàn)陽(yáng)性體征，請(qǐng)大內(nèi)科會(huì)診不除外反應(yīng)性低血糖，不典型心絞痛，惡性腫瘤，甲狀腺疾病，我院化驗(yàn)檢查指標(biāo)異常都會(huì)有 正文：
      1.老年女性，主因心悸、胸悶、氣短1個(gè)月入院，追問(wèn)病史消瘦、周身乏力1年余，發(fā)現(xiàn)血糖增高病史1年，神經(jīng)科查體未見(jiàn)陽(yáng)性體征，請(qǐng)大內(nèi)科會(huì)診不除外反應(yīng)性低血糖，不典型心絞痛，惡性腫瘤，甲狀腺疾病，我院化驗(yàn)檢查指標(biāo)異常都會(huì)有標(biāo)記，無(wú)獨(dú)有偶，血甲狀腺系列指標(biāo)未標(biāo)，本人疏忽大意，沒(méi)有及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常，結(jié)果甲亢未發(fā)現(xiàn)，病人臨床體征無(wú)好轉(zhuǎn)，碰巧被科主任發(fā)現(xiàn)后狠批了一頓。
      總結(jié)教訓(xùn)：
      及時(shí)追各項(xiàng)檢查結(jié)果，仔細(xì)查看各種檢查指標(biāo)，不能只看箭頭異常，不然會(huì)出大錯(cuò)，(要把每個(gè)病人當(dāng)成有醫(yī)療糾紛來(lái)看待，仔細(xì)、仔細(xì)再仔細(xì))。
      2.有一次接診一個(gè)患者，反復(fù)后枕部頭痛多年，加重一個(gè)月，多次做頭ct沒(méi)見(jiàn)異常，神經(jīng)科查體無(wú)陽(yáng)性體征，患者不想做頭ct就沒(méi)做，對(duì)癥治療。第二天管床醫(yī)生做頭ct提示慢性硬膜下血腫，追問(wèn)也沒(méi)腦外傷病史。通過(guò)此例病例提示我們及時(shí)復(fù)查頭ct有時(shí)是非常必要的。
      3.我曾經(jīng)有次上晚夜班，凌晨?jī)扇c(diǎn)從另外一個(gè)醫(yī)院轉(zhuǎn)來(lái)一個(gè)病人，理由是那個(gè)醫(yī)院停電了，所以把病人轉(zhuǎn)到我們醫(yī)院。
      病人神志不清，身邊的朋友說(shuō)是喝醉酒啦，沒(méi)有轉(zhuǎn)來(lái)之前是按酒精中毒治療的，用了納洛酮病人還是沒(méi)有醒過(guò)來(lái)，其他的情況比如有沒(méi)有跌倒摔倒都不清楚，檢查也沒(méi)有發(fā)現(xiàn)頭部有外傷，但是兩個(gè)瞳孔感覺(jué)還是有點(diǎn)不等大，(不是很明顯，畢竟凌晨?jī)牲c(diǎn)多，被護(hù)士叫醒，自己都有點(diǎn)迷糊)，但是還是和陪人談話(huà)，要做頭部CT掃描，不同意就簽字。
      經(jīng)過(guò)勸說(shuō)陪人，還是同意掃描，我也陪著去，掃描結(jié)果是硬膜外血腫，直接收到神經(jīng)外科，手術(shù)忙到第二天上午九點(diǎn)多，神經(jīng)外科醫(yī)生說(shuō)病人再晚點(diǎn)可能就難救啦。
      幸好我做了掃描，如果就按酒精中毒治療，凌晨開(kāi)完醫(yī)囑就去睡覺(jué)，病人死了真難推脫責(zé)任呀，后來(lái)再去問(wèn)了一下，病人剛升職，請(qǐng)同事喝酒，還去唱歌啦，后來(lái)在唱歌的地方叫不醒就送到醫(yī)院啦，如果那醫(yī)院沒(méi)有停電，醫(yī)生就按酒精中毒治療，病人說(shuō)不定在那個(gè)醫(yī)院也會(huì)死掉。
      現(xiàn)在我一般碰見(jiàn)喝醉酒叫不醒的病人都去做頭部CT掃描，家屬不同意就簽字，另外就查淀粉酶。
      ---看到這個(gè)病例有同感： 多年以前值急診班，上半夜來(lái)了個(gè)酒精中毒老年男性病人，家人稱(chēng)患者中午喝了很多白酒，醉酒后一直未醒。
      查體時(shí)發(fā)現(xiàn)患者身上仍是酒味很大，但是似乎是潮式呼吸，雙側(cè)瞳孔光反應(yīng)也差，故給予納洛酮靜滴后囑做CT檢查，約10分鐘后患者做完CT回來(lái)，發(fā)現(xiàn)呈嘆息樣呼吸，還沒(méi)等CT報(bào)告出來(lái)呼吸就停了，于是一陣兒手忙腳亂的搶救。家屬很激動(dòng)，說(shuō)醫(yī)院耽誤治療。
      病人死了，CT片和報(bào)告也出來(lái)了，結(jié)果都大吃一驚，為大量出血(忘了是硬膜外還是硬膜下)。
      這時(shí)家屬才承認(rèn)，患者酒后撒酒瘋，與家人打架，被其兒子抓住頭發(fā)反復(fù)往墻上撞擊。
      撞擊后患者就老實(shí)了，漸漸睡去 4.頭顱CT的必要性：
      值班時(shí)，來(lái)一病號(hào)，老年男性，神志清楚，伸舌左偏，頸軟無(wú)抵抗，左側(cè)肢體肌力0級(jí)，左巴氏征陽(yáng)性，無(wú)惡心嘔吐，無(wú)頭痛頭暈，門(mén)診大夫考慮腦梗，常規(guī)查個(gè)CT示右側(cè)尾狀核區(qū)出血。
      提示我們對(duì)于老年病號(hào)鑒別腦血管病的最好方法就是頭顱CT。
      5.遇到一個(gè)80歲老年人，男性，煩躁不安，睡眠顛倒，胡言亂語(yǔ)半個(gè)月，認(rèn)知功能明顯下降。
      因?yàn)椴∪瞬荒芴峁┎∈?無(wú)法醫(yī)患溝通)。且住老人院，子女不在身邊。門(mén)診以老年性癡呆收治。后來(lái)詳細(xì)問(wèn)家屬，認(rèn)知功能下降才1個(gè)多月，以前完全正常，這樣就排除了AD。且發(fā)病后從未腦CT。讓其趕緊做CT。
      結(jié)果是慢性硬膜下血腫。腦外手術(shù)了。
      譫妄的病人要時(shí)刻警惕硬膜下血腫。
      6.今日科里來(lái)一病人，中年女性，左側(cè)M2段復(fù)雜動(dòng)脈瘤，瘤上加瘤那種，病人一般狀態(tài)很好和正常人一樣，第二天做DSA檢查，過(guò)程中患者不愛(ài)說(shuō)話(huà)但是沒(méi)引起注意，DSA見(jiàn)患者全身血管都有異常，主動(dòng)脈弓是相反方向的，做完后患者出現(xiàn)左側(cè)偏癱，肌力0級(jí)，左側(cè)面癱，但能夠說(shuō)話(huà)，急診復(fù)查CT未見(jiàn)異常(除動(dòng)脈瘤)，隔天早晨，復(fù)查CT見(jiàn)左側(cè)大面積腦梗，大腦前大腦中閉塞，當(dāng)時(shí)主任就急了停了科里2臺(tái)擇期手術(shù)，急診做這個(gè)病人，去骨瓣減壓，大隱靜脈與頸外靜脈端端吻合，與大腦中動(dòng)脈M2段端側(cè)吻合，閉塞同側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈，框置動(dòng)脈瘤，回來(lái)后患者神志清楚，仍然偏癱面癱，能言語(yǔ)，正在恢復(fù)中。
      教訓(xùn)：
      懷疑腦梗的病人要及時(shí)做MRI，因?yàn)镃T最早也要3小時(shí)才能顯示出梗塞灶。但是MRI能及時(shí)準(zhǔn)確的現(xiàn)實(shí)梗塞灶。
      7.曾經(jīng)一個(gè)做了手術(shù)的病人，術(shù)后突然心跳和呼吸都停止，經(jīng)過(guò)搶救，心跳恢復(fù)了，但是自主呼吸沒(méi)有恢復(fù)。經(jīng)醫(yī)院大會(huì)診，考慮可能是腦血管意外，在人工呼吸的情況下給患者進(jìn)行了頭部CT掃描，最后是SAH，最后家屬也沒(méi)有再鬧了，把病人抬走了。8.警惕運(yùn)動(dòng)元神經(jīng)病和頸椎病共病！門(mén)診一患者，外院各種MRI都做過(guò)
      主要問(wèn)題患者反應(yīng)雙手無(wú)力，變細(xì)，麻木
      頸椎MRI C3-6椎間盤(pán)明顯突出，頸椎管狹窄明顯，壓迫神經(jīng)根明顯 查體有明顯的上肢感覺(jué)減退 豪不猶豫的交給外科開(kāi)刀去
      后來(lái)入院開(kāi)刀前常規(guī)查了肌電圖結(jié)果考慮有前角的損害，又叫神內(nèi)會(huì)診，仔細(xì)查體發(fā)現(xiàn)
      下肢也有肌力的減退和病理癥，這是頸椎神經(jīng)根受壓時(shí)無(wú)法解釋的
      多節(jié)段(包括胸鎖)結(jié)果MND，要是開(kāi)了刀打官司吧(所以有時(shí)候有感覺(jué)的異常不能絕對(duì)排除運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病，留個(gè)心多查些體)43歲，男，以SAH入院，頭CT的確可以看到出血影像(Fish1)，給予常規(guī)的處理。
      患者為昏迷，考慮有其它原因。詳細(xì)詢(xún)問(wèn)患者家屬，發(fā)現(xiàn)患者吸毒，最近兩日吸食大量冰毒，立即給予相應(yīng)處理。一個(gè)小時(shí)后血液檢查結(jié)果匯報(bào)： 血糖2.3，給予高糖。
      第二天患者仍處于昏迷狀態(tài)，頭CT復(fù)查： 全腦缺血表現(xiàn)。
      傳染病檢查梅毒陽(yáng)性活動(dòng)期。結(jié)論：
      問(wèn)病史要詳細(xì)，影像結(jié)果和臨床表現(xiàn)是否符合要考慮，昏迷病人要考慮多種原因： 中毒，出血，低血糖等，還要對(duì)特殊職業(yè)和行為不當(dāng)?shù)娜思有⌒?從他們朋友判斷)，被傳染了不值。
      10.半年前，下午輪上出門(mén)診。
      中午快下班時(shí)來(lái)了一位75歲的白發(fā)老人，說(shuō)有點(diǎn)頭痛，但無(wú)惡心，嘔吐，血壓正常，神經(jīng)系統(tǒng)體征陰性。
      心想給點(diǎn)藥算了，老人說(shuō)用做CT嗎?我遲疑了一下說(shuō)做一個(gè)。
      結(jié)果是少量蛛網(wǎng)膜下腔出血，出了一身虛汗，馬上收住院讓李大夫主管。三天后去住院部得知白發(fā)老人逝了，又出了一身虛汗！
      11.有一次上夜班去急診科會(huì)診，為一外地病人，講話(huà)聽(tīng)不太清楚。
      表現(xiàn)是發(fā)作性暈厥，我考慮是急性腦血管疾病如TIA之類(lèi)，讓去做腦CT，途中再次發(fā)作。
      返回急癥科后做心電圖示三度房室傳導(dǎo)阻滯。原來(lái)病人是心源性暈厥。
      12.去外科會(huì)診經(jīng)常會(huì)碰到，術(shù)后突發(fā)偏癱，失語(yǔ)，意識(shí)不清的。
      既往無(wú)DM病史，急查血糖常小于2MMOL/L,急升血糖后癥狀體征完全緩解。外科腹部手術(shù)后3升袋加胰島素，過(guò)量時(shí)常導(dǎo)致低血糖昏迷。同樣，高血糖也是需要注意的，特別是急診住院，科里有一例，家屬肯定就是神經(jīng)癥，在門(mén)診也以此診斷治療了很久，住院前幾天跟家人吵架，進(jìn)食少，全身沒(méi)勁，言語(yǔ)流利，住院后4個(gè)多小時(shí)呼吸差，呈嘆氣樣。
      急查GLU79.趕緊降糖，脫水，糾正水電解質(zhì)紊亂，高病危，呼吸機(jī)輔助，入重癥監(jiān)護(hù)室，幾個(gè)小時(shí)后死亡。
      類(lèi)似這樣的很多，所以，現(xiàn)在對(duì)于急診入院，節(jié)假日及長(zhǎng)時(shí)間未體檢，有相關(guān)病史的，一般狀況較差的病人常規(guī)急查血糖，電解質(zhì)，碰到農(nóng)村來(lái)的，全身皮膚較黑及住院前幾天進(jìn)食差的腎功也急查，防漏掉腎前性急性腎功衰竭，漏掉太可惜了。
      13.某日值班，科內(nèi)有一右側(cè)大面積腦梗的中年男性患者，腦梗后6天，6天來(lái)一直嗜睡，能喚醒，家屬發(fā)現(xiàn)患者右手不停的亂動(dòng)，遂向我反應(yīng)，過(guò)去一看，呼之不應(yīng)，壓眶無(wú)反應(yīng)，瞳孔尚等大等圓，考慮昏迷了，但當(dāng)時(shí)沒(méi)想到腦疝，遂慢悠悠的向主任報(bào)告，主任考慮其昏睡，再去一看，結(jié)果瞳孔不等大了，急請(qǐng)腦外會(huì)診，五分鐘后，腦外看完，結(jié)果病人的呼吸一下就變的很不好，幾乎要停了，家屬很急，立即給予甘露醇，速尿，大約20分鐘后，病人挺了過(guò)來(lái)，瞳孔恢復(fù)等大等圓，對(duì)光反射也好了，呼吸也變的有力起來(lái)，爭(zhēng)取到了手術(shù)時(shí)機(jī) 經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)：
      1.大面積腦梗的病人，成其是年輕患者，最好及早行去骨瓣減壓手術(shù)，2.遇到腦疝的病人，要立即給予甘露醇，速尿，一下都不能等，這個(gè)病人，如果晚一點(diǎn)給給予甘露醇，速尿，我想他就掛了 14.記號(hào)一下。
      昨天在門(mén)診，來(lái)了一個(gè)21歲男生，訴頭痛伴惡心，已在急診查血常規(guī)WBC一萬(wàn)四并輸液三天治療，仍未明顯好轉(zhuǎn)，神志清，精神可，四肢活動(dòng)正常，當(dāng)時(shí)正是高溫天氣39度呢，所以考慮上感直接把他轉(zhuǎn)到呼吸科了，半小時(shí)后呼吸科門(mén)診醫(yī)生拿著CT臨時(shí)報(bào)告找我會(huì)診，天呢，左枕部血腫44ML。自己檢討了幾天。
      15.遇到一昏迷病人，開(kāi)始一直沒(méi)查出原因，問(wèn)家屬否認(rèn)服用過(guò)藥物。后來(lái)病人醒了才知道自己偷偷服用了過(guò)量藥物，可能想不開(kāi)。
      教訓(xùn)：
      昏迷病人需注意藥物中毒(特別是長(zhǎng)期服用安眠藥的病人，有時(shí)家屬不一定了解情況)16.曾經(jīng)科室碰見(jiàn)一例有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的病人(不是我的病人)。
      在急診科呼吸都沒(méi)有了，是主任親自捏皮球送到搶救室的，經(jīng)搶救后患者好轉(zhuǎn)。但是第2天晚上病情突然加重，再次昏迷無(wú)呼吸，上呼吸機(jī)，再次問(wèn)病史，說(shuō)喝農(nóng)藥前曾遭丈夫毒打，頭部受到碰擊，但是體格檢查沒(méi)有發(fā)現(xiàn)頭部有傷口，CT掃描顱內(nèi)血腫，最后家屬放棄治療了。
      17.曾經(jīng)一個(gè)有糖尿病史的病人,以TIA的形式發(fā)作四肢無(wú)力,反應(yīng)遲鈍,未補(bǔ)糖及吃飯情況下發(fā)作緩解,且發(fā)作時(shí)無(wú)大汗等交感亢進(jìn)表現(xiàn).做CT未見(jiàn)異常,遺憾的是未急查血糖,結(jié)果我給她用了支巴曲酶,病人癥狀緩解,12小時(shí)后再次發(fā)作,未作特殊處理,結(jié)果第二天查血糖1點(diǎn)多,崩潰,補(bǔ)糖后,病人漸飲食可,未發(fā)作,完全恢復(fù),最后診斷,低血糖反應(yīng).我的教訓(xùn)是：
      凡有糖尿病史病人,卒中樣發(fā)病,即使癥狀典型,也應(yīng)即時(shí)查血糖,好在這病人沒(méi)出現(xiàn)繼發(fā)出血.18.大家可能也碰見(jiàn)過(guò)這樣的問(wèn)題，腦血管意外的昏迷病人血壓突然升高(或者伴有煩躁不安)，用降壓藥無(wú)效，仔細(xì)檢查發(fā)現(xiàn)是導(dǎo)尿管的問(wèn)題，或者是引流帶接導(dǎo)尿管的那個(gè)接頭蓋子沒(méi)有拿掉就接上了，尿潴留，所以血壓高，降不下來(lái)。
      19.曾收一例血管性頭痛的四十來(lái)歲的女性患者,CT,MRI未見(jiàn)異常,TCD示,左大腦中動(dòng)脈痙攣.給予對(duì)癥處理一周后緩解,上午出院.出院前上廁所一會(huì)家屬發(fā)現(xiàn)昏倒在廁所旁,馬上處理.行CT檢查發(fā)現(xiàn)SAH.轉(zhuǎn)給神經(jīng)外科DSA示,左側(cè)后交通動(dòng)脈動(dòng)脈溜行栓塞并脫水和腰穿后恢復(fù)出院
      教訓(xùn)是既然做MRI就應(yīng)該MRA一起做,或許能發(fā)現(xiàn)問(wèn)題 20.今年2月份值班時(shí)，內(nèi)科請(qǐng)我們會(huì)診一14歲男孩，反復(fù)少量嘔吐，非噴射性，伴輕度憋脹樣頭痛，以前額為著，發(fā)病前一天有著涼史，查體頸抵抗不明顯，余神經(jīng)系統(tǒng)及內(nèi)科系統(tǒng)無(wú)陽(yáng)性體征，行腹部超聲未見(jiàn)異常，家屬拒絕做頭顱CT，要先等化驗(yàn)結(jié)果出來(lái)，后我的上級(jí)醫(yī)生再次要求其行CT檢查，結(jié)果匯報(bào)右側(cè)腦室巨大占位性改變！神外會(huì)診后建議急診手術(shù)，家屬拒絕，次日，據(jù)另外一家醫(yī)院同學(xué)說(shuō)，該患者因左側(cè)偏癱于其院行急診手術(shù)！教訓(xùn)：
      對(duì)于有神經(jīng)科體征的病人，哪怕是一點(diǎn)可疑，也不可輕易放過(guò)，必須先做CT，一定先家屬反復(fù)強(qiáng)調(diào)病情發(fā)展的危險(xiǎn)性！家屬拒絕要簽字，事后回想，很害怕，那要真讓我耽誤了，我就無(wú)法與各位前輩學(xué)習(xí)了
      21.主訴頭痛的病人我們要還注意眼科疾病，特別是青光眼，我曾經(jīng)就碰見(jiàn)幾例病人，看神經(jīng)科說(shuō)頭痛，最后診斷是青光眼 22.曾經(jīng)遇到一位患者60歲男性，說(shuō)話(huà)不清，吞咽困難入院，CT MRI顯示腦多發(fā)性梗塞，四肢活動(dòng)好，肌張力正常，在外院診段為球麻痹，按腦梗治療后忽然呼吸停止，后轉(zhuǎn)入我院現(xiàn)考慮為MG危象發(fā)作。
      查相關(guān)抗體結(jié)果支持按MG危象處理后，病人總算是救回來(lái)了。
      另一例患者為女性，最初表現(xiàn)只有說(shuō)話(huà)不清。
      查CT沒(méi)有任何異常，教授說(shuō)做個(gè)新斯的明實(shí)驗(yàn)，懷疑MG，那一套抗體查了。果然又是的…所以有說(shuō)話(huà)不清就診患者，除了考慮球麻痹，還需考慮肌病，如MG)MG分三型：
      一、眼肌型最常見(jiàn)，可表現(xiàn)為兩側(cè)眼肌交替下垂，一般伴有眼肌麻痹(復(fù)視常見(jiàn))
      二、全身型D.D重點(diǎn)為GBS的鑒別：
      后者常表現(xiàn)為完全無(wú)力，而MG休息后好轉(zhuǎn)，此型需注意肌無(wú)力危象。
      三、球性：
      以球麻痹為主要表現(xiàn)，可有呼吸停止。也易發(fā)生危象。
      注意眼肌型的鑒別診斷：  GRAVE氏眼病：
      多局限于一眼，瞼下垂多見(jiàn)，眼球活動(dòng)不好，可突出。
      不一定有甲亢，無(wú)瞳孔改變，(與動(dòng)眼神經(jīng)麻痹鑒別)查眼部CT，可見(jiàn)眼外肌改變。
      2甲亢性肌病：
      常引起雙側(cè)眼瞼下垂，活動(dòng)受限。
      晚期眼球固定，突出，但瞳孔一般是正常的，抗膽堿酯酶藥治療效果不好。
      23.病例一：
      一次去急診科會(huì)診，患者女，19歲，頭痛發(fā)熱半月伴抽搐一次，查體神清精神差，雙眼外展不能，頸強(qiáng)3指，克氏征(+)，簡(jiǎn)單查體考慮顱內(nèi)感染正準(zhǔn)備收入院，患者的母親偷偷的告訴我說(shuō)她有性病說(shuō)是梅毒，我嚇一跳，趕緊追問(wèn)病史患者在深圳打工3年沒(méi)回家，這次病了才回來(lái)，具體也不祥。
      還是收進(jìn)來(lái)了，第二天查性病全套HIV強(qiáng)(+)，結(jié)核抗體(+)，乙肝大3陽(yáng)，再次問(wèn)病史，她父親說(shuō)在其他醫(yī)院已經(jīng)確診有尖銳濕疣了，我非常的吃驚趕緊請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)生讓她轉(zhuǎn)院了。后來(lái)確診艾滋病。
      病例二，女30歲未婚，說(shuō)有一個(gè)男朋友，以意識(shí)障礙收入，血常規(guī)三系減少,肝功能損害嚴(yán)重，一直在查原因，后來(lái)貧血嚴(yán)重輸血，輸血時(shí)發(fā)現(xiàn)HIV(+)讓她趕緊轉(zhuǎn)院了。
      這個(gè)病人也是在浙江那邊打工，具體不詳。所以遇到打工的青年人要查HIV。
      病例三：
      昨天門(mén)診看一個(gè)病人，男59歲，頭痛頭昏7天伴左側(cè)肢體無(wú)力4天，查體神清，左側(cè)中樞性面舌癱，左側(cè)肢體肌力4級(jí)，頸軟，當(dāng)時(shí)懷疑腦梗塞或者出血，收住院，后來(lái)急查腦CT報(bào)腦梗塞合并蛛網(wǎng)膜下腔出血，出血量還是比較大。所以說(shuō)CT對(duì)我們科室是非常重要的。
      24.曾經(jīng)為一個(gè)顱內(nèi)感染患者各種抗生素治療效果不佳。
      行鞘內(nèi)注射后，患者突發(fā)急性左心衰，搶救無(wú)效死亡，考慮鞘內(nèi)注射藥量過(guò)大。鞘內(nèi)注射這一治療顱內(nèi)感染方法，還需進(jìn)一步探討其治療效果。
      25.患者女，47，以頭昏頭痛伴后頸部僵硬5天入院，入院查體： 神清，語(yǔ)晰，頸部稍抵抗，克氏征(-)，余查體無(wú)明顯陽(yáng)性體征。這個(gè)病人既往有經(jīng)常頭昏頭痛病史，有頸椎病史。入院也沒(méi)有做腦Ct，只做了個(gè)頸椎CT提示頸椎病。入院診斷：
      頭昏頭痛待查：
      椎基底動(dòng)脈供血不足，給予改善循環(huán)護(hù)腦等治療，癥狀無(wú)明顯好轉(zhuǎn)，入院第5天患者突然發(fā)生癲癇大發(fā)作一次，持續(xù)約5分鐘。上級(jí)醫(yī)生建議做個(gè)腦電圖，在做腦電圖回來(lái)的路上再次發(fā)作癲癇，腦電圖回示正常。
      又立即做個(gè)腦Ct提示蛛網(wǎng)膜下腔出血，我出一身冷汗，當(dāng)時(shí)入院時(shí)患者一再?gòu)?qiáng)調(diào)自己有頸椎病，這次與以前頸椎病復(fù)發(fā)相識(shí)，就沒(méi)有想太多，形成了思維定勢(shì)。后來(lái)這個(gè)病人聯(lián)系腦DSA，結(jié)果顯示大腦后交通動(dòng)脈瘤。血的教訓(xùn)啊，如果這個(gè)病人再破裂估計(jì)肯定沒(méi)命，很后悔當(dāng)初沒(méi)有做個(gè)腦CT啊。教訓(xùn)：
      以后只要有頭痛的病人全部做腦CT，不然容易犯大錯(cuò)，吃官司的。
      以后一定要警惕頸椎病與蛛網(wǎng)膜下腔出血的鑒別，有時(shí)候習(xí)慣思維容易誤診 26以前有個(gè)病人，腰椎MR見(jiàn)骶尾段長(zhǎng)T1長(zhǎng)T2信號(hào)，有增強(qiáng)，腫脹挺明顯，考慮瘤樣脫髓鞘或腫瘤，這個(gè)患者腰穿還特難做，我一針就搞定了，還挺得意的，做完后脫了瓶甘露醇！做腰穿后第二天患者就全癱了。
      后來(lái)主任查房時(shí)告訴我，脊髓腫的很厲害做腰穿一定要小心，否則上段壓力高，下段壓力低，做完腰穿一壓下來(lái)！就慘了！還好這個(gè)病人最后查了是腫瘤，癱是遲早的事，沒(méi)鬧大。前幾天在急診內(nèi)科病房會(huì)診的一個(gè)病號(hào)，本來(lái)去看別的病號(hào)，那里的大夫說(shuō)順便看一個(gè)病號(hào)，老年女性病人，有頭暈病史，突發(fā)意識(shí)模糊，雙側(cè)病理征陽(yáng)性，頭顱CT未發(fā)現(xiàn)異常，但病人煩躁不安，大體看了一下，診斷腦干梗塞，煩躁給予魯米那肌注，結(jié)果第二天碰見(jiàn)那個(gè)大夫說(shuō)那個(gè)病號(hào)查的血糖低，是低血糖，當(dāng)時(shí)沒(méi)有想這么多，以后要記住當(dāng)時(shí)該查個(gè)微量血糖！
      28.上周和總住院去耳鼻喉科一個(gè)鼻咽管瘤的術(shù)后病人做了一個(gè)腰穿，第一針有明顯的突破感，就是不見(jiàn)腦脊液出來(lái)，后來(lái)總住院換了三個(gè)椎間隙做了一個(gè)多小時(shí)也不見(jiàn)腦脊液，家屬也煩了，要求不做了。
      弄得我們很郁悶，因?yàn)榇驌魧?shí)在太大了，腰穿以前是信手拈來(lái)的。
      過(guò)了幾天才知道，那個(gè)病人做了手術(shù)后，一直存在腦脊液鼻漏，且復(fù)查頭部CT可見(jiàn)顱內(nèi)多發(fā)的積氣灶，不久就病情加重。
      想來(lái)還心有余悸，腰穿簡(jiǎn)單，但是要嚴(yán)格掌握它的適應(yīng)癥和禁忌癥的，盲目是不行的。
      29.1、教訓(xùn)一：
      幾年前的某一天晚上值夜班，接到本院心外科主任的電話(huà)，說(shuō)他有一朋友老爸病了，像是神經(jīng)科的問(wèn)題，要我?guī)兔纯础?/p>
      不久來(lái)了一個(gè)70幾歲的老伯，具體癥狀不太記得了，反正很輕，就幾天的時(shí)間，類(lèi)似于腔隙性腦梗塞之類(lèi)的，體征也不多。急查頭顱CT就是硬膜下血腫?？吹紺T片后嚇了一身冷汗。
      因?yàn)槔先思覜](méi)有頭部外傷病史，也沒(méi)有頭痛、頭暈癥狀。而且在病人和家屬去做檢查的時(shí)候我就把處方開(kāi)好了，都是些活血化瘀的藥，有口服的，也有靜點(diǎn)的。
      我差點(diǎn)就把處方提前給了家屬。
      2、教訓(xùn)二：
      有一次，受了一個(gè)老伯，癥狀很想腦梗塞，比如血壓不太高，無(wú)頭痛、頭暈，肢體癱瘓不嚴(yán)重、神志清楚等，住院前沒(méi)做CT，住院后按腦梗塞治療了幾天才做了磁共振，結(jié)果發(fā)現(xiàn)是基底節(jié)區(qū)腦出血，立馬把擴(kuò)血管及抗血小板聚集等藥物全部停掉，幸虧患者癥狀無(wú)加重，不然后果不堪設(shè)想。所以以后凡是懷疑腦梗塞收住院，門(mén)診或者急診沒(méi)有做CT的，不論是什么時(shí)間，一律做了CT再開(kāi)處方。
      之后還是發(fā)現(xiàn)了幾例當(dāng)腦梗塞收住院的腦出血或者硬膜外/硬膜下出血病人。我科一周?chē)苑伟X轉(zhuǎn)移的病人，逐漸出現(xiàn)反應(yīng)遲鈍，面部表情少，聽(tīng)診左肺可聞及明顯干濕性羅音。
      靜點(diǎn)液體，病人突發(fā)左心衰，科主任意見(jiàn)大了。
      經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)；老年人單位時(shí)間內(nèi)液體量一定要控制。否則極易發(fā)生心衰。
      我曾經(jīng)有個(gè)失語(yǔ)病人，一直煩躁不安，當(dāng)時(shí)還在用心電監(jiān)護(hù)，心率140次/分，血壓180/100mmHg，二線(xiàn)看過(guò)后考慮急查心電圖，讓心內(nèi)科急會(huì)診，心電圖除了心率快也沒(méi)有發(fā)生其他的問(wèn)題，心內(nèi)科看過(guò)后，說(shuō)沒(méi)有他們的情況，可以加用一些利尿藥物，正在準(zhǔn)備加藥的時(shí)候，護(hù)士發(fā)現(xiàn)尿管關(guān)了，打開(kāi)以后患者就不再煩躁了，這樣的病人我遇到好幾個(gè)了，希望以后我們要注意煩躁的病人，看一下膀胱。
      32向你隆重推薦神內(nèi)醫(yī)生的吉祥三寶---血糖檢測(cè)心電檢查腦CT掃描.33 1.突然偏癱的病人不要忘了檢查血糖
      2.對(duì)于急性意識(shí)障礙病人，無(wú)論有無(wú)糖尿病史，應(yīng)急查血糖，排除低血糖昏迷，以免造成腦細(xì)胞不可逆性損害
      3.急性四肢無(wú)力的病人要查檢查血糖
      4.昏迷病人可能的十種原因--腦間解毒尿，滴滴心肝肺 腦-腦病 間-癲癇
      解-電解質(zhì)紊亂 毒-中毒 尿-尿毒癥 滴-低血糖 滴-低血壓 心-心臟病 肝-肝昏迷 肺-肺性腦病
      5.對(duì)中老年昏厥患者，優(yōu)先考慮心源性暈厥冠脈或惡性心律失常)，不管既往有無(wú)類(lèi)似發(fā)作情況
      6.頭暈頭痛病人無(wú)論血壓高低均應(yīng)檢頭CT，排除血壓正常的腦血管病者
      7.對(duì)一個(gè)反復(fù)訴說(shuō)頭痛的病人，如果影像學(xué)檢查的結(jié)果是缺血性腦血管病，千萬(wàn)別輕易就放過(guò)，畢竟缺血性腦血管意外的病人比較少出現(xiàn)頭痛，更罕見(jiàn)以頭痛為主要癥狀的
      8.抽搐的病人應(yīng)注意檢查電解質(zhì)，可能是低鈣引起的
      9.頭痛,嘔吐的病人如果CT未發(fā)現(xiàn)問(wèn)題,要行腰穿排除SAH 10.以小腦體征頭暈，惡心，嘔吐入院，行頭顱CT后，盡量完成頭顱MRI檢查，頭顱CT對(duì)顱后窩的病變還是不清晰
      11.如果你診斷的多發(fā)性硬化患者年齡大于50歲，請(qǐng)考慮其他診斷； 12.40歲以下的帕金森病患者需檢查肝功能，需考慮Wilson病可能；
      13.發(fā)作性或復(fù)發(fā)性意識(shí)障礙需考慮肝性腦病,考慮肝性腦病及肝性脊髓病應(yīng)查血氨,血氨不高不能診斷；
      14.頭暈與頭部體位變化密切相關(guān)，需要排除良性特發(fā)性位置性眩暈可能； 15.暈厥患者要排除肺栓塞的可能，查D-二聚體以排除；
      16.結(jié)核性胸腔積液患者治療中，如果出現(xiàn)雙下肢遲緩性癱瘓，除考慮低血鉀、異煙肼所致周?chē)窠?jīng)炎，還要考慮格林-巴利綜合征和胸/腰椎結(jié)核
      17.一側(cè)眼球固定，充血，瞳孔散大對(duì)光反射消失，除了考慮海綿竇血栓，還要請(qǐng)眼科會(huì)診排除青光眼、、18.對(duì)心原性栓塞的病人，一定要與家屬交代隨時(shí)有以下可能： 1)梗塞部位再出血； 2)、肺栓塞；
      3)、腸系膜上動(dòng)脈栓塞； 4)、下肢深靜脈栓塞。
      前幾天接診一個(gè)女患者55歲，10年之內(nèi)反復(fù)腦出血4次。
      這一次以為突發(fā)眩暈、惡心、嘔吐；當(dāng)?shù)刈鲱^CT檢查顯示小腦出血，破入腦室。
      在當(dāng)?shù)亟o予脫水降顱壓治療，病人出現(xiàn)躁動(dòng)，并消化道出血，給予安定靜注后，病人出現(xiàn)意識(shí)不清。
      當(dāng)?shù)卣J(rèn)為系出血破入腦室，腦脊液循環(huán)受阻，導(dǎo)致腦積水引發(fā)昏迷(二次復(fù)查腦CT確實(shí)發(fā)現(xiàn)腦室較上一次有輕度擴(kuò)張)。
      要給患者做側(cè)腦室引流手術(shù)，家屬?zèng)]有同意。
      轉(zhuǎn)來(lái)我院，當(dāng)時(shí)常規(guī)給予對(duì)癥治療后，病人下午轉(zhuǎn)醒了(估計(jì)是安定代謝掉了)，避免了一場(chǎng)導(dǎo)致危機(jī)的手術(shù)，再次復(fù)查CT，出血量并沒(méi)有增加，腦積水也沒(méi)有加重。
      治療10天后好轉(zhuǎn)出院。
      臨床靜注安定時(shí)一定要慎重。小心不要把簡(jiǎn)單的疾病搞復(fù)雜了。
      上個(gè)星期收一個(gè)病人，主任的熟人，言語(yǔ)減少，智能減低五天入院，外院(縣中醫(yī)院MRI頭顱示：
      雙側(cè)基底節(jié)區(qū)腦梗塞)，自費(fèi)病人，主任讓考慮考慮，結(jié)果其他檢查沒(méi)有作，治療五天后癥狀加重，后來(lái)作雙側(cè)頸動(dòng)脈彩超：
      左側(cè)狹窄95%，右側(cè)75%，病人家屬有意見(jiàn)，以后熟人，自費(fèi)的一定要作檢查，當(dāng)癥狀體征與客觀檢查不符合時(shí)，一定不能考慮病人的經(jīng)濟(jì)問(wèn)題，該做的檢查一定要做.33 幾種特殊類(lèi)型的意識(shí)障礙 無(wú)動(dòng)性緘默癥： 又稱(chēng)睜眼昏迷。
      為腦干上部或丘腦的網(wǎng)狀激活系統(tǒng)有損害所致。
      患者能注視周?chē)挛铮菜朴X(jué)醒，但不能言語(yǔ)和活動(dòng)，肌肉松弛，大小便失禁。
      閉鎖綜合征：
      又稱(chēng)去傳出狀態(tài)。
      是橋腦基底部受損所致。
      患者表現(xiàn)為橋腦以下腦神經(jīng)及四肢癱瘓。但神智清楚，能以眼球活動(dòng)表達(dá)意志。
      但身體不能動(dòng)，不能言語(yǔ)，常被誤認(rèn)為昏迷。
      昏迷昏迷是由于各種病因造成腦的缺血、缺氧、能量代謝障礙或神經(jīng)遞質(zhì)代謝紊亂等，損害了腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)上行激活系統(tǒng)，不能維持大腦皮層的正常興奮狀態(tài)，或者大腦皮層遭受廣泛損害，或者二者均存在。
      昏迷病因
      一、顱內(nèi)疾病
      顱內(nèi)感染性疾??； 腦血管?。?/p>
      腦出血、大面積腦梗死、蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦動(dòng)脈瘤破裂； 顱內(nèi)占位性疾病； 閉合性顱腦外傷：
      腦震蕩、腦挫裂傷、顱內(nèi)血腫； 顱內(nèi)壓增高綜合征； 癲癇。
      二、全身性疾病
      全身急性感染性疾病： 流行性出血熱、敗血癥； 內(nèi)分泌及代謝障礙性疾?。?/p>
      糖尿病酮癥酸中毒、糖尿病高滲性昏迷。甲亢危象、垂體危象、低血糖。
      肝性腦病、肺性腦病、尿毒癥性腦病等； 水、電解質(zhì)平衡紊亂：
      稀釋性低鈉血癥、低氯血癥性堿中毒、高氯血癥性酸中毒。
      鈉↓→細(xì)胞外滲透壓→水進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)→導(dǎo)致細(xì)胞水腫(腦水腫)急劇出現(xiàn)的低鈉血癥可出現(xiàn)明顯的神經(jīng)系統(tǒng)體征：
      125mmol/l： 惡心、嘔吐； 115~120mmol/l：
      乏力、頭疼、感覺(jué)遲鈍； 115mmol/l： 抽搐、昏迷。
      低氯血癥性堿中毒： ①胃內(nèi)容物丟失：
      正常胃壁碳酸酐酶→CO2+H2O→H++HCO3-，H+經(jīng)質(zhì)子泵泵入胃腔，形成HCl。在幽門(mén)梗阻或放置胃管引流時(shí)H+和Cl-大量丟失，形成代謝性堿中毒；②使用利尿劑；③高碳酸血癥性堿中毒：
      呼酸時(shí)腎臟排H+增加，使HCO3-產(chǎn)生過(guò)多。
      堿中毒可使中樞神經(jīng)系統(tǒng)血流量下降，出現(xiàn)神志模糊、瞻望、昏迷等。
      中毒性疾病：
      CO、有機(jī)磷、乙醇、藥物等。
      物理因素所致疾?。?/p>
      中暑、電擊傷、高原病等。
      三：
      心血管疾?。?/p>
      心律失常，低血壓、休克等 34.我第一次值夜班的時(shí)候運(yùn)氣不太好，第一個(gè)病人是陣發(fā)性室上速，弄了半天心率才降下來(lái)。
      第二個(gè)是上消化道出血，又搞了半天，已經(jīng)是一身疲憊了，這時(shí)急診科又送來(lái)一個(gè)病人，自訴下午砍柴時(shí)突感頭昏，無(wú)視物旋轉(zhuǎn)、癱瘓、意識(shí)障礙，有高血壓病史，來(lái)時(shí)血壓160/80mmHg左右，無(wú)明顯陽(yáng)性體征，給人感覺(jué)像是高血壓引起的頭昏，也沒(méi)有叫病人去照CT，正準(zhǔn)備用點(diǎn)降壓和活血化瘀的藥，這時(shí)急診科打電話(huà)來(lái)說(shuō)，在下面已經(jīng)照了CT結(jié)果剛出來(lái)，是小腦大量出血，好險(xiǎn)！馬上轉(zhuǎn)腦外科，結(jié)果手術(shù)后第二天死亡。
      真不敢想象，要是急診科的醫(yī)生沒(méi)照CT，我又一時(shí)麻痹大意，那么后果不堪設(shè)想，肯定要扯皮?？磥?lái)真的是要如履薄冰?。?/p>
      這個(gè)故事告訴我們，對(duì)待任何一個(gè)病人都不能馬虎，不管任何時(shí)候，該查的還是要查。
      另外，和急診科一定要溝通、交班，病人在下面做了什么檢查心里要有數(shù)。
      有一次收了一個(gè)高血壓病人，血壓230mmHg左右，予硝普鈉降壓，開(kāi)的是50mg+糖水500ml，每小時(shí)7ml的樣子，沒(méi)過(guò)多久突然護(hù)士來(lái)說(shuō)收縮壓已經(jīng)80mmHg了，趕緊去看，才發(fā)現(xiàn)護(hù)士用的是50ml水！馬上停用后血壓逐漸回升。還好家屬?zèng)]發(fā)現(xiàn)這個(gè)問(wèn)題，要不然又是個(gè)扯皮的事情。
      神內(nèi)科大主任查房經(jīng)驗(yàn)總結(jié)：(一)：
      急性后循環(huán)卒中多伴隨有呼吸障礙包括：
      呼吸頻率，節(jié)律，粗大，甚至不規(guī)則，歸納病因：
      1、球麻痹：
      咽喉肌癱瘓，上呼吸道堵塞。
      2、中樞性呼吸衰竭，延髓呼吸中樞受累，3、急性神經(jīng)源性肺水腫，頻繁嘔吐，咳大量泡沫樣痰，3、周?chē)院粑ソ?，如?吸入性肺炎，肺感染等。判斷病情緩急后：
      急診氣管插管，觀察病情轉(zhuǎn)歸，一般會(huì)有逐步改善，如仍有呼吸節(jié)律改變?nèi)纾?鼾式呼吸，立即上呼吸機(jī)，解決極重問(wèn)題。
      (二)：
      危急中病人交代病情：
      1、應(yīng)該客觀。
      2、可能存在潛在危險(xiǎn)。
      3、目前病人處在什么情況下
      4、目前病情危重，我們會(huì)積極搶救，會(huì)有一些希望。
      也要讓家屬看到希望及大夫積極救治。
      在急診看了一個(gè)1小時(shí)前外院CT檢查右側(cè)小腦出血的病人，CT上出血量不大，僅僅5-8ml吧，可是檢查病人發(fā)現(xiàn)，病人神志模糊，兩側(cè)瞳孔不等大，右側(cè)肌力僅I-II級(jí)，頸抵抗明顯。
      趕緊找家屬談話(huà)需要復(fù)查CT，家屬不相信，還不同意復(fù)查，說(shuō)剛剛做過(guò)，怎么還做。
      經(jīng)過(guò)耐心勸說(shuō)，還是做了CT復(fù)查，出來(lái)結(jié)果嚇一跳： 兩側(cè)小腦都出血，腦干也有出血，就轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院去了。還好復(fù)查了一下，否則又是一個(gè)醫(yī)療糾紛。
      我一昏迷老年病人，急診末梢血糖6.3，考慮腦梗，入院后忙1.5小時(shí)，交代病情，危重，結(jié)果靜脈血血糖1.6，補(bǔ)糖后迅速好轉(zhuǎn)，病人多花了不少錢(qián)，還好沒(méi)溶栓，末梢血糖不可信呀 39 神內(nèi)科醫(yī)生做頭顱CT是非常重要的。臨床上很多病人表現(xiàn)很不典型。
      查體也可能沒(méi)有明顯的陽(yáng)性體征，但頭顱CT的結(jié)果可能大吃一驚。很多頭暈的病人頭顱CT發(fā)現(xiàn)腦出血。教訓(xùn)：
      1.臨床經(jīng)驗(yàn)在好的醫(yī)生也不要忘了頭顱CT的重要性。2.神內(nèi)科醫(yī)生不要忘了普內(nèi)科的查體，一定要聽(tīng)心肺，這樣很容易發(fā)現(xiàn)心肺問(wèn)題。
      還有一個(gè)病人中年男性，腰腿痛1月，雙側(cè)下胸壁痛10天入院。入院時(shí)已無(wú)腰腿痛，雙下胸部脹痛，平躺時(shí)加重，行走時(shí)減輕。夜間無(wú)法入睡。
      查體神經(jīng)系統(tǒng)無(wú)明顯陽(yáng)性體征。直腿抬高試驗(yàn)(--)。
      既往無(wú)高血壓、糖尿病史。1月來(lái)體重下降20斤
      胸片正常，腹部B超前列腺長(zhǎng)大，血常規(guī)中度貧血，大小便常規(guī)正常，生化全套無(wú)明顯異常。
      腰椎間盤(pán)CT椎間盤(pán)膨出。
      經(jīng)止痛、改善睡眠等對(duì)癥治療患者病情緩解不明顯，胸壁疼痛原因不清楚。入院第10天患者雙下肢水腫，雙下肢無(wú)力，3級(jí)肌力，尿潴留。當(dāng)時(shí)復(fù)查小便，腎功，電解質(zhì)，肝功正常。尿潴留考慮前列腺增生引起，給與導(dǎo)尿。
      給于補(bǔ)鉀利尿治療第13天患者下肢無(wú)力加重，仔細(xì)查題上肢肌力正常，下肢2級(jí)，腹壁提睪下肢健反射消失，有深感覺(jué)障礙，感覺(jué)查體不確切，病理征(--)?？紤]脊髓病變，行MRI胸789椎體，椎管脊髓改變，考慮轉(zhuǎn)移性腫瘤。
      后查PSA100NG/ML。骨穿做了稀釋。尿本周蛋白(--)。
      患者自動(dòng)出院了，原發(fā)病灶未找到?？紤]是否有前列腺癌?，骨髓瘤? 經(jīng)驗(yàn)：
      體重下降快應(yīng)注意腫瘤；病情變化查體應(yīng)仔細(xì)；前列腺增生的病人常規(guī)查PSA。幸好找到了原因，要不然可能要鬧啊。
      在神經(jīng)內(nèi)科輪轉(zhuǎn)時(shí)，碰過(guò)這樣的患者：
      男患，50多歲，在家干農(nóng)活時(shí)發(fā)生抽搐，呈間歇性，于當(dāng)?shù)夭轭^CT未見(jiàn)異常。來(lái)院時(shí)，患者神情，訴一周來(lái)一直有張口費(fèi)力，且逐漸加重，四肢活動(dòng)尚可，肌張力增高，腱反射亢進(jìn)，刺激后軀干挺直，呈角弓反張，值班醫(yī)生請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師以癲癇收入院，本人是神經(jīng)外科醫(yī)生，覺(jué)得該患者可能是破傷風(fēng)，向值班醫(yī)生建議請(qǐng)普外科會(huì)診，追問(wèn)病史，曾經(jīng)被鐵釘刺傷，傷口未流血未在意，后來(lái)以破傷風(fēng)收入普外了。
      本人認(rèn)為，神經(jīng)內(nèi)科是很多科室的分診臺(tái)，神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生也是半個(gè)外科醫(yī)生。
      一次下午值急診，來(lái)了一位75歲的老年男性，既往有腦梗塞病史，遺留失語(yǔ)。這次來(lái)醫(yī)院是因?yàn)榛颊卟煌５厣胍靼ミ?，哎呦。，老伴懷疑又梗塞了，所以?lái)神經(jīng)內(nèi)科就診。
      神經(jīng)系統(tǒng)查體，沒(méi)有陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)，作了頭CT沒(méi)有出血，本想輸些活血藥，觀察一下。
      突然想到應(yīng)該查個(gè)心電圖看看，做完心電圖，我出了一身冷汗---急性心梗。于是，心內(nèi)科接走了。據(jù)說(shuō)，放了支架，好了。
      一次晚上值急診，45歲女性，反復(fù)嘔吐，眩暈既往有頸椎病，頭部體位稍微動(dòng)就吐，向淡然頸椎病發(fā)作，因是院長(zhǎng)熟人，保險(xiǎn)起見(jiàn)，查個(gè)CT.小腦出血，汗，趕緊收住。
      前幾天在SICU值班，凌晨3點(diǎn)，急診收了一個(gè)意識(shí)障礙伴肢體抽搐3小時(shí)，診斷為癲癇持續(xù)狀態(tài)，準(zhǔn)備搶救！50歲男患，農(nóng)民，緊急讓病人上床后，接上監(jiān)護(hù)儀：
      生命體征平穩(wěn)，查體示意識(shí)模糊，雙瞳孔等大等圓，D=3mm，光反射存在，四肢可動(dòng)，病理征(-)，頭顱CT：
      頭窗、骨窗未見(jiàn)異常，急診查的血糖、電解質(zhì)、淀粉酶、血象未見(jiàn)異常；不像持續(xù)狀態(tài)?我回過(guò)頭問(wèn)家屬，以前發(fā)生過(guò)多少次癲癇，家屬說(shuō)有十多年了，每次都是這樣發(fā)作形式，2年前被摩托車(chē)撞過(guò)，多次檢查后沒(méi)有發(fā)現(xiàn)問(wèn)題；正在詢(xún)問(wèn)病史，又開(kāi)始發(fā)作了，頭頸后伸，雙眼緊閉，口大張，呼吸略急，雙手不斷抓胸，下肢亂蹬，監(jiān)護(hù)儀示SpO2 100%，查體：
      雙瞳孔等大等圓，D=3mm，光反射存在，四肢可動(dòng)，肌張力不高，病理征(-)，頸軟；家屬說(shuō)每次發(fā)作都是這樣，住過(guò)好多醫(yī)院，腦電圖、CT不知道查過(guò)多少，折磨死認(rèn)了，還把以前用手機(jī)拍的發(fā)作時(shí)的照片--根本就沒(méi)有典型的強(qiáng)直-陣攣；問(wèn)吃過(guò)抗癲癇藥嗎?家屬說(shuō)把病人的藥盒子也帶過(guò)來(lái)了，打開(kāi)只有些保健品，沒(méi)發(fā)現(xiàn)抗癲癇藥，也沒(méi)類(lèi)似羊糞蛋樣式的中藥；護(hù)士告訴我一股子酒味兒，正好我有點(diǎn)感冒，平時(shí)還有過(guò)敏性鼻炎，嗅覺(jué)就差些兒；仔細(xì)一聞，確實(shí)白酒味兒很濃，接著問(wèn)家屬：
      平時(shí)酗酒否?家屬說(shuō)：
      每次都是喝完酒發(fā)作癲癇！這次患者獨(dú)自在鄉(xiāng)下做完農(nóng)事，這次用喝酒了！郁悶！發(fā)酒瘋?哪里是癲癇！家屬也很氣憤，這么多年折騰死我們了，浪費(fèi)了多少錢(qián)，還以為他得病了，由著他胡來(lái)！
      打電話(huà)給急診醫(yī)生，把病人用送回急診觀察室觀察！隨診！第二天酒醒走人！哎！半夜3點(diǎn)，白折騰半個(gè)小時(shí)，一點(diǎn)睡意沒(méi)了！郁悶！我們醫(yī)院沒(méi)有急診會(huì)診制度，由各科派醫(yī)生出急診，夜里急診由出急診的醫(yī)生判斷分診，直接送進(jìn)病房，病房夜班醫(yī)生很少把病人送回急診，怕?lián)普啿∪说淖锩?！也可能是自己也診斷不清吧 44 門(mén)診有個(gè)22歲的男性患者,非常胖.因?yàn)閻盒念^暈看的消化科,B超示脂肪肝,血脂高,血常規(guī)白細(xì)胞稍高.給予護(hù)胃制酸輸液2天無(wú)效,后請(qǐng)神經(jīng)內(nèi)科門(mén)診會(huì)診,頭顱CT無(wú)異常,詢(xún)問(wèn)病史,稍有視物旋轉(zhuǎn)感,查體未見(jiàn)神經(jīng)系統(tǒng)陽(yáng)性定位體征.予甘露醇碳酸氫鈉以及丁咯地爾等治療.仍無(wú)好轉(zhuǎn),看我門(mén)診的時(shí)候剛好到下班時(shí)間,患者頭暈有點(diǎn)描述不清,呼吸稍急促,考慮不是普通眩暈,但說(shuō)不上來(lái),就建議住院,還好患者挺配合.結(jié)果入院常規(guī)血糖檢查30多,PH6.9,尿酮體4+ 好險(xiǎn),后來(lái)追問(wèn)患者,經(jīng)?？诳视幸荒甓?每次渴了以喝可樂(lè)居多,最近也一直在喝可樂(lè).消化科補(bǔ)液用的還都是糖.要是這個(gè)患者繼續(xù)在門(mén)診看,那天回家還喝可樂(lè),估計(jì)就昏迷了.45 經(jīng)遇見(jiàn)這樣一個(gè)病人,男性,75歲,有冠心病、房顫病史.沒(méi)有高血壓病史.以突發(fā)言語(yǔ)不清,右側(cè)肢體活動(dòng)失靈30分鐘入院的.入院時(shí)BP130/80mmhg右側(cè)肢體0級(jí).因?yàn)槭峭砩先朐旱?我們醫(yī)院晚上CT是要加錢(qián)的.病人的兒子和我醫(yī)院的很多人熟悉,堅(jiān)持要求第二天白天做CT.當(dāng)時(shí)就是感覺(jué)病人就是個(gè)栓塞.但是權(quán)衡了以下還是只給用了甘露醇和速尿,以及奧美拉唑什么的.當(dāng)天晚上他的家里人就一直抱怨,為什么不給用活血的和阿司匹林什么的.第二天早上一做CT,左側(cè)基底節(jié)區(qū)腦出血,當(dāng)時(shí)就嚇了一跳.幸好當(dāng)時(shí)堅(jiān)持住原則了 46 一次急診夜班收了一個(gè)酒后短暫性意識(shí)喪失的老年男性，既往無(wú)高血壓，糖尿病等。
      家屬述患者飲酒后開(kāi)門(mén)時(shí)突然軟綿綿的倒在了地上，大汗，面色蒼白，無(wú)抽搐，家屬呼喚后很快醒來(lái)，查體，神志清楚，略顯疲倦，雙瞳孔等大等圓，對(duì)光反射靈敏，伸舌居中，四肢肌力5級(jí)，雙巴氏征陰性，患者只述輕微頭痛。
      反復(fù)詢(xún)問(wèn)家屬有無(wú)摔傷頭部，都予否認(rèn)，當(dāng)時(shí)考慮為暈厥，抽血查血糖，生化，讓患者去做CT，當(dāng)時(shí)家屬還很不情愿，CT結(jié)果回來(lái)后傻了眼，硬膜下血腫，頭皮血腫，再查體頭皮果然有腫脹。轉(zhuǎn)神外手術(shù)去了！
      此例病例給了一個(gè)教訓(xùn)就是家屬提供的病史不一定可靠，后來(lái)追問(wèn)病史，根本沒(méi)有人直接看到，都是患者自己和他們講的！以后有暈厥的病人，都要去檢查頭皮，當(dāng)然CT也不能少！
      還有一個(gè)會(huì)診病人，發(fā)熱，頭痛，急診內(nèi)科以FOU診治，查體神志清楚，頸軟，無(wú)定位神經(jīng)體征，考慮為癥狀性頭痛，當(dāng)時(shí)內(nèi)科醫(yī)生問(wèn)我要不要做頭部CT，我想無(wú)腦膜刺激征，無(wú)定位體征，SAH，腦出血都可排除，顱內(nèi)感染可能性也小，就告訴他不需要，第二天內(nèi)科查房還是給患者做了頭CT，結(jié)果是腦室內(nèi)出血，得知結(jié)果后非常囧，以前很鄙視內(nèi)科醫(yī)生凡是懷疑顱內(nèi)病變都要CT的做法，覺(jué)的這樣太盲目了，現(xiàn)在看來(lái)CT可作為一種篩查的手段還是必要的，濫用也可是必要的！尤其對(duì)于頭痛的病人！47 男性,65歲,主訴： 眩暈伴嘔吐5小時(shí).無(wú)耳鳴及聽(tīng)力下降.既往高血壓,慢性咳喘病史,神經(jīng)系統(tǒng)查體未見(jiàn)異常體征,頭CT未見(jiàn)異常,頸部彩超提示一側(cè)椎動(dòng)脈走行迂曲,當(dāng)時(shí)很自信,診斷：
      椎-基底動(dòng)脈供血不足,予改善腦循環(huán),抗組胺藥應(yīng)用后癥狀緩解,自以為診斷明確,后來(lái)才知道：
      患者最近吃了一種治喘的藥：
      復(fù)方妥因麻黃堿(苯妥英鈉和麻黃堿的復(fù)合制劑),看了一下說(shuō)明書(shū),不良反應(yīng)： 眩暈,嘔吐！慚愧！
      經(jīng)過(guò)這個(gè)教訓(xùn),再有類(lèi)似的病人都仔細(xì)詢(xún)問(wèn)服藥史,又發(fā)現(xiàn)了好幾例藥物不良反應(yīng)的,如卡馬西平,氟桂利嗪等等 48 我也說(shuō)兩個(gè)在門(mén)診看的病人。
      1.24歲男性患者，突發(fā)眩暈，惡心4天，在小門(mén)診按眩暈癥治療，一直未見(jiàn)好轉(zhuǎn)，因在快下班時(shí)就診，查體未見(jiàn)異常，考慮也是眩暈癥，但考慮用藥一點(diǎn)沒(méi)見(jiàn)好，建議行頭CT檢查，家屬猶豫不決，我堅(jiān)持了一下，同意做了，結(jié)果是小腦出血。收住院了。好險(xiǎn)！
      2.也是一年輕患者，先在主任那看的，就是頭痛，也沒(méi)有體征，主任考慮是神經(jīng)性頭痛，開(kāi)點(diǎn)口服藥，家屬又去我那問(wèn)，我說(shuō)做個(gè)頭CT吧，以防萬(wàn)一，結(jié)果是頭部占位，轉(zhuǎn)神經(jīng)外科了。
      所以我現(xiàn)在看患者，頭痛的都建議做頭CT。拒絕的就寫(xiě)明。
      我門(mén)診診治的一例：
      46歲男性，因?yàn)樾袨楫惓?天就診。家屬提供：
      患者3天來(lái)每天早上7點(diǎn)左右起床后，患者都會(huì)脫光全身衣服坐在地上(當(dāng)時(shí)為4月份，天氣比較冷)，不言不語(yǔ)，不與家人說(shuō)話(huà)，也不理睬家人的勸阻，約10多分鐘后行為可以完全正常，但對(duì)剛剛發(fā)生的事情不能回憶，患者沒(méi)有任何不適。既往身體健康。無(wú)不良嗜好。
      無(wú)高血壓、糖尿病、心臟病和精神病史。
      患者平時(shí)性格內(nèi)向，近期下崗。
      家屬覺(jué)得患者行為異?？赡苁窍聧彺驌粼斐傻?，加之患者內(nèi)向不能排解郁悶引起，但又不放心，故到醫(yī)院就診。體檢神經(jīng)系統(tǒng)未發(fā)現(xiàn)異常。做了個(gè)常規(guī)生化檢查，下午結(jié)果回報(bào)血糖1.9mmol/L,患者3次發(fā)作均是早上未進(jìn)食時(shí)發(fā)生，當(dāng)時(shí)考慮為低血糖是未進(jìn)食造成的，但為了排除胰腺疾病做了B超，結(jié)果令我和家屬大驚失色---原發(fā)性肝癌。這例原發(fā)性肝癌不以腹部癥狀為表現(xiàn)，低血糖也不以頭暈、出冷汗、昏迷為表現(xiàn)，令人印象深刻。
      剛進(jìn)醫(yī)院不久的時(shí)候接診過(guò)一個(gè)，女，7歲10月，腹痛1周來(lái)就診，做了影像學(xué)檢查后發(fā)現(xiàn)腹部巨大囊性包塊，24.5cm*19cm，做了彩超與肝、脾，腎分界清晰，腹膜后血管繞行，其內(nèi)未見(jiàn)明顯血流信號(hào)。
      查血、尿檢都正常。
      我當(dāng)時(shí)還特地問(wèn)了一下小孩有無(wú)月經(jīng)史(現(xiàn)在小孩很多早熟的)，家長(zhǎng)明確說(shuō)沒(méi)有，腹部壓痛，反跳痛均(-)，當(dāng)時(shí)就自以為是的以腹部巨大囊性包塊送到外科了 結(jié)果出來(lái)--是處女膜閉鎖，大量經(jīng)血淤積(子宮已經(jīng)壓得跟紙差不多了。汗)郁悶了很久，也被領(lǐng)導(dǎo)訓(xùn)話(huà)了 51 曾遇到一名33歲男性患者，以昏迷、抽搐收入院，查體見(jiàn)淺昏迷狀，脈細(xì)速，多汗，壓眶有反應(yīng)，未見(jiàn)明確神經(jīng)定位體征，內(nèi)科查體見(jiàn)雙眼鞏膜稍黃染(遺憾的是沒(méi)來(lái)得及全面查腹部體征)，立即查指尖血糖示0.9mmol/L,立即給予高糖糾正低血糖后患者立即清醒，血糖達(dá)到10.5mmol/L,同時(shí)予10%GS維持防止再次低血糖發(fā)作。
      但患者在1小時(shí)后再次低血糖，反復(fù)追問(wèn)病史，患者之兄才承認(rèn)患者早年曾患肝炎，行腹部增強(qiáng)CT發(fā)現(xiàn)肝臟巨大占位，正常肝臟組織不足1/10。
      所以，昏迷、暈厥、癲癇病人一定要查血糖，如果發(fā)現(xiàn)低血糖還必須追查病因，如藥物、代謝、腫瘤等因素！52 9.
      第二篇：神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)大總結(jié)
      神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)大總結(jié) [精華] 我們?cè)谏窠?jīng)內(nèi)科值班時(shí)，不可能不出現(xiàn)這樣那樣的失誤，甚至出現(xiàn)嚴(yán)重差錯(cuò)，大膽說(shuō)你的經(jīng)歷，談你們科出現(xiàn)的問(wèn)題，以及避免這些失誤的方法，以警戒后來(lái)人再犯，尤其平時(shí)查房以及值班時(shí)的感悟！
      1、昏迷病人和癲癇病人首先要查血糖！!
      2、老年女性，主因 心悸、胸悶、氣短1個(gè)月入院，追問(wèn)病史消瘦、周身乏力1年余，發(fā)現(xiàn)血糖增高病史1年，神經(jīng)科查體未見(jiàn)陽(yáng)性體征，請(qǐng)大內(nèi)科會(huì)診不除外反應(yīng)性低血糖，不典型心絞痛，惡性腫瘤，甲狀腺疾病，我院化驗(yàn)檢查指標(biāo)異常都會(huì)有標(biāo)記，無(wú)獨(dú)有偶，血甲狀腺系列指標(biāo)未標(biāo)，本人疏忽大意，沒(méi)有及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常，結(jié)果甲亢未發(fā)現(xiàn)，病人臨床體征無(wú)好轉(zhuǎn)，碰巧被科主任發(fā)現(xiàn)后狠批了一頓。總結(jié)教訓(xùn)：及時(shí)追各項(xiàng)檢查結(jié)果，仔細(xì)查看各種檢查指標(biāo)，不能只看箭頭異常，不然會(huì)出大錯(cuò)，（要把每個(gè)病人當(dāng)成有醫(yī)療糾紛來(lái)看待，仔細(xì)、仔細(xì)再仔細(xì)）。
      3、有一次接診一個(gè)患者，反復(fù)后枕部頭痛多年，加重一個(gè)月，多次做頭ct沒(méi)見(jiàn)異常，神經(jīng)科查體無(wú)陽(yáng)性體征，患者不想做頭ct就沒(méi)做，對(duì)癥治療。第二天管床醫(yī)生做頭ct提示慢性硬膜下血腫，追問(wèn)也沒(méi)腦外傷病史。通過(guò)此例病例提示我們及時(shí)復(fù)查頭ct有時(shí)是非常必要的。
      4、我曾經(jīng)有次上晚夜班，凌晨?jī)扇c(diǎn)從另外一個(gè)醫(yī)院轉(zhuǎn)來(lái)一個(gè)病人，理由是那個(gè)醫(yī)院停電了，所以把病人轉(zhuǎn)到我們醫(yī)院。病人神志不清，身邊的朋友說(shuō)是喝醉酒啦，沒(méi)有轉(zhuǎn)來(lái)之前是按酒精中毒治療的，用了納洛酮病人還是沒(méi)有醒過(guò)來(lái)，其他的情況比如有沒(méi)有跌倒摔倒都不清楚，檢查也沒(méi)有發(fā)現(xiàn)頭部有外傷，但是兩個(gè)瞳孔感覺(jué)還是有點(diǎn)不等大，（不是很明顯，畢竟凌晨?jī)牲c(diǎn)多，被護(hù)士叫醒，自己都有點(diǎn)迷糊），但是還是和陪人談話(huà)，要做頭部CT掃描，不同意就簽字。經(jīng)過(guò)勸說(shuō)陪人，還是同意掃描，我也陪著去，掃描結(jié)果是硬膜外血腫，直接收到神經(jīng)外科，手術(shù)忙到第二天上午九點(diǎn)多，神經(jīng)外科醫(yī)生說(shuō)病人再晚點(diǎn)可能就難救啦。幸好我做了掃描，如果就按酒精中毒治療，凌晨開(kāi)完醫(yī)囑就去睡覺(jué)，病人死了真難推脫責(zé)任呀，后來(lái)再去問(wèn)了一下，病人剛升職，請(qǐng)同事喝酒，還去唱歌啦，后來(lái)在唱歌的地方叫不醒就送到醫(yī)院啦，如果那醫(yī)院沒(méi)有停電，醫(yī)生就按酒精中毒治療，病人說(shuō)不定在那個(gè)醫(yī)院也會(huì)死掉?，F(xiàn)在我一般碰見(jiàn)喝醉酒叫不醒的病人都去做頭部CT掃描，家屬不同意就簽字，另外就查淀粉酶。--------------看到這個(gè)病例有同感：多年以前值急診班，上半夜來(lái)了個(gè)酒精中毒老年男性病人，家人稱(chēng)患者中午喝了很多白酒，醉酒后一直未醒。查體時(shí)發(fā)現(xiàn)患者身上仍是酒味很大，但是似乎是潮式呼吸，雙側(cè)瞳孔光反應(yīng)也差，故給予納洛酮靜滴后囑做CT檢查，約10分鐘后患者做完CT回來(lái)，發(fā)現(xiàn)呈嘆息樣呼吸，還沒(méi)等CT報(bào)告出來(lái)呼吸就停了，于是一陣兒手忙腳亂的搶救。家屬很激動(dòng)，說(shuō)醫(yī)院耽誤治療。病人死了，CT片和報(bào)告也出來(lái)了，結(jié)果都大吃一驚，為大量出血（忘了是硬膜外還是硬膜下）。這時(shí)家屬才承認(rèn)，患者酒后撒酒瘋，與家人打架，被其兒子抓住頭發(fā)反復(fù)往墻上撞擊。撞擊后患者就老實(shí)了，漸漸睡去！
      5、頭顱CT的必要性：值班時(shí)，來(lái)一病號(hào)，老年男性，神志清楚，伸舌左偏，頸軟無(wú)抵抗，左側(cè)肢體肌力0級(jí)，左巴氏征陽(yáng)性，無(wú)惡心嘔吐，無(wú)頭痛頭暈，門(mén)診大夫考慮腦梗，常規(guī)查個(gè)CT示右側(cè)尾狀核區(qū)出血。提示我們對(duì)于老年病號(hào)鑒別腦血管病的最好方法就是頭顱CT。
      6、曾遇到一老年女性外地走親戚患者，突發(fā)四肢抽搐，口吐白沫急診入院，反復(fù)問(wèn)病史，陪伴否認(rèn)有其他病史，查體時(shí)發(fā)現(xiàn)身上潮濕，追問(wèn)病史有無(wú)糖尿病，再次否認(rèn)，但我仍考慮低血糖的可能性很大，一查血糖，果然很低，補(bǔ)糖治療后很快緩解。得出經(jīng)驗(yàn)是
      1、抽搐病人，注意患者身體有無(wú)潮濕，警惕低血糖可能，2、不要過(guò)分輕信陪伴者提供的病史，尤其是不太熟悉患者的陪伴者。
      7、上次給一個(gè)腦室出血的病人作腰穿（中年男性，出血原因不明），邊吹牛，邊放腦脊液，突然監(jiān)護(hù)室的阿姨說(shuō)，病人咋不說(shuō)話(huà)啦，結(jié)果一看瞳孔，雙側(cè)都散大了，馬上放平病人，立即予以甘露醇250ml、速尿40mg靜脈注射后，病人逐漸清醒，完全恢復(fù)如常。這件事把我嚇慘了，幸好是在監(jiān)護(hù)室，家屬還不知道。最后這個(gè)病人在幾天后還是在監(jiān)護(hù)室外死了，腦室出血原因還是不清。
      8、個(gè)人覺(jué)得這個(gè)可能不算疑難病吧？
      遇到一個(gè)80歲老年人，男性，煩躁不安，睡眠顛倒，胡言亂語(yǔ)半個(gè)月，認(rèn)知功能明顯下降。因?yàn)椴∪瞬荒芴峁┎∈罚o(wú)法醫(yī)患溝通）。且住老人院，子女不在身邊。門(mén)診以“老年性癡呆”收治。后來(lái)詳細(xì)問(wèn)家屬，認(rèn)知功能下降才1個(gè)多月，以前完全正常，這樣就排除了AD。且發(fā)病后從未腦CT。讓其趕緊做CT。結(jié)果是慢性硬膜下血腫。腦外手術(shù)了。譫妄的病人要時(shí)刻警惕硬膜下血腫。
      9、CT看來(lái)還是非常必要的。我也見(jiàn)過(guò)，非常像TIA的病人，一做CT，就是基底節(jié)區(qū)的小量腦出血。
      10、頭顱CT的必要性：值班時(shí)，來(lái)一病號(hào)，老年男性，神志清楚，伸舌左偏，頸軟無(wú)抵抗，左側(cè)肢體肌力0級(jí)，左巴氏征陽(yáng)性，無(wú)惡心嘔吐，無(wú)頭痛頭暈，門(mén)診大夫考慮腦梗，常規(guī)查個(gè)CT示右側(cè)尾狀核區(qū)出血。提示我們對(duì)于老年病號(hào)鑒別腦血管病的最好方法就是頭顱CT。
      11、病例：今日科里來(lái)一病人，中年女性，左側(cè)M2段復(fù)雜動(dòng)脈瘤，瘤上加瘤那種，病人一般狀態(tài)很好和正常人一樣，第二天做DSA檢查，過(guò)程中患者不愛(ài)說(shuō)話(huà)但是沒(méi)引起注意，DSA見(jiàn)患者全身血管都有異常，主動(dòng)脈弓是相反方向的，做完后患者出現(xiàn)左側(cè)偏癱，肌力0級(jí)，左側(cè)面癱，但能夠說(shuō)話(huà)，急診復(fù)查CT未見(jiàn)異常（除動(dòng)脈瘤），隔天早晨，復(fù)查CT見(jiàn)左側(cè)大面積腦梗，大腦前大腦中閉塞，當(dāng)時(shí)主任就急了停了科里2臺(tái)擇期手術(shù)，急診做這個(gè)病人，去骨瓣減壓，大隱靜脈與頸外靜脈端端吻合，與大腦中動(dòng)脈M2段端側(cè)吻合，閉塞同側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈，框臵動(dòng)脈瘤，回來(lái)后患者神志清楚，仍然偏癱面癱，能言語(yǔ)，正在恢復(fù)中。教訓(xùn):懷疑腦梗的病人要及時(shí)做MRI，因?yàn)镃T最早也要3小時(shí)才能顯示出梗塞灶。但是MRI能及時(shí)準(zhǔn)確的現(xiàn)實(shí)梗塞灶。
      12、曾經(jīng)一個(gè)做了手術(shù)的病人，術(shù)后突然心跳和呼吸都停止，經(jīng)過(guò)搶救，心跳恢復(fù)了，但是自主呼吸沒(méi)有恢復(fù)。經(jīng)醫(yī)院大會(huì)診，考慮可能是腦血管意外，在人工呼吸的情況下給患者進(jìn)行了頭部CT掃描，最后是SAH，最后家屬也沒(méi)有再鬧了，把病人抬走了。
      13、警惕運(yùn)動(dòng)元神經(jīng)病和頸椎病共??！門(mén)診一患者，外院各種MRI都做過(guò)
      主要問(wèn)題患者反應(yīng)雙手無(wú)力，變細(xì)，麻木
      頸椎MRI C3-6椎間盤(pán)明顯突出，頸椎管狹窄明顯，壓迫神經(jīng)根明顯 查體有明顯的上肢感覺(jué)減退 豪不猶豫的交給外科開(kāi)刀去
      后來(lái)入院開(kāi)刀前常規(guī)查了肌電圖結(jié)果考慮有前角的損害，又叫神內(nèi)會(huì)診，仔細(xì)
      查體發(fā)現(xiàn)
      下肢也有肌力的減退 和病理癥，這是頸椎神經(jīng)根受壓時(shí)無(wú)法解釋的
      多節(jié)段（包括胸鎖）結(jié)果MND，要是開(kāi)了刀 打官司吧（所以有時(shí)候有感覺(jué)的異常不能絕對(duì)排除運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病，留個(gè)心多查些體）14、43歲，男，以SAH入院，頭CT的確可以看到出血影像(Fish1)，給予常規(guī)的處理?；颊邽榛杳裕紤]有其它原因。詳細(xì)詢(xún)問(wèn)患者家屬，發(fā)現(xiàn)患者吸毒，最近兩日吸食大量冰毒，立即給予相應(yīng)處理。一個(gè)小時(shí)后血液檢查結(jié)果匯報(bào)：血糖2.3，給予高糖。第二天患者仍處于昏迷狀態(tài)，頭CT復(fù)查：全腦缺血表現(xiàn)。傳染病檢查梅毒陽(yáng)性活動(dòng)期。結(jié)論：?jiǎn)柌∈芬敿?xì)，影像結(jié)果和臨床表現(xiàn)是否符合要考慮，昏迷病人要考慮多種原因：中毒，出血，低血糖等，還要對(duì)特殊職業(yè)和行為不當(dāng)?shù)娜思有⌒模◤乃麄兣笥雅袛啵粋魅玖瞬恢怠?/p>
      15、半年前，下午輪上出門(mén)診。中午快下班時(shí)來(lái)了一位75歲的白發(fā)老人，說(shuō)有點(diǎn)頭痛，但無(wú)惡心，嘔吐，血壓正常，神經(jīng)系統(tǒng)體征陰性。心想給點(diǎn)藥算了，老人說(shuō)用做CT嗎？我遲疑了一下說(shuō)做一個(gè)。結(jié)果是少量蛛網(wǎng)膜下腔出血，出了一身虛汗，馬上收住院讓李大夫主管。三天后去住院部得知白發(fā)老人逝了，又出了一身虛汗！
      16、有一次上夜班去急診科會(huì)診，為一外地病人，講話(huà)聽(tīng)不太清楚。表現(xiàn)是發(fā)作性暈厥，我考慮是急性腦血管疾病如TIA之類(lèi)，讓去做腦CT，途中再次發(fā)作。返回急癥科后做心電圖示三度房室傳導(dǎo)阻滯。原來(lái)病人是心源性暈厥。
      17、去外科會(huì)診經(jīng)常會(huì)碰到，術(shù)后突發(fā)偏癱，失語(yǔ)，意識(shí)不清的。既往無(wú)DM病史，急查血糖常小于2MMOL/L,急升血糖后癥狀體征完全緩解。外科腹部手術(shù)后3升袋加胰島素，過(guò)量時(shí)常導(dǎo)致低血糖昏迷。同樣，高血糖也是需要注意的，特別是急診住院，科里有一例，家屬肯定就是神經(jīng)癥，在門(mén)診也以此診斷治療了很久，住院前幾天跟家人吵架，進(jìn)食少，全身沒(méi)勁，言語(yǔ)流利，住院后4個(gè)多小時(shí)呼吸差，呈嘆氣樣。急查GLU79.趕緊降糖，脫水，糾正水電解質(zhì)紊亂，高病危，呼吸機(jī)輔助，入重癥監(jiān)護(hù)室，幾個(gè)小時(shí)后死亡。類(lèi)似這樣的很多，所以，現(xiàn)在對(duì)于急診入院，節(jié)假日及長(zhǎng)時(shí)間未體檢，有相關(guān)病史的，一般狀況較差的病人常規(guī)急查血糖，電解質(zhì)，碰到農(nóng)村來(lái)的，全身皮膚較黑及住院前幾天進(jìn)食差的腎功也急查，防漏掉腎前性急性腎功衰竭，漏掉太可惜了。
      18、某日值班，科內(nèi)有一右側(cè)大面積腦梗的中年男性患者，腦梗后6天，6天來(lái)一直嗜睡，能喚醒，家屬發(fā)現(xiàn)患者右手不停的亂動(dòng)，遂向我反應(yīng)，過(guò)去一看，呼之不應(yīng)，壓眶無(wú)反應(yīng)，瞳孔尚等大等圓，考慮昏迷了，但當(dāng)時(shí)沒(méi)想到腦疝，遂慢悠悠的向主任報(bào)告，主任考慮其昏睡，再去一看，結(jié)果瞳孔不等大了，急請(qǐng)腦外會(huì)診，五分鐘后，腦外看完，結(jié)果病人的呼吸一下就變的很不好，幾乎要停了，家屬很急，立即給予甘露醇，速尿，大約20分鐘后，病人挺了過(guò)來(lái)，瞳孔恢復(fù)等大等圓，對(duì)光反射也好了，呼吸也變的有力起來(lái)，爭(zhēng)取到了手術(shù)時(shí)機(jī)
      經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)：1.大面積腦梗的病人，成其是年輕患者，最好及早行去骨瓣減壓手術(shù)，2.遇到腦疝的病人，要立即給予甘露醇，速尿，一下都不能等，這個(gè)病人，如果晚一點(diǎn)給給予甘露醇，速尿，我想他就掛了。
      19、昨天在門(mén)診，來(lái)了一個(gè)21歲男生，訴頭痛伴惡心，已在急診查血常規(guī)WBC一萬(wàn)四并輸液三天治療，仍未明顯好轉(zhuǎn)，神志清，精神可，四肢活動(dòng)正常，當(dāng)時(shí)正是高溫天氣39度呢，所以考慮上感直接把他轉(zhuǎn)到呼吸科了，半小時(shí)后呼吸科門(mén)診醫(yī)生拿著CT 臨時(shí)報(bào)告找我會(huì)診，天呢，左枕部血腫44ML。。自己檢討
      了幾天。。
      20、曾遇到一昏迷病人，開(kāi)始一直沒(méi)查出原因，問(wèn)家屬否認(rèn)服用過(guò)藥物。后來(lái)病人醒了才知道自己偷偷服用了過(guò)量藥物，可能想不開(kāi)。
      教訓(xùn)：昏迷病人需注意藥物中毒（特別是長(zhǎng)期服用安眠藥的病人，有時(shí)家屬不一定了解情況）
      21、曾經(jīng)科室碰見(jiàn)一例有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的病人（不是我的病人）。在急診科呼吸都沒(méi)有了，是主任親自捏皮球送到搶救室的，經(jīng)搶救后患者好轉(zhuǎn)。但是第2天晚上病情突然加重，再次昏迷無(wú)呼吸，上呼吸機(jī)，再次問(wèn)病史，說(shuō)喝農(nóng)藥前曾遭丈夫毒打，頭部受到碰擊，但是體格檢查沒(méi)有發(fā)現(xiàn)頭部有傷口，CT掃描顱內(nèi)血腫，最后家屬放棄治療了。
      22、曾經(jīng)一個(gè)有糖尿病史的病人,以TIA的形式發(fā)作四肢無(wú)力,反應(yīng)遲鈍,未補(bǔ)糖及吃飯情況下發(fā)作緩解,且發(fā)作時(shí)無(wú)大汗等交感亢進(jìn)表現(xiàn).做CT未見(jiàn)異常,遺憾的是未急查血糖，結(jié)果我給她用了支巴曲酶,病人癥狀緩解,12小時(shí)后再次發(fā)作,未作特殊處理,結(jié)果第二天查血糖1點(diǎn)多,崩潰,補(bǔ)糖后,病人漸飲食可,未發(fā)作,完全恢復(fù),最后診斷,低血糖反應(yīng).我的教訓(xùn)是:凡有糖尿病史病人,卒中樣發(fā)病,即使癥狀典型,也應(yīng)即時(shí)查血糖,好在這病人沒(méi)出現(xiàn)繼發(fā)出血.23、大家可能也碰見(jiàn)過(guò)這樣的問(wèn)題，腦血管意外的昏迷病人血壓突然升高（或者伴有煩躁不安），用降壓藥無(wú)效，仔細(xì)檢查發(fā)現(xiàn)是導(dǎo)尿管的問(wèn)題，或者是引流帶接導(dǎo)尿管的那個(gè)接頭蓋子沒(méi)有拿掉就接上了，尿潴留，所以血壓高，降不下來(lái)。
      24、曾收一例血管性頭痛的四十來(lái)歲的女性患者,CT,MRI未見(jiàn)異常,TCD示,左大腦中動(dòng)脈痙攣.給予對(duì)癥處理一周后緩解,上午出院.出院前上廁所一會(huì)家屬發(fā)現(xiàn)昏倒在廁所旁,馬上處理.行CT檢查發(fā)現(xiàn)SAH.轉(zhuǎn)給神經(jīng)外科DSA示,左側(cè)后交通動(dòng)脈動(dòng)脈溜行栓塞并脫水和腰穿后恢復(fù)出院。
      教訓(xùn)是既然做MRI就應(yīng)該MRA一起做,或許能發(fā)現(xiàn)問(wèn)題。
      25、今年2月份值班時(shí)，內(nèi)科請(qǐng)我們會(huì)診一14歲男孩，反復(fù)少量嘔吐，非噴射性，伴輕度憋脹樣頭痛，以前額為著，發(fā)病前一天有著涼史，查體頸抵抗不明顯，余神經(jīng)系統(tǒng)及內(nèi)科系統(tǒng)無(wú)陽(yáng)性體征，行腹部超聲未見(jiàn)異常，家屬拒絕做頭顱CT，要先等化驗(yàn)結(jié)果出來(lái)，后我的上級(jí)醫(yī)生再次要求其行CT檢查，結(jié)果匯報(bào)右側(cè)腦室巨大占位性改變！神外會(huì)診后建議 急診手術(shù)，家屬拒絕，次日，據(jù)另外一家醫(yī)院同學(xué)說(shuō)，該患者因左側(cè)偏癱于其院行急診手術(shù)！
      教訓(xùn)：對(duì)于有神經(jīng)科體征的病人，哪怕是一點(diǎn)可疑，也不可輕易放過(guò)，必須先做CT，一定先家屬反復(fù)強(qiáng)調(diào)病情發(fā)展的危險(xiǎn)性！家屬拒絕要簽字，事后回想，很害怕，那要真讓我耽誤了，我就無(wú)法與各位前輩學(xué)習(xí)了。
      26、主訴頭痛的病人我們要還注意眼科疾病，特別是青光眼，我曾經(jīng)就碰見(jiàn)幾例病人，看神經(jīng)科說(shuō)頭痛，最后診斷是青光眼。！！
      27、曾經(jīng)遇到一位患者60歲男性，說(shuō)話(huà)不清，吞咽困難入院，CT MRI顯示腦多發(fā)性梗塞，四肢活動(dòng)好，肌張力正常，在外院診段為球麻痹，按腦梗治療后忽然呼吸停止，后轉(zhuǎn)入我院現(xiàn)考慮為MG危象發(fā)作。查相關(guān)抗體結(jié)果支持按MG危象處理后，病人總算是救回來(lái)了。
      另一例患者為女性，最初表現(xiàn)只有說(shuō)話(huà)不清。查CT沒(méi)有任何異常，教授說(shuō)做個(gè)新斯的明實(shí)驗(yàn)，懷疑MG，那一套抗體查了。果然又是的……所以有說(shuō)話(huà)不清就診患者，除了考慮球麻痹，還需考慮肌病，如MG）
      MG分三型：
      一、眼肌型 最常見(jiàn)，可表現(xiàn)為兩側(cè)眼肌交替下垂，一般伴有眼肌麻痹（復(fù)視常見(jiàn)）
      二、全身型 D.D 重點(diǎn)為GBS的鑒別：后者常表現(xiàn)為完全無(wú)力，而MG休息后好轉(zhuǎn)，此型需注意肌無(wú)力危象。
      三、球性：以球麻痹為主要表現(xiàn)，可有呼吸停止。也易發(fā)生危象。注意眼肌型的鑒別診斷： 1 GRAVE氏眼?。憾嗑窒抻谝谎郏€下垂多見(jiàn)，眼球活動(dòng)不好，可突出。不一定有甲亢，無(wú)瞳孔改變，（與動(dòng)眼神經(jīng)麻痹鑒別）查眼部CT，可見(jiàn)眼外肌改變。2甲亢性肌病：常引起雙側(cè)眼瞼下垂，活動(dòng)受限。晚期眼球固定，突出，但瞳孔一般是正常的，抗膽堿酯酶藥治療效果不好。
      28、病例一：一次去急診科會(huì)診，患者女，19歲，頭痛發(fā)熱半月伴抽搐一次，查體神清精神差，雙眼外展不能，頸強(qiáng)3指，克氏征（+），簡(jiǎn)單查體考慮顱內(nèi)感染正準(zhǔn)備收入院，患者的母親偷偷的告訴我說(shuō)她有性病說(shuō)是梅毒，我嚇一跳，趕緊追問(wèn)病史患者在深圳打工3年沒(méi)回家，這次病了才回來(lái)，具體也不祥。還是收進(jìn)來(lái)了，第二天查性病全套HIV強(qiáng)（+），結(jié)核抗體（+），乙肝大3陽(yáng)，再次問(wèn)病史，她父親說(shuō)在其他醫(yī)院已經(jīng)確診有尖銳濕疣了，我非常的吃驚趕緊請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)生讓她轉(zhuǎn)院了。后來(lái)確診艾滋病。
      病例二，女30歲未婚，說(shuō)有一個(gè)男朋友，以意識(shí)障礙收入，血常規(guī)三系減少,肝功能損害嚴(yán)重，一直在查原因，后來(lái)貧血嚴(yán)重輸血，輸血時(shí)發(fā)現(xiàn)HIV（+）讓她趕緊轉(zhuǎn)院了。這個(gè)病人也是在浙江那邊打工，具體不詳。所以遇到打工的青年人要查HIV。
      病例三：昨天門(mén)診看一個(gè)病人，男59歲，頭痛頭昏7天伴左側(cè)肢體無(wú)力4天，查體神清，左側(cè)中樞性面舌癱，左側(cè)肢體肌力4級(jí)，頸軟，當(dāng)時(shí)懷疑腦梗塞或者出血，收住院，后來(lái)急查腦CT報(bào)腦梗塞合并蛛網(wǎng)膜下腔出血，出血量還是比較大。所以說(shuō)CT對(duì)我們科室是非常重要的。
      29、曾經(jīng)為一個(gè)顱內(nèi)感染患者各種抗生素治療效果不佳。行鞘內(nèi)注射后，患者突發(fā)急性左心衰，搶救無(wú)效死亡，考慮鞘內(nèi)注射藥量過(guò)大。鞘內(nèi)注射這一治療顱內(nèi)感染方法，還需進(jìn)一步探討其治療效果。
      30、神經(jīng)內(nèi)科的病人頭部CT現(xiàn)在肯定是常規(guī)啦，上了年紀(jì)的病人心腦血管病都常見(jiàn)多發(fā)病，所以心電圖也是常規(guī)經(jīng)常，有一部分頭暈的病人其實(shí)是心臟疾病引起的，除了腦血管病不要忘記心血管疾病，當(dāng)然血管性疾病現(xiàn)在比如肺栓塞，腸系膜血管缺血性疾病也不少見(jiàn)。
      31、門(mén)診急診值班時(shí)，也有一個(gè)中年軍官，也是喝酒后出現(xiàn)昏睡中，到急診后，家屬都說(shuō)喝多了，準(zhǔn)備收內(nèi)科，后來(lái)家屬提了一句，下午喝酒前患者說(shuō)有點(diǎn)頭痛。立即做了一個(gè)頭顱CT，結(jié)果是腦出血。
      32、CT永遠(yuǎn)正確，昏迷病人心腦常見(jiàn)，原發(fā)腦室出血排除動(dòng)脈瘤才可腰穿。
      33、五規(guī)矩不成方圓 不按規(guī)矩來(lái) 漏的就多 我曾經(jīng)遇到過(guò)一個(gè)精神病患者 抽搐入院，家里一致認(rèn)為是精神病發(fā)作，多次詢(xún)問(wèn)是否有服藥的可能 堅(jiān)決否認(rèn)，對(duì)癥觀察了兩個(gè)小時(shí)后呼吸循環(huán)衰竭。時(shí)候自己認(rèn)為這個(gè)患者還是有服藥 藥物中毒的可能，患者家屬不滿(mǎn)，這個(gè)患者很鬧心，是個(gè)教訓(xùn)。不能單純的相信患者及其家屬的話(huà)。
      34、深刻的教訓(xùn)?；颊吲?，47，以“頭昏頭痛伴后頸部僵硬5天”入院，入院查體：神清，語(yǔ)晰，頸部稍抵抗，克氏征（-），余查體無(wú)明顯陽(yáng)性體征。這個(gè)
      病人既往有經(jīng)常頭昏頭痛病史，有頸椎病史。入院也沒(méi)有做腦Ct，只做了個(gè)頸椎CT提示頸椎病。入院診斷：頭昏頭痛待查：椎基底動(dòng)脈供血不足，給予改善循環(huán)護(hù)腦等治療，癥狀無(wú)明顯好轉(zhuǎn)，入院第5天患者突然發(fā)生癲癇大發(fā)作一次，持續(xù)約5分鐘。上級(jí)醫(yī)生建議做個(gè)腦電圖，在做腦電圖回來(lái)的路上再次發(fā)作癲癇，腦電圖回示正常。又立即做個(gè)腦Ct提示蛛網(wǎng)膜下腔出血，我出一身冷汗，當(dāng)時(shí)入院時(shí)患者一再?gòu)?qiáng)調(diào)自己有頸椎病，這次與以前頸椎病復(fù)發(fā)相識(shí)，就沒(méi)有想太多，形成了思維定勢(shì)。后來(lái)這個(gè)病人聯(lián)系腦DSA，結(jié)果顯示大腦后交通動(dòng)脈瘤。血的教訓(xùn)啊，如果這個(gè)病人再破裂估計(jì)肯定沒(méi)命，很后悔當(dāng)初沒(méi)有做個(gè)腦CT啊。教訓(xùn)：以后只要有頭痛的病人全部做腦CT，不然容易犯大錯(cuò)，吃官司的。后來(lái)這個(gè)病人轉(zhuǎn)腦外還沒(méi)來(lái)得及手術(shù)就出現(xiàn)昏迷瞳孔不等大，后來(lái)死了，沒(méi)來(lái)得及手術(shù)。好歹這個(gè)病人是農(nóng)村來(lái)的不太懂，沒(méi)有鬧事。所以以后一定要警惕頸椎病與蛛網(wǎng)膜下腔出血的鑒別，有時(shí)候習(xí)慣思維容易誤診。。
      35、以前有個(gè)病人，腰椎MR見(jiàn)骶尾段長(zhǎng)T1長(zhǎng)T2信號(hào)，有增強(qiáng)，腫脹挺明顯，考慮瘤樣脫髓鞘或腫瘤，這個(gè)患者腰穿還特難做，我一針就搞定了，還挺得意的，做完后脫了瓶甘露醇！做腰穿后第二天患者就全癱了。后來(lái)主任查房時(shí)告訴我，脊髓腫的很厲害做腰穿一定要小心，否則上段壓力高，下段壓力低，做完腰穿一壓下來(lái)！就慘了！還好這個(gè)病人最后查了是腫瘤，癱是遲早的事，沒(méi)鬧大。
      36、前幾天在急診內(nèi)科病房會(huì)診的一個(gè)病號(hào)，本來(lái)去看別的病號(hào)，那里的大夫說(shuō)順便看一個(gè)病號(hào)，老年女性病人，有頭暈病史，突發(fā)意識(shí)模糊，雙側(cè)病理征陽(yáng)性，頭顱CT未發(fā)現(xiàn)異常，但病人煩躁不安，大體看了一下，診斷腦干梗塞，煩躁給予魯米那肌注，結(jié)果第二天碰見(jiàn)那個(gè)大夫說(shuō)那個(gè)病號(hào)查的血糖低，是低血糖，當(dāng)時(shí)沒(méi)有想這么多，以后要記住當(dāng)時(shí)該查個(gè)微量血糖！
      37、上周和總住院去耳鼻喉科一個(gè)鼻咽管瘤的術(shù)后病人做了一個(gè)腰穿，第一針有明顯的突破感，就是不見(jiàn)腦脊液出來(lái)，后來(lái)總住院換了三個(gè)椎間隙做了一個(gè)多小時(shí)也不見(jiàn)腦脊液，家屬也煩了，要求不做了。弄得我們很郁悶，因?yàn)榇驌魧?shí)在太大了，腰穿以前是信手拈來(lái)的。過(guò)了幾天才知道，那個(gè)病人做了手術(shù)后，一直存在腦脊液鼻漏，且復(fù)查頭部CT可見(jiàn)顱內(nèi)多發(fā)的積氣灶，不久就病情加重。想來(lái)還心有余悸，腰穿簡(jiǎn)單，但是要嚴(yán)格掌握它的適應(yīng)癥和禁忌癥的，盲目是不行的。
      38、我也來(lái)強(qiáng)調(diào)一下頭顱CT檢查的必要性：
      1、教訓(xùn)一：幾年前的某一天晚上值夜班，接到本院心外科主任的電話(huà)，說(shuō)他有一朋友老爸病了，像是神經(jīng)科的問(wèn)題，要我?guī)兔纯?。不久?lái)了一個(gè)70幾歲的老伯，具體癥狀不太記得了，反正很輕，就幾天的時(shí)間，類(lèi)似于腔隙性腦梗塞之類(lèi)的，體征也不多。急查頭顱CT就是硬膜下血腫?？吹紺T片后嚇了一身冷汗。因?yàn)槔先思覜](méi)有頭部外傷病史，也沒(méi)有頭痛、頭暈癥狀。而且在病人和家屬去做檢查的時(shí)候我就把處方開(kāi)好了，都是些活血化瘀的藥，有口服的，也有靜點(diǎn)的。我差點(diǎn)就把處方提前給了家屬。
      2、教訓(xùn)二：有一次，受了一個(gè)老伯，癥狀很想腦梗塞，比如血壓不太高，無(wú)頭痛、頭暈，肢體癱瘓不嚴(yán)重、神志清楚等，住院前沒(méi)做CT，住院后按腦梗塞治療了幾天才做了磁共振，結(jié)果發(fā)現(xiàn)是基底節(jié)區(qū)腦出血，立馬把擴(kuò)血管及抗血小板聚集等藥物全部停掉，幸虧患者癥狀無(wú)加重，不然后果不堪設(shè)想。所以以后凡是懷疑腦梗塞收住院，門(mén)診或者急診沒(méi)有做CT的，不論是什么時(shí)間，一律做了CT再開(kāi)處方。之后還是發(fā)現(xiàn)了幾例當(dāng)腦梗塞收住院的腦出血或者硬膜外/硬
      膜下出血病人。
      39、閱讀后長(zhǎng)了很多知識(shí)，在接診病人時(shí)一定要按規(guī)程辦，一樣都不能少，尤其是急診。卒中的診斷頭CT或MRI是必不可少，同時(shí)也能夠排除其他疾病，如硬膜外或下血腫。對(duì)于昏迷的患者血糖，離子腎功能，心電圖等檢查是常規(guī)。40、我科一周?chē)苑伟?，腦轉(zhuǎn)移的病人，逐漸出現(xiàn)反應(yīng)遲鈍，面部表情少，聽(tīng)診左肺可聞及明顯干濕性羅音。靜點(diǎn)液體，病人突發(fā)左心衰，科主任意見(jiàn)大了。經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn);老年人單位時(shí)間內(nèi)液體量一定要控制。否則極易發(fā)生心衰。
      41、我曾經(jīng)有個(gè)失語(yǔ)病人，一直煩躁不安，當(dāng)時(shí)還在用心電監(jiān)護(hù)，心率 140次/分，血壓 180/100mmHg，二線(xiàn)看過(guò)后考慮急查心電圖，讓心內(nèi)科急會(huì)診，心電圖除了心率快也沒(méi)有發(fā)生其他的問(wèn)題，心內(nèi)科看過(guò)后，說(shuō)沒(méi)有他們的情況，可以加用一些利尿藥物，正在準(zhǔn)備加藥的時(shí)候，護(hù)士發(fā)現(xiàn)尿管關(guān)了，打開(kāi)以后患者就不再煩躁了，這樣的病人我遇到好幾個(gè)了，希望以后我們要注意煩躁的病人，看一下膀胱。
      42、向你隆重推薦神內(nèi)醫(yī)生的“吉祥三寶”-----血糖檢測(cè) 心電檢查 腦CT掃描.用好它:一?；颊咂桨?--生命為大;二保自身平安---不至陷入不必要的醫(yī)療糾紛;三保醫(yī)院平安---不給領(lǐng)導(dǎo)添麻煩.43、稍微總結(jié)一下：（可能以前其他的朋友也總結(jié)過(guò)）1.突然偏癱的病人不要忘了檢查血糖
      2.對(duì)于急性意識(shí)障礙病人，無(wú)論有無(wú)糖尿病史，應(yīng)急查血糖，排除低血糖昏迷，以免造成腦細(xì)胞不可逆性損害
      3.急性四肢無(wú)力的病人要查檢查血糖
      4.昏迷病人可能的十種原因——腦間解毒尿，滴滴心肝肺 腦—腦病 間—癲癇
      解—電解質(zhì)紊亂 毒—中毒 尿—尿毒癥 滴—低血糖 滴—低血壓 心—心臟病 肝—肝昏迷 肺—肺性腦病
      5.對(duì)中老年昏厥患者，優(yōu)先考慮心源性暈厥冠脈或惡性心律失常），不管既往有無(wú)類(lèi)似發(fā)作情況
      6.頭暈頭痛病人無(wú)論血壓高低均應(yīng)檢頭CT，排除血壓正常的腦血管病者
      7.對(duì)一個(gè)反復(fù)訴說(shuō)頭痛的病人，如果影像學(xué)檢查的結(jié)果是缺血性腦血管病，千萬(wàn)別輕易就放過(guò)，畢竟缺血性腦血管意外的病人比較少出現(xiàn)頭痛，更罕見(jiàn)以頭痛為主要癥狀的。
      8.抽搐的病人應(yīng)注意檢查電解質(zhì)，可能是低鈣引起的。
      9.頭痛,嘔吐的病人如果CT未發(fā)現(xiàn)問(wèn)題,要行腰穿排除SAH。
      10.以小腦體征頭暈，惡心，嘔吐入院，行頭顱CT后，盡量完成頭顱MRI檢查，頭顱CT對(duì)顱后窩的病變還是不清晰。
      11.如果你診斷的多發(fā)性硬化患者年齡大于50歲，請(qǐng)考慮其他診斷；
      12.40歲以下的帕金森病患者需檢查肝功能，需考慮Wilson病可能；
      13.發(fā)作性或復(fù)發(fā)性意識(shí)障礙需考慮肝性腦病 ,考慮肝性腦病及肝性脊髓病應(yīng)查血氨,血氨不高不能診斷；
      14.頭暈與頭部體位變化密切相關(guān)，需要排除良性特發(fā)性位臵性眩暈可能； 15.暈厥患者要排除肺栓塞的可能，查D-二聚體以排除；
      16.結(jié)核性胸腔積液患者治療中，如果出現(xiàn)雙下肢遲緩性癱瘓，除考慮低血鉀、異煙肼所致周?chē)窠?jīng)炎，還要考慮格林-巴利綜合征和胸/腰椎結(jié)核?。?/p>
      17.一側(cè)眼球固定，充血，瞳孔散大對(duì)光反射消失，除了考慮海綿竇血栓，還要請(qǐng)眼科會(huì)診排除青光眼。
      18.對(duì)心原性栓塞的病人，一定要與家屬交代隨時(shí)有以下可能：1）梗塞部位再出血； 2）、肺栓塞； 3）、腸系膜上動(dòng)脈栓塞； 4)、下肢深靜脈栓塞。
      44、大家積極性挺高的。以前的一個(gè)病人，外地的，女性。過(guò)馬路時(shí)被車(chē)撞傷，當(dāng)時(shí)有短暫的昏迷時(shí)，幾分鐘。顱腦CT未見(jiàn)明顯異常。門(mén)診收入院治療。第二天查房，病人神智清楚，但是語(yǔ)言理解困難，查體無(wú)異常。但是以為語(yǔ)言不通，沒(méi)在意。但是還是復(fù)查顱腦CT，仍然未見(jiàn)異常。第三天下午，護(hù)士通知患者昏迷了，并且雙瞳孔不等大。當(dāng)時(shí)就急了。沒(méi)有原因啊！兩次Ct都沒(méi)有發(fā)現(xiàn)問(wèn)題。馬上靜電250ml甘露醇，靜推40mg速尿。復(fù)查CT，結(jié)果到了CT室，病人意識(shí)就好轉(zhuǎn)，CT結(jié)果沒(méi)有發(fā)現(xiàn)出血，但是近顱底處腫脹明顯。大腦半球腫脹，三腦室及環(huán)池基本消失。馬上轉(zhuǎn)至監(jiān)護(hù)病房。回病房時(shí)患者瞳孔已經(jīng)恢復(fù)。那就脫水，激素治療。當(dāng)天夜里患者又出現(xiàn)一次瞳孔不等大，脫水后好轉(zhuǎn)。治療半月穩(wěn)定。期間又出現(xiàn)幾次。通過(guò)此例，神經(jīng)外科醫(yī)生一定不要輕易說(shuō)病人沒(méi)事。病情變化又是出奇得快。同道謹(jǐn)記。
      45、神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤誤診為脫髓鞘病或顱內(nèi)局灶性炎癥，或把后者誤診為前者的情況，其實(shí)只要掌握一個(gè)原則就不難區(qū)分二者：脫髓鞘病特點(diǎn)一般是多部位發(fā)病，而原發(fā)性腫瘤多部位的少.也不知道這句話(huà)說(shuō)的對(duì)不對(duì)哦？？？？
      46、前幾天接診一個(gè)女患者55歲，10年之內(nèi)反復(fù)腦出血4次。{十年內(nèi)出血4次，假如在同一部位考慮1.動(dòng)脈瘤2.動(dòng)靜脈畸形可能，否則還會(huì)出血，要交代清楚} 這一次以為突發(fā)眩暈、惡心、嘔吐；當(dāng)?shù)刈鲱^CT檢查顯示小腦出血，破入腦室。在當(dāng)?shù)亟o予脫水降顱壓治療，病人出現(xiàn)躁動(dòng)，并消化道出血，給予安定靜注后，病人出現(xiàn)意識(shí)不清。當(dāng)?shù)卣J(rèn)為系出血破入腦室，腦脊液循環(huán)受阻，導(dǎo)致腦積水引發(fā)昏迷（二次復(fù)查腦CT確實(shí)發(fā)現(xiàn)腦室較上一次有輕度擴(kuò)張）。要給患者做側(cè)腦室引流手術(shù)，家屬?zèng)]有同意。
      轉(zhuǎn)來(lái)我院，當(dāng)時(shí)常規(guī)給予對(duì)癥治療后，病人下午轉(zhuǎn)醒了（估計(jì)是安定代謝掉了），避免了一場(chǎng)導(dǎo)致危機(jī)的手術(shù)，再次復(fù)查CT，出血量并沒(méi)有增加，腦積水也沒(méi)有加重。治療10天后好轉(zhuǎn)出院。
      臨床靜注安定時(shí)一定要慎重。小心不要把簡(jiǎn)單的疾病搞復(fù)雜了。
      47、上個(gè)星期收一個(gè)病人，主任的熟人，言語(yǔ)減少，智能減低五天入院，外院（縣中醫(yī)院MRI頭顱示：雙側(cè)基底節(jié)區(qū)腦梗塞），自費(fèi)病人，主任讓考慮考慮，結(jié)果其他檢查沒(méi)有作，治療五天后癥狀加重，后來(lái)作雙側(cè)頸動(dòng)脈彩超：左側(cè)狹窄95％，右側(cè)75％，病人家屬有意見(jiàn)，以后熟人，自費(fèi)的一定要作檢查，當(dāng)癥
      狀體征與客觀檢查不符合時(shí)，一定不能考慮病人的經(jīng)濟(jì)問(wèn)題，該做的檢查一定要做．
      48、補(bǔ)充一下：幾種特殊類(lèi)型的意識(shí)障礙
      無(wú)動(dòng)性緘默癥：又稱(chēng)睜眼昏迷。為腦干上部或丘腦的網(wǎng)狀激活系統(tǒng)有損害所致。患者能注視周?chē)挛?，貌似覺(jué)醒，但不能言語(yǔ)和活動(dòng)，肌肉松弛，大小便失禁。閉鎖綜合征：又稱(chēng)去傳出狀態(tài)。是橋腦基底部受損所致?；颊弑憩F(xiàn)為橋腦以下腦神經(jīng)及四肢癱瘓。但神智清楚，能以眼球活動(dòng)表達(dá)意志。但身體不能動(dòng)，不能言語(yǔ)，常被誤認(rèn)為昏迷。
      昏迷 昏迷是由于各種病因造成腦的缺血、缺氧、能量代謝障礙或神經(jīng)遞質(zhì)代謝紊亂等，損害了腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)上行激活系統(tǒng)，不能維持大腦皮層的正常興奮狀態(tài)，或者大腦皮層遭受廣泛損害，或者二者均存在?；杳圆∫?/p>
      一、顱內(nèi)疾病
      顱內(nèi)感染性疾?。?/p>
      腦血管?。耗X出血、大面積腦梗死、蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦動(dòng)脈瘤破裂； 顱內(nèi)占位性疾??；
      閉合性顱腦外傷：腦震蕩、腦挫裂傷、顱內(nèi)血腫； 顱內(nèi)壓增高綜合征； 癲癇。
      二、全身性疾病
      全身急性感染性疾病：流行性出血熱、敗血癥；
      內(nèi)分泌及代謝障礙性疾?。禾悄虿⊥Y酸中毒、糖尿病高滲性昏迷。甲亢危象、垂體危象、低血糖。肝性腦病、肺性腦病、尿毒癥性腦病等；
      水、電解質(zhì)平衡紊亂：稀釋性低鈉血癥、低氯血癥性堿中毒、高氯血癥性酸中毒。
      鈉↓→ 細(xì)胞外滲透壓→ 水進(jìn)入細(xì)胞內(nèi) → 導(dǎo)致細(xì)胞水腫（腦水腫）急劇出現(xiàn)的低鈉血癥可出現(xiàn)明顯的神經(jīng)系統(tǒng)體征： <125mmol/l: 惡心、嘔吐；
      115~120mmol/l：乏力、頭疼、感覺(jué)遲鈍； <115mmol/l：抽搐、昏迷。
      低氯血癥性堿中毒：①胃內(nèi)容物丟失：正常胃壁碳酸酐酶 →CO2+H2O→H++HCO3-，H+經(jīng)質(zhì)子泵泵入胃腔，形成HCl。在幽門(mén)梗阻或放臵胃管引流時(shí)H+和Cl-大量丟失，形成代謝性堿中毒；②使用利尿劑；③高碳酸血癥性堿中毒：呼酸時(shí)腎臟排H+ 增加，使HCO3-產(chǎn)生過(guò)多。
      堿中毒可使中樞神經(jīng)系統(tǒng)血流量下降，出現(xiàn)神志模糊、瞻望、昏迷等。中毒性疾?。篊O、有機(jī)磷、乙醇、藥物等。
      物理因素所致疾?。褐惺睢㈦姄魝?、高原病 等。三：心血管疾?。盒穆墒С?，低血壓、休克等。
      49、我第一次值夜班的時(shí)候運(yùn)氣不太好，第一個(gè)病人是陣發(fā)性室上速，弄了半天心率才降下來(lái)。第二個(gè)是上消化道出血，又搞了半天，已經(jīng)是一身疲憊了，這時(shí)急診科又送來(lái)一個(gè)病人，自訴下午砍柴時(shí)突感頭昏，無(wú)視物旋轉(zhuǎn)、癱瘓、意識(shí)障礙，有高血壓病史，來(lái)時(shí)血壓160/80mmHg左右，無(wú)明顯陽(yáng)性體征，給人感覺(jué)像是高血壓引起的頭昏，也沒(méi)有叫病人去照CT，正準(zhǔn)備用點(diǎn)降壓和活血化瘀的藥，這時(shí)急診科打電話(huà)來(lái)說(shuō)，在下面已經(jīng)照了CT結(jié)果剛出來(lái)，是小腦大量
      出血，好險(xiǎn)！！馬上轉(zhuǎn)腦外科，結(jié)果手術(shù)后第二天死亡。真不敢想象，要是急診科的醫(yī)生沒(méi)照CT，我又一時(shí)麻痹大意，那么后果不堪設(shè)想，肯定要扯皮。看來(lái)真的是要“如履薄冰”??！
      這個(gè)故事告訴我們，對(duì)待任何一個(gè)病人都不能馬虎，不管任何時(shí)候，該查的還是要查。另外，和急診科一定要溝通、交班，病人在下面做了什么檢查心里要有數(shù)。
      50、有一次收了一個(gè)高血壓病人，血壓230mmHg左右，予硝普鈉降壓，開(kāi)的是50mg+糖水500ml，每小時(shí)7ml的樣子，沒(méi)過(guò)多久突然護(hù)士來(lái)說(shuō)收縮壓已經(jīng)80mmHg了，趕緊去看，才發(fā)現(xiàn)護(hù)士用的是50ml水！馬上停用后血壓逐漸回升。還好家屬?zèng)]發(fā)現(xiàn)這個(gè)問(wèn)題，要不然又是個(gè)扯皮的事情。
      51、神內(nèi)科大主任查房經(jīng)驗(yàn)總結(jié)：
      （一）：急性后循環(huán)卒中多伴隨有呼吸障礙包括：呼吸頻率，節(jié)律，粗大，甚至不規(guī)則，歸納病因：
      1、球麻痹：咽喉肌癱瘓，上呼吸道堵塞。
      2、中樞性呼吸衰竭，延髓呼吸中樞受累，3、急性神經(jīng)源性肺水腫，頻繁嘔吐，咳大量泡沫樣痰，3、周?chē)院粑ソ?，如：吸入性肺炎，肺感染等。判斷病情緩急后：急診氣管插管，觀察病情轉(zhuǎn)歸，一般會(huì)有逐步改善，如仍有呼吸節(jié)律改變?nèi)纾瑚胶粑?，立即上呼吸機(jī)，解決極重問(wèn)題。
      （二）：危急中病人交代病情：
      1、應(yīng)該客觀。
      2、可能存在潛在危險(xiǎn)。
      3、目前病人處在什么情況下
      4、“目前病情危重，我們會(huì)積極搶救，會(huì)有一些希望?！币惨尲覍倏吹较Ｍ按蠓蚍e極救治。
      52、總結(jié)一下昏迷常見(jiàn)原因（順口溜）：“腦間解毒尿，低低心肝肺” 腦：腦血管病，間：癲癇，解：水電解質(zhì)紊亂，尿：尿毒癥，低：低血壓，低：低血糖，心： 心源性休克，嚴(yán)重心律失常，肝：肝性昏迷，肺：肺性腦病。我認(rèn)為太重要了。大家一定要記住。
      53、癥狀體征不符合要及時(shí)復(fù)查
      在急診看了一個(gè)1小時(shí)前外院CT檢查右側(cè)小腦出血的病人，CT上出血量不大，僅僅5-8ml吧，可是檢查病人發(fā)現(xiàn)，病人神志模糊，兩側(cè)瞳孔不等大，右側(cè)肌力僅I—II級(jí)，頸抵抗明顯。趕緊找家屬談話(huà)需要復(fù)查CT，家屬不相信，還不同意復(fù)查，說(shuō)剛剛做過(guò)，怎么還做。經(jīng)過(guò)耐心勸說(shuō)，還是做了CT復(fù)查，出來(lái)結(jié)果嚇一跳:兩側(cè)小腦都出血，腦干也有出血，就轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院去了。還好復(fù)查了一下，否則又是一個(gè)醫(yī)療糾紛。
      54、我一昏迷老年病人，急診末梢血糖6.3，考慮腦梗，入院后忙1.5小時(shí)，交代病情，危重，結(jié)果靜脈血血糖1.6，補(bǔ)糖后迅速好轉(zhuǎn)，病人多花了不少錢(qián)，還好沒(méi)溶栓，末梢血糖不可信呀。。
      55、高血壓腦出血基底節(jié)區(qū)45ml，鉆孔術(shù)后4天，血壓高用硝普鈉降壓，開(kāi)的是50mg+糖水500ml,一小時(shí)滴了100ml，患者由面部肌肉開(kāi)始抽搐，后沒(méi)自主呼吸，死亡。。
      56、前些日來(lái)了一個(gè)六十五女性患者，高血壓頭痛，頭麻，頸麻，咽痛，查心電v2-v5t波倒臵，給予硝酸甘油靜點(diǎn)，結(jié)果半夜還是猝死了，神經(jīng)內(nèi)科還是得注意心臟問(wèn)題。咽痛是心梗表現(xiàn)。
      57、發(fā)作性頭暈的病人，若有條件，即刻心電圖檢查，排除心源性頭暈
      一個(gè)病人，急診收上來(lái)，頭暈查因當(dāng)時(shí)正是在交班時(shí)間，主任去看了，讓實(shí)習(xí)生做心電圖，心梗。
      即刻轉(zhuǎn)心內(nèi)科，推到心內(nèi)門(mén)口，呼吸心跳驟停。
      58、刻骨銘心的教訓(xùn)：幾天前，收治一位79歲高齡患者，考慮基底動(dòng)脈主干閉
      塞，給予抗凝治療后患者四肢活動(dòng)可，無(wú)病理征，意識(shí)清楚，但聲音嘶啞等延髓麻痹癥狀明顯，去行頭顱MRI檢查，由于還有別的危重病人需要處理，只有一個(gè)護(hù)士陪同，在將患者抬到掃描床上之后，磁共振掃描醫(yī)生發(fā)現(xiàn)患者沒(méi)了呼吸，急忙送到搶救室進(jìn)行插管，患者還是因呼吸心跳停止死亡，家屬不能理解，經(jīng)過(guò)耐心解釋?zhuān)偹銢](méi)有投訴，真是上帝保佑，在目前這個(gè)醫(yī)療環(huán)境中，不賠錢(qián)是咱們的幸運(yùn)。后顱凹急性病變，檢查過(guò)程中可能會(huì)出現(xiàn)“猝死”，尤其是高齡患者，要慎重考慮，安全第一！
      59、患者 男，45歲。因外耳到持續(xù)出血3小時(shí)于凌晨2點(diǎn)鐘步行入院。入院時(shí)否認(rèn)有外傷史，當(dāng)時(shí)一剛畢業(yè)的醫(yī)生接診，建議到五官科就診，因五官科晚上無(wú)人值班，才把我從值班室拉起來(lái)，我當(dāng)時(shí)也不太重視，準(zhǔn)備讓他早上在來(lái)，但是后來(lái)我發(fā)現(xiàn)病人枕骨處有一皮膚挫傷，但病人仍然否認(rèn)有外傷史，處于安全做個(gè)CT，結(jié)果枕骨骨折，自己倒吸了一口涼氣。收入院。入院后由于自己受到驚嚇把病情說(shuō)的很重，但病人自己跟家屬不相信，18時(shí)左右病人突然噴射性嘔吐一次，我剛好又在科室，立即甘露醇125靜滴，復(fù)查CT，小腦出血。剛回科室病人沒(méi)呼吸了，立即搶救，急診開(kāi)顱手術(shù)減壓。術(shù)后全身冒冷汗。
      60、有一次剛好路過(guò)干部病房，突然有一外科術(shù)后2天患者發(fā)生肢體抽搐，意識(shí)不清，值班醫(yī)生立即讓我順便看一下，介紹說(shuō)患者既往腦梗塞病史，術(shù)前就有一側(cè)輕癱，給了地西泮靜推了2支患者抽搐停止，回辦公室寫(xiě)急會(huì)診單時(shí)還考慮為簡(jiǎn)單的腦血管病后癲癇，正好趕上護(hù)士測(cè)血糖時(shí)間，我隨口說(shuō)給那個(gè)病人也測(cè)一下，結(jié)果1.8mmol/l，暗自慶幸還沒(méi)動(dòng)筆，呵呵，慚愧。。61、1.意識(shí)不清者注意查血糖、電解質(zhì) 2.神經(jīng)科必做CT。。。。
      62、綜上各位戰(zhàn)友意見(jiàn)，神內(nèi)科醫(yī)生做頭顱CT是非常重要的。臨床上很多病人表現(xiàn)很不典型。查體也可能沒(méi)有明顯的陽(yáng)性體征，但頭顱CT的結(jié)果可能大吃一驚。很多頭暈的病人頭顱CT發(fā)現(xiàn)腦出血。教訓(xùn)：1.臨床經(jīng)驗(yàn)在好的醫(yī)生也不要忘了頭顱CT的重要性。2.神內(nèi)科醫(yī)生不要忘了普內(nèi)科的查體，一定要聽(tīng)心肺，這樣很容易發(fā)現(xiàn)心肺問(wèn)題。
      還有一個(gè)病人中年男性，腰腿痛1月，雙側(cè)下胸壁痛10天入院。入院時(shí)已無(wú)腰腿痛，雙下胸部脹痛，平躺時(shí)加重，行走時(shí)減輕。夜間無(wú)法入睡。查體神經(jīng)系統(tǒng)無(wú)明顯陽(yáng)性體征。直腿抬高試驗(yàn)(--)。
      既往無(wú)高血壓、糖尿病史。1月來(lái)體重下降20斤
      胸片正常，腹部B超前列腺長(zhǎng)大，血常規(guī)中度貧血，大小便常規(guī)正常，生化全套無(wú)明顯異常。腰椎間盤(pán)CT椎間盤(pán)膨出。經(jīng)止痛、改善睡眠等對(duì)癥治療患者病情緩解不明顯，胸壁疼痛原因不清楚。入院第10天患者雙下肢水腫，雙下肢無(wú)力，3級(jí)肌力，尿潴留。當(dāng)時(shí)復(fù)查小便，腎功，電解質(zhì)，肝功正常。尿潴留考慮前列腺增生引起，給與導(dǎo)尿。給于補(bǔ)鉀利尿治療第13天患者下肢無(wú)力加重，仔細(xì)查題上肢肌力正常，下肢2級(jí)，腹壁提睪下肢健反射消失，有深感覺(jué)障礙，感覺(jué)查體不確切，病理征（--）?？紤]脊髓病變，行MRI胸789椎體，椎管脊髓改變，考慮轉(zhuǎn)移性腫瘤。
      后查PSA100NG/ML。骨穿做了稀釋。尿本周蛋白（--）?；颊咦詣?dòng)出院了，原發(fā)病灶未找到?？紤]是否有前列腺癌？，骨髓瘤？
      經(jīng)驗(yàn)：體重下降快應(yīng)注意腫瘤；病情變化查體應(yīng)仔細(xì)；前列腺增生的病人常規(guī)查PSA。幸好找到了原因，要不然可能要鬧啊。
      63、在神經(jīng)內(nèi)科輪轉(zhuǎn)時(shí)，碰過(guò)這樣的患者：男患，50多歲，在家干農(nóng)活時(shí)發(fā)生
      抽搐，呈間歇性，于當(dāng)?shù)夭轭^CT未見(jiàn)異常。來(lái)院時(shí)，患者神情，訴一周來(lái)一直有張口費(fèi)力，且逐漸加重，四肢活動(dòng)尚可，肌張力增高，腱反射亢進(jìn)，刺激后軀干挺直，呈角弓反張，值班醫(yī)生請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師以癲癇收入院，本人是神經(jīng)外科醫(yī)生，覺(jué)得該患者可能是破傷風(fēng)，向值班醫(yī)生建議請(qǐng)普外科會(huì)診，追問(wèn)病史，曾經(jīng)被鐵釘刺傷，傷口未流血未在意，后來(lái)以破傷風(fēng)收入普外了。本人認(rèn)為，神經(jīng)內(nèi)科是很多科室的分診臺(tái)，神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生也是半個(gè)外科醫(yī)生。。
      64、我遇到一個(gè)病人，昏迷，無(wú)明確原因，發(fā)熱，腰穿無(wú)異常。肝功酶輕度真高。結(jié)果：肝昏迷。教訓(xùn)：沒(méi)有急查肝功，導(dǎo)致耽誤了時(shí)間。
      65、一次下午值急診，來(lái)了一位75歲的老年男性，既往有腦梗塞病史，遺留失語(yǔ)。這次來(lái)醫(yī)院是因?yàn)榛颊卟煌５厣胍鳌鞍ミ希ミ稀！！保习閼岩捎止Ｈ耍詠?lái)神經(jīng)內(nèi)科就診。神經(jīng)系統(tǒng)查體，沒(méi)有陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)，作了頭CT沒(méi)有出血，本想輸些活血藥，觀察一下。突然想到應(yīng)該查個(gè)心電圖看看，做完心電圖，我出了一身冷汗---急性心梗。于是，心內(nèi)科接走了。據(jù)說(shuō)，放了支架，好了。66、一次晚上值急診，45歲女性，反復(fù)嘔吐，眩暈既往有頸椎病，頭部體位稍微動(dòng)就吐，向淡然頸椎病發(fā)作，因是院長(zhǎng)熟人，保險(xiǎn)起見(jiàn)，查個(gè)CT.小腦出血，汗，趕緊收住。
      67、神經(jīng)科病人一定抓緊做CT、ECG和血糖離子，并且要有全面的內(nèi)科等其他學(xué)科知識(shí)做好鑒別。
      68、前幾天在SICU值班，凌晨3點(diǎn)，急診收了一個(gè)“意識(shí)障礙伴肢體抽搐3小時(shí)”，診斷為“癲癇持續(xù)狀態(tài)”，準(zhǔn)備搶救！！50歲男患，農(nóng)民，緊急讓病人上床后，接上監(jiān)護(hù)儀：生命體征平穩(wěn)，查體示意識(shí)模糊，雙瞳孔等大等圓，D=3mm，光反射存在，四肢可動(dòng)，病理征（-），頭顱CT：頭窗、骨窗未見(jiàn)異常，急診查的血糖、電解質(zhì)、淀粉酶、血象未見(jiàn)異常；不像持續(xù)狀態(tài)？？我回過(guò)頭問(wèn)家屬，以前發(fā)生過(guò)多少次癲癇，家屬說(shuō)有十多年了，每次都是這樣發(fā)作形式，2年前被摩托車(chē)撞過(guò)，多次檢查后沒(méi)有發(fā)現(xiàn)問(wèn)題；正在詢(xún)問(wèn)病史，又開(kāi)始“發(fā)作”了，頭頸后伸，雙眼緊閉，口大張，呼吸略急，雙手不斷抓胸，下肢亂蹬，監(jiān)護(hù)儀示SpO2 100%，查體：雙瞳孔等大等圓，D=3mm，光反射存在，四肢可動(dòng)，肌張力不高，病理征（-），頸軟；家屬說(shuō)每次“發(fā)作”都是這樣，住過(guò)好多醫(yī)院，腦電圖、CT不知道查過(guò)多少，折磨死認(rèn)了，還把以前用手機(jī)拍的發(fā)作時(shí)的照片——根本就沒(méi)有典型的強(qiáng)直-陣攣；問(wèn)吃過(guò)抗癲癇藥嗎？家屬說(shuō)把病人的藥盒子也帶過(guò)來(lái)了，打開(kāi)只有些保健品，沒(méi)發(fā)現(xiàn)抗癲癇藥，也沒(méi)類(lèi)似“羊糞蛋”樣式的中藥；護(hù)士告訴我一股子酒味兒，正好我有點(diǎn)感冒，平時(shí)還有過(guò)敏性鼻炎，嗅覺(jué)就差些兒；仔細(xì)一聞，確實(shí)白酒味兒很濃，接著問(wèn)家屬：平時(shí)酗酒否？家屬說(shuō)：每次都是喝完酒發(fā)作“癲癇”！這次患者獨(dú)自在鄉(xiāng)下做完農(nóng)事，這次用喝酒了！郁悶！“發(fā)酒瘋”？哪里是癲癇！家屬也很氣憤，這么多年折騰死我們了，浪費(fèi)了多少錢(qián)，還以為他得病了，由著他胡來(lái)！
      打電話(huà)給急診醫(yī)生，把病人用送回急診觀察室觀察！隨診！第二天酒醒走人！哎！半夜3點(diǎn)，白折騰半個(gè)小時(shí)，一點(diǎn)睡意沒(méi)了！郁悶！
      我們醫(yī)院沒(méi)有急診會(huì)診制度，由各科派醫(yī)生出急診，夜里急診由出急診的醫(yī)生判斷分診，直接送進(jìn)病房，病房夜班醫(yī)生很少把病人送回急診，怕?lián)巴普啿∪恕钡淖锩?！也可能是自己也診斷不清吧！
      69、我看見(jiàn)樓上的 很多低血糖 或高血糖 讓我 很難理解。？？我在縣2甲醫(yī)院上班，血糖都是 入院必查的常規(guī)項(xiàng)目，而且查血糖也用不了多少 錢(qián) 啊。別為病人省那十幾塊錢(qián)。佛則后果不堪設(shè)想！
      70、門(mén)診有個(gè)22歲的男性患者,非常胖.因?yàn)閻盒念^暈看的消化科,B超示脂肪肝,血脂高,血常規(guī)白細(xì)胞稍高.給予護(hù)胃制酸輸液2天無(wú)效,后請(qǐng)神經(jīng)內(nèi)科門(mén)診會(huì)診,頭顱CT無(wú)異常,詢(xún)問(wèn)病史,稍有視物旋轉(zhuǎn)感,查體未見(jiàn)神經(jīng)系統(tǒng)陽(yáng)性定位體征.予甘露醇碳酸氫鈉以及丁咯地爾等治療.仍無(wú)好轉(zhuǎn),看我門(mén)診的時(shí)候剛好到下班時(shí)間,患者頭暈有點(diǎn)描述不清,呼吸稍急促,考慮不是普通眩暈,但說(shuō)不上來(lái),就建議住院,還好患者挺配合.結(jié)果入院常規(guī)血糖檢查30多,PH6.9,尿酮體4+ 好險(xiǎn),后來(lái)追問(wèn)患者,經(jīng)?？诳视幸荒甓?每次渴了以喝可樂(lè)居多,最近也一直在喝可樂(lè).消化科補(bǔ)液用的還都是糖.要是這個(gè)患者繼續(xù)在門(mén)診看,那天回家還喝可樂(lè),估計(jì)就昏迷了.71、曾經(jīng)遇見(jiàn)這樣一個(gè)病人,男性,75歲,有冠心病、房顫病史.沒(méi)有高血壓病史.以突發(fā)言語(yǔ)不清,右側(cè)肢體活動(dòng)失靈30分鐘入院的.入院時(shí)BP130/80mmhg右側(cè)肢體0級(jí).因?yàn)槭峭砩先朐旱?我們醫(yī)院晚上CT是要加錢(qián)的.病人的兒子和我醫(yī)院的很多人熟悉,堅(jiān)持要求第二天白天做CT.當(dāng)時(shí)就是感覺(jué)病人就是個(gè)栓塞.但是權(quán)衡了以下還是只給用了甘露醇和速尿,以及奧美拉唑什么的.當(dāng)天晚上他的家里人就一直抱怨,為什么不給用活血的和阿司匹林什么的.第二天早上一做CT,左側(cè)基底節(jié)區(qū)腦出血,當(dāng)時(shí)就嚇了一跳.幸好當(dāng)時(shí)堅(jiān)持住原則了。。
      72、小腦岀血量雖少，癥狀不嚴(yán)重，但是要是岀血增加或者水腫嚴(yán)重起來(lái)可以變化很快，很快就可以呼吸心跳停止。
      73、我覺(jué)得很受用，TIA和小量基底節(jié)出血，醉酒后意識(shí)不清和硬膜下血腫的鑒別，看出輔助檢查的重要性了，有時(shí)候是想為患者省錢(qián)，結(jié)果卻可能導(dǎo)致自己判斷失誤，若是那樣太可怕了，我以后也得借鑒這樣的經(jīng)驗(yàn)。
      74、昨天急診上班，下面醫(yī)院轉(zhuǎn)來(lái)的病人，中風(fēng)的病人，發(fā)病有兩個(gè)多月了，在下面也住了兩個(gè)醫(yī)院啦，要求來(lái)進(jìn)一步診斷及治療，當(dāng)時(shí)患者躺在擔(dān)架上，沒(méi)有認(rèn)真體格檢查，后來(lái)護(hù)士告訴我病人骶尾部有個(gè)褥瘡，慚愧呀!75、好貼，也來(lái)講兩個(gè)！關(guān)于急診CT的！
      一次急診夜班收了一個(gè)酒后短暫性意識(shí)喪失的老年男性，既往無(wú)高血壓，糖尿病等。家屬述患者飲酒后開(kāi)門(mén)時(shí)突然“軟綿綿的”倒在了地上，大汗，面色蒼白，無(wú)抽搐，家屬呼喚后很快醒來(lái)，查體，神志清楚，略顯疲倦，雙瞳孔等大等圓，對(duì)光反射靈敏，伸舌居中，四肢肌力5級(jí)，雙巴氏征陰性，患者只述輕微頭痛。反復(fù)詢(xún)問(wèn)家屬有無(wú)摔傷頭部，都予否認(rèn)，當(dāng)時(shí)考慮為暈厥，抽血查血糖，生化，讓患者去做CT，當(dāng)時(shí)家屬還很不情愿，CT結(jié)果回來(lái)后傻了眼，硬膜下血腫，頭皮血腫，再查體頭皮果然有腫脹。轉(zhuǎn)神外手術(shù)去了!此例病例給了一個(gè)教訓(xùn)就是家屬提供的病史不一定可靠，后來(lái)追問(wèn)病史，根本沒(méi)有人直接看到，都是患者自己和他們講的！以后有暈厥的病人，都要去檢查頭皮，當(dāng)然CT也不能少！
      還有一個(gè)會(huì)診病人，發(fā)熱，頭痛，急診內(nèi)科以FOU診治，查體神志清楚，頸軟，無(wú)定位神經(jīng)體征，考慮為癥狀性頭痛，當(dāng)時(shí)內(nèi)科醫(yī)生問(wèn)我要不要做頭部CT，我想無(wú)腦膜刺激征，無(wú)定位體征，SAH，腦出血都可排除，顱內(nèi)感染可能性也小，就告訴他不需要，第二天內(nèi)科查房還是給患者做了頭CT，結(jié)果是腦室內(nèi)出血，得知結(jié)果后非常囧，以前很鄙視內(nèi)科醫(yī)生凡是懷疑顱內(nèi)病變都要CT的做法，覺(jué)的這樣太盲目了，現(xiàn)在看來(lái)CT可作為一種篩查的手段還是必要的，濫用也可是必要的！尤其對(duì)于頭痛的病人！
      76、我也講一個(gè)剛開(kāi)始管病人時(shí)的事!
      男性,65歲,主訴:眩暈伴嘔吐5小時(shí).無(wú)耳鳴及聽(tīng)力下降.既往高血壓,慢性咳喘病史,神經(jīng)系統(tǒng)查體未見(jiàn)異常體征,頭CT未見(jiàn)異常,頸部彩超提示一側(cè)椎動(dòng)脈走行迂曲,當(dāng)時(shí)很自信,診斷:椎-基底動(dòng)脈供血不足,予改善腦循環(huán),抗組胺藥應(yīng)用后癥狀緩解,自以為診斷明確,后來(lái)才知道:患者最近吃了一種治喘的藥:復(fù)方妥因麻黃堿(苯妥英鈉和麻黃堿的復(fù)合制劑),看了一下說(shuō)明書(shū),不良反應(yīng):眩暈,嘔吐!慚愧!經(jīng)過(guò)這個(gè)教訓(xùn),再有類(lèi)似的病人都仔細(xì)詢(xún)問(wèn)服藥史,又發(fā)現(xiàn)了好幾例藥物不良反應(yīng)的,如卡馬西平,氟桂利嗪等等。。77、我也說(shuō)兩個(gè)在門(mén)診看的病人。
      1.24歲男性患者，突發(fā)眩暈，惡心4天，在小門(mén)診按眩暈癥治療，一直未見(jiàn)好轉(zhuǎn)，因在快下班時(shí)就診，查體未見(jiàn)異常，考慮也是眩暈癥，但考慮用藥一點(diǎn)沒(méi)見(jiàn)好，建議行頭CT檢查，家屬猶豫不決，我堅(jiān)持了一下，同意做了，結(jié)果是小腦出血。收住院了。好險(xiǎn)！
      2.也是一年輕患者，先在主任那看的，就是頭痛，也沒(méi)有體征，主任考慮是神經(jīng)性頭痛，開(kāi)點(diǎn)口服藥，家屬又去我那問(wèn)，我說(shuō)做個(gè)頭CT吧，以防萬(wàn)一，結(jié)果是頭部占位，轉(zhuǎn)神經(jīng)外科了。
      所以我現(xiàn)在看患者，頭痛的都建議做頭CT。拒絕的就寫(xiě)明。
      78、我門(mén)診診治的一例：46歲男性，因?yàn)樾袨楫惓?天就診。家屬提供：患者3天來(lái)每天早上7點(diǎn)左右起床后，患者都會(huì)脫光全身衣服坐在地上（當(dāng)時(shí)為4月份，天氣比較冷），不言不語(yǔ)，不與家人說(shuō)話(huà)，也不理睬家人的勸阻，約10多分鐘后行為可以完全正常，但對(duì)剛剛發(fā)生的事情不能回憶，患者沒(méi)有任何不適。既往身體健康。無(wú)不良嗜好。無(wú)高血壓、糖尿病、心臟病和精神病史。
      患者平時(shí)性格內(nèi)向，近期下崗。家屬覺(jué)得患者行為異?？赡苁窍聧彺驌粼斐傻模又颊邇?nèi)向不能排解郁悶引起，但又不放心，故到醫(yī)院就診。體檢神經(jīng)系統(tǒng)未發(fā)現(xiàn)異常。做了個(gè)常規(guī)生化檢查，下午結(jié)果回報(bào)血糖1.9mmol/L,患者3次發(fā)作均是早上未進(jìn)食時(shí)發(fā)生，當(dāng)時(shí)考慮為低血糖是未進(jìn)食造成的，但為了排除胰腺疾病做了B超，結(jié)果令我和家屬大驚失色-------原發(fā)性肝癌。這例原發(fā)性肝癌不以腹部癥狀為表現(xiàn)，低血糖也不以頭暈、出冷汗、昏迷為表現(xiàn)，令人印象深刻。
      79、學(xué)習(xí)了學(xué)習(xí)了，看完后覺(jué)得都不容易啊~ 剛進(jìn)醫(yī)院不久的時(shí)候接診過(guò)一個(gè)，女，7歲10月，腹痛1周來(lái)就診，做了影像學(xué)檢查后發(fā)現(xiàn)腹部巨大囊性包塊，24.5cm*19cm，做了彩超與肝、脾，腎分界清晰，腹膜后血管繞行，其內(nèi)未見(jiàn)明顯血流信號(hào)。查血、尿檢都正常。
      我當(dāng)時(shí)還特地問(wèn)了一下小孩有無(wú)月經(jīng)史（現(xiàn)在小孩很多早熟的），家長(zhǎng)明確說(shuō)沒(méi)有，腹部壓痛，反跳痛均（-），當(dāng)時(shí)就自以為是的以“腹部巨大囊性包塊”送到外科了
      結(jié)果出來(lái)----是處女膜閉鎖，大量經(jīng)血淤積（子宮已經(jīng)壓得跟紙差不多了。汗）郁悶了很久，也被領(lǐng)導(dǎo)訓(xùn)話(huà)了。。。
      80、曾遇到一名33歲男性患者，以昏迷、抽搐收入院，查體見(jiàn)淺昏迷狀，脈細(xì)速，多汗，壓眶有反應(yīng)，未見(jiàn)明確神經(jīng)定位體征，內(nèi)科查體見(jiàn)雙眼鞏膜稍黃染（遺憾的是沒(méi)來(lái)得及全面查腹部體征），立即查指尖血糖示0.9mmol/L,立即給予高糖糾正低血糖后患者立即清醒，血糖達(dá)到10.5mmol/L,同時(shí)予10%GS維持防止再次低血糖發(fā)作。但患者在1小時(shí)后再次低血糖，反復(fù)追問(wèn)病史，患者之兄才
      承認(rèn)患者早年曾患肝炎，行腹部增強(qiáng)CT發(fā)現(xiàn)肝臟巨大占位，正常肝臟組織不足1/10。所以，昏迷、暈厥、癲癇病人一定要查血糖，如果發(fā)現(xiàn)低血糖還必須追查病因，如藥物、代謝、腫瘤等因素！
      81、我同事遇見(jiàn)的：39歲男性，晚上喝完酒去K歌，突然吐詞不清，急診頭CT未見(jiàn)異常，以為是喝高了，讓病人回家了，還是自己走回去的，第二天早，右肢全癱，再CT，大片梗死，栽?。?/p>
      如果沒(méi)有酒，如果開(kāi)始仔細(xì)體檢，就不會(huì)失去最佳治療時(shí)機(jī)、、、82、再來(lái)一例：青年女性，每天說(shuō)話(huà)說(shuō)著說(shuō)著聲音就嘶啞了，看了好幾家醫(yī)院，按咽炎治著，沒(méi)效，結(jié)果啊，我們做了個(gè)新斯的明實(shí)驗(yàn)，陽(yáng)性！
      83、雖然現(xiàn)在被借調(diào)在別的科，我在科里值班的這個(gè)病例還是想說(shuō)一下
      那是我白班即將下班接的一個(gè)患者，老年女性，主訴就是行走時(shí)間斷出新，雙下肢無(wú)力，每次持續(xù)數(shù)秒鐘，癥狀出現(xiàn)家屬就送來(lái)了，糖尿病史，來(lái)時(shí)查體無(wú)陽(yáng)性體征，頭CT未見(jiàn)明顯異常，就按TIA治的，來(lái)接班的大夫比我大一級(jí)，考慮跌倒發(fā)作，同意該治療方案，但回家我還是很郁悶感覺(jué)那患者跟我以前看的TIA不一樣，看的不大明白但又說(shuō)不出哪錯(cuò)了.....一周后老板查房，患者入院第二天開(kāi)始頭痛，并且無(wú)緩解，頸強(qiáng)、克氏征均陰性，主任詳細(xì)問(wèn)病史，患者回憶，發(fā)病前三天在家搬白菜，用力后出現(xiàn)頭痛，覺(jué)得與病情無(wú)關(guān)就沒(méi)說(shuō)，老板立馬對(duì)主管大夫說(shuō)，馬上腰穿，結(jié)果腦脊液為血性，復(fù)查CT,蛛網(wǎng)膜下腔出血。不是腦外科所以沒(méi)深度討論，但我卻總結(jié)了一點(diǎn)，能想到的相關(guān)鑒別，以后問(wèn)病史一定要問(wèn)，在一分鐘崗就得做好每一分的事。下一個(gè)事例是很好的說(shuō)明： 又是這個(gè)患者，因?yàn)樯窠?jīng)科兩層樓一起值夜班，這個(gè)患者在樓上，我平時(shí)在樓下上班。那個(gè)夜班我一宿沒(méi)睡，一個(gè)頭暈的，一直暈，一個(gè)胸悶的，一個(gè)心慌的，半夜來(lái)了個(gè)重患，隨時(shí)可能過(guò)去.....到了早上四點(diǎn)，我連可愛(ài)的值班室門(mén)都沒(méi)摸到，樓上護(hù)士說(shuō)，這個(gè)患者肚子疼，就去看，查體后腹痛部位不明確，右側(cè)腹部，按肚子時(shí)患者沒(méi)有很明顯的痛苦表情，問(wèn)哪疼，患者自己在那拿手上下摸摸，說(shuō)這吧，（右側(cè)中上腹），說(shuō)實(shí)話(huà)，看她那表情感覺(jué)像是沒(méi)病逗人玩，雖然最近幾天出現(xiàn)了間斷發(fā)熱，38度左右，但我覺(jué)得像是中性的，管床大夫也沒(méi)復(fù)查血常規(guī)，但有了上次的教訓(xùn)，雖然我已經(jīng)被可耐的患者們折騰的就要倒下，但還是找了消化科會(huì)診，建議性肝膽脾彩超或腹部CT，回來(lái)的結(jié)果我是第二天聽(tīng)說(shuō)的，膽囊炎還是膽管炎我忘了，馬上轉(zhuǎn)至普外，據(jù)參加手術(shù)的同事說(shuō)，即將穿孔，就剩一層薄薄的壁了.....把這個(gè)病例發(fā)上來(lái)過(guò)年也安心了，希望大家能借鑒點(diǎn)東西。
      84、一次急診當(dāng)班，內(nèi)科要求會(huì)診，說(shuō)一個(gè)病人上消化道出血，既往曾腦出血后遺偏癱，因?yàn)橛心X出血史所以要會(huì)診。我去看了病人，除了后遺癥外沒(méi)有其他新的神經(jīng)科癥狀。因?yàn)闀?huì)診病人，怕遺漏東西，還是讓病人做了CT，結(jié)果是腦出血。
      85、曾經(jīng)遇到一位患者60歲男性，說(shuō)話(huà)不清，吞咽困難入院，CT MRI顯示腦多發(fā)性梗塞，四肢活動(dòng)好，肌張力正常，在外院診段為球麻痹，按腦梗治療后忽然呼吸停止，后轉(zhuǎn)入我院現(xiàn)考慮為MG危象發(fā)作。查相關(guān)抗體結(jié)果支持按MG危象處理后，病人總算是救回來(lái)了。
      另一例患者為女性，最初表現(xiàn)只有說(shuō)話(huà)不清。查CT沒(méi)有任何異常，教授說(shuō)做個(gè)新斯的明實(shí)驗(yàn)，懷疑MG，那一套抗體查了。果然又是的……所以有說(shuō)話(huà)不清就診患者，除了考慮球麻痹，還需考慮肌病，如MG）MG分三型：
      一、眼肌型 最常見(jiàn)，可表現(xiàn)為兩側(cè)眼肌交替下垂，一般伴有眼肌麻痹（復(fù)視常見(jiàn)）
      二、全身型 D.D 重點(diǎn)為GBS的鑒別：后者常表現(xiàn)為完全無(wú)力，而MG休息后好轉(zhuǎn)，此型需注意肌無(wú)力危象。
      三、球性：以球麻痹為主要表現(xiàn)，可有呼吸停止。也易發(fā)生危象。注意眼肌型的鑒別診斷： 1 GRAVE氏眼?。憾嗑窒抻谝谎郏€下垂多見(jiàn)，眼球活動(dòng)不好，可突出。不一定有甲亢，無(wú)瞳孔改變，（與動(dòng)眼神經(jīng)麻痹鑒別）查眼部CT，可見(jiàn)眼外肌改變。2甲亢性肌?。撼Ｒ痣p側(cè)眼瞼下垂，活動(dòng)受限。晚期眼球固定，突出，但瞳孔一般是正常的，抗膽堿酯酶藥治療效果不好。
      86、曾看過(guò)這樣一位病人：女性，40歲，反復(fù)發(fā)生一側(cè)肢體運(yùn)動(dòng)障礙，臨床復(fù)合TIA，經(jīng)頭顱CT檢查，病因?yàn)轫斎~腦膜瘤，手術(shù)后再未發(fā)作，因此，凡TIA患者均應(yīng)常規(guī)做影像學(xué)檢查。
      87、那還是我剛畢業(yè)那年的事了，急診值班來(lái)個(gè)病人，你問(wèn)病史，他就說(shuō)昨晚騎電動(dòng)車(chē)摔交，無(wú)明顯不適，剛從別的醫(yī)院過(guò)來(lái)，CT也拍了，本人及家屬說(shuō)不出所以來(lái)，片子也沒(méi)帶，我當(dāng)時(shí)那叫個(gè)猶豫啊，剛做過(guò)CT，再給他做個(gè)。。。。，后來(lái)一咬牙還是讓他再做個(gè)，家屬還不怎么同意，最后還是做了，枕骨凹陷性骨折，內(nèi)陷1厘米多半硬膜外血腫，后來(lái)想還是后怕啊，從此，不管怎么樣，CT先。
      88、當(dāng)住院醫(yī)師的時(shí)候，有一次收了一個(gè)頭痛病人，考慮叢集性頭痛，但是治療效果不好。請(qǐng)眼科會(huì)診，結(jié)果是青光眼。汗。神經(jīng)科醫(yī)師的思維不能太局限，形成思維定勢(shì)，一看到病人首先就往自己專(zhuān)業(yè)的疾病上想。
      89、我做神外院總期間，神內(nèi)急診會(huì)診：男性，50歲，頭頸部痛數(shù)小時(shí)，查體神清，頸強(qiáng)。CT蛛網(wǎng)膜下腔出血不典型，腰穿血性腦脊液，頭部CTA未見(jiàn)異常。追問(wèn)病史，頭痛前1天，勞累后有腰背部疼痛不適，于是急診全脊髓核磁，發(fā)現(xiàn)下胸段脊髓血管畸形。于是收入神外，脊髓血管造影，開(kāi)刀手術(shù)后康復(fù)出院?，F(xiàn)在想想這個(gè)病人蠻幸運(yùn)，首次出血沒(méi)有癱瘓，及時(shí)接受了手術(shù)。要是漏診了，萬(wàn)一第2次出血癱瘓后才診斷出脊髓血管畸形，恐怕病人本人和我都要后悔了。再后來(lái)神內(nèi)急診醫(yī)生也有了經(jīng)驗(yàn)，不明原因的蛛網(wǎng)膜下腔出血，做頸胸段核磁，排除脊髓血管病，類(lèi)似病人又送給神外2例。
      90、曾收治一病人，女性，16歲，既往體健。因突發(fā)“意識(shí)喪失、四肢抽搐”按“癲癇”入院，查體見(jiàn)：昏睡狀（因急診科已經(jīng)用過(guò)安定）雙瞳孔等大，光反應(yīng)正常，口腔滿(mǎn)是血跡，舌前1/4處有咬傷裂口。乳房變大，乳頭顏色變深，下腹膨隆，追問(wèn)病史既往無(wú)類(lèi)似發(fā)作。但是由于患者年紀(jì)太小，不敢進(jìn)一步向家屬追問(wèn)，隨查尿妊娠試驗(yàn)顯示陽(yáng)性，請(qǐng)婦科會(huì)診發(fā)現(xiàn)患者已經(jīng)妊娠7個(gè)月，抽搐是“子癇”發(fā)作。隨轉(zhuǎn)婦科行引產(chǎn)手術(shù)，隨訪(fǎng)以后未再發(fā)作。所以遇到這樣的病人一定要想的多一點(diǎn)，查體一定要仔細(xì)。
      91、我的經(jīng)驗(yàn)就是一定要警惕低血糖所致的全腦損害。這是我的切身體念。92、前2天收了一個(gè)頭暈、惡心、嘔吐的病人，伴右顳部頭痛及視物模糊，為突然起病，持續(xù)不緩解，于當(dāng)?shù)匦蓄^CT未見(jiàn)明顯異常密度影，當(dāng)?shù)亟o予靜點(diǎn)活血化瘀藥物治療，后癥狀持續(xù)加重，于入院前一天突然出現(xiàn)枕部疼痛，行頭MRI：小腦幕上緣高信號(hào)，可疑蛛網(wǎng)膜下腔出血。查體：雙眼紅，訴睡眠不好引起。頸軟，無(wú)抵抗，雙下肢病理征（+）。住院當(dāng)日行腰穿未見(jiàn)異常。未予特殊治療?；颊呷朐汉笤V雙眼疼痛，請(qǐng)眼科會(huì)診查雙眼眼壓高，雙側(cè)視野缺損明顯，考慮
      青光眼，急轉(zhuǎn)眼科治療。
      93、前幾天值班醫(yī)生收一個(gè)男性 63歲 急性左側(cè)頂枕葉腦出血患者，頭顱CT提示出血量大約10ml,臨床起病以言語(yǔ)障礙（命名困難）為主要癥狀。否認(rèn)高血壓和糖尿病史。入院時(shí)血壓正常，其他生命體征穩(wěn)定，如愿第一天病情平穩(wěn)，次日，無(wú)誘因出現(xiàn)煩躁，不安，言語(yǔ)有攻擊性，罵家人和朋友，不愿輸液，自己拔取輸液針，復(fù)查CT病灶未擴(kuò)大，無(wú)其他病灶，血壓、血糖、電解質(zhì)以及心電圖正常，給予魯米那對(duì)癥處理，癥狀短時(shí)緩解很快再度不安煩躁，故而再次詢(xún)問(wèn)病史，得知患者平時(shí)喝酒每日大于半斤，飲酒20余年，分析患者臨床癥狀與酒精戒斷有關(guān)，予以納洛酮2mg靜脈滴注，癥狀逐步緩解，維持一周，同時(shí)補(bǔ)充維生素B1治療，未再有相似癥狀，故臨床診斷腦出血合并酒精戒斷綜合癥。由此提醒同行們?cè)谂R床工作中要注意很多腦出血患者多有類(lèi)似情況，注意區(qū)分。94、頭暈為主癥的SAH 夜班接班，急診觀察室收入一患者，頭暈入院，留觀三天，予以改善循環(huán)治療癥狀逐漸加重。家屬抱怨收住神經(jīng)內(nèi)科
      在查體過(guò)程中患者出現(xiàn)意識(shí)障礙，腦膜刺激征陽(yáng)性，急查頭顱CT示SAH。半小時(shí)后出現(xiàn)呼吸困難，ICU氣管插管機(jī)械通氣，終因出血量大兩天后死亡！回顧入院CT少量蛛網(wǎng)膜下腔出血。
      95、前天遇到一個(gè)病人，既往糖尿病病史多年，自服治療糖尿病保健品，血糖具體不詳，入院前第二天始未服用該保健品。昨日感全身乏力，飲食略減，就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，予上呼吸道感染診斷。輸液治療，自訴感覺(jué)好轉(zhuǎn)，入院日中午在吃輸液，輸液后感不適，回家進(jìn)食一碗面條，后上床休息，三十分鐘后家人發(fā)現(xiàn)其昏迷，喚之不醒，兩眼上竄，四肢抽搐，無(wú)兩便失禁，迅即于三點(diǎn)送至一三甲醫(yī)院，行ct等檢查，診斷為腦梗死，家屬要求，下午5點(diǎn)轉(zhuǎn)來(lái)我院捏行溶栓治療，急診未予特殊處臵，收住入院。入院查體；血壓110/80mmhg，淺昏迷，雙側(cè)瞳孔等大瞪圓，直徑2mm，對(duì)光欠靈敏，有水平眼震，雙眼向右側(cè)凝視，四肢肌力查，腱反射弱，雙側(cè)病理征陽(yáng)性，腦膜刺激征陰性。心電圖示陳舊性下壁心肌梗塞。入院后予心電監(jiān)護(hù)等措施。
      查血糖1.8mmol/l，呵呵，居然是低血糖，所以不管怎么情況，血糖是必不可少，哪怕他是吃飯以后也得查
      96、有關(guān)horner綜合征的小知識(shí)：
      1.先天性和后天性疾病的鑒別：依據(jù)虹膜異色，2歲內(nèi)發(fā)病的患兒會(huì)出現(xiàn)虹膜異色和眼瞼不平或眼瞼下垂，這是因?yàn)楹缒ど爻林ㄆ湓诎l(fā)育過(guò)程中受交感神經(jīng)控制）是在2歲內(nèi)完成的，故常見(jiàn)于先天性疾病。2歲以后的獲得性神經(jīng)損傷，很少見(jiàn)到虹膜異色。
      2.藥物試驗(yàn)診斷：10%的可卡因溶液通過(guò)阻止神經(jīng)末梢對(duì)去甲腎上腺素的再取，間接起到擬交感神經(jīng)藥的作用，因?yàn)樯窠?jīng)末梢沒(méi)有內(nèi)源性去甲腎上腺素，Horner綜合征的瞳孔不能擴(kuò)張，滴藥后30分鐘檢查試驗(yàn)結(jié)果，可卡因試驗(yàn)可診斷Horner綜合征。
      3.定位病變：用1%的羥苯丙胺或5%的甲羥苯丙胺滴眼液滴眼，甲羥苯丙胺和羥苯丙胺使突觸前囊泡釋放內(nèi)源性去甲腎上腺素，如果是第三級(jí)神經(jīng)元損傷，就不會(huì)有內(nèi)源性去甲腎上腺素，瞳孔不會(huì)擴(kuò)張，提示節(jié)后損傷。瞳孔如果擴(kuò)張?zhí)崾镜谝换虻诙?jí)神經(jīng)元損傷，目前沒(méi)有局部試驗(yàn)方法區(qū)別第一級(jí)和第二級(jí)節(jié)前神經(jīng)損傷。臨床試驗(yàn)的時(shí)間間隔非常重要，因?yàn)榭煽ㄒ驎?huì)阻斷突觸前囊泡對(duì)甲羥苯丙胺等的重取，減低試驗(yàn)結(jié)果的準(zhǔn)確性。試驗(yàn)的間隔必須在48小時(shí)以上。
      4.病因：1）中樞病變：血管性性事件如Wallenberg征，腫瘤 2）節(jié)前病變：肺尖腫瘤
      3）節(jié)后病變：頸部外傷，頸動(dòng)脈夾層，叢集性頭痛
      97、有一次門(mén)診看一病號(hào)，60多歲男性，中午下河捕魚(yú)后出現(xiàn)全頭痛，癥狀不明顯，來(lái)診時(shí)非說(shuō)是在河里凍感冒的，就要求買(mǎi)點(diǎn)感冒藥，查體頸稍抗，建議CT，拒絕，兒子考慮半天同意做了，結(jié)果是蛛血
      98、急診碰到過(guò)一個(gè)病例：青年男性，因發(fā)熱、頭痛就診，伴有上呼吸道感染癥狀，但患者就診時(shí)非常強(qiáng)調(diào)頭痛，且伴有惡心、嘔吐，不放心，還是查了個(gè)頭領(lǐng)CT，結(jié)果提示蛛網(wǎng)膜下腔出血。
      經(jīng)驗(yàn)：碰到頭痛主訴非常明顯的患者，還是要做個(gè)頭顱CT，不做的話(huà)，家屬簽字，后果自負(fù)?，F(xiàn)在的醫(yī)療環(huán)境，要學(xué)會(huì)保護(hù)自己。寧可錯(cuò)殺一千，不可放過(guò)一個(gè)。
      99、已經(jīng)碰見(jiàn)好多帕金森病病人不知道是什么時(shí)候服多巴胺類(lèi)用藥最好（醫(yī)生最好還是交代清楚），這里收集了一些注意及禁忌事項(xiàng)，供大家參考：
      1.三餐少食蛋白質(zhì)食物，例如肉類(lèi)和奶制品等。因?yàn)榕Ｄ淘谀c道內(nèi)可分解產(chǎn)生大量的氨基酸，氨基酸可阻礙左旋多巴在腸道的吸收，使其療效降低。
      2.空腹服用。飯前1小時(shí)或飯后2小時(shí)。因?yàn)榇祟?lèi)藥與食物同服會(huì)降低吸收率。3.禁用鈣拮抗劑，例如硝苯地平一類(lèi)降壓藥。藥物之間的拮抗作用使藥效降低。4.禁用乙酰膽堿。因?yàn)榕两鹕∈怯捎谝阴Ｄ憠A系統(tǒng)功能亢進(jìn)導(dǎo)致的肌肉張力增高、運(yùn)動(dòng)減少、肌肉震顫，所以應(yīng)該注意乙酰膽堿類(lèi)藥物的攝取。
      5.禁用維生素B6。因?yàn)榫S生素B6是多巴胺脫羥酶的輔酶，提高活性后會(huì)促進(jìn)本藥在腦外形成多巴胺，減少進(jìn)入中樞神經(jīng)系統(tǒng)的用量，從而減低了藥效。6.禁用胃腸動(dòng)力藥，例如嗎丁啉。因?yàn)槲竸?dòng)力藥有阻斷多巴胺的作用，促進(jìn)胃排空，降低吸收率。
      7.青光眼患者慎用，因?yàn)槎喟桶肥且环N可以升高血壓的藥物，對(duì)眼壓有一定的影響，所以服藥期間需要注意眼壓的變化。8.從小劑量開(kāi)始服用，根據(jù)情況逐漸加量。100、重癥肌無(wú)力新斯的明試驗(yàn)注意點(diǎn)：
      1.有嚴(yán)重的竇性心動(dòng)過(guò)緩、陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速、心肌梗死、預(yù)激綜合征、嚴(yán)重的房室傳導(dǎo)阻滯者、正在服用地高辛或B一受體阻滯劑者、近期有心絞痛者或哮喘病史者均禁用新斯的明
      2.不能把肌注0．5 mg或1 mg后無(wú)改善輕易判斷為陰性。最大劑量為每千克體重成人0．02 mg／次 和兒童0．02～0．03 mg／次。可從較小劑量開(kāi)始，如無(wú)明顯改善則增加劑量重做，兩次注射應(yīng)間隔24 h以上，服膽堿酯酶抑制劑者如病情允許至少停服8 h以以上。一些患者在40～50 min后才起效，故應(yīng)從注射后20～60 min內(nèi)每10分鐘定量檢查1次。通過(guò)以上方法發(fā)現(xiàn)明顯改善者為陽(yáng)性。
      101、一女性患者，女，56歲，主要以頭暈、嘔吐入院，入院查體未見(jiàn)明顯陽(yáng)性體征，入院輔檢：頸椎+頭顱CT示C3-6椎間盤(pán)突出，頭顱未見(jiàn)明顯異常，考慮為頸椎病，入院時(shí)第二天主任查看患比較瘦，建議行腹部B超檢查，但患因經(jīng)濟(jì)原因拒絕檢查，經(jīng)主任反復(fù)勸說(shuō)，后來(lái)同意了，結(jié)果腹部B超示肝臟占位待查。后轉(zhuǎn)到上級(jí)醫(yī)院診斷為肝癌早期。
      102、不查CT的話(huà)：梗死，出血，硬膜下（外），蛛網(wǎng)膜下出血是難以區(qū)別的，千變?nèi)f化。
      癥狀輕？不一定，CT見(jiàn)分明。血糖，血糖。青光眼。心電圖。
      喝酒的病人同時(shí)可能有：酒后外傷，酒前已發(fā)病。酒醉易掩蓋真相。103、服單硝酸異山梨酯后頭痛也不能忽略腦出血的可能：
      5個(gè)月前，我出普內(nèi)科門(mén)診，遇到1個(gè)63歲的男患，訴心前區(qū)不適，無(wú)頭痛及嘔吐，也無(wú)明顯頭暈，近幾年未測(cè)過(guò)血壓。當(dāng)時(shí)我給他測(cè)血壓為210/110，神經(jīng)系統(tǒng)無(wú)陽(yáng)性體征。心電示心肌缺血，但不明顯。診斷冠心病,高血壓病。給其開(kāi)單硝酸異山梨酯、硝苯地平緩釋片及心腦舒通膠囊口服。4天后，病人再來(lái)門(mén)診說(shuō)頭痛得厲害，我沒(méi)加多想就說(shuō)單硝酸異山梨酯的副作用，可繼續(xù)服，一般1周后多能減輕。病人說(shuō)已停服該藥2天了。我又給他測(cè)血壓：170/90,我說(shuō)過(guò)幾天就好了。4天后病人再來(lái)，說(shuō)吐3-4天了，幾乎未怎么吃飯，頭痛，頭暈。經(jīng)頭MRI示第3腦室出血!104、主任一個(gè)老病人，男性，75歲，反復(fù)左手麻木，無(wú)力已半年，加重2周，多次在普內(nèi)科，骨科，神經(jīng)內(nèi)科，診斷為頸椎病，理療，藥物治療均無(wú)明顯改善。本人坐普內(nèi)科門(mén)診，覺(jué)得我這里空讓我開(kāi)藥，閑談中，問(wèn)了他的病情，一個(gè)非常特征性的臨床表現(xiàn)左手脈搏微弱。我強(qiáng)烈建議其做了左鎖骨下的動(dòng)脈造影（本院B超技術(shù)差），結(jié)果是：左鎖骨下動(dòng)脈盜血綜合癥。其實(shí)每個(gè)病人的有些特征非常明顯，但是就是因?yàn)槌B(tài)思維，老是在別人的老路上走，造成了誤診。每個(gè)病人就診，盡量先不要看他的之前的病歷，自己?jiǎn)?，自己查體，往往能得到意外的收獲。
      105、我院曾接診一昏迷病人，家人訴自服安眠藥，見(jiàn)過(guò)藥瓶，急診洗胃、輸液治療，2天后病情仍無(wú)好轉(zhuǎn)，昏迷加重，做CT腦出血，很快死亡，家屬告醫(yī)院誤診，理由是：我們說(shuō)服安眠藥就是安眠藥中毒嗎？你們醫(yī)生是干嗎的？延誤治療就得賠錢(qián)！看來(lái)問(wèn)病史病人（家屬）的話(huà)也不 可信！無(wú)語(yǔ)
      106、關(guān)于眩暈，青年人老年人的眩暈在想到所謂“后循環(huán)缺血”時(shí)還要想到其他可能。
      1.青年人眩暈明顯者要注意查電測(cè)聽(tīng)，聲導(dǎo)抗，除外耳源性眩暈，查體時(shí)尤應(yīng)注意顱神經(jīng)有無(wú)異常。
      例：患者是院長(zhǎng)朋友，青年女性，因突發(fā)眩暈2天入院，初在普通內(nèi)科住院，后轉(zhuǎn)入我科，接診時(shí)見(jiàn)會(huì)診醫(yī)師考慮“后循環(huán)缺血”，再查體，發(fā)現(xiàn)面部可疑感覺(jué)障礙，更重要的是，右側(cè)耳朵聽(tīng)力減退。立即請(qǐng)耳鼻喉科會(huì)診，考慮突聾，其眩暈為前庭周?chē)?。即轉(zhuǎn)入耳鼻喉科治療。
      青年人口訴“眩暈”而程度不嚴(yán)重者，要注意查找心理原因，即所謂“假性眩暈”。
      例：患者乃我同學(xué)，訴頭暈，行走不穩(wěn)，仔細(xì)追問(wèn)，近因考試壓力大，予阿普唑侖口服，即愈，至此，該同學(xué)每必找我看病。其實(shí)很多青年人訴眩暈，或頭暈，都要注意該問(wèn)題。
      2.凡有腦血管病危險(xiǎn)因素的老年人初發(fā)眩暈，必先查CT，有體征者尤甚。如今“后循環(huán)缺血”的診斷十分泛濫（至少我所實(shí)習(xí)、工作的醫(yī)院都是），遇到大多數(shù)眩暈老人予活血化瘀，擴(kuò)血管治療似乎都不錯(cuò)，但我已經(jīng)遇到幾例病人，眩暈入院，查CT提示小腦出血。
      例：某患入院由某低年資醫(yī)師收治，眩暈入院，未行ＣＴ，查房時(shí)，查其共濟(jì)
      運(yùn)動(dòng)一側(cè)上肢差，急行ＣＴ，提示小腦出血，立即停用擴(kuò)血管等藥物。后得知此患乃本地退休大律師，治療中就十分難纏，倘若此處有誤，后果難預(yù)料。107、六年前曾收治一頭痛病人，行頭部CT未見(jiàn)異常，經(jīng)對(duì)癥治療后痛止出院。過(guò)了2天復(fù)診，病人仍述頭痛，但能忍受，體查無(wú)特殊，當(dāng)時(shí)開(kāi)了幾天止痛藥及中成藥回家服用，因病人為一教師，曾考慮其有夸大病情，故未認(rèn)真考慮。3天后以病人以頭痛昏迷入院，頭部CT示：SAH。搶救無(wú)效死亡。此病人一直記憶猶新，對(duì)頭痛病人總有一種警惕。
      經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)：如果多個(gè)心眼，做個(gè)腰穿，便可救回一條生命。
      108、低鉀血癥原來(lái)我們都是查個(gè)心電圖和血鉀,持續(xù)補(bǔ)鉀就行,3年前在我科死了個(gè)血鉀2.4MMOL/l,該死,當(dāng)時(shí)他正和家人說(shuō)話(huà),說(shuō)了句“我不舒服,這藥有問(wèn)題”就死了,因?yàn)闆](méi)什么病史又年輕,家人打官司說(shuō)我們用錯(cuò)藥,又懷疑補(bǔ)鉀濃度不對(duì),醫(yī)院私下陪了20萬(wàn)
      以后我們每個(gè)低鉀的血鉀只要低過(guò)3.0MMOL/l全都上心監(jiān),每2-5小時(shí)復(fù)查心電圖和血鉀
      109、頭痛還算重的了,有個(gè)老太,說(shuō)頭暈，走入院,無(wú)體征,癥狀很輕,常規(guī)做CT 結(jié)果小腦出血!
      110、曾在外地學(xué)習(xí)時(shí)見(jiàn)一患者，急診見(jiàn)一表現(xiàn)單肢輕度麻木，其余無(wú)異常，急查頭顱CT腔隙性腦梗死，既往有“2型糖尿病”，診斷腦梗死，糖尿病，給予抗血小板聚集及活血化瘀治療后，患者自行回家。后下午病情加重，雖經(jīng)積極治療但當(dāng)日下午死亡。后患者家屬告未建議住院。對(duì)于此類(lèi)患者，病情不穩(wěn)定，隨時(shí)有加重可能，一定建議住院。
      111、今年元月份，送來(lái)了一個(gè)昏迷病人，為一青年女性，因液化氣洗澡，昏迷在洗澡間，約4-5小時(shí)家屬發(fā)現(xiàn)，120急診送來(lái)我院，在急救中心突然出現(xiàn)呼吸停止，后捏皮囊轉(zhuǎn)至我科，給予呼吸機(jī)輔助呼吸，但患者一直處于深昏迷狀態(tài)；因患者用液化氣洗澡時(shí)出現(xiàn)昏迷，且平素體健，且查體腦膜刺激征陰性，病理征陰性，考慮為一氧化碳中度所致深昏迷，同時(shí)患者為呼吸機(jī)輔助呼吸，故未給予頭顱CT檢查及高壓氧治療，一直按一氧化碳中毒性腦病治療，但患者病情狀況惡化，生命體征不平穩(wěn)，后詳細(xì)詢(xún)問(wèn)病史，患者家的液化氣罐及熱水器均在洗澡間外面，且有一定距離，一氧化碳中毒可能性小，后為了慎重，冒著呼吸心跳停止的危險(xiǎn)，給予行頭部CT檢查，確診為：蛛網(wǎng)膜下腔出血伴彌漫性腦水腫；
      經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)：
      1、習(xí)慣性思維作怪：冬天用液化氣洗澡時(shí)所致昏迷，導(dǎo)向一氧化碳中毒性腦病的診斷，導(dǎo)致誤診；
      2、深昏迷病人：腦膜刺激征及病理征均可為陰性，不要慣性思維認(rèn)為蛛網(wǎng)膜下腔出血就有腦膜刺激征，反之就可排除；
      3、昏迷病人一定要行頭顱CT或MRI檢查，可以為診斷提供依據(jù)或能排除某些診斷！112、特別是年輕的病人，突然出現(xiàn)昏迷，診斷一定要慎重，多考慮幾種診斷，不要為某些誘因或原因所誤導(dǎo)，特別是治療后，癥狀仍逐步加重的，更需考慮原診斷的可信度！
      113、缺血性腦卒中患者一定不能降纖和抗凝同時(shí)應(yīng)用，否則出血風(fēng)險(xiǎn)相當(dāng)大！114、一次門(mén)診值班，半夜兩點(diǎn)，來(lái)一病人，家屬?gòu)街彼偷搅藫尵仁遥瑥闹蛋嗍议T(mén)口經(jīng)過(guò)也未通知醫(yī)生，聽(tīng)到動(dòng)靜，睡不踏實(shí)，還是起床來(lái)看看。來(lái)到搶救室，才知道原來(lái)是本院退休的原內(nèi)科護(hù)士長(zhǎng)陪同鄰居送來(lái)的。
      查看患者，為一老年女性，75歲，昏迷狀，雙瞳4mm，光反射遲鈍，口角向右歪。給人第一印象似乎就是個(gè)腦梗塞。再問(wèn)病史，家屬訴一點(diǎn)半時(shí)患者在爐子
      邊（冬天）烤火，坐著正抬杯子喝牛奶時(shí)突然癱倒在地，再問(wèn)有無(wú)高血壓、糖尿病病史時(shí)，家屬訴有糖尿病，當(dāng)時(shí)又想難道是糖尿病高血糖高滲狀態(tài)？當(dāng)時(shí)本院還無(wú)CT，好在病房里有血糖儀，于是一邊囑護(hù)士建立靜脈通道，一邊讓家屬到病房借來(lái)血糖儀一查：血糖竟然才1.9mmol/L,原來(lái)是低血糖昏迷。于是60ML高糖靜推后患者清醒，繼予留觀一天，血糖正常后離院。
      目前糖尿病患者越來(lái)越多，所以遇到昏迷患者診斷不清時(shí)，不妨常規(guī)查查隨機(jī)血糖。
      115、一病人因頭痛就診，經(jīng)檢查診斷為肌緊張性感頭痛，予腦清片一片治療，病人自服兩片后飲啤酒兩瓶，之后頭痛加重伴有頭暈，測(cè)血壓80/50mmHg，立即給予納洛酮、葡萄糖輸液后病人情況緩解，教訓(xùn)是病人在服用鎮(zhèn)靜劑等藥物時(shí)要告知病人不能飲酒。
      116、我是一名基層醫(yī)生，最基層的，呵呵。記得那是考職業(yè)的那年。邊上班邊看書(shū)。
      大約上午十點(diǎn)時(shí)，有一個(gè)病人的家屬來(lái)讓我出診，說(shuō)是老母親不舒服，我?guī)е獕河?jì)，聽(tīng)診器體溫計(jì)（最基本，最原始的工具。）出發(fā)了。老人70歲，身體平時(shí)很好。
      到了病人家里，病人已經(jīng)不嘔吐了。問(wèn)病史：目前沒(méi)有什么不舒服?？赡苁浅粤俗蛱斓闹蟮挠衩椎脑?。查體，神清，無(wú)頭疼，回答問(wèn)題準(zhǔn)確，瞳孔等大等圓，對(duì)光反射敏感。血壓130-70。聽(tīng)診心肺無(wú)異常。隨囑病人家屬注意觀察，不是隨時(shí)就診。然后回家。天下雨，我的鞋子濕了，褲子濕了半截.....下午天就要黑了，病人的兒子又來(lái)叫我，說(shuō)病人一直出汗，別的沒(méi)有什么。當(dāng)時(shí)我正在看書(shū)，看看天又下雨，也沒(méi)怎么想（或許這個(gè)時(shí)候會(huì)比第一次去有意義。感覺(jué)應(yīng)該是這樣，也不至于至今還在自責(zé)）就說(shuō)應(yīng)該沒(méi)有多大的問(wèn)題，注意觀察，晚上留人陪護(hù)。一夜無(wú)話(huà)。。
      第二天早上，就聽(tīng)說(shuō)這個(gè)病人死了，死因是：蛛網(wǎng)膜下腔出血。心理那個(gè)滋味，（再怎么也不能平靜下來(lái)）一天沒(méi)有看進(jìn)去書(shū)，還有深深的歉意和自責(zé)（為什么昨天不再去看看病人呢，說(shuō)不定就會(huì)發(fā)現(xiàn)，不至于錯(cuò)過(guò)治療機(jī)會(huì)）這是我在基層做得讓自己最不能原諒的一件事情。說(shuō)出來(lái)心里舒服些。與同行共勉吧！117、我也來(lái)講講吧，曾經(jīng)有個(gè)病人，門(mén)診以腦梗塞收進(jìn)來(lái)的，輕偏癱，頭部CT也見(jiàn)到責(zé)任部位有梗塞灶，但就是覺(jué)得不對(duì)勁，仔細(xì)追問(wèn)病史，得知是在坐公交車(chē)的時(shí)候發(fā)病的，就是車(chē)子突然一晃，就偏側(cè)麻木乏力了，于是匯報(bào)上級(jí)，建議查個(gè)頸椎MR，上級(jí)不理會(huì)，再與家人溝通，強(qiáng)烈建議查頸椎MR，家人后來(lái)同意了，結(jié)果是寰樞椎發(fā)育異常伴脫位，趕快轉(zhuǎn)科，免得砸手里。還有一個(gè)病人，明顯的焦慮抑郁，上級(jí)醫(yī)師還說(shuō)可能是雙向性情感障礙，結(jié)果血T3.T4明顯升高，TSH降低，汗一個(gè)，從那以后，情感障礙病人常規(guī)查甲功。
      118、前幾年碰到個(gè)年輕患者，大概是17歲吧，問(wèn)診時(shí)訴頭痛，查體頸稍抵抗，余無(wú)殊，血象白細(xì)胞高，當(dāng)時(shí)建議頭顱CT檢查，由于家屬未在場(chǎng)，簽字后未檢，后下班交給值班醫(yī)生處理，當(dāng)時(shí)考慮上感，給予抗病毒等處理，當(dāng)晚，患者昏迷家中，家屬送至醫(yī)院，查頭顱CT示腦出血，急診給予手術(shù)，查凝血功能，竟然不凝，考慮是血友病繼發(fā)腦出血！看來(lái)頭痛病人常規(guī)查頭顱CT還是要很有必要。
      119、多年前，在基層醫(yī)院工作，做CT要去城里，需專(zhuān)車(chē)運(yùn)送往返2小時(shí)。結(jié)果是輕的或有把握診斷缺血的主任就不讓送了。重的想送也不敢送。結(jié)果檢眼
      鏡看眼底、劃腳底板、腰穿化驗(yàn)是三***寶。有一次，看一個(gè)頭痛病人，頭痛持續(xù)時(shí)間不長(zhǎng)，程度也不重。但在查體時(shí)發(fā)現(xiàn)持續(xù)很短時(shí)間的瞳孔略不等大，眼底正常、巴賓斯基征陰性。數(shù)分鐘后再看瞳孔等大，反射靈敏。心中疑惑，堅(jiān)持要求病人接受腦CT檢查。結(jié)果回報(bào)：偏外側(cè)的腦出血。從那時(shí)開(kāi)始，偶認(rèn)識(shí)到，顱內(nèi)疾病診斷離不開(kāi)CT了。
      120、一病人，腦梗，予對(duì)癥治療，患者訴左側(cè)下腹疼痛，呈陣發(fā)性，隱痛不適，可忍受，無(wú)壓痛反跳痛，無(wú)腎區(qū)叩擊痛，大便未解，但有排氣，予灌腸仍未解，白天請(qǐng)普外，泌尿外，消化科會(huì)診無(wú)結(jié)果，多次行B超無(wú)異常，夜值班，家人急，偶建議腹CT，發(fā)現(xiàn)一腎大一腎小，余未見(jiàn)明顯病灶，思之可能有腎梗，建議外院治療，后隨訪(fǎng)確診為腎梗。
      全身為一整體，腦梗也會(huì)出現(xiàn)其他部位梗死。
      121、在神內(nèi)輪轉(zhuǎn)了4個(gè)多月后收了個(gè)病人，老年女性,以頭暈，視物旋轉(zhuǎn)伴惡心嘔吐入院，體查未見(jiàn)明顯異常,指鼻試驗(yàn)陰性，第1天，第5天頭部CT(要求薄掃小腦)均未見(jiàn)明顯異常,遂以常見(jiàn)的眩暈癥處理,大概2周后仍未見(jiàn)明顯緩解，告知其可適當(dāng)下床活動(dòng),但癥狀加重，之前考慮其未入任何保險(xiǎn),加之我院無(wú)MRI，遂未行MRI，癥狀反復(fù)，沒(méi)辦法叫家屬帶到上級(jí)醫(yī)院行MRI，回報(bào)示小腦急性梗塞...122、暈厥是一時(shí)性廣泛性腦供血不足所致的短暫意識(shí)喪失狀態(tài)，一般為突然發(fā)作，迅速恢復(fù)。所以上面一位老師的“發(fā)作性暈厥”說(shuō)法有欠妥當(dāng)。123、昏迷病人和癲癇病人必查血糖。
      124、我曾遇到一個(gè)女性病人，以頭痛，頭昏來(lái)就診。頭痛為枕頂部鈍痛。坐位時(shí)明顯。無(wú)嘔吐及肢體活動(dòng)障礙。入院后行二次頭部CT未見(jiàn)異常。后來(lái)行MRI發(fā)現(xiàn)是硬膜下血腫。再次行頭CT檢查還是不能發(fā)現(xiàn)病灶，各位同行有沒(méi)有遇過(guò)相同的情況。
      124-1，中午值班，急診呼有一癲癇病人，去后看到一青年男性，約30余歲，臥床，家屬述，半小時(shí)前與家人吵架后出現(xiàn)抽搐，口吐白沫，掐人中后醒，醒后直視家人并追打家人，急呼120來(lái)診，來(lái)診時(shí)神志清，無(wú)抽搐，自感頭暈，惡心嘔吐一次，無(wú)肢體活動(dòng)異常，血壓120/80mmHg,四肢肌力肌張力 正常。既往體健，無(wú)類(lèi)似病史，家族中無(wú)類(lèi)似病史。無(wú)外傷史。建議顱腦CT，家屬同意，CT示：額葉占位性病變，建議增強(qiáng)檢查。建議轉(zhuǎn)外院進(jìn)一步診治。
      125、看來(lái)頭顱CT、MRI很重要，前幾個(gè)月跟上科里的教授看門(mén)診，很多頭疼的病人都開(kāi)了這兩個(gè)檢查的一個(gè)，當(dāng)時(shí)覺(jué)得很奇怪，覺(jué)得有些很沒(méi)必要做的。比如說(shuō)，有些受涼后訴頭疼，還是年輕人，按平時(shí)的常識(shí)覺(jué)得只是感冒引起的一點(diǎn)不適，沒(méi)多大問(wèn)題，服用點(diǎn)口服藥就行，來(lái)大醫(yī)院找教授看，真是大驚小怪，還做CT等檢查?，F(xiàn)在可是明白了，做這些檢查一方面可以減少漏診，另一方面可以保護(hù)醫(yī)生，嘿。126、1遇到年輕腦出血患者，尤其是腦葉出血患者一定要注意動(dòng)脈瘤，前天我科一中年顳葉腦出血患者，病人頭痛入院，四肢肌力正常，入院后建議病人行CTA檢查，病人拒絕，向病人交待再出血可能，病人當(dāng)天夜班突然頭痛加重，嘔吐，急查CT，血腫明顯擴(kuò)大，腦疝，繼之呼吸停止，病人死亡，幸好早晨查房時(shí)和病人及家屬交待，病人家屬未鬧。2一青年男性，挑重物時(shí)突感腰骶部疼痛，來(lái)骨科就診，考慮急性肌肉韌帶損傷，予以止痛及對(duì)癥治療，無(wú)效后轉(zhuǎn)我科。查體：T,P,R,BP正常，神清、頸軟，顱神經(jīng)查體未見(jiàn)異常，四肢肌力肌張力正常，直腿抬高試驗(yàn)（+），腰骶部局部壓
      痛明顯。入院后腰穿及腦脊液檢查正常，腰骶部MRI正常，病人腰骶部疼痛劇烈，夜間不能睡眠，后血常規(guī)檢查WBC2萬(wàn)多，中性90%，急請(qǐng)普外科會(huì)診，肛診示肛周膿腫。
      127、有一中年婦女上午在股市時(shí)突發(fā)一過(guò)性頭部不適，感頸部僵硬，無(wú)明顯頭痛。查體，頸阻（+），余神經(jīng)系統(tǒng)定位體征（-）?；颊咄话l(fā)頭部不適，既往無(wú)類(lèi)似病史，考慮蛛血。行頭顱CT及腰穿，證實(shí)蛛血。
      128、一病人，頭痛，嘔吐，查體神檢無(wú)異常，顱腦CT基底節(jié)腦梗，有新發(fā)，一天后，蛛血，慎之慎之、、、129、曾經(jīng)住院的一個(gè)高齡82歲患者,以嗜睡原因待查收入我科 ,既往有可疑婦科惡性腫瘤病史,房顫 ,高血壓,冠心病,貧血，低蛋白血癥，由于高齡、房顫，各大醫(yī)院均不愿給做有創(chuàng)檢查明確是否是惡性腫瘤以及性質(zhì)分期，到我科后患者拒絕飲食，心功能差，靜脈補(bǔ)液補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)受限，治療矛盾，家屬拒絕留臵胃管，幾經(jīng)交待病情家屬同意下胃管，就在進(jìn)行此項(xiàng)操作時(shí)，患者突發(fā)呼吸心跳驟停，當(dāng)時(shí)給予簡(jiǎn)易 呼吸器輔助呼吸，心臟按壓等積極 搶救無(wú)效而死亡，家屬將我科告上 法庭，主要是1.由于無(wú)醫(yī)療知識(shí)，大夫誘騙其留臵胃管，2.搶救時(shí)未上 呼吸機(jī)。所以大家以后避免過(guò)度醫(yī)療，一輛破車(chē)不能太積極；三甲醫(yī)院不管患者有無(wú)生還希望一律插管 上呼吸機(jī)。
      130、下班時(shí)收一病人：病前4天有右側(cè)牙痛病史，主訴被人發(fā)現(xiàn)言語(yǔ)不清伴左側(cè)肢體麻木乏力5小時(shí)，有高血壓病史。查體：血壓155/92mmhg,神志嗜睡，瞳孔正常，重度構(gòu)音障礙，右側(cè)中樞性面癱及左側(cè)肢體肌力4級(jí)+，左側(cè)肢體淺感覺(jué)減退?？紤]腦干梗死，急做頭部MRI+DWI結(jié)果只有基底節(jié)陳舊性梗死灶。第二天口腔科會(huì)診牙周間隙感染抗生素一上胃管一上，兩天后病人講話(huà)清晰，左側(cè)肌力改變同前再次復(fù)查頭部影像學(xué)維持原判。推測(cè)左側(cè)肢體乏力麻木以下肢為重可能為患者牙痛期間沒(méi)吃，低血容所致分水嶺梗死。
      131、前一段我值班收一老年病人，以言語(yǔ)不利、右側(cè)肢體無(wú)力入院，查體右側(cè)中樞性面舌肢體癱，肌力4級(jí)，右側(cè)病理征陽(yáng)性，顱腦CT示左側(cè)小腦陳舊性梗塞，按腦梗塞處理了，給予2級(jí)護(hù)理，因病人該我主管，直接給予溝通簽字，告知其可能出現(xiàn)腦心反射、心臟意外等，次日早晨正交班時(shí)患者突發(fā)猝死，立即給予氣管插管、電除顫等，搶救成功，3日后復(fù)查顱腦CT示基底動(dòng)脈尖綜合征，后患者痊愈出院?？偨Y(jié)：老年人整體血管基礎(chǔ)差，腦血管病的同時(shí)可能出現(xiàn)心臟意外，需及時(shí)告知溝通。
      132、昨天夜班，來(lái)一位老年男性，來(lái)時(shí)昏迷，兩側(cè)瞳孔不等大，雙側(cè)巴氏征陽(yáng)性，有高血壓史，其他無(wú)人知道病史。情況危急，做CT前急差血糖2.0給予50%GS40ML后清醒，追問(wèn)有T2DM史，平時(shí)自己打RI，發(fā)病前剛打RI14U，來(lái)客人沒(méi)有好意思吃東西，出現(xiàn)低血糖腦病，幾個(gè)小時(shí)后瞳孔等大。巴氏征陰性。133、還有一個(gè)，也是昨天，有個(gè)病人42歲。頭痛兩天，第一天氣溫高村醫(yī)生認(rèn)為是中暑給予肌注對(duì)癥藥物，具體不詳。第二天還是頭痛能忍受（家屬說(shuō)的），因?yàn)榈谝惶旄邷叵聡姙⑥r(nóng)藥，考慮是農(nóng)藥中毒，給予肌注ATROPINE一支，半小時(shí)后家屬發(fā)現(xiàn)患者昏迷。120轉(zhuǎn)本院。來(lái)時(shí)深昏迷。兩側(cè)瞳孔不等大1MM/5MM，血壓》300/160。雙側(cè)巴氏征陽(yáng)性。就地?fù)尵?，?lái)時(shí)HR70，5分鐘后血壓120/60。兩側(cè)瞳孔等大5MML，放射消失。HR20。再10分鐘搶救無(wú)效死亡。村醫(yī)生自發(fā)病沒(méi)有測(cè)過(guò)血壓。死亡后村醫(yī)生賠上6萬(wàn)。假如測(cè)量血壓就***** 134、16年前的一個(gè)病例：女，79歲。因其孫子與人打架而去勸架途中突然昏迷30分鐘入院。既往高血壓，未服藥。入院后查體：BP180/100mmHg,淺昏迷，左右瞳孔針尖樣大小，皮膚潮濕。心率100次/分，四肢肌張力低，病理征（+）。診斷：昏迷原因待查（有機(jī)磷農(nóng)藥中毒？腦出血？）。
      4次追問(wèn)其家人，其家人均否認(rèn)病人有農(nóng)藥接觸史，并因此情緒激動(dòng)。血膽堿酯酶化驗(yàn)結(jié)果需30分鐘后才出。醫(yī)院當(dāng)時(shí)沒(méi)有CT.怎么辦？
      我的做法：1.同時(shí)試驗(yàn)性治療。
      2.與檢驗(yàn)科密切聯(lián)系，第一時(shí)間獲得化驗(yàn)結(jié)果。30分鐘后血膽堿酯酶0單位。有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的診斷成立。
      45分鐘后病人神志清醒，并回憶起一件事：昨天，她的孫子因故欲喝農(nóng)藥，她與孫子爭(zhēng)奪農(nóng)藥瓶時(shí)，農(nóng)藥灑在了她的衣服上。經(jīng)驗(yàn)：不要相信任何人，只信證據(jù)。
      135、有一頭暈伴惡心、嘔吐患者，以供血不足收入腦內(nèi)科，查體時(shí)發(fā)現(xiàn)右下腹壓痛、反跳痛，追問(wèn)病史，患者先是腹痛，進(jìn)食差，之后出現(xiàn)頭暈，考慮闌尾炎轉(zhuǎn)外科手術(shù)治療，由此給我們警示查體、問(wèn)診很重要。
      136、某夜班十二點(diǎn)，一外地患者頭暈伴面癱，神志清楚，精神尚可，否認(rèn)高血壓、糖尿病史，準(zhǔn)備為其行影像檢查及相關(guān)檢查，正巧桌旁有一未及時(shí)送回簡(jiǎn)易血糖儀，為患者測(cè)血糖0.06mmol/l，高糖治療后頭暈好轉(zhuǎn)。當(dāng)時(shí)靜脈抽血血糖值為0.9mmol/l。該患者最后診斷為2型糖尿病與面神經(jīng)炎，來(lái)就診途中輾轉(zhuǎn)一天未進(jìn)食。當(dāng)時(shí)如果旁邊無(wú)血糖儀就讓患者先影像檢查去了，后果不知怎樣。防不勝防啊
      137、有天要下班時(shí)一病人有急診送入，患者為12歲兒童，因呼吸困難，意識(shí)模糊入院。頭顱CT未見(jiàn)異常。查體見(jiàn)病人深大呼吸，急查血糖近30mmol/l，考慮1型糖尿病合并酮癥酸中毒，立即轉(zhuǎn)內(nèi)分泌科。兒童患者注意也有代謝性腦病可能。
      138、一41歲中年患者，以眩暈住院，神志清楚，查體雙眼不同軸，考慮后循環(huán)梗死。收監(jiān)護(hù)室，家屬去辦手續(xù)，由于錯(cuò)過(guò)溶栓時(shí)間就回辦公室下遺囑，約五分鐘后病人呼吸心跳均停止，搶救無(wú)效。教訓(xùn)：對(duì)于家屬很少的病人，尤其是預(yù)想可能較重的，盡早交代病情。
      139、曾經(jīng)節(jié)日值班期間接過(guò)1例患者，當(dāng)時(shí)家屬陪著走進(jìn)病房，未見(jiàn)步態(tài)異常，自訴兩天前又摔倒，感頭暈，想睡覺(jué)，查體血壓160/90mmhg。其余的未見(jiàn)明顯異常，開(kāi)了ct，可是家屬出去吃午飯大約2小時(shí)候回來(lái)，才去做檢查，結(jié)果嚇了我一跳，右側(cè)小腦出血，出血量大約50ml。我從未見(jiàn)過(guò)，這么多的小腦出血還走路不晃的，急請(qǐng)外科會(huì)診后手術(shù)治療，結(jié)果幾天后病人死了。
      140、不要小看癲癇，已經(jīng)碰到2例出現(xiàn)呼吸心跳驟停。1例我在南京腦科醫(yī)院實(shí)習(xí)時(shí)碰到，在一鎮(zhèn)醫(yī)院，麻醉時(shí)，突發(fā)強(qiáng)直陣攣性大發(fā)作，繼之呼吸心跳驟停，后成為植物人。第2例，多年以后我工作了，碰到1例癲癇老病人，患者因兩下肢腓腸肌為主反復(fù)交替頻繁抽搐住院，很像低血鈣所致腓腸肌痙攣，入院后給予抗癲癇，口服補(bǔ)鈣處理，因?yàn)楫?dāng)時(shí)很忙，未及時(shí)完成病歷?；颊呷朐旱诙焱蝗晦D(zhuǎn)為大發(fā)作，繼之呼吸心跳驟停，于是一個(gè)醫(yī)生搶救，而我一個(gè)人就補(bǔ)寫(xiě)病歷，補(bǔ)寫(xiě)病歷的時(shí)候，我感到手發(fā)抖，字都要寫(xiě)不出來(lái)。
      經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)：1，看起來(lái)癲癇處理很簡(jiǎn)單，但會(huì)突發(fā)呼吸心跳驟停。2，從此以后，癲癇病人的病歷我是一定要按時(shí)完成。想象如果發(fā)生在晚上，我不在班，如果
      病人家屬了解內(nèi)情，后果正是不堪設(shè)想。141、近日我收治了一個(gè)熟人，78歲老年女性，原有明確的未控制的高血壓病史，此次因“突發(fā)意識(shí)不清1小時(shí)”入院，入院時(shí)血壓高，瞳孔小，雙側(cè)病理征（+），頭顱CT未見(jiàn)出血，測(cè)血糖正常，血常規(guī)電解質(zhì)正常，當(dāng)時(shí)初步考慮后循環(huán)缺血，準(zhǔn)備給予溶栓的，在用藥前又詢(xún)問(wèn)了一次病史，其中有一個(gè)家人告知老人在發(fā)病前好像有少量飲酒史（因老人平素酒量可以，極少量的酒家人沒(méi)有重視）通過(guò)電話(huà)和其老伴得知喝的是藥酒，以中毒處理后次日清醒。
      142、現(xiàn)在在住院的一個(gè)病人，原先有高血壓冠心病發(fā)作性房顫以及多次腦梗塞病史，有肢體活動(dòng)不靈活，平素給予控制血壓和抗血小板等治療，此次住院前腹瀉后自感癱瘓側(cè)肢體無(wú)力稍加重，其余無(wú)體征，當(dāng)時(shí)不愿住院，通過(guò)電話(huà)會(huì)診考慮缺血性卒中，給予加強(qiáng)抗栓治療1天后肢體無(wú)力就有改善，但不能恢復(fù)至發(fā)病前，給予CT檢查發(fā)現(xiàn)少量腦出血，所以有時(shí)經(jīng)驗(yàn)容易誤人呀。143、神志恍惚就一定是神經(jīng)科疾病嗎 女性，73歲,因嘔吐,腹痛,腹瀉1天入院.當(dāng)晚九點(diǎn)就診于急診科.入院一般情況較差,神志恍惚,急診科行頭顱CT未見(jiàn)明顯異常,擬“神志恍惚”收入我科.入住我科后,接診醫(yī)師簡(jiǎn)單查體后按照急性胃腸炎予抗感染補(bǔ)液維持水電解質(zhì)平衡等對(duì)癥處理.急查血常規(guī),電解質(zhì).WBC:3.5*10^9,中性比85.7%.PLT:74*10^9.血K :3.11mmol/L.常規(guī)查血尿定粉酶排除胰腺炎.半夜病情不平穩(wěn),神志一直處于恍惚狀態(tài),血氧飽和度一度下到60%左右.下病危,后測(cè)體溫,最高到40度,與激素等對(duì)癥處理,早上患者神志清楚.接班后,查看病人.老年女性,面部及全身黃染,精神差,對(duì)答尚切題 ,生命體征平穩(wěn).頸軟,雙肺呼吸音粗,律齊,75次/分,上腹部見(jiàn)一手術(shù)瘢痕,全腹壓痛,無(wú)固定壓痛點(diǎn),無(wú)反跳通.四肢肌力正常,病理征陰性.仔細(xì)詢(xún)問(wèn)病史.患者于入院前一天晚上無(wú)明顯誘因下開(kāi)始出現(xiàn)嘔吐,腹瀉,后出現(xiàn)神志恍惚,當(dāng)晚家人未與特殊處理,第二日早上神志清楚,可簡(jiǎn)單家務(wù).入院當(dāng)天仍有腹瀉,無(wú)嘔吐.給予對(duì)癥處理具體不詳,后癥狀無(wú)明顯好轉(zhuǎn),于入院當(dāng)日傍晚開(kāi)始出現(xiàn)腹痛,后出現(xiàn)神志恍惚,家人為求明確診斷, 遂就診于我院急診科,病程中發(fā)熱情況不詳.無(wú)頭痛,無(wú)四肢抽搐,無(wú)大小便失禁.有膽囊切除手術(shù)史和膽總管取石手術(shù)史各一次.為求明確診斷,親自陪病人完善相關(guān)檢查:全胸片提示:左下肺炎,腹部立位平片未見(jiàn)明顯異常.而肝膽管B超:1膽總管下段結(jié)石伴肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張,膽總管直徑1.4cm.立即請(qǐng)普外科主任會(huì)診:膽總管減壓,患者一般情況差,曾有七次手術(shù)史.手術(shù)取石風(fēng)險(xiǎn)性特別大,建議外院MRCP取石減壓.后轉(zhuǎn)入外院.這個(gè)病例我思考了很長(zhǎng)時(shí)間,有幾點(diǎn)體會(huì)和大家分享下: １神志恍惚的一定就是神神經(jīng)內(nèi)科的問(wèn)題嗎?內(nèi)分泌和代謝障礙疾病,例如肝性腦病,肺性腦病,尿毒癥,低血糖等等,如外科系統(tǒng)的腹膜炎,又如本病急性梗阻性化膿性膽管炎都是可以出現(xiàn)神志恍惚甚至昏迷的.2回歸三基.病人的病史采集不完整: 首先說(shuō)一下急診科醫(yī)師,對(duì)于這樣的病人,估計(jì)是沒(méi)有怎么詢(xún)問(wèn)病史,一看到神志恍惚的就做CT看有沒(méi)有什么腦血管疾病,正常就說(shuō)沒(méi)有出血,可能是梗死還沒(méi)有顯影,要住神經(jīng)內(nèi)科觀察在復(fù)查CT.至于病人的既往史根本就不仔細(xì)詢(xún)問(wèn),更不要說(shuō)查體了.接診的醫(yī)師病史的詢(xún)問(wèn)不夠仔細(xì),雖然收了神志恍惚的患者,根據(jù)主訴及簡(jiǎn)單查體診斷了急性胃腸炎.詢(xún)問(wèn)了膽囊切除手術(shù)史和膽總管取石手術(shù)史各一次.也常規(guī)查血尿定粉酶排除胰腺炎.但是有幾個(gè)問(wèn)題:比如患者入院的生命體征特別是
      體溫沒(méi)有重視,直到入院6小時(shí)給予補(bǔ)液抗感染再次出現(xiàn)神志恍惚下達(dá)病危通知書(shū)常規(guī)測(cè)體溫才知道病人一直在發(fā)熱.全身黃染在病歷上沒(méi)有反應(yīng), 3畏寒發(fā)熱,腹痛,黃染,精神癥狀,和休克正好是Reynolds五聯(lián)怔.患者有膽囊切除手術(shù)史和膽總管取石手術(shù)史各一次.應(yīng)考慮急性梗阻性化膿性膽管炎(AOSC).無(wú)論是深夜幾點(diǎn),都要急診行B超明確該診斷.4作為臨床醫(yī)師,就要保證臨床的安全.現(xiàn)在的一些快速檢查能夠幫助我們快速判斷病情的危重,比如我們的簡(jiǎn)單的視診,聽(tīng)診,觸診.血壓計(jì),溫度計(jì),心電圖,快速指間血糖,頭顱CT等.誰(shuí)都不能保證首診的病人一定是自己專(zhuān)長(zhǎng),但無(wú)論哪個(gè)專(zhuān)業(yè)的醫(yī)師,都要對(duì)病人的生命體征格外關(guān)注,對(duì)于我們心腦血管的醫(yī)師來(lái)說(shuō),特別關(guān)注血壓,心率,和脈搏,而往往忽視了體溫的重要性.這是不可取的.體溫對(duì)于一些疾病的判斷是非常重要的,對(duì)于一些神志恍惚的老年病人,體溫在39度以下是很難用眼睛去判斷的.而病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范中明確提到:首次病程錄上沒(méi)有完整的生命體征是不合格病歷.這就說(shuō)明了生命體征對(duì)于疾病診斷的重要性
      144、,一腦出血病人, 出血量小,神志清楚,下午來(lái)的,未給予導(dǎo)尿處理.晚上來(lái)接班,人一直比較煩躁,開(kāi)始以為出血的原因,晚十一點(diǎn)再次去查房,煩躁無(wú)緩解,測(cè)血壓偏高,給予導(dǎo)尿,癥狀完全緩解.早晨看病人,家屬代主訴,夜間睡眠好.145、一日，我值班時(shí)遇到一病人，當(dāng)時(shí)查體雙側(cè)瞳孔不等大，但不明顯，瞳孔未放大，頸阻（-），壓眶反射消失，淺反射消失，雙側(cè)病理征全為陽(yáng)性，呼吸尚且平穩(wěn)。準(zhǔn)問(wèn)患者家屬，患者家屬告知：患者10年前曾患有腦出血病史（小腦出血）。入院后，我當(dāng)時(shí)未用甘露醇及速尿等較低顱內(nèi)壓措施，心想病人應(yīng)該還能堅(jiān)持一會(huì)，立即推病人去CT室做CT。并告知患者家屬：目前患者病情危重，隨時(shí)都有生命危險(xiǎn)。當(dāng)我做完CT后，發(fā)現(xiàn)患者小腦急性出血，約40ML，把病人草CT上弄下來(lái)時(shí)，發(fā)現(xiàn)患者呼吸、心跳已經(jīng)停止?；颊呒覍亵[的很厲害，說(shuō)我們耽誤了病人的治療，要我們賠錢(qián)，后來(lái)院方出面，處理好了，沒(méi)賠錢(qián)。這件事后，我想了很久，如果當(dāng)時(shí)我應(yīng)用一些降低顱內(nèi)壓措施時(shí)，或許病人掛不那么快。
      在工作中，千萬(wàn)不要存在僥幸。
      146、我科曾收住一腦出血的病人，神志清楚，在顳葉，量約為20毫升，無(wú)明確手術(shù)指征，給予脫水降顱壓等對(duì)癥治療，治療3天后，患者突發(fā)神志不清，復(fù)查CT,中線(xiàn)移位，鉤回疝，手術(shù)治療挽救病人生命。教訓(xùn)為：對(duì)顳葉出血容易引起鉤回疝的估計(jì)不足。
      147、腦出血病人喊肚子疼，想解大便．首先查體，摸摸下腹部，看看有沒(méi)有尿潴留．
      因?yàn)槟X出血的病人會(huì)導(dǎo)致短暫的腦潴留．
      148、,思路要寬,重視基本的病史,體檢,血糖,CT,心電圖一定要查,要溝通好,提前告知可能的危險(xiǎn).149、腦梗死一定要告知有可能加重,腦出血要密切觀察病情變化,見(jiàn)過(guò)一腦出血24小時(shí)后復(fù)查CT血腫未擴(kuò)大,第4天病人煩躁,復(fù)查CT血腫明顯擴(kuò)大,考慮可能是血壓沒(méi)控制好,沒(méi)早期發(fā)現(xiàn)病情變化
      150、其他科室因患者煩躁原因不明呼叫神經(jīng)科急會(huì)診，當(dāng)然煩躁的原因很多，藥物不良反應(yīng)，腦血管病，精神創(chuàng)傷后應(yīng)激等等，不過(guò)去會(huì)診的時(shí)候，千萬(wàn)不要因?yàn)榛颊邿┰甓R虎查體，已經(jīng)碰到好幾例煩躁病人最終確定因尿潴留引起，尤其是高齡患者及原有疾病致不能正確表達(dá)，使用尿不濕，伴有尿液溢出易誤認(rèn)為有小便。
      雖然尿潴留一般最終都能發(fā)現(xiàn)，但不能盡快確診，病人受苦的時(shí)間就長(zhǎng)了。簡(jiǎn)單的一個(gè)下腹部叩診及觸診，10秒鐘就夠了。
      151、有的病人入院的時(shí)候就是昏迷，做CT之前一定要先問(wèn)一下有沒(méi)有糖尿病，查一下血糖，防止低血糖昏迷。有的病人入院的時(shí)候病情很重，經(jīng)過(guò)治療后病情好轉(zhuǎn)了，如果家屬問(wèn)你病情是不是從現(xiàn)在開(kāi)始就好轉(zhuǎn)了，千萬(wàn)不要把話(huà)說(shuō)滿(mǎn)了，告訴他病人入院時(shí)病很重，現(xiàn)在好些了不代表就是好轉(zhuǎn)，如果一周以后病情不再反復(fù)，那才是好轉(zhuǎn)了，因?yàn)槔夏耆瞬∏樗蚕⑷f(wàn)變，我夜班遇到一個(gè)病人，來(lái)的時(shí)候很重，昏迷，治療后幾個(gè)小時(shí)病人睜開(kāi)眼睛了，也會(huì)說(shuō)話(huà)了，家屬認(rèn)為病情好轉(zhuǎn)了，我把幾個(gè)主要的病人家屬叫到辦公室，說(shuō)現(xiàn)在病情好轉(zhuǎn)不代表真正的好轉(zhuǎn)……結(jié)果第二天病人便病情加重回家了。
      152、有時(shí)病人說(shuō)心慌難受，胸前區(qū)不適，不一定是心臟有事，應(yīng)問(wèn)問(wèn)他最近有沒(méi)有大便，有可能是大便憋的。一些意識(shí)不清的病人如果他有心臟病，家屬叫你不管什么癥狀一定要認(rèn)真的聽(tīng)聽(tīng)心肺，不一定哪里難受就是哪里的問(wèn)題，我遇到一個(gè)意識(shí)不清，大面積腦梗塞病人，房顫，當(dāng)時(shí)家屬叫我到床邊說(shuō)老人的嘴角老是抖動(dòng)，我聽(tīng)聽(tīng)心肺，心率快，大約有100次，肺里沒(méi)有羅音，給她用了半支西地蘭，一支速尿，病人一夜很安穩(wěn)，家屬夜里也不愿喊大夫，但他們?nèi)ズ澳懔艘欢ㄊ怯惺裁此麄兏械娇只?，既然到了床邊就要仔?xì)的給病人查體，別怕麻煩以免遺漏病情，既對(duì)病人好又保護(hù)自己。
      153、以前有個(gè)病人拔除顱內(nèi)血腫引流管后沒(méi)檢查引流管的完整性，復(fù)查CT發(fā)現(xiàn)管頭部分?jǐn)嘣陲B內(nèi)，需要開(kāi)顱手術(shù)取出，但不好跟家屬解釋?zhuān)覀冎魅翁芈斆?，說(shuō)發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)有異物需要手術(shù)，家屬就接受了，避免了一場(chǎng)糾紛。大家都特佩服主任。
      154、昨日遇到的病人：
      老年女性，82歲，突然言語(yǔ)不清意識(shí) 障礙2小時(shí)住院，既往有COPD病史，近期沒(méi)有明顯加重。
      查體 淺昏迷，刺激后四肢可動(dòng)，口唇紫紺，無(wú)頸靜脈怒張，桶狀胸，雙側(cè)肺部聞及干羅音。四肢可動(dòng)，右側(cè)巴氏征陽(yáng)性。
      CT顯示右側(cè)枕葉飽滿(mǎn)。臨床診斷基底動(dòng)脈尖綜合征。
      入院后SPSO2--70%修正診斷 1基底動(dòng)脈尖綜合征2呼吸衰竭（原因?yàn)镃OPD及舌后墜）
      經(jīng)暢通氣道及對(duì)癥治療，病人SPSO2恢復(fù)正常。
      經(jīng)驗(yàn) 重視全身情況，尤其生命體征 呼吸 循壞，對(duì)意識(shí)障礙的病人應(yīng)當(dāng)積極檢查病因。
      155、兩年前的一個(gè)女病人，31歲，腦膠質(zhì)瘤術(shù)后5年。上廁所時(shí)跌倒，主訴頭痛、頸部疼痛。急診頭顱CT提示環(huán)池似乎顯影不清（急診CT片質(zhì)量差）。急診科醫(yī)生將病人送入神經(jīng)科病房，簡(jiǎn)單交代一下就走了。查體神志清楚，言語(yǔ)流利，四肢均可活動(dòng)，前屈頸部軟，聽(tīng)心肺，1、2分鐘，我再看病人，神志呈深昏迷狀態(tài)，雙瞳孔散大，對(duì)光反射消失，嘆息樣呼吸。嚇得不輕！趕緊搶救，找主任。最后病人還是走了。主任對(duì)患者家屬說(shuō)是膠質(zhì)瘤復(fù)發(fā)，腦干受影響所致，但私下說(shuō)也不知道死因。我一直想，病人主訴頸部疼痛，會(huì)不會(huì)有頸部骨折，而我前屈病人頸部造成脊髓損傷，導(dǎo)致呼吸、心跳停止。心里一直不安，有種犯罪感。因?yàn)椴∪苏煞蛘J(rèn)識(shí)本院許多領(lǐng)導(dǎo)，沒(méi)有鬧事?？蛇@個(gè)病人到底是怎么死的呢？
      156、一次值班時(shí)9Pm左右，一患者訴胃脘部疼痛，午餐及晚餐進(jìn)食較多，家屬
      要求助消化藥物。當(dāng)時(shí)查胃部無(wú)壓痛及反跳痛，全腹觸診無(wú)異常，病人無(wú)惡心嘔吐及返酸，查多導(dǎo)心電圖交錢(qián)無(wú)變化。此時(shí)家屬已不耐煩，強(qiáng)烈要求助消化藥物。遂于洛賽克。但總覺(jué)此患者有些異常，再次追問(wèn)病史，家屬否認(rèn)一切消化道病史。20分鐘后病人癥狀無(wú)緩解。查全腹仍然無(wú)異常，在我的強(qiáng)烈要求下查患者查上腹部B超示：餐后膽囊，大小為11Cm，內(nèi)一個(gè)強(qiáng)回聲團(tuán)?？紤]膽石癥急性發(fā)作。請(qǐng)外科會(huì)診要求即可手術(shù)，家屬固執(zhí)并持懷疑態(tài)度，我們來(lái)治腦血管病憑什么要求我們手術(shù)，拉鋸戰(zhàn)到凌晨1點(diǎn)，簽字一切后果自負(fù)。臨床對(duì)癥內(nèi)科處理。次日轉(zhuǎn)往他院，后病人家屬要求住院再次治療腦血管病時(shí)詢(xún)問(wèn)：膽囊全部潰爛掉，取出一10*15CM一石頭。本次查B超只是一種感覺(jué)。臨床一點(diǎn)陽(yáng)性體征均無(wú)
      157、近日收治一病人，曾經(jīng)反復(fù)昏迷、重度低鈉血癥、呼吸困難，雙下肢腫脹，曾就診于各大醫(yī)院，均以電解質(zhì)質(zhì)紊亂、腦血管病、心功能不全對(duì)癥治療而出院。住院后全面查體四肢及全身水中，雙下瞼水腫，嗜睡Na121，K3.1 OSM252，顱腦MR：雙側(cè)基底節(jié)點(diǎn)狀梗死灶。對(duì)癥治療予以濃鹽，補(bǔ)鉀等癥狀無(wú)明顯改善，甲功全項(xiàng)低T3，TSH40 返T3下降。嚴(yán)重甲狀腺功能減退，予優(yōu)甲樂(lè)25ug一周后癥狀緩解，現(xiàn)優(yōu)甲樂(lè)已經(jīng)加至75ug。Na131 K4.5，神清，水腫基本消失。朋友們思路寬些，千萬(wàn)不要被前面的診斷思路所禁錮。
      158、眩暈病人除急診查腦CT外，還要做腦MRI作為常規(guī)檢查。
      159、一老年男性患者，既往房顫病史，糖尿病史，突發(fā)左側(cè)周?chē)悦姘c，繼而吞咽困難，完全不能進(jìn)水，甚至?xí)蛔约和僖簡(jiǎn)艿?，四肢腱反射明顯減退，查頭MRI見(jiàn)到延髓小病灶，考慮腦栓塞，糖尿病周?chē)窠?jīng)病變，住院十天，下胃管，吞咽困難沒(méi)有任何緩解，后患者上級(jí)醫(yī)院就診，開(kāi)始也考慮腦卒中，后一專(zhuān)家考慮格林巴利，收住院激素治療，一月后患者回我院門(mén)診見(jiàn)到明顯好轉(zhuǎn)，已能順利進(jìn)食，外院腰穿明顯蛋白細(xì)胞分離，⊙﹏⊙b汗！
      160、昨天遇見(jiàn)一老太太，81歲，頭暈、惡心、嘔吐非常厲害，自訴既往體健，有梅尼埃病30余年，反復(fù)以上述癥狀住院治療，查體無(wú)明顯陽(yáng)性體征，當(dāng)時(shí)考慮周?chē)匝?，CT結(jié)果未回報(bào)，當(dāng)時(shí)未在意，給點(diǎn)甘露醇和非那根對(duì)癥了下，后CT結(jié)果回報(bào)，左側(cè)枕葉4.8*5.5cm占位，周?chē)[明顯，考慮骨瘤，趕緊轉(zhuǎn)外科手術(shù)，虛驚??！
      教訓(xùn)：輔助檢查不容忽視！
      161、一個(gè)70歲老年男性病人來(lái)院看病，頭曚2小時(shí)，門(mén)診給予檢查心電圖、頭顱多普勒及血脂、血糖后就收入院了，剛好我管著，當(dāng)時(shí)詢(xún)問(wèn)患者只有頭曚，無(wú)其他不適，查體BP：180/100mmHg，心率：75次/分，心肺檢查未見(jiàn)異常。神經(jīng)系統(tǒng)檢查：神志清，精神可，雙側(cè)肢體肌力、肌張力正常。雙側(cè)巴士征陰性。我當(dāng)時(shí)也是考慮腦供血不足，就沒(méi)有給予檢查頭顱CT，2天后，病人突然出煩躁，意識(shí)不清，查頭顱CT示：腦出血，破入腦室。結(jié)果家屬放棄治療，回家沒(méi)幾天就去世了。通過(guò)診治這個(gè)病人給我一個(gè)很大的教訓(xùn)，只要是頭部不適的病人，一定要用神經(jīng)內(nèi)科的利器CT，以免誤診。
      162、急診，外院轉(zhuǎn)來(lái)一30y，女性，突發(fā)頭暈二十分鐘后昏迷，外院ct提示基底節(jié)區(qū)可疑腔梗，片子沒(méi)有帶來(lái)，僅有報(bào)告。當(dāng)時(shí)考慮急性后循環(huán)梗塞，在溶栓時(shí)間窗內(nèi)，打算和家屬談溶栓的事情，忽然想起前面有個(gè)病人剛做好mri不舒服，既然mri還沒(méi)走就趕緊聯(lián)系加急mri，這時(shí)我下班走了。之后同事打電話(huà)給我說(shuō)mri做出來(lái)是腦干出血，再?gòu)?fù)查ct也是腦出血。一身冷汗。
      163、患者 女 71歲 主因“意識(shí)障礙4小時(shí)”由急診科收入病室，既往高血壓病史，糖尿病史，腔隙性腦梗塞病史，入院查體：體溫38.5 脈搏103次/分 呼吸23次/分 血壓90/55mmHg 淺昏迷狀態(tài)，雙側(cè)瞳孔等大同圓，位居中，光反射存在，雙上肢墜落實(shí)驗(yàn)（-）雙下肢病理癥（+，+），入院時(shí)急診科室行心電圖：竇性心動(dòng)過(guò)速，st段非特異性改變，隨機(jī)血糖15.8mmol/l，頭部ct：雙側(cè)基底節(jié)區(qū) 腦干腔隙性腦梗塞（陳舊），追問(wèn)病史患者平時(shí)頭暈，入院前頻繁惡心，嘔吐，頭暈加重，并自覺(jué)腹部不適（進(jìn)餐后2小時(shí)）無(wú)明顯腹痛，余否認(rèn)，當(dāng)時(shí)考慮病人存在感染性休克但為保險(xiǎn)起見(jiàn)，急行頭mri+dwi+mra，血常規(guī)，生化全項(xiàng)，血?dú)夥治?，留臵導(dǎo)尿-尿常規(guī)，心肌酶，TNI，血尿淀粉酶，結(jié)果回報(bào)：血尿淀粉酶明顯升高，急行腹部ct回報(bào)：急性胰腺炎?。●R上轉(zhuǎn)消化科，體會(huì)：老年重度急性胰腺炎患者腹痛癥狀可能不明顯，存在意識(shí)障礙的病人要究其病因。
      164、我出120時(shí)，見(jiàn)一病人，有跌倒左手觸地史，訴左肩部及上臂疼痛，較劇烈，活動(dòng)后加劇，無(wú)肢體感覺(jué)及運(yùn)動(dòng)障礙，局部可見(jiàn)瘀斑，無(wú)壓痛，頭顱CT無(wú)異常，因是晚上，予對(duì)癥處理，病人疼痛無(wú)緩解。第二天請(qǐng)骨科會(huì)診，建議行頸椎片檢查，結(jié)果提示頸椎滑脫，轉(zhuǎn)骨科。
      一老年男性，訴左肩關(guān)節(jié)疼痛，余無(wú)異常，行頸椎、肩關(guān)節(jié)片均無(wú)異常，因病人有表演性質(zhì)，不能具體說(shuō)出疼痛性質(zhì)，考慮神官，予對(duì)癥處理，療效欠佳，后就診于某醫(yī)院，證實(shí)為肺癌骨轉(zhuǎn)移。165、24歲男性患者，因發(fā)現(xiàn)意識(shí)不清3小時(shí)于下午3時(shí)（3月份）入院，同事訴其前一天晚上洗冷水澡，入院那天早上訴頭昏不適，自行休息，中午同事回宿舍發(fā)現(xiàn)呼喊不醒，送到醫(yī)院查頭部CT示后縱裂稍高密度影，考慮蛛血可能，查體T39℃，神志模糊，GCS10分，頸強(qiáng)4指，考慮顱內(nèi)感染可能，未行腰穿檢查，第二天下午發(fā)現(xiàn)左側(cè)外耳道溢血，意識(shí)障礙加深，復(fù)查頭部CT較前變化不大，持續(xù)高熱，4天后出現(xiàn)鼻腔溢血，行腰穿檢查為草綠色腦脊液，培養(yǎng)為肺炎鏈球菌，目前做了腦室外引流。
      對(duì)于該病人，是否入院時(shí)就因該行腰穿呢？
      166、曾經(jīng)我老家來(lái)個(gè)老年女性，活動(dòng)后氣短，在當(dāng)?shù)卦\斷為肺部感染，治療后有所好轉(zhuǎn)，為進(jìn)一步來(lái)我院（省級(jí)醫(yī)院）治療。因?yàn)槲业睦霞业恼J(rèn)識(shí)人看了當(dāng)?shù)蒯t(yī)院的簡(jiǎn)單化驗(yàn)及片子（家境較貧困）后，抗感染補(bǔ)液治療，治療幾天后發(fā)現(xiàn)病情未好轉(zhuǎn)（家屬也比較著急，對(duì)我有點(diǎn)懷疑），我鼓動(dòng)家屬把與呼吸相關(guān)的檢查全做了，結(jié)果出來(lái)后，果真是個(gè)間質(zhì)性肺炎。雖然錢(qián)花了，但診斷明確了，對(duì)我來(lái)說(shuō)也是一種解脫。
      教訓(xùn)：朋友、親戚、可靠的人也不能為給省錢(qián)而給自己帶來(lái)尷尬。、167、我說(shuō)一下我的心寒的事：同學(xué)一個(gè)熟人，雙下肢麻木入院，既往有腦梗死病史，腔隙性腦梗死。一直訴說(shuō)麻木癥狀。過(guò)意不去，給他卡馬西平吧，1片bid，最小量，便宜，再說(shuō)我們這里也沒(méi)有奧卡西平。一開(kāi)始血常規(guī)正常，5天后，發(fā)現(xiàn)皮下出血、牙齦出血。跟我說(shuō)了之后，一查血常規(guī)血小板2乘以10^9。家屬不理解，礙于熟人又不好意思說(shuō)。一直在血液科住院住了2個(gè)周。這事情一直記在心里。碰上一次就后怕。
      168、一次值急診班，一中年患者來(lái)看病，自訴兩天前喝酒過(guò)量后始出現(xiàn)頭暈，暗想酒喝多了頭暈還不正常嗎！患者很多，就開(kāi)了ＣＴ對(duì)付過(guò)會(huì)，結(jié)果是腦出血（忘了是什么部位出血了），后怕啊 再一次值急診夜班，一人來(lái)院說(shuō)：“我朋友喝多了，在門(mén)外車(chē)上”。我隨他去看，一50左右男子躺在另一人身上大睡，打鼾，大汗，那朋友說(shuō)他每次喝酒都這樣，沒(méi)事吧？我說(shuō)“留院觀察”那人說(shuō)沒(méi)必要，后開(kāi)車(chē)走。第二天下班時(shí)看到這個(gè)病人被120送來(lái)，ＣＴ示腦出血，汗啊
      169、我科去年收了一個(gè)18歲女孩，表現(xiàn)為胡言亂語(yǔ)，咂嘴，做怪動(dòng)作，當(dāng)時(shí)考慮為病毒性腦炎，常規(guī)檢查未發(fā)行明顯異常，后來(lái)病情加重，出現(xiàn)昏迷，院內(nèi)會(huì)診后建議行婦科B超，結(jié)果發(fā)現(xiàn)了卵巢畸胎瘤，最后送腦脊液到美國(guó)化驗(yàn)診斷為邊緣葉腦炎，因我院神經(jīng)科常規(guī)中無(wú)婦科B超。所以對(duì)不明原因腦炎女患者建議常規(guī)查婦科B超。
      170、大家好，我也來(lái)講一個(gè)真實(shí)發(fā)生的事。今天，作為白班醫(yī)生，本人收了一名從急診室送上來(lái)中年女患，病史如下：
      女，不到50歲，3天前晚上突發(fā)頭痛，痛感劇烈，休息后未見(jiàn)好轉(zhuǎn)，并很快突發(fā)意識(shí)障礙，呼之不應(yīng)，無(wú)法回憶后來(lái)發(fā)生的事；家屬訴患者當(dāng)時(shí)惡心嘔吐后陷入昏迷，120及時(shí)趕到并做心電圖未見(jiàn)異常，送入當(dāng)?shù)蒯t(yī)院治療，由于家屬主訴有誤，接診醫(yī)生按“胸悶氣短”處臵；患者很快清醒，但頭痛未見(jiàn)緩解。當(dāng)天查頭CT，未見(jiàn)異常?；颊邨l件差，自費(fèi)治療，因此自動(dòng)退院?；丶液笕杂蓄^痛，無(wú)惡心嘔吐。第二日及第三日就診于我市3家三級(jí)甲等醫(yī)院的神經(jīng)內(nèi)科門(mén)診與專(zhuān)家診，出診醫(yī)生意見(jiàn)不統(tǒng)一，患者及家屬很迷茫困惑，也未要求患者住院。今日來(lái)我院求診，門(mén)診老專(zhuān)家告訴懷疑“蛛網(wǎng)膜下腔出血”，收入我科。急診急查頭CT可見(jiàn)腦癡少量高密度影，頭MRI、MRA未見(jiàn)明顯異常血管瘤。現(xiàn)已交待病情，一級(jí)護(hù)理，病人神情語(yǔ)明，狀態(tài)平穩(wěn)。
      171、半年前，在急診，周日，上午忙了一陣，后來(lái)沒(méi)有什么病人，一個(gè)50多歲男性，在門(mén)口徘徊，看沒(méi)有人就進(jìn)來(lái)和我聊天，說(shuō)自己來(lái)醫(yī)院看朋友，順便想咨詢(xún)一下，說(shuō)最近雙下肢走路沒(méi)有什么力氣，我還是比較熱心的，正好沒(méi)有人就和他聊了一會(huì)，發(fā)現(xiàn)可能和椎管狹窄有關(guān)，簡(jiǎn)單查了一下體，建議他查個(gè)頸椎磁共振，他說(shuō)農(nóng)村的沒(méi)有什么錢(qián)，我說(shuō)你還是查一下，放心，后來(lái)他掛號(hào)繳費(fèi)，要到第二天才能預(yù)約，我把電話(huà)留給他，過(guò)了幾天吧，他打電話(huà)給我說(shuō)片子出來(lái)了，想請(qǐng)我看看，正好我門(mén)診，我說(shuō)過(guò)來(lái)吧！一看片子嚇一跳，寰椎樞椎部位長(zhǎng)個(gè)東西，已經(jīng)嚴(yán)重壓迫高頸段脊髓，都折了，門(mén)診也不看了，帶著病人就奔骨科去了，后來(lái)開(kāi)刀了，后來(lái)我也我忘了關(guān)心了.....還有一次，也是急診，晚上，來(lái)個(gè)一對(duì)老夫婦，說(shuō)吃完晚飯，因?yàn)榫妥≡卺t(yī)院附近，沒(méi)事就來(lái)逛逛，感覺(jué)全身有一點(diǎn)乏力，順便就掛了個(gè)號(hào)，看看，一般情況很好，因?yàn)椴幻妥屑?xì)查查體，發(fā)現(xiàn)腱反射敲不出，四肢肌力正常，要說(shuō)異常，5級(jí)減最多，讓他查了個(gè)血鉀，正常低值，有點(diǎn)猶豫，建議他住院，正好他是公費(fèi)醫(yī)療，老干部離休，住院不要錢(qián)，說(shuō)也好久沒(méi)有住院，那就查查吧，第二天患者四肢無(wú)力迅速加重，查腰穿肌電圖，確診GBS，第三天呼吸衰竭上了呼吸機(jī)，后來(lái)轉(zhuǎn)到ICU，后來(lái)沒(méi)多少天就死于感染。后怕.......腦子里的弦時(shí)刻都要繃緊啊！
      172、病房，一個(gè)小男孩，20歲左右，大學(xué)生，長(zhǎng)得很白，奶奶去世，因?yàn)槭悄棠處Т?，所以?duì)他打擊很大，悲傷過(guò)度，后出現(xiàn)頭痛，一直考慮精神因素引起的血管性頭痛，門(mén)診不見(jiàn)好轉(zhuǎn)就收到病房，磁共振好的，建議查DSA，查了血管好的，手術(shù)當(dāng)天，我中班，患者還是頭痛，我說(shuō)檢查都好的，要是不放心再做次CT，他爸爸說(shuō)那就做吧，拉下樓做了個(gè)CT，好的（醫(yī)療之中），回來(lái)安慰安慰，因?yàn)椴皇俏掖采系牟∪耍髞?lái)就沒(méi)有管了，第二天接班才知道后面來(lái)患者出現(xiàn)片側(cè)肢體麻木，又復(fù)查了CT，發(fā)現(xiàn)丘腦有個(gè)梗死灶，磁共振確診，被主任
      批評(píng)為什么沒(méi)有用解除血管痙攣的藥物，想不到?。海ㄕ媸菦](méi)有想到....173、老年，女性，外傷后患者一過(guò)性昏迷，頭ct核磁未見(jiàn)明顯異常。入院后患者意識(shí)再次下降，3天后復(fù)查頭CT，為硬膜外血腫。
      174、瞳孔不規(guī)則，或是不等大的患者，一定要查梅毒抗體或是快速血漿反應(yīng)素，在門(mén)診時(shí)見(jiàn)到一位患者，男38歲，貨車(chē)司機(jī)，因頭痛就診，查體未見(jiàn)明顯陽(yáng)性體征，僅有左側(cè)瞳孔不規(guī)則，對(duì)光反射可，給予腰穿提示腦脊液梅毒抗體陽(yáng)性，血漿快速反應(yīng)素陽(yáng)性。給予抗梅治療后癥狀緩解。
      175、我先說(shuō)點(diǎn)：不管什么病人，只要收進(jìn)我們科，常規(guī)急查CT、心電圖、腎功能、血常規(guī)、電解質(zhì)、隨機(jī)血糖、凝血常規(guī)。只要上述幾項(xiàng)沒(méi)大事，再重的病人一時(shí)半會(huì)也死不了。前幾天我們還感嘆說(shuō)前輩們真是厲害，怎么就單單從眾多檢查中把這幾項(xiàng)拎出來(lái)了呢。
      見(jiàn)過(guò)一個(gè)SAH的，DSA提示有動(dòng)脈瘤，已安排明天做栓塞術(shù)。頭一天查房，說(shuō)頭痛。因?yàn)檫@類(lèi)病人都頭痛，就沒(méi)太在意，說(shuō)沒(méi)大事，吃個(gè)顱痛定吧。也就是前后腳的時(shí)間他就出現(xiàn)意識(shí)障礙了，淺昏迷，雙眼左側(cè)凝視。急忙給甘露醇、速尿、止血藥，病人搶救過(guò)來(lái)了，沒(méi)敢復(fù)查CT，第二天又出現(xiàn)意識(shí)障礙加重，估計(jì)又再出血了，自動(dòng)出院了。后來(lái)大家思考原因，是不是與剛換完床單有關(guān)系啊，從此，我們科就多了條規(guī)矩，SAH的病人，可以不用常規(guī)每周換床單，省的翻過(guò)來(lái)翻過(guò)去的再出血了。
      176、病人是個(gè)中年男性，既往病史不詳。單側(cè)下肢力弱，緩慢起病，沒(méi)有其他不適。開(kāi)始是在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院就醫(yī)，考慮腦血栓，給予活血化瘀治療三四天后癥狀無(wú)改善，來(lái)診。門(mén)診也考慮腦血栓，收入院，一作頭CT，腦出血，冷汗啊。接著檢查見(jiàn)血小板減少，進(jìn)一步查乙肝大三陽(yáng)、肝硬化，暴汗！
      反思，這個(gè)病人相當(dāng)?shù)木哂忻曰笮裕Y狀單一，緩慢起病，也沒(méi)有頭疼等癥狀，來(lái)診的原因還是癥狀沒(méi)有明顯改善，就算真的是腦血栓也不能那么快有改善啊。如果不是患者執(zhí)意住我院，或者入院也沒(méi)有足夠的警惕查頭ct。。
      177、醫(yī)生的路非常驚險(xiǎn)啊，又一次值班，男性，35歲，酒后桑拿中頭痛，半小時(shí)后好轉(zhuǎn)，休息后自駕車(chē)來(lái)院就診，查體正常，血壓正常，因?yàn)椴∪撕芷冢乱庾R(shí)讓做了一個(gè)CT，SAH，很玄啊
      178、剛獨(dú)立值班的時(shí)候，有天晚上來(lái)了個(gè)老太太，是本院職工的熟人。飯后出現(xiàn)惡心、嘔吐。查體劍突下壓痛，血壓不高。給了保護(hù)胃腸粘膜的。當(dāng)時(shí)時(shí)間挺早的，想反正也閑著，給做個(gè)心電圖吧，暈，心梗啊。后怕。往后老人一律查心電圖，到現(xiàn)在反反復(fù)復(fù)碰見(jiàn)好多例以消化系統(tǒng)癥狀起病的心梗了。
      新人們一定要注意啦，老人的心梗胸疼的癥狀可以不明顯，反而是惡心、嘔吐的多。
      179、有一次上班來(lái)了一頭暈惡心嘔吐病人是主任熟人，平時(shí)有反復(fù)發(fā)作病史，這次發(fā)作可能有較平時(shí)嚴(yán)重，急性痛苦貌，正好是急診科推車(chē)送來(lái)的，人還在推車(chē)上，那就正好做個(gè)CT再處理了，一做小腦出血，人很快就昏迷了，當(dāng)時(shí)沒(méi)有死，在科里待了幾天一直沒(méi)有醒，后來(lái)家屬放棄回家了。
      其實(shí)真的是挺湊巧的，因?yàn)槠綍r(shí)經(jīng)常發(fā)作且做過(guò)CT沒(méi)問(wèn)題，當(dāng)時(shí)病人又挺痛苦的，要是已經(jīng)到病床上不在推車(chē)上我就不會(huì)做CT了，那對(duì)于突如其來(lái)的病情變化真的是不好跟家屬交代了，要是沒(méi)做CT突然死掉了那就更沒(méi)法交代了。所以既不能自己偷懶，也不能幫病人省事，該做的檢查一定要做。
      180、老年女性，約80歲左右，因?yàn)槿硖弁?，尤其右肩胛骨、右脛骨疼痛?/p>
      顯入院，既往糖尿病病史。門(mén)診醫(yī)生以”糖尿病周?chē)窠?jīng)病變“收治入院。入院查體右肩胛骨右脛骨輕度壓痛。
      入院后考慮骨質(zhì)疏松或者腫瘤的可能性大。常規(guī)查腫瘤指標(biāo)提示”CA153升高“，全身骨骼掃描提示“右側(cè)脛骨代謝升高”，胸片提示“右上肺炎癥”。結(jié)合，CA153異常及胸片結(jié)果，我們進(jìn)一步查胸部增強(qiáng)CT，結(jié)果提示肺癌轉(zhuǎn)移。
      教訓(xùn)：如懷疑肺部腫瘤，若胸片未明確提示，需進(jìn)一步查胸部增強(qiáng)CT以明確。181、一次值班，來(lái)個(gè)70歲的老太太，一看住院?jiǎn)危好嫣鄞?。大腦里里迅速的轉(zhuǎn)了一遍：三叉神經(jīng)疼？牙疼？丘腦疼痛？面部麻木說(shuō)成面部疼痛？仔細(xì)問(wèn)問(wèn)，發(fā)現(xiàn)是雙側(cè)面部下側(cè)持續(xù)性鈍痛，面部無(wú)感覺(jué)減退，又感覺(jué)這個(gè)老太太神經(jīng)兮兮的，不會(huì)是神經(jīng)癥吧？后來(lái)不知道自己哪根筋搭錯(cuò)了，腦子里靈光一閃，給她查了個(gè)心電圖和心肌酶譜，結(jié)果st段明顯抬高，肌酶升高，居然是心肌梗死，心梗的那些癥狀她可是一個(gè)都沒(méi)有，誰(shuí)能想到？
      182、老年人額部劇烈頭痛時(shí)一定要考慮三叉神經(jīng)的帶狀皰疹。
      183、剛上班時(shí)沒(méi)經(jīng)驗(yàn)，一次上夜班收了個(gè)頭疼病人，也沒(méi)太在意，對(duì)癥用止痛藥，活血藥，頭疼無(wú)緩解。第二天上級(jí)醫(yī)師查房，查患者有管狀視野，閱頭CT片垂體飽滿(mǎn)，癥狀持續(xù)加重，高熱，昏迷，復(fù)查頭CT考慮垂體瘤出血，轉(zhuǎn)腦外科手術(shù)。
      教訓(xùn)：不能忽視病人的主訴，要認(rèn)真查體，當(dāng)然還要有扎實(shí)的基本功，在實(shí)踐中逐漸充實(shí)自己
      184、晚上值夜班，急診科送來(lái)一病人，中年男性，在家打牌時(shí)突覺(jué)頭部被什么東西敲了一下，之后覺(jué)全身不舒服，以劍突下不適為主，急診入院。行心電圖檢查無(wú)異常，排除急性心梗，頭cT示腦干梗死。進(jìn)科后因一病人正在溶栓，簡(jiǎn)單問(wèn)病人有啥不舒服，病人說(shuō)頭暈。就以為是后循環(huán)缺血。輸液治療。后護(hù)士量血壓為0，當(dāng)時(shí)病人神志清，一直說(shuō)不舒服?？紤]為胃潰瘍穿孔。請(qǐng)普外會(huì)診。建議腹部平片，彩超檢查后再說(shuō)。但當(dāng)時(shí)考慮患者血壓測(cè)不到，如果路上呼吸停了，咋辦？遂行床旁彩超檢查示大量心包積液。考慮為主動(dòng)脈夾層破裂。趕緊下病危，轉(zhuǎn)院治療。第二天患者就掛了。外院增強(qiáng)cT證實(shí)診斷。
      185、中年男性，因雙下肢乏力5天夜間入院，既往無(wú)特殊病史，平日言語(yǔ)少，飲食清淡，入院體查：生命體征平穩(wěn)，神志清楚，言語(yǔ)清晰，對(duì)答切題，雙下肢肌力4級(jí)，余無(wú)陽(yáng)性體征。入院診斷：雙下肢乏力查因：周期性麻痹？格林巴利？其他？其他醫(yī)生收住入院。
      第二天查房，患者反應(yīng)遲鈍，呼之無(wú)應(yīng)答，體查不合作，頸軟，雙下肢肌力檢查不合作，可見(jiàn)自主活動(dòng)（因無(wú)家屬陪同，未能獲得詳細(xì)病史），雙巴氏征陰性，克氏征陰性。入院查電解質(zhì)血納120.1mmol/l，氯低，滲透壓低（具體數(shù)值不記得了），結(jié)合患者飲食習(xí)慣，雙下肢乏力考慮電解質(zhì)紊亂（低鈉低氯血癥）所致可能性大，完善頭顱、腰椎MRI檢查，予補(bǔ)高滲液對(duì)癥治療。復(fù)查電解質(zhì)119.0mmol/l。下午患者癥狀無(wú)改善，抽血查肝功能示白蛋白*****，轉(zhuǎn)氨酶正常，請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師，予白蛋白對(duì)癥處理（排除肝病所致，結(jié)合飲食習(xí)慣，未分析其他原因）。
      第三天患者癥狀大致同前，未詳細(xì)體查，復(fù)查電解質(zhì)123.4mmol/l，夜間低熱38.3mmol/l，對(duì)癥處理；第四天中午突發(fā)頻繁抽搐、神志模糊、高熱轉(zhuǎn)ICU，MRI檢查因患者不配合未完成，急診行頭顱CT未見(jiàn)明顯異常，肺部CT示急性播散性肺結(jié)核，腦脊液檢查提示結(jié)核性腦炎。
      總結(jié)：患者入院后3天出現(xiàn)發(fā)熱，交流困難，造成診斷失誤。經(jīng)驗(yàn)對(duì)病情變化
      者，每天必須有詳細(xì)體查，抽血結(jié)果一定要分析原因，不要局限于對(duì)癥處理。186、門(mén)診收了一個(gè)頭痛待查的病人，20歲男性，頭痛1天入院，頭痛較劇烈，前驅(qū)有低熱等上感癥狀，查體腦膜刺激征陽(yáng)性，遂考慮有無(wú)顱內(nèi)感染，遂急做腰穿，提示均勻一致血性腦脊液，故考慮蛛網(wǎng)膜下腔出血，按SAH處理，不放心，當(dāng)天下午還是做了頭顱CT，提示頂葉出血破入腦室?？梢?jiàn)頭痛病人，頭顱CT一定要做呀。
      187、前年在急診，我院精神科送來(lái)一個(gè)癲癇持續(xù)狀態(tài)的病人（頻繁嘔吐2天之后出現(xiàn)癇樣發(fā)作），由于精神科在分院，病人抽血等診察、及用藥手段無(wú)法通過(guò)門(mén)診系統(tǒng)來(lái)實(shí)現(xiàn)，由于忙著解決這一問(wèn)題，而病人癥狀很重，有點(diǎn)亂了陣腳，后來(lái)電解質(zhì)結(jié)果顯示嚴(yán)重低鈉血癥，之前反復(fù)使用安定針及魯米那無(wú)效，但后來(lái)總結(jié)最關(guān)鍵的一點(diǎn)沒(méi)做好，那就是通暢呼吸道，癲癇持續(xù)狀態(tài)的病人第一步就是要通暢呼吸道，其他都可以慢慢來(lái)
      188、一個(gè)熟人經(jīng)常出現(xiàn)頭暈于我科就診，檢查頭顱CT沒(méi)有問(wèn)題，就正常治療后好轉(zhuǎn)，一天晚上夜班，他再發(fā)頭暈就診，要求檢查頭顱CT，家屬拒絕，就算了，于對(duì)癥治療，到早上的交班的時(shí)候發(fā)現(xiàn)病人呼吸不好了，拉去查了頭顱CT小腦出血，最后病人還是死了
      189、一位54歲女性患者，既往曾是我的病人，曾診斷為煙霧病，本次突然頭痛，就診當(dāng)?shù)卦\室，考慮腦梗死，給予活血化淤藥治療，家屬與我聯(lián)系，建議行頭顱CT，示腦出血。教訓(xùn)：腦部疾病應(yīng)常規(guī)行頭顱CT 190、5.對(duì)中老年昏厥患者，優(yōu)先考慮心源性暈厥冠脈或惡性心律失常），不管既往有無(wú)類(lèi)似發(fā)作情況
      ------近日有兩例暈厥病例，急診擬以“后循環(huán)缺血”收住我科，一例80歲男性要求觀察后再收，結(jié)果十小時(shí)后發(fā)現(xiàn)肌鈣蛋白升高收住心內(nèi)科，一例60歲準(zhǔn)備送往我科時(shí)發(fā)現(xiàn)心律失常改送心內(nèi)。
      191、幾年前接診過(guò)一個(gè)患者，30多歲的女性，主訴“頭痛伴惡心欲嘔3天”入院，既往無(wú)頭痛病史，頭痛以前額部明顯，呈持續(xù)性悶痛，神經(jīng)系統(tǒng)查體未見(jiàn)明顯陽(yáng)性體征。給病人常規(guī)做了頭顱MRI檢查無(wú)明顯異常，腰穿結(jié)果無(wú)明顯異常，反復(fù)調(diào)整頭痛用藥后癥狀逐漸改善。當(dāng)時(shí)我有事情已請(qǐng)假回老家一趟，半月回來(lái)發(fā)覺(jué)病人依舊還在，問(wèn)同事，同事說(shuō)住院十天左右癥狀基本消失，已辦理出院，在剛離開(kāi)醫(yī)院一霎那，突然頭痛發(fā)作，倒在地下，查體腦膜刺激征陽(yáng)性，急診行DSA，動(dòng)脈瘤破裂出血，好在行動(dòng)脈瘤栓塞后沒(méi)有留下更多的后遺癥，搞不好或許一條生命就沒(méi)有了。領(lǐng)導(dǎo)也批評(píng)了我一頓，為何做頭顱MRI時(shí)不一起行MRA檢查，或許能提前發(fā)現(xiàn)問(wèn)題所在，真是一次深刻的教訓(xùn)，以后所有頭痛的病人也規(guī)定常規(guī)MRA一起做了。
      192、有一次，我經(jīng)管一個(gè)病人，因“頭暈，伴雙下肢體乏力2天”入院。行頭顱CT檢查示：腔隙性腦梗塞。入院后予改善循環(huán)、營(yíng)養(yǎng)腦神經(jīng)、抗血小板聚集調(diào)脂等治療，第二天患者感雙下肢體乏力好轉(zhuǎn)，并予低分子肝素鈉抗凝，第三、第四天患者都無(wú)訴異常不適，四肢肌力正常。第五天晚上患者逐漸出現(xiàn)肢體乏力加重，無(wú)頭暈、頭痛，無(wú)惡心、嘔吐。考慮是否出現(xiàn)新的較大面積的腦梗塞，正想加強(qiáng)抗凝、改善循環(huán)等治療。我跟主任建議不然我們給他復(fù)查頭顱CT一下，回來(lái)嚇了一跳，結(jié)果是蛛網(wǎng)膜下腔出血，急忙轉(zhuǎn)神經(jīng)外科治療。如果那次沒(méi)復(fù)查CT，予加強(qiáng)抗凝、改善循環(huán)，那后果不堪設(shè)想。
      193、:第一個(gè)病人為高齡男性,以突發(fā)精神差,言語(yǔ)不能,表情痛苦由急診收入我科,頭顱CT示多發(fā)性腔隙性腦梗死，既往體健，查體：表情痛苦，精神差，對(duì)
      詢(xún)問(wèn)不能應(yīng)答，四肢活動(dòng)均可，雙側(cè)巴氏征可疑陽(yáng)性。蜷縮體位，腹肌緊張不明顯，壓痛 反跳痛不明顯。當(dāng)時(shí)考慮患者雖然精神差，言語(yǔ)不能，但無(wú)其它神經(jīng)系統(tǒng)局灶體征，表情痛苦不能解釋?zhuān)枰酝晟茩z查，做腹部B超發(fā)現(xiàn)有腹腔少量積液。請(qǐng)普外科會(huì)診從腹腔抽出有血性腹腔積液?？紤]為急性腸系膜動(dòng)脈栓塞，節(jié)段性腸壞死，給家屬交待病情后家屬放棄治療出院。教訓(xùn)：對(duì)高齡病人，好多癥狀 體征不典型，需完善檢查，及時(shí)會(huì)診。
      第二個(gè)病人為我科老病人，患過(guò)腦梗塞，遺留有言語(yǔ)障礙，表達(dá)不清，上午患者家屬發(fā)現(xiàn)其煩躁，反應(yīng)遲鈍直接來(lái)我科住院，入院時(shí)考慮患者又有新發(fā)腦梗塞形成，因科里下午才有床位就先給他開(kāi)了心電圖 頭顱CT等常規(guī)檢查，邊檢查邊等著下午住院，結(jié)果心電圖室打電話(huà)說(shuō)患者心電圖有異常，心內(nèi)科會(huì)診考慮患者急性心臟破裂，急轉(zhuǎn)心內(nèi)科，下午患者死亡。從發(fā)病到死亡時(shí)間太快，家屬還是有些意見(jiàn)，想想后怕，我們科一般考慮腦梗死的病人慣例是先急診做個(gè)頭顱CT，若無(wú)出血，就開(kāi)始輸液了，心電圖一般第二天才做。教訓(xùn)：對(duì)有言語(yǔ)障礙的病人還是要多詢(xún)問(wèn)病情，仔細(xì)查體。
      194、有個(gè)農(nóng)村老年患者，有頭部外傷史7天，當(dāng)時(shí)無(wú)任何癥狀，入院前三天有頭昏癥狀，在衛(wèi)生院拍CT，醫(yī)生告訴家屬無(wú)異常。初步估計(jì)可能是腦供血不足，結(jié)果頭MRI回報(bào)：硬膜外血腫。再回過(guò)頭找基礎(chǔ)醫(yī)院所謂無(wú)異常的CT一看，我的乖乖，的確有血腫啊。
      教訓(xùn)：別輕易相信基礎(chǔ)醫(yī)院的檢查報(bào)告，一定要親力親為閱片。切記切記。195、一個(gè)70歲老太太，因?yàn)轭l繁發(fā)作性短暫意識(shí)不清肢體強(qiáng)直住院，診斷繼發(fā)性癲癇，應(yīng)用抗癲癇治療效果不明顯，幸好有一次發(fā)作時(shí)管床醫(yī)生在場(chǎng)，順手一摸脈搏才發(fā)現(xiàn)極慢，立即做心電圖發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重心律失常，所以對(duì)老人頻繁癲癇發(fā)作的要考慮到心源性的可能。
      196、一個(gè)四肢無(wú)力的老人住院，查肌力時(shí)老人費(fèi)了好大勁才勉強(qiáng)把腿抬起來(lái)，我記錄為“雙下肢肌力3級(jí)”，第二天卻有醫(yī)生告訴我“你那個(gè)老太太自己上樓梯”——哎喲我的天，簡(jiǎn)直就像打我耳光一樣，氣惱地重新查體，原來(lái)她是一個(gè)帕金森病。我年輕時(shí)做事性子急，沒(méi)等老太太把腿充分抬起來(lái)就判斷肌力，而且對(duì)沒(méi)有震顫的帕金森也不夠熟悉，所以查體時(shí)未加注意，提醒大家給老人查體除了要有足夠的專(zhuān)業(yè)知識(shí)，還要有足夠的耐心。
      197、前年接診一老年男性，獨(dú)住，有腦梗死病史，肢體無(wú)力加重收入院，入院后按腦梗死治療，當(dāng)晚患者出現(xiàn)消化道大出血，未搶救成功。反復(fù)追問(wèn)病史，患者女兒說(shuō)到她父親家曾見(jiàn)床單沾染暗色大便。家屬對(duì)結(jié)果接受，沒(méi)有鬧糾紛。198、6個(gè)餃子的故事
      我科收一位老年患者，既往高血壓病，半月前出現(xiàn)飲水嗆咳，進(jìn)食速度較慢，無(wú)嗆咳，無(wú)肢體力量正常。查頭顱磁共振示：多發(fā)腦梗塞，慢性缺血。以腦梗塞給予治療，同時(shí)行吞咽功能訓(xùn)練，但癥狀逐漸加重，四肢乏力。上級(jí)大夫仔細(xì)問(wèn)病史，患者進(jìn)食餃子，第6個(gè)時(shí)出現(xiàn)吞咽困難，咽下乏力，建議性胸部CT檢查，一看胸腺瘤，新斯的明實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性，手術(shù)后癥狀好轉(zhuǎn)。199、神經(jīng)內(nèi)科發(fā)作性疾病，不外乎癲癇、TIA、暈厥等，近期我科收治2例發(fā)作性意識(shí)障礙患者，治療后迅速好轉(zhuǎn)，轉(zhuǎn)氨酶、電解質(zhì)等基本正常，白蛋白下降24g左右。
      追問(wèn)病史既往肝病史，超聲異常，肝硬化、腹水、脾大。查肝性腦病分類(lèi)存在自發(fā)-緩解型。
      肝性腦病治療后好轉(zhuǎn)。
      由此可見(jiàn)病史重要性及知識(shí)面的重要性。同時(shí)仔細(xì)查化驗(yàn)、檢查，尋找蛛絲馬跡。
      200、神經(jīng)內(nèi)科多見(jiàn)低鈉患者，但應(yīng)警惕腫瘤異位分泌，尤其是肺癌，我科發(fā)現(xiàn)6例低鈉患者，正規(guī)補(bǔ)鈉后，血鈉上升不明顯，查肺部CT可見(jiàn)肺癌。建議正規(guī)補(bǔ)鈉3日后無(wú)效，查肺部CT，我科目前只要低鈉及抽煙者均建議肺部CT，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題不少。雖然檢查費(fèi)上去了，但我們沒(méi)辦法。
      201、曾有個(gè)朋友的親戚找我看病，表現(xiàn)為反復(fù)人事不省，呈發(fā)作性，發(fā)作較頻繁，在我接診過(guò)程1小時(shí)中發(fā)生2次，當(dāng)時(shí)考慮TIA，在詢(xún)問(wèn)病史過(guò)程中發(fā)現(xiàn)患者聲音嘶啞，進(jìn)一步追問(wèn)病史有長(zhǎng)期吸煙
      當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行肺部CT未見(jiàn)明顯異常，本人堅(jiān)持覺(jué)得應(yīng)排除肺部疾病，帶患者前往呼吸內(nèi)科，胸外科進(jìn)一步診治 在專(zhuān)科醫(yī)師仔細(xì)讀片時(shí)發(fā)現(xiàn)主氣管受壓有移位表現(xiàn)，后該患者住胸外科，最后行肺部CT增強(qiáng)提示肺癌縱隔及肺內(nèi)多發(fā)轉(zhuǎn)移。202、我也說(shuō)一個(gè)最近感觸頗深的患者：
      腦出血，大家都會(huì)治，前兩天一個(gè)入院時(shí)出血量為20毫升的患者，住了近三周后，在即將出院的前一天，大便時(shí)，突然對(duì)側(cè)大腦半球再次出血，60余毫升，轉(zhuǎn)入腦外科，預(yù)后不佳......，在我當(dāng)學(xué)生時(shí)，腦出血的患者每天都問(wèn)排大便了沒(méi)，老師都笑我的認(rèn)真，上班后，似乎過(guò)了急性期也忽略的這個(gè)看似不大的問(wèn)題，在此希望大家也多長(zhǎng)個(gè)心眼，不要粗心大意吧！
      203、一次，泌尿外科請(qǐng)會(huì)診，70歲患者，前列腺增生手術(shù)后第二天出現(xiàn)一側(cè)偏癱，患者否認(rèn)高血壓、糖尿病病史，入院后護(hù)士測(cè)血壓一直正常(每次都是測(cè)同一側(cè))，請(qǐng)我們神經(jīng)內(nèi)科會(huì)診后聽(tīng)診頸部血管有雜音，雙上肢血壓差40mmHg，考慮動(dòng)脈盜血。
      教訓(xùn)就是查體應(yīng)詳細(xì)！
      204、患者，78歲，老年女性，既往有“高血壓”病史。平時(shí)獨(dú)自生活。因“言語(yǔ)少，反應(yīng)稍遲鈍5天“由2個(gè)為醫(yī)生的兒子陪護(hù)步行入院。門(mén)診已經(jīng)查頭顱CT：老年性腦萎縮。入院查體：血壓145/90mmHg，體溫正常，心律齊，腹平軟，顱神經(jīng)陰性，四肢肌力、肌張力基本正常，病理征陰性?？紤]腔隙性腦梗死，額葉受累？ 入院后予阿司匹林，改善循環(huán)，調(diào)脂等治療。穩(wěn)定。入院后約4小時(shí)訴惡心，并嘔吐一次，無(wú)腹痛，腹瀉。查體：右上腹輕壓痛，無(wú)反跳痛。再?gòu)?fù)測(cè)體溫38度，急診血常規(guī)白細(xì)胞1.2萬(wàn)，中性高。急診腹部B超：膽囊炎，巨大膽囊，膽總管1.8cm，膽管結(jié)石，膽管炎。立即轉(zhuǎn)外科急診手術(shù)。發(fā)現(xiàn)膽囊壓力極高，隨時(shí)可能破裂。
      故回顧分析，其為重癥膽管炎，表現(xiàn)為言語(yǔ)少，反應(yīng)稍遲鈍，而無(wú)明顯腹部體征，隨時(shí)可能出現(xiàn)膽囊破裂，急性腹膜炎。虛汗，?。。。。。?/p>
      205、最近我們科收了好幾例眩暈型原發(fā)性腦室出血的，來(lái)時(shí)主要以頭暈為主，伴惡心嘔吐，無(wú)頭疼。查體無(wú)腦膜刺激征及病理征，其他陰性。常規(guī)CT檢查發(fā)現(xiàn)腦室出血，我感覺(jué)頭上癥狀為主的病人，CT應(yīng)視為常規(guī)，有時(shí)經(jīng)驗(yàn)會(huì)欺騙自己。
      206、管過(guò)一個(gè)病人，男性27歲，煩躁，總亂動(dòng)，不能與人交流，總是想坐起來(lái)，鬧騰，按中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染收入院。給了抗病毒、抗炎等治療，未好轉(zhuǎn)。后家屬著急轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院了。之后化驗(yàn)單回來(lái)了，顯示淀粉酶特高。后悔沒(méi)有急查電解質(zhì)，不一定非是中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染，也可能是胰性腦病。
      207、一位21歲的男性患者，是一名建筑工人，以間斷頭暈、惡心、嘔吐3天入院，癥狀于活動(dòng)后明顯加重，休息后減輕，無(wú)耳鳴、聽(tīng)力下降、耳脹、發(fā)熱等癥狀，無(wú)流涕、鼻塞，查頭顱CT和頸椎CT均未見(jiàn)異常，腦電圖正常，血液常規(guī)正常。
      入院后一直考慮為耳性眩暈（耳石癥可能性大），但癥狀越來(lái)越明顯，與入院后第3天（起病第6天）突然出現(xiàn)嚴(yán)重的前額部疼痛，頭暈癥狀反而減輕，活動(dòng)后頭痛會(huì)更明顯，當(dāng)日查副鼻竇CT示：一側(cè)上頜竇充滿(mǎn)膿液，立即轉(zhuǎn)入五官科手術(shù)治療。
      教訓(xùn)：鼻竇炎起病初期可以只表現(xiàn)為位臵性頭暈。
      208、患者女，20歲，主因左手麻木無(wú)力8-9天于入院。既往體健，半年前左下肢疼痛治療后好轉(zhuǎn)。近8-9天左手麻木無(wú)力，赴省二院查頭MRI及強(qiáng)化：腦囊蟲(chóng)病（腦實(shí)質(zhì)型）并腦寄生蟲(chóng)性腦膜炎，未治療，轉(zhuǎn)來(lái)我院。門(mén)診以“腦囊蟲(chóng)病”收入院。查體：T 36.4℃，BP100/62mmHg 神清語(yǔ)利，左側(cè)鼻唇溝淺，伸舌左偏，左上肢肌力Ⅲ級(jí)，右肢肌力活動(dòng)正常，雙巴氏征（-），左上肢痛覺(jué)減退。入院后化驗(yàn)肝功2：白蛋白33.0g/L，球蛋白40g/L，ALT78IU/L，AST57IU/L，谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶53IU/L，血常規(guī)：血紅蛋白：92g/L降低。余化驗(yàn)結(jié)果正常。肝功異常A/G倒臵，而予查肝CT：肝大，脾大；右側(cè)胸腔積液。又查肺CT：兩肺病變，可疑肺結(jié)核，右側(cè)胸腔積液，右胸膜及左胸膜局部增厚，胸椎（約平10胸椎）骨質(zhì)破壞，椎體周?chē)M織腫脹（椎旁膿腫可能），修正診斷為結(jié)核病，顱內(nèi)病灶亦為結(jié)核結(jié)節(jié)，予轉(zhuǎn)傳染病院治療。很多消耗性疾病如結(jié)核、惡性腫瘤等癥狀隱襲，常常無(wú)癥狀或以頭暈、乏力等不典型癥狀就診，全面的體格及化驗(yàn)檢查，可以篩查出重大疾病。常規(guī)化驗(yàn)肝功2異常，A/G倒臵，而順藤摸瓜，進(jìn)一步檢查，診斷出了結(jié)核、腫瘤等重要疾病，避免了誤診、漏診.209、N年前去心血管科會(huì)診，一男性患者昏迷，患者很安靜，也很干凈，沒(méi)有鼾式呼吸，沒(méi)有痰鳴，瞳孔無(wú)改變，當(dāng)時(shí)第一反應(yīng)不象腦出血或梗塞引起的昏迷，因?yàn)槲覀兛频牟∪丝瓷先ズ芘K，呼吸急促，立刻詢(xún)問(wèn)有無(wú)糖尿病病史，有，即可差血糖，數(shù)值忘了，反正很低了。這應(yīng)該算不上誤診。提醒大家，除了神經(jīng)科疾病造成昏迷的原因很多，請(qǐng)?jiān)跁?huì)診之前查一個(gè)血糖，很簡(jiǎn)單的操作，可以診斷大病。另外還要查電解質(zhì)，血?dú)夥治?。因?yàn)榛杳缘牟∪擞械目赡軟](méi)條件立即去CT室做檢查了。
      210、患者男性，53歲，出現(xiàn)頭暈，走路不穩(wěn)1個(gè)月入院，自訴1月前感冒后出現(xiàn)頭暈、視物旋轉(zhuǎn)，走路不穩(wěn)，伴有咳嗽、咳痰，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院抗感染治療一個(gè)月，癥狀無(wú)緩解。收入院時(shí)癥狀：頭暈、頭痛、行走不穩(wěn)，行走時(shí)頭暈加重，雙眼疼痛，紅腫，右側(cè)較重，視物模糊，無(wú)視物旋轉(zhuǎn)，無(wú)復(fù)視，無(wú)惡心嘔吐，無(wú)肢體活動(dòng)不利，仍咳嗽，咳痰，無(wú)發(fā)熱，飲食，大小便正常。神經(jīng)系統(tǒng)查體：右眼球略見(jiàn)內(nèi)收位，閉目難立征（+）無(wú)其他陽(yáng)性體征。血常規(guī)，白細(xì)胞升高12.97*10^9/l.入院后考慮與感染有關(guān)的前庭周?chē)匝灒巴ド窠?jīng)元炎？不除外海綿竇血栓。頭顱CT：未見(jiàn)明確病灶，右側(cè)上頜竇、篩竇炎。入院后7天，患者出現(xiàn)右耳黃色液體流出，請(qǐng)耳鼻喉科會(huì)診：外耳道新生物，建議顳骨CT。顳骨CT：右側(cè)中耳乳突炎伴膽脂瘤形成可能。
      這是一例膽脂瘤性中耳炎導(dǎo)致眩暈患者。在我們找不到眩暈的病因時(shí)，請(qǐng)不要忘記請(qǐng)耳鼻喉科醫(yī)師幫助我們看看患者的耳朵，必要時(shí)顳骨CT。
      211、我有一女性患者，嗜睡，晚上就診，做頭CT示腦梗塞，給予營(yíng)養(yǎng)腦神經(jīng)藥物，效果不明顯，第二天差血糖示低血糖，血糖2.8mmol/L，給予補(bǔ)充含糖液體后很快好轉(zhuǎn)。嗜睡、昏迷的病人，即使頭部有病變，也要急查血糖及電解質(zhì)，不能漏診。
      212、急診靜脈溶栓的經(jīng)歷：1三小時(shí)內(nèi)急性發(fā)病的肢體癱瘓伴有可疑頸部痛的老太太，右肢偏癱體征明確但面部無(wú)受累，病理征（-）感覺(jué)也有障礙，余體征陰性，NIHSS=9分，多模式CT：CTA未發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈夾層（也不是溶栓禁忌）CTP正常。已經(jīng)談好溶栓了，就在給藥的那一刻，上級(jí)大夫覺(jué)得不對(duì)勁（上肢重但面部不受累！不符合血管病變分布?。?fù)查體終于查出模糊的感覺(jué)平面，急忙去做MRI，提示高頸段占位！原來(lái)腫瘤也可以卒中樣發(fā)病??！
      213、前幾天婦產(chǎn)科一位同事值完夜班后發(fā)熱三天伴有頭痛，上午過(guò)來(lái)找我看，簡(jiǎn)單查體后給她查血常規(guī)正常，C反應(yīng)蛋白正常，胸片正常，收入院按上呼吸道感染處理，體溫一直比較高39度左右，退熱效果不明顯，夜班時(shí)她同事過(guò)來(lái)看她，和我說(shuō)她發(fā)熱之前已經(jīng)有頭痛兩天了，馬上查體頸強(qiáng)直頜下三指，考慮病毒性腦膜炎馬上轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院，想想真是后怕，自己人尤其要當(dāng)心，問(wèn)病史查體一定要仔細(xì)，否則可能漏掉重要的陽(yáng)性體征。
      214、一老太太 主因一側(cè)肢體乏力入院，體查亦是一側(cè)偏癱體征，考慮腦梗塞，但是入院后血壓一直比較低 須升壓藥維持，思其原因，不得解。追問(wèn)病史，訴有胸痛，行主動(dòng)脈CTA示主動(dòng)脈夾層，累及頸動(dòng)脈引起偏癱。
      215、患者張某，我院外科科主任的父親，我值急診夜班的時(shí)候就診，否認(rèn)有高血壓、糖尿病病史。主訴為：頭暈、頭痛3小時(shí)伴嘔吐，入院查體：血壓：135/95mmhg，神清，雙瞳等大同圓，光敏，呼吸稍促，顱神經(jīng)（-），心肺聽(tīng)診（—），雙下肢輕癱實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性，右側(cè)病理反射陽(yáng)性。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)、腎功、電解質(zhì)、頭顱CT、心電圖均無(wú)明顯異常。當(dāng)時(shí)想到底是什么原因引起的呢，因?yàn)楸救耸歉闵窠?jīng)科的，首先考慮腦血管病，輸液治療，急診留觀。第二天患者意識(shí)漸差。家屬（本院外科主任）很著急，請(qǐng)我們神經(jīng)科、心內(nèi)科，急診科主任會(huì)診，討論結(jié)果亦不能明確診斷。查頭顱MRI未見(jiàn)明顯新發(fā)病灶，遂收入我科（神經(jīng)內(nèi)科）。入院后常規(guī)全套檢查，尿常規(guī)提示:酮體++++，急查隨機(jī)血糖：HI,血?dú)夥治觯篜H：7.28。診斷明確：糖尿病酮癥酸中毒。驚出了一身冷汗。教訓(xùn)：以后凡是到我們神經(jīng)科就診的患者，不管有無(wú)糖尿病病史，輸液不用糖水，隨機(jī)血糖及時(shí)查。
      216、急診一病人，男性，31歲，發(fā)熱，頭痛2周，明顯精神異常2天來(lái)就診，外院未做腰穿檢查，直接按病毒性腦炎治療。
      來(lái)我院急診時(shí)已晚上8點(diǎn)左右，患者煩躁明顯，而且瞳孔較大，對(duì)光反射遲鈍。遂盡快行腰穿檢查，發(fā)現(xiàn)壓力冒管，涂片找菌發(fā)現(xiàn)隱球菌陽(yáng)性?；颊唢B高壓明顯，急請(qǐng)神外會(huì)診，予以腦室臵管外引流，解決高顱壓?jiǎn)栴}，后來(lái)患者逐漸清醒。
      經(jīng)驗(yàn)：對(duì)于考慮顱內(nèi)感染的患者，應(yīng)盡早行腰穿檢查。明確診斷，對(duì)癥治療。該患者如當(dāng)天仍未做腰穿，仍繼續(xù)按病毒性腦炎治療，很可能會(huì)因腦疝而死亡。
      217、老年男性，以左側(cè)面部及肢體抽搐2天入院。意識(shí)清醒，每次抽搐1分鐘左右，抽搐頻繁，2-3分鐘發(fā)作1次，頭顱MRI提示右側(cè)額葉小圓形長(zhǎng)T1長(zhǎng)T2信號(hào)影。有高血壓病史，否認(rèn)糖尿病史。入院考慮繼發(fā)性癲癇，予卡馬西平控
      制癲癇。隨機(jī)血糖（指尖血）提示：HI,急抽血查血糖44mmol/L，尿酮體陰性。遂考慮非酮癥高血糖所致繼發(fā)性癲癇，予胰島素降糖處理后抽搐逐漸減少，血糖將至15mmol/L時(shí)抽搐停止。所以呀，同志們，遇到癲癇的病人，一定要查血糖呀。
      218、講一個(gè)會(huì)診見(jiàn)到的笑話(huà)：患者男性，72歲，因慢性腎功能不全住院腎內(nèi)科，入院時(shí)BUN21.7mmol/l，Cr 250μmol/l（因?yàn)橛袀€(gè)250，記得聽(tīng)清楚的），因?yàn)轭^暈、失眠會(huì)診，問(wèn)為什么睡不著，患者說(shuō)夜間每二十分鐘小便一次，問(wèn)每次尿得多嗎？每次尿一次就幾滴，整晚睡不著，所以頭暈，問(wèn)有前列腺增生史？前列腺增生10年了，順手一摸了一下小腹部，鼓鼓的，扣了一下，臍水平以下全是實(shí)音，做了B超尿潴留，大約2000ml，雙側(cè)輸尿管、腎盂擴(kuò)張，留臵導(dǎo)尿，當(dāng)天導(dǎo)出尿液大約2800ml，當(dāng)晚失眠就好了，三天后基本不頭暈了，2周后復(fù)查腎功能接近正常，最后做了前列腺電切，現(xiàn)在化驗(yàn)?zāi)I功能化驗(yàn)都是正常的，只是雙側(cè)腎皮質(zhì)略薄。
      219、除了神經(jīng)影像重要外，可千萬(wàn)不要把基本功給忽略了。
      很多年前的事情了，一位30多歲的男性患者，在乘火車(chē)的過(guò)程中，突然出現(xiàn)不太嚴(yán)重的頭暈，同時(shí)雙下肢無(wú)力，數(shù)分鐘后癥狀消失，此后又有多次發(fā)作，直至雙下肢無(wú)力不再恢復(fù)，住院時(shí)，主管醫(yī)生查體時(shí)僅發(fā)現(xiàn)截癱，因此，分次做了脊髓的MR，結(jié)果未發(fā)現(xiàn)任何問(wèn)題，上級(jí)醫(yī)生查房時(shí)，在仔細(xì)聽(tīng)了病史匯報(bào)后，詢(xún)問(wèn)眼底情況（未看），查了眼底后發(fā)現(xiàn)視神經(jīng)水腫、視網(wǎng)膜出血，囑咐做了頭顱MR結(jié)果確診為“顱內(nèi)腫瘤”！
      對(duì)于患者否認(rèn)外傷史的主述不能完全相信。一位老年患者，臨床表現(xiàn)為復(fù)雜部分性癲癇發(fā)作，患者多次否認(rèn)外傷病史，結(jié)果頭顱CT為慢性硬膜下血腫，追問(wèn)病史，患者仔細(xì)回憶，10多年前在某醫(yī)院住院過(guò)程中，曾經(jīng)從病床上跌落在地。TIA是神經(jīng)內(nèi)科較常見(jiàn)的疾病，曾遇到一位40多歲的女性患者，收入院后，值班醫(yī)生立刻按照TIA進(jìn)行常規(guī)治療，但卻沒(méi)有進(jìn)一步檢查病因，直到次日上級(jí)醫(yī)生詢(xún)問(wèn)CT是何結(jié)果時(shí)，才申請(qǐng)檢查，檢查結(jié)果為頂葉的腦膜瘤。
      220、我們醫(yī)院是大內(nèi)科，一日，收治一位農(nóng)村 中年婦女，病史是近2日，間斷幻視幻聽(tīng)，自述聽(tīng)見(jiàn)已故親人呼喚。在當(dāng)?shù)囟嘈殴砩裰f(shuō)，找巫師做法，任然無(wú)效。其在外打工的兒子，還算清醒，叫其到醫(yī)院檢查。入院時(shí)神志清晰，對(duì)打切題，神經(jīng)系統(tǒng)查體無(wú)陽(yáng)性體征，自述既往無(wú)高血壓，糖尿病史。無(wú)精神病家族史，當(dāng)時(shí)考慮是不是病毒性腦炎或者其他腦病，因?yàn)獒t(yī)院CT有獎(jiǎng)勵(lì)，心想做一下也可以。結(jié)果急診CT是小量基底節(jié)區(qū)腦出血，按腦出血治療后，康復(fù)出院。對(duì)于陽(yáng)性體征不明顯的病人，普遍腦部CT任然有其價(jià)值，特別在醫(yī)患關(guān)系如此緊張的情況下，明哲保身嘛。
      221、跟大家分享個(gè)經(jīng)驗(yàn)：本人在長(zhǎng)海醫(yī)院進(jìn)修期間，在神經(jīng)科急診值班，從崇明轉(zhuǎn)來(lái)了一個(gè)病人，雙下肢無(wú)力的患者，查體：BP：170/90mmHg,神清，胸8（記不清了）以下感覺(jué)障礙，雙下肢肌力3級(jí)，病理反射未引出。在崇明查鉀低，經(jīng)補(bǔ)鉀治療后，雙下肢肌力有所好轉(zhuǎn)。當(dāng)時(shí)考慮診斷：
      1、低鉀血癥？
      2、脊髓病變？完善急診常規(guī)檢查，血常規(guī)、腎功能、電解質(zhì)、隨機(jī)血糖，均未見(jiàn)明顯異常。心電圖：ST段壓低，請(qǐng)內(nèi)科會(huì)診后查肌鈣蛋白等排出急性冠脈綜合征。于是拷放射科協(xié)理醫(yī)生，急查了個(gè)脊髓MRI,未發(fā)現(xiàn)明顯異常。于是把患者放在搶救室。第二天，我們?cè)趽尵仁议喥瑹裟抢锟丛摶颊咂拥臅r(shí)候，旁邊血管外科的協(xié)理醫(yī)生講了句，這個(gè)患者好像是主動(dòng)脈夾層。猛然間想到了，脊髓的血管供應(yīng)，于是又急查了個(gè)全主動(dòng)脈的CTA，果然是夾層。轉(zhuǎn)到血管外科。解決問(wèn)
      題。好險(xiǎn)。
      經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)：看病不能局限在自己專(zhuān)科的問(wèn)題，要有發(fā)散思維，這個(gè)患者要不是血管外科協(xié)理經(jīng)過(guò)那里，風(fēng)險(xiǎn)極大。
      222、剛出院一個(gè)病人，一個(gè)同事的親戚，老太太79歲，口角歪斜1天，高度懷疑腦梗塞，就想一步到位做一個(gè)血管成像，還有一個(gè)磁共振片子，很劃算，結(jié)果卻是腦出血，左側(cè)基底節(jié)區(qū)小量腦出血！！
      223、還有頭痛伴瞳孔不等大一過(guò)性視力喪失（要注意傾聽(tīng)患者表達(dá)）結(jié)果為青光眼等病人我也碰到過(guò)。前者門(mén)診大夫還是一老醫(yī)生。老醫(yī)生的診斷也不能全信。
      224、曾經(jīng)一個(gè)心內(nèi)科急會(huì)診
      某老年男性，75歲，正常進(jìn)食早飯，但午飯是難以叫醒，會(huì)診時(shí)查體：昏睡狀態(tài)，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3.5mm，對(duì)光反射略遲鈍，顱神經(jīng)癥陰性，頸軟，四肢可見(jiàn)活動(dòng)，雙側(cè)巴氏征陰性。家屬否認(rèn)特殊服藥史。當(dāng)時(shí)為排除急性腦血管病，急診查CT未見(jiàn)明顯異常。后來(lái)在患者衣服上搜出一個(gè)安定片藥瓶，追訴病史得知患者失眠，入院后睡眠差，當(dāng)天可能患者在家屬不在場(chǎng)時(shí)過(guò)多服藥。后給予氟馬西尼針應(yīng)用后神智好轉(zhuǎn)。經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn):意識(shí)障礙，慎防藥物中毒啊
      225、意識(shí)突然不好的查血糖和血?dú)夥治龌蛘叨趸冀Y(jié)合力 226、有一病人,中年女性,反復(fù)頭痛5天來(lái)診,查體體溫正常,神經(jīng)科無(wú)陽(yáng)性體征。頭顱cT未見(jiàn)異,視乳頭無(wú)水腫。常規(guī)治療后癥狀好轉(zhuǎn)，但患者精神差，頭暈，乏力。10天后才出現(xiàn)低熱，一查體發(fā)現(xiàn)頸強(qiáng),腰穿發(fā)現(xiàn)隱球菌。
      227、老年男性，65歲，失語(yǔ)，煩躁不安1天入院，查體：神清，煩躁不安，輾轉(zhuǎn)反側(cè)，運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)，顱神經(jīng)檢查陰性，心肺腹（-），四肢肌力肌張力正常，病理反射未引出，腦膜刺激征陰性。病人煩躁而未做CT，入院后因患者妻子未隨同前來(lái)，病史不詳細(xì)，接診醫(yī)師考慮顱內(nèi)感染，但感覺(jué)不像，繼續(xù)追問(wèn)同來(lái)之人，同時(shí)準(zhǔn)備安定，送CT室，無(wú)意中聽(tīng)其中一人提到糖尿病，急查血糖為L(zhǎng)，推高糖40ml后患者一切恢復(fù)正常。自訴5天前體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)血糖稍高，服用降糖藥（具體不清）。
      228、患兒,3月齡,吐奶來(lái)診，兒科按一般消化不良收入院，第二天患兒死亡,家屬大鬧醫(yī)院。尸檢：腦出血?，F(xiàn)在我遇到有嘔吐癥狀的,特別是老人和小孩,都得萬(wàn)分小心查體
      229、頭痛病人要排除眼科疾病，特別是伴有前額及眼部疼痛的，要排除清光眼。230、收一個(gè)患者中年女性，主訴左手無(wú)力4天，主要表現(xiàn)為小指及無(wú)名指無(wú)力，查體可見(jiàn)尺神經(jīng)側(cè)痛覺(jué)減弱，考慮周?chē)窠?jīng)病，給予營(yíng)養(yǎng)周?chē)窠?jīng)治療，常規(guī)行肌電圖及頸椎核磁檢查，出乎意料的是肌電圖及頸椎核磁無(wú)異常，又行頭核磁檢查后發(fā)現(xiàn)頂葉皮質(zhì)梗死，經(jīng)過(guò)查詢(xún)資料才發(fā)現(xiàn)皮質(zhì)相應(yīng)的小病灶還可以造成手指麻痹。
      231、曾看過(guò)一病人，頭疼，左上肢麻木，其余活動(dòng)、語(yǔ)言等均正常，在家輸液活血藥物5天無(wú)效，建議做顱腦CT檢查，示：腦出血?？磥?lái)顱腦CT門(mén)診篩檢很有必要。
      232、單肢癱注意排除股骨頸骨折
      233、對(duì)于頭CT神經(jīng)科是必不可少的，不然很容易出錯(cuò)。遇到病情變化的一定要復(fù)查。
      自己值班時(shí)遇到一個(gè)患者，年輕女患，來(lái)時(shí)狀態(tài)不好，不愛(ài)說(shuō)話(huà)，家屬訴頭疼，因有外傷史，有可能是癲癇發(fā)作突然倒地所致，做頭CT未見(jiàn)出血，就收入院。后半夜患者出現(xiàn)煩躁，查看瞳孔不等大，馬上給了一瓶甘露醇，后急查頭CT居然是硬膜外血腫。。后轉(zhuǎn)外科急診手術(shù)。對(duì)于有外傷的一定要及時(shí)復(fù)查頭CT，煩躁的患者一定要看瞳孔
      234、說(shuō)一個(gè)上120時(shí)的故事，120指揮中心通知出車(chē)--車(chē)禍，到現(xiàn)場(chǎng)一看，有兩個(gè)受傷者，其中一個(gè)一直喊頭痛什么的，另外一個(gè)，比較老實(shí)，一聲不吭，問(wèn)什么回答什么，意思清楚，對(duì)受傷的過(guò)程也能完全回憶，沒(méi)有言語(yǔ)錯(cuò)亂，四周活動(dòng)正常，看了瞳孔，無(wú)異常；一同用一輛車(chē)轉(zhuǎn)運(yùn)回醫(yī)院，先給鬧得厲害的做頭顱CT,給不鬧的打上甘露醇，等待做CT，就在第一個(gè)還沒(méi)有昨晚的時(shí)候，第二個(gè)患者，突然倒地，抽搐，隨即昏迷，趕快加快甘露醇的點(diǎn)滴，推了速尿，ct檢查一看：巨大的硬膜外血腫！好在治療及時(shí)，沒(méi)有什么后患---教訓(xùn)就是，在外傷急救時(shí)，不要光顧了煩躁的，不煩躁的也是很危險(xiǎn)的。235、前幾天值班，有一家屬打電話(huà)呼救，主訴患者嘔吐不適20分鐘，到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)后家患者，意識(shí)不清，鼾式呼吸，考慮急性腦血管病，腦疝形成，急給予口咽通氣，甘露醇快滴，隨后抬上車(chē)送往醫(yī)院，途中患者呼吸停止，給予CPR復(fù)蘇后，入ICU后，循環(huán)回復(fù)無(wú)自主呼吸，在輔助呼吸下，行頭顱CT橋腦出血。教訓(xùn)：腦出血患者嚴(yán)禁搬動(dòng)，會(huì)加重出血，腦疝形成死亡。
      236、今天我們帶教老師收的一個(gè)住院病人，剛剛接收時(shí)，患者70歲男性，腿疼十天，腰c(diǎn)t示腰椎間盤(pán)突出。老師見(jiàn)病人臉色暗淡，極力詢(xún)問(wèn)肝腎等內(nèi)科病，均否認(rèn)，血常規(guī)正常，輕微脂肪肝，胸部，顱腦ct均無(wú)異常。我們是中醫(yī)推拿科，接受住院，腿疼符合腰椎問(wèn)題導(dǎo)致的神經(jīng)癥。住院前兩天，建議腿部影像檢查，由于病人自身原因，一直未去，今天突發(fā)股骨骨折，直接轉(zhuǎn)院。在這期間未作任何治療，針灸，推拿一般是常規(guī)，但是老師建議出結(jié)果再看，只是貼了膏藥。這是一個(gè)骨肉瘤，面色黧黑，中醫(yī)的望神色還是很重要的。
      237、曾經(jīng)有位患者，譫語(yǔ)2天入院，頭顱CT顯示右側(cè)顳葉大片水樣低密度影，考慮陳舊性腦梗死，結(jié)果第二天找到一張患者一周前查的頭顱CT，正常，故改考慮新發(fā)腦梗死。按急性腦梗死治療，一周后患者癥狀加重，意識(shí)障礙，復(fù)查頭顱CT，發(fā)現(xiàn)鞍區(qū)出血。再次仔細(xì)查看原來(lái)CT片，發(fā)現(xiàn)患者同時(shí)有垂體瘤，為垂體瘤出血。患者最終死亡。故除明顯的責(zé)任病灶外，也應(yīng)注意其他病變的存在。
      238、最近碰到1個(gè)頭痛病人，右側(cè)眼球上下視運(yùn)動(dòng)稍差，瞳孔雙側(cè)等大等圓，對(duì)光反射靈敏，CT 最初未見(jiàn)異常，核磁MRA未見(jiàn)血管瘤，但病人幾天后昏迷，復(fù)查CT發(fā)現(xiàn)蛛網(wǎng)膜下腔出血。提醒我們一定要?jiǎng)討B(tài)復(fù)查影像，尤其懷疑有動(dòng)脈瘤時(shí)。
      239、老年，以記憶力下降入院，從家屬反映的情況看，初步考慮癡呆，入院后出現(xiàn)神志模糊，貧血，血小板也低，測(cè)體溫有發(fā)熱，考慮PPT急轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院血液科，確診為PPT（血栓性血小板減少性紫癜）。經(jīng)血漿濾過(guò)搶救治療，仍3天后死亡。要注意系統(tǒng)性疾病。
      240、臨床工作中常遇到如下情況：
      反復(fù)頭昏病人，有時(shí)還是熟人介紹，在醫(yī)院反復(fù)按腦供血不足治療，1天患者再次頭昏，查體無(wú)特殊，要求輸液治療，并拒絕查CT。此時(shí)需謹(jǐn)慎，必須行CT檢查，有時(shí)可能就是腦出血，我科每年總遇到2-3例，甚至有的病人都已經(jīng)給予活血、擴(kuò)血管治療，但查CT證實(shí)是出血
      241、急性心功能衰竭
      老年患者急性腦梗死，應(yīng)用依達(dá)拉奉注射液效果很好，但應(yīng)用時(shí)一定要注意心功能，大約有1-2%的老人會(huì)出現(xiàn)心衰，并且很難糾正，死亡率很高。
      242、某天下午接診一83歲患者，主訴為雙下肢乏力3天，頭顱CT未見(jiàn)明顯異常，既往有高血壓病、冠心病病史，第二天下午患者胸悶，給予吸氧后好轉(zhuǎn)，急查肌鈣蛋白陰性，BNP6000多，急請(qǐng)心內(nèi)科會(huì)診排除了心臟問(wèn)題，患者吸氧后情況好轉(zhuǎn)，僅稍煩躁，晚上11點(diǎn)護(hù)士測(cè)血壓還正常，后來(lái)晚上12點(diǎn)護(hù)士查房發(fā)現(xiàn)呼之不應(yīng)、大汗、四肢冰涼，經(jīng)搶救無(wú)效家屬放棄，床旁心電圖考慮心梗，這種老年病人有冠心病病史，入院一定要給家屬談清楚，住院過(guò)程中有發(fā)心梗可能。
      243、有一次在病房值夜班，凌晨5時(shí)多，從急診幾乎同時(shí)來(lái)了兩個(gè)急診擬診為“腦梗死”的病人住院。均為70歲左右的女性，癥狀類(lèi)似，均為言語(yǔ)含糊不清，反應(yīng)遲鈍，病理征可疑，查看頭顱CT均有些小腔梗的表現(xiàn)，當(dāng)時(shí)就想老年人誰(shuí)查頭顱CT還沒(méi)有個(gè)把腔梗啊，不至于反應(yīng)遲鈍啊。再一看兩個(gè)病人的急診病歷，均沒(méi)有血糖的記錄。于是讓護(hù)士查了末梢血糖，一個(gè)是1.6mmol/L，一個(gè)是2.2mmol/L。予高糖靜推后迅速言語(yǔ)清楚，一切正常，病理征也沒(méi)有了。所以不能只看到CT片上的梗死灶，末梢血糖常規(guī)應(yīng)檢查，既快速又經(jīng)濟(jì)。244、80歲男性，肩痛1月，外科按肩周炎治療無(wú)效，轉(zhuǎn)到神經(jīng)內(nèi)科就診，查胸部CT一看，肺癌伴有頸椎胸椎轉(zhuǎn)移，壓迫到神經(jīng)根，對(duì)治療不好的頸肩痛，不要忘了椎體轉(zhuǎn)移癌
      245、超過(guò)75歲的急性腦梗死老年患者，用依達(dá)拉奉注射液時(shí)應(yīng)注意定期復(fù)查腎功能，因?yàn)橐肋_(dá)拉奉注射液對(duì)高齡患者，容易引起腎功能衰竭。246、80歲 女性 “頭痛3天，加重半天”入院，入院時(shí)神志清楚，痛苦帽，既往有“糖尿病、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎”最近有全身多處關(guān)節(jié)疼痛，且近3天來(lái)出現(xiàn)頸枕部疼痛，入院頭顱CT提示腔隙性腦梗死，查體不合作，痛苦面容，查體時(shí)特意問(wèn)患者胸部是否疼痛，且特意指了心臟所在位臵，自述是外表疼痛，還是急診查了 床邊心電圖，心肌酶譜、凝血四項(xiàng)、血常規(guī)等，心電圖僅僅提示ST-T改變，心肌酶正常
      但是患者入院后約3小時(shí)突發(fā) “猝死” 搶救無(wú)效，高齡患者有糖尿病者，注意猝死 雖然我們?nèi)朐簳r(shí)與患者家屬交代病情時(shí)告知有猝死可能，但是患者猝死后 還是不斷找醫(yī)院，領(lǐng)導(dǎo)也怪我們做的不好
      247、腦梗塞的病人，給尼莫同時(shí)一定要注意觀察心率，如果竇緩，千萬(wàn)不要用，我的一個(gè)病人用了以后，心率35次，頭暈的厲害，昨天才緩解，心率現(xiàn)在56次。
      248、癲癇患者測(cè)血糖是必要的：曾接診一位老年女性，多年來(lái)反復(fù)癇性發(fā)作，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為“癲癇”，長(zhǎng)期服用抗癲癇藥，仍又發(fā)作，近一月來(lái)發(fā)作頻繁，發(fā)作形式多樣，來(lái)我院查血糖：2.3mmol/L?？紤]低血糖反應(yīng)。給予高糖后緩解，進(jìn)一步檢查發(fā)現(xiàn)胰腺占位，最后確診為胰腺癌?？偨Y(jié)：老年人反復(fù)癇性發(fā)作一定要先查血糖。
      249、曾接診一位60來(lái)歲的腦梗死后遺癥患者，訴頭昏，原有肢體乏力加重，入院頭顱CT未見(jiàn)明顯新發(fā)病灶，常規(guī)查了心電圖、心肌酶譜及損傷標(biāo)記物，結(jié)果是急性心肌梗死，轉(zhuǎn)心內(nèi)科ICU了，還好家屬也理解，否則有些家屬不理解
      會(huì)說(shuō)：怎么進(jìn)了醫(yī)院以后就心肌梗死了呢
      250、說(shuō)一個(gè)好幾年以前的事，當(dāng)時(shí)，剛上班不長(zhǎng)時(shí)間吧，有一患者，一左側(cè)肢體乏力，漸進(jìn)性活動(dòng)不靈3天收入院，（患者陶瓷廠(chǎng)工人，退休，全國(guó)勞模，好像沒(méi)有醫(yī)保，廠(chǎng)子破產(chǎn)了）既往無(wú)高血壓，糖尿病病史，血脂未查過(guò)，3天前，漸漸感左側(cè)肢體活動(dòng)乏力，無(wú)頭痛，無(wú)惡心，無(wú)嘔吐，無(wú)大小便失禁，在家無(wú)治療，上證漸加重，來(lái)院。查體：血壓具體數(shù)據(jù)忘了，在正常范圍內(nèi)，顱神經(jīng)無(wú)明顯陽(yáng)性體征，雙肺可聞及明顯干啰音，心臟聽(tīng)診無(wú)異常，左側(cè)上肢肌力3級(jí)，左側(cè)下肢肌力3級(jí)，肌張力略增高，左側(cè)巴氏征陽(yáng)性?？紤]腦梗賽，因?yàn)榛颊呒彝ソ?jīng)濟(jì)狀況一般，原因已述。未做頭顱CT，按照腦梗賽治療，三天后上癥無(wú)明顯好轉(zhuǎn)，開(kāi)始出現(xiàn)頭痛惡心嘔吐，胸悶喘憋，隨建議患者CT檢查，結(jié)果是腦多發(fā)性轉(zhuǎn)移瘤，胸部CT為肺癌，雙肺布滿(mǎn)癌結(jié)節(jié)，無(wú)手術(shù)機(jī)會(huì)。患者一般治療，一月后亡故與家中。全國(guó)勞模，晚年凄慘??！
      患者以神經(jīng)系統(tǒng)癥狀來(lái)院，胸部癥狀，體征開(kāi)始不明顯，容易忽視，早期檢查，體檢可能有用，只是----不解釋。
      251、說(shuō)到低血糖，我有一次值班，中午時(shí)家屬說(shuō)病人叫不醒，當(dāng)時(shí)看了患者，就像睡著一樣，心率不快，血壓正常，也沒(méi)有大汗，急查血糖1.3，立即推高糖，靜脈點(diǎn)糖，不到兩分鐘就醒過(guò)來(lái)了，注意老年人低血糖可能就是意識(shí)障礙，沒(méi)有其他典型低血糖的表現(xiàn)。
      252、我們這經(jīng)常有醉酒的，凡是昏迷都做頭顱ct排外損傷（雖然大都沒(méi)事病人醒來(lái)都大罵亂檢查亂收費(fèi)）。有一次照了沒(méi)事按醉酒常規(guī)處理，快天亮?xí)r病人突然血壓下降呼吸心跳停止，搶救無(wú)效死亡，考慮猝死。最后尸體解剖提示胰腺出血壞死，病人應(yīng)該是死于感染中毒休克死亡?？磥?lái)這類(lèi)病人還要查淀粉酶，腹部ct。還要交代因病人病史不清，無(wú)法配合查體，不可預(yù)知因素多，大量酗酒對(duì)人體各個(gè)器官均可能造成嚴(yán)重?fù)p害，甚至導(dǎo)致死亡。253、前年進(jìn)修期間，心內(nèi)科醫(yī)師請(qǐng)會(huì)診?；颊呃夏昱?，因“心里難受”來(lái)急診。心內(nèi)科醫(yī)師給予心電圖未見(jiàn)明顯異常。請(qǐng)求會(huì)診。詢(xún)問(wèn)患者病情，只是“心里難受”這一句話(huà)。詳細(xì)詢(xún)問(wèn)家人，知有糖尿病史，在家自服相應(yīng)藥物治療，血糖控制可，近日進(jìn)食如常。立即給予血糖檢查示1.9mmol/L.給予補(bǔ)糖后神智轉(zhuǎn)清。詢(xún)問(wèn)后知服用了朋友推薦的“中藥降糖藥”。經(jīng)驗(yàn)：1.神志不清必須查血糖 2.“中藥降糖藥”好害死人。
      254、一位同學(xué)的親戚，48歲，多年高血壓，未規(guī)律服藥，經(jīng)常性頭痛，最近3天頭痛較劇，自述疼痛連及頸部及尾椎處，找到我，當(dāng)時(shí)考慮為蛛血，行顱腦CT檢查未發(fā)現(xiàn)異常，未再進(jìn)行進(jìn)一步的檢查，對(duì)癥處理后，癥狀不減，然后到上級(jí)醫(yī)院行顱腦MRI檢查，仍未見(jiàn)明顯異常，帶治療方案后回本院治療（丹參粉、青霉素、維生素B,C）治療3天后癥狀減輕，住院第5日傍晚，天氣特冷，患者與其妻子逛商場(chǎng)后，出現(xiàn)劇烈頭痛，很快意識(shí)不清，顱腦CT示腦出血，治療無(wú)效死亡?；叵氪瞬∪耍瑸轱B內(nèi)動(dòng)脈瘤，早期少量滲血，引發(fā)頭痛，后來(lái)動(dòng)脈瘤破裂，導(dǎo)致腦出血。對(duì)此類(lèi)病人，有臨床癥狀，醫(yī)生又高度懷疑，在CT無(wú)異常的情況下，應(yīng)行腰穿檢查，進(jìn)一步行腦血管造影以排除動(dòng)脈瘤、靜脈竇血栓形成及血管畸形等。請(qǐng)大家吸取教訓(xùn)。
      255、要下班時(shí)接診一位從外院轉(zhuǎn)來(lái)62歲男性老者，外院因脊椎骨折住骨科予
      曲馬多口服后出現(xiàn)自知力差，智能下降，記憶力、計(jì)算力、定向力全面減退，思維紊亂、胡言亂語(yǔ)。準(zhǔn)備轉(zhuǎn)入我院精神科，誤入我科。耐心詢(xún)問(wèn)病史得知：患者從事汽車(chē)運(yùn)輸行業(yè)，8年前退休。懷疑麻痹性癡呆收入院待查。經(jīng)查T(mén)PPA、RPR均陽(yáng)性。予大劑量青霉素應(yīng)用三周，智力完全恢復(fù)正常出院。
      256、曾經(jīng)在急診遇到一個(gè)年輕女性，26歲，洗澡受涼后口眼歪斜，當(dāng)時(shí)沒(méi)有頭暈主訴，粗略一看就先入為主的認(rèn)為是特發(fā)性面神經(jīng)麻痹。幸好習(xí)慣性的開(kāi)了CT，結(jié)果小腦小量出血。嚇到一身冷汗。仔細(xì)查體發(fā)現(xiàn)外展不到邊。教訓(xùn)：認(rèn)真查體很重要！
      257、碰到智力突降+高發(fā)的職業(yè)，不要忘記神經(jīng)梅毒，即使看起來(lái)像腦炎等等。258、有一次，遇到一個(gè)長(zhǎng)期頭痛的病人，此次復(fù)發(fā)，沒(méi)重視。隔了幾天還是不放心，叫做個(gè)CT，后來(lái)發(fā)現(xiàn)是SAH，還好沒(méi)出意外，不然就完蛋了。
      還有一次，其它科室叫會(huì)診一個(gè)病人，煩躁不安，到處走來(lái)走去，神經(jīng)系統(tǒng)查體未見(jiàn)明顯異常?？紤]年紀(jì)大，我就先告知家屬，要鎮(zhèn)靜，可以，不過(guò)因?yàn)槟挲g大了，可能出現(xiàn)昏迷及腦血管意外。家屬同意（但沒(méi)簽字），打了一支安定。第二天我問(wèn)管床醫(yī)生，說(shuō)已經(jīng)昏迷了，看瞳孔已經(jīng)不等大，考慮腦干病變，就回家了。后來(lái)回想，嚇出一身冷汗，以后雖然說(shuō)了，還是一定要簽字啊。259、有一次，遇到一個(gè)長(zhǎng)期頭痛的病人，此次復(fù)發(fā)，沒(méi)重視。隔了幾天還是不放心，叫做個(gè)CT，后來(lái)發(fā)現(xiàn)是SAH，還好沒(méi)出意外，不然就完蛋了。
      還有一次，其它科室叫會(huì)診一個(gè)病人，煩躁不安，到處走來(lái)走去，神經(jīng)系統(tǒng)查體未見(jiàn)明顯異常?？紤]年紀(jì)大，我就先告知家屬，要鎮(zhèn)靜，可以，不過(guò)因?yàn)槟挲g大了，可能出現(xiàn)昏迷及腦血管意外。家屬同意（但沒(méi)簽字），打了一支安定。第二天我問(wèn)管床醫(yī)生，說(shuō)已經(jīng)昏迷了，看瞳孔已經(jīng)不等大，考慮腦干病變，就回家了。后來(lái)回想，嚇出一身冷汗，以后雖然說(shuō)了，還是一定要簽字啊。260、前天值班連遇到2例病人，非常驚險(xiǎn)！
      case 1.上午10點(diǎn)左右來(lái)了一位50歲左右女性患者，主訴：頭痛1天。入院前晚上出現(xiàn)頭痛，為左側(cè)顳部持續(xù)性脹痛，中等程度疼痛，可以入睡，既往無(wú)類(lèi)似頭痛發(fā)作。神經(jīng)系統(tǒng)查體無(wú)陽(yáng)性體征，急診頭顱CT未見(jiàn)明顯異常，入院考慮為顳動(dòng)脈炎？。入院后主管醫(yī)生給予到眼科行眼底檢查后返回病房時(shí)患者訴頭痛癥狀加重，給予曲馬多止痛治療。下午3點(diǎn)過(guò)患者家屬訴其嘔吐一次后出現(xiàn)四肢抽搐，當(dāng)我趕到床旁是發(fā)現(xiàn)患者意識(shí)不清，右側(cè)瞳孔散大，0.5cm，對(duì)光反應(yīng)遲鈍，考慮為癇性發(fā)作，立即給予靜推安定10mg后給予甘露醇125ml靜推，在推甘露醇過(guò)程中患者心率突然增快，達(dá)到250次/分，為室性心動(dòng)過(guò)速，立即給予胸外心臟錘擊后心率瞬間恢復(fù)正常，但馬上又變?yōu)槭倚孕膭?dòng)過(guò)速，給予持續(xù)胸外心臟按壓，氣管插管，電除顫后送ICU搶救治療，2天后死亡。
      case2.次日凌晨6點(diǎn)左右來(lái)了一個(gè)80歲男性患者，在凌晨2點(diǎn)左右患者準(zhǔn)備起床上廁所時(shí)發(fā)現(xiàn)自己左側(cè)肢體無(wú)力，不能起床，并出現(xiàn)嘔吐2次來(lái)院。急診頭顱CT見(jiàn)小腔隙性腦梗死，神經(jīng)系統(tǒng)查體：意識(shí)清楚，雙眼向右凝視，左側(cè)中樞性面舌癱，左側(cè)肢體肌力0級(jí)，病理征（-），房顫心律。當(dāng)時(shí)考慮為右側(cè)大腦中動(dòng)脈腦栓塞，立即給予甘露醇125ml脫水，靜滴依達(dá)拉奉、奧美拉唑、血栓通、奧扎格雷鈉。早晨8點(diǎn)查房時(shí)發(fā)現(xiàn)患者左側(cè)肢體肌力明顯改善，達(dá)到3級(jí)左右，余查體同前。9點(diǎn)左右再次查看病人時(shí)發(fā)現(xiàn)病人意識(shí)水平下降，為嗜睡狀，左側(cè)肢體肌力再次下降為0及，立即給予復(fù)查頭顱MRI和CT發(fā)現(xiàn)為右側(cè)大量腦出血，已破入腦室。返回病房后給予加強(qiáng)脫水、腦保護(hù)治療，患者很快出現(xiàn)昏迷、中樞性高熱，到晚上時(shí)血氧飽和度下降，轉(zhuǎn)ICU繼續(xù)治療。
      261、經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)：發(fā)病1天以?xún)?nèi)頭顱CT未見(jiàn)出血，不能排除出血可能，需要密切觀察病人的意識(shí)和瞳孔，發(fā)生變化時(shí)立即復(fù)查頭顱CT。262、看大家對(duì)血糖談得比較多，我也講一個(gè)。
      白天快下班時(shí)收到急診送來(lái)病人，老年女性，被鄰居發(fā)現(xiàn)攤在家中，具體發(fā)作時(shí)間不詳，頭部CT排除腦出血，考慮腦梗塞收入我科。急診抽血血常規(guī)、血糖、肝腎功能、凝血功能、心電圖基本正常，查體：表情淡漠，言語(yǔ)不清，瞳孔等大等圓，對(duì)光反射好，右側(cè)偏身無(wú)力，右側(cè)病理征陽(yáng)性。家屬對(duì)病史及用藥不詳。按急性腦梗塞非溶栓常規(guī)處理，第二天清晨復(fù)查血常規(guī)、生化等指標(biāo)，查房時(shí)報(bào)告危機(jī)值血糖1.6mmol/L，立刻靜脈注射葡萄糖80ml后患者一切癥狀均消失。考慮低血糖反應(yīng)，排除腦梗塞。但患者至下午再次出現(xiàn)以上癥狀，（期間患者進(jìn)食好，靜脈點(diǎn)滴5%GS），末梢血糖2.0mmol/L，再次注射葡萄糖后緩解，追問(wèn)病人，患者自己感覺(jué)口渴，到藥店購(gòu)買(mǎi)消渴丸，自服“1把”。常規(guī)補(bǔ)糖3天后出院。
      至今我都有疑問(wèn)，患者發(fā)病時(shí)在急診抽血測(cè)血糖8.4mmol/L，怎么回事??？ 教訓(xùn)：一定要自己測(cè)末梢血糖！
      263、半年前收治一位80多歲高齡的老太太，主訴頭暈、惡心1天，頭顱CT提示多發(fā)腔隙性腦梗塞，入院后常規(guī)查心電圖提示心梗！所以，對(duì)于高齡的老人，常規(guī)查心肺功能很有必要的，避免不典型的癥狀誤導(dǎo)診斷 264、40歲的男性，主訴右側(cè)顳部疼痛1周，既往高血壓、吸煙病史，查體未見(jiàn)明確神經(jīng)系統(tǒng)陽(yáng)性體征，就診于某三甲醫(yī)院門(mén)診，診斷“血管性頭痛”，給予口服藥治療1周后不見(jiàn)好轉(zhuǎn)遂來(lái)我院，查頭顱CT提示右側(cè)額顳大面積腦梗塞！給予相關(guān)治療后好轉(zhuǎn)出院。
      265、女性，48歲，主因頭暈伴惡心、嘔吐3天來(lái)診，查體神經(jīng)系統(tǒng)無(wú)明顯陽(yáng)性體征。育有1子，已18歲，現(xiàn)近期月經(jīng)不規(guī)律，來(lái)診前曾自行妊娠試紙檢測(cè)陰性。給患者行顱腦CT等檢查之前，心想患者未完全絕經(jīng)，安全起見(jiàn)還得排除懷孕可能，遂給超聲科打電話(huà)加塞查了個(gè)子宮附件超聲，結(jié)果提示宮內(nèi)孕3周。女性，28歲，頭暈1天來(lái)診，已婚未育，來(lái)了家屬就著急做CT，反復(fù)交代CT檢查有輻射之后，患者因近期有生育要求，放棄CT檢查。
      總結(jié)經(jīng)驗(yàn)：育齡期女性患者來(lái)診，不管年齡大還是小，首先要排除懷孕可能之后再行其他檢查，否則被放射線(xiàn)照射后發(fā)現(xiàn)已經(jīng)懷孕就有麻煩了。266、看了大家帖子，說(shuō)一個(gè)自己的吧
      男性，67歲，因頭痛6天入院，查體無(wú)陽(yáng)性體征，給予擴(kuò)張腦血管，活血化瘀藥物應(yīng)用后癥狀時(shí)輕時(shí)重，入院第3天左側(cè)前額部出現(xiàn)皰疹，考慮帶狀皰疹，給予抗病毒藥物及營(yíng)養(yǎng)周?chē)窠?jīng)藥物后，癥狀消失。另一個(gè)。女性，68歲，我的老病號(hào)，有高血壓病、冠心病、慢性房顫史，突發(fā)眩暈癥狀，閉目后減輕，活動(dòng)頭部加重，肢體肌力、肌張力正常，神經(jīng)系統(tǒng)無(wú)陽(yáng)性體征，治療2天后，癥狀無(wú)緩解，后查頭顱MRI示：左側(cè)腦梗塞。因是我院職工的母親，治療后為遺留肢體缺損癥狀。經(jīng)驗(yàn)：有癥狀，不要把自己的診斷太局限了。
      267、曾遇到一病人，男，60歲，以右側(cè)肢體癱瘓于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院住院半月，診斷腦梗塞，后回家，如上癥狀未見(jiàn)好轉(zhuǎn)，經(jīng)人介紹后來(lái)我院就診，查右側(cè)上肢肌力0級(jí)，右下肢肌力1級(jí)，家屬訴較出院時(shí)還好些，當(dāng)時(shí)就按腦梗塞治療，已經(jīng)下好醫(yī)囑，家屬問(wèn)用不用再查CT，結(jié)果一查CT，顯示左側(cè)基底節(jié)出血（約40-50ml），趕緊讓護(hù)士停止執(zhí)行醫(yī)囑。驚出一身汗！
      268、老年男性，69歲，既往高血壓病史20余年。此次以“活動(dòng)中突發(fā)頭痛伴左側(cè)肢體無(wú)力兩小時(shí)”為主訴而入住本科，病程中無(wú)跌倒發(fā)作，無(wú)肢體共濟(jì)不能，無(wú)復(fù)視，無(wú)頭暈惡心嘔吐發(fā)作。入院后查體，血壓：收縮壓190/110毫米汞柱，雙瞳等大，對(duì)光反射良好，左側(cè)上下肢肌力均為三級(jí)，左下肢病理征陽(yáng)性，急查頭部CT，及其他相關(guān)檢查，頭CT顯示右側(cè)額葉內(nèi)側(cè)面不均等高密度病變，靠近大腦鐮，考慮腦出血，腦膜瘤瘤體破裂不除外。神經(jīng)內(nèi)科值班醫(yī)生按腦出血，高血壓，腦膜瘤？給與處臵，處臵后包括降壓2小時(shí)病人左側(cè)肢體癱瘓加重，左側(cè)肢體肌力均為零級(jí)。急找主任會(huì)診，主任詳細(xì)問(wèn)診并查體結(jié)合頭部CT認(rèn)為臨床表現(xiàn)與頭部CT不符，定位，定性有疑問(wèn)，考慮腦梗死可能性大，尤其懷疑分水嶺梗死，其他高血壓。腦膜瘤診斷成立；立即復(fù)查頭MRI，頭MRI提示腦膜瘤，右側(cè)半卵園中心低密度病變，考慮腦梗死，積極按腦梗死處理，病人一周后病情穩(wěn)定，肢體功能恢復(fù)良好。再查頭部MRA顯示右側(cè)大腦中動(dòng)脈狹窄嚴(yán)重，該病人如果按腦出血處理后果不堪設(shè)想了。269、尤其是急診過(guò)來(lái)的患者，不論意識(shí)清楚還是不清楚，頭顱CT是首先做的常規(guī)檢查，非常有必要，能發(fā)現(xiàn)很多意想不到的結(jié)果，一定要和病人溝通好，務(wù)必要做頭顱CT,家屬不同意就簽字。
      270、前幾天值夜班時(shí)有個(gè)腦梗死后遺癥的病人半夜上廁所時(shí)摔倒了，病人有失語(yǔ)，但呈痛苦面容，左季肋部疼痛，當(dāng)時(shí)血壓、心率正常，家屬訴沒(méi)有肢體活動(dòng)不靈加重，急查胸片顯示肋骨骨折，當(dāng)時(shí)我又提了頭部CT顯示腦出血。病人得到及時(shí)治療。但我很后怕。感謝丁香園給我很多知識(shí)積淀。正是學(xué)習(xí)了你們的經(jīng)驗(yàn)，才使我不至于漏診。
      271、l老年糖尿病病人突然昏迷，體檢無(wú)明顯神經(jīng)系統(tǒng)定位體征的，在要求做頭部CT的同時(shí)，一定要查個(gè)血糖，以排除低血糖。在下遇見(jiàn)好幾例這種低血糖昏迷的病人。
      272、記得一天半夜從急診科收住一老年女性，家屬訴睡眠增多、精神差、頭痛幾天，頭痛不是很劇烈，原有腦梗塞病史，查頭顱CT可見(jiàn)有多發(fā)性陳舊性梗死灶，隨以腦梗塞收住，應(yīng)用活血化瘀及抗血小板聚集藥物治安2天患者出現(xiàn)頭痛加劇，臨床其他癥狀無(wú)改善。隨行腰椎穿刺，查腦脊液呈微黃色，腦脊液常規(guī)有大量紅細(xì)胞，故診斷為SAH，隨按SAH治療，患者臨床癥狀好轉(zhuǎn)。
      教訓(xùn)：老年患者出血后頭痛的癥狀可能會(huì)很輕微，所以腰椎穿刺很有必要。273、前幾日夜間值班會(huì)了個(gè)診，呼吸科一個(gè)胸腔積液的患者，患者自己說(shuō)，病床靠近窗戶(hù)，被風(fēng)吹到了，這兩天嘴歪了，一側(cè)眼睛閉不上，頭CT結(jié)果還沒(méi)回來(lái)，自己心里初步診斷是面神經(jīng)炎了，一到辦公室正好片子回來(lái)了，是顱內(nèi)多發(fā)轉(zhuǎn)移瘤，患者胸水結(jié)果考慮癌性，這個(gè)病例沒(méi)什么特別，只是這個(gè)患者呼吸科的癥狀也不是很明顯，如果她是嘴歪眼斜先到神經(jīng)科就診的呢，有沒(méi)有可能就誤診了呢，科里有時(shí)考慮面神經(jīng)炎的，有的醫(yī)生就不做CT了，這還算是個(gè)警醒吧！
      274、神經(jīng)科醫(yī)生也要高度重視的。前幾天一個(gè)病人50歲男性，早九點(diǎn)突然雙下肢麻木不能行走，在本單位醫(yī)務(wù)室輸改善循環(huán)的藥，兩小時(shí)后轉(zhuǎn)入我們醫(yī)院，當(dāng)時(shí)說(shuō)腰背疼的厲害，平時(shí)有高血壓，入院時(shí)血壓126/82MMHG，下肢肌力4級(jí)，我首先想要排除夾層動(dòng)脈瘤，立即做CTA，是主動(dòng)脈夾層，一直從主動(dòng)脈弓到輔主動(dòng)脈，做完病人剛從CT上抬下來(lái)心跳呼吸就停了，立即心肺復(fù)蘇插管，最終死了，但家屬無(wú)話(huà)可說(shuō)，避免了一場(chǎng)糾紛。如果沒(méi)考慮到此病，病人突然死去，可想而知我們?cè)趺唇o病人解釋清楚，只有尸檢。不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)才能不斷提高。
      275、單純腦室出血大多是血管畸形引起的，276、上個(gè)夜班，出診醫(yī)師（我老鄉(xiāng)平時(shí)關(guān)系較好）收個(gè)“反復(fù)意識(shí)障礙伴抽搐2天”病人入我科，當(dāng)時(shí)還比較肯定的說(shuō)這個(gè)病人就是個(gè)癲癇，我也沒(méi)在意（因?yàn)楫?dāng)時(shí)我正在處理另外一個(gè)病人），2分鐘后問(wèn)診病人，病人反應(yīng)遲鈍，但神志、言語(yǔ)清楚，經(jīng)過(guò)15分鐘總算把病史問(wèn)完，神經(jīng)系統(tǒng)查體見(jiàn)四肢肌力IV級(jí)，當(dāng)我把聽(tīng)診器往病人心前區(qū)一放，媽呀~~~真慢，結(jié)果一做心電圖“III°房室傳導(dǎo)阻滯”。
      經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)：神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師一定要詳細(xì)詢(xún)問(wèn)病史，除了神經(jīng)系統(tǒng)，心肺腹查體同樣非?？傄?/p>
      277、有一天收來(lái)一個(gè)老婆婆，在家不小心摔了一跤，后枕部疼痛，急診科行頭顱CT及頸椎平片后未見(jiàn)異常，收到我科，安一般止痛治療，我看了那頸椎X片是覺(jué)得頸椎不對(duì)，但又看不懂，就沒(méi)在意，第二天，主任查房也沒(méi)有說(shuō)什么，他也不懂片子，病員還頭痛，而且在左右搖頭時(shí)嚴(yán)重，端著頭走路，值班的就喊骨科來(lái)看了一下，記不到什么病了，反正是非常嚴(yán)重的頸椎骨折，要命的，馬上轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院了。
      278、再說(shuō)一個(gè)，那天晚上急診科送進(jìn)來(lái)一個(gè)60歲左右的男性，嗜睡，嘔吐了一次，吐得什么不詳，頭暈，無(wú)頭痛，余神經(jīng)定位體征陰性，表示右下腹疼痛，麥?zhǔn)宵c(diǎn)壓痛明顯，無(wú)反跳痛那些，外科來(lái)看了一下，還是說(shuō)麥?zhǔn)宵c(diǎn)壓痛明顯，因?yàn)橐庾R(shí)不清，暫緩手術(shù)，我科觀察，當(dāng)時(shí)我還很生氣，明天穿孔了都！因?yàn)椴T咳嗽，就順便用了抗生素，第二天早上病員什么都好了，態(tài)度多橫要求出院，逼著他問(wèn)了半天，才知昨天喝了酒。。要是去做手術(shù)后果不敢想。
      279、再說(shuō)一個(gè)，那天晚上急診科送進(jìn)來(lái)一個(gè)60歲左右的男性，嗜睡，嘔吐了一次，吐得什么不詳，頭暈，無(wú)頭痛，余神經(jīng)定位體征陰性，表示右下腹疼痛，麥?zhǔn)宵c(diǎn)壓痛明顯，無(wú)反跳痛那些，外科來(lái)看了一下，還是說(shuō)麥?zhǔn)宵c(diǎn)壓痛明顯，因?yàn)橐庾R(shí)不清，暫緩手術(shù)，我科觀察，當(dāng)時(shí)我還很生氣，明天穿孔了都！因?yàn)椴T咳嗽，就順便用了抗生素，第二天早上病員什么都好了，態(tài)度多橫要求出院，逼著他問(wèn)了半天，才知昨天喝了酒。。要是去做手術(shù)后果不敢想。
      280、以前值夜班，碰見(jiàn)一個(gè)丘腦出血破入腦室的老年男性患者，經(jīng)常夜班時(shí)出現(xiàn)煩躁不安，給予魯米那或安定肌肉注射，很快又出現(xiàn)煩躁，故當(dāng)晚給予安定靜脈推注，大概推了5分鐘推完，患者總算鎮(zhèn)靜下來(lái)了，患者進(jìn)入睡眠；突然患者出現(xiàn)嘆息樣呼吸；面色發(fā)紺，立即給予擠壓胸廓，呼吸興奮劑靜脈推注；并擬請(qǐng)麻醉科氣管插管，5分鐘后患者自主呼吸恢復(fù)正常；后來(lái)詢(xún)問(wèn)患者發(fā)現(xiàn)患者有長(zhǎng)期睡眠呼吸暫停綜合征表現(xiàn)；教訓(xùn):老年患者，如有睡眠呼吸暫停綜合征，對(duì)鎮(zhèn)靜藥耐受性差，可能導(dǎo)致呼吸停止；應(yīng)盡量避免使用，尤其是靜脈推注安定；
      281、前年值班碰見(jiàn)一個(gè)18歲女大學(xué)生，頭一天晚上和同學(xué)們參加生日聚會(huì)，過(guò)度興奮；凌晨?jī)牲c(diǎn)突發(fā)劇烈頭疼，伴隨嘔吐；既往患者有多年頭痛、嘔吐病史，曾經(jīng)在外院診斷為偏頭痛，其媽媽亦有長(zhǎng)期頭痛病史；本次發(fā)作與既往頭痛類(lèi)似，但較以前劇烈；反復(fù)發(fā)作；查體無(wú)神經(jīng)系統(tǒng)陽(yáng)性體征；當(dāng)天正好我院CT機(jī)器故障，當(dāng)時(shí)擬診斷為偏頭痛，轉(zhuǎn)念又一想；患者本次頭痛較以前明顯劇烈；建議患者到我院腫瘤醫(yī)院查頭顱CT，等查了頭顱CT回來(lái)，發(fā)現(xiàn)頭痛側(cè)顳葉出血；考慮血管畸形可能；后來(lái)查了CTA證實(shí)為動(dòng)靜脈畸形；教訓(xùn):頭痛患者，即使無(wú)神經(jīng)系統(tǒng)陽(yáng)性體征，也一定要查頭顱CT；
      282、曾經(jīng)有個(gè)老年女性病人因“右上肢麻木無(wú)力1天”于某日午夜入院。當(dāng)時(shí)值班醫(yī)生做頭顱CT示腦退行性改變，于是診為腦梗死，患者原有“心房纖顫”病史數(shù)十年，于是按“腦梗死”處理。第二天查房發(fā)現(xiàn)患者右手手掌蒼白手背發(fā)紺冰涼，橈動(dòng)脈搏動(dòng)消失。重新考慮為“右前臂動(dòng)脈栓塞”，追問(wèn)病史患者發(fā)病以右手麻木疼痛為主，上肢無(wú)力是為疼痛影響。夜間燈光檢視容易忽略及慣性思維是誤診的原因。
      283、最近遇到一同事告知10分鐘前，父親80歲在家發(fā)現(xiàn)意識(shí)不清，呼之不應(yīng)，隨之到家后，見(jiàn)患者趴于床上，呼吸急促，口唇發(fā)紺，雙側(cè)瞳孔等大，對(duì)光反射遲鈍，同事告知患高血壓病史，測(cè)血壓200/130mmhg，心電圖左室高電壓，給予利尿降壓后，接回醫(yī)院，準(zhǔn)備做頭顱CT時(shí)，患者出現(xiàn)呼吸心臟驟停，立即給予心肺復(fù)蘇，再行氣管插管時(shí)，發(fā)現(xiàn)一桃核卡在喉部，取出后，隨后患者意識(shí)轉(zhuǎn)清，生命體征平穩(wěn)?；颊邽榧毙詺獾拦Ｈ钜稽c(diǎn)誤診為高血壓腦血管變?cè)斐杉m紛，自我檢討了好幾天。相信自己認(rèn)真做好體查，仔細(xì)再仔細(xì)點(diǎn)。284、研究生實(shí)習(xí)階段的一個(gè)病人，印象深刻，35歲左右的女性，主訴頭痛入院，病前和丈夫吵架鬧別扭，以前也有過(guò)吵架后不適的經(jīng)歷，這次入院后查體未見(jiàn)異常，查頭MRI平掃正常，實(shí)驗(yàn)室常規(guī)生化正常，病人的言行確有點(diǎn)表演和夸張的感覺(jué)，管床醫(yī)生認(rèn)為這次也是心理因素，沒(méi)太當(dāng)回事，主任查房的時(shí)候，病人反映頭痛不是太重，但站立后頭痛減輕，有時(shí)看到重影，主人也還是沒(méi)太當(dāng)回事，還開(kāi)玩笑讓一旁陪床的丈夫好好哄哄妻子，這樣過(guò)了快一周，病人還是頭痛，未減輕，主任讓做一腰穿，結(jié)果壓力>330mmH2O，再進(jìn)一步查炎癥、免疫、腫瘤、副腫瘤這些，抗HU抗體陽(yáng)性（常見(jiàn)的副腫瘤抗體），全身找腫瘤，翻出剛?cè)朐簳r(shí)查的胸片，報(bào)告是正常的，仔細(xì)看左上有一小小的結(jié)節(jié)狀模糊影，做了一胸CT加增強(qiáng)，高度懷疑肺癌，轉(zhuǎn)院手術(shù)證實(shí)為早期肺癌。最后全科討論、總結(jié)加檢討，頭部癥狀用副腫瘤解釋?zhuān)f(wàn)別被定式思維和人云亦云耽誤了大事，如果入院時(shí)有足夠重視和考慮，及早做腰穿，可能會(huì)幫患者更早的確診。285、同事出急診遇到一病人，60歲左右男性，主訴一側(cè)下肢無(wú)力，既往有腦梗死、高血壓病史，查體患側(cè)下肢肌力5級(jí)-，余未見(jiàn)異常，頭CT顯示腔隙性梗死，急診留觀，常規(guī)給予了抗血小板、改善循環(huán)這些治療，第二天早接班的醫(yī)生查房，患者訴患側(cè)下肢疼痛明顯，一看患側(cè)下肢已經(jīng)變紫變涼了！急忙床旁血管超聲下肢動(dòng)脈血栓形成！家屬意見(jiàn)極大，趕緊幫家屬聯(lián)系骨外和血管外科更好的醫(yī)院，后來(lái)得知患者截肢了！汗?。。?nèi)疚?。。♂t(yī)療糾紛不可避免?？偨Y(jié)教訓(xùn)：首診和后面接診的醫(yī)生都只查了肌力，沒(méi)有摸一摸足背動(dòng)脈，而且這例患者一直未訴肢體疼痛，直到最后才出現(xiàn)，癥狀體征均不典型，主管醫(yī)生也想到了單肢無(wú)力要除外下肢血管病，但沒(méi)有意識(shí)到是動(dòng)脈栓塞，開(kāi)了下肢血管超聲但不是急查的，幾點(diǎn)湊在一起，導(dǎo)致了這樣的后果，急診遇到單肢無(wú)力的患者，一定留心摸摸足背動(dòng)脈和皮溫！病人再多再忙也要想著！
      286、精神運(yùn)動(dòng)性興奮，這種＂撒酒瘋＂也是癲癇的一種類(lèi)型，只不過(guò)是繼發(fā)性而已。
      287、一次來(lái)了個(gè)疑難的長(zhǎng)期頭痛的病人，我查了下沒(méi)什么體征，二線(xiàn)查覺(jué)得脖子有點(diǎn)硬，二線(xiàn)懷疑后顱窩病變，加急查了個(gè)MRI結(jié)果是個(gè)挺大的第三腦室腫瘤，趕緊聯(lián)系轉(zhuǎn)科，從此我很聽(tīng)二線(xiàn)的話(huà)，因?yàn)槟菚?huì)兒做腰穿上癮，差點(diǎn)都給那個(gè)病人穿了
      288、我們科室接診時(shí)常規(guī)查心電圖，指尖 血糖，頭ct，神科三大寶，主任
      常說(shuō)，尤其是昏迷和眩暈的患者，另外追問(wèn)患者發(fā)病時(shí)間和神經(jīng)科查體也很重要。289、一個(gè)四十歲的男患，來(lái)時(shí)視物旋轉(zhuǎn)，惡心，嘔吐，多汗，不敢爭(zhēng)眼，頭ct未見(jiàn)異常，考慮前庭周?chē)匝灒颊咭归g頭痛，次日凌晨復(fù)查投ct后循環(huán)sah，當(dāng)時(shí)一身冷汗，幸好沒(méi)用活血藥物，患者中午退院，…… 臨床上真的明查秋毫阿！290、昏迷，多汗，糖尿病 一定要小心低血糖
      291、一日急診，接到一90歲昏迷老婦，家屬發(fā)現(xiàn)其意識(shí)不清6小時(shí)，家屬敘述病史時(shí)說(shuō)患者平時(shí)有點(diǎn)糊涂，今天家里的鹽少了很多，認(rèn)為患者是吃鹽中毒了，當(dāng)時(shí)我沒(méi)太當(dāng)回事兒，查體中度昏迷，其他沒(méi)有神經(jīng)系統(tǒng)可以定位的體征，頭部CT老年腦改變，血糖正常，血常規(guī)白細(xì)胞明顯增高，急診內(nèi)科要我收到療區(qū)，我怎么看怎么不像神經(jīng)科病，等離子出來(lái)一看，血鈉190多，真是鹽中毒了，高滲昏迷!所以昏迷待查的病人一定要注意血糖和離子。
      292、臨床上，許多眩暈為主訴的，除小腦出血、后循環(huán)障礙、美尼爾氏征之外，也有不少是頸性眩暈所導(dǎo)致的。
      293、以前科室半夜收了一個(gè)急診送上來(lái)的急性腰椎間盤(pán)突出的患者，因腰腿疼痛入院的，主管醫(yī)生當(dāng)晚給了甘露醇，地米，其他的按照常規(guī)處理，第二天我值班，白天其他醫(yī)生都下班后，順手翻翻了這個(gè)病人的檢驗(yàn)單，發(fā)現(xiàn)紅細(xì)胞、血紅蛋白很低，趕緊去查看病人，明顯的貧血貌，但是病人除了腰腿疼痛，沒(méi)有任何其他不適，急請(qǐng)內(nèi)科會(huì)診轉(zhuǎn)內(nèi)科，在內(nèi)科輸了血，當(dāng)天晚上突發(fā)腦干出血，搶救無(wú)效失亡！
      教訓(xùn)：不管什么病人，及時(shí)追查相關(guān)檢查結(jié)果。
      294、也是上夜班的時(shí)候，腦出血的病人，當(dāng)天下午逐漸出現(xiàn)頭痛，但生命體征都正常，白天對(duì)征處理后癥狀緩解不明顯，前半夜我也止痛對(duì)癥，但后半夜還是說(shuō)頭痛，我要求查ct，但病人家屬不配合，第二天查MRI,結(jié)果出現(xiàn)腦梗塞了！295、對(duì)于多發(fā)腦梗死、有一定腦功能障礙患者、老年患者，氟哌定醇使用一定要慎之又慎。不單容易出現(xiàn)錐體外系反應(yīng)，而且鎮(zhèn)靜作用可能會(huì)特別明顯，甚至?xí)霈F(xiàn)昏迷，生命體征明顯改變。最近碰到一個(gè)多次腦梗死患者，反復(fù)呃逆，使用胃復(fù)安針效果差，給予氟哌定醇治療呃逆，5mg肌肉注射后1小時(shí)后出現(xiàn)意識(shí)障礙，中度昏迷，血壓下降至收縮壓70mmHg，經(jīng)過(guò)羥乙基淀粉、多巴胺針及納洛酮針治療后病情穩(wěn)定后逐漸蘇醒。
      296、門(mén)診接診一患者，中年女性，既往無(wú)腦血管危險(xiǎn)因素病史，主因“左上肢麻木6天”，查體可見(jiàn)左手尺側(cè)與橈側(cè)淺感覺(jué)不對(duì)稱(chēng)，拇指肌力稍差，余未見(jiàn)神經(jīng)系統(tǒng)陽(yáng)性體征，當(dāng)時(shí)就認(rèn)為頸椎病，就打發(fā)患者到當(dāng)?shù)卦\所靜點(diǎn)甲鈷胺等營(yíng)養(yǎng)周?chē)窠?jīng)治療，患者6天后再次來(lái)門(mén)診，主訴癥狀未緩解，隨即給患者行肌電圖檢查，肌電圖結(jié)果未見(jiàn)異常，仔細(xì)詢(xún)問(wèn)患者左下肢稍感不穩(wěn)，當(dāng)時(shí)給患者行頭核磁檢查，結(jié)果是頂葉梗塞，經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)：詳細(xì)詢(xún)問(wèn)病史，完善相關(guān)檢查來(lái)支持做出的診斷。297、相關(guān)疾病： 酒精中毒
      我曾經(jīng)有次上晚夜班，凌晨?jī)扇c(diǎn)從另外一個(gè)醫(yī)院轉(zhuǎn)來(lái)一個(gè)病人，理由是那個(gè)醫(yī)院停電了，所以把病人轉(zhuǎn)到我們醫(yī)院。病人神志不清，身邊的朋友說(shuō)是喝醉
      酒啦，沒(méi)有轉(zhuǎn)來(lái)之前是按酒精中毒治療的，用了納洛酮病人還是沒(méi)有醒過(guò)來(lái)，其他的情況比如有沒(méi)有跌倒摔倒都不清楚，檢查也沒(méi)有發(fā)現(xiàn)頭部有外傷，但是兩個(gè)瞳孔感覺(jué)還是有點(diǎn)不等大，（不是很明顯，畢竟凌晨?jī)牲c(diǎn)多，被護(hù)士叫醒，自己都有點(diǎn)迷糊），但是還是和陪人談話(huà)，要做頭部CT掃描，不同意就簽字。經(jīng)過(guò)勸說(shuō)陪人，還是同意掃描，我也陪著去，掃描結(jié)果是硬膜外血腫，直接收到神經(jīng)外科，手術(shù)忙到第二天上午九點(diǎn)多，神經(jīng)外科醫(yī)生說(shuō)病人再晚點(diǎn)可能就難救啦。幸好我做了掃描，如果就按酒精中毒治療，凌晨開(kāi)完醫(yī)囑就去睡覺(jué)，病人死了真難推脫責(zé)任呀，后來(lái)再去問(wèn)了一下，病人剛升職，請(qǐng)同事喝酒，還去唱歌啦，后來(lái)在唱歌的地方叫不醒就送到醫(yī)院啦，如果那醫(yī)院沒(méi)有停電，醫(yī)生就按酒精中毒治療，病人說(shuō)不定在那個(gè)醫(yī)院也會(huì)死掉。現(xiàn)在我一般碰見(jiàn)喝醉酒叫不醒的病人都去做頭部CT掃描，家屬不同意就簽字，另外就查淀粉酶。--------------看到這個(gè)病例有同感：多年以前值急診班，上半夜來(lái)了個(gè)酒精中毒老年男性病人，家人稱(chēng)患者中午喝了很多白酒，醉酒后一直未醒。查體時(shí)發(fā)現(xiàn)患者身上仍是酒味很大，但是似乎是潮式呼吸，雙側(cè)瞳孔光反應(yīng)也差，故給予納洛酮靜滴后囑做CT檢查，約10分鐘后患者做完CT回來(lái)，發(fā)現(xiàn)呈嘆息樣呼吸，還沒(méi)等CT報(bào)告出來(lái)呼吸就停了，于是一陣兒手忙腳亂的搶救。家屬很激動(dòng)，說(shuō)醫(yī)院耽誤治療。病人死了，CT片和報(bào)告也出來(lái)了，結(jié)果都大吃一驚，為大量出血（忘了是硬膜外還是硬膜下）。這時(shí)家屬才承認(rèn)，患者酒后撒酒瘋，與家人打架，被其兒子抓住頭發(fā)反復(fù)往墻上撞擊。撞擊后患者就老實(shí)了，漸漸睡去！
      -------------------------見(jiàn)過(guò)一例，幾人喝酒，一人喝高后摔倒，急診科按酒精中毒治療，直至出現(xiàn)腦疝才到神經(jīng)外科手術(shù)。術(shù)后兩天死亡，各位酒友沒(méi)人2萬(wàn)元“慰問(wèn)金”。298、最近剛好聽(tīng)說(shuō)了一個(gè)腰穿的教訓(xùn)，同大家分享。有個(gè)精神異常10+天的68歲老年男性病人入院，尚未完善頭部MR或CT檢查，就行了腰穿，當(dāng)時(shí)壓力50/45mmH20，看起來(lái)好像很低，但患者在腰穿過(guò)后有個(gè)明顯意識(shí)加重，后來(lái)血壓就不好了，然后急診行頭部CT示左側(cè)大面積占位伴出血，中線(xiàn)偏移，形成腦疝，應(yīng)該是考慮瘤卒中。這種情況應(yīng)該是幕上壓力太大，可能腦已經(jīng)向下移位，有點(diǎn)梗阻性腦積水，所以下面的壓力測(cè)出來(lái)并不高，但是把下面的腦脊液放出來(lái)后，因?yàn)槟簧蠅毫艽?，腦組織進(jìn)一步下移，結(jié)果造成枕骨大孔疝吧。最后患者深昏迷狀態(tài)，呼吸機(jī)輔助呼吸、多巴胺泵入維持血壓才能勉強(qiáng)維持生命體征，家屬放棄搶救，患者死亡。所以那啥..教訓(xùn)是：在有完全的把握之時(shí)，才可以在完善頭部影像學(xué)檢查之前做腰穿，沒(méi)什么把握的話(huà)還是等頭部影像學(xué)出來(lái)以后看看有木有水腫、占位、腦積水什么的再做腰穿吧..而且老年人的腦疝可能本身頭痛、嘔吐就不明顯（或者僅在枕邊發(fā)現(xiàn)嘔吐物神馬的），僅僅表現(xiàn)為意識(shí)障礙加重..還有，每次放腦脊液放個(gè)差不多6-8ml，夠用就行了，聽(tīng)說(shuō)之前有某醫(yī)生每次要穿把三個(gè)小瓶瓶都裝滿(mǎn)（24ml，My GOD?。?，結(jié)果直接把患者放出了腦疝，最后大家折騰了好久，把病人倒吊起來(lái)、狂灌水……總算給救回來(lái)了。
      我也是菜鳥(niǎo)一只，正在努力學(xué)習(xí)中，上面的問(wèn)題，我們大家多注意就是..299、患者男，92歲，既往身體健康，經(jīng)常鍛煉身體，每天打羽毛球啊，2個(gè)月前打球時(shí)摔倒，當(dāng)時(shí)也沒(méi)什么癥狀，之后稍有頭暈，一側(cè)身體稍無(wú)力。因是本院家屬，不想查頭CT ,以TIA 收入院，入院后查頭CT硬膜外出血。所以，以
      后新患者不敢不查CT 300、卒中樣發(fā)病患者需查隨機(jī)血糖，意識(shí)不清患者必查頭顱CT、血糖、腎功能、電解質(zhì)，急性頭痛患者必查頭顱CT。切記！301、76歲女性，發(fā)作性暈厥2天，患者無(wú)胸痛，呼吸困難等，入院后心電監(jiān)護(hù)發(fā)現(xiàn)血氧飽和度波動(dòng)于88-90%之間，查血?dú)夥治鲅醴謮旱?，建議患者查個(gè)肺動(dòng)脈造影，結(jié)果顯示多支肺動(dòng)脈栓塞。對(duì)暈厥的老年患者，一定要考慮到肺栓塞的可能。
      302、前段時(shí)間，門(mén)診收上來(lái)一老年男患，自訴在搬運(yùn)東西時(shí)出現(xiàn)左側(cè)肢體活動(dòng)不，走路有點(diǎn)飄。由于家里還有個(gè)病人要照顧，家屬很緊張就送老爺子來(lái)就診。上來(lái)后查體還真沒(méi)看出有什么異常，不過(guò)患者仍說(shuō)自己左側(cè)肢體力量差。由于快下班了，他做頭CT的時(shí)間太晚了，片子要第二天才能出來(lái)報(bào)告，上級(jí)醫(yī)生打算讓他先回家。我當(dāng)時(shí)憑直覺(jué)一把拉住了患者的手，不讓回家，然后去CT室看了結(jié)果確認(rèn)沒(méi)出血，回來(lái)后直接給雙抗，并活血了。早上患者自訴癥狀完全緩解，和往日沒(méi)差別。行頭MRI+DWI后，我把片子拿給上級(jí)醫(yī)生看，他半天沒(méi)說(shuō)出話(huà)-右側(cè)內(nèi)囊后肢偏外有一個(gè)很小的病灶，正好能壓到一點(diǎn)錐體束，所以能解釋輕癱及迅速恢復(fù)的原因。患者跟我說(shuō)，他以前練過(guò)功夫，很有勁兒，這就是輕癱讓我無(wú)法確定的原因。幸好用藥及時(shí)，不然真耽誤事了！
      303、新入院缺血性卒中病人首次談話(huà)必談兩點(diǎn):
      1、病情進(jìn)展;
      2、潛在心臟病(尤其是冠心病)可能導(dǎo)致心源性猝死(每年碰上室顫3~5例)。意外的最佳治療是事前淡過(guò)話(huà)
      304、前一陣門(mén)診收住一病患，中年男性，既往有腦出血病史，遺留左側(cè)肢體活動(dòng)不靈活，但能自己行走。主訴左下肢乏力加重半天。查頭顱CT提示右側(cè)基底節(jié)區(qū)及放射冠腦軟化灶，考慮“腦梗塞”收住病房。當(dāng)時(shí)查體發(fā)現(xiàn)左側(cè)中樞性面舌癱，左下肢近端肌力3-級(jí)，但是發(fā)現(xiàn)明顯左下肢短縮，較右側(cè)短縮約1.5cm，同時(shí)有外旋畸形，無(wú)患肢疼痛，于是追問(wèn)病史，患者起病前有跌倒，急查骨盆平片發(fā)現(xiàn)左側(cè)股骨頸骨折（GordonIV型），轉(zhuǎn)入骨科手術(shù)治療。。總結(jié)：骨折不一定會(huì)有疼痛（感覺(jué)障礙的病人就可能會(huì)不痛）。
      305、外科轉(zhuǎn)入一老年男性病人，在家跌倒后昏迷，到底發(fā)病了跌倒，還是跌倒了導(dǎo)致昏迷，外科入院也搞不清楚，ct已做，病人昏迷，但生命征都很好，ct報(bào)告腦積水，腦萎縮，無(wú)法解釋病人昏迷啊，復(fù)查，還是一樣的報(bào)告，我們醫(yī)院的ct有點(diǎn)爛不是16排的，沒(méi)辦法，第3天繼續(xù)查，還是腦積水腦萎縮，我懷疑病人后顱窩病變，不過(guò)也不敢肯定，見(jiàn)過(guò)的小腦梗塞出血引起腦積水的病人都很重的，生命征沒(méi)這么平穩(wěn)的，堅(jiān)持動(dòng)員家屬去別的醫(yī)院做了磁共振，結(jié)果出來(lái)，小腦挫裂傷。家屬看年紀(jì)也很大了，直接拉回家了。小醫(yī)院的教訓(xùn)，都怪?jǐn)€的ct太爛 掃3次小腦也看不出個(gè)東西，全是偽影
      306、昨晚值班一個(gè)例子：40歲，孕33周，5天前頭痛，予止痛藥物后好轉(zhuǎn)，血壓高，予硝酸甘油靜滴，神經(jīng)科住院總建議止痛對(duì)癥處理，無(wú)好轉(zhuǎn)可與頭CT檢查，排除腦出血，婦產(chǎn)科剛要做時(shí)（已在CT床上），我再次詢(xún)問(wèn)病史，硝酸甘油靜滴時(shí)明顯，滴速減慢后頭痛減輕，向家人告知可能為硝酸甘油擴(kuò)管副作用，建議再觀察，之后無(wú)頭痛，做完CT無(wú)出血，該如何面對(duì)腹中胎兒的輻射問(wèn)題？
      307、有一老年女性，煩躁、說(shuō)胡話(huà)來(lái)的，查體不合作。大家都考慮是顳葉的灶，或者是電解質(zhì)等紊亂導(dǎo)致的腦病。但血液指標(biāo)都正常，腦病不好診斷。做ct吧，不太配合。結(jié)果一老主任經(jīng)驗(yàn)豐富，打安定沒(méi)配合時(shí)，給了氯丙嗪、異丙嗪，
      第三篇：心內(nèi)科醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)大總結(jié)
      心內(nèi)科醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)大總結(jié)
      1.報(bào)告單只看結(jié)論，未詳細(xì)看描述釀禍。
      20余年前下午5:30班前，分管的一個(gè)心肌病人的心電圖報(bào)告回來(lái)，報(bào)告為多發(fā)室早。這個(gè)病人平時(shí)早搏就很多，當(dāng)時(shí)已洗手準(zhǔn)備下班，決定第二天在處理。誰(shuí)知次日早上交班時(shí)病人床位已空出（當(dāng)晚已猝死）。再看昨晚心電圖報(bào)告單，其中描述室早有時(shí)“成對(duì)出現(xiàn)”，后悔不已。
      此后。便形成無(wú)論多晚，也要將病人處理完，絕不留至第二天處理。
      2.剛上臨床參加工作的時(shí)候，主任對(duì)大家講，要做好一名心內(nèi)科醫(yī)生，首先要知道病情的輕重；其次，要注意患者內(nèi)環(huán)境的平衡；再次，要建立每個(gè)疾病和癥狀的鑒別診斷思路。這樣臨癥才會(huì)有條不紊。
      3.幾年前在我值班時(shí),有一經(jīng)常住院的風(fēng)心病病人,又因?yàn)榇?不能平臥入院,雙肺聽(tīng)診不滿(mǎn)意.立即予以強(qiáng)心,利尿,擴(kuò)血管等糾正心衰.但癥狀不見(jiàn)緩解!立即查胸片顯示氣胸.汗!差點(diǎn)耽誤了!立即于胸外科行閉式引流!
      這件事使我時(shí)刻記在心!診斷心衰時(shí)注意除外氣胸！！!切記住!
      4.我也說(shuō)說(shuō)一個(gè)星期前死的一個(gè)患者，遺憾。
      患者，女，47歲?；加覀?cè)乳腺癌兩年，顱內(nèi)肺轉(zhuǎn)移一月，呼吸困難兩天。因經(jīng)濟(jì)原因家屬僅要求改善呼吸情況，拒絕行檢查?；颊邅?lái)時(shí)意識(shí)尚清，呼吸急促，唇紫紺，瀕死狀，接診醫(yī)師考慮心衰，給予速尿，西地蘭等處理，并要求患者端坐位吸氧。但當(dāng)我晚上接班時(shí)患者呼吸狀況仍然沒(méi)得改善，而且患者要求平躺一會(huì)兒，跟家屬講了保持端坐體位的必要性，家屬簽字說(shuō)死了不找醫(yī)院責(zé)任（后來(lái)知道他的丈夫早盼她死了，唉～～～），結(jié)果患者平躺下去，呼吸困難狀況并沒(méi)有加重。疑問(wèn)？？？我仔細(xì)地聽(tīng)了一下心臟，發(fā)現(xiàn)心音弱，有吸停脈，叩診心臟普大，當(dāng)即請(qǐng)來(lái)B超醫(yī)師，檢查發(fā)現(xiàn)心包大量積液，考慮心包壓塞。因家屬拒絕心包抽液進(jìn)治療，患者最后悴死了～～～
      這個(gè)病例告訴我們：當(dāng)一個(gè)患者有心衰表現(xiàn)，而我們也安心衰處理了，當(dāng)患者情況沒(méi)得好轉(zhuǎn)時(shí)，我們就應(yīng)該打開(kāi)思路，想想會(huì)不會(huì)不是心衰。就像樓上說(shuō)的——?dú)庑?；或是本例－－心包壓塞?/p>
      5.我講講多年前在一家省級(jí)醫(yī)院進(jìn)修的經(jīng)歷。一次，從急診中心收了個(gè)50歲左右的男性，家屬很急的樣子，門(mén)診病例心電圖先帶上來(lái)了，病人在病房的路上，心電圖提示ST段明顯弓背上抬最多達(dá)5mv，床位醫(yī)生是心血管進(jìn)修班的，立即口頭醫(yī)囑讓護(hù)士準(zhǔn)備好“NS100ml+尿激酶120萬(wàn)u“欲溶栓，安排好床位，溶栓前常規(guī)做了份心電圖，一看傻眼了——正常心電圖！再仔細(xì)問(wèn)病史、查體，考慮是變異性心絞痛，不能溶栓。藥已經(jīng)配好，尿激酶40萬(wàn)u/支當(dāng)時(shí)是400多元，這個(gè)進(jìn)修醫(yī)生要賠1200多元，暈S了！這也被老師當(dāng)成反面教材批評(píng)，再重的病人也要親自檢查問(wèn)診，我也牢記于心。
      6.我也來(lái)說(shuō)幾個(gè)吧
      一、記得以前有個(gè)病人，是因?yàn)樾穆陕齺?lái)住院的，（病人家屬也是學(xué)醫(yī)的，只不過(guò)不是心內(nèi)的）一來(lái)就說(shuō)我們來(lái)就是為了裝起搏器的，我們已經(jīng)在XXX醫(yī)院找專(zhuān)家看過(guò)了，態(tài)度非常的強(qiáng)硬，當(dāng)時(shí)覺(jué)得壓力挺大的，有點(diǎn)被動(dòng)，但帶我的三線(xiàn)說(shuō)不急，先查個(gè)甲功再說(shuō)，我還很不理解，病人家屬也意見(jiàn)老大，結(jié)果甲功報(bào)回來(lái)一看是個(gè)甲減，給甲狀腺素片補(bǔ)了幾天心律就慢慢上來(lái)了，起搏器也不用裝了
      教訓(xùn)：
      1、遇到家屬或病人本人是學(xué)醫(yī)的時(shí)候，不要聽(tīng)他指手畫(huà)腳，否則說(shuō)不定就被帶到溝里去了，而且該做的檢查一定要做到，否則萬(wàn)一出了什么事學(xué)醫(yī)的家屬一紙?jiān)V狀就能把你告到無(wú)法翻身
      2、甲功很重要，遇到某些心律過(guò)慢或者過(guò)快的問(wèn)題，思路也要往甲狀腺功能上想一想
      二、還有一個(gè)女病人，自稱(chēng)有冠心病，但說(shuō)的癥狀神叨叨的，既凌亂又沒(méi)有什么聯(lián)系，而且每次都不一樣，發(fā)作心電圖沒(méi)什么異常，做了運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)是陰性，當(dāng)時(shí)一致考慮是癔癥，但病人堅(jiān)持要求做造影，考慮到她有家族史，而且已絕經(jīng)，也就同意她做了，結(jié)果一做居然是個(gè)三支病變；與此相反的還有一個(gè)女病人，說(shuō)的癥狀簡(jiǎn)直和心絞痛教科書(shū)上寫(xiě)的一模一樣，結(jié)果造影結(jié)果一切正常
      教訓(xùn)：女病人自訴的心絞痛癥狀可靠性較男性要差，不要隨便下個(gè)癔癥給忽視了
      三、再說(shuō)一個(gè)電解質(zhì)的問(wèn)題，有一次和我同組的進(jìn)修大夫管了一個(gè)心衰的病人，一直都有點(diǎn)輕度的電解質(zhì)紊亂，有一天下午檢驗(yàn)科把電解質(zhì)單子送來(lái)，上面報(bào)的血鉀才1.4mmol/L，血鈉106.5mmol/L，那進(jìn)修大夫大吃一驚，立即下醫(yī)囑讓護(hù)士補(bǔ)鉀補(bǔ)鈉，剛好我出門(mén)路過(guò)重病室門(mén)口看了一眼，結(jié)果發(fā)現(xiàn)那病人正坐在床上一邊吃東西一邊興高采烈的和家屬聊天呢，馬上去和護(hù)士說(shuō)先不要補(bǔ)了，又急查了一個(gè)電解質(zhì)，發(fā)現(xiàn)是正常的，是前一張單子報(bào)錯(cuò)了。幸虧沒(méi)補(bǔ)，要不然直接補(bǔ)成高鉀了
      教訓(xùn)：檢驗(yàn)結(jié)果一定要結(jié)合臨床癥狀表現(xiàn)，每天要多到病房里去看看病人，癥狀才是最重要的，不要總是對(duì)著檢驗(yàn)檢查結(jié)果下醫(yī)囑
      目前就想到這么多了，都是一些很瑣碎的事，但卻很容易被忽視?？傊膬?nèi)科就是一句話(huà)，小心小心再小心，凡事多長(zhǎng)個(gè)心眼，寧可往最壞的地方想，總比麻痹大意漏掉了要好
      7.我是學(xué)內(nèi)分泌的。有次值班的時(shí)候來(lái)了一個(gè)2型糖尿病伴酮癥的。此人只有36歲。剛剛查體發(fā)現(xiàn)血壓高，血糖高，血脂異常。來(lái)的時(shí)候呈明顯脫水貌，血壓170/100mmHg。急查心電圖示偶發(fā)室早，S-T段無(wú)明顯改變。上級(jí)醫(yī)師指示補(bǔ)液，糾正酮癥。并說(shuō)此人體型偏胖，血壓、血脂、血糖都有異常，有糖尿病家族史，要求急查心肌酶譜，肌鈣蛋白，以排除心內(nèi)膜下心梗并交待一定要和家屬談話(huà)下病危。我還是經(jīng)驗(yàn)少，本來(lái)覺(jué)得只是一個(gè)晚上8點(diǎn)送來(lái)的普通病人，經(jīng)上級(jí)醫(yī)師一翻分析以后頓覺(jué)應(yīng)該對(duì)他提高警惕，以免發(fā)生意外。我想告訴大家的是，晚上遇到急診送來(lái)的病人，不管多晚一定要叫上級(jí)醫(yī)師起來(lái)看一下，很多時(shí)候不簡(jiǎn)簡(jiǎn)單單是個(gè)內(nèi)分泌科常見(jiàn)的酮癥。為了確?；颊叩玫郊皶r(shí)準(zhǔn)確的治療，一定要積極和上級(jí)醫(yī)師溝通。我們科室晚上的會(huì)診很多。只要一來(lái)病人，我都會(huì)給在外面會(huì)診的上級(jí)老師打個(gè)電話(huà)。就算他不能及時(shí)回來(lái)，也可以在電話(huà)里指導(dǎo)我處理病人。
      呵呵，小心使得萬(wàn)年船。
      8.收治一右側(cè)胸痛的病人，初步診斷懷疑是肋間神經(jīng)炎，予一般處理，1日后晚六點(diǎn)左右出現(xiàn)胸痛加重，位于整個(gè)胸前區(qū)，為悶痛，程度較劇烈，即予ECG后顯示V4-V6導(dǎo)聯(lián)ST段壓低，TNT顯示陽(yáng)性，結(jié)果考慮為急性心內(nèi)膜下心梗，非ST抬高型，立即予按心梗處理，癥狀好轉(zhuǎn)。
      因?yàn)樵摶颊咛弁次挥谟覀?cè)，部位廣泛，疼痛性質(zhì)不象ACS的癥狀，故沒(méi)有立即心電圖檢查，而是單純考慮神經(jīng)炎癥，若不是處理及時(shí)，后果難以設(shè)想，故工作中應(yīng)常規(guī)入院時(shí)馬上心電圖檢查，并肌紅肌鈣蛋白檢測(cè)，以免遺漏。
      9.有一天當(dāng)晚班，有個(gè)病女人感覺(jué)心悸。我看過(guò)后發(fā)現(xiàn)病人是房顫伴快速心室率。查看病歷診斷為冠心病，心房纖顫。問(wèn)病史這種癥狀已經(jīng)3年，患者53歲，月經(jīng)如常，無(wú)高血壓、糖尿病、高血脂病史。無(wú)痛風(fēng)、高同型半胱氨酸血癥。胸片正常。心電圖為房顫伴快速心室率。夜間睡眠差。未檢查甲狀腺素水平。第二天告訴二線(xiàn)后查了甲狀腺素水平。發(fā)現(xiàn)甲狀腺功能亢進(jìn)。問(wèn)題是該患者已經(jīng)被作為冠心病治療了3年！在此，我希望作為一線(xiàn)醫(yī)師一定要把房顫的 發(fā)病原因搞清楚。
      10.有一次夜班，急診收進(jìn)一個(gè)呼吸困難的病人，78歲男性，好多年高血壓了，平時(shí)活動(dòng)后氣促，近2月加重，我一看覺(jué)得還是比較符合左心衰的，但那哮鳴音真太響了，我剛到心內(nèi)也特別小心就守在床邊，也怪，用了速尿硝甘聽(tīng)聽(tīng)沒(méi)一點(diǎn)好轉(zhuǎn)，想想會(huì)不會(huì)支氣管哮喘呢，又用了氨茶堿，忙半天收效甚微，看看病人語(yǔ)不成句還似乎有那么點(diǎn)兒三凹征的樣子，那時(shí)我還是比較教條的，就追問(wèn)家屬有沒(méi)有吃魚(yú)魚(yú)刺卡過(guò)，家屬肯定說(shuō)沒(méi)的，我又加了頭孢和地米，最后真是黔驢技窮了。不多會(huì)兒到上班了，主任看后叫耳鼻喉科會(huì)診，最后確診喉癌，我真覺(jué)得特別糗，竟然吸氣和呼氣性呼吸困難也不會(huì)分！病人沒(méi)出事是優(yōu)待我了！
      有一次快下班時(shí)來(lái)了一個(gè)老病號(hào)（擴(kuò)心心衰住過(guò)一次院），心電圖房顫頻發(fā)室早一般情況可以，電解質(zhì)驗(yàn)過(guò)，正常，床位醫(yī)生問(wèn)我利多卡因?qū)π乃?huì)不會(huì)加重（那時(shí)沒(méi)有可達(dá)龍），我拿不定主意用不用，告訴接班醫(yī)生兩人討論了一下認(rèn)為病人現(xiàn)在可以明天請(qǐng)示主任再說(shuō)，結(jié)果第二天早上上班聽(tīng)說(shuō)病人死了，夜里病人都還好，5點(diǎn)鐘護(hù)士巡視發(fā)現(xiàn)他睡在床上沒(méi)有心跳了。
      教訓(xùn)：不管什么事情都不能拖的，因?yàn)椴∪瞬粫?huì)給機(jī)會(huì)等你到第二天的，自從那以后我再不會(huì)犯這種錯(cuò)了，這是不能只說(shuō)傻的，希望大家不要象我。
      11.我也來(lái)與大家分享分享:一次我值班,晚上突然來(lái)了一45歲男性高血壓患者,主訴發(fā)現(xiàn)高血壓1月(具體時(shí)間不詳,患者平素未重視),突發(fā)胸痛腰痛1小時(shí).患者入院時(shí)劇痛難忍,煩躁,大汗淋漓,放射到大腿內(nèi)側(cè)及腹股溝區(qū),伴麻木感,仔細(xì)查體,BP154/78mmHg,HR86bpm,心肺腹無(wú)特殊,雙側(cè)腎區(qū)叩痛明顯.ECG提示V3-6,I,aVL,II導(dǎo)聯(lián)ST段明顯壓低,T波倒置.我第一反應(yīng)考慮了急性冠脈綜合征,不穩(wěn)定心絞痛或心肌梗死,但當(dāng)時(shí)轉(zhuǎn)念又想了想患者還在訴有背痛,不會(huì)是夾層吧,疼痛如此劇烈,患者既往有痛風(fēng)高尿酸血癥,結(jié)石可能大,此次疼痛可能主要是尿路結(jié)石吧!好在這樣思路一轉(zhuǎn),先按結(jié)石處理算了,另用了阿司匹林和氯比格雷,沒(méi)有用抗凝的!幸運(yùn)的是,當(dāng)時(shí)想先不抗凝吧,要是是夾層不就完了,等上級(jí)醫(yī)生第二天看了再說(shuō).經(jīng)解痙對(duì)癥治療患者疼痛仍無(wú)緩解.第二天,B超沒(méi)有證實(shí)為結(jié)石,但CT卻提示主動(dòng)脈夾層.CTA提示夾層從主動(dòng)脈根部起一直延伸到雙側(cè)髂動(dòng)脈,而且左腎動(dòng)脈血栓,左腎不顯影了.趕緊把抗血小板的藥物停了,嚇慘了.現(xiàn)在回想,以后遇見(jiàn)胸背部腰部劇痛的,除了要想到心肌梗死,結(jié)石,急性胰腺炎,外科急腹癥,千萬(wàn)不要忘了夾層,抗凝尤其要慎重.12.交代病情要全面且突出！小心心房顫動(dòng)患者發(fā)生栓塞??！
      我門(mén)都知道風(fēng)心病有栓塞風(fēng)險(xiǎn)，交代病情要交代清楚。幾年前從門(mén)診收一首次經(jīng)過(guò)心臟超聲發(fā)現(xiàn)的風(fēng)心病，45歲，且心功能良好，左房稍大，伴有房顫。我向家屬交代病情，并告之有栓塞風(fēng)險(xiǎn)（從心理說(shuō)我感覺(jué)這個(gè)病人病情輕，咋也不會(huì)栓塞）。沒(méi)想到第二天上班，夜班醫(yī)師告訴我這個(gè)病人發(fā)生了股動(dòng)脈栓塞！好在昨天夜里馬上請(qǐng)外科手術(shù)取栓，保住了這條腿！汗！
      我見(jiàn)過(guò)心房顫動(dòng)病人發(fā)生栓塞有腦栓塞，腎動(dòng)脈栓塞，腸系膜栓塞，股動(dòng)脈栓塞。大家要記?。?！
      13.在心內(nèi)科,面對(duì)突發(fā)胸痛,尤其有背痛或腰部疼痛的患者,有高血壓病史,而對(duì)這樣的患者心電圖又沒(méi)有明顯的ST段的抬高以及心電圖的動(dòng)態(tài)改變,有時(shí)治療上千萬(wàn)不要過(guò)于冒進(jìn),寧可多觀察,保守一些,尤其懷疑有主動(dòng)脈夾層的患者,不要急著抗凝和溶栓??！個(gè)人感覺(jué)主動(dòng)脈夾層的患者一般疼痛異常劇烈,發(fā)病異常突然,最初常表現(xiàn)為撕裂樣劇痛,絞痛等!還有感覺(jué)主動(dòng)脈夾層的患者一般比較煩躁.現(xiàn)在科室里面還有一患者,以反復(fù)胸痛胸悶來(lái)的,有高血壓病史,平診,入院后行冠脈造影,根據(jù)冠脈情況植入支架3個(gè),但后來(lái)患者行胸部CT卻發(fā)現(xiàn)有主動(dòng)脈夾層,從主動(dòng)脈根部延伸至腹主動(dòng)脈,這下治療上出現(xiàn)了矛盾！!這醫(yī)生不好當(dāng)呀！!千萬(wàn)小心！
      有時(shí)即使有ST段抬高的患者,也要如前面戰(zhàn)友講的也要想到心包炎的可能!
      有胸背的急診病人,在心內(nèi)科,肯定要考慮心梗,心包炎(可能要慢很多),主動(dòng)脈夾層,還有肺栓塞;有時(shí)也要多考慮外科急腹癥,尿路結(jié)石等
      以上個(gè)人體會(huì),不當(dāng)之處請(qǐng)各位指出,謝謝！
      14.這是發(fā)生在10年前剛剛畢業(yè)值晚班經(jīng)歷的一件事，一位62歲下壁心?；颊叱鲈?個(gè)月左右，又因?yàn)樾赝慈朐?，疼痛很厲害，但具體部位不能描敘清楚。當(dāng)時(shí)因?yàn)榻?jīng)驗(yàn)不足，很自然想到是不是再次心梗，然后進(jìn)行心電圖檢查，與半月前心電圖對(duì)比沒(méi)有發(fā)現(xiàn)異常改變，然后反復(fù)復(fù)查3次心電圖沒(méi)有發(fā)現(xiàn)動(dòng)態(tài)變化，經(jīng)過(guò)抗心絞痛等出理沒(méi)有效果。（當(dāng)時(shí)本院條件差不能行心肌酶、肌鈣蛋白、主動(dòng)脈CT等檢查）。最后沒(méi)有辦法解決疼痛，發(fā)現(xiàn)沒(méi)有使用度冷丁的禁忌癥，肌注了一只度冷丁，第二天胸痛依然沒(méi)有緩解，經(jīng)行血、尿淀粉霉檢查后診斷為急性胰腺炎，辛好經(jīng)過(guò)治療后該患者愈后較好。但現(xiàn)依然感到很遺憾，臨床經(jīng)驗(yàn)當(dāng)時(shí)確實(shí)太少了。
      15.72歲女病人，既往有高血壓、糖尿病近二十年，此次來(lái)住院是胸口痛，心電圖是V1~
      6、I、AVL導(dǎo)聯(lián)T波倒置，入院時(shí)一般情況還可以，血糖控制欠佳。住院第三天，患者突發(fā)胸悶、呼吸困難，呈端坐位，大汗淋漓，面色蒼白，口唇發(fā)紺，喉頭聞及喘鳴，呼吸急促，雙肺滿(mǎn)布干濕羅音，心率約120次/分。急上心電監(jiān)護(hù)示BP220/120mmHg，HR121次/分，SPO2 29%，波形示ST段有點(diǎn)高，考慮為急性心衰發(fā)作，ST抬高考慮為模擬導(dǎo)聯(lián)，未足夠重視，予以抗心衰治療，約半小時(shí)后癥狀有緩解，查ECG示V1~3 ST弓背向上抬高，考慮合并心梗，建議行CAG檢查，結(jié)果示前降支中段次全閉，予以支架置入，患者胸痛癥狀未再發(fā)生。
      經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)：老年人，發(fā)生急性心衰時(shí)，一定要考慮是否有心梗，尤其是心電圖有心肌缺血改變，我們是有監(jiān)護(hù)看到ST抬高，不放心做心電圖才肯定，如果沒(méi)有監(jiān)護(hù)或監(jiān)護(hù)因模擬導(dǎo)聯(lián)而沒(méi)有ST改變，只怕后果不堪設(shè)想，所以心衰病人心電圖還是應(yīng)該要做??！
      同時(shí)下列情況也要考慮心梗可能，尤其是在老年人中出現(xiàn)：腹痛伴嘔吐為主要表現(xiàn)者、以中風(fēng)為主要表現(xiàn)者??！
      16.前天夜班收了個(gè)PSVT患者。該患者男，26歲，接診時(shí)訴心悸、胸悶，無(wú)胸痛、昏厥、氣急。否認(rèn)既往反復(fù)發(fā)作史。查體：Bp120/80mmHg，自主體位，呼吸平穩(wěn)，肢冷，無(wú)大汗，唇無(wú)紫紺，頸靜脈無(wú)怒張，兩肺無(wú)濕羅音，心率136bpm，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)無(wú)病理性雜音，無(wú)奔馬律。心電圖為PSVT。
      處理：予心電監(jiān)護(hù)，開(kāi)放靜脈通道，吸氧。先用一次性筷子刺激咽喉，無(wú)效；再予深吸氣后屏氣再深呼氣，也沒(méi)用；再先后用維拉帕米、普羅帕酮均無(wú)效。這時(shí)候，我心里著急了。再測(cè)血壓，為110/70mmHg，看看患者一般情況還好，電復(fù)律犯不著。忽然想起導(dǎo)師說(shuō)過(guò)對(duì)PSVT患者，單獨(dú)使用刺激迷走神經(jīng)或藥物可能效果不大好，如果使用藥物后再刺激迷走神經(jīng)，可能效果更好。當(dāng)即再先用一次性筷子刺激咽喉，無(wú)效；再?lài)诨颊呱钗鼩夂笃翚庠偕詈魵猓穆梢幌伦愚D(zhuǎn)為竇性心律。
      經(jīng)驗(yàn)：1.治療PSVT患者，如果使用藥物后再刺激迷走神經(jīng)，可能效果更好。
      2.刺激迷走神經(jīng)有多種方法，患者可能只對(duì)其中一種方法敏感。所以，當(dāng)一種方法無(wú)效時(shí)，不要放棄，再試試別的辦法。就像樣板戲里一句唱詞－－－勝利往往孕育在再堅(jiān)持5分鐘的努力中。
      17.曾經(jīng)管了一個(gè)胸痛病人，男，59歲，沒(méi)有冠心病家族史和易患因素，反復(fù)再我們醫(yī)院住院治療，其他科幾乎都住了，最后才來(lái)我們心內(nèi)科，胸片曾提示胸膜炎，正規(guī)抗炎治療效果不好?；颊叩男赝春突顒?dòng)幾乎沒(méi)有關(guān)系，心電圖是竇性心率，沒(méi)有st-t和t波改變；但是含化消心痛可以緩解。主任查房時(shí)雖也同意我的意見(jiàn)“冠心病，不穩(wěn)定心絞痛”但是她說(shuō)依據(jù)不是很充分，做動(dòng)態(tài)心電圖后再說(shuō)。動(dòng)態(tài)心電圖沒(méi)有陽(yáng)性結(jié)果，但是我仍堅(jiān)持病人盡早到上級(jí)醫(yī)院做冠狀動(dòng)脈造影。家屬理解但是拒絕轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院。一天晚上，病人突然暈厥，大汗淋漓，述心慌，胸痛，立即做心電圖只提示竇性心動(dòng)過(guò)緩。給與吸氧，含化消心痛后緩解。再次建議轉(zhuǎn)院，考慮不穩(wěn)定性心絞痛，冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果是三支血管狹窄，有一支達(dá)90%，家屬不勝感謝。
      這件事情告訴我，即使冠心病的診斷依據(jù)不充分，也要從最壞考慮。只有這樣才不會(huì)漏診。
      18.診斷心源性暈厥要注意排除TIA
      昨天白天上班上午門(mén)診收進(jìn)來(lái)一個(gè)暈厥待查的老年男性患者，既往有高血壓病史10余年，門(mén)診考慮是心源性暈厥，準(zhǔn)備入院進(jìn)一步排除病竇血管迷走性暈厥，管床醫(yī)生進(jìn)夜班下午休息就幫忙代看，14點(diǎn)時(shí)由護(hù)工送去做TCD，去了不久打電話(huà)過(guò)來(lái)說(shuō)患者頭暈的厲害，主任說(shuō)叫個(gè)實(shí)習(xí)生去看看搭下脈搏，因?yàn)榇送瑢W(xué)剛上臨床什么都不會(huì)，我還是跟著去了，患者在癱坐在TCD室門(mén)口，口角歪斜，言語(yǔ)不利，左側(cè)肢體偏癱，急忙推著去查頭顱CT：未見(jiàn)明顯出血，腔隙性梗塞灶，送回病房途中左側(cè)肌力恢復(fù)，詳細(xì)追問(wèn)病史，患者近期反復(fù)頭暈，發(fā)作時(shí)無(wú)神志不清，均伴有左側(cè)肢體活動(dòng)障礙，立即給予阿司匹林以及降纖治療。
      經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)：對(duì)于頭暈或暈厥發(fā)作的病人需詳細(xì)詢(xún)問(wèn)當(dāng)時(shí)伴隨癥狀，此例病人之前應(yīng)該是TIA發(fā)作，而TIA反復(fù)發(fā)作往往是缺血性腦卒中的先兆。
      19.我說(shuō)一個(gè)病例:患者年齡50歲,男性,患者因?yàn)椤鳖^暈.頭痛3天“入院,近1-2天出現(xiàn)咳嗽,可少許白色粘液痰,無(wú)發(fā)熱,一般情況尚可,快下班時(shí)步行入院,在門(mén)診測(cè)血壓179/100mmHg,既往”高血壓病“病史,入院后主管醫(yī)生按”高血壓病“予處理,因患者自費(fèi),入院時(shí)僅交了2000元,主管醫(yī)生為了替患者省錢(qián)僅急抽血檢查血常規(guī)及血?dú)夥治?認(rèn)為血?dú)庵杏醒浂闯檠獧z查急診生化.結(jié)果當(dāng)天晚上患者突然出現(xiàn)癥狀加重,出現(xiàn)室顫,尖端扭轉(zhuǎn)室速,突然心跳呼吸停止,予搶救后患者最終死亡.在搶救過(guò)程中看急抽血檢查報(bào)告血?dú)庋?.3mmol/L,胸片示心胸比0.7   總結(jié):1.做醫(yī)生,特別是心血管內(nèi)科醫(yī)生,要特別注意病人的查體,向這么大心臟的病人查體應(yīng)該就可以知道情況,化驗(yàn)結(jié)果應(yīng)該及時(shí)了解結(jié)果,以便及時(shí)處理,總之,要認(rèn)真詢(xún)問(wèn)病史,查體,認(rèn)真分析化驗(yàn)結(jié)果等,因?yàn)楸净颊咴陂T(mén)診行心電圖有頻發(fā)室性早搏,可見(jiàn)R-ON-T,如果認(rèn)真分析,或許就可以做處理.2.本患者為大心臟,心胸比0.7,其發(fā)生猝死的機(jī)率就較大,再加上有頻發(fā)室性早搏,R-on-T的存在,其猝死的機(jī)率成倍增加,對(duì)于這樣的患者,要重癥監(jiān)護(hù),詳細(xì)告知家屬病情,不然會(huì)起醫(yī)療糾紛.3.及時(shí)了解化驗(yàn)結(jié)果,對(duì)于次病人其血?dú)庋泝H2.3mmol/L,其可能為患者發(fā)生頻發(fā)室性早搏,R-on-T,室顫,尖端扭轉(zhuǎn)型室速的誘因,早知道結(jié)果可能可以通過(guò)補(bǔ)鉀等,從而避免惡性心律失常的發(fā)生.4.作為醫(yī)生,替病人著想是正確的,但是不能因此而連一些最基本的檢查也省略,這樣既害了病人,也可能因此而斷送了自己做醫(yī)生的路,名聲掃地.5.心內(nèi)科要做好危重病人交班,最好進(jìn)行床邊交班,本 患者主管醫(yī)生未與值班醫(yī)生交班,使得值班醫(yī)生在搶救時(shí)連最基本的情況都不清楚,不能更好的實(shí)施救治.6.搶救物品要在比較容易觸及的地方,這樣可以爭(zhēng)取寶貴搶救時(shí)間.其實(shí)做醫(yī)生也是一門(mén)藝術(shù)學(xué),象畫(huà)畫(huà)一樣,你要注意每一個(gè)細(xì)節(jié),盡量讓它盡善盡美,這樣既對(duì)得起自己,也能得到患者及家屬的認(rèn)可,配合等等,以上僅是個(gè)人感想.20.心衰的中年人應(yīng)該警惕肥厚型梗阻性心肌病
      男性,39歲, 勞累性心悸,氣短2年,加重1周前幾天入我科.患者于2年前,每當(dāng)勞累時(shí)出現(xiàn)心悸,氣短,休息可以緩解.近半年來(lái)心悸,氣短加重,在輕體力勞動(dòng)時(shí)也可誘發(fā).1周前,因”感冒"氣短更加明顯,以致出現(xiàn)夜間憋醒，坐起１０分鐘左右可以緩解．發(fā)病以來(lái)經(jīng)常胸悶，咳嗽，咳白色泡沫樣痰，無(wú)明顯胸痛，不發(fā)熱．飲食與大小便正常．
      既往史 既往無(wú)高血壓，風(fēng)濕病等病史．無(wú)煙酒嗜好．祖父曾于４６歲時(shí)死于心臟?。∫虿幻鳎?/p>
      體格檢查 體溫３６．１度．脈搏９６次／分，呼吸２４次／分，血壓112/82mmHg.神志清楚,自動(dòng)體位,呼吸較急促,口唇輕度發(fā)紺,甲狀腺不大,氣管居中.胸廓對(duì)稱(chēng),雙肺底聞及細(xì)小水泡音.心界叩診不大,心率96次/分,心律齊,于胸骨左緣第3肋間可聞及3/6級(jí)粗糙的收縮期雜音,用硝酸甘油后該雜音增強(qiáng).腹平坦,全腹無(wú)壓痛,肝脾未觸及,雙下肢無(wú)水腫.輔助檢查:血清心肌酶學(xué)均在正常范圍.WBC10.0x109/L,N0.78,L0.22.血沉10mm/h.心電圖如圖.胸部X線(xiàn):心影稍大,心胸比例0.55.兩肺下部肋膈角部可見(jiàn)密集的KerleyB線(xiàn).經(jīng)驗(yàn)總結(jié)果: 診斷為 梗阻性肥厚性心肌病.2.診斷依據(jù) 患者的突出癥狀是呼吸困難,特點(diǎn)為勞累時(shí)發(fā)生,程度逐漸加重輕度體力勞動(dòng)也可誘發(fā),休息和坐位時(shí)減輕,提示該患者呼吸困難為心源性.尤其是出現(xiàn)了夜間陣發(fā)性呼吸困難,由于夜間睡眠時(shí)迷走神經(jīng)興奮性增加,使冠狀動(dòng)脈痙攣,以及仰臥位時(shí)肺活量減少和回心血量增多,使肺淤血所致,說(shuō)明患者有了左心衰的表現(xiàn).胸部X線(xiàn):心影稍大,心胸比為0.55,兩肺下部可見(jiàn)KerleyB線(xiàn).3.鑒別診斷： 一.先天性心臟病.二風(fēng)濕情心臟病.三.冠心病心肌梗死,四擴(kuò)張性心肌病.4.該患者確診需要需要做超聲心動(dòng)圖.5.治療原則為馳緩肥厚的心肌,防止心動(dòng)過(guò)速及維持正常竇性心律.減輕左室流出道狹窄和抗室性心律失常.具體措施(1)對(duì)患者進(jìn)行生活指導(dǎo),提醒患者避免劇烈運(yùn)動(dòng),持重或屏氣等.(2)可應(yīng)用B受體阻滯劑.從小量開(kāi)始.(3)鈣離子拮抗劑.(4)重癥左室流出道梗阻型患者可以試行切開(kāi)或者切除肥厚的室間隔心肌.(5)介入治療.21.先寫(xiě)一個(gè)幾年前進(jìn)修時(shí)遇到的病例，當(dāng)時(shí)接診了一個(gè)老年男性心絞痛患者，建議患者家屬做介入治療，但患者經(jīng)濟(jì)條件一般，家屬猶豫不決。第二天查房時(shí)，患者無(wú)意中的一句話(huà)被我抓住，免除了一場(chǎng)可能出現(xiàn)的糾紛。當(dāng)時(shí)我一邊查體一邊象拉家常似的問(wèn)患者，看你老人家滿(mǎn)面紅光，平時(shí)體質(zhì)一定不錯(cuò)（患者入院時(shí)身高1.75米，體重約160斤）?；颊呋卮穑骸澳悴恢来蠓颍易罱荻嗔?，原來(lái)一百八九十斤，最近體重掉了二十多斤”。我一聽(tīng)，立即引起了注意，經(jīng)詳細(xì)追問(wèn)患者及家屬得知，患者原來(lái)確實(shí)是一百八十多斤，最近兩個(gè)月不知什么原因減重約二十多斤。經(jīng)詳細(xì)詢(xún)問(wèn)病史，基本排除了象“甲亢”、“糖尿病”等病，我立即想到了患者有沒(méi)有可能存在不易發(fā)現(xiàn)的腫瘤，立即做了腫瘤全項(xiàng)化驗(yàn)，結(jié)果有四項(xiàng)明顯增高，而且都支持胰腺腫瘤，做增強(qiáng)CT顯示胰頭癌。主任高興的對(duì)大家說(shuō)，由于我的細(xì)心和負(fù)責(zé)，避免了一場(chǎng)可能出現(xiàn)的醫(yī)療糾紛，如果為患者做了介入手術(shù)，花了不少錢(qián)，結(jié)果不長(zhǎng)時(shí)間患者查出了腫瘤，其預(yù)期壽命肯定會(huì)大打折扣，很容易造成醫(yī)療糾紛。從這件事上，我深切的體會(huì)到，查體和問(wèn)病史的重要性，而且，我覺(jué)得，醫(yī)生的工作真是如履薄冰、如臨深淵，很多看似偶然的東西，其實(shí)都蘊(yùn)含著必然，平時(shí)工作的細(xì)節(jié)的把握、基本功逐漸積累和提高，需要時(shí)間，有的時(shí)候可能更需要勤于總結(jié)、善于梳理而且貴在感悟。一片雪花的重量也許微不足道，但是，千萬(wàn)片雪花也能將樹(shù)枝壓彎、折斷，千萬(wàn)不要輕視那一片微不足道的雪花啊！
      22.某老年女性,因乏力來(lái)治.查體心前區(qū)有偶發(fā)早搏,余無(wú)特殊.建議ECG.家屬堅(jiān)決否認(rèn)有心臟病史,不同意.死磨硬泡,同意.ECG:廣泛前壁心肌梗死.住院.反復(fù)交代隨時(shí)有死亡可能.家屬不大相信.還好,平安出院.后又來(lái)住院,仍不厭其煩向所有家屬交代隨時(shí)有死亡可能.某天早上,正早飯,護(hù)士喊,病人不行了,忙看,瞳孔散大,神智消失,生命體征消失.搶救,無(wú)效,宣布死亡.而病人剛才吃完早飯,正在和家屬吹牛.怕!幸好沒(méi)有糾紛.~~~~要知道病人家屬是和我院鬧過(guò)糾紛,而且打過(guò)官司的!~~~~經(jīng)驗(yàn):必須不厭其煩和所有家屬交代可能后果!
      23.攤攤自己剛剛做住院醫(yī)時(shí)的接收病例，至今記憶猶新：
      患者，男，35歲，腰間盤(pán)膨出，三維立體復(fù)位臥床三天后，突發(fā)胸悶憋氣2小時(shí)，無(wú)明顯胸痛，查心電圖示T波高尖，心肌酶普遍升高，胸片無(wú)異常，以急性心肌梗塞待除外收住入我科。
      入院后，復(fù)查心電圖，較前無(wú)明顯變化，心肌酶繼續(xù)升高，常規(guī)治療后癥狀仍不緩解，胸悶憋氣情況加重。請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師，急請(qǐng)呼吸科會(huì)診，急查血?dú)夥治觯琍ao2：62，so2%：73，考慮肺梗塞，緊急溶栓治療，轉(zhuǎn)診呼吸科。
      事后分析經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)：不典型急性心肌梗塞與肺梗塞有時(shí)鑒別困難，遇到胸悶憋氣嚴(yán)重的心血管病例考慮要全面，不可忽視其他系統(tǒng)疾患，如肺梗塞，氣胸，大氣道阻塞等。
      第四篇：神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師進(jìn)修總結(jié)
      進(jìn)修總結(jié)
      半年的進(jìn)修學(xué)習(xí)生活對(duì)我來(lái)說(shuō)是一種磨練，更是一種考驗(yàn)。對(duì)于從來(lái)沒(méi)有離開(kāi)過(guò)家人的關(guān)心，更是在工作之外沒(méi)有自主行動(dòng)過(guò)的我來(lái)說(shuō)，在這單獨(dú)生活中，我的收獲無(wú)疑是豐裕的。我感謝院領(lǐng)導(dǎo)和所有關(guān)心愛(ài)護(hù)我的人給我的這次難得機(jī)會(huì)！正是這次機(jī)會(huì)，使我的專(zhuān)業(yè)技術(shù)有了一定的提高，在此將我的學(xué)習(xí)體會(huì)與各位交流。
      北京大學(xué)第三醫(yī)院（簡(jiǎn)稱(chēng)“北醫(yī)三院”）始建于1958年，是衛(wèi)生部部管的集醫(yī)療、教學(xué)、科研和預(yù)防保健為一體的現(xiàn)代化綜合性三級(jí)甲等醫(yī)院?，F(xiàn)有在職職工2556人，開(kāi)放床位1498張。醫(yī)院設(shè)有34個(gè)臨床科室、11個(gè)醫(yī)技科室。擁有28個(gè)博士點(diǎn)、1個(gè)臨床博士后流動(dòng)站。在崗博士生導(dǎo)師55人，中科院院士1人、國(guó)家自然科學(xué)基金杰出青年基金獲得者1人、科技部“973”首席科學(xué)家1人、教育部 “長(zhǎng)江學(xué)者特聘教授”2人，1人入選國(guó)家級(jí)“新世紀(jì)百千萬(wàn)人才工程”，衛(wèi)生部突出貢獻(xiàn)專(zhuān)家6人。該科的劉小璇和康德瑄主任是全國(guó)著名的神經(jīng)內(nèi)科專(zhuān)家，在他們的嚴(yán)格要求下科室學(xué)習(xí)氣氛濃郁而略帶緊張，每個(gè)人都利用業(yè)余時(shí)間不斷的學(xué)習(xí)，參加全國(guó)各地舉辦的專(zhuān)題講座，兩位專(zhuān)家也不停的向大家匯報(bào)國(guó)內(nèi)外心血管的最新技術(shù)和理論，感覺(jué)每個(gè)人都在拼命的學(xué)習(xí)。我有幸于在此科室學(xué)習(xí),并學(xué)到了不少的知識(shí)。
      神經(jīng)內(nèi)科為北京大學(xué)第三醫(yī)院重點(diǎn)發(fā)展科室，在康德瑄、李美琳等老一代專(zhuān)家的領(lǐng)導(dǎo)以及樊東升等新一代學(xué)科帶頭人不懈努力下，經(jīng)過(guò)幾十年的奮斗，日益成長(zhǎng)，不斷成熟，成績(jī)蜚然?？剖以卺t(yī)、教、研等許多方面都已達(dá)到國(guó)內(nèi)先進(jìn)水平，部分領(lǐng)域趨于國(guó)際先進(jìn)水平。科室曾獲得國(guó)家部委和北京市科技進(jìn)步獎(jiǎng)及優(yōu)秀論文獎(jiǎng)多項(xiàng)；獲“863計(jì)劃”、“973計(jì)劃”等國(guó)家重大項(xiàng)目科研基金近百萬(wàn)元；在國(guó)內(nèi)外學(xué)術(shù)刊物上發(fā)表論文數(shù)百篇；有多人榮獲北京大學(xué)優(yōu)秀教師稱(chēng)號(hào)。科室的高干病房作為“全國(guó)青年文明號(hào)”單位，是全國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)的楷模之一。在硬件設(shè)施方面，除醫(yī)院所配置的CT、MRI、SPECT等各種
      世界一流的檢查設(shè)備外，科室還具有先進(jìn)的經(jīng)顱多普勒（TCD）、肌電圖、誘發(fā)電位、PLEEG無(wú)筆腦電圖等各種儀器，以輔助臨床更好地達(dá)到早期精確診斷的目的。目前，科室共有醫(yī)護(hù)人員60多名，其中，高級(jí)職稱(chēng)以上人員11名，醫(yī)護(hù)人員中擁有博士學(xué)位者11名、碩士學(xué)位者7名、在讀博士、碩士研究生10余人?？剖胰藛T年富力強(qiáng)、成員間專(zhuān)業(yè)互補(bǔ)，各有所長(zhǎng)。其診療水平已達(dá)國(guó)內(nèi)先進(jìn)水平。
      在北醫(yī)三院神經(jīng)內(nèi)科學(xué)習(xí)，我感到很榮幸。帶教老師對(duì)我是無(wú)微不至的關(guān)懷。我剛到一個(gè)新科室很陌生。我的帶教老師詳細(xì)的給我介紹了環(huán)境，工作人員和工作流程，讓我更快的熟悉環(huán)境。每天早上，科室的醫(yī)護(hù)人員都會(huì)主動(dòng)提前30分鐘到崗，他們每天的工作量都很大，但他們分工合作，團(tuán)結(jié)協(xié)作，使患者在住院期間得到最好的治療，得到最滿(mǎn)意的護(hù)理。我所在的半年，沒(méi)有一個(gè)病員投訴，看到的都是掛滿(mǎn)墻壁的錦旗?？剖翌I(lǐng)導(dǎo)很注重業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，會(huì)經(jīng)常組織大家參加各種講座。也會(huì)由科室經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師給大家講解典型病例。他們?cè)诠ぷ髦徐`敏、鎮(zhèn)定和訓(xùn)練有素。私下他們學(xué)習(xí)相關(guān)專(zhuān)業(yè)知識(shí)，遇到新問(wèn)題大家一起討論學(xué)習(xí)新知識(shí)。在帶教老師的指導(dǎo)和自己的努力下我增長(zhǎng)了不少知識(shí)，業(yè)務(wù)能力有了很大的提高。
      在科室工作時(shí)，能夠感覺(jué)到他們的自我保護(hù)意識(shí)非常強(qiáng)烈，對(duì)病患提出的各種疑問(wèn)都能合理的解釋并明確告知病情發(fā)展及預(yù)后。在北醫(yī)三院學(xué)習(xí)期間，極大的開(kāi)闊了我的視野,特別是他們濃厚的學(xué)習(xí)氣氛、探索精神,不斷激勵(lì)著我盡快地掌握新的理論知識(shí)及技術(shù)。通過(guò)這次難得的學(xué)習(xí)機(jī)會(huì)，我對(duì)自己從事的這項(xiàng)事業(yè)有了新的認(rèn)識(shí)?；氐焦ぷ鲘徫簧?，我要將我在北醫(yī)三院學(xué)習(xí)到的知識(shí)運(yùn)用到工作中去，并把好的作風(fēng)和經(jīng)驗(yàn)帶到工作中，以提高我們的工作質(zhì)量。
      濱州市中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科馬云霞
      2014．4．15
      第五篇：經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)總結(jié)
      最主要的問(wèn)題怕而不果斷
      雷曼光電 當(dāng)日放量漲停突破 怕高而沒(méi)敢追 形態(tài)正好符合我的買(mǎi)點(diǎn)40%到手的利潤(rùn)沒(méi)抓到 當(dāng)時(shí)聽(tīng)信了股評(píng)家說(shuō)歐洲債務(wù)危機(jī)沒(méi)錢(qián)搞光電設(shè)備，而光電設(shè)備的買(mǎi)家主要是歐洲 可見(jiàn)，股評(píng)家的言論不可信。
      教訓(xùn)：短線(xiàn)操作只注重技術(shù)研判，尋找短線(xiàn)熱點(diǎn)，大膽追漲，果斷買(mǎi)入，大膽持股 第一個(gè)漲停可以大膽追
      濮耐股份 當(dāng)時(shí)沒(méi)有突破就買(mǎi)了不符合自己的買(mǎi)股標(biāo)準(zhǔn)的股票，買(mǎi)入后沒(méi)有耐心而過(guò)早賣(mài)出，導(dǎo)致虧損。
      三五互聯(lián) 買(mǎi)入時(shí)機(jī)比較正確，但賣(mài)出應(yīng)該果斷，創(chuàng)新高但沒(méi)放量就該果斷賣(mài)出，第二天又漲停，而錯(cuò)過(guò)了
      鑫富藥業(yè) 漲停板追入，當(dāng)天上漲有些急促，又不是短期熱點(diǎn)，難免第二天的調(diào)整。
      該股既非熱點(diǎn)也沒(méi)有向上攻擊形態(tài)，只是聽(tīng)股評(píng)家說(shuō)買(mǎi)超跌反彈品種而買(mǎi)入，受了他的影響
      短線(xiàn)操作原則:
      1.忍不要太心急，不懼調(diào)整
      2.狠果斷買(mǎi)進(jìn) 賣(mài)出
      3.穩(wěn)堅(jiān)定持股
      4.快
      5.細(xì)細(xì)心分析
      6.股價(jià)經(jīng)過(guò)急跌后漲停的股票要謹(jǐn)慎，做好買(mǎi)底部經(jīng)過(guò)吸貨后洗盤(pán)完畢的股票，除非形
      態(tài)走勢(shì)很完美，買(mǎi)經(jīng)過(guò)蓄勢(shì)的股票，準(zhǔn)備向上攻擊
      7.經(jīng)過(guò)急跌的股票，一定要經(jīng)過(guò)一個(gè)吸籌的過(guò)程才可能向上攻擊。以后未經(jīng)過(guò)震蕩蓄勢(shì)的股票要少買(mǎi)。大黑馬一般都是突破前期高點(diǎn)的股票。
      短線(xiàn)真諦在于兩個(gè)動(dòng)作：跳躍和躲避跳躍：隨板塊輪動(dòng)跳躍，個(gè)股只做正在拉升的個(gè)股，回避下跌調(diào)整的股票
       
      
    
      

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