第一篇：高血壓用藥總結(jié)

抗高血壓藥臨床應(yīng)用總結(jié)

2014級(jí)中醫(yī)學(xué)（五年制）1班 黎詠麟 20140121062 高血壓是常見(jiàn)的慢性病，是嚴(yán)重危害人類(lèi)健康的常見(jiàn)病、多發(fā)病，以體循環(huán)動(dòng)脈血壓持續(xù)升高為主要表現(xiàn)的“心血管綜合征”，是我國(guó)心腦血管病最主要的危險(xiǎn)因素，也是我國(guó)心腦血管病死亡的主要原因。成人高血壓的發(fā)病率為15%--20%。

在臨床上，治療高血壓病常使用抗高血壓藥，又稱(chēng)為降壓藥，這是一類(lèi)能降低血壓、減輕靶器官損害、防止并發(fā)癥出現(xiàn)的藥物。合理地應(yīng)用降壓藥不僅可有效地控制血壓，還可以改善高血壓患者的癥狀，同時(shí)還能延緩動(dòng)脈硬化的形成和發(fā)展，減少心、腦、腎等重要器官的損害，從而提高患者的生活質(zhì)量，降低病死率，延長(zhǎng)壽命。

目前臨床常用的一線抗高血壓的藥物有利尿藥、腎素-血管緊張素系統(tǒng)抑制藥（RAS抑制藥）、鈣通道阻滯藥、腎上腺素受體阻斷藥等。上述各類(lèi)一線用藥都有其常用藥，大致如下：

1、利尿藥：是治療高血壓的基礎(chǔ)藥物，單用即有降壓效果，并可增加其他降壓藥的作用。常用藥為噻嗪類(lèi)利尿藥，其中以氫氯噻氫最為常用。

2、腎素-血管緊張素系統(tǒng)抑制藥（RAS抑制藥）：RAS分兩類(lèi)，一類(lèi)存在于血液中，成為循環(huán)RAS；一類(lèi)存在于心血管等組織中，稱(chēng)為組織RAS。常用來(lái)一直RAS藥物有①血管緊張素Ⅰ轉(zhuǎn)化酶抑制藥（ACEI）②血管緊張素Ⅱ受體阻斷藥③腎素抑制藥。其具體作用機(jī)制如下圖：

ACEI常用藥物有卡托普利；ARB常用藥物有氯沙坦、纈沙坦；

3、鈣通道阻滯藥：可以選擇性阻滯電壓依賴(lài)性鈣通道，抑制細(xì)胞外鈣離子內(nèi)流，使血管平滑肌細(xì)胞缺乏足夠的鈣離子，導(dǎo)致血管平滑肌松弛，血管擴(kuò)張，血壓下降。常用藥物有硝苯地平、氨氯地平。

4、腎上腺素受體阻斷藥，根據(jù)受體的選擇性，可分為β受體，α受體。

其中β受體阻斷藥常用藥物有普納洛爾；α1受體阻斷藥常用藥物有哌唑嗪。

下面，根據(jù)對(duì)《中國(guó)高血壓基層管理指南_2014年修訂版》的學(xué)習(xí)，對(duì)降壓藥的聯(lián)合應(yīng)用進(jìn)行簡(jiǎn)單的敘述。

1、降壓藥聯(lián)合組合方案如下，優(yōu)先推薦以下６種組合方案。①二氫吡啶鈣拮抗劑和ＡＣＥＩ； ②二氫吡啶鈣拮抗劑和ＡＲＢ； ③ＡＣＥＩ和小劑量噻嗪類(lèi)利尿劑； ④ＡＲＢ和小劑量噻嗪類(lèi)利尿劑；

⑤二氫吡啶鈣拮抗劑和小劑量噻嗪類(lèi)利尿劑； ⑥二氫吡啶鈣拮抗劑和小劑量β受體阻滯劑。

2、聯(lián)合用藥時(shí)，初始小劑量單藥或小劑量聯(lián)合治療方案大多數(shù)患者需要兩種或兩種以上降壓藥聯(lián)合治療血壓才能達(dá)標(biāo)。根據(jù)患者血壓水平和危險(xiǎn)程度，提出初始治療用小劑量單藥或小劑量?jī)煞N藥聯(lián)合治療的方案。建議血壓水平＜１６０／１００ｍｍ Ｈｇ，或低危、部分中?；颊叱跏加眯┝繂嗡幹委?；對(duì)血壓水平≥１６０／１００ｍｍ Ｈｇ，或血壓水平高于目標(biāo)血壓２０／１０ｍｍ Ｈｇ的高?；颊叱跏加眯┝?jī)煞N藥聯(lián)合治療。治療中血壓未達(dá)標(biāo)的，可增加原用藥的劑量或加用小劑量其他種類(lèi)降壓藥。對(duì)部分輕中度高血壓患者，視病情初始可用固定低劑量復(fù)方制劑。高血壓初始小劑量單藥或小劑量?jī)煞N藥聯(lián)合治療。

在原療效不佳的時(shí)候，為使降壓效果增大而不增加不良反應(yīng)，可以采用兩種或多種不同作用機(jī)制的降壓藥聯(lián)合治療。實(shí)際治療過(guò)程中２級(jí)以上高血壓或高危患者要達(dá)到目標(biāo)血壓，常需要降壓藥聯(lián)合治療。因此，熟練掌握聯(lián)合用藥的要求和注意事項(xiàng)對(duì)臨床對(duì)高血壓的治療具有重要指導(dǎo)意義。

第二篇：高血壓用藥教育（全）

老年高血壓病人睡前忌服降壓藥。夜間睡眠狀態(tài)時(shí)，血壓最低。臨睡前再補(bǔ)吃降壓藥，特別是老年人容易誘發(fā)缺血性中風(fēng)。上午9～11時(shí)和下午3～5時(shí)血壓最高。藥物的作用一般是在服藥后半小時(shí)出現(xiàn)，2～3個(gè)小時(shí)達(dá)到高峰。因此，上午7時(shí)和下午2時(shí)吃藥較為合適。最好是固定在早晨起床之后。

改善生活方式，如低鹽飲食、減肥、增加體力活動(dòng)、避免緊張和焦慮、忌煙限酒等，能增強(qiáng)降壓藥物的效果，有效地控制血壓。教育患者改變不良生活方式，做到不吸煙，不飲酒，勞逸結(jié)合，保持充足睡眠，作息規(guī)律等。在運(yùn)動(dòng)時(shí)應(yīng)注意血壓的監(jiān)控，血壓波動(dòng)較大時(shí)切忌體育鍛煉?；颊邞?yīng)改變不良的飲食習(xí)慣，減少鹽和脂肪的攝入，少吃或不吃油炸和含糖量高的食品，飲食清淡，少量多餐，避免過(guò)飽及食用刺激性食物，多吃新鮮蔬菜和水果及粗纖維食物，注意飲食搭配，保證營(yíng)養(yǎng)需要，控制熱量攝入。心前區(qū)疼痛、夜間陣發(fā)性呼吸困難等，要注意心血管疾病的發(fā)生。如出現(xiàn)暈眩、頭痛、肢體反應(yīng)遲緩、口齒不清，要注意腦血管疾病。

多數(shù)人睡前不宜服降壓藥。忌睡前服用降壓藥物，因其極易導(dǎo)致血栓形成，引發(fā)腦卒中或心肌梗死。具體用藥請(qǐng)咨詢(xún)醫(yī)生。

高血壓用藥的小結(jié)

1.β-受體阻滯劑：（2慎3可4不適）

適用：冠心病、勞力性心絞痛、心動(dòng)過(guò)速（如更年期綜合征，甲亢）

不適用：哮喘、慢阻肺、病竇綜合征、II度以上房室傳導(dǎo)阻滯。

慎用：糖尿病、高脂血癥。

2.利尿劑（3適3不適1注意）螺內(nèi)酯*保鉀利尿、吲達(dá)帕胺*鈣拮抗、氫氯噻嗪*雙氫克尿噻

適用：高血容量、水腫、心衰。

不適用：糖尿病、痛風(fēng)、高脂血癥。

注意：低鉀。

3.鈣拮抗劑（地平、維拉帕米、硫氮卓酮或叫地爾硫卓、鹽酸氟桂利嗪*西比靈）雙氫吡啶類(lèi)、苯烷胺類(lèi)、苯噻氮卓類(lèi)、三苯哌嗪類(lèi)適用：冠心病、心絞痛、腦動(dòng)脈硬化。

不適用：維拉帕米、地爾硫卓——不適用心收縮功能不全、心動(dòng)過(guò)緩、房室傳導(dǎo)阻滯。

硝苯地平——不適用心動(dòng)過(guò)速。

4.ACEI：普利

適用：合并心衰、各類(lèi)高血壓

不適用：腎動(dòng)脈狹窄、高鉀血癥、嚴(yán)重腎功能損害。

5.ARB血管緊張素受體拮抗劑。沙坦類(lèi)

副作用小。

減少腦卒中。

改善胰島素抵抗。

減輕心臟重構(gòu)。減少房顫及復(fù)發(fā)。

6.a受體阻滯劑*唑嗪類(lèi)。哌唑嗪、鹽酸特拉唑嗪、甲磺酸多沙唑嗪。

可以治療前列腺肥大。

三藥聯(lián)用后效果不佳的頑固性高血壓，加用a受體阻滯劑。

高血壓用藥：A、B、C、D。

A：ACEI、ARB、a受體阻滯劑。

B：β-受體阻滯劑

C：CCD雙氫吡啶類(lèi)為主。

D：噻嗪類(lèi)利尿劑。

治療方案：

I級(jí)高血壓：非藥物治療3-6個(gè)月，運(yùn)動(dòng)、飲食、減肥、無(wú)效后才用藥。

II級(jí)高血壓：先用一種藥，2-4周后無(wú)效加用另一種降壓藥，也可以直接二聯(lián)用藥。

III級(jí)高血壓：應(yīng)聯(lián)合用藥，盡快控制血壓，2-3種聯(lián)用。選擇A+B或A+B+C或B+C+D。

頑固性高血壓：三聯(lián)用藥+

a受體阻滯劑。加用阿司匹林預(yù)防缺血性腦病。

配伍禁忌：

洛爾類(lèi)與維拉帕米。長(zhǎng)期運(yùn)用β-受體阻滯劑，不能驟停。

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END

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第三篇：高血壓常見(jiàn)不合理用藥分析

高血壓常見(jiàn)不合理用藥分析

第五屆全國(guó)藥物治療學(xué)學(xué)術(shù)年會(huì)于2011年8月13日在復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院召開(kāi)，就我國(guó)高血壓領(lǐng)域近年來(lái)所取得的成就，以及共同關(guān)心和關(guān)注高血壓領(lǐng)域的熱點(diǎn)問(wèn)題和研究新進(jìn)展、新成果進(jìn)行了對(duì)話，對(duì)治療高血壓的藥物研究進(jìn)展、常見(jiàn)抗高血壓藥物，如β受體阻滯劑、鈣拮抗劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素受體阻滯劑（ARB）、利尿劑最新研究成果進(jìn)行了演講，分析探討了高血壓的合理用藥、聯(lián)合用藥，有助于提高高血壓臨床診治水平，進(jìn)一步提高、促進(jìn)我國(guó)高血壓病的合理用藥?，F(xiàn)整理上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院、上海市高血壓研究所高平進(jìn)教授的報(bào)告，供網(wǎng)友分享。

高血壓防治指南及一系列大規(guī)模臨床試驗(yàn)為高血壓治療提供了合理的方案，但仍有一些臨床醫(yī)師在運(yùn)用高血壓藥物時(shí)存在誤區(qū)?？垢哐獕核幬锏牟缓侠響?yīng)用是高血壓控制率低下的原因之一。了解不合理用藥，總結(jié)不合理用藥的常見(jiàn)誤區(qū)，對(duì)于有效防治高血壓、提高疾病控制率將大有裨益。

1、對(duì)降壓藥物的適應(yīng)證與禁忌證了解不夠

降壓藥物的種類(lèi)選擇不合理主要是由于臨床醫(yī)師對(duì)各類(lèi)降壓藥物的禁忌證掌握不足，對(duì)治療對(duì)象的個(gè)體狀況考慮不足，對(duì)各類(lèi)降壓藥物的相對(duì)優(yōu)勢(shì)了解不足，因此無(wú)法做到恰當(dāng)?shù)膫€(gè)體化治療。首先，臨床應(yīng)了解各類(lèi)降壓藥物的適應(yīng)證，結(jié)合高血壓患者不同的臨床情況，給予優(yōu)化藥物治療方案。

老年人

有證據(jù)表明，五類(lèi)主要降壓藥均有益。但老年高血壓患者中低腎素性高血壓和鹽敏感性高血壓的比例較高，二氫吡啶類(lèi)鈣拮抗劑（CCB）及利尿劑降壓效果相對(duì)較好。2009年加拿大高血壓指南指出，除非有強(qiáng)適應(yīng)證，β受體阻滯劑不應(yīng)作為年齡＞60歲的老年高血壓患者的首選用藥。

冠心病

穩(wěn)定性心絞痛患者應(yīng)選用β受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）或長(zhǎng)效CCB；急性冠脈綜合征時(shí)應(yīng)選用β受體阻滯劑和ACEI；心肌梗死后患者應(yīng)選用ACEI、β受體阻滯劑和醛固酮受體拮抗劑，而不宜首選CCB。

心力衰竭

癥狀較輕者用ACEI和β受體阻滯劑；癥狀較重者可將ACEI、β受體阻滯劑、血管緊張素受體拮抗劑（ARB）、和醛固酮受體拮抗劑與袢利尿劑合用，CCB對(duì)心衰患者無(wú)益，如作為降壓治療必須繼續(xù)使用二氫吡啶類(lèi)CCB，可選用長(zhǎng)效制劑。

合并糖尿病

首選ACEI或ARB。對(duì)于反復(fù)低血糖發(fā)作的糖尿病患者，慎用β受體阻滯劑，以免其掩蓋低血糖癥狀。除非血壓控制不佳或伴有前列腺肥大，一般不使用α受體阻滯劑。

合并慢性腎病

高血壓藥物治療 1 / 10

ACEI、ARB有利于防止腎病進(jìn)展，但明顯腎功能受損者應(yīng)用ACEI、ARB時(shí)，一定要復(fù)查腎功能，如果患者血肌酐短期升高到基礎(chǔ)值的30%以上，要慎用或者停藥。對(duì)于腎小球?yàn)V過(guò)率（GFR）＜30 ml/min/1.73m2或大量蛋白尿的患者應(yīng)用噻嗪類(lèi)利尿劑則效果差，此時(shí)應(yīng)選用袢利尿劑。

同時(shí)，臨床必須牢記藥物禁忌證，違反絕對(duì)禁忌證的不合理用藥將導(dǎo)致嚴(yán)重的不良后果：有痛風(fēng)史的高血壓患者應(yīng)用噻嗪類(lèi)利尿劑會(huì)誘發(fā)或加重痛風(fēng)；嚴(yán)重腎功能衰竭、高血鉀的高血壓患者應(yīng)用保鉀利尿劑、ACEI或ARB會(huì)加重高鉀血癥；2~3度房室傳導(dǎo)阻滯者應(yīng)用β受體阻滯劑或非二氫吡啶類(lèi)CCB有可能發(fā)展為高度房室傳導(dǎo)阻滯；哮喘及慢性阻塞性肺病的高血壓患者應(yīng)用β受體阻滯劑會(huì)誘發(fā)和加重呼吸困難；充血性心力衰竭的高血壓患者應(yīng)用非二氫吡啶類(lèi)CCB會(huì)導(dǎo)致心功能進(jìn)一步惡化；雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄的高血壓患者應(yīng)用ACEI或ARB會(huì)導(dǎo)致腎功能急劇減退；妊娠高血壓患者應(yīng)用ACEI或ARB可能引起胎兒生長(zhǎng)遲緩，羊水過(guò)少或新生兒腎衰，亦可能引起胎兒畸形；體位性低血壓患者應(yīng)用α受體阻滯劑可能導(dǎo)致起立時(shí)暈厥發(fā)作。

此外，各類(lèi)降壓藥物的相對(duì)禁忌證包括：妊娠高血壓患者應(yīng)用噻嗪類(lèi)利尿劑可進(jìn)一步減少血容量，使胎兒缺氧加重，先兆子癇婦女血容量減少，除非存在少尿情況，否則不宜使用利尿劑；有周?chē)懿?、糖耐量減低或經(jīng)常運(yùn)動(dòng)的高血壓患者慎用β受體阻滯劑；有充血性心衰的患者慎用二氫吡啶類(lèi)CCB和α受體阻滯劑；有快速性心律失常的高血壓患者慎用二氫吡啶類(lèi)CCB。復(fù)方制劑的使用中注意相應(yīng)組分的禁忌證，絕大部分固定復(fù)方制劑中含有噻嗪類(lèi)利尿劑，痛風(fēng)患者不宜應(yīng)用；有消化性潰瘍或抑郁癥的高血壓患者不宜應(yīng)用含利血平的復(fù)方制劑。

為避免降壓藥物種類(lèi)選擇的不合理，還應(yīng)注意藥物的不良反應(yīng)，例如，有低血鉀的患者單獨(dú)應(yīng)用排鉀利尿劑，心率快、心悸的患者應(yīng)用二氫吡啶類(lèi)CCB或α1受體阻滯劑，心動(dòng)過(guò)緩患者應(yīng)用β受體阻滯劑或非二氫吡啶類(lèi)CCB，都是不合理的用藥選擇。大多數(shù)醫(yī)師對(duì)上述降壓藥的禁忌證、不良反應(yīng)會(huì)有所了解，但由于詢(xún)問(wèn)病史和查體不仔細(xì)，未進(jìn)行腎功能、心電圖等必要的輔助檢查，此類(lèi)不合理用藥的情況并不鮮見(jiàn)，必須引起臨床高度重視。

2、藥物聯(lián)合選用不當(dāng)

中國(guó)高血壓防治指南2010年修訂版再次強(qiáng)調(diào)：2級(jí)高血壓，高于目標(biāo)血壓20/10 mmHg和（或）伴有多種危險(xiǎn)因素、靶器官損害或臨床疾患的高位人群，往往初始治療就需要應(yīng)用2種小劑量降壓藥物，如仍不能達(dá)到目標(biāo)血壓，可在原藥基礎(chǔ)上加量或可能需要3種，甚至4種以上降壓藥物。HOT、UKPDS等研究證明，要嚴(yán)格控制血壓，約70%患者須聯(lián)合使用二種或二種以上降壓藥。小劑量聯(lián)合用藥不僅使不同作用機(jī)制的藥物對(duì)降壓起到協(xié)同作用，同時(shí)還可減少副作用，使劑量依賴(lài)性的不同類(lèi)降壓藥物聯(lián)合達(dá)到理想降壓效果。

同類(lèi)降壓藥物聯(lián)合

同類(lèi)降壓藥物的不同藥品不宜聯(lián)合應(yīng)用，因其療效無(wú)法互補(bǔ)，不良反應(yīng)反而增加。臨床上常見(jiàn)尼莫地平與其他CCB聯(lián)合用藥。尼莫地平選擇性擴(kuò)張腦血管，對(duì)外周血管的擴(kuò)張作用相對(duì)較小，因此很容易在此基礎(chǔ)上，再聯(lián)合另一種擴(kuò)張外周血管的CCB。這種組合顯然是不推薦的。但利尿劑則另當(dāng)別論，補(bǔ)鉀和排鉀利尿劑的聯(lián)合是合適的。例如，小劑量氫氯噻嗪與阿米洛利的聯(lián)合。

β受體阻滯劑和ACEI 高血壓藥物治療 2 / 10

由于β受體阻滯劑可以抑制腎素活性，而ACEI/ARB的作用機(jī)制是阻斷腎素-血管緊張素系統(tǒng)（RAS），因此認(rèn)為兩者合用無(wú)明顯協(xié)同降壓作用。2010年中國(guó)高血壓防治指南修訂版將這一組合列為不常規(guī)推薦類(lèi)，即一般情況下不推薦這種聯(lián)合用藥。但對(duì)于一些交感活性增強(qiáng)，高腎素型高血壓患者，或合并冠心病、心絞痛、心衰、室上性心律失常的高血壓患者仍可選用。

ACEI+ARB

曾經(jīng)推論，腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）的全面阻斷，理論上可以帶來(lái)更強(qiáng)的降壓效果以及更好的雙重RAAS阻斷作用。但ONTARGET研究結(jié)果顯示，替米沙坦和雷米普利雙重RAAS阻斷聯(lián)合治療方案并沒(méi)有帶來(lái)預(yù)期的降低心血管事件獲益，反而增加了腎臟事件的風(fēng)險(xiǎn)。2009年加拿大高血壓指南指出，除非特殊需要（如大量蛋白尿的治療），不應(yīng)該選用ARB與ACEI的聯(lián)合方案。2010年中國(guó)高血壓防治指南修訂版亦指出，這兩類(lèi)藥物聯(lián)合對(duì)于減少蛋白尿可能有益，但尚缺乏足夠循證依據(jù)。

重復(fù)用藥

患者使用單片復(fù)方制劑時(shí)，醫(yī)患應(yīng)充分溝通，使醫(yī)師及時(shí)掌握單片復(fù)方制劑的信息，以避免不合理地加用其中的組分藥物，造成重復(fù)用藥。比如在使用含噻嗪類(lèi)利尿劑的復(fù)方制劑基礎(chǔ)上進(jìn)一步加用噻嗪類(lèi)利尿劑，有可能因使用較大劑量的噻嗪類(lèi)利尿劑出現(xiàn)較嚴(yán)重的不良反應(yīng)。

3、對(duì)利尿劑及β受體阻滯劑的認(rèn)識(shí)不足

噻嗪類(lèi)利尿劑及β受體阻滯劑在美國(guó)始終保持較大銷(xiāo)量，但隨著血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）、鈣拮抗劑（CCB）、血管緊張素受體拮抗劑（ARB）及腎素抑制劑等新型降壓藥物的迅速發(fā)展和應(yīng)用，以及長(zhǎng)期使用噻嗪類(lèi)利尿劑及β受體阻滯劑帶來(lái)的副作用，人們對(duì)噻嗪類(lèi)利尿劑及β受體阻滯劑的臨床地位開(kāi)始動(dòng)搖。

受一些薈萃分析或有偏倚的臨床研究影響，不少醫(yī)師對(duì)利尿劑及β受體阻滯劑的應(yīng)用產(chǎn)生困惑，特別是針對(duì)合并糖尿病的高血壓患者，如何合理、充分地使用這兩類(lèi)藥物已成為一爭(zhēng)議焦點(diǎn)。其實(shí)，包括ALLHAT研究在內(nèi)的許多大型臨床研究已經(jīng)證實(shí)，利尿劑在降壓和減少心血管風(fēng)險(xiǎn)方面具有長(zhǎng)期獲益的效果，而且氫氯噻嗪與氯噻酮以及吲達(dá)帕胺之間存在明顯不同，HYVET研究應(yīng)用吲達(dá)帕胺在高齡老年高血壓患者中獲得較好的臨床療效，與RAS阻斷劑合用也會(huì)部分抵消噻嗪類(lèi)利尿劑的不良反應(yīng)。在治療中如能合理選擇藥物、積極監(jiān)測(cè)不良反應(yīng)，以利尿劑為基礎(chǔ)的治療方案可極大提高血壓達(dá)標(biāo)率。

2010年中國(guó)高血壓防治指南修訂版指出，小劑量噻嗪類(lèi)利尿劑尤其適用于老年和高齡老年高血壓、單純收縮期高血壓或伴心力衰竭患者，也是難治性高血壓的基礎(chǔ)用藥之一。此外，噻嗪類(lèi)利尿劑的費(fèi)用較低，效益比較高，其不良反應(yīng)與劑量密切相關(guān)，使用小劑量利尿劑是安全、有效的。糖尿病患者不建議以噻嗪類(lèi)利尿劑作為單藥初始治療方案，但如兩藥聯(lián)用血壓仍不能達(dá)標(biāo)的情況下，除非有禁忌證，都應(yīng)該考慮加用利尿劑治療。

2006年6月英國(guó)國(guó)家健康和臨床優(yōu)化研究所（NICE）和英國(guó)高血壓學(xué)會(huì)（BHS）共同發(fā)布了《成人高血壓治療指南》的更新版（以下簡(jiǎn)稱(chēng)英國(guó)指南），提出了“β受體阻滯劑不再是多數(shù)高血壓患者高血壓藥物治療 3 / 10 的首選降壓治療藥物”，并將β受體阻滯劑作為第四線的降壓藥物，由此在學(xué)術(shù)界引起了不同的反響。雖然β受體阻滯劑循證醫(yī)學(xué)證據(jù)結(jié)果不統(tǒng)一，各國(guó)指南也存在分歧，但一些臨床試驗(yàn)中涉及阿替洛爾療效不佳的結(jié)論不能簡(jiǎn)單類(lèi)推至其他β受體阻滯劑。

2009年《b受體阻滯劑在心血管疾病應(yīng)用中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)》認(rèn)為，β受體阻滯劑對(duì)合并以下情況的高血壓患者具有不可替代的作用：快速性心律失常（竇性心動(dòng)過(guò)速、房顫）；冠心病（心絞痛、心肌梗死后）；慢性心衰；交感神經(jīng)活性增高（如伴焦慮、緊張）；圍手術(shù)期高血壓；高循環(huán)動(dòng)力狀態(tài)（如甲亢）。臨床應(yīng)選用無(wú)內(nèi)在擬交感活性、β1受體選擇性較高或兼有α受體阻滯作用的β受體阻滯劑。

至于β受體阻滯劑與利尿劑是否可以聯(lián)合使用，2010年修訂版將這種組合列為次要推薦。在無(wú)心力衰竭、心肌梗死的高血壓患者，應(yīng)避免大劑量β受體阻滯劑與噻嗪類(lèi)利尿劑的單獨(dú)聯(lián)合，以減少糖脂代謝紊亂的發(fā)生。對(duì)代謝綜合征和易患糖尿病、且無(wú)心力衰竭或心肌梗死或快速性心律失常（如竇性心動(dòng)過(guò)速、心房顫動(dòng)）的高血壓患者以及60歲以上的老年患者，不推薦β受體阻滯劑作為初始治療選擇。但在心衰等特殊情況下，這種組合還是適用的，但應(yīng)盡量用高選擇性的β受體阻滯劑，利尿劑的劑量盡可能小，且注意血清鉀變化，必要時(shí)加用ARB或ACEI三藥聯(lián)合以協(xié)同降壓并減少副作用。

4、忽視血壓參數(shù)變化

有效降壓可以解釋血壓相關(guān)性心血管風(fēng)險(xiǎn)所帶來(lái)的獲益，但臨床有時(shí)忽略了有潛在意義的其他血壓測(cè)量指標(biāo)，如血壓的變異性、血壓的晝夜節(jié)律、單純夜間高血壓及晨峰血壓等。許多臨床研究證實(shí)，血壓在24小時(shí)內(nèi)持續(xù)、穩(wěn)定地達(dá)標(biāo)才能有效地預(yù)防靶器官損害，達(dá)到預(yù)防心血管事件的目的。

有些患者訴說(shuō)早晨一次服用多種降壓藥物，仍出現(xiàn)午后及晨間血壓未被控制現(xiàn)象，卻忽略了其服用的是短效降壓藥物，當(dāng)然不能控制一天的血壓。還有一些患者白天血壓并不高，表現(xiàn)為單純夜間高血壓。對(duì)于這些患者，臨床應(yīng)進(jìn)行24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)，充分了解患者的血壓變化情況，完善特殊類(lèi)型高血壓的診斷。根據(jù)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)結(jié)果選用長(zhǎng)效降壓藥物或靈活調(diào)整服藥時(shí)間。如果患者使用中短效降壓藥，每日須服藥2~3次，每日單次給藥的做法肯定是不合理的。

此外，高血壓患者不宜在晚間或睡前服用降壓藥物的傳統(tǒng)觀點(diǎn)也應(yīng)改變，特別是對(duì)于夜間高血壓及單純夜間高血壓的患者，服藥時(shí)間如何調(diào)整尚待新的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

5、降壓達(dá)標(biāo)方式掌握不足

高血壓患者往往追求快速控制血壓，有時(shí)用藥僅1周，血壓雖有下降但尚未達(dá)標(biāo)，患者就開(kāi)始抱怨藥物效果不理想。缺乏臨床經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師可能會(huì)在患者出診時(shí)開(kāi)具多種、大劑量降壓藥物，或在復(fù)診時(shí)，根據(jù)患者主訴頻繁換藥或加藥。事實(shí)上，平穩(wěn)、和緩的降壓才是血壓管理的最佳方式，降壓速度切勿操之過(guò)急。除非是某些高血壓急癥（血壓突然升高伴嚴(yán)重的癥狀，或由于血壓急劇地顯著升高導(dǎo)致靶器官損害的發(fā)生）才需要快速降壓。血壓快速下降，可引發(fā)重要器官如心、腎、腦供血不足，甚至心腦血管事件發(fā)生，尤其是老年患者。

觀察長(zhǎng)效降壓藥物的最大療效需要2~4周的時(shí)間，不能因?yàn)?~3天內(nèi)血壓無(wú)顯著降低就否定藥物的療效。臨床可以根據(jù)患者的血壓變化情況逐步調(diào)整藥物劑量，在數(shù)周或2~3個(gè)月內(nèi)使患者血壓高血壓藥物治療 4 / 10

控制達(dá)標(biāo)。對(duì)于DBP低于60 mmHg的冠心病患者，應(yīng)在密切監(jiān)測(cè)血壓的前提下逐漸實(shí)現(xiàn)SBP達(dá)標(biāo)。

2010年中國(guó)高血壓指南修訂版提出，降壓藥物應(yīng)用的基本原則為：①小劑量：初始治療采用較小的有效治療劑量，逐步增加劑量。藥物的安全性和患者耐受性對(duì)于血壓達(dá)標(biāo)很重要；②盡量應(yīng)用長(zhǎng)效制劑：建議一天一次給藥且有持續(xù)24小時(shí)降壓作用的長(zhǎng)效藥物，以有效控制夜間血壓與晨峰血壓及預(yù)防心腦血管并發(fā)癥的發(fā)生；③聯(lián)合用藥：2級(jí)以上高血壓患者為達(dá)到目標(biāo)血壓常需要聯(lián)合用藥，對(duì)于血壓≥160/100 mmHg或中危及以上的患者，起始即可采用小劑量?jī)煞N藥物聯(lián)合治療方案或用小劑量固定復(fù)方制劑進(jìn)行治療；④個(gè)體化用藥：根據(jù)患者具體情況和耐受性及個(gè)人意愿、長(zhǎng)期承受能力，選擇適合患者的降壓藥物。在達(dá)到140/90 mmHg以下之后，進(jìn)一步降低血壓應(yīng)堅(jiān)持個(gè)體化原則，充分考慮患者疾病特征及降壓方案的組成等。

6、忽略高血壓患者的其他危險(xiǎn)因素

高血壓是一種以動(dòng)脈血壓持續(xù)升高為特征的進(jìn)行性“心血管綜合征”。因此，患者在接受降壓治療時(shí)，臨床也要充分考慮其是否合并其他危險(xiǎn)因素（如高血脂、高血糖、高尿酸等）以及是否已有并發(fā)癥的存在（如心腎功能不全等）。總之，要綜合分析患者病情，從多個(gè)途徑降低高血壓患者的總體心血管風(fēng)險(xiǎn)，不能只單純考慮血壓。此外，臨床還應(yīng)注意指導(dǎo)患者進(jìn)行生活方式調(diào)整，降低食鹽攝取量，增加高鉀和高鈣飲食，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，注意減肥和保持良好情緒等。

總之，高質(zhì)量降壓的原則不僅要降低外周血壓（肱動(dòng)脈壓），更要降低整個(gè)動(dòng)脈系統(tǒng)血壓（包括中心動(dòng)脈壓）；平穩(wěn)降低24小時(shí)血壓（包括晨峰血壓，并注意血壓變異）；重視對(duì)多重危險(xiǎn)因素的綜合干預(yù)（降脂、降糖、降尿酸，戒煙酒等）；同時(shí)優(yōu)化地制定個(gè)體化的降壓治療方案，最大限度地避免不合理用藥。

案例分析一：患者，女性，72歲，發(fā)現(xiàn)血壓升高10年，有吸煙史，高脂血癥，曾查出餐后2小時(shí)血糖9.2 mmol/L。

長(zhǎng)期服用倍他樂(lè)克25 mg每日二次+氫氯噻嗪25 mg每日二次，血壓150-170/80-90 mmHg波動(dòng)。

頸動(dòng)脈超聲提示右側(cè)頸總動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成。24小時(shí)尿蛋白定量186 mg。

分析：

①該患者有糖脂代謝異常，長(zhǎng)期合用大劑量β受體阻滯劑與利尿劑對(duì)糖脂代謝有一定的不良反應(yīng)，該患者不適合采用這種聯(lián)合用藥方案進(jìn)行治療。而且，β受體阻滯劑對(duì)老年高血壓患者降壓療效較差。

②鈣拮抗劑（CCB）+血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）是適合該患者的聯(lián)合方案，CCB對(duì)于老年單純收縮期高血壓療效好，且有證據(jù)表明，CCB能減緩無(wú)癥狀頸動(dòng)脈粥樣硬化的進(jìn)展，ACEI雖然對(duì)于老年低腎素性高血壓降壓效果較差，但有助于改善糖代謝、減少尿蛋白、保護(hù)腎臟。研究表明，ACEI同樣適用于老年高血壓患者。如果CCB+ACEI不能使該患者血壓達(dá)標(biāo)，可加用小劑量利尿劑。

案例分析二：患者，男性，70歲，高血壓、冠心病、慢性心功能不全。

高血壓藥物治療 5 / 10

處方：尼群地平10 mg，口服，每日三次；福辛普利10 mg，口服，每日一次；吲達(dá)帕胺2.5 mg，口服，每日一次。

三周后隨訪，血壓140/76 mmHg，HR 82次/分；活動(dòng)后氣急。

分析：

①2009年美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)（ACC）/美國(guó)心臟學(xué)會(huì)（AHA）《成人心力衰竭診療指南更新》再次建議β受體阻滯劑（比索洛爾、緩釋美托洛爾、卡維地洛）用于所有癥狀穩(wěn)定的心衰患者。除非有禁忌證，該患者應(yīng)該加用β受體阻滯劑。

②二氫吡啶類(lèi)鈣拮抗劑（CCB）對(duì)心衰患者并不適應(yīng)，甚至相對(duì)禁忌，如作為降壓治療必須繼續(xù)使用時(shí)，可選用長(zhǎng)效制劑，并聯(lián)合使用β受體阻滯劑。

案例分析三：患者，男性，70歲，診斷為原發(fā)性高血壓10年、2型糖尿病6年，尿蛋白陰性，否認(rèn)痛風(fēng)史。

既往服用多聯(lián)降壓藥，血壓控制欠佳。

目前服用藥物貝那普利10 mg，每日一次；硝苯地平緩釋片20 mg，每日兩次；替米沙坦40 mg，每日一次；可樂(lè)定75 μg，每日三次。

血壓仍在160~170/70~80 mmHg波動(dòng)，且伴有雙踝部水腫。

分析：

①ONTARGET研究顯示，對(duì)于高危心血管疾病患者，血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）+血管緊張素受體拮抗劑（ARB）的心血管益處并不優(yōu)于單用ACEI或ARB，但不良反應(yīng)的危險(xiǎn)增加255%?；诂F(xiàn)有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，僅重度心力衰竭與蛋白尿性腎病患者可以考慮接受ACEI+ARB聯(lián)合治療。該患者沒(méi)有必要同時(shí)應(yīng)用這兩類(lèi)藥物。

②糖尿病患者聯(lián)用藥物，血壓仍不能達(dá)標(biāo)的情況下，除非有禁忌證，都應(yīng)該加用利尿劑治療。為使該患者血壓達(dá)標(biāo)，須加用小劑量利尿劑。

診治經(jīng)過(guò)：調(diào)整治療方案，加用小劑量利尿劑（吲達(dá)帕胺）后，血壓穩(wěn)定在140~145/65~70 mmHg。

案例分析四：患者，女性，42歲，血壓升高5年，波動(dòng)于140~160/80~110 mmHg。

近2年服用珍菊降壓片一粒，每日三次；吲達(dá)帕胺2.5 mg，口服，每日一次。

反復(fù)雙下肢乏力半年，查血鉀最低3.0 mmol/L。

分析：

高血壓藥物治療 6 / 10

在復(fù)方降壓藥中，新型的固定低劑量復(fù)方制劑多是以利尿劑為基礎(chǔ)的聯(lián)合用藥。我國(guó)傳統(tǒng)的復(fù)方降壓制劑中也大多含有利尿劑成分。如珍菊降壓片每片含氫氯噻嗪5 mg。在使用復(fù)方制劑時(shí)，再加用利尿劑則會(huì)加重低血鉀等不良反應(yīng)。

診治經(jīng)過(guò)：排除繼發(fā)性高血壓后，停用珍菊降壓片。在服用吲達(dá)帕胺的基礎(chǔ)上加用厄貝沙坦150 mg，每日一次，二周后患者血壓降至140/85 mmHg，血鉀3.8 mmol/L。

案例分析五：患者，男性，47歲，高血壓6年。

長(zhǎng)期服用卡托普利25 mg，每日兩次；尼群地平10 mg，每日一次。每天上午測(cè)血壓均在140/90 mmHg以下。

近期心超提示左室肥厚，24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)顯示24小時(shí)平均血壓為144/96 mmHg，夜間平均血壓139/94 mmHg。晝夜節(jié)律小時(shí)，血壓波動(dòng)大，上午8~11點(diǎn)血壓在115~135/70~85 mmHg之間，其他時(shí)間的血壓（尤其是夜間血壓及清晨血壓）均控制不佳。

分析：

①動(dòng)態(tài)血壓較之診所血壓的優(yōu)勢(shì)之一是能觀察24小時(shí)的血壓變化情況，發(fā)現(xiàn)隱蔽性高血壓。該患者服用的藥物均為中短效藥物，每次到診所就診時(shí)均在降壓藥物作用達(dá)峰時(shí)間，故診所血壓正常。但由于藥物作用維持時(shí)間短，且服藥次數(shù)不足，血壓波動(dòng)大，夜間血壓及清晨血壓控制不佳，造成了左室肥厚等靶器官損害。

②使用中短效降壓藥物，每日至少服藥2~3次，血壓控制可相對(duì)平穩(wěn)。對(duì)于該患者應(yīng)盡可能選用長(zhǎng)效藥物。

案例分析六：患者，男性，76歲，因胸痛2小時(shí)急診就診。

追問(wèn)病史，患者長(zhǎng)期未測(cè)血壓。2天前，偶測(cè)血壓210/110 mmHg，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診；

醫(yī)師給予三種降壓藥物聯(lián)合應(yīng)用，且劑量較大。

急診當(dāng)日患者感頭暈不適，測(cè)血壓110/60 mmHg，之后于排便時(shí)突發(fā)劇烈胸痛，面色蒼白、大汗。120急救車(chē)上測(cè)血壓66/40 mmHg，即刻查心電圖及心肌蛋白提示急性前壁心肌梗死，行急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈成形術(shù)（PTCA）后病情好轉(zhuǎn)。

分析：

這樣的病例在臨床并不罕見(jiàn)。強(qiáng)烈警示臨床醫(yī)師降壓不能操之過(guò)急，尤其對(duì)于老年患者。過(guò)快降壓會(huì)導(dǎo)致重要臟器灌注不足，誘發(fā)心腦血管事件。

案例分析七：患者，男性，56歲，高血壓、2型糖尿病，有腦梗塞病史。

甘油三酯1.6 mmol/L，總膽固醇5.1 mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇3.2 mmol/L。

高血壓藥物治療 7 / 10

處方：依那普利10 mg，每日一次；氨氯地平5 mg，每日一次；二甲雙胍250 mg，每日三次；格列齊特80 mg，每日兩次。血壓、血糖控制均達(dá)標(biāo)。

分析：

該患者合并有多種心血管危險(xiǎn)因素，作為腦血管病的二級(jí)預(yù)防措施，還應(yīng)考慮加用他汀類(lèi)降脂藥和阿司匹林。盡管實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)結(jié)果顯示患者血脂均在正常值范圍內(nèi)，但因其同時(shí)伴有糖尿病、低密度脂蛋白膽固醇應(yīng)進(jìn)一步降至2.1 mmol/L以下。

高血壓藥物治療病例分析

患者，女性，65歲，高血壓十余年。

既往史：無(wú)慢性腎病史，無(wú)糖尿病史，無(wú)腦梗史，血脂不高。家族史：父母均有高血壓。

查體：心界不大，心尖部Ⅰ~Ⅱ級(jí)收縮期雜音，HR 92 bpm，齊，兩肺未及啰音，肝脾肋下未及，雙下肢不腫，BP:145/90 mmHg。心超：左房增大，室間隔肥厚，輕度二尖瓣反流。

治療第一階段

患者于三年前開(kāi)始服用珍菊降壓片（非處方類(lèi)降壓藥物，上海地區(qū)常用）一粒每日三次，由于當(dāng)時(shí)血壓控制不理想，伴心率較快，加用比索洛爾2.5 mg每日一次。一個(gè)月后患者出現(xiàn)嚴(yán)重脫發(fā)。考慮到該患者為女性，門(mén)診查風(fēng)濕結(jié)締組織疾病方面檢查，結(jié)果均為陰性，皮膚科未發(fā)現(xiàn)異常。查閱比索洛爾藥物說(shuō)明書(shū)未提到脫發(fā)不良反應(yīng)，但文獻(xiàn)有個(gè)案報(bào)道口服比索洛爾出現(xiàn)脫發(fā)，遂停用比索洛爾，改用倍他樂(lè)克25 mg每日兩次，患者脫發(fā)癥狀得到控制，血壓控制在120~130/70~80 mmHg，HR:80 bpm。

治療第二階段

約一年后，患者出現(xiàn)嚴(yán)重抑郁表現(xiàn)，甚至有自殺傾向。心理門(mén)診就診，口服帕羅西汀未緩解，失眠癥狀嚴(yán)重。分析患者口服用藥情況，珍菊降壓片的主要成分是可樂(lè)定，可以引發(fā)抑郁癥，倍他樂(lè)克也可以引起抑郁癥狀。為避免兩藥同時(shí)停藥引起血壓波動(dòng)，根據(jù)臨床用藥經(jīng)驗(yàn)和文獻(xiàn)報(bào)道，考慮可樂(lè)定引起抑郁癥的可能性較大，擬定先停用珍菊降壓片，加用纈沙坦80 mg每日一次，與倍他樂(lè)克聯(lián)用。停珍菊降壓片后患者抑郁癥狀明顯改善，但血壓出現(xiàn)“反跳”，收縮壓波動(dòng)于160~170 mmHg，甚至達(dá)到180 mmHg，出現(xiàn)頭暈癥狀。在此用藥基礎(chǔ)上，加用氨氯地平5 mg每日一次，2周后血壓仍然控制不良，收縮壓維持在170 mmHg，再聯(lián)合應(yīng)用利尿劑氫氯噻嗪12.5 mg每日一次，收縮壓仍然在170 mmHg?？紤]患者原復(fù)方制劑+倍他樂(lè)克就能良好控制血壓，患者生活方式未改變，目前4藥聯(lián)合仍然無(wú)法控制，可能有其他原因。

可樂(lè)定的撤藥綜合征

珍菊降壓片中主要降壓成分是鹽酸可樂(lè)定0.03 mg，氫氯噻嗪5 mg，蘆丁20 mg。鹽酸可樂(lè)定是α受體激動(dòng)劑，直接激動(dòng)下丘腦及延髓的中樞突觸后膜α2受體，使抑制性神經(jīng)元激動(dòng)，減少中樞交感神經(jīng)沖動(dòng)傳出，從而抑制外周交感神經(jīng)活動(dòng)?？蓸?lè)定還激動(dòng)外周交感神經(jīng)突觸前膜α2受體，增強(qiáng)高血壓藥物治療 8 / 10

其負(fù)反饋?zhàn)饔?，減少末梢神經(jīng)釋放去甲腎上腺素，降低外周血管和腎血管阻力，減慢心率，降低血壓。倍他樂(lè)克屬于β受體阻滯劑。這兩種藥物可合用，但鹽酸可樂(lè)定日劑量超過(guò)1.2 mg或與β受體阻滯劑聯(lián)用時(shí)，突然停藥后發(fā)生反跳性高血壓的機(jī)會(huì)增多，增加可樂(lè)定的撤藥綜合征危象。因此，與β受體阻滯劑聯(lián)用后停藥，應(yīng)先在1~2周內(nèi)逐步減量β受體阻斷劑直至停用，再?？蓸?lè)定，同時(shí)加用其他降壓藥物治療。

此外，可樂(lè)定與β受體阻滯劑聯(lián)用可能會(huì)出現(xiàn)心率減慢的疊加作用，在治療過(guò)程前應(yīng)測(cè)定患者基礎(chǔ)心率，并于治療過(guò)程中監(jiān)測(cè)心率變化，以免心動(dòng)過(guò)緩或其他意外發(fā)生。

臨床處理

加用珍菊降壓片1片每日三次，1周后停用氨氯地平，2周后停倍他樂(lè)克，之后兩周再停用珍菊降壓片并加用倍他樂(lè)克，聯(lián)合纈沙坦和氫氯噻嗪治療，密切隨訪血壓?；颊哐獕褐饾u得到控制，目前患者接受倍他樂(lè)克+纈沙坦聯(lián)合降壓治療，效果良好，血壓控制在120/70 mmHg，HR：70 bpm。

臨床啟示

在臨床實(shí)踐中，醫(yī)師都會(huì)關(guān)注藥物的常見(jiàn)不良反應(yīng)。但由于患者存在個(gè)體差異，使得少見(jiàn)甚至既往沒(méi)有報(bào)道過(guò)的不良反應(yīng)發(fā)生，需要臨床醫(yī)師提高警惕，查閱文獻(xiàn)和同行之間的交流可以獲得珍貴的信息。此外，藥物間的相互作用和撤藥后可能發(fā)生的撤藥綜合征也必須加以注意。

高血壓合并糖尿病的藥物治療

高血壓與糖尿病緊密相關(guān)。高血壓患者發(fā)生心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)是血壓正常者的2~4倍，2型糖尿病又是高血壓人群心血管風(fēng)險(xiǎn)的2倍，因此，糖尿病合并高血壓患者發(fā)生心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)是正常人的4~8倍。約75%的糖尿病患者血壓高于130/80 mmHg，這部分患者是心血管死亡的高危人群。

ACEI/ARB作為糖尿病合并高血壓首選的降壓藥物或基礎(chǔ)用藥

關(guān)于糖尿病合并高血壓的降壓藥物選擇，美國(guó)糖尿病學(xué)會(huì)（ADA）2011年指南建議如下：①對(duì)于收縮壓為130~139 mmHg或舒張壓為80~89 mmHg的患者，單獨(dú)生活方式治療3個(gè)月，如果不能達(dá)標(biāo)即開(kāi)始藥物治療；②對(duì)于收縮壓為140 mmHg或舒張壓為90 mmHg的患者，建議通過(guò)藥物治療+生活方式干預(yù)進(jìn)行治療；③生活方式干預(yù)包括減肥、飲食控制（低鈉，適當(dāng)高鉀），適量飲酒，增加體力活動(dòng)；④藥物治療推薦腎素-血管緊張素系統(tǒng)（RAS）抑制劑（ACEI或ARB），如果其中一種患者不耐受，可以換另一種；⑤為了血壓達(dá)標(biāo)可以加用利尿劑：根據(jù)腎小球?yàn)V過(guò)率（GFR）選擇不同利尿劑：GFR(eGFR)≥30 ml/min/1.73 m2，加用噻嗪類(lèi)利尿劑；GFR(eGFR)≤30 ml/min/1.73 m2，加用袢利尿劑；⑥提倡不同作用機(jī)制的2個(gè)和2個(gè)以上多藥聯(lián)合獲得達(dá)標(biāo)治療；⑦應(yīng)用ACEI 或ARB，或利尿劑時(shí)，應(yīng)常規(guī)定期檢測(cè)腎功能和血鉀水平。

美國(guó)高血壓學(xué)會(huì)（ASH）的指南則推薦，對(duì)于血壓＞130/80 mmHg,eGFR≥50 ml/min/1.73 m2的糖尿病患者，當(dāng)收縮壓高于目標(biāo)血壓20 mmHg以?xún)?nèi)，首選ARB或ACEI，滴定加量；2~3周復(fù)查，高血壓藥物治療 9 / 10

如果血壓未達(dá)標(biāo)（130/80 mmHg），加噻嗪類(lèi)利尿劑或鈣拮抗劑（CCB）；2~3周復(fù)查，如果血壓仍未達(dá)標(biāo)，考慮加用醛固酮受體拮抗劑，如已服用CCB，加用其他類(lèi)CCB，如未服用擴(kuò)血管的β受體阻滯劑，可加用α受體阻滯劑，4周復(fù)查，如血壓仍未達(dá)標(biāo)，建議咨詢(xún)臨床高血壓專(zhuān)家。當(dāng)收縮壓高于目標(biāo)血壓20 mmHg以上，首選ARB或ACEI+噻嗪類(lèi)利尿劑或CCB，2~3周復(fù)查，如血壓未達(dá)標(biāo)，加用CCB或β受體阻滯劑，2~3周復(fù)查，如果血壓仍未達(dá)標(biāo)，考慮加用醛固酮受體拮抗劑，如已服用CCB，加用其他類(lèi)CCB，如未服用擴(kuò)血管的β受體阻滯劑，可加用α受體阻滯劑，4周復(fù)查，如血壓仍未達(dá)標(biāo)，建議咨詢(xún)臨床高血壓專(zhuān)家。

高鑫教授強(qiáng)調(diào)，當(dāng)聯(lián)合應(yīng)用三個(gè)以上降壓藥仍然不能使血壓達(dá)標(biāo)時(shí)，應(yīng)該考慮繼發(fā)性高血壓的診斷和鑒別診斷，尤其要重視內(nèi)分泌高血壓的篩查，當(dāng)臨床醫(yī)生遇到這種情況，應(yīng)該與內(nèi)分泌科醫(yī)生共同討論診療方案。由此可知，各國(guó)指南一致推薦，將ACEI/ARB作為糖尿病合并高血壓首選的降壓藥物或基礎(chǔ)用藥。這些建議的提出主要基于可靠的循證依據(jù)。分別與2005年和2007年發(fā)表在《柳葉刀》雜志的薈萃分析結(jié)果顯示，各種降壓藥物均有不同程度的減少新發(fā)糖尿病風(fēng)險(xiǎn)的作用，其強(qiáng)度依次為ARB＞ACEI＞CCB＞安慰劑＞β受體阻滯劑＞利尿劑；而且，RAS抑制劑較其他降壓藥物在保護(hù)腎臟和延緩腎病進(jìn)展方便更有優(yōu)勢(shì)。

高血壓合并糖尿病患者應(yīng)將血壓降至什么水平？

雖然國(guó)際上多個(gè)學(xué)術(shù)組織的指南中建議高血壓合并糖尿病患者須降至<130/80 mmHg，但是2009年歐洲高血壓學(xué)會(huì)（ESH）/歐洲心臟病學(xué)會(huì)（ESC）提出，糖尿病患者血壓≥140/90 mmHg時(shí)通常必須開(kāi)始降壓治療。在正常高值血壓范圍開(kāi)始降壓治療并未得到終點(diǎn)試驗(yàn)證據(jù)的支持，傳統(tǒng)推薦的糖尿病患者血壓目標(biāo)值<130/80 mmHg也未得到終點(diǎn)試驗(yàn)證據(jù)的支持。根據(jù)現(xiàn)有的數(shù)據(jù)，對(duì)所有高血壓患者，推薦將血壓降至130-139／80-85 mmHg范圍內(nèi)并盡可能接近130/80 mmHg可能是審慎的。2011年ADA指南“糖尿病高血壓/血壓控制”一節(jié)中也強(qiáng)調(diào)了“對(duì)糖尿病合并高血壓患者制定個(gè)體化血壓目標(biāo)的重要性”。

有研究證據(jù)顯示，2型糖尿病患者腦血管自動(dòng)調(diào)節(jié)功能受損，為達(dá)到最佳的心血管獲益，2型糖尿病患者應(yīng)在發(fā)生高血壓早期、大腦自動(dòng)調(diào)節(jié)功能足以抵消灌注壓下降的影響時(shí)開(kāi)始強(qiáng)化降壓治療。對(duì)于合并血管并發(fā)癥的患者，降壓治療應(yīng)強(qiáng)調(diào)個(gè)體化，以使血壓的下降和腦局部血流速度（CBFV）的維持達(dá)到平衡狀態(tài)，達(dá)到“最佳”血壓優(yōu)于“血壓越低越好”。對(duì)此，ADA2011年指南指出：對(duì)于個(gè)體患者，根據(jù)其對(duì)治療的反應(yīng)、治療耐受性和個(gè)體特征，制定較＜130/80 mmHg更嚴(yán)格或更寬松的收縮壓目標(biāo)值可能是合理的。需要謹(jǐn)記，大多數(shù)分析提示，收縮壓＞140 mmHg時(shí)患者預(yù)后更差。

結(jié)語(yǔ)

總之，糖尿病合并高血壓患者接受降壓治療，進(jìn)行藥物選擇時(shí)應(yīng)全面考慮降壓目標(biāo)、代謝影響、心腎保護(hù)作用以及藥物安全性及患者耐受性等。對(duì)于高血壓患者，應(yīng)重視早期干預(yù)糖代謝異常。高血壓一旦合并糖尿病即為高危/極高?；颊?，心血管事件風(fēng)險(xiǎn)極高。臨床應(yīng)將積極篩查糖尿病患者的高血壓，盡早診斷、盡早治療，降低心血管疾病和腎病的風(fēng)險(xiǎn)。

高血壓藥物治療 10 / 10

第四篇：高血壓患者安全用藥講座

健康教育培訓(xùn)記錄2 培訓(xùn)時(shí)間 ：2014年10月22日 培訓(xùn)地點(diǎn)：會(huì)議室 主講人：宋強(qiáng)

培訓(xùn)內(nèi)容：高血壓安全用藥

培訓(xùn)要點(diǎn)：高血壓用藥治療的益處

高血壓非藥物治療

高血壓治療藥物的分類(lèi)及常用藥

高血壓用藥原則及如何合理搭配用藥 參加培訓(xùn)人員：見(jiàn)鄉(xiāng)醫(yī)培訓(xùn)簽到表

總結(jié)：本次培訓(xùn)活動(dòng)講解了高血壓如何安全用藥，對(duì)村民用藥指導(dǎo)有了正確的認(rèn)識(shí)，本次培訓(xùn)意義重大。

第五篇：高血壓常見(jiàn)不合理用藥分析

高血壓常見(jiàn)不合理用藥分析

第五屆全國(guó)藥物治療學(xué)學(xué)術(shù)年會(huì)于2011年8月13日在復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院召開(kāi)，就我國(guó)高血壓領(lǐng)域近年來(lái)所取得的成就，以及共同關(guān)心和關(guān)注高血壓領(lǐng)域的熱點(diǎn)問(wèn)題和研究新進(jìn)展、新成果進(jìn)行了對(duì)話，對(duì)治療高血壓的藥物研究進(jìn)展、常見(jiàn)抗高血壓藥物，如β受體阻滯劑、鈣拮抗劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素受體阻滯劑（ARB）、利尿劑最新研究成果進(jìn)行了演講，分析探討了高血壓的合理用藥、聯(lián)合用藥，有助于提高高血壓臨床診治水平，進(jìn)一步提高、促進(jìn)我國(guó)高血壓病的合理用藥?，F(xiàn)整理上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院、上海市高血壓研究所高平進(jìn)教授的報(bào)告，供網(wǎng)友分享。

高血壓防治指南及一系列大規(guī)模臨床試驗(yàn)為高血壓治療提供了合理的方案，但仍有一些臨床醫(yī)師在運(yùn)用高血壓藥物時(shí)存在誤區(qū)?？垢哐獕核幬锏牟缓侠響?yīng)用是高血壓控制率低下的原因之一。了解不合理用藥，總結(jié)不合理用藥的常見(jiàn)誤區(qū)，對(duì)于有效防治高血壓、提高疾病控制率將大有裨益。

1、對(duì)降壓藥物的適應(yīng)證與禁忌證了解不夠

降壓藥物的種類(lèi)選擇不合理主要是由于臨床醫(yī)師對(duì)各類(lèi)降壓藥物的禁忌證掌握不足，對(duì)治療對(duì)象的個(gè)體狀況考慮不足，對(duì)各類(lèi)降壓藥物的相對(duì)優(yōu)勢(shì)了解不足，因此無(wú)法做到恰當(dāng)?shù)膫€(gè)體化治療。首先，臨床應(yīng)了解各類(lèi)降壓藥物的適應(yīng)證，結(jié)合高血壓患者不同的臨床情況，給予優(yōu)化藥物治療方案。

老年人

有證據(jù)表明，五類(lèi)主要降壓藥均有益。但老年高血壓患者中低腎素性高血壓和鹽敏感性高血壓的比例較高，二氫吡啶類(lèi)鈣拮抗劑（CCB）及利尿劑降壓效果相對(duì)較好。2009年加拿大高血壓指南指出，除非有強(qiáng)適應(yīng)證，β受體阻滯劑不應(yīng)作為年齡＞60歲的老年高血壓患者的首選用藥。

冠心病

穩(wěn)定性心絞痛患者應(yīng)選用β受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）或長(zhǎng)效CCB；急性冠脈綜合征時(shí)應(yīng)選用β受體阻滯劑和ACEI；心肌梗死后患者應(yīng)選用ACEI、β受體阻滯劑和醛固酮受體拮抗劑，而不宜首選CCB。

心力衰竭

癥狀較輕者用ACEI和β受體阻滯劑；癥狀較重者可將ACEI、β受體阻滯劑、血管緊張素受體拮抗劑（ARB）、和醛固酮受體拮抗劑與袢利尿劑合用，CCB對(duì)心衰患者無(wú)益，如作為降壓治療必須繼續(xù)使用二氫吡啶類(lèi)CCB，可選用長(zhǎng)效制劑。

合并糖尿病

首選ACEI或ARB。對(duì)于反復(fù)低血糖發(fā)作的糖尿病患者，慎用β受體阻滯劑，以免其掩蓋低血糖癥狀。除非血壓控制不佳或伴有前列腺肥大，一般不使用α受體阻滯劑。

合并慢性腎病

ACEI、ARB有利于防止腎病進(jìn)展，但明顯腎功能受損者應(yīng)用ACEI、ARB時(shí)，一定要復(fù)查腎功能，如果患者血肌酐短期升高到基礎(chǔ)值的30%以上，要慎用或者停藥。對(duì)于腎小球?yàn)V過(guò)率（GFR）＜30 ml/min/1.73m2或大量蛋白尿的患者應(yīng)用噻嗪類(lèi)利尿劑則效果差，此時(shí)應(yīng)選用袢利尿劑。

同時(shí)，臨床必須牢記藥物禁忌證，違反絕對(duì)禁忌證的不合理用藥將導(dǎo)致嚴(yán)重的不良后果：有痛風(fēng)史的高血壓患者應(yīng)用噻嗪類(lèi)利尿劑會(huì)誘發(fā)或加重痛風(fēng)；嚴(yán)重腎功能衰竭、高血鉀的高血壓患者應(yīng)用保鉀利尿劑、ACEI或ARB會(huì)加重高鉀血癥；2~3度房室傳導(dǎo)阻滯者應(yīng)用β受體阻滯劑或非二氫吡啶類(lèi)CCB有可能發(fā)展為高度房室傳導(dǎo)阻滯；哮喘及慢性阻塞性肺病的高血壓患者應(yīng)用β受體阻滯劑會(huì)誘發(fā)和加重呼吸困難；充血性心力衰竭的高血壓患者應(yīng)用非二氫吡啶類(lèi)CCB會(huì)導(dǎo)致心功能進(jìn)一步惡化；雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄的高血壓患者應(yīng)用ACEI或ARB會(huì)導(dǎo)致腎功能急劇減退；妊娠高血壓患者應(yīng)用ACEI或ARB可能引起胎兒生長(zhǎng)遲緩，羊水過(guò)少或新生兒腎衰，亦可能引起胎兒畸形；體位性低血壓患者應(yīng)用α受體阻滯劑可能導(dǎo)致起立時(shí)暈厥發(fā)作。

此外，各類(lèi)降壓藥物的相對(duì)禁忌證包括：妊娠高血壓患者應(yīng)用噻嗪類(lèi)利尿劑可進(jìn)一步減少血容量，使胎兒缺氧加重，先兆子癇婦女血容量減少，除非存在少尿情況，否則不宜使用利尿劑；有周?chē)懿?、糖耐量減低或經(jīng)常運(yùn)動(dòng)的高血壓患者慎用β受體阻滯劑；有充血性心衰的患者慎用二氫吡啶類(lèi)CCB和α受體阻滯劑；有快速性心律失常的高血壓患者慎用二氫吡啶類(lèi)CCB。復(fù)方制劑的使用中注意相應(yīng)組分的禁忌證，絕大部分固定復(fù)方制劑中含有噻嗪類(lèi)利尿劑，痛風(fēng)患者不宜應(yīng)用；有消化性潰瘍或抑郁癥的高血壓患者不宜應(yīng)用含利血平的復(fù)方制劑。

為避免降壓藥物種類(lèi)選擇的不合理，還應(yīng)注意藥物的不良反應(yīng)，例如，有低血鉀的患者單獨(dú)應(yīng)用排鉀利尿劑，心率快、心悸的患者應(yīng)用二氫吡啶類(lèi)CCB或α1受體阻滯劑，心動(dòng)過(guò)緩患者應(yīng)用β受體阻滯劑或非二氫吡啶類(lèi)CCB，都是不合理的用藥選擇。大多數(shù)醫(yī)師對(duì)上述降壓藥的禁忌證、不良反應(yīng)會(huì)有所了解，但由于詢(xún)問(wèn)病史和查體不仔細(xì)，未進(jìn)行腎功能、心電圖等必要的輔助檢查，此類(lèi)不合理用藥的情況并不鮮見(jiàn)，必須引起臨床高度重視。

2、藥物聯(lián)合選用不當(dāng)

中國(guó)高血壓防治指南2010年修訂版再次強(qiáng)調(diào)：2級(jí)高血壓，高于目標(biāo)血壓20/10 mmHg和（或）伴有多種危險(xiǎn)因素、靶器官損害或臨床疾患的高位人群，往往初始治療就需要應(yīng)用2種小劑量降壓藥物，如仍不能達(dá)到目標(biāo)血壓，可在原藥基礎(chǔ)上加量或可能需要3種，甚至4種以上降壓藥物。HOT、UKPDS等研究證明，要嚴(yán)格控制血壓，約70%患者須聯(lián)合使用二種或二種以上降壓藥。小劑量聯(lián)合用藥不僅使不同作用機(jī)制的藥物對(duì)降壓起到協(xié)同作用，同時(shí)還可減少副作用，使劑量依賴(lài)性的不同類(lèi)降壓藥物聯(lián)合達(dá)到理想降壓效果。

同類(lèi)降壓藥物聯(lián)合

同類(lèi)降壓藥物的不同藥品不宜聯(lián)合應(yīng)用，因其療效無(wú)法互補(bǔ)，不良反應(yīng)反而增加。臨床上常見(jiàn)尼莫地平與其他CCB聯(lián)合用藥。尼莫地平選擇性擴(kuò)張腦血管，對(duì)外周血管的擴(kuò)張作用相對(duì)較小，因此很容易在此基礎(chǔ)上，再聯(lián)合另一種擴(kuò)張外周血管的CCB。這種組合顯然是不推薦的。但利尿劑則另當(dāng)別論，補(bǔ)鉀和排鉀利尿劑的聯(lián)合是合適的。例如，小劑量氫氯噻嗪與阿米洛利的聯(lián)合。

β受體阻滯劑和ACEI

由于β受體阻滯劑可以抑制腎素活性，而ACEI/ARB的作用機(jī)制是阻斷腎素-血管緊張素系統(tǒng)（RAS），因此認(rèn)為兩者合用無(wú)明顯協(xié)同降壓作用。2010年中國(guó)高血壓防治指南修訂版將這一組合列為不常規(guī)推薦類(lèi)，即一般情況下不推薦這種聯(lián)合用藥。但對(duì)于一些交感活性增強(qiáng)，高腎素型高血壓患者，或合并冠心病、心絞痛、心衰、室上性心律失常的高血壓患者仍可選用。

ACEI+ARB

曾經(jīng)推論，腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）的全面阻斷，理論上可以帶來(lái)更強(qiáng)的降壓效果以及更好的雙重RAAS阻斷作用。但ONTARGET研究結(jié)果顯示，替米沙坦和雷米普利雙重RAAS阻斷聯(lián)合治療方案并沒(méi)有帶來(lái)預(yù)期的降低心血管事件獲益，反而增加了腎臟事件的風(fēng)險(xiǎn)。2009年加拿大高血壓指南指出，除非特殊需要（如大量蛋白尿的治療），不應(yīng)該選用ARB與ACEI的聯(lián)合方案。2010年中國(guó)高血壓防治指南修訂版亦指出，這兩類(lèi)藥物聯(lián)合對(duì)于減少蛋白尿可能有益，但尚缺乏足夠循證依據(jù)。

重復(fù)用藥

患者使用單片復(fù)方制劑時(shí)，醫(yī)患應(yīng)充分溝通，使醫(yī)師及時(shí)掌握單片復(fù)方制劑的信息，以避免不合理地加用其中的組分藥物，造成重復(fù)用藥。比如在使用含噻嗪類(lèi)利尿劑的復(fù)方制劑基礎(chǔ)上進(jìn)一步加用噻嗪類(lèi)利尿劑，有可能因使用較大劑量的噻嗪類(lèi)利尿劑出現(xiàn)較嚴(yán)重的不良反應(yīng)。

3、對(duì)利尿劑及β受體阻滯劑的認(rèn)識(shí)不足

噻嗪類(lèi)利尿劑及β受體阻滯劑在美國(guó)始終保持較大銷(xiāo)量，但隨著血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）、鈣拮抗劑（CCB）、血管緊張素受體拮抗劑（ARB）及腎素抑制劑等新型降壓藥物的迅速發(fā)展和應(yīng)用，以及長(zhǎng)期使用噻嗪類(lèi)利尿劑及β受體阻滯劑帶來(lái)的副作用，人們對(duì)噻嗪類(lèi)利尿劑及β受體阻滯劑的臨床地位開(kāi)始動(dòng)搖。

受一些薈萃分析或有偏倚的臨床研究影響，不少醫(yī)師對(duì)利尿劑及β受體阻滯劑的應(yīng)用產(chǎn)生困惑，特別是針對(duì)合并糖尿病的高血壓患者，如何合理、充分地使用這兩類(lèi)藥物已成為一爭(zhēng)議焦點(diǎn)。其實(shí)，包括ALLHAT研究在內(nèi)的許多大型臨床研究已經(jīng)證實(shí)，利尿劑在降壓和減少心血管風(fēng)險(xiǎn)方面具有長(zhǎng)期獲益的效果，而且氫氯噻嗪與氯噻酮以及吲達(dá)帕胺之間存在明顯不同，HYVET研究應(yīng)用吲達(dá)帕胺在高齡老年高血壓患者中獲得較好的臨床療效，與RAS阻斷劑合用也會(huì)部分抵消噻嗪類(lèi)利尿劑的不良反應(yīng)。在治療中如能合理選擇藥物、積極監(jiān)測(cè)不良反應(yīng)，以利尿劑為基礎(chǔ)的治療方案可極大提高血壓達(dá)標(biāo)率。

2010年中國(guó)高血壓防治指南修訂版指出，小劑量噻嗪類(lèi)利尿劑尤其適用于老年和高齡老年高血壓、單純收縮期高血壓或伴心力衰竭患者，也是難治性高血壓的基礎(chǔ)用藥之一。此外，噻嗪類(lèi)利尿劑的費(fèi)用較低，效益比較高，其不良反應(yīng)與劑量密切相關(guān)，使用小劑量利尿劑是安全、有效的。糖尿病患者不建議以噻嗪類(lèi)利尿劑作為單藥初始治療方案，但如兩藥聯(lián)用血壓仍不能達(dá)標(biāo)的情況下，除非有禁忌證，都應(yīng)該考慮加用利尿劑治療。

2006年6月英國(guó)國(guó)家健康和臨床優(yōu)化研究所（NICE）和英國(guó)高血壓學(xué)會(huì)（BHS）共同發(fā)布了《成人高血壓治療指南》的更新版（以下簡(jiǎn)稱(chēng)英國(guó)指南），提出了“β受體阻滯劑不再是多數(shù)高血壓患者的首選降壓治療藥物”，并將β受體阻滯劑作為第四線的降壓藥物，由此在學(xué)術(shù)界引起了不同的反響。雖然β受體阻滯劑循證醫(yī)學(xué)證據(jù)結(jié)果不統(tǒng)一，各國(guó)指南也存在分歧，但一些臨床試驗(yàn)中涉及阿替洛爾療效不佳的結(jié)論不能簡(jiǎn)單類(lèi)推至其他β受體阻滯劑。

2009年《b受體阻滯劑在心血管疾病應(yīng)用中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)》認(rèn)為，β受體阻滯劑對(duì)合并以下情況的高血壓患者具有不可替代的作用：快速性心律失常（竇性心動(dòng)過(guò)速、房顫）；冠心?。ㄐ慕g痛、心肌梗死后）；慢性心衰；交感神經(jīng)活性增高（如伴焦慮、緊張）；圍手術(shù)期高血壓；高循環(huán)動(dòng)力狀態(tài)（如甲亢）。臨床應(yīng)選用無(wú)內(nèi)在擬交感活性、β1受體選擇性較高或兼有α受體阻滯作用的β受體阻滯劑。

至于β受體阻滯劑與利尿劑是否可以聯(lián)合使用，2010年修訂版將這種組合列為次要推薦。在無(wú)心力衰竭、心肌梗死的高血壓患者，應(yīng)避免大劑量β受體阻滯劑與噻嗪類(lèi)利尿劑的單獨(dú)聯(lián)合，以減少糖脂代謝紊亂的發(fā)生。對(duì)代謝綜合征和易患糖尿病、且無(wú)心力衰竭或心肌梗死或快速性心律失常（如竇性心動(dòng)過(guò)速、心房顫動(dòng)）的高血壓患者以及60歲以上的老年患者，不推薦β受體阻滯劑作為初始治療選擇。但在心衰等特殊情況下，這種組合還是適用的，但應(yīng)盡量用高選擇性的β受體阻滯劑，利尿劑的劑量盡可能小，且注意血清鉀變化，必要時(shí)加用ARB或ACEI三藥聯(lián)合以協(xié)同降壓并減少副作用。

4、忽視血壓參數(shù)變化

有效降壓可以解釋血壓相關(guān)性心血管風(fēng)險(xiǎn)所帶來(lái)的獲益，但臨床有時(shí)忽略了有潛在意義的其他血壓測(cè)量指標(biāo)，如血壓的變異性、血壓的晝夜節(jié)律、單純夜間高血壓及晨峰血壓等。許多臨床研究證實(shí)，血壓在24小時(shí)內(nèi)持續(xù)、穩(wěn)定地達(dá)標(biāo)才能有效地預(yù)防靶器官損害，達(dá)到預(yù)防心血管事件的目的。

有些患者訴說(shuō)早晨一次服用多種降壓藥物，仍出現(xiàn)午后及晨間血壓未被控制現(xiàn)象，卻忽略了其服用的是短效降壓藥物，當(dāng)然不能控制一天的血壓。還有一些患者白天血壓并不高，表現(xiàn)為單純夜間高血壓。對(duì)于這些患者，臨床應(yīng)進(jìn)行24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)，充分了解患者的血壓變化情況，完善特殊類(lèi)型高血壓的診斷。根據(jù)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)結(jié)果選用長(zhǎng)效降壓藥物或靈活調(diào)整服藥時(shí)間。如果患者使用中短效降壓藥，每日須服藥2~3次，每日單次給藥的做法肯定是不合理的。

此外，高血壓患者不宜在晚間或睡前服用降壓藥物的傳統(tǒng)觀點(diǎn)也應(yīng)改變，特別是對(duì)于夜間高血壓及單純夜間高血壓的患者，服藥時(shí)間如何調(diào)整尚待新的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

5、降壓達(dá)標(biāo)方式掌握不足

高血壓患者往往追求快速控制血壓，有時(shí)用藥僅1周，血壓雖有下降但尚未達(dá)標(biāo)，患者就開(kāi)始抱怨藥物效果不理想。缺乏臨床經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師可能會(huì)在患者出診時(shí)開(kāi)具多種、大劑量降壓藥物，或在復(fù)診時(shí)，根據(jù)患者主訴頻繁換藥或加藥。事實(shí)上，平穩(wěn)、和緩的降壓才是血壓管理的最佳方式，降壓速度切勿操之過(guò)急。除非是某些高血壓急癥（血壓突然升高伴嚴(yán)重的癥狀，或由于血壓急劇地顯著升高導(dǎo)致靶器官損害的發(fā)生）才需要快速降壓。血壓快速下降，可引發(fā)重要器官如心、腎、腦供血不足，甚至心腦血管事件發(fā)生，尤其是老年患者。

觀察長(zhǎng)效降壓藥物的最大療效需要2~4周的時(shí)間，不能因?yàn)?~3天內(nèi)血壓無(wú)顯著降低就否定藥物的療效。臨床可以根據(jù)患者的血壓變化情況逐步調(diào)整藥物劑量，在數(shù)周或2~3個(gè)月內(nèi)使患者血壓控制達(dá)標(biāo)。對(duì)于DBP低于60 mmHg的冠心病患者，應(yīng)在密切監(jiān)測(cè)血壓的前提下逐漸實(shí)現(xiàn)SBP達(dá)標(biāo)。

2010年中國(guó)高血壓指南修訂版提出，降壓藥物應(yīng)用的基本原則為：①小劑量：初始治療采用較小的有效治療劑量，逐步增加劑量。藥物的安全性和患者耐受性對(duì)于血壓達(dá)標(biāo)很重要；②盡量應(yīng)用長(zhǎng)效制劑：建議一天一次給藥且有持續(xù)24小時(shí)降壓作用的長(zhǎng)效藥物，以有效控制夜間血壓與晨峰血壓及預(yù)防心腦血管并發(fā)癥的發(fā)生；③聯(lián)合用藥：2級(jí)以上高血壓患者為達(dá)到目標(biāo)血壓常需要聯(lián)合用藥，對(duì)于血壓≥160/100 mmHg或中危及以上的患者，起始即可采用小劑量?jī)煞N藥物聯(lián)合治療方案或用小劑量固定復(fù)方制劑進(jìn)行治療；④個(gè)體化用藥：根據(jù)患者具體情況和耐受性及個(gè)人意愿、長(zhǎng)期承受能力，選擇適合患者的降壓藥物。在達(dá)到140/90 mmHg以下之后，進(jìn)一步降低血壓應(yīng)堅(jiān)持個(gè)體化原則，充分考慮患者疾病特征及降壓方案的組成等。

6、忽略高血壓患者的其他危險(xiǎn)因素

高血壓是一種以動(dòng)脈血壓持續(xù)升高為特征的進(jìn)行性“心血管綜合征”。因此，患者在接受降壓治療時(shí)，臨床也要充分考慮其是否合并其他危險(xiǎn)因素（如高血脂、高血糖、高尿酸等）以及是否已有并發(fā)癥的存在（如心腎功能不全等）?？傊C合分析患者病情，從多個(gè)途徑降低高血壓患者的總體心血管風(fēng)險(xiǎn)，不能只單純考慮血壓。此外，臨床還應(yīng)注意指導(dǎo)患者進(jìn)行生活方式調(diào)整，降低食鹽攝取量，增加高鉀和高鈣飲食，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，注意減肥和保持良好情緒等。

總之，高質(zhì)量降壓的原則不僅要降低外周血壓（肱動(dòng)脈壓），更要降低整個(gè)動(dòng)脈系統(tǒng)血壓（包括中心動(dòng)脈壓）；平穩(wěn)降低24小時(shí)血壓（包括晨峰血壓，并注意血壓變異）；重視對(duì)多重危險(xiǎn)因素的綜合干預(yù)（降脂、降糖、降尿酸，戒煙酒等）；同時(shí)優(yōu)化地制定個(gè)體化的降壓治療方案，最大限度地避免不合理用藥。

上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院 上海市高血壓研究所李華 高平進(jìn)（劉暢整理）來(lái)源：醫(yī)學(xué)論壇網(wǎng) 日期：2011-08-19