第一篇：檢驗科的質(zhì)量管理活動總結(jié)

檢驗科的質(zhì)量管理活動總結(jié)

檢驗科的質(zhì)量管理層是檢驗科質(zhì)量管理的決策和管理機(jī)構(gòu)，由檢驗科主任及指定的授權(quán)人員組成。其主要職能是對實驗室的質(zhì)量體系進(jìn)行全面的管理和控制，確保實驗室按照建立的質(zhì)量體系有效的運轉(zhuǎn)。檢驗科主任為檢驗科的第一責(zé)任人。

一、質(zhì)量管理小組 組

長：何道榮

副組長：

組

員：

二、質(zhì)量管理小組職責(zé)

1、負(fù)責(zé)全科質(zhì)量體系運作的具體實施。

2、負(fù)責(zé)全科質(zhì)量管理體系的內(nèi)部評審的具體實施。

3、負(fù)責(zé)科室外部評審的具體實施。

4、負(fù)責(zé)指導(dǎo)和監(jiān)督全科質(zhì)量保證工作的實施，并負(fù)責(zé)質(zhì)量保證方面的繼續(xù)教育、科研和教學(xué)工作。

5、負(fù)責(zé)科室質(zhì)量保證工作的具體實施。

6、負(fù)責(zé)科室室內(nèi)質(zhì)量控制的日常工作，并對質(zhì)控結(jié)果進(jìn)行評價、分析、總結(jié)。

7、負(fù)責(zé)科室室間質(zhì)評的具體工作：包括質(zhì)控品的發(fā)放、質(zhì)量評價結(jié)果的分析和總結(jié)。

8、負(fù)責(zé)科室質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)方案的制定與落實。

9、質(zhì)量管理會議記錄及落實情況。

10、滿川負(fù)責(zé)臨床檢驗室；胡雪燕負(fù)責(zé)生化室質(zhì)量控制；張鈴負(fù)責(zé)細(xì)菌組的質(zhì)量控制；彭增文負(fù)責(zé)血庫的質(zhì)量控制。

三、質(zhì)量管理內(nèi)容

1、各專業(yè)實驗室根據(jù)區(qū)有關(guān)規(guī)定，開展實驗室內(nèi)的質(zhì)量控制，并制定有關(guān)措施。對室內(nèi)質(zhì)控應(yīng)每日有總結(jié)，有質(zhì)控日記，對失控情況有糾正方法，有預(yù)防性措施，對于目前尚無完整的室內(nèi)質(zhì)控體系的實驗室，應(yīng)積極創(chuàng)造條件，建立室內(nèi)質(zhì)量控制體系。

2、各專業(yè)實驗室必須參加室間質(zhì)控活動，對每次質(zhì)控評價應(yīng)有記錄。

3、計量儀器應(yīng)定期校正，每年一次。

4、大型分析儀器必須專人負(fù)責(zé)，有使用、維護(hù)、維修記錄。

5、不得使用過期、無批準(zhǔn)文號的劣質(zhì)試劑，進(jìn)貨統(tǒng)一由科室管理，自配試劑須嚴(yán)格校正后方可使用。

6、必須建立完整的操作程序，并應(yīng)嚴(yán)格按程序執(zhí)行。

7、當(dāng)日發(fā)出的全部檢驗報告單須經(jīng)嚴(yán)格審核后方可發(fā)出。

8、科室在完成嚴(yán)格的室內(nèi)、室間實驗質(zhì)量控制體系的同時，應(yīng)逐步建立全面質(zhì)量控制體系，對標(biāo)本的采集，運送，保存等納入嚴(yán)格的管理之中。

9、急診檢驗應(yīng)嚴(yán)格按照急診制度執(zhí)行。

10、試劑廠家更換后，為確保試劑更換后檢測結(jié)果的準(zhǔn)確、可靠，必須作重復(fù)性、穩(wěn)定性、靈敏度檢查并作比對試驗，并有書面記錄。

四、臨床檢驗質(zhì)量管理要求 1.臨床檢驗工作人員要熟悉本專業(yè)質(zhì)量控制理論和具體方法。2.建立健全的臨床檢驗室的科學(xué)管理制度。3.臨床檢驗的一切操作要做到規(guī)范化、程序化。4.依照實驗室質(zhì)量控制的要求認(rèn)真做好檢驗標(biāo)本的收集、采集和送檢。5.對有計量標(biāo)準(zhǔn)的各件儀器、器皿必須經(jīng)過校正標(biāo)定，合格后方準(zhǔn)使用。血細(xì)胞計數(shù)儀、血紅蛋白儀、尿液分析儀要定期調(diào)試、校正，同時，以血、尿液質(zhì)控物作對照。6.認(rèn)真開展臨床檢驗的室內(nèi)質(zhì)量控制。（1）臨床檢驗中，應(yīng)對血細(xì)胞計數(shù)、血紅蛋白測定、血小板計數(shù)、尿蛋白定性、尿糖定性、酮體及膽 紅質(zhì)定性等項目實行質(zhì)量控制，逐漸擴(kuò)大質(zhì)量控制項目。（2）對尿蛋白定性、尿糖定性、酮體和膽紅質(zhì)定性等試驗，要用尿液質(zhì)控物對每個專業(yè)人員進(jìn)行質(zhì)量考核，使每個專業(yè)人員的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)達(dá)到要求。7.在認(rèn)真開展室內(nèi)質(zhì)量控制的基礎(chǔ)上，必須參加省臨檢中心組織的室間質(zhì)量評比活動，對成績優(yōu)秀者由省臨檢中心推薦參加衛(wèi)生部臨檢中心組織的室間評價。8.對檢測操作中出現(xiàn)的失控“脫靶”項目，要停止報告，查找原因，針對問題及時采取措施再作正確報告。9.定期對質(zhì)控工作進(jìn)行總結(jié)，對質(zhì)控不合格者，責(zé)令其整頓，限期改正。

五、臨床生化檢驗質(zhì)量管理要求 1.臨床生化檢測人員必須掌握本專業(yè)質(zhì)量控制的理論和方法。2.建立健全臨床生化檢驗室的科學(xué)管理制度。3.臨床生化檢驗各項操作要做到規(guī)范化、程序化。4.認(rèn)真做好實驗室的質(zhì)量控制。檢驗標(biāo)本的收集時間、采集方法及送檢過程必須符合生化檢驗要求。5.對各件檢測儀器、器皿如加樣器、加液瓶、各種吸管、容量瓶必須定期進(jìn)行功能及質(zhì)量檢測并在標(biāo)定后使用，對酸度計、分析天平等測量儀器，須經(jīng)常進(jìn)行功能監(jiān)測并定期送計量部門測定。6.按要求使用統(tǒng)一供應(yīng)的商品試劑，如各種標(biāo)準(zhǔn)液和生化檢測試劑，減少各項參考值的誤差，以促進(jìn)檢驗方法的統(tǒng)一和檢驗結(jié)果的可比性。7.統(tǒng)一按照衛(wèi)生部臨床檢驗中心推薦的各項生化檢測方法，如沒有統(tǒng)一推薦方法的，要求選擇精密度、準(zhǔn)確度、敏感度較高的檢驗方法并須經(jīng)方法學(xué)評價和對比試驗，使之符合要求。8.按衛(wèi)生部規(guī)定和要求，認(rèn)真開展室內(nèi)質(zhì)量控制工作，對每項控制項目，須測出O.C.V.和R.C.V.值,R.C.V.值必須達(dá)到國家規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)。9.在開展室內(nèi)質(zhì)控的基礎(chǔ)上，必須參加省臨檢中心組織的室間質(zhì)量評價活動，對成績優(yōu)秀者由省臨檢中心推薦參加衛(wèi)生部臨檢中心組織的室間評價。10.當(dāng)工作質(zhì)量失控時，應(yīng)立即停止該項報告，查找原因，待糾正失控后再報告。11.定期對室內(nèi)、室間質(zhì)控工作進(jìn)行總結(jié)，各質(zhì)控單位要逐級接受監(jiān)督、檢查，對質(zhì)控不合格者，吸取經(jīng)驗教訓(xùn)，限期改正。

六、免疫血清檢驗質(zhì)量管理要求 1.臨床免疫血清學(xué)檢驗專業(yè)人員必須熟悉本專業(yè)質(zhì)控的理論和方法。2.建立健全免疫血清檢驗的科學(xué)管理制度。3.做到臨床免疫血清檢驗的各項操作規(guī)范化和程序化。4.認(rèn)真做好實驗室的質(zhì)量控制，檢驗標(biāo)本的采集時間、方法和送驗過程，必須符合免疫血清學(xué)檢驗的要求。5.實驗用的診斷血清、抗原和致敏血球、膠乳試劑等生物診斷試劑，要使用商品供應(yīng)制品，購進(jìn)后須經(jīng)陽性和陰性標(biāo)本對照試驗，符合質(zhì)量要求后，方能應(yīng)用。6.檢驗試驗中心須設(shè)陽性和陰性的對照鹽水或稀釋液的對照，以監(jiān)測質(zhì)量，對某些低滴度的陽性結(jié)果，必要時用中和試驗證實后，方可出正式報告。7.檢測中出現(xiàn)假陽性、假陰性結(jié)果時，須停止報告，及時查找原因。8.在開展好室內(nèi)質(zhì)控的基礎(chǔ)上，必須參加省臨檢中心組織的室間質(zhì)評活動，對成績優(yōu)秀者由省臨檢中心推薦參加衛(wèi)生部臨檢中心組織的室間評價。9.免疫血清的質(zhì)控工作要定期進(jìn)行總結(jié)，各質(zhì)控單位的工作，要逐級接受監(jiān)督、檢查、對質(zhì)控不合格者，應(yīng)吸取經(jīng)驗教訓(xùn)，限期改正。

七、臨床細(xì)菌學(xué)檢驗質(zhì)量管理要求1.臨床細(xì)菌檢驗人員，必須熟悉本專業(yè)質(zhì)量控制的理論和方法。2.建立健全臨床細(xì)菌檢驗的科學(xué)管理制度。3.做到臨床細(xì)菌檢驗的各項操作規(guī)范化、程

序化。4.認(rèn)真做好實驗室的質(zhì)量控制，細(xì)菌檢驗標(biāo)本的采集時間、部位、容器、方法及送檢過程，必須符合臨床細(xì)菌檢驗要求。5.實驗用的各種玻璃器材必須無菌，儀器及玻璃器材的性能、質(zhì)量必須經(jīng)常進(jìn)行監(jiān)測，如對培養(yǎng)箱、干燥箱、水浴箱、高壓滅菌器、厭氧培養(yǎng)箱等儀器必須進(jìn)行調(diào)溫、恒溫、高壓滅菌效果等質(zhì)量監(jiān)測。6.實驗用的試劑、藥敏紙片等必須經(jīng)質(zhì)量監(jiān)測，并須使用統(tǒng)一供應(yīng)的商品試劑。7.在開展室內(nèi)質(zhì)控的基礎(chǔ)上，必須參加省臨檢中心組織的空間質(zhì)評活動，成績優(yōu)秀者由省臨檢中心推薦參加衛(wèi)生部臨檢中心組織的室間評價。8.工作質(zhì)量失控或可疑失控時，要及時查找原因，待糾正后，再發(fā)報告。9.定期總結(jié)經(jīng)驗，不斷提高細(xì)菌檢測的質(zhì)量，逐級接受監(jiān)督、檢查，對質(zhì)量嚴(yán)重失控者要求采取有效措施，限期改進(jìn)。

八、骨髓檢驗質(zhì)量管理要求 1.骨髓檢驗人員必須掌握骨髓檢驗質(zhì)量控制的理論和方法。2.建立健全骨髓檢驗的科學(xué)管理制度。3.做到骨髓檢驗的各項操作規(guī)范化、程序化。4.認(rèn)真做好骨髓室的室內(nèi)質(zhì)量控制，骨髓檢驗的標(biāo)本采集時間、方法、部位、容器及送檢過程，必須符合要求。5.實驗用的各種玻璃器材必須清潔干燥，儀器性能、質(zhì)量必須經(jīng)常檢查、檢測，保持良好狀態(tài)。6.實驗用的試劑應(yīng)使用商品供應(yīng)制品，購進(jìn)后須經(jīng)陰陽性標(biāo)本對照試驗，符合質(zhì)量后方可應(yīng)用。7.檢測中心出現(xiàn)假陽性、假陰性結(jié)果時，必須停止報告，及時查明原因。8.在開展室內(nèi)質(zhì)控的基礎(chǔ)上，根據(jù)省臨床檢驗中心的要求參加室間質(zhì)評活動。9.定期總結(jié)經(jīng)驗，不斷提高檢驗質(zhì)量，逐級接受監(jiān)督、檢查，對質(zhì)量不合格者要求采取有效措施，限期改進(jìn)。

九、質(zhì)量檢查內(nèi)容

質(zhì)量管理小組人員定期對各科室檢驗質(zhì)量進(jìn)行檢查、促改。

1、臨檢、急診檢驗 1.1.報告單及時，有記錄可查：查急診化驗登記及收發(fā)時間。1.2.內(nèi)部審核制度落實：查病歷中急查生化項目、尿常規(guī)、血常規(guī)、血型檢測有無雙簽名。

1.3.血常規(guī)質(zhì)控：查質(zhì)控圖或當(dāng)月質(zhì)控記錄，失控分析記錄。

1.4.尿液質(zhì)控：查每月尿質(zhì)控品原始檢測記錄，失控分析記錄。

1.5.交接班制度完善：查交接班記錄本內(nèi)容及雙簽名。1.6.血常規(guī)異常復(fù)核：白細(xì)胞分類，查登記本，有否祥盡記錄。

2、生化檢驗

2.1.質(zhì)控：高低值質(zhì)控，查原始資料，每月RCV應(yīng)小于國家推薦的RCV，失控分析記錄。

2.2.儀器使用及保養(yǎng)記錄。

2.3.生化檢驗項目SOP文件。

3、免疫檢驗

3.1.質(zhì)控：HBsAg陰、陽性對照；質(zhì)控圖及原始記錄。

3.2.操作規(guī)范：查酶標(biāo)儀打印記錄和結(jié)果登記表。

3.3.免疫檢驗項目SOP文件。

4、微生物檢驗 4.1.操作規(guī)范：查檢驗工作單，檢查原始登記。

4.2.初步報告制度：查原始登記。

4.3.微生物檢驗SOP文件。

5、血庫工作

5.1.發(fā)血核對制度：查血液入出庫登記（有無取血、發(fā)血雙方簽名），合血登記雙簽名。

5.2.儲血冰箱消毒、培養(yǎng)規(guī)范：查原始記錄。

5.3.血型鑒定及交叉合血報告規(guī)范：查原始記錄。

5.4.成分輸血率及輸血適應(yīng)癥達(dá)標(biāo)。

6、科室管理

6.1.檢驗記錄規(guī)范

6.2.參加室間質(zhì)評

6.3.室間質(zhì)評成績

6.4.各項管理制度完善

檢驗科對科內(nèi)的管理、質(zhì)量、安全、服務(wù)等方面進(jìn)行了全面的自查自糾檢查。經(jīng)過自查自糾，對照相關(guān)的醫(yī)療規(guī)章制度，發(fā)現(xiàn)了一些存在的隱患，制定了相關(guān)的措施。簡要總結(jié)如下：

第二篇：檢驗科質(zhì)量管理

醫(yī)院檢驗科檢驗質(zhì)量管理制度

一．必須把檢驗質(zhì)量放在首位，普及提高質(zhì)量管理和質(zhì)量控制理論知識，使之成為每個檢驗人員的自覺行動。同時，按照上級衛(wèi)生行政部門的規(guī)定和臨床檢驗中心的要求，參照國際標(biāo)準(zhǔn)化組織（ISO）《醫(yī)學(xué)實驗室質(zhì)量管理（ISO17025）》要求，全面加強(qiáng)技術(shù)質(zhì)量管理。

二．建立和健全科、室（組）二級技術(shù)質(zhì)量管理組織，適當(dāng)安排兼職人員負(fù)責(zé)檢驗科技術(shù)質(zhì)量管理工作。管理內(nèi)容包括：制訂目標(biāo)、計劃、指標(biāo)、方法、措施、實施檢查、總結(jié)、效果評價及信息反饋，定期向上級報告。

三．各專業(yè)實驗室要制訂質(zhì)控制度，開展室內(nèi)質(zhì)控，做到日有操作記錄，月有小結(jié)、分析，年有總結(jié)。發(fā)現(xiàn)失控要及時糾正，未糾正前停發(fā)檢驗報告，糾正后再重檢、報告。

四．加強(qiáng)儀器、試劑的管理，建立大型儀器檔案。新引進(jìn)或維修后的儀器須經(jīng)校正合格后，方可用于檢測標(biāo)本。

五．及時掌握業(yè)務(wù)動態(tài)，統(tǒng)一調(diào)度人員、設(shè)備，建立正常的工作秩序，保證檢驗工作的正常運轉(zhuǎn)。

六．建立崗位責(zé)任制，明確各類人員職責(zé)，嚴(yán)格遵守規(guī)章制度，執(zhí)行各項操作規(guī)程，嚴(yán)防差錯事故發(fā)生。

七．做好新技術(shù)的開發(fā)和業(yè)務(wù)技術(shù)的保密工作。

八．積極參加室間質(zhì)量評價活動，努力提高質(zhì)評水平。

九．制訂技術(shù)發(fā)展計劃與工作計劃，并組織實施、檢查。

第三篇：檢驗科質(zhì)量管理

檢驗科的質(zhì)量管理

檢驗科的質(zhì)量管理層是檢驗科質(zhì)量管理的決策和管理機(jī)構(gòu)，由檢驗科主任及指定的授權(quán)人員組成。其主要職能是對實驗室的質(zhì)量體系進(jìn)行全面的管理和控制，確保實驗室按照建立的質(zhì)量體系有效的運轉(zhuǎn)。檢驗科主任為檢驗科的第一責(zé)任人。

一、質(zhì)量管理小組

組長：

副組長：

組員：

二、質(zhì)量管理小組職責(zé)

1、負(fù)責(zé)全科質(zhì)量體系運作的具體實施。

2、負(fù)責(zé)全科質(zhì)量管理體系的內(nèi)部評審的具體實施。

3、負(fù)責(zé)科室外部評審的具體實施。

4、負(fù)責(zé)指導(dǎo)和監(jiān)督全科質(zhì)量保證工作的實施，并負(fù)責(zé)質(zhì)量保證方面的繼續(xù)教育、科研、和教學(xué)工作。

5、負(fù)責(zé)科室質(zhì)量保證工作的具體實施。

6、負(fù)責(zé)科室室內(nèi)質(zhì)量控制的日常工作，并對質(zhì)控結(jié)果進(jìn)行評價、分析、總結(jié)。

7、負(fù)責(zé)科室室間質(zhì)評的具體工作：包括質(zhì)控品的發(fā)放、質(zhì)量評價結(jié)果的分析和總結(jié)。

8、負(fù)責(zé)科室質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)方案的制定與落實。

9、質(zhì)量管理會議記錄及落實情況。

10、XX負(fù)責(zé)臨床檢驗室、骨髓檢驗的質(zhì)量控制；XX負(fù)責(zé)生化室質(zhì)量控制；XX負(fù)責(zé)細(xì)菌組的質(zhì)量控制；XX負(fù)責(zé)急診室的質(zhì)量控制；XX負(fù)責(zé)血庫的質(zhì)量控制。

三、質(zhì)量管理內(nèi)容

1、各專業(yè)實驗室根據(jù)區(qū)有關(guān)規(guī)定，開展實驗室內(nèi)的質(zhì)量控制，并制定有關(guān)措施。對室內(nèi)質(zhì)控應(yīng)每日有總結(jié)，有質(zhì)控日記，對失控情況有糾正方法，有預(yù)防性措施，對于目前尚無完整的室內(nèi)質(zhì)控體系的實驗室，應(yīng)積極創(chuàng)造條件，建立室內(nèi)質(zhì)量控制體系。

2、各專業(yè)實驗室必須參加室間質(zhì)控活動，對每次質(zhì)控評價應(yīng)有記錄。

3、計量儀器應(yīng)定期校正，每年一次。

4、大型分析儀器必須專人負(fù)責(zé)，有使用、維護(hù)、維修記錄。

5、不得使用過期、無批準(zhǔn)文號的劣質(zhì)試劑，進(jìn)貨統(tǒng)一由科室管理，自配試劑須嚴(yán)格校正后方可使用。

6、必須建立完整的操作程序，并應(yīng)嚴(yán)格按程序執(zhí)行。

7、當(dāng)日發(fā)出的全部檢驗報告單須經(jīng)嚴(yán)格審核后方可發(fā)出。

8、科室在完成嚴(yán)格的室內(nèi)、室間實驗質(zhì)量控制體系的同時，應(yīng)逐步建立全面質(zhì)量控制體系，對標(biāo)本的采集，運送，保存等納入嚴(yán)格的管理之中。

9、急診檢驗應(yīng)嚴(yán)格按照急診制度執(zhí)行。

10、試劑廠家更換后，為確保試劑更換后檢測結(jié)果的準(zhǔn)確、可靠，必須作重復(fù)性、穩(wěn)定性、靈敏度檢查并作比對試驗，并有書面記錄。

四、臨床檢驗質(zhì)量管理要求

1.臨床檢驗工作人員要熟悉本專業(yè)質(zhì)量控制理論和具體方法。

2.建立健全的臨床檢驗室的科學(xué)管理制度。

3.臨床檢驗的一切操作要做到規(guī)范化、程序化。

4.依照實驗室質(zhì)量控制的要求認(rèn)真做好檢驗標(biāo)本的收集、采集和送檢。

5.對有計量標(biāo)準(zhǔn)的各件儀器、器皿必須經(jīng)過校正標(biāo)定，合格后方準(zhǔn)使用。血細(xì)胞計數(shù)儀、血紅蛋白儀、尿液分析儀要定期調(diào)試、校正，同時，以血、尿液質(zhì)控物作對照。

6.認(rèn)真開展臨床檢驗的室內(nèi)質(zhì)量控制。

（1）臨床檢驗中，應(yīng)對血細(xì)胞計數(shù)、血紅蛋白測定、血小板計數(shù)、尿蛋白定性、尿糖定性、酮體及膽

紅質(zhì)定性等項目實行質(zhì)量控制，逐漸擴(kuò)大質(zhì)量控制項目。

（2）對尿蛋白定性、尿糖定性、酮體和膽紅質(zhì)定性等試驗，要用尿液質(zhì)控物對每個專業(yè)人員進(jìn)行質(zhì)量考核，使每個專業(yè)人員的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)達(dá)到要求。

7.在認(rèn)真開展室內(nèi)質(zhì)量控制的基礎(chǔ)上，必須參加省臨檢中心組織的室間質(zhì)量評比活動，對成績優(yōu)秀者由省臨檢中心推薦參加衛(wèi)生部臨檢中心組織的室間評價。

8.對檢測操作中出現(xiàn)的失控“脫靶”項目，要停止報告，查找原因，針對問題及時采取措施再作正確報告。

9.定期對質(zhì)控工作進(jìn)行總結(jié)，對質(zhì)控不合格者，責(zé)令其整頓，限期改正。

五、臨床生化檢驗質(zhì)量管理要求

1.臨床生化檢測人員必須掌握本專業(yè)質(zhì)量控制的理論和方法。

2.建立健全臨床生化檢驗室的科學(xué)管理制度。

3.臨床生化檢驗各項操作要做到規(guī)范化、程序化。

4.認(rèn)真做好實驗室的質(zhì)量控制。檢驗標(biāo)本的收集時間、采集方法及送檢過程必須符合生化檢驗要求。

5.對各件檢測儀器、器皿如加樣器、加液瓶、各種吸管、容量瓶必須定期進(jìn)行功能及質(zhì)量檢測并在標(biāo)定后使用，對酸度計、分析天平等測量儀器，須經(jīng)常進(jìn)行功能監(jiān)測并定期送計量部門測定。

6.按要求使用統(tǒng)一供應(yīng)的商品試劑，如各種標(biāo)準(zhǔn)液和生化檢測試劑，減少各項參考值的誤差，以促進(jìn)檢驗方法的統(tǒng)一和檢驗結(jié)果的可比性。

7.統(tǒng)一按照衛(wèi)生部臨床檢驗中心推薦的各項生化檢測方法，如沒有統(tǒng)一推薦方法的，要求選擇精密度、準(zhǔn)確度、敏感度較高的檢驗方法并須經(jīng)方法學(xué)評價和對比試驗，使之符合要求。

8.按衛(wèi)生部規(guī)定和要求，認(rèn)真開展室內(nèi)質(zhì)量控制工作，對每項控制項目，須測出O.C.V.和R.C.V.值,R.C.V.值必須達(dá)到國家規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)。

9.在開展室內(nèi)質(zhì)控的基礎(chǔ)上，必須參加省臨檢中心組織的室間質(zhì)量評價活動，對成績優(yōu)秀者由省臨檢中心推薦參加衛(wèi)生部臨檢中心組織的室間評價。

10.當(dāng)工作質(zhì)量失控時，應(yīng)立即停止該項報告，查找原因，待糾正失控后再報告。

11.定期對室內(nèi)、室間質(zhì)控工作進(jìn)行總結(jié)，各質(zhì)控單位要逐級接受監(jiān)督、檢查，對質(zhì)控不合格者，吸取經(jīng)驗教訓(xùn)，限期改正。

六、免疫血清檢驗質(zhì)量管理要求

1.臨床免疫血清學(xué)檢驗專業(yè)人員必須熟悉本專業(yè)質(zhì)控的理論和方法。

2.建立健全免疫血清檢驗的科學(xué)管理制度。

3.做到臨床免疫血清檢驗的各項操作規(guī)范化和程序化。

4.認(rèn)真做好實驗室的質(zhì)量控制，檢驗標(biāo)本的采集時間、方法和送驗過程，必須符合免疫血清學(xué)檢驗的要求。

5.實驗用的診斷血清、抗原和致敏血球、膠乳試劑等生物診斷試劑，要使用商品供應(yīng)制品，購進(jìn)后須經(jīng)陽性和陰性標(biāo)本對照試驗，符合質(zhì)量要求后，方能應(yīng)用。

6.檢驗試驗中心須設(shè)陽性和陰性的對照鹽水或稀釋液的對照，以監(jiān)測質(zhì)量，對某些低滴度的陽性結(jié)果，必要時用中和試驗證實后，方可出正式報告。

7.檢測中出現(xiàn)假陽性、假陰性結(jié)果時，須停止報告，及時查找原因。

8.在開展好室內(nèi)質(zhì)控的基礎(chǔ)上，必須參加省臨檢中心組織的室間質(zhì)評活動，對成績優(yōu)秀者由省臨檢中心推薦參加衛(wèi)生部臨檢中心組織的室間評價。

9.免疫血清的質(zhì)控工作要定期進(jìn)行總結(jié)，各質(zhì)控單位的工作，要逐級接受監(jiān)督、檢查、對質(zhì)控不合格者，應(yīng)吸取經(jīng)驗教訓(xùn)，限期改正。

七、臨床細(xì)菌學(xué)檢驗質(zhì)量管理要求

1.臨床細(xì)菌檢驗人員，必須熟悉本專業(yè)質(zhì)量控制的理論和方法。

2.建立健全臨床細(xì)菌檢驗的科學(xué)管理制度。

3.做到臨床細(xì)菌檢驗的各項操作規(guī)范化、程序化。

4.認(rèn)真做好實驗室的質(zhì)量控制，細(xì)菌檢驗標(biāo)本的采集時間、部位、容器、方法及送檢過程，必須符合臨床細(xì)菌檢驗要求。

5.實驗用的各種玻璃器材必須無菌，儀器及玻璃器材的性能、質(zhì)量必須經(jīng)常進(jìn)行監(jiān)測，如對培養(yǎng)箱、干燥箱、水浴箱、高壓滅菌器、厭氧培養(yǎng)箱等儀器必須進(jìn)行調(diào)溫、恒溫、高壓滅菌效果等質(zhì)量監(jiān)測。

6.實驗用的試劑、藥敏紙片等必須經(jīng)質(zhì)量監(jiān)測，并須使用統(tǒng)一供應(yīng)的商品試劑。

7.在開展室內(nèi)質(zhì)控的基礎(chǔ)上，必須參加省臨檢中心組織的空間質(zhì)評活動，成績優(yōu)秀者由省臨檢中心推薦參加衛(wèi)生部臨檢中心組織的室間評價。

8.工作質(zhì)量失控或可疑失控時，要及時查找原因，待糾正后，再發(fā)報告。

9.定期總結(jié)經(jīng)驗，不斷提高細(xì)菌檢測的質(zhì)量，逐級接受監(jiān)督、檢查，對質(zhì)量嚴(yán)重失控者要求采取有效措施，限期改進(jìn)。

八、骨髓檢驗質(zhì)量管理要求

1.骨髓檢驗人員必須掌握骨髓檢驗質(zhì)量控制的理論和方法。

2.建立健全骨髓檢驗的科學(xué)管理制度。

3.做到骨髓檢驗的各項操作規(guī)范化、程序化。

4.認(rèn)真做好骨髓室的室內(nèi)質(zhì)量控制，骨髓檢驗的標(biāo)本采集時間、方法、部位、容器及送檢過程，必須符合要求。

5.實驗用的各種玻璃器材必須清潔干燥，儀器性能、質(zhì)量必須經(jīng)常檢查、檢測，保持良好狀態(tài)。

6.實驗用的試劑應(yīng)使用商品供應(yīng)制品，購進(jìn)后須經(jīng)陰陽性標(biāo)本對照試驗，符合質(zhì)量后方可應(yīng)用。

7.檢測中心出現(xiàn)假陽性、假陰性結(jié)果時，必須停止報告，及時查明原因。

8.在開展室內(nèi)質(zhì)控的基礎(chǔ)上，根據(jù)省臨床檢驗中心的要求參加室間質(zhì)評活動。

9.定期總結(jié)經(jīng)驗，不斷提高檢驗質(zhì)量，逐級接受監(jiān)督、檢查，對質(zhì)量不合格者要求采取有效措施，限期改進(jìn)。

九、質(zhì)量檢查內(nèi)容質(zhì)量管理小組人員定期對各科室檢驗質(zhì)量進(jìn)行檢查、促改。

1、臨檢、急診檢驗

1.1.報告單及時，有記錄可查：查急診化驗登記及收發(fā)時間。

1.2.內(nèi)部審核制度落實：查病歷中急查生化項目、尿常規(guī)、血常規(guī)、血型檢測有無雙簽名。

1.3.血常規(guī)質(zhì)控：查質(zhì)控圖或當(dāng)月質(zhì)控記錄，失控分析記錄。

1.4.尿液質(zhì)控：查每月尿質(zhì)控品原始檢測記錄，失控分析記錄。

1.5.交接班制度完善：查交接班記錄本內(nèi)容及雙簽名。

1.6.血常規(guī)異常復(fù)核：白細(xì)胞分類，查登記本，有否祥盡記錄。

2、生化檢驗

2.1.質(zhì)控：高低值質(zhì)控，查原始資料，每月RCV應(yīng)小于國家推薦的RCV，失控分析記錄。

2.2.儀器使用及保養(yǎng)記錄。

2.3.生化檢驗項目SOP文件。

3、免疫檢驗

3.1.質(zhì)控：HBsAg陰、陽性對照；質(zhì)控圖及原始記錄。

3.2.操作規(guī)范：查酶標(biāo)儀打印記錄和結(jié)果登記表。

3.3.免疫檢驗項目SOP文件。

4、微生物檢驗

4.1.操作規(guī)范：查檢驗工作單，檢查原始登記。

4.2.初步報告制度：查原始登記。

4.3.微生物檢驗SOP文件。

5、血庫工作

5.1.發(fā)血核對制度：查血液入出庫登記（有無取血、發(fā)血雙方簽名），合血登記雙簽名。

5.2.儲血冰箱消毒、培養(yǎng)規(guī)范：查原始記錄。

5.3.血型鑒定及交叉合血報告規(guī)范：查原始記錄。

5.4.成分輸血率及輸血適應(yīng)癥達(dá)標(biāo)。

6、科室管理

6.1.檢驗記錄規(guī)范

6.2.參加室間質(zhì)評

6.3.室間質(zhì)評成績

6.4.各項管理制度完善

質(zhì)量管理會議記錄

第四篇：檢驗科試劑-檢驗科質(zhì)量管理- 文檔

檢驗科試劑-檢驗科質(zhì)量管理-

檢驗科是醫(yī)院進(jìn)行醫(yī)學(xué)檢驗，為臨床診治疾病提供可靠信息和科學(xué)依據(jù)的醫(yī)技科室。近十多年來。

我國各級醫(yī)療單位的檢驗科發(fā)展很快，實驗室條件普遍改善、儀器自動化、試劑商品化、檢驗人員的素質(zhì)和檢驗質(zhì)量穩(wěn)步提高，所有這些均使檢驗科的醫(yī)學(xué)檢驗出現(xiàn)了向檢驗醫(yī)學(xué)發(fā)展的根本性變化。與此同時，由于社會進(jìn)步、科學(xué)的發(fā)展、醫(yī)院間的競爭，又向檢驗科的檢驗工作提出了快速、微量、優(yōu)質(zhì)、高效的新要求。在這樣的形勢下，進(jìn)一步加強(qiáng)檢驗科的管理顯得十分重要。

一、檢驗科的管理制度

保證檢驗科的檢驗質(zhì)量，必須有一個全面的、完善的管理制度，至少有以下規(guī)章制度

（一）檢驗工作制度

1.全科人員應(yīng)自覺遵守勞動紀(jì)律，上班后充分做好實驗前的準(zhǔn)備工作。

2.檢驗單由醫(yī)師逐項填寫，要求字跡清楚，目的明確。急診檢驗單上注明“急”字。

3.收到標(biāo)本時嚴(yán)格執(zhí)行查對制度。標(biāo)本不符合要求的應(yīng)重新采集。對不能立即檢驗的標(biāo)本，要妥善保管。普通檢驗，一般應(yīng)于當(dāng)天下班前發(fā)出報告。急診檢驗標(biāo)本隨時做完隨時發(fā)出報告。

4.遵守《全國臨床檢驗操作規(guī)程》，進(jìn)行規(guī)范化操作，認(rèn)真做好每項檢驗工作。5.要認(rèn)真核對檢驗結(jié)果，填寫檢驗報告單，作好登記。

簽名后發(fā)出報告。檢驗結(jié)果與臨床不符合或可疑時，主動與臨床科聯(lián)系，重新檢查。發(fā)現(xiàn)檢驗?zāi)康囊酝獾年栃越Y(jié)果應(yīng)主動報告。院外檢驗報告，應(yīng)由主任審簽。

6.特殊檢驗標(biāo)本發(fā)出報告后保留24小時，一般標(biāo)本檢測后和用具一樣立即消毒。

7.為保證檢測質(zhì)量，應(yīng)定期檢查試劑和校對儀器的靈敏度。定期抽查檢驗質(zhì)量。耐心聽取醫(yī)師和病人的意見，妥善處理。

8.建立實驗室內(nèi)質(zhì)量控制制度，開展室內(nèi)質(zhì)控，并積極參加室間的質(zhì)量評價活動。

9.積極開展教學(xué)、科研和體檢工作。配合臨床。引進(jìn)新技術(shù)，開展新的檢驗項目和技術(shù)更新。

10.做好菌種、毒種、劇毒試劑、易燃、安全保衛(wèi)、清潔衛(wèi)生、試劑管理、儀器管理、輸血管理、信息反饋、經(jīng)濟(jì)核算等制度，保持檢驗工作的正常運轉(zhuǎn)和良好的工作環(huán)境。

（二）技術(shù)質(zhì)量管理制度

1.必須把檢驗質(zhì)量放在首位，普及質(zhì)量管理和質(zhì)量控制知識，使之成為每個檢驗人員的自覺行動。

2.建立健全科組二級管理組織，并配有兼職人員負(fù)責(zé)管理。管理內(nèi)容包括：目標(biāo)、計劃、指標(biāo)、方法、措施、檢查、總結(jié)、效果評價及反饋，定期向上級書面報告。

3.各專業(yè)實驗室應(yīng)按照省檢中心的有關(guān)規(guī)定開展室內(nèi)質(zhì)控，制訂相應(yīng)的措施，做到日有記錄、月有小結(jié)、年有總結(jié)。有原始記錄及質(zhì)控圖。對失控情況應(yīng)及時糾正，未糾正前停發(fā)報告。

4.各專業(yè)實驗室應(yīng)必須參加臨檢中心規(guī)定的室間質(zhì)量評價活動，努力提高質(zhì)評成績。

5.加強(qiáng)人員培訓(xùn)及儀器、試劑管理。建立儀器檔案。

（三）急診檢驗

1.急診檢驗的要求

檢驗人員接到急診檢驗單后。要迅速及時地采集標(biāo)本，及時入行檢驗，準(zhǔn)確地報告檢驗結(jié)果。檢驗科可根據(jù)急診工作的實際需要，配備專職急診檢驗人員，從事急診檢驗工作。

（1）急診檢驗由各科臨床醫(yī)師根據(jù)急診病情需要，填寫急診檢驗單。

由護(hù)士、工人或病人家屬急送化驗室，也可用電話或傳呼告知急診檢驗值班人員。

（2）急診檢驗人員接到急診檢驗單后，必須在5分鐘內(nèi)將標(biāo)本采集完畢。血常規(guī)標(biāo)本由檢驗人員采集，難以行動的病人。

由檢驗人員到床邊采集。靜脈血由護(hù)士采集，腦脊液及各種穿刺液、胃液由醫(yī)師采集。糞便、尿液等由護(hù)士、工人或病人家屬連同檢驗單一起送至急診檢驗室。

（3）急診檢驗值班人員接到標(biāo)本后，必須先檢查檢驗標(biāo)本是否符合要求。

而后進(jìn)行檢驗并及時報告檢驗結(jié)果。（4）急診檢驗值班人員將急診檢驗結(jié)果報告單及時送檢醫(yī)師或電話告知送檢病區(qū)，由送檢病區(qū)的護(hù)士或醫(yī)師記錄結(jié)果，其檢驗報告單應(yīng)于當(dāng)日或次日早上交給送檢病區(qū)。

2.急診檢驗的范圍

（1）急診病人。

（2）門診中的急、危、重病人。

（3）急診室看察病人病情突然變化者。

（4）住院病人中病情突變者。

3.急診檢驗項目

（1）血液常規(guī)檢驗：白細(xì)胞計數(shù)及分類計數(shù)。

血色素測定，出、凝血時間測定，血型鑒定，血交叉配合試驗，瘧原蟲等。

以及臨床特需的檢驗項目。

（2）尿液常規(guī)檢驗：尿蛋白定性試驗、尿糖定性試驗、酮體測定、尿沉渣鏡檢、尿膽紅素定性試驗、尿膽元試驗等，以及臨床特需的檢驗項目。

（3）大便常規(guī)檢驗：糞便理學(xué)檢驗、涂片鏡檢、潛血試驗等。

以及臨床特需的檢驗項目。

（4）腦脊液及各種穿刺液檢驗：理學(xué)檢驗、細(xì)胞計數(shù)及分類計數(shù)、蛋白定性、糖定性或半定量。涂片法作細(xì)菌檢查等，以及臨床特需的檢驗項目。

（5）生化檢驗：鉀、鈉、氯、糖、肌酐、尿素氮測定，淀粉酶測定。膽堿脂酶測定，血氯分析，腦脊液蛋白、糖、氯化物定量測定，以及臨床特需的檢驗項目。

（6）胃液的毒物分析：如巴比妥類。有機(jī)磷類的毒物測定，以及臨床特需的檢驗項目。

（7）其他，根據(jù)臨床需要，由臨床科室與檢驗科商定。

（四）安全管理制度

1.醫(yī)院檢驗科必須定期檢查安全制度的執(zhí)行情況，并經(jīng)常進(jìn)行安全教育。

2.專人保管易燃、易爆和劇毒化學(xué)藥品，建立易燃、易爆、劇毒化學(xué)藥品的使用登記制度。

3.易燃、易爆藥品的貯存。要求有專用的危險品庫，并符合危險品倉庫的管理要求。

4.普通化學(xué)試劑庫設(shè)在檢驗科內(nèi)，要專人負(fù)責(zé)。并建立試劑使用登記制度。

5.各種電器設(shè)備，如電爐、干燥箱、保溫箱等儀器，以實驗室為單位，由專人保管。并建立儀器卡片。

6.使用煤氣的實驗室，要防止中毒或失火事件的發(fā)生。

7.上班時檢查科室有無異常，下班前關(guān)閉好門窗。有不安全現(xiàn)象應(yīng)立即報告醫(yī)院保衛(wèi)科。

（五）感染管理制度

1.各種檢驗標(biāo)本的收集、送檢，必須有統(tǒng)一的容器留好。

不得外溢和污染。2.靜脈采血、指尖采血。必須使用一次性注射器和采血針，做到一人一針一管。便、尿標(biāo)本一律用一次性便盒、尿杯。

3.已檢驗的標(biāo)本，必須先經(jīng)消毒、滅菌或相應(yīng)措施處理后，方可棄去或焚燒。細(xì)菌培養(yǎng)用的廢棄標(biāo)本（含各種培養(yǎng)基和培養(yǎng)物）必須經(jīng)消毒或高壓滅菌后棄去。

4.檢驗科用過的一次性用品，必須經(jīng)消毒處理后集中，按規(guī)定處置。

5.工作臺上、放有檢驗標(biāo)本或其他傳染物品的冰箱、冰柜內(nèi)不得存放食物。

6.工作人員下班前必須用肥皂水清水洗手。

7.工作臺面、被污染的地板應(yīng)用過氧乙酸或漂白粉消毒液擦洗。實驗室定期用紫外線消毒。

（六）值班制度

1.值班人員必須堅守崗位，不得擅離職守，因工作需要等暫離值班室時，應(yīng)標(biāo)明去向。

2.認(rèn)真做好值班室的檢驗工作。急診優(yōu)先，做到快速、準(zhǔn)確、服務(wù)優(yōu)良。

3.值班期間遇有特殊情況，應(yīng)及時向醫(yī)院總值班匯報。以求妥善處理。

4.下班前做好簽收標(biāo)本的工作及交班記錄，辦好交接班手續(xù)，搞好清潔衛(wèi)生。

5.值班人員如有擅離崗位或失職行為應(yīng)嚴(yán)肅處理；如做好事應(yīng)表揚或獎勵。

（七）儀器管理制度

1.操作人員必須具有高度責(zé)任心和事業(yè)心，熟練掌握有關(guān)儀器的性能，嚴(yán)格遵守儀器的操作規(guī)程，熟練地進(jìn)行操作。

2.儀器實行專人專機(jī)，使用前應(yīng)檢查是否完好、功能是否正常，操作中若發(fā)現(xiàn)異?；蚬收希瑧?yīng)立即向科主任匯報。不能擅自亂**修，按照正常渠道入行檢修。使用后須檢查儀器并恢復(fù)原位，清理好試劑、操作臺，做好使用、維修記錄。

3.儀器與儀器資料不分離，便于隨時查閱。儀器室內(nèi)應(yīng)有簡明操作規(guī)程。

4.進(jìn)修實習(xí)人員原則上不能獨立使用本儀器，必要時，應(yīng)在指導(dǎo)老師嚴(yán)格指導(dǎo)、監(jiān)督下進(jìn)行操作，并由指導(dǎo)老師負(fù)全部責(zé)任。

5.做好儀器室的安全、清潔工作、嚴(yán)禁在儀器室內(nèi)吸煙、進(jìn)食或接待客人。外來參觀人員須經(jīng)醫(yī)院或科領(lǐng)導(dǎo)同意方可接待。

6.保管人員應(yīng)定期檢查及糾正各種儀器的指標(biāo)。天天了解儀器的運轉(zhuǎn)情況、試劑的使用情況；檢查儀器的整潔、安全、水源、電源情況。努力延長儀器的使用壽命。

7.檢驗得意忘形任應(yīng)經(jīng)常了解、檢驗儀器室的情況，發(fā)現(xiàn)問題及時解決。

8.選購儀器由專業(yè)人員、檢驗科主任會同醫(yī)院分管領(lǐng)導(dǎo)，經(jīng)多方考察了解后。按正常渠道進(jìn)貨，并建立儀器檔案，檢查、登記入帳。儀器報損也應(yīng)按醫(yī)院規(guī)定手續(xù)辦理。

（八）試劑管理制度

1.各專業(yè)實驗室應(yīng)根據(jù)工作的實際需要，從節(jié)約的原則出發(fā)，每日向科主任早報所需試劑，列入請購單內(nèi)。由科主任負(fù)責(zé)處理。

2.科內(nèi)確定由專人負(fù)責(zé)試劑管理，協(xié)助科主任做好請購、登記入庫、領(lǐng)發(fā)、保管、清點盤存、報廢等工作。

3.所有試劑的請購、進(jìn)貨均由科統(tǒng)一管理，做到來源渠道正規(guī)，貨物正常。有批準(zhǔn)文號，有生產(chǎn)日期和供貨單位的營業(yè)執(zhí)照復(fù)印件。

4.各專業(yè)實驗室應(yīng)做好本室試劑的請購、使用、保存、檢查工作。防止浪費、變質(zhì)、過期，如有發(fā)現(xiàn)應(yīng)及時處理。

5.劇毒試劑必須由科室統(tǒng)一保管，存放于保險箱內(nèi)或雙門雙鎖。由科主任和負(fù)責(zé)保衛(wèi)的人員負(fù)責(zé)，使用時，應(yīng)有兩人在場并做好使用記錄。易燃、易爆試劑遙離水源、火源，存放于沙堆內(nèi)。強(qiáng)酸、強(qiáng)堿試劑也須妥善保存。

（九）差錯事故登記制度

1.建立檢驗工作查對制度，包括：采集，收集標(biāo)本、化驗單的科別、床號、姓名、檢驗?zāi)康?、檢驗標(biāo)本的質(zhì)量和量；檢驗時的項目、所用的試劑、編號；檢驗結(jié)束時的檢驗結(jié)果、登記；發(fā)報告時的科別、病房。

2.要做過細(xì)的工作，嚴(yán)防檢驗標(biāo)本丟失或損壞，尤其是腦脊液、心包液、骨髓、胸腹水液等重要標(biāo)本，收到后應(yīng)立即登記并檢驗，防止漏檢、錯檢；生化、免疫檢驗標(biāo)本驗后應(yīng)保留24小時，輸血標(biāo)本應(yīng)保留三天以上；防止在工作中，特別是離心沉淀時損壞標(biāo)本；防止儀器錯用、試劑錯配、錯用及計算錯誤；防止定錯或錯報血型及交叉配合試驗等等。

3.建立檢驗標(biāo)本難收制度。病區(qū)送檢驗的檢驗標(biāo)本和化驗單應(yīng)經(jīng)檢驗科有關(guān)人員驗收、簽名，發(fā)現(xiàn)有不合要求的標(biāo)本或與化驗單不符的標(biāo)本應(yīng)當(dāng)即退來回。并要求重送。

4.發(fā)現(xiàn)差錯應(yīng)及時向?qū)I(yè)組長及科主任報告。力求妥善處理，并登記入冊。發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重差錯或醫(yī)療事故后，立即組織搶救，并報告醫(yī)務(wù)科、院領(lǐng)導(dǎo)，對重大事故，應(yīng)做好善后工作。

5.對已發(fā)生的差錯事故，科主任應(yīng)視不同情況對有關(guān)人員進(jìn)行批評教育或行政處分。情節(jié)嚴(yán)重的嚴(yán)肅處理。

6.科主任及專業(yè)組長加強(qiáng)對差錯事故的防范管理及對檢驗人員的安全醫(yī)療教育，經(jīng)常檢查、分析，發(fā)現(xiàn)隱患及時解決。

（十）信息反饋制度

1.建立檢驗差錯事故及檢驗信息把握意見登記制度、分發(fā)檢驗科信息反饋卡。凡有反饋意見或差錯事故應(yīng)及時登記。

2.檢驗人員應(yīng)虛心聽取病人及家屬的意見。做到暖心、耐心。

3.科主任及全科人員應(yīng)冷靜對待病人和家屬的意見、臨床科室的反饋信息。分析情況。

作出妥善處理。必要時，應(yīng)進(jìn)行復(fù)查。

（十一）輸血管理制度

1.嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生部《采供血機(jī)構(gòu)和血液管理辦法》及有關(guān)規(guī)定，輸血工作應(yīng)納入本地區(qū)血液三統(tǒng)一管理。不得自找血源、自采、自供血源。

2.臨床需要輸血、配血、應(yīng)由醫(yī)師逐項填寫好申請單，由護(hù)士或工人連同受血者之血2毫升，提前一天送交全血室或血庫。需要新鮮血或成分血，應(yīng)提前三天通知輸血室或血庫。搶救用血，隨即定型、配血。

3.血型鑒定及交叉配合試驗完成后，仔細(xì)填寫檢驗報告單并詳細(xì)核對結(jié)果。同時，保留標(biāo)本三天以上。

4.臨床采血時。應(yīng)詳細(xì)核對病人姓名、性別、床號，嚴(yán)防采錯血標(biāo)本，工人送標(biāo)本應(yīng)嚴(yán)防損壞或污染。

5.臨床醫(yī)師應(yīng)嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)癥，并做到合理用血和成分輸血。病人如有輸血反應(yīng)，應(yīng)立即分析原因，如疑血型定型及交叉配血問題，應(yīng)及時進(jìn)行復(fù)查、處理。

6.血庫或輸血室應(yīng)定期用紫外線消毒。嚴(yán)防輸血感染。

二、檢驗科質(zhì)量管理

（一）臨床檢驗質(zhì)量管理要求

1.臨床檢驗工作人員要熟悉本專業(yè)質(zhì)量控制理論和詳細(xì)方法。

2.建立健全臨床檢驗室的科學(xué)管理制度。

3.臨床檢驗的一切操作要做到規(guī)范化、程序化。

4.依照實驗室質(zhì)量控制的要求認(rèn)真做好檢驗標(biāo)本的收集、采集和送檢。

5.對有計量標(biāo)準(zhǔn)的各件儀器、器皿必須經(jīng)過校正標(biāo)定，合格后方準(zhǔn)使用。血細(xì)胞計數(shù)儀、血紅蛋白儀、尿液分析儀要定期調(diào)試、校正，同時，以血。尿液質(zhì)控物作對照。

6.認(rèn)真開展臨床檢驗的室內(nèi)質(zhì)量控制。

（1）臨床檢驗中，應(yīng)對血細(xì)胞計數(shù)、血紅蛋白測定、血小板計數(shù)、尿蛋白定性、尿糖定性、酮體及膽紅質(zhì)定性等項目實行質(zhì)量控制，逐漸擴(kuò)大質(zhì)量控制項目。

（2）對尿蛋白定性、尿糖定性、酮體和膽紅質(zhì)定性等試驗，要用尿液質(zhì)控物對每個人進(jìn)行質(zhì)量考核。使每個專業(yè)人員的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)達(dá)到要求。

7.在認(rèn)真開展室內(nèi)質(zhì)量控制的基礎(chǔ)上，必須參加省臨檢中心組織的室間質(zhì)量評選活動，對成績優(yōu)秀者由省臨檢中心推薦參加衛(wèi)生部臨檢中心組織的室間評價。

8.按衛(wèi)生部規(guī)定和要求，認(rèn)真開展室內(nèi)質(zhì)量控制工作，對每項控制項目須測出O.C.V.和R.C.V.值，R.C.V.值必須達(dá)到國家規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)。

9.在開展室內(nèi)質(zhì)控的基礎(chǔ)上，必須參加省臨檢中心組織的室間質(zhì)量評價活動，對成績優(yōu)秀者由省臨檢中心推薦參加衛(wèi)生部臨檢中心組織的室間評價。

10.當(dāng)工作質(zhì)量失控時，應(yīng)立即停止該項報告，查找原因。待糾正失控后再報告。

11.定期對室內(nèi)、室間質(zhì)控工作入行總結(jié)，各質(zhì)控單位要逐級接受臨督、檢查、對質(zhì)控不合格者。吸取經(jīng)驗教訓(xùn)，限期改正。

（二）免疫血清檢驗質(zhì)量管理要求

1.臨床免疫血清學(xué)檢驗專業(yè)人員必須熟悉本專業(yè)質(zhì)控的理論和方法。

2.建立健全免疫血清檢驗的科學(xué)管理制度。

3.做到臨床免疫血清檢驗的各項操作規(guī)范化和程序化。

4.認(rèn)真做好實驗室的質(zhì)量控制，檢驗標(biāo)本的采集時間、方法和送驗過程，必須符合臨床細(xì)菌檢驗要求。

5.實驗用的診斷血清、抗原和致敏血球、膠乳試劑等生物診斷試劑，要使用商品供應(yīng)制品，購進(jìn)后須經(jīng)陽性和陰性標(biāo)本對照試驗，符合質(zhì)量要求后，方能應(yīng)用。

6.檢測試驗中心須設(shè)陽性和陰性的對照鹽水或稀釋或稀釋液的對照。以監(jiān)測質(zhì)量，對某些低滴度的陽性結(jié)果，必要時用中和試驗證實后。方可出正式報告。

7.檢測中出現(xiàn)假陽性、假陰性結(jié)果時，須停止報告，及時查找原因。

8.在開展好室內(nèi)質(zhì)控的基礎(chǔ)上，必須參加省臨檢中心組織的室間質(zhì)評活動。對成績優(yōu)秀者由省臨檢中心推薦參加衛(wèi)生部臨檢中心組織的室間評價。

9.免疫血清的質(zhì)控工作要定期進(jìn)行總結(jié)，各質(zhì)控單位的工作要逐級接受監(jiān)督、檢查、對質(zhì)控不合格者，應(yīng)吸取經(jīng)驗教訓(xùn)限期改正。

（三）臨床細(xì)菌學(xué)檢驗質(zhì)量管理要求

1.臨床細(xì)菌檢驗人員，必須認(rèn)識本專業(yè)質(zhì)量控制的理論和方法。

2.建立健全臨床細(xì)菌檢驗的科學(xué)管理制度。

3.做到臨床細(xì)菌檢驗的各項操作規(guī)范化、程序化。4.認(rèn)真做好實驗室的質(zhì)量控制，細(xì)菌檢驗標(biāo)本的采集時間、部位、容器、方法及送檢過程。必須符合臨床細(xì)菌檢驗要求。

5.實驗用的各種玻璃器材必須無菌，儀器及玻璃器材的性能、質(zhì)量必須經(jīng)常進(jìn)行監(jiān)測，如對培養(yǎng)箱、干燥箱、水浴箱、高壓滅菌器、厭氧培養(yǎng)箱等儀器必須進(jìn)行調(diào)溫、恒溫、高壓滅菌效果等質(zhì)量監(jiān)測。

6.實驗用的試劑、藥敏紙片等必須經(jīng)質(zhì)量監(jiān)測，并須使用統(tǒng)一供應(yīng)的商品試劑。

7.在開展室內(nèi)質(zhì)控的基礎(chǔ)上，必須參加省監(jiān)檢中心組織的空間質(zhì)評活動，成績優(yōu)秀者由省臨檢中心推薦參加衛(wèi)生部臨檢中心組織 的室間評價。

8.工作質(zhì)量失控或可疑失控時，要及時查找原因，待糾正后，再發(fā)報告。

9.定期總結(jié)經(jīng)驗，不斷提高細(xì)菌檢測的質(zhì)量，逐級接受監(jiān)督、檢查。對質(zhì)量嚴(yán)重失控者要求采取有效措施，限期改進(jìn)。

（四）骨髓檢驗質(zhì)量管理要求

1.骨髓檢驗人員必須掌握骨髓檢驗質(zhì)量控制的理論和方法。

2.建立健全骨髓檢驗的科學(xué)管理制度。

3.做到骨髓檢驗的各項操作規(guī)范公、程序化。

4.認(rèn)真做好骨髓室的室內(nèi)質(zhì)量控制，骨髓檢驗的標(biāo)本采集時間、方法、部位、容器及送檢過程必須符合要求。

5.實驗用的各種玻璃器材必須清潔干燥。儀器性能、質(zhì)量必須經(jīng)常檢查、檢測，保持良好狀態(tài)。6.實驗的試劑應(yīng)使用商品供應(yīng)制品。購入后須經(jīng)陰陽性標(biāo)本對照試驗，符合質(zhì)量后方可應(yīng)用。

7.檢測中心出現(xiàn)假陽性、假陰性結(jié)果時，必須停止報告，及時查明原因。

8.在開展室內(nèi)質(zhì)控的基礎(chǔ)上。根據(jù)省臨床檢驗中心的要求參加室間質(zhì)評活動。

9.定期總結(jié)經(jīng)驗，不斷提高檢驗質(zhì)量。逐級接受監(jiān)督、檢查，對質(zhì)量不合格者要求采取有效措施，限期改進(jìn)。

第五篇：檢驗科質(zhì)量管理及考核制度

文件編號：LY-JYK-102 遼漁醫(yī)院檢驗科

NO 002

第1頁，共4頁

程序性文件

質(zhì)量管理及考核制度

版本：第二版，第0次修改

生效日期：2009-09-15

1目的：對檢驗科各項活動質(zhì)量進(jìn)行控制，確保檢驗工作公正、科學(xué)、準(zhǔn)確、及時、有效的完成檢測，滿足臨床和患者的需要。2適用范圍：檢驗科全體工作人員。3職責(zé)：

（1）檢驗科負(fù)責(zé)人負(fù)責(zé)編寫此工作制度，并負(fù)責(zé)對實驗室其他工作人員的培訓(xùn)。（2）各實驗室主管檢驗師負(fù)責(zé)監(jiān)督制度的落實。4內(nèi)容：

（1）質(zhì)量管理小組： 1）組成：

組長：程桂卿

成員：張紅敏，明麗君 2）工作職責(zé)：

a在醫(yī)院質(zhì)量控制委員會領(lǐng)導(dǎo)下，制定本科室的檢驗質(zhì)量管理工作計劃、具體實施方案并組織實施。

b監(jiān)督、檢查檢驗質(zhì)量，并且在監(jiān)督、檢查中不斷完善檢驗質(zhì)量工作計劃、具體實施方案。c定期（一個月）召開檢驗質(zhì)量管理小組會議，討論近期檢驗工作中存在的問題，提出解決方案。

d定期對全體檢驗人員進(jìn)行管理質(zhì)量知識培訓(xùn)，反饋工作中存在的問題，使檢驗質(zhì)量不斷提高。

（2）質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)：生化實驗室、免疫實驗室、臨檢實驗室、愛滋病初篩實驗室均采用Levey-Jennings質(zhì)控圖法。微生物實驗室采用用標(biāo)準(zhǔn)菌株培養(yǎng)的第一代分裝后的菌株每月培養(yǎng)一次，監(jiān)測各培養(yǎng)基及藥敏情況。

1）室內(nèi)質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)：

a生化檢驗室失控原則遵循13S、22S、10S規(guī)則； b臨檢實驗室失控原則遵循12S規(guī)則； c免疫實驗室失控原則遵循13S規(guī)則；

d愛滋病初篩實驗室失控原則遵循13S規(guī)則；

e將結(jié)果及時繪制到當(dāng)月的質(zhì)控圖上，發(fā)現(xiàn)有曲線漂移，出現(xiàn)趨勢性變化、規(guī)律性變化等情況時，當(dāng)天結(jié)果可發(fā)出，但必須將情況上報本室組長，分析查找原因.2）室間質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)：

a VIS〈 150為及格，b VIS〈 80為優(yōu)秀。

C 室間質(zhì)評結(jié)果要求及格，爭取優(yōu)秀。

文件編號：LY-JYK-102 遼漁醫(yī)院檢驗科

NO 002

第2頁，共4頁

程序性文件

質(zhì)量管理及考核制度

版本：第二版，第0次修改

生效日期：2009-09-15

（3）質(zhì)量管理：

1）確保檢驗質(zhì)量，建立由科室負(fù)責(zé)人在內(nèi)的專業(yè)質(zhì)量管理小組，負(fù)責(zé)、協(xié)助、參與科室各實驗室的質(zhì)量管理，包括各項規(guī)章制度的落實、SOP文件的正確執(zhí)行、與各科室的工作溝通、對下級工作人員及新進(jìn)人員的培訓(xùn)等工作。每月開質(zhì)量總結(jié)會，針對質(zhì)量存在的問題或隱患提出改正措施，檢查上一次質(zhì)量考核中提出的改進(jìn)措施落實和完成情況。

2）重視室內(nèi)質(zhì)量控制工作?？剖邑?fù)責(zé)人定期檢查各實驗室室內(nèi)質(zhì)量控制執(zhí)行情況，檢查失控分析及解決情況及原因、質(zhì)控記錄是否完整等情況。

a加強(qiáng)科室工作人員對室內(nèi)質(zhì)量控制重要性的認(rèn)識，加強(qiáng)日常的培訓(xùn)工作，要求工作人員對質(zhì)控的基礎(chǔ)知識、一般作圖方法有充分的了解；

b注意培養(yǎng)一些質(zhì)量控制工作的技術(shù)骨干，特別是質(zhì)量管理小組必須掌握分寸跟蹤各工作室質(zhì)控的過程、結(jié)果；

c建立健全儀器的維護(hù)、保養(yǎng)、校正規(guī)程；

d購進(jìn)質(zhì)控品后，質(zhì)量管理小組親自參與各工作室質(zhì)控品OCV、RCV的測定工作，并匯出此批質(zhì)控品的空圖；

e保證室內(nèi)質(zhì)控的連續(xù)性；

f同批剩余的質(zhì)控品用注射用水溶解后，分裝小包裝放入冰箱冰室內(nèi)保存，一天用一個小包裝，避免反復(fù)凍融；

g使用前，應(yīng)使質(zhì)控品血清徹底融化混均，并達(dá)到室溫；

工作人員應(yīng)加強(qiáng)實際分析能力，學(xué)會用多種方式，從多方面防止誤差，提高質(zhì)量。3)重視市檢驗中心室間質(zhì)評活動情況，是否按照規(guī)定要求進(jìn)行，是否按規(guī)定時間完成，報告是否及時及室間質(zhì)評成績。科室負(fù)責(zé)人檢查各工作室室間質(zhì)評結(jié)果分析，真正把室間質(zhì)評結(jié)果作為衡量自己實驗室質(zhì)量的一個砝碼。

4)建立建全各種儀器設(shè)備使用、保養(yǎng)、維護(hù)情況及儀器使用記錄。各工作室各儀器負(fù)責(zé)人負(fù)責(zé)儀器的日常維護(hù)保養(yǎng)及使用情況的匯報工作。

5)各工作室主管負(fù)責(zé)本工作室的試劑、藥品、培養(yǎng)基等請領(lǐng)、登記、保管等工作，并負(fù)責(zé)試劑等購入是否及時，有無積壓及消耗情況以及相關(guān)記錄是否完整。

6)各工作室主管負(fù)責(zé)檢查本工作室檢驗報告的審核情況，檢查報告單字跡清楚、有無簽名、圖章整齊，有無涂改，有無發(fā)生錯誤報告、誤發(fā)報告及拖延報告情況。7)科室負(fù)責(zé)人負(fù)責(zé)檢查各工作室的各種記錄，交接班情況記錄。

8)科室負(fù)責(zé)人負(fù)責(zé)檢查實驗室是否整潔，實驗室環(huán)境是否符合《生物安全管理條例》要求，安全措施是否落實，有無不安全隱患。(4)質(zhì)量控制：

文件編號：LY-JYK-102 遼漁醫(yī)院檢驗科

NO 002

第3頁，共4頁

程序性文件

質(zhì)量管理及考核制度

版本：第二版，第0次修改

生效日期：2009-09-15

1）檢查各實驗室“質(zhì)量管理制度”及質(zhì)量保證措施的落實和執(zhí)行情況。是各項檢驗嚴(yán)格按檢驗操作規(guī)程進(jìn)行。

a考核各實驗室室內(nèi)質(zhì)控執(zhí)行情況，檢查失控情況及原因、質(zhì)控記錄是否完整、情況。b考核市檢驗中心室間質(zhì)評活動情況，是否按照規(guī)定要求進(jìn)行，是否按規(guī)定時間完成，報告是否及時及室間質(zhì)評成績。

c檢查各種儀器設(shè)備使用、保養(yǎng)、維護(hù)情況及儀器使用記錄。

d檢查各實驗室檢驗標(biāo)本的采集，收驗及不合格標(biāo)本的處理、特殊標(biāo)本保存情況。有無標(biāo)本丟失、保存不當(dāng)、三查三對及有無標(biāo)本順序搞錯現(xiàn)象。

e檢查各室試劑、藥品及培養(yǎng)基等保管是否符合條件、使用是否正確、有無使用過期試劑，購入是否及時，有無積壓及消耗情況以及相關(guān)記錄是否完整。

f檢查檢驗報告審核及審查情況，檢查報告單字跡清楚、有簽名、圖章整齊，無涂改，有無發(fā)生錯誤報告、誤發(fā)報告及拖延報告情況。g檢查各實驗室的各種記錄，交接班情況。

h檢查實驗室是否整潔，實驗室環(huán)境是否符合要求，安全措施是否落實，有無不安全隱患。2)科內(nèi)核心組每月按上述內(nèi)容進(jìn)行一次各室、各專業(yè)的檢驗質(zhì)量考核，指明各專業(yè)組發(fā)現(xiàn)的質(zhì)量問題、改進(jìn)措施并寫出書面總結(jié)。

3)每月進(jìn)行質(zhì)量考核的同時，檢查上一次質(zhì)量考核中提出的改進(jìn)措施落實和完成情況。（5）質(zhì)量控制達(dá)標(biāo)措施：

1）控制室內(nèi)質(zhì)控達(dá)標(biāo)措施

a加強(qiáng)科室工作人員對室內(nèi)質(zhì)量控制重要性的認(rèn)識，要求工作人員對質(zhì)控的基礎(chǔ)知識、一般作圖方法有充分的了解；

b注意培養(yǎng)一些質(zhì)量控制工作的技術(shù)骨干，特別是各室組長必須掌握分寸跟蹤各室質(zhì)控的過程、結(jié)果；

c建立健全儀器的維護(hù)、保養(yǎng)、校正規(guī)程； d從市臨檢中心購置室內(nèi)質(zhì)控品，不許外購；

e購進(jìn)質(zhì)控品后，各室組長親自參與各室質(zhì)控品OCV、RCV的測定工作，并匯出此批質(zhì)控品的空圖；

f保證室內(nèi)質(zhì)控的連續(xù)性；

g同批剩余的質(zhì)控品用注射用水溶解后，分裝小包裝放入冰箱冰室內(nèi)保存，一天用一個小包裝，避免反復(fù)凍融；

h使用前，應(yīng)使質(zhì)控品血清徹底融化混均，并達(dá)到室溫；

i工作人員應(yīng)加強(qiáng)實際分析能力，學(xué)會用多種方式，從多方面防止誤差，提高質(zhì)量。2）室內(nèi)質(zhì)控失控處理程序

文件編號：LY-JYK-102 遼漁醫(yī)院檢驗科

NO 002

第4頁，共4頁

程序性文件

質(zhì)量管理及考核制度

版本：第二版，第0次修改

生效日期：2009-09-15

當(dāng)質(zhì)量控制血清的檢測結(jié)果超出±3S范圍時，即判斷為失控。發(fā)生失控情況后立即報告科室負(fù)責(zé)人，當(dāng)天該項目的化驗報告不可填發(fā)，并迅速查找原因、糾正失控情況，必要時復(fù)測部分甚至全部化驗標(biāo)本，然后方可填發(fā)報告。

a分析原始數(shù)據(jù)及初步估計失控原因，對全部原始數(shù)據(jù)（包括標(biāo)準(zhǔn)管、試劑空白或?qū)φ展?、質(zhì)量控制血清管及病人標(biāo)本測定管等）結(jié)合近期室內(nèi)質(zhì)量控制圖和平時的經(jīng)驗進(jìn)行分析，估計失控原因的大體方向。

b對具體檢測過程進(jìn)行回顧分析，分析有無特殊情況，如電壓波動、試劑不穩(wěn)、試劑瓶標(biāo)簽脫落、試劑放置位置不符和要求、質(zhì)量控制血清瓶蓋松動、復(fù)溶過程異常等，并檢查使用的容器、量器是否正確、儀器有無變動、標(biāo)準(zhǔn)品或試劑有無變更生產(chǎn)廠家、批號或接近失效期等，同時復(fù)查計算結(jié)果。

c通過選擇性復(fù)查進(jìn)一步分析判斷失控原因和決定處理辦法，復(fù)查1 失控時使用的質(zhì)量控制血清

重新打開一瓶相同批號的質(zhì)量控制血清 3 失控時使用的標(biāo)準(zhǔn)品

重新打開一瓶相同批號的標(biāo)準(zhǔn)品

5少數(shù)幾個病人標(biāo)本，最好包括已知病情、近期曾做過該項目檢測的病人標(biāo)本 6 加測一瓶質(zhì)量控制血清

d若查找不出原因，可更換操作者。

e無論查出原因是哪方面的，對全部標(biāo)本均需復(fù)查，確定誤差因素已排除，方可填發(fā)報告。3）對室間質(zhì)評結(jié)果不及格的處理程序

a各室組長拿到室間質(zhì)評結(jié)果回執(zhí)，發(fā)現(xiàn)有VIS〉200時，應(yīng)立即報告科主任，迅速分析，查找原因。

b查看室間質(zhì)控當(dāng)月的此項目的室內(nèi)質(zhì)量控制圖，如室內(nèi)質(zhì)控符合要求，分析測定當(dāng)天有無特殊情況發(fā)生，如電壓波動、試劑不穩(wěn)、操作人員自身的原因等等； c觀察近期此項目的室內(nèi)質(zhì)控結(jié)果。

d全科認(rèn)真總結(jié)分析，避免錯誤的發(fā)生。5相關(guān)性文件

LY-JYK-101《檢驗科工作制度》 LY-JYK-103《標(biāo)本管理制度》 LY-JYK-104《儀器管理制度》 LY-JYK-105《試劑管理制度》

編寫者： 程桂卿 審核者：沈連平批準(zhǔn)者：任元和 時間：2009-09-13 時間：2009-09-13 時間：2009-09-15