第三十二章　胰腺疾病病人的護(hù)理

【大綱】

1.解剖生理概要

（1）解剖

（2）生理

2.急性胰腺炎

（1）病因

（2）病理

（3）臨床表現(xiàn)

（4）輔助檢查

（5）臨床分型

（6）治療要點

（7）護(hù)理措施

3.胰腺癌及壺腹部癌

（1）病理

（2）臨床表現(xiàn)

（3）輔助檢查

（4）治療要點

（5）護(hù)理措施

第一節(jié)　解剖生理概要

（一）解剖

胰腺屬腹膜后器官，橫于上腹部第1～2腰椎前方。正常成人胰腺長約15～20cm，分頭、頸、體、尾四部。胰頭在十二指腸曲內(nèi)后方，胰尾部近脾門。胰管是胰腺的輸出管道。主胰管直徑約2～3mm，其近端多與膽總管匯合成壺腹，共同開口于十二指腸乳頭。這種共同通路或開口是胰腺疾病和膽道疾病相互關(guān)聯(lián)的解剖學(xué)基礎(chǔ)。副胰管一般較細(xì)而短，在主胰管的上方單獨開口于十二指腸。十二指腸乳頭內(nèi)有Oddi括約肌。

胰腺的血液供應(yīng)豐富。其頭、頸部由胰十二指腸上、下動脈供血；體、尾部由胰上、下動脈和脾動脈小分支供血。胰腺的靜脈歸屬門靜脈系統(tǒng)。胰腺的淋巴分別引流到鄰近淋巴結(jié)，最后注入腹腔淋巴結(jié)和腸系膜上淋巴結(jié)。胰腺受交感和副交感神經(jīng)的雙重支配。

主胰管近端與膽總管匯合成壺腹，共同開口于十二指腸乳頭——胰腺和膽道疾病相互關(guān)聯(lián)的解剖學(xué)基礎(chǔ)。

（二）生理

1.外分泌——胰液。每日分泌量約750～1500ml。

成分：水、碳酸氫鹽和消化酶（脂肪酶和胰蛋白酶、彈力纖維酶、磷脂酶等）。

2.內(nèi)分泌

B細(xì)胞——胰島素；

A細(xì)胞——胰高糖素；

D細(xì)胞——生長抑素。

第二節(jié)　急性胰腺炎

急性胰腺炎是指胰腺分泌的消化酶被激活后對自身器官產(chǎn)生消化所引起的炎癥，是常見的急腹癥之一。分單純性（水腫性）和出血壞死性（重癥）胰腺炎兩種。前者病變較輕微；后者是急性胰腺炎的嚴(yán)重類型，表現(xiàn)為廣泛出血、壞死，病情發(fā)展快，并發(fā)癥多，死亡率高。

（一）病因

1.膽道疾病——最常見（我國50%）

——共同通道學(xué)說。

膽總管下端結(jié)石嵌頓、膽道蛔蟲癥、Oddi括約肌水腫和痙攣、壺腹部狹窄——梗阻——

①膽汁逆流入胰管，活化胰酶。

②胰管內(nèi)壓力增高，導(dǎo)致胰小管和胰腺腺細(xì)胞破裂，胰液外溢，損害胰腺組織。

2.乙醇中毒或飲食不當(dāng)——【補充TANG】西方最常見。

3.代謝異常：

（1）高脂血癥：約5%～20%的急性胰腺炎病人存在高脂血癥，可能與腎炎、應(yīng)用外源性雌激素或家族性高脂血癥（Ⅰ型、Ⅴ型）有關(guān)。

（2）高鈣血癥：甲狀旁腺功能亢進(jìn)或其他原因可致高鈣血癥。后者可以刺激胰酶分泌和活化、引起胰管內(nèi)鈣鹽沉積、胰管鈣化和形成結(jié)石、堵塞胰管。

4.其他

某些農(nóng)藥和毒性物質(zhì)。

（二）病理

單純性（水腫性）——胰腺充血、水腫及急性炎癥反應(yīng)。

出血壞死性（重癥）——胰腺及其周圍組織出血壞死。

①脂肪壞死溶解、與鈣離子結(jié)合形成皂化斑——低血鈣。

②大量胰酶入血——血淀粉酶和脂肪酶升高——激活體內(nèi)活性物質(zhì)——多器官功能受損。

（三）臨床表現(xiàn)

1.腹痛：劇烈，持續(xù)性并有陣發(fā)性加重。

A.胰頭部——右上腹為主，向右肩部放射；

B.胰體部——上腹部正中為主；

C.胰體尾——左上腹為主，向左肩部放射；

D.累及全胰——腰帶狀疼痛，向腰背部放射。

2.惡心、嘔吐——嘔吐后腹痛不緩解為特點。嘔吐物為胃、十二指腸內(nèi)容物。

3.腹膜炎體征

水腫性——壓痛只限于上腹部，常無明顯肌緊張；

出血性壞死性——壓痛明顯，并有肌緊張和反跳痛，范圍較廣泛。

4.腹脹：初期為反射性腸麻痹，嚴(yán)重時可由于腹膜炎、麻痹性腸梗阻所致。

注意！嚴(yán)重休克時，體征反而不明顯。

補充TANG——出血征象：腰腹部藍(lán)-棕色斑（Grey-Turner征）、臍周圍皮膚藍(lán)色改變（Cullen征）

（四）輔助檢查——順序有微調(diào)TANG

1.實驗室檢查

（1）血、尿淀粉酶——重要！

血清淀粉酶：1～2小時開始增高，8～12小時標(biāo)本最有價值，至24小時達(dá)最高峰，為500～3000Somogyi單位，持續(xù)24～72小時，2～5日逐漸降至正常。

尿淀粉酶：12～24小時開始增高，48小時達(dá)高峰，維持5～7日，下降緩慢。

【兩個重要問題！TANG】

Q1.淀粉酶值越高=病情越嚴(yán)重？

答：錯誤！

如持續(xù)增高——可能有并發(fā)癥發(fā)生。

嚴(yán)重壞死型——腺泡嚴(yán)重破壞，淀粉酶生成很少。

如淀粉酶值降后復(fù)升——病情有反復(fù)。

Q2.淀粉酶增高=胰腺炎？

答：錯！

還可見于——腹膜炎，膽道疾病，潰瘍穿孔、絞窄性腸梗阻等（但一般多＜500蘇氏單位）。

只有＞500蘇氏單位或＞256溫氏單位——急性胰腺炎。

（2）血清脂肪酶：

發(fā)病后24小時開始升高，可持續(xù)5～10日。

因下降遲，對較晚就診者更有價值。

（3）血清鈣：

發(fā)病后2日開始下降，以第4～5日后為顯著，重型者可降至2.0mmol／L以下——病情嚴(yán)重，預(yù)后不良。

2.影像學(xué)檢查

（1）X線

腹部可見局限或廣泛性腸麻痹，胰腺周圍有鈣化影，還可見膈肌抬高，胸腔積液。

（2）B超、CT

均能顯示胰腺腫大輪廓、滲液的多少與分布。對假性胰腺囊腫、膿腫也可被顯示。

3.腹腔穿刺

穿刺液外觀——血性混濁，可見脂肪小滴。

血性腹水的顏色深淺——反映嚴(yán)重程度。

穿刺液淀粉酶若明顯＞血清淀粉酶——嚴(yán)重。

（五）臨床分型

1.輕型

腹痛、惡心、嘔吐；

腹膜炎體征輕，限于上腹；

血和尿淀粉酶增高，經(jīng)治療后短期內(nèi)可好轉(zhuǎn)。

2.出血壞死性胰腺炎（重型）

①上述癥狀、體征繼續(xù)加重；

②高熱持續(xù)不退，腹膜炎范圍寬，體征重，出現(xiàn)黃疸，神志模糊和譫妄，高度腹脹，血性或膿性腹水，兩側(cè)腰部或臍周出現(xiàn)青紫瘀斑，胃腸出血、休克等。

③ARDS、DIC、急性腎衰竭。死亡率較高。

出血壞死性胰腺炎（重型）

化驗：

①血鈣降低（＜2.Ommol／L）；

②血糖升高（＞11.1mmol／L）；

③白細(xì)胞增多（＞16×109／L）；

④血紅蛋白和血細(xì)胞比容降低；

⑤Pa02＜8.0kPa（＜60mmHg）；

⑥血尿素氮或肌酐增高，酸中毒。

（六）治療原則

1.非手術(shù)——初期、輕型及尚無感染者。

（1）嚴(yán)密觀察和監(jiān)測

1）監(jiān)測神志、血壓、脈搏、呼吸、尿量、體溫等生命體征。

2）定期測定血、尿淀粉酶、血電解質(zhì)、血清鈣、血糖、血白細(xì)胞計數(shù)、血氣分析等。必要時做動態(tài)的B超、CT檢查。

3）密切觀察有無全身并發(fā)癥的發(fā)生，如休克、心、肺、腎功能的改變。

（2）減少胰腺分泌

1）禁食、胃腸減壓

以減少胃酸分泌，吸出胃內(nèi)容物，防止進(jìn)入十二指腸刺激胰液分泌，并可減輕腹脹。

2）抗膽堿藥物：阿托品。

3）H2受體阻滯劑：西咪替丁、雷尼替丁等。

4）應(yīng)用生長抑素：奧曲肽、施他寧等。

（3）解痙止痛：診斷明確后，可給予哌替啶鎮(zhèn)痛，但應(yīng)同時給解痙劑（山莨菪堿、阿托品）。

為什么?

問題：為什么禁用嗎啡？（TANG）

答：嗎啡——Oddi括約肌痙攣！——火上澆油?。═ANG）

（4）抗生素——預(yù)防性用藥和防止腸道細(xì)菌移位造成的細(xì)菌和真菌感染。

（5）胰酶抑制劑。

（6）抗休克。

（7）腹腔灌洗：用于重癥、腹脹明顯、腹腔滲液較多者。

2.手術(shù)——補充TANG。

（1）術(shù)式：壞死組織清除+充分引流。

（2）指征：

A.起病兇猛，進(jìn)展快。

B.出現(xiàn)ARDS。

C.嚴(yán)重感染征象。

D.合并膽道疾患。（選擇題）

（七）護(hù)理措施——大幅精簡TANG。

1.疼痛護(hù)理

①禁食、胃腸減壓——減少對胰腺的刺激；

②協(xié)助病人變換體位，使之膝蓋彎曲、靠近胸部——緩解疼痛；

③按摩背部，增加舒適感。

④藥物止痛，必要時在4～8小時后重復(fù)使用。

2.維持營養(yǎng)需要量

較輕者——少量清淡流質(zhì)或半流質(zhì)。

嚴(yán)重者——早期應(yīng)禁食和胃腸減壓、腸外營養(yǎng)。待2～3周后，在腸外營養(yǎng)的同時，通過空腸造瘺管給予腸內(nèi)營養(yǎng)。逐步過渡到全腸內(nèi)營養(yǎng)和經(jīng)口進(jìn)食。

3.并發(fā)癥的觀察與護(hù)理

（1）急性腎衰竭：詳細(xì)記錄每小時尿量、尿比重及24小時出入水量。遵醫(yī)囑靜脈滴注碳酸氫鈉，應(yīng)用利尿劑，或作血液透析。

（2）術(shù)后出血：按醫(yī)囑給予止血藥物，定時監(jiān)測血壓、脈搏，觀察病人的排泄物、嘔吐物色澤。若因胰腺壞死引起胃腸道糜爛、穿孔、出血，及時清理血跡和傾倒胃腸引流液，避免不良刺激；并立即作好急診手術(shù)止血的準(zhǔn)備。

（3）胰腺或腹腔膿腫：急性胰腺炎病人術(shù)后2周出現(xiàn)發(fā)熱、腹部腫塊，應(yīng)檢查并確定有無胰腺膿腫或腹腔膿腫的發(fā)生。

（4）胰瘺：可從腹壁滲出或引流管引流出無色透明的腹腔液，合并感染時引流液可呈膿性。除注意保持負(fù)壓引流通暢外，還應(yīng)保護(hù)創(chuàng)口周圍皮膚，如保持瘺口周圍皮膚干燥、涂以氧化鋅軟膏，防止胰液對皮膚的浸潤和腐蝕。

（5）腸瘺：腹部出現(xiàn)明顯的腹膜刺激征，有含糞便的內(nèi)容物流出，即可明確診斷。應(yīng)注意：①保持局部引流通暢；②保持水、電解質(zhì)平衡；③加強(qiáng)營養(yǎng)支持。

4.防治休克

維持水、電解質(zhì)平衡密切觀察病人生命體征、神志、皮膚黏膜溫度和色澤；準(zhǔn)確記錄24小時出入水量和水、電解質(zhì)失衡狀況；必要時留置導(dǎo)尿，記錄每小時尿量。早期應(yīng)迅速補充液體和電解質(zhì)。根據(jù)脫水程度、年齡和心功能，調(diào)節(jié)輸液速度，輸全血、血漿。重癥胰腺炎病人易發(fā)生低鉀血癥、低鈣血癥，應(yīng)根據(jù)病情予以及時補充。

觀察過程中，若發(fā)現(xiàn)病人突然煩躁不安，面色蒼白，四肢濕冷，脈搏細(xì)弱，血壓下降，少尿、無尿時，提示已發(fā)生休克，應(yīng)立即通知醫(yī)生，并備好搶救物品。置中心靜脈導(dǎo)管，檢測中心靜脈壓得變化。給予休克體位。注意保暖，加蓋被、毛毯等，禁用熱水袋。建立兩條靜脈輸液通路，注意調(diào)節(jié)輸液速度。

5.維持有效呼吸型態(tài)

（1）觀察病人呼吸型態(tài)，根據(jù)病情，監(jiān)測血氣分析；

（2）若無休克，協(xié)助病人取半臥位，利于肺擴(kuò)張；

（3）鼻導(dǎo)管吸氧，3L／min；

（4）保持呼吸道通暢，協(xié)助病人翻身、拍背，鼓勵病人深呼吸、有效咳嗽、咳痰；

（5）給予霧化吸入，每日2次，每次20分鐘；

（6）若病人出現(xiàn)嚴(yán)重呼吸困難及缺氧癥狀，應(yīng)予氣管插管或氣管切開，應(yīng)用呼吸機(jī)輔助呼吸。

6.控制感染，降低體溫

監(jiān)測體溫和血白細(xì)胞計數(shù)變化，根據(jù)醫(yī)囑給予抗生素，并評估效果。協(xié)助并鼓勵病人多翻身，深呼吸、有效咳嗽和排痰；加強(qiáng)口腔和尿道口護(hù)理，預(yù)防口腔、肺部和尿路感染。由于長期、大劑量應(yīng)用抗生素，易并發(fā)真菌感染，可做血、尿、痰、引流液等的真菌培養(yǎng)，以助診斷。病人體溫高于38.5℃時，應(yīng)補充適量液體，調(diào)節(jié)室溫；給予物理降溫措施，如冷敷、溫水或酒精擦浴，必要時可予藥物降溫。出汗多時及時擦干汗液，更衣保暖。

第三節(jié)　胰腺癌及壺腹部癌

一、胰腺癌

（一）病理

胰腺癌包括胰頭癌、胰體尾癌和胰腺囊腺癌。組織類型以導(dǎo)管細(xì)胞癌多見，其次為黏液癌和腺鱗癌等。胰頭癌可經(jīng)淋巴轉(zhuǎn)移至胰頭前后、幽門上下、肝十二指腸韌帶內(nèi)、肝總動脈、腸系膜根部及腹主動脈旁淋巴結(jié)；晚期可轉(zhuǎn)移至鎖骨上淋巴結(jié)。胰頭癌亦可直接浸潤臨近臟器，如膽總管、胃、十二指腸、腹腔神經(jīng)叢。部分經(jīng)血行轉(zhuǎn)移至肝、肺、骨、腦等處。此外，還可經(jīng)腹腔種植。

（二）臨床表現(xiàn)

1.上腹痛和上腹飽脹不適——最常見的首發(fā)癥狀。

早期由于胰、膽管梗阻，管腔內(nèi)壓增高，呈上腹鈍痛、脹痛，可放射至后腰部。少數(shù)病人呈劇痛。

胰體部癌則以腹痛為主要癥狀，夜間較白天明顯。晚期癌浸潤神經(jīng)叢，使腹痛加重，日夜腹痛不止，常取膝肘位緩解疼痛。

2.黃疸——胰頭癌最主要的癥狀和體征。

進(jìn)行性加重；

可伴有瘙癢癥；

大便呈陶土色。

為什么胰頭癌——黃疸？（TANG）

3.消化道癥狀

食欲不振、腹脹、消化不良、腹瀉或便秘、惡心嘔吐。晚期侵及十二指腸或胃——上消化道梗阻或出血。

4.乏力和消瘦。

（單選題）

（三）輔助檢查

1.實驗室

CA19-9——最常用的輔助診斷和隨訪項目；

血紅蛋白值下降；

黃疸——血清總膽紅素和直接膽紅素、堿性磷酸酶升高，尿膽紅素陽性。

2.影像學(xué)

（1）B超檢查：可以發(fā)現(xiàn)胰腺腫塊、膽囊增大、膽管擴(kuò)張，同時可觀察有無肝臟及腹腔淋巴結(jié)腫大。

（2）X線檢查：鋇餐檢查可發(fā)現(xiàn)十二指腸曲擴(kuò)大，局部黏膜皺襞異常、充盈缺損、不規(guī)則、僵直等。

（3）CT：能清楚顯示腫瘤部位及與之毗鄰器官的關(guān)系，對判斷腫瘤能否切除有重要意義。

（4）ERCP：可直接觀察十二指腸乳頭部的病變，并能進(jìn)行活檢。造影可顯示膽管或胰管的狹窄或擴(kuò)張。

（5）PTC：可顯示膽道的變化?？闪私饽懣偣芟露说莫M窄程度。造影后置管引流膽汁可減輕黃疽。其缺點是可能并發(fā)膽漏、出血等，應(yīng)注意避免。

（6）選擇性動脈造影：腹腔動脈造影可顯示胰腺癌所造成的血管改變，對估計根治性手術(shù)的可行性有一定意義。

（四）治療原則

1.手術(shù)——胰頭十二指腸切除術(shù)（Whipple術(shù)），即切除遠(yuǎn)端胃、膽囊、膽總管、十二指腸、胰頭和空腸上段。切除后再將膽、胰、胃與空腸重建。

2.輔助治療：化療、放療等。

（五）護(hù)理措施——大幅精簡TANG。

1.術(shù)前

（1）心理護(hù)理：胰腺癌病人大多就診晚，預(yù)后差。病人多處于40～60歲，家庭責(zé)任較重，很難接受診斷，常會出現(xiàn)否認(rèn)、悲觀的情緒，對治療缺乏信心。應(yīng)以同情、理解的態(tài)度對待病人。講解與疾病和手術(shù)相關(guān)的知識；每次檢查及護(hù)理前給予解釋。幫助病人和家屬進(jìn)行心理調(diào)節(jié)，使之樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。

（2）疼痛護(hù)理：對于疼痛劇烈的胰腺癌病人，及時給予有效的鎮(zhèn)痛劑鎮(zhèn)痛，并教會病人應(yīng)用各種非藥物鎮(zhèn)痛的方法。

（3）改善營養(yǎng)狀態(tài)：通過提供高蛋白、高糖、低脂和豐富維生素的飲食。腸外營養(yǎng)或輸注白蛋白等改善營養(yǎng)狀態(tài)。有黃疸者，靜脈補充維生素K。

（4）控制血糖：對合并高血糖者，應(yīng)調(diào)節(jié)胰島素用量。對胰島素瘤病人，應(yīng)注意病人的神態(tài)和血糖的變化。若有低血糖表現(xiàn)，適當(dāng)補充葡萄糖。

（5）控制感染：有膽道梗阻繼發(fā)感染者，遵醫(yī)囑給予抗生素控制感染。

（6）作好腸道準(zhǔn)備：術(shù)前1日給流質(zhì)并口服抗生素，如新霉素或慶大霉素；術(shù)前晚灌腸，以減少術(shù)后腹脹和并發(fā)癥的發(fā)生。

2.術(shù)后——常見并發(fā)癥

（1）預(yù)防休克發(fā)生：密切觀察生命體征、傷口滲血及引流液，準(zhǔn)確記錄出入量。靜脈補充水和電解質(zhì)，必要時輸血，同時補充維生素K和維生素C，應(yīng)用止血藥，防止出血傾向。

（2）控制血糖：監(jiān)測血糖、尿糖和酮體水平。按醫(yī)囑給予胰島素，控制血糖在8.4～11.2mmol／L。若發(fā)生低血糖，應(yīng)補充適量葡萄糖。

（3）引流管護(hù)理：妥善固定各種引流管，保持引流通暢。觀察并記錄引流液的色、質(zhì)和量。若呈血性，為內(nèi)出血可能；若含有胃腸液、膽汁或胰液，要考慮吻合口瘺、膽瘺或胰瘺的可能；若為混濁或膿性液體，需考慮繼發(fā)感染的可能，取液體做涂片檢查和細(xì)菌培養(yǎng)。

（4）防治感染：術(shù)后合理使用抗生素，及時更換傷口敷料，注意無菌操作。

（5）營養(yǎng)支持：術(shù)后一般禁食2～3日，靜脈補充營養(yǎng)。拔除胃管后給予流質(zhì)，再逐步過渡至正常飲食。胰腺切除后，胰外分泌功能嚴(yán)重減退，應(yīng)根據(jù)胰腺功能給予消化酶制劑或止瀉劑。

（6）常見并發(fā)癥的觀察和護(hù)理

1）胰瘺：

表現(xiàn)：腹痛、腹脹、發(fā)熱、腹腔引流液淀粉酶增高。典型者可自傷口流出清亮液體，腐蝕周圍皮膚，引起糜爛疼痛。

處理：早期持續(xù)吸引引流，周圍皮膚涂以氧化鋅軟膏，可自愈。

2）膽瘺：

表現(xiàn)：發(fā)熱、腹痛及膽汁性腹膜炎癥狀，T形管引流量突然減少，但可見沿腹腔引流管或腹壁傷口溢出膽汁樣液體。

預(yù)防與處理：保持T形管引流通暢；余同胰瘺。

3）出血：術(shù)后早期1～2日內(nèi)的出血可因凝血機(jī)制障礙、創(chuàng)面廣泛滲血或結(jié)扎線脫落等引起；術(shù)后1～2周發(fā)生的出血可因胰液、膽汁腐蝕以及感染所致。表現(xiàn)為嘔血、便血、腹痛，以及出汗、脈速、血壓下降等。出血量少者可予止血藥、輸血等治療，出血量大者應(yīng)再次手術(shù)止血。

4）膽道感染：

多為逆行感染，若胃腸吻合口離膽道吻合口較近，進(jìn)食后平臥易發(fā)生。

故進(jìn)食后宜坐15～30分鐘以利胃腸內(nèi)容物引流。

處理：抗生素和利膽藥物，防止便秘。

3.健康教育

（1）40歲以上，短期內(nèi)出現(xiàn)持續(xù)性上腹部疼痛、悶脹、食欲明顯減退、消瘦者，應(yīng)注意對胰腺做進(jìn)一步檢查。

（2）飲食宜少量多餐，予以高蛋白、高糖、低脂肪飲食，補充脂溶性維生素。

（3）定期監(jiān)測血糖、尿糖，發(fā)生糖尿病時給予藥物治療和飲食控制。

（4）定期化療或放療。放、化療期間定期復(fù)查血常規(guī)，一旦出現(xiàn)骨髓抑制現(xiàn)象。應(yīng)暫停放、化療。

（5）每3～6個月復(fù)查1次，若出現(xiàn)進(jìn)行性消瘦、貧血、乏力、發(fā)熱等癥狀，應(yīng)及時就診。

二、壺腹部癌——首要問題：什么是壺腹部癌？

補充TANG

是指壺腹部、膽總管末段及十二指腸乳頭附近的癌腫，包括壺腹癌、膽總管下端癌和十二指腸腺癌。

（一）病理：腺癌最多見。

（二）臨床表現(xiàn)

1.黃疸——較早，進(jìn)行性加重；少數(shù)波動性?？捎心蛏?、糞色淺及膽鹽在皮下沉著刺激神經(jīng)末梢而出現(xiàn)皮膚瘙癢。

2.上腹痛

早期部分病人有劍突下鈍痛，可向背部放射。進(jìn)食后較明顯，常未受重視，后期因癌腫浸潤范圍擴(kuò)大，或伴有炎癥而疼痛加重，并出現(xiàn)背脊痛。

3.發(fā)熱

合并膽道感染或鄰近部位的炎癥，可有寒戰(zhàn)、高熱，甚至出現(xiàn)中毒性休克。

4.消化道癥狀

病人有食欲不振、飽脹、消化不良、腹瀉、乏力及體重下降，并出現(xiàn)繼發(fā)性貧血，胰腺癌腹膜轉(zhuǎn)移或門靜脈轉(zhuǎn)移可出現(xiàn)腹水。

5.肝、膽囊增大

為膽管梗阻、膽汁淤滯所致，常可觸及腫大的肝臟及膽囊。

（三）輔助檢查

1.化驗檢查

早期淀粉酶可升高，血清膽紅素一般多在13.68μmol／L（8mg）以上，糞便隱血試驗約85%～100%病人為陽性，鏡檢可見未消化的肌纖維和脂肪，尿中可有尿糖。

2.十二指腸引流

引流液中有時可見鮮血或隱血陽性，或可見脫落的癌細(xì)胞。

3.X線檢查

（1）胃腸鋇餐及十二指腸低張造影檢查。

（2）PTC：可顯示膽總管下端的阻塞部位。

（3）ERCP：可以窺視十二指腸內(nèi)側(cè)壁和乳頭情況，并可活檢確診，對壺腹癌及胰頭癌（可有胰管狹窄或不顯影等）的診斷均有較大幫助。

4.B超

可確定膽管擴(kuò)張，對無黃疸者亦能提供早期進(jìn)一步檢查線索。

5.放射性核素檢查

可了解梗阻部位。（四）治療

本病一旦確診，應(yīng)行胰十二指腸切除術(shù)，而后進(jìn)行各種方式的消化道重建，這是目前最有效的治療。如癌腫侵及門靜脈、廣泛腹膜后轉(zhuǎn)移、肝轉(zhuǎn)移等不能切除，則應(yīng)行內(nèi)引流術(shù)以減輕黃疸。若發(fā)生十二指腸狹窄，應(yīng)行胃空腸吻合以解除十二指腸梗阻。

化學(xué)療法一般不敏感，術(shù)后可用1～2個療程，此外還可用中藥等治療。

（五）護(hù)理措施

1.胰十二指腸切除術(shù)或遠(yuǎn)端胰腺切除術(shù)都屬創(chuàng)傷性很大的手術(shù)。在術(shù)后1周內(nèi)，必須定期監(jiān)測體溫、脈搏、呼吸、血壓等重要生命體征，監(jiān)測水、電解質(zhì)平衡情況，以及血糖變化。有條件者應(yīng)進(jìn)重點專護(hù)病房進(jìn)行監(jiān)護(hù)。

2.預(yù)防休克和出血，首先要補充血容量，維持有效的循環(huán)量，并應(yīng)用止血劑改善凝血機(jī)制障礙，以減少出血和滲血。

3.預(yù)防肝腎綜合征，長期黃疸病人常有肝、腎功能障礙，術(shù)后應(yīng)進(jìn)行保肝治療，應(yīng)用支鏈氨基酸類等。在維持有效血循環(huán)量基礎(chǔ)上，應(yīng)保證尿量每小時在30～50ml以上。必要時可應(yīng)用滲透性利尿藥如甘露醇等，以防急性腎功能不全。

4.準(zhǔn)確記錄各種引流量，并觀察引流液的性質(zhì)。腹腔引流管引流量逐漸減少至無引流液流出后1周內(nèi)拔除。如放置膽道T形管或胰管導(dǎo)管而無異常情況，可于2周左右拔除。

5.其他護(hù)理措施同胰腺癌護(hù)理。

【實戰(zhàn)演習(xí)】

我國引起急性胰腺炎的最常見病因為

A.大量飲酒和暴飲暴食

B.手術(shù)創(chuàng)傷

C.膽道疾病

D.流行性腮腺炎

E.高鈣血癥

【正確答案】C

西方國家發(fā)生急性胰腺炎，主要原因是

A.大量飲酒、暴飲暴食

B.手術(shù)創(chuàng)傷

C.藥物誘發(fā)

D.膽道疾病

E.高鈣血癥

【正確答案】A

患者男性，41歲，8小時前飲酒后出現(xiàn)上腹絞痛，向肩背部放射，送到醫(yī)院急診，懷疑為急性胰腺炎，此時最具有診斷意義的實驗室檢查為

A.血清脂肪酶測定

B.尿淀粉酶測定

C.血鈣測定

D.血清淀粉酶測定

E.白細(xì)胞計數(shù)

【正確答案】D

下列最能提示急性出血壞死性胰腺炎的化驗結(jié)果是

A.低血磷

B.低血糖

C.低血鈣

D.血清淀粉酶顯著增高

E.白細(xì)胞計數(shù)明顯增高

【正確答案】C，爭議答案D？

急性胰腺炎非手術(shù)治療中，在腹痛、嘔吐未得到緩解前，飲食的要求是

A.低脂飲食

B.低糖流食

C.低脂，低糖流食

D.禁食

E.禁食禁水

【正確答案】E

急性出血壞死性胰腺炎患者不會出現(xiàn)

A.腹痛

B.腹脹

C.手足抽搐

D.低血糖

E.休克

【正確答案】D

患者男性，45歲，腹痛近1個月，黃疸進(jìn)行性加重，皮膚瘙癢，大便呈陶土色，最可能的診斷是

A.膽總管結(jié)石

B.膽管癌

C.肝癌

D.膽囊結(jié)石

E.壺腹部周圍癌

【正確答案】E

急性胰腺炎常見的病因不包括

A.膽石癥

B.大量飲酒

C.急性脂肪肝

D.暴飲暴食

E.膽道蛔蟲

【正確答案】C

患者男，42歲，飽餐后出現(xiàn)腹部腰帶狀疼痛并向腰背部放射，伴惡心嘔吐，診斷為急性胰腺炎。

1.根據(jù)患者的表現(xiàn)，病變部位在A.胰頭

B.胰頸

C.胰體

D.胰尾

E.全胰

【正確答案】E

2.對患者疼痛的護(hù)理錯誤的是

A.應(yīng)用抗胰酶藥物

B.禁飲食，胃腸減壓

C.變換體位，按摩背部

D.應(yīng)用嗎啡等強(qiáng)效鎮(zhèn)痛藥物

E.應(yīng)用阿托品等抗膽堿藥物

【正確答案】D

患者男，42歲，飽餐后出現(xiàn)上腹持續(xù)性疼痛并向左肩，腰背部放射，伴惡心嘔吐，診斷為急性胰腺炎，入院后收集的資料中與其疾病相關(guān)的是

A.父親因冠心病去世

B.平時喜食素食

C.不嗜煙酒

D.有膽絞痛史

E.24歲時做過闌尾手術(shù)

【正確答案】D

A.暴飲暴食

B.遺傳因素

C.膽汁反流

D.慢性肝炎

E.循環(huán)障礙

1.與急性胰腺炎的發(fā)病有關(guān)的是

【正確答案】A

2.與肝硬化的發(fā)病有關(guān)的是

【正確答案】D

3.與原發(fā)性肝癌的發(fā)病有關(guān)的是

【正確答案】D

A.血糖升高

B.血糖降低

C.白蛋白增高

D.白蛋白降低

E.球蛋白降低

1.肝硬化

【正確答案】D

2.出血壞死型胰腺炎

【正確答案】A