生產(chǎn)區(qū)域外包工作聯(lián)系單

單位：

編號(hào)：

工作負(fù)責(zé)人（監(jiān)護(hù)人）：

工作聯(lián)系人：

工作人員（共

人）：

工作地點(diǎn)：

工作內(nèi)容：

計(jì)劃工作時(shí)間

月

日

時(shí)

分至

月

日

時(shí)

分，工作負(fù)責(zé)人：

工作聯(lián)系人：

批準(zhǔn)工作時(shí)間

月

日

時(shí)

分至

月

日

時(shí)

分，工作地點(diǎn)所轄部門許可人：

危險(xiǎn)因素預(yù)知：

一般安全注意事項(xiàng)及施工單位自理的安全措施

√

必須由工作地點(diǎn)所轄部門采取的安全措施

√

措施已執(zhí)行，注意事項(xiàng)已明確！工作負(fù)責(zé)人：

安全措施已執(zhí)行！工作許可人：

措施票內(nèi)容及編號(hào)：

月

日

時(shí)

分許可開(kāi)工。工作許可人：

工作負(fù)責(zé)人：

工作聯(lián)系人：

月

日

時(shí)

分工作結(jié)束，施工現(xiàn)場(chǎng)已清理干凈。工作負(fù)責(zé)人：

工作聯(lián)系人：

施工現(xiàn)場(chǎng)確已清理干凈，安全措施已恢復(fù)！

工作許可人：

備

注：

評(píng)

價(jià)：

檢查人：