第一篇：城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險普通門診報銷管理辦法

城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險普通門診報銷管理辦法

一、簽約管理。普通門診報銷實行簽約制，凡未與我院簽約的參保人員不享受職工普通門診統(tǒng)籌待遇。

二、支付范圍。職工普通門診統(tǒng)籌基金主要用于支付在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的門診醫(yī)療費用，執(zhí)行醫(yī)保三個目錄（《藥品目錄》、《診療項目目錄》、《醫(yī)療服務(wù)設(shè)施目錄》），一般診療費每人次6元。

三、支付標準。凡符合職工普通門診統(tǒng)籌支付范圍內(nèi)的醫(yī)療費用，單次門診醫(yī)療費用超20元以上的部分，由統(tǒng)籌基金支付50%。在一個醫(yī)療年度內(nèi)，最高支付限額500元。同一種疾病在20天內(nèi)視為一個連續(xù)診療過程，只承擔一個起付線，低于20元地費用按次累計處理。

四、就醫(yī)管理。參保人員持社?？ň歪t(yī)時，接診醫(yī)生須對病人和社?？ㄟM行核對，核對無誤后方可給予診治，并按職工基本醫(yī)療保險有關(guān)規(guī)定合理開具處方。門診一次處方量應(yīng)控制在7日內(nèi)，其中慢性病控制在2周內(nèi)。

五、加強門診病歷管理。門診病歷應(yīng)如實、完整的記錄就診、用藥、治療情況，對于檢查、化驗結(jié)果應(yīng)將報告單粘貼于病歷后方。建立門診統(tǒng)籌登記本，如實登記參保人員就診信息及疾病診斷情況，登記本與門診病歷、門診統(tǒng)籌結(jié)算單及聯(lián)網(wǎng)上傳信息一致。

六、以下項目不納入職工普通門診統(tǒng)籌支付范圍。

（1）將本人“醫(yī)療卡”轉(zhuǎn)借他人就診的；

（2）用他人“醫(yī)療卡”冒名就診的；

（3）健康體檢費、母嬰保健、口腔正畸、洗牙、補牙、鑲牙、驗光配鏡；

（4）酗酒鬧事、打架斗毆、服毒自殘，計劃外引流產(chǎn)。

（5）參保人員在非本人簽約醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的普通門診醫(yī)療費。

（6）其他醫(yī)療保險規(guī)定不予支付的費用。

七、本辦法自2014年5月1日起實施。

第二篇：城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險普通門診報銷管理辦法

臨朐縣海浮山醫(yī)院

本院職工普通門診醫(yī)療費報銷管理辦法

為保障本院參保職工醫(yī)療待遇和社?；鹩行褂茫刂朴啽巨k法。

一、本辦法所指本院職工是指繳納醫(yī)療保險的人員。

二、普通門診報銷辦法：

本院職工在普通門診就醫(yī)時，按照《濰坊市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險普通門診報銷管理辦法》：“凡符合職工普通門診統(tǒng)籌支付范圍內(nèi)的醫(yī)療費用，單次超20元以上的部分，由統(tǒng)籌基金支付50%，內(nèi)最高支付限額500元”的規(guī)定，門診發(fā)生費用直接在收款處進行聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，醫(yī)院不再報銷；待內(nèi)報銷總額超過500元后，經(jīng)醫(yī)保辦審核查實，檢查治療費用按醫(yī)院原規(guī)定審批程序，由院長簽字報銷。

三、以下項目不在免費或報銷范圍。

（1）健康體檢、母嬰保健、口腔正畸、洗牙、補牙、鑲牙、驗光配鏡；

（2）酗酒鬧事、打架斗毆、服毒自殘，計劃外引流產(chǎn)。

（3）職工到院外檢查治療的費用。

（4）其它醫(yī)療保險規(guī)定不予支付的費用。

二〇一四年四月三十日

第三篇：汕頭基本醫(yī)療保險普通門診管理辦法

汕頭市基本醫(yī)療保險普通門診管理辦法

（征求意見稿）第一章 總則

第一條 為進一步完善我市基本醫(yī)療保險制度和提高基本醫(yī)療保障水平，減輕參保人的普通門診醫(yī)療費用負擔，根據(jù)國家和省的有關(guān)政策規(guī)定，制定本辦法。

第二條 本市基本醫(yī)療保險普通門診統(tǒng)籌（以下統(tǒng)稱普通門診統(tǒng)籌）的管理、結(jié)算等適用本辦法。

第三條 普通門診統(tǒng)籌遵循保障基本、統(tǒng)籌共濟、依托社區(qū)、定額結(jié)算的原則。

第四條 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險參保人（下稱職工參保人）的普通門診統(tǒng)籌費用由職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付，用人單位及參保人個人不另行繳費。

城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保人（下稱居民參保人）的普通門診統(tǒng)籌費用由城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付，個人不另行繳費。

普通門診統(tǒng)籌費用支出單獨列帳，統(tǒng)一管理。

第二章 就醫(yī)管理

第五條 普通門診統(tǒng)籌實行定點簽約制。

職工參保人應(yīng)在首次參保繳費后1個月內(nèi)，選定一家普通門診定點醫(yī)療機構(gòu)作為其簽約門診。逾期沒有選定的，以其首診的普通門診定點醫(yī)療機構(gòu)為其簽約門診。居民參保人原則上應(yīng)在首月內(nèi)，選定一家普通門診定點醫(yī)療機構(gòu)作為其簽約門診。逾期沒有選定的，以其戶籍所在地的普通門診定點醫(yī)療機構(gòu)為其簽約門診。

參保人已與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的家庭醫(yī)生服務(wù)團隊簽約的，如該鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為基本醫(yī)療保險協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)的，則以其為參保人的簽約門診。

大中專院校校醫(yī)院為本市基本醫(yī)療保險協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)的，作為其在校學(xué)生的簽約門診；大中專院校沒有校醫(yī)院或其校醫(yī)院非本市基本醫(yī)療保險協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)的，由學(xué)校統(tǒng)一為其在校學(xué)生選擇簽約門診。

已辦理定居異地或者常住異地就醫(yī)手續(xù)的參保人，不再辦理普通門診定點醫(yī)療機構(gòu)的選定和簽約。

第六條 參保人與普通門診定點醫(yī)療機構(gòu)簽約后，同一結(jié)算內(nèi)不得變更，以下情形除外：

（一）工作單位或常住地改變；

（二）簽約門診的基本醫(yī)療保險服務(wù)被暫停、被解除或已終止。

職工參保人下一需重新選定簽約門診的，應(yīng)在下一開始前的一個月內(nèi)辦理變更手續(xù)；居民參保人下一需重新選定簽約門診的，應(yīng)在下一首月內(nèi)辦理變更手續(xù)。未辦理變更手續(xù)的，視為繼續(xù)選定原機構(gòu)。

第七條 參保人持本人身份證、社?？ǖ扔行ёC件到簽約門診就醫(yī)，實行聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。簽約門診應(yīng)認真核實參保人身份，及時將就醫(yī)信息上傳至社保經(jīng)辦機構(gòu)，按規(guī)定收取應(yīng)由參保人個人支付的醫(yī)療費用，屬基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付部分由簽約門診與社保經(jīng)辦機構(gòu)按規(guī)定結(jié)算。第八條 參保人因病情需要轉(zhuǎn)診的，應(yīng)由簽約門診接診醫(yī)師申請，并經(jīng)簽約門診同意可轉(zhuǎn)往本統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)上一級的基本醫(yī)療保險協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)，并優(yōu)先轉(zhuǎn)往其所屬醫(yī)聯(lián)體內(nèi)的基本醫(yī)療保險協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)。轉(zhuǎn)診證明當次有效。

第三章 醫(yī)療保險待遇

第九條

參保人享受普通門診統(tǒng)籌待遇的時間與其享受基本醫(yī)療保險待遇的時間相一致，但職工參保人補繳保險費期間或居民參保人中途參保的，不享受普通門診統(tǒng)籌待遇。

第十條

下列費用不設(shè)起付線，由基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金按規(guī)定予以支付：

（一）參保人在簽約門診就醫(yī)發(fā)生的符合省規(guī)定的基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍的費用；

（二）居民參保人在簽約門診就醫(yī)發(fā)生的符合規(guī)定的產(chǎn)前檢查費用；

（三）一般診療費；

（四）普通門診診查費。

前款第（一）、（二）、（三）項費用由基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付70%，第（四）項費用由基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金按5元/次的標準支付。

第十一條

基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付限額：職工參保人為300元/年，居民參保人為150元/年，限額當有效，不累計不結(jié)轉(zhuǎn)。參保人已辦理定居異地或者常住異地備案手續(xù)的，從下一起，職工參保人按15元/月、居民參保人按60元/年的標準包干給個人使用。

第十二條 經(jīng)簽約門診同意轉(zhuǎn)診或因急診在本統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)其它基本醫(yī)療保險協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的普通門診醫(yī)療費用，由個人墊付后回其簽約門診按規(guī)定予以報銷。

本市參保的大學(xué)生寒暑假期、休學(xué)、實習(xí)期間在市外發(fā)生的普通門診醫(yī)療費用，憑就醫(yī)資料及相關(guān)費用單據(jù)到其簽約門診按規(guī)定予以報銷。

第十三條 下列醫(yī)療費用不納入基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付范圍：

（一）除第十二條規(guī)定的情形外，在非簽約門診就醫(yī)發(fā)生的門診醫(yī)療費用；

（二）已納入住院基本醫(yī)療費用結(jié)算的門診急診搶救醫(yī)療費用；

（三）應(yīng)當從職工工傷或生育保險基金中支付的；

（四）應(yīng)當由第三人負擔或公共衛(wèi)生負擔的；

（五）按規(guī)定不予支付的其他情形。

第四章

定點門診管理

第十四條 本市基本醫(yī)療保險協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)中的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為我市普通門診定點醫(yī)療機構(gòu)，由社保經(jīng)辦機構(gòu)對其實行協(xié)議管理。

納入普通門診定點醫(yī)療機構(gòu)管理的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，其一體化管理的農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)中心（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站）或家庭醫(yī)生服務(wù)團隊可作為其普通門診定點醫(yī)療機 構(gòu)服務(wù)網(wǎng)點。

社保經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)定期公布普通門診定點醫(yī)療機構(gòu)名單以供參保人選定。

第十五條 普通門診定點醫(yī)療機構(gòu)必須與社保經(jīng)辦機構(gòu)簽訂《基本醫(yī)療保險普通門診醫(yī)療服務(wù)協(xié)議》，并嚴格履行醫(yī)療服務(wù)協(xié)議。社保經(jīng)辦機構(gòu)要將普通門診統(tǒng)籌的政策要求、管理措施、服務(wù)質(zhì)量、考核辦法、獎懲機制等落實到普通門診服務(wù)協(xié)議中，通過協(xié)議強化醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管。

第十六條 普通門診定點醫(yī)療機構(gòu)必須建立符合基本醫(yī)療保險管理要求的信息系統(tǒng)，并與社保經(jīng)辦機構(gòu)實行聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。

第十七條 普通門診定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當合理控制醫(yī)療費用，節(jié)約基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金，不得以任何方式套取基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金。

第十八條 普通門診定點醫(yī)療機構(gòu)違反醫(yī)療保險相關(guān)服務(wù)協(xié)議的，社保經(jīng)辦機構(gòu)可對該機構(gòu)或相關(guān)責(zé)任人采取督促整改、約談、責(zé)令改正、通報批評、追回相關(guān)費用、暫停醫(yī)療保險服務(wù)或解除協(xié)議等方式處理。

第十九條

普通門診定點醫(yī)療機構(gòu)存在以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金的，或者造成基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金流失的，由所有區(qū)（縣）社會保險行政主管部門按《中華人民共和國社會保險法》予以處理；并視情節(jié)輕重，終止服務(wù)協(xié)議，取消定點資格。

第四章 結(jié)算方式

第二十條

普通門診統(tǒng)籌醫(yī)療費用結(jié)算按門診簽約人 數(shù)和人均定額包干標準計算，實行定額包干、每月?lián)芨?、結(jié)算、超支不補的方式結(jié)算。

人均定額包干標準為：職工參保人為180元，居民參保人為60元。

第二十一條

普通門診定點醫(yī)療機構(gòu)于每月15日前將上月發(fā)生的參保人普通門診統(tǒng)籌醫(yī)療費用情況匯總上報社保經(jīng)辦機構(gòu)。社保經(jīng)辦機構(gòu)經(jīng)審核，按月度結(jié)算方法，扣減不符合基本醫(yī)療保險規(guī)定的費用，于下月15日前撥付給定點醫(yī)療機構(gòu)。

普通門診統(tǒng)籌醫(yī)療費用每月實際撥付總額為上月普通門診定點醫(yī)療機構(gòu)實際發(fā)生的基金應(yīng)支付的醫(yī)療費用，但不得超過每月應(yīng)撥包干總額。

每月應(yīng)撥包干總額=簽約人數(shù)×（人均定額包干標準/12）

第二十二條 結(jié)算時，普通門診統(tǒng)籌基金發(fā)生額低于總包干金額的，按發(fā)生額的105%予以支付，但實際支付額最高不超過總包干金額；普通門診統(tǒng)籌基金發(fā)生額等于或超過總包干金額的，按總包干金額予以支付，超過部分不予支付。

第二十三條

社保經(jīng)辦機構(gòu)要完善門診和住院費用支出監(jiān)測指標體系，建立動態(tài)分析制度。要建立健全門診醫(yī)療服務(wù)監(jiān)督管理機制，不斷完善醫(yī)療費用支付方式，不斷提高基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金使用效益。

第六章

附

則

第二十四條

基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌費用的提取標準、支付比例及最高支付限額、人均定額包干標準的調(diào)整，根據(jù)我市經(jīng)濟發(fā)展和基金收支情況，由市人力資源和社會保障部門報市人民政府作適時調(diào)整。

第二十五條

參保人選定簽約門診，普通門診定點醫(yī)療機構(gòu)協(xié)議管理、結(jié)算等經(jīng)辦規(guī)程由市社保經(jīng)辦機構(gòu)另行制定。

第二十六條 本辦法由市人力資源和社會保障部門負責(zé)解釋。

第二十七條

本辦法自2018年1月1日起實施，有效期5年。我市此前制定的普通門診統(tǒng)籌有關(guān)規(guī)定與本辦法不一致的，以本辦法為準。

第四篇：合肥城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險報銷

合肥城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險報銷

范圍

：普通門診、特殊病門診和住院報銷，其中普通門診和住院費用可以直接用社保卡上的個人賬戶資金支付。

1、普通門診

參保人員憑社會保障卡(以下簡稱“社?？ā?到定點醫(yī)院、藥店進行門診治療、購藥時，在定點醫(yī)院、藥店的讀卡機刷卡，屬于基本醫(yī)療保險范圍內(nèi)的費用直接用社?？ㄉ系膫€人賬戶資金支付，若社?？ㄉ蟼€人賬戶資金不足，可用現(xiàn)金支付。

2、特殊病門診

特殊病：冠心病、高血壓三期、糖尿病、惡性腫瘤、精神病、肝硬化、腎透析、腎移植術(shù)后、帕金森病、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、乳腺癌(內(nèi)分泌治療)、肝豆狀核變性、慢性腎功能不全、慢性心力衰竭、肝移植術(shù)后、癲癇、造血干細胞移植術(shù)后、膀胱腫瘤(灌注治療)、前列腺癌(內(nèi)分泌治療)、甲狀腺功能亢進、再生障礙性貧血、丙型肝炎、冠狀動脈支架植入術(shù)后門診治療等

報銷材料：《合肥市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險特殊病種門診申請表》(申請表可以從市勞動保障局網(wǎng)站下載，網(wǎng)址www.004km.cn)，并附近期相關(guān)病歷、三級醫(yī)院(包括精神病專科醫(yī)院)醫(yī)學(xué)檢查報告、一張一寸彩照，報銷流程：

(1)攜帶指點材料報市醫(yī)保中心特殊病鑒定辦公室(地址：金寨路360號市勞動保障局三樓，電話：0551-62613036)，(2)市醫(yī)療保險專家咨詢委員會按照《合肥市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險門診特殊病準入標準》進行集中鑒定，(3)不符合標準的，材料退還本人;

(4)符合標準的發(fā)放《特殊病門診醫(yī)療卡》，申請人取得《特殊病門診醫(yī)療卡》后的次月開始享受特殊病門診待遇。鑒定每季度組織一次

其他注意事項：

(1)享受門診特殊病醫(yī)療的參保人員在一個內(nèi)只可選擇一家定點醫(yī)院進行門診治療，如需更換，須在每年的12月份到市醫(yī)保中心辦理變更手續(xù)。

(2)特殊病患者可持社?？ǖ奖救说奶厥獠￠T診定點醫(yī)院進行特殊病門診治療，按政策屬于個人支付的基本醫(yī)療保險范圍內(nèi)的醫(yī)療費用，用社?？ㄉ系馁Y金支付，若社保卡上資金不足，可用現(xiàn)金支付;屬于自費項目的醫(yī)療費用用現(xiàn)金支付。

3、住院

(1)因病需要住院治療的參保人員應(yīng)持社?？ǖ蕉c醫(yī)院，通過社?？ㄗx卡機刷卡，首先確認是否屬正常繳納醫(yī)保費用的參保人員，若本人或單位欠繳醫(yī)療保險費，則不享受醫(yī)保待遇;確認正常參保繳費的，參保人員即可享受住院醫(yī)保待遇。

(2)住院期間，社?？ㄓ蓞⒈Ｈ藛T保管，定點醫(yī)院不得留存。

(3)參保人員住院期間，持社?？捎糜谠谄渌c醫(yī)院、藥店門診購藥，但不能同時在其他定點醫(yī)院住院和享受特殊病門診待遇。

(4)出院結(jié)算時，可用社?？ㄉ系膫€人賬戶資金與定點醫(yī)院結(jié)算，支付屬于個人支付的醫(yī)療費用，若社?？ㄉ蟼€人賬戶資金不足，可用現(xiàn)金支付;屬于自費項目的醫(yī)療費用用現(xiàn)金支付。

第五篇：城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險

日照市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險門診報銷告知書

全市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險參保人員：

2011年12月14日，市政府印發(fā)了《日照市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌辦法》（日政發(fā)

{2011}43號），自2012年1月1日起，本市行政區(qū)域內(nèi)職工基本醫(yī)療保險和城鎮(zhèn)居民基本

醫(yī)療保險的參保人員全部納入門診報銷范圍，這是我市實現(xiàn)人人享有普通門診醫(yī)療待遇，切

實減輕參保人員門診醫(yī)療負擔的重大舉措。

參保繳費——個人不繳費，所需基金從統(tǒng)籌基金劃轉(zhuǎn)

職工和成年居民每人每年80元,未成年居民每人每年50元，分別從職工和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)

療保險統(tǒng)籌基金劃轉(zhuǎn)。以每年截止12月31日繳費人數(shù)為準，參保人員直接納入下門診

統(tǒng)籌。新增參保居民自繳費次月起納入門診統(tǒng)籌；新增參保職工于下納入門診統(tǒng)籌。醫(yī)療待遇——一年內(nèi)職工和成年居民最高報銷295，未成年居民354元

在一個內(nèi)，參保人員發(fā)生符合門診統(tǒng)籌基金支付范圍的醫(yī)療費用，600元以內(nèi)的，參保

人員每次就診個人先自付10元，剩余部分職工和成年居民個人負擔50%，門診統(tǒng)籌基金支

付50%，未成年居民個人負擔40%，門診統(tǒng)籌基金支付60%超過600元的醫(yī)療費用，由個

人負擔。

報銷范圍——縮小基本醫(yī)療保險“三個目錄”范圍

下列醫(yī)療費用納入門診統(tǒng)籌基金支付范圍：

（一）一般診療費；

(二)山東省基本醫(yī)療保險藥品目錄中甲類藥品和乙類中的基本藥物；

（三）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)、生化、黑白B超、心電圖、胸透、洗胃、清創(chuàng)縫合、換藥、導(dǎo)尿以及其他符合國家規(guī)定的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心應(yīng)提供的診療項目費用。

就醫(yī)結(jié)算方式——一定點醫(yī)療即時報銷

享受門診統(tǒng)籌待遇的參保人員，可在東港區(qū)秦樓街道城市花園衛(wèi)生服務(wù)站（金海小學(xué)對過）

進行簽約，一年一定，期滿可續(xù)簽。在未簽約醫(yī)療結(jié)構(gòu)發(fā)生的門診醫(yī)療費用不予報銷。參保

人員在醫(yī)療內(nèi)憑本人《社保卡》或《醫(yī)療證》到城市花園衛(wèi)生服務(wù)站進行簽約，也可以

在首次門診就醫(yī)時直接在城市花園衛(wèi)生服務(wù)站簽約，自簽約之日起享受門診統(tǒng)籌醫(yī)療待遇，就醫(yī)時只需結(jié)清個人負擔部分，報銷部分由衛(wèi)生服務(wù)站現(xiàn)場結(jié)算。