第一篇：醫(yī)院感染管理各項(xiàng)制度4

醫(yī)院感染管理各項(xiàng)制度

（四）目錄（4）院感相關(guān)人員職責(zé)

1、主任委員職責(zé)

2、副主任委員職責(zé)

3、醫(yī)生職責(zé)

4、院感專干護(hù)士職責(zé)

5、醫(yī)院感染管理部門及院感專干職責(zé)

6、細(xì)菌檢驗(yàn)員職責(zé)

7、醫(yī)院各科室院感監(jiān)控小組各成員工作職

8、內(nèi)窺鏡室醫(yī)生職責(zé)

9、內(nèi)窺鏡室護(hù)士職責(zé)

10、醫(yī)療廢棄物管理辦公室主任職責(zé)

醫(yī)療廢棄物管理各項(xiàng)規(guī)章制度及工作流程

1、醫(yī)療廢棄物管理制度

2、醫(yī)療廢棄物處理流程

3、社區(qū)醫(yī)療廢棄物管理制度

4、污物的消毒處理制度

5、醫(yī)用垃圾集中管理制度

6、醫(yī)療廢棄物分類收集、儲(chǔ)存、轉(zhuǎn)運(yùn)工作制度及流程

7、醫(yī)用垃圾管理考核辦法

8、污水處理制度

9、醫(yī)院污水抽樣監(jiān)測(cè)工作流程

10、污水處理機(jī)器故障應(yīng)急制度

主任委員職責(zé)

一、審查委員會(huì)工作計(jì)劃

二、對(duì)委員會(huì)提交任務(wù)并檢查、督促其工作。

三、組織委員會(huì)委員會(huì)議討論決策性問(wèn)題，以便全院貫徹實(shí)行。

副主任委員職責(zé)

一、負(fù)責(zé)委員會(huì)工作規(guī)劃和實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)，使監(jiān)控工作具有科黨性一和實(shí)用價(jià)值。

二、組織委員會(huì)有關(guān)人員定期和不定期到各病室查房。

三、協(xié)調(diào)、督促各科室的院內(nèi)感染監(jiān)控工作。

四、每季度底招開一次委員會(huì)委員會(huì)議，總結(jié)本季度工作情況并安排下季度工作任務(wù)。

五、每年底進(jìn)行一次全院工作總結(jié)，并根據(jù)監(jiān)控工作的結(jié)果制定切實(shí)可行的方案，交付全院實(shí)行并檢查實(shí)行情況。

院感醫(yī)生職責(zé)

一、負(fù)責(zé)起草醫(yī)院感染的預(yù)防和控制規(guī)范及醫(yī)院感染管理?xiàng)l例。

二、掌握醫(yī)院內(nèi)的感染疫情，組織和設(shè)計(jì)流行病學(xué)調(diào)查。制定初步控制措施，保證醫(yī)院內(nèi)感染的監(jiān)控工作具有科學(xué)性和實(shí)用性。

三、掌握醫(yī)院內(nèi)常見病原菌抗生素的敏感程度，向藥劑科提供購(gòu)藥信息，并提出醫(yī)院內(nèi)抗生素使用的管理措施。

四、負(fù)責(zé)醫(yī)院感染管理委員會(huì)的準(zhǔn)備工作，定期向全院公布本院感染監(jiān)測(cè)結(jié)果和控制的效果。

五、參加危重感染病人的臨床匯總，必要時(shí)做感染超前監(jiān)測(cè)。

六、根據(jù)工作需要設(shè)計(jì)各種表格，并整理匯總資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

七、負(fù)責(zé)全院醫(yī)務(wù)人員有關(guān)醫(yī)院感染知識(shí)的在職教育。

☆院感專干護(hù)士職責(zé)

一、建立健全醫(yī)院感染各項(xiàng)規(guī)章制度及重點(diǎn)科室的監(jiān)控管理，定期向院感委員會(huì)報(bào)告工作。

二、負(fù)責(zé)全院各科室的醫(yī)院感染病例查詢，登記、并整理匯總上報(bào)。

三、建立和管理各科室的消毒隔離措施及各項(xiàng)監(jiān)控及指導(dǎo)。

四、發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染流行疫情時(shí)，進(jìn)行流行病學(xué)調(diào)查，協(xié)助各科室建立控制流行的方案。

五、學(xué)習(xí)和完善各項(xiàng)消毒滅菌措施的效果監(jiān)測(cè)的實(shí)驗(yàn)方法，以便掌握對(duì)消毒滅菌措施進(jìn)行質(zhì)量控制的技能。

六、向配送中心和供應(yīng)室及時(shí)提供消毒滅菌質(zhì)量監(jiān)控信息，以對(duì)全院消毒和滅菌措施進(jìn)行共同管理。

七、組織好醫(yī)院感染知識(shí)的培訓(xùn)。

八、定期對(duì)科室和重點(diǎn)部門進(jìn)行細(xì)菌微生物的監(jiān)測(cè)及各項(xiàng)資料的信息反饋。

醫(yī)院感染管理部門及院感專干職責(zé)

醫(yī)院感染管理部門、分管部門及醫(yī)院感染管理專（兼）職人員具體負(fù)責(zé)醫(yī)院感染預(yù)防與控制方面的管理和業(yè)務(wù)工作。主要職責(zé)是：

（一）、對(duì)有關(guān)預(yù)防的控制醫(yī)院感染管理規(guī)章制度的落實(shí)情況進(jìn)行檢查和指導(dǎo)；

（二）、對(duì)醫(yī)院感染及其相關(guān)因素進(jìn)行監(jiān)測(cè)、分析、和反饋，針對(duì)問(wèn)題提出控制措施并指導(dǎo)實(shí)施。

（三）、對(duì)醫(yī)院感染發(fā)生善進(jìn)行調(diào)查、統(tǒng)計(jì)分析，并向醫(yī)院感染管理委員會(huì)或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人報(bào)告。

（四）、對(duì)醫(yī)院清潔、消毒滅菌與隔離無(wú)菌操作技術(shù)、醫(yī)療廢棄物管理等工作提供指導(dǎo)。

（五）、對(duì)傳染病的醫(yī)院感染控制工作提供指導(dǎo)。

（六）、對(duì)醫(yī)務(wù)人員有關(guān)預(yù)防醫(yī)院感染的職業(yè)衛(wèi)生安全防護(hù)工作提供指導(dǎo)。

（七）、對(duì)醫(yī)院感染暴發(fā)事件進(jìn)行報(bào)告和調(diào)查分析，提出控制措施并協(xié)調(diào)，組織有關(guān)部門進(jìn)行處理。

（八）、對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行預(yù)防和控制醫(yī)院感染的培訓(xùn)工作。

（九）、參與抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理工作。

（十）對(duì)消毒藥械和一次性使用醫(yī)療器械器具的相關(guān)證明進(jìn)行審核。

（十一）、組織開展醫(yī)療感染預(yù)防與控制方面的科研工作。

（十二）、完成醫(yī)院感染管理委員會(huì)或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人交辦的其它工作。

細(xì)菌檢驗(yàn)員職責(zé)

一、負(fù)責(zé)全院的細(xì)菌學(xué)檢查和藥敏試驗(yàn)，并不斷提高質(zhì)量。

二、負(fù)責(zé)院內(nèi)感染的特殊檢查

三、及時(shí)發(fā)出報(bào)告，為臨床醫(yī)師提供依據(jù)，四、定期和不定期院感微生物學(xué)查房

五、按要求登記各種報(bào)表

各科室院感監(jiān)控小組各成員工作職責(zé)

一、院感監(jiān)控醫(yī)生負(fù)責(zé)科內(nèi)院感病例的監(jiān)控，督促臨床醫(yī)生發(fā)生院感后及時(shí)報(bào)告（24小時(shí)內(nèi)報(bào)告院感科）。

二、協(xié)助科主任做好抗生素應(yīng)用的管理，掌握科內(nèi)常見病源菌抗生素敏感程度，并向配送中心、院感科提供購(gòu)藥信息。

三、院感監(jiān)控護(hù)士為科室消毒隔離監(jiān)控員，負(fù)責(zé)科室內(nèi)醫(yī)療護(hù)理消毒隔離、無(wú)菌操作的監(jiān)控，每月按要求科內(nèi)采樣監(jiān)測(cè)，并有記錄可查，每月檢查消毒隔離工作執(zhí)行情況及記錄是否按時(shí)。

四、協(xié)助護(hù)士長(zhǎng)督查科內(nèi)消毒隔離工作是否按要求落實(shí)執(zhí)行。

五、協(xié)助護(hù)士長(zhǎng)根據(jù)院內(nèi)或科內(nèi)情況實(shí)施組織科內(nèi)院感知識(shí)培訓(xùn)，每月2次。有記錄可查。

六、配送中心監(jiān)控員負(fù)責(zé)科內(nèi)消毒隔離工作，督促檢查藥械購(gòu)入的證照是否齊全；消毒液原液購(gòu)入的質(zhì)量監(jiān)控，經(jīng)常組織科室進(jìn)行院感知識(shí)的培訓(xùn)。

七、配送中心監(jiān)控員要經(jīng)常督促檢查消毒液是否有過(guò)期，擺藥前后工作人員是否按六步洗手。

八、檢驗(yàn)科監(jiān)控員負(fù)責(zé)科室每月環(huán)境微生物抽樣監(jiān)測(cè)，負(fù)責(zé)科室院感知識(shí)的培訓(xùn)，督促細(xì)菌檢驗(yàn)員定期和不定期的進(jìn)行微生物學(xué)查房。

九、檢驗(yàn)科監(jiān)控員負(fù)責(zé)科內(nèi)消毒隔離工作，督促檢查員工是否做好自我防護(hù)。

內(nèi)窺鏡室醫(yī)生職責(zé)

1、在科主任領(lǐng)導(dǎo)下，完成內(nèi)窺鏡室日常診斷和治療工作。

2、與護(hù)士（或護(hù)理小組負(fù)責(zé)人）一起組織實(shí)施有關(guān)內(nèi)窺鏡室的管理規(guī)定與制度。

3、做好對(duì)下級(jí)醫(yī)生和進(jìn)修醫(yī)生的帶教工作。

4、負(fù)責(zé)內(nèi)窺鏡檢查與質(zhì)量控制，嚴(yán)格執(zhí)行內(nèi)窺鏡檢查的預(yù)約登記和消毒制度。

5、制定各類人員培訓(xùn)計(jì)劃及業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)制度，以不斷提高自己的業(yè)務(wù)水平。

6、交待有關(guān)醫(yī)療建議，解答患者詢問(wèn)。

內(nèi)窺鏡室護(hù)士職責(zé)

1、協(xié)助做好術(shù)前局部麻醉與器械準(zhǔn)備工作。

2、配合醫(yī)生完成各種內(nèi)鏡檢查與治療工作，檢查治療過(guò)程中應(yīng)隨時(shí)觀察患者病情變化，發(fā)現(xiàn)異常情況應(yīng)及時(shí)報(bào)告，并協(xié)助醫(yī)生處理病人。

3、負(fù)責(zé)內(nèi)窺鏡及附件的清洗和消毒工作。

4、收發(fā)內(nèi)窺鏡申請(qǐng)報(bào)告，檢查報(bào)告及有關(guān)資料的登記和歸檔工作。

醫(yī)療廢棄物管理辦公室主任職責(zé)

1、負(fù)責(zé)全院衛(wèi)生員及垃圾轉(zhuǎn)運(yùn)人員的管理，工作安排，臨時(shí)性工作人員的調(diào)配。使全院的環(huán)境經(jīng)常性地保持清潔整齊，醫(yī)療垃圾嚴(yán)格按醫(yī)療廢物管理法律、法規(guī)，要求分類儲(chǔ)存和轉(zhuǎn)運(yùn)。

2、定期和不定期地安排衛(wèi)生員和垃圾轉(zhuǎn)運(yùn)人員培訓(xùn)學(xué)習(xí)，并組織參觀學(xué)習(xí)衛(wèi)生工作做得好的科室。

3、每周對(duì)全院的衛(wèi)生工作醫(yī)療垃圾的分類、儲(chǔ)存、轉(zhuǎn)運(yùn)進(jìn)行檢查，并做好記錄備查。

4、對(duì)未按要求做好工作，不能達(dá)標(biāo)的科室衛(wèi)生工作人員（包括垃圾轉(zhuǎn)運(yùn)人員）進(jìn)行考核，并與經(jīng)濟(jì)指標(biāo)掛鉤，給予相應(yīng)處罰，對(duì)屢教不改的應(yīng)給予解聘。

5、每月組織全體工作人員開會(huì)一次，總結(jié)工作、表彰先進(jìn)、指出不足，有記錄可查。

6、在平時(shí)工作中為與科室直轄市不周，為垃圾袋，科室不能及時(shí)供給，醫(yī)護(hù)人員用垃圾未按要求扔放等可及時(shí)報(bào)告院感科解決。

7、醫(yī)療廢棄物的管理，在今后的醫(yī)療護(hù)理檢查中，都將是重要的部分，處罰力度也才

大，所以由于管理不到位導(dǎo)致罰款等不合格現(xiàn)象，醫(yī)療廢棄物管理人員都是有責(zé)任的。

醫(yī)療廢棄物管理制度

1、根據(jù)國(guó)務(wù)院《醫(yī)療廢棄物管理?xiàng)l例》和衛(wèi)生部《醫(yī)療廢棄物管理辦法》要求，對(duì)醫(yī)院醫(yī)療廢棄物進(jìn)行專人管理，對(duì)臨床各科室進(jìn)行業(yè)務(wù)技術(shù)指導(dǎo)。

2、醫(yī)療廢棄物和專職處理人員和全院職工應(yīng)嚴(yán)格遵守國(guó)家相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章和有關(guān)規(guī)范性文件規(guī)定，熟練掌握醫(yī)療廢棄物處理的工作流程和各項(xiàng)工作要求及工作人員個(gè)人安全防護(hù)知識(shí)等。

3、醫(yī)療廢棄物實(shí)行統(tǒng)一管理、分類收集、就地消毒、集中存放、分別處理的原則。任何科室和個(gè)人不得私自處理和買賣，如違反原則將按醫(yī)院相關(guān)條例處理，如造成醫(yī)療廢棄物流失、擴(kuò)散等嚴(yán)重后果的，將追究法律責(zé)任。

4、醫(yī)療廢棄物管理人員應(yīng)加強(qiáng)對(duì)相關(guān)工作人員對(duì)醫(yī)療廢棄物分類、收集、轉(zhuǎn)運(yùn)、暫時(shí)儲(chǔ)存、工作流程和個(gè)人防護(hù)的培訓(xùn)，使其掌握各種注意事項(xiàng)和處理方法。

5、醫(yī)療廢棄物的安全管理，如發(fā)生流失、泄漏、擴(kuò)散時(shí)要根據(jù)發(fā)生時(shí)的影響范圍和嚴(yán)重程度及時(shí)封鎖污染區(qū)域，由發(fā)現(xiàn)人及時(shí)報(bào)告醫(yī)療廢棄物管理人員，并上報(bào)醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)進(jìn)行應(yīng)急處理，并按規(guī)定逐級(jí)上報(bào)。

6、工作人員在工作中，發(fā)生被醫(yī)療廢棄物刺傷、擦傷或意外事故傷害時(shí)，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)療廢棄物管理辦公室，進(jìn)行登記，并采取相關(guān)的處理措施。

醫(yī)療廢棄物處理流程

1、生活垃圾由產(chǎn)生科室分類收集，放入黑色塑料袋內(nèi)?滿 物業(yè) 人員扎緊口，送入暫時(shí)存放箱

由廠區(qū)物業(yè)專職人員用防滲漏的車運(yùn) 送

環(huán)境部門的專車運(yùn)走處理。

2、一次性塑料類廢物

由產(chǎn)生科室分類收集，放入黃色塑料袋內(nèi)

裝?滿

由當(dāng)班護(hù)士扎口送至供應(yīng)室以舊換新 供應(yīng)室工作人員 點(diǎn)數(shù)記錄雙方簽字

供應(yīng)室工作人員再扎口并雙方簽字

再送醫(yī)療 垃圾站存點(diǎn)。

3、玻璃類廢物 由產(chǎn)生科室分類收集，放入黃色的塑料袋、桶內(nèi) ?滿扎口

由物業(yè)人員扎口送至醫(yī)院暫存點(diǎn)。

4、感染性垃圾：（1）由產(chǎn)生科室分類收集，放入防滲漏雙層黃色塑料袋內(nèi)?滿

由物業(yè)人員扎口 送入暫存點(diǎn)，放防滲漏桶內(nèi)存放；

（2）檢驗(yàn)科病原體的培養(yǎng)基、標(biāo)本和菌種、毒種保存液等高危廢物分類收集

在科內(nèi)進(jìn)行煮沸滅菌后

按其它感染垃圾處理；（3）結(jié)核病 人的痰液和檢驗(yàn)科檢查后的痰標(biāo)本、污染廢物以及各科室病人的引流液、胸腹水等，由產(chǎn)生科室分類收集，用防滲漏的專用桶盛裝 由物業(yè)人 員經(jīng)高溫煮沸1—2小時(shí)或消毒半小時(shí)后

排入污水處理系統(tǒng)，殘?jiān)?生活垃圾處理。

5、放射性廢物：（1）固體廢物：主要包括核醫(yī)學(xué)使用的試管試劑瓶、注射器、藥劑等低水平放射性污物廢物，由產(chǎn)生科室分類收集，放入雙層防滲漏、防擴(kuò)散的紅色塑料袋內(nèi) 用膠帶密封口后 存放儲(chǔ)存室 經(jīng)10個(gè)半衰期后

按感染性垃圾處理；（2）液體廢物：產(chǎn)生后用專

用容器盛裝，經(jīng)過(guò)降解后 排入醫(yī)院污水處理系統(tǒng)。

6、銳器（包括注射器、輸液器的針頭、手術(shù)刀、剪、鉗、體溫表等）：由產(chǎn)生科室分類收集

放入利器盒，科室統(tǒng)一由物業(yè)人員 送醫(yī)療

垃圾暫存點(diǎn)。

7、化學(xué)性廢物：放射性顯影液產(chǎn)生后

排入醫(yī)院污水處理系統(tǒng)，定影液產(chǎn)生后

用防滲漏的專用桶交回收公司處理。檢驗(yàn)科的化學(xué)試

劑、液體、廢物排入污水系統(tǒng)處理。

8、病理性廢物：產(chǎn)生科室分類收集

交物業(yè)人員浸泡消毒后

深 埋 并進(jìn)行登記和簽名。

9、廢水：醫(yī)療生活廢水 由醫(yī)院排污系統(tǒng)排入污水處理站 存 放 經(jīng)電解后的次氯化鈉處理后

排入市政管理網(wǎng)。

社區(qū)醫(yī)療廢棄物管理制度

一、醫(yī)療廢棄物范圍：凡與社區(qū)醫(yī)療、護(hù)理等活動(dòng)直接相關(guān)的垃圾物品均屬醫(yī)用垃圾，如：

1、醫(yī)用敷料、棉球、棉簽各類一次性注射器、一次性醫(yī)療護(hù)理用品：如一次性手套、引流管、導(dǎo)管、各類安瓿等。

2、檢查、檢驗(yàn)所用的各種紙盒、一次性塑料杯、B超檢查用的衛(wèi)生紙等等。

3、換藥室的各種換藥敷料。

4、婦產(chǎn)科用的衛(wèi)生紙、敷料、產(chǎn)褥墊、一次性的陰道窺器等等。

二、社區(qū)醫(yī)療廢棄物收集管理制度。

1、醫(yī)療棄廢物用黃色垃圾袋套在垃圾桶上，桶上要有明顯標(biāo)志，每日袋裝密封，由衛(wèi)生員定時(shí)送往醫(yī)院垃圾暫存點(diǎn)，垃圾傾倒時(shí)間為每日上、下午各一次。

2、對(duì)隔離的傳染病人或疑似的隔離病人產(chǎn)生的垃圾，單獨(dú)傾倒在雙層塑料袋里，并密封送醫(yī)療垃圾暫存點(diǎn)。

3、感染病人產(chǎn)生的醫(yī)療廢棄物，與普通醫(yī)療廢棄物分開放置，用黃色塑料袋套在水桶上，并有明顯標(biāo)志。

4、對(duì)銳器如針頭、輸液針頭，直接插入利器盒廢棄，利器盒每天送醫(yī)療垃圾暫存點(diǎn)。

5、禁止社區(qū)醫(yī)療廢棄物流失擴(kuò)散，醫(yī)療廢棄物統(tǒng)一放在處置室內(nèi)，不得到處存放。

6、醫(yī)療廢棄物存放間應(yīng)按時(shí)落鎖，并設(shè)標(biāo)識(shí)，室內(nèi)保持清潔衛(wèi)生，每日清掃，每周空氣消毒1-2次。

7、工作人員在處理和清理醫(yī)療廢棄物時(shí)，要戴好帽子、口罩及專用手套。

8、各類一次性用物用完后，統(tǒng)一放入感染垃圾袋內(nèi)，送醫(yī)院垃圾暫存點(diǎn)統(tǒng)一處理。

污物的消毒處理制度

一、醫(yī)院污物的分類：

1、感染性垃圾（雙層黃色袋裝）：（1）病房、門急診、換藥的敷料、一次性引流袋、引流瓶、輸血器、鼻導(dǎo)管、導(dǎo)尿管、胃管、注射針頭，被血液、體液、分泌物、排泄物污染的手套、吸痰管、棉簽、一次性中單、便器等。（2）婦產(chǎn)科：檢查室、吸宮室、擴(kuò)陰器、一次性墊單、衛(wèi)生紙、棉簽等。（3）科室：手術(shù)過(guò)程的污染的廢棄物。（4）窺鏡室：檢查過(guò)程中的污染廢棄物。（5）檢驗(yàn)科：一次性標(biāo)本瓶、管、杯、蓋等。

2、一次性可回收的廢棄物（黃色袋裝）一次性輸液器、注射器、輸液的塑料瓶等。

3、玻璃類（黃色塑料袋裝）： 輸液鹽水瓶、安瓿、藥瓶等。

4、生活垃圾（黑色塑料袋裝）： 沒(méi)有危害的普通醫(yī)用垃圾，包括塑料包裝袋、辦公紙張、藥品包裝、病室內(nèi)生活垃圾等。

5、病理性廢棄物（防滲漏的黃色袋裝）： 包括組織器官、部分軀體、死胎和動(dòng)物尸體、血液、體液等。

6、細(xì)胞毒素毒物廢物（黃色塑料袋裝）： 過(guò)期未使用的或被污染的細(xì)胞毒素藥品、細(xì)胞毒素藥品的殘?jiān)?、腫瘤科在換藥過(guò)程中接觸了細(xì)胞藥品毒素的藥品。

7、放射性廢物（紅色塑料袋裝）： 放射科固體、液體廢物及放射檢查中的殘余物、診斷劑、注射器標(biāo)本等。

8、化學(xué)性廢棄物（紅色袋裝）： 試驗(yàn)、清潔管理過(guò)程中產(chǎn)生的具有毒性、腐蝕性、易燃性、反應(yīng)性和遺傳性的固體、液體、氣體等。

二、消毒處理原則：分類收集、就地消毒、集中存放、分別處理。

1、感染性垃圾細(xì)胞毒素垃圾用黃色雙層垃圾袋裝3/4滿后扎緊運(yùn)送到存放點(diǎn)統(tǒng)一焚燒。

2、一次性注射器、輸液器使用后送供應(yīng)室，如數(shù)兌換滅菌的回科室使用，污染的由供應(yīng)室記數(shù)統(tǒng)一送焚燒爐焚燒，供應(yīng)室與焚燒工雙方登記交接，如出現(xiàn)外流，在何部門外流，以簽字為據(jù)追查責(zé)任。

3、檢驗(yàn)科血、尿、痰、糞標(biāo)本統(tǒng)一回收煮沸1小時(shí)后排入污水處理系統(tǒng)，殘?jiān)谷肜尽?/p>

4、玻璃類醫(yī)療廢棄物（黃色塑料袋裝）統(tǒng)一收集存放交回收公司處理。

5、病理性廢棄物、集中存放，甲醛浸泡后火化或深埋。

6、放射性廢棄物：存放10個(gè)半衰期，交回收公司處理。

7、化學(xué)性廢棄物：統(tǒng)一收集，交回收公司處理。

8、生活垃圾和普通醫(yī)用垃圾（黑色塑料袋裝）統(tǒng)一回收集中存放交環(huán)保部門處理。

9、污水：醫(yī)療用水、生活用水 經(jīng)下水道排入污水處理池，經(jīng)消毒后排放，使總余氯量≥6.5/L。

醫(yī)用垃圾集中管理制度 根據(jù)國(guó)家環(huán)境保護(hù)及傳染病衛(wèi)生監(jiān)督管理辦法,醫(yī)用垃圾分類管理標(biāo)準(zhǔn)和預(yù)防醫(yī)院感染的要求,避免醫(yī)用垃圾再次污染和外流造成社會(huì)公害,醫(yī)用垃圾必須集中收集管理,現(xiàn)制定管理辦法如下：

1、醫(yī)用敷料、棉球、棉簽、各類一次性注射器、輸液器、一次性醫(yī)療護(hù)理用品及醫(yī)用耗材如：引流管、導(dǎo)管、各類安瓿等。

2、檢驗(yàn)科所用的各種紙盒、一次性塑料杯、B超檢查用衛(wèi)生紙等等。

3、手術(shù)室、換藥室的各種換藥使用過(guò)的敷料，手術(shù)過(guò)程中用過(guò)的廢棄物，手術(shù)截下的肢體、臟器等。

4、婦產(chǎn)科用過(guò)的衛(wèi)生紙、敷料、產(chǎn)褥墊、一次性陰道窺器等等。

5、各類一次性用物用完后一定要入感染垃圾袋，袋子裝滿3/4時(shí)，必須扎口，再送醫(yī)院醫(yī)療垃圾儲(chǔ)存點(diǎn)。

二、醫(yī)用垃圾收集管理辦法

1、醫(yī)用垃圾用黃色袋子裝，桶上要有明顯的微生物危害標(biāo)志，運(yùn)送途中袋子要扎緊口，估計(jì)有垃圾水份泄漏的運(yùn)送時(shí)袋子應(yīng)放在塑料桶內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)。

2、每日由垃圾管理物業(yè)人員定時(shí)收各科醫(yī)用垃圾收集運(yùn)送到醫(yī)院垃圾儲(chǔ)存點(diǎn)，每日收集兩次（上午一次，下午一次）。嚴(yán)禁醫(yī)用垃圾原形外流。每日下午4-5點(diǎn)由株洲市醫(yī)療垃圾收集處置中心拖走，全市集中處理，并雙方簽字認(rèn)可。

3、傳染病人、隔離病人或疑似隔離病人產(chǎn)生的垃圾，科室應(yīng)單獨(dú)傾倒入套有雙層黃色袋的垃圾袋內(nèi)，并扎好口，由科室送垃圾儲(chǔ)存點(diǎn)。

4、感染性醫(yī)用垃圾，用雙層黃色塑料袋裝，裝3/4滿時(shí)扎口送醫(yī)用

垃圾儲(chǔ)存點(diǎn)，對(duì)病理性垃圾，如肢體、臟器、組織剩余部分要集中深埋在后山上（科室做好處理工作）。

5、銳器要全部進(jìn)銳器盒，如刀片、針頭等接觸銳器（應(yīng)用止血鉗取夾銳器）。

6、禁止醫(yī)用垃圾流失、擴(kuò)散，一旦發(fā)生流失、擴(kuò)散，要立即報(bào)告上級(jí)主管部門，采取相應(yīng)的補(bǔ)救措施，并追究相關(guān)部門責(zé)任（主要是一次性注射器、輸液器）。

7、醫(yī)用垃圾儲(chǔ)存點(diǎn)必須做好四防：防盜、防蠅、防鼠、防蚊。按時(shí)落鎖，有明顯微生物危害標(biāo)志，普通醫(yī)用垃圾和傳染病醫(yī)用垃圾分開放置，室內(nèi)保持清潔衛(wèi)生，每周空氣消毒1-2次。

8、工作人員處理和清理醫(yī)用垃圾時(shí)，要做自我防護(hù)，戴好帽子、口罩及專用手套等。

醫(yī)院醫(yī)療廢棄物分類收集、儲(chǔ)存、轉(zhuǎn)運(yùn)工作制度及流程

醫(yī)院醫(yī)療廢棄物原則上分為兩大類：（1）生活類（用黑色塑料袋裝），主要由病室產(chǎn)生的，例：果皮、紙屑等無(wú)危害性醫(yī)用普通垃圾；（2）醫(yī)療類（用黃色塑料袋裝），主要在診療、護(hù)理過(guò)程中產(chǎn)生的，例：換藥的敷料、一次性導(dǎo)管、針頭、引流管、引流瓶、輸液瓶、體液等有害垃圾。分類收集、儲(chǔ)存、轉(zhuǎn)運(yùn)的基本原則：

1、生活類：即由各產(chǎn)生科室衛(wèi)生員于每日晨和下午上班前到各病室清掃、收集，統(tǒng)一暫存在本科室洗瀨間生活垃圾桶內(nèi)，3/4滿時(shí)由衛(wèi)生員將塑料袋口扎緊，并加蓋密封，等待轉(zhuǎn)運(yùn)。

2、醫(yī)療類：即由各臨床科室護(hù)士或醫(yī)生將在治療、護(hù)理過(guò)程中產(chǎn)生的醫(yī)療垃圾分類投入相應(yīng)垃圾桶內(nèi)，3/4滿時(shí)由當(dāng)班護(hù)士將塑料袋口扎緊，并加蓋密封，等待轉(zhuǎn)運(yùn)。

3、按照醫(yī)院與市醫(yī)療垃圾管理有限公司簽定的協(xié)議，原則上每日拖運(yùn)一次（包括雙休日、節(jié)假日），如遇特殊情況未拖運(yùn)，由郭羅生通知羅冬嬌與垃圾管理公司聯(lián)系，協(xié)商解決辦法。

4、醫(yī)院設(shè)立醫(yī)療垃圾收集、轉(zhuǎn)運(yùn)崗位，收集、轉(zhuǎn)運(yùn)人每日分兩次（上午一次、下午一次）到各科室收集、轉(zhuǎn)運(yùn)至院內(nèi)醫(yī)療廢棄物存放點(diǎn)分類存放，并加蓋密封，關(guān)門落鎖等待轉(zhuǎn)運(yùn)出院。

5、醫(yī)院醫(yī)療垃圾存放點(diǎn)內(nèi)應(yīng)保持干凈整潔，每日清掃一次，每周大

掃除一次，炎熱天氣如發(fā)生氣味應(yīng)報(bào)告郭羅生經(jīng)理馬上采取措施消除，此事由垃圾轉(zhuǎn)運(yùn)人負(fù)責(zé)，并納入考核。

6、醫(yī)院醫(yī)療廢棄物的焚燒處理統(tǒng)一由市醫(yī)療垃圾管理有限公司于每日下午4點(diǎn)來(lái)院收集拖運(yùn)出院，垃圾去向的簽收、匯總、材料保管以備上級(jí)檢查等事宜由供應(yīng)科王星玲同志負(fù)責(zé)，院感辦羅冬嬌同志全程監(jiān)督。

7、醫(yī)院醫(yī)療棄物管理辦公室負(fù)責(zé)全院生活、醫(yī)療垃圾的收集、轉(zhuǎn)運(yùn)、暫存的日常管理工作，責(zé)任人：郭羅生。

醫(yī)用垃圾管理考核辦法

1、醫(yī)用垃圾必須按照《醫(yī)院衛(wèi)生法律法規(guī)匯編》制度執(zhí)行，嚴(yán)格遵守醫(yī)療垃圾的分類，如果違反規(guī)定，將醫(yī)用垃圾倒入生活垃圾箱（桶）或非規(guī)定投放的，扣罰責(zé)任單位負(fù)責(zé)人每次50元，責(zé)任人每次30元。

2、物業(yè)人員未按規(guī)定扎袋口、及時(shí)送往垃圾暫存點(diǎn)或垃圾清理不徹底，造成醫(yī)用垃圾在科室過(guò)夜，扣罰責(zé)任人每次20元。

3、導(dǎo)致醫(yī)用垃圾原物外流，或造成二次污染的，每次扣罰責(zé)任人50元，嚴(yán)重的追究刑事責(zé)任。

4、非醫(yī)用垃圾送到醫(yī)療垃圾暫存點(diǎn)或不按規(guī)定處理，生活垃圾和醫(yī)用垃圾混放，發(fā)現(xiàn)一次扣罰負(fù)責(zé)人50元，責(zé)任人30元。

5、各科室醫(yī)用垃圾傾倒時(shí)，必須嚴(yán)格分類，物業(yè)人員必須嚴(yán)格按照制度每天拖運(yùn)垃圾兩次，送至?xí)捍纥c(diǎn)，發(fā)現(xiàn)違反規(guī)定者，將情況反映醫(yī)療廢棄物管理辦公室，統(tǒng)一進(jìn)行考核。

污水處理制度

一、設(shè)專門污水處理池，全院各科室污水、廢水均需經(jīng)下水道進(jìn)入處理池處理后排出醫(yī)院。其中傳染科等單位的污、廢水需先經(jīng)消毒處理后排入下水道，再入污水處理池處理。

二、由宏天公司指定專人負(fù)責(zé)污水處理池的管理。

1、污水消毒劑原料采用次氯酸鈉。

2、操作者須事先穿好工作服，戴好口鼻罩，方可工作。

3、次氯酸鈉發(fā)生器每天生產(chǎn)次氯酸鈉7小時(shí)，上午8：00—11：30，下午l：30—5：00，流量計(jì)控制在35±，鹽水比重控制在1.022-1.026，鹽水濃度為3.0%-3.5%，投料必須充分?jǐn)嚢?，使其充分溶解，澄?小時(shí)后，泵抽入高位鹽水池，供電解使用。

4、每天做好工作記錄。

三、每月由市疾控中心抽樣檢測(cè)一次，檢測(cè)結(jié)果必須符合GBT-82標(biāo)準(zhǔn)，大腸桿菌數(shù)在500個(gè)／升以下。

四、消毒后污水連續(xù)超標(biāo)或長(zhǎng)期達(dá)不到衛(wèi)生要求，應(yīng)及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，采取措施，加強(qiáng)消毒處理。

醫(yī)院污水抽樣監(jiān)測(cè)工作流程

為做到污水處理達(dá)標(biāo)，根據(jù)衛(wèi)生行政主管部門的要求制定本流程。

一、職責(zé) l、保證污水每天按時(shí)開機(jī)、投放消毒劑。

2、保持機(jī)房清潔衛(wèi)生。

3、每天測(cè)污水含氯量，并填寫記錄備查(余氯正常值5—7)。

4、確保投放機(jī)正常運(yùn)行，如機(jī)器發(fā)生故障，立即與有關(guān)人員聯(lián)系維修，并報(bào)告醫(yī)護(hù)部部長(zhǎng)。

5、污水處理符合管理部門檢查要求。

二、目標(biāo)

1、保證機(jī)器每天正常運(yùn)行(根據(jù)我院污水處理設(shè)施特點(diǎn)，晚上暫可以不開機(jī)，有特殊情況需調(diào)整開機(jī)時(shí)間，由部長(zhǎng)另行通知污水管理人員)。

2、余氯監(jiān)測(cè)每天一次，必須達(dá)到正常值。

3、每月一次隨機(jī)抽樣檢測(cè)大腸桿菌≤500個(gè)／升，符合管理部門檢測(cè)要求。

三、標(biāo)準(zhǔn)

1、《醫(yī)院感染管理規(guī)范》。

2、《消毒技術(shù)管理規(guī)范》。

四、流程

1、每月5—10日期間，按院感專干通知時(shí)間，污水管理人員抽樣500毫升，院感專干填寫化驗(yàn)單，由污水管理人員送本院化驗(yàn)室檢測(cè)(每月一次)。污水管理人員在送化驗(yàn)單時(shí)，將當(dāng)日的余氯檢測(cè)結(jié)果填寫在化驗(yàn)單上。

2、化驗(yàn)室做大腸桿菌的細(xì)菌培養(yǎng)，并報(bào)告結(jié)果，院感專干于5天后到化驗(yàn)室取化驗(yàn)單，若化驗(yàn)合格則交污水管理員保存?zhèn)洳椋舨缓细駝t追查原因，并報(bào)告部長(zhǎng)，整改后重新抽樣檢測(cè)，合格為止。

污水處理機(jī)器故障應(yīng)急制度

正常情況下污水處理機(jī)器是24小時(shí)開放，次氯化鈉電解后放滿一桶 大約可工作6-7小時(shí)，機(jī)器自動(dòng)停機(jī)，待水快放完了，機(jī)器又自動(dòng)開機(jī)，繼續(xù)電解水，如此重復(fù)。持續(xù)保持消毒水流暢投放到污水池的正常工作。但是機(jī)器使用一段時(shí)間后，有時(shí)出現(xiàn)故障需檢修也是正常的，一旦出現(xiàn)故障，按以下措施進(jìn)行操作。l、立即通知儀表檢修師傅檢修，盡快排除故障，恢復(fù)正常工作。

2、污水站常備漂白粉、漂白粉攪拌用大塑料桶及攪拌棍，以各急用。

3、漂白粉按每100噸污水加15公斤漂白粉計(jì)算，我院30百多張床位每天產(chǎn)生污水約150噸左右，所以機(jī)器出現(xiàn)故障時(shí)住院部每天加漂白粉約45-50斤左右。可以根據(jù)實(shí)際住院病人數(shù)增減漂白粉。

4、門診部每天約產(chǎn)生污水30-50噸左右。需加漂白粉10-15斤左右。

5、請(qǐng)污水處理站員工認(rèn)真按此制度執(zhí)行。

第二篇：醫(yī)院感染管理相關(guān)制度

織金縣人民醫(yī)院

依據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》等有關(guān)法律法規(guī)制定我院醫(yī)院感染控制規(guī)章制度。

第一章 醫(yī)院感染管理制度

第一節(jié) 醫(yī)院感染控制制度

一、為認(rèn)真貫徹《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》、《醫(yī)院感染管理辦法》、《消毒技術(shù)規(guī)范》、《消毒管理辦法》有關(guān)規(guī)定，醫(yī)院成立醫(yī)院感染管理委員會(huì)，全面領(lǐng)導(dǎo)醫(yī)院感染管理工作。

二、建立健全我院醫(yī)院感染監(jiān)控網(wǎng)，以住院病人為監(jiān)測(cè)對(duì)象，統(tǒng)計(jì)醫(yī)院感染發(fā)病率；嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院感染監(jiān)控實(shí)施方案、對(duì)策、措施、效果評(píng)價(jià)和登記報(bào)告制度，定期或不定期進(jìn)行核查。

三、感染管理科定期或不定期深入各科室，做微生物學(xué)監(jiān)測(cè)，督促各科室搞好醫(yī)院感染管理工作。

四、定期或不定期進(jìn)行院內(nèi)感染漏報(bào)率調(diào)查，督促各科室如實(shí)登記上報(bào)院內(nèi)感染病例，使漏報(bào)率≤20%。

五、分析評(píng)價(jià)醫(yī)院感染病例報(bào)告資料，及時(shí)采取有效措施，減少各種感染的危險(xiǎn)因素，降低感染率，將院內(nèi)感染控制在≤8%以內(nèi)。

六、通過(guò)院內(nèi)網(wǎng)，監(jiān)測(cè)我院病原微生物的檢測(cè)以及耐藥情況，為臨床合理使用抗生素提供科學(xué)依據(jù)，建立臨床合理使用抗生素的管理辦法并且不定期檢查督促實(shí)行。

七、加強(qiáng)醫(yī)院感染管理的宣傳教育，提高醫(yī)護(hù)人員的監(jiān)控水平。

八、協(xié)調(diào)全院各科室的院內(nèi)感染監(jiān)控工作，提供業(yè)務(wù)技術(shù)指導(dǎo)和咨詢；加強(qiáng)醫(yī)院感染的業(yè)務(wù)培訓(xùn)，做好技術(shù)指導(dǎo)工作。

九、加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療護(hù)理實(shí)踐管理，預(yù)防醫(yī)務(wù)人員的感染，1

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加強(qiáng)職業(yè)防護(hù)教育，提高防護(hù)意識(shí)，做好自我防護(hù)。

十、出現(xiàn)醫(yī)院感染流行或暴發(fā)趨勢(shì)時(shí)，采取相應(yīng)的控制措施積極控制。

第二節(jié) 醫(yī)院感染管理委員會(huì)會(huì)議制度

1、醫(yī)院感染管理委員會(huì)會(huì)議召開的目的，是及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)院在醫(yī)療活動(dòng)中存在的醫(yī)院感染問(wèn)題，正確給予指導(dǎo)，增強(qiáng)醫(yī)院感染管理工作的科學(xué)性、預(yù)見性，針對(duì)各部門反饋的信息，協(xié)調(diào)工作，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。

2、醫(yī)院感染管理委員會(huì)定期召開例會(huì)，研究、協(xié)調(diào)和解決有關(guān)醫(yī)院感染管理方面的重大事項(xiàng)。會(huì)議由（醫(yī)院）感染委員會(huì)主任主持，全體委員參加。

3、醫(yī)院感染管理委員主要議定的事項(xiàng)：

（1）根據(jù)有關(guān)的法律、法規(guī)，制訂全院控制醫(yī)院感染的規(guī)劃和管理制度；

（2）參與醫(yī)院消毒藥、械的購(gòu)入，并對(duì)其購(gòu)入、使用、保管進(jìn)行監(jiān)督管理；

（3）對(duì)照醫(yī)院感染控制的標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)醫(yī)院的擴(kuò)建、改建和新建提出建設(shè)性意見；

（4）對(duì)醫(yī)院感染管理科擬定的全院感染管理工作計(jì)劃進(jìn)行審定，對(duì)其工作進(jìn)行考評(píng)；

（5）遇到緊急問(wèn)題和突發(fā)事件隨時(shí)召開會(huì)議，討論處理措施及應(yīng)急預(yù)案。

4、每次會(huì)議均有記錄，保存3年。

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第三節(jié) 醫(yī)院感染管理科工作制度

一、在院長(zhǎng)及醫(yī)院感染管理委員會(huì)的領(lǐng)導(dǎo)下，開展醫(yī)院感染管理的各項(xiàng)工作。

二、負(fù)責(zé)擬定醫(yī)院感染管理工作計(jì)劃，提交醫(yī)院感染管理委員會(huì)審定后，組織實(shí)施；負(fù)責(zé)擬定科室醫(yī)院感染管理工作制度，并督促執(zhí)行。

三、定期開展現(xiàn)患率及前瞻性調(diào)查，有目的、有計(jì)劃地開展高危人群、高危因素及多重耐藥菌的目標(biāo)性監(jiān)測(cè)，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)分析評(píng)估，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，對(duì)工作進(jìn)行持續(xù)改進(jìn)。

四、每季度對(duì)重點(diǎn)部門進(jìn)行環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)，每半年對(duì)全院紫外線燈強(qiáng)度進(jìn)行一次監(jiān)測(cè)。

五、每季度對(duì)全院醫(yī)院感染管理進(jìn)行一次綜合質(zhì)量考核，其結(jié)果與科室績(jī)效考核掛鉤。

六、經(jīng)常深入科室了解情況，協(xié)調(diào)科室間醫(yī)院感染各項(xiàng)工作，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)解決。

七、發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)流行時(shí)，及時(shí)向院長(zhǎng)、業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)以及相關(guān)衛(wèi)生行政部門請(qǐng)示報(bào)告；并組織人員進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)采樣和流調(diào)，分析原因，迅速采取切實(shí)可行的控制措施。

八、對(duì)購(gòu)入消毒藥械、一次性使用醫(yī)療衛(wèi)生用品嚴(yán)把準(zhǔn)入關(guān)，不合格產(chǎn)品嚴(yán)禁進(jìn)入醫(yī)院。對(duì)其儲(chǔ)存、使用及使用后的處理進(jìn)行監(jiān)督。

九、對(duì)重點(diǎn)科室、重點(diǎn)部位及多重耐藥菌定期進(jìn)行監(jiān)測(cè)，并將醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)信息反饋到科室，對(duì)臨床抗菌藥物的應(yīng)用、消毒隔離等方面提出指導(dǎo)性意見。

十、認(rèn)真落實(shí)醫(yī)院感染的教育培訓(xùn)計(jì)劃，不斷強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員的無(wú)菌觀念，提高無(wú)菌技術(shù)操作水平；加強(qiáng)醫(yī)院感染診斷的培訓(xùn)，提高感染病例的鑒別和上報(bào)率。

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十一、做好醫(yī)療廢物管理工作，定期對(duì)全院各科室醫(yī)療廢物分類、收集、運(yùn)送、暫存情況進(jìn)行監(jiān)督、檢查、指導(dǎo)。

十二、加強(qiáng)傳染病管理，預(yù)防和控制其在醫(yī)院內(nèi)的傳播。

第四節(jié) 醫(yī)院感染培訓(xùn)考核制度

一、感染管理科每年年初必須制定出該的培訓(xùn)計(jì)劃。

二、按培訓(xùn)計(jì)劃，采取多種形式對(duì)全院職工進(jìn)行醫(yī)療廢物處理、醫(yī)院感染政策、法規(guī)和職業(yè)防護(hù)相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)和考試。

三、全院醫(yī)務(wù)人員、行管人員及工勤人員都必須積極參加預(yù)防、控制醫(yī)院感染相關(guān)知識(shí)的繼續(xù)教育。

四、對(duì)新進(jìn)人員進(jìn)行崗前培訓(xùn)與考核，培訓(xùn)時(shí)間不少3學(xué)時(shí)。

五、感染管理專職人員必須加強(qiáng)醫(yī)院感染的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，經(jīng)常參加省、縣以及國(guó)家級(jí)的培訓(xùn)及學(xué)術(shù)研討會(huì)，不斷進(jìn)行知識(shí)更新；不定期地有針對(duì)性地組織業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)或?qū)ｎ}講座，探討當(dāng)前醫(yī)院感染發(fā)展的新動(dòng)向。

六、臨床科室每月必須進(jìn)行醫(yī)院感染知識(shí)的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，時(shí)間不少于1學(xué)時(shí)，根據(jù)各科室的醫(yī)院感染發(fā)生情況和特點(diǎn)，提出有針對(duì)性的可行的措施，降低本科室的醫(yī)院感染發(fā)病率。

七、感染管理科對(duì)醫(yī)院感染管理兼職人員要不定期進(jìn)行業(yè)務(wù)培訓(xùn)，開展講座與學(xué)術(shù)交流，反饋醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)的現(xiàn)狀。

八、感染管理科每季對(duì)全院醫(yī)院感染知識(shí)的掌握及執(zhí)行情況進(jìn)行檢查考核。及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，針對(duì)薄弱環(huán)節(jié)再進(jìn)行有針對(duì)性的培訓(xùn)。

九、積極開展預(yù)防醫(yī)院感染的學(xué)術(shù)活動(dòng)，鼓勵(lì)全院醫(yī)護(hù)人員撰寫醫(yī)院感染方面的學(xué)術(shù)論文踴躍投稿，加強(qiáng)我院與國(guó)內(nèi)外的學(xué)術(shù)交流。

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第五節(jié) 醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)制度

一、醫(yī)院感染病例監(jiān)測(cè)

1、各臨床科室感染管理小組必須對(duì)本科室住院病人開展醫(yī)院感染病例監(jiān)測(cè)，以掌握我院醫(yī)院感染發(fā)病特點(diǎn)，為我院醫(yī)院感染控制提供科學(xué)依據(jù)。

2、醫(yī)院感染病例由臨床主管醫(yī)生按照《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》進(jìn)行初步診斷，及時(shí)進(jìn)行病原微生物檢測(cè)，并且保證感染病例病原微生物檢測(cè)率≥30%。

3、明確診斷后，由經(jīng)治醫(yī)生于24小時(shí)內(nèi)報(bào)填寫“醫(yī)院感染病例報(bào)告卡”保告醫(yī)院感染管理科。

4、確診為傳染病的醫(yī)院感染病例，尚需按《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》的有關(guān)規(guī)定進(jìn)行報(bào)告。

5、對(duì)疑似醫(yī)院感染的診斷，主管醫(yī)生報(bào)告科主任，會(huì)同該科“醫(yī)院感染管理小組”一同討論，并作進(jìn)一步的分析及檢查，作好討論記錄，討論后能確定的按本制度第三條的規(guī)定進(jìn)行報(bào)告。

6、感染管理科根據(jù)本院感染病例發(fā)病特點(diǎn)、高危因素等每年進(jìn)行一到兩項(xiàng)目標(biāo)性監(jiān)測(cè)。

7、感染管理科及各臨床科室監(jiān)控醫(yī)生每年聯(lián)合進(jìn)行一次醫(yī)院感染現(xiàn)患率調(diào)查。

二、消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)

1、對(duì)消毒、滅菌效果定期進(jìn)行監(jiān)測(cè)。滅菌合格率必須達(dá)到100%，不合格物品不得進(jìn)入臨床使用部門。

2、按照要求對(duì)使用中的消毒滅菌劑、壓力蒸汽、紫外線燈進(jìn)行監(jiān)測(cè)。

3、各種消毒后的內(nèi)窺鏡（如胃鏡、腸鏡、喉鏡、氣管鏡等）及 5

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其它消毒物品；應(yīng)每季度進(jìn)行監(jiān)測(cè)，不得檢出致病微生物。

4、各種滅菌后的內(nèi)窺鏡（如腹腔鏡、關(guān)節(jié)鏡、膽道鏡、膀胱鏡、胸腔鏡等）、活檢鉗和滅菌物品每月進(jìn)行監(jiān)測(cè)，不得檢出任何微生物。

5、血液凈化系統(tǒng)：必須每月對(duì)入、出透析器的透析液進(jìn)行監(jiān)測(cè)。

三、環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)

環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)：包括對(duì)空氣、物體表面和醫(yī)護(hù)人員手的監(jiān)測(cè)。醫(yī)院應(yīng)定期對(duì)手術(shù)室、重癥監(jiān)護(hù)病房／室（ICU）、產(chǎn)房、母嬰室、新生兒病房、血液病房、血液透析室、供應(yīng)室清潔區(qū)、治療室、換藥室等重點(diǎn)部門進(jìn)行環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)。當(dāng)有醫(yī)院感染流行、懷疑與醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生學(xué)因素有關(guān)時(shí)，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行監(jiān)測(cè)。

第六節(jié) 醫(yī)院感染病例報(bào)告制度

一、依據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》修訂本制度。

二、按照醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)及時(shí)診斷醫(yī)院感染病例，建立有效的醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)制度，分析醫(yī)院感染的危險(xiǎn)因素，并針對(duì)導(dǎo)致醫(yī)院感染的危險(xiǎn)因素，實(shí)施預(yù)防與控制措施。當(dāng)出現(xiàn)醫(yī)院感染散發(fā)病例時(shí)，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)及時(shí)向本科室醫(yī)院感染管理小組負(fù)責(zé)人報(bào)告，并于24小時(shí)內(nèi)填表報(bào)告醫(yī)院感染管理科?？剖裔t(yī)院感染管理小組負(fù)責(zé)人應(yīng)在醫(yī)院感染管理科的指導(dǎo)下，及時(shí)組織經(jīng)治醫(yī)師、護(hù)士查找感染原因，采取有效控制措施。

三、醫(yī)院應(yīng)當(dāng)及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例和醫(yī)院感染的暴發(fā)，分析感染源、感染途徑，采取有效的處理和控制措施，積極救治患者。

1、發(fā)現(xiàn)本科室出現(xiàn)醫(yī)院感染流行趨勢(shì)時(shí)，科室醫(yī)院感染管理小組負(fù)責(zé)人應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)院感染管理科，醫(yī)院感染管理科初步核實(shí)后于24小時(shí)內(nèi)報(bào)告主管院長(zhǎng)和醫(yī)務(wù)部，并通報(bào)相關(guān)部門。

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2、主管院長(zhǎng)接到報(bào)告，應(yīng)及時(shí)組織相關(guān)部門協(xié)助醫(yī)院感染管理科開展流行病學(xué)調(diào)查與控制工作，并從人力、物力和財(cái)力方面予以保證。

3、經(jīng)調(diào)查證實(shí)出現(xiàn)醫(yī)院感染流行時(shí)，醫(yī)院應(yīng)于24小時(shí)內(nèi)報(bào)告縣衛(wèi)生局、縣疾控中心。

4、確診為傳染病的醫(yī)院感染，按《傳染病防治法》的有關(guān)規(guī)定進(jìn)行報(bào)告。

四、醫(yī)院經(jīng)調(diào)查證實(shí)發(fā)生以下情形時(shí)，應(yīng)當(dāng)于12小時(shí)內(nèi)向縣級(jí)地方人民政府衛(wèi)生行政部門報(bào)告，并同時(shí)向縣疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)報(bào)告。所在地的縣級(jí)地方人民政府衛(wèi)生行政部門確認(rèn)后，應(yīng)當(dāng)于24小時(shí)內(nèi)逐級(jí)上報(bào)至省級(jí)人民政府衛(wèi)生行政部門。省級(jí)人民政府衛(wèi)生行政部門審核后，應(yīng)當(dāng)在24小時(shí)內(nèi)上報(bào)至衛(wèi)生部。

（一）5例以上醫(yī)院感染暴發(fā)；

（二）由于醫(yī)院感染暴發(fā)直接導(dǎo)致患者死亡；

（三）由于醫(yī)院感染暴發(fā)導(dǎo)致3人以上人身?yè)p害后果。

五、發(fā)生以下情形時(shí)，應(yīng)當(dāng)按照《國(guó)家突發(fā)公共衛(wèi)生事件相關(guān)信息報(bào)告管理工作規(guī)范（試行）》的要求進(jìn)行報(bào)告：

（一）10例以上的醫(yī)院感染暴發(fā)事件；

（二）發(fā)生特殊病原體或者新發(fā)病原體的醫(yī)院感染；

（三）可能造成重大公共影響或者嚴(yán)重后果的醫(yī)院感染。

六、發(fā)生的醫(yī)院感染屬于法定傳染病的，按照《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》和《國(guó)家突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案》的規(guī)定進(jìn)行報(bào)告和處理。

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第七節(jié) 重點(diǎn)科室感染管理監(jiān)管制度

一、認(rèn)真落實(shí)《醫(yī)院感染管理辦法》和《醫(yī)院消毒技術(shù)規(guī)范》。

二、每月對(duì)各科室感染控制工作進(jìn)行監(jiān)督檢查，評(píng)價(jià)、分析，提出改進(jìn)措施，將結(jié)果向領(lǐng)導(dǎo)及相關(guān)科室反饋。

三、監(jiān)督檢查結(jié)果和醫(yī)療質(zhì)量掛勾。

四、監(jiān)督過(guò)程中發(fā)現(xiàn)的硬件設(shè)施存在的問(wèn)題向醫(yī)院提出改進(jìn)方案逐步完善和解決。

五、監(jiān)督檢查過(guò)程發(fā)現(xiàn)管理不到位，出現(xiàn)的問(wèn)題，第一次提出改進(jìn)措施，給予指導(dǎo)建議，二次出現(xiàn)的追查責(zé)任人，視情節(jié)扣發(fā)獎(jiǎng)金。

第八節(jié) 多重耐藥菌醫(yī)院感染控制制度

近年來(lái)，多重耐藥菌（MDRO）已經(jīng)逐漸成為醫(yī)院感染的重要病原菌。目前常見的包括耐甲氧西林的金黃色葡萄球菌(MRSA)、耐萬(wàn)古霉素腸球菌（VRE），產(chǎn)生超廣譜β-內(nèi)酰胺酶(ESBL)的細(xì)菌和多重耐藥的鮑曼不動(dòng)桿菌等，為加強(qiáng)MDRO的醫(yī)院感染管理，有效預(yù)防和控制MDRO在醫(yī)院內(nèi)的傳播，保障患者安全，特制定本制度。

一、建立對(duì)多重耐藥菌的目標(biāo)性監(jiān)測(cè)、報(bào)告

1、臨床科室 各科室醫(yī)師在接診感染性疾病患者后，應(yīng)送檢相應(yīng)的病原學(xué)標(biāo)本，并追蹤檢驗(yàn)結(jié)果，及時(shí)發(fā)現(xiàn)、早期診斷多重耐藥菌感染患者和定植患者。若屬于醫(yī)院感染散發(fā)則于24小時(shí)內(nèi)填報(bào)醫(yī)院感染報(bào)告卡。

2、檢驗(yàn)科 微生物實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)、鑒定、藥敏后，對(duì)多重耐藥菌應(yīng)在檢驗(yàn)報(bào)告上標(biāo)注，及時(shí)報(bào)告感染管理科，并登記檢驗(yàn)結(jié)果。

3、醫(yī)院感染管理科 每天查看實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，接到檢驗(yàn)科報(bào) 8

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表后，到臨床科室進(jìn)行調(diào)查、反饋，將報(bào)告表填寫完整，并指導(dǎo)科室做好接觸隔離工作。

4、醫(yī)院感染突發(fā)事件 發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)、特殊病原體或者新發(fā)病原體的醫(yī)院感染、可能造成重大公共影響或者嚴(yán)重后果的醫(yī)院感染，則按照相關(guān)要求報(bào)告。

二、控制措施

臨床科室根據(jù)回報(bào)的檢驗(yàn)報(bào)告單結(jié)果，在隔離房間門上或MDRO患者的病床欄掛接觸隔離標(biāo)識(shí)，由科室負(fù)責(zé)人負(fù)責(zé)病區(qū)內(nèi)的MDRO患者的接觸隔離措施的落實(shí)情況，感控醫(yī)師和感控護(hù)士（護(hù)士長(zhǎng)）應(yīng)積極配合。

1、應(yīng)對(duì)多重耐藥菌感染患者和定植患者實(shí)施隔離措施，首選單間隔離，也可以將同類多重耐藥菌感染者或定植者安置在同一房間。隔離病房不足時(shí)才考慮進(jìn)行床邊隔離，不能與氣管插管、深靜脈留置導(dǎo)管、有開放傷口或者免疫功能抑制患者安置在同一房間。當(dāng)感染者較多時(shí)，應(yīng)保護(hù)性隔離未感染者。

2、設(shè)置隔離病房時(shí)，應(yīng)在門上粘貼接觸隔離標(biāo)識(shí)，防止無(wú)關(guān)人員進(jìn)入。

3、進(jìn)行床邊隔離時(shí)，在床欄上標(biāo)貼接觸隔離標(biāo)識(shí)，以提醒醫(yī)務(wù)人員以及家屬。當(dāng)實(shí)施床旁隔離時(shí)，應(yīng)先診療護(hù)理其他病人，MDRO感染病人安排在最后。

4、應(yīng)盡量減少與感染者或定植者相接觸的醫(yī)務(wù)人員數(shù)量。最好限制每班診療病人者為醫(yī)生、護(hù)士各一人，所有診療盡可能由他們完成，包括標(biāo)本的采集。

5、醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者實(shí)施診療護(hù)理活動(dòng)過(guò)程中，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵循《手衛(wèi)生管理制度》。

6、在實(shí)施診療護(hù)理操作中，有可能接觸患者的傷口、潰爛面、黏膜、體液、引流液、分泌物、排泄物時(shí)，應(yīng)當(dāng)戴手套。預(yù)計(jì)與病人 9

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或其環(huán)境如床欄桿有明顯接觸時(shí)，需要加穿隔離衣。離開病人床旁或房間時(shí)，須把防護(hù)用品脫下，并洗手或用快速手消毒劑擦手。

7、對(duì)于非急診用儀器（如血壓計(jì)、聽診器、體溫表、輸液架）等應(yīng)專用。其他不能專人專用的物品（如輪椅、擔(dān)架），在每次使用后必須消毒。

8、進(jìn)行床旁診斷（如拍片、心電圖）的儀器必須在檢查完成后用消毒劑進(jìn)行擦拭。

9、如病人需離開隔離室進(jìn)行診斷、治療，都應(yīng)先電話通知相關(guān)科室，以便他們作好準(zhǔn)備，防止感染的擴(kuò)散。在把該病人轉(zhuǎn)送去其他科室時(shí)，必須由一名工作人員陪同，并向接收方說(shuō)明對(duì)該病人應(yīng)使用接觸傳播預(yù)防措施。接收部門的器械設(shè)備在病人使用或污染后同樣應(yīng)該依據(jù)以上方法進(jìn)行清潔消毒。

10、病房應(yīng)當(dāng)使用專用的物品進(jìn)行清潔和消毒，對(duì)患者經(jīng)常接觸的物體表面、設(shè)備設(shè)施表面，應(yīng)當(dāng)每天進(jìn)行清潔和擦拭消毒。使用過(guò)的抹布、拖布必須消毒處理。

11、感染者或攜帶者應(yīng)隔離至連續(xù)3個(gè)標(biāo)本（每次間隔>24小時(shí)）培養(yǎng)均陰性，方可解除隔離。

三、監(jiān)督、處罰

院感科按照檢驗(yàn)科反饋的《織金縣人民醫(yī)院微生物檢驗(yàn)報(bào)告單》填寫《織金縣人民醫(yī)院多重耐藥菌監(jiān)測(cè)登記表》，并到臨床科室監(jiān)督MDRO控制措施的落實(shí)情況。根據(jù)科室的實(shí)際情況，填寫《多重耐藥菌控制措施執(zhí)行情況評(píng)價(jià)表》，對(duì)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題進(jìn)行反饋、指導(dǎo)。對(duì)MDRO的患者進(jìn)行追蹤調(diào)查，直至解除隔離。

科室不執(zhí)行MDRO控制措施的，由院感科按照《織金縣人民醫(yī)院感染管理獎(jiǎng)懲制度》進(jìn)行處罰，沒(méi)有認(rèn)真落實(shí)MDRO控制措施造成醫(yī)院感染暴發(fā)，由科室承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任。

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第九節(jié) 手衛(wèi)生管理制度

一、本制度適用于全院各臨床醫(yī)技科室。

二、手衛(wèi)生為洗手、衛(wèi)生手消毒和外科手消毒的總稱。

三、醫(yī)院為各科室配備合格的手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施，必須用流動(dòng)水和肥皂（或皂液）。

四、重點(diǎn)部門如 ICU、血液病病房、血透室、手術(shù)室、產(chǎn)房、導(dǎo)管室、急診室、消毒供應(yīng)室、口腔科、內(nèi)鏡室、臨床檢驗(yàn)室必須安裝非手觸式水龍頭開關(guān)。

五、洗手液的容器定期清潔和消毒。禁止將洗手液直接添加到未使用完的取液器中，必須在清潔、消毒取液器后添加洗手液。

六、手消毒劑的包裝和洗手后的干手物品（毛巾）或設(shè)施（烘手機(jī)）應(yīng)避免造成二次污染。

七、醫(yī)院應(yīng)每季度對(duì)全院進(jìn)行手衛(wèi)生消毒效果的監(jiān)測(cè)，當(dāng)懷疑流行爆發(fā)與醫(yī)務(wù)人員手有關(guān)時(shí)，及時(shí)進(jìn)行監(jiān)測(cè)。不同環(huán)境下的手合格標(biāo)準(zhǔn)為：細(xì)菌菌落總數(shù)：Ⅰ類和Ⅱ類區(qū)域≤5cfu/cm2；Ⅲ類區(qū)域≤10cfu/cm2；Ⅳ類區(qū)域≤15cfu/cm2；且未檢出致病微生物。

八、所有醫(yī)務(wù)人員必須掌握正確的手衛(wèi)生方法，保證洗手與手消毒效果。

九、醫(yī)務(wù)人員在下列情況下應(yīng)當(dāng)洗手：

1、直接接觸病人前后，接觸不同病人之間，從同一病人身體的污染部位移動(dòng)到清潔部位時(shí)，接觸特殊易感病人前后；

2、接觸病人黏膜、破損皮膚或傷口前后，接觸病人的血液、體液、分泌物、排泄物、傷口敷料之后；

3、穿脫隔離衣前后，摘手套后；

4、進(jìn)行無(wú)菌操作前后，處理清潔、無(wú)菌物品之前，處理污染物品之后；

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5、當(dāng)醫(yī)務(wù)人員的手有可見的污染物或者被病人的血液、體液污染后。

十、醫(yī)務(wù)人員手無(wú)可見污染物時(shí)，可用速干手消毒劑消毒雙手代替洗手。

十一、醫(yī)務(wù)人員在下列情況時(shí)應(yīng)當(dāng)進(jìn)行手消毒：

1、檢查、治療、護(hù)理免疫功能低下的病人之前；

2、出入隔離病房、ICU和傳染病病房等醫(yī)院感染重點(diǎn)部門前后；

3、接觸具有傳染性的血液、體液和分泌物以及被傳染性致病微生物污染的物品后；

4、直接為傳染病人進(jìn)行檢查、治療、護(hù)理或處理其污物后；

5、需雙手保持較長(zhǎng)時(shí)間抗菌活性時(shí)。

十二、醫(yī)務(wù)人員手被感染性物質(zhì)污染以及直接為傳染病病人進(jìn)行檢查、治療、護(hù)理或處理傳染病病人污染物之后，應(yīng)當(dāng)先用流動(dòng)水沖凈，然后使用手消毒劑消毒雙手。

十三、進(jìn)行侵入性操作時(shí)必須戴無(wú)菌手套，戴手套前后必須洗手。

第十節(jié) 消毒隔離制度

一、醫(yī)護(hù)人員上班時(shí)應(yīng)衣帽整潔，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)程，遵守消毒滅菌原則，接觸病人前后應(yīng)及時(shí)洗手，進(jìn)行無(wú)菌操作必須戴口罩、帽子。

二、室內(nèi)布局合理，分區(qū)明確，標(biāo)志清楚。設(shè)有流動(dòng)水洗手設(shè)施或備有手消毒設(shè)施。

三、無(wú)菌物品按滅菌日期依次放入專柜，過(guò)期重新滅菌；無(wú)菌物品必須一人一用一滅菌。常用無(wú)菌敷料罐應(yīng)每天更換并滅菌；置于無(wú)菌儲(chǔ)槽中的滅菌物品（棉球、紗布等）一經(jīng)打開，使用時(shí)間最長(zhǎng)不得超過(guò)24小時(shí)，提倡使用小包裝。

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四、抽出的藥液、開啟的靜脈輸入用無(wú)菌液體須注明時(shí)間，超過(guò)２小時(shí)后不得使用；啟封抽吸的各種溶媒超過(guò)24小時(shí)不得使用，最好采用小包裝。

五、碘酒、酒精應(yīng)密閉保存，每周更換２次，容器每周滅菌２次。

六、進(jìn)入人體組織或無(wú)菌器官的醫(yī)療用品必須滅菌；接觸皮膚粘膜的器具和用品必須消毒。用過(guò)的醫(yī)療器材和物品，應(yīng)先去污染，徹底清洗干凈，再消毒或滅菌；其中感染癥病人用過(guò)的醫(yī)療器材和物品，應(yīng)先消毒，徹底清洗干凈，再消毒或滅菌。

七、堅(jiān)持每日清潔、消毒制度，病室內(nèi)應(yīng)定時(shí)通風(fēng)換氣，每日兩次，每次30分鐘，必要時(shí)進(jìn)行空氣消毒；地面應(yīng)濕式清掃，保持清潔；當(dāng)有血跡、體液及排泄物等污染時(shí)，應(yīng)即時(shí)以用含有效氯500mg/L含氯消毒劑拖洗，拖洗工具使用后應(yīng)先相同濃度含氯消毒劑消毒、洗凈、再晾干。不同的區(qū)域應(yīng)分別設(shè)置專用拖布，標(biāo)記明確，分開清洗，懸掛晾干，定期消毒。

八、彎盤、治療碗、藥杯、體溫計(jì)等用后應(yīng)立即用500mg/L含氯消毒劑液浸泡＞10分鐘，當(dāng)被經(jīng)血傳播病原體、分支桿菌、細(xì)菌芽孢污染時(shí)，用含有效氯2000mg/L消毒液浸泡＞30min。

九、加強(qiáng)各類監(jiān)護(hù)儀器設(shè)備、衛(wèi)生材料等的清潔與消毒管理。

十、連續(xù)使用的氧氣濕化瓶、霧化器、呼吸機(jī)管道、早產(chǎn)兒暖箱的濕化器等器材，必須每日消毒，用畢終未消毒，干燥保存，濕化液應(yīng)用滅菌水。

十一、病床應(yīng)濕式清掃，一床一套（巾），床頭柜應(yīng)一桌一抹布，用后均需消毒。病人出院、轉(zhuǎn)科或死亡后，床單元必須進(jìn)行終未消毒處理。

十二、病人被服每周更換l～２次，特殊情況下及時(shí)更換；禁止在病房、走廊清點(diǎn)更換的衣物。

十三、餐具、便器應(yīng)固定使用，保持清潔，定期消毒和終未消毒。

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十四、垃圾置塑料袋內(nèi)，封閉運(yùn)送。醫(yī)用垃圾與生活垃圾應(yīng)分開裝運(yùn)；感染性垃圾置有明顯標(biāo)識(shí)的黃色塑料袋內(nèi)，必須進(jìn)行無(wú)害化處理。

十五、在實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的基礎(chǔ)上，根據(jù)不同情況，對(duì)感染病人采取相應(yīng)隔離措施。患者的安置原則應(yīng)為：感染病人與非感染病人分開，同類感染病人相對(duì)集中，特殊感染病人單獨(dú)安置。

十六、各種治療、護(hù)理及換藥操作應(yīng)按清潔傷口、感染傷口、隔離傷口依次進(jìn)行，特殊感染傷口如：炭疽、氣性壞疽、破傷風(fēng)等應(yīng)就地（診室或病室）嚴(yán)格隔離，處置后進(jìn)行嚴(yán)格終未消毒，不得進(jìn)入換藥室；感染性敷料應(yīng)放在黃色防滲漏的污物袋內(nèi)，及時(shí)焚燒處理。

十七、對(duì)傳染病患者及其用物按傳染病管理的有關(guān)規(guī)定采取相應(yīng)的消毒隔離和處理措施。傳染性引流液、體液等標(biāo)本需消毒后排入下水道。

第十一節(jié) 醫(yī)院消毒滅菌管理制度

一、進(jìn)入人體組織或無(wú)菌器官的醫(yī)療用品必須滅菌，注射器、針灸針、針頭采用一人一針一管，一用一滅菌。接觸皮膚粘膜的器械和用品必須消毒。

二、根據(jù)物品的性質(zhì)選擇消毒、滅菌方法。

1、耐高溫、耐濕度的物品和器材，可首選壓力蒸汽滅菌；耐高溫的玻璃器材、油劑類和干粉劑等可選用干熱滅菌。

2、不耐熱、不耐濕，以及貴重物品，可選擇環(huán)氧乙烷或低溫等離子滅菌器消毒、滅菌。

3、器械的浸泡滅菌，應(yīng)選擇對(duì)金屬基本無(wú)腐蝕性的滅菌劑。

4、選擇表面消毒方法，應(yīng)考慮表面性質(zhì)，光滑表面可選擇紫外線消毒器近距離照射，或液體的消毒劑擦拭；多孔材料表面可采用噴 14

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霧消毒法。

三、選擇使用經(jīng)衛(wèi)生部批準(zhǔn)、具有批準(zhǔn)文號(hào)的消毒藥、械，并按照批準(zhǔn)使用的范圍和方法使用。

四、消毒劑的使用，應(yīng)當(dāng)按照生產(chǎn)廠家提供的說(shuō)明書進(jìn)行，說(shuō)明書應(yīng)有批準(zhǔn)文號(hào)、有效成分及其含量、配制方法、應(yīng)用范圍、使用濃度、作用時(shí)間、使用方法、注意事項(xiàng)、生產(chǎn)廠名、廠址、生產(chǎn)日期、批號(hào)、有效期等。

五、醫(yī)院感染管理科專職管理人員，應(yīng)熟悉各類消毒劑的殺菌性能、特性、配制方法、稀釋方法、配伍禁忌、使用禁忌、可能影響殺菌效果的因素、熟悉消毒效果監(jiān)測(cè)的基本技術(shù)，對(duì)醫(yī)院使用中的消毒劑進(jìn)行定期監(jiān)測(cè)。

六、根據(jù)物品污染后的危害程度選擇消毒、滅菌方法。

1、高度危險(xiǎn)性物品，必須選用滅菌方法處理。

2、中度危險(xiǎn)物性品，可選用中水平或高水平消毒法。但中度危險(xiǎn)物性品的消毒要求并不相同，有些要求嚴(yán)格，例如內(nèi)窺鏡、體溫表等必須達(dá)到高水平消毒，需采用高水平消毒法消毒。

3、低度危險(xiǎn)性物品，一般可用低水平消毒方法?；蛑蛔饕话愕那鍧嵦幚砑纯桑瑑H在特殊情況下，才作特殊的消毒要求。例如，在有病原微生物污染時(shí)，必須針對(duì)所污染病原微生物的種類選用有效的消毒方法。

4、對(duì)受到細(xì)菌芽孢、真菌孢子、分枝桿菌和經(jīng)血傳播病原體（乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、艾滋病病毒）污染的物品，選用高水平消毒法或滅菌法。

5、對(duì)受到真菌、親水病毒、螺旋體、支原體、衣原體和病原微生物污染的物品，選用中水平以上的消毒方法。

6、對(duì)受到一般細(xì)菌和親脂病毒等污染的物品，可選用中水平或低水平消毒法。

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7、對(duì)存在較多有機(jī)物的物品消毒時(shí)，應(yīng)加大消毒藥劑的使用劑量和/或延長(zhǎng)消毒作用時(shí)間。

第十二節(jié) 醫(yī)院感染管理獎(jiǎng)懲制度

一、獎(jiǎng)勵(lì)

科室醫(yī)院感染管理工作認(rèn)真，各項(xiàng)醫(yī)院感染控制措施落實(shí)到位，完成下列醫(yī)院感染管理工作要求的，根據(jù)醫(yī)院具體規(guī)定給予精神及物質(zhì)獎(jiǎng)勵(lì)。

1、認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)院感染管理工作制度，嚴(yán)格按規(guī)范進(jìn)行操作，全年醫(yī)院感染漏報(bào)率＜20%，醫(yī)院感染病例24小時(shí)之內(nèi)報(bào)醫(yī)院感染管理科。

2、全年清潔手術(shù)切口部位感染率＜1.5%。

3、監(jiān)測(cè)護(hù)士和監(jiān)控醫(yī)師每周查驗(yàn)各種感染管理登記本，要求登記和監(jiān)測(cè)項(xiàng)目齊全、合格、有效。

4、積極配合感染管理科開展醫(yī)院感染控制工作。

5、醫(yī)院感染管理小組每季度召開一次會(huì)議，組織學(xué)習(xí)醫(yī)院感染相關(guān)知識(shí)，研究本科室消毒隔離、醫(yī)院感染控制、抗菌藥物合理使用等工作，有記錄。

二、罰則

科室醫(yī)院感染管理出現(xiàn)下列問(wèn)題，根據(jù)醫(yī)院相關(guān)規(guī)定給予經(jīng)濟(jì)處罰。

1、醫(yī)院感染病例未能及時(shí)填寫卡片并報(bào)告醫(yī)院感染管理科，全年漏報(bào)率＞20%。

2、按衛(wèi)生部《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》的要求，使用不合理高于50%。

3、感染管理小組不能發(fā)揮監(jiān)、控、管作用，發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā) 16

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又未及時(shí)上報(bào)，未采取有效措施，造成不良后果的。

4、接受上級(jí)檢查時(shí)出現(xiàn)問(wèn)題，并給醫(yī)院造成不良影響的。

第十三節(jié) 醫(yī)院消毒藥械管理制度

一、醫(yī)院感染管理委員會(huì)負(fù)責(zé)對(duì)全院使用的消毒滅菌藥械進(jìn)行監(jiān)督管理。

二、感染管理科負(fù)責(zé)對(duì)醫(yī)院消毒劑、消毒器械的購(gòu)入、儲(chǔ)存和使用進(jìn)行監(jiān)督、檢查和指導(dǎo)，對(duì)存在的問(wèn)題及時(shí)向醫(yī)院感染管理委員會(huì)匯報(bào)。

三、感染管理科負(fù)責(zé)對(duì)消毒產(chǎn)品的臨床作用進(jìn)行監(jiān)測(cè)。

四、感染管理科負(fù)責(zé)檢查消毒劑、消毒器械的證件是否齊全及是否在有效期使用。

五、藥劑科、設(shè)備科應(yīng)根據(jù)臨床需要和醫(yī)院感染管理委員會(huì)對(duì)消毒劑、消毒器械的審定意見進(jìn)行采購(gòu)，查驗(yàn)必要證件，監(jiān)督進(jìn)貨產(chǎn)品的質(zhì)量，并按有關(guān)要求登記。

六、使用科室應(yīng)準(zhǔn)確掌握消毒滅菌藥械的使用范圍、方法、注意事項(xiàng)；掌握消毒滅菌藥劑的使用濃度、配制方法、更換時(shí)間、影響消毒滅菌效果的因素、貯存等，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，及時(shí)報(bào)告醫(yī)院感染管理科及相關(guān)科室，予以解決。

第十四節(jié) 一次性用品的醫(yī)院感染控制規(guī)章制度 一、一次性使用無(wú)菌醫(yī)療用品必須由專門部門統(tǒng)一集中采購(gòu)，使用科室不得自行購(gòu)入。二、一次性使用無(wú)菌醫(yī)療用品，必須從取得省級(jí)以上藥品監(jiān)督管理部門頒發(fā)《醫(yī)療器械生產(chǎn)企業(yè)許可證》、《工業(yè)產(chǎn)品生產(chǎn)許可證》、17

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《醫(yī)療器械產(chǎn)品注冊(cè)證》和衛(wèi)生行政部門頒發(fā)衛(wèi)生許可批件的生產(chǎn)企業(yè)或取得《醫(yī)療器械經(jīng)營(yíng)企業(yè)許可證》的經(jīng)營(yíng)企業(yè)購(gòu)進(jìn)合格產(chǎn)品；進(jìn)口的一次性導(dǎo)管等無(wú)菌醫(yī)療用品應(yīng)具有國(guó)務(wù)院藥品監(jiān)督管理部門頒發(fā)的《醫(yī)療器械產(chǎn)品注冊(cè)證》。

三、每次購(gòu)置，采購(gòu)部門必須進(jìn)行質(zhì)量驗(yàn)收，訂貨合同、發(fā)貨地點(diǎn)及貨款匯寄帳號(hào)應(yīng)與生產(chǎn)企業(yè)/經(jīng)營(yíng)企業(yè)相一致，并查驗(yàn)每箱（包）產(chǎn)品的檢驗(yàn)合格證、生產(chǎn)日期、消毒或滅菌日期及產(chǎn)品標(biāo)識(shí)和失效期等，進(jìn)口的一次性導(dǎo)管等無(wú)菌醫(yī)療用品應(yīng)有滅菌日期和失效期等中文標(biāo)識(shí)。

四、保管部門專人負(fù)責(zé)建立登記帳冊(cè)，記錄每次訂貨與到貨的時(shí)間、生產(chǎn)廠家、供貨單位、產(chǎn)品名稱、數(shù)量、規(guī)格、單價(jià)、產(chǎn)品批號(hào)、消毒或滅菌日期、失效期、出廠日期、衛(wèi)生許可證號(hào)、供需雙方經(jīng)辦人姓名等。

五、物品存放于陰涼干燥、通風(fēng)良好的物架上，距地面≥20cm，距墻壁≥5cm；不得將包裝破損、失效、霉變的產(chǎn)品發(fā)放至使用科室。

六、科室使用前應(yīng)檢查小包裝有無(wú)破損、失效、產(chǎn)品有無(wú)不潔凈等。

七、使用時(shí)若發(fā)生熱原反應(yīng)、感染或其它異常情況時(shí)，必須及時(shí)留取樣本送檢，按規(guī)定詳細(xì)記錄，報(bào)告醫(yī)院感染管理科、藥劑科和設(shè)備采購(gòu)部門。

八、發(fā)現(xiàn)不合格產(chǎn)品或質(zhì)量可疑產(chǎn)品時(shí)，應(yīng)立即停止使用，并及時(shí)報(bào)告當(dāng)?shù)厮幤繁O(jiān)督管理部門，不得自行作退、換貨處理。九、一次性使用無(wú)菌醫(yī)療用品用后，須進(jìn)行消毒、毀形、并按當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門的規(guī)定進(jìn)行無(wú)害化處理，禁止重復(fù)使用和回流縣場(chǎng)。

十、醫(yī)院感染管理科須履行對(duì)一次性使用無(wú)菌醫(yī)療用品的采購(gòu)、管理和回收處理的監(jiān)督檢查職責(zé)。

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第十五節(jié) 醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露感染控制制度

1、醫(yī)務(wù)人員發(fā)生傳染病職業(yè)暴露及被銳器刺傷，應(yīng)立即采取相應(yīng)的保護(hù)措施，清創(chuàng)、對(duì)創(chuàng)面進(jìn)行嚴(yán)格的消毒處理，用肥皂和清水清洗傷口或用洗必泰、碘伏消毒傷口。

2、立即向醫(yī)院感染管理科報(bào)告并明確病原以確立需要接受HIV、HBV、HCV等血源性傳播疾病的檢查和隨訪。確保在第四周、第三個(gè)月、第六個(gè)月、第十二個(gè)月接受跟蹤檢測(cè)。應(yīng)常規(guī)對(duì)毒性的癥狀和表現(xiàn)進(jìn)行監(jiān)測(cè)，采取預(yù)防措施，保護(hù)他人，直到跟蹤檢測(cè)全部完成。

3、對(duì)事故進(jìn)行詳細(xì)記錄，其內(nèi)容包括銳器刺傷的名稱、型號(hào)、事故發(fā)生的地點(diǎn)，并分析事故發(fā)生的原因及處理進(jìn)程，跟蹤調(diào)查結(jié)果，詳實(shí)記載。存檔保存。

4、若病原不明確或病原已確診為HIV、HBV、HCV均依據(jù)衛(wèi)生部制定的條例采取預(yù)防措施，若病原是HIV，被刺傷者應(yīng)在2小時(shí)內(nèi)采取措施，若病原是丙肝咨詢專家采取有效措施。

5、被HBV陽(yáng)性病人血液、體液污染的銳器刺傷，應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)注射乙肝免疫球蛋白，同時(shí)進(jìn)行血液乙肝標(biāo)志物檢查，根據(jù)檢查結(jié)果判定是否需要注射乙肝疫苗。

第十六節(jié) 醫(yī)務(wù)人員醫(yī)院感染防護(hù)制度

一、根據(jù)衛(wèi)生部《醫(yī)院感染管理辦法》、《醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范（2009版）》及《消毒技術(shù)規(guī)范》，要求如下：

1、工作人員上崗著裝符合要求（工作帽、工作服，必要時(shí)戴口罩、手套、隔離衣、專用防護(hù)鞋、防護(hù)鏡、防護(hù)面罩）。

2、銳利器具和針頭應(yīng)小心處理，嚴(yán)格禁止針頭回套操作，以防刺傷。工作人員發(fā)生醫(yī)院感染事件以及銳器傷，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)院感染 19

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管理科。

3、在進(jìn)行消毒工作時(shí)工作人員應(yīng)采取自我防護(hù)措施，防止因消毒操作不當(dāng)可能造成的人身傷害。

4、凡新來(lái)醫(yī)院的醫(yī)、護(hù)、技人員，必須檢測(cè)肝功及乙肝五項(xiàng)，化驗(yàn)結(jié)果全部陰性者接種乙肝疫苗。

5、從事醫(yī)療廢物收集、運(yùn)送、儲(chǔ)存、處置等工作人員和管理人員，配備必須的防護(hù)用品，垃圾回收人員必須戴口罩帽子和膠皮手套，穿工作服，回收物品后和下班前要注意清潔雙手、沐浴。定期進(jìn)行健康檢查；必要時(shí)對(duì)有關(guān)人員進(jìn)行免疫，防止其健康受到損害。

6、各類人員均應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院感染管理制度，做好個(gè)人防護(hù)和公共環(huán)境的保護(hù)，完成操作或離開工作區(qū)域時(shí)及時(shí)摘手套。嚴(yán)禁工作人員穿工作服進(jìn)入食堂、宿舍和醫(yī)院外環(huán)境。

7、醫(yī)務(wù)人員對(duì)病人的排泄物、血液、體液無(wú)論是否被污染或接觸非完整皮膚和粘膜都必須采取防護(hù)措施。根據(jù)疾病的主要傳播途徑，采取相應(yīng)的隔離措施，包括接觸傳播的隔離、空氣傳播的隔離和飛沫傳播的隔離。

二、醫(yī)院感染應(yīng)按照標(biāo)準(zhǔn)防護(hù)實(shí)行分級(jí)防護(hù)的原則

1、基本防護(hù)（一級(jí)防護(hù)）

適用對(duì)象：在醫(yī)院傳染病區(qū)、發(fā)熱門（急）診以外的從事診療工作的醫(yī)護(hù)技人員。

防護(hù)配備：白大衣、工作褲、工作鞋、戴工作帽和外科口罩。防護(hù)要求：按照標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的原則。

2、加強(qiáng)防護(hù)（二級(jí)防護(hù)）

防護(hù)對(duì)象：進(jìn)行接觸血液、體液、排泄物、分泌物等可視污染物的操作時(shí)的醫(yī)、護(hù)、技人員；進(jìn)入傳染病區(qū)的醫(yī)護(hù)技工作人員；傳染病流行期間的發(fā)熱門診等。

著裝要求：在基本防護(hù)的基礎(chǔ)上根據(jù)診療危險(xiǎn)程度，使用以下防 20

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護(hù)用品。隔離衣（進(jìn)入傳染病區(qū)時(shí)）、防護(hù)鏡（進(jìn)入傳染病區(qū)時(shí)，進(jìn)行可能被體液噴濺操作時(shí)）、醫(yī)用口罩（進(jìn)入傳染病區(qū)時(shí)）、手套（醫(yī)技人員皮膚破損或接觸體液、血液可能污染時(shí)）、面罩（有可能被體液、血液分泌物噴濺時(shí)）、鞋套（進(jìn)入傳染病房或病區(qū)）。

3、嚴(yán)密防護(hù)（三級(jí)防護(hù)）

防護(hù)對(duì)象：進(jìn)行有創(chuàng)操作如給呼吸道傳染病病人進(jìn)行氣管插管、切開吸痰時(shí)。

防護(hù)要求：在加強(qiáng)防護(hù)的基礎(chǔ)上，可使用面罩。

第二章 重點(diǎn)科室醫(yī)院感染控制制度

第一節(jié) 手術(shù)室醫(yī)院感染控制制度

一、布局合理，符合功能流程和潔污分開的要求；分污染區(qū)、辦公區(qū)、清潔區(qū)、無(wú)菌區(qū)，區(qū)域間標(biāo)志明確。

1、污染區(qū)包括污物存放處，洗刷間。

2、辦公區(qū)包括更衣間、辦公室、值班室。

3、清潔區(qū)包括敷料室、器械室、準(zhǔn)備間等。

4、無(wú)菌區(qū)包括手術(shù)間、刷手間、無(wú)菌物品儲(chǔ)存間。

二、醫(yī)護(hù)人員做好呼吸道隔離，有呼吸道感染者一律不得參與手術(shù)或護(hù)理病人。

三、手術(shù)室內(nèi)應(yīng)設(shè)無(wú)菌手術(shù)間、一般手術(shù)間、隔離手術(shù)間；隔離手術(shù)間應(yīng)靠近手術(shù)室入口處。每一手術(shù)間限置一張手術(shù)臺(tái)。

四、感染手術(shù)間應(yīng)用于感染病人，手術(shù)通知單上應(yīng)注明其感染情況，須使用一次性敷料，嚴(yán)格消毒隔離管理。參加手術(shù)人員須加穿一次性隔離衣、戴雙層手套、專用手術(shù)鞋，手術(shù)器械用后置密閉容器直接送清洗消毒，用后的一次性使用醫(yī)療用品用雙層黃色包裝袋嚴(yán)密封扎，禁止參觀感染手術(shù)。

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五、層流手術(shù)間空氣層流裝置開啟30分鐘后才能使用，手術(shù)結(jié)束后待保潔完成且所有人員離開手術(shù)間后持續(xù)運(yùn)行30分鐘關(guān)閉。

六、回風(fēng)口每日清潔表面；過(guò)濾網(wǎng)每周沖洗1～2次。各種過(guò)濾器根據(jù)手術(shù)使用次數(shù)和時(shí)間的不同設(shè)定清洗或更換自動(dòng)報(bào)警系統(tǒng)，接到報(bào)警應(yīng)立即更換或清理相應(yīng)過(guò)濾器。初效過(guò)濾器應(yīng)每1～2周更換或清理一次，中效過(guò)濾器應(yīng)每1～2月更換或清理一次，高效過(guò)濾器每1～2年更換一次。

六、手術(shù)器具及物品必須一用一滅菌，能壓力蒸汽滅菌的應(yīng)避免使用化學(xué)滅菌劑浸泡滅菌。備用刀片、剪刀等器具可采用小包裝壓力蒸汽滅菌。

七、手術(shù)用器具、物品的清潔和消毒滅菌要求按照消毒滅菌原則進(jìn)行，手術(shù)室內(nèi)消毒供應(yīng)間的管理按消毒供應(yīng)中心的感染管理原則進(jìn)行，加強(qiáng)消毒滅菌質(zhì)量的監(jiān)測(cè)。

八、吸氧裝置、負(fù)壓吸引裝置等每24小時(shí)更換一次，墻壁閥門出口、監(jiān)護(hù)儀、血壓計(jì)、輸液泵、微量泵等儀器，用75%酒精擦拭消毒。

九、麻醉機(jī)每次手術(shù)前由麻醉人員負(fù)責(zé)安裝、調(diào)試、登記，接觸病人的用品應(yīng)一用一消毒；一次性麻醉用品用后按醫(yī)療廢物處理，術(shù)后麻醉機(jī)表面、麻醉用器具、袖帶、聽診器等用75%酒精擦拭消毒。

十、洗手刷應(yīng)一用一滅菌。

十一、醫(yī)務(wù)人員必須嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程。

十二、嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生、消毒制度，每日常規(guī)清潔消毒物體表面2次，連臺(tái)手術(shù)之間應(yīng)對(duì)水平面物體表面清潔，未經(jīng)保潔不能連臺(tái)手術(shù)，手術(shù)造成污染后隨時(shí)用消毒液擦拭物體表面和地面。每周固定衛(wèi)生日。

十三、嚴(yán)格限制手術(shù)室內(nèi)人員數(shù)量。

十四、手術(shù)室用專用對(duì)接車接送病人，車輛每天清潔。接送隔離 22

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病人的平車應(yīng)專車專用，用后隨時(shí)消毒。

十五、損傷性醫(yī)療廢物（刀片、縫合針等）直接投入利器盒，其他醫(yī)療廢物須置黃色有明顯標(biāo)識(shí)的塑料袋內(nèi)，封閉運(yùn)送，無(wú)害化處理。

十六、每季度做手術(shù)間空氣、物表、醫(yī)務(wù)人員手的監(jiān)測(cè)，監(jiān)測(cè)結(jié)果存檔備查。

第二節(jié) 麻醉科醫(yī)院感染控制制度

一、麻醉師進(jìn)入手術(shù)間前應(yīng)洗手、更換手術(shù)衣褲、鞋、帽，戴口罩。

二、麻醉操作前認(rèn)真洗手，必要時(shí)用消毒液刷手并戴無(wú)菌手套，嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)無(wú)菌操作規(guī)則。

三、麻醉監(jiān)測(cè)系統(tǒng)、麻醉機(jī)及其他相關(guān)設(shè)備的表面應(yīng)保持清潔。所有設(shè)備使用一次后，必須按規(guī)定進(jìn)行清洗、消毒和滅菌。

四、清洗前應(yīng)將卡銷打開，有管腔的器械須先將腔內(nèi)通條或蓋子取出。氣管內(nèi)插管最好采用一次性的，否則每次使用后都必須消毒滅菌。

五、麻醉及呼吸器械應(yīng)給予相應(yīng)的消毒與滅菌，耐高溫、濕熱者可用壓力蒸汽滅菌，畏濕怕熱的可采用環(huán)氧乙烷氣體滅菌。滅菌后存放在密閉的無(wú)菌物品柜內(nèi)備用。

六、儲(chǔ)氣袋、螺紋管、鼻導(dǎo)管、面罩連接物及喉鏡等，應(yīng)在每次使用后清洗、消毒、干燥，清潔器械柜內(nèi)保存?zhèn)溆谩?/p>

七、麻醉機(jī)應(yīng)定期消毒。凡呼吸道感染的患者使用麻醉機(jī)應(yīng)加用細(xì)菌過(guò)濾器，并在使用后立即進(jìn)行麻醉機(jī)消毒。

八、氣管內(nèi)潤(rùn)滑劑應(yīng)分裝在小型滅菌容器內(nèi)。每一容器僅給一位患者使用一次，多余的應(yīng)當(dāng)作污染物廢棄。防止因重復(fù)使用引起交叉感染。

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九、麻醉中使用的注射器、吸痰管等，宜采用一次性無(wú)菌包裝。所用藥液則以小瓶包裝為好，用過(guò)一次后剩余藥液應(yīng)廢棄。一次性物品應(yīng)拆除外包裝后方可放入手術(shù)間內(nèi)。

十、遇有特殊感染患者，麻醉人員應(yīng)配合實(shí)施各項(xiàng)必要的隔離技術(shù)。

第三節(jié) ICU、NICU醫(yī)院感染控制制度

一、環(huán)境管理

1、布局合理，分治療室（區(qū)）和監(jiān)護(hù)區(qū)。各區(qū)內(nèi)應(yīng)設(shè)流動(dòng)水洗手設(shè)施，每床床頭應(yīng)配備快速手消毒劑。

2、每天進(jìn)行空氣消毒，每季度進(jìn)行環(huán)境監(jiān)測(cè)，監(jiān)測(cè)資料存檔備查。

3、地面每日濕式清掃兩次，遇有污染時(shí)可用含有效氯500mg/L的消毒液或0.2%過(guò)氧乙酸溶液拖地或噴灑地面。被肝炎病毒污染的地面可用含有效氯2000mg/L的消毒液擦拭。每日2次擦拭各種用品的表面，遇有污染時(shí)，必須采取嚴(yán)格的消毒處理。

二、人員管理

1、工作人員進(jìn)入ICU要穿專用工作服，換鞋后進(jìn)入ICU，進(jìn)入ICU要做好基本防護(hù)：戴帽子、口罩、洗手，必要時(shí)加穿隔離衣。外出時(shí)應(yīng)換外出服，換外出鞋?；加懈腥拘约膊≌卟坏眠M(jìn)入。

2、感染病人與非感染病人分開安置，特殊感染病人單獨(dú)安置。診療護(hù)理活動(dòng)應(yīng)采取相應(yīng)的隔離措施，控制交叉感染。

3、嚴(yán)格探視管理，特殊情況需要探視時(shí)，限制探視人數(shù)，探視者需更衣、換鞋、戴帽子、口罩、洗手，探視時(shí)間不超過(guò)30分鐘。

4、工作人員發(fā)生感冒、腸炎或皮膚炎癥等感染性疾病時(shí)，不應(yīng)接觸重癥患者。

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5、盡量減少人員流動(dòng)，嚴(yán)格控制入室人員。

6、嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)程，認(rèn)真執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范。

7、工作人員應(yīng)熟練掌握消毒隔離技術(shù)，注意病人各種留置管路的觀察、局部護(hù)理與消毒，加強(qiáng)醫(yī)院感染病例的監(jiān)測(cè)。

8、加強(qiáng)抗感染藥物應(yīng)用的管理，防止病人發(fā)生菌群失調(diào)，加強(qiáng)細(xì)菌耐藥性的監(jiān)測(cè)，對(duì)特殊感染或高度耐藥菌感染的病人按我院“多重耐藥菌控制制度”要求采取嚴(yán)格消毒隔離措施。

三、物品管理

1、無(wú)菌物品放在無(wú)菌柜內(nèi)，按照無(wú)菌物品管理規(guī)定進(jìn)行管理。

2、清潔物品與污染物品分開放置。

3、重復(fù)使用的物品，使用后按照《供應(yīng)中心清洗消毒及滅菌技術(shù)操作規(guī)范》要求進(jìn)行處理。提倡使用一次性醫(yī)療、護(hù)理用品。

4、各種監(jiān)護(hù)儀器表面、氧氣壓力表的出口、墻壁各種閥門出口用75%酒精擦拭消毒。

5、廢棄物應(yīng)分為醫(yī)用垃圾、生活垃圾，并分別處理。用過(guò)的針頭、刀片應(yīng)裝入專用利器盒內(nèi)，同其他醫(yī)療垃圾一樣密閉運(yùn)送、焚燒。

6、送洗物被血、分泌物污染物和未被血、分泌物污染的，要求分開放置，分開送清洗。

7、每個(gè)床單位所用的血壓表、聽診器、床頭物品、供氧裝置和簡(jiǎn)易呼吸器等，不可與別的床單位交叉使用。病人轉(zhuǎn)出后，這些用具必須經(jīng)清洗、消毒后才可給他人使用。

8、呼吸機(jī)的螺紋管、濕化器、接頭、面罩等可拆卸部分應(yīng)定期更換消毒，更換時(shí)要防止冷凝水倒流。浸泡、消毒、晾干時(shí)應(yīng)避免污染。

9、杜絕多種導(dǎo)管，如動(dòng)靜脈導(dǎo)管、導(dǎo)尿管和吸痰管等共同浸泡在一個(gè)消毒容器中，根據(jù)需要進(jìn)行壓力蒸氣滅菌或環(huán)氧乙烷氣體滅菌，并進(jìn)行滅菌效果監(jiān)測(cè)。

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10、根據(jù)《消毒技術(shù)規(guī)范》，對(duì)介入人體組織、器官的醫(yī)療器具、導(dǎo)管等必須達(dá)到滅菌標(biāo)準(zhǔn)；對(duì)接觸皮膚、粘膜的器具應(yīng)達(dá)到消毒要求，并應(yīng)定期進(jìn)行消毒、滅菌效果監(jiān)測(cè)。

第四節(jié) 治療室、注射室醫(yī)院感染控制制度

室內(nèi)布局合理，清潔區(qū)、污染區(qū)分區(qū)明確，標(biāo)志清楚。無(wú)菌物品與非無(wú)菌物品分開存放，物品定位放置。滅菌物品包外標(biāo)識(shí)清楚、準(zhǔn)確，按滅菌日期依次放入專柜，過(guò)期重新清洗、滅菌。

一、工作人員操作時(shí)衣帽整齊，洗手、戴口罩，嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)無(wú)菌操作規(guī)程；

二、醫(yī)護(hù)人員發(fā)生特殊感染不得進(jìn)入治療室。

三、堅(jiān)持每日清潔制度，定時(shí)通風(fēng)，確保室內(nèi)物品清潔干凈。

四、操作前后用浸有消毒液的抹布擦拭臺(tái)面、治療車和治療盤。

五、治療室的墩布專用并有明顯標(biāo)志。地面每日至少擦拭兩次，遇污染隨時(shí)消毒。

六、每日紫外線消毒一次，照射時(shí)間為1小時(shí)并有記錄。

七、每季度空氣培養(yǎng)一次，菌落計(jì)數(shù)≤4cfu/（15min·直徑9cm平皿）。

八、治療室護(hù)士負(fù)責(zé)每周冰箱除霜一次，藥用冰箱不得放置私人物品。

九、靜脈注射止血帶做到一人一帶，用后消毒。

十、治療室護(hù)士每日清點(diǎn)并檢查無(wú)菌物品的有效期，過(guò)期物品需重新消毒后方能使用。

十一、無(wú)菌敷料桶開封后有效期為24小時(shí)。

十二、輸液、注射治療時(shí)應(yīng)持治療盤，盤內(nèi)治療巾每4小時(shí)更換一次，抽取的藥液不得超過(guò)2小時(shí)。開啟的無(wú)菌溶液需在2小時(shí)內(nèi)使 26

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用，各種溶媒不得超過(guò)24小時(shí)，并注明啟用時(shí)間。

十三、注射采用一人一針一管，用后分別放利器盒和感染性廢物桶，統(tǒng)一回收焚燒處理。

十四、治療車物品擺放：上層為清潔區(qū)；下層為污染區(qū)。

十五、碘酒、酒精瓶每周滅菌兩次。

第五節(jié) 換藥室、處置室醫(yī)院感染控制制度

一、室內(nèi)布局合理，清潔區(qū)、污染區(qū)分區(qū)明確，標(biāo)志清楚。無(wú)菌物品與非無(wú)菌物品分開存放，物品定位放置。滅菌物品包外標(biāo)識(shí)清楚、準(zhǔn)確，按滅菌日期依次放入專柜，過(guò)期重新清洗、滅菌。

二、醫(yī)護(hù)人員進(jìn)入室內(nèi)，應(yīng)衣帽整潔，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)程。三、一次性使用無(wú)菌物品存放時(shí)應(yīng)去除外包裝，分類碼放在防塵良好的柜內(nèi)，使用前應(yīng)檢查小包裝有無(wú)破損、失效，產(chǎn)品有無(wú)不潔等，使用后按規(guī)定分類處置，不得重復(fù)使用。

四、使用中消毒液保持有效濃度，根據(jù)其性能定期監(jiān)測(cè)并有記錄（如過(guò)氧乙酸、次氯酸鈉等每日監(jiān)測(cè)，戊二醛每周一次）；定期對(duì)消毒滅菌效果進(jìn)行監(jiān)測(cè)。

五、碘酒、酒精應(yīng)密閉保存，每周更換2次，更換時(shí)容器必須同時(shí)滅菌。常用無(wú)菌敷料罐應(yīng)每天更換并滅菌；置于滅菌儲(chǔ)槽中的滅菌物品（棉球、紗布等）應(yīng)注明開啟時(shí)間，一經(jīng)打開，使用時(shí)間最長(zhǎng)不得超過(guò)24小時(shí)，提倡使用小包裝；使用無(wú)菌干燥持物鉗及容器每4小時(shí)更換。

六、抽出的藥液、開啟的靜脈輸入無(wú)菌液體超過(guò)2小時(shí)后不得使用，啟封抽吸的瓶裝各種溶媒超過(guò)24小時(shí)不得使用。提倡使用小包裝。

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七、凡侵入性診療用物必須一人一用一滅菌；與病人皮膚粘膜直接接觸物品必須一人一用一消毒，干燥保存。

八、治療車上物品應(yīng)排放有序，上層為清潔區(qū)、下層為污染區(qū)、進(jìn)入病室的治療車、換藥車應(yīng)配有速干手消毒劑。

九、各種診療、護(hù)理及換藥操作應(yīng)按清潔傷口、感染傷口、隔離傷口依次進(jìn)行，操作前操作者必須洗手、戴口罩、帽子；特殊感染病人如朊毒體、氣性壞疽、突發(fā)原因不明的傳染病病原體污染的器械按照《醫(yī)院消毒供應(yīng)中心操作技術(shù)規(guī)范》要求，應(yīng)雙層封閉包裝并標(biāo)明感染性疾病名稱，由消毒供應(yīng)中心單獨(dú)回收處理。污染敷料置入雙層垃圾袋密封運(yùn)送。

十、配備流動(dòng)水洗手設(shè)施和速干手消毒劑。醫(yī)務(wù)人員每治療、處置一個(gè)病人，接觸污染物品后，應(yīng)及時(shí)洗手或手消毒。

十一、嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》，認(rèn)真做好醫(yī)療廢物的分類、收集、轉(zhuǎn)運(yùn)，交接、登記等工作。

十二、堅(jiān)持每日清潔、消毒制度（含空氣、地面、物體表面等），地面濕式清掃，遇污染時(shí)及時(shí)消毒。

第六節(jié) 中醫(yī)科針灸室醫(yī)院感染控制制度 一、一次性針灸針在有效期內(nèi)使用。

二、針灸用具必須做到一人一穴一針一用，用后必須清洗、滅菌，一次性針具，用后按醫(yī)療廢物處理。

三、梅花針、三棱針等必須做到一人一針一用一滅菌。

四、火罐一人一罐一用，用后清洗消毒。

五、無(wú)菌持物鉗干式保存，鑷子罐、鑷子每4小時(shí)更換一次，并注明啟用日期和時(shí)間。

六、醫(yī)務(wù)人員每次針灸后認(rèn)真洗手，特殊傳染病患者采用一次性 28

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針器；重復(fù)使用的針器使用后用高壓蒸汽滅菌，或戊二醛消毒液浸泡10小時(shí)，做好有效濃度的監(jiān)測(cè)并做好記錄。

第七節(jié) 病房醫(yī)院感染控制制度

一、遵守醫(yī)院感染管理的各項(xiàng)規(guī)章制度。

二、在醫(yī)院感染管理科的指導(dǎo)下科內(nèi)感染管理小組主持開展預(yù)防醫(yī)院感染的各項(xiàng)監(jiān)測(cè)，按要求報(bào)告醫(yī)院感染發(fā)病情況，對(duì)監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)的各種感染因素及時(shí)采取有效控制措施。

三、科內(nèi)感染管理小組負(fù)責(zé)對(duì)本科室所有工作人員進(jìn)行感染管理相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)，每季度至少一次，有記錄。

四、科內(nèi)感染管理小組針對(duì)本科室存在的感染管理相關(guān)問(wèn)題，每季度至少召開一會(huì)議，提出改進(jìn)措施并有記錄。

五、病區(qū)保持環(huán)境整潔，無(wú)肉眼可見灰塵，走廊每日濕式清掃兩次，遇污染立即消毒。

六、病室內(nèi)應(yīng)定時(shí)通風(fēng)換氣，每日兩次，每次30分鐘，必要時(shí)進(jìn)行空氣消毒；地面應(yīng)濕式清掃，每日兩次，遇污染時(shí)即刻消毒。治療室、配餐室、病室、廁所等應(yīng)分別設(shè)置專用拖布，標(biāo)記明確，分開清洗消毒，懸掛晾干備用。

七、病床應(yīng)濕式清掃，一床一套（巾），床頭柜應(yīng)一桌一抹布，用后均需消毒。病人調(diào)床、出院、轉(zhuǎn)科或死亡后，床單元必須進(jìn)行終末消毒處理。

八、病人衣服、床單、被套、枕套每周更換１-２次，枕芯、棉褥、床墊定期消毒，被血液、體液污染時(shí)，及時(shí)更換；禁止在病房、走廊清點(diǎn)更換下來(lái)衣物。

九、患者的安置原則應(yīng)為：感染病人與非感染病人分開，同類感染病人相對(duì)集中，特殊感染病人單獨(dú)安置。

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十、對(duì)傳染病患者及其用物按傳染病管理的有關(guān)規(guī)定，采取相應(yīng)的消毒隔離和處理措施。

十一、彎盤、治療碗、霧化吸入器等用后應(yīng)立即消毒處理。

十二、加強(qiáng)各類監(jiān)護(hù)儀器設(shè)備、衛(wèi)生材料等的清潔與消毒管理。病人使用的吸氧裝置、負(fù)壓吸引裝置等，每24小時(shí)更換一次；墻壁閥門處、監(jiān)護(hù)儀、血壓計(jì)、輸液泵、微量泵等儀器，用75%酒精擦拭消毒。

十三、保持紫外線燈清潔，每周至少用酒精擦拭一次。

十四、餐具、便器應(yīng)固定使用，保持清潔，定期消毒和終末消毒。

十五、傳染性引流液、體液等標(biāo)本需消毒后排入下水道。

十六、醫(yī)療垃圾嚴(yán)格按《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》進(jìn)行分類收集，由后勤統(tǒng)一進(jìn)行處理。

第八節(jié) 消毒供應(yīng)中心醫(yī)院感染控制制度

一、物品回收、分類

（一）工作人員回收可重復(fù)使用后的醫(yī)療器械時(shí)，應(yīng)做好個(gè)人防護(hù)，戴口罩、帽子、手套。供應(yīng)室物品交換清單記錄回收日期、科室、物品名稱等

（二）按照規(guī)定的路線由專人，用污物回收車或密閉容器等進(jìn)行回收，用具每日清潔、消毒后備用。

（三）分類應(yīng)在去污區(qū)的分類臺(tái)上進(jìn)行，不得出現(xiàn)潔污交叉或物品逆流

二、物品清洗

（一）手工清洗

1．做好個(gè)人防護(hù)，戴防護(hù)手套、眼罩或面罩、穿防水衣或圍裙及戴袖套戴帽子及穿防護(hù)鞋。

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2．在去污區(qū)專用的清洗池清洗，對(duì)于可拆卸的器械盡量拆開再?zèng)_洗。

3．污染重或污染物已干的器械先用酶洗液浸泡 2min 以上后刷洗，仔細(xì)刷洗螺紋、縫隙等處。刷子須在水面下操作，以免水滴飛濺形成氣溶膠污染環(huán)境。

4．刷子的大小必須符合清洗器械的通道、零件、軸節(jié)和齒槽的尺寸。

5．清洗劑應(yīng)選用無(wú)泡或低泡型酶洗液，以免水下刷洗時(shí)操作人員的視線被擋住。

6．手工清洗后用自來(lái)水漂洗，接著用軟水漂洗。干燥后通過(guò)傳遞窗進(jìn)入清潔包裝區(qū)。

（二）清洗機(jī)清洗

分類后的物品應(yīng)放在清洗架上或籃筐內(nèi)清洗，不得摞放，器械軸節(jié)必須充分打開，容器類物品放在專用沖洗架上清洗，器械表面和容器內(nèi)面必須充分接觸水流。

（三）超聲波清洗：主要清洗細(xì)小管腔、針頭和較深溝槽的器械，清洗前用沖洗或擦拭的方法盡可能地將器械上大的污染物去除，清洗液要完全覆蓋器械。清洗后的器械需漂洗和精洗，干燥后通過(guò)傳遞窗進(jìn)入清潔包裝區(qū)。

三、器械質(zhì)量檢查

（一）目測(cè)

（二）每月至少隨機(jī)抽查 3-5 個(gè)待滅菌包內(nèi)清洗物品的質(zhì)量，并記錄，不合格器械重新清洗。

（三）各類器械清洗后，禁止采用放置在空氣中自然干燥的方法。

四、器械的包裝

（一）包裝前檢查包布有無(wú)破洞；新包布使用前需洗滌去漿處理；重復(fù)使用的包布必須一用一清洗，干燥后利于蒸汽穿透。

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（二）盤、盆、碗類物品，應(yīng)單個(gè)包裝，包裝時(shí)應(yīng)打開蓋子，多個(gè)包裝時(shí)，所有器皿的開口應(yīng)朝向同一個(gè)方向；摞放時(shí)，器皿間用吸濕毛巾、紗布或醫(yī)用吸水紙隔開，以利于蒸汽的穿透。

（三）需要拆卸的器械應(yīng)拆卸，剪刀和血管鉗等軸節(jié)類器械必須撐開；管腔類物品盤繞放置，不可打折，接頭的開關(guān)應(yīng)打開，保持管腔通暢，以利滅菌因子接觸所有物體表面。

（四）器械包的重量不得超過(guò) 7 公斤，敷料包重量不超過(guò) 5 公斤。脈動(dòng)壓力蒸汽滅菌器的物品包裝體積不得超過(guò)30cm×30cm×50cm。

（五）滅菌物品包必須包裝嚴(yán)密，松緊適度，包外用化學(xué)指示膠帶貼封。高度危險(xiǎn)性物品包內(nèi)放置化學(xué)指示卡。

（六）滅菌包外應(yīng)注明物品名稱、數(shù)量、滅菌日期、有效日期、打包人或代號(hào)、查對(duì)人或代號(hào)。

五、物品裝載

（一）各類物品應(yīng)按要求擺放，器械類包應(yīng)平放，盆盤碗類物品應(yīng)斜放或倒立，紡織類物品應(yīng)豎放，自動(dòng)啟閉式篩孔容器應(yīng)平放，并打開篩孔；玻璃瓶等底部無(wú)孔的器皿物品應(yīng)倒立或側(cè)放；滅菌包內(nèi)容器開口應(yīng)一致，以利于蒸汽進(jìn)入和空氣排出；滅菌包之間應(yīng)間隔一定距離（≥2.5cm），以利蒸汽置換空氣；物品不能接觸滅菌器的內(nèi)壁及門，以防止產(chǎn)生冷凝水。

（二）盡量將同類物品同鍋滅菌，不同類物品同鍋滅菌時(shí)，則以最難達(dá)到滅菌物品所需的溫度和時(shí)間為準(zhǔn)，紡織類物品應(yīng)放在上層，金屬類物品應(yīng)放在下層。

（三）裝載時(shí)消毒員記錄滅菌時(shí)間、鍋號(hào)、鍋次、科室名稱、滅菌包種類、數(shù)量等。

六、無(wú)菌物品的卸載

（一）卸載時(shí)，首先清潔雙手，從壓力蒸汽滅菌器取出后的物品 32

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應(yīng)放置于無(wú)菌物品儲(chǔ)存區(qū)，遠(yuǎn)離空調(diào)或冷空氣入口處冷卻。物品沒(méi)完全冷卻前，不要放到冷的臺(tái)面上，防止產(chǎn)生冷凝水，冷卻過(guò)程中不得用手觸碰滅菌物品。

（二）關(guān)閉啟封式容器篩孔：檢查包外化學(xué)指示膠帶變S***Q況、未達(dá)到或有疑問(wèn)時(shí)，應(yīng)重新滅菌。

（三）檢查滅菌包裝的完整性、干燥情況，濕包和有明顯水漬的包應(yīng)視為滅菌失敗。

（四）滅菌包掉落在地或誤放不潔處，應(yīng)視為污染。

七、滅菌物品的儲(chǔ)存管理

（一）滅菌物品存放區(qū)應(yīng)由專人管理，按規(guī)定著裝，并注意手的衛(wèi)生，其他無(wú)關(guān)人員不得入內(nèi)。

（二）所有滅菌物品存放前應(yīng)仔細(xì)檢查，符合要求才能進(jìn)入滅菌物品存放區(qū)儲(chǔ)存。

（三）滅菌物品應(yīng)放在潔凈的櫥柜內(nèi)或存放架上；存放架（櫥）必須離地面 20-25cm，離開花板50cm，離墻5cm處儲(chǔ)存。

（四）滅菌物品存放區(qū)應(yīng)清潔、干燥。溫度應(yīng)在 20-24℃，相對(duì)濕度應(yīng)70%。

（五）滅菌物品分類放置、位置固定、標(biāo)識(shí)清楚，按有效期順序排列，嚴(yán)禁過(guò)期。

（六）滅菌物品存放的有效期：在溫度 20-24℃、濕度低于70%的存放條件下，棉布包裝材料的無(wú)菌物品有效期為 14天；未達(dá)到溫濕度要求為7天；醫(yī)用一次性紙袋包裝的無(wú)菌物品有效期為 1 個(gè)月；紙塑包裝、醫(yī)用無(wú)紡布、一次性醫(yī)用皺紋紙及硬質(zhì)容器的無(wú)菌物品有效期宜為 6個(gè)月。

（七）一次性使用無(wú)菌醫(yī)療物品須去除外包裝后方能進(jìn)入無(wú)菌物品存放區(qū)；入庫(kù)時(shí)檢查并應(yīng)記錄入庫(kù)日期、產(chǎn)品名稱、規(guī)格、數(shù)量、生產(chǎn)廠家、生產(chǎn)批號(hào)、滅菌日期、失效日期等。

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（八）已滅菌物品不得與未滅菌物品混放。

八、滅菌物品的發(fā)放

根據(jù)使用科室的需要，按照規(guī)定的路線由專人、封閉運(yùn)送車或容器或加防塵罩進(jìn)行發(fā)放，并作好發(fā)放時(shí)的記錄，包括物品發(fā)放日期、科室、物品名稱、規(guī)格、數(shù)量、發(fā)放者、接受者等內(nèi)容，發(fā)放滅菌物品時(shí)應(yīng)注意：

（一）發(fā)放前首先檢查包裝的完整性，包外化學(xué)指示膠帶變色情況，有效期或是否濕包。有疑問(wèn)時(shí)，應(yīng)重新進(jìn)行清洗包裝和滅菌處理。

（二）發(fā)放滅菌物品的運(yùn)送車、容器等工具應(yīng)每日清潔，有污染時(shí)消毒干燥后備用。

（三）從滅菌物品存放區(qū)發(fā)出的物品不能再退回存放區(qū)，可暫存于無(wú)菌物品發(fā)放處，盡快發(fā)放。過(guò)期滅菌物品須從存放區(qū)取出，重新進(jìn)行清洗包裝和滅菌處理。

九、監(jiān)測(cè)

（一）壓力蒸汽滅菌器三大監(jiān)測(cè)

1、物理監(jiān)測(cè)（工藝監(jiān)測(cè)）：每鍋進(jìn)行，連續(xù)記錄滅菌溫度、壓力、時(shí)間等，應(yīng)記錄臨界點(diǎn)的時(shí)間、溫度與壓力值。

2、化學(xué)監(jiān)測(cè)：（1）化學(xué)指示膠帶；（2）化學(xué)指示卡；（3）B-D試驗(yàn)。

3、生物監(jiān)測(cè)：每周監(jiān)測(cè)1次，采用嗜熱脂肪桿菌芽胞對(duì)滅菌器的滅菌質(zhì)量進(jìn)行生物監(jiān)測(cè)。

（二）環(huán)氧乙烷（EO）滅菌效果監(jiān)測(cè)

1、每次滅菌均應(yīng)進(jìn)行程序監(jiān)測(cè)。

2、每鍋應(yīng)做生物監(jiān)測(cè)。

（三）過(guò)氧化氫低溫等離子體滅菌器滅菌效果監(jiān)測(cè)：生物監(jiān)測(cè)每周至少1次。

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第九節(jié) 分娩室醫(yī)院感染控制制度

一、清潔處理與消毒

1、工作人員入產(chǎn)房應(yīng)衣帽整齊，換拖鞋。

2、工作人員入分娩室，必須穿手術(shù)衣褲，戴一次性口罩、帽子、換拖鞋。嚴(yán)格遵守各項(xiàng)無(wú)菌操作規(guī)程。

3、產(chǎn)房分區(qū)明確，并有明顯標(biāo)識(shí)。

4、產(chǎn)婦入產(chǎn)房分娩，需穿醫(yī)院衣褲，并換入室拖鞋。

5、堅(jiān)持每日的清潔制度，分娩室每日拖地，每晨通風(fēng)30分鐘，保持空氣新鮮、清潔、無(wú)血跡。并定期進(jìn)行空氣消毒。

6、每周大掃除，刷洗地面、墻面、產(chǎn)床及其他物品，空調(diào)保持無(wú)塵，空氣消毒機(jī)消毒空氣。

7、每季度對(duì)空氣、物表、醫(yī)務(wù)人員手監(jiān)測(cè)1次，并有記錄。

8、拖鞋每日、拖布每次用后用含氯消毒劑溶液浸泡消毒后，沖洗、晾干、備用。

二、醫(yī)療用品的消毒及無(wú)菌技術(shù)

1、無(wú)菌產(chǎn)包打開30～60分鐘未用，需重新更換。無(wú)菌敷料一經(jīng)開封，24小時(shí)內(nèi)有效。

2、無(wú)菌持物鉗干式保存，4小時(shí)更換一次。夾取無(wú)菌物必須用無(wú)菌持物鉗，禁止跨越無(wú)菌區(qū)。

3、嬰兒臍帶結(jié)扎線需壓力蒸汽滅菌。

4、碘伏、酒精每周更換2次，容器每周滅菌2次。氧氣濕化瓶每日用消毒液浸泡后，再用清水沖洗、晾干備用，吸氧管一次性應(yīng)用。

5、一次性醫(yī)療用品用后，醫(yī)院統(tǒng)一回收焚燒處理。(三)隔離分娩室

1、肝功能異常或患各種感染性疾病的產(chǎn)婦在隔離分娩室分娩，各種污染器械按消毒供應(yīng)中心要求處置。

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2、各種注射用品、敷料、胎盤及其他廢棄物放黃色塑料袋內(nèi)，密封、標(biāo)記、統(tǒng)一焚燒。

3、分娩后用含氯消毒劑溶液擦拭地面、產(chǎn)床等污染物品，關(guān)閉門窗空氣消毒機(jī)消毒。

第十節(jié) 母嬰同室的醫(yī)院感染控制制度

一、母嬰室內(nèi)每張產(chǎn)婦床位的使用面積不應(yīng)少于5.5-6.5m2,每名嬰兒應(yīng)有一張床位,占地面積不應(yīng)少于0.5-1m2。室內(nèi)設(shè)有流動(dòng)水洗手設(shè)施。

二、母嬰一方有感染性疾病時(shí),患病母嬰均應(yīng)及時(shí)與其他正常母嬰隔離。產(chǎn)婦在傳染病急性期,應(yīng)暫停哺乳。

三、產(chǎn)婦哺乳前應(yīng)洗手、清潔乳頭。哺乳用具一嬰一用一消毒，隔離嬰兒用具單獨(dú)使用，雙消毒。

四、嬰兒用眼藥水、撲粉、油膏、沐浴液、浴巾、治療用品等，應(yīng)一嬰一用，避免交叉使用。遇有醫(yī)院感染流行時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行分組護(hù)理的隔離技術(shù)。

五、患有皮膚化膿及其它傳染性疾病的工作人員，應(yīng)暫時(shí)停止與嬰兒接觸。

六、嚴(yán)格探視制度，探視者應(yīng)著清潔服裝，洗手后方可接觸嬰兒。在感染性疾病流行期間，禁止探視。

七、地面應(yīng)濕式清掃，保持清潔及室內(nèi)通風(fēng)良好。

八、母嬰出院后，其床單元、保溫箱等，應(yīng)徹底清潔、消毒。

九、發(fā)現(xiàn)傳染病人應(yīng)及時(shí)按我院傳染病管理的有關(guān)規(guī)定上報(bào)，并采取相應(yīng)的消毒隔離措施。

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第十一節(jié) 高危新生兒室醫(yī)院感染控制制度

一、工作人員入室要求衣帽整齊，更換拖鞋。非本室人員不得隨意進(jìn)入。

二、工作人員如患上呼吸道感染應(yīng)戴口罩，如患腸炎、痢疾、肝炎或皮膚感染應(yīng)調(diào)離新生兒室，防止交叉感染。

三、工作人員嚴(yán)格遵守手衛(wèi)生制度。

四、堅(jiān)持每日清潔制度，定時(shí)開窗通風(fēng)，保持桌面、窗臺(tái)、墻面等處的清潔整齊，每周大掃除、動(dòng)態(tài)消毒機(jī)對(duì)空氣進(jìn)行消毒。

五、新生兒出院后對(duì)床單元終末消毒的。

六、空氣、物體表面和醫(yī)護(hù)人員手監(jiān)測(cè)每月一次。

七、凡院外分娩新生兒，未消毒接生的不得進(jìn)入母嬰同室與高危新生兒室。

八、產(chǎn)婦為乙肝表面抗原陽(yáng)性，新生兒進(jìn)入病室應(yīng)進(jìn)行床旁隔離，洗澡護(hù)理使用單獨(dú)操作臺(tái)。

九、早產(chǎn)兒暖箱每周更換后徹底消毒，水槽每日更換無(wú)菌水。

十、嬰兒粉、眼藥水等單獨(dú)使用，一嬰一份。

十一、嬰兒盛奶器、小匙用后清洗干凈，壓力蒸汽滅菌。

十二、其他消毒隔離制度同病房和治療室。

十二節(jié) 血透室醫(yī)院感染控制制度

一、建筑布局

布局合理，設(shè)有普通病人血液透析間（區(qū)）、隔離病人血液透析間（區(qū)）。治療室、水處理室、儲(chǔ)存室、辦公室、更衣室、待診室、處置間、污洗間等分開設(shè)置。

二、人員管理

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（一）醫(yī)護(hù)人員的管理

1、工作人員進(jìn)入血液凈化室時(shí)應(yīng)穿工作服、工作鞋、操作時(shí)戴口罩、戴帽子。

2、嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》。

3、嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，并按照標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的原則，落實(shí)個(gè)人防護(hù)措施。

4、每年對(duì)工作人員進(jìn)行HBV、HVC、HIV等經(jīng)血傳播疾病相關(guān)標(biāo)志物的檢查和免疫注射。

5、加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員消毒滅菌知識(shí)和醫(yī)院感染知識(shí)的培訓(xùn)，提高個(gè)人防護(hù)和醫(yī)院感染控制意識(shí)。

（二）患者的管理

1．患者應(yīng)更換清潔拖鞋后方能進(jìn)入透析室，非患者必須用品不得帶入透析室內(nèi)。

2．在進(jìn)行首次透析治療前及透析治療后每半年對(duì)患者進(jìn)行乙肝和丙肝病毒標(biāo)志物的檢查，每年復(fù)查梅毒和HIV感染指標(biāo)。

3、乙肝患者透析應(yīng)在隔離透析間內(nèi)進(jìn)行，固定床位，丙肝及急診患者應(yīng)專機(jī)透析。

4、．對(duì)透析中出現(xiàn)發(fā)熱反應(yīng)的患者，及時(shí)分析原因，必要時(shí)進(jìn)行血培養(yǎng)和透析液培養(yǎng)，查找感染源，采取控制措施。

三、工作環(huán)境及質(zhì)量控制管理

（一）環(huán)境管理

1、保持室內(nèi)清潔、干燥，室內(nèi)每日通風(fēng)換氣不少于2次，限制流動(dòng)人員，治療和護(hù)理操作時(shí)禁止探視。

2、透析室地面、桌面、透析機(jī)表面等物體表面保持清潔;有血液、體液及分泌物污染時(shí)用 500mg /L的含氯消毒液擦拭，床單、被套及枕套一人一用一更換。

（二）透析設(shè)備的使用管理

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1、加強(qiáng)透析液制備輸入過(guò)程的質(zhì)量控制。定期監(jiān)測(cè)消毒劑有效濃度；消毒劑配制和保存方法適當(dāng)，有效含量準(zhǔn)確。盛放消毒劑的容器定期消毒或滅菌。

2、每透析一人次應(yīng)根據(jù)透析機(jī)的型號(hào)和要求進(jìn)行清洗消毒。

3、每月對(duì)透析用水、透析液等進(jìn)行細(xì)菌學(xué)監(jiān)測(cè)，每季度對(duì)透析液內(nèi)毒素進(jìn)行檢測(cè)。

4、禁止一次性使用的透析器、管路重復(fù)使用，可重復(fù)使用的透析器按照《血液透析器復(fù)用操作規(guī)程》合理復(fù)用；急診透析患者、HBV、HIV陽(yáng)性患者使用的透析器不可復(fù)用。

（三）水處理系統(tǒng)的維護(hù)與消毒

1、水處理系統(tǒng)必須進(jìn)行日常維護(hù)。在細(xì)菌超過(guò) 50cfu/ml或內(nèi)毒素超過(guò) 1EU/ml 應(yīng)提前進(jìn)行干預(yù)并監(jiān)測(cè)水質(zhì)。

2、根據(jù)設(shè)備的要求定期對(duì)水處理系統(tǒng)進(jìn)行沖洗、消毒并登記，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題應(yīng)及時(shí)處理。

（1）沙濾器每周多次或每天進(jìn)行反沖，防止沙濾器阻塞，影響出水壓力和過(guò)濾器。

（2）水處理系統(tǒng)消毒應(yīng)該包括反滲機(jī)本身和供水系統(tǒng)，建議至少每6月進(jìn)行一次。

第十三節(jié) 腔鏡室醫(yī)院感染控制制度

一、設(shè)診查區(qū)、洗滌消毒區(qū)、清潔區(qū)。

二、保持室內(nèi)環(huán)境清潔，操作結(jié)束后對(duì)地面、物表進(jìn)行消毒處理。每天空氣消毒，每季度空氣進(jìn)行生物學(xué)監(jiān)測(cè)一次，保存記錄。

三、內(nèi)窺鏡室工作人員通過(guò)院內(nèi)培訓(xùn)、自學(xué)等方式進(jìn)行相關(guān)法律、法規(guī)、技術(shù)規(guī)范等預(yù)防醫(yī)院感染相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)。

四、內(nèi)鏡選擇消毒、滅菌方法的原則：進(jìn)入人體無(wú)菌組織或器官 39

織金縣人民醫(yī)院 的內(nèi)窺鏡如腦室鏡、胸腔鏡、腹腔鏡、關(guān)節(jié)鏡等必須滅菌。消化道內(nèi)窺鏡、呼吸道內(nèi)窺鏡、陰道鏡等必須消毒；活檢鉗應(yīng)滅菌處理。

五、嚴(yán)格執(zhí)行《內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)操作規(guī)范》，用后的內(nèi)窺鏡及附件應(yīng)立即去污染、清潔，清除管道中的血液、粘液及活檢孔和抽吸孔內(nèi)的殘留組織，洗凈的內(nèi)窺鏡應(yīng)瀝干水份后再進(jìn)行消毒。

六、內(nèi)鏡清洗消毒程序：床邊初步清洗→放水槽中清洗→測(cè)漏→酶洗→清水清洗→2%戊二醛浸泡（浸泡時(shí)間按規(guī)范要求）→無(wú)菌水沖洗→抽吸鏡內(nèi)無(wú)菌液方可用于下一個(gè)檢查者。

七、內(nèi)窺鏡的消毒須使用高效消毒劑，如2％戍二醛浸泡時(shí)間：①胃鏡、腸鏡、十二指腸鏡浸泡不少于10分鐘；②支氣管鏡浸泡不少于20分鐘；③結(jié)核桿菌、其他分枝桿菌等特殊感染患者使用后的內(nèi)鏡浸泡不少于45分鐘。內(nèi)窺鏡、活檢鉗的滅菌用環(huán)氧乙烷或2％戊二醛浸泡10小時(shí)。

八、2%戊二醛溶液每周更換一次，每周用試紙監(jiān)測(cè)兩次，如濃度不達(dá)標(biāo),隨時(shí)更換。

九、消毒后的內(nèi)窺鏡，儲(chǔ)存前先干燥處理，再懸掛保存于無(wú)菌柜內(nèi)。

十、操作和清洗內(nèi)窺鏡時(shí)應(yīng)穿防滲透工作外衣，戴橡膠手套，可配備防護(hù)鏡和面罩，工作人員應(yīng)接種乙肝疫苗。

十一、進(jìn)行內(nèi)窺鏡診治前需對(duì)病人做乙肝表面抗原（HBsAg）、抗HCV、HIV等檢查。

十二、HBsAg陽(yáng)性者、已知特殊感染患者或非特異結(jié)腸炎患者等，應(yīng)使用專用內(nèi)窺鏡或安排在每日檢查的最后。

第十四節(jié) 導(dǎo)管室的醫(yī)院感染控制制度

一、布局合理，符合功能流程和潔污分開的要求；分污染區(qū)、清 40

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潔區(qū)、無(wú)菌區(qū)，區(qū)域間標(biāo)志明確。天花板、墻壁、地面無(wú)裂隙，表面光滑，排水系統(tǒng)良好，便于清洗和消毒。

二、設(shè)有非手觸式流動(dòng)水洗手設(shè)施，肥皂應(yīng)保持清潔、干燥，可用風(fēng)干機(jī)、一次性紙巾等擦干雙手。

三、工作人員應(yīng)按洗手指征和手消毒指征進(jìn)行手的清洗和消毒。須按標(biāo)準(zhǔn)七步洗手法洗手，時(shí)間不少于15秒鐘，流動(dòng)水洗凈；可用快速手消毒劑進(jìn)行手消毒。洗手刷應(yīng)一用一滅菌。

四、地面應(yīng)濕式清掃，保持清潔；當(dāng)有血跡、糞便、體液等污染時(shí)，應(yīng)即時(shí)針對(duì)污染源用適當(dāng)濃度含氯消毒劑拖洗，拖洗工具使用后應(yīng)先消毒、洗凈、再晾干。嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生、消毒制度，必須濕式清潔，每周固定衛(wèi)生日。

五、醫(yī)務(wù)人員必須遵守消毒滅菌原則，和無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)程。進(jìn)入人體組織或無(wú)菌器官的醫(yī)療用品必須滅菌，反復(fù)使用的器具及物品必須一用一滅菌；接觸皮膚粘膜的器具和用品必須消毒。用過(guò)的醫(yī)療器材和物品，應(yīng)先去污染，徹底清洗干凈，再消毒或滅菌；其中感染癥病人用過(guò)的醫(yī)療器材和物品，應(yīng)先消毒，徹底清洗干凈，再消毒或滅菌。所有醫(yī)療器械在檢修前應(yīng)先經(jīng)消毒或滅菌處理。應(yīng)進(jìn)行消毒滅菌質(zhì)量的監(jiān)測(cè)并有記錄。

六、嚴(yán)格限制診療室內(nèi)人員數(shù)量，避免交叉感染。

七、隔離病人診療通知單上應(yīng)注明感染情況，按相應(yīng)隔離要求管理，診療室嚴(yán)格終末消毒。

八、接送病人的平車定期消毒，車輪應(yīng)每次清潔，車上物品保持清潔。接送隔離病人的平車應(yīng)專車專用，用后嚴(yán)格消毒。

九、一次性使用無(wú)菌醫(yī)療用品的管理應(yīng)按我院《一次性使用無(wú)菌醫(yī)療用品管理制度》要求執(zhí)行。一次性使用的導(dǎo)管不得重復(fù)使用。

十、國(guó)家藥品監(jiān)督管理部門審批的產(chǎn)品，其說(shuō)明書未界定一次性使用的導(dǎo)管，應(yīng)按去污染、清洗、滅菌的程序進(jìn)行處理。

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1、導(dǎo)管應(yīng)編號(hào)、記錄使用情況。

2、用過(guò)的各類導(dǎo)管經(jīng)高效消毒劑消毒后用高壓水槍沖洗。

3、檢查導(dǎo)管的長(zhǎng)度，表面是否光滑、打折，用放大鏡檢查有無(wú)裂痕，管腔有無(wú)阻塞。

4、用含酶清洗液浸泡、清洗，蒸餾水高壓沖洗，高壓氣槍干燥。

5、用密封袋密封，環(huán)氧乙烷滅菌，監(jiān)測(cè)合格，注明滅菌日期及失效期。

6、電極導(dǎo)管要檢查測(cè)試導(dǎo)電性，并記錄結(jié)果。

7、傳染病人用過(guò)的導(dǎo)管不得重復(fù)使用。

十一、醫(yī)療廢物須置有明顯標(biāo)識(shí)的塑料袋內(nèi)，銳利物須置黃色防穿刺容器內(nèi)，封閉運(yùn)送，無(wú)害化處理。

十二、成立醫(yī)院感染管理小組按醫(yī)院有關(guān)規(guī)定開展工作，相關(guān)人員應(yīng)按要求參加培訓(xùn)。

第十五節(jié) 門診、急診室醫(yī)院感染控制制度

一、急診與普通門診、兒科門診分開，設(shè)單獨(dú)出入口。

二、在實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的基礎(chǔ)上，根據(jù)門診病人就醫(yī)特點(diǎn)以及疾病不同的傳播途徑采取相應(yīng)的消毒隔離措施。

三、嚴(yán)格遵照預(yù)檢分診制度，發(fā)現(xiàn)傳染病人或疑似傳染病患者，做好必要的隔離和消毒。

四、所有診室必須設(shè)置流動(dòng)水洗手設(shè)備。

五、各診室應(yīng)定時(shí)通風(fēng)，診療桌、診療椅、診療床等每天清潔，被血液、體液污染后應(yīng)及時(shí)進(jìn)行擦拭消毒處理。

六、與病人皮膚直接接觸的診療床單、診療巾要一人一用一消毒。聽診器每天由醫(yī)生用75%酒精進(jìn)行擦拭消毒；血壓計(jì)袖帶每周由護(hù)士用消毒液進(jìn)行擦拭消毒處理。

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七、所有急救器材必須在滅菌的有效期內(nèi)使用。做到一人一用一消毒或滅菌，并且清潔保存。

八、病人使用的吸氧裝置、霧化吸入器、氧氣濕化瓶、呼吸機(jī)面罩、呼吸機(jī)管道等要一人一用一消毒，用后立即消毒，并干燥保存。濕化瓶應(yīng)每日更換濕化液。呼吸機(jī)的螺紋管、濕化器以及接頭、活瓣通氣閥等可拆卸部分應(yīng)定期用消毒液浸泡消毒處理。

九、各種無(wú)菌包及無(wú)菌容器中的消毒液，由專人負(fù)責(zé)定期滅菌或更換。碘酒、酒精等消毒液應(yīng)密閉存放，每周更換二次，容器每周滅菌二次；開啟的無(wú)菌敷料罐應(yīng)每日更換。

十、所有工作人員在接診過(guò)程中必須嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作規(guī)程并做好自我防護(hù)。每次診療操作前后必須認(rèn)真洗手、戴口罩。

十一、傳染病門診（肝炎、腸道門診等）應(yīng)按《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》的規(guī)定，做到診室、人員、時(shí)間、器械固定；腸道門診設(shè)專用衛(wèi)生間。傳染病患者離開診室后，應(yīng)視傳染情況選擇相對(duì)應(yīng)的終末消毒措施。

十二、急診留觀病人發(fā)生醫(yī)院感染時(shí)，應(yīng)按要求于24小時(shí)內(nèi)報(bào)醫(yī)院感染管理科。

十三、診療過(guò)程中產(chǎn)生的醫(yī)療廢物按《醫(yī)療廢物管理制度》規(guī)定的處理。

第十六節(jié) 檢驗(yàn)科醫(yī)院感染控制制度

一、布局合理，符合功能流程和潔污分開的要求，分為清潔區(qū)、半污染區(qū)和污染區(qū)。清潔區(qū)包括儲(chǔ)藏室、培養(yǎng)基和試劑室等；半污染區(qū)指衛(wèi)生通道；污染區(qū)包括標(biāo)本存放處理室、臨床生化檢驗(yàn)室、臨床微生物檢驗(yàn)室、臨床免疫檢驗(yàn)室等。天花板、墻壁、地面無(wú)裂隙，表面光滑，排水系統(tǒng)良好，便于清洗和消毒。設(shè)有流動(dòng)水洗手設(shè)施，肥 43

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皂應(yīng)保持清潔、干燥，設(shè)干手設(shè)施或一次性紙巾，可通過(guò)配備快速手消毒劑。

二、保持室內(nèi)清潔衛(wèi)生。每天對(duì)空氣、各種物體表面及地面進(jìn)行常規(guī)消毒。在進(jìn)行各種檢驗(yàn)時(shí)，應(yīng)避免污染；在進(jìn)行特殊傳染病檢驗(yàn)后，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行有針對(duì)性的消毒，遇有場(chǎng)地、工作服或體表污染時(shí)，應(yīng)立即處理，防止擴(kuò)散，并視污染情況向上級(jí)報(bào)告。抹布和拖把等清潔工具各室專用，不得混用，用后消毒洗凈晾干。

三、對(duì)于明顯產(chǎn)生傳染性氣溶膠的操作，特別是可通過(guò)呼吸道傳播又含有高度傳染性微生物的操作，必須在生物安全柜內(nèi)進(jìn)行。

四、具有傳染性的標(biāo)本或培養(yǎng)基外溢、濺潑或器皿打破灑落于表面，應(yīng)立即用消毒液擦抹，拖把用后浸于消毒液內(nèi)消毒處理。

五、貴重儀器局部輕度污染，可用消毒液擦拭。

六、若離心時(shí)出現(xiàn)離心管未密閉、試管破裂、液體外溢的情況，應(yīng)消毒離心機(jī)內(nèi)部，特別是有可能受肝炎病毒或HIV污染時(shí)，必須用消毒液擦拭。

七、必須作好廢棄標(biāo)本及其容器的消毒處理工作，采集檢驗(yàn)標(biāo)本或接觸裝有檢驗(yàn)標(biāo)本的容器，特別是裝有肝炎和HIV檢驗(yàn)標(biāo)本時(shí)，應(yīng)戴一次性手套并且用后放污物收集袋內(nèi)，集中燒毀。

八、廢棄標(biāo)本、容器以及垃圾應(yīng)用專門密閉不漏水的污物袋（箱）存放，由專人集中收集、燒毀，每天至少處理一次。

九、工作人員須穿工作服，戴工作帽，必要時(shí)穿隔離衣、膠鞋，戴口罩、手套。按“標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防原則”做好防護(hù)，嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生制度。

十、嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)程，靜脈采血必須一人一針一管一巾一帶；微量采血應(yīng)做到一人一針一管一片；對(duì)每位病人操作前洗手或手消毒。重復(fù)使用的物品做到一用一消毒。檢驗(yàn)人員結(jié)束操作后應(yīng)及時(shí)洗手。

十一、無(wú)菌物品如棉簽、棉球、紗布等及其容器應(yīng)在有效期內(nèi)使 44

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用，開啟后使用時(shí)間不得超過(guò)24小時(shí)。

十二、嚴(yán)格遵守有關(guān)的實(shí)驗(yàn)室生物安全規(guī)定，菌種、毒種按《傳染病防治法》及主管部門的有關(guān)法規(guī)制度進(jìn)行管理。需要存貯的標(biāo)本嚴(yán)格按相應(yīng)的隔離要求存放，防止交叉污染。

十三、醫(yī)院感染管理小組按醫(yī)院有關(guān)規(guī)定開展工作，相關(guān)人員應(yīng)按要求參加培訓(xùn)。

第十七節(jié) 感染性疾病科工作制度

一、建立健全各項(xiàng)規(guī)章制度，并確保其真正得以落實(shí)。

二、定期對(duì)科室工作人員進(jìn)行有關(guān)傳染病防治知識(shí)的培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容包括傳染病防治的法律、法規(guī)及專業(yè)知識(shí)，如流行動(dòng)態(tài)、診斷、治療、預(yù)防職業(yè)暴露的預(yù)防和處理等。

三、對(duì)科室工作人員定期考核，考核合格后方可上崗。

四、對(duì)病人進(jìn)行傳染病甄別，并采取及時(shí)、正確的救治措施。

五、認(rèn)真執(zhí)行消毒隔離制度?？剖也季?、分區(qū)合理、人流物流合理，所有物品、區(qū)域的標(biāo)識(shí)與標(biāo)志明確、清楚。保持室內(nèi)清潔衛(wèi)生，潔污物品分開放置。

六、嚴(yán)格按照《醫(yī)院感染管理規(guī)范》和《消毒技術(shù)規(guī)范》對(duì)感染性疾病科的設(shè)施、設(shè)備、醫(yī)用物品等進(jìn)行消毒。工作人員在感染性疾病科工作區(qū)采取標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施；醫(yī)護(hù)人員每診療、護(hù)理一個(gè)病人和接觸污染物品后，應(yīng)嚴(yán)格按照衛(wèi)生規(guī)范及時(shí)進(jìn)行手的清洗或消毒；必要時(shí)戴手套。感染性疾病科工作人員應(yīng)為就診的呼吸道發(fā)熱病人提供口罩。

七、嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》，認(rèn)真做好醫(yī)療廢物的分類收集、登記、轉(zhuǎn)運(yùn)、處理等工作。

八、認(rèn)真貫徹執(zhí)行《傳染病防治法》和《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急 45

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條例》指定專人負(fù)責(zé)傳染病報(bào)告工作。感染性疾病科醫(yī)務(wù)人員必須了解、掌握傳染病病種及分類、不同傳染病的報(bào)告時(shí)限和內(nèi)容要求，及時(shí)、準(zhǔn)確報(bào)告?zhèn)魅静　１匾獣r(shí)，可直接向衛(wèi)生行政部門和疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)報(bào)告。對(duì)排除傳染病的要及時(shí)修正報(bào)告。

九、與疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)配合，開展有關(guān)傳染病的宣傳教育工作。

十、醫(yī)院要為工作人員提供必要的工作條件，配備必要的防護(hù)物品，盡量防止和避免職業(yè)暴露，一旦發(fā)生職業(yè)暴露，能立即采取補(bǔ)救措施。

第十八節(jié) 病理科醫(yī)院感染控制制度

一、工作人員須穿工作服、戴手套，必要時(shí)穿隔離衣，檢查標(biāo)本時(shí)不得觸摸檢查臺(tái)以外的器具。

二、標(biāo)本、病理單應(yīng)分開放置在規(guī)定區(qū)域內(nèi)。

三、使用后的器械送供應(yīng)室消毒滅菌，若傳染病標(biāo)本使用過(guò)的器械，先用含氯消毒劑浸泡30分鐘后送供應(yīng)高壓蒸汽滅菌。

四、各種廢棄標(biāo)本應(yīng)分類無(wú)害化處理。丟棄的病理標(biāo)本半月清理一次，由有資格的保潔公司回收消毒處理。

五、每天工作前后，操作室須用消毒劑擦拭檢查臺(tái)、桌面等物體表面。

六、病人的病理報(bào)告屬傳染性疾病的，應(yīng)做好傳染病登記工作，并及時(shí)報(bào)感染管理科。

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第十九節(jié) 血庫(kù)醫(yī)院感染控制制度

一、布局合理，應(yīng)有清潔區(qū)、半清潔區(qū)和污染區(qū)。血液儲(chǔ)存、發(fā)放處、成份室、采血室和輸血治療室設(shè)在清潔區(qū)，血液檢驗(yàn)和處置室設(shè)在污染區(qū)，辦公區(qū)設(shè)在半清潔區(qū)。

二、設(shè)有非手觸式流動(dòng)水洗手設(shè)施，肥皂保持清潔、干燥，設(shè)干手設(shè)施或紙巾。應(yīng)配備快速手消毒劑。

三、進(jìn)入血庫(kù)的血液及試劑必須有國(guó)家衛(wèi)生行政部門和國(guó)家藥品監(jiān)督管理部門頒發(fā)的許可證。

四、必須嚴(yán)格按衛(wèi)生部頒布的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法（試行）》和《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》規(guī)定的程序進(jìn)行管理和操作。

五、無(wú)菌物品如棉簽、棉球、紗布等及其容器應(yīng)在有效期內(nèi)使用，開啟后使用時(shí)間不得超過(guò)24小時(shí)。

六、各種器具應(yīng)及時(shí)消毒、清洗，一次性使用無(wú)菌醫(yī)療用品的使用管理應(yīng)按《一次性使用無(wú)菌醫(yī)療用品管理制度》要求執(zhí)行。保持環(huán)境清潔，每日清潔桌面、地面，被血液污染的臺(tái)面應(yīng)用高效消毒劑處理。

七、各區(qū)潔凈度的要求：采集患者自體血、儲(chǔ)存、發(fā)放血液應(yīng)分室在II類環(huán)境中進(jìn)行，血漿置換術(shù)應(yīng)在II類環(huán)境中進(jìn)行，并配備有相應(yīng)的隔離設(shè)施。

八、儲(chǔ)血冰箱應(yīng)專用于儲(chǔ)存血液及血液成份，定期清潔和消毒，防止污染。每月對(duì)冰箱的內(nèi)壁進(jìn)行生物學(xué)監(jiān)測(cè)并有記錄，不得檢出致病性微生物和霉菌。

九、感染病人自體采集的血液應(yīng)隔離儲(chǔ)存，并設(shè)明顯標(biāo)志。

十、工作人員嚴(yán)格按洗手指征洗手，接觸血液必須戴手套，脫手套后洗手。一旦發(fā)生體表污染或銳器刺傷，應(yīng)及時(shí)處理并報(bào)告。

十一、醫(yī)療廢棄物品應(yīng)分類處理，按《醫(yī)療廢物安全處置制度》 47

織金縣人民醫(yī)院 的有關(guān)要求處理。

十二、醫(yī)院感染管理小組按醫(yī)院有關(guān)規(guī)定開展工作，相關(guān)人員應(yīng)按要求參加培訓(xùn)。

第二十節(jié) 口腔科醫(yī)院感染控制制度

一、器械清洗室和消毒室布局、流程合理。

二、保持室內(nèi)清潔，地面應(yīng)濕式清掃，遇污染及時(shí)進(jìn)行相應(yīng)的消毒、清潔，拖洗工具使用后應(yīng)先消毒、洗凈、再晾干。每天操作結(jié)束后應(yīng)進(jìn)行終末消毒處理。消毒效果定期監(jiān)測(cè)記錄。

三、工作人員工作中嚴(yán)格遵守“標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防原則” 應(yīng)按洗手指征和手消毒指征進(jìn)行手的清洗和消毒，對(duì)每位病人操作前后必須洗手；操作時(shí)必須戴口罩、帽子、手套，必要時(shí)配戴防護(hù)鏡，穿防護(hù)服。每治療一個(gè)病人應(yīng)更換一付手套，并洗手或手消毒。

四、器械消毒滅菌應(yīng)按照“去污染——清洗——消毒滅菌”的程序進(jìn)行。

五、凡接觸病人傷口和血液的器械每人用后均應(yīng)滅菌；常用口腔科檢查器、充填器、托盤等每人用后均應(yīng)消毒。

六、器械盡量采用物理滅菌法滅菌；使用化學(xué)消毒、滅菌劑，每日必須進(jìn)行有效濃度的測(cè)定并記錄。

七、麻藥應(yīng)注明啟用日期與時(shí)間，啟封后使用時(shí)間不得超過(guò)24小時(shí)，現(xiàn)用現(xiàn)抽，盡量使用小包裝。

八、牙科綜合治療臺(tái)及配套設(shè)施每日清潔、消毒，遇污染及時(shí)進(jìn)行相應(yīng)的消毒、清潔。

九、修復(fù)技工室的印模、蠟塊、石膏模型及各種修復(fù)體應(yīng)使用中效以上消毒方法進(jìn)行消毒。

十、X線照相室應(yīng)嚴(yán)格控制拍片中的交叉感染。

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十一、發(fā)現(xiàn)傳染病人應(yīng)及時(shí)按我院傳染病管理的有關(guān)規(guī)定上報(bào)，并采取相應(yīng)的消毒隔離措施。

十二、口腔科應(yīng)依據(jù)本制度和《醫(yī)療機(jī)構(gòu)口腔診療器械消毒技術(shù)操作規(guī)范》的要求制定口腔科內(nèi)各科室的相應(yīng)醫(yī)院感染管理制度。

十三、醫(yī)院感染管理小組按醫(yī)院有關(guān)規(guī)定開展工作，相關(guān)人員應(yīng)按要求參加培訓(xùn)。

第二十一節(jié) 餐飲室的醫(yī)院感染控制制度

一、布局合理，設(shè)專用交通通道和出入口，并設(shè)有消毒、更衣、盥洗、通風(fēng)、冷藏、防腐、防塵、防蠅、防鼠、洗滌、污水排放和廢棄物存放等設(shè)施。操作間、廚房進(jìn)入口、廁所等處應(yīng)設(shè)流動(dòng)洗手裝置。

二、廚房配置，衛(wèi)生及管理要求，食品與食具的衛(wèi)生要求，工作人員的要求，按《中華人民共和國(guó)食品衛(wèi)生法》有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。在取得相關(guān)的衛(wèi)生許可證后方可經(jīng)營(yíng)。

三、醫(yī)院非餐飲室的人員不得穿著工作服進(jìn)入餐飲室，餐飲室應(yīng)有專人監(jiān)督。

四、需要隔離的病人應(yīng)到隔離餐室就餐，隔離餐室應(yīng)有相應(yīng)的衛(wèi)生設(shè)施和獨(dú)立通道。隔離病人用過(guò)的餐飲具應(yīng)按不同的隔離要求先消毒，徹底清洗干凈，再消毒；隔離餐室亦應(yīng)按不同的隔離要求進(jìn)行消毒。污物按感染性廢物處理。

五、按醫(yī)院有關(guān)規(guī)定開展工作，相關(guān)人員應(yīng)按要求參加感染控制知識(shí)培訓(xùn)。

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第二十二節(jié) 洗衣房的醫(yī)院感染控制制度

一、布局合理，潔污分開，通風(fēng)良好；分為污染區(qū),壓燙、折疊區(qū)，清潔衣物存放區(qū)。物流污潔分離，順行通過(guò)，不得逆流。

二、指定地點(diǎn)收集污物，避免在病房清點(diǎn)，專車、專線運(yùn)輸。運(yùn)送車輛潔污分開，每日清洗消毒。

三、被血液、體液污染的衣物應(yīng)及傳染病病人污染的衣物，單獨(dú)封閉運(yùn)輸。運(yùn)輸工具按不同的消毒隔離要求一用一消毒。

四、工作環(huán)境保持衛(wèi)生，每日清潔消毒，每周大掃除。

五、工作人員按“標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防原則”做好防護(hù)，每日洗澡更衣，工作服每天換洗一次，嚴(yán)格按洗手指征洗手。

六、按醫(yī)院有關(guān)規(guī)定開展工作，相關(guān)人員應(yīng)按要求參加醫(yī)院感染控制知識(shí)培訓(xùn)。

第三章 傳染病管理制度

第一節(jié) 傳染病疫情管理制度

一、凡是中華人民共和國(guó)傳染病防治法中規(guī)定的傳染病，在門診確診或疑似的病人一律并填寫傳染病報(bào)告卡片,報(bào)卡率和報(bào)卡及時(shí)率達(dá)100%。

二、發(fā)現(xiàn)甲類傳染病和乙類傳染病中人感染高致病性禽流感、傳染性非典型肺炎、肺炭疽的病人、病原攜帶者和疑似傳染病病人時(shí)，立即報(bào)感染管理科，感染管理科必須在2小時(shí)內(nèi)報(bào)告縣疾控中心和縣衛(wèi)生局。

三、專職疫情報(bào)告員負(fù)責(zé)審卡、登記，統(tǒng)計(jì)分析，按規(guī)定時(shí)限網(wǎng)絡(luò)直報(bào)。

第三篇：醫(yī)院輻射管理各項(xiàng)制度

輻射防護(hù)安全管理制度

1、強(qiáng)化工作人員的放射防護(hù)意識(shí)，自覺(jué)配合并切實(shí)落實(shí)院內(nèi)放射設(shè)備的使用安全，避免放射事故的發(fā)生。

2、操作人員應(yīng)嚴(yán)格遵守各項(xiàng)安全操作規(guī)程，經(jīng)常檢查防護(hù)設(shè)施的性能，確保其安全正常的運(yùn)轉(zhuǎn)。射線裝置變更時(shí)及時(shí)辦理申報(bào)變更手續(xù)，機(jī)房定期進(jìn)行輻射水平檢測(cè)。

3、采用放射診斷應(yīng)遵循醫(yī)療照射正當(dāng)化和放射防護(hù)最優(yōu)化原則，避免一切不必要的照射，并事先告知受檢者輻射對(duì)健康的潛在影響。放射工作人員上崗前必須經(jīng)過(guò)放射防護(hù)知識(shí)和相關(guān)法規(guī)的專門培訓(xùn)，并通過(guò)考核合格后方可上崗，從業(yè)期間須接受定期培訓(xùn)，確保正確合理操作射線裝置。

4、放射診療工作人員上崗前須進(jìn)行健康檢查，合格后方可從事放射診療工作。對(duì)已經(jīng)從事放射診療工作人員要進(jìn)行在崗期間的定期健康檢查，建立個(gè)人劑量、職業(yè)健康管理和教育培訓(xùn)檔案。

5、醫(yī)用診斷X射線機(jī)須由專業(yè)放射影像醫(yī)師操作，其他無(wú)關(guān)人員不得擅自動(dòng)用設(shè)備。

6、進(jìn)機(jī)房前須佩戴個(gè)人劑量計(jì)，開機(jī)前檢查安全裝置，記錄機(jī)器運(yùn)行狀況，發(fā)現(xiàn)異常情況立即切掉電源并報(bào)告上級(jí)主管部門。

7、對(duì)患者拍攝前應(yīng)認(rèn)真核對(duì)診療方案，準(zhǔn)確對(duì)位，避免因操作不當(dāng)導(dǎo)致重復(fù)照射。

8、機(jī)房?jī)?nèi)除受檢者外，陪同人員及其他無(wú)關(guān)人員不得進(jìn)入。

9、機(jī)房?jī)?nèi)必須配備一套受檢者防護(hù)服裝，并按規(guī)定使用。

10、機(jī)房門必須設(shè)置門燈連鎖裝置并保持正常運(yùn)行，張貼電離輻射警示標(biāo)志。照射前必須關(guān)閉機(jī)房大門后方可開機(jī)照射，機(jī)房工作時(shí)大門上方應(yīng)有紅燈指示。

設(shè)備檢修維護(hù)制度

一、對(duì)使用科室提出的設(shè)備維修申請(qǐng)，維修人員應(yīng)及時(shí)予以響應(yīng)和處理。維修完畢后，維修人員應(yīng)詳細(xì)填寫記錄，并通知使用科室恢復(fù)使用。

二、無(wú)法解決的或疑難的問(wèn)題應(yīng)及時(shí)上報(bào)上級(jí)領(lǐng)導(dǎo)。

三、急救設(shè)備，維修人員不得以任何理由拖延扯皮，而應(yīng)積極搶修保證臨床第一線需要。

四、使用科室要按規(guī)定做好醫(yī)療設(shè)備的日常保養(yǎng)工作，并定期檢查執(zhí)行落定情況。

五、定期深入科室對(duì)所負(fù)責(zé)的儀器設(shè)備進(jìn)行安全巡查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)處理，防止發(fā)生意外事故。

六、積極創(chuàng)造條件開展預(yù)防維修（PM），降低設(shè)備發(fā)生的概率。

七、對(duì)保修期內(nèi)或購(gòu)置保修合同的設(shè)備，要掌握其使用情況。出現(xiàn)問(wèn)題時(shí)，及時(shí)與保修廠方聯(lián)系，對(duì)維修結(jié)果做好相應(yīng)的維修記錄，并檢查保修合同的執(zhí)行情況。

八、應(yīng)做好休息時(shí)間和節(jié)假日的維修值班，確保節(jié)假日和休息時(shí)間均能處理突發(fā)的維修要求。

九、保持工作區(qū)域的安全與整潔。保管好各種維修工具、儀器，防止丟失損壞。

十、定期召開業(yè)務(wù)碰頭會(huì)，每月至少組織一次業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，研究、分析維修中的疑難問(wèn)題，交流維修心得。

放射工作人員安全培訓(xùn)計(jì)劃

一、放射安全管理小組在院長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)下，實(shí)行科主任負(fù)責(zé)制。實(shí)施放射科主任對(duì)放射安全管理小組成員的統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)和管理。

二、技術(shù)培訓(xùn)計(jì)劃： 計(jì)劃對(duì)醫(yī)師實(shí)行不同影像學(xué)方法的輪轉(zhuǎn)學(xué)習(xí)，力求全面掌握影像學(xué)各種方法、以便發(fā)揮綜合診斷的優(yōu)勢(shì)。鼓勵(lì)高年資主治醫(yī)師按人體解剖系統(tǒng)分專業(yè)深入鉆研培養(yǎng)成某一方面的專家。技術(shù)人員實(shí)施相對(duì)固定，定期輪轉(zhuǎn)，掌握放射科各種設(shè)備的操作、使用，實(shí)現(xiàn)一專多能；科主任全面管理好各崗位人員的工作，有計(jì)劃地安排好各級(jí)人員的專業(yè)培養(yǎng)和提高。

三、放射安全培訓(xùn)計(jì)劃：工作人員準(zhǔn)備參加河北省輻射環(huán)境監(jiān)測(cè)站組織的放射性同位素與射線裝置安全知識(shí)的培訓(xùn)；做到每個(gè)操作人員都進(jìn)行培訓(xùn)，加強(qiáng)操作人員的輻射安全教育，增強(qiáng)操作人員在輻射工作崗位的可調(diào)節(jié)性，做到輻射人員輪流上崗，盡可能達(dá)到“防護(hù)與安全的最優(yōu)化”的原則。所有從事輻射的工作人員每年接受法律法規(guī)和輻射安全與防護(hù)知識(shí)的培訓(xùn)教育。

輻射安全檢測(cè)方案

一、積極配合、協(xié)助環(huán)保、計(jì)量等職能部門對(duì)醫(yī)療設(shè)備進(jìn)行檢測(cè)。

二、定期對(duì)設(shè)備輻射情況進(jìn)行監(jiān)測(cè)，保證設(shè)備正常運(yùn)轉(zhuǎn)，發(fā)現(xiàn)輻射量超標(biāo)對(duì)環(huán)境或工作人員構(gòu)成危害的立即上報(bào)。

三、對(duì)工作人員劑量計(jì)每?jī)蓚€(gè)月進(jìn)行一次檢測(cè)，發(fā)現(xiàn)輻射量超標(biāo)者立即通知本人并按規(guī)定進(jìn)行處置。

放射事件應(yīng)急處理預(yù)案

一、總則

根據(jù)國(guó)家《放射性同位素與射線裝置安全與防護(hù)條例》及《放射診療管理規(guī)定》（以下簡(jiǎn)稱《規(guī)定》）的要求，為使本單位一旦發(fā)生放射診療事件時(shí)，能迅速采取必要和有效的應(yīng)急響應(yīng)行動(dòng)，保護(hù)工作人員及公眾及環(huán)境的安全，制定本應(yīng)急預(yù)案。

二、放射事件應(yīng)急處理機(jī)構(gòu)與職責(zé)

（一）本單位成立放射事件應(yīng)急處理領(lǐng)導(dǎo)小組，組織、開展放射事件的應(yīng)急處理救援工作，領(lǐng)導(dǎo)小組組成如下：

組

長(zhǎng)：陳勁

副組長(zhǎng)：段波

成員：魯斌 周文江

應(yīng)急處理電話：6165120

（二）應(yīng)急處理領(lǐng)導(dǎo)小組職責(zé)：

1、定期組織對(duì)放射診療場(chǎng)所、設(shè)備和人員進(jìn)行放射防護(hù)情況進(jìn)行自查和監(jiān)測(cè)，發(fā)現(xiàn)事故隱患及時(shí)上報(bào)至院辦并落實(shí)整改措施；

2、發(fā)生人員受超劑量照射事故，應(yīng)啟動(dòng)本預(yù)案；

3、事故發(fā)生后立即組織有關(guān)部門和人員進(jìn)行放射性事故應(yīng)急處理；

4、負(fù)責(zé)向衛(wèi)生行政部門及時(shí)報(bào)告事故情況；

5、負(fù)責(zé)放射性事故應(yīng)急處理具體方案的研究確定和組織實(shí)施工作；

6、放射事故中人員受照時(shí)，要通過(guò)個(gè)人劑量計(jì)或其它工具、方法迅速估算受照人員的受照劑量。

7、負(fù)責(zé)迅速安置受照人員就醫(yī)，組織控制區(qū)內(nèi)人員的撤離工作，并及時(shí)控制事故影響，防止事故的擴(kuò)大蔓延。

三、放射性事故應(yīng)急救援應(yīng)遵循的原則：

（一）迅速報(bào)告原則；

（二）主動(dòng)搶救原則；

（三）生命第一的原則；

（四）科學(xué)施救，控制危險(xiǎn)源，防止事故擴(kuò)大的原則；

（五）保護(hù)現(xiàn)場(chǎng)，收集證據(jù)的原則。

四、放射性事故應(yīng)急處理程序：

（一）事故發(fā)生后，當(dāng)事人應(yīng)立即通知同工作場(chǎng)所的工作人員離開，并及時(shí)上報(bào)衛(wèi)生行政部門；

（二）應(yīng)急處理領(lǐng)導(dǎo)小組召集專業(yè)人員，根據(jù)具體情況迅速制定事故處理方案；

（三）事故處理必須在單位負(fù)責(zé)人的領(lǐng)導(dǎo)下，在有經(jīng)驗(yàn)的工作人員和衛(wèi)生防護(hù)人員的參與下進(jìn)行。未取得防護(hù)檢測(cè)人員的允許不得進(jìn)入事故區(qū)

（四）各種事故處理以后，必須組織有關(guān)人員進(jìn)行討論，分析事故發(fā)生原因，從中吸取經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，采取措施防止類似事故重復(fù)發(fā)生。凡嚴(yán)重或重大的事故，應(yīng)向上級(jí)主管部門報(bào)告。

X射線機(jī)安全操作規(guī)程

一、X射線機(jī)由經(jīng)過(guò)考試合格的Ⅰ級(jí)或以上探傷人員操作。

二、射線機(jī)第一次使用或間隔多日未用，再度使用前，X射線管必須按規(guī)定進(jìn)行一次訓(xùn)機(jī)，才能正常使用。

三、每天第一次使用180KV以上的管電壓前，應(yīng)對(duì)X射線機(jī)進(jìn)行短時(shí)間訓(xùn)機(jī)。

四、開機(jī)前必須開啟警鈴紅燈，曝光室內(nèi)不得有人停留，室外用紅燈告示。

五、操作時(shí)應(yīng)先接水源，后開電源，待機(jī)預(yù)熱5分鐘，方可開高壓。開高壓時(shí)應(yīng)先緩慢上升管電流，再緩慢上升管電壓;當(dāng)烽鳴器發(fā)生預(yù)報(bào)信號(hào)，先緩慢降管電壓，后緩慢降管電流直至切斷高壓開關(guān)。

六、X射線機(jī)正常使用，管電流不能超過(guò)機(jī)器最大允許值。

七、注意保護(hù)X射線機(jī)，不使受到劇烈振動(dòng)。

八、經(jīng)常保持X光機(jī)整潔，每天下班前將X光機(jī)擦干凈。

梁河振興醫(yī)院

二0一一年十月一日

輻射工作人員崗位職責(zé)

一、X射線機(jī)操作人員必須經(jīng)過(guò)從業(yè)人員輻射、防護(hù)專業(yè)知識(shí)和相關(guān)法律培訓(xùn)并考試合格，且工作認(rèn)真負(fù)責(zé)，實(shí)事求是，堅(jiān)持原則，愛崗敬業(yè)。

二、對(duì)做X線檢查的病人，出具合格的報(bào)告，不弄虛作假。

三、設(shè)備儀器要定期檢測(cè)、檢查，按有關(guān)規(guī)定檢驗(yàn)。

四、設(shè)備出現(xiàn)故障，應(yīng)召開故障分析會(huì)，同有關(guān)部門聯(lián)系，分析原因，聯(lián)系維修，記入檔案。

五、射線裝置設(shè)警示標(biāo)志，若造成射線傷害應(yīng)立即檢查治療，追究事故責(zé)任，事故記入檔案。

梁河振興醫(yī)院

二0一一年十月一日

事故應(yīng)急制度

一、事故發(fā)生后，當(dāng)事人應(yīng)立即通知工作場(chǎng)所的工作人員離開，并報(bào)告防護(hù)責(zé)任人及單位領(lǐng)導(dǎo)。

二、由單位領(lǐng)導(dǎo)召集專業(yè)人員，根據(jù)具體情況迅速制定事故處理方案。

三、事故處理必須在單位責(zé)任人的領(lǐng)導(dǎo)下，在有經(jīng)驗(yàn)的工作人員和衛(wèi)生防護(hù)人員的參與下進(jìn)行，未取得防護(hù)檢驗(yàn)人員的允許，為得進(jìn)入事故區(qū)。

四、事故處理期間或事故處理完畢，檢測(cè)工作不能進(jìn)行，檢測(cè)設(shè)備不能開啟運(yùn)行。

五、估計(jì)事故當(dāng)事人所受劑量，根據(jù)受照輻射量情況決定是否送往醫(yī)院進(jìn)行醫(yī)學(xué)處理和治療。

六、如發(fā)生重大事故，應(yīng)當(dāng)即向上級(jí)主管部門報(bào)告。

七、事故處理后，必須組織有關(guān)人員進(jìn)行事故分析，吸取教訓(xùn)，事故記錄入檔。

梁河振興醫(yī)院

二0一一年十月一日

工作人員培訓(xùn)制度

一、工作人員必須認(rèn)真學(xué)習(xí)射線安全防護(hù)知識(shí)，了解射線對(duì)人體的危害。

二、操作人員必須經(jīng)過(guò)有關(guān)部門考核，取得相應(yīng)資格，持證上崗。

三、工作人員定期進(jìn)行體檢。

四、組織工作人員定期學(xué)習(xí)相關(guān)防護(hù)標(biāo)準(zhǔn)，加強(qiáng)安全操作意識(shí)。

五、工作人員必須定期到上級(jí)有關(guān)部門進(jìn)行資格考試，學(xué)習(xí)先進(jìn)的安全防護(hù)知識(shí)。

梁河振興醫(yī)院

二0一一年十月一日

輻射防護(hù)和安全保衛(wèi)制度

根據(jù)國(guó)務(wù)院頒發(fā)的《放射性同位素與射線裝置裝置放射防護(hù)條例》和衛(wèi)生部《放射工作衛(wèi)生防護(hù)管理辦法》的規(guī)定，為保障放射工作人員、受檢人員和公眾的健康與安全，促進(jìn)放射診治技術(shù)的發(fā)展，特制定本制度：

1.從事放射工作的人員須經(jīng)衛(wèi)生部門放射防護(hù)知識(shí)培訓(xùn)合格，并取得《放射工作人員證》方可上崗。醫(yī)用射線裝置放射工作人員，必須嚴(yán)格掌握射線診治的適用范圍及其適應(yīng)癥。

2.從事射線裝置設(shè)備操作人員，必須熟悉掌握該裝置設(shè)備操作規(guī)程，并在操作前，在人體表面具有代表性的部位上，佩戴個(gè)人監(jiān)測(cè)劑量計(jì)，進(jìn)行個(gè)人受照劑量監(jiān)測(cè)。

3.從事射線工作的人員，應(yīng)不斷加強(qiáng)自身專業(yè)和防護(hù)知識(shí)培訓(xùn)，提高防護(hù)的自覺(jué)性。

4.射線裝置設(shè)備操作人員，在使用設(shè)備前，首先應(yīng)檢查其運(yùn)行情況，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題必須及時(shí)處理好后，方可使用。4.X射線機(jī)進(jìn)行高壓接通時(shí)，應(yīng)懸掛警示燈，并明確告誡無(wú)關(guān)人員不得在照射室附近逗留。

5.射線裝置設(shè)備操作人員，在對(duì)受檢者進(jìn)行照射檢查前，要選取最佳照射方式和條件，并作好照射條件的記錄，在照射時(shí)應(yīng)密切注意控制臺(tái)和受檢者，以便及時(shí)處理異常情況。6.射線機(jī)房或治療室在施行照射時(shí)，嚴(yán)禁無(wú)關(guān)人員停留在內(nèi)。對(duì)受檢者非照射部位和扶持部位和扶持檢查者，應(yīng)配以相應(yīng)的個(gè)人防護(hù)用品。

7.任何與放射工作無(wú)關(guān)的人員未經(jīng)射線防護(hù)負(fù)責(zé)人同意不得以任何理由私自進(jìn)入射線輻射區(qū)域。機(jī)房?jī)?nèi)嚴(yán)禁存放與工作無(wú)關(guān)的雜物。

8.從事放射工作的人員不得把個(gè)人生活品帶入曝光室，不利在工作場(chǎng)所吸煙，進(jìn)食或存放食物，不得在曝光室做與放射工作無(wú)關(guān)的事。

9.任何新的X射線機(jī)將要使用前或現(xiàn)有裝置發(fā)生任何改變后，都要對(duì)工作場(chǎng)所進(jìn)行綜合的引起外照射輻射聲的監(jiān)測(cè)，以便為制訂常規(guī)監(jiān)測(cè)方案提供依據(jù)。

10.定期接受放射防護(hù)監(jiān)督機(jī)構(gòu)對(duì)使用設(shè)備進(jìn)行衛(wèi)生監(jiān)督檢查。

11.定期接受放射防護(hù)檢測(cè)對(duì)射線設(shè)備進(jìn)行防護(hù)性能檢測(cè)評(píng)價(jià)。

梁河振興醫(yī)院攝片室工作制度

為提高我院醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，改善服務(wù)態(tài)度，制定攝片室工作制度如下：

1、醫(yī)護(hù)人員工作時(shí)間必須穿戴工作衣帽、口罩和必要的防護(hù)措施，并保持清潔。

2、認(rèn)真書寫診斷報(bào)告，遇疑難問(wèn)題，及時(shí)請(qǐng)示臨床醫(yī)生。

3、遵守操作規(guī)程，做好防護(hù)工作，嚴(yán)防差錯(cuò)事故。

4、按照要求，負(fù)責(zé)x線投照、洗片、常規(guī)工作。

5、認(rèn)真保管膠片等物品的清領(lǐng)及登記做到不遺失、不 浪費(fèi)。

6、建立放射科工作日專制度，對(duì)每一位檢查患者做到檢查有記錄、查詢有資料。

7、認(rèn)真收交攝片收費(fèi)單，并當(dāng)天下班交到收費(fèi)室，以便查對(duì)。

8、做好設(shè)備的日常維護(hù)與保養(yǎng)。

9、注意安全用電，節(jié)約用電，下班時(shí)檢查設(shè)備并關(guān)閉電源。

10、對(duì)患者的咨詢耐心回答，對(duì)不能回答的問(wèn)題；請(qǐng)患者咨詢臨床醫(yī)生。對(duì)不熟悉科室分布的患者應(yīng)耐心指引。嚴(yán)禁聽到或應(yīng)當(dāng)聽到患者詢問(wèn)而不理睬。為患者服務(wù)時(shí)不得使用生、冷、硬語(yǔ)言，嚴(yán)禁使用粗話、臟話及損害患者自尊及人格的語(yǔ)言。應(yīng)充分理解患者的焦急心理和痛苦心情，無(wú)論誰(shuí)是誰(shuí)非，嚴(yán)禁與患者發(fā)生爭(zhēng)吵或斗毆。

11、保持科室衛(wèi)生，上班前認(rèn)真清除設(shè)備污垢、灰塵，擦試桌、椅、門、窗，調(diào)試設(shè)備，做好上班前的準(zhǔn)備。下班拖地板，關(guān)閉門窗。

第四篇：醫(yī)院感染管理獎(jiǎng)罰制度

醫(yī)院感染管理獎(jiǎng)罰制度（征求意見稿）

（一）、【制度和考核標(biāo)準(zhǔn)】：按照《醫(yī)院感染管理辦法》以及醫(yī)院的各項(xiàng)醫(yī)院感染管理制度及考核細(xì)則執(zhí)行。

（二）、【督導(dǎo)檢查】：由醫(yī)院感控辦按照《合肥愛爾眼科醫(yī)院醫(yī)院感染管理考核細(xì)則》具體落實(shí)。

（三）、【獎(jiǎng)勵(lì)】：

1、及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染暴發(fā)流行趨勢(shì)，及時(shí)上報(bào)、積極配合院感 科進(jìn)行調(diào)查者，獎(jiǎng)勵(lì)100元

2、發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例及時(shí)進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏一例獎(jiǎng)科室50元。

3、市醫(yī)院感染管理質(zhì)量檢查中受到表?yè)P(yáng)的個(gè)人，獎(jiǎng)勵(lì)200元。

4、每評(píng)選醫(yī)院感染管理優(yōu)秀科室及個(gè)人，分別獎(jiǎng)勵(lì)1000元、500元。

（四）【處罰】：

一、醫(yī)院感染病例監(jiān)測(cè)

1、醫(yī)院感染病例報(bào)告：漏報(bào)醫(yī)院感染病例1例扣罰責(zé)任人50元。散 發(fā)醫(yī)院感染病例超過(guò)24小時(shí)上報(bào)的扣罰責(zé)任人20元，出現(xiàn)醫(yī)院 感染流行趨勢(shì)未及時(shí)上報(bào)感控辦，扣罰責(zé)任科室500元，造成嚴(yán) 重后果者，交由醫(yī)院感染管理委員會(huì)處理。

2、醫(yī)院感染病例調(diào)查表：未及時(shí)、正確填寫表格，扣罰責(zé)任人10元

二、消毒隔離

1、未按要求對(duì)診療區(qū)域空氣、物體表面進(jìn)行的清潔及消毒，并在規(guī) 定時(shí)間做空氣、物表培養(yǎng)，扣罰責(zé)任人50元。各項(xiàng)培養(yǎng)監(jiān)測(cè)記 錄缺項(xiàng)、不完整、錯(cuò)誤扣罰責(zé)任人10元。

2、未按規(guī)定監(jiān)測(cè)消毒液濃度或更換消毒液，扣罰責(zé)任人50元；專 職人員檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)濃度不達(dá)標(biāo)，扣罰責(zé)任人20元。無(wú)監(jiān)測(cè)記錄 或記錄不規(guī)范扣罰責(zé)任人10元

3、未按時(shí)監(jiān)測(cè)紫外線燈強(qiáng)度或擦拭紫外線燈，扣罰責(zé)任人50元，專職人員檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)強(qiáng)度不夠或不亮，扣罰責(zé)任人50元。紫外 線燈管無(wú)日常維護(hù)保養(yǎng)記錄或記錄不規(guī)范扣罰責(zé)任人10元

4、未按規(guī)定對(duì)滅菌器進(jìn)行BD試驗(yàn)、物理、化學(xué)、生物監(jiān)測(cè)，扣罰責(zé) 任人50元。

5、診療操作結(jié)束后未及時(shí)清除臺(tái)面、器械血漬、污漬者扣罰責(zé)任人10元

6、診區(qū)無(wú)菌用品、藥品過(guò)期扣罰責(zé)任人50元，診區(qū)醫(yī)療用品如酒精 罐等未按要求定期更換、消毒者扣罰責(zé)任人10元

7、科室無(wú)菌物品管理未按效期先后順序規(guī)范放置、使用扣罰責(zé)任人 20元，發(fā)現(xiàn)一件過(guò)期消毒滅菌物品，扣罰責(zé)任人50元?？剖覞嵨?物品未分開放置扣罰責(zé)任人10元

8、科室未按規(guī)范要求定期對(duì)濕化瓶、引流瓶、受水壺、藥杯、止血 帶、體溫表、病歷夾等醫(yī)療用品進(jìn)行消毒扣罰責(zé)任人10元

9、未嚴(yán)格執(zhí)行患者床單元及床上用品的清潔、消毒管理要求者扣罰 責(zé)任人10元。

10、診療操作未按要求規(guī)范穿衣、戴帽、口罩、手套者扣罰責(zé)任人 50元

11、未對(duì)傳染病患者或多重耐藥菌感染或定植患者采取正確的消毒隔 離措施，感控專職人員指出后拒不采取整改措施者，扣罰責(zé)任人100元。

12、清潔用具未按要求分區(qū)使用、放置、消毒者扣罰責(zé)任人50元

13、違反無(wú)菌技術(shù)操作原則，屢教不改者，扣罰責(zé)任人100元。

14、違反其他消毒隔離制度，屢教不改者，扣罰責(zé)任人100元。

三、手衛(wèi)生

1、不能正確掌握衛(wèi)生手消毒流程者扣罰責(zé)任人20元

2、不能正確掌握外科手消毒流程者扣罰責(zé)任人50元

3、不能正確使用快手手消毒劑扣罰責(zé)任人10元

4、診療操作前后未執(zhí)行手衛(wèi)生者扣罰責(zé)任人10元

四、職業(yè)暴露與防護(hù)

1、科室配備防護(hù)用品不齊全者，扣罰責(zé)任科室100元。

2、不能正確使用防護(hù)用品者扣罰責(zé)任人10元

3、未按要求使用防護(hù)用品者，扣罰責(zé)任人50元。

4、因違反操作規(guī)程發(fā)生職業(yè)暴露者，扣罰責(zé)任人50元。

5、發(fā)生職業(yè)暴露未按要求上報(bào)者，扣罰責(zé)任人10元

五、醫(yī)院感染知識(shí)培訓(xùn)

1、無(wú)故缺席醫(yī)院感染知識(shí)培訓(xùn)者，扣罰責(zé)任人50元。

2、醫(yī)院感染考核補(bǔ)考不合格者扣罰責(zé)任人50元

3、科室未按要求組織、完成院感知識(shí)培訓(xùn)者扣罰責(zé)任人50元 定時(shí)間做空氣、物表培養(yǎng)，扣罰責(zé)任人50元。各項(xiàng)培養(yǎng)監(jiān)測(cè)記 錄缺項(xiàng)、不完整、錯(cuò)誤扣罰責(zé)任人10元。

2、未按規(guī)定監(jiān)測(cè)消毒液濃度或更換消毒液，扣罰責(zé)任人50元；專 職人員檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)濃度不達(dá)標(biāo)，扣罰責(zé)任人20元。無(wú)監(jiān)測(cè)記錄 或記錄不規(guī)范扣罰責(zé)任人10元

3、未按時(shí)監(jiān)測(cè)紫外線燈強(qiáng)度或擦拭紫外線燈，扣罰責(zé)任人50元，專職人員檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)強(qiáng)度不夠或不亮，扣罰責(zé)任人50元。紫外 線燈管無(wú)日常維護(hù)保養(yǎng)記錄或記錄不規(guī)范扣罰責(zé)任人10元

4、未按規(guī)定對(duì)滅菌器進(jìn)行BD試驗(yàn)、物理、化學(xué)、生物監(jiān)測(cè)，扣罰責(zé) 任人50元。

5、診療操作結(jié)束后未及時(shí)清除臺(tái)面、器械血漬、污漬者扣罰責(zé)任人10元

6、診區(qū)無(wú)菌用品、藥品過(guò)期扣罰責(zé)任人50元，診區(qū)醫(yī)療用品如酒精 罐等未按要求定期更換、消毒者扣罰責(zé)任人10元

7、科室無(wú)菌物品管理未按效期先后順序規(guī)范放置、使用扣罰責(zé)任人 20元，發(fā)現(xiàn)一件過(guò)期消毒滅菌物品，扣罰責(zé)任人50元。科室潔污 物品未分開放置扣罰責(zé)任人10元

8、科室未按規(guī)范要求定期對(duì)濕化瓶、引流瓶、受水壺、藥杯、止血 帶、體溫表、病歷夾等醫(yī)療用品進(jìn)行消毒扣罰責(zé)任人10元

9、未嚴(yán)格執(zhí)行患者床單元及床上用品的清潔、消毒管理要求者扣罰 責(zé)任人10元。

10、診療操作未按要求規(guī)范穿衣、戴帽、口罩、手套者扣罰責(zé)任人 50元

11、未對(duì)傳染病患者或多重耐藥菌感染或定植患者采取正確的消毒隔 離措施，感控專職人員指出后拒不采取整改措施者，扣罰責(zé)任人100元。

12、清潔用具未按要求分區(qū)使用、放置、消毒者扣罰責(zé)任人50元

13、違反無(wú)菌技術(shù)操作原則，屢教不改者，扣罰責(zé)任人100元。

14、違反其他消毒隔離制度，屢教不改者，扣罰責(zé)任人100元。

三、手衛(wèi)生

1、不能正確掌握衛(wèi)生手消毒流程者扣罰責(zé)任人20元

2、不能正確掌握外科手消毒流程者扣罰責(zé)任人50元

3、不能正確使用快手手消毒劑扣罰責(zé)任人10元

4、診療操作前后未執(zhí)行手衛(wèi)生者扣罰責(zé)任人10元

四、職業(yè)暴露與防護(hù)

1、科室配備防護(hù)用品不齊全者，扣罰責(zé)任科室100元。

2、不能正確使用防護(hù)用品者扣罰責(zé)任人10元

3、未按要求使用防護(hù)用品者，扣罰責(zé)任人50元。

4、因違反操作規(guī)程發(fā)生職業(yè)暴露者，扣罰責(zé)任人50元。

5、發(fā)生職業(yè)暴露未按要求上報(bào)者，扣罰責(zé)任人10元

五、醫(yī)院感染知識(shí)培訓(xùn)

1、無(wú)故缺席醫(yī)院感染知識(shí)培訓(xùn)者，扣罰責(zé)任人50元。

2、醫(yī)院感染考核補(bǔ)考不合格者扣罰責(zé)任人50元

3、科室未按要求組織、完成院感知識(shí)培訓(xùn)者扣罰責(zé)任人50元

4、在各級(jí)醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核中，醫(yī)院感染知識(shí)掌握不熟練者，扣罰責(zé)任人50元。

六、醫(yī)療器械、一次性醫(yī)療用品管理

1、新采購(gòu)醫(yī)療用品證件不全即進(jìn)入臨床使用扣罰責(zé)任人100元

2、消毒藥械證件過(guò)期未及時(shí)更新扣罰責(zé)任人50元

七、醫(yī)療廢物及污水管理

1、生活垃圾中發(fā)現(xiàn)醫(yī)療垃圾，扣罰責(zé)任人100元。

2、銳器沒(méi)有放置在銳器盒中，扣罰責(zé)任人100元。

3、診療操作結(jié)束后未正確處置醫(yī)療廢物，扣罰責(zé)任人20元

4、醫(yī)療垃圾監(jiān)管不到位，造成醫(yī)療垃圾流失，情節(jié)嚴(yán)重者交由醫(yī)院 感染管理委員會(huì)處理。

備注：

1、有明確責(zé)任人的獎(jiǎng)懲到個(gè)人，責(zé)任人不明確時(shí)獎(jiǎng)罰到科室。

2、責(zé)任科室劃分：視光、門診、手術(shù)室、準(zhǔn)分子中心、住院 部、消毒供應(yīng)中心。醫(yī)院感染管理科 2012-10-9

第五篇：醫(yī)院感染管理培訓(xùn)制度

醫(yī)院感染管理培訓(xùn)制度

1、醫(yī)院要認(rèn)真貫徹執(zhí)行《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》、《中華人民共和國(guó)傳染病防治法實(shí)施細(xì)則》及《消毒管理辦法》的有關(guān)規(guī)定。

2、建立健全醫(yī)院感染監(jiān)控組織，配備專(兼)職人員，并認(rèn)真履行職責(zé)。

3、醫(yī)院要制定醫(yī)院感染監(jiān)控方案、對(duì)策、措施、效果評(píng)價(jià)和登記報(bào)告制度，并作為醫(yī)院評(píng)審的重要條件，定期或不定期進(jìn)行核查。

4、對(duì)醫(yī)務(wù)人員的消毒、隔離技術(shù)操作進(jìn)行定期考核與評(píng)價(jià)。

5、建立醫(yī)院感染控制的在職教育制度，定期對(duì)醫(yī)院職工進(jìn)行預(yù)防醫(yī)院感染的宣傳教育。

6、醫(yī)院須建立特殊區(qū)域(如手術(shù)室、消毒供應(yīng)室、產(chǎn)房、嬰兒室、新生兒病房、治療室等)保潔、消毒或無(wú)菌的監(jiān)控制度和措施，定期檢查。

7、建立合理使用抗菌藥物的管理辦法。醫(yī)院感染管理培訓(xùn)制度(一)目的

1、有效地預(yù)防醫(yī)院感染，保障患者和醫(yī)護(hù)人員健康。

2、提高醫(yī)護(hù)人員預(yù)防意識(shí)。

3、更新有關(guān)預(yù)防醫(yī)院感染的知識(shí)。(二)培訓(xùn)人員

1、全院醫(yī)護(hù)人員，重點(diǎn)為全院監(jiān)測(cè)醫(yī)生、護(hù)士。

2、新畢業(yè)大學(xué)生、中專生及其他人員的崗前培訓(xùn)。(三)培訓(xùn)時(shí)間

1、監(jiān)測(cè)員每年l～2次。

2、醫(yī)護(hù)人員及其他人員每年1次。

3、遇有新知識(shí)、新問(wèn)題隨時(shí)進(jìn)行培訓(xùn)。(四)培訓(xùn)內(nèi)容

1、有關(guān)衛(wèi)生部門的法規(guī)、制度。

2、醫(yī)院消毒隔離制度及醫(yī)院感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

3、醫(yī)院感染與抗菌藥物的合理應(yīng)用。

4、微生物與醫(yī)院感染。

5、有關(guān)的新業(yè)務(wù)、新知識(shí)。

6、正確洗手、采樣方法和注意事項(xiàng)。

7、預(yù)防醫(yī)院感染的重要性。

8、監(jiān)測(cè)中的問(wèn)題與注意事項(xiàng)。

9、參加各種學(xué)會(huì)和疾病控制中心舉辦的業(yè)務(wù)培訓(xùn)的內(nèi)容。

10、醫(yī)療廢棄物的處理。