第一篇：留守兒童調(diào)查問卷

農(nóng)村留守兒童心理調(diào)查問卷

親愛的同學(xué)：

你好，我們是甘肅政法學(xué)院2013年赴渭源縣蓮峰鎮(zhèn)的暑期社會實踐小分隊，為了更好的的了解農(nóng)村留守兒童的心理現(xiàn)狀組織了此次問卷調(diào)查，下面是一些問題，請你看后如實回答，你的回答沒有對錯，我們也不需要知道你的姓名，我們只是想了解每一個人的想法，以確保調(diào)查的可靠性，調(diào)查結(jié)果僅供學(xué)術(shù)使用，絕對保密，謝謝合作！請在所選項上打鉤“√”

1、性別 A、男 B、女

2、現(xiàn)目前就讀于幾年級 A、初一 B、初二 C、初三

3、你父母在外打工嗎 A、只有父親在外打工B、只有母親在外打工

C、父母親都在外打工 D、父母都沒有出去打工

4、父母外出打工，你和誰在一起？ A、（外）祖父母 B、親戚 C、自己住 D、其他人

5、你父母親在外打工的時間是 A、一年以內(nèi) B、一到四年 C、五年以上 D、沒有出去打工

6、父母平均一年在家住的時間是 A、五天內(nèi) B、十天內(nèi) C、二十天內(nèi) D、二十天以上

7、與父母的溝通屬于 A、經(jīng)常溝通 B、很少溝通 C、無法溝通

8、你希望父母多久和你溝通一次 A、每天 B、一周 C、一月 D、一月以上

9、你對父母打工的態(tài)度是 A、支持 B、不支持 C、無所謂 D、不表態(tài)

10、你覺得父母不在身邊對你最大的影響是什么 A、很大 B、較大 C、較小 D、沒有

11、你最盼望父母的是 A趕快回來 B、回來看自己 C、以后不要走了 D、沒有

12、父母外出打工對你的上學(xué)，不利影響的程度 A、很大 B、較大 C、較小 D、沒有

13、你上學(xué)方便嗎？ A、方便 B、不方便

14、你是住校生還是走讀生？ A、住校 B、走讀

15、一個月中你曠課、遲到的次數(shù) A、沒有 B、一到三次 C、四到六次 D六次以上

16、你和同學(xué)之間關(guān)系怎么樣？ A、好 B、不好 C、一般

17、課間休息時你是否經(jīng)常和同學(xué)玩耍？ A、經(jīng)常 B、偶爾 C、從不

18、你下課休息時干什么？ A、看書 B、發(fā)呆 C、睡覺 D、玩耍 E其他

19、你覺得老師關(guān)注你嗎？ A、關(guān)注 B、不關(guān)注 C、一般 20、你和老師經(jīng)常溝通嗎？ A、經(jīng)常 B、偶爾 C、從不

21、在學(xué)校時，你最喜歡和誰分享你的心事？ A、老師 B、同學(xué) C、不分享

22、上課時，你是否積極回答問題? A、非常 B、一般 C、偶爾 D、從不

23、當(dāng)你對學(xué)習(xí)成績不滿意時，你焦慮嗎？ A十分焦慮 B、焦慮 C、一般 D、無所謂

24、你是否樂意參加學(xué)校組織的活動？ A、樂意 B、不樂意 C、無所謂

25、你對學(xué)校是否滿意？ A、十分滿意 B、滿意 C、一般 D、不滿意

26、你是否會心甘情愿的接受老師對你的批評和建議？ A、接受B、有時接受C不接受D、排斥

27、由于父母不在你身邊，你會不會覺得受到其他同學(xué)的歧視？ A、是 B、不是

28、你平時開心嗎？ A、很開心 B、比較開心 C、不開心 D、沒感覺

29、你面對困難時會怎樣？ A、總是勇敢的去克服它B、多數(shù)時間能夠勇敢的去克服它

C、多數(shù)時間不敢去克服，一有困難就感覺到非常害怕

30、你與家里人的關(guān)系如何？ A非常融洽 B、比較融洽C、比較一般D、比較冷漠E、矛盾尖銳

31、你想過不到學(xué)校讀書嗎？ A、很想 B、偶爾想 C、不想 D、沒考慮過

32、對于家務(wù)事，你是？ A、經(jīng)常主動幫著做 B、家人要求才做 C、偶爾做 D、從不

33、你的玩耍方式是 A、和家人一起玩 B、和同學(xué)一起玩C、單獨玩 D、和鄰居伙伴玩

34、父母不在身邊，你覺得自己性格變了嗎？ A、變了 B、沒變

35、你覺得學(xué)校、社會對你的關(guān)心程度如何 A、很關(guān)心 B、很少關(guān)心 C、不關(guān)心

36、你希望父母現(xiàn)在回來嗎？ A、非常 B、無所謂 C、不想

37、你最想對爸爸媽媽說的一句話：

本問卷到此結(jié)束，謝謝參與！祝你學(xué)習(xí)進(jìn)步，生活快樂。

甘肅政法學(xué)院赴渭源縣蓮峰鎮(zhèn)暑期社會實踐小分隊

2013年7月18日

第二篇：留守兒童調(diào)查問卷

留守兒童調(diào)查問卷

親愛的同學(xué)：

您好！這是一份有關(guān)留守兒童的目前狀況的問卷調(diào)查．你的意見相當(dāng)寶貴，就你的個人情況和感受如實填答．此問卷不記姓名，調(diào)查結(jié)果僅供學(xué)術(shù)研究使用，絕對保密，謝謝參與!

1、父母外出打工,你和誰生活在一起?()

A(外)祖父母B 親戚C 其他人D 自己住

2、和他們生活在一起,平時是否和他們有矛盾?()

A 經(jīng)常有B 偶爾有C 幾乎沒有D 沒有

3、平時和他們有矛盾時,你怎樣處理?()

A 吵架B 悶不吭聲C 向父母訴苦D 采取某種行為發(fā)泄

4、是否明白父母外出打工的原因?()

A 明白B 不明白

5、父母外出打工,你想不想和他們住在一起?()

A 想B 不想

6、你多久和父母聯(lián)系一次?()

A平均一周一次B平均每月一次 C 不定時的經(jīng)常聯(lián)系 D 很少聯(lián)系

7、你是否擔(dān)心父母在外打工的人生安全?()

A很擔(dān)心B有點擔(dān)心C不擔(dān)心

8、你父母在外打工,多久回來一次?()

A 一個月B半年C一年D.一年以上

9、平時學(xué)習(xí)上是否有困難?()

A 有B 沒有

10、如果遇到困難,你會采取什么方式解決?()

A 求助老師B 求助同學(xué)C 求助親戚D 自己解決

11、如果考試沒考好,大多情況下,你認(rèn)為是什么原因造成的?()A自己平時不夠努力B沒有老師或家長指導(dǎo)

C客觀原因D自己本來就不行

12、如果因為做錯一點小事而被老師和家長批評,你會怎么做?()A承認(rèn)錯誤,下次不再犯B有點氣憤,但只在心里想

C無所謂,聽完就算D當(dāng)面頂撞,對著干

13、你在學(xué)校里,和你玩得好的同學(xué)多不多?()

A 很多B 一般C 很少D 沒有

14、你平時做家務(wù)嗎？()

A 經(jīng)常做B 偶爾做C 不做

15、會做飯,洗衣服嗎？()

A 會做飯，不會洗衣服B 會洗衣服，不會做飯

C 兩個都會D 兩個都不會

16、你覺得身邊的人關(guān)心你嗎？()

A 很關(guān)心B 很少關(guān)心C 不關(guān)心

17、你覺得學(xué)校，社會對你的關(guān)心程度如何？()

A很關(guān)心B很少關(guān)心C不關(guān)心

謝謝您的參與，如有疑問，歡迎您的提問。

西安工程大學(xué)

2011年暑期赴臨潼科技調(diào)研小分隊

第三篇：留守兒童調(diào)查問卷

留守兒童調(diào)查問卷

各位同學(xué)：

你們好！為了更好地了解同學(xué)們的家庭教育情況，使同學(xué)們健康成長，我們特編寫了這份調(diào)查表。請同學(xué)們在每項中選一個最符合自己的答案，每題必做！謝謝合作！

1、父母外出工作,你和誰生活在一起?()A(外)祖父母B 親戚C 其他人

2、和他們生活在一起,平時是否和他們有矛盾?()A 經(jīng)常有B 偶爾有C 幾乎沒有D 沒有

3、平時和他們有矛盾時,你怎樣處理?()A 吵架B 悶不吭聲C 向父母訴苦D 采取某種行為發(fā)泄

4、你會經(jīng)常和撫養(yǎng)你的親人交流嗎?()A有B 從不C 有時會

5、你認(rèn)為撫養(yǎng)你的親人教育你的方式對嗎?()A 對 B 不對C有時對

6、每個星期零花錢是多少？()A 少于2０元B 20——50元D 50以上

7、你多久和父母聯(lián)系一次?()A經(jīng)常聯(lián)系B很少聯(lián)系C 從不聯(lián)系

8、你父母多久回來一次?()A 一個月B半年C一年D.一年以上

9、你認(rèn)為你的脾氣好嗎?()A好B不好C 一般

10、在學(xué)校里，和你玩得好的同學(xué)多不多?()A 很多B 一般C 很少D 沒有

11、每天是否按時吃飯，按時寫作業(yè)，按時睡覺等？()A 按時 B 不按時

12、你平時做家務(wù)嗎？()A 經(jīng)常做B 偶爾做C 不做

13、平時在家經(jīng)常自覺看書嗎？()A 有B 沒有C偶爾有

14、你覺得自己的成績好嗎？()A 好B 一般C 不好

15、雙休日，撫養(yǎng)你的親人會嚴(yán)格管你嗎？A 嚴(yán)格B 一般C 從不管D 管不住了

16你在學(xué)校個方面表現(xiàn)好不好？()A 好B 一般C 不好

17、父母不在身邊，你覺得自己性格變了嗎？()A 變好了B 沒變C 變壞了D不清楚

第四篇：留守兒童調(diào)查問卷

留守兒童調(diào)查問卷

1、父母外出打工,你和誰生活在一起?

□(外)祖父母□ 親戚□ 自己一個人住□ 其他人

2、父母外出打工，多久回來一次 ？

□ 一個月□ 半年□ 一年□ 一年以上

3、你多久和父母聯(lián)系一次?

□平均一周一次□平均每月一次□ 不定時的經(jīng)常聯(lián)系□ 很少聯(lián)系

4、你對父母外出打工的態(tài)度是

□ 支持□ 不支持□ 無所謂□不表態(tài)

5、父母外出打工,你想不想和他們住在一起?

□ 想□ 不想□ 無所謂

6、你覺得父母不在身邊對你最大的影響是什么？

□ 孤單沒人聊天□ 生活沒人照顧□ 學(xué)習(xí)沒人指導(dǎo)監(jiān)督□ 其他

7、如果平常生病了，你會怎么做？

□ 不理□ 自己看醫(yī)生，抓藥□ 打電話給父母□ 告訴照顧你的人

8、你每個月零花錢是多少？

□ 0—50□ 50-100□ 100-200□ 200以上

9、你覺得身邊的人關(guān)心你嗎？

□從不關(guān)心□很少關(guān)心□ 偶爾關(guān)心□ 很關(guān)心

10、如果考試沒考好，多數(shù)情況下，你認(rèn)為是什么原因造成的？

□平時不夠努力□ 沒有家長的監(jiān)督指導(dǎo)□ 缺乏學(xué)習(xí)興趣

11、你是否覺得自己很棒、很優(yōu)秀？

□我很棒，我做的很好□我做的很一般□我做的比很多人差□我做什么都不成12、你經(jīng)常與父母發(fā)生爭執(zhí)嗎？

□ 從不爭執(zhí)□有時爭執(zhí)□經(jīng)常爭執(zhí)□基本上沒交流，沒什么爭執(zhí)

13、生活上你希望：（可多選）

□父母在身邊關(guān)懷，能得到學(xué)校的關(guān)懷。

□有很多朋友，可以和大家一起分享快樂。

□希望可以吃的更好一點，穿的更好一點。

□希望自己照顧自己的能力越來越強(qiáng)。

□希望自己的父母能賺很多錢，然后回家。

□希望父母在外可以平安，健康。

□希望獲得自由，不被學(xué)校束縛。

14、在學(xué)習(xí)上你希望：（可多選）

□希望得到更多的指點和輔導(dǎo)。

□希望父母能夠在身邊幫助自己學(xué)習(xí)。

□希望自己學(xué)習(xí)好，給父母爭光。

□希望得到老師更多的關(guān)注，關(guān)心。

□希望有更好的經(jīng)濟(jì)環(huán)境，有更多的學(xué)習(xí)資料。

□不想繼續(xù)在這里學(xué)習(xí)，希望和父母一起到城市學(xué)習(xí)。

□不想讀書了，想自己去賺錢。

你最想對爸爸媽媽說的一句話是：你的性別：你的年齡： 現(xiàn)就讀年級調(diào)查地點：

第五篇：留守兒童調(diào)查問卷

親愛的同學(xué)們：

您好！非常感謝您百忙之中抽空填寫這份調(diào)查問卷！這是一份有關(guān)大學(xué)生對留守兒童的關(guān)注狀況的問卷調(diào)查。在經(jīng)濟(jì)發(fā)展極度的沖擊下，農(nóng)民的生活可謂是水深火熱，迫于生計，他們不得不背井離鄉(xiāng)到遠(yuǎn)在千里的城市去打工，只留下老人和小孩看護(hù)家園，恪守家鄉(xiāng)的一片廣闊大地。留守兒童正值身心發(fā)展階段，遠(yuǎn)離父母必然會引起各種各樣的問題，為此特設(shè)此問卷了解社會對留守兒童的關(guān)注問題。您的意見相當(dāng)寶貴，此問卷不記姓名，調(diào)查結(jié)果僅供學(xué)術(shù)研究使用，調(diào)查個人信息受到嚴(yán)格的保密，請您消除顧慮，根據(jù)您的實際情況填寫。衷心感謝您的大力協(xié)助?。?/p>

1、你的性別是（）

A男B女

2、您的出生地（）

A城市B鄉(xiāng)鎮(zhèn)C農(nóng)村

3、平時你是否看有關(guān)留守兒童的新聞（）

A每天都看B經(jīng)?？碈偶爾看D從來不看

4、你是否認(rèn)為留守兒童缺少關(guān)愛（）

A缺少B 不缺少

5、您常聽說留守兒童發(fā)生事故的事情嗎（）

A經(jīng)常聽到B偶爾聽過C未聽到過

6、如果留守兒童發(fā)生事故您認(rèn)為是誰的責(zé)任（）

A父母B看護(hù)人C學(xué)校和社會D留守兒童自己

7、您認(rèn)為隔代教育會影響學(xué)生的成績嗎（）

A會B會，但影響不大C一點也不影響

8、您認(rèn)為留守兒童的問題包括哪些方面（）

A心理問題B學(xué)習(xí)問題C生活問題D社會關(guān)愛

9、您是否贊成零食和玩具可以縮短父母與留守孩子之間的距離的說法（）A贊成B不贊成10、您對留守兒童性格的看法（）

A孤僻B偏激C消極D乖巧、樂觀

11、您所了解的留守兒童的學(xué)習(xí)成績一般是（）

A極好B一般C差

12、留守兒童的學(xué)習(xí)成績不好但又不聽老師教誨，你認(rèn)為該如何處理（）

A通知家長B批評C咨詢心理專家

13、您認(rèn)為大多數(shù)留守兒童的學(xué)習(xí)態(tài)度（）

A認(rèn)真勤奮B偷懶逃學(xué)C盲目逃避D無所謂

14、您覺得社會對留守兒童重視嗎（）

A非常重視B一般C不重視D置之不理

15、您認(rèn)為當(dāng)代的大學(xué)生對留守兒童的關(guān)注以及幫助活動有效果嗎（）

A效果很好B效果一般C幾乎沒有任何作用

16、您知道有些地區(qū)已經(jīng)有保護(hù)留守兒童的法律條例嗎（）

A知道B不知道

17、此類法律的執(zhí)行情況如何（）

A效果很好B效果一般C形同虛設(shè)

18、您認(rèn)為留守兒童問題成為社會的焦點，對留守兒童的影響（）

A可以更好的解決留守兒童問題B使留守兒童標(biāo)簽化，造成成長陰影C19、您認(rèn)為有義務(wù)幫助留守兒童，引導(dǎo)他們健康發(fā)展嗎（）

A有義務(wù)B心有余而力不足C沒有義務(wù)

20、你認(rèn)為該如何解決留守兒童問題（此題可以暢所欲言）。

沒有影響