第一篇：二級評審

二級甲等中醫(yī)醫(yī)院評審工作動員大會講話 同志們：

今天我們在這里召開創(chuàng)二甲中醫(yī)醫(yī)院動員大會，既是出征會又是誓師會。二級中醫(yī)院評審關系到醫(yī)院今后的生存和發(fā)展，關系到全院職工的根本利益，關系到全市衛(wèi)生事業(yè)的戰(zhàn)略部署。是我院今年各項工作的重中之重，為了使這項工作規(guī)范有序進行，經(jīng)院務會研究決定，今天在這里召開全院干部職工動員大會，目的就是要大家堅定信心、鼓足干勁，積極投入到“二級中醫(yī)院”評審工作中去，要牢固樹立“分級管理”意識，對照標準，做到任務到科、責任到人，全力以赴做好建設工作，并如期通過省中醫(yī)管理局的評審驗收。下面，我對商丘市中醫(yī)院開展二級甲等中醫(yī)醫(yī)院創(chuàng)建工作的相關事宜作如下介紹。

一、商丘市中醫(yī)院發(fā)展概況

商丘市中醫(yī)院始建于五十年代。其前身是商丘專區(qū)人民醫(yī)院門診部，1961年改為商丘地專直干部公費醫(yī)療門診部，1976年4月改為商丘市中醫(yī)院，1984年6月改為商丘地區(qū)中醫(yī)院，商丘撤地建市后改為商丘市中醫(yī)院。在歷史的風雨中走過了半百年華的商丘市中醫(yī)院，目前是商丘地區(qū)最大的一所綜合性二級甲等中醫(yī)院（全民事業(yè)性公立醫(yī)院）。醫(yī)院相繼被省消協(xié)授予河南省 “消費者信得過單位”，全國婦聯(lián)授予“巾幗文明崗”、河南省政府授予“醫(yī)院行風建設先進單位”、市委市政府授予“市文明單位”，市總工會授予“職業(yè)道德先進單位”等榮譽稱號。

作為河南中醫(yī)學院教學醫(yī)院、商丘城鎮(zhèn)職工（居民）醫(yī)保、新農(nóng)合、商業(yè)保險和市華僑僑眷定點醫(yī)院，及商丘“120”聯(lián)動醫(yī)院。長期以來市中醫(yī)院肩負著全市及豫魯蘇皖四省交界區(qū)域的醫(yī)療、搶救、康復、保健、教學、科研等重任。醫(yī)院占地25畝，醫(yī)療建筑面積25000平方米。床位460張。職工536人，其中高級職稱60人，中級職稱91人，國家級名中醫(yī)1人，省級名中醫(yī)1人，碩士研究生導師1人。有30多名同志擔任市級專業(yè)委員會委員，20多名同志被評為專業(yè)技術(shù)拔尖人才，5名同志被評為商丘市首屆百佳優(yōu)秀名醫(yī)，6名專家被評為商丘市名中醫(yī)。經(jīng)過50年的發(fā)展，醫(yī)院立足服務謀發(fā)展，放眼未來促提升，堅持科技建院、質(zhì)量強院、從嚴治院、服務立院的工作方針，在創(chuàng)新管理機制，用人分配機制等方面進行改革。團結(jié)拼搏、銳意進取、發(fā)奮努力、開拓創(chuàng)新，醫(yī)院發(fā)生了翻天覆地的變化，醫(yī)院品牌形象得到了較好的提升，綜合服務能力取得了長足的進步。以人為本，充分發(fā)掘人才潛力，充分施展人的才華，是單位興衰的關鍵。以人為本，首先要用先進的思想統(tǒng)率人，把全院職工的智與力凝聚到發(fā)展上。為此，市中醫(yī)院以“學習型醫(yī)院”建設和“優(yōu)質(zhì)服務百日行動”以及“三治三提”活動為載體，不斷強化宗旨意識，凈化職工靈魂；通過持之以恒的政治學習，行風教育以及“拓展訓練”等多方式、多渠道積極培養(yǎng)干部職工的素質(zhì)和修養(yǎng)；積極參加慈善公益事業(yè)、社區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)送醫(yī)送藥以及組織參加各類文體活動等，在服務社會、關愛大眾的同時，較好地展示和提升了市中醫(yī)院形象?！昂竦戮t(yī)務實奉獻”作為院訓，已深深地植入在了干部職工的心中，也成為了市中醫(yī)院人服務社會、服務患者的共識和宗旨。

在市場經(jīng)濟形勢下，醫(yī)療市場的競爭，首先是先進技術(shù)和先進設備的競爭。醫(yī)術(shù)的高超，設備的先進，就能較好地攻克疑難病癥的堡壘，能給病魔纏身或生命重危的患者帶去生的希望，擁抱健康溫暖的陽光。近年來，醫(yī)院先后裝備了一批先進的醫(yī)療設備。核磁共振、16排螺旋CT、DR、800mA數(shù)字胃腸X光機、彩色多普勒超聲診斷儀、全自動生化分析儀、血管造影機（C型臂）、雙球管X光機（G型臂）、口腔全景X光機、計算機放射成像系統(tǒng)(CR)、關節(jié)鏡、腹腔鏡、宮腔鏡、奧林巴斯胃腸鏡、腫瘤微創(chuàng)設備等一大批在商丘地區(qū)乃至全省都處于領先地位的大中型診療設備。為了讓這批設備早日發(fā)揮作用，成為攻克疑難病癥的利器，醫(yī)院有針對性地培養(yǎng)了一批能熟練駕馭這批先進設備的人才，從而在服務患者中發(fā)揮了極大的作用。

在市場經(jīng)濟形勢下，醫(yī)療特色的有無和水平的高低，決定著一個單位的興衰存亡。近年來，市中醫(yī)院堅持走中醫(yī)和中西醫(yī)結(jié)合特色建設之路，積極推進“名醫(yī)名科名院”三名戰(zhàn)略。強化特色建設學術(shù)氛圍，支持中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合出成果、上臺階。近年來，全院各?？乒餐瞥隽?2種中醫(yī)診療技術(shù)項目，對42種特色病癥組織人員進行了完善優(yōu)化，較好地推廣使用；對學科帶頭人和特色專科積極扶植，宣傳推介，促使成為省、市重點?？啤Ｄ壳埃莻?、骨關節(jié)病科屬省級重點中醫(yī)?？疲啬c科屬于河南省級重點中醫(yī)?？平ㄔO單位，名老中醫(yī)工作室、針灸推拿科、脾胃病科、心腦病科、張八卦外科屬市級知名?？?。這些重點?？频纳鐣绊懨嬲谥鹉昙哟?，得到了社會的認可和好評；醫(yī)院還根據(jù)市場需求連續(xù)推出了“冬病夏治”、“膏方”活動節(jié)日，獲得了社會的熱捧；在商丘地區(qū)率先成立的“名老中醫(yī)工作室”和“治未病中心”，服務范圍已擴展到了周邊地市。

醫(yī)療護理服務的優(yōu)劣，決定著醫(yī)療單位是否能夠健康發(fā)展。市中醫(yī)院領導集體有一個共同的認識，醫(yī)院要面向未來求發(fā)展，重要工作之一是服務，是良好的全心全意為民為患者服務的意識和能夠落實到位的好措施，近年來，市中醫(yī)院通過堅持不懈地抓教育，把“患者至上”的觀念灌輸進每一位醫(yī)護人員的心里，在更新服務意識，優(yōu)化服務流程的基礎上，強化落實了多項服務措施，讓社會和廣大患者看得見、摸的著、體會得到。完善了住院、出院患者巡訪制度，答疑解惑，征求意見；門診、病區(qū)推行“溫馨”式服務，讓患者感受到了家一樣的溫暖、親人般的關懷；方便病人就醫(yī)，設立咨詢臺、簡易門診、戒煙門診、成立院內(nèi)服務部，提供多方面全程服務；設立了濟困病房，推出了單病種限價，讓經(jīng)濟條件不好的患者住得起院，治得起病；為了維護患者權(quán)利，醫(yī)院堅持對住院患者實行告知制度，同時強化了“溝通制度”，在充分尊重患者知情權(quán)和選擇權(quán)的同時，醫(yī)患、護患交流平臺更加順暢；為了給患者提供一個更加溫馨舒適方便的就醫(yī)環(huán)境，市中醫(yī)院又進行了綜合病房樓的建設工作，通過積極的努力，住院病人已搬入全新的綜合病房大樓內(nèi)，受到了廣大患者的歡迎。

這些成績的取得凝聚了幾代商丘市中醫(yī)院人的心血，為我們今天能夠站在這樣一個高起點的平臺上開展創(chuàng)建國家二級甲等中醫(yī)醫(yī)院工作打下了堅實的基礎，創(chuàng)造了得天獨厚的條件。在此，我代表院班子向大家道一聲“辛苦了”。

二、開展二級甲等中醫(yī)醫(yī)院創(chuàng)建的意義

我院近五十年的發(fā)展成績值得驕傲，但目前面臨的困難卻也不能忽視。首先，由于市場經(jīng)濟對醫(yī)療市場的不良影響和前些年國家對公立醫(yī)院辦院方向和辦院目標的不明確，我院和很多公立醫(yī)院一樣，在發(fā)展過程中形成的某些服務理念、服務功能和服務方式與目前國家醫(yī)療衛(wèi)生體制改革對公立醫(yī)院的要求存在一定的差距，公立醫(yī)院的改革就是要求我們要縮小乃至消除這些差別，更加充分體現(xiàn)出公立醫(yī)院的公立性質(zhì)，如何進行改革，國家二級中醫(yī)醫(yī)院的各項標準和指標充分體現(xiàn)了公立醫(yī)院改革的各項任務指標，創(chuàng)建國家二級甲等中醫(yī)醫(yī)院的創(chuàng)建工作便是實現(xiàn)公立醫(yī)院改革的重要手段。第二，由于我院近年來發(fā)展較快，專業(yè)人才隊伍建設嚴重滯后，加上歷年來人員編制問題未得到及時有效的解決，引進人才困難，留住人才更困難，導致我院專業(yè)人才隊伍極不穩(wěn)定，無法滿足臨床工作需要，使醫(yī)院的服務功能未得到應有的發(fā)揮，服務水平和服務能力未得到及時的提高，并成為影響醫(yī)院核心竟爭力和可持續(xù)發(fā)展的重要制約因素。第三，由于醫(yī)院近年來發(fā)展較快，醫(yī)院內(nèi)部管理經(jīng)驗不足，經(jīng)過不斷探索，雖然取得了一定的成績，但和醫(yī)院目前發(fā)展的規(guī)模和水平之間仍然存在一定的距離，不能滿足醫(yī)院發(fā)展的需求，并成為醫(yī)院進一步發(fā)展的重要制約因素。第四，商丘的醫(yī)療市場將會有一場激烈的竟爭，這場竟爭將是醫(yī)療技術(shù)的竟爭、服務質(zhì)量的竟爭、特色優(yōu)勢服務的竟爭，明顯處于竟爭劣勢的商丘市中醫(yī)院如何發(fā)揮自己的中醫(yī)藥特色和優(yōu)勢，提高服務質(zhì)量和服務水平，強化專業(yè)人才隊伍建設以提高醫(yī)療技術(shù)水平等核心竟爭能力，在商丘醫(yī)療市場站穩(wěn)自己的一席之地，將可能是影響商丘市中醫(yī)院持續(xù)發(fā)展乃至決定商丘市中醫(yī)院生存的至關重要的因素。商丘市中醫(yī)院要生存，更要發(fā)展，在生存和發(fā)展面前，面對上述問題，該采取什么樣的方法？創(chuàng)建國家二級甲等中醫(yī)醫(yī)院就是給我們的一個最好的契機。國家中醫(yī)藥管理局制訂的《二級中醫(yī)醫(yī)院評審標準》（2012版）從“中醫(yī)藥服務功能”和“綜合服務功能”兩個大的方面給我們制訂了明確的標準，如果我們能按標準認真進行建設工作，并達到標準要求，我院將會在發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢、專業(yè)人才隊伍建設、臨床科室建設、重點?？平ㄔO、藥事管理和中藥藥事管理、護理質(zhì)量管理和中醫(yī)護理管理、中醫(yī)藥文化建設、中醫(yī)“治未病”開展、醫(yī)院基本規(guī)模及服務能力建設、醫(yī)療應急管理、教學科研、醫(yī)療安 全、醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)院行政財務管理等方面有一個大的提高，從而大大提高我院的綜合服務能力、服務質(zhì)量和服務水平，更加突出中醫(yī)藥特色和優(yōu)勢，提高我院的整體綜合勢力和核心竟爭力。所以創(chuàng)建國家二級甲等中醫(yī)院的工作是我院當前和今后一段時間內(nèi)我院的主要工作和核心工作。全院職工特別是中層以上干部職工必須提高認識，端正工作態(tài)度，以創(chuàng)建二甲工作為已任，共同參與，群策群力，在涉及醫(yī)院建設和發(fā)展的重大問題上出謀劃策，匯大智、集大成，反對個人英雄主義和官僚主義行為，制定切實可行的工作計劃，確保決策的正確性，減少失誤，降低損失，免走彎路，確保創(chuàng)建工作如期完成。

三、二級甲等中醫(yī)醫(yī)院創(chuàng)建工作安排

1、根據(jù)創(chuàng)建工作的需要，我院成立了以院長為組長，副院長為副組長，各職能科室負責人和各臨床醫(yī)技科室科主任、護士長為成員的“商丘市中醫(yī)院創(chuàng)建國家二級甲等中醫(yī)醫(yī)院創(chuàng)建工作領導小組”，暨“二級甲等中醫(yī)醫(yī)院創(chuàng)建辦公室”，以全面領導、協(xié)調(diào)、組織、落實各項具體創(chuàng)建工作。

2、在主管局的指導下，我院制訂了詳細的《商丘市中醫(yī)院國家二級甲等中醫(yī)醫(yī)院創(chuàng)建工作實施方案》，擬定了《各科室各部門創(chuàng)等工作任務分配方案》，將創(chuàng)建工作的各項具體任務內(nèi)容分解落實到相關科室和部門，要求各相關科室和部門必須保質(zhì)保量如期完成。

3、擬定了創(chuàng)建工作時間進度表：

1）、2013年7月31日前完成創(chuàng)建工作的前期各項準備工作，召開“創(chuàng)等”工作動員大會；

2）、2013年8月1日至9月30日，完成創(chuàng)建工作的各項主要任務目標，完善應檢資料的整理、裝訂工作；

3）、2013年10月1日至11月30日，根據(jù)《二級中醫(yī)醫(yī)院評審標準實施細則》（2012年版）二級甲等標準認真組織開展自評，撰寫自評報告，做好查漏補缺，并作好評審驗收的申報工作；

4）、2013年11月起繼續(xù)完善各項迎檢工作和迎檢資料，等待省中醫(yī)管理局組織評審驗收；

各位中醫(yī)院的全體職工同志們，商丘市中醫(yī)院國家二級甲等中醫(yī)醫(yī)院的創(chuàng)建工作有市委市主管局及市相關部門的正確領導和大力支持，有全院干部職工的共同努力，我們有信心、有能力，一定能在規(guī)定的時間內(nèi)，高標準高質(zhì)量完成各項任務目標，如期通過省中醫(yī)管理局的評審驗收，為商丘市中醫(yī)院的歷史添上光彩的一頁，為商丘市中醫(yī)藥事業(yè)作出我們應有的貢獻！

謝謝大家！

團結(jié)拼搏 以評促建

爭創(chuàng)二級甲等綜合醫(yī)院 ——創(chuàng)等啟動大會上的講話

同志們：

創(chuàng)建二級甲等綜合醫(yī)院是提在我們面前的迫切的任務，也是我們醫(yī)院重中之重的工作，為了使我院等級評審工作規(guī)范有序、順利開展，經(jīng)院務會議研究決定，今天，在這里召開全院職工大 會，目的就是動員大家堅定信心，積極行動，全力投入并扎實開展 創(chuàng)“二甲”評審的準備工作，力爭在今年要求的時限內(nèi)完成申報 工作，確保我院創(chuàng)建“二級甲等醫(yī)院”順利通過。目前，醫(yī)院已經(jīng) 制定出了切實可行的《創(chuàng)建二甲醫(yī)院工作實施修行方案》，對此項工作做了詳細安排。下面，針對“二甲”評審的意義和如何聯(lián)系我院實際扎扎實實開展工作，順利地實現(xiàn)“二甲”目標，我談以下幾點 意見：

一、責任感和使命感。

我們面對的是日新月異的新世紀，面對的是更加開放的醫(yī)療 市場，面對醫(yī)患關系日趨緊張，醫(yī)患沖突愈演愈烈的復雜的醫(yī)療環(huán)境。在激勵的競爭中，醫(yī)院要求生存、求發(fā)展，就必須走“改革建設”的路子，除此之外沒有其它捷徑可取。目前我院住院病人外流情況仍比較嚴重，如何吸引病人？怎樣留住病人？是我們必須認真思考對待的緊迫問題。我們除了增強自身的綜合實力，練好內(nèi)功才能吸引群眾眼球，才能創(chuàng)建品牌特色，實現(xiàn)醫(yī)院檔次的提升。因此，作為醫(yī)院職工我們每個人都要責任感和使命感。

今年5月初，我們醫(yī)院領導參加了省衛(wèi)生廳組織的等級醫(yī)院評審學習并到省級醫(yī)院進行了參觀學習。從省級醫(yī)院創(chuàng)建“三甲”成功的經(jīng)驗切身體會到“分級管理”的優(yōu)勢。創(chuàng)建“三甲”使他們由過去的松散管理到系統(tǒng)化管理，由不規(guī)范管理到走上規(guī)范化管理，醫(yī)療護理質(zhì)量管理標準化。進一步完善了醫(yī)院內(nèi)部運行約束機制，醫(yī)院建設有目標、工作有評價、監(jiān)督檢查有標準，促進了醫(yī)院的持速、快速、健康發(fā)展。

通過創(chuàng)建二甲綜合醫(yī)院，一是促進醫(yī)院管理更加科學化、規(guī)范化、制度化；二是可以整體提升醫(yī)院綜合競爭力；三是促進醫(yī)院各種操作常規(guī)更加規(guī)范、制度執(zhí)行更加到位；四是可以發(fā)現(xiàn)人才、鍛煉人才；五是可以樹立全市龍頭示范帶動作用。所以，希望全院各個崗位上的醫(yī)務工作者化壓力為動力，變責任為行動，以團結(jié)拼搏的精神狀態(tài)自覺投身到創(chuàng)建工作之中，增強自身的責任感和使命感。

二、保障醫(yī)療安全、構(gòu)建和諧醫(yī)患關系

等級醫(yī)院評審的重心是技術(shù)達標，但在醫(yī)療活動中我希望評審與建設結(jié)合、著重在建設，保障醫(yī)療安全。我們提供給評審專家的是、佐證醫(yī)療技術(shù)的依據(jù)，是證明我們能夠提供與二甲醫(yī)院相適應的服務能力和依據(jù)，這一點，我們必須要有清醒的認識。如果撇開醫(yī)療技術(shù)，再好的管理，再好的檔案都不可能通過評審！這就要求我們認認真真的從基礎做起，從我們?nèi)粘９ぷ饕稽c一滴做起，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量，切實保障醫(yī)療安全。和諧的醫(yī)患關系是確保醫(yī)療安全的基礎，現(xiàn)在患者在就醫(yī)的時候不僅僅關注醫(yī)院的醫(yī)療水平，而且更加關注醫(yī)院的人性化服務。沒有一個良好的行業(yè)作風，沒有一個融洽的醫(yī)患關系，得不到病人的信賴，醫(yī)院開展的醫(yī)療技術(shù)就是有隱患的，是不安全的，是隨時會出現(xiàn)紛爭的，這樣的醫(yī)院，是不可能得到人民群眾認可的，是不可能通過等級評審的。

三、嚴肅紀律，切實落實

能否保證我院的“二甲”評審按計劃順利進行并達到預期目的，取得明顯成就，重任在于各位領導、科室主任、護士長等全院干部職工，關鍵在于紀律。

在創(chuàng)建工作中，各領導小組和各科室負責人要切實負起領導和組織責任，要將此項工作擺上重要日程，要把全部的工作重心放到創(chuàng)建工作上，決不能只掛牌子，不做事情。要勇于承擔責任，著力抓好落實。凡科室工作推進緩慢、措施不力的，第一個要追究的就是科主任責任。

督導小組要嚴格制度紀律，要定期檢查創(chuàng)建工作落實情況，對敷衍了事、工作不力的，一律從嚴處理，決不姑息，并將與績效獎勵工資掛鉤，連同科室領導一起處罰，對影響全局工作進展的科室，要作出書面檢討，年終考核一票否決。

四、堅定信心，迎接挑戰(zhàn)。

我院始建于五十年代。在全院幾代人的共同努力下，在較為艱苦的環(huán)境中，一步一個腳印走來，取得了不斷的進步，推動了我院整體水平的全面提高，我院 在市場經(jīng)濟形勢下，醫(yī)療市場的競爭，首先是先進技術(shù)和先進設備的競爭。醫(yī)術(shù)的高超，設備的先進，就能較好地攻克疑難病癥的堡壘，能給病魔纏身或生命重危的患者帶去生的希望，擁抱健康溫暖的陽光。近年來，醫(yī)院先后裝備了一批先進的醫(yī)療設備。核磁共振、16排螺旋CT、DR、800mA數(shù)字胃腸X光機、彩色多普勒超聲診斷儀、全自動生化分析儀、血管造影機（C型臂）、雙球管X光機（G型臂）、口腔全景X光機、計算機放射成像系統(tǒng)(CR)、關節(jié)鏡、腹腔鏡、宮腔鏡、奧林巴斯胃腸鏡、腫瘤微創(chuàng)設備等一大批在商丘地區(qū)乃至全省都處于領先地位的大中型診療設備。為了讓這批設備早日發(fā)揮作用，成為攻克疑難病癥的利器，醫(yī)院有針對性地培養(yǎng)了一批能熟練駕馭這批先進設備的人才，從而在服務患者中發(fā)揮了極大的作用。在市場經(jīng)濟形勢下，醫(yī)療特色的有無和水平的高低，決定著一個單位的興衰存亡。近年來，市中醫(yī)院堅持走中醫(yī)和中西醫(yī)結(jié)合特色建設之路，積極推進“名醫(yī)名科名院”三名戰(zhàn)略。強化特色建設學術(shù)氛圍，支持中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合出成果、上臺階。近年來，全院各專科共推出了82種中醫(yī)診療技術(shù)項目，對42種特色病癥組織人員進行了完善優(yōu)化，較好地推廣使用；對學科帶頭人和特色?？品e極扶植，宣傳推介，促使成為省、市重點專科。目前，骨傷科、骨關節(jié)病科屬省級重點中醫(yī)?？疲啬c科屬于河南省級重點中醫(yī)?？平ㄔO單位，名老中醫(yī)工作室、針灸推拿科、脾胃病科、心腦病科、張八卦外科屬市級知名?？?。這些重點專科的社會影響面正在逐年加大，得到了社會的認可和好評；醫(yī)院還根據(jù)市場需求連續(xù)推出了“冬病夏治”、“膏方”活動節(jié)日，獲得了社會的熱捧；在商丘地區(qū)率先成立的“名老中醫(yī)工作室”和“治未病中心”，服務范圍已擴展到了周邊地市。綜合病房大樓已經(jīng)建成，原病房樓將進行重新改造裝修，門診大樓擴建大廳也已經(jīng)設計完成，相關工作正在積極推進中??

現(xiàn)在我院軟件、硬件方面雖然有了顯著的改善和提高，但形勢在發(fā)展，社會在進步，按照我國衛(wèi)生部《二級綜合醫(yī)院評審標準》 2012年版，我院目前離“二甲”還有巨大的差距，而且時間緊、任務重，不能有絲毫的懈怠和放松。面對嚴峻的挑戰(zhàn)，我們要有堅定信心，要有必勝的把握，要集中精力，迎接挑戰(zhàn)。

五、團結(jié)拼搏、人人參與

同志們，今天的啟動動員大會，標志著我院創(chuàng)建二甲醫(yī)院工作的正式啟動，我們的任務既艱巨又富有挑戰(zhàn)性，希望全院干部職工統(tǒng)一思想、統(tǒng)一認識、團結(jié)一致，齊心協(xié)力。對照標準、任務到科、責任到人，逐項落實。在創(chuàng)建中我們要敢于面對現(xiàn)實、克服困難，真抓實干、狠下功夫，為我們醫(yī)院的發(fā)展、為我們醫(yī)院的明天 貢獻自己的聰明才智。我相信，在市委政府和市衛(wèi)生局的大力支持下，在我院領導班子的正確帶領下，有全院每個職工的共同參與，我們一定能夠如期實現(xiàn)我院創(chuàng)建二級甲等綜合醫(yī)院的目標！

謝謝

第二篇：二級評審文章

扎實工作 奮發(fā)努力 積極迎接二級醫(yī)院復評

外一科喻建王燕蓉

我院將于2011年10月30日至31日接受湖北省衛(wèi)生廳組織的二級甲等醫(yī)院復評驗收。目前，全院上下正以開拓進取、爭創(chuàng)一流的精神狀態(tài),以時不我待、只爭朝夕的責任感和緊迫感，精心組織、周密部署，有計劃、按步驟地順利開展各項迎評準備工作。

2011年9月中旬，按照醫(yī)院的統(tǒng)一部署和安排，要求全院積極行動起來，迎接湖北省二級醫(yī)院復評。外一科立即召開科室會，組織科室人員學習有關醫(yī)院等級評審條例、細則，要求全體醫(yī)護人員以高度的責任感和使命感迎接檢查，提出了“以等級評審要求為標準，促進科室各項工作的全面發(fā)展”的指導思想。

為了做到評審準備與日常工作兩不誤，在醫(yī)院各級領導的指導下，對照標準，外一科醫(yī)務人員利用大量休息時間，加班加點積極整理有關資料，補充科室各項規(guī)章制度，完善科室技術(shù)項目，規(guī)范各項操作流程，提高醫(yī)療護理質(zhì)量，加強業(yè)務學習，強化人員整體素質(zhì)培養(yǎng)，科室采取晨會提問、平時督查、適時演練等各種形式，形成了全員參與的良好局面。

同時還在細節(jié)上加以關注，努力為患者創(chuàng)造一個良好的就醫(yī)環(huán)境。各種安全提示標識，醒目又溫馨；健康宣教欄，實用又美觀；便民設施細心又周全。通過創(chuàng)建活動，醫(yī)務人員問候更多了、解釋更詳細了、病人更滿意了??

“二甲復評”是挑戰(zhàn)，同時帶來壓力。通過這段時間的自評，看到了我們的不足：如三基基本技能的強化訓練有待加強；病歷書寫有待繼續(xù)規(guī)范化；制度流程不能流于形式，要落實到實處；規(guī)范抗生素的應用等等。復評既全面提高了醫(yī)院的內(nèi)涵質(zhì)量，明確了各個部門的崗位職責，協(xié)調(diào)著各級各單元之間的關系，又全面提升醫(yī)院在整個醫(yī)療市場的競爭力，可謂一舉多得。通過評審，我們的工作更有目標了，制度更健全了，管理更規(guī)范了，住院環(huán)境更美觀了，硬件設施更齊全了，大家的心更齊了。

我們將 “以評為動力、以評促建設、以評促改進、以評促發(fā)展”，以此為鍥機使管理水平、醫(yī)療服務質(zhì)量更上一層樓。

院興我榮，院衰我恥！讓我們滿懷豪情，信心百倍，全身心投入到創(chuàng)建工作之中，在創(chuàng)建中學習，學習中求發(fā)展！

我相信——“二甲復評”一定會圓滿成功！

夯實基礎 爭創(chuàng)等級醫(yī)院提升護理品牌

護理部曹曉燕

在我院 “三好一滿意”活動和“優(yōu)質(zhì)護理示范”工作進行得如火如荼時，又迎來了湖北省二級甲等醫(yī)院復評工作。護理部將三項工作有機結(jié)合，全面提高護理質(zhì)量、保障護理安全，做到“服務好、質(zhì)量好、醫(yī)德好”，讓“患者滿意、讓社會滿意、讓政府滿意”。

在迎接等級復評審準備過程中，護理部緊扣《湖北省二級醫(yī)院管理評審標準》查漏補缺，不斷完善，使護理工作持續(xù)深入開展。

一、修改、完善了規(guī)章制度、新制定規(guī)章制度、職責、修訂護理工作質(zhì)量標準、各種工作流程、常用護理規(guī)范及護理風險預案。

二、對基礎護理技術(shù)操作不斷完善，下發(fā)新的護理技術(shù)操作規(guī)程。

三、修訂、完善了各種報告登記表，嚴格執(zhí)行護理安全管理制度，規(guī)范了輸液卡、三測單的書寫，印制了“護理溫馨提示語”，“健康宣教流程”，加強了各類藥品及無菌物品的保管，重視對毒麻藥品、特殊藥品的使用與管理，制定護理規(guī)范及護理緊急風險預案，組織護理人員學習《護士條例》、《侵權(quán)責任法》、《醫(yī)療事故處理條例》、《護理缺陷處理程序》、各種應急預案、護理安全相關知識，不斷強化護理人員的安全意識和行為。

四、加強護理人員培訓與考核。針對護患溝通、基礎護理落實評估、各種制度流程、2010版心肺復蘇術(shù)、各種儀器設備的使用保養(yǎng)、護士維護醫(yī)患雙方合法權(quán)益技能等開展了形式多樣的演練。深挖其中精髓，提高了護理人員技能。

五、進一步規(guī)范護理質(zhì)量管理體系，在原護理質(zhì)量管理委員會的基礎上，按我院綜合質(zhì)量考核辦法要求，成立了《護理質(zhì)量考核小組》，每季度對全院各科護理質(zhì)量進行監(jiān)督檢查、考核評價，使護理質(zhì)量持續(xù)改進。

六、以評審為契機、擴大優(yōu)質(zhì)護理服務示范病區(qū)范圍，新增了內(nèi)二科、婦產(chǎn)科、小兒科。組織全院護士長對評審標準的各類指標逐條學習，幫助大家明確工作重點與方向，確保我院等級評審工作順利開展。全面貫徹落實《湖北省護理質(zhì)量標準》（2011年7月頒布）。要求護理人員堅持從我做起，從細節(jié)做起，積極主動參與我院“二甲”復評工作，推進優(yōu)質(zhì)護理示范工作。

以復評活動為契機，使護理質(zhì)量安全管理體系、制度、規(guī)范逐步完善，更重要的是執(zhí)行與落實。時間短、任務重。全院護理人員將在院領導的帶領下，為我院順利通過二甲復審而努力奮斗！

第三篇：二級醫(yī)院評審制度

制度匯編1、1.2.1.1有保障基本醫(yī)療服務的相關制度與規(guī)范。

2、1.2.2.1有保證所有住院醫(yī)師接受規(guī)范化培訓的制度。

3、1.3.2.1有傳染病預檢、分診制度。

4、1.3.2.1有對特定傳染病的特定人群實行醫(yī)療救助的相關制度和保障措施。

5、1.3.4.1有向衛(wèi)生行政部門報送的數(shù)據(jù)與其他信息的制度與流程6、1.4.2.1有信息報告和發(fā)布相關制度。

7、1.4.2.1有新聞發(fā)言人制度，根據(jù)法律法規(guī)和有關部門授權(quán)履行信息發(fā)布。

8、1.4.5.1有應急物資和設備的管理制度、審批程序。

9、1.5.1承擔政府分配的培養(yǎng)基層醫(yī)療機構(gòu)（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室）人才的指令性任務，制定相關的制度、培訓方案，10、1.5.3.1有繼續(xù)醫(yī)學教育管理組織，管理制度11、1.5.4.1有制度支持鼓勵醫(yī)務人員參與，根據(jù)本區(qū)域常見病、多發(fā)病開展的相關調(diào)查研究。

12、1.6.2.1醫(yī)院有相關的工作制度與程序予以保障（建立與完善衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室為基礎的農(nóng)村三級醫(yī)療衛(wèi)生服務網(wǎng)絡）。

13、1.6.2.1有以本醫(yī)院為中心，與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室分工協(xié)作的分級醫(yī)療、雙向轉(zhuǎn)診工作制度與程序。

14、4.15.2.1有實驗室安全管理制度和流程。嚴格規(guī)定各個場所、各工作流程及不同工作性質(zhì)人員的安全準則。

15、4.15.2.1開展安全制度與流程管理培訓，相關人員知曉本崗位的履職要求。

16、4.15.2.4建立易燃、易爆物品的儲存使用制度。

17、4.15.2.9建立化學危險品的管理制度。

18、4.15.4檢驗報告及時、準確、規(guī)范，嚴格審核制度。

19、4.15.4.2嚴格執(zhí)行檢驗報告雙簽字制度（急診除外）。

20、4.15.4.2制定復檢制度并保留相關的復檢記錄。

21、4.15.4.4檢驗報告單格式規(guī)范、統(tǒng)一，有書寫制度。

22、4.15.4.5建立檢驗與臨床的科間協(xié)調(diào)會議制度，每年1～2次，共同改進檢驗工作質(zhì)量和服務質(zhì)量。

23、4.15.5.1有試劑與校準品管理的相關制度。

24、4.15.5.1有試劑及校準品使用登記制度。

25、4.18.1.1依據(jù)《中華人民共和國獻血法》、《醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理辦法（試行）》和《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》等有關法律和規(guī)范，制定相關管理制度，設輸血科或血庫。

26、4.18.1.1有組織全院性輸血相關的法律、法規(guī)、規(guī)范、制度的培訓記錄。

27、4.18.1.2有臨床輸血相關具體制度與規(guī)范：（1）有輸血不良反應處理規(guī)范。（2）有應急用血預案。（3）有用血申請流程，用血流程和輸血管理流程。（4）有采集血標本的流程。

28、4.18.1.2輸血科和各臨床科室（如各手術(shù)科室、急診科等主要用血部門）按照制度和流程要求，共同落實輸血管理相關制度。

29、4.18.4.1有用血申報登記、血液入出庫管理、血液核對、血液貯存及相容性檢測的制度，服務項目經(jīng)衛(wèi)生行政部門核準。

30、4.18.4.2有輸血前的檢驗和核對制度，實施記錄及時、規(guī)范，且保存。

31、4.18.4.2輸血前，兩名醫(yī)護人員再核對交叉配血報告單及血袋各項內(nèi)容，執(zhí)行雙人、雙

核對、簽字制度。

32、4.18.5.1有血液貯存質(zhì)量監(jiān)測規(guī)范與信息反饋的制度。

33、4.18.5.1有血液出入庫的核對領發(fā)的登記制度，工作記錄等資料保存完整（電子文檔有安全備份）

34、4.18.5.3醫(yī)院有輸血前和輸血期間的血液管理制度。

35、4.18.5.4有報廢血液處理的制度與流程，并記錄。

36、4.18.5.4開展輸血感染疾病的登記、報告和調(diào)查處理工作制度和執(zhí)行記錄。

37、4.18.5.4有輸血感染疾病登記、報告等相關制度，登記記錄規(guī)范、完整。

38、4.18.5.4當引起或可能已經(jīng)引起輸血傳播性疾病時，要有通知血站并隨訪的制度與流程。還應說明是如何通知和隨訪輸入了可能有傳染性疾病血液的受血者。

39、4.18.5.5科室能按照制度和流程要求檢查落實情況，對存在問題及時整改。有職能部門對相關人員進行培訓與教育后考核的記錄。

40、4.18.6.1有輸血相容性檢測的管理制度與程序。

41、4.18.6.1有相容性檢測實驗質(zhì)量管理制度與程序。

應急預案匯編1、1.4.1.1各級各類人員了解國家有關法律、法規(guī)和各級政府制定的應急預案的內(nèi)容。

2、1.4.1.1有主管職能部門負責應急管理工作，相關人員熟悉應急預案以及醫(yī)院的執(zhí)行流程。

3、1.4.3醫(yī)院有明確的應對主要突發(fā)事件策略，建立醫(yī)院應急指揮系統(tǒng)，制定和完善各類應急預案，提高快速反應能力。

4、1.4.3.1定期進行災害易損性分析，對應對的重點進行調(diào)整，對相應預案進行修訂，并開展再培訓與教育。

5、1.4.3.2根據(jù)災害易損性分析的結(jié)果制訂各種專項預案，明確應對不同突發(fā)公共事件的標準操作程序。

6、1.4.3.2制訂醫(yī)院應對各類突發(fā)事件的總體預案和部門預案，明確在應急狀態(tài)下各個部門的責任和各級各類人員的職責以及應急反應行動的程序。

7、1.4.3.2有節(jié)假日及夜間應急相關工作預案，配備充分的應急處理資源，包括人員、應急物資、應急通訊工具等。

8、1.4.4.1醫(yī)院有安全知識及應急技能培訓及考核計劃，定期對各級各類人員進行應急相關法律、法規(guī)、預案及應急知識、技能和能力的培訓，組織考核。

9、1.4.4.2有停電的醫(yī)院總體預案和主要部門應急預案。

10、4.15.2.5制訂各種傳染病職業(yè)暴露后應急預案。

11、4.15.2.8有相應的應急預案。（實驗室建立微生物菌種、毒株）

12、4.15.2.9有化學危險品溢出與暴露的應急預案。

13、4.18.1.2有應急用血預案。

14、4.18.4.3醫(yī)院有緊急用血預案，有具體保障措施。（1）有緊急用血的應對預案文件。

（2）有關鍵設備故障的應急措施。

15、4.18.5.5有輸血不良反應及其處理預案，記錄及時、規(guī)范

培訓考核1、4.15.2.1開展安全制度與流程管理培訓，相關人員知曉本崗位的履職要求。

2、4.15.2.3對相關人員進行培訓。

3、4.15.2.5對實驗室工作人員進行職業(yè)暴露的培訓及演練，并作相關記錄。

4、4.15.3.1醫(yī)院若設置有“分子生物學實驗室、HIV 初篩實驗室等”，則檢驗人員經(jīng)培訓考核后持衛(wèi)生行政管理部門核發(fā)的上崗證方可獨立工作。

5、4.15.3.2不同實驗室應組織有針對性的上崗、輪崗、定期培訓及考核，對通過考核的人員予以適當授權(quán)。

6、4.15.3.2有職能部門監(jiān)督檢查，評價培訓效果。

7、4.15.3.2培訓及考核記錄完整，有授權(quán)人員的定期評價，工作人員無超權(quán)限范圍操作。

8、4.15.4.5定期對咨詢情況和溝通信息進行總結(jié)分析，針對共性問題，開展培訓。

9、4.15.6.2對臨床相關人員進行定期培訓。

10、4.18.1.1有組織全院性輸血相關的法律、法規(guī)、規(guī)范、制度的培訓記錄。

11、4.18.1.2有相關制度、流程的培訓與教育，并有記錄。

12、4.18.2.1工作人員具備輸血、檢驗、醫(yī)療、護理等專業(yè)知識，并接受相關理論和實踐技能的培訓和考核。

13、4.18.2.3為臨床醫(yī)師、護士提供輸血知識的教育與培訓，每年至少一次。

14、4.18.5.3為患者輸血的護士須經(jīng)輸血過程的全方位培訓。

15、4.18.5.5監(jiān)測輸血的醫(yī)務人員經(jīng)培訓，能識別潛在的輸血不良反應癥狀。

16、4.18.5.5由輸血科（血庫）主任對相關人員進行確定識別輸血不良反應的標準和應急措施的再培訓與教育。

17、4.18.5.5科室能按照制度和流程要求檢查落實情況，對存在問題及時整改。有職能部門對相關人員進行培訓與教育后考核的記錄。

涉及“督導”的條款1、1.4.4.2A有主管職能部門的督導檢查和持續(xù)改進資料。（醫(yī)院有停電事件的應急對策）

2、4.18.1.1B職能部門進行督導檢查，對存在問題進行追蹤與改進成效評價，有記錄。（依據(jù)輸血管理的法律、法規(guī)和臨床輸血技術(shù)規(guī)范制定輸血管理文件）

3、4.18.1.2A職能部門督導檢查，對存在問題進行追蹤，持續(xù)改進有成效。（醫(yī)院有臨床輸血反應處理規(guī)范和應急用血預案、采集血標本等制度與流程，并遵循）

4、4.18.3.1B職能部門會同輸血科（血庫）對各臨床科室（如各手術(shù)科室、急診科、血液科等主要用血部門）合理用血，落實輸血適應證的規(guī)范要求進行督導檢查，對存在問題督促整改。（嚴格掌握輸血適應癥，用血合理）

涉及“監(jiān)管”的條款1、1.4.5.1B有主管職能部門監(jiān)管記錄。（制定應急物質(zhì)和設備計劃，且有嚴格的管理制度及審批程序，有適量應急物資儲備，有應對應急物資設備短缺的緊急供應渠道）

2、1.5.4.1B職能部門對工作有監(jiān)管，有追蹤、有評估與持續(xù)改進。（有制度支持鼓勵醫(yī)務人員參與，根據(jù)本區(qū)域常見病、多發(fā)病開展相關調(diào)查研究的，提供適當?shù)慕?jīng)費、條件與設施，取得成果）。

3、4.15.1.4B有職能部門監(jiān)管記錄。（有新項目審批及實施流程）

78、4.15.2.7B職能部門有監(jiān)管記錄，有改進措施。（實驗室廢棄物、廢水的處置符合要求）

4、4.15.2.8B職能部門有監(jiān)管記錄，有改進措施。（實驗室應建立微生物菌種、毒株的管理規(guī)定，并安排人進行監(jiān)督）

5、4.15.2.9B有職能部門監(jiān)管的記錄。（實驗室建立化學危險品的管理制度）

6、4.15.2.9A針對監(jiān)管情況，持續(xù)改進危險品管理工作。（實驗室建立化學危險品的管理制度）

7、4.15.6.2B實驗室與護理部、醫(yī)院感染管理部門有監(jiān)管流程與記錄。（有完整的標本采集運輸指南、交接規(guī)范，檢驗回報時間控制等制度）

8、4.15.6.2B根據(jù)監(jiān)管情況，針對存在問題落實整改措施。（有完整的標本采集運輸指南、交接規(guī)范，檢驗回報時間控制等制度）

9、4.18.1.1C有臨床輸血管理組織和職能管理部門，履行對全院臨床輸血監(jiān)管指導工作職能并有活動記錄。（依據(jù)輸血管理的法律、法規(guī)和臨床輸血技術(shù)規(guī)范制定輸血管理文件）

第四篇：二級甲等醫(yī)院評審資料

ⅩⅩ縣人民醫(yī)院

二級甲等醫(yī)院評審資料

第二章 醫(yī)院服務

八、就診環(huán)境管理

評審標準編號：2.8.4.1

評審標準編號：2.8.4.1 2.8.4 有保護患者的隱私設施和管理措施。2.8.4.1 【C】

有私密性良好的診療環(huán)境，在患者進行暴露軀體檢查時提供保護隱私的措施。

【B】符合“C”，并

1.多人病室各病床之間有間隔設施。

2.有私密性良好的醫(yī)患溝通及知情告知場所。

3.職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施。

【A】符合“B”，并 持續(xù)改進有成效。

評審標準編號：2.8.4.1 2.8.4 有保護患者的隱私設施和管理措施。2.8.4.1 【C】

有私密性良好的診療環(huán)境，在患者進行暴露軀體檢查時提供保護隱私的措施。

注：各診室都設有布簾，私密性良好的診療環(huán)境，在患者進行暴露軀體檢查時提供保護隱私的措施。附：診室照片。

【B】符合“C”，并

1.多人病室各病床之間有間隔設施。

注：多人病室若是需要的話給予移動性屏封使床與床之間相隔開、各科室ICU病房均有床簾相隔開。附：相應圖片。

2.有私密性良好的醫(yī)患溝通及知情告知場所。

注：我院各科室的醫(yī)患溝通及知情告知場所一般情況均設在醫(yī)生辦公室或者各科室主任辦公室可以給患者足夠的私密空間。

附：我院醫(yī)生與患者正在溝通的照片。

3.職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施。

注：我院職能部門會定期對各科室醫(yī)務人員對患者的隱私保護情況進行督導、檢查、總結(jié)、反饋，且有改進措施。附：昌江縣人民醫(yī)院職能部門督導檢查情況表。

【A】符合“B”，并 持續(xù)改進有成效。

注：對上述工作進行持續(xù)改進后有明顯成效。（詳見昌江縣人民醫(yī)院職能部門督導檢查情況表。）

2.8.4.1 【C】

有私密性良好的診療環(huán)境，在患者進行暴露軀體檢查時提供保護隱私的措施。

保護患者隱私管理措施

1、醫(yī)護人員在診療過程中要富有同情心，要掌握患者的心理活動狀況，對患者提出的各種問題要客觀、耐心地解釋，語言和藹，通俗易懂，避免使患者產(chǎn)生誤解，疑慮等不良反應。

2、尊重患者的隱私權(quán)，醫(yī)護人員不得向任何人泄露患者所陳述的隱私。在診療過程中，涉及患者隱私部分檢查操作應采取保護措施。

3、需要對患者或其家屬做病情交待時，應由經(jīng)管的住院醫(yī)師、主治醫(yī)師或科主任進行解釋，且解釋內(nèi)容應一致。不允許進修醫(yī)生，實習醫(yī)生，護理人員進行解釋。

4、醫(yī)生在給患者實施查房、會診、手術(shù)等診療過程中，不許攜帶手機，不要談笑，不要談論病情，對診療中出現(xiàn)的問題不要抱怨，應冷靜處理。

5、在平時查房，給學生示教，病例討論或會診時，不許在患者床邊或其親友在場的情況下進行討論、講解。在患者或家屬詢問病情時，可由負責的醫(yī)師說明，其它不了解病情者不要隨便解釋。

6、對病情危重或不治之癥的患者，要做好對患者的保密工作及家屬的思想工作，對此類患者在護理上應格外注意，醫(yī)護人員和家屬均應提高警惕，以防發(fā)生自殺等意外情況。

7、醫(yī)護人員之間有團結(jié)協(xié)作精神，不許互相拆臺，打擊對方，嚴禁在患者面前議論其它醫(yī)護人員的診療過失或缺陷。雙方治療意見

產(chǎn)生分歧時，不要在患者面前討論，也不要談論醫(yī)療糾紛事故問題。

8、醫(yī)技科室在為患者檢查時，發(fā)現(xiàn)預后不良疾病時，不得隨意告訴患者，也不許隨意在患者面前做任何解釋工作（包括患者還應該做哪些檢查等），如患者提出診療問題應和藹地指示其找負責醫(yī)師進行解答。

9、醫(yī)護人員應注意保護好病人住院期間的各種醫(yī)療文件，嚴禁丟失、損壞。沒有醫(yī)療行政管理部門的認可，任何人不得私自查看、復印住院病歷及其它醫(yī)療文件（包括本院工作人員），需要詢問病人的診療情況由負責醫(yī)師接待。

10、醫(yī)護人員在工作中要著裝整潔，舉止文雅，在崗位上禁止談論和從事與醫(yī)療無關的內(nèi)容和活動，更不允許酒后上崗，以免給患者的治療帶來不良影響及增加不信任感。

昌江縣人民醫(yī)院 保護病人隱私制度與措施

為貫徹落實國家法律、法規(guī)和規(guī)章的有關規(guī)定，切實尊重和維護人的合法權(quán)益，保護病人的隱私權(quán)，構(gòu)建和諧醫(yī)患關系，特制定保護病人隱私制度與措施如下：

一、制度

醫(yī)務工作人員在為病人提供醫(yī)療衛(wèi)生服務時應遵守以下制度規(guī)定：

1、救死扶傷，實行人道主義，時刻為病人著想，耐心細致地為患者提供科學的醫(yī)療及護理服務。

2、為病人保守醫(yī)療秘密，實行保護性醫(yī)療，不泄露病人的隱私醫(yī)務人員既是病人隱私權(quán)的義務實施者，同時也是病人隱私的保護者。

3、尊重病人的人格與權(quán)利，對待病人不分民族、性別、職業(yè)、地位、財產(chǎn)狀況，應一視同仁。

4、嚴格執(zhí)行《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》第22條規(guī)定：醫(yī)師在執(zhí)業(yè)活動中要關心、愛護、尊重患者，保護患者隱私；《護士管

理辦法》第24條規(guī)定：護士在執(zhí)業(yè)中得悉就醫(yī)者的隱私，不得泄露。

二、措施

為使患者的隱私得到切實保護，醫(yī)務工作人員應當做到以下幾點：

⑴了解患者的民族、信仰、風俗、習慣、忌語，使其在不違反醫(yī)療、護理規(guī)定的原則下得到尊重。

⑵醫(yī)護人員未經(jīng)患者本人或家屬同意，不得私自向他人公開患者個人資料、病史、病程及診療過程資料。

⑶工作人員要注意言談中不得擅自議論患者及家屬的隱私。

⑷對特殊疾病的病人，醫(yī)護人員床頭交接時不應交接醫(yī)療診斷，應為患者保守醫(yī)密。

⑸對異性患者實施隱私處處置時，應有異性醫(yī)護人員或家屬陪伴。

⑹危重癥病人在更換被服、衣物、翻身時，應盡量減少暴露。

⑺為患者處置時要拉簾或關閉治療室的門或掛“處置或檢查中，請稍候”的提醒標牌。

⑻住院病室要男、女患者分開，各病室床間安裝拉簾。⑼醫(yī)護人員進行暴露性治療、護理、處置等操作時，應加以遮擋或避免無關人員探視。

⑽對于院內(nèi)或科室內(nèi)安排的涉及患者隱私的參觀、學習活動，應征得患者本人同意，并告之學習內(nèi)容。

⑾除實施醫(yī)療活動外，不得擅自查閱患者的病歷，如因科研、教學需要查閱病歷的，需經(jīng)醫(yī)務科同意，閱后應立即歸還，不得泄露患者隱私。

2012年5月20日

昌江縣人民醫(yī)院

維護患者合法權(quán)益的管理規(guī)定

為貫徹落實科學發(fā)展觀，堅持以人為本，提高醫(yī)院自律行為，更好地維護患者的合法權(quán)益，增進醫(yī)患間的信任和理解，構(gòu)建和諧的醫(yī)患關系，推進文明行業(yè)創(chuàng)建工作。特制定本規(guī)定，醫(yī)務人員要認真學習，嚴格遵照執(zhí)行。

1.制定維護與尊重患者權(quán)益的相關制度和服務規(guī)范。如：醫(yī)患溝通制度、遵守保護患者的隱私規(guī)定、尊重民族的風俗習慣和宗教信仰規(guī)定、患者的權(quán)利及義務告知書、平陽縣人民醫(yī)院病歷質(zhì)量監(jiān)控管理辦法。告知患者，患者有醫(yī)療權(quán)、知情權(quán)、決定權(quán)、隱私權(quán)、申訴權(quán)。

2.患者對病情、預后、醫(yī)療有知情權(quán)，患者有選擇和同意治療計劃的權(quán)利。在入院72小時、手術(shù)前、有創(chuàng)檢查、化療、輸血、病情變化及采用新方法治療等情況時，充分與患者及家屬溝通談話并簽署意見。制定需要簽署知情同意的診療操作項目名錄，經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審定。

3.履行告知義務必須由患者的主管醫(yī)師或進行相關診療施術(shù)者負責，必要時由上級醫(yī)師負責，并在病歷中記錄。

4.在手術(shù)、麻醉及高危診療操作等特殊診療前，由施術(shù)者或第一助手負責履行書面知情同意手續(xù)，大中型手術(shù)或全麻等高危麻醉應由主治醫(yī)師及以上人員負責。

5.特殊診療必須在履行知情同意手續(xù)后進行，緊急搶救又無法簽署知情同意的按相關規(guī)定執(zhí)行。根據(jù)2010年版病歷書寫基本規(guī)范第十條：對需取得患者書面同意方可進行的醫(yī)療活動，應當由患者本人簽署知情同意書?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r，應當由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時，應當由其授權(quán)的人員簽字；為搶救患者，在法定代理人或被授權(quán)人無法及時簽字的情況下，可由醫(yī)療機構(gòu)負責人或者授權(quán)的負責人簽字。

因?qū)嵤┍Ｗo性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應當將有關情況告知患者近親屬，由患者近親屬簽署知情同意書，并及時記錄?；颊邿o近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關系人簽署同意書。

6.明確告知患者在危及生命安全時緊急處置的必要性和規(guī)定，緊急處置應及時記錄并由處置主持人確認。

7.為了監(jiān)督、保障告知義務的落實，將維護患者和家屬權(quán)益的情況列為患者滿意度調(diào)查的重要內(nèi)容。

8.定期對醫(yī)護人員進行知情同意和告知相關能力與技巧的培訓。通過院長查房、運行和歸檔病歷檢查，評價職工對尊重與維護患者權(quán)益認識的知曉程度和落實情況。

二〇一一年五月二十日

【B】符合“C”，并

1.多人病室各病床之間有間隔設施。

昌江縣人民醫(yī)院

采取多種措施充分保障患者的隱私權(quán)

針對目前我國對醫(yī)患關系中患者隱私權(quán)的保護不力的現(xiàn)狀，昌江縣人民醫(yī)院從多方面采取措施以充分保障患者隱私權(quán)不受非法的侵害。

隱私權(quán)是一項重要的人格權(quán)，是法律對個人隱私的保護，是自然人絕對的、排他的、終生的權(quán)利，是人類尊嚴的最后一道防線，隱私權(quán)是在市場經(jīng)濟條件下產(chǎn)生和發(fā)展起來的，并且逐漸的量化、細化。善待隱私，是市場經(jīng)濟發(fā)展的客觀方面的要求，也就意味著一種真正文明的人性化的生存方式的形成，而由于醫(yī)患關系中醫(yī)生職業(yè)的特殊性及目前我國醫(yī)患關系的現(xiàn)狀決定了切實保護患者的醫(yī)療隱私權(quán)顯得更加迫切和重要。這就需要我們從多方面來對患者的醫(yī)療隱私進行保護：

1、首先，我院對現(xiàn)有的醫(yī)療設施加以改進，在現(xiàn)有條

件下在多張病床的病室設有移動性屏風，不方便上廁所的患者可以借助屏風在床邊方便，醫(yī)生在辦公室與患者家屬或患者進行溝通等，總之，醫(yī)院應當在硬件設施上最大限度的保障患者的隱私權(quán)，在現(xiàn)有條件下努力為患者爭取到一定的私密空間。

2、醫(yī)院就對患者診療的主體、程序和方式制定詳盡的內(nèi)部工作規(guī)則，由醫(yī)院對工作人員進行內(nèi)部的管理和約束；同時我院加強對醫(yī)生的職業(yè)道德教育，使其在醫(yī)療的過程中自覺的維護患者的隱私權(quán)，對自已在工作中所知曉的患者的隱私自覺的加以保密。

3、對醫(yī)院的現(xiàn)有的行政管理體制進行改革，加強國家衛(wèi)生行政部門對醫(yī)院診療行為的管理和監(jiān)督，特別是對醫(yī)院侵犯患者醫(yī)療隱私的行為加大行政處罰的力度，從而在行政上保障患者隱私權(quán)得到有效的保護。

4、我國立法機關應對患者的隱私權(quán)在法律上進行明確的規(guī)定，明確規(guī)定醫(yī)患關系中隱私權(quán)的內(nèi)涵、外延及侵權(quán)的責任形式，這樣保護隱私權(quán)才在法律上有了明確的依據(jù)。將目前我國司法實踐中普遍的把侵害隱私權(quán)的侵權(quán)行為歸入侵害名譽權(quán)行為范疇的間接保護變?yōu)閷㈦[私權(quán)規(guī)定為一項獨立的民事權(quán)利的直接保護。針對醫(yī)患關系的特殊性盡快的制定與醫(yī)患關系中患者隱私權(quán)相關的法律法規(guī)，如在我國現(xiàn)行的執(zhí)業(yè)醫(yī)師法中增加一項內(nèi)容，將不得泄露病人的隱私作

為醫(yī)護人員的一項法定的義務。如制定《患者權(quán)益保護法》或在現(xiàn)有的《消費者權(quán)益保護法》中作出補充性規(guī)定，使患者的隱私權(quán)通過單行法的形式再次得以確認。

5、保護醫(yī)患關系中患者的隱私權(quán)不應僅僅是某個人的權(quán)利請求，而應是整個社會和全民族共同的意識和責任，在中國特殊的文化背景下，我們每個公民都應有意識的通過法律的途徑及其他的合法手段來保護自已的醫(yī)療隱私不受非法侵害，對于在診療過程中隱私權(quán)被侵犯的行為，都要勇敢的站起來用法律的武器來維護自已的權(quán)利，追究侵權(quán)人的法律責任，從而做到患者隱私權(quán)的保護問題有法可依、有法必依，通過全社會的共同努力，進而實現(xiàn)保護和尊重患者醫(yī)療隱私權(quán)從道德的法律化向法律的道德化的轉(zhuǎn)變。

各科室均有移動性屏風，在患者需要的時候可將病床隔開（缺屏風圖）2.有私密性良好的醫(yī)患溝通及知情告知場所。

（缺）醫(yī)生辦公室

3.職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施。

（附表）

【A】符合“B”，并 持續(xù)改進有成效。

保護患者隱私權(quán)持續(xù)改進有成效

通過組織學習保護患者隱私的規(guī)章制度，加大了對我院職工的督導、檢查的力度，我院醫(yī)護人員在工作中對保護患者隱私十分重視，較過去有了明顯的改進，得到了患者好評。

1、醫(yī)護人員在診療過程中以病人為中心富有同情心，掌握患者的心理活動狀況，對患者提出的各種問題客觀、耐心地解釋，語言和藹，通俗易懂，避免使患者產(chǎn)生誤解，疑慮等不良反應。

2、尊重患者的隱私權(quán)，醫(yī)護人員不得向任何人泄露患者所陳述的隱私。在診療過程中，涉及患者隱私部分檢查操作應采取保護措施。

3、對患者或其家屬做病情交待時，應由經(jīng)管的住院醫(yī)師、主治醫(yī)師或科主任進行解釋，且解釋內(nèi)容應一致。不允許進修醫(yī)生，實習醫(yī)生，護理人員進行解釋。

4、醫(yī)生在給患者實施查房、會診、手術(shù)等診療過程中，不許攜帶手機，不談笑，不談論病情，對診療中出現(xiàn)的問題不抱怨，應冷靜處理。

5、在平時查房，給學生示教，病例討論或會診時，不許在患者床邊或其親友在場的情況下進行討論、講解。在患者或家屬詢問病情時，可由負責的醫(yī)師說明，其它不了解病情者不要隨便解釋。

6、對病情危重或不治之癥的患者，要做好對患者的保密工作及家屬的思想工作，對此類患者在護理上應格外注意，醫(yī)護人員和家屬均應提高警惕，以防發(fā)生自殺等意外情況。

7、醫(yī)護人員之間有團結(jié)協(xié)作精神，不許互相拆臺，打擊對方，嚴禁在患者面前議論其他醫(yī)護人員的診療過失或缺陷。雙方治療意見產(chǎn)生分歧時，不要在患者面前討論，也不要談論醫(yī)療糾紛事故問題。

8、醫(yī)技科室在為患者檢查時，發(fā)現(xiàn)預后不良疾病時，不得隨意告訴患者，也不許隨意在患者面前做任何解釋工作（包括患者還應該做哪些檢查等），如患者提出診療問題應和藹地指示其找負責醫(yī)師進行解答。

9、醫(yī)護人員應注意保護好病人住院期間的各種醫(yī)療文件，嚴禁丟失、損壞。沒有醫(yī)療行政管理部門的認可，任何人不得私自查看、復印住院病歷及其它醫(yī)療文件（包括本院工作人員），需要詢問病人的診療情況由負責醫(yī)師接待。

10、醫(yī)護人員在工作中要著裝整潔，舉止文雅，在崗位上禁止談論和從事與醫(yī)療無關的內(nèi)容和活動，更不允許酒后上崗，以免給患者的治療帶來不良影響及增加不信任感。

11、醫(yī)護人員在工作中應尊重少數(shù)民族及宗教人士的民族習慣及宗教信仰。

昌江縣人民醫(yī)院醫(yī)務科 2012年10月20日

病區(qū)環(huán)境管理檢查反饋

昌江縣人民醫(yī)院護理部

檢查存在問題：

2011年11月在進行護理質(zhì)控檢查時，經(jīng)常遇到的問題和病人提出的問題就是隱私的保護及防跌倒的設施沒有得到解決。

經(jīng)過多次護理質(zhì)控檢查和病人滿意度調(diào)差，發(fā)現(xiàn)每個病區(qū)只有一到三個屏風，衛(wèi)生間沒有扶手，病人隱私和防跌倒得不到保證，也給病人帶來不便，延誤 了病情。此問題有待解決。護士長倒會上反饋。

整改措施：

針對1月護理檢查中存在的問題（保護病人隱私，防跌倒）以及各科護士長反應的實際情況，護理部向分管院領導提出如下建議：

1、為了改善診療環(huán)境，保護患者隱私，滿足患者需求，對多病人病室，各病床之間設隔離設施，如床與床之間用布簾隔開：門診注射區(qū)，各診室應有屏風;病房的各個衛(wèi)生間設扶手等安全設施。

2、各科護士長根據(jù)本科具體情況和需求，計劃出各自所需。并將整改的建議上報分管院長審批定做。要求近期盡快落實。

2012年1月5日

追蹤檢查：

在分管領導的支持下，護理部經(jīng)常下科室進行監(jiān)督指導，現(xiàn)各科 診室，注射區(qū)已有足夠的屏風；病房床與床之間有布拉簾；每個病房衛(wèi)生間有扶手，病人隱私得到了保證，病人跌倒風險也大大減少。

2012年3月25日

檢查存在問題：

2012年8月在進行護理質(zhì)控檢查時，患者家屬提出的問題就是醫(yī)生問病史的時候其他患者及其他患者的家屬都可以聽到隱私的保護還是有待解決。

經(jīng)過多次護理質(zhì)控檢查和病人滿意度調(diào)差，發(fā)現(xiàn)每個新入院的患者都是在床邊被問病史的，也給病人帶來不便，有些病人因為關于隱私的問題而不說實話，有的說成沒的，延誤了病情。此問題有待解決。護士長倒會上反饋。

整改措施：

針對8月護理檢查中存在的問題（保護病人隱私）以及各科護士長反應的實際情況，護理部向分管院領導提出如下建議：

1、為了改善診療環(huán)境，保護患者隱私，滿足患者需求，醫(yī)生在對多病人病室問病史的時候盡量不問一些關于患者較隱私的問題，問道隱私問題應該在獨立的空間或醫(yī)生辦公室進行。

2、各科護士長根據(jù)本科具體情況和需求，計劃出各自所需。并將整改的建議上報分管院長審批定做。要求近期盡快落實。

2013年1月4日

追蹤檢查：

在分管領導的支持下，護理部經(jīng)常下科室進行監(jiān)督指導，現(xiàn)各科醫(yī)生在問病人一些關于較隱私的問題時都會考慮到保護患者隱私的情況，會在沒有其他患者在場的情況下問，或者把患者叫到醫(yī)生辦公室后才問，病人隱私得到了保證。

2013年4月20日

第五篇：二級醫(yī)院評審第四章

第四章 醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進

一、醫(yī)療質(zhì)量管理組織

（一）有醫(yī)院、科室的醫(yī)療質(zhì)量管理責任體系，院長為醫(yī)療質(zhì)量管理第一責任人，負責制定醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理和持續(xù)改進方案，定期專題研究醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全工作，科主任全面負責科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作，執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理和持續(xù)改進相關任務。

（二）醫(yī)院有適當?shù)馁|(zhì)量管理組織，包括醫(yī)療質(zhì)量管理、藥事管理、護理管理、醫(yī)院感染管理、病案管理、輸血管理等組織，定期研究醫(yī)療質(zhì)量管理等相關問題，記錄質(zhì)量管理活動過程，為院長決策提供支持。

（三）醫(yī)療、護理等職能部門負責組織實施醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理工作，并落實持續(xù)改進方案，承擔指導、檢查、考核和評價醫(yī)療質(zhì)量管理工作，嚴格記錄，定期分析，及時反饋，落實整改，并建立多部門質(zhì)量管理協(xié)調(diào)機制。

二、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進

（一）有醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進方案，并組織實施。

（二）建立與執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量管理制度、操作規(guī)范、診療指南。

（三）堅持“嚴格要求、嚴密組織、嚴謹態(tài)度”，強化“基礎理論、基本知識、基本技能”培訓與考核;每二年一次組織衛(wèi)生技術(shù)人員考核。

（四）建立醫(yī)療風險防范確?；颊甙踩臋C制，按規(guī)定報告醫(yī)療安全（不良）事件與隱患缺陷，不瞞報、緩報和漏報。

（五）醫(yī)院領導班子、職能部門、各臨床與醫(yī)技科室的質(zhì)量管理人員能夠應用全面質(zhì)量管理的原理，通過適宜質(zhì)量管理改進的方法及質(zhì)量管理技術(shù)工具開展持續(xù)質(zhì)量改進活動，并做好質(zhì)量改進效果評價。

（六）定期進行全員醫(yī)療質(zhì)量和安全教育，牢固樹立醫(yī)療質(zhì)量和安全意識，提高全員醫(yī)療質(zhì)量管理與改進的參與能力。

（七）建立醫(yī)療質(zhì)量控制、安全管理信息數(shù)據(jù)庫，為制訂質(zhì)量管理持續(xù)改進的目標與評價改進的效果提供依據(jù)。

三、醫(yī)療技術(shù)管理

（一）醫(yī)院提供與功能和任務相適應的醫(yī)療技術(shù)服務，符合法律、法規(guī)、部門規(guī)章和行業(yè)規(guī)范的要求，符合醫(yī)院診療科目范圍，符合醫(yī)學倫理原則，技術(shù)應用安全、有效。

（二）醫(yī)療技術(shù)管理符合《醫(yī)療技術(shù)臨床應用管理辦法》規(guī)定，不應用未經(jīng)批準或已經(jīng)廢止和淘汰的技術(shù)。建立醫(yī)療技術(shù)目錄，并根據(jù)醫(yī)院開展醫(yī)療技術(shù)狀況實行動態(tài)管理、分級分類管理、監(jiān)督評價和檔案管理制度，臨床應用新技術(shù)應按規(guī)定報批。

（三）有醫(yī)療技術(shù)風險預警機制和醫(yī)療技術(shù)損害處置預案，并組織實施。對新開展醫(yī)療技術(shù)的安全、質(zhì)量、療效、經(jīng)濟性等情況進行全程追蹤管理和評價，及時發(fā)現(xiàn)并降低醫(yī)療技術(shù)風險。

（四）開展科研項目符合法律、法規(guī)和醫(yī)學倫理原則，按規(guī)定審批。在科研過程中實行全程質(zhì)量管理，充分尊重患者的知情權(quán)和選擇權(quán)，簽署知情同意書，保護患者安全。

（五）對實施手術(shù)、介入、麻醉等高風險技術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)人員實行“分級管理”和“準入制”，定期進行技術(shù)能力評價與“再授權(quán)”機制。

四、臨床路徑、單病種質(zhì)量管理與持續(xù)改進（可選，縣醫(yī)院為必選）★

（一）按照《外科10個病種縣醫(yī)院版臨床路徑》要求開展臨床路徑、單病種質(zhì)量管理，作為推動醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進的重點項目，規(guī)范臨床診療行為的重要內(nèi)容之一；有開展工作所必要的組織體系與明確的職責，建立部門協(xié)調(diào)工作機制。

（二）根據(jù)醫(yī)院醫(yī)療資源情況，以常見多發(fā)病為重點，參照衛(wèi)生部發(fā)布的臨床路徑管理文件，遵照循證醫(yī)學原則，制定醫(yī)院執(zhí)行文件，實施教育培訓。

（三）在醫(yī)院信息系統(tǒng)中建立實時監(jiān)測平臺，監(jiān)控臨床路徑應用與變異情況。

（四）建立臨床路徑統(tǒng)計工作制度，定期對進入臨床路徑患者進行平均住院日、住院費用、藥品費用、出院30天內(nèi)出住院率、非預期再手術(shù)率、并發(fā)癥與合并癥、死亡率等質(zhì)量與安全指標進行統(tǒng)計分析。

（五）醫(yī)院定期進行臨床路徑管理相關的醫(yī)務人員和患者滿意度調(diào)查?？偨Y(jié)分析影響病種實施臨床路徑的的因素,不斷完善和改進路徑標準。

（六）制定相關的制度與程序保障衛(wèi)生部文件規(guī)定上報的單病種質(zhì)量指標信息，做到正確、可靠、及時。

五、住院診療管理與持續(xù)改進

（一）由有法定資質(zhì)的醫(yī)師和護士按照制度、程序與病情評估結(jié)果為患者提供規(guī)范的同質(zhì)化服務。

（二）應用疾病診療規(guī)范和藥物臨床應用指南，規(guī)范臨床檢查、診斷、治療和使用藥物及植（介）入類醫(yī)療器械的行為。

（三）由上級醫(yī)師負責評價與核準住院診療（檢查、藥物治療、手術(shù)/介入治療等）計劃/方案的適宜性，并記入病歷。

（四）規(guī)范院內(nèi)會診管理，明確院內(nèi)會診職責，提高會診質(zhì)量和效率。

（五）為出院患者提供較詳細的出院醫(yī)囑和康復指導意見。

（六）科主任、護士長與具備資質(zhì)的人員組成科室質(zhì)量與安全管理小組，用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責、診療指南與質(zhì)量安全指標，對住院時間超過30天的患者，進行管理評價，優(yōu)化醫(yī)療服務流程。

（七）對開展新生兒住院診療活動的醫(yī)院，應當按照《新生兒病室建設與管理指南（試行）》的要求，建立符合規(guī)范的新生兒病室。

（八）應按《市、縣級醫(yī)院常見腫瘤規(guī)范化診療指南（試行）》要求，規(guī)范腫瘤診療活動。

六、手術(shù)治療管理與持續(xù)改進

（一）實行手術(shù)醫(yī)師資格準入制和手術(shù)分級授權(quán)管理制度，有定期手術(shù)醫(yī)師資格和能力評價與再授權(quán)的機制。

（二）實行患者病情評估與術(shù)前討論制度，遵循診療規(guī)范制訂診療和手術(shù)方案，依據(jù)患者病情變化和再評估結(jié)果調(diào)整診療方案，均應記錄在病歷中。

（三）患者手術(shù)前的知情同意包括術(shù)前診斷、手術(shù)目的和風險、高值耗材的使用與選擇，以及其他可選擇的診療方法等。

（四）醫(yī)院建立重大手術(shù)報告審批制度，有急診手術(shù)管理措施，保障急診手術(shù)及時與安全。

（五）按照《外科手術(shù)部位感染預防和控制技術(shù)指南（試行）》要求指導并規(guī)范外科手術(shù)部位感染的預防與控制工作，手術(shù)預防性抗菌藥物應用的選擇與使用時機符合規(guī)范。

（六）手術(shù)的全過程情況和術(shù)后注意事項及時、準確地記錄在病歷中；手術(shù)切除組織必須做病理學檢查，明確術(shù)后診斷。

（七）做好患者手術(shù)后治療、觀察與護理工作,并記錄在相應的醫(yī)療文書中。

（八）科主任、護士長與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組，有適用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責、操作規(guī)范與質(zhì)量安全指標，加強圍手術(shù)期管理，保障患者安全，建立“非計劃再次手術(shù)”的監(jiān)測、原因分析、反饋、改進和控制體系。

七、麻醉管理與持續(xù)改進

（一）實行麻醉醫(yī)師資格分級授權(quán)管理制度與規(guī)范，有定期能力評價與再授權(quán)的機制。

（二）實行患者麻醉前病情評估與麻醉后訪視制度，制定治療計劃/方案，風險評估結(jié)果與訪視情況記錄在病歷中。

（三）患者麻醉前的知情同意，包括治療風險、優(yōu)點及其他可能的選擇，并簽署知情同意書。

（四）實施手術(shù)安全核查，麻醉操作的全過程必須記錄于病歷/麻醉單中。

（五）設置麻醉復蘇室，以保證病人安全。全身麻醉后的復蘇管理措施到位，實施規(guī)范的全程監(jiān)測，記錄麻醉后患者的恢復狀態(tài)，防范麻醉并發(fā)癥的措施到位。

（六）建立術(shù)后、慢性疼痛、癌痛患者的鎮(zhèn)痛治療管理規(guī)范與程序，應按醫(yī)囑執(zhí)行。

（七）建立麻醉科與輸血科的有效溝通，嚴格掌握術(shù)中輸血適應證，合理、安全輸血，合理安全用血。

（八）科主任、護士長與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組，能用麻醉與鎮(zhèn)痛質(zhì)量和安全管理規(guī)章、崗位職責、各類麻醉技術(shù)操作規(guī)程、質(zhì)量與安全指標來確保患者麻醉安全，定期評價質(zhì)量，促進持續(xù)改進。

八、重癥醫(yī)學管理與持續(xù)改進（可選，縣醫(yī)院為必選）★

（一）重癥醫(yī)學科室布局、設備設施、專業(yè)人員設置及醫(yī)院感染控制符合《重癥醫(yī)學科建設與管理指南（試行）》的基本要求。醫(yī)護人員能夠熟練、正確使用各種搶救設備，熟練掌握心肺復蘇指南的操作技能，定期評價對緊急事件處理的反應性。

（二）有重癥醫(yī)學科工作制度、崗位職責和技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程。患者入科、出科符合指征。實行“危重程度評分”，定期評價收住患者的適宜性及臨床診療質(zhì)量，并能以此評價改進措施的有效性。

（三）對醫(yī)師與護士實行資格、技術(shù)能力準入管理，達到《重癥醫(yī)學科醫(yī)護人員基本技能要求》。有分級查房制度與執(zhí)行程序，實施重癥患者聯(lián)合查房制度，患者診療活動由主治及以上醫(yī)師主持與負責。

（四）嚴格執(zhí)行《導管相關血流感染預防與控制技術(shù)指南（試行）》、《導尿管相關尿路感染預防與控制技術(shù)指南（試行）》等文件，對呼吸機相關性肺炎、導管所致的血行性感染、留置導尿所致的泌尿系感染有預防監(jiān)控方案、質(zhì)量控制指標，并能切實執(zhí)行。

（五）科主任、護士長與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組，能用質(zhì)量與安全管理制度、崗位職責、診療規(guī)范與質(zhì)量安全指標，保障患者的安全，定期評價質(zhì)量，促進持續(xù)改進。

九、感染性疾病管理與持續(xù)改進

（一）執(zhí)行《傳染病防治法》、《醫(yī)院感染管理辦法》及相關法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范，建立健全規(guī)章制度并組織實施，規(guī)范傳染病處理措施，預防和控制傳染病的傳播和醫(yī)源性感染。

（二）感染性疾病科或傳染病分診點設置符合衛(wèi)生行政部門規(guī)定，按照傳染病防治有關規(guī)定和診療規(guī)范接診和治療傳染病患者，不得推諉或者拒絕接診傳染病感染者或傳染病患者。

（三）根據(jù)標準預防的原則，采取標準防護措施,為醫(yī)務人員提供符合國家標準的消毒與防護用品，并按照《醫(yī)療廢物管理條例》處理廢物。

（四）開展對傳染病的監(jiān)測和報告工作，有專門部門或人員負責傳染病疫情報告工作，并按照規(guī)定進行網(wǎng)絡直報。

（五）定期對工作人員進行傳染病防治知識和技能的培訓，做好院內(nèi)及責任區(qū)域內(nèi)的預防傳染病的健康教育工作。

十、中醫(yī)管理與持續(xù)改進

（一）中醫(yī)診療科室的設置應符合衛(wèi)生部《綜合醫(yī)院中醫(yī)臨床科室基本標準》等法規(guī)的要求。

（二）按照中醫(yī)護理常規(guī)、操作規(guī)程，開展辨證施護和中醫(yī)特色護理，提供具有中醫(yī)特色的康復和健康指導等服務。

（三）醫(yī)院根據(jù)醫(yī)療資源情況設置中藥房與中藥煎藥室或有合同/協(xié)議的委托服務，應符合衛(wèi)生部《醫(yī)院中藥房基本標準》、《醫(yī)療機構(gòu)中藥煎藥室管理規(guī)范》等法規(guī)的要求。

（四）科主任、護士長及具備資質(zhì)的中醫(yī)藥人員組成質(zhì)量管理小組，根據(jù)中醫(yī)診療理念、中醫(yī)科診療規(guī)范、臨床路徑、醫(yī)療文件書寫、診療質(zhì)量與安全監(jiān)控指標，應用質(zhì)量管理工具開展質(zhì)量管理與持續(xù)改進活動。

十一、康復治療管理與持續(xù)改進

（一）康復醫(yī)學科的設置應當符合 《綜合醫(yī)院康復醫(yī)學建設和管理指南》和《綜合醫(yī)院康復醫(yī)學科基本標準》，能開展康復醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進活動。

（二）康復治療人員應具備相應的資質(zhì)，實行康復評定，并給予規(guī)范的治療、指導。

（三）鼓勵康復治療的早期介入，向患者及其家屬充分說明康復治療方案，鼓勵其主動參與康復治療。

（四）定期對康復訓練效果進行評估。

十二、疼痛治療管理與持續(xù)改進（可選）★

（一）開展疼痛治療的醫(yī)院與醫(yī)師需具備衛(wèi)生行政部門規(guī)定的診療科目及醫(yī)師資質(zhì)；醫(yī)院規(guī)定疼痛治療服務的范圍。

（二）依據(jù)服務的范圍，建立疼痛的評估程序與追蹤疼痛，用臨床路徑指導疼痛的診療活動，規(guī)范地評估療效，規(guī)范書寫醫(yī)療文件。

（三）依據(jù)服務的范圍，為患者提供知情同意和疼痛知識的教育。

（四）有疼痛治療常見并發(fā)癥的預防規(guī)范與風險防范程序，有相關培訓教育。

（五）科主任、護士長與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組，能用質(zhì)量與安全管理制度、崗位職責、診療規(guī)范與質(zhì)量安全指標，加強疼痛診療質(zhì)量全程監(jiān)控管理，定期評價質(zhì)量，促進持續(xù)改進。

十三、精神科疾病的管理與持續(xù)改進（可選）★

（一）實施精神科疾病治療的醫(yī)院與醫(yī)師需具備衛(wèi)生行政部門規(guī)定的診療科目及醫(yī)師資質(zhì)；醫(yī)院規(guī)定精神科治療服務的范圍。

（二）依據(jù)服務的范圍，建立入院評估、住院說明的程序，用臨床路徑指導精神科疾病的診療活動，規(guī)范地評估療效，規(guī)范書寫醫(yī)療文件。

（三）依據(jù)服務的范圍，為患者提供適當?shù)尼t(yī)療保護措施，向家屬提供醫(yī)療保護措施的知情同意和教育。

（四）為精神殘障者其它軀體疾患提供多科聯(lián)合診療服務，有常見并發(fā)癥的預防規(guī)范與風險防范程序，有相關培訓教育。

（五）對精神殘障者提供出院康復指導與隨訪。

（六）科主任、護士長與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組，能用質(zhì)量與安全管理制度、崗位職責、診療規(guī)范與質(zhì)量安全指標，加強精神科疾病診療質(zhì)量全程監(jiān)控管理，定期評價質(zhì)量，促進持續(xù)改進。

十四、藥事和藥物使用管理與持續(xù)改進

（一）醫(yī)院藥劑科設置以及人員配備符合衛(wèi)生部“二級綜合醫(yī)院藥劑科基本標準”國家的要求；建立醫(yī)院藥事管理組織。

（二）加強藥劑管理，規(guī)范采購、儲存、調(diào)劑，有效控制藥品質(zhì)量，保障藥品供應。采購抗菌藥物品種原則上不超過35種。

（三）執(zhí)行《處方管理辦法》，開展處方點評，促進合理用藥。有相關規(guī)章制度和程序，規(guī)范處方（用藥醫(yī)囑）開具、抄錄、審核、調(diào)配、核發(fā)、用藥交待和監(jiān)測等行為。

（四）醫(yī)師、藥師按照《國家基本藥物臨床應用指南》和《國家基本藥物處方集》，優(yōu)先合理使用基本藥物，并有相應監(jiān)督考評機制。

（五）醫(yī)師、藥師、護士按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》等要求，合理使用藥品，并有監(jiān)督機制。

（六）有藥物安全性監(jiān)測管理制度，觀察用藥過程，監(jiān)測用藥效果，按規(guī)定報告藥物不良反應，并將不良反應記錄在病歷之中。

（七）藥劑科配設臨床藥師，參與臨床藥物治療，提供用藥咨詢服務，促進合理用藥。（可選，縣醫(yī)院為必選）

（八）科主任與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組，能用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責與質(zhì)量安全指標，落實全面質(zhì)量管理與改進制度，定期通報醫(yī)院藥物安全性與抗菌藥物耐藥性監(jiān)測的結(jié)果。

十五、臨床檢驗管理與持續(xù)改進

（一）臨床檢驗部門設置、布局、設備設施符合《醫(yī)療機構(gòu)臨床實驗室管理辦法》，服務項目滿足臨床診療需要，能提供24小時急診檢驗服務。

（二）有實驗室安全程序、制度及相應的標準操作程序，遵照實施并記錄。

（三）由具備臨床檢驗專業(yè)資質(zhì)的人員進行檢驗質(zhì)量控制活動，解釋檢驗結(jié)果。

（四）檢驗報告及時、準確、規(guī)范，嚴格審核制度。

（五）有試劑與校準品管理規(guī)定，保證檢驗結(jié)果準確合法。

（六）科主任與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組，能用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責與質(zhì)量安全指標，落實全面質(zhì)量管理與改進制度，開展室內(nèi)質(zhì)控、參加室間質(zhì)評，對床旁檢驗項目按規(guī)定進行比對和質(zhì)量控制。

十六、病理管理與持續(xù)改進

（一）病理科設置、布局、設備設施符合《病理科建設與管理指南（試行）》的要求，服務項目滿足臨床診療需要。開展腫瘤手術(shù)的醫(yī)院應具備惡性腫瘤快速病理診斷保障能力。

（二）從事病理診斷工作和技術(shù)工作的人員資質(zhì)符合《病理科建設與管理指南（試行）》要求，診斷與制片質(zhì)量符合相關規(guī)定。

（三）有醫(yī)院感染控制與環(huán)境安全管理程序與措施，遵照實施并記錄。環(huán)境保護及人員職業(yè)安全防護符合規(guī)定。

（四）及時提供規(guī)范的病理診斷報告，有嚴格審核制度。

（五）臨床病理醫(yī)師能解讀臨床病理檢查結(jié)果，為臨床診斷提供支持服務。支持基層醫(yī)療機構(gòu)解決病理診斷問題。

（六）科主任與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組，能用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責與質(zhì)量安全指標，落實全面質(zhì)量管理與改進制度，按規(guī)定開展質(zhì)量控制活動，并有記錄。

十七、醫(yī)學影像管理與持續(xù)改進

（一）醫(yī)學影像（放射、超聲、CT等）部門設置、布局、設備設施符合《放射診療管理規(guī)定》，服務項目滿足臨床診療需要，提供24小時急診影像服務。

（二）建立規(guī)章制度，落實崗位職責，執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)范，提供規(guī)范服務，保護患者隱私，實行質(zhì)量控制，定期進行圖像質(zhì)量評價。

（三）及時提供規(guī)范的醫(yī)學影像診斷報告，嚴格審核制度，有疑難病例分析與讀片制度。

（四）有醫(yī)學影像設備定期檢測制度、環(huán)境保護、受檢者防護及工作人員職業(yè)健康防護等相關制度，遵照實施并記錄。

（五）科主任與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組，能用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責與質(zhì)量安全指標，落實全面質(zhì)量管理與改進制度，按規(guī)定開展質(zhì)量控制活動，并有記錄。

十八、輸血管理與持續(xù)改進

（一）落實《中華人民共和國獻血法》、《醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理辦法（試行）》和《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》等有關法律規(guī)范，完善臨床用血的組織管理。

（二）具備為臨床提供24小時服務的能力，滿足臨床工作需要，無非法自采、自供血液行為。

（三）加強臨床用血過程管理，嚴格掌握輸血適應證，促進臨床安全、有效、科學用血。

（四）開展血液全程管理，落實臨床用血申請審核制度，履行用血報批手續(xù)，執(zhí)行輸血前核對制度，做好血液入庫、貯存和發(fā)放管理。

（五）開展血液質(zhì)量管理監(jiān)控，制訂、實施控制輸血嚴重危害（SHOT）(輸血傳染疾病、輸血不良反應、輸注無效)的方案，嚴格執(zhí)行輸血技術(shù)操作規(guī)范。

（六）落實輸血相容性檢測的管理制度，做好相容性檢測實驗質(zhì)量管理，確保輸血安全。

（七）輸血前向患者、家屬或經(jīng)授權(quán)的代理人告知輸血的目的和風險，并簽署“輸血治療同意書”。

十九、醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進

（一）醫(yī)院感染管理組織與醫(yī)院感染預防與控制工作符合 《醫(yī)院感染管理辦法》等規(guī)章要求，并與醫(yī)院功能和任務及臨床工作相匹配。

（二）開展醫(yī)院感染防控知識的培訓與教育。

（三）按照《醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范》，監(jiān)測重點環(huán)節(jié)、重點人群與高危險因素，采用監(jiān)控指標管理，控制并降低醫(yī)院感染風險。

（四）執(zhí)行《醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)范》，實施依從性監(jiān)管與改進活動。

（五）貫徹執(zhí)行《多重耐藥菌醫(yī)院感染預防與控制技術(shù)指南（試行）》，有多重耐藥菌醫(yī)院感染控制管理的規(guī)范與程序，實施監(jiān)管與改進活動。

（六）應用感染管理信息與指標，指導臨床合理使用抗菌藥物。

（七）消毒工作符合《醫(yī)院消毒技術(shù)規(guī)范》、《醫(yī)院消毒供應中心清洗消毒及滅菌技術(shù)操作規(guī)范》、《醫(yī)院消毒供應中心清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測標準》的要求；隔離工作符合《醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范》的要求；醫(yī)務人員能獲得并正確使用符合國家標準的消毒與防護用品；重點部門、重點部位的管理符合要求。

（八）醫(yī)院感染管理組織對醫(yī)院感染危險因素、醫(yī)院感染率及其變化趨勢進行監(jiān)測；根據(jù)醫(yī)院感染風險、醫(yī)院感染率及其變化趨勢改進診療流程；將醫(yī)院感染情況與同級醫(yī)療機構(gòu)進行比較；定期通報醫(yī)院感染監(jiān)測結(jié)果。

二十、血液凈化管理與持續(xù)改進（可選，縣醫(yī)院為必選）★

（一）有血液透析室的醫(yī)院，其設置、人員配備及其設備、設施合理，符合國家法律、法規(guī)及衛(wèi)生部《血液透析室基本標準》、《醫(yī)療機構(gòu)血液透析室管理規(guī)范》、《血液凈化標準操作規(guī)程（2010版）》的要求，滿足醫(yī)院功能任務要求。

（二）有質(zhì)量管理制度與應急處理預案，落實措施，保障安全。

（三）執(zhí)行醫(yī)院感染管理制度與程序，有完整的監(jiān)測記錄與應急管理預案。

（四）血液透析機與水處理設備符合要求。

（五）透析液的配制符合要求，透析用水化學污染物、透析液細菌及內(nèi)毒素檢測達標。

（六）執(zhí)行《血液透析器復用操作規(guī)范》。

（七）科主任、護士長與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組，能用質(zhì)量與安全管理制度、崗位職責、診療規(guī)范與質(zhì)量安全指標，保障血液透析患者的安全，重點是定期對血液透析常見并發(fā)癥的預防處理和血液透析充分性評價，促進持續(xù)改進。

二十一、醫(yī)用氧艙管理與持續(xù)改進（可選）★

（一）開展醫(yī)用氧艙治療的醫(yī)院應依法獲得《醫(yī)用氧艙使用證》及《醫(yī)用氧艙備案表》。執(zhí)行《醫(yī)用氧艙安全管理規(guī)定》、《醫(yī)用氧氣加壓艙》、《醫(yī)用空氣加壓氧艙》等國家頒布的法律法規(guī)、技術(shù)標準。

（二）有醫(yī)用氧艙安全管理、安全操作和各級各類人員崗位職責等制度。

（三）掌握高壓氧治療的適應證、禁忌證，執(zhí)行醫(yī)囑，有完整的工作流程及記錄。

（四）醫(yī)用氧艙由經(jīng)培訓并具備相應資格的醫(yī)師負責，操作人員、維護人員取得相應資格證書。

（五）按規(guī)定定期檢驗醫(yī)用氧艙，制定緊急情況時的處理措施和方案，并定期演練。

（六）科主任、護士長與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組，能用質(zhì)量與安全管理制度、崗位職責、診療規(guī)范與質(zhì)量安全指標，加強高壓氧治療診療服務的全程監(jiān)控管理，定期評價質(zhì)量，促進持續(xù)改進。

二十二、其他特殊診療管理與持續(xù)改進（可選）★

（一）為患者提供滿足臨床診療需求的其他（是指本標準中未單列的項目）特殊診療服務項目符合國家法律、法規(guī)及衛(wèi)生行政部門規(guī)章標準的要求。

（二）由被授權(quán)的、具備法定資質(zhì)的衛(wèi)生技術(shù)人員實施其他特殊診療服務。

（三）由具備專業(yè)資質(zhì)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師出具診斷報告，解讀檢查結(jié)果；建立質(zhì)量管理與患者安全相關制度，并進行質(zhì)量控制活動。

（四）符合環(huán)境保護、醫(yī)院感染管理規(guī)范的要求。

（五）開展診斷核醫(yī)學（臟器功能測定和體外微量物質(zhì)分析等）活動時，應符合GBZ 120-2002《臨床核醫(yī)學衛(wèi)生防護標準》中的要求。

（六）科主任、護士長與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全控制小組或由專人負責，能夠用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責、診療規(guī)范與質(zhì)量安全指標，按規(guī)定開展質(zhì)量控制活動，并有記錄。

注：本節(jié)適用于腦電圖檢查室、肌電圖檢查室、呼吸功能檢查室、心電圖檢查室、內(nèi)窺鏡檢查室、診斷核醫(yī)學（放射性分析、體內(nèi)檢測）等特殊檢查部門。二

十三、病歷（案）管理與持續(xù)改進

（一）病歷（案）管理符合《中華人民共和國侵權(quán)責任法》、《醫(yī)療事故處理條例》、《病歷書寫基本規(guī)范》和《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》等有關法規(guī)、規(guī)范。

（二）按照《病歷書寫基本規(guī)范》要求，書寫門診、急診、搶救、留觀及住院患者的病歷，按規(guī)定保存病歷資料，保證可獲得性。

（三）加強安全管理，保護病案及信息的安全性。

（四）有病歷書寫質(zhì)量的評估機制，定期提供質(zhì)量評估報告。

（五）采用疾病分類ICD-10與手術(shù)操作分類 ICD-9-CM-3 對出院病案進行分類編碼，建立科學的病案庫管理體系，包括病案編號及示蹤系統(tǒng)，出院病案信息的查詢系統(tǒng)。

（六）嚴格執(zhí)行借閱、復印或復制病歷資料制度，防止丟失、損毀、篡改、非法借閱及使用，避免患者隱私的泄露。

（七）推進電子病歷，電子病歷符合《電子病歷基本規(guī)范》