第一篇：創(chuàng)建二級甲等綜合醫(yī)院工作實施方案

創(chuàng)建二級甲等綜合性醫(yī)院工作實施方案

醫(yī)院等級評審是衛(wèi)生行政部門對醫(yī)院依法執(zhí)業(yè)、醫(yī)療質量和安全、技術水平、人才隊伍、教育科研、文化建設、醫(yī)療服務、醫(yī)德醫(yī)風、財務管理、醫(yī)院績效及其他執(zhí)業(yè)活動進行綜合評價。我院經過多年的發(fā)展，已基本具備申報國家二級甲等醫(yī)院的條件，經醫(yī)院黨委研究決定：從即日起正式啟動創(chuàng)建國家二級甲等醫(yī)院的工作。結合本院的實際情況，特制定如下工作實施方案。

一、指導思想

以鄧小平理論和“三個代表”重要思想為指導，全面落實科學發(fā)展觀，緊緊圍繞醫(yī)院能力建設，強化細節(jié)管理，全院動員，全面提高各項工作，推進學科建設，構建和諧醫(yī)院，使我院全面達到國家二級甲等醫(yī)院的評審標準。通過二級甲等醫(yī)院的評審及達標活動，進一步完善醫(yī)院科學管理的長效機制，提升醫(yī)院的綜合實力，促進醫(yī)院快速、健康發(fā)展。

二、目標任務

1、全面規(guī)范醫(yī)院管理，統(tǒng)籌協(xié)調推進學科建設，建立一支醫(yī)德醫(yī)風好、醫(yī)術精湛、服務優(yōu)良的職工隊伍和合理的人才梯隊，以促進醫(yī)院全面、協(xié)調、可持續(xù)發(fā)展，使醫(yī)院的整體實力和技術水平進入同級醫(yī)院的前列。

2、力爭在2011年年底前通過省市醫(yī)院評審委員會對我院二級甲等醫(yī)院的評審。

三、組織保證

醫(yī)院成立創(chuàng)建國家二級甲等醫(yī)院工作領導小組，全面負責創(chuàng)建二級甲等醫(yī)院工作的領導、組織及指揮工作，做好創(chuàng)建工作中的協(xié)調運作工作。組成人員如下： 組長：陳 林

副組長：陳琪 吳國輝 張愛華 成員：各職能、臨床及醫(yī)技科室的負責人

領導組下設辦公室（又稱達標辦），達標辦公室由吳寧勇任主任。達標辦在醫(yī)院創(chuàng)建領導小組的領導下，負責創(chuàng)建二甲醫(yī)院的日常工作，制定全院創(chuàng)建二甲醫(yī)院實施方案，各階段工作安排及工作要求，督促指導、檢查考核創(chuàng)建工作，收集匯總、整理分析各類資料信息，做好上下反饋，完成創(chuàng)建所需的各種相關資料。

領導小組下設六個工作組，實行主要領導掛帥，分管領導主抓，各職能、臨床及醫(yī)技科室具體落實的工作責任制。

（一）行政管理組 組長：陳 琪

成員：李然 戴曉麗 吳沁澄 雷鐘 文佳

負責：組織機構和體制、依法執(zhí)業(yè)、各項規(guī)章制度、人力資源管理，醫(yī)德醫(yī)風、滿意度調查、文化建設、儀表儀容、醫(yī)療收費、廉政建設、服務質量、社會公益性、院務公開等。

（二）醫(yī)療組 組長：吳國輝 成員：吳寧勇 石新光 李紅霞 駱禮琴 安琪及各臨床、醫(yī)技科室主任

負責：醫(yī)療質量 醫(yī)療安全、技術水平、?？平ㄔO、應急管理（包括突發(fā)公共衛(wèi)生事件及傳染病防治）、病歷管理等。

（三）護理組 組長：楊雪嬪

成員：吳坤 雷玲麗 黃志榮 彭敏 王萍 姜嵐 王蘋 帥國靜 唐明杰等

負責：護理質量管理與持續(xù)改進，落實護理質量考核標準，實施各項治療、護理措施和保障患者安全，提高護理工作質量等工作。

（四）院感組 組長：呂曉麗

成員：臨時抽調相關人員

負責：院感管理，部分公共衛(wèi)生及應急管理。

（五）醫(yī)技組 組長：張愛華

成員：沈沛霖 陳平陳志強 李江

負責：臨床檢驗，醫(yī)學影像，病理質量，輸血管理，藥事管理等。

（六）設備、財務后勤組 組長：陳 琪

成員：陳小紅 蔡黔英 陳志強

負責：財務后勤管理，物資管理，基建管理，安全生產，基礎設施建設，設備采購及維修等。

（七）信息化管理組 組長：張愛華

成員：楊猛 張永剛 石新光 李紅霞 負責：醫(yī)院各項信息化管理工作

（八）全院各臨床、醫(yī)技科室在醫(yī)院創(chuàng)建領導小組統(tǒng)一部署下，成立創(chuàng)建工作小組，在科室主任和護士長的具體負責下，責任到人，有計劃、有步驟地完成本科室的創(chuàng)建計劃、醫(yī)院階段性的工作按排及相關資料準備工作。

（九）各職能部門、各科室要克服畏難情緒，加強組織領導，明確責任分工，根據醫(yī)院創(chuàng)建實施方案、各階段的工作按排及要求，及時進行部署、落實，認真組織學習培訓，深刻領會其精神實質，加大督促指導、檢查考核力度，做好資料收集、整理、建冊歸檔工作。

四、標準及責任分工（見附表一）

五、實施步驟

（一）宣傳動員階段（2010年10月—12月）

1、制定創(chuàng)建國家二級甲等醫(yī)院的實施方案，組建醫(yī)院工作領導小組及相關工作機構，分解、落實工作責任范圍。

2、召開全院創(chuàng)建二級甲等醫(yī)院的動員大會，宣講創(chuàng)建二級甲等醫(yī)院對我院生存和發(fā)展的重要意義，布置實施方案、各階段的工作安排及工作要求，調動全院每一位職工的積極性，步調一致、上下齊心、通力合作，扎扎實實地做好創(chuàng)建工作。

3、組織各職能、臨床、醫(yī)技科室的工作人員認真學習，深刻領會《貴州省二級綜合醫(yī)院等級評審標準》（征求意見稿）等標準辦法細則的精神實質及目的要求。依據標準辦法細則，結合工作實際，逐條對照，找出差距，切實做好本職工作。

4、全院各科室按照醫(yī)院的實施方案、各階段的工作安排和要求，結合科室的實際情況，制定創(chuàng)建工作計劃、月工作安排和落實措施，并召開會議，做好宣傳發(fā)動工作。

5、組織相關管理干部到友鄰醫(yī)院參觀、學習先進經驗，以提升管理水平和能力。

（二）組織實施階段（2011年1月—2012年4月）

1、對照《貴州省二級綜合性醫(yī)院等級評審標準》（征求意見稿）及《南明區(qū)人民醫(yī)院創(chuàng)建二級甲等綜合性醫(yī)院工作實施方案》的評審標準和責任分工要求，各創(chuàng)建工作組及各科室進行全面的自查、自我評價、自我評分，找出差距和不足，結合實際，制定達標整改方案，很抓落實，有計劃、限期完成。

2、各創(chuàng)建工作小組及各科室，必須按照本科室制定的達標整改方案，結合實際，逐項落實，做到每月有工作重點，每月進行檢查考核，對檢查中出現的問題和不足，及時提出整改措施。

3、醫(yī)院創(chuàng)建領導小組，根據《評審標準》定期（每季度一次）進行全面檢查，并將檢查結果及時反饋給各科室，督促其限期整改。

（三）自查自糾階段（2012年5月—2012年9月）

1、各創(chuàng)建工作組和各科室根據達標工作的實施情況，要有計劃地進行自查，不斷地查漏補缺。

2、醫(yī)院創(chuàng)建領導小組將模擬省市醫(yī)院評審委員會的評審方式，進行一次全院性的達標自查，對全院的達標工作進行全面的考評驗收。根據自查考評驗收的情況，進一步查漏補缺。

3、達標辦收集、整理全套備查資料，上報醫(yī)院創(chuàng)建二級甲等醫(yī)院工作領導小組審閱，并向省市醫(yī)院評審委員會遞交評審申請書和相關資料。

（四）迎評階段（2012年10月—12月）

1、根據自查情況，填寫好相關材料報省市等級醫(yī)院評審委員會。

2、對沒有達標的項目采取有效措施，迅速全面整改，明確整改時限。

3、全院職工以良好的精神面貌、優(yōu)質的服務、精湛的技術，迎接省市醫(yī)院評審委員會的專家對我院的考核評審。

六、工作措施及重點注意的問題：

1、綜合醫(yī)院分級管理標準，旨在建立醫(yī)院管理長效機制，促進醫(yī)院日常規(guī)范的有效管理、醫(yī)療質量和安全持續(xù)改進，以推動各方面水平及能力的提高，最終營造一個高質量的、安全有效的醫(yī)療環(huán)境。各科室通過創(chuàng)建二級甲等醫(yī)院，按照標準要求理順各自的管理工作并形成常態(tài)，重點抓好醫(yī)療質量、安全和法律、醫(yī)療常規(guī)的執(zhí)行。

2、醫(yī)院將創(chuàng)建二級甲等醫(yī)院工作納入年度綜合目標管理，進一步加大考核及獎懲力度，各科室要嚴格管理，杜絕一票否決項目的發(fā)生。各職能科室及創(chuàng)建工作小組根據實施方案及月工作按排，加大管理力度，及時進行布置、落實、指導。每季度有督查考核，并將考核結果作為綜合目標考核內容之一。全院中層干部在創(chuàng)建工作中的表現，嚴格與干部崗位津貼掛鉤，對未完成各階段工作任務的中層干部，按有關規(guī)定嚴肅處理。創(chuàng)建工作結束后，醫(yī)院將對創(chuàng)建工作中成績突出的個人及集體給予表彰：也將作為各級干部和職工晉級、晉職、調資、調崗的重要依據。

3、創(chuàng)建工作堅持“誰主管、誰負責”的工作責任制，各科負責人及護士長是本科室的第一責任人，要求各級各類人員切實履行好職責、真抓實干、不走過場，保證政令暢通和工作落實。全院黨員、共青團員在創(chuàng)建工作中要起模范帶頭作用。創(chuàng)建二甲醫(yī)院由于工作量大，涉及到醫(yī)院工作的方方面面，需要醫(yī)院各科室及全院職工共同努力才能完成。醫(yī)院各科室、各部門要緊緊圍繞創(chuàng)建二級甲等醫(yī)院這個中心工作，統(tǒng)一思想、統(tǒng)一認識、統(tǒng)一行動，嚴格按照評審標準及醫(yī)院實施方案認真落實各項工作。全院職工要以飽滿的熱情、認真的態(tài)度、扎實的工作，從我做起，用實際行動做細、做實、做好各項工作，確保二級甲等醫(yī)院評審通過。

XXXXXXXX 人 民 醫(yī) 院 2010年9月20日

第二篇：創(chuàng)建二級甲等綜合醫(yī)院實施方案

富源陽光醫(yī)院

創(chuàng)建二級甲等綜合醫(yī)院實施方案

（初稿）

我院經過八年的發(fā)展，已初步具備申報國家二級綜合醫(yī)院的條件，經醫(yī)院董事會研究決定：為提高我院綜合實力，從2014年12月13日起，正式啟動創(chuàng)建國家二級甲等綜合醫(yī)院（以下簡稱二甲）的工作。

醫(yī)院等級評審是衛(wèi)生行政部門對醫(yī)院依法執(zhí)業(yè)、醫(yī)療質量和安全、技術水平、人才隊伍、教育科研、文化建設、醫(yī)療服務、醫(yī)德醫(yī)風、財務管理、醫(yī)院績效及其他執(zhí)業(yè)活動進行綜合評價。為促進醫(yī)院內涵建設，提高醫(yī)療質量，保障醫(yī)療安全，優(yōu)化服務環(huán)境，提高醫(yī)院管理水平和服務效率，更好地滿足廣大群眾看病就醫(yī)需求，根據《二級綜合醫(yī)院評審標準（衛(wèi)生部2012版）》等文件要求，結合我院實際，制定本方案。

一、指導思想

緊密圍繞醫(yī)院能力建設，加強環(huán)節(jié)管理，全院動員，提高各項工作質量，推進醫(yī)院科學建設，構建和諧醫(yī)院，全面達到二級甲等醫(yī)院評審標準要求。通過二級醫(yī)院的創(chuàng)建達標，進一步完善醫(yī)院管理長效機制，提高醫(yī)院整體實力，促進醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展。

二、目標任務 我院計劃參加2017二級綜合醫(yī)院等級評審，爭創(chuàng)二級甲等醫(yī)院，全面規(guī)范醫(yī)院管理，建立一支醫(yī)德醫(yī)風良好，技術精湛，服務優(yōu)良的職工隊伍和合理的人才梯隊。醫(yī)院整體實力和技術水平進入同級醫(yī)院水平，促進醫(yī)院全面協(xié)調、可持續(xù)發(fā)展，使醫(yī)院管理規(guī)范化、信息化、科學化。力爭在2017年12月底以前通過省級評審委員會對我院二甲的評審驗收。

三、評審內容

根據《二級綜合醫(yī)院評審標準（衛(wèi)生部2012版）》，二級綜合醫(yī)院評審指標有以下內容：

1、評審的重點主要有醫(yī)院的依法執(zhí)業(yè)，醫(yī)院功能定位，醫(yī)療質量和安全，技術水平、人才隊伍、教學科研、文化建設、醫(yī)院服務、財務管理、醫(yī)院績效、醫(yī)德醫(yī)風、群眾滿意度及其它執(zhí)業(yè)活動進行綜合評價。

2、評審標準及指標：

二級綜合醫(yī)院評審標準分六個部分，總分為1000分，有40余項指標，300余項子指標。其中：醫(yī)院管理200分，醫(yī)療質量與醫(yī)療安全管理395分，醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進85分，護理管理與質量持續(xù)改進110分，醫(yī)技科室管理160分，核心統(tǒng)計指標50分。

評審總分≥900分的定為甲等，評審總分≥800分定為乙等，評審總分≥700分定為丙等。

3、多以進行現場考核為主：

（1）組織全院中層以上干部參加有關法律法規(guī)管理和相關知識的考試（包括科主任、護士長）參加人員不少于20人。

（2）組織醫(yī)務人員對“規(guī)章制度、操作規(guī)程、三基三嚴”進行考核。（3）對醫(yī)務人員進行問卷、面試提問考核，對患者及其家屬進行問卷調查。

（4）查看醫(yī)院文件、病案等相關資料，包括文字、圖片、視頻資料等。

（5）對醫(yī)院設施，設備等情況進行實地查看。（6）臨時通知受檢醫(yī)院接受急診、會診演練。

（7）首先聽取醫(yī)院匯報，分組檢查（管理組，臨床Ⅰ、Ⅱ組，護理組）進入科室聽取科主任匯報并實地察看。

四、成立組織、明確職責

為加強對醫(yī)院創(chuàng)建二級綜合醫(yī)院工作的組織領導，經領導班子會議研究，決定成立“富源陽光醫(yī)院創(chuàng)建二級綜合醫(yī)院工作領導小組”，全面負責創(chuàng)建二級綜合醫(yī)院工作的領導指揮、組織實施工作。

1、成立創(chuàng)建工作領導小組 組長：肖雄 副組長：王俊

成員：王維禮、張金江、趙 英、彭朝玉 創(chuàng)建二級綜合醫(yī)院領導小組下設創(chuàng)建等級醫(yī)院辦公室（簡稱創(chuàng)等辦），辦公室設在王維禮副院長辦公室。主 任：王維禮 副主任：張金江

成 員：李小蕎、李 方、彭朝玉、林 青、肖 澤、韓 麗。

2、創(chuàng)建二級綜合醫(yī)院領導小組職責：

（1）、創(chuàng)建工作實行主要領導掛帥、分管領導主抓，職能部門及各科室各負其責的工作責任制。

（2）、創(chuàng)建二級綜合醫(yī)院領導小組，全面負責我院創(chuàng)建二級綜合醫(yī)院工作的領導、組織及指揮工作，做好創(chuàng)建過程中各項工作的督導協(xié)調，考核、自評、初評、報評、迎檢等工作。

（3）、創(chuàng)等辦在醫(yī)院創(chuàng)建領導小組的領導下，負責創(chuàng)建二級綜合醫(yī)院的具體工作，制訂全院創(chuàng)建實施方案、各階段工作安排和工作要求，督促指導、檢查考核創(chuàng)建工作，收集整理、匯總分析各類資料信息，作好上下反饋，完成創(chuàng)建所需的各種相關資料。創(chuàng)等辦根據工作需要隨時可抽調相關工作人員。

（4）、各職能部門、各科室要克服畏難情緒，加強組織領導，明確責任分工，根據醫(yī)院創(chuàng)建實施方案、各階段工作安排和要求，及時進行布置、落實，認真組織學習培訓，深刻領會其精神實質，加大督促指導、檢查考核力度，作好資料的收集整理、建冊歸檔工作。（5）、全院各科室在醫(yī)院創(chuàng)建領導小組的統(tǒng)一部署下，成立創(chuàng)建工作小組，在科主任和護士長的具體負責下，責任到人，有計劃、有步驟地完成本科室的創(chuàng)建計劃、醫(yī)院階段性工作安排及相關資料準備工作。

（6）、根據醫(yī)院階段性工作重點，利用宣傳欄、網絡、電視、微信等各種形式廣泛宣傳，層層動員，營造“人人參與創(chuàng)建，事事關系評審”的創(chuàng)建二級綜合醫(yī)院的濃厚氛圍。

（7）、創(chuàng)建領導小組、創(chuàng)等辦及各職能部門結合醫(yī)院階段性工作及具體情況，適時召開各種會議，研究分析重大事項，制定工作策略。（8）、創(chuàng)建領導小組要適時向衛(wèi)生主管部門匯報我院創(chuàng)建二級綜合醫(yī)院的進展情況，以便獲得上級部門的支持和幫助。

3、分設創(chuàng)建工作小組

根據考核標準共計七章節(jié)指標，每章設立工作小組，負責完成該章評審任務。

（1）第一小組由王維禮負責。

成員：張金江、趙英、李小蕎、李方。評審內容：醫(yī)院功能與任務。（2）第二小組由張金江負責。

成員：李方、林青、陳丹橋、肖澤。評審內容：醫(yī)院服務。（3）第三小組由王俊負責。

成員：彭朝玉、李方、瞿聰、韓麗。評審內容：患者安全目標。（4）第四小組由肖雄負責。

成員：王俊、彭朝玉、瞿聰、王立明、唐世華、楊斌、李方、王浩、張富華、孫婭麗、韓麗。

評審內容：醫(yī)療質量安全管理與持續(xù)改進。（5）第五小組由彭朝玉負責。

成員：謝玲、朱霞、李芳芳、朱菜芬、韓麗。評審內容：護理管理與質量持續(xù)改進。（6）第六小組由張金江負責。

成員：王維禮、李小蕎、林青、肖澤。評審內容：醫(yī)院管理。（7）第七小組由趙英負責。

成員：林青、李方、李小蕎、韓麗、楊春麗、趙晨。評審內容：醫(yī)院運行、醫(yī)療質量與安全監(jiān)測指標。

3、各科室創(chuàng)建工作小組 急診科組長：李方 副組長：朱菜芬

成員：全科職工

內科組長：唐世華 副組長：朱霞

成員：全科職工 外科（含皮膚科）組長：瞿聰 副組長：王立明、謝玲

成員：全科職工

婦產科組長：彭朝玉

成員：胡惠、李穩(wěn)蓮、陳燕

兒科組長：（暫缺）

成員：（暫缺）

眼耳鼻喉科組長：（暫缺）

成員：（暫缺）

口腔科組長：（暫缺）

成員：（暫缺）

傳染科（未設，與縣人民醫(yī)院合作）康復理療科組長：楊斌

成員：李芳芳、代玲、高富強、張夢

中醫(yī)科組長：楊斌

成員：陳世明、代玲、張夢、李芳芳

預防保健科組長：（暫缺）

成員：

中西醫(yī)結合科組長：（暫缺）

成員：

麻醉科組長：韓麗

成員：王浩、王猛飛、章發(fā)燦、張澤錦 功能科組長：孫婭麗

成員：丁華、賀楊桃、黃倩、丁現華

檢驗科組長：周波

成員：田松梅、竇賢彪、田小君、楊英

影像科組長：張富華

成員：孫婭麗、朱喬生、孫志堅、丁華

藥劑科組長：楊春麗

成員：黃艷芳、孫梅、葉銳

職責：按照《二級綜合醫(yī)院評審標準（衛(wèi)生部2012版）》，各科室創(chuàng)建工作小組負責本科室二級甲等醫(yī)院評審工作的落實，嚴把病歷、醫(yī)療文書質量關，建立健全各項規(guī)章制度，開展“三基三嚴”（“三基”即：基本理論、基本知識、基本技能?！叭龂馈奔矗簢栏褚?、嚴謹態(tài)度、嚴肅作風）培訓，嚴格執(zhí)行診療操作規(guī)程，完善各項登記（登記），實施好二級甲等醫(yī)院評審工作中本科室各項內容。

4、明確分工，責任到人

（1）《二級綜合醫(yī)院評審標準（衛(wèi)生部2012版）》各項考核指標，分別指定專人負責，責任到人，每位責任人要按照評審標準要求組織實施，完善必備資料，并裝訂歸檔，以備檢查。

（2）每個科室選出一名創(chuàng)“二甲”工作信息員，負責評審聯絡工作，負責收集、編寫整理二甲評審所需的必備資料。

（3）住院部每位醫(yī)師篩選、完善20份規(guī)范病歷，以備評審抽查。（4）每個臨床科室選定2名醫(yī)生，2名護士作好現場考核準備工作，負責到時接受現場操作考核，回答提問。

五、實施步驟

結合我院創(chuàng)建工作實際，向市衛(wèi)生局申請設置二級醫(yī)院時間擬定在2016年6月前。申報評審醫(yī)院等級時間擬定在2016年12月前，創(chuàng)建工作采取分階段按計劃組織實施。

第一階段：宣傳動員、健全組織。2014年12月15日～2016年6月30日

1、制定創(chuàng)建國家二級甲等醫(yī)院的實施方案，醫(yī)院成立創(chuàng)二甲工作領導小組，組建創(chuàng)二甲辦公室及相關工作機構，分解、落實工作責任范圍。

2、召開全院創(chuàng)建二級甲等醫(yī)院的動員大會，宣講創(chuàng)建二級甲等醫(yī)院對我院生存和發(fā)展的重要意義，布置實施方案、各階段的工作安排及工作要求，調動全院每一位職工的積極性，步調一致、上下齊心、通力合作，扎扎實實地做好創(chuàng)建工作。

3、組織各職能、臨床、醫(yī)技科室的工作人員認真學習，深刻領會《二級綜合醫(yī)院評審標準（衛(wèi)生部2012版）》等標準辦法細則的精神實質及目的要求。依據標準辦法細則，結合工作實際，逐條對照，找出差距，切實做好本職工作。

4、全院各科室按照醫(yī)院的實施方案、各階段的工作安排和要求，結合科室的實際情況，成立科室創(chuàng)建小組，制定創(chuàng)建工作計劃、月工作安排和落實措施。

5、組織創(chuàng)二甲相關組織機構負責人到先進二甲醫(yī)院參觀、學習先進經驗，以提升管理水平和能力。

第二階段：分解指標、下達任務、組織實施。2016年7月1日～2016年12月31日

1、在原有的日常工作的基礎上，制定創(chuàng)建工作進度時間表，進一步明確工作重點，將任務、指標分解細化到科室，各科室根據院實施方案制訂出具體實施計劃，成立以科室主任為科室第一責任人，制定并組織本科室創(chuàng)建工作。抓好各項工作的落實。

2、對照《二級綜合醫(yī)院評審標準（衛(wèi)生部2012版）》及各創(chuàng)建組織的責任分工要求，各創(chuàng)建工作組及各科室進行全面的自查、自我評價、自我評分，找出差距和不足，結合實際，制定達標整改方案，狠抓落實，有計劃、限期完成。

3、各創(chuàng)建工作小組及各科室，必須按照本科室制定的達標整改方案，結合實際，逐項落實，做到每月有工作重點，每月進行檢查考核，對檢查中出現的問題和不足，及時提出整改措施。

4、醫(yī)院創(chuàng)建領導小組，根據《二級綜合醫(yī)院評審標準（衛(wèi)生部2012版）》，定期（每2月一次）進行全面檢查，并將檢查結果及時反饋給各科室，督促其限期整改。

第三階段：院內自查自評階段。2017年1月1日～2017年3月31日

1、本階段，醫(yī)院創(chuàng)二甲領導小組對各科室各項創(chuàng)建工作進行逐條、逐項、檢查、梳理、評定，提出整改措施。各創(chuàng)建工作組和各科室根據達標工作的實施情況，要有計劃地進行自查，不斷地查漏補缺。

2、各項必備資料歸檔完畢，邀請市內有關專家來院檢查、指導，針對存在問題及薄弱環(huán)節(jié)，對我院創(chuàng)建工作進行全面的評估，加強技術指導，強化工作落實，針對存在問題限時整改。醫(yī)院創(chuàng)建領導小組將模擬省市醫(yī)院評審委員會的評審方式，進行一次全院性的達標自查，對全院的達標工作進行全面的考評驗收。根據自查考評驗收的情況，進一步查漏補缺。

3、創(chuàng)等辦收集、整理全套備查資料，上報醫(yī)院創(chuàng)建二級甲等醫(yī)院工作領導小組審閱。

第四階段：迎檢驗收。2017年4月1日后

1、根據自查情況，醫(yī)院寫出自評報告，填寫好二級甲等醫(yī)院申報材料呈報省市等級醫(yī)院評審委員會。

2、對沒有達標的項目采取有效措施，迅速全面整改，明確整改時限。

3、各項工作準備就緒，進入迎檢狀態(tài)。全院職工以良好的精神面貌、優(yōu)質的服務、精湛的技術，迎接省市醫(yī)院評審委員會的專家對我院的考核評審。

六、工作要求

1、綜合醫(yī)院等級評審標準，旨在建立醫(yī)院科學的長效管理機制，促進醫(yī)院日常規(guī)范的有效管理、醫(yī)療質量和安全的持續(xù)改進，推動醫(yī)院各方面水平以及自我改進能力的提高，最終營造一個高質量的、安全的醫(yī)療環(huán)境。各科室要按照二級甲等醫(yī)院評審標準的要求，繼續(xù)抓實抓好完善醫(yī)療質量、醫(yī)療安全和法律法規(guī)執(zhí)行、持續(xù)改進工作中的不足。通過創(chuàng)建二甲醫(yī)院，按照標準要求理順并規(guī)范各科室、各部門的管理并形成常態(tài)，促進醫(yī)院各方面工作的可持續(xù)發(fā)展。

2、醫(yī)院將創(chuàng)建二甲醫(yī)院工作納入綜合目標管理，加大考核獎懲力度，各科室要嚴格管理，杜絕一票否決項目和準入項目的情況發(fā)生。各分管領導、各職能科室根據創(chuàng)建工作計劃方案和實施步驟，加大管理與創(chuàng)建力度，及時進行布置、落實、指導，每周有督查考核，了解掌握創(chuàng)建二甲工作中的專項內容與進展情況。對全院職工及中層干部在創(chuàng)建工作中的表現，及時進行記錄，對未完成醫(yī)院各階段工作任務的科室負責人，按有關規(guī)定進行嚴肅處理。創(chuàng)建“二甲”工作結束后，醫(yī)院將對創(chuàng)建“二甲”工作中成績突出的集體和個人予以表彰獎勵，也將作為各級干部及全院職工晉級、晉職的重要依據。醫(yī)院建立三十萬元創(chuàng)“二甲”獎勵基金，凡完成所分解任務總分值的90%以上的工作組，可獲得該獎勵基金1萬元獎勵（其中獎勵組長4000元），超過一個百分點增加500元。

3、創(chuàng)建“二甲”工作堅持“誰主管，誰負責”的工作責任制，各職能部門及各科室主任是本部門和本科室創(chuàng)建“二甲”工作的第一責任人，要求各級各類人員要在創(chuàng)建工作中切實履行好職責，真抓實干，不走過場，保證政令暢通和工作落實，全院小組長以上干部在創(chuàng)建“二甲”工作中要起模范帶頭作用。創(chuàng)建“二甲”醫(yī)院由于工作量大，涉及到醫(yī)院工作的方方面面，需要全院各科室、全體職工的共同努力才能完成。醫(yī)院各科室、各部門要緊緊圍繞二甲綜合醫(yī)院創(chuàng)建這個中心工作，統(tǒng)一思想，統(tǒng)一認識，統(tǒng)一行動，嚴格按照評審標準及醫(yī)院實施方案認真落實各項工作。全院職工要以飽滿的熱情、認真的態(tài)度、扎實的工作，從我做起，從細節(jié)做起，用實際行動作細、做實、做好各項工作，確保二甲醫(yī)院創(chuàng)建順利通過。

富源陽光醫(yī)院 創(chuàng)建等級醫(yī)院辦公室

二〇一四年十二月二十四日

第三篇：創(chuàng)建二級甲等綜合醫(yī)院實施方案

創(chuàng)建二級甲等綜合醫(yī)院實施方案

為了進一步深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，促進醫(yī)院內涵建設，提高醫(yī)療質量，保證醫(yī)療安全，優(yōu)化服務環(huán)境，提高醫(yī)院管理水平和服務效率，更好地滿足廣大群眾看病就醫(yī)需求，根據《湖北省衛(wèi)生廳關于做好2011綜合醫(yī)院等級評審工作的通知》《湖北省二級綜合醫(yī)院評審標準（2011版）》文件要求，結合本院的具體情況，制定本方案。

一、指導思想：

以鄧小平理論和“三個代表”重要思想為指導，全面落實科學發(fā)展觀，深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，緊密圍繞醫(yī)院能力建設，加強環(huán)節(jié)管理，全院動員，提高各項工作質量，推進醫(yī)院科學建設，構建和諧醫(yī)院，全面達到二級甲等醫(yī)院評審標準。通過二級醫(yī)院的創(chuàng)建達標，進一步完善醫(yī)院管理長效機制，提高醫(yī)院整體實力，促進醫(yī)院快速發(fā)展。

二、目標任務

我院積極參加2011二級綜合醫(yī)院等級評審，爭創(chuàng)二級甲等醫(yī)院，全面規(guī)范醫(yī)院管理，統(tǒng)籌協(xié)調推進科學建設，建立一支醫(yī)德醫(yī)風好，技術精湛，服務優(yōu)良的職工隊伍和合理的人才梯隊，醫(yī)院整體實力和技術水平進入同級醫(yī)院前列，促進醫(yī)院全面協(xié)調，可持續(xù)發(fā)展，使醫(yī)院管理規(guī)范化、科學化、制度化、督導化、落實化、獎懲化。力爭2011年10月底以前通過省、市醫(yī)院評審委員會對我院二級甲等綜合醫(yī)院的評審驗收。

三、評審內容：

根據《四川省二級骨科醫(yī)院評審標準（2014版）》評審指標有以下內容：

1、評審的重點主要有醫(yī)院的依法執(zhí)業(yè)，醫(yī)院功能定位，醫(yī)療質量和安全，技術水平、人才隊伍、教學科研、文化建設、醫(yī)院服務、財務管理、醫(yī)院績效、醫(yī)德醫(yī)風、群眾滿意度及其它執(zhí)業(yè)活動進行綜合評價。

2、評審標準框架共有三類指標：

第一類指標為否決指標：共10項，其中任意一項不合格即實行單項否決，2年內不得參加評審。

第二類指標為準入指標：共16項，16項指標中有3項不符合要求，即為“不合格”，準入指標“不合格”的延緩一年參加評審。

第三類指標為評分指標即分等指標，共計1000分，分七個部分，40余項指標，300余項子指標。其中：堅持醫(yī)院公益性50分，醫(yī)院服務90分，患者安全目標60分，醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進475分，醫(yī)院管理95分，醫(yī)院運行監(jiān)測30分，技術水平200分。

三類指標評審總分≥900分的定為甲等，評審總分≥800分定為乙等，評審總分≥700分定為合格。

3、多以進行現場考核為主：

1.組織全院中層以上干部參加有關法律法規(guī)管理和相關知識的考試（包括科主任、護士長）參加人員不少于20人。

2.組織醫(yī)務人員進行“規(guī)章制度、操作規(guī)程、三基三嚴”等實施技能的考核。3.對醫(yī)務人員，病人等進行問卷調查。

4.查看醫(yī)院文件，病案等相關資料，包括文字圖片資料等。5.對醫(yī)院設施，設備等情況進行實地查看。6.臨時通知受檢醫(yī)院接受急診、會診演練。

7首先聽取醫(yī)院匯報，分組檢查進入科室時聽取科主任匯報。

四、成立組織、明確職責：

創(chuàng)建二級甲等醫(yī)院工作實行院長掛帥，分管領導主抓，職能部門及各科室各負其責的工作責任制。

1.成立創(chuàng)建工作領導小組 組 長：張俊方 副組長：王漢林

成員：李志先 葉康銘 彭小雄 涂友明 徐幼明 李義平 黃彩虹 鄭君安 劉芳清 黃菊艷 歐陽慧玲 韓平

職責：全面負責醫(yī)院管理評審工作的開展，召開各級會議，傳達相關文件精神，全程組織，督導檢查，部署指導，統(tǒng)籌安排工作。

領導小組下設辦公室，辦公室設在醫(yī)務科，成員組成如下： 創(chuàng)建二甲醫(yī)院評審辦公室

辦公室主 任： 王漢林 辦公室副主任：劉芳清

成員： 熊漢昭 丁惠玲 姜紅雁 各科室資料員（一名副主任）

職責：開展具體工作，掌握評審內容，收集整理資料，負責相關科室評審技術指導，參與督導檢查，并組織落實評審工作。2.分設創(chuàng)建工作專班

根據考核標準第三類指標中共計七章，每章設立工作專班，負責完成該章評審任務。第一專班由王漢林、黃彩虹負責。評審內容：堅持醫(yī)院公益性。第二專班由葉康銘、徐幼明負責。評審內容：醫(yī)院服務。第三專班由李志先、涂友明負責。評審內容：患者安全目標。

第四專班由李志先、涂友明負責。評審內容：醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進。第五專班由葉康銘、彭小雄、李義平負責。評審內容：醫(yī)院管理。第六專班由李義平負責。評審內容：醫(yī)院運行監(jiān)測。第七專班由李志先、涂友明負責。評審內容：技術水平。3.技術指導小組 組 長：王漢林 副組長：李志先 涂友明

成員：鄭君安 劉芳清 黃菊艷 歐陽慧玲 熊漢昭 張宏偉 高勝東 丁明亮 王勁松

職責：負責對創(chuàng)“二甲”工作進行技術指導，檢查各科室創(chuàng)“二甲”工作是否到位，歸檔資料是否規(guī)范齊全，病歷書寫是否規(guī)范，發(fā)現問題及時提出改進意見。

4.各科室創(chuàng)建工作小組

一內科： 組長：張志華 成員：鄭麗輝 陳志奎 高勝東

二內科： 組長：王波 成員：潘金芳 王樹文 安 萍

三內科： 組長：楊清平成員：萬紅霞 徐貴濤 李俊紅

一外科： 組長：涂友明 成員：李亞琴 周宏明 王勁松

二外科： 組長：左海明 成員：林潤華 王 強 陳 剛

三外科： 組長：江耀明 成員：陳海香 胡俊東 曹碧波

婦產科： 組長：龍愛云 成員：沈劍紅 黃靈霞 盧麗萍

兒 科： 組長：萬艮珍 成員：韓香華 呂宏明 黃向陽 五官科： 組長：黃升高 成員：楊彩華 吉宏程 成國勇

傳染科： 組長：楊合升 成員：沈麗霞 焦旭清 曹軍波

急診科： 組長：胡仕春 成員：李芝霞 張曉英

麻醉科： 組長：何新榮 成員：陳明珍 李樹清 王慧英

檢驗科： 組長：陳韌剛 成員：魏三舟 胡漢國 徐泉元 放射科： 組長：陳進清 成員：徐承德 劉 浪 魏小權

職責：按照《湖北省二級綜合醫(yī)院評審標準》負責本科室二級甲等醫(yī)院評審工作的落實，嚴把病歷、醫(yī)療文書質量關，建立健全各項規(guī)章制度，開展“三基三嚴”培訓，嚴格執(zhí)行診療操作規(guī)程，完善各項登記（登記），實施好二級甲等醫(yī)院評審工作中本科室各項內容。5.明確分工，責任到人。

1《湖北省二級綜合醫(yī)院評審標準》中共計40余項考核指標，分別指定專人負責，責任到人（見二甲醫(yī)院評審職責圖），每位責任人要按照評審標準要求組織實施，完善必備資料，并裝訂歸檔，以備檢查。

2每個科室選出一名副主任擔任創(chuàng)建工作的資料員，負責評審聯絡工作，負責收集、編寫整理二甲評審所需的必備資料。

3住院部每位醫(yī)師篩選、完善10份規(guī)范病歷，以備評審抽查。

4每個臨床科室選定2名醫(yī)生，2名護士作好現場考核準備工作，負責到時接受現場操作考核，回答提問。

五、實施步驟：

根據省衛(wèi)生廳評審計劃及時安排，結合我院創(chuàng)建工作實際，申報評審時間擬定在2011年2月。創(chuàng)建工作采取分階段按計劃組織實施。第一階段：宣傳動員、健全組織。2011年9月6日-9月 10日，醫(yī)院成立創(chuàng)建工作領導小組，組建創(chuàng)建辦公室，召開動員大會。同時，充分利用各種形式，大力宣傳創(chuàng)建“二甲”工作的目的意義，充分調動全院職工的積極性、主動性。

第二階段：分解指標、下達任務、組織實施。2011年9月11日-9月30日，在原有的日常工作的基礎上，制定創(chuàng)建工作進度時間表，進一步明確工作重點，將任務、指標分解細化到科室，以科室為單位組織職工認真學習《湖北省二級綜合醫(yī)院評審標準（2011版）》，深刻領會精神實質。同時，各科室根據院實施方案制訂出具體實施計劃，成立以科室主任為科室第一責任人，制定并組織本科室創(chuàng)建工作，成立科室創(chuàng)建小組，依據“標準”，抓好各項工作的落實。

第三階段：院內自查自評階段。(2011年10月1日-10月10日)，本階段，醫(yī)院創(chuàng)二甲領導小組對各科室各項創(chuàng)建工作進行逐條、逐項、檢查、梳理、評定，提出整改措施。各項必備資料歸檔完畢，同時邀請市內有關專家來院檢查、指導，針對存在問題及薄弱環(huán)節(jié)，對我院創(chuàng)建工作進行全面的評估，加強技術指導，強化工作落實，針對存在問題限時整改。醫(yī)院寫出自評報告，上交二級甲等醫(yī)院申報材料。

第四階段：迎檢驗收。2011年10月10日起，全院各項工作準備就緒，進入迎檢狀態(tài)。

六、工作要求：

1.綜合醫(yī)院等級評審標準，旨在建立醫(yī)院科學的長效管理機制，促進醫(yī)院日常規(guī)范的有效管理、醫(yī)療質量和安全的持續(xù)改進，推動醫(yī)院各方面水平以及自我改進能力的提高，最終營造一個高質量的、安全的醫(yī)療環(huán)境。各科室要按照二級甲等醫(yī)院評審標準的要求，繼續(xù)抓實抓好完善醫(yī)療質量、醫(yī)療安全和法律法規(guī)執(zhí)行、持續(xù)改進工作中的不足。通過創(chuàng)建二甲醫(yī)院，按照標準要求理順并規(guī)范個科室、各部門的管理并形成常態(tài)，促進醫(yī)院各方面工作的可持續(xù)發(fā)展。

2.醫(yī)院將創(chuàng)建二甲醫(yī)院工作納入綜合目標管理，加大考核獎懲力度，各科室要嚴格管理，杜絕一票否決項目和準入項目的情況發(fā)生。各分管領導、各職能科室根據創(chuàng)建工作計劃方案和實施步驟，加大管理與創(chuàng)建力度，及時進行布置、落實、指導，每周有督查考核，了解掌握創(chuàng)建二甲工作中的專項內容與進展情況。對全院職工及中層干部在創(chuàng)建工作中的表現，及時進行記錄，對未完成醫(yī)院各階段工作任務的科室負責人，按有關規(guī)定進行嚴肅處理。創(chuàng)建“二甲”工作結束后，醫(yī)院將對創(chuàng)建“二甲”工作中成績突出的集體和個人予以表彰獎勵，也將作為各級干部及全院職工晉級、晉職、調資、調崗的重要依據。

3.創(chuàng)建“二甲”工作堅持“誰主管，誰負責”的工作責任制，各職能部門及各科室主任是本部門和本科室創(chuàng)建“二甲”工作的第一責任人，要求各級各類人員要在創(chuàng)建工作中切實履行好職責，真抓實干，不走過場，保證政令暢通和工作落實，全院小組長以上干部在創(chuàng)建“二甲”工作中要起模范帶頭作用。創(chuàng)建“二甲”醫(yī)院由于工作量大，涉及到醫(yī)院工作的方方面面，需要全院各科室、全體職工的共同努力才能完成。醫(yī)院各科室、各部門要緊緊圍繞二級二甲醫(yī)院創(chuàng)建這個中心工作，統(tǒng)一思想，統(tǒng)一認識，統(tǒng)一行動，嚴格按照評審標準及醫(yī)院實施方案認真落實各項工作。全院職工要以飽滿的熱情、認真的態(tài)度、扎實的工作，從我做起，從細節(jié)做起，用實際行動作細、做實、做好各項工作，確保二甲醫(yī)院創(chuàng)建順利通過。附：孝昌縣第一人民醫(yī)院創(chuàng)二級甲等醫(yī)院職責圖 附：二級甲等醫(yī)院考核指標（內容）分配表

2011年9月8日

第四篇：二級甲等綜合醫(yī)院評審工作實施方案

****人民醫(yī)院

創(chuàng)建二級甲等綜合醫(yī)院實施方案

各科室：

為深化醫(yī)藥衛(wèi)生改革，促進醫(yī)院建設，保證醫(yī)療安全，持續(xù)改進服務質量，提高醫(yī)院管理水平和服務效率，切實促進我院的發(fā)展，根據《陜西省醫(yī)院等級評審(復審)工作方案》文件要求,結合我院實際，從即日起正式啟動創(chuàng)建二級甲等綜合醫(yī)院工作，并將向上級衛(wèi)生行政主管部門提出創(chuàng)建二級甲等綜合醫(yī)院的申請。為此，醫(yī)院要求全院職工積極行動起來，圍繞創(chuàng)建二級甲等綜合醫(yī)院這個中心目標，統(tǒng)一思想、統(tǒng)一認識、統(tǒng)一行動，團結一心，把各項工作做細、做實、做嚴、做好。為保證創(chuàng)建二級甲等綜合醫(yī)院工作的順利實施，特制定如下實施方案。

一、指導思想

以《二級綜合醫(yī)院評審標準（2012年版）實施細則》為標準，以提高醫(yī)療服務質量、保證醫(yī)療安全為核心，以創(chuàng)建二級甲等綜合醫(yī)院工作為動力，進一步加強醫(yī)院管理，強化科室建設及整體內涵建設，提升醫(yī)院綜合水平。通過二級甲等綜合醫(yī)院的創(chuàng)建及評審活動，進一步完善醫(yī)院科學管理的長效機制，提升醫(yī)院的綜合實力，促進醫(yī)院全面、協(xié)調、可持續(xù)發(fā)展。

二、目標任務

堅持“以評促建、以評促改、評建并舉、重在內涵”的方針，通過系統(tǒng)、規(guī)范、深入的自查整改工作，不斷加強醫(yī)院自身建設，全面規(guī)范醫(yī)院管理，推動醫(yī)院管理水平和醫(yī)療服務質量再上新臺階。力爭2017年12月底前通過市衛(wèi)生局對我院二級甲等綜合醫(yī)院的驗收。

三、組織領導

（一）成立二級甲等綜合醫(yī)院創(chuàng)建領導小組 組 長： 副組長： 成 員：

（二）創(chuàng)建領導小組下設辦公室（二甲辦）

主 任：

副主任：

成 員： 各職能科室負責人

（三）領導小組下設五個小組

1、管理組

（1）、管理組一組（行政管理組）組 長：

成 員：各職能科室負責人（2）、管理組二組（醫(yī)政管理組）組 長: 成 員：各臨床科室主任

（3）、管理組三組（院感管理組）

各職能部門要克服畏難情緒，加強組織領導，明確責任分工，根據醫(yī)院實施方案，及時進行工作布置、落實，認真組織學習培訓，加大督促指導、檢查考核，做好資料的收集整理建冊歸檔工作。各小組在組長的具體負責下，責任到人，有計劃、有步驟地完成創(chuàng)建工作。

四、實施步驟與要求

（一）第一階段：學習動員階段（年 月— 年 月）

1、醫(yī)院召開全院職工動員大會，宣講創(chuàng)建工作的重要性，布置實施方案、各階段工作安排和工作要求，調動全院每一個職工的積極性，齊心協(xié)力，通力合作，扎扎實實地做好工作。

2、二甲辦根據《二級綜合醫(yī)院評審標準實施細則》（2012年版）的要求和我院實際情況，分解任務，落實到科室部門和責任人。

3、各臨床科室應緊密聯系工作實際，認真學習《二級綜合醫(yī)院評審標準實施細則》（2012年版）,按照要求，逐條落實，做好本科室創(chuàng)建工作計劃，落實工作措施，召開工作會議，做好宣傳發(fā)動工作。

4、根據醫(yī)院階段性工作重點，利用網絡、宣傳欄、醫(yī)院信息等多種形式廣泛宣傳、層層動員。營造“人人參與、事事關系”的濃厚氛圍。

（二）第二階段：自查整改階段（年 月--年 月）。

1、各職能部門及科室，根據本部門、科室的工作情況，按照評審標準的要求，逐條對照檢查，對沒有做到位的工作及時完善。各職能部門及科室工作要銜接，各種資料要相互對應，努力做到能得到的分堅決不能丟。

2、醫(yī)院統(tǒng)一組織模擬評審檢查方式，針對普遍問題、薄弱環(huán)節(jié)，

五、工作要求

（一）統(tǒng)一思想，加強領導。醫(yī)院等級創(chuàng)建工作，是進一步深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，強化醫(yī)院內涵建設，提升醫(yī)院綜合實力的重要推力。是醫(yī)院一項長期工作，密切關系到醫(yī)院的長遠發(fā)展和職工的切身利益。全院干部職工要高度重視，充分認識創(chuàng)建工作的重要性、緊迫性和艱巨性，切實加強組織領導，明確責任分工，各科室要按照標準要求理順各自管理工作并形成常態(tài)，重點抓好醫(yī)療質量、安全和法律、醫(yī)療常規(guī)的執(zhí)行。全院職工以飽滿的熱情、積極的態(tài)度、扎實的工作，確保創(chuàng)建二級甲等綜合醫(yī)院順利通過。

（二）精心組織，狠抓落實。各責任科室要按照創(chuàng)建工作實施方案總體安排，統(tǒng)籌規(guī)劃，認真組織對《二級綜合醫(yī)院評審標準（2012年版）實施細則》的學習和培訓，并嚴格按照評審標準組織自查，對自查工作中發(fā)現的問題，客觀對待，及時整改。

（三）廣泛宣傳，及時總結。通過培訓、考核、簡報、橫幅、院內網等宣傳渠道，廣泛發(fā)動，層層動員，營造“創(chuàng)建在我心，落實在我行”的濃厚創(chuàng)建氛圍，及時報道創(chuàng)建工作的進展和取得的階段性成績，加強經驗交流，互相學習和借鑒好的工作思路和做法，確保創(chuàng)建工作在全院職工的支持下有序開展。

（四）定期督查，嚴肅紀律。“創(chuàng)建”工作時間緊，任務重，各部門、科室要充分發(fā)揮主觀能動性，認真自查整改，領導小組、質控辦、督查辦要定期督查各項工作落實情況。醫(yī)院將創(chuàng)建二級甲等醫(yī)院工作

第五篇：二級甲等綜合醫(yī)院復評實施方案

大英縣人民醫(yī)院

關于印發(fā)《二級甲等綜合醫(yī)院復評

實施方案》的通知

各科室：

按照醫(yī)院的發(fā)展規(guī)劃及省衛(wèi)生廳的要求，醫(yī)院決定啟動等級復評工作。全院職工必須積極行動起來，圍繞二甲復評這個中心任務，統(tǒng)一思想、統(tǒng)一認識、統(tǒng)一行動、團結一心，把各項工作做細、做實、做嚴。根據各項考核指標，結合我院具體情況，特制定本工作實施方案。

附件：大英縣人民醫(yī)院二級甲等綜合醫(yī)院復評實施方案

2013年2月20日

附件

大英縣人民醫(yī)院

二級甲等綜合醫(yī)院復評實施方案

醫(yī)院等級是醫(yī)院功能、任務、規(guī)模和管理水平、質量水平、技術水平的綜合標志，是醫(yī)院綜合競爭力的體現。我院將于2013年接受二級甲等綜合醫(yī)院的等級復評。按照醫(yī)院的發(fā)展規(guī)劃及省衛(wèi)生廳的要求，醫(yī)院決定啟動等級復評工作。為符合省衛(wèi)生廳對我院二級甲等綜合醫(yī)院的等級復評要求，全院職工必須積極行動起來，圍繞二甲復評這個中心任務，統(tǒng)一思想、統(tǒng)一認識、統(tǒng)一行動、團結一心，把各項工作做細、做實、做嚴。根據各項考核指標，結合我院具體情況，特制定本工作實施方案。

一、指導思想

以病人為中心，持續(xù)改進醫(yī)療服務質量為前提，緊密圍繞醫(yī)院能力建設，加強環(huán)節(jié)管理，全面執(zhí)行二級甲等綜合醫(yī)院評審的新標準（以下簡稱評審標準）。通過二甲復評進一步完善醫(yī)院科學管理的長效機制，提高醫(yī)院整體實力，促進醫(yī)院跨越式、可持續(xù)發(fā)展。

二、目標任務

1、通過二甲復評全面規(guī)范醫(yī)院管理，統(tǒng)籌協(xié)調推進學科建設，建立一支醫(yī)德醫(yī)風好、技術精湛、服務優(yōu)良的專業(yè)技術隊伍和人才梯隊，促進醫(yī)院建設，保障醫(yī)院全面、協(xié)調、可持續(xù)發(fā)展。

2、必須一次性通過省衛(wèi)生廳評審委員會對我院的二甲等級復評。

三、組織保證

1、復評工作實行主要領導掛帥、分管領導主抓、職能部門及各科室各司其責的工作責任制。

2、醫(yī)院成立復評領導小組及復評辦公室，全面負責二甲復評工作的領導、組織及協(xié)調。

3、復評領導小組按照評審標準認真做好各專業(yè)組復評實施、自查整改、評審迎檢等工作。

4、復評辦公室在復評領導小組的領導下，負責二甲復評的具體工作：制訂全院復評實施方案、各階段工作安排和工作要求督促指導、檢查考核復評工作進展，收集整理、匯總分析各類資料信息、作好上下反饋，完成復評所需的各種相關資料。

5、各職能部門、各科室要克服畏難情緒，加強組織領導，明確責任分工，根據醫(yī)院復評實施方案、各階段工作安排和要求及時進行布置、落實，認真組織學習培訓，深刻領會評審標準。加大督導、檢查考核力度，作好資料的收集整理、建冊歸檔工作。

6、全院各科室在醫(yī)院復評領導小組的統(tǒng)一部署下，在科主任、護士長的負責下，責任到人，有計劃、有步驟地完成本科室的復評工作。

7、根據醫(yī)院階段工作重點，利用宣傳欄等多種形式廣泛宣傳，層層動員，營造“人人參與復評、事事關系復評”的復評濃厚氛圍。

8、復評辦公室及各職能部門結合醫(yī)院階段性工作及具體情況，適時召開各種會議，研究分析重大事項制定工作策略。

四、工作步驟與要求

（一）學習動員階段（2月20日—2月28日）

1、醫(yī)院召開全院動員大會，宣講二甲復評對醫(yī)院發(fā)展的重要性，布置實施方案、各階段工作安排和工作要求。調動全院每一個職工的積極性，步調一致、上下齊心、通力合作，扎實地做好復評工作。

2、組織全院干部、職工認真學習并逐條領會評審標準，找出差距以便于整改。

3、各臨床科室應緊密聯系工作實際，認真學習評審標準，按照標準的要求逐條落實做好醫(yī)療質量、安全及科室管理工作。

4、組織部分管理干部到相鄰友好醫(yī)院參觀、學習先進經驗，提升管理水平和能力。

5、各職能部門、各科室要按照實施方案、各階段工作安排和要求，結合科室實際情況，制定復評工作計劃、落實工作措施、召開工作會議、作好宣傳，發(fā)動組織全體職工進一步學習評審標準及醫(yī)院實施方案，提高認識、深刻領會二甲復評的重要性與必要性。

6、簽訂目標責任書。

（二）組織實施階段（3月1日—3月20日）

1、職能部門要加強檢查考核。各職能科室按照評審標準的要求，結合醫(yī)院和各項管理制度，加大管理力度。按照科室職能抓好、落實好以下工作。

2、各科室要加強工作落實。各科室、各部門要對照評審標準查找存在的問題認真落實實施計劃與具體措施確保達標。

3、各部門、各科室應按照評審標準的要求進一步規(guī)范、完善各類資料應有詳實的原始材料作支撐作好復評匯報材料的準備。

（三）自查自糾階段（3月21日—9月30日）

1、各部門、各科室按復評工作的實際情況要有計劃的多次組織自查不斷地查漏補缺通過努力能夠得到的分就堅決不丟。

2、醫(yī)院統(tǒng)一組織模擬評審檢查方式分專業(yè)組進行一次全院性復評自查對醫(yī)院復評工作進行全面考評驗收。

3、根據自查考評驗收的得分情況進一步補漏補缺。

4、復評辦收集、整理復評自查資料報醫(yī)院復評領導小組審閱并向省評審委員會遞交評審申請書及相關材料。

（四）沖刺迎檢階段（10月1日—12月31日）

1、根據自查評分情況對被扣分項目進行梳理對通過的項目予以總結。

2、對沒有達標的項目采取扎實措施進行最后沖刺迅速全面整改落實整改責任人明確整改時間。

3、全院職工以良好的精神面貌、優(yōu)質的服務、過硬的基本功和精湛的技術迎接省評審委員會的領導和專家的考核評審。

五、重點注意的問題及重點要求

1、進行醫(yī)院二甲復評旨在建立醫(yī)院科學的長效管理機制提高醫(yī)院的救治能力從而緩解看病貴、看病難的問題。通過醫(yī)院二甲復評按照標準理順并規(guī)范各科室、各部門的管理形成常態(tài)促進醫(yī)院各方面工作的可持續(xù)發(fā)展。

2、醫(yī)院將二甲復評工作納入綜合目標管理各職能科室要根據復評工作計劃加大管理力度及時進行布置、落實、指導時時了解工作進展情況。對于全院職工在復評工作中的表現各部門要按照醫(yī)院管理制度嚴格進行考核。

3、復評工作堅持“誰主管誰負責”的工作責任制科室主任是創(chuàng)建工作的第一責任人各級干部要在復評工作中切實履行好職責真抓實干不走過場保證政令暢通和工作落實。全院黨、團員要在復評工作中起好模范帶頭作用。

4、復評工作工作量大涉及面廣需要全院各科室、全體職工的共同努力才能完成。醫(yī)院各科室、各部門要圍繞二甲復評這個中心工作統(tǒng)一思想統(tǒng)一認識統(tǒng)一行動嚴格按照評審標準及醫(yī)院實施方案落實各項工作。全體職工式樣以飽滿的熱情、堅決的態(tài)度、扎實的工作從我做起從細節(jié)做起認真學習評審標準找出差距用實際行動彌補差距做細、做實、做好各項工作。

抄送：縣衛(wèi)生局。

大英縣人民醫(yī)院醫(yī)務科 2013年2月20日印發(fā)