第一篇：醫(yī)院全面質(zhì)量管理體系構(gòu)建高級培訓(xùn)班發(fā)言稿

醫(yī)院全面質(zhì)量管理體系構(gòu)建高級培訓(xùn)班發(fā)言稿

尊敬的各位與會領(lǐng)導(dǎo)、專家，尊敬的各位省內(nèi)外同仁： 早上好！

感謝大家在百忙之中撥冗前來，參加由我院舉辦的國家級繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育項目--“醫(yī)院全面質(zhì)量管理體系構(gòu)建高級培訓(xùn)班”。首先，請允許我代表山東省醫(yī)師協(xié)會、代表山東省千佛山醫(yī)院，向各位領(lǐng)導(dǎo)、專家、同仁的到來表示衷心的感謝和熱烈的歡迎！

質(zhì)量與安全是醫(yī)院永恒的生命線?！兜燃夅t(yī)院評審標準與實施細則（2011版）》中涉及“質(zhì)量管理”的條款達195條，并向醫(yī)院提出明確要求，“醫(yī)院要有健全的質(zhì)量管理體系，院長是第一責(zé)任人，在職能分工中體現(xiàn)出三級組織架構(gòu)”。由此可見，建立規(guī)范的、以院長為第一責(zé)任人的全面質(zhì)量管理體系勢在必行。2013 年初，我院以高分順利通過等級醫(yī)院復(fù)審，成為全國首批首家申請等級醫(yī)院復(fù)審、首批首家采用新版評審標準接受評審的大型三級甲等公立醫(yī)院。評審至今三年多以來，醫(yī)院結(jié)合標準化建設(shè)和國家醫(yī)改形式，在原有基礎(chǔ)上進一步強化，形成了目前獨具特色并可復(fù)制的三大管理模式：績效運營管理、全面質(zhì)量體系建設(shè)、優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉，目前累計接待全國248家單位、236批、2264人次前來參觀交流。今天，我們在泉城濟南開設(shè)首屆高級培訓(xùn)班。這是我院主辦的關(guān)于全面質(zhì)量管理體系建設(shè)的第一個國家級繼續(xù)教育項目，也是我院將“千醫(yī)特色管理模式”向各位代表進行的首次展示。在與會兩天半的時間里，大會將本著“嚴謹、實用、交流、共享”的原則，特邀北京大學(xué)人民醫(yī)院醫(yī)療院長、國家衛(wèi)生計生委醫(yī)院評審評價及大型醫(yī)院巡查醫(yī)療組長趙越院長，清華大學(xué)醫(yī)院管理研究院負責(zé)人劉庭芳教授，中國人民解放軍總醫(yī)院質(zhì)量控制科姚遠主任，齊魯醫(yī)院感染管理科韓輝主任蒞臨現(xiàn)場進行管理工具的理論詳解與實操培訓(xùn)；在此基礎(chǔ)上，詳細介紹我院的三大管理特色模式，與大家進行經(jīng)驗交流與資源共享。同時，誠摯希望各位院長、同仁將自家管理特色與具體做法與我們進行分享，相互學(xué)習(xí)，共同提高，為醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展和祖國衛(wèi)生事業(yè)的穩(wěn)步推進貢獻自身微薄的力量！

最后，預(yù)祝本次大會取得圓滿成功！

接下來，我用十分鐘時間，向各位代表簡要介紹山東省千佛山醫(yī)院概況。

孫洪軍

2016/4/13

第二篇：檢驗科全面質(zhì)量管理體系的構(gòu)建

檢驗科質(zhì)量管理與控制

近年來，隨著先進儀器的普及應(yīng)用和技術(shù)人員素質(zhì)的提高，我國的檢驗醫(yī)學(xué)事業(yè)有了飛速的發(fā)展，如何加強檢驗科管理是進一步提高我國檢驗醫(yī)學(xué)水平的首要問題，全面管理體系的建立是保證質(zhì)量，提高檢測水平的關(guān)鍵，檢驗科管理的需要，也是實際的需要。

全面質(zhì)量管理體系的概念

對于檢驗科來說，主要工作是為臨床診斷和治療提供實驗數(shù)據(jù)，其最終成果主要是體現(xiàn)在檢測報告上。能否向臨床提供高質(zhì)量（準確、可靠、及時）的化驗報告，得到患者和臨床的信賴與認可，是檢驗科學(xué)建設(shè)的核心問題。

為了滿足臨床醫(yī)護人員對檢驗報告的質(zhì)量要求，僅僅靠對實驗標本本身的控制是不夠的。因為影響檢驗結(jié)果的因素很多，諸如，醫(yī)護人員對項目的了解，標本采取過程各環(huán)節(jié)控制儀器設(shè)備、儀器設(shè)施是符合實驗要求，量質(zhì)溯源，樣品管理，檢驗方法，人員素質(zhì)等多種因素，為了保證實驗報告的質(zhì)量，必須對影響因素進行全面控制?？刂品秶鷳?yīng)涉及標本檢驗的全過程，也就是以體系的概念去分析、研究上述質(zhì)量形成中各項要素（包括直接的與間接的因素）的互相聯(lián)系和相互制約的關(guān)系，以整體優(yōu)化的要求處理好各項質(zhì)量活動的協(xié)調(diào)和配合。實驗室必須掌握質(zhì)量體系的運行規(guī)律，及時分析解決體系運行中出現(xiàn)的問題，并注意解決在內(nèi)外環(huán)境變化時體系的適應(yīng)性問題，使質(zhì)量體系有效的運行。換言之，按系統(tǒng)學(xué)的原理建立起一個體系，使對可能影響結(jié)果的各種因素和環(huán)節(jié)進行全面控制、管理，使檢驗結(jié)果始終保持可靠。

質(zhì)量體系的構(gòu)成

按照質(zhì)量體系的概念，由組織結(jié)構(gòu)、程序、過程和資源四部分組成。

1、組織結(jié)構(gòu)：是指一個組織為行使其職能，按某種方式建立的職責(zé)權(quán)及相互關(guān)系。組織結(jié)構(gòu)的本質(zhì)是實驗室職工的分工協(xié)作關(guān)系，目的是為了實現(xiàn)質(zhì)量方針、目標、內(nèi)涵是實驗室職工在職、責(zé)、權(quán)方面的結(jié)構(gòu)系統(tǒng)。組織結(jié)構(gòu)對實驗室所有從事對質(zhì)量有影響人員明確規(guī)定其責(zé)任、權(quán)限的關(guān)系，從整體的角度正確處理實驗室上下級和同級之間職權(quán)關(guān)系，把質(zhì)量職權(quán)合理分配到各個層次及部分，明確規(guī)定不同部分、不同人員的個體職權(quán)，建立起集中統(tǒng)一、步調(diào)一致、協(xié)調(diào)配合的質(zhì)量職權(quán)結(jié)構(gòu)（制定每個崗位職責(zé)范圍）。

2、程序：為進行某項活動所規(guī)定的途徑稱之為程序。實驗室為了保證組織結(jié)構(gòu)按預(yù)定要求正常進行，除了要進行縱橫向的協(xié)調(diào)設(shè)計外，程序或管理標準的設(shè)計也非常必要。程序性文件是實驗室人員工作的行為規(guī)范和準則。它明確規(guī)定與某一程序文件對應(yīng)的工作由哪個部門去做，是誰去做，怎樣做，使用何種設(shè)備，需要何種環(huán)境條件下去做等等。程序有管理性的和技術(shù)的兩種，一般稱的程序性文件都是指管理性的，即質(zhì)量體系文件（檢驗科多為各項規(guī)章制度、各級人員職責(zé)、崗位責(zé)任制等）。技術(shù)性程序一般指作業(yè)指導(dǎo)書（或稱操作規(guī)程），程序可以形成文件也可以不形成文件，但質(zhì)量體系程序通常都要形成文件。凡是形成文件的程序，稱之為“書面程序”或“文件化程序”。編制一個書面的或文件化的程序，其內(nèi)容通常包括目的、職責(zé)、工作流程、引用文件和所使用的記錄、表格等。建立程序文件時，應(yīng)實事求是，不要照搬其他實驗室的文件，必須能客觀反映本實驗室的現(xiàn)實和整體素質(zhì)。程序性文件的指定、批準、發(fā)布都有一定要求，要使實驗室全體人員明白和了解，對涉及不同領(lǐng)域的人員要進行與其他程序文件的培訓(xùn)。程序性文件既然作為客觀工作的反映，就應(yīng)對實驗室的人員有約束能力。任何涉及某一工作領(lǐng)域的人員均不能違反相應(yīng)的程序。

3、過程：將輸入轉(zhuǎn)化為輸出的一組彼此相關(guān)的資源和活動。從過程的定義可以理解為，任何一個過程都有輸入和輸出，輸入是實施過程的依據(jù)或基礎(chǔ)，輸出是完成過程的結(jié)果，完成過程必須投入適當(dāng)?shù)馁Y源和活動。過程是一個重要的概念，有實驗室認可的ISO標準或?qū)t是建立在“所有工作是通過過程完成的”這樣一種認識的基礎(chǔ)之上的。例如在檢驗科進行的每一項標本的檢查或分析的過程就是一組相互關(guān)聯(lián)的與實施檢測有關(guān)的資源、活動和影響。資源包括檢測人員、儀器（包括試劑）、程序（包括各項規(guī)章制度、操作手冊）、檢測方法等。影響量是指由環(huán)境引起的，對測量結(jié)果有影響的各種因素。檢測過程的輸入是被測樣品，在一個測量過程中，通常由檢測人員根據(jù)選定的方法、校準的儀器，經(jīng)過溯源的標準進行分析，檢測過程的輸出為測量結(jié)果，即向臨床發(fā)出的檢驗報告。我們用測量結(jié)果和其不確定度是否符合預(yù)先的要求來衡量測量過程的質(zhì)量。根據(jù)過程的大小不同，一個過程可能包含多個縱向（直接）過程，逐步或同時完成這些過程后才能完成一個過程。在檢驗科日常工作中，每一項檢驗報告都要經(jīng)歷：

⑴醫(yī)生申請檢驗項目； ⑵標本采集與運送； ⑶標本編號； ⑷檢測； ⑸記錄； ⑹發(fā)出報告；

⑺實驗數(shù)據(jù)準確地運用于臨床多個過程。

這些過程的集合形成全過程。上一過程的質(zhì)量控制完成即作為下一過程的輸入，下一過程得到上一過程的輸入結(jié)果，經(jīng)過質(zhì)量控制再將結(jié)果輸入給它的下一過程。如此傳遞，并涉及到過程相關(guān)的橫向過程，從而形成完成檢驗報告的全過程。在醫(yī)學(xué)檢驗中，將這一過程分為3個階段，即分析前質(zhì)量控制、分析中質(zhì)量控制和分析后質(zhì)量控制。分析前質(zhì)量控制主要包括兩個過程，第一是醫(yī)生能否根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)和體征，為了明確診斷和治療，從循征醫(yī)學(xué)的角度選擇最直接、最合理、最有效、最經(jīng)濟的項目或項目組合申請檢測。第二是標本在采集過程、保存與運送方向的質(zhì)量控制措施，這一點非常重要。因為某些生物學(xué)標本受環(huán)境影響很大，直接影響實驗結(jié)果，比如凝血因子，血糖、血鈣等的測定。如果醫(yī)護人員不能及時送檢標本，標本還沒有檢測，已經(jīng)就有了使實驗結(jié)果不準確的因素。分析中的質(zhì)量控制只要涉及到人員素質(zhì)、儀器校準、量值溯源、方法選擇、試劑匹配等多方面因素。這些都需要實驗室有完整的質(zhì)量體系和標準化、規(guī)范化管理為基礎(chǔ)。分析后質(zhì)量控制涉及到實驗結(jié)果的再分析，再確認，保證合格報告的發(fā)出，及保證實驗結(jié)果發(fā)給臨床后，臨床醫(yī)生能合理地分析報告，正確的運用數(shù)據(jù)，用于診斷和治療。這就需要檢驗科經(jīng)常地與臨床科室進行信息交流和學(xué)術(shù)往來?？梢钥闯鲈谶@個全過程中，只有每個過程輸出的質(zhì)量要求。因此，在檢驗報告形成的全過程中，任何一個小過程或相關(guān)過程輸出質(zhì)量都會影響過程的最終輸出結(jié)果。所以要對所有質(zhì)量活動過程進行全面控制，即全面質(zhì)量管理體系。

4、資源：資源包括人員、設(shè)備、設(shè)施、資金、技術(shù)和方法。衡量一個檢驗科的資源保障，主要反映在是否有滿足檢驗工作所需的各種儀器、設(shè)備、設(shè)施和一批具有豐富經(jīng)驗、有資歷的技術(shù)人員和管理人員，這是保證具有高質(zhì)量報告的必要條件。檢驗科為維持、發(fā)展和提高學(xué)術(shù)素質(zhì)與技術(shù)水平必須做好六個方面工作：

⑴全面管理； ⑵人才培養(yǎng)； ⑶儀器裝備； ⑷全面質(zhì)量保證； ⑸創(chuàng)新及特色建設(shè)

⑹臨床意識（即不斷地將實驗室與臨床工作相結(jié)合）

質(zhì)量體系四要素之間的內(nèi)在聯(lián)系

前已述及，質(zhì)量體系分為組織結(jié)構(gòu)、程序、過程和資源，彼此間是相對獨立的，但其間又有相互依存的內(nèi)在聯(lián)系。程序是組織結(jié)構(gòu)的繼續(xù)和細化，也是職權(quán)的進一步補充，比如實驗室中各級人員職責(zé)的規(guī)定，可使組織結(jié)構(gòu)更加規(guī)范化，起到鞏固和穩(wěn)定組織結(jié)構(gòu)的作用。程序和過程是密切相關(guān)的。有了質(zhì)量保證的各種程序性的文件，有了規(guī)范的實驗操作手冊，才能保證檢驗過程高質(zhì)量完成。質(zhì)量管理是通過對過程的管理來實現(xiàn)的，過程的質(zhì)量又取決于所投入的的資源與活動，而活動的質(zhì)量則是通過實施該項活動所采用的方法（或途徑）予以保證，控制活動的有效途徑和方法制定在書面或文件的程序之中。

質(zhì)量管理體系的建立

檢驗科建立質(zhì)量管理體系首先是一種自我認識、自我評價的過程，然后才是引進國際先進管理經(jīng)驗，提高管理水平，不斷發(fā)展的過程。依據(jù)國際標準，醫(yī)學(xué)實驗室建立質(zhì)量管理體系大致分為四個過程：質(zhì)量體系的策劃與準備、質(zhì)量體系文件的編制、質(zhì)量體系的試運行、質(zhì)量體系的評價和完善。

1、質(zhì)量體系的策劃與準備：質(zhì)量管理體系的策劃與準備是成功建立質(zhì)量體系的關(guān)鍵，尤其在我國現(xiàn)階段，質(zhì)量管理體系對大多數(shù)醫(yī)學(xué)實驗者來說是新事物，從管理層到一般工作人員對質(zhì)量管理體系的概念、依據(jù)、方法，甚至目的都缺乏了解，更沒有建立質(zhì)量體系的經(jīng)驗，所以醫(yī)學(xué)實驗室質(zhì)量體系建立過程中的策劃與準備就顯得尤為重要。

首先要對實驗室全體人員進行教育培訓(xùn)。讓每個成員對質(zhì)量管理體系的概念、目的、方法、所依據(jù)的原理和國際標準都有充分的認識，同時要讓他們認識到實驗室的質(zhì)量管理現(xiàn)狀和與先進管理模式之間的差異，認識到先進質(zhì)量管理體系的意義。對決策層，要在對有關(guān)質(zhì)量管理體系國際標準的充分認識上，明確建立、完善體系的迫切性和重要性，明確決策層在質(zhì)量管理體系建設(shè)中的關(guān)鍵地位和主導(dǎo)作用；對管理層，更讓他們?nèi)媪私赓|(zhì)量管理體系的內(nèi)容；對于執(zhí)行層，主要培訓(xùn)與本崗位質(zhì)量活動有關(guān)的內(nèi)容。

質(zhì)量管理體系都有其方針和目標，但每個實驗室的個體情況不同，質(zhì)量方針和目標也不同，質(zhì)量方針和目標的制定必須實事求是。依據(jù)國際標準的質(zhì)量管理體系最終受益的將是三方：實驗室本身、服務(wù)對象及實驗室資源供應(yīng)方。不同的實驗室，應(yīng)根據(jù)自己的具體情況，來制定質(zhì)量管理體系。質(zhì)量管理體系方針和目標的制定應(yīng)考慮以下四個方面的內(nèi)容：

⑴實驗室的服務(wù)對象和任務(wù)：以檢驗為主，還是以校準為主；以服務(wù)臨床病人為主，還是科研為主；綜合性醫(yī)院的實驗室還是?？漆t(yī)院實驗室； 疑難危重病人；是否服務(wù)特殊病人等。一般而言，科研實驗室要求實驗結(jié)果的準確性和精確性，臨床實驗室還考慮病人滿意度；綜合性大醫(yī)院要求實驗項目齊全，社區(qū)小醫(yī)院則具備一般實驗項目即可。實驗室的服務(wù)對象和任務(wù)不同，其質(zhì)量方針和目標肯定不同。

⑵實驗室的人力資源、物質(zhì)資源及資源供應(yīng)方情況。不同規(guī)模、不同實力的實驗所能達到的質(zhì)量是不一樣的，質(zhì)量方針和質(zhì)量目標既不偏高，也不可偏低。

⑶要與上級組織保持一致，實驗室的質(zhì)量方針和目標應(yīng)是上級組織有質(zhì)量方針和目標的細化和補充，絕不可能偏離。

⑷各個實驗室成員能否理解和堅決執(zhí)行，不能理解和執(zhí)行的方針和目標是毫無意義的。質(zhì)量管理體系的建立來源于實驗室的現(xiàn)狀調(diào)查和分析，調(diào)查分析的目的是為了合理地選擇質(zhì)量體系的要素。調(diào)查和分析的具體內(nèi)容包括，實驗室已有質(zhì)量體系情況、檢測結(jié)果要達到何種要求、實驗室組織結(jié)構(gòu)、人力資源等。經(jīng)過調(diào)查和分析后，確定要素和控制程序時要注意：是否符合有關(guān)質(zhì)量體系的國際標準；是否適合本實驗室檢測、校準的特點；是否適合本實驗室事實要素的能力；是否符合相關(guān)法規(guī)的規(guī)定。

最后，還要將質(zhì)量管理活動中的工作職責(zé)和權(quán)限明確地分配到各個職能單位。

2、質(zhì)量體系文件的編制：編制質(zhì)量體系文件，是建立國際標準化的質(zhì)量管理體系的過程中一項重要工作。質(zhì)量體系文件是質(zhì)量體系存在的基礎(chǔ)和依據(jù)，也是體系評價、改進、持續(xù)發(fā)展的依據(jù)。

質(zhì)量體系文件一般分為三個層次“質(zhì)量手冊、質(zhì)量體系程序、其他質(zhì)量文件（表格、報告、作業(yè)指導(dǎo)書等）。質(zhì)量手冊是指按規(guī)定的方針和目標以及適用的國際標準描述質(zhì)量體系；質(zhì)量體系程序是描述為實施質(zhì)量體系所涉及的各職能部門的活動；其他質(zhì)量文件是指詳細的作業(yè)文件。

質(zhì)量體系文件具體包括：質(zhì)量手冊、質(zhì)量計劃、質(zhì)量體系程序文件、詳細作業(yè)文件、質(zhì)量記錄。

質(zhì)量體系文件的編制過程中應(yīng)注意以下問題：

⑴文件應(yīng)具有系統(tǒng)性。質(zhì)量體系文件應(yīng)反映一個實驗室質(zhì)量體系的系統(tǒng)特征是全面的，各種文件之間的關(guān)系是協(xié)調(diào)的，任何片面的、相互矛盾的規(guī)定都不應(yīng)在文件體系中存在。

⑵文件應(yīng)具有法規(guī)性，文件以最高管理者批準后，對實驗室的每個成員而言它是必須執(zhí)行的法規(guī)文件。

⑶文件應(yīng)具有增值效用。文件的建立應(yīng)達到改善和促進質(zhì)量管理的目的，它不應(yīng)是夸夸其談的實驗室裝飾品。

⑷文件應(yīng)具有見證性，編制好的質(zhì)量體系文件應(yīng)作為實驗室質(zhì)量體系有效運行的客觀證據(jù)，這也是文件的重要作用之一。

⑸文件應(yīng)具有適應(yīng)性。質(zhì)量體系決定文件，而不是文件決定質(zhì)量體系，質(zhì)量體系發(fā)生變化，文件也應(yīng)作相應(yīng)變化。

以下分別介紹各種質(zhì)量體系文件的含義及編制。

⑴質(zhì)量手冊：質(zhì)量手冊通常包括以下內(nèi)容：封面、批準頁、修訂頁、目錄、前言、主題內(nèi)容及適用范圍、定義、質(zhì)量手冊管理、質(zhì)量方針目標、組織機構(gòu)、質(zhì)量體系要素描述、支持性資料附錄。

質(zhì)量手冊的核心是質(zhì)量方針目標、組織機構(gòu)及質(zhì)量體系要素描述。質(zhì)量手冊中“質(zhì)量方針目標”章節(jié)，應(yīng)規(guī)定實驗室的質(zhì)量方針，明確實驗室對質(zhì)量的承諾和質(zhì)量目標。還應(yīng)證明該質(zhì)量方針為何所有員工熟悉和理解，并加以貫徹和保持。“組織機構(gòu)”章節(jié)應(yīng)明確實驗室內(nèi)部的機構(gòu)設(shè)置，可詳細闡明影響到質(zhì)量的各管理、執(zhí)行何驗證職能部門的職責(zé)，規(guī)定質(zhì)量體系由哪些要素組成，并分別描述這些要素。

⑵質(zhì)量體系程序：質(zhì)量體系程序文件是對完成各項質(zhì)量活動的方法所作的規(guī)定。其含義中從如下方面加以理解：

對影響質(zhì)量的活動進行全面策劃和管理，規(guī)定的對象市“影響質(zhì)量的活動”；

包括質(zhì)量體系的一個邏輯上獨立的部分； 不涉及應(yīng)在作業(yè)指導(dǎo)書中加以規(guī)定的純技術(shù)性的細節(jié)；

不是工作程序文件，是質(zhì)量管理的程序文件。

質(zhì)量體系程序文件一般包括：文件的編號的標題、目的和適用范圍、相關(guān)文件和術(shù)語、職責(zé)、工作流程、報告和記錄表格，其中工作流程是核心內(nèi)容。

工作流程章節(jié)中一步步列出開展此項活動的細節(jié)，保持合理的編寫順序。明確輸入、轉(zhuǎn)換的各個環(huán)節(jié)和輸出的內(nèi)容；其中物資、人員、信息和環(huán)境等方面應(yīng)具備的條件，與其他活動接口處的協(xié)調(diào)措施；明確每個環(huán)節(jié)轉(zhuǎn)換過程中各項因素，及所要達到的要求，所需形成的記錄和報告及其相應(yīng)的簽發(fā)手續(xù)；注明需要注意的任何例外或特殊情況。

⑶質(zhì)量計劃：理解質(zhì)量計劃，切不可望文生義，誤釋為質(zhì)量體系的發(fā)展規(guī)劃，而與質(zhì)量體系目標相等同。質(zhì)量計劃是為專項或特殊工作規(guī)定的專門質(zhì)量措施、資源和活動順序而制定的文件，定義中強調(diào)的是“專項或特殊”。也不可將之與一般作業(yè)指導(dǎo)書相互混淆，作業(yè)指導(dǎo)書所規(guī)定的工作多是常規(guī)性的，而它所規(guī)定的工作多是非常規(guī)性的。

質(zhì)量計劃的個體內(nèi)容包括：質(zhì)量目標；實驗室實際動作的各過程的步驟；在項目的準備階段，職責(zé)、權(quán)限和資源的具體分配；具體的文件程序和指導(dǎo)書；重要階段的試驗、檢驗和審核大綱；隨著項目的進展，進行更改和完善質(zhì)量計劃的文件化程序；質(zhì)量目標評價的定量化；為達到質(zhì)量化目標所必須采取的其他措施。

⑷質(zhì)量記錄：質(zhì)量記錄的定義是為完成的活動或達到結(jié)果，提供客觀證據(jù)的文件。質(zhì)量記錄是質(zhì)量管理的一項重要基礎(chǔ)工作，是質(zhì)量體系中的一個關(guān)鍵要素。質(zhì)量記錄是信息管理的重要內(nèi)容，離開及時、真實的質(zhì)量記錄，信息管理就沒有實際意義。它是記載過程狀態(tài)和過程結(jié)果的文件，是一種客觀依據(jù)，可證實實驗室的質(zhì)量保證。它可采取預(yù)防措施和糾正措施提供依據(jù)。

需要控制的質(zhì)量記錄大致分為兩類：與質(zhì)量體系運行的記錄和與產(chǎn)品有關(guān)的記錄。前者大致包括質(zhì)量體系審核報告、質(zhì)量培訓(xùn)、考核等。后者記錄的內(nèi)容應(yīng)包括：所有原始觀測記錄、計算和導(dǎo)出的數(shù)據(jù)、校準記錄以及校準證書副本、檢測證書或檢測報告副本，以及參與抽樣、樣品準備、校準或檢測人員的標識。

⑸作業(yè)指導(dǎo)書：即規(guī)定某項工作的具體操作程序的文件，即檢驗科室常用的“操作手冊”或“操作規(guī)程”。

第三篇：醫(yī)院全面質(zhì)量管理考核辦法探討

醫(yī)院全面質(zhì)量管理考核辦法探討

【關(guān)鍵詞】 醫(yī)院全面質(zhì)量管理 考核辦法

醫(yī)院開展全面質(zhì)量管理考核，建立科學(xué)、合理、規(guī)范、有序的考核機制，制定《全面質(zhì)量管理考核方案》、《獎罰辦法》及多項《質(zhì)量管理考核標準》等文件，各項考核標準按權(quán)重計分。根據(jù)考核結(jié)果對科室進行獎懲、排序，并作為科室及個人年終評先選優(yōu)的依據(jù)。做到了職責(zé)明確、指標清晰、量化評分，動態(tài)考核，綜合評定，分類計酬，提高醫(yī)院管理水平，推動醫(yī)院健康有序發(fā)展。

1組織體系

1.1組織機構(gòu)及職責(zé)

1.1.1醫(yī)院全面質(zhì)量管理考核工作領(lǐng)導(dǎo)小組成立以院長任組長，主管業(yè)務(wù)副院長任副組長，其他院領(lǐng)導(dǎo)為成員的醫(yī)院全面質(zhì)量安全管理考核工作領(lǐng)導(dǎo)小組。主要職責(zé)：審議修訂并通過醫(yī)院全面質(zhì)量安全管理考核辦法及相關(guān)措施，研究決定考核工作中的重大事項。

1.1.2設(shè)全面質(zhì)量管理考核辦公室辦公室為醫(yī)院質(zhì)量安全管理專職部門，設(shè)主任、副主任及工作人員六人。主要職責(zé)：負責(zé)起草醫(yī)院全面質(zhì)量管理考核方案及相關(guān)措施，并組織實施，定期向考核領(lǐng)導(dǎo)小組匯報考核工作。不斷總結(jié)經(jīng)驗進行改進，并完成考核領(lǐng)導(dǎo)小組交辦的其他考核工作事務(wù)。

1.1.3建立多部門質(zhì)量管理協(xié)調(diào)機制，設(shè)專業(yè)考核組織按照醫(yī)院功能任務(wù)及行政職責(zé)設(shè)專項考核組織，各職能部門主任為專業(yè)考核組組長。分為綜合目標;職能處室;行政管理;后勤保障;醫(yī)德醫(yī)風(fēng);勞動人事;醫(yī)療質(zhì)量;護理質(zhì)量;感染控制;門診質(zhì)量;安全保衛(wèi);財務(wù)審計;設(shè)備管理;計算機管理;醫(yī)保住院管理;離休住院管理;農(nóng)合住院管理;新聞宣傳;黨支部共產(chǎn)黨員考核;紀檢監(jiān)察;科研教學(xué)共21個專業(yè)考核組。主要職責(zé)：起草本專業(yè)考核方案及相關(guān)措施，制定本專業(yè)考核標準，并組織實施，不斷總結(jié)經(jīng)驗，進行整改，根據(jù)本專業(yè)考核標準完成月考核工作，并于每月二十日前將考核結(jié)果、存在問題、扣分原因、扣分值報考核辦匯總，經(jīng)院考核領(lǐng)導(dǎo)小組審批后實施獎罰。

1.1.4科室一般工作人員考核小組(并科室質(zhì)量控制考核小組)為使本方案得到有效實施和對職工進行科學(xué)管理，做到全面監(jiān)控，實行院科兩級考核制度，成立科室質(zhì)量安全管理考核小組，報院考核辦公室備案監(jiān)督執(zhí)行。主要職責(zé)：根據(jù)《醫(yī)院全面質(zhì)量安全管理考核方案》和《科室質(zhì)量控制考核小組工作要求》制定科室考核方案，對科室日常工作進行經(jīng)常性考核，尤其對工作質(zhì)量和安全管理進行監(jiān)控?？剖屹|(zhì)量安全管理考核小組做到每月至少活動一次，按照質(zhì)控小組工作要求，每月進行檢查考核，對發(fā)現(xiàn)的問題提出整改措施，及時改進，并進行效果評價，認真做好活動記錄。

1.2考核標準及標準依據(jù)

1.2.1科室考核標準(21項)綜合目標管理考核標準;職能科室考核標準;行政綜合管理考核標準;后勤保障考核標準;醫(yī)德醫(yī)風(fēng)考核標準;勞動人事管理考核標準;醫(yī)療質(zhì)量考核標準;護理質(zhì)量考核標準;院內(nèi)感染控制考核標準;門診質(zhì)量考核標準;安全保衛(wèi)管理考核標準;財務(wù)審計管理考核標準;設(shè)備管理考核標準;微機信息管理考核標準;離休病人住院管理考核標準;新農(nóng)合住院病人管理考核標準;醫(yī)保住院病人管理考核標準;新聞宣傳工作考核標準;黨支部工作考核標準;紀檢監(jiān)察管理考核標準;科研教學(xué)考核標準。

1.2.2個人考核標準職能科室中層干部、醫(yī)療醫(yī)技科室主任考核，執(zhí)行《職能科室考核標準》、《醫(yī)療醫(yī)技質(zhì)量考核標準》，按考核成績匯總排序;黨支部書記、共產(chǎn)黨員考核，執(zhí)行《黨支部考核標準》、《共產(chǎn)黨員考核標準》，同時執(zhí)行《黨支部、共產(chǎn)黨員考核管理辦法》;科室護士長考核，執(zhí)行《科室護士長考核標準》;職工個人考核，各科室參照醫(yī)院《科室一般工作人員考核指導(dǎo)意見》，制定《科室職工個人考核辦法》，并報人事科備案執(zhí)行，每月將考核結(jié)果報人事科備案，作為年終評選先進個人的依據(jù)。

1.2.3標準依據(jù)《支部等級化管理標準、共產(chǎn)黨員標準、職能科室中層干部、科主任、科室護士長職責(zé)》。各部門質(zhì)量考核標準主要依據(jù)《三級甲等醫(yī)院評審標準》和《醫(yī)院管理評價實施細則》及行業(yè)其他管理標準制定。

1.3綜合目標管理考核(1)醫(yī)療醫(yī)技科室目標包括效益指標、質(zhì)量指標、科研教學(xué)、行政管理、綜合評價、科室事業(yè)發(fā)展指標6項。(2)職能科室目標包括職責(zé)定性、計劃定量兩項。(3)工作量、工作效率指標以前3年平均數(shù)為基數(shù)。(4)月考核目標有：各考核組對醫(yī)療醫(yī)技科室的考核內(nèi)容、投訴到醫(yī)院及上級部門的醫(yī)患糾紛;醫(yī)療事故;便民措施;因違章操作損害設(shè)備次數(shù);法定傳染病漏報;科室退藥率;上級檢查被罰;科室對職工考核情況等。(5)年考核目標：醫(yī)療科室年底考核目標有床位使用率、床位使用較上年增長率、床位周轉(zhuǎn)率、門診人次較上年增長率、出院人數(shù)較上年增長率等醫(yī)療指標。醫(yī)技科室年底考核目標有檢查檢驗人次較上年增長率、醫(yī)療科室滿意率等指標。

2考核辦法

2.1考核對象醫(yī)院全面質(zhì)量管理辦公室組織對全院各臨床醫(yī)技科室和職能后勤科室、職能后勤科室中層干部、臨床醫(yī)技科室主任進行考核;護理部對護士長進行考核;其他工作人員由科室組織考核;黨辦室對黨支部、支部書記、共產(chǎn)黨員，按照黨支部、共產(chǎn)黨員考核管理辦法及考核標準進行考核。

2.2考核方式根據(jù)科室不同特點和日常工作內(nèi)容輕重緩急，對其核心指標進行不同方式考核。

2.2.1月考核醫(yī)療醫(yī)技科室和職能后勤科室的月考核內(nèi)容，由責(zé)任考核部門負責(zé)考核范圍、考核形式，按照各自的考核標準完成月考核。同時按行政單元對臨床醫(yī)技職能后勤科室進行月測評打分。

2.2.2季考核按專業(yè)組織質(zhì)量管理委員會專家完成。包括：醫(yī)療質(zhì)量管理委員會、醫(yī)療技術(shù)管理委員會、護理質(zhì)量管理委員會、院內(nèi)感染管理委員會、病案管理委員會、輸血管理委員會、醫(yī)療事故預(yù)防及處理委員會、衛(wèi)生管理委員會、安全管理委員會、醫(yī)學(xué)倫理委員會、藥事管理委員會、全面質(zhì)量管理委員會。按照各委員會的工作方案、質(zhì)量控制標準，每季度開展一次質(zhì)量控制聯(lián)查活動，于季度末20日前將考核結(jié)果報全面質(zhì)量管理辦公室，形成聯(lián)查報告，并提出改進措施。同時院領(lǐng)導(dǎo)根據(jù)職能科室工作質(zhì)量及工作效率給予測評打分。季考核結(jié)果向全院通報。

2.2.3半年考核由全面質(zhì)量管理考核辦公室牽頭，結(jié)合醫(yī)務(wù)科、科教科、護理部、院感辦、門診部等考核部門對醫(yī)院半年考核工作進行分析匯總，實現(xiàn)質(zhì)量持續(xù)改進提高。

2.2.4考核月考核、季考核、半年考核、綜合目標的總評分結(jié)果、獎勵項目的總分作為考核的主要考核依據(jù)。

3評分辦法

3.1對醫(yī)療、醫(yī)技科室考核匯總評分辦法月考核總分(A)除以12乘以權(quán)重;綜合目標總分(B)乘以權(quán)重;月測評總分(C)除以12乘以權(quán)重;獎勵項目總分(D)(指新技術(shù)、新項目等)。公式： A÷12×0.4+B×0.5+ C÷12×0.1+ D = 總評分

3.2對后勤科室考核匯總評分辦法月考核總分(A)除以12乘以權(quán)重;月測評總分(C)除以12乘以權(quán)重。公式： A÷12×0.7+ C÷12×0.3= 總評分

3.3對職能科室考核匯總評分辦法月考核總分(A)除以12乘以權(quán)重;月中層干部測評總分(C1)除以12乘以權(quán)重;季院領(lǐng)導(dǎo)測評總分(C2)除以4乘以權(quán)重;獎勵項目總分(D)(重大活動成功舉辦)。公式： A÷12×0.7+ C1÷12×0.1+C2÷4×0.2+ D = 總評分

3.4各項考核標準所占權(quán)重醫(yī)療質(zhì)量考核標準0.25;護理質(zhì)量考核標準0.16;院內(nèi)感染控制考核標準0.15;醫(yī)德醫(yī)風(fēng)考核標準0.1;紀檢監(jiān)察管理考核標準0.08;門診質(zhì)量考核標準0.05;勞動人事管理考核標準0.04;行政綜合管理考核標準0.04;醫(yī)保住院病人管理考核標準0.04;新農(nóng)合住院病人管理考核標準0.04;離休病人住院管理考核標準0.02;科研工作考核標準0.01;安全保衛(wèi)管理考核標準0.005;設(shè)備管理考核標準0.005;微機信息管理考核標準0.005;宣傳工作考核標準0.005;綜合管理考核標準0.5。

3.5考核程序及匯總排序(1)月考核內(nèi)容由責(zé)任考核職能科室(專業(yè)考核組)每月不定期按照《標準》進行考核，并將考核結(jié)果(表)于當(dāng)月20日前報考核辦公室。各科室對考核結(jié)果需與考核辦進行溝通的應(yīng)在每月25日前辦理?？己宿k匯總，考核辦公室主任審閱后進行月報公示，并與月獎金掛鉤。(2)考核匯總排序。年終考核評分匯總排序，以行政設(shè)置為單位進行計總分及排序。按臨床、醫(yī)技、后勤、職能科室為單位，由考核辦公室組織依《方案》進行考核匯總排序，考核結(jié)果向考核領(lǐng)導(dǎo)小組匯報，經(jīng)審議后進行公示，獎懲與考核掛鉤，經(jīng)院黨委審批后表彰和獎勵。

4獎懲

4.1全院實行科室收支核算提獎，考核扣獎方式實現(xiàn)獎懲科室考核結(jié)果為科室提獎依據(jù)，醫(yī)療、醫(yī)技科室、職能、后勤科室按年終累計考核的總成績排序。

4.2先進集體和個人(1)先進集體：按科室分類的1/4產(chǎn)生。臨床科室中的前10名、醫(yī)技科室中的前4名、職能科室中的前5名、后勤科室中的前2名為先進集體。(2)優(yōu)秀個人：由科室考核工作小組根據(jù)醫(yī)院有關(guān)要求組織評定，優(yōu)秀個人即先進工作者;優(yōu)秀護士長依據(jù)護理部護理質(zhì)量考核成績排序產(chǎn)生;先進集體中的正職優(yōu)先當(dāng)選優(yōu)秀科主任。(3)職能后勤科室正副職、科主任、護士長累計考核總分在70分以下者予以當(dāng)年警示;連續(xù)兩年70分以下者自行辭職，并取消下一屆行政競聘職務(wù)資格。(4)單項獎設(shè)新技術(shù)新項目、論文專著、科研、重大手術(shù)、繼續(xù)教育、工作業(yè)績、新聞宣傳、效益八項獎。(5)獎金核算執(zhí)行收減支提獎方法，各部門月考核每扣1分罰50元。(6)科室或個人被一票否決者，取消當(dāng)年評先選優(yōu)資格。一票否決內(nèi)容有：未完成經(jīng)濟收入指標;發(fā)生重大安全問題，給醫(yī)院造成較大經(jīng)濟損失;發(fā)生醫(yī)療糾紛，對醫(yī)院造成重大經(jīng)濟損失及負面影響;發(fā)生衛(wèi)生部界定的4個等級中任一等級醫(yī)療事故;違規(guī)違紀給予黨政紀處分的科室和個人取消評先資格。中共黨員違反紀律規(guī)定被處分取消評先資格，所在支部取消先進黨支部評選資格。

5討論

醫(yī)院實行全面質(zhì)量安全管理考核是醫(yī)院發(fā)展的需要，構(gòu)建結(jié)構(gòu)合理、運轉(zhuǎn)高效、監(jiān)管有力的醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)管體系[1]。根據(jù)考核結(jié)果對各科室進行獎懲、排序，并作為科室及個人年終評先選優(yōu)的依據(jù)，做到職責(zé)明確、指標清晰、量化評分，動態(tài)考核，綜合評定，分類計酬。以量化計分為手段，以獎優(yōu)罰劣為目標，完善考核評價方法和考核結(jié)果運用體系[2]，在全院上下開展全面質(zhì)量管理，健全醫(yī)院內(nèi)部約束機制，調(diào)動全院職工的積極性，全員參與，上下一心，考核部門嚴肅認真，被考核部門重視有加，考核工作公開透明，考核職能部門忙起來，全院各科室動起來，醫(yī)療質(zhì)量提高，安全管理到位，病人滿意率提升，實現(xiàn)了全面質(zhì)量安全管理考核既定目標。《全面質(zhì)量管理考核辦法》成為醫(yī)院衡量質(zhì)量管理的一把尺、一根準繩，推動了醫(yī)院健康有序發(fā)展。【參考文獻】

1梁銘會，馬麗平.關(guān)于我國醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)管體系的探討.中國醫(yī)院管理，2010，30(10)：8-10.2錢瑛.醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量考核體系的框架設(shè)計與實踐.中醫(yī)藥管理雜志，2009,17(3)：223.

第四篇：信息化醫(yī)院護理體系構(gòu)建

信息化醫(yī)院護理體系構(gòu)建一般資料

2014 年 2 月至 2015 年 2 月在本院網(wǎng)站志愿者服務(wù)平臺報名在職醫(yī)務(wù)人員和臨床實習(xí)學(xué)生志愿者 960 名，年齡 19～60(25．41－+3．05)歲。其中男性 34 名(3．54%);女性 926 名(96．46%)。臨床醫(yī)務(wù)人員780 名(81．25%);臨床實習(xí)生 180 名(18．75%)。學(xué)歷:本科 168 名(17．50%)、本科在讀 180 名(18．75%)、大專 612 名(63．75%)。全共計完成健康日活動 25 次，大型義診服務(wù) 6 次;體系部隊巡診 20次，門診導(dǎo)診、隨訪等 200 余次。實施方法

2．1 依托信息化平臺的軍隊醫(yī)院護理志愿服務(wù)體系

小組構(gòu)建 2014 年初，立足以往為部隊服務(wù)巡診及大型義診中人員抽組困難現(xiàn)狀，學(xué)習(xí)其他醫(yī)院志愿者服務(wù)活動做法，調(diào)研本院護理志愿服務(wù)意愿及服務(wù)項目等，部署依托信息化平臺的護理志愿服務(wù)體系建設(shè)，由護理部、醫(yī)務(wù)處外聯(lián)企劃辦、信息科共同完成。三方明確分工:護理部負責(zé)護理志愿者服務(wù)管理體系建設(shè);外聯(lián)企劃辦負責(zé)志愿服務(wù)項目提供及體系宣傳;信息科負責(zé)志愿者服務(wù)網(wǎng)絡(luò)平臺建立。

2．2 依托信息化平臺的軍隊醫(yī)院護理志愿服務(wù)體系構(gòu)建步驟

2．2．1 健全護理志愿者服務(wù)體系相關(guān)制度

護理部廣泛征集工作人員意見，定義本院護理志愿者團隊名稱為“天使志愿者服務(wù)隊”，制作統(tǒng)一標志馬夾、制定管理規(guī)定，內(nèi)容包括組織領(lǐng)導(dǎo)、活動形式、招募條件、工作流程及要求等。

2．2．2 護理志愿者服務(wù)項目內(nèi)容構(gòu)建

外聯(lián)企劃辦根據(jù)醫(yī)院“為兵服務(wù)”工作部署，及衛(wèi)生部門大型義診要求，調(diào)研機關(guān)部門及臨床科室志愿服務(wù)項目需求。制定“主題活動”與“日常活動”兩大項目，主題活動包括內(nèi)容有服務(wù)百姓健康行動大型義診、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)、體系部隊巡診、健康日、主題日等;日常活動包括急診導(dǎo)診、門診導(dǎo)醫(yī)服務(wù)、院內(nèi)陪檢、出院電話隨訪等。

2．2．3 信息科提供信息化研究及技術(shù)支持基地

為實現(xiàn)數(shù)字化辦公提高保障，針對護理部及外聯(lián)企劃辦要求，工程師在院網(wǎng)開辟志愿者服務(wù)平臺，平臺內(nèi)容包括志愿活動列表、志愿服務(wù)管理辦法、志愿服務(wù)規(guī)范、志愿服務(wù)諫言、志愿者知識、報名入口等。主題活動列表包括需求部門、各服務(wù)項目名稱、工作時間、服務(wù)內(nèi)容、所需志愿者人數(shù)、特殊需求、集合地點、著裝要求等。報名信息包括志愿者姓名、性別、年齡、聯(lián)系電話、人員類別、部門或院校、擬參加志愿活動(列表選擇)、工作時間(下拉框選擇)。網(wǎng)站設(shè)管理員權(quán)限，負責(zé)志愿服務(wù)項目掛網(wǎng)及崗前培訓(xùn)內(nèi)容掛網(wǎng)，并動態(tài)監(jiān)測報名數(shù)據(jù)，方便篩選志愿服務(wù)人員。

2．3 護理志愿服務(wù)體系工作流程及考評獎勵

2．3．1 具體工作流程

各部門規(guī)范填寫電子版志愿活動需求表，于每月 18 日前向天使志愿小組提交。天使志愿小組于每月 20 日將下月“志愿服務(wù)需求及特殊活動計劃”掛院網(wǎng)平臺，特殊臨時性活動需至少提前一周公示。有意參加志愿服務(wù)者，于每月 25 日前從院網(wǎng)進行報名，填寫下月志愿服

務(wù)申請。特殊臨時性活動提前一周報名。天使志愿小組按每月志愿者報名情況及各部門志愿服務(wù)需求，進行志愿服務(wù)安排，并告知申請人及相關(guān)部門或科室。志愿者服務(wù)者需佩帶統(tǒng)一標識(天使志愿者馬夾、徽章)，服從組織管理、熱情工作，為受助者提供力所能及的幫助。

2．3．2 考評獎勵細則

各部門負責(zé)志愿服務(wù)的日常管理、考評及登記，每月完成部門志愿服務(wù)活動月報交天使志愿小組，在院網(wǎng)集中公示。年底綜合考評時每參加天使志愿服務(wù)人員按參加次數(shù)加分，同時評優(yōu)評先等作為重要考評依據(jù)。討論

3．1 依托信息化平臺的軍隊醫(yī)院護理志愿服務(wù)體系成效明顯

3．1．1 完成志愿服務(wù)任務(wù)

2014 全本院共計完成健康日活動 25 次，大型義診服務(wù) 6 次;體系部隊巡診 20 次，門診導(dǎo)診、隨訪等 200 余次。極大緩解軍隊醫(yī)院為兵服務(wù)保障及社會公益服務(wù)的人員短缺。志愿者服務(wù)熱情高漲，均按照服務(wù)要求提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)，志愿者服務(wù)對象滿意度調(diào)查結(jié)果為99．86%。本院志愿服務(wù)體系建設(shè)為黨委或授權(quán)部門牽頭、協(xié)調(diào)開展志愿服務(wù)，相關(guān)部門積極支持、配合，資源共享。暢通志愿服務(wù)缺乏協(xié)調(diào)機制，服務(wù)時間、地點不再扎堆，同時避免志愿者工作與志愿服務(wù)沖突。

3．1．2 建立軍隊志愿者服務(wù)文化氛圍

醫(yī)院和諧發(fā)展的宗旨是堅持“以病人為中心”的價值導(dǎo)向和“以人

為本”的經(jīng)營管理理念，通過志愿者服務(wù)體系構(gòu)建，打造醫(yī)院的志愿者服務(wù)特色文化，進一步增強醫(yī)務(wù)人員的奉獻精神，為患者提供更優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。志愿者服務(wù)是實施德育的重要途徑，為加強護生醫(yī)學(xué)人文素質(zhì)的培養(yǎng)提供思路和平臺，對提升護生醫(yī)學(xué)人文素質(zhì)有重要作用。

3．2 信息化平臺在志愿者服務(wù)體系組織中作用明顯

信息化網(wǎng)站宣傳平臺是宣傳志愿者服務(wù)活動、連接需求部門與志愿服務(wù)群體的重要橋梁，同時也使數(shù)據(jù)提取、分配、登統(tǒng)計工作無紙化、電子化，簡化志愿服務(wù)組織流程，縮短組織時間。有研究表明，媒體宣傳是志愿者期望了解招募信息的重要渠道;也有研究在對全國670 余所三級甲等醫(yī)院志愿者服務(wù)開展情況的調(diào)查中，僅 52 所醫(yī)院使用移動終端招募;可見當(dāng)前信息化網(wǎng)絡(luò)平臺在志愿者服務(wù)活動中使用仍較少，需大力推廣。

3．3 依托信息化平臺的軍隊醫(yī)院護理志愿服務(wù)體系仍需完善

本院依托信息化平臺護理志愿服務(wù)體系已做到常態(tài)、規(guī)范化，但在拓寬志愿者服務(wù)宣傳媒介、拓展志愿服務(wù)人員至更多醫(yī)學(xué)院校及社會工作者、志愿者服務(wù)平臺豐富內(nèi)容、志愿服務(wù)人員獎勵方式、志愿服務(wù)效果評價等方面仍需進一步完善。

作者：郭英俊 池小鋒 宋娟 薛曉英 單位：解放軍第 251 醫(yī)院護理部

第五篇：全面質(zhì)量管理體系的建立及實施

近年來,我國檢驗醫(yī)學(xué)發(fā)展迅速,質(zhì)量管理是檢驗學(xué)科建設(shè)的核心,以人為本、一切為了病人的服務(wù)宗旨也就成為空話。隨著我國法制建設(shè)的推進,病人的自我保護意識逐漸增強,對醫(yī)療質(zhì)量的要求更高。從2002年4月1日起,國家明確規(guī)定因醫(yī)療行為引起的侵權(quán)訴訟,由醫(yī)療機構(gòu)承擔(dān)舉證責(zé)任。論文發(fā)表一旦發(fā)生醫(yī)療糾紛,有病人投訴,醫(yī)療機構(gòu)必須要“舉證倒置”,拿出證據(jù)證明在檢驗工作中一切行為是正確的。如何在圍繞檢驗報告數(shù)據(jù)是否準確產(chǎn)生糾紛時,檢驗科如何舉證自己的報告是準確的,全面質(zhì)量管理體系的建立和實施是最重要的證據(jù)和手段。

1.必須建立全面質(zhì)量管理體系

為了保證實驗結(jié)果的質(zhì)量,必須對實驗全過程進行控制,按系統(tǒng)學(xué)的原理建立起一個質(zhì)量管理體系,認真分析、研究這個體系中各項要素的相互聯(lián)系和相互制約關(guān)系,以整體優(yōu)化的要求處理好各項質(zhì)量活動的協(xié)調(diào)和配合,使可能影響結(jié)果的各種因素和環(huán)節(jié)都處于受控狀態(tài),從而保證檢測結(jié)果的準確可靠。

我們要求做到:1)檢驗科工作人員應(yīng)掌握每項檢驗項目的實驗診斷原理和臨床意義,不斷進行信息交流,掌握過硬的本領(lǐng)。2)應(yīng)熟悉每項實驗對標本的要求,知道在病人服用哪些藥物或處于哪些病理生理狀態(tài)下采集標本,會影響標本的檢測結(jié)果。3)應(yīng)知道標本送檢時需要什么條件以及如何保證這些條件。4)檢驗人員應(yīng)進行儀器的校準、實驗方法的選擇、試劑好壞、質(zhì)量控制,在發(fā)出報告前根據(jù)申請單提供的臨床診斷和實驗室的記錄,對本次結(jié)果與前次同項目結(jié)果作垂直分析,對報告的準確性進行再確認。如何進行這些過程的控制,就是全面質(zhì)量體系的重要內(nèi)容。實驗室全面質(zhì)量控制體系的建立與實施是實驗報告準確的保證,也是舉證的重要依據(jù)。

2.加強科室人員的責(zé)任意識

作為一個檢驗工作者,必須有良好的思想政策作風(fēng),愛崗敬業(yè),病人至高無尚,有責(zé)任感和使命感,要求自己必須注意各項記錄的保存、完整、詳細的記錄是質(zhì)量重要的組成部分。必須詳細填寫實驗室記錄,對標本的驗收,不合格標本的處理,標本采集、送檢、發(fā)出報告的時間,室內(nèi)、室間質(zhì)量評價結(jié)果,儀器的維護、維修,試劑的批間差異,實驗中發(fā)現(xiàn)明顯異常結(jié)果及時與臨床醫(yī)生聯(lián)系等,都應(yīng)有詳細記錄。另外,報告人員和試驗人員必須在記錄本上簽名,一旦病人投訴時,這些記錄就是表明本實驗室質(zhì)量的證據(jù)。

3.全科人員必須明確每項檢驗的誤差允許范圍

由于方法學(xué)的不同,每項實驗都有測定值的可接受范圍(誤差允許范圍),即同一份標本同時間重復(fù)操作測定值可不同,但一定要在允許的范圍內(nèi)。例如美國《CLIA88能力對比檢驗分析質(zhì)量要求》中,白細胞計數(shù)的可接受范圍是靶值±15%。如果檢驗報告為WBC1.0×109/L,病人提出質(zhì)疑,實驗室可取出保存的標本(在規(guī)定的保存期內(nèi))再重復(fù)檢測,檢測值落在(0.85~1.15)×109/L范圍內(nèi),就可以證明檢驗報告是準確的。因此,也就是臨床可接受范圍。

4.檢驗科室人員必須精通儀器和試劑、要符合國家衛(wèi)生部門要求

認真學(xué)習(xí)新技術(shù)新知識,不斷創(chuàng)新,瞄準尖端的項目,使科室的發(fā)展后勁有力和有連續(xù)性。掌握現(xiàn)有的儀器、試劑、校準物和質(zhì)控物等都是保證檢驗分析準確的關(guān)鍵因素,也是室內(nèi)質(zhì)控的核心。所購置的儀器、試劑必須有國家藥品監(jiān)督管理局的許可證。應(yīng)盡量使用與儀器配套的原裝試劑。

5.標本的重要性

全科人員認真學(xué)習(xí)標本的注意事項,強調(diào)檢驗報告的數(shù)據(jù)僅對所檢測的標本負責(zé),影響檢驗結(jié)果的因素是多方面的。標本的采集過程以及采集標本時病人的生理、病理狀態(tài)及使用的藥物均可影響結(jié)果,甚至有可能在采集或運送標本的過程中就不符合要求。因此,標本是質(zhì)量關(guān)鍵,也是最不易控制的環(huán)節(jié),建議檢驗報告單上明確標示“本報告僅對所檢測的標本負責(zé)”。實驗室應(yīng)根據(jù)實際條件和檢測要求,規(guī)定標本檢測后在實驗室內(nèi)保存的時間,以便在醫(yī)生或病人對檢測報告的準確性提出異議時進行重復(fù)檢驗。

6.嚴格的規(guī)章制度建立

每個實驗室都應(yīng)該建立嚴格的操作規(guī)范,編制實用而完整的操作規(guī)程,這也是全面質(zhì)量管理的重要組成部分。操作規(guī)程的內(nèi)容應(yīng)包括標本收集、運送、保存、處理和要求,實驗方法原理、操作步驟、試劑和儀器的要求、論文發(fā)表實驗室工作條件、儀器校準方法及校準物、質(zhì)控物規(guī)格、方法的有限性和干擾因素的影響、分析物參考范圍、測定值可接受范圍、實驗注意事項、質(zhì)量控制措施、室內(nèi)質(zhì)量控制規(guī)則和失控等。嚴格的操作規(guī)程和實施及記錄是舉證的重要依據(jù)。

7.加強室內(nèi)質(zhì)控與室間質(zhì)評

完整的室內(nèi)質(zhì)控是監(jiān)測儀器穩(wěn)定性和試劑質(zhì)量的重要方法,也是保證檢驗結(jié)果準確的重要措施。若有失控現(xiàn)象,必須有失控的調(diào)查記錄和改正措施。室間質(zhì)評是對實驗室檢測結(jié)果準確性進行考核的重要方法。優(yōu)良的室內(nèi)質(zhì)控和室間質(zhì)評成績,也是在檢驗報告準確性舉證中的重要參考證據(jù)。因此,我們實驗室應(yīng)盡可能地做好被檢測項目的室內(nèi)質(zhì)控,并積極參加國際、國家或地區(qū)性的室間質(zhì)評工作。

8.服務(wù)是我們永遠不變的主題

檢驗科是為臨床服務(wù)的醫(yī)技科室,我們的工作對象是臨床醫(yī)護人員和病人,離開了病人,我們就是無源之水,離開了臨床醫(yī)護人員我們就是無本之木,我們的目標必須確定于一切為了病人和臨床,一切服務(wù)于病人和臨床。只有這樣清晰定位,才能使科室的發(fā)展始終立于市場競爭的不敗之地。發(fā)出的每一項檢驗報告單必須做到心中有數(shù),注意檢驗報告單的書寫方式,一定要書寫規(guī)范、整潔,不得涂改,要注明報告時間。對檢測結(jié)果的描述要科學(xué)、嚴謹。綜上所述,檢驗科的所有工作人員必須通過學(xué)習(xí),增強質(zhì)量意識,嚴格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和檢驗操作規(guī)范、遵守醫(yī)療服務(wù)職業(yè)道德,這樣才能保證醫(yī)療質(zhì)量,保障醫(yī)療安全,防范醫(yī)療事故的發(fā)生。另外,隨著基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)和臨床醫(yī)學(xué)的飛速發(fā)展,許多新的檢測方法、新的參數(shù)不斷涌現(xiàn),作為檢驗科,在開展某項實驗之前,一定要經(jīng)過文獻復(fù)習(xí)和醫(yī)療實踐甚至多中心協(xié)作,對擬開展的項目進行方法學(xué)的研究、臨床價值的探討、經(jīng)濟學(xué)的評估,循求證據(jù),認清哪些實驗是用于疾病篩選的、哪些幫助確診的、哪些只是作為一般的參考、選擇最直接、最合理、最有效、最經(jīng)濟的項目或組合,并經(jīng)常與臨床進行信息交流,為臨床合理選擇實驗項目,正確分析檢驗報告,準確用于患者的診斷與治療,使檢驗科的工作更好地為臨床為病人服務(wù)作出自己應(yīng)有的貢獻。

參考文獻：

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