第一篇：DR影像診斷報告

濟南中德骨科醫(yī)院

DR影像診斷報告

姓 名：張桂香 性 別：女 年 齡：58Y 檢 查 號：1630 送檢科室：創(chuàng)傷 檢查日期：2014.03.03 門 診 號： 住 院 號：1400550 床 號：2床

檢查項目：右手正斜位

檢查所見：右手拇指、中指骨折術(shù)后：右手拇指、中指遠端可見內(nèi)固定物，中指末節(jié)指骨缺如，骨折線對位對線可，余未見明顯異常。

印 象：右拇指、中指粉碎性骨折術(shù)后所見

報告醫(yī)師： 報告日期：2014.03.03 *本報告謹供臨床醫(yī)師參考，不作為法律依據(jù)。

第二篇：影像診斷報告書寫常規(guī)

一、診斷報告書寫規(guī)范是診斷質(zhì)量的最終反映

醫(yī)學服務(wù)涉及人的生命與健康，其服務(wù)質(zhì)量的重要意義是不言而喻的。為此，醫(yī)學管理學就提出了質(zhì)量保證與質(zhì)量控制的種種規(guī)范與辦法。發(fā)達國家的醫(yī)學質(zhì)量保證，質(zhì)量控制是由政府有關(guān)部門與醫(yī)學學術(shù)團體共同實施的。從我國近年來的實踐看，也是由政府部門施加一定的行政影響，并組織有關(guān)的醫(yī)學團體制定統(tǒng)一質(zhì)量保證與質(zhì)量控制的規(guī)范與實施辦法，并加以貫徹與推廣。

診斷報告書能反映醫(yī)學影像的診斷質(zhì)量。從一份規(guī)范的診斷報告書中可以看得出使用的設(shè)備是什么，檢查的操作技術(shù)或程序是怎樣的，診斷者觀察是否全面，以及診斷的思路是否正確等等。因此，我們認為在逐步完善醫(yī)學影像學質(zhì)量保證或質(zhì)量控制的進程中，第一步要走的路就是診斷報告書的規(guī)范化。

二、規(guī)范化醫(yī)學影像學診斷報告的格式

醫(yī)學影像學診斷報告書的格式是一種形式，它反映的內(nèi)容必須要符合質(zhì)量保證與質(zhì)量控制要求?？v觀現(xiàn)在國內(nèi)、國外的診斷報告書，形式各種各樣，大小與繁簡程度也不一致。但是從質(zhì)量保證與質(zhì)量控制角度出發(fā)，我們認為醫(yī)學影像學的診斷報告書的格式應(yīng)包括以下5項。

1、一般資料，往往是表格式的。逐項填寫：患者姓名、性別、年齡、科別、住院號、病區(qū)、病床、門診號、X線號、CT號、檢查日期、報告日期等等。

2、檢查名稱與檢查方法或技術(shù)。

3、醫(yī)學影像學表現(xiàn)。如X線所見、CT所見等。

4、醫(yī)學影像學診斷。

5、書寫報告與審核報告醫(yī)師簽名。

三、規(guī)范化醫(yī)學影像學診斷報告書的內(nèi)容

規(guī)范化醫(yī)學影像學診斷報告書的五個項目所包括的內(nèi)容各不相同，但卻有一定的聯(lián)系，它們與報告形式是統(tǒng)一的。我們將每一項目應(yīng)書寫的內(nèi)容，建議如下。

1、一般資料

各家醫(yī)院可以根據(jù)各種不同設(shè)備的醫(yī)學影像學科具體情況設(shè)計各自的表格，但必須是能精簡地概括識別病員的標志、檢查要求、目的與簡要的臨床情況或診斷。報告書寫者應(yīng)逐一填寫。

患者的姓名、送診科室、住院號或門診號是為了識別病員用的，對于同名同姓的患者，可根據(jù)住院號或門診號，以及送診科室的不同而加以識別。

2、檢查名稱與檢查方法或技術(shù)

對于規(guī)模較小的醫(yī)院放射科（指二類乙級醫(yī)院以下標準的醫(yī)院放射科）在影像診斷報告書中只用“檢查名稱”一項就可以。這類科室一股均采用檢查常規(guī)，一切按常規(guī)辦事?；螂m無書面的常規(guī)，但有科室人員相互默契的常規(guī)。例如會診單上寫“胸部攝片”就一定是胸部正側(cè)位。會診單上寫“鼻竇攝片”就一定是water位攝片等。但對于二甲以上標準醫(yī)院規(guī)模較大的放射科，在報告中須增加“檢查方法”或“檢查技術(shù)”一項。這類科室開展項目很多，新開展項目出現(xiàn)且科室主治醫(yī)師以上醫(yī)師較多，各人常用檢查技術(shù)可能不一致，這些情況應(yīng)在“檢查方法”一項中有所說明。傳統(tǒng)的檢查如鋇餐造影等，均按統(tǒng)一常規(guī)操作，其它臨床醫(yī)師也知道是怎么回事，故在“檢查方法”項中注明為“常規(guī)”即可，否則應(yīng)對“檢查方法”或技術(shù)作一交代。

3、醫(yī)學影像學表現(xiàn)

過去普通平片與較簡單的造影檢查，攝片數(shù)目較少，多主張對其表現(xiàn)作較全面的描述與討論。例如對正常胸部正位片，要求對肺野、肺門、肺段、胸膜、橫隔、縱隔，所見骨骼與胸廓軟組織進行較詳細描述。當然也有少數(shù)醫(yī)師只在醫(yī)學影像學表現(xiàn)項下書寫“心、肺、膈無異常”一句，同時在“醫(yī)學影像學診斷”項下書寫相同的結(jié)論，我們認為這樣書寫不規(guī)范?，F(xiàn)在不少檢查項目觀察內(nèi)容很多，如CT增強前，后掃描的層面往往甚多，同一層面還可采用不同的窗位進行觀察，書寫報告醫(yī)師不可能也無必要對所觀察過的全部內(nèi)容作所有陽性或陰性的敘述。根據(jù)當前的情況我們認為在“醫(yī)學影像學表現(xiàn)”項目中應(yīng)包括以下三方面的內(nèi)容，而書寫繁簡程度可由各組室自行決定。

（1）臨床對醫(yī)學影像學診斷所要求的內(nèi)容：即闡明有無臨床所疑疾病的種種表現(xiàn)或征象，如有者則應(yīng)對所出現(xiàn)的病變大小，形態(tài)與部位等等—一加以描述，并對該疾病應(yīng)該或可能出現(xiàn)而未出現(xiàn)的表現(xiàn)說明“未見”。此外還應(yīng)對疾病定位與定性有關(guān)表現(xiàn)或征象說明“見到”或“未見到”?！耙姷健闭咴偌右员匾拿枋?。

（2）臨床要求（即臨床所疑疾?。┮酝獾年栃园l(fā)現(xiàn)。（a）意外或偶然發(fā)現(xiàn)“臨床所疑疾病”以外疾病的征象。如骨外傷患者所攝骨路片上偶然發(fā)現(xiàn)骨軟骨瘤：（b）種種正常變異的表現(xiàn)；（c）成像的偽影的表現(xiàn)；（d）難以解釋的不能據(jù)之作出醫(yī)學影像學診斷的一些表現(xiàn)。對于后一種情況應(yīng)在“醫(yī)學影像學診斷”項下建議臨床作進一步檢查，以明確這些表現(xiàn)的意義。

（3）討論：對于判斷為正常或診斷十分明確者，其診斷報告書一般無需“討論”。對于診斷比較復(fù)雜，即有鑒別診斷的情況存在時，為了使讀診斷報告的醫(yī)師了解書寫報告醫(yī)師的思路與診斷依據(jù)，“討論”就成為必須的內(nèi)容。對于一些影像表現(xiàn)的病理基礎(chǔ)，如CT所見代表腦水腫的腦內(nèi)病灶周圍低密度帶，報告書寫者可以用“討論”的形式在“醫(yī)學影像學表現(xiàn)”中述及。對于一些影像表現(xiàn)可能出現(xiàn)那些臨床癥狀或是與臨床癥狀相符，也可在“醫(yī)學影像學表現(xiàn)”項下述及。

4、醫(yī)學影像學診斷：

為整個醫(yī)學影像這一檢查的結(jié)論。不少閱讀報告的臨床醫(yī)師只閱讀這一項。報告書寫者必須根據(jù)醫(yī)學影像學表現(xiàn)恰如其分地做出這一檢查結(jié)論。一股分為以下5種情況：

（1）正?；蛭匆姰惓?；（2）病變肯定，性質(zhì)肯定；

（3）病變肯定，性質(zhì)不肯定，這種結(jié)論又可分以下二種情況：（a）以某一疾病為主但不典型，應(yīng)說明不典型的理由。（b）病變表現(xiàn)無特征性，可有多種可能性，依次說明每種可能性，符合診斷面與不符合的另一面。

（4）可疑病變，所見表現(xiàn)不能肯定為病變，可能為正常變異或各種原因造成假象。要說明不能肯定的原因。

（5）需要病員回來補充檢查，如補攝其他體位或需要增強等。

5、醫(yī)師簽名：

簽名醫(yī)師即是此份醫(yī)學影像診斷報告書的責任人，如只有一名醫(yī)師簽名須職稱為主治醫(yī)師以上的醫(yī)師。如書寫報告者為醫(yī)師，則在“書寫報告”項下簽名，而另有職稱為主治醫(yī)師以上醫(yī)師在“審核報告醫(yī)師”項下簽名。

第三篇：影像診斷質(zhì)量保證措施

影像診斷質(zhì)量保證措施

放射診斷是以影像為基礎(chǔ)，若圖像質(zhì)量不高或者存在某些缺陷，不僅影響正確結(jié)果的診斷，還可以造成誤診。為了加強放射科診斷質(zhì)量管理，結(jié)合實際情況，經(jīng)研究決定制定本方案。

1、成立質(zhì)量保證、控制組織、明確領(lǐng)導(dǎo)和組員的職責分工。

2、定期組織人員參加防護培訓(xùn)，取得上崗證以后方可上崗。安排人員進修、短期業(yè)務(wù)培訓(xùn)，提高業(yè)務(wù)素質(zhì)。

3、每周對影像質(zhì)量分析，根據(jù)標準評價各類圖像質(zhì)量，對丙級片及廢片原因分析，提出整改措施，嚴格控制廢片率。

4、每季度定期組織對各類設(shè)備保養(yǎng)、維護，每年對各類射線設(shè)備的穩(wěn)定性、狀態(tài)監(jiān)測，對不符合要求的進行校正。認真執(zhí)行機房的各項規(guī)章制度。

5、制定檢查過程中的各個環(huán)節(jié)的操作規(guī)程，并做好相關(guān)操作的記錄簽名，明確職責，保證檢查、診斷質(zhì)量。

6、做好以上各類的記錄，發(fā)現(xiàn)問題，逐級上報。

第四篇：放射科影像診斷質(zhì)量保證方案

放射科影像診斷質(zhì)量保證方案

按照衛(wèi)生部《醫(yī)用X射線放射衛(wèi)生及影像質(zhì)量保證管理規(guī)定》，制定質(zhì)量保證管理小組成員，修定質(zhì)量保證方案。

一、建立質(zhì)量管理目標：提高專業(yè)技術(shù)和管理水平，獲得最佳檢查圖像質(zhì)量，減少放射劑量，為臨床提供正確依據(jù)，達到代價—危害—利益三方面的最佳優(yōu)比。

二、放射科：X射線防護與診斷質(zhì)量保證管理小組（下稱管理小組）負責制定質(zhì)量保證管理制度和實施細節(jié)，負責科室質(zhì)量控制和日常管理工作。人員組成，組長xxx，副組長xxx，成員xxx、xxx、xxx、xxx。

三、根據(jù)我院實際情況，放射科由常規(guī)X線組成，分診斷和投照技術(shù)。

四、堅持會診制度，工作中遇到疑難病例要主動請上級醫(yī)師或其它醫(yī)師進行會診。

五、從事放射診斷不滿三年的住院醫(yī)師的診斷報告要經(jīng)主治醫(yī)師以上人員簽發(fā)。

六、凡是透視發(fā)現(xiàn)有異常X線改變的都必須攝片。

七、認真書寫診斷報告書①讀片時要認真查對片號、日期、投照部位及左右是否與申請單一一致。②書寫報告時，有異常表現(xiàn)的要重點描寫，描述其部位、大小、形狀、密度、邊緣、數(shù)目及其與鄰近組織、器官的關(guān)系或與正常組織的移行帶等。

八、攝片要做到三查十對：①查申請單，核對姓名、病歷號、X線號、攝片部位和位置。②查患者核對檢查部位和臟器、膠片尺寸、照片范圍。③查攝影條件，核對電源電壓、臺次、程序、焦點和攝影參數(shù)（如KV、mAs等）。

九、嚴格執(zhí)行暗室工作制度，嚴防膠片暴光。裝完膠片后要及時蓋上儲片箱的內(nèi)外盒蓋。不準隨便開暗室白光燈，確有需要開燈，必須確定膠片是否處于絕對安全。必須熟悉掌握沖片的操作方法。暗盒要保持清潔，如發(fā)現(xiàn)有污染，應(yīng)及時用無水酒精棉球清潔。

十、X線機房內(nèi)都備有病人用防護用品，執(zhí)行各種防護規(guī)程做好患者的防護工作。

第五篇：7.11 影像科診斷報告發(fā)放時限規(guī)定

影像科診斷報告發(fā)放時限規(guī)定 DR診斷報告：急診30分鐘，普通1小時。2 胃腸造影報告：檢查完后30分鐘。3 普通透視：檢查完即刻出報告。CT診斷報告：急診病人30分鐘內(nèi)出報告，普通病人1小時后出報告。MRI診斷報告：檢查完30分鐘—1小時出報告。特殊檢查：如骨三維重建，一般是檢查完半天以后（盡量當日）出報告。特殊情況或疑難病例：不超過第二個工作日，并和病人說明情況。凡是需要問病史的，不執(zhí)行以上規(guī)定時間，可根據(jù)具體情況延長時間。