第一篇：檢驗(yàn)申請(qǐng)單

漢川圣愛醫(yī)院住院部檢驗(yàn)申請(qǐng)單

初步診斷 姓名

性別 年齡

歲

科室 內(nèi)

床號(hào)

住院號(hào)

（√）1.血常規(guī)

（√）14.血脂（√）2.尿常規(guī)

（√）15.電解質(zhì)檢查（）3.妊娠試驗(yàn)

（）16.ABO血型鑒定（√）4糞常規(guī)

（√）17.C-反應(yīng)蛋白測(cè)定（√）5.糞便隱血試驗(yàn)

（）18.超敏CRP（）6.白帶常規(guī)

（）7.細(xì)菌陰道病檢測(cè)（BV）

（√）8.肝功能檢查

（√）11.乙肝兩對(duì)半（五項(xiàng)）

（√）13.血糖

（√）9.腎功能檢查

（√）10.丙型肝炎抗體測(cè)定

（√）12.甲型肝炎抗體測(cè)定

（）19.肺炎支原體血清學(xué)試驗(yàn)

（√）20.肺炎支原體/衣原體血清抗體檢查

（）21.支原螺桿菌尿素酶檢測(cè)

（√）24.幽門螺桿菌培養(yǎng)及鑒定

（）25.風(fēng)濕全套

（）22.衣原體檢查

（√）23.糖化血紅蛋白

申請(qǐng)時(shí)間

年月日

申請(qǐng)醫(yī)生：

漢川圣愛醫(yī)院住院部

申請(qǐng)單

姓名

主訴：

體征：

臨床診斷：

檢查部位及目的要求 申請(qǐng)醫(yī)師

申請(qǐng)日期

年月日 性別 年齡

歲 科室

床號(hào)

住院號(hào)

第二篇：原材料檢驗(yàn)申請(qǐng)單

原材料檢驗(yàn)申請(qǐng)單

化驗(yàn)室：

我部門購(gòu)買的 已到廠，共，希抽樣檢驗(yàn)入庫(kù)。

化驗(yàn)室：

我部門購(gòu)買的 驗(yàn)入庫(kù)。

采購(gòu)部

年 月

原材料檢驗(yàn)申請(qǐng)單

已到廠，共

采購(gòu)部

年 月，希抽樣檢

日

日

第三篇：檢驗(yàn)申請(qǐng)單,交工檢驗(yàn)申請(qǐng)報(bào)告

檢 驗(yàn) 申 請(qǐng) 單

承包單位：內(nèi)蒙古黃河工程局股份有限公司合同號(hào)：

監(jiān)理單位：內(nèi)蒙古水利水電工程建設(shè)監(jiān)理中心編號(hào)：監(jiān)管

中間交工申請(qǐng)報(bào)告

承包單位：內(nèi)蒙古黃河工程局股份有限公司

監(jiān)理單位：內(nèi)蒙古水利水電工程建設(shè)監(jiān)理中心合同號(hào)：監(jiān)管：-15

工程分項(xiàng)開工申請(qǐng)批復(fù)單

承包單位：內(nèi)蒙古黃河工程局股份有限公司合同號(hào)：

中間交工證書

承包單位：內(nèi)蒙古黃河工程局股份有限公司合同號(hào)： 監(jiān)理單位：內(nèi)蒙古水利水電工程建設(shè)監(jiān)理中心監(jiān)管：-16

檢 驗(yàn) 申 請(qǐng) 批 復(fù) 單

承包單位：內(nèi)蒙古黃河工程局股份有限公司合同號(hào)：

監(jiān)理單位：內(nèi)蒙古水利水電工程建設(shè)監(jiān)理中心編號(hào)：監(jiān)管-09

第四篇：職業(yè)暴露檢驗(yàn)申請(qǐng)單

廣元市第四人民醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露檢驗(yàn)申請(qǐng)單

姓 名：

所在科室：

申請(qǐng)日期：

檢驗(yàn)項(xiàng)目

性別：

年齡：

聯(lián)系電話：

開單醫(yī)生：

檢驗(yàn)項(xiàng)目

艾滋病病毒抗體 梅毒螺旋體特異性抗體

□ □

乙型肝炎兩對(duì)半定量 丙型肝炎病毒抗體

申請(qǐng)項(xiàng)目合計(jì)： 項(xiàng)

□ □

廣元市第四人民醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露檢驗(yàn)申請(qǐng)單

姓 名：

所在科室：

申請(qǐng)日期：

檢驗(yàn)項(xiàng)目

性別：

年齡：

聯(lián)系電話：

開單醫(yī)生：

檢驗(yàn)項(xiàng)目

□ □

乙型肝炎兩對(duì)半定量 丙型肝炎病毒抗體

申請(qǐng)項(xiàng)目合計(jì)： 項(xiàng)

□ □

艾滋病病毒抗體 梅毒螺旋體特異性抗體

第五篇：住院患者外送檢驗(yàn)項(xiàng)目申請(qǐng)單

北京大學(xué)第一醫(yī)院

住院患者外送檢驗(yàn)項(xiàng)目申請(qǐng)單（1）

科別:

送檢標(biāo)本: 血

尿

胸腹水

痰

其他

病歷號(hào):

姓名: 性別: 年齡: 歲

臨床診斷: 標(biāo)本采集時(shí)間:20 年 月 日 時(shí) 分

注：外送標(biāo)本不需要掃條碼，標(biāo)本及申請(qǐng)單可送一部、二部、三部檢驗(yàn)科。請(qǐng)留出足夠外送時(shí)間。

代謝物檢測(cè)1兒茶酚胺組合（外送）說(shuō)明實(shí)驗(yàn)時(shí)間取樣要求尿標(biāo)本第一次取樣前容器中加10ml鹽酸，當(dāng)尿量達(dá)到1000ml后,再加5ml鹽酸，4℃保存，記24小時(shí)尿量，混勻后留取15ml尿樣送檢。如當(dāng)天送檢4℃保存即可，如當(dāng)天不能送檢，-20℃保存，可保存3天。血標(biāo)本綠頭管8ml，送檢驗(yàn)科分離獲得血漿。如當(dāng)天送檢4℃保存即可，如當(dāng)天不能送檢，-20℃保存，可保存3天尿標(biāo)本記24小時(shí)尿量，4℃保存，混勻后留取10ml尿樣送檢紅/黃頭管4ml紅/黃頭管4ml紅/黃頭管4ml紅/黃頭管4ml（尿）腎上腺素/去甲每周三、五腎上腺素/多巴胺（血）腎上腺素/去甲每周三、五腎上腺素/多巴胺周一至周五每周二、四每周二、四每周四每周五234567兒茶酚胺組合（外送）24小時(shí)尿-17酮類固醇17-Keto胰島素抗體胰島素樣生長(zhǎng)因子降鈣素17α—羥孕酮A-INSIGF-1CT17-OHP重金屬檢測(cè)89101112微量元素五項(xiàng)（原子）血鉛測(cè)定尿鉛測(cè)定尿銅測(cè)定尿鋅測(cè)定說(shuō)明CaZnCuFeMgPbPbCuZn實(shí)驗(yàn)時(shí)間周一至周五每周二次每周二次每周二次每周二次取樣要求綠頭管4ml綠頭管4ml晨尿，置于純凈水瓶中，需250ml左右晨尿，置于純凈水瓶中，需250ml左右晨尿，置于純凈水瓶中，需250ml左右毒物鑒定13尿嗎啡快速測(cè)定尿嗎啡說(shuō)明實(shí)驗(yàn)時(shí)間周一至周五取樣要求無(wú)菌尿杯，需50ml左右其他項(xiàng)目14其他：要求送檢的機(jī)構(gòu)名稱申請(qǐng)醫(yī)師： 申請(qǐng)日期： 年 月 日