第一篇：來安縣加強定點醫(yī)療機構監(jiān)管

來安縣加強定點醫(yī)療機構監(jiān)管 控制醫(yī)療費用不合理增長行動方案

為認真貫徹落實劉延東副總理調研滁州醫(yī)改工作時講話精神和江山書記關于繼續(xù)推動醫(yī)改工作走在前列的要求，進一步加強新農合管理，規(guī)范醫(yī)療服務行為，切實減輕農民醫(yī)療負擔，促進新農合制度持續(xù)發(fā)展，突出新農合制度在醫(yī)改工作中的重要作用和重點保障，鞏固完善和擴大醫(yī)改成果，結合我縣實際，特制定本實施方案。

一、指導思想

以鄧小平理論、“三個代表”重要思想和科學發(fā)展觀為指導，以貫徹劉延東副總理講話精神為契機，以控制醫(yī)藥費用增長、減輕群眾負擔為目標，推進醫(yī)療機構監(jiān)管創(chuàng)新，在不斷提高醫(yī)療服務質量和效率的同時，控制醫(yī)藥費用不合理增長，讓農民群眾享受到質優(yōu)價廉的醫(yī)療服務。

二、目標任務

逐步建立科學合理、切實有效的醫(yī)療機構內部控制機制，規(guī)范醫(yī)院管理和醫(yī)療服務行為，降低服務成本，控制醫(yī)藥費用過快增長，減輕患者醫(yī)藥費用負擔，逐步緩解群眾看病難、看病貴問題，具體目標是次均住院費用、藥品材料及檢查費用等主要指標低于省市平均水平，量化費用控制指標在合理范圍。

三、主要措施

（一）加強醫(yī)療服務監(jiān)管?？h合管中心要根據新形勢新要求，制定定點醫(yī)療機構監(jiān)管方案，采取定期集中檢查和不定期突擊或明察暗訪相結合等方式，全面監(jiān)督檢查定點醫(yī)療機構的新農合和醫(yī)療服務行為，監(jiān)控醫(yī)療費用增長。各定點醫(yī)療機構要遵循“臨床必須、安全有效、價格合理、使用方便、保證供應”的原則，認真執(zhí)行“合理檢查、合理治療、合理用藥、合理收費”，對參合患者住院治療要認真執(zhí)行相關疾病臨床路徑或診療指南，因病施治、合理用藥、合理檢查，合理收費。要嚴格執(zhí)行病人出入院指征，杜絕小病大治和掛床現象發(fā)生，要依據病情指征和疾病發(fā)生的規(guī)律合理實施醫(yī)療檢查、治療和用藥，堅決制止“開大處方、濫行檢查”行為。要規(guī)范使用基本藥物，控制省補充藥品和限價藥品用量，嚴格實行網采，認真執(zhí)行藥品零差價銷售。要嚴格控制藥品費用占總費用的比例和自費藥品占總費用的比例，禁止“分解收費、重復收費、超標收費”等違規(guī)行為。

（二）實行住院費用總額預算。調整完善制定2013年實施方案，實行住院費用預算總額控制。各級醫(yī)療機構要制定適合本院實際的具體管理措施，控制醫(yī)療費用增長的關鍵環(huán)節(jié)，把醫(yī)療費用增長的關鍵點細化、量化，并落實到每個科室、每個病種、每個具體經治醫(yī)生，讓醫(yī)護人員主動積極參與這項制度改革。在制定措施時，要把考核指標與經濟利益相掛鉤，把制度落實與年終評比相掛鉤，把基金使用情況與正確醫(yī)治疾病相掛鉤，形成上面有制度監(jiān)管，中間有措施落實，最后有考核評比的良性運作機制?？h合管中心在加強政策宣傳和業(yè)務指導的同時，要加強監(jiān)管，嚴格掌控次均住院費用和住院人次增長情況、次均藥費、檢查費、材料費增長情況等關鍵指標，確保住院總額預算管理工作落到實處。

（三）嚴格執(zhí)行按病種付費管理。住院按病種付費管理作為推進支付方式改革，控制住院費用，提高住院實際補償比的重要措施。我縣不斷擴大病種范圍，2013年縣級由21個病種擴大到49種，到2015年力爭實現常見病全覆蓋，按病種付費實際報銷比例達到80%。各定點醫(yī)療機構要嚴格執(zhí)行所有病種和費用定額，嚴格執(zhí)行診療規(guī)范和臨床路徑，嚴禁分解住院、分解處方、串換病名等敷衍落實和不落實行為，建立健全獎懲機制，杜絕過度醫(yī)療行為?？h合管中心要加強監(jiān)督檢查，一經查實將嚴肅處理，醫(yī)療機構要建立對科室及醫(yī)師的激勵與懲戒并重的有效控制機制，確保按病種費用管理嚴格落實。

（四）推行分級診療和省外即時結報。加強院外檢查和轉診、轉院管理，建立分級醫(yī)療和健全轉診轉院制度，實行縣鄉(xiāng)兩級轉診。科學設定各級各類醫(yī)療機構起付線和補償比例，合理提高省外醫(yī)療機構起付線。優(yōu)化醫(yī)療資源配置，加強縣內醫(yī)院服務能力建設，重點提高縣級醫(yī)院醫(yī)療服務水平，加強和完善東南大學附屬中大醫(yī)院等4家南京市省外即時結報醫(yī)院管理，適當提高報銷比例，加強網絡和審核監(jiān)控，限額次均住院醫(yī)療費用，提高轉省外農民受益水平。通過政策調整和縣內診療服務能力實際提升引導參合農民“小病不出縣，大病留在省”，特需出省要到開展即時結報的醫(yī)療機構，實現參合農民合理分級就醫(yī)，合理利用醫(yī)療資源，切實減輕醫(yī)療負擔。

（五）嚴格執(zhí)行醫(yī)療費用量化考核。繼續(xù)實行年度量化考核指標，其中，次均住院費用增幅，縣級同比不大于省級同期同級水平、鄉(xiāng)鎮(zhèn)同比不大于3%；住院人次，縣級同比增長不大于10%、鄉(xiāng)鎮(zhèn)同比增長不大于8%；平均住院日，縣鄉(xiāng)均不大于去年同期水平；住院次均藥費、材料費、檢查費，縣鄉(xiāng)級同比不大于增長3%；次均門診費用，縣級同比下降不小于10 %、鄉(xiāng)鎮(zhèn)同比不增加；省基本藥品目錄比例不小于70%，目錄外藥品費用比例，縣級不大于10%、鄉(xiāng)鎮(zhèn)不大于5%；院外轉診率，縣級不大于5%、鄉(xiāng)鎮(zhèn)不大于8%；大型醫(yī)療設備檢查陽性率，縣級不小于70%、鄉(xiāng)鎮(zhèn)不小于50%；可報費用比，縣級不小于90%、鄉(xiāng)鎮(zhèn)不小于95%。縣級醫(yī)院住院病人中1500元以下的病例不大于5%，半塔鎮(zhèn)、水口鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院住院病人中3000元以上的病例不大于4%，其他鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院2000元以上的病例不大于3%。各級各類醫(yī)療機構要強化內部管理，制定本單位量化控制措施，層層分解，層層落實。要認真開展處方（含醫(yī)囑單）點評活動，對點評分析中發(fā)現過多使用的高價藥品、抗生素和高值耗材，前三位的要給予“同期性叫?！?，對使用集中的醫(yī)生要給予通報批評，并給予一定經濟處罰，對違紀的給予黨紀政紀處理，觸犯刑律的移交司法機關處理?？h合管中心每月要認真分析各醫(yī)療機構的量化考核指標執(zhí)行情況，每季度評比匯總，對超標準部分補償基金由定點醫(yī)療機構承擔，縣合管中心要將控費情況與醫(yī)療機構的年終考評掛鉤，對年終考評先進的單位，超標準暫扣資金年終視基金結余情況可適當返還。

（六）加強合理住院管理。定點醫(yī)療機構要嚴格掌握出、入院標準，嚴禁冒名頂替住院，嚴禁將門診病人轉住院治療，嚴禁掛床住院，嚴禁分解住院，嚴禁小病大治，特別是縣級醫(yī)院三天內住院行為。對參合患者住院治療的要認真執(zhí)行相關疾病臨床路徑或診療指南，因病施治、合理用藥、合理檢查，不得濫用藥物，嚴禁開大處方、開人情方、開“搭車”藥。嚴格執(zhí)行住院日報制度，對隨意放寬入院標準、優(yōu)親厚友動員住院、無故延長住院天數、掛床住院、分解住院等違規(guī)住院行為，將追究相關責任人的責任,并扣除補償金。

（七）加強衛(wèi)生行業(yè)作風建設。各醫(yī)療機構要注重醫(yī)院文化建設和醫(yī)務人員醫(yī)德醫(yī)風教育，提高醫(yī)務人員的職業(yè)道德和專業(yè)操守，調動廣大醫(yī)務人員參與控制醫(yī)藥費用的自覺性和積極性。要堅決糾正行業(yè)不正之風，重點治理醫(yī)療服務過程中開大處方、做大檢查和收受“紅包”、回扣的現象。不準接受醫(yī)療器械、試劑等生產、銷售企業(yè)或人員以各種名義、形式給予的回扣、提成和其他不正當利益。

四、實施步驟

（一）準備部署階段（201

3年8月—9月）

縣衛(wèi)生局研究制定實施方案，成立領導小組。各醫(yī)療機構要根據本實施方案要求，成立領導組織，結合各單位實際制訂具體的實施方案，并上報縣合管中心，明確責任科室和責任人，落實工作措施，召開會議，精心部署，使全體職工積極參與控制醫(yī)藥費用工作。

（二）組織實施階段（2013年10月—2014年10月）

各醫(yī)療機構嚴格按照控制醫(yī)藥費用的目標和要求，認真開展工作，從醫(yī)療服務的各個環(huán)節(jié)采取控制措施，切實降低患者就醫(yī)費用?？h衛(wèi)生局將結合相關工作進行督查。

（三）檢查考核階段（2014年11月）

縣衛(wèi)生局將組織考核評價小組結合醫(yī)改監(jiān)測工作對各醫(yī)療機構控制醫(yī)藥費用情況進行專項評價和考核，考核結果將記入各單位年終考核內容。

（四）總結提高階段（2014年12月）

認真總結，查找問題，整改提高，建立并完善控制醫(yī)藥費用不合理增長的長效機制。

五、工作要求

（一）加強組織領導。各定點醫(yī)療機構要提高對此項工作重要性、緊迫性的認識，加強組織領導，周密安排，層層落實責任制，采取有效措施，采取有效措施，確保工作目標的實現。

（二）強化監(jiān)督檢查?？h衛(wèi)生局將對全縣醫(yī)療機構控制醫(yī)藥費用增長情況監(jiān)督檢查，重點督查醫(yī)藥費用控制指標、醫(yī)藥費用增減情況、醫(yī)療機構藥品和耗材采購情況、新農合制度執(zhí)行落實情況等。采用定期督查與隨機督查相結合，平時審核與重點督查相結合，明查與暗訪相結合等形式。

（三）實行責任追究?？h衛(wèi)生局對控制醫(yī)藥費用不力、沒有完成醫(yī)藥費用控制目標的單位，年終不得參與評先工作，單位第一負責人、相關責任人不評優(yōu)、不評先。對醫(yī)療機構領導和有關責任人，縣衛(wèi)生局將進行約談和警告。各定點醫(yī)療機構要把合理檢查和用藥等情況與醫(yī)務人員的評聘、晉級、評優(yōu)、提升工作掛鉤，對不合理檢查和用藥的醫(yī)務人員，視情節(jié)給予低聘、解聘等處罰。對涉及犯罪的，將移交司法機關處理。

（四）認真探索總結。控制醫(yī)療費用是一項長期的工作任務。各單位要在推進活動不斷深入開展的同時，認真總結工作中的經驗和不足，逐步探索建立一個加強醫(yī)院自律、減輕群眾就醫(yī)負擔的管理模式，將控制醫(yī)療費用從階段性活動逐步轉入制度化、規(guī)范化的管理軌道。

第二篇：定點醫(yī)療機構年審及監(jiān)管

定點醫(yī)療機構年審及監(jiān)管

一、定點醫(yī)療機構與新農合的關系

目前全國醫(yī)療衛(wèi)生所進行的頭等大事，就是全面推行醫(yī)療體制改革。醫(yī)改的根本目的，就是建立和健全與社會相適應的農村衛(wèi)生服務體系以及農村衛(wèi)生保障體系。新農合和定點醫(yī)療機構形成醫(yī)療服務市場的供方和需方，兩者在農村衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展中相輔相成，相互促進。

1、新農合制度的建立，為定點醫(yī)療機構帶來新的發(fā)展機遇

2、定點醫(yī)療機構的建設要適應新農合的開展。

3、定點醫(yī)療機構的管理要適應新農合的開展。

二、定點醫(yī)療機構監(jiān)管和年審的目的和意義

1、建立和完善定點醫(yī)療機構準入和退出機制。

2、促進定點醫(yī)療機構技術規(guī)范的落實，提高技術水平和服務水平。

3、規(guī)范定點醫(yī)療機構的服務行為。

4、控制醫(yī)療費用的增長。

5、促進定點醫(yī)療機構的運行和新農合制度協(xié)調一致，使政府、醫(yī)院、農民滿意，推動新農合的發(fā)展。

三、定點醫(yī)療機構年審

1、通過年審，對定點醫(yī)療機構在準入內的服務行為進行全面考核和綜合評價，對認真執(zhí)行新農合制度的給予表彰，對違反新農合制度的給予批評，對嚴重違反新農合制度，造成嚴重后果的，暫緩定點和取消定點。

2、動態(tài)管理，每年年審一次，與新農合管理中心簽署服務協(xié)議。

四、定點醫(yī)療機構服務行為管理

（一）常見不規(guī)范行為的表現形式

1、診療行為不規(guī)范

1）、藥品使用不合理：重復用藥、不科學配伍、不對癥、無療效、目錄外使用、過度使用等；

2）、沒有或不遵循診療規(guī)范和常規(guī)，不遵守技術操作規(guī)程； 3）、不合理化驗和儀器檢查，大量檢查、重復檢查、濫用大型儀器； 4）、病歷書寫不規(guī)范，病歷管理不規(guī)范，書寫混亂、涂改嚴重； 5）、不堅持出、入院標準，小病大治； 6）、提高復診率和重復住院率。

2、醫(yī)療收費不規(guī)范 1）、重復收費、分解收費；

2）、亂收費、升級收費、如多次使用的耗材依照一次性的收費、2級護理按1級護理收費等等；

3）、無醫(yī)囑收費。

3、其他行為不規(guī)范

1）、搭車、回扣開藥、串換藥品； 2）、冒名住院，不驗證；

3）、虛掛住院病人，造假病歷，與患者串通記假帳； 4）、不按轉診規(guī)定隨意轉診等。

第三篇：定點醫(yī)療機構管理辦法

關于印發(fā)《臨沂市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌后定點醫(yī)療

機構管理辦法》的通知

[字號:大 中 小] 2014-03-14 閱讀次數：789 來源：

關于印發(fā)《臨沂市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌后定點醫(yī)療機構管理辦法》的通知

各縣區(qū)人力資源和社會保障局、衛(wèi)生局、食品藥品監(jiān)督管理局（分局），臨沂高新技術產業(yè)開發(fā)區(qū)勞動和社會保障局、教育衛(wèi)生工作辦公室，臨沂經濟技術開發(fā)區(qū)社會發(fā)展保障局、衛(wèi)生局、食品藥品監(jiān)督管理局，臨港經濟開發(fā)區(qū)人力資源和社會保障局、衛(wèi)生局，市直各醫(yī)療機構：

為進一步完善我市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌政策體系建設，規(guī)范城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌后定點醫(yī)療機構管理工作，完善管理制度，規(guī)范業(yè)務流程，提高服務質量，實現基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構管理工作的規(guī)范化和制度化。根據國家和省有關要求，經研究制定了《臨沂市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌后定點醫(yī)療機構管理辦法》，現印發(fā)給你們，請遵照執(zhí)行。

二〇一二年十月八日

臨沂市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌后 定點醫(yī)療機構管理辦法

第一章 總 則

第一條 為進一步完善我市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌政策體系建設，規(guī)范城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌后定點醫(yī)療機構審批與管理，建立統(tǒng)一有序的動態(tài)管理機制，更好地滿足全市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險參保人員（以下簡稱“參保人員”）醫(yī)療服務需求，根據國家、省、市有關規(guī)定，制定本辦法。

第二條 本辦法所稱城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構（以下簡稱“定點醫(yī)療機構”），是指按照本辦法規(guī)定，在本行政區(qū)域內經市人力資源和社會保障行政部門審核確定，與社會保險經辦機構簽訂醫(yī)療服務協(xié)議，為參保人員提供醫(yī)療服務的醫(yī)療機構。

第三條 定點醫(yī)療機構審查和確定的原則是：堅持能進能出的動態(tài)管理機制，方便參保人員就醫(yī)并便于管理；兼顧?？婆c綜合、中醫(yī)與西醫(yī)，注重發(fā)揮社區(qū)衛(wèi)生服務機構的作用；促進醫(yī)療衛(wèi)生資源的優(yōu)化配置，提高醫(yī)療衛(wèi)生資源的利用效率，合理控制醫(yī)療衛(wèi)生服務成本和提高醫(yī)療服務質量。

第四條 市人力資源和社會保障行政部門負責全市定點醫(yī)療機構的政策制定、規(guī)劃設置、資格審定、監(jiān)督考核等工作；負責經市衛(wèi)生行政部門批準成立的各醫(yī)療機構以及經軍隊主管部門批準有資格開展對外服務的軍隊醫(yī)療機構，進行定點醫(yī)療機構的審定管理工作。

各縣區(qū)人力資源和社會保障部門負責本行政區(qū)域內經本縣區(qū)衛(wèi)生行政部門批準成立的醫(yī)療機構,申請定點醫(yī)療機構的初步考察和組織上報，并對定點醫(yī)療機構進行日常管理工作。

各級社會保險經辦機構負責與定點醫(yī)療機構簽訂醫(yī)療服務協(xié)議，加強對協(xié)議定點醫(yī)療機構的日常監(jiān)管及醫(yī)療費審核結算等工作。

第五條 醫(yī)療機構有多個執(zhí)業(yè)地點的，各執(zhí)業(yè)地點應單獨申請定點資格。第二章 定點醫(yī)療機構資格認定

第六條 以下類別的經衛(wèi)生行政主管部門批準并依法取得《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》的醫(yī)療機構，以及經軍隊主管部門批準有資格開展對外服務的軍隊駐臨沂醫(yī)療機構，執(zhí)業(yè)時間滿一年以上，可向人力資源和社會保障行政部門申請定點醫(yī)療機構資格。

綜合醫(yī)院、中醫(yī)醫(yī)院、中西醫(yī)結合醫(yī)院、?？漆t(yī)院；

中心衛(wèi)生院、鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院、街道衛(wèi)生院、婦幼保健院（所）；

綜合門診部、?？崎T診部、中醫(yī)門診部（所）、中西醫(yī)結合門診部；

學校（廠、礦）衛(wèi)生所或醫(yī)務室，社區(qū)衛(wèi)生服務機構。

第七條 申請定點醫(yī)療機構的條件

（一）符合區(qū)域醫(yī)療機構設置規(guī)劃；

（二）符合醫(yī)療機構評審標準，依法取得《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》，營利性醫(yī)療機構取得《營業(yè)執(zhí)照》、非營利性醫(yī)療機構取得《收費許可證》；

（三）藥品使用符合《山東省藥品使用條例》的規(guī)定，醫(yī)療機構藥房通過《山東省藥品使用質量管理規(guī)范》確認。

（四）衛(wèi)生技術人員具備相應的執(zhí)業(yè)資格，數量符合醫(yī)療機構基本標準配置要求。專職醫(yī)師至少配備2名，護士至少配備1名，其中1名醫(yī)師應為中級以上職稱，醫(yī)師的執(zhí)業(yè)地點必須在本醫(yī)療機構，執(zhí)業(yè)時間至少1名醫(yī)師在崗；

（五）遵守國家有關醫(yī)療服務法律、法規(guī)和標準，有健全完善的醫(yī)療服務內部管理制度，管理服務規(guī)范，藥占比控制合理；

（六）嚴格執(zhí)行物價監(jiān)督管理部門規(guī)定的醫(yī)療服務和藥品價格政策，經物價部門監(jiān)督檢查合格；

（七）從業(yè)人員按照《中華人民共和國勞動合同法》等法律法規(guī)，依法簽訂勞動合同，參加社會保險，按時足額繳納社會保險費。

第八條 醫(yī)療機構申請定點資格應提交以下材料：

（一）書面申請和《臨沂市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構申請書》三份；

（二）《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》副本原件及復印件,符合醫(yī)療機構評審標準的證明材料,法定代表人身份證復印件；

（三）《大型醫(yī)療儀器設備清單》，上一業(yè)務收支情況、藥占比（一級醫(yī)院≤65％，二級醫(yī)院≤55％，三級醫(yī)院≤50％）和門診、住院診療服務量（包括門診診療人次、次均門診費用，住院人數、次均住院費用、人均住院費用、平均住院日、床位使用率等）；

（四）社會保險登記證和申報上月社會保險繳費單原件和復印件；勞動合同簽訂登記表原件及復印件，職工花名冊；衛(wèi)生技術人員技術職務統(tǒng)計表（同時報電子版衛(wèi)生技術人員花名冊）；

（五）食品藥品監(jiān)督管理部門提供的藥品使用質量管理規(guī)范確認材料；

（六）衛(wèi)生、食品藥品監(jiān)督管理、物價部門提供的無違法違規(guī)證明材料；

（七）醫(yī)療機構內部各項服務管理制度；

（八）單位所處地理方位圖及房契或租房協(xié)議;

（九）市人力資源和社會保障部門要求提供的其他材料。

第九條 申請受理和審批程序。

定點醫(yī)療機構每年審定一次，申請人可于每年6月底（其中2012申請要于10月底）前10個工作日內到所在市、縣（區(qū)）人力資源和社會保障部門提交書面申請，市人力資源和社會保障行政部門要在受理之日起60個工作日內作出結論，情況特殊需要延長審批期限的，經市人力資源和社會保障行政部門負責人批準延長期限最長不超過30個工作日。

（一）申請受理。符合定點資格和條件的醫(yī)療機構，申請人可在規(guī)定時間內提交書面申請，并按規(guī)定提交有關資料。申請材料齊全符合要求的，應書面告知申請人已受理；申請材料不齊或不符合要求的，應一次性書面告知申請人需補正的材料，申請人補正材料的時限最長不超過10個工作日，逾期未按要求補正材料的按不予受理處理。

（二）現場審查。市、縣（區(qū)）人力資源和社會保障行政部門根據醫(yī)療機構的申請及提報的各項材料，對其進行初審，初審符合條件的由市、縣（區(qū)）人力資源和社會保障行政部門組織人員進行現場審查。其中申請縣（區(qū)）定點資格的醫(yī)療機構，各縣（區(qū)）要在受理材料結束之日起30個工作日內審查其是否具備定點資格，具備定點資格的請將審查意見連同申報材料一并報市人力資源和社會保障局，市人力資源和社會保障局將組織人員進行現場抽查復審。

（三）資格審定。市人力資源和社會保障行政部門在資料和現場審查的基礎上，綜合參保人員需求和臨床診療需要，以及有關專家和相關部門意見，對醫(yī)療機構進行定點資格審定。

（四）網上公示。對擬確定為定點的醫(yī)療機構，分別在市、縣（區(qū)）人力資源和社會保障網站上進行公示，接受社會監(jiān)督，公示期限為7日。

（五）確認定點。公示期滿無異議或雖有異議經復查符合條件的，市人力資源和社會保障行政部門確定其為市、縣（區(qū)）定點醫(yī)療機構，頒發(fā)標牌和資格證書，并向社會公布；不具備定點資格的,由市、縣（區(qū)）人力資源和社會保障行政部門通知申請單位。

定點醫(yī)療機構標牌和資格證書由市人力資源和社會保障局統(tǒng)一制作，所在地人力資源和社會保障局負責頒發(fā)。定點醫(yī)療機構要將標牌懸掛在顯要位置，以告知參保人員選擇就醫(yī)。

第十條 門診特殊疾病定點醫(yī)療機構由市社會保險經辦機構在定點醫(yī)療機構范圍內選擇符合條件的單位合理確定。

第三章 定點醫(yī)療機構監(jiān)督管理

第十一條 各級醫(yī)療保險經辦機構與管轄內的定點醫(yī)療機構簽訂包括服務范圍、服務內容、服務質量、醫(yī)療費用審核結算、費用控制、違約處理等內容的醫(yī)療服務協(xié)議，明確雙方的權利和義務，協(xié)議有效期一年。

定點醫(yī)療機構違反醫(yī)療保險服務協(xié)議的，應當承擔協(xié)議約定的違約責任。

第十二條 定點醫(yī)療機構要建立健全與基本醫(yī)療保險管理相適應的內部管理制度，配備與醫(yī)療保險管理相配套的硬件設備和醫(yī)療保險專（兼）職管理人員。

管理人員要熟悉基本醫(yī)療保險相關的政策規(guī)定，與醫(yī)療保險經辦機構共同做好醫(yī)療保險管理服務，保證醫(yī)療保險有關業(yè)務的正常運作。

第十三條 定點醫(yī)療機構要嚴格按照醫(yī)療保險政策規(guī)定為參保人員提供醫(yī)療服務和藥品保障，并按要求及時準確地向醫(yī)療保險經辦機構提報有關統(tǒng)計數據、診療資料及收費明細清單等（包括電子數據）。

第十四條 各級醫(yī)療保險經辦機構要按照各自的管理權限，對定點醫(yī)療機構進行醫(yī)療保險政策落實管理、日常監(jiān)督檢查，按有關規(guī)定按時與定點醫(yī)療機構審核結算醫(yī)療費用。

第十五條 參保人員可在全市選擇定點醫(yī)療機構就醫(yī)，住院治療必須在簽訂住院服務協(xié)議的醫(yī)院診療。

定點專科醫(yī)院只能收治該?？萍膊〉幕颊撸瑸閰⒈Ｈ藛T提供就醫(yī)服務。

學校（廠、礦）衛(wèi)生所（醫(yī)務室），只能為本學校（廠、礦）參保人員提供醫(yī)療服務。

第十六條 定點醫(yī)療機構類別、等級、診療科目、經營性質、服務對象、所有制形式、床位數等項目以及公立定點醫(yī)療機構名稱、地址和法定代表人（或負責人）發(fā)生變化的，應當在主管部門批準變更之日起30日內，持變更證明原件及《臨沂市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構信息變更申請表》，到市人力資源和社會保障行政部門辦理變更事宜。

非公立定點醫(yī)療機構名稱、地址和法定代表人（或負責人）發(fā)生變化的，應當重新申請定點資格。

第十七條 定點醫(yī)療機構有下列情形之一的，取消定點資格，終止醫(yī)療服務協(xié)議，由市、縣（區(qū)）人力資源和社會保障行政部門向社會公布，收回原定點標牌和定點資格證書，兩年內不準申報定點資格。

（一）《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》或《營業(yè)執(zhí)照》被行政管理部門注銷、吊銷或過期失效的；

（二）在規(guī)定時間內未到人力資源和社會保障行政部門辦理變更手續(xù)的；

（三）歇業(yè)6個月以上或停業(yè)的；

（四）定點醫(yī)療機構或內部科室對外承包的；

（五）未按要求參加定點醫(yī)療機構考核或經考核達不到規(guī)定標準的；

（六）違反醫(yī)療保險管理規(guī)定騙取基本醫(yī)療保險基金的；

（七）未按要求懸掛定點醫(yī)療機構標牌的；

（八）其他違反基本醫(yī)療保險管理規(guī)定行為的。

第四章 定點醫(yī)療機構考核

第十八條 各級人力資源和社會保障行政部門與衛(wèi)生、食品藥品監(jiān)督管理等有關部門要加強對定點醫(yī)療機構執(zhí)行醫(yī)療保險政策和服務情況進行監(jiān)督檢查，每次檢查結果均作為考核的評分依據。

第十九條 按照分級管理的原則，市、縣（區(qū)）人力資源和社會保障部門會同有關部門對定點醫(yī)療機構資格進行考核，每進行一次，采取年終考核和日常管理考核相結合的辦法確定考核結果。對考核成績好的定點醫(yī)療機構給予表彰獎勵；對考核成績差的定點醫(yī)療機構根據有關規(guī)定給予通報批評，責令限期改正，情節(jié)嚴重的，取消其定點資格。

第五章 附 則

第二十條 本辦法由市人力資源和社會保障局負責解釋。

第二十一條 本辦法自2012年11月1日起施行，有效期至2015年10月31日。施行前市、縣（區(qū)）已批準的定點醫(yī)療機構，實行符合標準備案認可制。各定點醫(yī)療機構要按本辦法規(guī)定進行自查并在30日內提交有關材料，按管轄權限報當地人力資源和社會保障部門初步審查。各縣區(qū)要將審查意見連同定點醫(yī)療機構自查有關材料一并報市人力資源和社會保障局醫(yī)療保險科，市直定點醫(yī)療機構直接報市人力資源和社會保障局醫(yī)療保險科。

市人力資源和社會保障行政部門從相關科室和社會保險經辦機構中組織人員進行審查，提出審查意見，經局長辦公會議研究同意后確定定點資格。

經審查暫不符合本辦法規(guī)定標準的，自本辦法實施之日起進行整改，整改限期半年，整改期內繼續(xù)享受原定點資格。整改期滿后復查仍達不到市級統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構規(guī)定標準的，取消原定點資格。

其他未盡事宜，按照國家和省有關規(guī)定執(zhí)行。

附件：

1、《臨沂市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構申請書》

2、《臨沂市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構信息變更申請表》

2012年10月10日印發(fā)

臨沂市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構申請書

臨沂市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構信息變更申請表

第四篇：如何加強定點醫(yī)療機構管理

為了進一步加強和完善我區(qū)的醫(yī)療保險工作，規(guī)范醫(yī)保定點醫(yī)療機構管理，區(qū)政府在2009年8月12日下午，召開了全區(qū)醫(yī)保管理工作會議。出席會議的領導有副區(qū)長周愛群、政協(xié)副主席劉明，各鎮(zhèn)（街道）分管領導，區(qū)勞動保障局、社保分局、衛(wèi)生局、紀檢監(jiān)察、審計、財政、稅務等有關部門領導以及全區(qū)各醫(yī)保定點醫(yī)療負責人，市勞動保障局局長林征、副局長關志峰到會并作指示。

一、客觀通報前階段全區(qū)醫(yī)保定點機構醫(yī)專項檢查情況

7月10-16日，勞動保障、社保、衛(wèi)生部門組織了我區(qū)醫(yī)療、藥劑、財務、信息等專家40多人，組成醫(yī)保管理組、醫(yī)療質量組和財務信息組，對全區(qū)醫(yī)保定點醫(yī)院基本醫(yī)療保險制度執(zhí)行情況和《服務協(xié)議》的履行情況進行全面督導檢查。檢查結果顯示，在實施基本醫(yī)療保險制度的過程中，大部分的定點醫(yī)院對醫(yī)療保險工作擺上重要議事日程，認識到隨著醫(yī)保面的擴大，醫(yī)院發(fā)展的契機和危機并存，變最初的被動管理為現在的主動管理，從嚴格執(zhí)行醫(yī)保政策入手，加強內部醫(yī)保工作管理和考核，普遍提高了對醫(yī)療保險政策的執(zhí)行力度，醫(yī)療服務行為不斷規(guī)范，服務質量不斷提高，制度建設不斷完善，呈現出良好的發(fā)展勢頭。

但在檢查中也發(fā)現，部分定點醫(yī)院存在需要改善和加強管理的地方：一是個別醫(yī)院對醫(yī)保工作不夠重視；二是部分醫(yī)院對醫(yī)保政策宣傳不夠全面。三是部分定合理用藥控制有松懈；四是部分定點醫(yī)療機構特別是部分民營醫(yī)院降低入院標準，把較輕癥病人收住入院；五是根據《處方管理辦法》的要求，門診處方書寫質量和合理用藥問題有待提高。

衛(wèi)生行政部門根據專項檢查情況，結合行業(yè)管理要求，制定了《關于進一步加強醫(yī)保定點醫(yī)療機構管理的意見》，建立和完善四項管理制度。一是設立管理機構，加強組織領導。各定點醫(yī)療機構要設立專門的醫(yī)保管理部門，并設專職人員負責醫(yī)保的全面管理工作；二是完善管理制度，明確部門職責。進一步完善醫(yī)保的管理制度，明確管理部門職責，建立醫(yī)保管理目標責任制；三是完善監(jiān)管機制，強化監(jiān)督手段。建立醫(yī)保政策落實的監(jiān)控制度，把醫(yī)保管理納入醫(yī)院行政查房和日常醫(yī)護質控體系，減少不合理用藥現象，四是完善獎罰制度，規(guī)范醫(yī)保行為。進一步完善醫(yī)療機構和醫(yī)務人員不良執(zhí)業(yè)記分管理制度，將醫(yī)療機構和醫(yī)務人員違反醫(yī)保的行為納入不良執(zhí)業(yè)行為的記分范疇，加大違紀違規(guī)行為的處罰力度，對不合理費用及違規(guī)情況與科室質控掛鉤，醫(yī)務人員違規(guī)行為要與其獎金、晉升、聘任掛鉤。

二、勇于面對問題，從源頭上堵塞管理漏洞

倫教醫(yī)院醫(yī)保事件后，區(qū)政府就如何吸取經驗教訓和防范類似事件發(fā)生多次組織勞動保障、社保、衛(wèi)生等部門進行深入研究分析，經過反復研究論證，由各主管部門推出了包括“一改革、三完善”和加強定點醫(yī)院內部管理的新規(guī)定。

（一）改革結算辦法，把“平均定額”改為“總額預付，定額管理”

針對目前住院結算存在的漏洞，區(qū)社保部門從合理確定定額標準、住院人次，并據此確定醫(yī)療費用總量，用總量控制醫(yī)療費用。實行月度暫結、總結算的辦法。這種結算辦法有以下特點：一是總量確定比較合理?？紤]了醫(yī)院的實際，也參照了近幾年的歷史數據；二是考慮了醫(yī)院發(fā)展的需要。設定了一個基本合理的增幅上限，留給了醫(yī)院一定的發(fā)展空間；三是可操作性更強。新的結算辦法實行定人次、定費用、定總量的“三定”辦法，“三定”以后，日常檢查對“人次”，違規(guī)處罰用“定額”，費用控制靠“總量”，操作性更強；四是“老實人”不吃虧。由于原有制度有缺陷、管理不到位，有人投機取巧、鉆空子，“老實人”經常吃虧。新的結算辦法和管理制度出臺后，對那些打擦邊球的人進行重點防范和監(jiān)控，“老實人”不會再吃虧。

（二）完善服務協(xié)議管理 服務協(xié)議是監(jiān)督管理定點醫(yī)院行為的重要約束性文書。與“一改革”相配套的第一個“完善”就是完善醫(yī)療保險服務協(xié)議書的有關規(guī)定。新的協(xié)議條款主要有下面幾個方面的變化：

一是體現了“總額預付，定額管理”的要求。在醫(yī)療費用結算方面，實行總量控制、月度費用暫結的制度；在管理方面，堅持日常監(jiān)督管理、違規(guī)扣除定額的約束機制。

二是提高了違約成本。對一些比較嚴重的違規(guī)行為，除了處罰違約金外，還將影響到醫(yī)院下一個的總量；對多次違規(guī)的，將在媒體上曝光，直至停止服務協(xié)議。

三是責任追究到人。對于某些涉嫌“騙?！钡男袨?，將當事人員移交司法機關依法處理。

三、加強領導，扎實推進，全區(qū)形成抓好醫(yī)療保險工作的強大合力

周愛群副區(qū)長指出，區(qū)委、區(qū)政府已將民生工程建設納入目標管理考核范圍。各鎮(zhèn)（街）和有關責任單位要高度重視，建立健全嚴格高效的工作機制，形成工作合力，確保政府的醫(yī)保這項民生政策順利實施。

一是要切實加強領導。各鎮(zhèn)（街）、各政府部門要堅持一把手負責制，落實具體分管和承辦人，自我加壓，積極推進，確保每一項工作有計劃、有安排、有考核，責任到位、措施到位、成效到位；各政府部門要對照各自職責，深入開展調查研究，仔細分析本地、本部門在落實醫(yī)保工作中存在的突出問題和薄弱環(huán)節(jié)，采取有效措施，狠抓工作落實，真正把醫(yī)保這項民生工程辦成讓老百姓看得見、摸得著、感受得到的民心工程、德政工程。

二要強化督促檢查。醫(yī)保工作的牽頭單位和各職能部門要全程跟蹤醫(yī)保政策落實情況，對每項工作、每一階段、每一步驟的進展情況，都要認真督查，全面掌握，及時調整。區(qū)紀檢監(jiān)察和審計部門要重點對政策措施貫徹執(zhí)行情況、鎮(zhèn)（街）和部門履行職責情況、資金保障及管理使用情況和效能情況進行監(jiān)督檢查。

三要形成強大合力。民生工作是一項系統(tǒng)的社會工程，涉及面廣，必須整合各方面資源，動員全社會力量，形成強大的工作合力。為此，必須樹立全區(qū) “一盤棋”的思想，按照區(qū)政府的決策部署，各司其職、各負其責，相互支持、密切配合，共同做好工作，同時發(fā)動群眾參與，加強自律，營造全社會支持推進醫(yī)保工作的良好氛圍和環(huán)境。

最后，周愛群副區(qū)長提到扎實推醫(yī)保工作是是黨委、政府義不容辭的責任，也是政府部門職責范圍內的具體工作，務必要按照以人為本的科學發(fā)展觀要求，真心為民，投入真情，把黨和政府的溫暖送到千家萬戶，切實改善好民生、構建好和諧順德！

論加強定點管理 控制醫(yī)保費用

醫(yī)療保險制度的健康發(fā)展，離不開醫(yī)療機構的積極支持和配合，這種支持和配合需要定點醫(yī)療機構對醫(yī)療保險政策的不斷了解和認同。從浦口的醫(yī)療保險制度運行八年來的情況看，醫(yī)保部門和醫(yī)療機構的互為支持與配合經歷了一個曲折磨合的過程。如何在貫徹好醫(yī)保政策的同時，處理好醫(yī)、保、患三方的利益，同時又能將醫(yī)保費用降低，是我們要認真對待的一個命題。

1、定點醫(yī)院管理的基本情況

我區(qū)目前有三級定點醫(yī)療機構11家，二級定點醫(yī)療機構5家，一級定點醫(yī)療機構22家，聯(lián)網的20家，尚有18家定點醫(yī)療機構沒有聯(lián)網，其中主要是市區(qū)的三級醫(yī)院，下一步我們將大力推進與市區(qū)三級醫(yī)院的聯(lián)網工作。我們在對定點醫(yī)療機構管理中嚴格執(zhí)行三個目錄，進一步細化定點協(xié)議，明確雙方的責、權、利，不斷規(guī)范定點醫(yī)療機構的服務行為。

改進費用結算方式，大力推進聯(lián)網刷卡結算，簡化就醫(yī)報銷程序，方便參保人員。在建立定點醫(yī)療機構申請準入、退出和競爭機制的基礎上，以協(xié)議管理為基礎，以控制費用為目的，以平時檢查為監(jiān)督，以考評為目標，及時溝通有關政策和信息，通報存在的問題，提出解決辦法，不斷規(guī)范醫(yī)院的服務行為。

2、強化醫(yī)療保險管理服務

醫(yī)療保險管理服務的關鍵在醫(yī)院如何作為，要管好醫(yī)院,我們主要做了以下幾點工作:

一是加大宣傳力度.讓所有的醫(yī)院的醫(yī)務人員都知曉醫(yī)保政策,自覺遵守。同時把參保人員的呼聲,人大代表、政協(xié)委員的關注及時反饋給醫(yī)院,讓醫(yī)院換位思考,從中體恤百姓的疾苦。圍繞“誠信醫(yī)療,優(yōu)質服務”等方面的要求,督促醫(yī)院加強醫(yī)保服務與管理,兼顧醫(yī)?；既降睦妗６钦覝始訌姸c醫(yī)院管理的切入點。各定點醫(yī)院配備專兼職醫(yī)保管理人員,確定一名院領導分管醫(yī)保工作,充分發(fā)揮其紐帶和橋梁作用,不斷完善費用管理與結算方式.實行考評和平時稽查制度,不斷促進定點醫(yī)院的優(yōu)質服務和規(guī)范管理。

三是強化定點協(xié)議管理,不斷規(guī)范醫(yī)保服務行為.醫(yī)保部門與定點醫(yī)院之間的合作關系、權利義務、管理措施、服務質量、獎懲規(guī)定等都通過《定點協(xié)議》的行式予以明確,并在服務實際中針對新情況、新問題,不斷完善《定點協(xié)議》的內容,不斷約束規(guī)范雙方的行為。

四是建好醫(yī)保網絡平臺。從2000年12月醫(yī)保剛啟動時的手工操作到2001年七月的醫(yī)保網絡系統(tǒng)初建,到現在的醫(yī)保網絡系統(tǒng)不斷完善,我們現有聯(lián)網的定點醫(yī)院20家，聯(lián)網的定點藥店7家，醫(yī)保網絡系統(tǒng)已初具規(guī)模。醫(yī)保病人的就醫(yī)情況、治療情況、費用控制情況等都可以通過網絡及時監(jiān)控,增強了動態(tài)管理,方便參保人員就醫(yī)及醫(yī)保部門的管理.同時我們還依托浦口區(qū)勞動和社會保障局的網站及時將醫(yī)保政策、藥品價格等及時在網上公布,讓定點醫(yī)院和參保人員互相監(jiān)督。

3、定點醫(yī)院管理中存在的主要問題及原因

在醫(yī)院方面,一是醫(yī)院作為一個獨立的經濟主體,追求利益最大化,“以藥養(yǎng)醫(yī),以藥補醫(yī)“,超范圍檢查,開大處方,濫用抗生素和對醫(yī)保病人過度服務較為普遍.醫(yī)患聯(lián)手套取醫(yī)保基金,部分參保人員通過各種手段與醫(yī)生的關系,開假處方、假病歷、冒名住院和掛床住院等手段,套取統(tǒng)籌基金；二是一些小醫(yī)院為多收病人,迎合患者要求,以藥易藥、以藥易物時有發(fā)生,非基本醫(yī)療用藥不告知.還有一些醫(yī)保不支付的情況,如交通事故、自殺等,經醫(yī)生偽造病歷,醫(yī)患雙方達成默契來套取醫(yī)保基金,嚴重危脅醫(yī)?；鸬暮侠碇С?；三是醫(yī)務人員對醫(yī)保費用控制要求抵觸較大,總是以病人要求的,有需求就應該提供報務為由搪塞.醫(yī)療費用是否能報銷,是否增大病人的負擔,是每個醫(yī)務工作者應該考慮的問題,但情況恰恰相反,而是把矛盾全部推給了醫(yī)保部門；四是有的醫(yī)院采取的”你有政策,我有對策"的方法,千方百計地把費用轉嫁到病人頭上,增加病人和醫(yī)保的負擔。

在管理方面,醫(yī)保部門與各定點醫(yī)院只是合作關系,沒有隸屬關系,合不合作,主動權在醫(yī)院。因而,管理難度比較大,再加上醫(yī)院的管理水平參差不齊,且涉及衛(wèi)生、藥監(jiān)、物價等多部門,只靠一個醫(yī)保部門很難管理。

隨著醫(yī)保的不斷深入,監(jiān)管工作面臨的矛盾更加突出,一方面參保人數迅猛增加,而醫(yī)保監(jiān)管人員非常有限；另一方面,面對臨床中不斷出現的新病種,面對定點醫(yī)院不斷變換的違規(guī)方式,醫(yī)療審核的難度也越來越大,對監(jiān)管人員的專業(yè)技術水平提出了更高的要求.另外對醫(yī)療機構缺乏有效的制約機制,醫(yī)療費用增長控制起來很難,每年人均住院費用增長大大高于基金收入的增長幅度.尤其是特殊醫(yī)用材料和一些藥品的虛高價格,藥品流通環(huán)節(jié)的層層回扣使藥品價格居高不下,更加重了醫(yī)保部門和病人的負擔,使醫(yī)?；鹈媾R巨大的風險壓力。社區(qū)衛(wèi)生服務率低變相提高了醫(yī)?；颊叩馁M用和基金的支出.社區(qū)衛(wèi)生服務應是基本醫(yī)療保險的主要承擔者,它的特點是可以及時、方便、經濟地為參保人員提供服務,合理有效地使用醫(yī)療資源。然而我們區(qū)的一些鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和一些社區(qū)醫(yī)療機構對醫(yī)保服務明顯滯后,發(fā)展極不平衡，人員不足,資金緊缺,設備落后,醫(yī)保聯(lián)網都不能順利做到,致使參保人員小病也要到二、三級醫(yī)院就醫(yī),也變相的增加了醫(yī)保費用的支出。

醫(yī)院管理亟待加強

隨著聯(lián)合交叉檢查的深入進行，各大小醫(yī)院的違規(guī)問題一一浮現，發(fā)現的主要問題有：

1、超限用藥

根據醫(yī)療保險用藥管理規(guī)定，在目錄中有部分藥品限定適應癥，參?；颊咧挥性谶m應癥范圍內使用才能夠醫(yī)保記賬，范圍外使用由參?；颊咦再M，醫(yī)院記賬是違反規(guī)定的。專項檢查中發(fā)現限制用藥的使用問題較多。如：一患者住院診斷為右輸尿管結石，使用人生長激素記賬。醫(yī)保目錄中此藥限內分泌主治醫(yī)生以上開處方，用于成人生長激素缺乏替代療法，該患者住院期間用此藥記賬是違反醫(yī)療保險規(guī)定的。

2、對持他人醫(yī)療證門診或住院檢查治療管理不到位

在市屬綜合和專科醫(yī)院、區(qū)屬醫(yī)院都查出過持他人醫(yī)療卡住院、門診做特檢、門診治療、門診血透的情況。這說明醫(yī)院在參保人就醫(yī)管理方面仍有疏漏。南山區(qū)人民醫(yī)院在參保人住院程序上管理比較好，為防止冒名住院的發(fā)生，從入院登記處醫(yī)療卡掃描傳輸到病房，到出院時醫(yī)生再次核實住院人身份后醫(yī)生簽名，然后才能記賬，做到每一環(huán)節(jié)有人負責。

3、掛床住院

住院期間患者不在醫(yī)院，這種情況在各醫(yī)院普遍存在。監(jiān)督員到一市屬醫(yī)院和區(qū)屬醫(yī)院康復科核查醫(yī)保住院病人，連續(xù)幾天到病房檢查，人都不在醫(yī)院，但自費病人的在床人數就比較多?！渡钲谑谐Ｒ娂膊』驹\療規(guī)范》規(guī)定，頸椎病和腰椎間盤突出癥，非手術治療法應在門診進行。但在聯(lián)合交叉檢查中發(fā)現，這類參保病人收入院治療的很多，值得引起各醫(yī)院的注意。

4、將可以門診檢查治療的參保人收入院治療

根據實際檢查情況看，輕病入院情況仍然存在。這次專項檢查中，檢查人員發(fā)現一區(qū)級醫(yī)院有13份病歷屬于輕病入院，事后經過反復討論，檢查人員仍一致認定有6份病歷屬于輕病入院。對此，社保部門將按照協(xié)議書的規(guī)定進行處理。這方面的情況應引起定點醫(yī)療機構的重視。特別是對于參保人要求住院的，醫(yī)生應該遵循醫(yī)療原則，病情需要才收入院，病情不需要不能收入院，不能將應該門診個人帳戶支付的醫(yī)療費用轉嫁到住院共濟基金支付。

5、住院病人到門診做特檢

醫(yī)保政策規(guī)定：參?；颊咦≡浩陂g作的各種基本醫(yī)療范圍內的檢查項目，都應記入住院費用中。但有醫(yī)院為了控制住院平均費用，將應該記入住院費用的特檢項目，讓患者門診記帳。這樣做損害了參保人的利益，因為門診和住院做特檢個人自付比例不同，住院自付10％(退休5％)，門診自付20％。

6、非醫(yī)保支付項目記賬

根據《深圳市城鎮(zhèn)職工社會醫(yī)療保險辦法》(深圳市政府第125號令)第三十九條：交通事故、其他責任事故、他人侵害行為造成傷害的、自殺、自傷等，不能享受醫(yī)療保險待遇，即發(fā)生的醫(yī)療費用應全部自費。但本次檢查中發(fā)現有些醫(yī)院沒有對這類住院病例進行很好的管理，將不應記賬的費用醫(yī)保記賬。對這些病例發(fā)生的記賬費用將根據協(xié)議書予以追回，醫(yī)院還要支付違約金。例如：一患者在一區(qū)級中醫(yī)院骨科住院治療，診斷：右小腿刀傷。醫(yī)療費用總計4953.80元，記賬3676.99元。這一病例應該自費。

7、將屬于生育醫(yī)療保險的費用記入基本醫(yī)療保險

將應該記入生育醫(yī)療保險的費用記入基本醫(yī)療保險，會損害參保人的利益，因為應記入生育醫(yī)療保險的基本醫(yī)療費用全部記賬，參保患者不自付，而記入基本醫(yī)療保險的基本醫(yī)療費用有10％的自付。一患者在一區(qū)屬醫(yī)院剖腹產，醫(yī)院將其費用記入基本醫(yī)療保險，可記賬的316.56元由患者自付了，這也損害了該患者的合法權益。

8、將未參加生育醫(yī)療保險的參保人的分娩費用記入基本醫(yī)療保險

一患者在一區(qū)屬醫(yī)院分娩，醫(yī)院將其醫(yī)療費用記入基本醫(yī)療保險，經核實患者未參加生育醫(yī)療保險。按規(guī)定，未參加生育醫(yī)療保險的參保人分娩的費用應由個人自費，該醫(yī)院將其費用記入基本醫(yī)療保險，屬于違規(guī)。

9、處方管理不嚴格

部分定點醫(yī)療機構仍然沒有使用《處方管理辦法》規(guī)定格式的處方。而部分定點醫(yī)療機構在使用新格式的處方時，有部分處方沒有寫“診斷”，有的處方用藥量也超過了《處方管理辦法》的要求。同時，分解處方的現象仍然存在。

10、醫(yī)療收費不合理

從檢查病歷反映的情況看，較突出、較普遍的是收費問題：收費項目與病歷醫(yī)囑項目不相符、病歷醫(yī)囑沒有記錄但有收費、病歷醫(yī)囑記錄收費項目的數量與實際記賬數量不相符、有收費但病歷中沒有檢查或報告單、重復收費、超物價標準收費、醫(yī)囑已取消的項目仍然收費、提高護理等級收費等。例如：

第五篇：定點醫(yī)療機構申請表

江蘇省城鎮(zhèn)職工（居民）基本醫(yī)療保險 定點醫(yī)療機構申請書

申請單位

申請時間

江蘇省勞動和社會保障廳印制

填寫說明

一、本表用鋼筆填寫,要求字跡工整清楚，內容真實。

二、“醫(yī)院等級”一欄由醫(yī)院填寫，其他類別的醫(yī)療機構不填寫。

三、“基本醫(yī)療保險管理部門”一欄是指醫(yī)療機構內部設立或指定的負責城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點服務管理的部門。

四、“申請內容”一欄由醫(yī)療機構填寫申請定點醫(yī)療機構資格的意向。

五、最后一欄由省勞動保障行政部門負責填寫。

六、醫(yī)療機構向省勞動保障行政部門提交本申請書時，要附以下材料：

1．執(zhí)業(yè)許可證副本； 2．大型醫(yī)療儀器設備清單；

3．上一業(yè)務收支情況和門診、住院診療服務量（包

括門診診療人次、平均每一診療人次醫(yī)療費、住院人數、出院者平均住院日、平均每一出院者住院醫(yī)療費、出院者平均每天住院醫(yī)療費等），以及可承擔醫(yī)療保險服務的能力；

4．符合醫(yī)療機構評審標準的證明材料；

5．藥品監(jiān)督管理和物價部門監(jiān)督檢查合格的證明材料； 6．勞動保障行政部門規(guī)定的其他材料。