第一篇：病理科質(zhì)控制度

病理科質(zhì)控制度

一、質(zhì)量控制與管理制度總則

全面規(guī)范化質(zhì)控管理是病理科確保優(yōu)質(zhì)服務(wù)、優(yōu)質(zhì)醫(yī)療、高效低耗的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，也是病理科日常工作的一項重要內(nèi)容。它包括室內(nèi)質(zhì)控和室間評價兩個方面。

（一）建立質(zhì)量控制管理組織

建立質(zhì)量控制管理組織是開展質(zhì)控管理工作的關(guān)鍵。根據(jù)我院實際情況，組建了由質(zhì)控科指導(dǎo)的醫(yī)院病理科質(zhì)控小組。質(zhì)控小組成員趙超，李海博。

（二）制訂病理科規(guī)范化制度

標(biāo)準(zhǔn)化工作是質(zhì)量管理的基礎(chǔ)工作，醫(yī)院在廣泛征求專家、病理科工作人員及群眾意見，進(jìn)行認(rèn)真調(diào)查研究的基礎(chǔ)上，系統(tǒng)制訂病理科切實可行、行之有效的各項規(guī)章制度和管理標(biāo)準(zhǔn)，并可組織編印成冊，下發(fā)各科室，從而使標(biāo)準(zhǔn)化管理行有依據(jù)，查有出處。

（三）開展質(zhì)量教育活動，樹立質(zhì)量意識

質(zhì)量教育的深入與否對質(zhì)量意識的樹立和質(zhì)控工作好壞有重要的影響?，F(xiàn)代的科學(xué)管理制度必須由具有高度責(zé)任心和嚴(yán)謹(jǐn)科學(xué)態(tài)度的人來執(zhí)行。只有充分提高全體人員的質(zhì)量意識，才能使質(zhì)量管理富有成效。因此我院利用多形式、多渠道進(jìn)行全員質(zhì)量意識教育，做好病理科工作人員的培訓(xùn)工作，推動全面質(zhì)控管工作的開展。

（四）堅持室內(nèi)質(zhì)控，實行標(biāo)準(zhǔn)化管理

室內(nèi)質(zhì)控系指科室內(nèi)部按各級醫(yī)院病理科規(guī)定要求所作的自我檢查、自我評估，從而達(dá)到及時發(fā)揚優(yōu)點、克服缺點、不斷提高的目的。它是病理科質(zhì)控工作的基礎(chǔ)，也是保證病理科項規(guī)章制度得以執(zhí)行的重要措施。室內(nèi)質(zhì)控主要包括科室管理、切片質(zhì)量和診斷質(zhì)量等諸多環(huán)節(jié)的質(zhì)量控制。醫(yī)院制定了明確的質(zhì)量考核指標(biāo)和考核辦法，并有配套的整改措施和整改結(jié)果，從而使室內(nèi)質(zhì)控落到實處。

（五）搞好室間質(zhì)控評價活動，推動全面質(zhì)控工作的開展

室間質(zhì)控評價活動是各級醫(yī)院病理科間的病理質(zhì)量的評比和交流，是推動我醫(yī)院病理科質(zhì)控工作全面提高的重要環(huán)節(jié)。我院病理科在室內(nèi)質(zhì)控基礎(chǔ)上，本著執(zhí)行規(guī)范、嚴(yán)格檢查、注重整改、虛心受教、真誠交流的原則積極參加室間評價活動并形成制度。采用自查、互查及組織專家實地考查等多種形式對包括科室管理、技術(shù)及診斷質(zhì)量、人員培養(yǎng)及規(guī)章制度執(zhí)行情況等方面的內(nèi)容進(jìn)行綜合評價，對于評價中存在的問題，要及時進(jìn)行分析研究，及時進(jìn)行整改，從而提高我院病理科質(zhì)控工作的整體水平。

二、質(zhì)量管理小組的組成和職能

（一）病理科質(zhì)量管理組的組成：趙超，李海博。

（二）質(zhì)量管理小組的職能：

1．定期檢查（每季度）病理科病理切片的優(yōu)良率、冷凍切片診斷的復(fù)合率、小標(biāo)本與大體標(biāo)本診斷的復(fù)合率。

2．檢查各類病理報告完成的時間及抽查病理報告完成質(zhì)量。3．檢查各類病理資料是否按期歸檔。

4．制定和修訂病理科各類技術(shù)操作常規(guī)和診斷常規(guī)、各類技術(shù)操作標(biāo)準(zhǔn)和診斷標(biāo)準(zhǔn)、各類管理常規(guī)和管理標(biāo)準(zhǔn)、技術(shù)操作流程和病理診斷流程、醫(yī)療設(shè)備操作和維護(hù)常規(guī)。

5．負(fù)責(zé)科室醫(yī)療安全方面的工作。

6．負(fù)責(zé)醫(yī)療文件的收集、整理和歸檔。

7．負(fù)責(zé)處理病理科與相關(guān)科室及病人的醫(yī)療糾紛。8．負(fù)責(zé)病理科工作量的統(tǒng)計和病理科醫(yī)療質(zhì)量總結(jié)的報告。9．負(fù)責(zé)病理科檔案的管理和指導(dǎo)工作。10．負(fù)責(zé)醫(yī)療設(shè)備購臵和論證及安裝和驗收。11．負(fù)責(zé)接待設(shè)備維修人員對設(shè)備的維護(hù)。12．負(fù)責(zé)接待院外人員的參觀、檢查等項工作。13．負(fù)責(zé)接待醫(yī)保、物價、保險等部門的咨詢。

三、質(zhì)量控制與管理會議制度

（一）規(guī)范科室管理制度

根據(jù)我院的《科室規(guī)范化管理制度》，結(jié)合我科的實際情況，逐步規(guī)范科室管理，制定出本質(zhì)量管理制度，并使本制度落實到實際工作中。

（二）開展住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，把好病理醫(yī)師的質(zhì)量關(guān)

我科嚴(yán)把病理診斷醫(yī)師持證上崗關(guān)，并定期對有關(guān)人員進(jìn)行基本技能的培訓(xùn)和外派進(jìn)修學(xué)習(xí)，要求掌握各種器官、組織的大標(biāo)本的取材方法，能夠準(zhǔn)確地描述病變，對常見疾病能夠作出準(zhǔn)確的病理診斷。要求經(jīng)過培訓(xùn)學(xué)習(xí)的病理醫(yī)師有較扎實的外科病理理論基礎(chǔ)和較強的動手能力，以及解決實際問題的能力，成為合格的病理醫(yī)師。

（三）做好病理診斷的質(zhì)量管理工作

按照醫(yī)院的要求，我科成立病理科醫(yī)療質(zhì)量管理小組，具體負(fù)責(zé)病理科的醫(yī)療質(zhì)量管理工作。主要從以下三個方面進(jìn)行了工作。

1.開展病理診斷的質(zhì)量控制抽查工作

質(zhì)控抽查對于診斷醫(yī)師是一種監(jiān)督；對于復(fù)驗醫(yī)師是一個學(xué)習(xí)的機會；對科室而言，也能明顯減少病理診斷方面出現(xiàn)的問題。

2.繼續(xù)做好科室疑難病例會診工作

定期或不定期的進(jìn)行疑難病理會診。科室疑難病例會診不僅解決了疑難病例的病理診斷問題，同時對于每一位外科病理醫(yī)師也是一個很好的教學(xué)活動。對疑難病例會診要有記錄，并對各級醫(yī)師參加會診的情況進(jìn)行考核。

3.科室醫(yī)療缺陷登記、總結(jié)和分析

對日常的醫(yī)療工作中出現(xiàn)的醫(yī)療缺陷事件進(jìn)行登記，并及時地在一定范圍內(nèi)進(jìn)行討論和分析，提請有關(guān)人員注意。年終進(jìn)行全年醫(yī)療缺陷事件的統(tǒng)計、分類和分析，總結(jié)經(jīng)驗教訓(xùn)，避免今后類似事件的發(fā)生。經(jīng)常組織醫(yī)生和技術(shù)人員學(xué)習(xí)相關(guān)的法律、法規(guī)、規(guī)范和醫(yī)院下發(fā)的科室規(guī)范化管理制度，提高全科員工在醫(yī)療工作中防范醫(yī)療差錯和醫(yī)療糾紛的警惕性，不斷提高病理診斷工作的質(zhì)量。為患者提高優(yōu)質(zhì)服務(wù)的同時，也要學(xué)習(xí)規(guī)避醫(yī)療風(fēng)險和保護(hù)自己。

（四）定期召開醫(yī)療工作會議

每月召開一次科室醫(yī)療工作會議。會議主要內(nèi)容有： 1.每月的病理診斷質(zhì)量控制結(jié)果匯報及討論； 2.當(dāng)前醫(yī)療工作中存在的問題及討論； 3.醫(yī)師—技術(shù)室—資料室溝通和意見反饋； 4.信息通報和交流；

5.定期（季度或半年）醫(yī)療工作量變化情況通報和分析。

通過科室醫(yī)療工作會議的形式搭建起醫(yī)生之間和醫(yī)技之間溝通和交流的平臺，及時發(fā)現(xiàn)科室醫(yī)療工作中存在的問題，針對問題進(jìn)行討論，并對在科室醫(yī)療工作會議上達(dá)成共識的意見或事情進(jìn)行匯總，以一定的形式進(jìn)行通報。

第二篇：病理科質(zhì)控制度

病理科質(zhì)控制度

一、質(zhì)量控制與管理制度總則

全面規(guī)范化質(zhì)控管理是病理科確保優(yōu)質(zhì)服務(wù)、優(yōu)質(zhì)醫(yī)療、高效低耗的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，也是病理科日常工作的一項重要內(nèi)容。它包括室內(nèi)質(zhì)控和室間評價兩個方面。

（一）建立質(zhì)量控制管理組織

建立質(zhì)量控制管理組織是開展質(zhì)控管理工作的關(guān)鍵。根據(jù)我院實際情況，組建了由質(zhì)控科指導(dǎo)的醫(yī)院病理科質(zhì)控小組。質(zhì)控小組成員趙超，李海博。

（二）制訂病理科規(guī)范化制度

標(biāo)準(zhǔn)化工作是質(zhì)量管理的基礎(chǔ)工作，醫(yī)院在廣泛征求專家、病理科工作人員及群眾意見，進(jìn)行認(rèn)真調(diào)查研究的基礎(chǔ)上，系統(tǒng)制訂病理科切實可行、行之有效的各項規(guī)章制度和管理標(biāo)準(zhǔn)，并可組織編印成冊，下發(fā)各科室，從而使標(biāo)準(zhǔn)化管理行有依據(jù)，查有出處。

（三）開展質(zhì)量教育活動，樹立質(zhì)量意識

質(zhì)量教育的深入與否對質(zhì)量意識的樹立和質(zhì)控工作好壞有重要的影響?，F(xiàn)代的科學(xué)管理制度必須由具有高度責(zé)任心和嚴(yán)謹(jǐn)科學(xué)態(tài)度的人來執(zhí)行。只有充分提高全體人員的質(zhì)量意識，才能使質(zhì)量管理富有成效。因此我院利用多形式、多渠道進(jìn)行全員質(zhì)量意識教育，做好病理科工作人員的培訓(xùn)工作，推動全面質(zhì)控管工作的開展。

（四）堅持室內(nèi)質(zhì)控，實行標(biāo)準(zhǔn)化管理

室內(nèi)質(zhì)控系指科室內(nèi)部按各級醫(yī)院病理科規(guī)定要求所作的自我檢查、自我評估，從而達(dá)到及時發(fā)揚優(yōu)點、克服缺點、不斷提高的目的。它是病理科質(zhì)控工作的基礎(chǔ)，也是保證病理科項規(guī)章制度得以執(zhí)行的重要措施。室內(nèi)質(zhì)控主要包括科室管理、切片質(zhì)量和診斷質(zhì)量等諸多環(huán)節(jié)的質(zhì)量控制。醫(yī)院制定了明確的質(zhì)量考核指標(biāo)和考核辦法，并有配套的整改措施和整改結(jié)果，從而使室內(nèi)質(zhì)控落到實處。

（五）搞好室間質(zhì)控評價活動，推動全面質(zhì)控工作的開展

室間質(zhì)控評價活動是各級醫(yī)院病理科間的病理質(zhì)量的評比和交流，是推動我醫(yī)院病理科質(zhì)控工作全面提高的重要環(huán)節(jié)。我院病理科在室內(nèi)質(zhì)控基礎(chǔ)上，本著執(zhí)行規(guī)范、嚴(yán)格檢查、注重整改、虛心受教、真誠交流的原則積極參加室間評價活動并形成制度。采用自查、互查及組織專家實地考查等多種形式對包括科室管理、技術(shù)及診斷質(zhì)量、人員培養(yǎng)及規(guī)章制度執(zhí)行情況等方面的內(nèi)容進(jìn)行綜合評價，對于評價中存在的問題，要及時進(jìn)行分析研究，及時進(jìn)行整改，從而提高我院病理科質(zhì)控工作的整體水平。

二、質(zhì)量管理小組職能

1．定期檢查（每季度）病理科病理切片的優(yōu)良率、冷凍切片診斷的復(fù)合率、小標(biāo)本與大體標(biāo)本診斷的復(fù)合率。

2．檢查各類病理報告完成的時間及抽查病理報告完成質(zhì)量。3．檢查各類病理資料是否按期歸檔。

4．制定和修訂病理科各類技術(shù)操作常規(guī)和診斷常規(guī)、各類技術(shù)操作標(biāo)準(zhǔn)和診斷標(biāo)準(zhǔn)、各類管理常規(guī)和管理標(biāo)準(zhǔn)、技術(shù)操作流程和病理診斷流程、醫(yī)療設(shè)備操作和維護(hù)常規(guī)。

5．負(fù)責(zé)科室醫(yī)療安全方面的工作。

6．負(fù)責(zé)醫(yī)療文件的收集、整理和歸檔。

7．負(fù)責(zé)處理病理科與相關(guān)科室及病人的醫(yī)療糾紛。8．負(fù)責(zé)病理科工作量的統(tǒng)計和病理科醫(yī)療質(zhì)量總結(jié)的報告。9．負(fù)責(zé)病理科檔案的管理和指導(dǎo)工作。10．負(fù)責(zé)醫(yī)療設(shè)備購臵和論證及安裝和驗收。11．負(fù)責(zé)接待設(shè)備維修人員對設(shè)備的維護(hù)。12．負(fù)責(zé)接待院外人員的參觀、檢查等項工作。13．負(fù)責(zé)接待醫(yī)保、物價、保險等部門的咨詢。

三、質(zhì)量控制與管理會議制度

（一）規(guī)范科室管理制度

根據(jù)我院的《科室規(guī)范化管理制度》，結(jié)合我科的實際情況，逐步規(guī)范科室管理，制定出本質(zhì)量管理制度，并使本制度落實到實際工作中。

（二）開展住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，把好病理醫(yī)師的質(zhì)量關(guān)

我科嚴(yán)把病理診斷醫(yī)師持證上崗關(guān)，并定期對有關(guān)人員進(jìn)行基本技能的培訓(xùn)和外派進(jìn)修學(xué)習(xí)，要求掌握各種器官、組織的大標(biāo)本的取材方法，能夠準(zhǔn)確地描述病變，對常見疾病能夠作出準(zhǔn)確的病理診斷。要求經(jīng)過培訓(xùn)學(xué)習(xí)的病理醫(yī)師有較扎實的外科病理理論基礎(chǔ)和較強的動手能力，以及解決實際問題的能力，成為合格的病理醫(yī)師。

（三）做好病理診斷的質(zhì)量管理工作

按照醫(yī)院的要求，我科成立病理科醫(yī)療質(zhì)量管理小組，具體負(fù)責(zé)病理科的醫(yī)療質(zhì)量管理工作。主要從以下三個方面進(jìn)行了工作。

1.開展病理診斷的質(zhì)量控制抽查工作

質(zhì)控抽查對于診斷醫(yī)師是一種監(jiān)督；對于復(fù)驗醫(yī)師是一個學(xué)習(xí)的機會；對科室而言，也能明顯減少病理診斷方面出現(xiàn)的問題。

2.繼續(xù)做好科室疑難病例會診工作

定期或不定期的進(jìn)行疑難病理會診?？剖乙呻y病例會診不僅解決了疑難病例的病理診斷問題，同時對于每一位外科病理醫(yī)師也是一個很好的教學(xué)活動。對疑難病例會診要有記錄，并對各級醫(yī)師參加會診的情況進(jìn)行考核。

3.科室醫(yī)療缺陷登記、總結(jié)和分析

對日常的醫(yī)療工作中出現(xiàn)的醫(yī)療缺陷事件進(jìn)行登記，并及時地在一定范圍內(nèi)進(jìn)行討論和分析，提請有關(guān)人員注意。年終進(jìn)行全年醫(yī)療缺陷事件的統(tǒng)計、分類和分析，總結(jié)經(jīng)驗教訓(xùn)，避免今后類似事件的發(fā)生。經(jīng)常組織醫(yī)生和技術(shù)人員學(xué)習(xí)相關(guān)的法律、法規(guī)、規(guī)范和醫(yī)院下發(fā)的科室規(guī)范化管理制度，提高全科員工在醫(yī)療工作中防范醫(yī)療差錯和醫(yī)療糾紛的警惕性，不斷提高病理診斷工作的質(zhì)量。為患者提高優(yōu)質(zhì)服務(wù)的同時，也要學(xué)習(xí)規(guī)避醫(yī)療風(fēng)險和保護(hù)自己。

（四）定期召開醫(yī)療工作會議

每月召開一次科室醫(yī)療工作會議。會議主要內(nèi)容有： 1.每月的病理診斷質(zhì)量控制結(jié)果匯報及討論； 2.當(dāng)前醫(yī)療工作中存在的問題及討論； 3.醫(yī)師—技術(shù)室—資料室溝通和意見反饋； 4.信息通報和交流；

5.定期（季度或半年）醫(yī)療工作量變化情況通報和分析。

通過科室醫(yī)療工作會議的形式搭建起醫(yī)生之間和醫(yī)技之間溝通和交流的平臺，及時發(fā)現(xiàn)科室醫(yī)療工作中存在的問題，針對問題進(jìn)行討論，并對在科室醫(yī)療工作會議上達(dá)成共識的意見或事情進(jìn)行匯總，以一定的形式進(jìn)行通報。

第三篇：病理科質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)

病理科質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)

常規(guī)

1、標(biāo)本接收必須登記、簽名、十三查十三對。

2、取材醫(yī)生在取材時應(yīng)與記錄員對每一個標(biāo)本進(jìn)行查對，取材結(jié)束時還應(yīng)該核對取材數(shù)量。

3、包埋時取材醫(yī)生與技術(shù)員應(yīng)同時在場，確保包埋準(zhǔn)確無誤。

4、切片染色時每一批切片應(yīng)進(jìn)行鏡下評價，并定期結(jié)合染色劑及染色時間進(jìn)行分析、總結(jié)，最終找出原因。

5、制片完成后應(yīng)接受切片的醫(yī)生應(yīng)與制片技術(shù)員共同根據(jù)工作清單進(jìn)行切片的核對并簽名。

6、診斷醫(yī)生在診斷時應(yīng)查對患者申請單 與切片信息是否一致，如果遇到鏡下診斷與臨床診斷不符的時候應(yīng)再次核對申請單與切片信息是否一致，如果有必要應(yīng)及時與臨床送檢醫(yī)生聯(lián)系。

7、診斷醫(yī)生鏡下判斷需要免疫組化進(jìn)一步診斷的病例，并告知技術(shù)員，診斷醫(yī)生找出相應(yīng)的蠟塊送達(dá)免疫組化室。

8、認(rèn)真執(zhí)行三級報告制度：初診醫(yī)生可對典型、常見病例做出診斷；疑難或初診醫(yī)生有疑問的應(yīng)由上級醫(yī)生診斷；如果上級醫(yī)生也無法做出的診斷應(yīng)交由全科醫(yī)生會診（專家參與）。

9、報告發(fā)送時應(yīng)做好登記及簽收工作。

術(shù)中冰凍

1、手術(shù)室送達(dá)的標(biāo)本及申請單應(yīng)十三查、十三對。

2、收到標(biāo)本后要及時做好登記及接收簽名。

3、取材醫(yī)生在取材時應(yīng)與記錄員對標(biāo)本進(jìn)行查對，查看送檢標(biāo)本與申請單注明的是否一致。

4、技術(shù)員應(yīng)該在15分鐘內(nèi)完成制片，送到診斷室。

5、診斷醫(yī)生應(yīng)查對申請單與切片是否一致。

6、15分鐘內(nèi)做出診斷并打印報告。

7、報告送達(dá)手術(shù)室時必須要有接收人簽字。

制片質(zhì)量

1、每天診斷醫(yī)生應(yīng)粗略的對制片質(zhì)量進(jìn)行簡單的評價并記錄。

2、每2個月科內(nèi)醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會對兩個月的切片進(jìn)行抽查按照制片評判標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評判（百分制）。

3、技術(shù)組應(yīng)有人參加制片質(zhì)量評價。

術(shù)中冰凍中遇到與臨床不符時

1、檢查申請單與切片是否一致，如果一致應(yīng)看切片鏡下形態(tài)與臨床送檢標(biāo)本是否一致。

2、如果一致可請別的有資質(zhì)的醫(yī)生再次復(fù)查一遍。

3、如果還是一致，可發(fā)出病理報告并及時與臨床溝通。

術(shù)中冰凍與石蠟常規(guī)不符時

1、檢查申請單與切片是否一致，如果一致應(yīng)看切片鏡下形態(tài)與臨床送檢標(biāo)本是否一致。

2、如果一致可請別的有資質(zhì)的醫(yī)生再次復(fù)查一遍。

3、如果還是一致，應(yīng)該及時通知臨床醫(yī)生及時處理及選取最佳的補救措施。

4、報告危急值及不良事件。

5、科內(nèi)要召開分析會議，具體分析發(fā)生的原因及在今后工作中如何避免再次發(fā)生。

免疫組化

1、每一批新進(jìn)的抗體應(yīng)進(jìn)行一次陰陽性對照。

2、每一批免疫組化至少應(yīng)對重要抗體進(jìn)行一次陰陽性對照。

3、定期與診斷醫(yī)生交流，及時發(fā)現(xiàn)免疫組化制片過程中的問題。

第四篇：病理科制度

病理科工作制度

一．病理科各崗位工作人員應(yīng)恪盡職守，做好本職工作。

二．病理醫(yī)師應(yīng)及時對標(biāo)本進(jìn)行檢查和發(fā)出病理學(xué)診斷報告，認(rèn)真對待臨床醫(yī)師就病理學(xué)診斷提出的咨詢，必要時應(yīng)復(fù)查有關(guān)的標(biāo)本和切片，并予以答復(fù)。

三．病理科技術(shù)人員應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)程，提供合格的病理學(xué)常規(guī)染色片，特殊染色片和可靠的其他相關(guān)檢測結(jié)果，并確保經(jīng)過技術(shù)流程處理的檢材真實無誤。

四．妥善管理普通活體組織病理學(xué)檢查的資料，術(shù)中快速活檢病理學(xué)檢查的資料及細(xì)胞病理學(xué)檢查的資料，并嚴(yán)格執(zhí)行各項資料的保存，查詢，借用規(guī)定。

五．疑難病例嚴(yán)格執(zhí)行三級會診制度(既院內(nèi)，院際，質(zhì)控中心)。

六．病理科工作人員在進(jìn)行工作流程時要做好自我防護(hù)，免受污染和傷害。

七．病理科工作人員每人使用的儀器，設(shè)備要負(fù)責(zé)保養(yǎng)，按使用規(guī)范操作，并定期保養(yǎng)，維護(hù)。

八．妥善保管易燃，易爆物品和有毒試劑，藥品。電器用品下班前要進(jìn)行巡查，確保電源處于安全狀態(tài)，做好防火，防爆等安全工作。

九．保持室內(nèi)清潔，嚴(yán)格劃分污染區(qū)和清潔區(qū)，對污染區(qū)要定期消殺。

病理會診制度

病理學(xué)會診是院際間的一種病理會診形式，其目的是為了進(jìn)一步確立診斷或解決疑難病例的確診，使病員得以進(jìn)行正確、及時的診治。

一、病理學(xué)會診的目的 1.因患者轉(zhuǎn)院診治需要，借用原有單位病理學(xué)資料于另一就診單位病理醫(yī)師進(jìn)一步復(fù)閱確認(rèn)診斷的正確性。

2.因疑難或罕見病例難以肯定診斷，主動請求其他醫(yī)院有經(jīng)驗的病理學(xué)醫(yī)師協(xié)助診斷。

3.因本單位技術(shù)條件有限，需外送其他就診醫(yī)院進(jìn)行相關(guān)免疫化學(xué)、分子技術(shù)診斷等特殊技術(shù)檢查的病例。

4.患者或家屬方要求借用病理學(xué)資料請求上級醫(yī)院或有經(jīng)驗的外院病理學(xué)醫(yī)師會診。

二、病理學(xué)會診過程中應(yīng)注意的事項

1.病理科應(yīng)有專用的會診登記本，詳細(xì)登記會診病人姓名、會診片編號、原會診單位意見及本科會診結(jié)果等項目，以便查對。2.病理科應(yīng)指定有經(jīng)驗的診斷醫(yī)師進(jìn)行會診。3.會診醫(yī)師在會診前必須詳細(xì)了解病人的病情、原診斷單位的意見及病人申請會診的目的和要求，以避免引起不必要的醫(yī)療糾紛。

4.會診醫(yī)師的診斷意見與原診斷意見相似或無原則性差別時，在書寫會診意見時應(yīng)注意用詞，盡量保持與原診斷一致。如確需有所變動應(yīng)向病人口頭說明，以避免因文字書寫的差異而導(dǎo)致病人或家屬的誤解。

5.若科室診斷意見與原單位診斷意見有原則性的分歧時，應(yīng)盡可能與原診斷單位的病理科取得聯(lián)系，加強溝通。

病理科實驗室設(shè)備檢測、維護(hù)制度

1.實驗室內(nèi)各種設(shè)施要符合生物安全及其他相關(guān)規(guī)定，所使用的所有儀器應(yīng)經(jīng)過安全使用認(rèn)證。病理科科供電線路中必須安裝斷路器和漏電保護(hù)器。

2.科內(nèi)大型儀器、設(shè)備、精密儀器由專人負(fù)責(zé)保管、登記、建檔，儀器設(shè)備的使用者，需經(jīng)專業(yè)技術(shù)培訓(xùn)，持證上崗.3.科內(nèi)儀器設(shè)備應(yīng)在檢定和校準(zhǔn)的有效期內(nèi)使用，并按照檢定周期的要求進(jìn)行自檢或強檢，對使用頻率高的儀器按規(guī)定在檢定周期內(nèi)進(jìn)行期間核查。

4.主要儀器設(shè)備應(yīng)建立使用記錄，有操作規(guī)程，注意事項，相關(guān)技術(shù)參數(shù)和維護(hù)記錄，并置于顯見易讀的位置。儀器使用者必須認(rèn)真遵守操作規(guī)程，并做好儀器設(shè)備使用記錄，定期維護(hù)儀器設(shè)備。

5.儀器設(shè)備所用的電源，必須滿足儀器設(shè)備的供電要求。用電儀器設(shè)備必須安全接地。電源插座不得超栽使用。儀器設(shè)備在使用過程中出現(xiàn)斷路保護(hù)時，必須在查明斷電原因后，再接通電源。不準(zhǔn)使用有用電安全隱患的設(shè)備（如漏電、電源插座破損、接地不良、絕緣不好等）。

6.儀器設(shè)備在使用過程中發(fā)生異常，隨時記錄在儀器隨機檔案上，維修必須由專業(yè)人員進(jìn)行，并做維修記錄。

7.儀器設(shè)備使用結(jié)束后，必須按日常保養(yǎng)進(jìn)行檢查清理，保持良好狀態(tài)。

8.所有儀器設(shè)備應(yīng)加貼唯一性標(biāo)識及準(zhǔn)用、限用、禁用標(biāo)志。

9.在壓力容器、大功率用電設(shè)備、高速旋轉(zhuǎn)設(shè)備運行期間，必須有人看守，并有處理事故的相應(yīng)措施及設(shè)備。長期用電設(shè)備（如冰箱、培養(yǎng)箱）應(yīng)定期檢查，并記錄運行情況。

10.因故障或操作失誤可能產(chǎn)生某種危害的儀器設(shè)備，必須配備相應(yīng)的安全防護(hù)裝置。

11.使用直接接觸污染物的儀器設(shè)備前，必須確認(rèn)相應(yīng)的安全防護(hù)裝置能正常啟用。實驗工作完成后，必須對接觸污染物的儀器設(shè)備進(jìn)行相應(yīng)的清洗、消毒。

12.科內(nèi)應(yīng)指定專人對安全設(shè)備和實驗設(shè)施/設(shè)備維護(hù)管理，保證其處于完好工作狀態(tài)。儀器設(shè)備較長時間不使用時，應(yīng)定期通電、除濕。有記錄，保持設(shè)備清潔干燥。（例如每年應(yīng)對生物安全柜進(jìn)行一次常規(guī)檢測，須特別關(guān)注高效過濾器。定期對離心機的離心桶和轉(zhuǎn)子進(jìn)行檢查）。

13.冰箱應(yīng)定期化冰、清洗，發(fā)現(xiàn)問題及時維修。實驗區(qū)冰箱內(nèi)禁止放個人物品及與實驗無關(guān)的的物品。

14.所有儀器設(shè)備在維修和維護(hù)保養(yǎng)前運出實驗室前必須進(jìn)行消毒處理。

病理科與臨床溝通制度

為 了更好地為患者和臨床服務(wù)，提高病理診斷水平，避免不必要及糾紛和醫(yī)療差錯的產(chǎn)生，要經(jīng)常與有關(guān)臨床醫(yī)師進(jìn)行臨床-病理會診與溝通，了解臨床醫(yī)師的診斷思 考和病人情況，并向臨床醫(yī)師通報病理診斷的疑難情況、初步擬診、延期發(fā)報告的原因及術(shù)中冰凍會診注意事項等?，F(xiàn)制定如下制度：

一、因臨床送檢的患者的病理申請單出現(xiàn)如下問題：

（一）病人基本資料（姓名、性別、年齡等）不全或書寫不清，不能辨認(rèn)；

（二）病史不全（無手術(shù)所見或不詳、無既往腫瘤病史、月經(jīng)史、HbsAg結(jié)果，其他）；

（三）標(biāo)本來源或部位不詳；標(biāo)本來源與標(biāo)本所見不符；

（四）曾在本院做過病理檢查，未提供原診斷結(jié)果或其既往病案號；

（五）需供閱患者的X線、CT片或MRI片；

（六）腫瘤標(biāo)本切緣不明確，需臨床醫(yī)師共同看標(biāo)本；

（七）其他。

二、在該患者標(biāo)本診斷需要：

（一）送檢病理標(biāo)本為結(jié)核，需延長固定時間；

（二）送檢病理標(biāo)本為骨組織，需進(jìn)行脫鈣；

（三）需復(fù)查標(biāo)本、重取材、多取材或做不削連切；

（四）做特殊染色，需補交費；

（五）做免疫組化染色，需補交費；

（六）病情復(fù)雜，需查資料或者組織科內(nèi)會診；

（七）其他。

出現(xiàn)以上兩類情況病理科需及時與臨床送檢醫(yī)師或患者取得聯(lián)系，并告知原因并告知預(yù)計出報告的時間。

三、術(shù)中冷凍切片：

術(shù)中冰凍要求病理醫(yī)師在很短時間內(nèi)向手術(shù)醫(yī)師提供參考性病理學(xué)診斷意見,因此它有一定的局限性，因此應(yīng)向手術(shù)醫(yī)師及患者說明適用范圍、慎用范圍、不宜應(yīng)用的范圍、冰凍的流程。

（一）適用范圍

1、需要確定病變性質(zhì)（如腫瘤或非腫瘤、良性腫瘤或惡性腫瘤），以決定手術(shù)方案的標(biāo)本。

2、了解惡性腫瘤的擴(kuò)散情況，包括腫瘤是否浸潤相鄰組織、有無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等。

3、確定腫瘤部位的手術(shù)切緣有無腫瘤組織殘留。

4、確認(rèn)切除的組織，例如甲狀旁腺、輸卵管及異位組織。

（二）慎用范圍

1、涉及截肢或其他會嚴(yán)重致殘的根治性手術(shù)切除的標(biāo)本，需要此類手術(shù)治療的患者，其病變性質(zhì)宜于手術(shù)前通過常規(guī)活檢確定。

（三）不宜應(yīng)用范圍：

1、疑為惡性淋巴溜。

2、過小的標(biāo)本（檢材長徑≤0.2cm）。

3、術(shù)前易于進(jìn)行常規(guī)活檢者。

4、脂肪組織、骨組織和鈣化組織。

5、需要依據(jù)核分裂像計數(shù)判斷良、惡性的軟組織腫瘤。

6、主要根據(jù)腫瘤生物學(xué)行為特征而不能依據(jù)組織形態(tài)判斷良、惡性的腫瘤。

7、已知具有傳染性的標(biāo)本（如結(jié)核病、病毒性肝炎、愛滋病等）。

（四）主持手術(shù)的臨床醫(yī)師應(yīng)在手術(shù)前一天向病理科遞交冰凍申請單，填寫患者的病史，重要的影象學(xué)、實驗室檢查結(jié)果和提請病理醫(yī)師特別關(guān)注的問題等。盡可能不在手術(shù)進(jìn)行過程中臨時申請冰凍。

（五）冰凍切片的報告一般在收到標(biāo)本后30分鐘內(nèi)以文字的形式發(fā)出。對于難以即時診斷的病變，應(yīng)向手術(shù)醫(yī)師說明情況，告知需等常規(guī)石蠟切片進(jìn)一步明確病理學(xué)診斷。

（六）冰凍切片結(jié)果與常規(guī)石蠟結(jié)果不一致時，該例的病理學(xué)診斷以石蠟HE片診斷為準(zhǔn)。

四、病理科應(yīng)定期與臨床召開臨床病理討論會。

病理科醫(yī)療廢物管理制度

（一）分類收集工作制度

1.根據(jù)醫(yī)療廢物的類別，將醫(yī)療廢物分置于符合《醫(yī)療廢物專用包裝物、容器的標(biāo)準(zhǔn)和警示標(biāo)識的規(guī)定》的包裝物或者容器內(nèi) 2.在盛裝醫(yī)療廢物前，應(yīng)當(dāng)對醫(yī)療廢物包裝物或者容器進(jìn)行認(rèn)真檢查，確保無破損、滲漏和其它缺陷。

3.對感染性廢物、病理性廢物、損傷性廢物、化學(xué)性廢物不能混合收集。少量的藥物性廢物可以混入感染性廢物，但應(yīng)當(dāng)在標(biāo)簽上注明。

4.相關(guān)廢物的管理，在醫(yī)務(wù)部、醫(yī)院感染管理辦公室指導(dǎo)下，依照有關(guān)法律、法規(guī)和國家有關(guān)規(guī)定、標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

5.化學(xué)性廢物中批量的廢化學(xué)試劑、廢消毒劑的處置同（4）。

6.隔離的傳染病病人或疑似傳染病病人產(chǎn)生的具有傳染性的標(biāo)本及排泄物，應(yīng)當(dāng)按照國家規(guī)定嚴(yán)格消毒，達(dá)到國家規(guī)定的排放標(biāo)準(zhǔn)后，方可排入污水處理系統(tǒng)。7.隔離的傳染病病人或者疑似傳染病病人產(chǎn)生的醫(yī)療廢物應(yīng)當(dāng)使用雙層包裝物，并及時密封。

8.放入包裝物或者容器內(nèi)的感染性廢物、病理性廢物、損傷性廢物不得取出。

（二）醫(yī)療廢物產(chǎn)生地工作制度

1.科室應(yīng)當(dāng)設(shè)立固定的醫(yī)療廢物暫時存放或交接地點。

2.嚴(yán)格區(qū)分一般廢棄物、生活垃圾（黑色塑料袋）、醫(yī)用固體廢棄物（黃色塑料袋）及醫(yī)用銳利廢棄物（防水、耐刺堅固容器），分別 放置，嚴(yán)格管理。

3.盛裝的醫(yī)療廢物達(dá)到包裝物或者容器的3/4時，應(yīng)當(dāng)使用有效的封口方式，使包裝物或者容器的封口緊實、嚴(yán)密。

4.包裝物或者容器的外表面被感染性廢物污染時，應(yīng)當(dāng)對被污染處進(jìn)行消毒處理或者增加一層包裝。

5.盛裝醫(yī)療廢物的每個包裝物、容器外表面應(yīng)當(dāng)有警示標(biāo)識，在每個包裝物、容器上應(yīng)當(dāng)系中文標(biāo)簽，中文標(biāo)簽的內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括：醫(yī)療廢物產(chǎn)生單位、產(chǎn)生日期、類別及需要的特別說明等。

6.醫(yī)療廢物運出后，及時對暫存地點及工具進(jìn)行清潔和消毒。

7.禁止在非收集、非暫存地點傾倒、堆放醫(yī)療廢物，禁止將醫(yī)療廢物混入其它廢物和生活垃圾。

（三）醫(yī)療廢物對外交接、登記制度

1.對醫(yī)療廢物進(jìn)行登記（包括醫(yī)療廢物的來源、種類、重量或者數(shù)量、交接時間、最終去向及經(jīng)辦人簽名），登記資料保存3年。

2.對交接醫(yī)療廢物過程中出現(xiàn)的問題及時向主管領(lǐng)導(dǎo)匯報，以求盡快解決。

病理科消毒與核查制度

1.目的：

1.1確保病理工作的順利完成；

1.2保護(hù)病理工作人員免受污染和傷害； 1.3防止環(huán)境污染。

2.范圍：病理診斷部內(nèi)部環(huán)境的控制和消毒。

3.職責(zé)：主班病理技術(shù)員負(fù)責(zé)對工作區(qū)的消毒和控制；病理質(zhì)控組負(fù)責(zé)對消毒

情況的核查。

4.定義：

4.1污染區(qū)：包括標(biāo)本取材室和TCT標(biāo)本制片室等； 4.2相對清潔區(qū)：包括組織切片室、染色室等。4.3清潔區(qū)：包括病理診斷室等。5.流程說明： 5.1污染區(qū)：

5.1.1污染區(qū)應(yīng)具備以下設(shè)施：紫外線消毒設(shè)備；高效通風(fēng)設(shè)備；封閉式高效能通風(fēng)取材柜（用于巨檢和取材，保證抽風(fēng)效果，便于清洗、消毒，安裝足夠的照明和紫外線消毒設(shè)備）；封閉式高效能通風(fēng)柜（用來存放已取材的標(biāo)本）。5.1.2工作人員進(jìn)入實驗室時，應(yīng)提前打開實驗室內(nèi)的通風(fēng)設(shè)備，在室內(nèi)空氣被充分抽換后才進(jìn)入室內(nèi)工作。

5.1.3每 天在結(jié)束工作以后，當(dāng)值病理技術(shù)員應(yīng)用紫外線燈照射室內(nèi)消毒30-60分鐘；取材器械如手術(shù)剪、取材刀、鑷子等應(yīng)用新潔爾滅消毒液浸泡過夜。新潔爾滅溶液 的配法為取5%的新潔爾滅液一份，加水1000份，混合即可。取材的工作臺也應(yīng)用紫外線燈消毒。同時在《消毒記錄表》中記錄。5.2相對清潔區(qū)和清潔區(qū)：應(yīng)有良好的通風(fēng)系統(tǒng)，保證室內(nèi)空氣的流通。相對清潔區(qū)應(yīng)每天進(jìn)行紫外線消毒，清潔區(qū)每周至少一次紫外線消毒。

5.3值班技術(shù)員應(yīng)每天對消毒情況進(jìn)行核查，并簽名確認(rèn)。

病理科安全防護(hù)制度

1、實驗室工作人員工作時，應(yīng)著工作服、工作帽、口罩、手套。實驗室工作人員手部皮膚發(fā)生破損，在進(jìn)行有可能接觸污染材料的操作時必須戴雙層手套。操作完畢，脫去手套后立即洗手，必要時進(jìn)行手消毒。但離開實驗室或到污染區(qū)以外的地方活動必須脫掉手套。手套不能隨便放置和丟棄，只能放置在污染區(qū)和丟棄在醫(yī)療垃圾 桶中。

2、在操作過程中，有可能發(fā)生血液、體液飛濺到醫(yī)務(wù)人員的面部時，應(yīng)加戴防滲透性能的口罩、防護(hù)眼鏡。有可能發(fā)生血液、體液大面積飛濺或者有可能污染醫(yī)務(wù)人員的身體時，還應(yīng)當(dāng)穿戴具有防滲透性能的隔離衣。

3、當(dāng)發(fā)生SARS、禽流感疫情時，應(yīng)戴N95口罩，穿隔離衣，戴護(hù)目鏡、工作帽和雙層手套。

4、使用后的銳器應(yīng)當(dāng)直接放入耐刺、防滲漏的利器盒，以防刺傷。禁止將使用后的一次性針頭重新套上針頭套。禁止用手直接接觸使用后的針頭、刀片等銳器。

5、在使用生物安全柜或通風(fēng)柜時，應(yīng)在操作前5分鐘打開。

6、實驗室進(jìn)行體液細(xì)胞學(xué)檢驗或操作均應(yīng)在生物安全柜中或通風(fēng)柜進(jìn)行，進(jìn)行離心操作時應(yīng)蓋好離心機機蓋，待停機5分鐘后才能打開機蓋取出離心物品，應(yīng)在生物安全柜內(nèi)打開離心管。

7、各種器具應(yīng)及時消毒、清洗；醫(yī)療垃圾和生活垃圾應(yīng)分類收集，并在醫(yī)療垃圾袋上粘貼專用標(biāo)識。

8、技術(shù)人員結(jié)束操作后應(yīng)及時洗手。

9、每天對各種物體表面及地面進(jìn)行常規(guī)消毒。在進(jìn)行各種檢驗時，應(yīng)避免污染，在進(jìn)行特殊傳染病檢驗后，應(yīng)及時進(jìn)行消毒，遇有場地、工作服或體表污染時，應(yīng)立即處理，防止擴(kuò)散，并視污染情況向上級報告。

10、當(dāng)各作人員身體表面被感染性材料污染時，應(yīng)緊急沐浴，去除污染。所穿著工作服應(yīng)進(jìn)行消毒處理。

11、當(dāng)發(fā)生皮膚被污染、刺傷時，應(yīng)當(dāng)立即脫離污染環(huán)境，用肥皂液和流動水清洗污染的皮膚，如有傷口，應(yīng)當(dāng)從傷口近心端向傷口輕輕擠壓，盡可能擠出損傷處的血液，再用肥皂液和流動水進(jìn)行沖洗；禁止進(jìn)行傷口的局部擠壓。受傷部位的傷口沖洗后，應(yīng)當(dāng)用消毒液，如：75%乙醇或者0.5%碘伏進(jìn)行消毒，并包扎傷口。立即向所在科室領(lǐng)導(dǎo)及感染（管理）科進(jìn)行報告，追蹤可能污染源的流行病學(xué)資料，認(rèn)真填寫《利器損傷報告卡》，接受指導(dǎo)和治療。

12、當(dāng)眼部被污染性材料或液體污染時，應(yīng)即用沖眼器沖洗之后到眼科就診。

第五篇：質(zhì)控制度

祁縣人民醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理方案

醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院生存、發(fā)展之本，醫(yī)療質(zhì)量管理是醫(yī)院管理的核心，為保證我院醫(yī)療質(zhì)量管理落實到位，不斷持續(xù)改進(jìn)，根據(jù)《山西省等級醫(yī)院復(fù)審標(biāo)準(zhǔn)（2008年修訂版）》的要求，特此制定醫(yī)療質(zhì)量控制方案，以求正確有效地實施標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)療質(zhì)量管理。具體如下：

一、指導(dǎo)思想

（一）、實行全面質(zhì)量管理和全程質(zhì)量控制。建立從患者就醫(yī)到離院，包括門診醫(yī)療、病房醫(yī)療的全程質(zhì)量控制流程和全程質(zhì)量管理體系，明確質(zhì)控內(nèi)容并將其納入醫(yī)療管理部門的日常工作，實施動態(tài)監(jiān)控并與科室目標(biāo)責(zé)任制結(jié)合，保證質(zhì)控措施的落實。

（二）、以規(guī)章制度和醫(yī)療常規(guī)為依據(jù)，并不斷修訂完善。

（三）、強化各種醫(yī)療技術(shù)把關(guān)制度，如首診負(fù)責(zé)制度、三級醫(yī)師查房制度、會診制度和病例討論制度等核心制度，將醫(yī)務(wù)人員個人醫(yī)療行為最大限度地引導(dǎo)到正確的診療程序中。

（四）、質(zhì)量控制部門有計劃、有針對性地進(jìn)行干預(yù)，對多因素影響或多項診療活動協(xié)同作用的質(zhì)量問題，進(jìn)行專門調(diào)研，并制定全面的干預(yù)措施。

二、目的

（一）、通過科學(xué)的質(zhì)量管理，建立正常、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髦刃?，確保醫(yī)療質(zhì)量安全，杜絕醫(yī)療事故的發(fā)生，促進(jìn)醫(yī)院管理水平、醫(yī)療技術(shù)水平不斷提高。

（二）、通過檢查、分析、評價、反饋、整改措施，達(dá)到醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)，以不斷提高我院醫(yī)療質(zhì)量水平，保證醫(yī)療安全。

三、健全醫(yī)療質(zhì)量管理體系

醫(yī)療質(zhì)量管理體系的人員組成可分為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會、科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組和各級醫(yī)務(wù)人員自我管理三級管理體系。

（一）、成立院級質(zhì)量管理組織

1、院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會：由業(yè)務(wù)院長負(fù)責(zé)、醫(yī)務(wù)科和臨床、醫(yī)技科室負(fù)責(zé)人組成。

2、院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會有院領(lǐng)導(dǎo)業(yè)務(wù)院長任主任，是醫(yī)療質(zhì)量管理工作的第一負(fù)責(zé)人，醫(yī)療質(zhì)量控制辦公室作為常設(shè)的辦事機構(gòu)，設(shè)在醫(yī)務(wù)科。

3、醫(yī)療質(zhì)量管理委員職責(zé)

（1）、教育各級醫(yī)務(wù)人員樹立一切為病人服務(wù)的思想，改進(jìn)醫(yī)療作風(fēng)，改善服務(wù)態(tài)度，增強質(zhì)量意識。保證醫(yī)療安全，嚴(yán)防差錯事故。

（2）、審校醫(yī)院內(nèi)醫(yī)療方面的規(guī)章制度，并制定各項質(zhì)量評審要求和獎懲制度。

（3）、掌握各科室診療質(zhì)量情況，及時制定措施，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量。（4）、對重大醫(yī)療問題進(jìn)行鑒定，對醫(yī)療質(zhì)量中存在的問題，提出整改要求。

（5）、定期向全院通報醫(yī)療質(zhì)量考核中的問題和處理決定。

（6）、對院內(nèi)有關(guān)醫(yī)療管理的體制變動，質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的修定進(jìn)行討論，提出建議，提交院長辦公會審議。

（7）、每季度進(jìn)行一次活動對全院醫(yī)療質(zhì)量中存在的問題及時發(fā)現(xiàn)，及時反饋，及時提出整改措施。

4、醫(yī)療質(zhì)量管理辦公室職責(zé)

（1）、醫(yī)療質(zhì)量管理委員會常設(shè)辦公室在醫(yī)務(wù)科，接受主管院長和醫(yī)療質(zhì)量管理委員會的領(lǐng)導(dǎo)，對醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)控。

（2）、定期組織會議，收集科室主任和質(zhì)控小組反應(yīng)的醫(yī)療質(zhì)量問題，協(xié)調(diào)各科室質(zhì)量控制過程中存在的問題和矛盾。

（3）、抽查各科室住院環(huán)節(jié)質(zhì)量，提出干預(yù)措施并向主管院長或醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會匯報。

（4）、收集門診和病案質(zhì)控組反饋的各科室醫(yī)療質(zhì)量統(tǒng)計結(jié)果，分析、確認(rèn)后，通報相應(yīng)科室人員并提出整改意見。

（5）、做好醫(yī)療質(zhì)量控制活動記錄。

（二）、科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組

1、科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組職責(zé)

科室是醫(yī)療質(zhì)量管理體系的重要組成部分，科主任是科室醫(yī)療質(zhì)量的第一責(zé)任人。科室質(zhì)控小組職責(zé)如下：

（1）、各科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組由科主任及科室選配醫(yī)師和護(hù)士長組成。

（2）、結(jié)合本專業(yè)特點及發(fā)展趨勢，制定及修訂本科室疾病診療常規(guī)、藥物使用規(guī)范并組織實施，責(zé)任落實到個人。

（3）、定期組織各級人員學(xué)習(xí)診療常規(guī)，強化質(zhì)量意識。

（4）、參加醫(yī)療質(zhì)控辦公室的會議，反應(yīng)問題，收集與本科室有關(guān)的問題，提出整改措施。

（三）、醫(yī)務(wù)人員自我管理

在醫(yī)療活動過程中，醫(yī)務(wù)人員的個人行為具有較大的獨立性，其個人素質(zhì)、醫(yī)療技術(shù)水平對醫(yī)療質(zhì)量影響較大，是質(zhì)量不穩(wěn)定的主要因素，是質(zhì)量控制的基本點。在質(zhì)控過程中，特別要強調(diào)三級醫(yī)師查房制度，會診制度和病例討論等核心制度，確保醫(yī)療質(zhì)量控制的正確實施。

四、實施全院醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)

1、嚴(yán)格執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)范、常規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)，加強基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量、環(huán)節(jié)醫(yī)療質(zhì)量和終末醫(yī)療質(zhì)量管理；認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度；切實落實首診負(fù)責(zé)制、三級醫(yī)師查房制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重病人搶救制度、手術(shù)分級制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度、分級護(hù)理制度、查對制度、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度、交接班制度、臨床用血審核制度等醫(yī)療核心制度，在全程醫(yī)療質(zhì)量管理中及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全隱患并進(jìn)行動態(tài)監(jiān)控。

2、特別警惕“三個重點”的醫(yī)療安全防范。重點部門、重點崗位（如急診科、重癥監(jiān)護(hù)室等）；重點（關(guān)鍵）環(huán)節(jié)（如危重病人管理、圍手術(shù)期 病人管理、有創(chuàng)診療操作等）；醫(yī)院要采取院科二級控制、落實制度等多種方式保障重點部門、重點環(huán)節(jié)和重點崗位的醫(yī)療質(zhì)量安全。

3、重點做好

（一）三大重點工作：①建立新的醫(yī)療質(zhì)量考核體系；②合理檢查；③合理用藥；

（二）抓好四個重要環(huán)節(jié)：①進(jìn)一步提高急診質(zhì)量；②進(jìn)一步提高手術(shù)質(zhì)量；③進(jìn)一步提高醫(yī)技質(zhì)量；④進(jìn)一步提高病歷質(zhì)量；

（三）加強四個層次管理：①抓好住院醫(yī)師特別是年青醫(yī)師的培訓(xùn)和管理；②加強高年資醫(yī)師的管理；③加強主治醫(yī)師的管理；④充分發(fā)揮三級醫(yī)師查房的作用；

4、通過檢查、反饋、評價、整改等措施，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量。

五、切實加強醫(yī)療技術(shù)規(guī)范管理

1、完善醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入、應(yīng)用、監(jiān)督、評價制度，并完善醫(yī)療技術(shù)意外處置預(yù)案和醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險預(yù)警機制，定期檢查、督導(dǎo)及落實，堅決杜絕未經(jīng)批準(zhǔn)、或安全性和有效性未經(jīng)臨床實踐證明的醫(yī)療技術(shù)在我院應(yīng)用。

2、嚴(yán)格審核與新開展的醫(yī)療技術(shù)（或項目）相適應(yīng)的技術(shù)力量、設(shè)備與設(shè)施，實施確保病人安全的方案，并建立相應(yīng)的管理制度，對新開展的醫(yī)療技術(shù)的安全、質(zhì)量、療效、費用等情況進(jìn)行全程追蹤管理和評價。

3、新開展的醫(yī)療技術(shù)，必須符合倫理道德規(guī)范，充分尊重病人的知情權(quán)和選擇權(quán)，特別注意病人的安全保護(hù)。

六、各級醫(yī)務(wù)人員的職責(zé)：

1、門診醫(yī)師

（1）嚴(yán)格執(zhí)行首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制。

（2）詢問病史詳細(xì)、物理檢查認(rèn)真，要有初步診斷。（3）門診病歷書寫完整、規(guī)范、準(zhǔn)確。（4）合理檢查，申請單書寫規(guī)范。（5）具體用藥在病歷中記載。

（6）藥物用法、用量、療程和配伍合理。（7）處方書寫要符合要求。

（8）第二次就診診斷不明確者，接診醫(yī)師應(yīng)a.建議?？茣\；b請上級醫(yī)師診視；c收住院。

（9）第三次就診診斷仍未明確者，接診醫(yī)師應(yīng)：a收住院；b患者拒絕住院需履行簽字手續(xù)；c.請科主任會診；d.轉(zhuǎn)上級醫(yī)院就診。

（10）按?？剖罩尾∪?。

（11）按病情需要，注明特殊入院方式：車送或陪護(hù)

2、病房住院醫(yī)師職責(zé)

（1）、實行24小時負(fù)責(zé)制，分管一定床位的病人。休班時將所管病人向同組醫(yī)生交代。如有情況能隨時取得聯(lián)系并能到崗。代管好其它休班醫(yī)生的病人，值班時間管理好全科病人，根據(jù)病例書寫要求和病情變化及時完成病程記錄。

（2）、每天查房兩次，上、下午各一次。

（3）、掌握病人有關(guān)資料，包括病史、入院時情況、住院天數(shù)、輔助檢查情況（已出結(jié)果的、未出結(jié)果的）、入院后治療、病情演變、目前病情、一般狀況、思想狀況及特殊情況。及時追查結(jié)果，如有異常向上級醫(yī)師匯報決定復(fù)查或處理。

（4）、有處方權(quán)的醫(yī)師在上級醫(yī)師指導(dǎo)下負(fù)責(zé)一定的診療工作。對新入院病人應(yīng)詳細(xì)詢問病史、總結(jié)病人特點，提出個人的診療意見。住院病人常規(guī)查血、尿常規(guī)系列；手術(shù)病人根據(jù)病情查肝功能、電解質(zhì)、腎功能、傳染病系列、血糖、血脂，拍胸片及心電圖檢查；非手術(shù)病人除常規(guī)檢查外，根據(jù)個人情況決定化驗項目，如有異常須報上級醫(yī)師并立即復(fù)查。

（5）、落實各項治療措施，如換藥、拆線，檢查各項治療措施的落實情況。檢查各項輔助檢查是否完成，檢查結(jié)果及時追蹤、閱讀、粘貼，如有異常及時匯報，檢查單粘貼應(yīng)規(guī)整，并標(biāo)記檢查項目及日期。

（6）、書寫病歷。包括所分管病人的入院記錄、病程記錄、病例討論

交接班記錄、出院記錄，負(fù)責(zé)所分管病人的病歷質(zhì)量，在出院病歷首頁上簽字。

（7）、指導(dǎo)實習(xí)進(jìn)修醫(yī)師。帶領(lǐng)實習(xí)進(jìn)修醫(yī)師查看病人，指導(dǎo)其書寫病歷，負(fù)責(zé)其病歷質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)問題及時向上級醫(yī)師匯報。

（8）、上級醫(yī)師查房時匯報病歷。匯報病歷內(nèi)容：新入院病人包括主訴、現(xiàn)病史陽性體征、有意義的輔助檢查結(jié)果、入院后初步診斷、所作的輔助檢查及治療。老病人包括住院天數(shù)、簡單的入院時情況、有意義的輔助檢查結(jié)果、診斷、治療、病情變化及目前情況等。

（9）、有處方權(quán)的醫(yī)生可在醫(yī)囑單上簽字，無處方權(quán)醫(yī)生不能在醫(yī)囑單上簽字。

（10）、記錄所分管病人的上級醫(yī)師醫(yī)囑，對特殊醫(yī)囑或臨時醫(yī)囑予以說明。記錄上級醫(yī)師下的出院醫(yī)囑、出院帶藥，向病人詳細(xì)交代出院醫(yī)囑、注意事項、復(fù)診時間及復(fù)診門診內(nèi)容。

（11）、檢查實習(xí)、進(jìn)修、無處方權(quán)醫(yī)生開寫的各種輔助檢查單，確保無誤后簽名。

（12）、切實履行醫(yī)患溝通制度，并形成文字記錄。向病人交代病情、治療方法、收費較高的診療項目及注意事項；病情危重及特殊處理的告知須經(jīng)病人或代理人簽字；患者不同意而又應(yīng)該做的診療項目，向患者講明利害關(guān)系，并請患者或代理人簽字；病人要求做違背常規(guī)的檢查和用藥，不應(yīng)執(zhí)行，應(yīng)向患者說明；如患者堅持，向上級醫(yī)師匯報，勸其出院。

（13）、養(yǎng)成良好的醫(yī)生職業(yè)形象，服務(wù)態(tài)度好，不與病人發(fā)生糾紛，發(fā)現(xiàn)病人有不滿情緒，應(yīng)即時溝通并匯報。

（14）、嚴(yán)格各項操作，避免醫(yī)療差錯與事故。（15）、參加全院及科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)活動。

（16）、參加病房的中午辦、夜班、節(jié)假日的值班，服從科室安排。（17）、值班醫(yī)生當(dāng)面交班，并書寫交班記錄；危重病人進(jìn)行床頭交接并記錄。

3、病房主治醫(yī)師

（1）即時對下級醫(yī)師開出的醫(yī)囑進(jìn)行審核，對下級醫(yī)師的操作進(jìn)行必要的指導(dǎo)。

（2）新入院的普通病人要在24小時內(nèi)進(jìn)行首次查房。除對病史和查體的補充外，查房內(nèi)容要求有：診斷及診斷依據(jù)；必要的鑒別診斷；治療原則；診治中的注意事項。

（3）新入院的急、危、重病人隨時檢查、處理，并向上級醫(yī)師匯報情況。

（4）及時檢查、修改下級醫(yī)師書寫的病歷，把好出院病歷質(zhì)量關(guān)，并在病歷首頁簽名。

（5）入院3天未能確診或有跨專業(yè)病種的病例時應(yīng)及時舉行科內(nèi)或科間會診。

（6）待診病人在入院3天后仍診斷不明時，向主任請示科內(nèi)病例討論或院內(nèi)會診。

（7）按規(guī)定正確分級使用抗生素和?？朴盟帯?/p>

（8）手術(shù)治療前親自檢查病人，做好術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)前討論，按手術(shù)分級管理標(biāo)準(zhǔn)擬訂嚴(yán)密的手術(shù)方案并實施，并向患者及其家屬告知，簽手術(shù)同意書。術(shù)后即刻完成術(shù)后記錄，24小時完成手術(shù)記錄。

（9）術(shù)后嚴(yán)密觀察患者病情變化，并做好術(shù)后工作。（10）負(fù)責(zé)治愈者出院的審批手續(xù)，并向上級醫(yī)師匯報。

4、病房主任（副主任）醫(yī)師、科主任

（1）組織或參與制定本科質(zhì)量管理方案、各項規(guī)章制度、診療和操作常規(guī)。

（2）指導(dǎo)下級醫(yī)師做好醫(yī)療工作，督促檢查下級醫(yī)師執(zhí)行各項制度和診療常規(guī)。

（3）對新入院的普通病人要求48小時內(nèi)進(jìn)行首次查房，危重病人在接到下級醫(yī)師的要求后，須對病人進(jìn)行及時的檢查、搶救并制定治療計劃，且至少每日查房一次，病情變化應(yīng)隨時查房，每周組織全科查房至少一次。

（4）查房內(nèi)容除對病史和查體的補充外，普通病人應(yīng)有：①診斷及其診斷依據(jù)；②鑒別診斷；③治療原則；④有關(guān)方面的新進(jìn)展。未確診病人應(yīng)有：①鑒別診斷；②明確的診斷思路和方法；③擬定相應(yīng)的治療措施。危重病人應(yīng)有：①當(dāng)前的主要問題；②解決主要問題的方法和搶救措施。

（5）疑難病例及入院3天未確診病例，組織科內(nèi)會診或科間會診，必要時向醫(yī)務(wù)科申請院內(nèi)會診或遠(yuǎn)程會診。

（6）指導(dǎo)和監(jiān)督下級醫(yī)師正確分級使用抗生素和專科用藥。（7）組織術(shù)前和重要治療前病例討論，指導(dǎo)下級醫(yī)師做好術(shù)中、術(shù)后醫(yī)療工作。審批和參加重大手術(shù)和重要搶救治療。

（8）審批未愈者出院，并指導(dǎo)病人出院后的繼續(xù)治療。審簽主治醫(yī)師審查的轉(zhuǎn)科、出院病歷。

祁縣人民醫(yī)院

醫(yī)務(wù)科

外科、婦科醫(yī)療質(zhì)量控制制度

一、目的：外、婦科系統(tǒng)是醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療技術(shù)水平最直接的體現(xiàn)者和實現(xiàn)者，醫(yī)療質(zhì)量的提高關(guān)鍵在于要將各級醫(yī)務(wù)人員的執(zhí)業(yè)行為建立在法制化、制度化、標(biāo)準(zhǔn)化和規(guī)范化的基礎(chǔ)上。

二、原則：制定外、婦科系統(tǒng)醫(yī)療質(zhì)量控制制度是本著病人第一、安全有效、診療責(zé)任和重點加強的原則。

三、科室質(zhì)控小組主要職責(zé)

1、負(fù)責(zé)外、婦科系統(tǒng)醫(yī)療質(zhì)量管理和醫(yī)療質(zhì)量考核工作，依法行醫(yī)。

2、按照《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《中華人民共和國護(hù)士管理辦法》、《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》、《傳染病防治法》等有關(guān)法律法規(guī)，制定外、婦科系統(tǒng)醫(yī)療規(guī)章制度、診療常規(guī)、操作技術(shù)規(guī)程，并檢查落實情況。

3、負(fù)責(zé)審議、制定醫(yī)療業(yè)務(wù)培訓(xùn)與考核計劃，并組織實施、檢查與考核。

4、對發(fā)生的醫(yī)療糾紛和事故進(jìn)行分析，作出整改與處理意見。

5、每月組織一次全科醫(yī)療質(zhì)量控制小組會議，及時的總結(jié)經(jīng)驗，及時的修訂外、婦科系統(tǒng)的診療常規(guī)及臨床合理用藥。

6、按時參加醫(yī)院醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量控制委員會會議，接受院方建議并及時地反應(yīng)問題，及時整改。

四、外婦科診療規(guī)范

（一）外、婦科系統(tǒng)住院病人診療規(guī)范

1、住院的傳染病人要有消毒隔離措施；

2、普通病人完成檢查時應(yīng)在30分鐘內(nèi)，危重病人立即檢診；

3、普通病人由值班醫(yī)師處理并報告上級醫(yī)師，危重?fù)尵炔∪藨?yīng)報告上級醫(yī)師檢診。

4、普通病人實施診療措施時間應(yīng)在入院后2小時內(nèi)完成，危重?fù)尵炔∪肆⒓磳嵤?/p>

5、科間會診2小時內(nèi)到位，緊急會診10分鐘內(nèi)到位，搶救病人會診10分鐘內(nèi)到位。

6、住院醫(yī)師查房2次/日，主治醫(yī)師查房1次/日，主任醫(yī)師查房1-2次/周。

7、每位病人每周至少1次科主任查房（入院24小時內(nèi)出院或死亡除外）。8、3日內(nèi)未明確診斷的應(yīng)組織科內(nèi)討論或會診。9、7日內(nèi)未明確診斷或?qū)嵤┲卮笤\療措施前應(yīng)組織科內(nèi)或全院會診討論。

10、出院病人須有主治醫(yī)師以上的上級醫(yī)師批準(zhǔn)。

11、死亡病人2小時內(nèi)送出病房，1周內(nèi)完成死亡病例討論。

12、按時完成住院病歷和病程記錄。

24小時內(nèi)完成——一般病人的入院記錄、手術(shù)記錄，病例討論記錄、交接班記錄及各項特殊檢查和檢驗結(jié)果的分析記錄。

12小時內(nèi)完成——查房記錄、術(shù)前討論記錄，更改治療方案及重要醫(yī)囑記錄，診療操作記錄及病情變化記錄。

8小時內(nèi)完成——首次病程記錄

急危重病例的各項醫(yī)療活動記錄應(yīng)立即完成，如搶救病人可以在6小時內(nèi)及時補記。

（二）、診斷規(guī)范

1、醫(yī)務(wù)人員熟練掌握本?？萍膊≡\斷常規(guī)和診斷標(biāo)準(zhǔn)

2、診斷結(jié)論須符合診斷標(biāo)準(zhǔn)

3、一般病例由主治醫(yī)師確診，疑難病例由科主任或主任醫(yī)師確診

4、重大疾病或特殊病人須會診討論確診

5、死亡病例應(yīng)在患者死亡一周之內(nèi)組織全科討論確立最后診斷和死亡原因

6、非本科疾病診斷不明時，須由科間會診確定

7、特殊或有創(chuàng)檢查須經(jīng)高級職稱醫(yī)師批準(zhǔn)，診斷性治療有科主任批準(zhǔn)

8、普通病例3日內(nèi)確診，疑難病例原則上7日內(nèi)確診

9、禁止濫用檢查手段和過度檢查行為

10、按時完成入院常規(guī)檢查，必須做的常規(guī)檢查入院后三天內(nèi)完成，必須的特檢五天內(nèi)完成，急危重病人的必要檢查急診完成。

（三）、治療規(guī)范

1、醫(yī)務(wù)人員熟悉本科疾病的治療常規(guī)和療效標(biāo)準(zhǔn)

2、一般病例主管醫(yī)師制定方案，疑難危重病例由科主任或高級職稱醫(yī)師制定

3、非本科疾病治療效果不佳時，3日內(nèi)須由?？漆t(yī)師會診確定治療方案

4、重大疾病和特殊病人治療方案應(yīng)會診討論決定

5、治療方案和主要治療措施有明確記錄

6、新技術(shù)或新藥物治療須經(jīng)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會及倫理委員會審批

7、造成器官功能損害的治療措施須經(jīng)科主任和醫(yī)務(wù)科審批；

8、修改治療方案應(yīng)有上級醫(yī)師指示；

9、因治療出現(xiàn)的副作用應(yīng)明確記錄并報上級醫(yī)師；

10、主要治療措施應(yīng)在確診后及時實施；

11、禁止濫用藥物或過度操作；

（四）、搶救規(guī)范

1、外、婦科系統(tǒng)有本?？莆Ｖ夭〖卑Y搶救常規(guī)；

2、搶救室監(jiān)護(hù)、搶救設(shè)備及藥品完備；

3、有搶救任務(wù)時，值班醫(yī)師應(yīng)立即到達(dá)現(xiàn)場開展工作并報告上級醫(yī)師；

4、有搶救任務(wù)時，二線醫(yī)師及時達(dá)到現(xiàn)場，需要會診討論的進(jìn)行急會診討論；

5、維持生命體征的搶救措施1分鐘內(nèi)實施；

6、急診檢驗標(biāo)本應(yīng)立即檢測并及時報告結(jié)果；

7、需要用血時，檢驗科給予急配血，立即到位；

8、搶救手術(shù)在診斷確立后進(jìn)行實施；

9、對病人生命體征的監(jiān)護(hù)3分鐘實施；

10、搶救病例須經(jīng)上級醫(yī)師指導(dǎo)，重大搶救由科主任直接指導(dǎo)，多科搶救由院醫(yī)務(wù)科協(xié)調(diào)；

11、搶救記錄應(yīng)于搶救完成后6小時內(nèi)完成；

12、搶救成功病例要登記在危重病人搶救登記本上；(五)、手術(shù)規(guī)范

1、認(rèn)真執(zhí)行手術(shù)分級實施管理條例，嚴(yán)禁越級實施手術(shù)；

2、應(yīng)有本?？瞥Ｒ娂膊∈中g(shù)的圍手術(shù)期控制方案；

3、擇期手術(shù)術(shù)前應(yīng)有上級醫(yī)師查房意見，手術(shù)方案有上級醫(yī)師審批意見；

4、中重大手術(shù)須經(jīng)會診討論決定手術(shù)方案和時機，并要求記錄在病歷中；

5、致殘，主要的內(nèi)臟器官切除的手術(shù)須報請醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)和備案；

6、嚴(yán)格執(zhí)行術(shù)前談話和簽字制度；

7、當(dāng)日術(shù)前術(shù)后病人應(yīng)有書面交班；

8、術(shù)者及麻醉師手術(shù)前一日查看病人，檢查術(shù)前準(zhǔn)備情況，并做好手術(shù)部位標(biāo)識；

9、中、大型手術(shù)必須實施術(shù)中監(jiān)護(hù)；

10、術(shù)中更改手術(shù)方案或出現(xiàn)緊急情況，應(yīng)報上級醫(yī)師或緊急會診決定，并通報病人家屬簽字認(rèn)可。

11、擇期手術(shù)住院3日內(nèi)實施（特殊病例除外），急診手術(shù)當(dāng)日實施；

12、傳染病人手術(shù)應(yīng)嚴(yán)格實施隔離措施；

13、手術(shù)后生命體征不穩(wěn)定者，必須在手術(shù)室穩(wěn)定生命體征后方可送回病房；

14、按時完成手術(shù)記錄、麻醉記錄及術(shù)后記錄；

15、禁止擅自實施非本?？剖中g(shù)；

16、乙類以上手術(shù)必須有醫(yī)患談話記錄；

（六）、圍手術(shù)期管理規(guī)范

1、術(shù)前診斷明確

2、術(shù)前完成下列檢查：

血系列、血型、交叉配血、凝血功能、電解質(zhì)、肝腎功能、傳染病系列、心電圖、胸片、?？铺厥鈾z查等

3、術(shù)前手術(shù)醫(yī)生查房

4、術(shù)前術(shù)后麻醉醫(yī)師訪視病人，并有文字記錄

5、有科學(xué)的手術(shù)方案

6、麻醉方式合理滿意

7、術(shù)中有處理意外情況的應(yīng)急措施

8、術(shù)中術(shù)后進(jìn)行生命體征監(jiān)測

9、手術(shù)術(shù)后切口保持清潔無菌、防止交叉感染

10、術(shù)后引流管處理符合規(guī)范

11、術(shù)后必須復(fù)查相關(guān)檢查及術(shù)前有異常的項目：血、尿系列、電解質(zhì)、酸堿平衡、專科特殊檢查

12、有術(shù)后合并癥處理預(yù)案

13、術(shù)前術(shù)后診斷符合率達(dá)95%以上

五、質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)流程

（一）科室普通患者診治方案確認(rèn)流程

1、對普通入院患者1小時內(nèi)指定主管住院醫(yī)師，并由住院醫(yī)師2小時內(nèi)完成制定診療方案，如常規(guī)檢查、常規(guī)治療。

2、主治醫(yī)師24小時內(nèi)對新入院患者查房，并確定診斷和進(jìn)一步診治方案，如對重要檢查、特殊藥物治療、手術(shù)方案。

3、急診入院患者24小時內(nèi)（急危重患者入院后必須立即請示科主任），普通入院患者48小時內(nèi)有上級醫(yī)師查房，進(jìn)一步確認(rèn)、補充、修改診治方案。主任醫(yī)師每周查房1-2次。

4、住院期間小手術(shù)可由主治醫(yī)師決定方案及實施手術(shù)，大中型手術(shù)必須經(jīng)過術(shù)前討論（急診、搶救手術(shù)除外）最終確認(rèn)手術(shù)方案，病歷中應(yīng)詳細(xì)記錄，須有副主任以上醫(yī)師或科主任參加，術(shù)者必須參加討論。

（二）危重患者質(zhì)量關(guān)鍵過程流程

1、危重患者入住外、婦科系統(tǒng)時，門急診護(hù)士應(yīng)提前通知相關(guān)病區(qū)做好準(zhǔn)備，并安排人員護(hù)送患者到病區(qū)，病情嚴(yán)重者接診醫(yī)師應(yīng)陪同前往，以防不測；并與病區(qū)值班醫(yī)生進(jìn)行病情及處理情況交班，并有記錄簽字。

2、外、婦科系統(tǒng)病房的護(hù)士接到危重患者住院通知后，備好床位，應(yīng)立即通知值班醫(yī)師接診。

3、危重患者入院時，護(hù)士應(yīng)準(zhǔn)備好搶救的環(huán)境和儀器、物品。

4、護(hù)士長協(xié)調(diào)、安排人員，必要時組織專人特護(hù)小組。

5、入院時護(hù)士要首先測生命體征、了解危重患者病情。

6、氧氣吸入保持鼻導(dǎo)管通暢，開放人工氣道，護(hù)士應(yīng)及時有效清除患者分泌物，保持患者氣道通暢，患者行機械通氣時，護(hù)士應(yīng)密切注意觀察生命指標(biāo)。

7、監(jiān)測患者血壓、呼吸、意識、面色、皮膚、末梢循環(huán)及有無發(fā)紺等。

8、留置尿管、胃管者觀察引流物色、量、性質(zhì)。仔細(xì)記錄出入量。

9、護(hù)士嚴(yán)格執(zhí)行各種操作機治療，用藥注意三查七對，嚴(yán)防差錯事故發(fā)生。

10、及時準(zhǔn)確采集各種血、尿、便、痰及引流物標(biāo)本并及時送檢。

11、護(hù)士應(yīng)給予患者心理護(hù)理，與患者交流、溝通，使之配合治療。對喪失語言能力但意識清楚者，如器官切口或行氣管插管者，護(hù)士應(yīng)使用文字或其他方式與患者進(jìn)行交流、溝通。

12、危重患者診治有困難時，接診醫(yī)師應(yīng)及時報告上級醫(yī)師或主任，幫助指導(dǎo)診治工作，病區(qū)履行危重患者報告制。

13、醫(yī)師、護(hù)士對危重患者病情應(yīng)做好床頭交接班、病情記錄，交接班采取書面、床頭兩種形式，不得僅做口頭交班。

六、考核內(nèi)容

質(zhì)量控制及改進(jìn)病歷質(zhì)量考核以山西省衛(wèi)生廳編寫的《病歷書寫規(guī)范》中住院病歷質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)為標(biāo)準(zhǔn)。其他考核以院科二級綜合考核標(biāo)準(zhǔn)為準(zhǔn)。

祁縣人民醫(yī)院

醫(yī)務(wù)科

祁縣人民醫(yī)院

內(nèi)、兒科系統(tǒng)醫(yī)療質(zhì)量控制制度

一、目的：

（一）通過科學(xué)的質(zhì)量管理，建立正常、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髦刃?，確保醫(yī)療質(zhì)量安全，杜絕醫(yī)療事故的發(fā)生，改進(jìn)醫(yī)院管理水平，醫(yī)療技術(shù)水平不斷提高。

（二）通過檢查、分析、評價、反饋、整改措施，達(dá)到醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)，以不斷提高醫(yī)療質(zhì)量水平，保證醫(yī)療安全。

二、原則：

制定內(nèi)、兒科系統(tǒng)醫(yī)療質(zhì)量控制制度室本著病人第一、安全有效、診療合理和重點加強的原則。

三、質(zhì)控小組職責(zé)：

1、負(fù)責(zé)內(nèi)、兒科系統(tǒng)醫(yī)療質(zhì)量管理和質(zhì)量考核工作；

2、按照《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《中華人民共和國護(hù)士管理辦法》、《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》、《傳染病防治法》等有關(guān)法律法規(guī)，制定內(nèi)、兒科系統(tǒng)醫(yī)療規(guī)章制度、診療常規(guī)、操作技術(shù)章程，并檢查落實情況。

3、負(fù)責(zé)審議、制定醫(yī)療業(yè)務(wù)培訓(xùn)與考核計劃，并組織實施、檢查與考核。

4、對發(fā)生的醫(yī)療糾紛和事故進(jìn)行分析，作出整改與處理意見。

5、每月組織一次全科醫(yī)療質(zhì)量控制小組會議，及時的總結(jié)經(jīng)驗，及時的修訂內(nèi)、兒科系統(tǒng)的診療常規(guī)及臨床合理用藥。

6、按時參加醫(yī)院醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量控制委員會會議，接受院方建議并及時地反應(yīng)問題，及時整改。

四、內(nèi)、兒科系統(tǒng)醫(yī)師自我管理

在醫(yī)療活動過程中，醫(yī)務(wù)人員的個人行為具有較大的獨立性，其個人素質(zhì)、醫(yī)療技術(shù)水平對醫(yī)療質(zhì)量影響較大，是質(zhì)量不穩(wěn)定的主要因素，是質(zhì)量控制的基本點。在質(zhì)控過程中，特別要強調(diào)三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制度、會診制度和病例討論等核心制度，確保醫(yī)療質(zhì)量控制的正確性。

1、住院醫(yī)師

⑴病人入院30分鐘內(nèi)進(jìn)行檢查并作出初步處理。⑵急、危、重病人應(yīng)立即處理并向上級醫(yī)師報告。

⑶按規(guī)定時間完成病歷書寫（普通病人24小時、危重病人6小時內(nèi)完成；首次病程記錄8小時內(nèi)完成，急診病人術(shù)前完成）。

⑷病歷書寫完整、規(guī)范，不得缺項。

⑸24小時內(nèi)完成血、尿、便化驗，并根據(jù)病情盡快完成肝、腎功能，胸透和其它所需的專科檢查。

⑹按?？圃\療常規(guī)制定初步診療方案。

⑺對所管病人，每天至少上、下午各巡診一次。

⑻按規(guī)定時間及要求完成病程記錄（會診、術(shù)前討論、術(shù)前小結(jié)、轉(zhuǎn)出和轉(zhuǎn)入、特殊治療、病人家屬談話和簽字、出院小結(jié)和死亡討論等一切醫(yī)療活動均應(yīng)有詳細(xì)的記錄）。

⑼對所管病人的病情變化應(yīng)及時向上級醫(yī)師匯報。

⑽診療過程應(yīng)遵守消毒隔離制度，嚴(yán)格無菌操作，防止醫(yī)院感染病例發(fā)生。若有醫(yī)院感染病例，及時填表報告，⑾病人出院時須經(jīng)上級醫(yī)師批準(zhǔn)，應(yīng)注明出院醫(yī)囑并交代注意事項。

2、主治醫(yī)師

⑴及時對下級醫(yī)師開出的醫(yī)囑進(jìn)行審核，對下級醫(yī)師的操作進(jìn)行必要的指導(dǎo)。

⑵新入院的普通病人要在48小時內(nèi)進(jìn)行首次查房。除對病史和查體的補充外，查房內(nèi)容要求有：①診斷及診斷依據(jù)；②必要的鑒別診斷；③治療原則；④診治中的注意事項。

⑶新入院的急、危、重病人隨時檢查處理，并向上級醫(yī)師匯報病情。⑷及時檢查、修改下級醫(yī)師書寫的病歷，把好出院病歷質(zhì)量關(guān)，并在病歷首頁簽名。

⑸入院3天未能確診或有跨專業(yè)病種的病例時及時舉行科內(nèi)或科間會診。

⑹待診病人在入院1周內(nèi)仍診斷不明時，向主任請示科內(nèi)討論或院內(nèi)會診。

⑺按科室規(guī)定正確分級使用抗生素和?？朴盟帯?/p>

⑻負(fù)責(zé)治愈患者出院的審批手續(xù)，并向上級醫(yī)師匯報。

4、副主任醫(yī)師

⑴組織或參與制定科室質(zhì)量管理方案、各項規(guī)章制度、診療和操作常規(guī)。

⑵指導(dǎo)下級醫(yī)師做好醫(yī)療工作，督促檢查下級醫(yī)師執(zhí)行各項制度和診療常規(guī)。

⑶對新入院的普通病人要求72小時內(nèi)進(jìn)行首次查房；危重病人至少每 日查房1次；病人病情變化應(yīng)隨時查房；每周組織全科查房2次。

⑷查房內(nèi)容除對病史和查體的補充外，普通病人應(yīng)有：①診斷及其診斷依據(jù)；②鑒別診斷；③治療原則；④有關(guān)方面的新進(jìn)展。未確診病人應(yīng)有：①鑒別診斷；②明確的診斷思路和方法；③擬定相應(yīng)的治療措施。危重病人應(yīng)有：①當(dāng)前的主要問題；②解決主要問題的方法。

⑸疑難病例及入院1周未確診病例，組織科內(nèi)討論或院內(nèi)會診，必要時向醫(yī)務(wù)科申請院外會診。

⑹指導(dǎo)和監(jiān)督下級醫(yī)師正確分級使用抗生素和?？朴盟?。⑺組織疑難危重病例討論，及死亡病例討論。

⑻審批未愈患者出院，并指導(dǎo)病人出院后的繼續(xù)治療。⑼審簽主治醫(yī)師審查的轉(zhuǎn)科、出院病歷。

五、內(nèi)、兒科系列診斷治療管理規(guī)范 1、24小時內(nèi)（1）、病人入院30分鐘內(nèi)應(yīng)給予初步處理。（2）、由經(jīng)治醫(yī)師做出初步診療意見并完成病歷書寫。（3）、必要時由主治醫(yī)師提出并請示上級醫(yī)師組織科內(nèi)討論、科間或院內(nèi)會診。

（4）、急、危、重病人隨時請上級醫(yī)師查看并于6小時內(nèi)完成病歷書寫。

2、入院三天內(nèi)（1）、確診者按診療常規(guī)進(jìn)行。（2）、未確診者，做進(jìn)一步檢查，必要時組織科內(nèi)討論、科間會診。

3、入院后1周未確診者，必須進(jìn)行科內(nèi)病例討論或院內(nèi)會診；確診者按診療計劃實施，2周內(nèi)仍未能確診者須進(jìn)行院外會診或轉(zhuǎn)院。（特殊轉(zhuǎn)院按診療常規(guī)執(zhí)行）。

4、治療措施

（1）藥物治療：①藥物選擇：a.制定專科用藥規(guī)范并嚴(yán)格執(zhí)行；b.加強抗生素的合理使用，按分級管理使用；②用藥后注意觀察療效；③根據(jù)病情、療效及時更改、調(diào)整用藥方案。④注意觀察藥物的不良作用，注意藥物間的相互作用，注意藥物對其它臟器及其它疾病的影響。

（2）特殊診療按各專業(yè)診療常規(guī)執(zhí)行。

5、轉(zhuǎn)歸：（1）、治愈——出院，?？崎T診隨訪。

（2）、好轉(zhuǎn)——?？瞥鲩T診隨訪。（3）、未愈——患者要求出院或轉(zhuǎn)院需履行簽字手續(xù)。（4）、死亡——24小時內(nèi)完成死亡記錄，1周內(nèi)完成死亡病例討論并及時上交病案。

6、出院（1）、治愈者由主治醫(yī)師審批，向上級醫(yī)師匯報后即可出院。（2）、好轉(zhuǎn)者由主治醫(yī)師向患者交待?？崎T診繼續(xù)治療或返院治療的注意事項，并批準(zhǔn)方可出院。

（3）、未愈者由科主任向病人做繼續(xù)治療指導(dǎo)并批準(zhǔn)方可出院。（4）、主管醫(yī)師必須在患者的門診病歷上書寫“出院小結(jié)”或出院宣教。并及時上交病歷。

注：

1、根據(jù)病情，不受時間限制及時組織各種形式的會診，如院內(nèi)、院外會診等。

2、重危病人應(yīng)床邊交接班，每天有交接班記錄。

3、報告方式：對病危病人須將病危通知單送交醫(yī)務(wù)科；對特殊、緊急搶救病人須電話報告醫(yī)務(wù)科；對死亡入院兩周未確診病例應(yīng)書面上報醫(yī)務(wù)科。

六、考核內(nèi)容

質(zhì)量控制及改進(jìn)病歷質(zhì)量考核以山西省衛(wèi)生廳編寫的《病歷書寫規(guī)范》中住院病歷質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)為標(biāo)準(zhǔn)。其他考核以院科二級綜合考核標(biāo)準(zhǔn)為準(zhǔn)。

祁縣人民醫(yī)院

醫(yī)務(wù)科

急診科醫(yī)療質(zhì)量控制制度

（一）急診科醫(yī)療質(zhì)量控制小組職責(zé)

科室是醫(yī)療質(zhì)量管理體系的重要組成部分，科主任是科室醫(yī)療質(zhì)量的第一責(zé)任者。科室質(zhì)控小組職責(zé)如下：

（1）結(jié)合本專業(yè)特點及發(fā)展趨勢，急診科以院前急救、院內(nèi)搶救及留觀病人為主要功能，制定及修訂本科室疾病診療常規(guī)、各科急診搶救程序、藥物使用規(guī)范并組織實施，責(zé)任落實到個人。

（2）每月組織各級人員學(xué)習(xí)醫(yī)療常規(guī)，通過反復(fù)學(xué)習(xí)強化質(zhì)量意識。（3）參加院醫(yī)療質(zhì)控辦公室會議，反映問題。收集與本科室有關(guān)的問題，提出整改措施。

（二）急診科醫(yī)師自我管理

在醫(yī)療活動中，醫(yī)務(wù)人員的個人行為具有較大的獨立性，其個人素質(zhì)、醫(yī)療技術(shù)水平對醫(yī)療質(zhì)量影響較大，是質(zhì)量不穩(wěn)定的主要因素，是質(zhì)量控制的基本點。在質(zhì)控過程中，特別要強調(diào)首診負(fù)責(zé)制、三級醫(yī)師查房制度、會診制度和病例討論等核心制度，確保醫(yī)療質(zhì)量控制的正確。急診科分為兩個組：

1、住院醫(yī)師

急診病人入科5分鐘內(nèi)完成檢查并作出初步處理。

（1）按規(guī)定時間完成留觀病歷書寫（普通病人24小時、危重病人6小時內(nèi)完成，搶救記錄、院前記錄以及留觀的首次病程記錄當(dāng)班完成。）

（2）病歷書寫完整、規(guī)范、及時、科學(xué)、準(zhǔn)確，不得缺項。

（3）1小時內(nèi)完成血、尿系列、凝血系列、及血糖、心電圖、電解質(zhì)及肝腎功能、胸片，并根據(jù)病情盡快完成其它所需的?？茩z查，為病人做?？浦委熖峁┰\治依據(jù)。

（4）對所管病人，每天至少上、下午各巡診一次。

（5）按規(guī)定時間及要求完成病程記錄（會診、術(shù)前談話簽字單、洗胃同意書、醫(yī)患談話記錄、轉(zhuǎn)出和轉(zhuǎn)入、特殊治療、出院小結(jié)和死亡討論等一切醫(yī)療活動均應(yīng)有詳細(xì)的記錄。）

（6）對所管病人的病情變化應(yīng)及時向上級醫(yī)師匯報。

（7）診療過程中應(yīng)遵守消毒隔離規(guī)定，嚴(yán)格無菌操作，要注意耐藥菌株的隔離，防止醫(yī)院感染病例的發(fā)生。若有醫(yī)院感染病例，及時填表報告。

（8）對外地民工、來自疫區(qū)的人員及來歷不明的無主病人要提高警惕，實行標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防，嚴(yán)格按診療常規(guī)操作。

（9）病人出院時須經(jīng)上級醫(yī)師批準(zhǔn)，應(yīng)注明出院醫(yī)囑并交代注意事項。（10）血系列、即刻血糖、心電圖作為急診科病人的常規(guī)檢查。（11）對無主病人按醫(yī)院規(guī)定啟動相應(yīng)的急救程序。（12）對車禍病人按相應(yīng)程序啟動綠色通道。

2、主治醫(yī)師

（1）及時對下級醫(yī)師開出的醫(yī)囑進(jìn)行審核，對下級醫(yī)師的操作進(jìn)行必要的指導(dǎo)。

（2）新入科的普通病人要在24小時內(nèi)進(jìn)行首次查房。除對病史和查體的補充外，查房內(nèi)容要求有：①診斷及診斷依據(jù)；②必要的鑒別診斷；③治療原則；④診治中的注意事項。

（3）新入科的急、危、重病人或留觀病人隨時檢查、處理，并向上級醫(yī)師匯報病情。

（4）及時檢查、修改下級醫(yī)師書寫的病歷，把好出院病歷質(zhì)量關(guān)，并在病歷首頁簽名。

（5）入科1小時未能確診或有跨專業(yè)病種的病例時請科內(nèi)討論或?qū)？茣\。

（6）待診病人在入院1天內(nèi)仍診斷不明時，向主任請示病例討論或院內(nèi)會診。

（7）按科室規(guī)定正確分級使用抗生素和?？朴盟帯?/p>

（8）負(fù)責(zé)治愈患者出院的審批手續(xù)，并向上級醫(yī)師匯報。

4、副主任醫(yī)師

（1）組織或參與制定本科質(zhì)量管理方案、各項規(guī)章制度、診療和操作常規(guī)。

（2）指導(dǎo)下級醫(yī)師做好醫(yī)療工作，督促檢查下級醫(yī)師執(zhí)行各項制度和診療常規(guī)。

（3）對新入院的普通病人要求24小時內(nèi)進(jìn)行首次查房；危重病人在接到下級醫(yī)師請求后，須立即對病人進(jìn)行進(jìn)一步的檢查、搶救并制定治療計劃，且至少每日查房1次；病人病情變化隨時查房；每周組織全科查房2次。

（4）查房內(nèi)容對病史和查體的補充外，普通病人應(yīng)有：①診斷及其診斷依據(jù)；②鑒別診斷；③治療原則；④有關(guān)方面的新進(jìn)展。未確診病人應(yīng)有：①鑒別診斷；②明確的診斷思路和方法；③擬定相應(yīng)的治療措施；危重病人應(yīng)有：①當(dāng)前的主要問題；②解決主要問題的方法。

（5）疑難病例及入院1天未確診病例，組織科內(nèi)討論或科間會診，必要時向醫(yī)務(wù)處申請院內(nèi)會診。

（6）指導(dǎo)和監(jiān)督下級醫(yī)師正確分級使用抗生素和?？朴盟帯＃?）重大搶救和重要治療要親自參加，并組織危重病人討論。（8）審批未愈者出院，并指導(dǎo)病人出院后的繼續(xù)治療。（9）審簽主治醫(yī)師審查的轉(zhuǎn)科、出院病歷。

（三）、診斷治療管理規(guī)范

1、當(dāng)班內(nèi)

（1）病人入科5分鐘內(nèi)應(yīng)給予初步處理。必要時邊處理邊檢查。（2）由經(jīng)治醫(yī)師做出初步診療意見并完成各種書寫（院前記錄、搶救記錄、留觀及住院病歷、交班記錄、危重病床交接記錄）

（3）必要時由主治醫(yī)師提出并請示上級醫(yī)師組織科內(nèi)討論、科間或院內(nèi)會診。

（4）急、危、重病人隨時請上級醫(yī)師查看并于當(dāng)班或8小時內(nèi)完成病歷書寫。

2、入院1天內(nèi)

（1）確診者按診療常規(guī)進(jìn)行。

（2）未確診者，做進(jìn)一步檢查，必要時組織科內(nèi)討論、科間會診。

3、入院后1天未確診者，必須進(jìn)行科內(nèi)病例討論或院內(nèi)會診，確診者按診療計劃實施，2天內(nèi)仍未確診者須進(jìn)行院內(nèi)會診或轉(zhuǎn)院。

4、治療措施

（1）藥物治療：①藥物選擇：a.制定本科用藥規(guī)范嚴(yán)格執(zhí)行；b.加強抗生素的合理使用；②用藥后注意觀察療效；③根據(jù)病情、療效及時更改、調(diào)整用藥方案。④注意觀察藥物的不良作用，注意藥物間的相互作用，注意藥物對其它臟器及其它疾病的影響。

（2）手術(shù)治療：①術(shù)前按診療常規(guī)做好術(shù)前準(zhǔn)備；②按手術(shù)常規(guī)操作；③按診療常規(guī)做好術(shù)后處理；④涉及五官科、骨科、外科等?？频膫榻挥蓪？铺幚?。

5、轉(zhuǎn)歸：

（1）治愈——出院（2）好轉(zhuǎn)——門診隨訪

（3）未愈——患者要求出院或轉(zhuǎn)院需履行自行離院簽字手續(xù)。

（4）死亡——當(dāng)班或6小時內(nèi)完成死亡記錄，1周內(nèi)完成死亡病例討 論并及時上交病案。

（四）出院

1、出院者由主治醫(yī)師審批，向上級醫(yī)師匯報后即可出院。

2、好轉(zhuǎn)者由主治醫(yī)師向患者交待門診繼續(xù)治療或返院治療時的注意事項，并批準(zhǔn)方可出院。

3、未愈者由科主任向病人做繼續(xù)治療指導(dǎo)并批準(zhǔn)方可出院。

注：

1、根據(jù)病情，不受時間限制及時組織各種形式的會診，如院內(nèi)、院外會診等。

2、危重病人應(yīng)床邊交接班，每天有交接記錄。

3、報告方式：對危重病人須將病危通知單送醫(yī)務(wù)科；對群體突發(fā)事件，群發(fā)交通事故，特殊、緊急搶救病人須報告醫(yī)務(wù)處及院行政領(lǐng)導(dǎo)，同時按要求通報上級衛(wèi)生行政部門；對死亡及入科兩天仍未確診病例應(yīng)書面上報醫(yī)務(wù)科。

（五）考核內(nèi)容

質(zhì)量控制及改進(jìn)病歷質(zhì)量考核以山西省衛(wèi)生廳編寫的《病歷書寫規(guī)范》中住院病歷質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)為標(biāo)準(zhǔn)。其他考核以院科二級綜合考核標(biāo)準(zhǔn)為準(zhǔn)。

祁縣人民醫(yī)院

醫(yī)務(wù)科