第一篇：城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險申請書

關(guān)于申請成為城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險服務定點

醫(yī)療機構(gòu)的請示

市人力資源與社會保障局：

根據(jù)《中共中央國務院關(guān)于深化醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的意見》、《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》、《國務院關(guān)于鼓勵和引導民間投資健康發(fā)展的若干意見》、《關(guān)于加快推進殘疾人社會保障體系和服務體系建設(shè)指導意見》以及《中共湖北省委湖北省人民政府關(guān)于促進殘疾人事業(yè)發(fā)展的意見》等文件精神，經(jīng)荊州市衛(wèi)生和計劃生育委員會批準，同意武漢同仁康健醫(yī)療投資有限公司投資設(shè)置荊州普愛康復醫(yī)院，該院系非營利性二級?？漆t(yī)院，醫(yī)院可承擔荊州城鄉(xiāng)居民及殘疾人醫(yī)療康復服務和公共衛(wèi)生服務。

醫(yī)院使用面積近5000平方米，內(nèi)設(shè)內(nèi)科、外科、兒科、中醫(yī)科、康復醫(yī)學科、中西結(jié)合科、醫(yī)學檢驗科、醫(yī)學影像科、麻醉科等多個診斷治療科室，全院編制70人，現(xiàn)有在職人員60人，副高職稱6名，中級職稱10名，初級職稱35名，專業(yè)技術(shù)人員結(jié)構(gòu)合理，各類人員能夠依法執(zhí)業(yè)，醫(yī)院各種設(shè)備運轉(zhuǎn)正常。管理制度健全，工作人員崗位職責明確，內(nèi)外環(huán)境優(yōu)美。

醫(yī)院堅持以“一切為了病人”和“救死扶傷，全心全意為人民服務”為辦院宗旨，以武漢、荊州等三級甲等醫(yī)院和醫(yī)學會員單位的醫(yī)療專家隊伍為依托，以先進的醫(yī)療技術(shù)和診療設(shè)備為手段，引進先進的醫(yī)療健康服務，為當?shù)鼐用窦皻埣踩颂峁┒鄬哟?、多樣化的醫(yī)療及康復服務。

為了辦好荊州普愛康復醫(yī)院，享受與政府醫(yī)院同等辦院政策，根據(jù)《湖北省出臺鼓勵民營醫(yī)療機構(gòu)發(fā)展的意見》“在新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點、城鎮(zhèn)職工和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險定點、社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)規(guī)劃設(shè)置、醫(yī)院評審、職稱評審、繼續(xù)教育、學術(shù)活動、技術(shù)準入、教學科研、政策知情、參加學術(shù)組織等方面，民營醫(yī)療機構(gòu)與公立醫(yī)療機構(gòu)同樣標準、同等條件、同樣監(jiān)管?！备鶕?jù)《中共荊州市委荊州人民政府關(guān)于促進殘疾人事業(yè)發(fā)展的意見》“將殘疾人納入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療范圍”等文件精神，同時為了城市居民和殘疾人能夠更好的享受普愛醫(yī)院的醫(yī)療康復服務、特色服務、優(yōu)質(zhì)服務，我院特申請成為荊州市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險服務（門診、住院）定點醫(yī)療機構(gòu)。

如果批準我院成為荊州市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險服務定點醫(yī)療機構(gòu)，醫(yī)院將按市醫(yī)保局要求建好醫(yī)院信息管理系統(tǒng)，嚴格遵守物價收費標準，做到因病施治，合理檢查，合理用藥，提高醫(yī)療服務水平，接受醫(yī)保局等有關(guān)部門監(jiān)督。

特此請示，請審批。

荊州普愛康復醫(yī)院 2014年1月16日

第二篇：日喀則地區(qū)城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險門診

日喀則地區(qū)城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險門診

特殊病種醫(yī)療管理暫行辦法

為鞏固醫(yī)療保險制度改革成果,充分保障參保職工靈活就醫(yī),根據(jù)自治區(qū)人力資源和社會保障廳《關(guān)于印發(fā)<西藏自治區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險門診特殊病種醫(yī)療管理暫行辦法>的通知(藏勞社廳發(fā)[2001]24號)、《關(guān)于調(diào)整我區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險有關(guān)待遇的通知》(藏人社廳發(fā)[2011]18號)、《日喀則地區(qū)行政公署辦公室轉(zhuǎn)發(fā)地區(qū)勞動局關(guān)于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險門診特殊病種醫(yī)療管理暫行辦法的通知》(日署辦發(fā)[2006]86號)精神，結(jié)合地區(qū)實行，制定本暫行辦

法。

本暫行辦法適用于我地區(qū)參加城鎮(zhèn)職工、居民醫(yī)療保險的人員。

一、門診特殊病種類

門診特殊病是指參保人員患有如下20種疾病之一，需長期或定期在門診進行治療的疾病。

1、惡性腫瘤的化療、放療，對癥治療(基本條件：經(jīng)化驗、病理或特殊檢查確診為惡性的疾病)。

2、慢性腎功能衰的透析(基本條件：終未期尿毒癥以及難以糾正的高血容量，水腫、心衰、高壓血癥、嚴重代謝性酸中毒)。

3、器官移植術(shù)后的抗排異反應的治療(基本條件：有手術(shù)簽定)。

4、精神分裂癥(基本條件：經(jīng)三級醫(yī)院或二級?？漆t(yī)院以上簽定需長期維持治療)。

5、糖尿病及并發(fā)癥(基本條件：血糖化驗證實為糖尿病及合并心臟病、周圍血管病變、腎臟并變及腦血管病變的病人)。

6、再生障礙性貧血(基本條件：血常規(guī)及骨髓穿刺檢查確診)。

7、多血癥(基本條件：血色素≥200克／升；紅細胞＞6.5×1012／升；紅細胞壓積＞50％。三項中有兩項符合者)。

8、慢性高原性心臟病（基本條件：左心增大，左心衰：呼吸困難、咳嗽、咯血；右心增大，右心衰：頸靜脈擴張、肝腫大）。

9、高血壓（基本條件：排除繼發(fā)性高血壓，血壓持續(xù)150／95mmHg,有眼底改變）。

10、惱血管意外恢復期的治療（基本條件：偏癱恢復期和腦血管意外的其他后遺癥,病人生活不能自理,需長期維持治療的病人）。

11、慢性肝硬化（基本條件：肝功能檢查、免疫學檢查、超聲檢查,三項中有兩項證明肝硬化,或其中一項證實肝硬化且伴有腹水的病人）。

12、類風濕性關(guān)節(jié)炎（基本條件：類風濕因子陽性,X線拍片有類風濕病理改變,皮下結(jié)節(jié),關(guān)節(jié)腫大,四項診斷標準中有三項符合）。

13、系統(tǒng)性紅斑狼瘡（基本條件：十一項紅斑狼瘡的診斷標準中至少有四項符合）。

14、慢性阻塞性肺部疾病（基本條件：肺功能檢查有氣流受阻證據(jù),FEVI＜70％, 桶狀胸）。

15、痛風（基本條件：血尿酸大于430mo／Ｌ，并出現(xiàn)局部癥狀）。

16、慢性肝炎（基本條件：肝功能檢查，病毒標志物檢測，免疫學檢查，超聲檢查，四項中有二項證明慢性肝炎者）。

17、冠性病（基本條件：①曾經(jīng)在二級及其以上醫(yī)院確診為ＣＨＤ，臨床上有心絞痛，心力衰竭，新律失常，曾有心肌梗塞和猝死，經(jīng)住院治療癥狀緩解；②曾有心電圖提示：心肌梗死表現(xiàn)；③曾經(jīng)行冠脈造影提示≥50％狹窄）。

18、慢性腎小球腎炎（基本條件：①有蛋白尿、血尿、高血壓等腎炎合癥臨床表現(xiàn)。②檢測尿蛋白≥1.0g／24h及尿蛋白≥＋＋兩次以上；持續(xù)血尿：尿紅細胞≥5個或紅細胞計算≥10000個／mi。③有半年以上病史及腎活檢病理報告）。

19、甲狀腺功能亢進（基本條件：血清甲狀腺功能檢查指標異常）。

20、心血管系統(tǒng)介入術(shù)后治療（基本條件：有手術(shù)簽定）。

二、門診特殊病的認定

參保人員患有本辦法所列特殊病種之一符合基本條件的,可申請門診特殊病種治療。特殊病種門診治療由醫(yī)院填寫《日喀則地區(qū)城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險門診特殊病種認定表》,附二級以上醫(yī)療保險定點醫(yī)院有效的檢查、化驗報告單,用人單位及居委會開具證明并本人提出申請后,由各參保單位或居委會統(tǒng)一向日喀則地區(qū)醫(yī)療保險中心申報,門診特殊病三個月（特殊情況除外）核定一次。

地區(qū)醫(yī)療保險中心接到申報后,組織日喀則地區(qū)醫(yī)療保險門診特殊病專家組進行逐一審核,對有疑問的項目有權(quán)要求參保人員醫(yī)療復查。

對參保人員的相關(guān)材料審核無誤后,專家組提出意見,由地區(qū)醫(yī)療保險中心審批。確定為門診特殊病后,通知本單位或居委會到地區(qū)醫(yī)療保險中心領(lǐng)取《日喀則地區(qū)門診特殊病種就珍手冊》,參保人員憑手冊到定點醫(yī)療機構(gòu)治療。

三、門診特殊病種的就醫(yī)管理

1、特殊病種門診證有效期為一年,從認定之日起算,有效期滿后在行認定。患門診特殊病的參保人員只能在定點醫(yī)院進行門診治療。

2、門診特殊病種的治療期限每次最長不超過6個月,確需延長治療的,憑定點醫(yī)療機構(gòu)相關(guān)證明,經(jīng)地區(qū)基本醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)審批后,可適當延期。

3、到非指定醫(yī)療機構(gòu)就珍、自購藥品或由非門診特殊病種產(chǎn)生的醫(yī)療費用,基本醫(yī)療保險基金不予支付。

4、在認定門診特殊病時,按專家組要求需復查而產(chǎn)生的費用全部由參保職工個人承擔。

5、定點醫(yī)療機構(gòu)應設(shè)立門診特殊病種醫(yī)療費用結(jié)算窗口,對參保人員所發(fā)生的醫(yī)療費用逐項登錄,診治須由主治醫(yī)師簽名,用藥須符合特殊門診規(guī)定,診治處方要加蓋地區(qū)醫(yī)保中心統(tǒng)一配發(fā)的“特殊門診章”,與普通門診區(qū)分。

6、門診特殊病種醫(yī)療費用支付比例為：在職職工（含下崗進入就業(yè)服務中心職工）和退休人員為80％（1959年3月28日之前參加工作的支付 比例為85％）。一個自然內(nèi)個人基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金（與住院費用合并計算）的最高支付限額為當?shù)厣掀骄べY的4倍,超出部分不予支付；城鎮(zhèn)居民特殊門診報銷比例為75％,統(tǒng)籌支付金額合并計入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險最高支付限額內(nèi)。

7、應由個人自付的門診特殊病種醫(yī)療費用,可從個人帳戶支付或現(xiàn)金自付；符合基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付的,由定點醫(yī)療機構(gòu)現(xiàn)金自付；符合基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付的,由定點醫(yī)療機構(gòu)按月向基本醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)申請核撥。

四、門診特殊病種診療項目和用藥管理制度

1、門診特殊病用藥一般為5—10天,需按療程治療的病種為一個療程。

2、名貴藥品一次使用不得超過二種以上,超過二種須由醫(yī)院開具證明,并報地區(qū)醫(yī)保中心審批。

3、對不屬于特殊門診用藥或亂用藥、亂開處方等不規(guī)范診治所發(fā)生的費用,醫(yī)保中心一律不予支付。若患者強行要求醫(yī)生開與特殊門診病無關(guān)的藥品、診治項目或處方時,醫(yī)生可向地區(qū)醫(yī)保中心舉報。對于不按規(guī)定執(zhí)行的醫(yī)生,將追查相關(guān)責任,情節(jié)嚴重的追求醫(yī)院責任,年低罰扣醫(yī)院保證金5％。

4、凡在我地區(qū)特殊門診用藥和診治檢查的,所發(fā)生的醫(yī)療費用全部刷卡處理,手工發(fā)票一律不予報銷（特殊情況除外）。

5、門診特殊病治療急需藥品我地區(qū)醫(yī)院沒有的,參保人員可向醫(yī)院醫(yī)保辦或地區(qū)醫(yī)保中心申請?；驹瓌t是：就近就醫(yī),以人為本,先搶救,后辦理。

6、門診特殊病患者區(qū)外就醫(yī)只能在定點醫(yī)療機構(gòu)診治,醫(yī)療費用以各地方財政或稅務監(jiān)制的統(tǒng)一電子發(fā)票為準,同時須提供所用藥品處方及病情證明。

7、門診特殊病種患若需住院治療,從住院之日起,門診就診治療自行中斷,住院期間的醫(yī)療費用結(jié)算按相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。出院后如需繼續(xù)按門診特殊病種治療的,可持《門診特殊病種就診手冊》到定點醫(yī)療機構(gòu)就診。

8、在異地所發(fā)生的門診特殊病就診醫(yī)療費用手工發(fā)票,地區(qū)醫(yī)保中心一律不予報銷。

本暫行辦法自頒布之日起執(zhí)行,原《日喀則地區(qū)行政公署辦公室轉(zhuǎn)發(fā)地區(qū)勞動局關(guān)于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險門診特殊病種醫(yī)療管理暫行辦法的通知》（日署辦發(fā)[2006]86號)同時終止。

本暫行辦法由日喀則地區(qū)人力資源和社會保障局醫(yī)療保險中心負責解釋。

第三篇：城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基本問答

基本醫(yī)療保險知識問答

城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險是國家通過立法，強制性地由國家、單位和個人繳納醫(yī)療保險費，建立醫(yī)療保險基金，當個人因疾病需要獲得必須的醫(yī)療服務時，由社會醫(yī)療保險機構(gòu)按規(guī)定提供醫(yī)療服務補償?shù)囊环N社會保險制度。

目前我市實施的基本醫(yī)療保險主要有城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險。

下面首先給大家介紹一下城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險。

城鎮(zhèn)所有用人單位、中央省市屬駐我縣單位及其職工（含退休職工和退職人員）。包括企業(yè)、機關(guān)、事業(yè)單位、社會團體、民辦非企業(yè)單位及其職工（含退休職工和退職人員）都必須參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險。城鎮(zhèn)靈活就業(yè)人員個體工商戶、自由職業(yè)者及機關(guān)事業(yè)單位非在編人員、聘用人員也應參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險。

參保方式有兩種： 按2%+6%繳費和按4.5%繳費。按2%+6%繳費是指按照繳費基數(shù)單位繳納6%，個人繳納2%的醫(yī)?；穑€人賬戶，同時每人每年繳納60元的大病醫(yī)療救助金；按4.5%繳費是指參保單位按照繳費基數(shù)單位繳納4.5%的醫(yī)?；?，不建立個人賬戶，同時每人每年繳納60元的大病醫(yī)療救助金。

參保職工基本醫(yī)療保險累計繳費年限男滿30年、女滿25年的，達到退休（職）年齡后個人不再繳納基本醫(yī)療保險費，按照規(guī)定享受基本醫(yī)療保險待遇。

繳費年限的計算是這樣規(guī)定的：基本醫(yī)療保險制度實施（2000年1月1日）之前，參保職工的養(yǎng)老保險實際繳費年限視同基本醫(yī)療保險繳 1

費年限；基本醫(yī)療制度實施之后，按照實際連續(xù)繳納基本醫(yī)療保險費的時間計算繳費年限?；踞t(yī)療保險制度實施之前和實施之后的繳費年限之和為本人累計繳費年限。職工符合退休條件辦理退休手續(xù)時，達不到基本醫(yī)療保險最低繳費年限的，可以辦理一次性補繳。繳費年限不滿，又不辦理一次性補繳的，不得享受基本醫(yī)療保險待遇，終止基本醫(yī)療保險關(guān)系。

目前城鎮(zhèn)參保職工享受的基本醫(yī)療保險待遇有：門診醫(yī)療費、住院醫(yī)療費、門診慢性病醫(yī)療費和大額醫(yī)療費救助待遇。

普通門診費用由個人帳戶支付，超過個人賬戶的部分由個人負擔。住院和門診慢性病在同一個內(nèi)，統(tǒng)籌基金最高支付限額為8萬元，大額醫(yī)療救助的最高支付限額為8萬-25萬元。

城鎮(zhèn)參保職工住院費用和慢性病醫(yī)療費都設(shè)有起付標準： 住院費用起付標準：一、二、三級醫(yī)院的起付標準為400元、600元、800元，第二次住院的起付標準分別為200元、300元、400元，同內(nèi)第3次住院（第一次、第二次住院的起付標準付完后）不再設(shè)起付標準。起付標準以上符合規(guī)定的醫(yī)療費按分段累進制報銷，10000元以內(nèi)個人負擔比例在一、二、三級醫(yī)療機構(gòu)分別為10%、15%、20%；10000元至20000元個人負擔15%；20000元至最高限額個人負擔10%。退休人員個人負擔減半。

慢性病醫(yī)療費用起付標準：起付標準為800元。符合規(guī)定的醫(yī)療費，10000元以內(nèi)個人負擔比例20%；10000元至20000元個人負擔15%；20000元至最高限額個人負擔10%。退休人員個人負擔減半。

超過最高限額的醫(yī)療費用由大額醫(yī)療救助支付，最高支付25萬元。在職人員報銷90%；退休人員報銷95%。單位繳納了國家公務員醫(yī)療補助費用的人員，在職人員報銷95%，退休人員報銷97.5%。25萬元以上部分，由公務員醫(yī)療補助基金或單位補充醫(yī)療保險基金報銷，在職職工報 2

銷90%，退休人員報銷95%。

另外，同一內(nèi)住院和慢性病門診起付標準最高封頂為1200元。那城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險規(guī)定的慢性病病種有哪些？如何申領(lǐng)城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險慢性病補助證呢？

城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險規(guī)定的慢性病共有27種：（1）惡性腫瘤；（2）肺源性心臟??；（3）尿毒癥；（4）消化性潰瘍（胃、十二指腸潰瘍）；（5）慢性支氣管炎；（6）銀屑病；（7）潰瘍性結(jié)腸炎；（8）肺結(jié)核；（9）腦出血腦梗塞；（10）系統(tǒng)性紅斑狼瘡；（11）精神病；（12）前列腺增生；（13）糖尿?。唬?4）器官移植；（15）頸腰椎?。ㄗ甸g盤突出）；（16）冠心??；（17）高血壓（Ⅱ期）；（18）類風濕病；（19）甲亢、甲低；（20）慢性肝炎（乙肝）；（21）慢性腎炎、腎病綜合癥；（22）股骨頭壞死；（23）再生障礙性貧血、白血??；（24）垂體瘤（催乳素瘤）；（25）帕金森氏??；（26）癲癇；（27）特發(fā)性疾?。ǘ喟l(fā)性肌炎、神經(jīng)性皮炎、皮肌炎、硬化病、重癥肌無力）。

參保職工患有規(guī)定的慢性病，可通過參保單位填寫申請表、報同級醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)或指定的體檢醫(yī)院，參加醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)統(tǒng)一組織的體檢，體檢通過后發(fā)放《慢性病補助證》。

城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險參保單位欠繳醫(yī)療保險費對參保職工有哪些影響？

單位欠繳醫(yī)療保險費，欠繳職工不享受醫(yī)療保險待遇，還影響職工的連續(xù)繳費年限。城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險參保單位參保之后因故欠繳醫(yī)療保險費的，在續(xù)保時應按續(xù)保時的繳費基數(shù)補繳所欠醫(yī)療保險費，補繳期間不享受統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療保險待遇。

城鎮(zhèn)職工調(diào)動單位后基本醫(yī)療保險關(guān)系如何轉(zhuǎn)移？

參保職工在同一經(jīng)辦機構(gòu)所管理的參保單位之間流動，應辦理統(tǒng)籌范圍內(nèi)轉(zhuǎn)移，社會保障卡繼續(xù)使用，個人帳戶余額隨之轉(zhuǎn)移。在不同經(jīng) 3

辦機構(gòu)所管理的參保單位之間流動，應辦理統(tǒng)籌范圍外轉(zhuǎn)移，個人帳戶余額一次性返還本人，醫(yī)療保險繳費年限隨之辦理轉(zhuǎn)移。

城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險不予支付費用的情況有哪些呢？

城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險不予支付費用的情況有：（1）因公出國（境）期間的醫(yī)療費用；（2）因交通肇事及醫(yī)療事故發(fā)生的醫(yī)療費用；（3）因違法犯罪、酗酒、斗毆、自殺、自殘等發(fā)生的醫(yī)療費用；（4）因工（公）傷、企業(yè)女職工生育發(fā)生的醫(yī)療費用；（5）其他不屬于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金支付范圍的醫(yī)療費用。

一、初次參加基本醫(yī)療保險的用人單位應辦理哪些手續(xù)？

初次參加基本醫(yī)療保險的用人單位，需持有關(guān)證件和資料到社會醫(yī)療保險事業(yè)處辦理社會醫(yī)療保險登記、繳費基數(shù)核定及建立參保職工個人檔案，并繳納醫(yī)療保險費。首次繳費時需預繳3個月的基本醫(yī)療保險費。新成立的單位自成立之日或自領(lǐng)取營業(yè)執(zhí)照之日起30日內(nèi)，向醫(yī)保處申請辦理醫(yī)療保險手續(xù)。用人單位招用人員，應在招用后30日內(nèi)為其辦理參加醫(yī)療保險手續(xù)。

初次參加基本醫(yī)療保險的單位和個人需提供的材料有：參加社會醫(yī)療保險申請書；批準成立的文件、證件或營業(yè)執(zhí)照；事業(yè)單位登記管理部門頒發(fā)的山東省事業(yè)法人（單位）登記證書；國家質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督部門頒發(fā)的組織機構(gòu)統(tǒng)一代碼證書；單位法定代表人（負責人）的身份證明（身份證及任職文件）；開戶銀行及帳號證明文件；上工資發(fā)放表、參保職工的身份證及復印件、3張1寸黑白照片；退休人員的退休證及復印件等。

二、如何建立和使用醫(yī)療保險個人帳戶？

基本醫(yī)療保險個人帳戶是社會保險經(jīng)辦機構(gòu)為參保職工建立的醫(yī)療保險終身帳戶，是記錄、儲存?zhèn)€人帳戶金額的專用帳戶，它以參保職工本人身份證號碼作為終身醫(yī)療保險號碼。個人帳戶基金的劃入主要有兩部分：一是參保職工個人繳納的醫(yī)療保險費，也就是本人繳費工資的2%；二是單位繳納的部分醫(yī)療保險費，45周歲及其以下的在職職工按本人繳費工資的2%劃入，45周歲以上的在職職工按本人繳費工資的2.5%劃入，退休人員按本人養(yǎng)老金的5%劃入。有條件的企業(yè)可以建立補充醫(yī)療保險，這又增加了個人帳戶金額。

醫(yī)療保險個人帳戶資金用于支付門診醫(yī)療費用和住院醫(yī)療費用中的個人自付部分。參保職工門診就醫(yī)可持《基本醫(yī)療保險證》、《醫(yī)療保險個人帳戶卡》到統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)所有定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店就醫(yī)購藥，符合基本醫(yī)療保險規(guī)定的醫(yī)療費用，直接與醫(yī)療機構(gòu)或藥店劃卡即時結(jié)算，并可查詢個人帳戶資金使用情況。個人帳戶資金歸個人所有，不得提取現(xiàn)金，結(jié)余滾存，超支不補，并按國家規(guī)定計息，職工死亡時，個人帳戶注銷，余額按規(guī)定繼承。

三、長期駐外和異地居住人員個人帳戶如何管理？

長期駐外是指在本處行政區(qū)域以外連續(xù)工作1年以上的在職職工，個人帳戶金額應參保人申請，可將結(jié)余金額一次性或按支付給個人。5

異地居住是指在本處行政區(qū)域以外居住的退休人員，其個人帳戶額隨養(yǎng)老金發(fā)放。長期駐外和異地居住的人員均不發(fā)放個人帳戶卡。

四、如何辦理住院手續(xù)？異地轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院如何辦理？異地轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院治療費用如何報銷？

參保職工住院治療發(fā)生的醫(yī)療費，出院時只需將由個人負擔的醫(yī)療費與定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)清即可。應由統(tǒng)籌基金和大額救助金支付的費用由定點醫(yī)療機構(gòu)與社會醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)結(jié)算。參保職工出院帶藥量一般不超過7天，慢性病不超過30天。超量帶藥的費用由個人自付（原則上帶藥費用總金額不能超過300元）。

轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院的條件：本市限于技術(shù)和設(shè)備條件不能診治的危重疑難病癥；經(jīng)本市三級醫(yī)院及市級?？漆t(yī)院多次檢查，市級專家會診仍未確診的疑難病癥。

轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院的原則：接診醫(yī)院相關(guān)疾病的診療水平必須高于本市，先省內(nèi)后省外。省內(nèi)僅限濟南、青島的一所三級醫(yī)院，省外僅限于北京、上海的一所三級醫(yī)院。

異地轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院治療費先由個人墊付，需由統(tǒng)籌基金支付的，出院后憑異地轉(zhuǎn)診審批表、出院疾病診斷書、住院病歷、醫(yī)囑復印件、各種費用明細單及有效費用單據(jù)，經(jīng)用人單位報勞動保障行政部門審核后，由社會保險經(jīng)辦機構(gòu)支付，其起付標準、最高支付限額及個人負擔比例與在本市相同。

五、基本醫(yī)療保險用藥范圍怎樣管理？

基本醫(yī)療保險的用工范圍，由國家制定的《基本醫(yī)療保險藥品目錄》（簡稱《藥品目錄》）確定。《藥品目錄》所列藥品包括西藥、中成藥、中草藥和中藥飲片。西藥和中成藥列基本醫(yī)療基金準予支付的藥品目錄，分為“甲類目錄”和和“乙類目錄”。藥品名稱采用通用名，并標明劑型。中藥飲片列基本醫(yī)療保險基金不予支付的藥品目錄，藥品名稱采用藥典名。

六、使用《藥品目錄》中的不同藥品支付原則有何不同？

使用“甲類目錄”的藥品所發(fā)生的費用，需由統(tǒng)籌基金支付的全部按比例報銷；使用“乙類目錄”所發(fā)生的費用，先由個人自付5%以后再按比例進行報銷；使用帶“適、限、★”號的，個人先自付10%后再按比例進行報銷。使用藥品目錄以外的全部由個人自付。使用中藥飲片所發(fā)生的費用，除基本醫(yī)療保險基金不予支付的藥品外，均按基本醫(yī)療保險的規(guī)定支付。

八、參加職工出院時的醫(yī)療費用如何計算？

參保職工住院治療發(fā)生的醫(yī)療費，出院時只需將由個人負擔的醫(yī)療費與定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)清即可。應由統(tǒng)籌基金和大額救助金支付的費用由定點醫(yī)療機構(gòu)與社會醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)結(jié)算。

參保職工出院帶藥量一般不超過7天，慢性病不超過30天。超量帶藥的費用由個人自付（原則上帶藥費用總金額不能超過300元）。

九、參保職工在急診觀察期間的醫(yī)療費用如何報銷？

參保人患急癥在急診觀察期間超過起付線以上的醫(yī)療費用，可納入統(tǒng)籌基金支付范圍。在急診觀察室期間治療后直接出院的，應由統(tǒng)籌基金支付的費用暫由個人墊付，憑定點醫(yī)療機構(gòu)出具的急診證明等每季度由單位到醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)報銷；急診觀察治療轉(zhuǎn)為住院治療的，其費用與住院治療合并計算，按住院治療結(jié)算。

十、參保職工怎樣申辦《特殊疾病門診醫(yī)療證》？其醫(yī)療費用如何報銷？

參保職工患規(guī)定病種申請辦理《門診醫(yī)療證》的，應填寫《城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險特殊疾病門診醫(yī)療證個人申請表》并附本人近二年的病歷、診斷證明以及相關(guān)的檢查、化驗結(jié)果等材料，由單位匯總報送社會醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)，經(jīng)醫(yī)療保險專家組審核，符合規(guī)定病種條件的，發(fā)給《基本醫(yī)療保險特殊疾病門診醫(yī)療證》（簡稱《門診醫(yī)療證》）。并根據(jù)本人意見確定一個一級以上的醫(yī)院作為本人的定點醫(yī)療機構(gòu)。定點醫(yī)療機構(gòu)一般在一個內(nèi)不得變更。

按照規(guī)定，只有符合《門診醫(yī)療證》確定的疾病及其并發(fā)癥發(fā)生的醫(yī)療費，才能納入統(tǒng)籌基金支付范圍。治療其他疾病的門診費用，不能由統(tǒng)籌基金支付。

十一、我區(qū)基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付范圍有哪些？

（一）符合規(guī)定住院條件的疾病并住院治療的；

（二）患《日照市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付范圍》

第九條所列疾病：

1、惡性腫瘤患者放、化療及其后的對證檢查、用藥治療和晚期保守治療；

2、尿毒癥患者的透析治療；

3、器官移植患者的抗排異治療；

4、高血壓病三期（有心、腦、腎并發(fā)癥之一者）；

5肺心?。ǔ霈F(xiàn)右心衰竭者）；

6、哮喘（年住院三次以上者）；

7、糖尿?。ê喜⒏腥净蛴行?、腎、眼、神經(jīng)并發(fā)癥之一者）；

8、類風濕性關(guān)節(jié)炎（出現(xiàn)關(guān)節(jié)畸形并功能障礙者）；

9、系統(tǒng)性紅斑狼瘡（有心、肺、腎、肝及神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥之一者）；

10、再生障礙性貧血；

11、白血?。ㄐ枥^續(xù)化療者）；

12、冠心??；

13、腦血管病（腦出血、珠網(wǎng)膜下腔出血、腦血栓形成）；

14、肝硬化時代償期（慢性活動性肝炎）；

15、甲狀腺功能亢進癥；

16、痛風；

17、紅細胞增多癥；

18、各種腎病引起的腎功能不全；

19、結(jié)核?。ɑ顒悠冢?；

20、精神病；

21、銀屑?。?/p>

22、慢性心功能不全（心功能IV級以上）；

23、血小板減少性紫癜；

24、白塞氏綜合癥；

25、克羅恩??；

26、原發(fā)性血小板增多癥；

27、重癥肌無力；

28、腦白質(zhì)多發(fā)性硬化病；

29、骨髓增生異常綜合癥；

30、融血性貧血；

31、骨髓纖維化；

32、硬皮??；

33、股骨頭缺血性壞死；

34、帕金森氏綜合癥；

35、其他經(jīng)勞動保障行政部門認可的可納入統(tǒng)籌基金支付范圍的慢性疾病。

（三）經(jīng)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)批準轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院的；

（四）因公出差在外發(fā)生的急危重病住院的；

（五）因急診在門診觀察治療的；

患上述疾病治療的費用，必須符合基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目、醫(yī)療服務設(shè)施范圍和標準，超出范圍和標準的費用統(tǒng)籌基金不予支付。

十二、醫(yī)療保險不予支付費用的診療項目、醫(yī)療服務設(shè)施項目范圍有哪些？

診療項目

（一）服務項目

1．掛號費、院外會診費、病歷工本費等；

2．出診費、檢查治療加急費、定點手術(shù)附加費、優(yōu)質(zhì)優(yōu)價費、自請?zhí)貏e護士等特需醫(yī)療服務；

（二）非疾病治療項目類：

1．各種美容、健美項目以及非功能性整容、矯形手術(shù)等；

2．各種減肥、增胖、增高項目；

3．各種健康體檢；

4．各種預防、保健性的診療項目；

各種醫(yī)療咨詢、醫(yī)療鑒定。

（三）診療設(shè)備及醫(yī)用材料類：

1．應用正電子發(fā)射斷層掃描裝置（PET）、電子束CT、眼科準分子激光治療儀等大型醫(yī)療設(shè)備進行的檢查、治療項目；

2．眼鏡、義齒、義眼、義肢、助聽器等康復性器具；

3．各種自用的保健、按摩、檢查和治療器械等；

4．省物價部門規(guī)定不可單獨收費的一次性醫(yī)用材料。

（四）治療項目類

1．各類器官或組織移植的器官源或組織源；

2．除腎臟、心臟瓣膜、角膜、皮膚、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或組織移植；

3．近視眼矯形術(shù)；

4．氣功療法、音樂療法、保健性的營養(yǎng)療法、磁療等輔助性治療項目。

（五）其他

1．各種不育（孕）癥、性功能障礙的診療項目；

2．各種科研性、臨床驗證性的診療項目。

醫(yī)療服務設(shè)施項目

就（轉(zhuǎn)）診交通費、急救車費；空調(diào)費、電視費、取暖費、電話費、食品保溫箱費、產(chǎn)婦衛(wèi)生費、電爐費、微波爐費、電冰箱費及損壞公物賠償費等；陪護費、護工費、洗理費、門診煎藥費、藥引子費、中藥材

加工費、尸體存放費；膳食費、營養(yǎng)費；書刊、報紙費、文娛活動費以及其他特需生活服務費用。

十四、我區(qū)醫(yī)療服務設(shè)施項目的收費標準是怎樣確定的？

（一）基本醫(yī)療保險普通日床位費標準是：三級醫(yī)院15元，二級醫(yī)院10元，一級醫(yī)院6元。

（二）門診科病床按普通床位費標準支付；門、急診簡易床4元；輸入液床（椅）1元。

（三）基本醫(yī)療保險住院支付部分費用的床位費標準是：監(jiān)護病房費（CCU、ICU），個人先自負30%；層流病房床位費，個人先自負30%。

十五、基本醫(yī)療保險支付部分費用的診療項目范圍有哪些？個人自付比例分別是多少？

（一）診療設(shè)備及醫(yī)用材料類

1．應用x-射線計算機體層攝影裝置（CT）、立體定向放射裝置（r-刀、x-刀），僅限于中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病的治療；微波刀治療；心臟及血管造影X線機（含數(shù)字減影設(shè)備）、核磁共振成像裝置（MRI）、單光子發(fā)射電子計算機掃描裝置（SPECT）、彩色多普勒儀、醫(yī)療直線加速器等大型醫(yī)療設(shè)備進行的檢查、治療項目，個人先自負30%；

2．體外震波碎石治療費用，個人先自負30%；

3．高壓氧治療費用，個人先自負20%；

4．心臟起搏器、人工關(guān)節(jié)、人工晶體、人工喉、血管支架等體內(nèi)置換的人工器官、體內(nèi)置放材料費用，個人先自負20%；

5．省物價部門規(guī)定的可單獨收費超過100元以上的一次性醫(yī)用材料費用，個人先自負20%。

（二）診療項目類

1．血液透析、腹膜透析費用，個人先自負20%；

2．腎臟、心臟瓣膜、血管、骨、骨髓移植費用，個人先自負20%；

3．心臟激光打孔和快中子治療項目的費用，個人先自負20%；

4．抗腫瘤細胞免疫療法費用，個人先自負30%。

十六、如何籌集和管理使用大額醫(yī)療救助金？

為減輕職工患大病后就醫(yī)的個人負擔，我區(qū)建立了大額醫(yī)療救助金制度。該制度與基本醫(yī)療保險制度同步實施，即在參加基本醫(yī)療保險的基礎(chǔ)上，全區(qū)參保職工（含退休人員）按每人每月5元的標準籌集，?？顚Ｓ谩Ｔ诨踞t(yī)療保險統(tǒng)籌基金最高支付限額以上至15萬元的部分（符合基本醫(yī)療保險三個目錄），由大額醫(yī)療救助金支付90%，個人負擔10%。超過部分，可通過商業(yè)醫(yī)療保險或其它途徑解決。

十七、企業(yè)如何建立補充醫(yī)療保險？

為保障職工在基本醫(yī)療保險的基礎(chǔ)上適當提高醫(yī)療保障水平，有條件的企業(yè)（含財政不撥款的事業(yè)單位）可建立補充醫(yī)療保險。補充醫(yī)療保險費在工資總額4%以內(nèi)的部分，從職工福利費中列支。已建立補充醫(yī)療保險的企業(yè)可將部分補充醫(yī)療保險費，按職工工齡或其它條件劃入不同數(shù)額，委托社會保險經(jīng)辦機構(gòu)記入職工基本醫(yī)療保險個人帳戶，其余部分作為醫(yī)療共濟金，共濟金不實行社會統(tǒng)籌，由企業(yè)專人專帳管理，使用情況每年至少向全體職工或職代會公布一次，接受群眾監(jiān)督

第四篇：城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險、生育保險有關(guān)情況 - 衛(wèi)生部

醫(yī)療保險管理

【2007年城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險工作】 2007年，城鎮(zhèn)醫(yī)療保險工作以城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點、農(nóng)民工參保、解決關(guān)閉破產(chǎn)企業(yè)退休人員醫(yī)療保障問題等為重點，較好地完成了各項工作任務。

一、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險繼續(xù)穩(wěn)步推進

一是擴面征繳取得新進展。截至2007年底，全國參加城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險人數(shù)達到22311萬人，其中，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險參保人數(shù)達到18020萬（參保職工13420萬人，參保退休人員4600萬人），分別比2006年末增加1840萬人和448萬人。全年基本醫(yī)療保險基金收入2257億元，支出1562億元，分別比2006年增長29.2%和22.3%。

二是解決關(guān)閉破產(chǎn)企業(yè)退休人員參保問題取得新突破。在總結(jié)各地經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，通過專項調(diào)查、調(diào)研座談等了解了底數(shù)，勞動保障部、財政部、國務院國有資產(chǎn)監(jiān)督管理委員會等部門通過多次協(xié)調(diào)，明確了將關(guān)閉破產(chǎn)企業(yè)退休人員醫(yī)療保障問題作為國有企業(yè)改革歷史遺留問題，其轉(zhuǎn)制成本應由政府幫助解決的基本思路。2007年10月24日，國務院常務會議決定從當年中央財政新增收入中劃撥80億元，用于解決關(guān)閉破產(chǎn)國有企業(yè)退休人員醫(yī)療保障問題。勞動保障部、財政部、國務院國有資產(chǎn)監(jiān)督管理委員會等有關(guān)司局共同組成聯(lián)合工作小組，研究解決關(guān)閉破產(chǎn)國有企業(yè)退休人員醫(yī)療保障問題的有關(guān)政策。

三是農(nóng)民工參加醫(yī)療保險專項擴面行動取得初步成效。按照《國務院關(guān)于解決農(nóng)民工問題的若干意見》（國發(fā)〔2006〕5號）精神，為妥善解決農(nóng)民工的大病醫(yī)療保障問題，各地按照“低費率、保大病、保當期、雇主繳費為主”的原則，繼續(xù)開展農(nóng)民工參加醫(yī)療保險專項擴面行動，采取多種措施，盡快將農(nóng)民工納入醫(yī)療保險范圍。截至2007年底，全國農(nóng)民工參加醫(yī)療保險人數(shù)達到3131萬人，比2006年底增加764萬人。

二、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點順利啟動

為解決城鎮(zhèn)非從業(yè)居民的基本醫(yī)療保障問題，2007年7月16日，國務院印發(fā)了《關(guān)于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點的指導意見》(國發(fā)〔2007〕20號)。7月23—24日，國務院召開全國城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點工作會議，全面部 1 署城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點工作。

一是加強組織建設(shè)。國務院常務會議決定成立國務院城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險部際聯(lián)席會議，國務院副總理吳儀任組長，勞動保障部部長田成平、國務院副秘書長項兆倫任副組長，勞動保障部副部長胡曉義兼任辦公室主任。地方省、市兩級普遍成立了城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險協(xié)調(diào)機構(gòu)。辦公室設(shè)在勞動保障部門，各有關(guān)部門密切配合，積極支持，為這項工作的順利推進提供了有力的組織保障。

二是完成了配套文件的制定工作。先后出臺了醫(yī)療服務管理、經(jīng)辦管理、兒科用藥、困難居民參保、中央財政補助辦法、評估方案、統(tǒng)計報表、宣傳提綱等8個配套文件。絕大多數(shù)省份制定出臺了相關(guān)指導意見。各試點城市還制定了經(jīng)辦管理、醫(yī)療服務管理、困難人群參保、基金管理、信息統(tǒng)計、社區(qū)衛(wèi)生服務利用等一系列的配套文件，基本形成比較完備的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險政策體系。

三是明確了醫(yī)療保險中的財政補助政策。對城鎮(zhèn)居民參保繳費采取了“以家庭繳費為主，政府給予適當補助”的籌資結(jié)構(gòu)。對試點城市的參保居民，政府每年按不低于人均40元給予補助，其中，中央財政從2007年起每年通過專項轉(zhuǎn)移支付，對中西部地區(qū)按人均20元給予補助。在此基礎(chǔ)上，對屬于低保對象的或重度殘疾的學生和兒童參保所需的家庭繳費，政府原則上每年再按不低于人均10元給予補助，其中，中央財政對中西部地區(qū)按人均5元給予補助；對其他低保對象、喪失勞動能力的重度殘疾人、低收入家庭60周歲以上的老年人等困難參保居民所需家庭繳費部分，政府每年再按不低于人均60元給予補助，其中，中央財政對中西部地區(qū)按人均30元給予補助。中央財政對東部地區(qū)試點城市參照新型農(nóng)村合作醫(yī)療的補助辦法給予適當補助。

2007年，全國88個試點城市全面啟動實施試點工作，重點解決參保居民的住院和門診大病醫(yī)療風險，同時鼓勵有條件的地區(qū)逐步試行門診醫(yī)療費用統(tǒng)籌。截至2007年底，全國城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險參保人數(shù)4291萬人，其中88個試點城市參保人數(shù)2583萬人，已有62萬參保居民開始享受基本醫(yī)療保險待遇。

三、醫(yī)療保險管理服務進一步完善

隨著城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點工作的啟動，各地充分利用社區(qū)勞動保障平臺，將管理服務網(wǎng)絡向基層延伸，初步形成了“參保在社區(qū)和學校，繳費在銀行，就醫(yī)結(jié)算在醫(yī)院”的管理服務體系。對參保居民在社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)就醫(yī)采取了降低起付線、提高基金支付比例等辦法，探索充分利用社區(qū)醫(yī)療服務的管理機制。同時，積極探索實行地市級統(tǒng)籌，加大基金調(diào)劑力度，方便參保人員就醫(yī)購藥。四川成都等地還按照構(gòu)建統(tǒng)籌城鄉(xiāng)的醫(yī)療保障體系要求，對城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療等實行統(tǒng)一管理，統(tǒng)一經(jīng)辦各項業(yè)務，提高管理資源的利用效率。

（曹 霞）

【國務院開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點工作】 為解決醫(yī)療保障問題，不斷完善醫(yī)療保障制度，實現(xiàn)基本建立覆蓋城鄉(xiāng)全體居民的醫(yī)療保障體系的目標，國務院決定從2007年起開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點（以下簡稱試點），并印發(fā)《關(guān)于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點的指導意見》（以下簡稱《意見》）。《意見》指出城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點的目標和原則：2007年在有條件的省份選擇2至3個城市啟動試點，2008年擴大試點，爭取2009年試點城市達到80%以上，2010年在全國全面推開，逐步覆蓋全體城鎮(zhèn)非從業(yè)居民。按照低水平起步原則、自愿原則、屬地管理原則和統(tǒng)籌協(xié)調(diào)原則開展試點工作。不屬于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度覆蓋范圍的中小學階段的學生（包括職業(yè)高中、中專、技校學生）、少年兒童和其他非從業(yè)城鎮(zhèn)居民都可自愿參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險。根據(jù)當?shù)亟?jīng)濟水平以及不同人群在疾病風險、醫(yī)療支出方面的差異，恰當確定籌資標準。從組織管理、基金管理和服務管理等方面來完善醫(yī)療保險管理和服務，發(fā)揮社區(qū)服務組織作用。統(tǒng)籌規(guī)劃城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險、新型農(nóng)村合作醫(yī)療、城鄉(xiāng)醫(yī)療救助和商業(yè)健康保險事業(yè)發(fā)展，完善多層次醫(yī)療保障體系，協(xié)同推進醫(yī)療衛(wèi)生體制和藥品生產(chǎn)流通體制改革。從建立部際聯(lián)席會議制度、制定配套政策和措施以及做好宣傳工作等方面著手，加強對試點工作的組織領(lǐng)導。各地要堅持正確的輿論導向，加強對試點工作意義、原則和政策的宣傳，爭取廣大城鎮(zhèn)居民和社會各界的理解、支持，確保試點取得實效。

（武家碩 摘）

【印發(fā)《關(guān)于城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務管理的意見》】 根據(jù)《國務院關(guān)于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點的指導意見》（國發(fā)〔2007〕20號）精神，為做好城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點工作，勞動和社會保障部、全國發(fā)改委、財政部、衛(wèi)生部、國家食品藥品監(jiān)督管理局以及國家中醫(yī)藥管理局聯(lián)合就城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務管理的有關(guān)問題印發(fā)《關(guān)于城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險服務管理的意見》（以下簡稱《意見》）?！兑庖姟访鞔_提出了城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險醫(yī) 療服務管理的基本要求,還在以下三個方面進行了具體規(guī)定。一是確定和調(diào)整了城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的服務范圍、用藥范圍、診療項目范圍、醫(yī)療服務設(shè)施范圍。二是要求加強定點管理，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險實行定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店管理，由各地勞動保障部門商衛(wèi)生、中醫(yī)藥行政部門和食品藥品監(jiān)管部門確定定點醫(yī)療機構(gòu)和零售藥店的范圍和數(shù)量，探索促進參保居民合理利用醫(yī)療服務資源的管理機制，引導參保居民充分利用社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)、基層醫(yī)療機構(gòu)提供的醫(yī)療服務及中醫(yī)藥服務，探索建立雙向轉(zhuǎn)診機制。三是完善費用結(jié)算管理，根據(jù)醫(yī)療服務范圍和籌資水平，建立和完善基本醫(yī)療保險費用結(jié)算方式，合理確定醫(yī)療費用結(jié)算標準，并納入?yún)f(xié)議管理；積極探索由醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)協(xié)商確定醫(yī)療服務的付費方式及標準。

（姚亞博 摘）

【79個城市被定為城鎮(zhèn)居民醫(yī)保試點】 2007年7月23日，國務院召開專門會議部署我國城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點工作，正式批準江西撫州、貴州遵義等79個大中城市開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點，啟動城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險工作。試點城市的中小學生（包括職業(yè)高中、中專、技校學生）、少年兒童和其他非從業(yè)城鎮(zhèn)居民都可自愿參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險以家庭繳費為主，政府給予適當補助。中央財政和地方財政都加大了投入，除了對參保居民普遍給予補助以外，對困難家庭還有特殊的補助政策。其中，對家庭困難的少年兒童中央財政、地方財政至少每人再補助10元，對低收入家庭、老年人、殘疾人每人至少還要再補助60元。按照低水平起步和群眾自愿的原則，試點將探索和完善城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的政策體系，逐步建立以解決住院和門診大病為主要目標的城鎮(zhèn)居民醫(yī)保制度。預計試點2010年將在全國全面推開，逐步覆蓋全體城鎮(zhèn)非從業(yè)居民。

（傅雪華 摘）

【印發(fā)《開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點工作宣傳提綱》】 為做好城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點的宣傳工作，勞動和社會保障部印發(fā)了《開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點工作宣傳提綱》（以下簡稱《提綱》），指出城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點的意義、目的和任務以及基本政策。《提綱》指出我國醫(yī)療保障體系建設(shè)的基本成就和存在問題和建立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度的重要意義，并明確試點目標、試點原則、參保范圍和籌資水平等。

（李莉莎 摘）

第五篇：城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險工作調(diào)研報告

城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險工作調(diào)研報告

x月x日，市人大常委會副主任xxxx帶領(lǐng)部分常委會委員和市人大代表，對全市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險實施情況進行了視察。視察中，聽取了市人力資源和社會保障局代表市政府所作的專項工作報告，向經(jīng)辦機構(gòu)和市衛(wèi)生部門詢問了相關(guān)工作，實地察看了定點醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生診所的服務現(xiàn)狀，比較客觀地了解了我市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險工作的具體實施情況?，F(xiàn)報告如下：

基本情況

我市自城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險制度建立和實施以來，市政府及人力資源和社會保障部門認真貫徹落實中央、省關(guān)于開展城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險工作的有關(guān)精神，緊緊圍繞“社會保障全覆蓋”的目標要求，把城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險工作作為一項重大的民生工程來抓，不斷完善政策制度，加大擴面征繳力度，加強醫(yī)?；鸨O(jiān)管，醫(yī)療保險覆蓋面迅速擴大，醫(yī)療保障水平穩(wěn)步提高，基本形成了廣覆蓋、多層次的醫(yī)療保險體系，較好地保障了人民群眾的基本醫(yī)療需求。截止今年5月底，全市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險參保人數(shù)達64.05萬人。其中參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險人數(shù)37.88萬人，參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險人數(shù)26.17萬人，城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險參保率達到98.1%，基本實現(xiàn)全覆蓋。全市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金滾存結(jié)余63416萬元，預計可支付12.2個月;城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險基金累計結(jié)余19822萬元，預計可支付16.5個月。

著力加強制度建設(shè)，城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險體系逐步健全。市政府及人社部門堅持把政策研究和完善制度作為總攬，相繼出臺了一些政策規(guī)定和辦法，完善了相關(guān)工作制度。目前，全市已建成了以職工、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度為主，以大病統(tǒng)籌醫(yī)療保險、企業(yè)補充醫(yī)療保險為輔的多層次醫(yī)療保障政策平臺，相繼出臺了困難企業(yè)職工和軍轉(zhuǎn)干部、靈活就業(yè)人員、農(nóng)民工等群體參加醫(yī)療保險辦法，基本滿足了不同人群、不同層次的醫(yī)療需求。尤其是最近三年，各項政策的出臺完善，使得城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險體系日趨健全。

著力加強擴面征繳，城鎮(zhèn)職工和居民醫(yī)?；緦崿F(xiàn)全覆蓋。市政府及人社部門堅持把參保擴面和基金征繳作為基礎(chǔ)工作來抓，采取積極有力措施，強力推進。將參保擴面納入政府目標考核管理體系，層層分解，將責任落實到各級各有關(guān)部門。同時，加強宣傳，增強了用人單位和職工參保意識和自覺繳費的積極性。近年來，我市醫(yī)?；鹌骄龇?0%左右，為基金支付打下了堅實基礎(chǔ)。

著力完善醫(yī)保統(tǒng)籌機制，保障水平穩(wěn)步提高。近年來，市政府及人社部門按照“以收定支、收支平衡”的原則，不斷完善醫(yī)保統(tǒng)籌機制，持續(xù)提高城鎮(zhèn)醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金最高支付限額和支付比例，適當降低了轉(zhuǎn)院和藥品自付比例，增加了門診大額疾病病種和基金支付范圍，提高了部分病種支付限額，2014年所有參保職工住院報銷比例都對應增加2個百分點;城鎮(zhèn)居民大病保險由15萬元提高到45萬元，有效減輕了參加患者個人負擔，提高了參保人員的醫(yī)療保障待遇。

著力強化監(jiān)督管理，基金安全得到有力保障。市政府及人社部門切實加強基金監(jiān)管，建立和完善了一整套事前監(jiān)督、事中抽查、事后稽核的監(jiān)管辦法，不斷加強基本醫(yī)療保險基金收支預算管理和支付管理。一是強化了對醫(yī)療保險各個環(huán)節(jié)的監(jiān)督審查，積極預防城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險運行中的各種違法行為發(fā)生，做到嚴把住院申報關(guān)、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院審批關(guān)，嚴把巡查預防關(guān)，嚴把費用報銷核查關(guān)，有效預防和打擊冒名住院、掛床住院、利用虛假發(fā)票等方式騙取醫(yī)?；鸬男袨?。二是加強對醫(yī)療機構(gòu)的管理。經(jīng)辦機構(gòu)對定點醫(yī)院實行服務協(xié)議管理，明確權(quán)利和義務，確定定點醫(yī)院的部分單病種限價標準和人均定額標準、監(jiān)管方式和違約處罰措施等，引導定點醫(yī)院自覺約束醫(yī)療行為，依法依規(guī)為參保群眾提供醫(yī)療服務?；拘纬闪酥贫?、經(jīng)辦、監(jiān)督三位一體的醫(yī)療保險基金監(jiān)管體系，從源頭和制度上杜絕違規(guī)行為，確保了醫(yī)?；鸬陌踩?/p>

著力優(yōu)化經(jīng)辦流程，提升醫(yī)保服務質(zhì)量。市醫(yī)保部門加強醫(yī)保網(wǎng)絡信息化建設(shè)，從參保登記到繳費、待遇支付全部實現(xiàn)網(wǎng)絡辦理，提高了工作效率和工作透明度。目前，已實現(xiàn)了參保職工可到太原市26家及省內(nèi)已開通異地就醫(yī)直接結(jié)算系統(tǒng)的醫(yī)院看病并即時結(jié)算醫(yī)療費用。市醫(yī)保部門在精簡優(yōu)化業(yè)務流程上下功夫，規(guī)范了業(yè)務工作，簡化了就醫(yī)環(huán)節(jié)，改進了醫(yī)療保障服務，讓參?；颊咿k事更加便捷。

存在問題

我市的城鎮(zhèn)醫(yī)療保險制度實施以來，取得了明顯成效，但也存在一些亟待解決的困難和問題，主要是：

參保擴面和基金征繳比較困難。擴面征繳困難情況復雜：一是非公有制經(jīng)濟組織大都屬小微企業(yè)，員工數(shù)量少、用工期限短、流動性大、勞動關(guān)系建立不規(guī)范，擴面操作難度大。二是部分企業(yè)經(jīng)營不景氣、虧損嚴重，出現(xiàn)大量欠費現(xiàn)象。三是有的單位和員工參保意識不強，法人代表過分追求自身利益，為員工參保和繳費的積極性不高。同時，基金收支面臨巨大壓力：今年1―5月份城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險基金當期結(jié)余為-3433萬元，首次出現(xiàn)基金當期支出大于收入，給我市醫(yī)?；鹬Ц稁砻黠@壓力。

城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險與新農(nóng)合存在重復、交叉、遺漏參?，F(xiàn)象。盡管明確界定了城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險和新農(nóng)合參保范圍，但城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險與新農(nóng)合分屬兩個系統(tǒng)經(jīng)辦，城鎮(zhèn)居民以個人為單位參保、新農(nóng)合以家庭為單位參保，造成了部分城鄉(xiāng)居民重復參保、財政重復補貼。這種制度分設(shè)、管理分割、機構(gòu)重疊的運行機制，既提高了管理成本，又不利于城鎮(zhèn)化的推進。

醫(yī)療保險監(jiān)管體系有待進一步健全。醫(yī)療保險政策性強、涉及面廣、監(jiān)管工作量大，醫(yī)保制度改革要求降低參保職工個人醫(yī)療費負擔與“兩定”機構(gòu)追求利益最大化的矛盾突出，對“兩定”機構(gòu)的醫(yī)療監(jiān)管方式和工作機制仍需進一步健全。

配套建設(shè)需要進一步加強。一是醫(yī)保經(jīng)辦力量有待加強。目前的醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)專職工作人員不足，醫(yī)保管理專業(yè)技術(shù)人才缺乏。隨著城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的全面展開，工作量大、涉及面廣，現(xiàn)有工作力量和辦公場所難以滿足日常工作需要。二是醫(yī)保配套建設(shè)有待完善。我市城鎮(zhèn)職工醫(yī)保系統(tǒng)開發(fā)較早且軟硬件投入經(jīng)費不足，導致軟、硬件設(shè)施比較落后,難以滿足社會保障卡相關(guān)功能的推廣應用需求,給城鎮(zhèn)職工、居民參保繳費、信息查詢等帶來了極大不便。

幾點建議

進一步加強部門聯(lián)動，做好擴面征繳工作。市政府及各職能部門要加強協(xié)作，形成人社部門牽頭、相關(guān)部門協(xié)作配合、全社會共同參與的整體聯(lián)動工作機制，促進醫(yī)療保險擴面征繳工作向縱深拓展。要不斷加大宣傳工作力度，創(chuàng)新宣傳思路和方法，深入基層、企業(yè)、社區(qū)，以點帶面，將醫(yī)保政策宣傳好、講解透，通過有效宣傳，加快城鎮(zhèn)醫(yī)療保險向非公有制經(jīng)濟組織及各類就業(yè)人員延伸，提高廣大群眾對醫(yī)療保險相關(guān)法律法規(guī)政策的認知度，使群眾自愿參保、積極繳費，實現(xiàn)應保盡保。

進一步加大整合力度，積極推進醫(yī)保城鄉(xiāng)統(tǒng)籌。要學習借鑒先進做法，按照歸口管理、整合資源、政策并軌的思路，統(tǒng)一政策，統(tǒng)一信息采集，統(tǒng)一醫(yī)療保險檔案，統(tǒng)一窗口服務，逐步建立起統(tǒng)一的社會醫(yī)療保險體系，實現(xiàn)城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險、新型農(nóng)村合作醫(yī)療三種制度相互銜接流轉(zhuǎn)，提高醫(yī)保管理效率。有些問題屬政府及有關(guān)部門職權(quán)范圍內(nèi)的，要及時調(diào)整完善相關(guān)政策;有些問題需上級政府解決的，要積極反映，爭取支持。

進一步完善工作制度，切實加大監(jiān)管力度。根據(jù)醫(yī)保政策規(guī)定和工作實際，建立健全各項工作制度，規(guī)范辦事程序。一要建立定點醫(yī)療機構(gòu)準入和退出機制，加強對定點醫(yī)院和定點藥店的監(jiān)督檢查，及時發(fā)現(xiàn)問題，杜絕漏洞。二要加強醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)內(nèi)部監(jiān)督制約，簡化辦事程序，提高工作效率和服務質(zhì)量，嚴格醫(yī)療費審核把關(guān)，縮短資金結(jié)算和撥付周期，為參保職工群眾提供方便。三是加強基金監(jiān)管，加大依法查處和打擊套取、騙取基金犯罪行為的力度，確?；鸢踩咝н\行。

進一步核定支付標準，逐步提高醫(yī)療保障水平。要根據(jù)權(quán)限和基金使用結(jié)余情況，在認真調(diào)查研究和科學測算論證的基礎(chǔ)上，適時調(diào)整醫(yī)保待遇水平，對醫(yī)療費報銷范圍、比例和最高限額，對單病種范圍和費用標準，對重癥慢性病用藥范圍和報銷標準等進行合理調(diào)整，以適應醫(yī)療消費水平的需要，努力減輕參保職工醫(yī)療費負擔。

進一步加強經(jīng)辦機構(gòu)建設(shè)，提升管理服務水平。要加快醫(yī)保信息系統(tǒng)工程建設(shè)，科學配置醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)現(xiàn)代遠程設(shè)備，全面提升醫(yī)療保險信息化管理水平。要加強經(jīng)辦機構(gòu)建設(shè)，配齊醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)人員編制，給足工作經(jīng)費，引進醫(yī)保管理專業(yè)技術(shù)人才，確保工作高效推進，不斷提高管理服務水平。