第一篇：泰州市職工醫(yī)療保險(xiǎn)問(wèn)答

泰州市區(qū)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)知識(shí)問(wèn)答

日期：2016-01-06

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一、職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)如何籌集？ 所有用人單位及其職工均應(yīng)參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位和職工雙方共同負(fù)擔(dān)，職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)行社會(huì)統(tǒng)籌和個(gè)人帳戶相結(jié)合制度。企業(yè)單位應(yīng)按照職工上年度工資性收入總額的月平均數(shù)申報(bào)本年度的月繳費(fèi)基數(shù)。用人單位繳費(fèi)比例為9％，在職職工按照2％的比例由用人單位代扣代繳。機(jī)關(guān)事業(yè)單位根據(jù)泰人社發(fā)【2011】431號(hào)、泰財(cái)社發(fā)【2011】73號(hào)文件規(guī)定，同時(shí)申報(bào)在職人員和退休人員繳費(fèi)基數(shù)。

二、大病醫(yī)療救助統(tǒng)籌的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)是多少？ 參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)須同時(shí)參加大病醫(yī)療統(tǒng)籌，繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為繳費(fèi)基數(shù)的0.8%，其中用人單位承擔(dān)0.5%，參保人員個(gè)人負(fù)擔(dān)0.3%。靈活就業(yè)人員由個(gè)人繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)和大病醫(yī)療救助費(fèi)。

三、基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)年限是如何規(guī)定的？ 職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行最低繳費(fèi)年限制度。符合國(guó)家規(guī)定的退休條件，累計(jì)繳費(fèi)年限（含視同繳費(fèi)年限）男滿25年、女滿20年的退休人員，且其實(shí)際繳費(fèi)年限不得少于15年，在到達(dá)退休年齡辦理退休手續(xù)時(shí)按規(guī)定一次性繳納15年大病統(tǒng)籌醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)后，按照規(guī)定享受退休人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。單位參保人員辦理養(yǎng)老保險(xiǎn)退休手續(xù)時(shí)達(dá)不到醫(yī)療保險(xiǎn)最低繳費(fèi)年限的，按辦理退休手續(xù)當(dāng)月的繳費(fèi)基數(shù)和相應(yīng)的繳費(fèi)費(fèi)率，一次性補(bǔ)繳基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)并按規(guī)定一次性繳納15年大病統(tǒng)籌醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)后，從補(bǔ)繳次月起按規(guī)定享受相應(yīng)待遇。靈活就業(yè)人員可選擇一次性補(bǔ)繳或按年繼續(xù)繳費(fèi)直至達(dá)到規(guī)定年限，享受相應(yīng)醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

四、參保單位和參保人員不能按時(shí)足額繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)如何處理？ 用人單位按月申報(bào)繳費(fèi)，于每月25日前向社會(huì)保險(xiǎn)征繳經(jīng)辦機(jī)構(gòu)繳納當(dāng)月的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，不得遲繳、拒繳。逾期仍不繳納的，按照《社會(huì)保險(xiǎn)法》有關(guān)規(guī)定，按日加收萬(wàn)分之五滯納金。用人單位未按時(shí)足額繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，參保人員暫停享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。用人單位和靈活就業(yè)參保人員欠費(fèi)滿3個(gè)月即停止參保人員享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌待遇，恢復(fù)參保時(shí)，靈活就業(yè)參保人員正常繳費(fèi)到帳6個(gè)月后享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，用人單位正常繳費(fèi)到帳次日起享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

五、基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶如何劃入？ 個(gè)人帳戶主要用于支付門診費(fèi)用或購(gòu)藥費(fèi)用（超過(guò)部分的費(fèi)用個(gè)人自付），具體劃入比例為： 35周歲以下 按本人繳費(fèi)基數(shù)的2.8%劃入 36--45周歲 按本人繳費(fèi)基數(shù)的3.2%劃入 46--退休前 按本人繳費(fèi)基數(shù)的3.8%劃入 退休后--70周歲 按本人養(yǎng)老金（或2002年后歷年平均繳費(fèi)基數(shù)【靈活就業(yè)參保人員】）的5.5%劃入 70周歲以上 按本人養(yǎng)老金（或2002年后歷年平均繳費(fèi)基數(shù)【靈活就業(yè)參保人員】）的6%劃入 建國(guó)前工作的老工人 按本人養(yǎng)老金的8%劃入

六、異地安置退休人員、醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移、參保人員死亡醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶如何管理？ 長(zhǎng)期居住在泰州市外的退休人員在辦理了異地就醫(yī)手續(xù)后，個(gè)人帳戶500元以上的部分，可以申請(qǐng)并在辦理相關(guān)手續(xù)后提取現(xiàn)金。參保人員調(diào)離本市，憑身份證等相關(guān)資料辦理醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)移手續(xù)，個(gè)人帳戶一并轉(zhuǎn)移。參保人員死亡后，參保人員家屬憑參保人員的死亡證明和領(lǐng)取人的身份證等相關(guān)資料，提取死亡人員個(gè)人帳戶余額。

七、如何查詢我市有哪些本地的定點(diǎn)醫(yī)院？如何判斷醫(yī)院是否為定點(diǎn)？ 可到我市人力資源和社會(huì)保障網(wǎng)上查詢定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。我市醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)院均與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂醫(yī)療服務(wù)協(xié)議，在顯著位置懸掛有“泰州市醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)”標(biāo)識(shí)，參保人員可持社保卡就醫(yī)，按規(guī)定實(shí)時(shí)結(jié)算。

八、我市已經(jīng)實(shí)現(xiàn)與哪些城市的醫(yī)院異地聯(lián)網(wǎng)實(shí)時(shí)結(jié)算？ 我市已經(jīng)與江蘇省內(nèi)所有地級(jí)市的大部分三級(jí)醫(yī)院進(jìn)行了異地聯(lián)網(wǎng)實(shí)時(shí)結(jié)算，異地就醫(yī)參保人員在辦理異地就醫(yī)手續(xù)后，可以和泰州本地一樣實(shí)時(shí)刷卡結(jié)算住院費(fèi)用。

九、何為定點(diǎn)零售藥店？ 我市醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)零售藥店均與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂醫(yī)療服務(wù)協(xié)議，在顯著位置懸掛“泰州市醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)零售藥店”標(biāo)識(shí)，在店內(nèi)購(gòu)藥可以憑社?？ㄟM(jìn)行實(shí)時(shí)結(jié)算。

十、發(fā)生無(wú)責(zé)任人的外傷如何辦理住院手續(xù)？ 發(fā)生無(wú)責(zé)任人的外傷后，應(yīng)在辦理住院后3個(gè)工作日內(nèi)，按規(guī)定攜帶社會(huì)保障卡、住院通知書等材料到指定地點(diǎn)辦理登記手續(xù)。待醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)調(diào)查落實(shí)后，符合規(guī)定的憑醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的通知，到醫(yī)院住院處辦理聯(lián)網(wǎng)登記手續(xù)，不符合規(guī)定的不予報(bào)銷。

十一、聯(lián)網(wǎng)住院如何辦理出院結(jié)算手續(xù)？ 參保人員在醫(yī)院住院處辦理出院手續(xù)時(shí)，系統(tǒng)自動(dòng)結(jié)算出統(tǒng)籌基金支付和個(gè)人支付部分，參保人員只需繳納個(gè)人支付部分，統(tǒng)籌基金支付部分定點(diǎn)醫(yī)院墊付，定點(diǎn)醫(yī)院次月到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定進(jìn)行結(jié)算。

十二、急診忘帶社會(huì)保障卡如何辦理住院手續(xù)？ 因情況緊急而又忘帶社?？ǖ?，可先辦理住院手續(xù)，但需在3日內(nèi)持卡到醫(yī)院補(bǔ)辦醫(yī)療保險(xiǎn)登記手續(xù)。

十三、急診觀察或住院前所發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)用是如何結(jié)算的？ 參保人員住院前門診費(fèi)用按發(fā)生住院費(fèi)用的醫(yī)院等級(jí)補(bǔ)報(bào)銷，一般情況下門診費(fèi)用不超過(guò)住院前24小時(shí)?；踞t(yī)療保險(xiǎn)參保人員門診觀察治療（指采取門診觀察病床留院的）發(fā)生的費(fèi)用不得按醫(yī)保住院辦法報(bào)銷，由個(gè)人負(fù)擔(dān)；如門診觀察治療3天內(nèi)轉(zhuǎn)入相應(yīng)病區(qū)住院進(jìn)一步治療的，門診觀察治療費(fèi)用參照住院辦法報(bào)銷。

十四、本地住院年度內(nèi)住院起付標(biāo)準(zhǔn)是怎樣規(guī)定的？ 起付標(biāo)準(zhǔn)是指符合政策規(guī)定進(jìn)入基本醫(yī)療統(tǒng)籌基金支付的“門檻”，也就是說(shuō)，在統(tǒng)籌基金支付住院費(fèi)用前，職工個(gè)人須先自負(fù)一定數(shù)額的醫(yī)療費(fèi)后，統(tǒng)籌基金才開始支付。我市規(guī)定，一個(gè)醫(yī)保結(jié)算年度內(nèi)，第一次住院一、二、三級(jí)醫(yī)院的起付標(biāo)準(zhǔn)分別為400元、600元、800元，轉(zhuǎn)外就醫(yī)為1100元。第二次及以上住院的，住院起付標(biāo)準(zhǔn)減半執(zhí)行，但不得低于400元。一個(gè)結(jié)算年度內(nèi)，兩次住院相隔不超過(guò)15天的，視同連續(xù)住院，起付標(biāo)準(zhǔn)按醫(yī)院等級(jí)補(bǔ)差，不計(jì)算住院次數(shù)。參保人員普通住院天數(shù)每超過(guò)90天的，需再次支付一次起付標(biāo)準(zhǔn)，住院次數(shù)增加1次。

十五、參保人員住院醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷比例如何規(guī)定？ 參保人員發(fā)生符合醫(yī)保政策規(guī)定范圍的住院醫(yī)療費(fèi)用超過(guò)起付標(biāo)準(zhǔn)至1.5萬(wàn)元（含1.5萬(wàn)元）的部分，一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心報(bào)銷93%，二級(jí)、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷91%；1.5萬(wàn)元以上至6萬(wàn)元（含6萬(wàn)元）的部分，統(tǒng)籌基金統(tǒng)一報(bào)銷95%。轉(zhuǎn)泰州市以外指定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的統(tǒng)一報(bào)銷88%。參保人員因特殊專科疾病經(jīng)轉(zhuǎn)診審核同意后至非指定外地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的統(tǒng)一報(bào)銷75%。退休人員報(bào)銷比例在上述標(biāo)準(zhǔn)上提高2%。惡性腫瘤患者自付比例減半執(zhí)行。大病統(tǒng)籌報(bào)銷最高支付限額為40萬(wàn)元，參保人員發(fā)生的住院類費(fèi)用，符合醫(yī)保政策規(guī)定范圍的6萬(wàn)元以上40萬(wàn)元以下醫(yī)療費(fèi)用由大病統(tǒng)籌基金報(bào)銷90%。

十六、異地安置或長(zhǎng)期駐外人員如何辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)？ 在外地定居的退休（職）人員、駐外地工作或?qū)W習(xí)6個(gè)月（含6個(gè)月）以上的參保人員可申請(qǐng)辦理異地就醫(yī)。參保人員攜帶身份證或社會(huì)保障卡到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)領(lǐng)取《異地就醫(yī)申報(bào)表》，選擇居住地三家當(dāng)?shù)囟c(diǎn)醫(yī)院作為異地就醫(yī)定點(diǎn)醫(yī)院。已退休及靈活就業(yè)人員辦理異地就醫(yī)手續(xù)時(shí)，需提供異地居住證原件或異地常住地社區(qū)出具的長(zhǎng)期居住證明。

十七、異地安置或長(zhǎng)期駐外人員住院醫(yī)療費(fèi)用如何結(jié)算？ 參保人員因病需要在定點(diǎn)醫(yī)院住院，先辦理住院手續(xù)，如該院已與我市實(shí)時(shí)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的，出院時(shí)可直接刷卡結(jié)算。如未與我市實(shí)時(shí)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的，先墊付醫(yī)療費(fèi)用，報(bào)銷時(shí)憑《異地就醫(yī)申請(qǐng)表》、發(fā)票原件、出院小結(jié)原件、復(fù)印件和電腦結(jié)算的用藥、檢查、治療、材料等醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)打印件到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核報(bào)。

十八、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)如何辦理？ 攜帶身份證或社會(huì)保障卡到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)領(lǐng)取《轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院審批表》，由二級(jí)以上醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員填寫、醫(yī)院蓋章，經(jīng)由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審批后，方可赴外就診（僅限一地一院），按規(guī)定享受醫(yī)保待遇。

十九、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院的住院費(fèi)用是如何報(bào)銷的？ 參保人員在泰州市內(nèi)已實(shí)現(xiàn)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)后，出院時(shí)直接在定點(diǎn)醫(yī)院進(jìn)行聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。泰州市外的醫(yī)院，轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院費(fèi)用先由參保人員墊付，出院后攜帶社會(huì)保障卡、《轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院審批表》、出院小結(jié)原件和復(fù)印件、醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)清單和發(fā)票原件到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核報(bào)銷。未經(jīng)審批，自行轉(zhuǎn)院的，費(fèi)用不予報(bào)銷。

二十、參保人員如何申請(qǐng)家庭病床？ 凡參保職工因腦血管疾病引起癱瘓、惡性腫瘤晚期及行動(dòng)不便的患者，由參保職工本人或家屬填寫《泰州市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)家庭病床申請(qǐng)表》，經(jīng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)主治醫(yī)師簽署意見，醫(yī)務(wù)處（科）同意，報(bào)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審批。二

十一、家庭病床費(fèi)用如何結(jié)算？ 家庭病床的費(fèi)用由患者先行墊付，每月憑“病歷”、醫(yī)療收費(fèi)憑證及結(jié)算單、社?？ǖ结t(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核，符合醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷范圍的費(fèi)用按80%報(bào)銷，但每月最高支付限額不超過(guò)600元，低于600元的按實(shí)結(jié)付，超過(guò)600元的部分統(tǒng)籌基金不予支付。設(shè)立家庭病床期間不得再在任何定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生門診、住院醫(yī)療費(fèi)用，否則此費(fèi)用不予報(bào)銷。二

十二、基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥范圍是怎樣確定的？ 我市執(zhí)行江蘇省《基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄》，藥品目錄分為甲類、乙類。甲類目錄的藥品是臨床治療必需，使用廣泛，療效好，在同類藥品中價(jià)格低的藥品，其費(fèi)用納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍。乙類目錄的藥品是可供臨床治療選擇使用，療效好，在同類藥品中比甲類目錄藥品價(jià)格略高的藥品，其費(fèi)用個(gè)人先自負(fù)一定比例后納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍。二

十三、參保人員實(shí)際使用的床位費(fèi)低于或高于支付標(biāo)準(zhǔn)的怎么辦？ 參保人員實(shí)際使用的床位費(fèi)低于支付標(biāo)準(zhǔn)的按實(shí)際費(fèi)用結(jié)算，高于支付標(biāo)準(zhǔn)的，按支付標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算，超過(guò)支付標(biāo)準(zhǔn)部分由個(gè)人自負(fù)。泰州市第二人民醫(yī)院、泰州市姜堰中醫(yī)院床位費(fèi)最高支付標(biāo)準(zhǔn)為44元/床.日。2015年11月1日起，泰州市人民醫(yī)院、泰州市中醫(yī)院、泰州市第三人民醫(yī)院、泰州市第四人民醫(yī)院、泰州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院、泰州市高港區(qū)中醫(yī)院和泰州市口腔醫(yī)院7家公立醫(yī)院床位費(fèi)最高支付標(biāo)準(zhǔn)為40元/床.日，市區(qū)其他醫(yī)院為36元/床.日。二

十四、醫(yī)療保險(xiǎn)普通門診如何就醫(yī)？ 參保人員憑社?？稍谔┲菔嗅t(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自行選擇就醫(yī)，刷卡的醫(yī)療費(fèi)從個(gè)人帳戶中支付，帳戶不足部分現(xiàn)金支付。2015年10月30日起，公立醫(yī)院發(fā)生的門診診察費(fèi)，統(tǒng)籌基金最高可報(bào)6元。二

十五、哪些疾病可以申請(qǐng)慢性??？ 市區(qū)納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的慢性病種分三類共30種： 一類慢性病：視網(wǎng)膜黃斑變性、強(qiáng)直性脊柱炎、（類）風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎。二類慢性病：糖尿病出現(xiàn)合并癥、高血壓（Ⅱ）期以上、各種慢性心衰、慢性阻塞性肺病、腎功能衰竭、潰瘍性結(jié)腸炎、重癥肌無(wú)力、慢性萎縮性胃炎、擴(kuò)張性心肌病、癲癇、原發(fā)性血小板增多或減少癥、系統(tǒng)性血管炎、干燥綜合癥、淋巴結(jié)核、骨結(jié)核、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病、硬皮病、系統(tǒng)性硬化癥、真性紅細(xì)胞增多癥、多發(fā)性肌炎/皮肌炎、白塞氏病、銀屑病。三類慢性?。郝圆《拘愿窝住⒃偕系K性貧血、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、帕金森氏病、免疫性肝炎。二

十六、哪些疾病可以申請(qǐng)?zhí)厥獠。?惡性腫瘤化療放療、重癥尿毒癥和腎功能衰竭需要透析治療、顱內(nèi)良性腫瘤、狂躁型精神病、精神分裂癥。二

十七、如何申請(qǐng)辦理慢性病種和特殊病種？ 患有以上疾病的參保人員應(yīng)主動(dòng)領(lǐng)取《泰州市醫(yī)療保險(xiǎn)參保職工慢性病種、特殊病種申報(bào)表》，經(jīng)市區(qū)二級(jí)以上醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)專科副主任以上醫(yī)師按規(guī)定的準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行認(rèn)定，醫(yī)院醫(yī)保辦等部門核定蓋章，然后憑有關(guān)病歷、檢查（化驗(yàn)）報(bào)告單或相關(guān)出院記錄等病歷資料原件及復(fù)印件，身份證原件及復(fù)印件，報(bào)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核（姜堰區(qū)參保人員報(bào)姜堰區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)門診部審核）。經(jīng)審核確認(rèn)的慢性病種或特殊病種，參保人員自審批之日起按規(guī)定享受相應(yīng)待遇。二

十八、慢性病門診醫(yī)療費(fèi)用是如何規(guī)定的？ 慢性病門診待遇實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)時(shí)結(jié)報(bào)并按結(jié)算年度封頂，超過(guò)封頂標(biāo)準(zhǔn)部分由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)每年6月份和12月份集中組織審核報(bào)銷。具體標(biāo)準(zhǔn)：一類慢性病封頂結(jié)算定額標(biāo)準(zhǔn)為2000元，二類慢性病封頂結(jié)算定額標(biāo)準(zhǔn)為4000元；三類慢性病封頂結(jié)算定額標(biāo)準(zhǔn)為10000元。慢性腎功能不全的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)封頂線為6000元。參保人員患兩種及以上慢性病種的封頂結(jié)算定額標(biāo)準(zhǔn)，按就高類別慢性病種結(jié)算，每增加一個(gè)慢性病種結(jié)算定額標(biāo)準(zhǔn)提高2000元，最高結(jié)算定額標(biāo)準(zhǔn)達(dá)4000元封頂。一個(gè)醫(yī)保結(jié)算年度內(nèi)（每年7月1日至次年6月30日）符合政策范圍內(nèi)的慢性病種門診費(fèi)用，在職職工個(gè)人自付800元（退休人員500元）以上費(fèi)用報(bào)銷60%，參加公務(wù)員補(bǔ)助或企業(yè)補(bǔ)充保險(xiǎn)的人員報(bào)銷80%。二

十九、特殊病種門診治療費(fèi)用報(bào)銷比例是如何規(guī)定的？ 惡性腫瘤化療放療、重癥尿毒癥和腎功能衰竭需透析治療、顱內(nèi)良性腫瘤等特殊病門診費(fèi)用參照住院費(fèi)用管理規(guī)定結(jié)算，起付標(biāo)準(zhǔn)為400元，報(bào)銷比例為95%。轉(zhuǎn)診非定點(diǎn)按住院辦法報(bào)銷。精神病門診費(fèi)用按每月800元的標(biāo)準(zhǔn)報(bào)銷封頂，住院費(fèi)用按每月4200元的標(biāo)準(zhǔn)報(bào)銷封頂，住院治療精神疾病期間發(fā)生其他疾病產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用按普通疾病辦法報(bào)銷，不再另收起付費(fèi)用。三

十、特殊病門診治療費(fèi)用如何進(jìn)行報(bào)銷的？ 重癥尿毒癥和腎功能衰竭需透析治療、精神病門診在醫(yī)院就診時(shí)實(shí)時(shí)結(jié)算。惡性腫瘤化療放療、顱內(nèi)良性腫瘤等特殊病和轉(zhuǎn)診以及異地就醫(yī)特殊病門診費(fèi)用先由本人墊付，攜帶《泰州市醫(yī)療保險(xiǎn)參保職工慢性病種、特殊病種申報(bào)表》、原始發(fā)票、病歷、處方、轉(zhuǎn)診或異地就醫(yī)表等有關(guān)資料報(bào)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核報(bào)銷。三

十一、哪些情況不屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍？(1)醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目、藥品目錄、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施和支付標(biāo)準(zhǔn)以外的醫(yī)療費(fèi)用;

(2)不符合規(guī)定在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和非定點(diǎn)零售藥店就醫(yī)購(gòu)藥發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用;

(3)因違法犯罪、自殘、酗酒等發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用;

(4)交通、醫(yī)療、藥事事故等其他賠付責(zé)任支付的醫(yī)療費(fèi)用;

(5)職工工傷(公傷)、生育發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用;

(6)在香港、澳門、臺(tái)灣地區(qū)和國(guó)外發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用;

(7)國(guó)家、省、市規(guī)定的其他不予支付的醫(yī)療費(fèi)用。三

十二、基本醫(yī)療保險(xiǎn)不予支付費(fèi)用的診療項(xiàng)目有哪些？ 基本醫(yī)療保險(xiǎn)不予支付費(fèi)用的診療項(xiàng)目包括以下五大類：（1）服務(wù)項(xiàng)目類：掛號(hào)費(fèi)、院外會(huì)診費(fèi)、病歷工本費(fèi)等；出診費(fèi)、檢查治療加急費(fèi)、定點(diǎn)手術(shù)附加費(fèi)、優(yōu)質(zhì)優(yōu)價(jià)費(fèi)、自請(qǐng)?zhí)貏e護(hù)士等特需醫(yī)療服務(wù)。（2）非疾病治療項(xiàng)目類：各種美容、健美項(xiàng)目以及非功能性整容、矯形手術(shù)等；各種減肥、增胖、增高項(xiàng)目；各種健康體檢；各種預(yù)防、保健的診療項(xiàng)目；各種醫(yī)療咨詢、醫(yī)療鑒定。（3）診療設(shè)備及材料類：應(yīng)用正電子發(fā)射斷層掃描裝置（PET）、電子CT、眼科準(zhǔn)分子激光治療儀等醫(yī)療設(shè)備進(jìn)行的檢查、治療項(xiàng)目；眼鏡、義齒、義眼、義肢、助聽器等康復(fù)性器具；各種自用的保健、按摩、檢查和治療器械；各省物價(jià)部門規(guī)定不可單獨(dú)收費(fèi)的一次性醫(yī)用材料。（4）治療項(xiàng)目類：各類器官或組織移植的器官或組織源；除腎臟、心臟瓣膜、角膜、皮膚、血管、骨、骨髓、移植外的其他器官或組織移植；近視眼矯形術(shù)；氣功療法、音樂(lè)療法、保健性的營(yíng)養(yǎng)療法、磁療等輔助性治療項(xiàng)目。（5）其他：各種不育（孕）癥、性功能障礙的診療項(xiàng)目；各種科研性、臨床驗(yàn)證性的診療項(xiàng)目。

第二篇：職工醫(yī)療保險(xiǎn)移交地方后知識(shí)問(wèn)答5

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職工醫(yī)療保險(xiǎn)移交地方后

有關(guān)政策問(wèn)答

參加西安市醫(yī)療保險(xiǎn)的廣大職工：

集團(tuán)公司職工醫(yī)療保險(xiǎn)除一、四公司，房地產(chǎn)開發(fā)公司（移交重慶）外，其他單位職工醫(yī)療保險(xiǎn)從2011年1月起移交西安市屬地管理，為使廣大參保職工能了解掌握醫(yī)療就醫(yī)和報(bào)銷規(guī)定，現(xiàn)將涉及到的醫(yī)療保險(xiǎn)政策向職工進(jìn)行宣傳，希望廣大參保職工認(rèn)真閱讀理解，以便在就醫(yī)時(shí)正確掌握，合理就醫(yī)，避免給個(gè)人造成不必要的經(jīng)濟(jì)損失。

1.哪些單位職工參加了西安市職工醫(yī)療保險(xiǎn)

集團(tuán)公司除一公司、四公司、房地產(chǎn)開發(fā)公司外，其它所有在冊(cè)職工（二公司、三公司、五公司、六公司、電氣化公司、工程機(jī)械有限公司、物資公司、蘭州商貿(mào)公司、路橋公司、集團(tuán)本級(jí)及各區(qū)域指揮部、直管項(xiàng)目部）均參加西安市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、職工生育保險(xiǎn)和大病救助保險(xiǎn)。

2.基本醫(yī)療、大病救助、生育保險(xiǎn)金繳納比例是按什么確定的？

（1）基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)：?jiǎn)挝话磦€(gè)人上養(yǎng)老金總額的7%，個(gè)人按2%繳納

（2）大病救助保險(xiǎn)：?jiǎn)挝幻咳嗣吭?.4元，個(gè)人1.6元。

（3）生育保險(xiǎn)：?jiǎn)挝话磦€(gè)人上養(yǎng)老金總額的0.5%繳納，個(gè)人不繳納生育保險(xiǎn)費(fèi)。

3.職工繳費(fèi)基數(shù)如何確定？

職工個(gè)人工資收入低于西安市上職工平均工資60%的，以

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60%為基數(shù)繳納；職工個(gè)人工資收入高于西安市上職工平均工資300%的，以西安市上職工平均工資的300%為基數(shù)繳納。超過(guò)300%以上的部分，不再作為繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)和核定個(gè)人賬戶的基數(shù)。

4.什么是個(gè)人賬戶？

個(gè)人賬戶是醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)為每位參保職工建立的一種特殊賬戶，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定將個(gè)人繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的全部和單位繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的一部分記發(fā)給職工個(gè)人作為門診就醫(yī)、定點(diǎn)藥店藥等醫(yī)療費(fèi)支付，不能提現(xiàn)，個(gè)人賬戶的本金及利息歸個(gè)人所有，可以結(jié)轉(zhuǎn)使用和繼承。

5.職工個(gè)人賬戶是如何確定的（也就是劃入醫(yī)保卡的費(fèi)用）？ 職工個(gè)人賬戶的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，按照不同年齡段，以本人繳費(fèi)工資總額的下列比例計(jì)入：

40歲以下的按個(gè)人繳費(fèi)基數(shù)的2.7%計(jì)入（含個(gè)人繳納部分）；

41歲至50歲的按個(gè)人繳費(fèi)基數(shù)的3.0%計(jì)入（含個(gè)人繳納部分）；

51歲以上的按個(gè)人繳費(fèi)基數(shù)的3.6%計(jì)入（含個(gè)人繳納部分）； 退休人員按本人養(yǎng)老金的5.0%計(jì)入。

例如：張謀53歲、月繳費(fèi)基數(shù)2000元，個(gè)人賬戶每月計(jì)入金額為2000×3.6%＝72元，全年計(jì)入個(gè)人賬戶金額為864元。

6.醫(yī)療保險(xiǎn)卡如何使用

職工醫(yī)療保險(xiǎn)卡目前有兩種，一種是不駐外的，一種是駐外的。不駐外的醫(yī)?？ㄖ写嬗幸欢〝?shù)額的門診費(fèi)，地方醫(yī)保管理部門每月按個(gè)人的養(yǎng)老金總額注入一定數(shù)的醫(yī)療費(fèi)，[鍵入文字]

職工在西安市的定點(diǎn)醫(yī)院門診就醫(yī)、定點(diǎn)藥店買藥可用此卡中的費(fèi)用支付診療費(fèi)或藥品費(fèi)。另一種是駐外的，駐外的醫(yī)療保險(xiǎn)卡是鎖住的，即是卡里有錢也用不了，這部分職工的門醫(yī)療費(fèi)每年年底由西安市醫(yī)療保險(xiǎn)中心核定后，將現(xiàn)金轉(zhuǎn)到職工所在單位的醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)，由職工所在單位的醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)發(fā)放給參保職工個(gè)人。

7.西安市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)專用病歷如何使用？ 西安市確定定點(diǎn)醫(yī)院166家（其中包括咸陽(yáng)中鐵二十局醫(yī)院），職工不論是駐外、還是不駐外在西安市166家醫(yī)院，都可以持《西安市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)專用病歷》記帳住院。

8.什么是起付標(biāo)準(zhǔn)金？

統(tǒng)籌基金的起付標(biāo)準(zhǔn)，就是通常所說(shuō)的統(tǒng)籌基金給付的“門檻”，指統(tǒng)籌基金在支付參保職工醫(yī)療費(fèi)之前，職工個(gè)人需先支付一定數(shù)額的醫(yī)療費(fèi)用后，統(tǒng)籌基金才開始按比例給付。

9．住院時(shí)個(gè)人應(yīng)負(fù)擔(dān)多少起付標(biāo)準(zhǔn)金？

在一個(gè)統(tǒng)計(jì)內(nèi)，依據(jù)職工就醫(yī)醫(yī)院的級(jí)別及住院次數(shù)設(shè)置為：三級(jí)特等醫(yī)院指：西京醫(yī)院、唐都醫(yī)院、西安交大一、二附院、省人民醫(yī)院、西安市中心醫(yī)院。

三級(jí)特等醫(yī)院第一次950，第二次800，第三次550；

三級(jí)醫(yī)院住院第一次800，第二次550，第三次350；

二級(jí)醫(yī)院住院第一次500，第二次300，第三次150； 一級(jí)醫(yī)院住院第一次300，第二次200，第三次100

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10.住院費(fèi)用如何結(jié)算？

職工在定點(diǎn)醫(yī)院住院時(shí)只預(yù)交一定數(shù)額的押金（醫(yī)院的等級(jí)不同，預(yù)交的數(shù)額也不同，首次住院為1200-2000元），掛賬住院，出院時(shí)個(gè)人需支付四部分費(fèi)用：①起付標(biāo)準(zhǔn)金②部分特殊檢查、治療及一次性醫(yī)用材料個(gè)人需自付的30%的費(fèi)用。③起付標(biāo)準(zhǔn)以上、封頂線以下應(yīng)由個(gè)人自付的費(fèi)用。④超出基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目、服務(wù)設(shè)施及《藥品目錄》的費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)和個(gè)人比例部分、自費(fèi)部分等，其剩余部分由醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心與醫(yī)院結(jié)算。個(gè)人所交的押金多退少補(bǔ)。

11.起付標(biāo)準(zhǔn)金以上的醫(yī)療費(fèi)用個(gè)人按什么比例負(fù)擔(dān) 職工住院起付標(biāo)準(zhǔn)金以上封頂線以下的費(fèi)用，根據(jù)醫(yī)院級(jí)別及醫(yī)療費(fèi)數(shù)額按“分段計(jì)算、累加支付”的辦法計(jì)算：

起付標(biāo)準(zhǔn)以上至5000元，一級(jí)醫(yī)院個(gè)人自負(fù)14%;二級(jí)醫(yī)院個(gè)人自負(fù)16%；三級(jí)醫(yī)院個(gè)人自負(fù)18%。

5000元以上至10000元，一級(jí)醫(yī)院個(gè)人自負(fù)12%;二級(jí)醫(yī)院個(gè)人自負(fù)14%；三級(jí)醫(yī)院個(gè)人自負(fù)16%。

10000以上至20000元，一級(jí)醫(yī)院個(gè)人自負(fù)10%;二級(jí)醫(yī)院個(gè)人自負(fù)12%；三級(jí)醫(yī)院個(gè)人自負(fù)14%。

20000元以上，一級(jí)醫(yī)院8%;二級(jí)醫(yī)院10%；三級(jí)醫(yī)院12%。

退休人員在上述所列個(gè)人自負(fù)標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上降低3個(gè)百分點(diǎn)。

如某在職職工在二級(jí)醫(yī)院第一次住院開支醫(yī)療費(fèi)5000元，在沒(méi)有任何非醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目情況下，這位職工的醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷是3870

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元：5000-500×86%=3870元，12、什么是最高支付限額？

最高支付限額就是通常所說(shuō)的統(tǒng)籌基金支付的“封頂線”。西安市規(guī)定為本市上社會(huì)平均工資的4倍。超過(guò)最高支付限額以上的醫(yī)療費(fèi)用，從西安市大額醫(yī)療補(bǔ)助保險(xiǎn)費(fèi)用中解決。

13.哪些屬于異地就醫(yī)范疇？

職工在西安市以外的醫(yī)院就醫(yī)（咸陽(yáng)中鐵二十局中心醫(yī)院除外），均屬異地就醫(yī)。

14.職工在異住院如何報(bào)銷？

集團(tuán)公司參保職工在施工的所在地住院，其住院醫(yī)療費(fèi)用可以寄回單位的醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)，由管理機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)到西安市醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心報(bào)銷。

15.參保職工異地住院醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷應(yīng)提供哪些資料？（1）發(fā)票（財(cái)政部統(tǒng)一印制的專用發(fā)票）（2）異地就醫(yī)證明（由醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)提供）（3）住院病歷首頁(yè)并蓋所住醫(yī)院印章（4）長(zhǎng)期醫(yī)囑（加蓋醫(yī)院紅章）（5）臨時(shí)醫(yī)囑（加蓋醫(yī)院紅章）

（6）住院醫(yī)療費(fèi)匯總清單并蓋所住醫(yī)院印章（7）醫(yī)院級(jí)別證明

（8）西安市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)專用病歷本

16.職工異地住院應(yīng)特別注意什么

（1）職工在異地住院時(shí)，一定要正確填寫住院病歷首頁(yè)上

[鍵入文字] 的個(gè)人信息。填寫時(shí)必須把姓名、性別、出生年月、身份證號(hào)碼與上報(bào)的個(gè)人參保信息一致，一個(gè)字，一個(gè)數(shù)字都不能錯(cuò)，否則醫(yī)療費(fèi)是無(wú)法報(bào)銷的。

（2）住院時(shí)一定要告訴所住醫(yī)院，你是參加了西安市醫(yī)療保險(xiǎn)屬地統(tǒng)籌的，這樣醫(yī)生就會(huì)按照國(guó)家規(guī)定的病種目錄下診斷的。如果一旦醫(yī)生按照個(gè)人習(xí)慣下診斷，有些能報(bào)銷的病種費(fèi)用就可能造成無(wú)法報(bào)銷。

（3）住院時(shí)期，醫(yī)院醫(yī)生會(huì)告訴你某種藥品屬自費(fèi)藥品要求你本人或家屬簽字，在可用可不用或有其它藥品能替用的情況下，盡量不要要求使用自費(fèi)藥品，自費(fèi)藥品是全額不能報(bào)銷的，以免給自己增加不必要的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

17.門診特檢、特治項(xiàng)目有哪些？

計(jì)算機(jī)體層攝影（CT）和單光子發(fā)射電子計(jì)算機(jī)掃描（SPECT）、核磁共振顯影（MRI）、心臟彩色B超、經(jīng)顱彩色多普勒血管檢查（TCD）、電子胃鏡、結(jié)腸鏡、動(dòng)態(tài)心電圖、高壓氧艙、體外振波碎石治療泌尿系、膽道結(jié)石、體外射頻治療前列腺肥大。

18.門診特檢、特治、特殊病種如何審批？

職工在定點(diǎn)醫(yī)院門診特殊檢查、特殊治療十個(gè)項(xiàng)目由醫(yī)師根據(jù)病情開具《門診特殊病種、特殊檢查、治療項(xiàng)目審批表》，到醫(yī)院的醫(yī)保辦審批蓋章，即可進(jìn)行檢查治療。

慢性腎功能衰竭門診透析、腎移植用排斥藥、腫瘤放化療由醫(yī)師根據(jù)病情開具《門診特殊病種、特殊檢查、治療項(xiàng)目審批表》和《門診特殊病種、特殊檢查、治療項(xiàng)目結(jié)算表》，由醫(yī)院醫(yī)保辦簽署意見后，到西安市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審批登記，方可進(jìn)行檢查、治療。

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19.門診特檢、特治、特殊病種費(fèi)用如何報(bào)銷？

職工在定點(diǎn)醫(yī)院門診特檢、特治、特殊病種項(xiàng)目經(jīng)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審批同意后，所發(fā)生的檢查、治療費(fèi)，用現(xiàn)金或刷卡支付由個(gè)人負(fù)擔(dān)部分費(fèi)用，剩余部分由醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)療保險(xiǎn)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)算。

20.門診緊急搶救特殊病種有什么規(guī)定？

門診緊急搶救的和需重癥監(jiān)護(hù)的患者，應(yīng)及時(shí)到就診醫(yī)院的醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)登記，并在7日內(nèi)將門診病歷等相關(guān)資料上報(bào)西安市醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)審批登記，若未及時(shí)上報(bào)或超過(guò)7天以上的其費(fèi)用自理。

門診緊急搶救危重病種所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)，按住院標(biāo)準(zhǔn)掛賬結(jié)算。門診緊急搶救后轉(zhuǎn)住院的患者，其在門診診治所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)，并入住院費(fèi)用中，按一次住院對(duì)待。

21.門診緊急搶救需提供哪些資料？

（1）發(fā)票

（2）住院掛賬發(fā)票（連續(xù)住院需提供）（3）急救病歷（加蓋醫(yī)院紅章）(4)

診斷證明(5)

搶救費(fèi)用清單（6）

醫(yī)院級(jí)別證明

（7）

西安市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)專病歷本

22.大額醫(yī)療補(bǔ)助保險(xiǎn)基金如何使用？

參保職工醫(yī)療費(fèi)超過(guò)基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金年支付最高支付限額后，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要立即通知醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和患者本人，由患者本人、親屬或其單位提出大額醫(yī)療補(bǔ)助保險(xiǎn)申請(qǐng)，經(jīng)西安市醫(yī)療保

[鍵入文字]

險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)后，醫(yī)療機(jī)構(gòu)繼續(xù)治療，費(fèi)用記賬，出院時(shí)統(tǒng)一與醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)算。

23.職工住院治療計(jì)次有什么規(guī)定？

（1）門診搶救特殊病種目錄疾病過(guò)程與住院治療過(guò)程不間斷的，可按一次性治療對(duì)待，其一次住院從住觀察室之日起計(jì)算；

（2）職工住院或門診搶救特殊病種目錄的疾病期間發(fā)生在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間轉(zhuǎn)院住院的，按一次住院處理；

（3）職工連續(xù)住院三個(gè)月作為一次住院，超過(guò)三個(gè)月的，每三個(gè)月作為一次住院；

（4）由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)向非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的，住院時(shí)間計(jì)算至轉(zhuǎn)出之日止，在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的醫(yī)療費(fèi)用，統(tǒng)籌基金不予支付。

（5）職工住院或搶救特殊病種目錄疾病過(guò)程跨的，按出院日所在結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用；

（6）統(tǒng)計(jì)的計(jì)算辦法為：從當(dāng)年十月一日起至次年九月三十日止。

24.職工探親、出差期間的費(fèi)用如何報(bào)銷？

職工探親、出差期間的費(fèi)用，憑出差或探親地就醫(yī)醫(yī)院的病歷及其它有效單據(jù)到醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)算；

經(jīng)原就醫(yī)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)轉(zhuǎn)診赴市外治療發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，到醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)算。

25.哪些病種屬于慢性病申報(bào)范圍、統(tǒng)籌最高支付限額是多少？

（1）冠心病

2300元

[鍵入文字]

（2）糖尿病件

2300元（3）慢性腎小球腎炎

2300元

（4）高血壓?、蚱?、2300元（5）高血壓病Ⅲ期

2800元（6）帕金森綜合癥

2800元

（7）腦血管理病恢復(fù)期

2800元（8）紅斑狼瘡

2800元（9）多耐藥肺結(jié)核

2800元（10）慢性活動(dòng)性肝炎

2800元（11）精神疾病

3500元（12）肺心病

3500元（13）肝硬化失代償期

3500元（14）血友病

3500元（15）惡性腫瘤晚期

4500元（16）白血病

4500元（17）慢性再生障礙性貧血

4500元 26.慢性病補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)如何計(jì)算？

門診慢性病補(bǔ)助金額=（當(dāng)年門診有效發(fā)票總額－700元起付線）×70 %；

一年內(nèi)門診慢性病補(bǔ)助金額不得超過(guò)本人被審批病種的最高限額。（限額以當(dāng)年文件公布標(biāo)準(zhǔn)為準(zhǔn)）

27.申報(bào)慢性病需要附哪些資料？

（1）《西安市城鎮(zhèn)職工慢性病初審匯總明細(xì)表》包括紙質(zhì)和電子版一式兩聯(lián)。（單位填寫）。

[鍵入文字]

（2）西安市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢性病申請(qǐng)鑒定表，貼本人近期兩張一寸免冠照片（一式兩聯(lián)，個(gè)人填寫）。

(3)個(gè)人申報(bào)病歷資料包括：①身份證復(fù)印件；②所申報(bào)病種住院病歷復(fù)印件（二級(jí)以上醫(yī)院2次以上住院資料）；③門診病歷或搶救病歷復(fù)印件；④醫(yī)院診斷證明書復(fù)印件；⑤相關(guān)檢查報(bào)告單、化驗(yàn)單的復(fù)印件。（申報(bào)資料要求齊全，否則不予接收）

28.申報(bào)慢性應(yīng)注意什么？

（1）申報(bào)資料報(bào)送復(fù)印件，因申報(bào)人員較多，所有資料都不予退還；

（2）認(rèn)定病種以申報(bào)的第一病種為準(zhǔn)，申報(bào)時(shí)最好只填寫一個(gè)病種；

（3）慢性病補(bǔ)助有效期兩年，即被審批當(dāng)年和次年，到期后請(qǐng)及時(shí)復(fù)審。

29.什么時(shí)間申報(bào)慢性??？

（1）初次申報(bào)接收時(shí)間：為每年1、4、7、10月份接收申報(bào)資料。（每周三除外）

（2）申報(bào)方式：參保單位醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)統(tǒng)一收集，并由參保單位醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)一按上述時(shí)間報(bào)送。

（3）個(gè)人申報(bào)時(shí)應(yīng)在單位上報(bào)前將所有資料報(bào)送到所在單位的醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)。

30.慢性病報(bào)銷時(shí)對(duì)發(fā)票有什么要求？

（1）醫(yī)院發(fā)票需對(duì)應(yīng)處方。藥店發(fā)票寫清楚藥名和單價(jià)的可不附處方；

[鍵入文字]

（2）檢查化驗(yàn)費(fèi)需附檢查化驗(yàn)報(bào)告單和發(fā)票；（3）必須是當(dāng)年發(fā)生的檢查治療發(fā)票。（4）個(gè)人賬戶刷卡發(fā)票不再報(bào)銷；

（5）醫(yī)保報(bào)銷范圍外的費(fèi)用票據(jù)（如掛號(hào)費(fèi)，擔(dān)架費(fèi)等）不予報(bào)銷。

31.慢性病復(fù)審認(rèn)定如何申報(bào)？

（1）慢性病初審?fù)ㄟ^(guò)后，有效期為兩年（初審的當(dāng)年和次年）兩年后要重新申報(bào)。

（2）申報(bào)時(shí)間：每年7、10月份（每周三除外）（3）申報(bào)方式：參保單位醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)將收集資料統(tǒng)一報(bào)送西安市醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心

（4）申報(bào)所需資料：①《西安市城鎮(zhèn)職工門診慢性病復(fù)審明細(xì)表》包括紙質(zhì)和電子版（一式兩聯(lián)，單位填寫）。②認(rèn)定當(dāng)年的人員名單復(fù)印件一份。③耐藥性肺結(jié)核和慢性活動(dòng)性肝炎復(fù)審時(shí)除上述資料還需提供近兩年相關(guān)檢查化驗(yàn)單及門診或住院病歷。④注意事項(xiàng)：除耐藥性肺結(jié)核和慢性活動(dòng)性肝炎外，其他慢性病種不需要再報(bào)送病歷資料。

32.生育保險(xiǎn)待遇包括哪些？（1）職工生育醫(yī)療費(fèi)補(bǔ)貼；（2）職工計(jì)劃生育手術(shù)補(bǔ)貼；

（3）國(guó)家規(guī)定的與生育保險(xiǎn)有關(guān)的其它的待遇。33.女職工生育醫(yī)療費(fèi)補(bǔ)貼標(biāo)準(zhǔn)是多少

（1）妊娠7個(gè)月以上分娩或不滿7個(gè)月早產(chǎn)的，剖宮產(chǎn)醫(yī)療費(fèi)最高不超過(guò)6000元；陰式產(chǎn)醫(yī)療費(fèi)最高不得超過(guò)2500

[鍵入文字]

元。

（2）妊娠3個(gè)月以上，7個(gè)月以下自然流產(chǎn)的和人工終止妊娠的，生育醫(yī)療費(fèi)補(bǔ)貼最高不超過(guò)600元。

（3）妊娠3個(gè)月以下自然流產(chǎn)的和人工終止妊娠的，生育醫(yī)療費(fèi)補(bǔ)貼最高不超過(guò)200元。

（4）參保女職工發(fā)生宮外孕實(shí)施保守治療的最高補(bǔ)貼標(biāo)準(zhǔn)不超過(guò)1500元，手術(shù)治療的最高標(biāo)準(zhǔn)不超過(guò)3500元。

（5）放環(huán)（取環(huán)）宮內(nèi)節(jié)育器、皮下埋植術(shù)等補(bǔ)貼最高不超過(guò)100元。

（6）絕育手術(shù)補(bǔ)貼最高不超過(guò)500元。

（7）輸卵管或輸管復(fù)通手術(shù)補(bǔ)貼最高不超過(guò)1000元。33.申請(qǐng)生育保險(xiǎn)待遇應(yīng)攜帶哪些資料？（1）西安市職工生育保險(xiǎn)待遇支付申請(qǐng)表；

（2）縣級(jí)以上計(jì)劃生育部門簽發(fā)的《準(zhǔn)生證》或生育證明；

（3）醫(yī)院出具的嬰兒出生證明或流產(chǎn)證明，以及長(zhǎng)效節(jié)育手術(shù)證明；

（4）職工身份證復(fù)印件和單位證明；

（5）男職工配偶享受的，提供配偶身份證和婚姻證明；（6）規(guī)定的生育醫(yī)療費(fèi)明細(xì)；

（7）出院小結(jié)、住院病歷首頁(yè)、收費(fèi)票據(jù)、長(zhǎng)期、臨時(shí)醫(yī)囑。

34.基本醫(yī)療保險(xiǎn)不予支付費(fèi)用及診療項(xiàng)目有哪些

[鍵入文字]

（1）未列入《西安市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院病種目錄》及《特殊病種范圍管理暫行規(guī)定》的疾病診療費(fèi)用；（2）掛號(hào)費(fèi)、院外會(huì)診費(fèi)、病歷工本費(fèi)、出診費(fèi)；（3）非醫(yī)囑特級(jí)護(hù)理費(fèi)、檢查治療加急費(fèi)、點(diǎn)名手術(shù)附加費(fèi)、優(yōu)質(zhì)優(yōu)價(jià)費(fèi)。

（4）各種美容、健美項(xiàng)目以及非功能性整容、矯形手術(shù)等；

（5）各種減肥、增胖、增高項(xiàng)目等；

（6）各種健康體檢、預(yù)測(cè)：指脈儀、經(jīng)絡(luò)診斷儀、微循環(huán)檢查儀等費(fèi)用；

（7）各種預(yù)防、保健性的診療項(xiàng)目：保健按摩費(fèi)、藥浴費(fèi)、自動(dòng)按摩床治療費(fèi)、藥物蒸氣室治療費(fèi)、人體信息診斷儀檢查費(fèi)；

（8）各種醫(yī)療咨詢、醫(yī)療鑒定、醫(yī)學(xué)研究費(fèi)、中風(fēng)預(yù)測(cè)、健康預(yù)測(cè)、疾病預(yù)測(cè)、司法鑒定費(fèi)、勞動(dòng)鑒定費(fèi)；（9）戒煙、戒毒的費(fèi)用；

(10)打架斗毆、酗酒、自殺、自殘、交通肇事、醫(yī)療事故等的醫(yī)療費(fèi)。

(11)應(yīng)用正電子發(fā)射斷層掃描裝置（PET）、電子束CT、眼科準(zhǔn)分子激光治療儀；

(12)眼鏡、義齒、義眼、義肢、助聽器等康復(fù)性器具；

[鍵入文字]

(13)各種自用的保健、按摩、檢查和診療器械：藥枕、藥墊、藥泵、熱敷袋等；各種牽引帶、各種專用檢測(cè)治療儀（器）、一次性導(dǎo)尿袋（器）、人工肛門袋；

(14)除注射器、輸液器、輸血器、國(guó)產(chǎn)普通導(dǎo)管以外的一次性材料費(fèi)以及省、市物價(jià)部門規(guī)定不可單獨(dú)收費(fèi)的一次性醫(yī)用材料。

(15)各類器官或組織移植的器官或組織源；

(16)除腎臟、心臟瓣膜、角膜、皮膚、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或組織移植（如心、肝、肺等器官移植）；

(17)近視眼矯形術(shù)，各種生理缺陷的手術(shù)，潔牙、鑲牙、牙列不整矯形、色斑牙治療、牙科整畸、牙科烤瓷；

(18)氣功療法、音樂(lè)療法、保健性的營(yíng)養(yǎng)療法、磁療等輔助性的治療項(xiàng)目。

(19)各種不育（孕）癥、性功能障礙的診療項(xiàng)目；

(20)各種科研性、臨床驗(yàn)證性的診療項(xiàng)目。

第三篇：醫(yī)療保險(xiǎn)基礎(chǔ)問(wèn)答

1、什么是醫(yī)療保險(xiǎn)？

我國(guó)五十年代初建立的公費(fèi)醫(yī)療和勞保醫(yī)療統(tǒng)稱為職工醫(yī)療保險(xiǎn)。它是國(guó)家社會(huì)保障制度的重要組成部分，也是社會(huì)保險(xiǎn)的重要項(xiàng)目之一。

醫(yī)療保險(xiǎn)具有社會(huì)保險(xiǎn)的強(qiáng)制性、互濟(jì)性、社會(huì)性等基本特征。因此，醫(yī)療保險(xiǎn)制度通常由國(guó)家立法，強(qiáng)制實(shí)施，建立基金制度，費(fèi)用由用人單位和個(gè)人共同繳納，醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)支付，以解決勞動(dòng)者因患病或受傷害帶來(lái)的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。

醫(yī)療保險(xiǎn)就是當(dāng)人們生病或受到傷害后，由國(guó)家或社會(huì)給予的一種物質(zhì)幫助，即提供醫(yī)療服務(wù)或經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償?shù)囊环N社會(huì)保障制度。

我國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施四十多年來(lái)在保障職工身體健康和維護(hù)社會(huì)穩(wěn)定等方面發(fā)揮了積極的作用。但是，隨著社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制的確立和國(guó)和企業(yè)改革的不斷深化，這種制度已難以解決市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)條件下的職工基本醫(yī)療保障問(wèn)題。國(guó)務(wù)院于1998年12月下發(fā)了《國(guó)務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》（國(guó)發(fā)[1998]44號(hào)），部署全國(guó)范圍內(nèi)全面推進(jìn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革工作，要求1999年內(nèi)全國(guó)基本建立職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度。

2、醫(yī)療保險(xiǎn)的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)是多少？

基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位統(tǒng)一按在職職工工資總額的6、5%，職工按本人工資收入的2%繳納；國(guó)有企業(yè)下崗職工均由再就業(yè)服務(wù)中心以全市上職工平均工資的60%為基數(shù)按8、5%繳納。

國(guó)家公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助的經(jīng)費(fèi)，由市、區(qū)兩級(jí)財(cái)政列入當(dāng)年財(cái)政預(yù)算，2003年籌資標(biāo)準(zhǔn)人均暫按市直機(jī)關(guān)、事業(yè)單位上年職工平均工資的7%籌集。大病醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位和參保人員共同繳納。單位按參保人數(shù)每人每月3元、參保人員按每月2元繳納大病醫(yī)療保險(xiǎn)基金。

離休干部醫(yī)療費(fèi)實(shí)行市級(jí)統(tǒng)籌，由所在單位按離休干部人數(shù)按年繳納，2003年標(biāo)準(zhǔn)為每人7000元。

3、什么是個(gè)人帳戶？

醫(yī)保中心為每一參保職工（包括退休、退職）建立個(gè)人帳戶。職工個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，全部計(jì)入個(gè)人帳戶。劃入個(gè)人帳戶標(biāo)準(zhǔn)按年齡段確定，退休人員為本人基本養(yǎng)老金（機(jī)關(guān)事業(yè)單位為退休費(fèi)）的5%，在職職工46周歲以上的為本人工資收的3、9%（含本人繳納的2%，下同），45周歲以下的為本人工資收入的2、8%。國(guó)家公務(wù)員在上述標(biāo)準(zhǔn)基本上，45以下職工個(gè)人帳戶每年補(bǔ)助100元，46周歲以上的補(bǔ)助150元，退休人員補(bǔ)助200元。離休干部暫按每年2000元計(jì)入個(gè)人帳戶。

第四篇：醫(yī)療保險(xiǎn)問(wèn)答

醫(yī)療保險(xiǎn)問(wèn)答

1、我市基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保方式有哪些？

(1)、黨政機(jī)關(guān)事業(yè)單位及生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)正常企業(yè)的參保方式：

個(gè)人繳納2％，單位繳納8％，黨政機(jī)關(guān)事業(yè)單位同時(shí)要參加國(guó)家公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助，單位繳納2%。企業(yè)參照?qǐng)?zhí)行。

(2)、困難企業(yè)的參保方式：

①個(gè)人繳納2％，單位繳納6％，必須同時(shí)參加大額醫(yī)療救助保險(xiǎn)。

②離休人員的醫(yī)療費(fèi)用單獨(dú)籌集，籌資標(biāo)準(zhǔn)以上離休人員實(shí)際人均醫(yī)療費(fèi)為基數(shù)加上15%的增長(zhǎng)比例作為全年的籌資額。

(3)、檔案托管人員的參保方式：

由托管單位負(fù)責(zé)集體辦理參保,托管人員以全市上社會(huì)平均工資為最低繳費(fèi)基數(shù),雇傭單位繳納6%,個(gè)人繳納2%。

(4)、自由職業(yè)者的參保方式：以上全市社會(huì)平均工資為最低繳費(fèi)基數(shù)，個(gè)人繳納8%。

2、目前我市個(gè)人帳戶記入比例是如何劃分的?

①在職職工45周歲以下（含45周歲），按照本人繳費(fèi)基數(shù)的3.5%記入。②在職職工45周歲以上，按照本人繳費(fèi)基數(shù)的4％記入。

③退休人員以退休金為基數(shù)按4.5%記入。

3、異地安置退休人員和長(zhǎng)期駐外人員個(gè)人帳戶怎樣管理？

異地安置退休人員和長(zhǎng)期駐外人員，個(gè)人帳戶每一年或兩年一次性發(fā)放給本人，由所在單位經(jīng)辦人負(fù)責(zé)領(lǐng)取發(fā)放，辦理時(shí)需攜帶醫(yī)?？?。

4、參保人員調(diào)出本市個(gè)人帳戶怎樣辦理？

參保人員調(diào)出本市時(shí)，個(gè)人帳戶余額一次性退還本人或隨同轉(zhuǎn)移，辦理時(shí)需攜帶醫(yī)保卡。

5、個(gè)人帳戶的使用范圍？

個(gè)人帳戶用于支付普通門診醫(yī)療費(fèi)用。參保人持醫(yī)?？ǖ蕉c(diǎn)藥店或定點(diǎn)醫(yī)院刷卡支付《藥品目錄》范圍內(nèi)的藥品費(fèi)用和普通門診診療費(fèi)用，個(gè)人帳戶不足支付的由個(gè)人現(xiàn)金支付。

6、單位欠繳醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)對(duì)個(gè)人有哪些影響？

單位欠繳醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，在欠繳期間個(gè)人就不能享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。單位欠繳醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)兩個(gè)月，醫(yī)療保險(xiǎn)程序自動(dòng)封鎖欠費(fèi)單位參保人員的待遇（住院、慢性?。?，封戶期間醫(yī)?？ú荒苡糜诮Y(jié)算統(tǒng)籌基金支付的費(fèi)用，待單位繳其所欠醫(yī)保費(fèi)并正常繳納醫(yī)保費(fèi)后，程序自動(dòng)解封，醫(yī)?？ㄕＪ褂?。

7、什么情況下辦理統(tǒng)籌范圍內(nèi)轉(zhuǎn)出、統(tǒng)籌范圍內(nèi)轉(zhuǎn)入？

同在市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)參保的單位之間的人員調(diào)出、調(diào)入，可辦理市內(nèi)調(diào)入、調(diào)出手續(xù)。

8、醫(yī)?？ㄓ泻喂δ?？怎樣使用？

醫(yī)?？ň哂袇⒈Ｈ松矸菡J(rèn)證和社會(huì)保險(xiǎn)管理功能，并具有銀行結(jié)算功能。設(shè)有醫(yī)療保險(xiǎn)專用帳戶，存儲(chǔ)醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人帳戶資金，用于參保人員在定點(diǎn)醫(yī)院、藥店消費(fèi)，該帳戶資金必須在指定范圍專款專用，不準(zhǔn)挪用。

9、用人單位如何辦理參保手續(xù)？

新建單位在取得營(yíng)業(yè)執(zhí)照或獲準(zhǔn)成立后的30日內(nèi)，持營(yíng)業(yè)執(zhí)照或登記證書等有關(guān)證件，到社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理基本醫(yī)療保險(xiǎn)登記手續(xù)。參保單位必須整體參保，參保交費(fèi)后收取每位參保人員兩張一寸彩色照片，到醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理醫(yī)療證、醫(yī)療卡。

參保時(shí)需提供以下資料：（1）單位營(yíng)業(yè)執(zhí)照原件及復(fù)印件；（2）組織機(jī)構(gòu)代碼表復(fù)印件；（3）上勞動(dòng)情況年報(bào)；(4)養(yǎng)老保險(xiǎn)繳納情況證明；（5）在職職工工資發(fā)放表復(fù)印件；（6）退休人員審批表復(fù)印件、離休人員審批表、二等乙級(jí)以上革命傷殘軍人傷殘證原件及復(fù)印件；（7）離退休人員工資審批表復(fù)印件。

10、繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)有哪些規(guī)定？

參保單位于每月15日前足額繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)按月繳納。逾期不繳者，除補(bǔ)繳欠繳數(shù)額外，從欠繳之日起，按日加收2‰的滯納金。

11、醫(yī)療保險(xiǎn)卡丟失怎么辦？

醫(yī)療保險(xiǎn)卡被盜或遺失，持卡人憑有效身份證件（身份證、戶口簿、戶籍證明）和一張免冠一寸彩色照片（非大頭照）到發(fā)卡行的指定網(wǎng)點(diǎn)（醫(yī)療保險(xiǎn)大廳）免費(fèi)辦理書面掛失和補(bǔ)卡手續(xù)，不接受口頭掛失和電話掛失。發(fā)卡行受理書面掛失的次日20時(shí)之前造成的一切損失由持卡人承擔(dān)，領(lǐng)取新卡時(shí)，需持卡人憑掛失憑證辦理領(lǐng)取手續(xù)，并在領(lǐng)取新卡時(shí)繳納醫(yī)療保險(xiǎn)卡工本費(fèi)。尚未補(bǔ)辦新卡找回的可辦理解掛手續(xù)，繼續(xù)使用。

12、基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)基數(shù)是怎樣確定的？

繳費(fèi)基數(shù)即職工工資總額是指各單位在一定時(shí)期內(nèi)直接支付給本單位全部職工的勞動(dòng)報(bào)酬總額。

離退休人員的繳費(fèi)基數(shù)為離退休人員實(shí)際領(lǐng)取的離退休費(fèi)。

繳費(fèi)基數(shù)不得低于上全市職工平均工資60％，低于60%的按60%繳納。

13、普通門診如何就醫(yī)？

參保人員憑醫(yī)?？ㄔ谑兄贬t(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)院自行選擇就醫(yī)，也可到市直醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)藥店刷卡取藥。刷卡的醫(yī)療費(fèi)從個(gè)人帳戶中支付，帳戶不足部分現(xiàn)金支付，不再報(bào)銷?？ㄖ械膫€(gè)人帳戶只能支付符合報(bào)銷部分的普通門診費(fèi)用（不支付住院、慢病的費(fèi)用，離休人員除外）。

14、慢性病有多少種？

⑴惡性腫瘤⑵肺源性心臟?、悄蚨景Y⑷消化性潰瘍⑸慢性支氣管炎⑹銀屑?、藵冃越Y(jié)腸炎⑻肺結(jié)核⑼腦出血腦梗塞⑽系統(tǒng)性紅斑狼瘡⑾精神?、星傲邢僭錾烟悄虿、移鞴僖浦并宇i、腰椎?、怨谛牟、崭哐獕孩诸愶L(fēng)濕⒆甲亢、甲低⒇慢性肝炎。

15、怎樣辦理慢性病申請(qǐng)？

參保職工將個(gè)人情況報(bào)單位負(fù)責(zé)醫(yī)療保險(xiǎn)人員后，由單位于每季度末報(bào)市醫(yī)保處慢性病服務(wù)崗。由市醫(yī)保處慢性病服務(wù)崗統(tǒng)一確定體檢醫(yī)院后通知單位，于下一季度初進(jìn)行體檢。經(jīng)查體符合，即可辦理《慢性病補(bǔ)助證》。

16、慢性病職工如何就醫(yī)？

辦理《慢性病門診補(bǔ)助證》的參保人員，就醫(yī)必須持《慢性病門診補(bǔ)助證》在市直參保職工慢性病管理中心（沂蒙路中段173號(hào)）就醫(yī)。如因病缺藥需轉(zhuǎn)院治療，須由慢性病管理中心大夫出具轉(zhuǎn)診申請(qǐng)，經(jīng)醫(yī)保處核準(zhǔn)后，方可到其它定點(diǎn)醫(yī)院取藥或治療。未經(jīng)批準(zhǔn)自行到其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)取慢性病用藥者費(fèi)用一律自負(fù)。

17、慢性病患者用藥是如何規(guī)定的？

慢性病所用藥品必須在《山東省基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄》范圍內(nèi)，且屬于該病種用藥范圍，范圍外藥品一律不予報(bào)銷。

每次所取慢性病藥品用量一般為半個(gè)月量，因居住地較遠(yuǎn)或行動(dòng)不便者，可取一個(gè)月用量。

18、異地安置慢性病患者如何就醫(yī)？

異地安置的慢性病患者，可自選居住地附近兩家醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（與異地安置表中所選醫(yī)院一致）就醫(yī)。

19、慢性病患者門診檢查是如何規(guī)定的？

惡性腫瘤、腦出血腦梗塞恢復(fù)期、甲亢、甲低等相關(guān)門診檢查、化驗(yàn)經(jīng)審批后可列入慢性病補(bǔ)助范圍。其他病種門診檢查治療費(fèi)用均自負(fù)。

20、慢性病費(fèi)用是如何報(bào)銷的？

在慢性病管理中心取藥者，符合報(bào)銷的費(fèi)用滿800元后，符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的醫(yī)療費(fèi)起付標(biāo)準(zhǔn)以上至50000元部分,未達(dá)到法定退休年齡人員補(bǔ)助75%,達(dá)到法定退休年齡人員補(bǔ)助85%。享受國(guó)家公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助的人員和單位繳納國(guó)家公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助費(fèi)的參保人員,未達(dá)到法定退休年齡人員補(bǔ)助80%,達(dá)到法定退休年齡人員補(bǔ)助90%。

經(jīng)審批在其他定點(diǎn)醫(yī)院就診者，其費(fèi)用先由個(gè)人墊付，末由單位專（兼）職人員統(tǒng)一匯總報(bào)醫(yī)保處報(bào)銷。

21、慢性病起付線與當(dāng)年內(nèi)住院起付線是如何規(guī)定的？

慢性病起付線與當(dāng)年內(nèi)的住院起付線合并計(jì)算，即合計(jì)為1200元。

22、離休人員門診就醫(yī)是如何規(guī)定的？

離休人員可就近在市區(qū)內(nèi)自選一家醫(yī)療質(zhì)量高、服務(wù)態(tài)度好的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)做為定點(diǎn)門診，報(bào)市醫(yī)保處離休人員服務(wù)崗備案。

23、離休人員住院是如何規(guī)定的？

離休人員因病需住院時(shí)，由醫(yī)生開出住院申請(qǐng)單，經(jīng)醫(yī)保處批準(zhǔn)辦理登記手續(xù)后，再住院；急癥時(shí)可先住院，三日內(nèi)補(bǔ)辦審批手續(xù)。

24、離休人員藥費(fèi)是如何報(bào)銷的？

門診持卡消費(fèi)，卡內(nèi)個(gè)人醫(yī)療帳戶金額消費(fèi)完后自行墊付，每季度將醫(yī)療費(fèi)單據(jù)由單位報(bào)醫(yī)保處報(bào)銷。

25、如何辦理異地安置手續(xù)？

由單位負(fù)責(zé)醫(yī)療保險(xiǎn)工作人員持參保人醫(yī)療保險(xiǎn)證，到醫(yī)保處轉(zhuǎn)診異地安置人員服務(wù)崗領(lǐng)取《臨沂市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地安置人員備案表》，由參保人本人選擇居住地一至二家醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，填寫后，由單位蓋章報(bào)醫(yī)保處備案。

26、異地安置人員如何辦理住院？

如因病需住院，在住院后三個(gè)工作日內(nèi)電話通知單位，由單位如實(shí)填寫《臨沂市基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地安置人員住院務(wù)案表》，經(jīng)單位蓋章報(bào)醫(yī)保處異地安置人員服務(wù)崗進(jìn)行登記。

27、異地安置人員住院醫(yī)療費(fèi)用如何報(bào)銷？

參保人員出院后，持住院費(fèi)用收據(jù)、住院費(fèi)用明細(xì)帳單、住院病歷復(fù)印件（全部）到醫(yī)保處報(bào)銷。

28、如何辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)？

由所在醫(yī)院兩名副主任以上醫(yī)師開具會(huì)診證明，并填寫臨沂市基本醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)診申請(qǐng)單，報(bào)醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)辦公室同意、分管院長(zhǎng)簽字、職工所在單位同意后報(bào)醫(yī)保處轉(zhuǎn)診異地安置人員服務(wù)崗備案。

轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)不得一次審批，多次住院。未經(jīng)批準(zhǔn)，自行轉(zhuǎn)院者，費(fèi)用自理。

29、轉(zhuǎn)診費(fèi)用是如何報(bào)銷的？

轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院費(fèi)用先由參保人員墊付，出院后憑有效票據(jù)、病歷復(fù)印件、費(fèi)用明細(xì)清單報(bào)醫(yī)保處報(bào)銷。

30、參保職工如何辦理住院手續(xù)？

因病情需要需住院者，持醫(yī)療保險(xiǎn)證，由門診主治大夫開具“市直參保職工住院申請(qǐng)單”，經(jīng)單位蓋公章，到醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)辦公室辦理后，持住院審批單和本人醫(yī)?？ǖ结t(yī)院住院處辦理刷卡登記手續(xù)。

31、市內(nèi)哪幾家醫(yī)院可在院內(nèi)辦理住院手續(xù)？

住市人民醫(yī)院東院及天元醫(yī)院者在新病房樓三樓醫(yī)療保險(xiǎn)辦公室辦理。

住市人民醫(yī)院北院、榮軍醫(yī)院者在門診樓一樓醫(yī)療保險(xiǎn)辦公室辦理。

住市人民醫(yī)院南院，在南院門診樓一樓醫(yī)療保險(xiǎn)辦公室辦理。

住中醫(yī)院、醫(yī)專眼科醫(yī)院者在中醫(yī)院門診樓二樓醫(yī)療保險(xiǎn)辦公室辦理。

住山東醫(yī)專附屬醫(yī)院者在急診樓一樓醫(yī)療保險(xiǎn)辦公室辦理。

住婦幼保健醫(yī)院者在門診二樓醫(yī)療保險(xiǎn)辦公室辦理。

住腫瘤醫(yī)院者在腫瘤醫(yī)院保健科辦理。

住精神病醫(yī)院者在醫(yī)務(wù)科或工會(huì)辦公室辦理。

32、什么是特殊檢查特殊治療？

凡屬《山東省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目目錄》內(nèi)醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付部分費(fèi)用的診療項(xiàng)目及單項(xiàng)收費(fèi)在100元以上的檢查、化驗(yàn)、治療、材料等項(xiàng)目。

33、如何辦理特檢特治申請(qǐng)手續(xù)？

個(gè)人先負(fù)20%部分的檢查、化驗(yàn)、治療、材料等由主治大夫開具“市直參保職工特檢、特治申請(qǐng)單”，蓋定點(diǎn)醫(yī)院門診專用章后，持雙聯(lián)處方到醫(yī)保處辦理審批手續(xù)。

34、怎樣辦理出院結(jié)算？

在醫(yī)院住院處辦理刷卡出院，系統(tǒng)自動(dòng)算出統(tǒng)籌支付部分與個(gè)人現(xiàn)金支付部分，參保人員只需繳納個(gè)人支付的起付線、自費(fèi)、自理、分段自理等費(fèi)用，統(tǒng)籌部分由醫(yī)院于每月初到醫(yī)保處進(jìn)行結(jié)算。

35、急診忘帶醫(yī)?？ㄈ绾无k理住院手續(xù)？

因情況緊急而又忘帶卡時(shí)，可先辦理住院手續(xù)，但須3日之內(nèi)到住院處辦理刷卡登記手續(xù)。

36、醫(yī)?？▉G失如何辦理報(bào)銷？

若參保人員在該次就診結(jié)算前將卡補(bǔ)辦成功，可刷卡結(jié)算。

若在該次就診結(jié)算前，沒(méi)有補(bǔ)辦成功，由參保職工先墊付醫(yī)療費(fèi)用，待辦完新的醫(yī)?？ê?，持住院審批單、有關(guān)票據(jù)、費(fèi)用清單、醫(yī)保卡到醫(yī)保處報(bào)銷。

37、欠費(fèi)單位人員住院怎樣結(jié)算？

欠費(fèi)單位人員在欠費(fèi)期間發(fā)生住院費(fèi)用由本人先墊付（須按規(guī)定辦理相關(guān)住院手續(xù)），待單位補(bǔ)繳醫(yī)保金后，再到醫(yī)保處報(bào)銷。

38、出差、探親發(fā)生急診住院怎么辦？

發(fā)生住院后，應(yīng)在三日內(nèi)通知醫(yī)保處，并在出院后帶齊單據(jù)到醫(yī)保處報(bào)銷（按轉(zhuǎn)診規(guī)定報(bào)銷）。

39、使用乙類藥品需要審批嗎？

不需要審批。但需個(gè)人負(fù)擔(dān)一定比例。

40、參保人員實(shí)際使用的床位費(fèi)低于或高于支付標(biāo)準(zhǔn)的怎么辦？

參保人員實(shí)際使用的床位費(fèi)低于標(biāo)準(zhǔn)按實(shí)際費(fèi)用結(jié)算，高于標(biāo)準(zhǔn)的扣除超標(biāo)部分后結(jié)算。

41、因病需使用目錄外項(xiàng)目怎么辦？

應(yīng)由醫(yī)生征求參保人員或其家屬的同意，并在協(xié)議書上簽字，費(fèi)用由參保職工自理。

42、大病統(tǒng)籌的有關(guān)規(guī)定？

參加大額醫(yī)療救助的參保人員，年發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用（符合報(bào)銷規(guī)定的部分）在5萬(wàn)元至20萬(wàn)元的部分,在職人員負(fù)擔(dān)10%,大額救助金負(fù)擔(dān)90%;退休人員負(fù)擔(dān)5%,大額救助金負(fù)擔(dān)95%。享受國(guó)家公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助的人員和單位繳納國(guó)家公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助的人員,在職的負(fù)擔(dān)5%,退休的負(fù)擔(dān)2.5%。20萬(wàn)元以上部分,從公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助基金或單位補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金中解決,在職的負(fù)擔(dān)10%,退休的負(fù)擔(dān)5%。

43、患特殊病種人員的醫(yī)療待遇？

患特殊病種并辦理了《慢性病補(bǔ)助證》的人員在市直參保職工慢性病管理中心取藥（符合報(bào)銷規(guī)定）滿800元后（起付標(biāo)準(zhǔn)），只支付個(gè)人負(fù)擔(dān)部分，在職人員負(fù)擔(dān)25％，退休人員負(fù)擔(dān)15％，剩余的由醫(yī)保處和醫(yī)院結(jié)算，轉(zhuǎn)往其它醫(yī)院的費(fèi)用先由

個(gè)人墊付，末審核報(bào)銷。患甲亢甲低、腦出血腦梗塞恢復(fù)期、惡性腫瘤的相關(guān)門診檢查經(jīng)審批后可列入補(bǔ)助范圍。審批辦法：到定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)保辦公室審批即可。具體地點(diǎn)同住院手續(xù)審批，見第31條。其他病種只報(bào)銷符合用藥范圍的藥品費(fèi)用。

44、哪些情況下醫(yī)療費(fèi)可直接到醫(yī)保處報(bào)銷？

參保職工因各種原因住院未能刷卡結(jié)算的符合報(bào)銷規(guī)定的；異地安置、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院的符合規(guī)定的費(fèi)用；慢性病經(jīng)批準(zhǔn)轉(zhuǎn)外的費(fèi)用年末報(bào)銷，大額費(fèi)用（2萬(wàn)元以上）可半年報(bào)銷一次；離休人員門診及住院費(fèi)用每季度由單位統(tǒng)一送交報(bào)銷。

45、單位增加、減少人員需要辦理那些手續(xù)？

單位增加、減少人員在增加、減少的當(dāng)月15日以前到醫(yī)療經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理變更手續(xù)。增加人員是需要提供編制卡或勞動(dòng)合同復(fù)印件，養(yǎng)老保險(xiǎn)繳納情況證明，工資證明。新參保人員還需同時(shí)提供兩張一寸彩色照片，辦理醫(yī)保證、卡，減少時(shí)需提供調(diào)令或解除勞動(dòng)合同復(fù)印件，因病或意外死亡的需提供死亡證明復(fù)印件。

46、參保人員在職轉(zhuǎn)退休如何辦理？

在辦理完退休手續(xù)，享受退休待遇的當(dāng)月15日前到醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理退休變更手續(xù)

辦理時(shí)需提供勞動(dòng)或人事部門的退休審批表及退休待遇審批表復(fù)印件和養(yǎng)老保險(xiǎn)手冊(cè)。

47、參保人員因故欠費(fèi)如何處理？

參保人員參保以后就必須連續(xù)繳費(fèi)，不允許中途中斷。如因故欠費(fèi)，在續(xù)保時(shí)應(yīng)按續(xù)保當(dāng)年的繳費(fèi)基數(shù)補(bǔ)繳所欠醫(yī)保費(fèi)，方可繼續(xù)繳費(fèi)，補(bǔ)繳期間不享受統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)保待遇。

48、未辦理醫(yī)?？ɑ蜥t(yī)保卡尚在辦理中的，醫(yī)療費(fèi)用如何報(bào)銷?

1.由單位同意送交醫(yī)療費(fèi)單據(jù)（包括離休人員、慢性病人員和異地安置人員）的，可由單位提供財(cái)政往來(lái)收據(jù)，直接將報(bào)銷費(fèi)用撥付給單位，由單位支付給個(gè)人。

2.個(gè)人普通住院后自行送交單據(jù)的，可到農(nóng)行辦理一張銀行卡，向基金支付崗提供身份證號(hào)和卡號(hào)，將費(fèi)用打至該卡上。

第五篇：泰州市事業(yè)單位考試體檢問(wèn)答

泰州地區(qū)的事業(yè)單位，公務(wù)員，編制類考試，出現(xiàn)因體檢不合格而刷人的現(xiàn)象非常稀少，幾乎沒(méi)有，除非是重大疾病或傳染病，像膽結(jié)石類不在重大范圍之類。國(guó)家公務(wù)員類則相對(duì)嚴(yán)格。

但是，為確保萬(wàn)無(wú)一失，應(yīng)提前去醫(yī)院做一次全面檢查，驗(yàn)血、尿、心電圖等，尤其是心電圖，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，及時(shí)采取措施控制，一般不會(huì)出現(xiàn)問(wèn)題。

以上為經(jīng)驗(yàn)及內(nèi)部了解，但不能保證百分之百準(zhǔn)確，供大家參考，具體問(wèn)題還應(yīng)以體檢簡(jiǎn)章為準(zhǔn)?；蛘呒尤?/p>

泰州市公務(wù)員事業(yè)單位考試交流群：176798284

下面附上事業(yè)單位體格檢查(體檢)的一般項(xiàng)目。

一般情況下事業(yè)單位體檢項(xiàng)目包括查血細(xì)胞、血小板、白細(xì)胞、紅細(xì)胞、血型、血糖等，沒(méi)有特殊要求是不會(huì)檢查愛滋病HIV抗體的，其具體內(nèi)容為：

（1）血壓在下列范圍內(nèi)，合格：收縮壓90mmHg-140mmHg(12．00-18．66Kpa)；舒張壓60mmHg-90mmHg(8．00-12．00Kpa)；

（2）有癲癇病史、精神病史、癔病史、夜游癥、嚴(yán)重的神經(jīng)官能癥(經(jīng)常頭痛頭暈、失眠、記憶力明顯下降等)，精神活性物質(zhì)濫用和依賴者，不合格；

（3）急慢性腎炎、慢性腎盂腎炎、多囊腎、腎功能不全，不合格；

（4）糖尿病、尿崩癥、肢端肥大癥等內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病，不合格。甲狀腺功能亢進(jìn)治愈后1年無(wú)癥狀和體征者，合格；

（5）淋病、梅毒、軟下疳、性病性淋巴肉芽腫、尖銳濕疣、生殖器皰疹，艾滋病，不合格；

（6）風(fēng)濕性心臟病、心肌病、冠心病、先天性心臟病、克山病等器質(zhì)性心臟病，不合格。先天性心臟病不需手術(shù)者或經(jīng)手術(shù)治愈者，合格。遇有下列情況之一的，排除心臟病理性改變，合格：心臟聽診有生理性雜音；每分鐘少于6次的偶發(fā)期前收縮(有心肌炎史者從嚴(yán)掌握)；心率每分鐘50-60次或100-110次；心電圖有異常的其他情況；

（7）血液病，不合格。單純性缺鐵性貧血，血紅蛋白男性高于90g／L、女性高于80g／L，合格；

（8）嚴(yán)重慢性胃、腸疾病，不合格。胃潰瘍或十二指腸潰瘍已愈合，1年內(nèi)無(wú)出血史，1年以上無(wú)癥狀者，合格；胃次全切除術(shù)后無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥者，合格；

（9）慢性支氣管炎伴阻塞性肺氣腫、支氣管擴(kuò)張、支氣管哮喘，不合格；

（10）紅斑狼瘡、皮肌炎和／或多發(fā)性肌炎、硬皮病、結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等各種彌漫性結(jié)締組織疾病，大動(dòng)脈炎，不合格；

（11）各種惡性腫瘤和肝硬化，不合格；

（12）結(jié)核病不合格。但下列情況合格：原發(fā)性肺結(jié)核、繼發(fā)性肺結(jié)核、結(jié)核性胸膜炎，臨床治愈后穩(wěn)定1年無(wú)變化者；肺外結(jié)核?。耗I結(jié)核、骨結(jié)核、腹膜結(jié)核、淋巴結(jié)核等，臨床治愈后2年無(wú)復(fù)發(fā)，經(jīng)?？漆t(yī)院檢查無(wú)變化者；

（13）各種急慢性肝炎，不合格。乙肝病原攜帶者，經(jīng)檢查排除肝炎的，合格；

（14）晚期血吸蟲病，晚期血絲蟲病兼有橡皮腫或有乳糜尿，不合格；

（15）顱骨缺損、顱內(nèi)異物存留、顱腦畸形、腦外傷后綜合征，不合格；

（16）雙眼矯正視力均低于0．8(標(biāo)準(zhǔn)對(duì)數(shù)視力4．9)或有明顯視功能損害眼病者，不合格；

（17）嚴(yán)重的慢性骨髓炎、三度單純性甲狀腺腫和有梗阻的膽結(jié)石或泌尿系結(jié)石不合格

（18）雙耳均有聽力障礙，在佩戴助聽器情況下，雙耳在3米以內(nèi)耳語(yǔ)仍聽不見者，不合格；

（19）未納入體檢標(biāo)準(zhǔn)，影響正常履行職責(zé)的其他嚴(yán)重疾病，不合格。