第一篇：臨床實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量管理與控制指標(biāo)

臨床實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量管理與控制指標(biāo)

為加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理與控制，完善我國(guó)醫(yī)療質(zhì)量管理與控制 體制和體系，規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員執(zhí)業(yè)行為，保障人民 群眾身體健康和生 命安全。依據(jù)衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于委托制訂 臨床實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量管理與控制指標(biāo)體系的函[衛(wèi)辦醫(yī)政函〔2009 〕723號(hào)]的精神，衛(wèi)生部臨床檢驗(yàn)中心已組織有關(guān)專家，根 據(jù)美國(guó)病理學(xué)家學(xué)會(huì)(CAP)的質(zhì)量探索（Q-Probes）和質(zhì)量 跟蹤（Q-Tracks）計(jì)劃中所制定和監(jiān)測(cè)的質(zhì)量指標(biāo)、美國(guó)臨 床和實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化研究院（CLSI）有關(guān)文件，以及我國(guó)《醫(yī) 院管理評(píng)價(jià)指南》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2008〕27號(hào)）、《綜合醫(yī)院評(píng) 價(jià)標(biāo)準(zhǔn)》（2009年版）、《患者安全目標(biāo)》（2010年版）及 《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實(shí)驗(yàn)室管理辦法》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2006]73號(hào)）中 對(duì)臨床實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量和管理的規(guī)定要求，并結(jié)合我國(guó)的基本國(guó) 情來(lái)制定了如下的臨床實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量管理與控制指標(biāo)。

所制定的臨床實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量管理與控制指標(biāo)按照分析過程的 不同階段，分為分析前、分析中和分析后的質(zhì)量指標(biāo)。在各 個(gè)分析階段中，又著 眼于可能對(duì)實(shí)驗(yàn)室報(bào)告結(jié)果有影響的關(guān) 鍵步驟將指標(biāo)再細(xì)分。目前提出的質(zhì)量指標(biāo)有分析前 31項(xiàng)，分析中7項(xiàng)，分析后32項(xiàng)，共70項(xiàng)。各階段具體指標(biāo)如下：

一、分析前質(zhì)量指標(biāo)

（一）檢驗(yàn)項(xiàng)目的申請(qǐng)是否適當(dāng)有效 1.醫(yī)囑錄入錯(cuò)誤率 2.申請(qǐng)醫(yī)生的身份不明確率 3.申請(qǐng)科室信息錯(cuò)誤率 4.申請(qǐng)不易識(shí)別率 5.申請(qǐng)單上患者信息錯(cuò)誤率

（二）患者和標(biāo)本信息識(shí)別 1.住院患者腕帶識(shí)別錯(cuò)誤率 2.未貼標(biāo)簽的標(biāo)本率 3標(biāo)簽信息錯(cuò)誤率 4.標(biāo)簽信息不完整率

（三）采集標(biāo)本的操作符合規(guī)范要求 1.住院患者采血申請(qǐng)未受理率 2.門診患者采血申請(qǐng)未受理率 3.壓脈帶和持針器的污染率

4.每100000次采血中的采血人員被針刺的次數(shù) 5.重新采集的標(biāo)本數(shù) 6.采樣時(shí)間錯(cuò)誤的標(biāo)本率 7.采集量不足的標(biāo)本率 8.采集標(biāo)本類型錯(cuò)誤率 9.采集標(biāo)本的容器錯(cuò)誤率 10.住院患者采血成功率

11.血培養(yǎng)污染率 12.未采集到的標(biāo)本率 13.患者信息錄入錯(cuò)誤率

（四）標(biāo)本運(yùn)輸與接收的操作符合規(guī)范要求 1.運(yùn)輸?shù)臉?biāo)本量不足率 2.血液檢驗(yàn)?zāi)獦?biāo)本拒收率 3.生化檢驗(yàn)?zāi)獦?biāo)本拒收率 4.血液檢驗(yàn)溶血標(biāo)本拒收率 5.生化檢驗(yàn)溶血標(biāo)本拒收率 6.運(yùn)輸途中丟失的標(biāo)本率 7.運(yùn)輸途中損壞的標(biāo)本容器率 8.脂血的標(biāo)本率

9.運(yùn)輸時(shí)間不合理的標(biāo)本率

二、分析中質(zhì)量指標(biāo) 1.不精密度 2.系統(tǒng)誤差 3.總誤差

4.能力驗(yàn)證結(jié)果可接受性 5.實(shí)驗(yàn)室信息系統(tǒng)是否安全 6.是否通過實(shí)驗(yàn)室安全審核 7.是否通過實(shí)驗(yàn)室內(nèi)部技術(shù)審核

三、分析后質(zhì)量指標(biāo)

（一）結(jié)果報(bào)告的及時(shí)性是否符合規(guī)范要求 1.常規(guī)生化的報(bào)告周轉(zhuǎn)時(shí)間(TAT)2.常規(guī)血液及臨檢的報(bào)告周轉(zhuǎn)時(shí)間(TAT)3.急診生化的報(bào)告周轉(zhuǎn)時(shí)間(TAT)4.急診血液及臨檢的報(bào)告周轉(zhuǎn)時(shí)間(TAT)5.報(bào)告運(yùn)輸時(shí)間是否符合規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)

（二）結(jié)果報(bào)告正確有效

1.未進(jìn)行檢驗(yàn)的申請(qǐng)標(biāo)本占總申請(qǐng)標(biāo)本的百分?jǐn)?shù) 2.未申請(qǐng)的已檢驗(yàn)標(biāo)本占總檢驗(yàn)標(biāo)本的百分?jǐn)?shù) 3.結(jié)果報(bào)告是否被正確的醫(yī)生所獲取 4.門診部門領(lǐng)取的報(bào)告占總報(bào)告的百分?jǐn)?shù) 5.報(bào)告的錯(cuò)誤數(shù) 6.住院患者結(jié)果的可得性

7.紙張結(jié)果與電子醫(yī)療記錄的核對(duì)驗(yàn)證

（三）危急值報(bào)告及時(shí)有效 1.住院患者危急值報(bào)告的及時(shí)性 2.門診患者危急值報(bào)告的及時(shí)性 3.急診患者危急值報(bào)告的及時(shí)性 4.住院患者危急值報(bào)告的有效性 5.門診患者危急值報(bào)告的有效性 6.急診患者危急值報(bào)告的有效性 7.危急值記錄應(yīng)定期回讀核對(duì)

（四）患者與臨床醫(yī)生對(duì)實(shí)驗(yàn)室服務(wù)滿意 1.患者對(duì)采血服務(wù)的滿意度 2.臨床對(duì)實(shí)驗(yàn)室服務(wù)的滿意度 3.檢驗(yàn)賬單的準(zhǔn)確性

（五）實(shí)驗(yàn)室計(jì)算機(jī)的性能符合規(guī)范要求 1.計(jì)算機(jī)故障次數(shù) 2.累積故障時(shí)間中位數(shù) 3.數(shù)據(jù)處理網(wǎng)絡(luò)相關(guān)事件

（六）實(shí)驗(yàn)室人員的能力滿足要求 1.技術(shù)人員的差錯(cuò)率 2.非技術(shù)人員的差錯(cuò)率

3.是否對(duì)實(shí)驗(yàn)室工作人員定期進(jìn)行培訓(xùn)

（七）實(shí)驗(yàn)室的成本效益比科學(xué)合理 1.是否達(dá)到既定的合理的利潤(rùn)目標(biāo) 2.增加收費(fèi)的檢驗(yàn)項(xiàng)目業(yè)務(wù)量 3.達(dá)到財(cái)政預(yù)算目標(biāo)

（八）實(shí)驗(yàn)室廢物處理符合規(guī)范要求

1.實(shí)驗(yàn)室廢物處理是否嚴(yán)格遵守《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》

第二篇：實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量管理與控制

目錄

1.2.3.4.5.6.7.8.9.質(zhì)量管理制度 質(zhì)量控制計(jì)劃

檢驗(yàn)分析前、中、后的質(zhì)量控制 室內(nèi)質(zhì)量控制操作程序 失控處理流程

室內(nèi)質(zhì)控的方法和處理措施

Westgard多規(guī)則質(zhì)控日常使用中應(yīng)該注意問題 臨床管理中應(yīng)有的記錄 床旁檢驗(yàn)項(xiàng)目質(zhì)量控制

檢驗(yàn)科質(zhì)量管理制度

一、目的：規(guī)范質(zhì)量管理制度。

二、適用范圍：適用于檢驗(yàn)科全體工作人員。

三、內(nèi)容：

1、質(zhì)量管理制度用以監(jiān)控和評(píng)價(jià)每個(gè)方法的分析過程質(zhì)量，確保病人檢驗(yàn)結(jié)果的準(zhǔn)確性和可靠性。

2、實(shí)驗(yàn)室的場(chǎng)地和環(huán)境條件必須與提供的檢驗(yàn)服務(wù)相適應(yīng)。

3、使用良好的測(cè)定方法、設(shè)備、儀器、試劑、材料和輔助品，保證獲得準(zhǔn)確而可靠的檢驗(yàn)結(jié)果。

4、操作人員上崗前應(yīng)仔細(xì)閱讀儀器說明書或接受良好的培訓(xùn)，必須有高度的責(zé)任心和事業(yè)心。

5、建立操作手冊(cè)，按此手冊(cè)進(jìn)行檢驗(yàn)操作。所有操作手冊(cè)必須由實(shí)驗(yàn)室主任認(rèn)可、簽名和注明日期。方法的任何改變都必須由主任認(rèn)可、簽名、注明日期。

6、在引用新方法對(duì)病人樣品檢驗(yàn)前必須建立或認(rèn)可每個(gè)方法的下列操作特性：準(zhǔn)確度、精密度、靈敏度、線性范圍、干擾試驗(yàn)、回收試驗(yàn)、特異性，病人檢驗(yàn)結(jié)果的可報(bào)告范圍、參考范圍等。并建立校準(zhǔn)和控制方法。新方法的材料應(yīng)完整。由主任認(rèn)可、簽名后方可生效。

7、定期進(jìn)行設(shè)備保養(yǎng)和功能檢查，并建立儀器操作手冊(cè)以使設(shè)備、儀器和檢測(cè)系統(tǒng)保持完善的實(shí)驗(yàn)性能，保證準(zhǔn)確和可靠的結(jié)果和報(bào)告。

8、明確在標(biāo)本采集前對(duì)病人的要求，保證收集符合要求的標(biāo)本。建立標(biāo)本采集、運(yùn)送、接收、登記及處理的質(zhì)量管理制度，確保分析前標(biāo)本準(zhǔn)確無(wú)誤。

9、按照檢驗(yàn)申請(qǐng)單(書面或計(jì)算機(jī)打印)申請(qǐng)的項(xiàng)目作檢驗(yàn)。檢驗(yàn)申請(qǐng)記錄須保存2年以上。

10、采用國(guó)標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)真空采血系統(tǒng)，應(yīng)用靜脈血進(jìn)行實(shí)驗(yàn)以保證檢驗(yàn)結(jié)果的質(zhì)量及操作者安全。

11、定期進(jìn)行校準(zhǔn)和校準(zhǔn)確認(rèn)，在校準(zhǔn)確認(rèn)中沒有符合實(shí)驗(yàn)室規(guī)定的可接受范圍，必須重新校準(zhǔn)并做好記錄，備案。

12、各專業(yè)組制定測(cè)定方法的質(zhì)量控制制度。包括所需的質(zhì)控品的類型、使用頻率、使用的控制規(guī)則、靶值和控制范圍。每天報(bào)告病人檢驗(yàn)結(jié)果前，質(zhì)控結(jié)果必須在控制下。失控必須有記錄，有糾正措施。保留所有質(zhì)量控制工作的記錄，保存期2年。質(zhì)控品和校準(zhǔn)品結(jié)果不在實(shí)驗(yàn)室建立的可接受范圍內(nèi)時(shí)應(yīng)對(duì)最后一次可接受控制結(jié)果以后或者這次失控的所有病人結(jié)果作評(píng)價(jià)，確定這些病人結(jié)果是否受影響；實(shí)驗(yàn)室是否必須要重做，以保證結(jié)果準(zhǔn)確、可靠。

13、認(rèn)真參加由國(guó)家衛(wèi)生部臨床檢驗(yàn)中心及省臨床檢驗(yàn)中心組織的各個(gè)檢驗(yàn)專業(yè)的臨床檢驗(yàn)室間質(zhì)評(píng)計(jì)劃。保留所有記錄材料，原始記錄保留不少于2年。

14、檢驗(yàn)報(bào)告必須及時(shí)、完整地發(fā)出給申請(qǐng)者。若不能在原來(lái)規(guī)定的時(shí)間內(nèi)報(bào)告病人結(jié)果，必須根據(jù)病人檢驗(yàn)要求的緊迫程度，采取措施。發(fā)現(xiàn)已報(bào)告的病人結(jié)果有問題時(shí)必須立即通知有關(guān)醫(yī)師和臨床部門并盡快提供已校正的準(zhǔn)確結(jié)果。檢驗(yàn)結(jié)果記錄保存2年以上。

15、定期征詢臨床醫(yī)護(hù)人員對(duì)本科結(jié)果的評(píng)價(jià)，及時(shí)糾正潛在引起實(shí)驗(yàn)偏差的趨勢(shì)，不斷改進(jìn)實(shí)驗(yàn)室的工作。

檢驗(yàn)科質(zhì)控計(jì)劃

本為了加強(qiáng)檢驗(yàn)科的質(zhì)量管理，堅(jiān)持以“患者為中心”，牢固樹立為人民服務(wù)的宗旨，把持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量和保障醫(yī)療安全作為檢驗(yàn)科管理的核心內(nèi)容，為人民群眾提供優(yōu)質(zhì)、高效、安全、便捷和經(jīng)濟(jì)的醫(yī)療服務(wù)，不斷滿足人民群眾日益增長(zhǎng)的醫(yī)療衛(wèi)生要求。近年來(lái)，隨著我科先進(jìn)醫(yī)療設(shè)備的應(yīng)用和技術(shù)人員素質(zhì)的提高，為了“管理年”檢驗(yàn)科管理工作的進(jìn)一步實(shí)施，本檢驗(yàn)科將根據(jù)ISO15189質(zhì)量管理體系的經(jīng)驗(yàn)，從體系文件的編寫、人員積極性的調(diào)動(dòng)、人員素質(zhì)的提高、檢驗(yàn)全過程（檢驗(yàn)前、中、后）的質(zhì)量控制、室間質(zhì)評(píng)及管理評(píng)審等方面，結(jié)合自身實(shí)際，求真務(wù)實(shí)，不斷探索，持續(xù)改進(jìn)，在檢驗(yàn)科中建立行之有效的質(zhì)量管理體系。

一.嚴(yán)格執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程

各實(shí)驗(yàn)室嚴(yán)格執(zhí)行已編寫的質(zhì)量手冊(cè)、程序文件和作業(yè)指導(dǎo)書。質(zhì)量小組和各實(shí)驗(yàn)室組長(zhǎng)要定期督導(dǎo)檢查，發(fā)現(xiàn)問題，及時(shí)提出持續(xù)整改措施。

二.管理層要高度重視

質(zhì)量管理體系的建立絕不是短時(shí)間就能完成的工作，有效的運(yùn)作必須是全體人員的積極參與和通力合作。因此，科內(nèi)質(zhì)量監(jiān)督員，生物安全小組和質(zhì)量控制小組，充分調(diào)動(dòng)全體人員的積極性。

三.提高人員素質(zhì)

人員素質(zhì)和能力是影響到實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)質(zhì)量的關(guān)鍵環(huán)節(jié)之一。加強(qiáng)人員培訓(xùn)是有效的手段。各實(shí)驗(yàn)室要根據(jù)發(fā)展的需要、工作的復(fù)雜性、轉(zhuǎn)崗等不同情況進(jìn)行生物安全培訓(xùn)和三基三嚴(yán)訓(xùn)練，提升檢驗(yàn)人員的技術(shù)水平。培訓(xùn)形式靈活多變，可采取科內(nèi)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、科外培訓(xùn)、請(qǐng)專家授課的形式。為保證培訓(xùn)質(zhì)量，建立完善的培訓(xùn)－考核－授權(quán)制度，變“要我培訓(xùn)”為“我要培訓(xùn)”的主動(dòng)局面。

四.對(duì)檢驗(yàn)全過程進(jìn)行有效控制

檢驗(yàn)工作自檢驗(yàn)申請(qǐng)單的開出、患者的準(zhǔn)備、標(biāo)本的采集和送檢、標(biāo)本的接收、標(biāo)本的檢測(cè)直至檢驗(yàn)報(bào)告單送抵申請(qǐng)者（或患者）手中是一條相互關(guān)聯(lián)的多環(huán)節(jié)的工作鏈，其中任何一個(gè)環(huán)節(jié)出現(xiàn)差錯(cuò)，均直接影響到檢測(cè)結(jié)果的可靠性。因此，必須對(duì)其全程控制。為保證有效性，將檢驗(yàn)全過程劃分為檢驗(yàn)前、檢驗(yàn)中、檢驗(yàn)后三個(gè)獨(dú)立環(huán)節(jié)進(jìn)行管理，使其獨(dú)立性得到強(qiáng)化、突出。1 檢驗(yàn)前的質(zhì)量控制

檢驗(yàn)前過程指從申請(qǐng)單的開出至標(biāo)本送到檢驗(yàn)科的過程。研究表明，檢驗(yàn)前階段所用時(shí)間占全部時(shí)間的57.3％。實(shí)際上許多關(guān)于檢驗(yàn)結(jié)果不準(zhǔn)確的抱怨和投訴與標(biāo)本的質(zhì)量有關(guān)，并不是檢測(cè)過程的原因。因此，對(duì)檢驗(yàn)前過程的控制是一個(gè)不容忽視的重要環(huán)節(jié)。但由于檢驗(yàn)前過程大多發(fā)生在檢驗(yàn)科外，容易被忽視且不易控制，這造成了該階段成為三個(gè)過程中最薄弱的環(huán)節(jié)。檢驗(yàn)科可利用全院的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、邀請(qǐng)醫(yī)護(hù)人員參加科內(nèi)學(xué)習(xí)、檢驗(yàn)通訊、印制發(fā)放原始標(biāo)本采集手冊(cè)等方式，對(duì)臨床醫(yī)護(hù)人員講解宣傳檢驗(yàn)前過程的重要性和方法，使其了解不同檢測(cè)項(xiàng)目對(duì)標(biāo)本采集的不同要求、注意事項(xiàng)及檢測(cè)結(jié)果的受影響因素等知識(shí)，嚴(yán)格按規(guī)定正確規(guī)范地采集標(biāo)本或監(jiān)督病人正確留取標(biāo)本。此外，還應(yīng)對(duì)標(biāo)本運(yùn)輸人員進(jìn)行必要的培訓(xùn)，避免送檢不及時(shí)、不規(guī)范影響檢驗(yàn)質(zhì)量。

檢驗(yàn)中的質(zhì)量控制。

檢驗(yàn)中指標(biāo)本在實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)的過程，包括標(biāo)本的接收過程。（1）重視標(biāo)本的接收。

檢驗(yàn)科要建立專門的標(biāo)本接收和拒收登記，由檢驗(yàn)人員對(duì)臨床送檢標(biāo)本進(jìn)行核查簽收。核查內(nèi)容應(yīng)包括：申請(qǐng)單填寫是否正確齊全、申請(qǐng)單與標(biāo)本的唯一性標(biāo)識(shí)是否一致、標(biāo)本質(zhì)量是否滿足申請(qǐng)項(xiàng)目需要、標(biāo)本是否及時(shí)送檢等方面。對(duì)不合格標(biāo)本拒收，并向送檢者說明拒收原因，必要時(shí)可直接與臨床醫(yī)護(hù)人員聯(lián)系，要求重送標(biāo)本。對(duì)接收和拒收標(biāo)本均應(yīng)記錄并保存。（2）把好儀器、試劑關(guān)。

合格的設(shè)備和試劑是保證檢驗(yàn)質(zhì)量的前提。檢驗(yàn)科將對(duì)試劑供應(yīng)商的選擇、評(píng)價(jià)和管理、試劑采購(gòu)及出入庫(kù)、保存條件、試劑的使用記錄等方面進(jìn)行嚴(yán)格的控制，杜絕不合格試劑進(jìn)入檢驗(yàn)科，杜絕不合格試劑和過期試劑應(yīng)用于檢測(cè)。在檢測(cè)儀器方面，也應(yīng)制定標(biāo)準(zhǔn)化設(shè)備管理文件，建立儀器設(shè)備檔案，專人保管，對(duì)儀器設(shè)備考察、購(gòu)買、使用、校準(zhǔn)、保養(yǎng)、維護(hù)等方面進(jìn)行規(guī)范化的管理，并確保儀器設(shè)備的運(yùn)行條件與使用手冊(cè)要求一致，例如電壓、電流、濕度、溫度等。

（3）嚴(yán)格實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化操作規(guī)程。

我科將參照全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程和儀器、試劑盒操作說明書，對(duì)所有的儀器設(shè)備和檢測(cè)項(xiàng)目編寫標(biāo)準(zhǔn)化操作規(guī)程。其內(nèi)容應(yīng)包括：檢測(cè)原理、性能參數(shù)、原始樣品要求、溶器和添加劑、校準(zhǔn)程序、檢驗(yàn)程序、質(zhì)控程序、干擾和交叉反應(yīng)、生物參考區(qū)間、樣品可報(bào)告區(qū)間、警告危急值、實(shí)驗(yàn)室解釋（臨床意義）、變異的潛在來(lái)源、參考文獻(xiàn)等方面。嚴(yán)格執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)化操作規(guī)程，使操作過程標(biāo)準(zhǔn)化、程序化，減少操作誤差。

（4）做好室內(nèi)質(zhì)控。

通過室內(nèi)質(zhì)控可發(fā)現(xiàn)儀器、試劑誤差波動(dòng)規(guī)律并采取及時(shí)的糾正措施，從而保證檢驗(yàn)結(jié)果的穩(wěn)定性和可靠性。檢驗(yàn)科將建立室內(nèi)質(zhì)控的標(biāo)準(zhǔn)化文件（SOP），開展除大便常規(guī)外的所有項(xiàng)目室內(nèi)質(zhì)控、建立質(zhì)控原紿記錄，質(zhì)控圖，每月有質(zhì)控小結(jié)，使用12s、13s、22s、41s、10x等規(guī)則對(duì)失控進(jìn)行判定，并建立失控分析記錄。檢驗(yàn)后的質(zhì)量控制。

檢驗(yàn)后過程指檢驗(yàn)結(jié)果的審核、發(fā)出、臨床應(yīng)用、標(biāo)本保存的過程。

（1）檢驗(yàn)結(jié)果的審核。

建立雙審核制度，先由操作者作為報(bào)告人進(jìn)行初審，然后由經(jīng)授權(quán)的負(fù)責(zé)人進(jìn)行復(fù)審。如發(fā)現(xiàn)漏檢、錯(cuò)檢、書寫不規(guī)范、病人資料不符合等情況，及時(shí)查對(duì)或與報(bào)告人聯(lián)系，及時(shí)糾正。對(duì)有疑問或較異常的結(jié)果可經(jīng)復(fù)查后才發(fā)出

（2）檢驗(yàn)結(jié)果的發(fā)放

檢驗(yàn)結(jié)果的發(fā)放必須及時(shí)、保密。經(jīng)消毒后統(tǒng)一發(fā)放檢驗(yàn)單。

（3）已檢標(biāo)本的保存。

檢驗(yàn)科應(yīng)對(duì)有保存意義的已檢標(biāo)本進(jìn)行保存，并制定標(biāo)準(zhǔn)化文件對(duì)保存方法、保存條件、保存時(shí)間作出明確的規(guī)定，確保在保存期內(nèi)可追溯到原始標(biāo)本。做好這一環(huán)節(jié)，既有利于檢驗(yàn)結(jié)果的復(fù)查，也有利于檢驗(yàn)人員的自我保護(hù)。我科將所有血液標(biāo)本的保存時(shí)間暫定為7天。

五.積極參加室間質(zhì)評(píng)工作

室間質(zhì)評(píng)成績(jī)是檢驗(yàn)科質(zhì)量水平高低、室內(nèi)質(zhì)控好壞和檢驗(yàn)結(jié)果可靠與否的具體反映。通過室間質(zhì)評(píng)結(jié)果，能發(fā)現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室自身不易發(fā)現(xiàn)的不準(zhǔn)確因素，了解

實(shí)際工作中的系統(tǒng)誤差，有針對(duì)性進(jìn)行糾正，保證檢驗(yàn)結(jié)果的準(zhǔn)確，我科今年將參加四川省臨檢中心所組織的兩次室間質(zhì)評(píng)，包括生化、免疫、血常規(guī)、輸血、微生物、尿常規(guī)和細(xì)胞形態(tài)，要保證質(zhì)評(píng)成績(jī)?nèi)亢细?，并力?zhēng)優(yōu)秀。并對(duì)失控項(xiàng)目要進(jìn)行分析和處理。

檢驗(yàn)分析前、中、后的質(zhì)量控制

一、分析前的質(zhì)量控制

1.血液檢驗(yàn)分析前質(zhì)量控制的操作分析 1.1分析前的質(zhì)量控制,采血方法是關(guān)鍵

靜脈采血法和毛細(xì)血管采血法是通常的采血方法,毛細(xì)血管血和靜脈血差異在細(xì)胞成分上。靜脈血重復(fù)性比較好,比較穩(wěn)定。實(shí)際上,毛細(xì)血管采血得到的多種成份組成的血樣:靜脈血、動(dòng)脈血、毛細(xì)血管血、細(xì)胞內(nèi)液、組織間液。除促甲狀腺激素值等少數(shù)指標(biāo)外,進(jìn)行血生化和血?dú)夥治?使用毛細(xì)血管采血的血樣所得結(jié)果與使用靜脈血樣相似。研究表明,血常規(guī)檢驗(yàn)手指血和靜脈血結(jié)果差異顯著,指頭血血樣的可重復(fù)性、準(zhǔn)確性差。很大程度上,使用靜脈血做血常規(guī)可以避免醫(yī)源感染、交叉?zhèn)魅?患者減輕痛苦,微血塊阻塞機(jī)器等血細(xì)胞分析儀故障減少。1.2分析前的質(zhì)量控制,患者準(zhǔn)備是條件

一天當(dāng)中,血細(xì)胞數(shù)的波動(dòng)狀況上午和下午都不同,某些生理因素進(jìn)食、吸煙、運(yùn)動(dòng)和情緒等,均對(duì)于血液成分有影響。這是實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果變異一個(gè)極易被忽視的很重要的因素,影響檢查結(jié)果有許多非疾病因素,因此有必要做適當(dāng)?shù)臏?zhǔn)備工作?；颊咴陲嬍城闆r上,要求在空腹條件下采血,避免受進(jìn)食的影響血液生化指標(biāo)，進(jìn)食后,由于葡萄糖、氨基酸、甘油三酯的吸收,會(huì)相應(yīng)的升高檢測(cè)結(jié)果。每次同樣的條件下進(jìn)行采血,盡可能地保證患者應(yīng)處于空腹平靜狀態(tài)。情緒緊張、飽食油膩、激烈運(yùn)動(dòng)會(huì)激活或干擾凝血因子、血小板、纖溶成份。1.3分析前的質(zhì)量控制,采血部位是要點(diǎn)

從靜脈、動(dòng)脈、靜脈導(dǎo)管、毛細(xì)血管等不同部位可以進(jìn)行采血。通常,人們做靜脈穿刺習(xí)慣在雙側(cè)前臂窩附近的肘靜脈或正中靜脈中選擇一根比較明顯的。肘靜脈不明顯時(shí),可用內(nèi)踝靜脈、手背靜脈。頸外靜脈采血幼兒適用。應(yīng)避免采血處有皮膚潰瘍紅腫現(xiàn)象。檢測(cè)項(xiàng)目較多時(shí),防止血小板聚集,應(yīng)先檢查血常規(guī)。避免抽血時(shí)產(chǎn)生氣泡和凝塊,止血帶不能過長(zhǎng)壓迫時(shí)間,不能于輸液同側(cè)臂采血,患者進(jìn)行采血前如劇烈運(yùn)動(dòng),要休息15分鐘。

1.4分析前的質(zhì)量控制,儀器選擇是必要

選用正規(guī)、三證齊全的廠家的抗凝管及血球試劑產(chǎn)品,減少實(shí)驗(yàn)中的誤差。使用封閉的真空采血系統(tǒng)、標(biāo)準(zhǔn)針頭、標(biāo)準(zhǔn)離心,體外溶血的發(fā)生可以在很大程度上減少,避免由于溶血可能造成的誤診和誤治給患者造成的痛苦。1.5分析前的質(zhì)量控制,運(yùn)輸儲(chǔ)存是核心

常規(guī)血液標(biāo)本采集后立即送檢,采血完成后如不能及時(shí)送檢或分析,必須在4~8℃冰箱冷藏不超過4小時(shí),若保存不當(dāng),會(huì)影響結(jié)果,應(yīng)盡量減少運(yùn)輸和貯存時(shí)間,盡快檢驗(yàn),盡快處理,時(shí)間耽擱得越少,檢驗(yàn)結(jié)果的可靠性越高。標(biāo)本應(yīng)由臨床檢驗(yàn)人員或醫(yī)護(hù)人員采集,做到專人專送。很多過程影響標(biāo)本質(zhì)量,如:血細(xì)胞的代謝活動(dòng),如果實(shí)驗(yàn)室都在附近,血樣的運(yùn)送并不構(gòu)成很大困難。使用傳統(tǒng)針頭-注射器-試管采血的醫(yī)療機(jī)構(gòu)試管往往沒有管蓋,更應(yīng)該注意運(yùn)送中的危險(xiǎn)。如果血樣必須送到遠(yuǎn)處的實(shí)驗(yàn)室,也應(yīng)該在采血后1小時(shí)內(nèi)離心血樣,制成血漿或血清;應(yīng)嚴(yán)格按照有關(guān)規(guī)定運(yùn)送血清或血漿時(shí)嚴(yán)密包裝。運(yùn)輸時(shí)間越短,運(yùn)輸時(shí)標(biāo)本溫度越低，標(biāo)本到達(dá)時(shí)的質(zhì)量越好是較長(zhǎng)距離運(yùn)輸血液標(biāo)本的原則。遵循以下原則貯存血樣(1)避免晃動(dòng)血樣,產(chǎn)生溶血(2)惰性分離介質(zhì)能夠提高血清和血漿的產(chǎn)量,讓血清保留在原管中(3)血樣貯存的溫度越低,血樣保存的時(shí)間越長(zhǎng)。但是對(duì)于有些檢驗(yàn)指標(biāo),血樣不能深冷凍(4)血樣保存時(shí)應(yīng)豎直放置以加快凝血。(5)為了防止蒸發(fā),血樣應(yīng)貯存在封閉的容器中。蒸發(fā)的危險(xiǎn)即使貯存在冰箱里依然存在(6)貯存中注意避光,盡量隔絕空氣(7)血樣深冷凍再溶解后,應(yīng)重新混勻幾次,防止檢測(cè)物質(zhì)分布不均。

2血液檢驗(yàn)分析前質(zhì)量控制的客觀管理 2.1加強(qiáng)分析前的儀器管理

確保檢測(cè)儀器正常工作狀態(tài)。所有檢測(cè)項(xiàng)目都要有室內(nèi)質(zhì)控記錄,24小時(shí)運(yùn)轉(zhuǎn)的儀器應(yīng)每8小時(shí)檢測(cè)1次質(zhì)控標(biāo)本。所有檢測(cè)應(yīng)嚴(yán)格按照有關(guān)規(guī)程進(jìn)行操作,避免人為誤差。實(shí)驗(yàn)室應(yīng)積極參加室間質(zhì)評(píng)活動(dòng),保證試驗(yàn)結(jié)果的準(zhǔn)確性。創(chuàng)立完整的工作記錄表,記錄儀器每天的工作狀況及所有試劑情況,確保良好的質(zhì)量。綜上所述,血液檢驗(yàn)分析質(zhì)量控制在實(shí)驗(yàn)室中分為三個(gè)階段:患者準(zhǔn)備工作,血液樣本的采集,運(yùn)送過程中的質(zhì)量管理,即實(shí)驗(yàn)前質(zhì)量控制;實(shí)驗(yàn)室的室內(nèi)環(huán)境質(zhì)量控制和操作規(guī)范,即實(shí)驗(yàn)中的質(zhì)量質(zhì)控;合理解釋和分析檢驗(yàn)結(jié)果及與臨床的聯(lián)系,即實(shí)驗(yàn)后質(zhì)量控制。由此可見,只有血液檢驗(yàn)過程中的質(zhì)量控制與檢驗(yàn)后的質(zhì)量控制是實(shí)驗(yàn)室所能控制與掌握的,因此,加強(qiáng)血液檢驗(yàn)分析前質(zhì)量控制分析,起著舉足輕重的作用。

二、分析中的質(zhì)量控制

臨床實(shí)驗(yàn)室要獲得可靠的測(cè)定結(jié)果，需要建立一個(gè)全面的質(zhì)量管理體系。在全面質(zhì)量管理體系中，實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量控制(包括室內(nèi)質(zhì)量控制和室問質(zhì)量評(píng)價(jià))是一個(gè)重要的環(huán)節(jié)。它控制著自吸取樣本至獲得測(cè)定結(jié)果并對(duì)結(jié)果進(jìn)行分析的整個(gè)測(cè)定過程，是保證高質(zhì)量操作的必要措施，向患者提供報(bào)告的所有定量測(cè)定項(xiàng)目的實(shí)驗(yàn)室必須開展室內(nèi)質(zhì)量控制和參加室間質(zhì)量評(píng)價(jià)。

（一）評(píng)價(jià)檢測(cè)結(jié)果準(zhǔn)確與否的幾個(gè)基本概念

1．誤差(error)：測(cè)量結(jié)果減去被測(cè)量的真值所得的差。

2．隨機(jī)誤差(random error)：測(cè)量結(jié)果與在重復(fù)性條件下對(duì)同一被測(cè)量對(duì)象進(jìn)行無(wú)限多次測(cè)量所得結(jié)果的平均值之差。

3．系統(tǒng)誤差(systematic elror)：在重復(fù)性條件下，對(duì)同一被測(cè)量對(duì)象進(jìn)行無(wú)限多次測(cè)量所得結(jié)果的平均值與被測(cè)量的真值之差。

4．精密度(precision)：表示測(cè)量結(jié)果中的隨機(jī)誤差大小的程度。精密度是指在一定條件下進(jìn)行多次測(cè)定時(shí)，所得測(cè)定結(jié)果之間的符合程度。

5．不精密度(imprecision)：一組重復(fù)測(cè)定結(jié)果的隨機(jī)離散，其值由統(tǒng)計(jì)量定量表示為標(biāo)準(zhǔn)差(s)或變異系數(shù)(cv)。

6．準(zhǔn)確度(accuracy)：是測(cè)量結(jié)果中系統(tǒng)誤差與隨機(jī)誤差的綜合，表示測(cè)量結(jié)果與真值的一致程度。準(zhǔn)確度不能以數(shù)字表達(dá)，它往往以不準(zhǔn)確度來(lái)衡量，通常以偏倚(bias)表達(dá)。

7．bias：是試驗(yàn)結(jié)果偏離可接受參考值的系統(tǒng)偏離(帶有正負(fù)號(hào))。

8．校準(zhǔn)(calibration)：在規(guī)定條件下，為確定測(cè)量?jī)x器或測(cè)量系統(tǒng)所指示的量值，或?qū)嵨锪烤呋騾⒖嘉镔|(zhì)所代表的值，與對(duì)應(yīng)的由測(cè)量標(biāo)準(zhǔn)所復(fù)現(xiàn)的值之間關(guān)系的一組操作。

注：(1)校準(zhǔn)結(jié)果既可賦予被測(cè)量以示值，又可確定示值的修正值。(2)校準(zhǔn)也可確定其他計(jì)量特性，如影響量的作用。(3)校準(zhǔn)結(jié)果可以記錄在校準(zhǔn)證書或校準(zhǔn)報(bào)告中。

（二）室內(nèi)質(zhì)量控制

(一)室內(nèi)質(zhì)量控制的目的

室內(nèi)質(zhì)量控制是由實(shí)驗(yàn)室的工作人員采用一系列統(tǒng)計(jì)學(xué)的方法，連續(xù)地評(píng)價(jià)本實(shí)驗(yàn)室測(cè)定工作的可靠程度。判斷檢驗(yàn)報(bào)告是否可發(fā)出的過程。室內(nèi)質(zhì)量控制的目的是檢測(cè)、控制本實(shí)驗(yàn)室測(cè)定工作的精密度，并檢測(cè)其準(zhǔn)確度的改變，提高常規(guī)測(cè)定工作的批間、批內(nèi)標(biāo)本檢測(cè)結(jié)果的一致性。(二)開展室內(nèi)質(zhì)量控制前的準(zhǔn)備工作

1．培訓(xùn)實(shí)驗(yàn)室工作人員：在開展質(zhì)控前，每個(gè)實(shí)驗(yàn)室工作人員都應(yīng)對(duì)質(zhì)量控制的重要性、基礎(chǔ)知識(shí)、一般方法有較充分的了解，并在質(zhì)量控制的實(shí)際過程中不斷進(jìn)行培訓(xùn)提高，在實(shí)際工作中培養(yǎng)一些質(zhì)量控制工作的技術(shù)骨干。

2．建立標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程：實(shí)施質(zhì)量控制需要有一套完整的標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程文件(SOP)做保障。例如儀器的使用、維護(hù)操作規(guī)程，試劑、質(zhì)控品、校準(zhǔn)品等的使用操作規(guī)程等。所有臨床實(shí)驗(yàn)室都應(yīng)建立一套較完整的SOP。

3．儀器的檢定與校準(zhǔn)：對(duì)所用分光光度計(jì)、量具要定期進(jìn)行計(jì)量檢定。對(duì)測(cè)定臨床樣本的儀器要按一定要求進(jìn)行校準(zhǔn)，校準(zhǔn)時(shí)要選擇合適的(配套的)校準(zhǔn)品；如有可能，校準(zhǔn)品應(yīng)能溯源到參考方法和(或)參考物質(zhì)；對(duì)不同的分析項(xiàng)目要根據(jù)其特性確立各自的校準(zhǔn)頻度。

4．質(zhì)控品的選擇：質(zhì)控品是保證質(zhì)控工作的重要物質(zhì)基礎(chǔ)。根據(jù)質(zhì)控品物理性狀可有凍干質(zhì)控品、液體質(zhì)控品和混合物等；根據(jù)有無(wú)測(cè)定值可有定值質(zhì)控品和非定值質(zhì)控品。實(shí)驗(yàn)室可根據(jù)各自的情況選用以上任何一種質(zhì)控品作為室內(nèi)質(zhì)量

控制品。但作為較理想的臨床生化質(zhì)控品至少應(yīng)具備以下一些特性：(1)人血清基質(zhì)，分布均勻；(2)無(wú)傳染性；(3)添加劑和調(diào)制物的數(shù)量少；(4)瓶間變異??；(5)凍干品其復(fù)溶后穩(wěn)定，2—8℃時(shí)不少于24小時(shí)，一20℃時(shí)不少于20天；某些不穩(wěn)定成分[如膽紅素、堿性磷酸酶(ALP)等]在復(fù)溶后前4小時(shí)的變異應(yīng)小于2％ ；(6)到實(shí)驗(yàn)室后的有效期應(yīng)在1年以上。

5．質(zhì)控品的正確使用與保存：在使用和保管質(zhì)控品時(shí)應(yīng)注意以下幾個(gè)方面：(1)嚴(yán)格按質(zhì)控品說明書操作；(2)凍干質(zhì)控品的復(fù)溶要確保所用溶劑的質(zhì)量；(3)凍干質(zhì)控品復(fù)溶時(shí)所加溶劑的量要準(zhǔn)確，并盡量保持每次加人量的一致性；(4)凍干質(zhì)控品復(fù)溶時(shí)應(yīng)輕輕搖勻，使內(nèi)溶物完全溶解，切忌劇烈振搖；(5)質(zhì)控品應(yīng)嚴(yán)格按使用說明書規(guī)定的方法保存，不使用超過保質(zhì)期的質(zhì)控品；(6)質(zhì)控品要在與患者標(biāo)本同樣測(cè)定條件下進(jìn)行測(cè)定。．(三)室內(nèi)質(zhì)量控制方法的設(shè)計(jì)

各臨床實(shí)驗(yàn)室可根據(jù)各自的情況及測(cè)定項(xiàng)目的不同選用不同的室內(nèi)質(zhì)量控制方法。

1．功效函數(shù)圖法：功效函數(shù)圖(power function graph)為分析批失控概率(誤差檢出概率和假失控概率)與該批發(fā)生隨機(jī)或系統(tǒng)誤差大小關(guān)系的圖，即表示統(tǒng)計(jì)功效與分析誤差大小(臨界隨機(jī)誤差△REc和臨界系統(tǒng)誤差A(yù)SEc)的關(guān)系。

在臨床實(shí)驗(yàn)室難以進(jìn)行這種特性的實(shí)驗(yàn)研究，因?yàn)楸仨毧刂圃S多變量。然而，計(jì)算機(jī)模擬研究就很容易地獲得這種信息，所建立的研究模型包括所考慮的因素及變量。利用功效函數(shù)圖可以評(píng)價(jià)不同質(zhì)量控制方法的性能特征和設(shè)計(jì)質(zhì)量控制方法，同時(shí)功效函數(shù)圖也是建立操作過程規(guī)范(operational process specifications，OPSpecs)圖的基礎(chǔ)。操作步驟為：

(1)確定質(zhì)量目標(biāo)：這是設(shè)計(jì)質(zhì)控方法的起點(diǎn)。質(zhì)量目標(biāo)可以用允許總誤差(TEa)的形式表示。目前實(shí)驗(yàn)室可采用衛(wèi)生部臨床檢驗(yàn)中心室間質(zhì)量評(píng)價(jià)可接受標(biāo)準(zhǔn)作為各項(xiàng)目的允許總誤差。

(2)評(píng)價(jià)分析方法：對(duì)本實(shí)驗(yàn)室定量測(cè)定的項(xiàng)目逐一進(jìn)行評(píng)價(jià)，確定每一項(xiàng)目的不精密度(用CV表示)和不準(zhǔn)確度(用bias表示)。(3)計(jì)算臨界系統(tǒng)誤差：

臨界系統(tǒng)誤差A(yù)SEe=[(TEa—Ibias1)／CV]一1．65。

(4)繪制功效函數(shù)圖：功效函數(shù)圖描述了控制方法的統(tǒng)計(jì)“功效”，其中y軸為誤差檢出概率Ped，X軸為臨界誤差大小。在圖中，Ped作為控制測(cè)定值個(gè)數(shù)／7,和檢出分析誤差大小的函數(shù)，y軸的截距則為假失控概率。功效函數(shù)作為一種函數(shù)，可以認(rèn)為其自變量為△SEc和n或△REc和n，其中的n為控制值的測(cè)定個(gè)數(shù)(同一控制物的重復(fù)測(cè)定次數(shù)或同一批內(nèi)不同控制物測(cè)定結(jié)果的總數(shù))，而誤差檢出概率Ped則為其應(yīng)變量。功效函數(shù)圖就是該函數(shù)在笛卡爾坐標(biāo)上的軌跡，y軸上的截距則為其假失控概率。功效函數(shù)圖的繪制比較復(fù)雜，可利用計(jì)算機(jī)模擬程序進(jìn)行繪制。筆者主持開發(fā)的質(zhì)量控制計(jì)算機(jī)模擬程序(QCCS)和Qc Easy可繪制不同質(zhì)

控方法的功效函數(shù)圖。

(5)評(píng)價(jià)質(zhì)控方法的性能特征：

質(zhì)控方法的性能特征包括誤差檢出概率和假失控概率。通常誤差檢出概率達(dá)90％以上，而假失控概率在5％ 以下就可滿足一般臨床實(shí)驗(yàn)室的要求。

(6)選擇質(zhì)量控制規(guī)則及測(cè)

定質(zhì)量控制結(jié)果個(gè)數(shù)：根據(jù)評(píng)價(jià)的結(jié)果，選擇的質(zhì)量控制方法既要有高的誤差檢出概率和低的假失控概率，又要簡(jiǎn)單、方便計(jì)算。

2．質(zhì)控選擇和設(shè)計(jì)表格：對(duì)采用上述設(shè)計(jì)方法比較困難的實(shí)驗(yàn)室也可采用質(zhì)控選擇和設(shè)計(jì)表格來(lái)進(jìn)行質(zhì)量控制方法的設(shè)計(jì)。具體步驟如下：(1)確定質(zhì)量目標(biāo)(同上)。(2)評(píng)價(jià)分析方法(同上)。

(3)計(jì)算臨界系統(tǒng)誤差(同上)。

(4)將“穩(wěn)定性”分為“良好”、“中度”、“差”3個(gè)等級(jí)。使用你自己的最佳判斷。如果是“良好”則認(rèn)為方法幾乎沒有問題；“差”則認(rèn)為方法經(jīng)常出現(xiàn)問題，“中度”則是處于兩者之間。

(5)決定使用哪一個(gè)質(zhì)控選擇表格用作選擇質(zhì)控方法(見表1和表2)。(6)利用△SEc值作為表格的行。

(7)利用你判斷的穩(wěn)定性作為表格的列。(8)查出表格的質(zhì)控規(guī)則和質(zhì)控結(jié)果個(gè)數(shù)。(9)使用功效函數(shù)圖來(lái)驗(yàn)證其性能。

(10)選擇最終需要執(zhí)行的質(zhì)控規(guī)則和質(zhì)控結(jié)果個(gè)數(shù)。

3．OPSpecs圖法：OPSpecs指的是實(shí)驗(yàn)室測(cè)定工作的操作過程要求。此法為Westgard近年提出的一種圖示法，是測(cè)定方法的不精密度、不準(zhǔn)確度和已知質(zhì)量保證水平達(dá)到規(guī)定質(zhì)量要求需要采用的質(zhì)控方法之間的一種線條圖。應(yīng)用OPSpecs圖可簡(jiǎn)化設(shè)計(jì)質(zhì)量控制方法的過程。只要將測(cè)定方法的不精密度和不準(zhǔn)確度標(biāo)記在OPSpecs圖上，就能直接查出選擇的質(zhì)控方法保證質(zhì)量水平的能力。

(1)確定質(zhì)量目標(biāo)(同上)。(2)評(píng)價(jià)分析方法(同上)。(3)繪制OPSpecs圖。根據(jù)各項(xiàng)目的rIEa、不精密度、不準(zhǔn)確度，畫出OPSpecs圖?？墒褂帽咀髡唛_發(fā)的“QC Easy”計(jì)算機(jī)軟件用計(jì)算機(jī)繪制。從OPSpecs圖上可獲得達(dá)到質(zhì)量目標(biāo)時(shí)所需采用的質(zhì)控方法的信息(包括質(zhì)控規(guī)則、測(cè)定質(zhì)控結(jié)果的個(gè)數(shù)、質(zhì)控方法的性能特征等)。

(4)評(píng)價(jià)質(zhì)控方法的性能特征：質(zhì)控方法的性能特征包括誤差檢出概率和假失控概率評(píng)價(jià)。通常誤差檢出概率達(dá)90％ 以上，而假失控概率在5％以下就可滿足一般臨床實(shí)驗(yàn)室的要求。

(5)選擇質(zhì)控規(guī)則：質(zhì)控規(guī)則是解釋質(zhì)控?cái)?shù)據(jù)和判斷分析批控制狀態(tài)的標(biāo)準(zhǔn)。以符號(hào)A 表示，其中A是測(cè)定質(zhì)控標(biāo)本數(shù)或超過質(zhì)控限(L)的質(zhì)控測(cè)定值的個(gè)數(shù)，L是質(zhì)控界限。當(dāng)質(zhì)控測(cè)定值滿足規(guī)則要求的條件時(shí)，則判斷該分析批違背此規(guī)則?？蓮腛PSpecs圖上得到適合的質(zhì)控規(guī)則。

(6)確定測(cè)定質(zhì)控結(jié)果個(gè)數(shù)：根據(jù)OPSpecs圖給出的信息確定各項(xiàng)目測(cè)定質(zhì)控結(jié)果的個(gè)數(shù)。

(四)室內(nèi)質(zhì)量控制的實(shí)際操作

1．設(shè)定質(zhì)控圖的中心線(均值)和s：在開始室內(nèi)質(zhì)量控制時(shí)，首先要建立質(zhì)控圖的中心線(均值)和s。各實(shí)驗(yàn)室應(yīng)對(duì)新批號(hào)的質(zhì)控品的各個(gè)測(cè)定項(xiàng)目自行確定均值和s。均值和s必須在實(shí)驗(yàn)室內(nèi)使用自己現(xiàn)行的測(cè)定方法進(jìn)行確定。定值質(zhì)控品的標(biāo)定值和范圍只能作為確定中心線(均值)的參考。

(1)暫定中心線(均值)和s的確定：為了確定均值，新批號(hào)的質(zhì)控品應(yīng)與當(dāng)前使用的質(zhì)控品一起進(jìn)行測(cè)定。根據(jù)20或更多獨(dú)立批獲得的至少2O次質(zhì)控測(cè)定結(jié)果，對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行離群值檢驗(yàn)(剔除超過3s外的數(shù)據(jù))，計(jì)算出平均數(shù)和s，以此均值作為暫定中心線(均值)。以此暫定中心線(均值)作為下1個(gè)月室內(nèi)質(zhì)量控制圖的中心線(均值)進(jìn)行室內(nèi)質(zhì)量控制；1個(gè)月結(jié)束后，將該月的在控結(jié)果與前2O個(gè)質(zhì)控測(cè)定結(jié)果匯集在一起，計(jì)算累積平均數(shù)(第1個(gè)月)，以此累積的平均數(shù)作為下1個(gè)月質(zhì)控圖的中心線(均值)。重復(fù)上述操作過程，連續(xù)3～5個(gè)月。

(2)常規(guī)中心線(均值)和s的建立：以最初2O個(gè)數(shù)據(jù)和3～5個(gè)月在控?cái)?shù)據(jù)匯集的所有數(shù)據(jù)計(jì)算的累積平均數(shù)和s作為質(zhì)控品有效期內(nèi)的常規(guī)中心線(均值)和s，并以此作為以后室內(nèi)質(zhì)量控制圖的中心線(均值)和s。對(duì)個(gè)別在有效期內(nèi)濃度水平不斷變化的項(xiàng)目，則需不斷調(diào)整中心線(均值)。

2．質(zhì)控限的設(shè)定：質(zhì)控限通常是以標(biāo)準(zhǔn)差的倍數(shù)表示。臨床實(shí)驗(yàn)室不同定量測(cè)定項(xiàng)目的質(zhì)控限的設(shè)定要根據(jù)其采用的質(zhì)控規(guī)則來(lái)決定。

3．更換質(zhì)控品：擬更換新批號(hào)的質(zhì)控品時(shí)，應(yīng)在“舊”批號(hào)質(zhì)控品使用結(jié)束前，將新批號(hào)質(zhì)控品與“舊”批號(hào)質(zhì)控品同時(shí)進(jìn)行測(cè)定，重復(fù)上述過程，設(shè)立新質(zhì)控圖的中心線(均值)和質(zhì)控限。

4．繪制質(zhì)控圖及記錄質(zhì)控結(jié)果：根據(jù)質(zhì)控品的均值和質(zhì)控限繪制Levey—Jennings控制圖(單一濃度水平)，或?qū)⒉煌瑵舛人嚼L制在同一圖上的z．分?jǐn)?shù)圖。

5．質(zhì)控方法(規(guī)則)的應(yīng)用：將設(shè)計(jì)的質(zhì)控規(guī)則應(yīng)用于質(zhì)控?cái)?shù)據(jù)，判斷每一分析批是在控還是失控。

6．失控情況處理及原因分析：

(1)失控情況處理：操作者在測(cè)定質(zhì)控時(shí)，如發(fā)現(xiàn)質(zhì)控?cái)?shù)據(jù)違背了質(zhì)控規(guī)則，應(yīng)填寫失控報(bào)告單，上交專業(yè)室主管(組長(zhǎng))，由專業(yè)室主管(組長(zhǎng))做出是否發(fā)出與測(cè)定質(zhì)控品相關(guān)的那批患者標(biāo)本檢驗(yàn)報(bào)告的決定。

(2)失控原因分析：失控信號(hào)的出現(xiàn)受多種因素的影響，這些因素包括操作上的失誤、試劑、校準(zhǔn)物、質(zhì)控品的失效，儀器維護(hù)不良以及采用的質(zhì)控規(guī)則、質(zhì)控限范圍、一次測(cè)定的質(zhì)控標(biāo)本數(shù)等。失控信號(hào)一旦出現(xiàn)就意味著與測(cè)定質(zhì)控品相關(guān)的那批患者標(biāo)本報(bào)告可能作廢。此時(shí)，首先要盡量查明導(dǎo)致產(chǎn)生失控信號(hào)的原因，然后再隨機(jī)挑選出一定比例(例如5％ 或10％)的患者標(biāo)本進(jìn)行重新測(cè)定，最后根據(jù)既定標(biāo)準(zhǔn)判斷先前測(cè)定結(jié)果是否可接受，對(duì)失控做出恰當(dāng)?shù)呐袛?。?duì)判斷

為真失控的情況，應(yīng)該在重做質(zhì)控結(jié)果在控以后，對(duì)相應(yīng)的所有失控患者標(biāo)本進(jìn)行重新測(cè)定。如失控信號(hào)被判斷為假失控時(shí)，常規(guī)測(cè)定報(bào)告可以按原先測(cè)定結(jié)果發(fā)出，不必重做。

當(dāng)?shù)玫绞Э匦盘?hào)時(shí)，可以采用如下步驟去尋找原因：

(1)立即重測(cè)定同一質(zhì)控品。此步主要是用以查明人為誤差，每一步都認(rèn)真仔細(xì)得操作，以查明質(zhì)控的原因；另外，這一步還可以查出偶然誤差，如是偶然誤差，則重測(cè)的結(jié)果應(yīng)在允許范圍內(nèi)(在控)。如果重測(cè)結(jié)果仍不在允許范圍，則可以進(jìn)行下一步操作。

(2)新開一瓶質(zhì)控品，重測(cè)失控項(xiàng)目。如果新開的質(zhì)控血清結(jié)果正常，那么原來(lái)那瓶質(zhì)控血清可能過期或在室溫放置時(shí)間過長(zhǎng)而變質(zhì)，或者被污染。如果結(jié)果仍不在允許范圍，則進(jìn)行下一步。

(3)進(jìn)行儀器維護(hù)，重測(cè)失控項(xiàng)目。檢查儀器狀態(tài)，查明光源是否需要更換，比色杯是否需要清洗或更換?對(duì)儀器進(jìn)行清洗等維護(hù)。另外還要檢查試劑，此時(shí)可更換試劑以查明原因。如果結(jié)果仍不在允許范圍，則進(jìn)行下一步。(4)重新校準(zhǔn)，重測(cè)失控項(xiàng)目。用新的校準(zhǔn)液校準(zhǔn)儀器，排除校準(zhǔn)液的原因。(5)請(qǐng)專家?guī)椭?。如果前五步都未能得到在控結(jié)果，那可能是儀器或試劑的原因，只有和儀器或試劑廠家聯(lián)系請(qǐng)求他們的技術(shù)支持。(五)室內(nèi)質(zhì)量控制數(shù)據(jù)的管理

1．每月室內(nèi)質(zhì)量控制數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)處理：每個(gè)月的月末，應(yīng)對(duì)當(dāng)月的所有質(zhì)控?cái)?shù)據(jù)進(jìn)行匯總和統(tǒng)計(jì)處理，計(jì)算的內(nèi)容至少應(yīng)包括：

(1)當(dāng)月每個(gè)測(cè)定項(xiàng)目原始質(zhì)控?cái)?shù)據(jù)的平均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差和變異系數(shù)。(2)當(dāng)月每個(gè)測(cè)定項(xiàng)目在控?cái)?shù)據(jù)的平均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差和變異系數(shù)。(3)測(cè)定項(xiàng)目所有在控?cái)?shù)據(jù)的累積平均數(shù)、s和CV。

2．每月室內(nèi)質(zhì)量控制數(shù)據(jù)的保存：每個(gè)月的月末，應(yīng)將當(dāng)月的所有質(zhì)控?cái)?shù)據(jù)匯總整理后存檔保存，存檔的質(zhì)控?cái)?shù)據(jù)包括：(1)當(dāng)月所有項(xiàng)目原始質(zhì)控?cái)?shù)據(jù)。

(2)當(dāng)月所有項(xiàng)目質(zhì)控?cái)?shù)據(jù)的質(zhì)控圖。

(3)所有計(jì)算的數(shù)據(jù)(包括原始及在控?cái)?shù)據(jù)的平均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差、變異系數(shù)及在控?cái)?shù)據(jù)累積的平均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差、變異系數(shù)等)。

(4)當(dāng)月的失控報(bào)告單(包括違背哪一項(xiàng)失控規(guī)則，失控原因，采取的糾正措施)。

3．每月上報(bào)的質(zhì)控?cái)?shù)據(jù)圖表：每個(gè)月的月末，將當(dāng)月的所有質(zhì)控?cái)?shù)據(jù)匯總整理后，應(yīng)將以下匯總表上報(bào)實(shí)驗(yàn)室負(fù)責(zé)人：(1)當(dāng)月所有測(cè)定項(xiàng)目質(zhì)控?cái)?shù)據(jù)匯總表。(2)所有測(cè)定項(xiàng)目該月的失控情況匯總表。

4．室內(nèi)質(zhì)量控制數(shù)據(jù)的周期性評(píng)價(jià)：每個(gè)月的月末，都要對(duì)當(dāng)月室內(nèi)質(zhì)量控制數(shù)據(jù)的平均數(shù) CV及累積平均數(shù)、s、CV進(jìn)行評(píng)價(jià)，查看與以往各月的平均數(shù)之間、s之間、CV 之間是否有明顯不同。如果發(fā)現(xiàn)有顯著性的變異，就要對(duì)質(zhì)控圖的均值、s進(jìn)行修改，并要對(duì)質(zhì)控方法重新進(jìn)行設(shè)計(jì)。

（三）、室間質(zhì)量評(píng)價(jià)

(一)室間質(zhì)量評(píng)價(jià)申請(qǐng)和標(biāo)本檢測(cè)

實(shí)驗(yàn)室開展的檢驗(yàn)項(xiàng)目必須參加國(guó)內(nèi)已有的室間質(zhì)量評(píng)價(jià)計(jì)劃以驗(yàn)證實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)能力。

1．室間質(zhì)量評(píng)價(jià)申請(qǐng)：實(shí)驗(yàn)室必須在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)向室間質(zhì)量評(píng)價(jià)組織者申請(qǐng)參加某項(xiàng)室間質(zhì)量評(píng)價(jià)計(jì)劃。當(dāng)實(shí)驗(yàn)室要更換不同的室間質(zhì)量評(píng)價(jià)計(jì)劃時(shí)，必須至少參加原室

間質(zhì)量評(píng)價(jià)計(jì)劃1年，并須在更換前通知室間質(zhì)量評(píng)價(jià)組織者。

2．室間質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)本檢測(cè)：實(shí)驗(yàn)室必須以與其檢測(cè)患者標(biāo)本一樣的方式檢測(cè)室間質(zhì)量評(píng)價(jià)的樣本。

(1)室間質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)本必須由進(jìn)行常規(guī)檢測(cè)的人員測(cè)試，工作人員必須使用實(shí)驗(yàn)室的常規(guī)檢測(cè)方法。實(shí)驗(yàn)室主任和標(biāo)本檢測(cè)人員必須在室間質(zhì)量評(píng)價(jià)組織者提供的工作表上簽字，保證室間質(zhì)量評(píng)價(jià)的標(biāo)本與常規(guī)標(biāo)本處理方式相同。

(2)實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)室間質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)本的次數(shù)須與常規(guī)檢測(cè)患者標(biāo)本的次數(shù)一致。(3)實(shí)驗(yàn)室在規(guī)定回報(bào)室間質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果截止日期之前，實(shí)驗(yàn)室間不能進(jìn)行關(guān)于室間質(zhì)量評(píng)價(jià)檢測(cè)結(jié)果的交流。

(4)實(shí)驗(yàn)室不能將室間質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)本送至另一實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行檢測(cè)，任何實(shí)驗(yàn)室如從其他實(shí)驗(yàn)室收到室間質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)本必須通知室間質(zhì)量評(píng)價(jià)組織者。當(dāng)室間質(zhì)量評(píng)價(jià)組織者確認(rèn)

某一實(shí)驗(yàn)室意圖將室間質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)本送給其他實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行檢測(cè)，則該實(shí)驗(yàn)室此次室間質(zhì)量評(píng)價(jià)為不合格的室間質(zhì)量評(píng)價(jià)成績(jī)。

(5)實(shí)驗(yàn)室在進(jìn)行室間質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)本檢測(cè)時(shí)，必須將處理、準(zhǔn)備、方法、檢測(cè)、審核的每一步驟形成文件化的記錄。實(shí)驗(yàn)室必須保存所有記錄的復(fù)印件至少2年。(6)室間質(zhì)量評(píng)價(jià)要求使用患者標(biāo)本檢測(cè)的主要檢測(cè)系統(tǒng)檢測(cè)室間質(zhì)量評(píng)價(jià)樣本。

(二)臨床生化檢測(cè)室間質(zhì)量評(píng)價(jià)計(jì)劃的一般要求

1．每次活動(dòng)實(shí)驗(yàn)室某一檢驗(yàn)項(xiàng)目未能達(dá)到至少80％可接受結(jié)果則稱為本次活動(dòng)該檢驗(yàn)項(xiàng)目室間質(zhì)量評(píng)價(jià)成績(jī)不合格。

2．每次活動(dòng)實(shí)驗(yàn)室所有檢驗(yàn)項(xiàng)目未達(dá)到至少80％可接受結(jié)果則稱為本次活動(dòng)該實(shí)驗(yàn)室室間質(zhì)量評(píng)價(jià)成績(jī)不合格。

3．在規(guī)定的回報(bào)截止日期前實(shí)驗(yàn)室未能將室間質(zhì)量評(píng)價(jià)的結(jié)果回報(bào)給室間質(zhì)量評(píng)價(jià)組織者，則該實(shí)驗(yàn)室的室間質(zhì)量評(píng)價(jià)成績(jī)不合格，該次活動(dòng)的實(shí)驗(yàn)室的室間質(zhì)量評(píng)價(jià)成績(jī) 得分為0。

4．參加室間質(zhì)量評(píng)價(jià)活動(dòng)得到不合格的室間質(zhì)量評(píng)價(jià)成績(jī)，實(shí)驗(yàn)室必須對(duì)相關(guān)人員進(jìn)行適當(dāng)?shù)呐嘤?xùn)及對(duì)導(dǎo)致室間質(zhì)量評(píng)價(jià)失敗的問題進(jìn)行糾正。對(duì)不合格室間質(zhì)量評(píng)價(jià)成績(jī)的檢驗(yàn)項(xiàng)目或室間質(zhì)量評(píng)價(jià)活動(dòng)必須采取糾正措施，并對(duì)其進(jìn)行文件化的記錄。實(shí)驗(yàn)室必須保存文件記錄2年以上。

(三)臨床生化檢測(cè)項(xiàng)目室間質(zhì)量評(píng)價(jià)計(jì)劃的具體要求

1．計(jì)劃內(nèi)容和活動(dòng)次數(shù)：室間質(zhì)量評(píng)價(jià)計(jì)劃每次活動(dòng)應(yīng)至少提供5個(gè)標(biāo)本，特殊檢測(cè)項(xiàng)目例外。每年在大約相同的時(shí)間間隔內(nèi)，至少開展3次活動(dòng)。每年計(jì)劃提供的標(biāo)本應(yīng)具有不同的濃度水平。標(biāo)本可通過郵遞方式，也可由檢查人員攜帶進(jìn)

行現(xiàn)場(chǎng)測(cè)試。

2．每次室間質(zhì)量評(píng)價(jià)活動(dòng)的檢驗(yàn)項(xiàng)目：每次質(zhì)評(píng)計(jì)劃規(guī)定某一專業(yè)所應(yīng)有的檢驗(yàn)項(xiàng)目。

3．實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)項(xiàng)目的評(píng)價(jià)：計(jì)劃根據(jù)以下條款評(píng)價(jià)實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)結(jié)果的準(zhǔn)確度：(1)為了確定臨床生化檢測(cè)的某一檢驗(yàn)項(xiàng)目檢測(cè)結(jié)果的準(zhǔn)確度，必須將該檢驗(yàn)項(xiàng)目的檢測(cè)結(jié)果與靶值進(jìn)行比較。

(2)對(duì)于臨床生化的檢驗(yàn)項(xiàng)目，必須計(jì)算該檢驗(yàn)項(xiàng)目的bias(％)。bias(％)=(測(cè)量結(jié)果一靶值)／靶值×100％。

(3)在每次室間質(zhì)量評(píng)價(jià)活動(dòng)中，某一檢驗(yàn)項(xiàng)目的得分計(jì)算公式為：該項(xiàng)目的可接受結(jié)果數(shù)／該項(xiàng)目總的測(cè)定標(biāo)本數(shù)×100％。

(4)對(duì)該專業(yè)的全部檢驗(yàn)項(xiàng)目，其得分計(jì)算公式為：全部項(xiàng)目可接受結(jié)果總數(shù)／全部項(xiàng)目總的測(cè)定標(biāo)本數(shù)×100％。

三、分析后的質(zhì)量控制

3.1．認(rèn)真審核測(cè)定結(jié)果：目前的醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)越來(lái)越系統(tǒng)，越來(lái)越自動(dòng)化，所以，檢驗(yàn)人員之間的配合也越來(lái)越多。無(wú)任是患者信息的錄入、標(biāo)本編號(hào)到分離、審核儀器操作檢驗(yàn)結(jié)果、發(fā)送檢驗(yàn)報(bào)告單以及檢驗(yàn)結(jié)果的信息反饋等各個(gè)環(huán)節(jié)都是一環(huán)套一環(huán)，上述各個(gè)環(huán)節(jié)都有可能出現(xiàn)瑕疵或者錯(cuò)誤，這就要求檢驗(yàn)人員必須要認(rèn)真分析和核對(duì)檢測(cè)結(jié)果，以便第一時(shí)間發(fā)現(xiàn)問題和錯(cuò)誤，并及時(shí)改正。在此基礎(chǔ)上，還要強(qiáng)化檢驗(yàn)結(jié)果的分析比較，一旦檢驗(yàn)結(jié)果超出了醫(yī)學(xué)水平，檢驗(yàn)人員應(yīng)當(dāng)立刻與近期結(jié)果進(jìn)行比較，有效分析各參數(shù)之間關(guān)系，并與臨床資料作分析比較，必要時(shí)還要與深入臨床一線，了解患者病情以及標(biāo)本采集的具體狀況，從而真正保證檢測(cè)結(jié)果的合理、準(zhǔn)確和有效。

3.2．建立報(bào)告單簽收制度：建立健全嚴(yán)格的報(bào)告單簽收制度，所有的檢驗(yàn)報(bào)告單都應(yīng)該由專人負(fù)責(zé)統(tǒng)一送達(dá)。檢驗(yàn)科也要根據(jù)自身的實(shí)際情況，對(duì)檢驗(yàn)報(bào)告單的室內(nèi)保存時(shí)間、保存方法做出明確具體的規(guī)定，以便復(fù)查和核對(duì)。

3.3．結(jié)果分析和解釋：一旦出現(xiàn)檢驗(yàn)結(jié)果與臨床診斷不相符合的情況，檢驗(yàn)人員應(yīng)及時(shí)和臨床醫(yī)生進(jìn)行溝通，找準(zhǔn)癥結(jié)，摸清情況。隨著醫(yī)療知識(shí)的普及，很多患者都希望知道自己病情和病因，所以，會(huì)經(jīng)常性讓檢驗(yàn)人員對(duì)自己的檢驗(yàn)結(jié)果做出有關(guān)解釋，檢驗(yàn)人員應(yīng)當(dāng)有針對(duì)性地根據(jù)檢驗(yàn)結(jié)果對(duì)病情進(jìn)行客觀全面地分析，這就要求檢驗(yàn)人員在工作實(shí)踐中，不斷提升業(yè)務(wù)能力和專業(yè)知識(shí)。

室內(nèi)質(zhì)量控制操作程序

為保證每個(gè)樣本測(cè)定結(jié)果的可靠性，提高常規(guī)測(cè)定工作的批間、批內(nèi)標(biāo)本檢測(cè)結(jié)果的一致性，為此本科室制定本程序。

室內(nèi)質(zhì)控流程如下：

選購(gòu)質(zhì)控品→設(shè)定質(zhì)控圖的均值→設(shè)定質(zhì)控限→繪制質(zhì)控圖→失控判斷規(guī)則→日常工作前質(zhì)控測(cè)定→失控原因分析及處理→質(zhì)控?cái)?shù)據(jù)的管理

1)各實(shí)驗(yàn)室必須將室內(nèi)質(zhì)控工作貫穿到日常檢驗(yàn)中，質(zhì)控方法可根據(jù)具體測(cè)定項(xiàng)目不同自行選擇，根據(jù)國(guó)內(nèi)外質(zhì)控技術(shù)發(fā)展趨勢(shì)逐步完善。

2)每天室內(nèi)質(zhì)控標(biāo)本需與病人標(biāo)本同時(shí)測(cè)定，只有當(dāng)質(zhì)控結(jié)果達(dá)到實(shí)驗(yàn)室設(shè)定的接受范圍，才能簽發(fā)當(dāng)天的化驗(yàn)報(bào)告。

3)當(dāng)室內(nèi)質(zhì)控結(jié)果出現(xiàn)失控時(shí)，需仔細(xì)分析、查明原因，若是真失控，應(yīng)該在重做的質(zhì)控結(jié)果在控后，對(duì)相應(yīng)的所有失控的患者標(biāo)本進(jìn)行重新測(cè)定，方可發(fā)出報(bào)告；若是假失控，病人標(biāo)本可以按原測(cè)定結(jié)果報(bào)告。

4)質(zhì)控品的訂購(gòu)由各實(shí)驗(yàn)室上報(bào)計(jì)劃，科室統(tǒng)一安排。

5)質(zhì)控品的保存由各實(shí)驗(yàn)室指定專人負(fù)責(zé)。

6)質(zhì)控品檢測(cè)的全過程需嚴(yán)格按照說明書要求執(zhí)行，不能任意更改。

7)更換質(zhì)控品應(yīng)在前一批號(hào)未使用完之前，以保證新、舊批號(hào)同時(shí)使用一段時(shí)間，不得使用過期的質(zhì)控品。

8)各實(shí)驗(yàn)室每月末要對(duì)當(dāng)月的室內(nèi)質(zhì)控結(jié)果進(jìn)行分析評(píng)價(jià)并與以往各月的結(jié)果進(jìn)行比較，制定下一個(gè)月的質(zhì)控計(jì)劃。將質(zhì)控原始數(shù)據(jù)及質(zhì)控圖匯總整理后存檔保存。

9)各實(shí)驗(yàn)室工作人員每日需對(duì)冰箱、溫箱、比色儀等常規(guī)設(shè)備的工作狀況進(jìn)行檢查。

10)科室所有使用的儀器必須定期按一定的要求進(jìn)行校準(zhǔn)和評(píng)估，同類儀器和同類項(xiàng)目的測(cè)定每年由科室組織兩次比對(duì)試驗(yàn)，以保證檢測(cè)結(jié)果的準(zhǔn)確性和一致性。

11)科室對(duì)檢驗(yàn)報(bào)告的質(zhì)量每年進(jìn)行兩次抽查評(píng)估。

12)各實(shí)驗(yàn)室都應(yīng)備有室內(nèi)質(zhì)控登記本，登記內(nèi)容包括：質(zhì)控項(xiàng)目、質(zhì)控品來(lái)源、質(zhì)控品批號(hào)和有效期、測(cè)定結(jié)果、失控分析及處理措施、階段小結(jié)。

質(zhì)控失控處理流程圖

實(shí)驗(yàn)室室內(nèi)質(zhì)控制度

1． 各實(shí)驗(yàn)室必須將室內(nèi)質(zhì)控工作貫穿到日常檢驗(yàn)中，質(zhì)控方法可根據(jù)具體測(cè)定項(xiàng)目不同自行選擇，根據(jù)國(guó)內(nèi)外質(zhì)控技術(shù)發(fā)展趨勢(shì)逐步完善。

2． 每天室內(nèi)質(zhì)控標(biāo)本需與病人標(biāo)本同時(shí)測(cè)定，只有當(dāng)質(zhì)控結(jié)果達(dá)到實(shí)驗(yàn)室設(shè)定的接受范圍，才能簽發(fā)當(dāng)天的化驗(yàn)報(bào)告。

3． 當(dāng)室內(nèi)質(zhì)控結(jié)果出現(xiàn)失控時(shí)，需仔細(xì)分析、查明原因，若是真失控，應(yīng)該在重做的質(zhì)控結(jié)果在控后，對(duì)相應(yīng)的所有失控的患者標(biāo)本進(jìn)行應(yīng)重新測(cè)定，方可發(fā)出報(bào)告；若是假失控，病人標(biāo)本可以按原測(cè)定結(jié)果報(bào)告。

4． 質(zhì)控品的訂購(gòu)由各實(shí)驗(yàn)室上報(bào)計(jì)劃，科室統(tǒng)一安排。5． 質(zhì)控品的保存由各實(shí)驗(yàn)室指定專人負(fù)責(zé)。

6． 質(zhì)控品檢測(cè)的全過程需嚴(yán)格按照說明書要求執(zhí)行，不能任意更改。

7． 更換質(zhì)控品應(yīng)在前一批號(hào)未使用完之前，以保證新、舊批號(hào)同時(shí)使用一段時(shí)間，不得使用過期的質(zhì)控品。

8． 各實(shí)驗(yàn)室每月末要對(duì)當(dāng)月的室內(nèi)質(zhì)控結(jié)果進(jìn)行分析評(píng)價(jià)并與以往各月的結(jié)果進(jìn)行比較，制定下一個(gè)月的質(zhì)控計(jì)劃。將質(zhì)控原始數(shù)據(jù)及質(zhì)控圖匯總整理后存檔保存。9． 各實(shí)驗(yàn)室工作人員每日需對(duì)冰箱、溫箱等常規(guī)設(shè)備的工作狀況進(jìn)行檢查。

10． 科室所有使用的儀器必須定期按一定的要求進(jìn)行校準(zhǔn)和評(píng)估，同類儀器和同類項(xiàng)目的測(cè)定每年由科室組織兩次比對(duì)試驗(yàn)，以保證檢測(cè)結(jié)果的準(zhǔn)確性和一致性。11． 科室對(duì)檢驗(yàn)報(bào)告的質(zhì)量每年進(jìn)行兩次抽查評(píng)估。12． 各實(shí)驗(yàn)室都應(yīng)備有室內(nèi)質(zhì)控登記本，登記內(nèi)容包括：質(zhì)控項(xiàng)目、質(zhì)控品來(lái)源、質(zhì)控品批號(hào)和有效期、測(cè)定結(jié)果、失控分析及處理措施、階段小結(jié)。

第三篇：兒科醫(yī)療質(zhì)量管理控制指標(biāo)

禹州市婦幼保健院

兒科醫(yī)療質(zhì)量管理控制指標(biāo)

1.法定傳染病報(bào)告率100％

2.重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報(bào)告率100％

3.完成政府指令性任務(wù)比例100％

4.入出院診斷符合率≥95％

5.急危重癥搶救成功率≥80％

6、治愈好轉(zhuǎn)率≥90％

7、院內(nèi)急會(huì)診到位時(shí)間≤10分鐘

8、兒科基礎(chǔ)服務(wù)設(shè)施設(shè)備合格率100%

9、新生兒窒息復(fù)蘇技術(shù)培訓(xùn)率100%

10、兒科搶救藥品配備率≥98%

11、兒科搶救藥品合格率100%

12、急救物品完好率100％

13、常規(guī)器械消毒滅菌合格率100％

14、住院期間純母乳喂養(yǎng)率≥95%

15、院內(nèi)母乳代用品推銷為0

16、新生兒疾病篩查率≥75%以上

17、新生兒死亡率<8‰

18、新生兒破傷風(fēng)率0

19、出生缺陷報(bào)告率≥95％

20、院內(nèi)孕產(chǎn)婦預(yù)防艾滋病母嬰傳播知識(shí)知曉率≥75％

21、綜合滿意度≥90%

22、重危病人搶救成功率≥88%

23、病歷合格率≥90％

24、處方合格率≥95％

25、平均住院日≤15天

26、病床使用率70-80%

27、病床周轉(zhuǎn)率≥30％

28、醫(yī)院感染率≤10%

29、醫(yī)院感染漏報(bào)率≤20% 30、危重患者護(hù)理合格率≥90%

31、臨床醫(yī)護(hù)人員“三基”考核合格率≥80%

32、住院病歷5日回收率100%

禹州市婦幼保健院

產(chǎn)科醫(yī)療質(zhì)量管理控制指標(biāo)

1、病歷甲級(jí)率≥90%

2、三日確診率≥95%

3、門診診斷與出院診斷符合率≥90%

4、入院診斷與出院診斷符合率≥90%

5、治愈好轉(zhuǎn)率≥90%

6、急救物品完好率≥100%

7、危重病人搶救成功率≥80%

8、病房搶救成功率≥84%

9、常規(guī)器械消毒合格率100%

10、院內(nèi)感染率≤10%

11、儀器、設(shè)備完好率≥100%

12、病床使用率≥65%

13、服務(wù)質(zhì)量投訴率為0

14、手術(shù)前后診斷符合率≥95%

15、無(wú)菌手術(shù)甲級(jí)切口愈合率≥97%

16、無(wú)菌手術(shù)切口感染率≤0.5%

17、住院產(chǎn)婦死亡率≤0.2%

18、活產(chǎn)新生兒死亡率≤0.5%

19、麻醉死亡率≤0.2% 20、醫(yī)務(wù)人員母乳喂養(yǎng)技巧合格率達(dá)100%

21、按需哺乳率達(dá)100%

22、除醫(yī)學(xué)指征外院內(nèi)純母乳喂養(yǎng)率達(dá)100%

23、非醫(yī)學(xué)需要剖宮產(chǎn)率≤8% 24、24小時(shí)母嬰同室率＞95%

25、無(wú)違反《國(guó)際母乳代乳品銷售守則》現(xiàn)象

26、產(chǎn)后母乳喂養(yǎng)宣教覆蓋率達(dá)100%

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產(chǎn)科、兒科醫(yī)療質(zhì)量管理指標(biāo)

一、將有關(guān)母乳喂養(yǎng)的好處及方法告訴所有的孕產(chǎn)婦：

1、通過多種形式向孕產(chǎn)婦傳播母乳喂養(yǎng)的知識(shí)和技能；

2、100%的孕產(chǎn)婦接受過母乳喂養(yǎng)的宣教。

二、幫助產(chǎn)婦在產(chǎn)后1小時(shí)內(nèi)開始母乳喂養(yǎng)：

1、90%以上的新生兒在生后1小時(shí)內(nèi)進(jìn)行母嬰皮膚接觸并進(jìn)行早吸吮，皮膚接觸及早吸吮時(shí)間應(yīng)不少于30分鐘；

2、促進(jìn)自然分娩，近3年非醫(yī)學(xué)需要剖宮產(chǎn)率逐年降低。

三、指導(dǎo)產(chǎn)婦如何哺乳，以及保持良好的泌乳：

1、產(chǎn)科、兒科/新生兒科的全體醫(yī)護(hù)人員具備指導(dǎo)哺乳的能力；

2、80%以上產(chǎn)婦掌握正確的哺乳和泌乳方法。

四、除母乳外，禁止給新生兒吃任何食品和飲料，除非有醫(yī)學(xué)指征：

1、除有醫(yī)學(xué)指征的新生兒外，80%以上的新生兒出生后即開始純母乳喂養(yǎng)。

五、實(shí)行24小時(shí)母嬰同室：

1、除有醫(yī)學(xué)指征母嬰分離外，產(chǎn)婦和新生兒應(yīng)24小時(shí)在一起，每天分離的時(shí)間不超過1小時(shí)。

六、鼓勵(lì)按需哺乳：

1、新生兒喂奶間隔時(shí)間和持續(xù)時(shí)間沒有限制，每天有效吸吮次數(shù)應(yīng)不少于8次（包括夜間哺乳）。

七、不要給母乳喂養(yǎng)的新生兒吸人工奶嘴或使用奶嘴作安慰物：

1、在母嬰同室內(nèi)，100%母乳喂養(yǎng)的新生兒未使用過奶瓶、奶嘴

或安慰奶嘴。

八、促進(jìn)母乳喂養(yǎng)支持組織的建立，將出院的產(chǎn)婦轉(zhuǎn)給這些組織，并提供后續(xù)服務(wù)：

1、幫助社區(qū)建立母乳喂養(yǎng)支持組織，并開展人員培訓(xùn)；

2、配合基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)做好產(chǎn)婦、嬰兒出院后母嬰保健服務(wù)工作；

3、建立母乳喂養(yǎng)咨詢門診，解決在母乳喂養(yǎng)過程中遇到的困難和問題；

4、利用各種形式，為出院產(chǎn)婦提供母乳喂養(yǎng)支持服務(wù)。設(shè)立本機(jī)構(gòu)母乳喂養(yǎng)熱線電話，并告知出院產(chǎn)婦。

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兒科工作人員崗位責(zé)任目標(biāo) 一、三級(jí)查房制度：

1.住院醫(yī)師每日至少早查房、晚查房?jī)纱?。查房期間對(duì)患兒疾病的發(fā)生、發(fā)展、預(yù)后進(jìn)行評(píng)估；向患兒母親宣教母乳喂養(yǎng)知識(shí)，強(qiáng)調(diào)母乳喂養(yǎng)優(yōu)勢(shì)，指導(dǎo)母親哺乳，掌握患兒進(jìn)食母乳時(shí)間、量及大小便情況，評(píng)估患兒是否攝取足夠營(yíng)養(yǎng)；檢查暖箱、藍(lán)光箱的安全性；檢查新生兒病室消毒器具是否完整；及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)危重、疑難疾病患兒病情，匯報(bào)在院母嬰純母乳喂養(yǎng)率；

2.主治及副主任醫(yī)師每天查房一次。查房期間對(duì)危重、疑難疾病患兒病情進(jìn)行分析、評(píng)估及診斷；教授住院醫(yī)師、實(shí)習(xí)醫(yī)師母乳喂養(yǎng)知識(shí)；對(duì)醫(yī)療質(zhì)量、在院患兒母嬰同室率及母乳喂養(yǎng)率進(jìn)行質(zhì)量評(píng)估；

3.科主任每周至少查房?jī)纱?。定期在病區(qū)開展母乳喂養(yǎng)知識(shí)教育，病房現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)母親正確喂養(yǎng)嬰兒；對(duì)哺乳困難母親進(jìn)行輔助哺乳、姿勢(shì)矯正；對(duì)危重、疑難疾病患兒病情進(jìn)行分析、評(píng)估及總結(jié)。

4.余參照《醫(yī)師三級(jí)查房制度》規(guī)范執(zhí)行。

二、病歷質(zhì)量管理：

1.住院醫(yī)師對(duì)新入院病人進(jìn)行母乳喂養(yǎng)知識(shí)宣教，指導(dǎo)患兒喂養(yǎng)方案；告知患兒家長(zhǎng)病情、疾病發(fā)展及可能預(yù)后，需進(jìn)行的各項(xiàng)檢查及化驗(yàn)，治療方案等；

2.住院醫(yī)師每日及時(shí)完成病歷書寫，保證病歷質(zhì)量的及時(shí)性、全面性、準(zhǔn)確性；

3.住院醫(yī)師巡視病房時(shí)檢查病房安全及消毒措施，檢查藍(lán)光箱、暖箱、新生兒搶救器具的完整性及安全性，預(yù)防醫(yī)療不良事件發(fā)生；對(duì)已發(fā)生的醫(yī)療不良事件進(jìn)行評(píng)估及回報(bào)；

4.醫(yī)療質(zhì)控小組成員定期對(duì)病歷質(zhì)量、醫(yī)療不良事件報(bào)告等進(jìn)行質(zhì)控評(píng)估。

三、母嬰同室管理：

1.兒科工作人員嚴(yán)格執(zhí)行《新生兒病室安全質(zhì)量管理》《兒科母嬰分離管理》及《母嬰安全管理》，確保在院患兒母嬰同室率達(dá) 90%及以上。

2.住院醫(yī)師及護(hù)士巡視病房時(shí)，對(duì)患兒及看護(hù)者進(jìn)行身份識(shí)別；

3.及時(shí)發(fā)現(xiàn)安全隱患，避免母嬰意外傷害；

4.能識(shí)別患兒哭鬧原因，并予以初步處理，不能識(shí)別原因時(shí)及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)；

四、母乳喂養(yǎng)管理：

1.兒科工作人員嚴(yán)格執(zhí)行《母乳喂養(yǎng)規(guī)定》，確保在院患兒純母乳喂養(yǎng)率達(dá)95%及以上；在院 100%的患兒母親掌握母乳喂養(yǎng)知識(shí)。

2.住院醫(yī)師對(duì)新入院患兒家長(zhǎng)進(jìn)行母乳喂養(yǎng)知識(shí)宣教；給予患兒飲食指導(dǎo)；

3.住院醫(yī)師查房時(shí)指導(dǎo)母親哺乳，矯正錯(cuò)誤哺乳姿勢(shì)；

4.住院醫(yī)師能夠?qū)純哼M(jìn)行饑餓及哭鬧識(shí)別，并指導(dǎo)患兒母親喂養(yǎng)；

5.對(duì)于存在乳頭內(nèi)陷、乳腺阻塞母親，醫(yī)師手法輔助泌乳及哺乳。

六、質(zhì)控小組定期對(duì)母嬰同室率、母嬰安全管理、新生兒病室安全質(zhì)量及母乳喂養(yǎng)率進(jìn)行質(zhì)量評(píng)估。

禹州市婦幼保健院 產(chǎn)科各級(jí)醫(yī)師崗位職責(zé)

一、科主任職責(zé)

1.在院長(zhǎng)/分管院長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)本科的醫(yī)療、教學(xué)、預(yù)防及行政管理工作?？浦魅问潜究剖以\療質(zhì)量與安全管理和持續(xù)改進(jìn)第一責(zé)任人，應(yīng)當(dāng)對(duì)院長(zhǎng)負(fù)責(zé)。

2．協(xié)助醫(yī)院進(jìn)行新員工培訓(xùn)，產(chǎn)科全體工作人員必須按規(guī)定接受18小時(shí)母乳喂養(yǎng)知識(shí)及技能培訓(xùn)，經(jīng)考核合格才能上崗。

3.定期討論本科在貫徹醫(yī)院（醫(yī)療方面）的質(zhì)量方針和落實(shí)質(zhì)量目標(biāo)、執(zhí)行質(zhì)量指標(biāo)過程中存在的問題，提出改進(jìn)意見與措施，并有反饋記錄文件。

4.根據(jù)醫(yī)院的功能任務(wù)，制定本科工作計(jì)劃，組織實(shí)施，經(jīng)常督促檢查，按期總結(jié)匯報(bào)。

5.領(lǐng)導(dǎo)本科人員完成門診、急診、住院患者的診治工作和院內(nèi)外會(huì)診工作。應(yīng)用臨床診療規(guī)范（常規(guī)）指導(dǎo)診療活動(dòng)。

6.定時(shí)查房，共同研究解決危重疑難病例診斷治療上的問題。參加門診、會(huì)診，決定科內(nèi)病員的轉(zhuǎn)科轉(zhuǎn)院和組織臨床病例討論。查房時(shí)，必須了解母乳喂養(yǎng)中母親及嬰兒情況，并及時(shí)給予幫助和指導(dǎo)，嚴(yán)格掌握剖宮產(chǎn)指證，指導(dǎo)全科醫(yī)護(hù)人員降低剖宮產(chǎn)率，提高順產(chǎn)率。7.組織全科人員學(xué)習(xí)、運(yùn)用國(guó)內(nèi)外醫(yī)學(xué)先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)，開展新技術(shù)、新療法，及時(shí)總結(jié)經(jīng)驗(yàn)。

8.保證醫(yī)院的各項(xiàng)規(guī)章制度和技術(shù)操作常規(guī)在本科貫徹、執(zhí)行?？芍贫ň哂斜究铺攸c(diǎn)、符合本學(xué)科發(fā)展規(guī)律的規(guī)章制度，經(jīng)院長(zhǎng)批準(zhǔn)后執(zhí)行。嚴(yán)防并及時(shí)處理醫(yī)療差錯(cuò)。

9.按手術(shù)（有創(chuàng)操作）分級(jí)管理原則，決定各級(jí)醫(yī)師手術(shù)權(quán)限，并督促實(shí)施。

10.確定醫(yī)師輪換、值班、會(huì)診。組織領(lǐng)導(dǎo)有關(guān)本科對(duì)掛鉤醫(yī)療機(jī)構(gòu)的技術(shù)指導(dǎo)工作、幫助基層醫(yī)務(wù)人員提高醫(yī)療技術(shù)水平。

11.領(lǐng)導(dǎo)組織本科人員的三基訓(xùn)練和繼續(xù)教育人員培養(yǎng)工作并定期開展人員技術(shù)能力評(píng)價(jià)，提出升、調(diào)、獎(jiǎng)、懲意見。妥善安排進(jìn)修、實(shí)習(xí)人員的培訓(xùn)工作。組織并擔(dān)任臨床教學(xué)。

12.參加或組織院內(nèi)外各類突發(fā)事件的應(yīng)急救治工作，并接受和完成院長(zhǎng)指令性任務(wù)。

13.協(xié)助做好計(jì)劃生育及宣傳母乳喂養(yǎng)工作，從早孕建卡開始，對(duì)孕婦及其家屬進(jìn)行不少于3小時(shí)的母乳喂養(yǎng)健康教育，把母乳喂養(yǎng)的好處告知孕產(chǎn)婦及家屬，使其熟悉母乳喂養(yǎng)技巧；利用孕婦學(xué)校，對(duì)孕婦講授孕期的注意事項(xiàng)，孕產(chǎn)期營(yíng)養(yǎng)，孕產(chǎn)婦系統(tǒng)管理的重要性，分娩的先兆等內(nèi)容。

14.副主任協(xié)助主任負(fù)責(zé)相應(yīng)的工作。

二、臨床（副）主任醫(yī)師職責(zé)

1.在科主任領(lǐng)導(dǎo)下，指導(dǎo)全科醫(yī)療、教學(xué)、技術(shù)培養(yǎng)與理論提高工作，協(xié)助科主任制定和落實(shí)母乳喂養(yǎng)相關(guān)制定，安排全科醫(yī)生母乳喂養(yǎng)培訓(xùn)，指導(dǎo)及監(jiān)督下屬醫(yī)師母乳喂養(yǎng)理論掌握及技能落實(shí)情況。2.定期查房并親自參加、指導(dǎo)急、危重、疑難病例的搶救處理，主持死亡和特殊疑難病例的討論會(huì)診，參加院外會(huì)診和病例討論會(huì)。3.指導(dǎo)本科主治醫(yī)師和住院醫(yī)師做好各項(xiàng)醫(yī)療工作，有計(jì)劃地開展基本功訓(xùn)練。

4.擔(dān)任教學(xué)和進(jìn)修、實(shí)習(xí)人員的培訓(xùn)工作。5.定期參加門診工作。

6.掌握或基本掌握本科國(guó)內(nèi)外研究動(dòng)態(tài)，定期或不定期組織臨床進(jìn)展的培訓(xùn)。

7.運(yùn)用國(guó)內(nèi)外先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)指導(dǎo)臨床實(shí)踐，不斷開展新技術(shù)，提高醫(yī)療質(zhì)量。

8.督促下級(jí)醫(yī)師認(rèn)真貫徹執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度和醫(yī)療操作規(guī)程。9.指導(dǎo)全科進(jìn)行臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，結(jié)合臨床開展科學(xué)研究工作。10.副主任醫(yī)師參照主任醫(yī)師職責(zé)執(zhí)行。

三、臨床主治醫(yī)師職責(zé)

1.在科主任領(lǐng)導(dǎo)和主任醫(yī)師指導(dǎo)下，負(fù)責(zé)本科一定范圍的醫(yī)療、教學(xué)、預(yù)防工作。落實(shí)母乳喂養(yǎng)相關(guān)制度措施，指導(dǎo)膳食，保證孕、產(chǎn)婦的營(yíng)養(yǎng)需要，指導(dǎo)母嬰分離的母親及時(shí)擠奶、保持泌乳，并把乳汁送到新生兒科，指導(dǎo)及督查下屬醫(yī)師母乳喂養(yǎng)工作。

2.按時(shí)查房，具體指導(dǎo)住院醫(yī)師進(jìn)行診斷、治療及特殊診療操作，指導(dǎo)孕婦分娩方式的選擇。

3.掌握病員的病情變化，病員發(fā)生病危、死亡、醫(yī)療事故或其他重要問題時(shí)，應(yīng)當(dāng)及時(shí)處理，并向科主任匯報(bào)。4.參加值班、門診、會(huì)診工作。

5.參加病房的臨床病例討論及會(huì)診，檢查、修改下級(jí)醫(yī)師書寫的醫(yī)療文件，決定病員出院，審簽出（轉(zhuǎn)）院病歷。

6.認(rèn)真執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度和技術(shù)操作常規(guī)，經(jīng)常檢查本病房的醫(yī)療質(zhì)量，嚴(yán)防差錯(cuò)事故。協(xié)助護(hù)士長(zhǎng)搞好病房管理。

7.組織本組醫(yī)師學(xué)習(xí)和運(yùn)用國(guó)內(nèi)外先進(jìn)醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)，開展新技術(shù)、新療法，及時(shí)總結(jié)經(jīng)驗(yàn)。

8.擔(dān)任臨床教學(xué)，指導(dǎo)進(jìn)修、實(shí)習(xí)醫(yī)師工作。

四、臨床住院醫(yī)師職責(zé)

1.在科主任領(lǐng)導(dǎo)和主治醫(yī)師領(lǐng)導(dǎo)下，根據(jù)工作能力、年限，負(fù)責(zé)一定數(shù)量病員的醫(yī)療工作。擔(dān)任住院、門診的值班工作。

2.對(duì)病員進(jìn)行檢查、診斷、治療，開寫醫(yī)囑并檢查器執(zhí)行情況，同時(shí)還要做一些必要的檢驗(yàn)和放射線檢查工作。

3.書寫病歷。新入院病員的病歷，一般應(yīng)當(dāng)于病員入院后24小時(shí)內(nèi)完成。

4.向主治醫(yī)師及時(shí)報(bào)告診斷、治療上的困難以及病員病情的變化，提出需要?？苹虺鲈旱囊庖姟?/p>

5.住院醫(yī)師對(duì)所管病員應(yīng)全面負(fù)責(zé)，在下班以前，做好交班工作。對(duì)需要特殊觀察的重癥病員，用口頭及書面的方式向值班醫(yī)師交班。6.參加科內(nèi)查房。對(duì)所管病員每天至少上、下午各巡診1次?？浦魅?、主治醫(yī)師查房（巡視）時(shí)，應(yīng)詳細(xì)匯報(bào)病員的病情和診療意見。請(qǐng)他科會(huì)診時(shí)，應(yīng)陪同診視。母嬰到產(chǎn)科病區(qū)2小時(shí)內(nèi)醫(yī)護(hù)人員應(yīng)指導(dǎo)和協(xié)助產(chǎn)婦掌握母乳喂養(yǎng)的方法和技巧，以進(jìn)行有效的母乳喂養(yǎng)，指導(dǎo)產(chǎn)婦按需哺乳，需添加配方奶及水的開具醫(yī)囑，認(rèn)真書寫病歷，包括母乳喂養(yǎng)記錄，合理安排各項(xiàng)治療護(hù)理工作，是產(chǎn)婦由足夠的休息時(shí)間，指導(dǎo)其營(yíng)養(yǎng)豐富的飲食，促進(jìn)母乳。

7.認(rèn)真執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度和技術(shù)操作常規(guī)，親自操作或指導(dǎo)護(hù)士進(jìn)行各種重要的檢查和治療，嚴(yán)防差錯(cuò)事故。8.認(rèn)真學(xué)習(xí)、運(yùn)用國(guó)內(nèi)外的先進(jìn)醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)，積極開展新技術(shù)，新療法，及時(shí)總結(jié)經(jīng)驗(yàn)。

9.隨時(shí)了解病員的思想、生活情況，征求病員對(duì)醫(yī)療護(hù)理工作的意見，做好病員的思想工作。

10.在門診工作時(shí)，應(yīng)當(dāng)按門診工作制度進(jìn)行工作。

11.醫(yī)師的病歷記錄、負(fù)責(zé)書寫病員住院期間的病程記錄，及時(shí)完成出院病員的病案小結(jié)。

禹州市婦幼保健院 兒科各級(jí)醫(yī)師崗位職責(zé)

一、科主任職責(zé)

1、在主管院長(zhǎng)的領(lǐng)導(dǎo)下，主持本科醫(yī)療、教學(xué)、預(yù)防、愛嬰醫(yī)院政策落實(shí)、健康宣教、母乳喂養(yǎng)知識(shí)、技能培訓(xùn)指導(dǎo)以及行政管理工作，抓好科室的精神文明建設(shè)和醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育。

2、制定本科工作計(jì)劃，組織實(shí)施，經(jīng)常督促檢查，按期總結(jié)匯報(bào)。

3、領(lǐng)導(dǎo)本科人員，對(duì)病員進(jìn)行醫(yī)療護(hù)理工作，完成醫(yī)療任務(wù)。

4、督促本科人員，認(rèn)真執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度和技術(shù)操作常規(guī)，嚴(yán)防并及時(shí)處理差錯(cuò)事故。

5、負(fù)責(zé)組織全科職工的再教育工作，運(yùn)用國(guó)內(nèi)外醫(yī)學(xué)先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)，開展新技術(shù)、新療法，進(jìn)行科研工作，及時(shí)總結(jié)經(jīng)驗(yàn)。

6、定時(shí)查房，共同研究解決危重疑難病例診斷治療上的問題，定期檢查產(chǎn)房、新生兒室工作。

7、確定醫(yī)師值班和科內(nèi)工作的安排，加強(qiáng)病房的管理工作。

8、參加門診、會(huì)診，決定科內(nèi)病員的轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院和組織臨床病例討論。

9、領(lǐng)導(dǎo)本科人員的業(yè)務(wù)和技術(shù)考核，提出升、調(diào)、獎(jiǎng)、懲意見，妥善安排進(jìn)修、實(shí)習(xí)人員的培訓(xùn)工作，組織并擔(dān)任臨床教學(xué)。

10、副主任協(xié)助主任負(fù)責(zé)相應(yīng)的工作。

二、主任醫(yī)師職責(zé)

1、主任領(lǐng)導(dǎo)下，指導(dǎo)全科醫(yī)療、教學(xué)、技術(shù)培養(yǎng)與理論提高工作。

2、定期查房并親自參加急、危重、疑難病例的搶救處理與特殊疑難和死亡病例的討論會(huì)診。

3、指導(dǎo)本科主治醫(yī)師和主住院醫(yī)師做好各項(xiàng)醫(yī)療工作，有計(jì)劃地開展基本的訓(xùn)練。

4、擔(dān)任教學(xué)和進(jìn)修，實(shí)習(xí)人員的培訓(xùn)和工作。

5、定期參加門診工作。

6、運(yùn)用國(guó)內(nèi)外先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)技術(shù)指導(dǎo)臨床實(shí)踐，不斷開展新技術(shù)，提高醫(yī)療質(zhì)量。

7、督促下級(jí)醫(yī)師認(rèn)真貫徹執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度和醫(yī)療操作規(guī)程。指導(dǎo)全科結(jié)合臨床開展科研活動(dòng)。

8、負(fù)責(zé)安排全科醫(yī)生母乳喂養(yǎng)培訓(xùn)，指導(dǎo)及監(jiān)督下屬醫(yī)師母乳喂養(yǎng)理論掌握及技能落實(shí)情況。

9、與產(chǎn)科醫(yī)師合作，負(fù)責(zé)新生兒的醫(yī)療、保健、健康咨詢等全面工作，24小時(shí)有人負(fù)責(zé)。

10、副主任醫(yī)師參照主任醫(yī)師職責(zé)執(zhí)行。

三、臨床主治醫(yī)師職責(zé)

1、在科主任領(lǐng)導(dǎo)和主任醫(yī)師指導(dǎo)下，負(fù)責(zé)本科一定范圍的醫(yī)療、教學(xué)、預(yù)防工作。

2、按時(shí)查房，具體參加和指導(dǎo)住院醫(yī)師進(jìn)行診斷和特殊操作。

3、掌握病員的病情變化，病員發(fā)生病危、死亡、醫(yī)療事故或其他重要問題時(shí)，應(yīng)及時(shí)處理，并向科主任匯報(bào)。

4、參加值班、門診、會(huì)診工作。

5、主持病房的臨床病例討論及會(huì)診，檢查修改下級(jí)醫(yī)師書寫的醫(yī)療文書，決定病員出院、審簽出（轉(zhuǎn)）院病歷。

6、認(rèn)真執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)程，經(jīng)常檢查本病房的醫(yī)療質(zhì)最，嚴(yán)防差錯(cuò)事故。協(xié)助護(hù)士長(zhǎng)搞好病房管理。

7、組織本科醫(yī)師學(xué)習(xí)與運(yùn)用國(guó)內(nèi)外先進(jìn)醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)，開展新技術(shù)、新療法，及時(shí)總結(jié)經(jīng)驗(yàn)。

8、擔(dān)任臨床教學(xué)，指導(dǎo)進(jìn)修、實(shí)習(xí)醫(yī)師工作。

9、負(fù)責(zé)本病區(qū)病人母乳喂養(yǎng)指導(dǎo)及下屬醫(yī)師母乳喂養(yǎng)工作督查。

10、與產(chǎn)科醫(yī)師合作，負(fù)責(zé)新生兒的醫(yī)療、保健、健康咨詢等全面工作，24小時(shí)有人負(fù)責(zé)。

四、臨床住院醫(yī)師（士）職責(zé)

1、在科室主任領(lǐng)導(dǎo)和主治醫(yī)師指導(dǎo)下，根據(jù)工作能力，年資及其所在科室負(fù)責(zé)一定數(shù)量病員的醫(yī)療工作。新畢業(yè)醫(yī)師實(shí)行年24小時(shí)住院醫(yī)師負(fù)責(zé)制。擔(dān)任住院、門診的值班工作。

2、對(duì)病員進(jìn)行檢查、診斷、治療，開寫醫(yī)囑并檢查其執(zhí)行情況。

3、書寫病例。新入院病員的病歷應(yīng)在入院后24小時(shí)內(nèi)完成，檢查和改正實(shí)習(xí)醫(yī)師的病歷。按時(shí)寫病情記錄，及時(shí)完成出院小結(jié)。

4、住完醫(yī)師對(duì)所管病員應(yīng)全面負(fù)責(zé)，下班前做好交班工作。對(duì)需要特殊觀察的重癥病人，用口頭及書面的方式向值班醫(yī)師交班。

5、向主治醫(yī)師及時(shí)報(bào)告診療上的困難及病情變化。

6、參加查房。對(duì)所管病員每天至少上、下午各巡視一次，科主任，主治醫(yī)師查房（巡診）時(shí)，應(yīng)詳細(xì)匯報(bào)病情和診斷意見，請(qǐng)他科室會(huì)診時(shí)，應(yīng)陪同診視并介紹病情。

7、認(rèn)真執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)程，親自操作或指導(dǎo)實(shí)習(xí)醫(yī)師護(hù)士進(jìn)行各種重要的檢查和治療，嚴(yán)重差錯(cuò)事故。

8、認(rèn)真學(xué)習(xí)運(yùn)用國(guó)內(nèi)外先進(jìn)醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)，積極開展新技術(shù)，新方法，及時(shí)總結(jié)經(jīng)驗(yàn)。

9、隨時(shí)了解病員的思想，生活情況，征求病員意見，做好病員的思想工作。

10、在門診工作時(shí)，應(yīng)按門診工作制度進(jìn)行工作。

11、參加臨床帶教工作。12、6個(gè)月以下嬰兒到兒科病區(qū)，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)指導(dǎo)和協(xié)助其母親掌握母乳喂養(yǎng)的方法和技巧，以進(jìn)行有效的母乳喂養(yǎng)，指導(dǎo)母親按需哺乳，需添加配方奶及水開具醫(yī)囑，認(rèn)真書寫病情記錄，包括母乳喂養(yǎng)記錄，合理安排各項(xiàng)治療護(hù)理工作，讓其母親有足夠的休息時(shí)間，指導(dǎo)其營(yíng)養(yǎng)豐富的飲食，促進(jìn)母乳。新生兒入住我科，應(yīng)協(xié)同產(chǎn)科做好其母親擠奶知識(shí)和技巧，囑其將母乳送到我科。

13、與產(chǎn)科醫(yī)師合作，負(fù)責(zé)新生兒的醫(yī)療、保健、健康咨詢等全面工作，24小時(shí)有人負(fù)責(zé)。

第四篇：三級(jí)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理與控制指標(biāo)

三級(jí)綜合醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理與控制指標(biāo)（2011年版）《三級(jí)綜合醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理與控制指標(biāo)（2011年版）》包括7類指標(biāo)：住院死亡類指標(biāo)（Inpatient Mortality Indicators）、重返類指標(biāo)（Patients Return Indicators）、醫(yī)院感染類指標(biāo)（Hospital Infection Indicators）、手術(shù)并發(fā)癥類指標(biāo)（Operation Complication Indicators）、患者安全類指標(biāo)（Patient Safety Indicators）、醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理用藥指標(biāo)（Rational Use of Drug）、醫(yī)院運(yùn)行管理類指標(biāo)（Hospital Performance Indicators）。住院死亡類指標(biāo) 重返類指標(biāo) 醫(yī)院感染類指標(biāo) 指標(biāo)分類 手術(shù)并發(fā)癥類指標(biāo)

患者安全類指標(biāo) 醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理用藥指標(biāo) 醫(yī)院運(yùn)行管理類指標(biāo)

圖：三級(jí)綜合醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理與控制指標(biāo)框架

一、住院死亡類指標(biāo)（Inpatient Mortality Indicators）

（一）住院總死亡率（Total Inpatient Mortality）。表達(dá)方式:

住院總死亡患者人數(shù)住院總死亡率??100% 同期出院患者總?cè)舜?/p>

（二）新生兒患者住院死亡率（Neonatal Mortality）。1.新生兒患者總住院死亡率 表達(dá)方式： 新生兒患者住院死亡人數(shù)新生兒患者總住院死亡率??100%

同期新生兒患者出院人次2.新生兒手術(shù)患者住院死亡率 表達(dá)方式： 新生兒手術(shù)患者新生兒手術(shù)患者住院死亡人數(shù)??100%

同期新生兒手術(shù)患者出院人次住院死亡率3.新生兒非手術(shù)患者住院死亡率 表達(dá)方式： 新生兒非手術(shù)患者新生兒非手術(shù)患者住院死亡人數(shù)??100%

同期新生兒非手術(shù)患者出院人次住院死亡率4.新生兒患者出生體重分級(jí)住院死亡率（1）出生體重≤750克的新生兒患者住院死亡率 表達(dá)方式： 2

出生體重?750克的新生兒出生體重?750克的患者住院死亡人數(shù)??100% 同期出生體重?750克的新生兒患者住院死亡率新生兒患者出院人次

（2）出生體重751-1000克的新生兒患者住院死亡率 表達(dá)方式： 出生體重751?1000克的出生體重751?1000克的新生兒患者住院死亡人數(shù)??100%

克的同期出生體重751?1000新生兒患者住院死亡率新生兒患者出院人次

（3）出生體重1001-1800克的新生兒患者住院死亡率 表達(dá)方式： 出生體重1001?1800克的出生體重1001?1800克的新生兒患者住院死亡人數(shù)??100%

同期出生體重1001?1800克的新生兒患者住院死亡率新生兒患者出院人次（4）出生體重≥1801克的新生兒患者住院死亡率 表達(dá)方式： 出生體重?1801克的新生兒出生體重?1801克的患者住院死亡人數(shù)

??100% 同期出生體重?1801克的新生兒患者住院死亡率新生兒患者出院人次（5）新生兒醫(yī)院感染患者住院死亡率 表達(dá)方式： 3

發(fā)生醫(yī)院感染的新生兒新生兒醫(yī)院感染患者患者住院死亡人數(shù)??100% 同期發(fā)生醫(yī)院感染的住院死亡率新生兒患者出院人次

（三）手術(shù)患者住院死亡率（Mortality of Surgical Patients）。1.手術(shù)患者總住院死亡率 表達(dá)方式： 手術(shù)患者住院死亡人數(shù)手術(shù)患者總住院死亡率??100% 同期手術(shù)患者出院人次

2.手術(shù)患者圍手術(shù)期住院死亡率（1）手術(shù)患者圍手術(shù)期住院死亡率 表達(dá)方式： 手術(shù)患者圍手術(shù)期手術(shù)患者圍手術(shù)期住院死亡人數(shù)??100%

同期手術(shù)患者出院人次住院死亡率（2）擇期手術(shù)患者圍手術(shù)期住院死亡率 表達(dá)方式： 擇期手術(shù)患者圍手擇期手術(shù)患者圍手術(shù)期住院死亡人數(shù)??100%

同期擇期手術(shù)患者出院人次術(shù)期住院死亡率（3）麻醉分級(jí)（ASA分級(jí)）圍手術(shù)期住院死亡率 表達(dá)方式： 指定ASA分級(jí)手術(shù)患者ASA分級(jí)圍手術(shù)圍手術(shù)期住院死亡人數(shù)

??100% 同期進(jìn)行指定期住院死亡率ASA分級(jí)的手術(shù)例數(shù) 4

3.手術(shù)并發(fā)癥患者住院死亡率 表達(dá)方式： 發(fā)生手術(shù)并發(fā)癥的手術(shù)并發(fā)癥患者手術(shù)患者住院死亡人數(shù)??100%

同期發(fā)生

手術(shù)并發(fā)癥的住院死亡率手術(shù)患者出院人次4.重點(diǎn)手術(shù)住院死亡率（1）冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（CABG）患者住院死亡率（ICD-9-CM-3：36.1）表達(dá)方式： 接受冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)后冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)死亡的住院患者人數(shù)??100% 同期接受冠狀動(dòng)脈旁路患者住院死亡率移植術(shù)后出院患者人次（2）經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）患者住院死亡率（ICD-9-CM-3：36.06, 36.07）表達(dá)方式： 接受經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療后經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療住院死亡的患者人數(shù)??100%

同期接受經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入患者住院死亡率治療后出院患者人次

（3）腦血腫清除術(shù)患者住院死亡率（ICD-9-CM-3：01.24，01.39，01.5）表達(dá)方式： 5

接受腦血腫清除術(shù)后腦血腫清除術(shù)住院死亡的患者人數(shù)

??100% 同期接受腦血腫患者住院死亡率清除術(shù)后出院患者人次（4）剖宮產(chǎn)手術(shù)產(chǎn)婦住院死亡率（ICD-9-CM-3：74.0,74.1,74.2,74.4,74.99）表達(dá)方式： 接受剖宮產(chǎn)手術(shù)后剖宮產(chǎn)手術(shù)住院死亡的產(chǎn)婦人數(shù)??100% 同期接受剖宮產(chǎn)手術(shù)后產(chǎn)婦住院死亡率出院的產(chǎn)婦人次（5）髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者住院死亡率（ICD-9-CM-3：81.51，81.52）表達(dá)方式： 接受髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后髖關(guān)節(jié)置換術(shù)住院死亡的患者人數(shù)??100% 同期接受髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者住院死亡率后出院患者人次（6）心臟瓣膜置換術(shù)患者住院死亡率（ICD-9-CM-3：35.21-28）表達(dá)方式： 接受心臟瓣膜置換術(shù)后心臟瓣膜置換術(shù)住院死亡的患者人數(shù)??100%

同期接受心臟瓣膜置換術(shù)后患者住院死亡率出院患者人次 6

（四）重點(diǎn)病種住院死亡率（Mortality of Diseases）。1.創(chuàng)傷性顱腦損傷患者住院死亡率（ICD 10: S06）表達(dá)方式： 創(chuàng)傷性顱腦損傷創(chuàng)傷性顱腦損傷患者住院死亡人數(shù)??100%

同期創(chuàng)傷性顱腦損傷患者出院人次患者住院死亡率2.急性心肌梗塞患者住院死亡率（ICD 10：I21.0-I21.3，I21.9）表達(dá)方式： 急性心肌梗塞急性心肌梗塞患者住院死亡人數(shù)

?100%? 同期急性心肌梗塞患者出院人次患者住院死亡率3.腦出血患者住院死亡率（ICD 10：I60、I61、I62）表達(dá)方式： 腦出血患者住院死亡人數(shù)腦出血患者住院死亡率??100% 同期腦出血患者出院人次 4.消化道出血患者住院死亡率（ICD 10:K92.2）表達(dá)方式： 消化道出血患者消化道出血患者住院死亡人數(shù)??100% 同期消化道出血患者出院人次住院死亡率5.腦梗塞患者住院死亡率

（ICD 10:I63）表達(dá)方式： 7

腦梗塞患者住院死亡人數(shù)腦梗塞患者住院死亡率??100%

同期腦梗塞患者出院人次6.敗血癥患者住院死亡率（ICD 10: A40-A41）表達(dá)方式： 敗血癥患者住院死亡人數(shù)敗血癥患者住院死亡率??100%

同期敗血癥患者出院人次

（五）惡性腫瘤手術(shù)患者住院死亡率（Mortality of Cancer）。1.腎惡性腫瘤手術(shù)患者住院死亡率（ICD 10：C64）表達(dá)方式： 腎惡性腫瘤手術(shù)手術(shù)后住院死亡的腎惡性腫瘤患者人數(shù)?100%?

同期手術(shù)后出院的腎惡性腫瘤患者人次患者住院死亡率2.肝惡性腫瘤手術(shù)患者住院死亡率（ICD 10：C22）表達(dá)方式： 肝惡性腫瘤手術(shù)手術(shù)后住院死亡的肝惡性腫瘤患者人數(shù)??100%

同期手術(shù)后出院的肝惡性腫瘤患者人次患者住院死亡率3.肺惡性腫瘤手術(shù)患者住院死亡率（ICD 10：C34）表達(dá)方式： 肺惡性腫瘤手術(shù)手術(shù)后住院死亡的肺惡性腫瘤患者人數(shù)??100% 同期手術(shù)后出院的肺惡性腫瘤患者人次患者住院死亡率 8

4.胃惡性腫瘤手術(shù)患者住院死亡率（ICD 10：C16）表達(dá)方式： 胃惡性腫瘤手術(shù)手術(shù)后住院死亡的胃惡性腫瘤患者人數(shù)??100% 同期手術(shù)后出院的胃惡性腫瘤患者人次患者住院死亡率5.直腸惡性腫瘤手術(shù)患者住院死亡率（ICD 10：C20）表達(dá)方式： 手術(shù)后住院死亡的直腸直腸惡性腫瘤手術(shù)惡性腫瘤患者人數(shù) ??100% 同期手術(shù)后出院的患者住院死亡率直腸惡性腫瘤患者人次6.結(jié)腸惡性腫瘤手術(shù)患者住院死亡率（ICD 10：C18）表達(dá)方式： 手術(shù)后住院死亡的結(jié)腸結(jié)腸惡性腫瘤手術(shù)惡性腫瘤患者人數(shù) ??100% 同期手術(shù)后出院的結(jié)腸患者住院死亡率惡性腫瘤患者人次

（六）重返手術(shù)室再次手術(shù)患者住院死亡率（Mortality of Patients with Return to OR）。表達(dá)方式： 9

重返手術(shù)室再次手術(shù)重返手術(shù)室再次手術(shù)患者住院死亡人數(shù)??100%

同期發(fā)生重返手術(shù)室再次

患者住院死亡率手術(shù)的出院患者人次

（七）重點(diǎn)手術(shù)麻醉分級(jí)（ASA分級(jí)）住院死亡率（Mortality of Operations Classified by ASA）。1.ASA分級(jí)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)患者住院死亡率（ICD-9-CM-3：36.1）表達(dá)方式： 指定ASA分級(jí)冠狀動(dòng)脈旁路ASA分級(jí)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)后住院死亡患者人數(shù)??100%

同期進(jìn)行指定ASA分級(jí)移植術(shù)患者住院死亡率冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)例數(shù)2.ASA分級(jí)經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療患者住院死亡率

（ICD-9-CM-3：36.06, 36.07）表達(dá)方式： 指定ASA分級(jí)經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈ASA分級(jí)經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療后住院死亡患者人數(shù)??100%

同期進(jìn)行指定ASA分級(jí)介入治療患者住院死亡率經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療例數(shù)

3.ASA分級(jí)腦血腫清除術(shù)患者住院死亡率（ICD-9-CM-3：01.24、01.39、01.5）表達(dá)方式： 10

指定ASA分級(jí)腦血腫清除術(shù)ASA分級(jí)腦血腫清除術(shù)后住院死亡患者人數(shù) ??100%

同期進(jìn)行指定ASA分級(jí)患者住院死亡率腦血腫清除術(shù)例數(shù)4.ASA分級(jí)剖宮產(chǎn)手術(shù)產(chǎn)婦住院死亡率（ICD-9-CM-3：74.0,74.1,74.2,74.4,74.99）表達(dá)方式： 指定ASA分級(jí)剖宮產(chǎn)ASA分級(jí)剖宮產(chǎn)手術(shù)手術(shù)后住院死亡產(chǎn)婦人數(shù)

??100% 同期進(jìn)行指定ASA分級(jí)產(chǎn)婦住院死亡率剖宮產(chǎn)手術(shù)例數(shù)5.ASA分級(jí)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者住院死亡率（ICD-9-CM-3：81.51，81.52）表達(dá)方式： 指定ASA分級(jí)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后ASA分級(jí)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)住院死亡患者人數(shù)??100%

同期進(jìn)行指定ASA分級(jí)患者住院死亡率髖關(guān)節(jié)置換術(shù)例數(shù)6.ASA分級(jí)心臟瓣膜置換術(shù)患者住院死亡率（ICD-9-CM-3：35.21-28）表達(dá)方式： 指定ASA分級(jí)心臟瓣膜置換術(shù)后ASA分級(jí)心臟瓣膜置換術(shù)住院死亡患者人數(shù)??100%

同期進(jìn)行指定ASA分級(jí)患者住院死亡率心臟瓣膜置換術(shù)例數(shù) 11

二、重返類指標(biāo)（Patients Return Indicators）

（一）住院患者出院31天內(nèi)再住院率（Readmission within 31 days）。1.住院患者出院當(dāng)天再住院率 表達(dá)方式： 住院患者出院出院當(dāng)天再住院患者人次 ?100%?

同期出院患者總?cè)舜危ǔ劳龌颊咄猓┊?dāng)天再住院率2.住院患者出院2-15天內(nèi)再住院率 表達(dá)方式： 住院患者出院出院2?15天內(nèi)再住院患者人次??100%

同期出院患者總?cè)舜??15天內(nèi)再住院率（除死亡患者外）3.住院患者出院16-31天內(nèi)再住院率 表達(dá)方式： 住院患者出院出院16?31天再住院患者人次??100%

同期出院患者總?cè)舜危ǔ劳龌颊咄猓?6?31天內(nèi)再住院率 4.重點(diǎn)病種患者出院31天內(nèi)再住院率（1）不穩(wěn)定型心絞痛患者出院31天內(nèi)再住院率（ICD 10：I20.001）表達(dá)方式： 不穩(wěn)定型心絞痛患者不穩(wěn)定型心絞痛患者出院31天內(nèi)再住院人次??100% 同期不穩(wěn)定型心絞痛患者出院出院31天內(nèi)再住院率人次（除死亡患者外）12

（2）腦出血患者出院31天內(nèi)再住院率（ICD 10：I60、I61、I62）表達(dá)方式： 腦出血患者出院腦出血患者出院31天內(nèi)再住院人次??100%

同期腦出血患者出院人次31天內(nèi)再住院率（除死亡患者外）（3）急性心肌梗塞患者出院31天內(nèi)再住院率（ICD 10：I21.0-I21.3，I21.9）表達(dá)方式： 急性心肌梗塞患者急性心肌梗塞患者出院31天內(nèi)再住院人次 ??100%

同期急性心肌梗塞患者出院31天內(nèi)再住院率出院人次（除死亡患者外）（4）消化道出血患者出院31天內(nèi)再住院率（ICD 10: K92.2）表達(dá)方式： 消化道出血患者出院消化道出血患者31天內(nèi)再住院人次??100%

同期消化道出血患者出院人次出院31天內(nèi)再住院率（除死亡患者外）

（5）腦梗塞患者出院31天內(nèi)再住院率（ICD 10: I63）表達(dá)方式： 13

腦梗塞患者腦梗塞患者出院31天內(nèi)再住院人次??100%

同期腦梗塞患者出院人次出院31天內(nèi)再住院率（除死亡患者外）

（6）肺炎患者出院31天內(nèi)再住院率（ICD 10:J12-J18，不包括J17*）表達(dá)方式： 肺炎患者出院肺炎患者出院31天內(nèi)再住院人次??100%

同期肺炎患者出院人次31天內(nèi)再住院率（除死亡患者外）5.重點(diǎn)手術(shù)患者出院31天內(nèi)再住院率

（1）冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)患者出院31天內(nèi)再住院率（ICD-9-CM-3：36.1）表達(dá)方式： 冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)冠狀動(dòng)脈旁路患者出院31天內(nèi)再住院人次移植術(shù)患者出院??100%

同期接受冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)后31天內(nèi)再住院率出院患者人次（除死亡患者外）（2）經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療患者出院31天內(nèi)再住院率（ICD-9-CM-3：36.06, 36.07）表達(dá)方式： 經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入患者出院31天內(nèi)再住院人次治療患者出院??100%

同期接受經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療后31天內(nèi)再住院率出院患者人次（除死亡患者外）14

（3）子宮切除術(shù)患者出院31天內(nèi)再住院率（ICD-9-CM-3：68.4-68.7）表達(dá)方式： 子宮切除術(shù)患者出院子宮切除術(shù)患者31天內(nèi)再住院人次??100%

同期接受子宮切除術(shù)后出院31天內(nèi)再住院率出院患者人次（除死亡患者外）（4）剖宮產(chǎn)手術(shù)產(chǎn)婦出院31天內(nèi)再住院率（ICD-9-CM-3：74.0,74.1,74.2,74.4,74.99）表達(dá)方式： 剖宮產(chǎn)手術(shù)產(chǎn)婦出院剖宮產(chǎn)手術(shù)產(chǎn)婦31天內(nèi)再住院人次??100%

同期接受剖宮產(chǎn)手術(shù)后出院31天內(nèi)再住院率出院產(chǎn)婦人次（除死亡患者外）（5）心臟瓣膜置換術(shù)患者出院31天內(nèi)再住院率（ICD-9-CM-3：35.21-28）表達(dá)方式： 心臟瓣膜置換術(shù)患者出院心臟瓣膜置換術(shù)患者31天內(nèi)再住院人次??100%

同期接受心臟瓣膜置換術(shù)后出院出院31天內(nèi)再住院率患者人次（除死亡患者外）（6）腦血腫清除術(shù)患者出院31天內(nèi)再住院率（ICD-9-CM-3：01.24，01.39，01.5）表達(dá)方式： 15

腦血腫清除術(shù)患者出院腦血腫清除術(shù)患者31天內(nèi)再住院人次??100%

同期接受腦血腫清除術(shù)后出院出院31天內(nèi)再住院率患者人次（除死亡患者外）

（二）重返手術(shù)室再次手術(shù)發(fā)生率（Return to Operating Room）。1.手術(shù)患者重返手術(shù)室再次手術(shù)總發(fā)生率 表達(dá)方式： 手術(shù)患者重返手術(shù)室重返手術(shù)室再次手術(shù)例數(shù)??100%

同期出院患者手術(shù)例數(shù)再次手術(shù)總發(fā)生率2.重點(diǎn)手術(shù)患者重返手術(shù)室再次手術(shù)發(fā)生率（1）冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)患者重返手術(shù)室再次手術(shù)發(fā)生率（ICD-9-CM-3：36.1）表達(dá)方式： 冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)后冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)患者重返手術(shù)室再次手術(shù)例數(shù)??100%

同期進(jìn)行冠狀動(dòng)脈重返手術(shù)室再次手術(shù)發(fā)生率旁路移植術(shù)例數(shù)

（2）經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療患者重返手術(shù)室再次手術(shù)發(fā)生率

（ICD-9-CM-3：36.06, 36.07）表達(dá)方式： 16

經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療后經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療患者重返手術(shù)室再次手術(shù)例數(shù)??100%

同期進(jìn)行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈重返手術(shù)室再次手術(shù)發(fā)生率介入治療例數(shù)（3）腦血腫清除術(shù)患者重返手術(shù)室再次手術(shù)發(fā)生率

（ICD-9-CM-3：01.24，01.39，01.5）表達(dá)方式： 腦血腫清除術(shù)后重返腦血腫清除術(shù)患者重返手術(shù)室再次手術(shù)例數(shù)??100%

同期進(jìn)行腦血腫清除術(shù)例數(shù)手術(shù)室再次手術(shù)發(fā)生率（4）剖宮產(chǎn)手術(shù)產(chǎn)婦重返手術(shù)室再次手術(shù)發(fā)生率（ICD-9-CM-3：74.0,74.1,74.2,74.4,74.99）表達(dá)方式： 剖宮產(chǎn)手術(shù)后重返剖宮產(chǎn)手術(shù)產(chǎn)婦重返手術(shù)室再次手術(shù)例數(shù)??100%

同期進(jìn)行剖宮產(chǎn)手術(shù)例數(shù)手術(shù)室再次手術(shù)發(fā)生率（5）髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者重返手術(shù)室再次手術(shù)發(fā)生率（ICD-9-CM-3：81.51，81.52）表達(dá)方式： 髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后重返髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者重返手術(shù)室再次手術(shù)例數(shù)??100%

同期進(jìn)行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)例數(shù)手術(shù)室再次手術(shù)發(fā)生率（6）心臟瓣膜置換術(shù)患者重返手術(shù)室再次手術(shù)發(fā)生率（ICD-9-CM-3：35.21-28）表達(dá)方式： 17

心臟瓣膜置換術(shù)患者重返心臟瓣膜置換術(shù)患者重返手術(shù)室再次手術(shù)例數(shù)??100% 同期進(jìn)行心臟瓣膜置換術(shù)例數(shù)手術(shù)室再次手術(shù)發(fā)生率3.擇期手術(shù)患者重返手術(shù)室再次手術(shù)發(fā)生率 表達(dá)方式： 擇期手術(shù)患者重返手術(shù)室擇期手術(shù)患者重返手術(shù)室再次手術(shù)例數(shù)??100%

同期擇期手術(shù)患者手術(shù)例數(shù)再次手術(shù)發(fā)生率

（三）重癥監(jiān)護(hù)室患者轉(zhuǎn)出后重返重癥監(jiān)護(hù)室總發(fā)生率

（Return to Intensive Care Unit）。

表達(dá)方式： ICU患者轉(zhuǎn)出后轉(zhuǎn)出ICU后重返ICU患者人次??100%

同期轉(zhuǎn)出ICU患者人次重返ICU總發(fā)生率（除ICU中死亡情況）

（四）經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)成形術(shù)后同一天進(jìn)行冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)手術(shù)率（Same-day CABG surgery rate after PCI）。（經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)成形術(shù)ICD-9-CM-3：36.06，36.07）（冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)ICD-9-CM-3：36.1）表達(dá)方式： 進(jìn)行PCI后同一天進(jìn)行PCI后同一天進(jìn)行CABG手術(shù)的例數(shù) ??100% 同期進(jìn)行PCI總例數(shù)CABG手術(shù)率 18

三、醫(yī)院感染類指標(biāo)（Hospital Infection Indicators）

（一）醫(yī)院感染總發(fā)生率（Total Incidence of Hospital Infection）。表達(dá)方式： 出院患者醫(yī)院感染發(fā)生例數(shù)醫(yī)院感染總發(fā)生率??100% 同期出院患者人次

（二）與手術(shù)相關(guān)醫(yī)院感染發(fā)生率（Operation Associated Infection Incidence）。（ICD 10：T81.4，O86.0）表達(dá)方式： 手術(shù)相關(guān)醫(yī)院感染例數(shù)手術(shù)相關(guān)醫(yī)院感染發(fā)生率??100%

同期手術(shù)患者出院人次

（三）手術(shù)患者肺部感染發(fā)生率（Pulmonary Infection in Surgical Patients）。（ICD 10：J98.402）表達(dá)方式： 手術(shù)患者肺部手術(shù)患者肺部感染發(fā)生例數(shù)??100%

同期手術(shù)患者出院

人次感染發(fā)生率

（四）新生兒患者醫(yī)院感染發(fā)生率（Hospital Infection Incidence of Neonates）。表達(dá)方式： 新生兒患者新生兒患者醫(yī)院感染發(fā)生例數(shù)??100%

同期新生兒患者出院人次

醫(yī)院感染發(fā)生率 19

（五）手術(shù)部位感染總發(fā)生率（Surgical Site Infection）。表達(dá)方式： 手術(shù)部位感染手術(shù)患者手術(shù)部位感染發(fā)生例數(shù)??100% 同期出院患者手術(shù)例數(shù)

總發(fā)生率

（六）擇期手術(shù)患者醫(yī)院感染發(fā)生率（Hospital Infection-Elective Surgical Patients）。1.擇期手術(shù)患者醫(yī)院感染發(fā)生率 表達(dá)方式： 擇期手術(shù)患者擇期手術(shù)患者醫(yī)院感染發(fā)生例數(shù)??100% 同期擇期手術(shù)患者出院人次醫(yī)院感染發(fā)生率2.擇期手術(shù)患者肺部感染發(fā)生率（ICD 10：J98.402）表達(dá)方式： 擇期手術(shù)患者擇期手術(shù)患者肺部感染發(fā)生例數(shù)??100%

同期擇期手術(shù)患者出院人次肺部感染發(fā)生率

（七）手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)（NNIS分級(jí)）手術(shù)部位感染率（Surgical Site Infection Classified by NNIS Risk Index）。表達(dá)方式： NNIS分級(jí)手術(shù)指定NNIS分級(jí)手術(shù)部位感染發(fā)生例數(shù)??100%

同期進(jìn)行指定NNIS分級(jí)手術(shù)例數(shù)部位感染率

（八）重癥監(jiān)護(hù)室與中心靜脈置管相關(guān)血液感染發(fā)生率

（Central Line-associated Bloodstream Infections in ICU）。20

表達(dá)方式： ICU中與中心靜脈置管相關(guān)ICU中與中心靜脈置管血液感染例數(shù)‰ ??1000

同期ICU中使用中心相關(guān)血液感染發(fā)生率靜脈導(dǎo)管病人日數(shù)

（九）重癥監(jiān)護(hù)室中與呼吸機(jī)相關(guān)肺部感染發(fā)生率（Ventilator-associated Pneumonia in ICU）。表達(dá)方式： ICU中與呼吸機(jī)相關(guān)ICU中與呼吸機(jī)相關(guān)肺部感染例數(shù)

‰ ??1000

同期ICU中使用呼吸機(jī)肺部感染發(fā)生率病人日數(shù)

（十）重癥監(jiān)護(hù)室與導(dǎo)尿管相關(guān)泌尿系統(tǒng)感染發(fā)生率（Indwelling Urinary Catheter-associated UTIs in ICU）。表達(dá)方式： ICU中與留置導(dǎo)尿管ICU中與留置導(dǎo)尿管相關(guān)相關(guān)泌尿系統(tǒng)感染例數(shù)‰ ??1000

同期ICU中使用留置泌尿系統(tǒng)感染發(fā)生率導(dǎo)尿管病人日數(shù)

（十一）與血液透析相關(guān)血液感染發(fā)生率（Hemodialysis-associated Bloodstream Infections）。表達(dá)方式： 與血液透析相關(guān)與血液透析相關(guān)血液感染例數(shù)‰ ??1000 同期進(jìn)行血液透析例數(shù)血液感染發(fā)生率 21

四、手術(shù)并發(fā)癥類指標(biāo)（Operation Complication Indicators）

（一）手術(shù)患者并發(fā)癥發(fā)生率（Postoperative Complications）。（ICD 10：T81.0，T81.1，T81.3，T81.7，T81.8，T81.9，O70，O71）表達(dá)方式： 手術(shù)患者并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)手術(shù)患者并發(fā)癥發(fā)生率??100%

同期 手術(shù)患者出院人次

（二）手術(shù)患者手術(shù)后肺栓塞發(fā)生率（Postoperative Pulmonary Embolism）。（ICD 10：I26.9）表達(dá)方式： 手術(shù)患者手術(shù)后手術(shù)患者手術(shù)后肺栓塞發(fā)生例數(shù)??100%

同期手

術(shù)患者出院人次肺栓塞發(fā)生率

（三）手術(shù)患者手術(shù)后深靜脈血栓發(fā)生率（Postoperative Deep Vein Thrombosis）。（ICD 10：I80.205，I80.206，I82.807）表達(dá)方式： 手術(shù)患者手術(shù)后手術(shù)患者手術(shù)后深靜脈血栓發(fā)生例數(shù)??100%

同期手術(shù)患者出院人次深靜脈血栓發(fā)生率

（四）手術(shù)患者手術(shù)后敗血癥發(fā)生率（Postoperative Sepsis）。（ICD 10：A40-A41）表達(dá)方式： 22

手術(shù)患者手術(shù)后手術(shù)患者手術(shù)后敗血癥發(fā)生例數(shù)??100%

同期手術(shù)患者出

院人次敗血癥發(fā)生率

（五）手術(shù)患者手術(shù)后出血或血腫發(fā)生率（Postoperative Hemorrhage or Hematoma）。

(ICD 10:T81.0，O90.2)表達(dá)方式： 手術(shù)患者手術(shù)后手術(shù)患者手術(shù)后出血或血腫發(fā)生例數(shù)??100%

同期手術(shù)患者出院人次出血或血腫發(fā)生率

（六）手術(shù)患者手術(shù)傷口裂開發(fā)生率（Postoperative Wound Dehiscence）。

(ICD 10:T81.3，O90.0，O90.1)表達(dá)方式： 手術(shù)患者手術(shù)手術(shù)患者手術(shù)傷口裂開發(fā)生例數(shù)??100% 同期手術(shù)患者出院人次傷口裂開發(fā)生率

（七）手術(shù)患者手術(shù)后猝死發(fā)生率（Postoperative Sudden Death）。

(ICD 10:R96)表達(dá)方式： 手術(shù)患者手術(shù)后手術(shù)患者手術(shù)后猝死發(fā)生例數(shù)??100% 同期手術(shù)患者出院人次猝死發(fā)生率

（八）手術(shù)死亡患者手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率（Complications in Death Surgical Patients）。

（ICD 10：T81.0，T81.1，T81.3，T81.7，T81.8，T81.9，O70，O71）23

表達(dá)方式： 手術(shù)死亡患者手術(shù)死亡患者手術(shù)手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)??100% 同期手術(shù)死亡患者人數(shù)并發(fā)癥發(fā)生率

（九）手術(shù)患者手術(shù)后呼吸衰竭發(fā)生率（Postoperative Respiratory Failure）。(ICD 10:J96)表達(dá)方式： 手術(shù)患者手術(shù)后手術(shù)患者手術(shù)后呼吸衰竭發(fā)生例數(shù)??100%

同期手術(shù)患者出院人次呼吸衰竭發(fā)生率

（十）手術(shù)患者手術(shù)后生理/代謝紊亂發(fā)生率

（Postoperative Physiologic/Metabolic Derangement）。(ICD 10:E89)表達(dá)方式： 手術(shù)患者手術(shù)后手術(shù)患者手術(shù)后生理/代謝紊亂發(fā)生例數(shù) ??100% 同期手術(shù)患者出院人次生理/代謝紊亂發(fā)生率

（十一）手術(shù)患者麻醉并發(fā)癥發(fā)生率（Complication of Anesthesia）。(ICD 10:T88.2，T88.3，T88.5，O74)表達(dá)方式： 手術(shù)患者麻醉手術(shù)患者麻醉并發(fā)癥發(fā)生例數(shù) ??100% 同期手術(shù)患者出院人次并發(fā)癥發(fā)生率 24

五、患者安全類指標(biāo)（Patient Safety Indicators）

（一）住院患者壓瘡發(fā)生率（Pressure Ulcer）。（ICD 10：L89 01）表達(dá)方式： 發(fā)生壓瘡的出院患者人次住院患者壓瘡發(fā)生率??100%

同期出院患者人次

（二）新生兒產(chǎn)傷發(fā)生率（Birth Trauma Injury to Neonates）。（ICD 10：P10-P15）表達(dá)方式： 發(fā)生產(chǎn)傷的新生兒出院患者人次新生兒產(chǎn)傷發(fā)生率??100% 同期活產(chǎn)兒人數(shù)

（三）陰道分娩產(chǎn)婦產(chǎn)傷發(fā)生率（Obstetric Trauma Vaginal Delivery）。（陰道分娩ICD-9-CM-3：72，73.0-73.2,73.4-73.9伴ICD 10：Z37陰道分娩的出院患者）（產(chǎn)傷ICD 10：O70、O71）表達(dá)方式： 陰道分娩產(chǎn)婦發(fā)生產(chǎn)傷的陰道分娩出院產(chǎn)婦人數(shù) ??100%

同期陰道分娩出院產(chǎn)婦人數(shù)產(chǎn)傷發(fā)生率

（四）輸血輸液反應(yīng)發(fā)生率（Transfusion/Infusion Reaction）。1.輸血反應(yīng)發(fā)生率 表達(dá)方式： 25

發(fā)生輸血反應(yīng)的出院患者人次輸血反應(yīng)發(fā)生率??100%

同期接受了輸血的出院患者人次2.輸液反應(yīng)發(fā)生率 表達(dá)方式： 發(fā)生輸液反應(yīng)的出院患者人次輸液反應(yīng)發(fā)生率??100%

同期接受了輸液的出院患者人次

（五）手術(shù)過程中異物遺留發(fā)生率（Foreign Body Left during Procedure）。表達(dá)方式： 發(fā)生手術(shù)過程中異物遺留手術(shù)過程中異物的出院患者人次??100% 同期手術(shù)患

者出院人次遺留發(fā)生率

（六）醫(yī)源性氣胸發(fā)生率（Iatrogenic Pneumothorax）。表達(dá)方式： 發(fā)生醫(yī)源性氣胸的出院患者人次醫(yī)源性氣胸發(fā)生率??100%

同期出院患者人次

（七）醫(yī)源性意外穿刺傷或撕裂傷發(fā)生率（Accidental Puncture or Laceration）。表達(dá)方式： 發(fā)生醫(yī)源性意外穿刺傷或醫(yī)源性意外穿刺傷或撕裂傷的出院患者人次??100% 同期出院患者人次撕裂傷發(fā)生率

（八）醫(yī)院內(nèi)跌倒/墜床發(fā)生率及傷害嚴(yán)重程度（Falls and the Severity Scores）。26

1.醫(yī)院內(nèi)跌倒/墜床發(fā)生率 表達(dá)方式： 醫(yī)院內(nèi)跌倒/墜床發(fā)生例數(shù)醫(yī)院內(nèi)跌倒/墜床發(fā)生率??100%

同期出院患者人次2.指定傷害嚴(yán)重程度發(fā)生率 表達(dá)方式： 指定傷害嚴(yán)重程度指定傷害嚴(yán)重程度的跌倒/墜床例數(shù)??100%

同期的跌倒/墜床例數(shù)發(fā)生率(跌倒/墜床）

（九）剖宮產(chǎn)率（Cesarean Section Rate）。（ICD 9-CM-3：74.0,74.1,74.2,74.4,74.99）表達(dá)方式： 進(jìn)行剖宮產(chǎn)手術(shù)的產(chǎn)婦例數(shù)剖宮產(chǎn)率??100% 同期的總產(chǎn)婦例

數(shù)

六、醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理用藥指標(biāo)（Rational Use of Drug）

（一）處方指標(biāo)（Prescription indicators）。1.每次就診人均用藥品種數(shù) 表達(dá)方式： 每次就診人就診用藥總品種數(shù)? 同期就診人次均用藥品種數(shù)2.每次就診人均藥費(fèi) 表達(dá)方式： 每次就診就診藥物總費(fèi)用? 同期就診人次人均藥費(fèi) 27

3.就診使用抗菌藥物的百分率 表達(dá)方式：

就診使用抗菌就診使用抗菌藥物人次??100% 同期就診總?cè)舜嗡幬锏陌俜致?.就診使用注射藥物的百分率 表達(dá)方式：

就診使用注射就診使用注射藥物人次??100% 同期就診總?cè)舜嗡幬锏陌俜致?.基本藥物占處方用藥的百分率 表達(dá)方式： 基本藥物占處方就診用基本藥物品種數(shù)??100%

同 期就診用藥總品種數(shù)用藥的百分率

（二）抗菌藥物用藥指標(biāo)（Indicators of antimicrobial drugs use）。1.住院患者人均使用抗菌藥物品種數(shù) 表達(dá)方式： 住院患者人均使用出院患者使用抗菌藥物總品種數(shù) ? 同期使用抗菌藥物的出院總?cè)藬?shù)抗菌藥物品種數(shù)2.住院患者人均使用抗菌藥物費(fèi)用 表達(dá)方式： 住院患者人均使用出院患者使用抗菌藥物總費(fèi)用? 同期使用抗菌藥物出院總?cè)藬?shù)抗菌藥物費(fèi)用 28

3.住院患者使用抗菌藥物的百分率 表達(dá)方式： 住院患者使用抗出院患者使用抗菌藥物總例數(shù)??100%

同期總出院人數(shù)菌藥物百分率4.抗菌藥物使用強(qiáng)度 表達(dá)方式： 抗菌藥物抗菌藥物消耗量（累計(jì)DDD數(shù)）? 同期收治患者人天數(shù)?100使用強(qiáng)度注：同期收治患者人天數(shù)=同期出院患者人數(shù)×同期患者平均住院天數(shù) 5.抗菌藥物費(fèi)用占藥費(fèi)總額的百分率 表達(dá)方式： 抗菌藥物費(fèi)用占已使用抗菌藥物總費(fèi)用??100% 已使用藥品總費(fèi)用藥費(fèi)總額的百分率6.抗菌藥物特殊品種使用量占抗菌藥物使用量的百分率 表達(dá)方式： 抗菌藥物特殊品種抗菌藥物特殊品種使用量使用量（累計(jì)DDD數(shù)）??100% 同期抗菌藥物使用量占抗菌藥物使用量的百分率（累積DDD數(shù)）7.住院用抗菌藥物患者病原學(xué)檢查百分率 表達(dá)方式： 29

出院使用抗菌藥物患者住院用抗菌藥物患者病原學(xué)檢查送檢例數(shù)??100%

同期使用抗菌藥物總例數(shù)病原學(xué)檢查百分率

（三）外科清潔手術(shù)預(yù)防用藥指標(biāo)(Antimicrobial drugs use indicator of perioperative clean incision)。1.清潔手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物百分率 表達(dá)方式： 清潔手術(shù)預(yù)防清潔手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物例數(shù)??100% 同期清潔手術(shù)總例數(shù)用抗菌

藥物百分率2.清潔手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物人均用藥天數(shù) 表達(dá)方式：清潔手術(shù)預(yù)防用清潔手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物總天數(shù) ?

同期清潔手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物總例數(shù)抗菌藥物人均用藥天數(shù)3.接受清潔手術(shù)者，術(shù)前0.5-2.0小時(shí)內(nèi)給藥百分率 表達(dá)方式： 清潔手術(shù)前清潔手術(shù)前0.5?2.00.5?2.0小時(shí)內(nèi)給藥例數(shù)??100% 同期進(jìn)行清

潔手術(shù)總例數(shù)小時(shí)內(nèi)給藥百分率4.重點(diǎn)外科手術(shù)前0.5-2.0小時(shí)內(nèi)給藥百分率（1）髖關(guān)節(jié)置換術(shù)前0.5-2.0小時(shí)內(nèi)給藥百分率 表達(dá)方式： 30

髖關(guān)節(jié)置換術(shù)前髖關(guān)節(jié)置換術(shù)前0.5?2.00.5?2.0小時(shí)內(nèi)給藥例數(shù)??100%

同期進(jìn)行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)總例數(shù)小時(shí)內(nèi)給藥百分率（2）膝關(guān)節(jié)手術(shù)前0.5-2.0小時(shí)內(nèi)給藥百分率 表達(dá)方式： 膝關(guān)節(jié)置換術(shù)前膝關(guān)節(jié)手術(shù)前0.5?2.0小時(shí)內(nèi)給藥例數(shù)0.5?2.0小時(shí)內(nèi)給??100% 同期進(jìn)行膝關(guān)節(jié)置換術(shù)總例數(shù)藥百分率（3）子宮肌瘤切除術(shù)前0.5-2.0小時(shí)內(nèi)給藥百分率 表達(dá)方式： 子宮肌瘤切除術(shù)前子宮肌瘤切除術(shù)前0.5?2.0小時(shí)內(nèi)給藥例數(shù)??100%

同期進(jìn)行子宮肌瘤切除術(shù)總例數(shù)0.5?2.0小時(shí)內(nèi)給藥百分率

七、醫(yī)院運(yùn)行管理類指標(biāo)（Hospital Performance Indicators）

（一）資源配置。1.實(shí)際開放床位、重癥醫(yī)學(xué)科實(shí)際開放床位、急診留觀實(shí)際開放床位。2.全院?jiǎn)T工總數(shù)、衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)（其中：醫(yī)師數(shù)、護(hù)理人員數(shù)、醫(yī)技人數(shù)）。3.醫(yī)院醫(yī)用建筑面積。

（二）工作負(fù)荷。1.年門診人次、健康體檢人次、年急診人次、留觀人次。31

2.年住院患者入院、出院例數(shù)，出院患者實(shí)際占用總床日。3.年住院手術(shù)例數(shù)、年門診手術(shù)例數(shù)。

（三）治療質(zhì)量。1.手術(shù)冰凍與石蠟病理診斷符合率。2.惡性腫瘤手術(shù)前診斷與術(shù)后病理診斷符合率。3.患者放棄治療自動(dòng)出院率。4.住院手術(shù)例數(shù)、死亡例數(shù)。5.住院危重?fù)尵壤龜?shù)、死亡例數(shù)。6.急診科危重?fù)尵壤龜?shù)、死亡例數(shù)。

（四）工作效率。1.出院患者平均住院日。2.平均每張床位工作日。3.床位使用率。4.床位周轉(zhuǎn)次數(shù)。

（五）患者負(fù)擔(dān)。1.每門診人次費(fèi)用（元），其中藥費(fèi)（元）。2.每住院人次費(fèi)用（元），其中藥費(fèi)（元）。

（六）資產(chǎn)運(yùn)營(yíng)。1.流動(dòng)比率、速動(dòng)比率。2.醫(yī)療收入/百元固定資產(chǎn)。3.業(yè)務(wù)支出/百元業(yè)務(wù)收入。4.資產(chǎn)負(fù)債率。32

5.固定資產(chǎn)總值。6.醫(yī)療收入中藥品收入、醫(yī)用材料收入比率。

（七）科研成果（評(píng)審前五年）。1.國(guó)內(nèi)論文數(shù) ISSN、國(guó)內(nèi)論文數(shù)及被引用數(shù)次（以中國(guó)科技核心期刊發(fā)布信息為準(zhǔn)）、SCI 收錄論文數(shù)。2.承擔(dān)與完成國(guó)家、省級(jí)科研課題數(shù)。3.獲得國(guó)家、省級(jí)科研基金額度。33

附件 相關(guān)名詞解釋

一、重點(diǎn)病種：國(guó)際權(quán)威機(jī)構(gòu)認(rèn)為重要的，能夠體現(xiàn)醫(yī)院（臨床科室）學(xué)科水平，能夠體現(xiàn)醫(yī)院（臨床科室）醫(yī)療質(zhì)量管理水平，或/和對(duì)醫(yī)院（臨床科室）整體績(jī)效具有決定性影響的少數(shù)病種（例如出院人次排在前5-10位的病種）。

二、重點(diǎn)手術(shù)：國(guó)際權(quán)威機(jī)構(gòu)認(rèn)為重要的，能夠體現(xiàn)醫(yī)院（臨床科室）學(xué)科水平，能夠體現(xiàn)醫(yī)院（臨床科室）醫(yī)療質(zhì)量管理水平，或/和對(duì)醫(yī)院（臨床科室）整體績(jī)效具有決定性影響的少數(shù)手術(shù)（例如出院人次排在前5-10位的手術(shù)）。

三、重返手術(shù)室：患者同一次住院過程中，手術(shù)后重返手術(shù)室進(jìn)行兩次或兩次以上手術(shù)的情況。

四、重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）：本指標(biāo)體系中所指的ICU包括CCU、NICU、PICU、SICU、綜合ICU等所有ICU單元。

五、并發(fā)癥：患者因某疾病住院后發(fā)生的疾病或情況。

六、手術(shù)并發(fā)癥：并發(fā)于手術(shù)或手術(shù)后發(fā)生的疾病或情況，如手術(shù)后出血或血腫、手術(shù)后傷口裂開、手術(shù)中發(fā)生或由于手術(shù)造成的休克、手術(shù)后的血管并發(fā)癥及其他并發(fā)癥。

七、麻醉分級(jí)（ASA分級(jí)）：根據(jù)患者的臨床癥狀將麻醉分為6級(jí)：（1）P1：正常的患者； 34

（2）P2：患者有輕微的臨床癥狀；（3）P3：患者有明顯的系統(tǒng)臨床癥狀；（4）P4：患者有明顯的系統(tǒng)臨床癥狀，且危及生命；（5）P5：如果不手術(shù)患者將不能存活；（6）P6：腦死亡的患者。

八、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)（NNIS分級(jí)）：手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)分為四級(jí)。具體計(jì)算方法是將手術(shù)切口清潔程度、麻醉分級(jí)和手術(shù)持續(xù)時(shí)間的分值相加，總分0分為手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)0級(jí)，1分為手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)1級(jí)、2分為手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)2級(jí)，3分為手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)3級(jí)。分值分配：

分值 手術(shù)切口 麻醉分級(jí) 手術(shù)持續(xù)時(shí)間 0分 I類切口、II類切口 P1、P2 未超出標(biāo)準(zhǔn)時(shí)間 超出標(biāo)準(zhǔn)時(shí)間 1分 III類切口、IV類切口 P3、P4、P5 手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)計(jì)算舉例：

病人甲 病人乙 病人丙 發(fā)現(xiàn) 評(píng)分 發(fā)現(xiàn) 評(píng)分 發(fā)現(xiàn) 評(píng)分 麻醉分級(jí) P3 1 P4 1 P1 0 切口清潔度分級(jí) II類 0 III類 1 IV類 1 手術(shù)時(shí)間 否 0 是 1 否 0 手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)分級(jí) 3級(jí) 1級(jí) 1級(jí) 35

九、用藥頻度（Defined Daily Doses，DDDs）:可以利用用藥頻度分析評(píng)價(jià)藥物在臨床的地位。以每一藥品的年消耗量除以該藥的DDD（Defined Daily Dose，約定每日規(guī)定劑量）值求得。DDDs大，反映患者（處方）對(duì)該藥的選擇傾向性大，反之說明患者（處方）已較少使用。疾病及手術(shù)編碼 疾病ICD 10編碼： 創(chuàng)傷性顱腦損傷ICD 10：S06 急性心肌梗塞ICD 10：I21.0-I21.3，I21.4，I21.9 腦出血ICD 10：I60、I61、I62 不穩(wěn)定型心絞痛ICD 10：I20.001 消化道出血ICD 10：K92.2 肺炎ICD 10：J12-J18，不包括J17* 腦梗塞ICD 10：I63 敗血癥ICD 10：A40-A41 肺部感染ICD 10：J98.402 肺栓塞ICD 10：I26.9 深靜脈血栓ICD 10：I80.205，I80.206，I82.807 猝死ICD 10：R96 呼吸衰竭ICD 10：J96 36

壓瘡ICD 10：L89 01 腎惡性腫瘤ICD 10：C64 肝惡性腫瘤ICD 10：C22 肺惡性腫瘤ICD 10：C34 胃惡性腫瘤ICD 10：C16 直腸惡性腫瘤ICD 10：C20 結(jié)腸惡性腫瘤ICD 10：C18 手術(shù)并發(fā)癥ICD 10：T81.0，T81.1，T81.3，T81.7，T81.8，T81.9，O70，O71 與手術(shù)/操作相關(guān)感染：ICD 10：T81.4，O86.0 手術(shù)后出血或血腫ICD 10：T81.0，O90.2 手術(shù)后傷口裂開ICD 10：T81.3，O90.0，O90.1 手術(shù)后生理/代謝紊亂ICD 10：E89 新生兒產(chǎn)傷ICD 10：P10-P15 產(chǎn)婦產(chǎn)傷ICD 10：O70，O71 麻醉并發(fā)癥ICD 10：T88.2，T88.3，T88.5，O74 手術(shù)ICD-9-CM-3編碼： 冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（CABG）ICD-9-CM-3：36.1 經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）ICD-9-CM-3：36.06, 36.07 腦血腫清除術(shù)ICD-9-CM-3：01.24，01.39，01.5 剖宮產(chǎn)手術(shù)ICD-9-CM-3：74.0，74.1，74.2，74.4，74.99 37

髖關(guān)節(jié)置換術(shù)ICD-9-CM-3：81.51，81.52 膝關(guān)節(jié)手術(shù)ICD-9-CM-3：81.54 心臟瓣膜置換術(shù)ICD-9-CM-3：35.2 子宮切除術(shù)ICD-9-CM-3：68.4-68.7 闌尾切除術(shù)ICD-9-CM-3：47.0，47.1 陰道分娩ICD-9-CM-3：72，73.0-73.2，（伴73.4-73.9ICD-10：Z37）38

第五篇：護(hù)理質(zhì)量管理與控制

護(hù) 理 質(zhì) 量 管 理 與 控 制

一、護(hù)理質(zhì)量管理

1、護(hù)理質(zhì)量管理

護(hù)理質(zhì)量管理也可稱為護(hù)理質(zhì)量控制，是要求醫(yī)院護(hù)理系統(tǒng)中各級(jí)護(hù)理人員層層負(fù)責(zé)，用現(xiàn)代科學(xué)管理方法，建立完善的質(zhì)量管理體系，滿足以患者為中心的護(hù)理要求，保證護(hù)理質(zhì)量的服務(wù)過程和工作過程。護(hù)理質(zhì)量管理是醫(yī)院質(zhì)量工作中的一個(gè)重要的子系統(tǒng)，護(hù)理質(zhì)量的提高是取得良好醫(yī)療效果的重要保證。護(hù)理質(zhì)量管理是護(hù)理管理的核心，建立質(zhì)量管理體系是現(xiàn)代化管理的重要標(biāo)志。

2、護(hù)理質(zhì)量管理的目的

1．滿足服務(wù)對(duì)象的需求。

2．規(guī)范護(hù)理人員的行為。

3．有利于管理者發(fā)現(xiàn)問題，進(jìn)一步改進(jìn)工作。

4．為教育者提供有針對(duì)性的在職教育的理論依據(jù)。

5．為醫(yī)院節(jié)省資金、降低成本、提高經(jīng)濟(jì)效益。

3、護(hù)理質(zhì)量管理的原則

護(hù)理質(zhì)量管理是以“患者第一”“預(yù)防為主”“事實(shí)和數(shù)據(jù)化”“以人為本，全員參與”“質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)”為原則。

4、護(hù)理質(zhì)量管理的組織結(jié)構(gòu)

醫(yī)院成立護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)，其成員組成護(hù)理部質(zhì)控組，以護(hù)理部質(zhì)控組為核心的各?？瀑|(zhì)控組及病房質(zhì)控組組成三級(jí)質(zhì)量控制體系。通過對(duì)護(hù)理工作的監(jiān)控，使護(hù)理人員在業(yè)務(wù)行為，思想職業(yè)道德等方面都符合客觀的要求和患者需要；使護(hù)理工作能夠達(dá)到最佳參數(shù)、最短時(shí)間、最好的技術(shù)、最低的成本，產(chǎn)生最優(yōu)化的治療護(hù)理效果，最終實(shí)現(xiàn)為患者提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)的目的。

護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)組成：

姓名

職務(wù)

姓名

職務(wù)

王淑娟

護(hù)理部主任

李素華

手術(shù)室科護(hù)士長(zhǎng)

陳桂芝

護(hù)理部副主任

佟秀梅

急診科科護(hù)士長(zhǎng)

李云松

護(hù)理部干事（兼秘書）

周會(huì)蘭

門診系統(tǒng)科護(hù)士長(zhǎng)

郭翠鳳

外科系統(tǒng)護(hù)士長(zhǎng)

王玉芳

供應(yīng)室護(hù)士長(zhǎng)

王玉蘭

內(nèi)科系統(tǒng)護(hù)士長(zhǎng)

劉艷嬌

督導(dǎo)員

5、護(hù)理質(zhì)量管理工作的模式

護(hù)理質(zhì)量管理工作模式是一個(gè)循環(huán)上升的過程。采用計(jì)劃、執(zhí)行、檢查、處理的模式。首先應(yīng)確定質(zhì)量管理的目標(biāo)，其次落實(shí)實(shí)施管理計(jì)劃，然后檢查質(zhì)量和實(shí)施的全面情況并衡量和考查效果，發(fā)現(xiàn)問題。最后總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，改進(jìn)不足，鞏固成績(jī)，從而不斷提高護(hù)理質(zhì)量。

二、護(hù)理質(zhì)量管理控制

1、護(hù)理部質(zhì)控組的工作職責(zé)

1．制定完善臨床護(hù)理工作的各項(xiàng)考核標(biāo)準(zhǔn)。

2．制定質(zhì)控計(jì)劃及臨床護(hù)理工作考核內(nèi)容。

3．實(shí)施檢查和考核。4．分析并量化考核結(jié)果，并向考核的科室反饋考核結(jié)果。

5．與臨床科室共同提出改進(jìn)措施。

2、護(hù)理質(zhì)控檢查工作安排

1．全院各病房每月檢查一次。

２．對(duì)于一些特殊科室，如中心ICU、手術(shù)室、供應(yīng)室、血液凈化科、急診科、門診系統(tǒng)每月綜合檢查一次。

３．每年規(guī)范、培訓(xùn)并考核護(hù)理操作。

４．每年對(duì)全院護(hù)理人員進(jìn)行急救操作考核一次。

５．隨時(shí)進(jìn)行皮膚壓瘡、差錯(cuò)、護(hù)理會(huì)診的上報(bào)登記。

６．每月匯總各病房質(zhì)控檢查結(jié)果并評(píng)出分?jǐn)?shù)。

７．每月在護(hù)士長(zhǎng)會(huì)上匯報(bào)、講評(píng)當(dāng)月質(zhì)控結(jié)果，指出在檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，以供借鑒，并制定改進(jìn)措施。

８．每月在護(hù)士長(zhǎng)會(huì)上進(jìn)行護(hù)理差錯(cuò)分析。

９．每月將質(zhì)控結(jié)果與科室護(hù)理工作獎(jiǎng)懲掛鉤，未達(dá)標(biāo)(95分以下)者，均按規(guī)定于科室獎(jiǎng)金掛鉤。年終對(duì)質(zhì)控檢查分?jǐn)?shù)進(jìn)行匯總、排序和講評(píng)，優(yōu)秀的護(hù)士長(zhǎng)及病房給予表彰及獎(jiǎng)勵(lì)。

3、護(hù)理質(zhì)控檢查的內(nèi)容

1．護(hù)理質(zhì)控檢查的內(nèi)容包括綜合檢查、重點(diǎn)檢查和夜班檢查，同時(shí)還包括一些加分和減分項(xiàng)目。

2．綜合檢查包括檢查護(hù)理人員對(duì)病房工作的全面了解，對(duì)危重患者的護(hù)理和技術(shù)操作，消毒隔離，護(hù)理表格書寫，藥品管理，病室規(guī)范，健康教育，勞動(dòng)紀(jì)律，儀容儀表及服務(wù)態(tài)度等。

3．重點(diǎn)檢查每月安排一項(xiàng)或兩項(xiàng)重點(diǎn)檢查內(nèi)容。

4．護(hù)士長(zhǎng)夜查崗，檢查及工作內(nèi)容為檢查夜班護(hù)理工作情況、處理突發(fā)事件以及進(jìn)行人力調(diào)配，同時(shí)負(fù)責(zé)重點(diǎn)科室抽查。

5．加分項(xiàng)目包括特殊事件受表?yè)P(yáng)的人或事；醫(yī)療護(hù)理差錯(cuò)及時(shí)被發(fā)現(xiàn)，堵塞漏洞者；院外帶來(lái)的護(hù)理并發(fā)癥，經(jīng)精心護(hù)理后患者痊愈等內(nèi)容。6．減分項(xiàng)目包括發(fā)生護(hù)理差錯(cuò)；護(hù)理糾紛、投訴經(jīng)核實(shí)有護(hù)理缺陷；患者滿意度調(diào)查中點(diǎn)名批評(píng)者等內(nèi)容。

4、護(hù)理缺陷控制

護(hù)理缺陷是指在護(hù)理活動(dòng)中出現(xiàn)技術(shù)、服務(wù)、管理等方面的失誤。包括護(hù)理事故和護(hù)理差錯(cuò)。

1．護(hù)理事故：護(hù)理事故是指在護(hù)理工作中，由于護(hù)理人員的過失，直接造成患者死亡、殘廢、組織器官損傷導(dǎo)致功能障礙。分為護(hù)理責(zé)任事故和護(hù)理技術(shù)事故。護(hù)理責(zé)任事故一般是由于玩忽職守、敷衍塞責(zé)，違反規(guī)章制度及護(hù)理常規(guī)，違反操作規(guī)程所致；護(hù)理技術(shù)事故是由于技術(shù)過失造成，護(hù)理人員應(yīng)在工作中盡職盡責(zé)。

2．護(hù)理差錯(cuò)：護(hù)理差錯(cuò)是指在護(hù)理工作中，因責(zé)任心不強(qiáng)、工作疏忽、不嚴(yán)格執(zhí)行規(guī)章制度或違反操作規(guī)程等原因，給患者造成了精神及肉體的痛苦，或影響了醫(yī)療護(hù)理工作的正常進(jìn)行，但未造成嚴(yán)重后果和構(gòu)成事故者。依照程度分為嚴(yán)重護(hù)理差錯(cuò)和一般護(hù)理差錯(cuò)。前者是指造成服務(wù)對(duì)象身心痛苦、影響診療，但未造成嚴(yán)重后果的；后者指造成服務(wù)對(duì)象輕度身心痛苦或無(wú)不良反應(yīng)的。

5、護(hù)理缺陷的處理程序

1．保護(hù)患者：密切觀察病情，立即通知醫(yī)師，及時(shí)糾正錯(cuò)誤，將錯(cuò)誤的危害降到最小。

2．逐級(jí)上報(bào)：在24小時(shí)內(nèi)及時(shí)逐級(jí)上報(bào)。護(hù)理事故和嚴(yán)重差錯(cuò)應(yīng)立即報(bào)告。夜間通知夜班護(hù)士長(zhǎng)。

3．封存有關(guān)物品：輸液器、注射器、殘存藥液、血液、藥物等容器，并及時(shí)送檢。

4．登記填寫《護(hù)理差錯(cuò)登記表》。

5.科室在1周內(nèi)組織護(hù)理人員分析討論差錯(cuò)產(chǎn)生原因并提出處理意見和改進(jìn)措施。

6．處理：根據(jù)差錯(cuò)的嚴(yán)重程度，分別給予口頭批評(píng)、書面檢討、經(jīng)濟(jì)處理、質(zhì)控減分、停職反省、待崗等處理。

7．護(hù)理部每月進(jìn)行差錯(cuò)分析，制定防范措施。

護(hù)理質(zhì)量管理持續(xù)改進(jìn)方案

1．根據(jù)醫(yī)院的總體規(guī)劃，結(jié)合本部門的特點(diǎn)及工作重點(diǎn)制定工作計(jì)劃、季度工作計(jì)劃、月工作計(jì)劃及周工作計(jì)劃。

2．根據(jù)工作計(jì)劃制定具體考核辦法。

3．按工作計(jì)劃及考核辦法檢查指導(dǎo)臨床護(hù)理工作，重點(diǎn)檢查實(shí)施及落實(shí)情況。

4．護(hù)理部質(zhì)控組對(duì)全院護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行綜合考評(píng)、檢察、督促，結(jié)果作為科室及護(hù)士長(zhǎng)考核依據(jù)。

5．科室質(zhì)控小組及護(hù)士長(zhǎng)共同完成臨床科室護(hù)理工作質(zhì)量檢查，同時(shí)作為護(hù)理人員考核依據(jù)。

6．將檢查結(jié)果及時(shí)匯總、反饋給相關(guān)科室及人員。

7．針對(duì)檢查發(fā)現(xiàn)的問題及時(shí)制定整改措施，并將此措施告之全院護(hù)理人員。

8．護(hù)理工作質(zhì)量檢查結(jié)果作為科室進(jìn)一步質(zhì)量改進(jìn)的參考，并作為護(hù)士長(zhǎng)管理考核重點(diǎn)。9．對(duì)臨床開展的新技術(shù)、新業(yè)務(wù)、新項(xiàng)目做好相關(guān)人員培訓(xùn)并登記記錄，制定相應(yīng)護(hù)理常規(guī)，報(bào)護(hù)理部審批、備案。