第一篇：化療知情同意書

知情同意書模板

方案名稱： 方案編號(hào)：

方案版本號(hào)：1.0，20XX年X月X日 知情同意書版本號(hào)：1.0，20XX年X月X日 研究機(jī)構(gòu)： 主要研究者：

患者姓名：

患者姓名縮寫：

患者地址： 患者電話：

我們?cè)诖搜?qǐng)您參加一項(xiàng)臨床試驗(yàn)。本知情同意書提供給您一些信息以幫助您決定是否參加此項(xiàng)臨床試驗(yàn)。請(qǐng)您用一定的時(shí)間仔細(xì)閱讀下面的內(nèi)容，如有不清楚的問題或術(shù)語，可以與有關(guān)醫(yī)師進(jìn)行討論。

您參加本項(xiàng)研究是完全自愿的。本次研究已通過北京腫瘤醫(yī)院倫理委員會(huì)審查。

1.研究背景：

背景意義（包括國內(nèi)、國外研究進(jìn)展）――語言要求通俗易懂。2.研究目的：

3.研究過程：

（括主要研究內(nèi)容、預(yù)期參加的受試者人數(shù)、過程與期限、隨訪的次數(shù)、需何種檢查操作、告知受試者可能被分配到試驗(yàn)的不同組別等――語言要求通俗易懂）。

如果您的研究設(shè)計(jì)為“隨機(jī)分組”、“安慰劑對(duì)照”、和“雙盲”，請(qǐng)向受試者解釋其定義。

“隨機(jī)分組”表示您會(huì)被隨機(jī)地分配到一個(gè)治療組中，以減少偏差。您有1/2的機(jī)會(huì)接受______，1/2的機(jī)會(huì)接受______，具體的分組會(huì)通過計(jì)算機(jī)程序隨機(jī)確定。無論是您還是您的醫(yī)生均不能選擇您接受哪種藥物。這樣可以保證以公正的方式對(duì)研究藥物進(jìn)行評(píng)估。

“安慰劑對(duì)照”表示研究中會(huì)使用一種看起來很像真實(shí)的______樣子的“安 慰劑”，實(shí)際上該安慰劑不含有任何活性研究藥物。

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“雙盲”表示您、您的研究醫(yī)生均不知道您接受的是______還是安慰劑片。這樣可以保證參與本試驗(yàn)性研究的每一個(gè)人都能夠公平的評(píng)價(jià)藥物的安全性和有效性。但在緊急情況下，如果您的醫(yī)生確定對(duì)知道您是服用______還是安慰劑片非常重要的話，您的醫(yī)生可以了解。4.受試者的責(zé)任：

為了能使本項(xiàng)研究順利和成功開展，請(qǐng)遵守以下規(guī)定： ? 您需要遵照研究者安排服藥、接受檢查。

? 在與研究醫(yī)生確認(rèn)之前，您不能夠隨意改變您目前的治療或者開始任何新的治療。

? 您需要告知研究醫(yī)生有關(guān)您健康的問題，甚至是您認(rèn)為不是很重要的問題。

? 您需要告訴研究醫(yī)生您在參加研究前和研究中使用的除研究用藥以外的其它所有藥物（包括中草藥）。

? 無論何種原因提前終止研究治療，請(qǐng)您完成研究醫(yī)生對(duì)您的最后評(píng)價(jià)。? 您需要進(jìn)行常規(guī)檢查，以保障您的安全。

? 請(qǐng)您如實(shí)按要求記錄您的服藥日記卡，并在下次訪視時(shí)交給您的研究醫(yī)生。? ……

5.參加研究的風(fēng)險(xiǎn)與不適：(研究藥物名字)可能引起的不良反應(yīng)如下：

很常見（發(fā)生率10％以上）（在下面列出用藥后常見的不良反應(yīng)）? …… ? ……

常見（發(fā)生率>1%—<10％）（在下面列出用藥后常見的不良反應(yīng)）? …… ? ……

不常見（發(fā)生率>0.1%—<1％）（在下面列出用藥后常見的不良反應(yīng)）? …… ? ……

罕見（發(fā)生率<0.1％）（在下面列出用藥后常見的不良反應(yīng)）? …… ? ……

未知的風(fēng)險(xiǎn)：可能存在一些目前無法預(yù)知的風(fēng)險(xiǎn)及不良反應(yīng)。

您可能不會(huì)出現(xiàn)任何不良反應(yīng)，或者出現(xiàn)部分不良反應(yīng)，程度分為輕度、中度或重度。如果出現(xiàn)上述不良事件，您的醫(yī)生會(huì)給您積極的對(duì)癥處理。

對(duì)于那些處于育齡期的受試者（如果您研究涉及該項(xiàng)，請(qǐng)列出相關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)）? …… ? ……

放療的風(fēng)險(xiǎn)（如果適合您的研究情況，請(qǐng)?jiān)诖颂幟枋鱿嚓P(guān)風(fēng)險(xiǎn)）

手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)（如果適合您的研究情況，請(qǐng)?jiān)诖颂幟枋鱿嚓P(guān)風(fēng)險(xiǎn)）

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化療的風(fēng)險(xiǎn)（如果適合您的研究情況，請(qǐng)?jiān)诖颂幟枋鱿嚓P(guān)風(fēng)險(xiǎn)），如果化療方案涉及到2種以上的藥物，請(qǐng)將每種藥物的風(fēng)險(xiǎn)分別描述）

抽血的風(fēng)險(xiǎn)（常規(guī)檢查外，需要額外抽血，如果適合您的研究情況，請(qǐng)?jiān)诖颂幟枋鱿嚓P(guān)風(fēng)險(xiǎn)）

從胳膊靜脈抽血的風(fēng)險(xiǎn)包括短暫的不適和/或青紫。盡管可能性很小，也可能出現(xiàn)感染、出血、凝血或暈厥的情況。

(如有問卷類調(diào)查，應(yīng)告知受試者如有敏感類問題、或問卷過程中有不適的話題，可以拒絕回答)血液和腫瘤組織等標(biāo)本的處理（詳細(xì)列出血液、腫瘤組織等標(biāo)本的保存、檢測(cè)、何時(shí)銷毀，并明確列出組織標(biāo)本分析僅限于本受試者知情同意書描述之內(nèi)的用途研究，不會(huì)用于其他目的）：

6.參加研究的受益：

如果您同意參加本研究，您將有可能獲得直接的醫(yī)療受益，但也可能不獲益。（此處描述可能的直接醫(yī)療受益，如果沒有，改動(dòng)本段第一句話以明示無直接獲益）。我們希望從您參與的本研究中得到的信息在將來能夠?qū)εc您病情相同的病人有指導(dǎo)意義。（請(qǐng)注意這僅是模板語言，您可以根據(jù)您的研究方案進(jìn)行修改）

7.替代治療（除了參加本研究(或如果不參加此研究)，我還有沒有可選的其他醫(yī)療方案？）：

除了參與本研究，您有如下選擇方案：(請(qǐng)根據(jù)實(shí)際情況補(bǔ)充)

? …… ? ……

請(qǐng)您和您的醫(yī)生討論一下這些及其他可能的選擇。

8.參加研究的相關(guān)費(fèi)用：(與研究相關(guān)的藥物或檢查哪些是免費(fèi)的，哪些需要受試者自己承擔(dān)費(fèi)用。)

9.補(bǔ)償：參加試驗(yàn)是否獲得補(bǔ)償，您將得到最多為（根據(jù)研究情況填寫）人民幣的補(bǔ)償。

10.賠償：在您參加該項(xiàng)臨床研究期間，如果出現(xiàn)任何與本研究有關(guān)的損害或發(fā)生嚴(yán)重不良事件時(shí)，您可以獲得免費(fèi)治療和／或根據(jù)中國法律獲得相應(yīng)的賠償。

11.拒絕參加或者退出研究的權(quán)利：

您可以選擇不參加本項(xiàng)研究，或者有權(quán)在試驗(yàn)的任何階段無需任何理由退出，您的任何醫(yī)療待遇與權(quán)益不會(huì)因此而受到影響。一旦您決定參加本項(xiàng)研究，請(qǐng)您簽署此知情同意書表明同意。進(jìn)入研究前，醫(yī)師會(huì)為您做篩查以確認(rèn)是否為合適人

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選。

如果您選擇參加本項(xiàng)研究，我們希望您能夠堅(jiān)持完成全部研究過程。

12.隱私及保密問題：

在研究期間，您的姓名、性別等個(gè)人資料將用代號(hào)或數(shù)字代替，并予以嚴(yán)格的保密，只有相關(guān)的醫(yī)生知道您的資料，您的隱私權(quán)會(huì)得到很好的保護(hù)。研究結(jié)果可能會(huì)在雜志上發(fā)表，但不會(huì)泄露您個(gè)人的任何資料。

如果您同意參加本項(xiàng)研究，您所有的醫(yī)療資料都將被發(fā)起此研究的研發(fā)單位的有關(guān)人員、相關(guān)權(quán)威機(jī)構(gòu)查閱或被獨(dú)立的倫理委員會(huì)查閱，以檢查研究的操作是否恰當(dāng)。如果您簽署了知情同意書，也就意味著您同意接受上述人員的查閱。

13.研究中如何獲得幫助：

您可隨時(shí)了解與本研究有關(guān)的信息資料和研究進(jìn)展，如果您有與本研究有關(guān)的問題，請(qǐng)聯(lián)系

（電話號(hào)碼）與

（研究者或有關(guān)人員姓名）聯(lián)系。

如果您在研究過程需要了解關(guān)于本項(xiàng)研究參加者權(quán)益方面的問題您可以聯(lián)系北京腫瘤醫(yī)院倫理委員會(huì)，聯(lián)系電話010-88196391。

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知情同意簽字-同意簽字頁

如果您完全理解了這一研究項(xiàng)目的內(nèi)容，并同意參加此項(xiàng)研究，您將簽署此知情同意書，一式兩份，由研究者和患者本人或委托人各保留一份。

臨床研究項(xiàng)目名稱：

由受試者本人或其合法代表簽署： 同意聲明：

1、我確認(rèn)已閱讀并理解了此項(xiàng)研究的知情同意書，在研究過程中可能出現(xiàn)的問題及解決方法已經(jīng)向我解釋，并且我有機(jī)會(huì)提出自己的疑問。

2、我已明確參加研究屬于自愿行為，拒絕參加研究不會(huì)損害我應(yīng)有的任何利益。

3、我已得知參與本研究的醫(yī)師、北京腫瘤醫(yī)院主管此項(xiàng)工作的負(fù)責(zé)人以及北京腫瘤醫(yī)院的醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)均有權(quán)審閱研究記錄和病例資料，我同意上述方面的人員直接得到我的研究記錄，并了解上述信息將得到保密處理。

4、患者姓名全稱：

法定代理人姓名全稱：

以下由執(zhí)行知情同意過程的醫(yī)師完成

研究者聲明：我確認(rèn)已就本研究的性質(zhì)、目的、要求和可能的風(fēng)險(xiǎn)向患者進(jìn)行了解釋和討論，并同時(shí)探討了其他可選擇的治療方案，并確保本受試者信息的復(fù)印件已交給患者保存。

/ 6 我同意參加本項(xiàng)研究

****年**月**日 年

月

日

研究者姓名全稱：

****年**月**日

知情同意書模板注意事項(xiàng)：

1.知情同意書是直接面向患者的，請(qǐng)盡量使用通俗易懂的語言，翻譯語言得當(dāng)，同時(shí)是具有法律意義的文件，請(qǐng)各位研究者在寫知情同意書的過程中務(wù)必嚴(yán)謹(jǐn)，避免錯(cuò)別字。2.知情同意書請(qǐng)注明版本號(hào)及版本日期。

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第二篇：化療同意書

鼻 咽 癌 化 療 知 情 同 意 書

疾病介紹和治療建議

醫(yī)生已告知我患有，需要在 麻醉下進(jìn)行

□ 全身化療 □ 胸腔內(nèi)化療 □ 其它

化療是治療鼻咽癌的一種重要方法?；熕幬镌跉缒[瘤細(xì)胞的同時(shí)也損傷正常細(xì)胞，引起局部或全身的毒副作用，甚至導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥 治療潛在風(fēng)險(xiǎn)和對(duì)策

醫(yī)生告知我化療可能發(fā)生的一些風(fēng)險(xiǎn)，有些不常見的風(fēng)險(xiǎn)可能沒有在此列出，具體的化療方案根據(jù)不同病人及疾病狀態(tài)有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關(guān)我治療的具體內(nèi)容，如果我有特殊的問題可與我的醫(yī)生討論。1.我理解任何治療都存在風(fēng)險(xiǎn)。

2.我理解任何所用藥物都可能產(chǎn)生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴(yán)重的過敏性休克，甚至危及生命。

3.我理解此治療可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)和醫(yī)生的對(duì)策：

1、全身反應(yīng)如頭暈、疲乏；

2、消化道癥狀如食欲減退、惡心、嘔吐、腹瀉等；

3、骨髓抑制引起的血細(xì)胞減少，可能導(dǎo)致感染、出血、貧血等；

4、肝、腎損害；

5、心臟損傷；

6、神經(jīng)毒性；

7、不孕不育；

8、毛發(fā)脫落；

9、藥物對(duì)血管和組織刺激；

10、藥物對(duì)血管和組織刺激；

11、藥物過敏反應(yīng)；

12、治療無效；

13、除上述情況外，本醫(yī)療措施尚有可能發(fā)生的其他并發(fā)癥或者需要提前請(qǐng)患者及家屬特別注意的其他事項(xiàng)，如 特殊風(fēng)險(xiǎn)或主要高危因素

我理解根據(jù)我個(gè)人的病情，我可能出現(xiàn)未包括在上述所交待并發(fā)癥以外的風(fēng)險(xiǎn)：

一旦發(fā)生上述風(fēng)險(xiǎn)和意外，醫(yī)生會(huì)采取積極應(yīng)對(duì)措施。

我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進(jìn)行的治療方式、此次治療及治療后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其它治療方法并且解答了我關(guān)于此次治療的相關(guān)問題。我同意在治療中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情預(yù)定的治療方式做出調(diào)整。我理解我的診治需要多位醫(yī)生共同進(jìn)行。我并未得到診治百分之百成功的許諾。我授權(quán)醫(yī)師對(duì)診治切除的病變器官、組織或標(biāo)本進(jìn)行處置，包括病理學(xué)檢查、細(xì)胞學(xué)檢查和醫(yī)療廢物處理等。

患者簽名 簽名日期 年 月 日 如果患者無法簽署知情同意書，請(qǐng)其授權(quán)的親屬在此簽名：

患者授權(quán)親屬簽名 與患者關(guān)系 簽名日期 年 月 日

醫(yī)生陳述

我已經(jīng)告知患者將要進(jìn)行的診治方式、此次治療及診治后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其它治療方法并且解答了患者關(guān)于此次診治的相關(guān)問題。

醫(yī)師簽名 簽名日期 年 月 日

第三篇：知情同意書

拔牙知情同意書

患者姓名：

性別：

年齡：

病歷號(hào)：

診斷： 在拔牙過程中,醫(yī)生需要綜合分析患者的身體狀況,以利決定是否實(shí)行拔牙術(shù)和拔牙時(shí)間。如有以下情況請(qǐng)主動(dòng)告知醫(yī)生；若患者隱瞞病史造成不良后果，由患者自行負(fù)責(zé)。

1.藥物及麻醉過敏史、手術(shù)史

2.血液病(血友病、血小板減少性紫癜、白血病、貧血等)

3.全身系統(tǒng)性疾病如心臟病、高血壓、肝病、腎病、糖尿病、甲亢等

4.口腔惡性腫瘤及放療史

5.處于月經(jīng)期或妊娠期哺乳期

在實(shí)行牙拔除術(shù)時(shí)，一般無并發(fā)癥,但因病員個(gè)體差異,局部解剖結(jié)構(gòu)異常變化等原因,有可能出現(xiàn)麻醉并發(fā)癥、暈厥、牙根折斷、軟組織損傷、鄰牙或?qū)︻M牙損傷、牙槽骨及下頜骨骨折、顳下頜關(guān)節(jié)脫位、上頜竇穿孔、下頜管損傷、下唇麻木、拔牙后出血、拔牙后感染、皮下氣腫等并發(fā)癥,如出現(xiàn)拔牙并發(fā)癥患者應(yīng)積極主動(dòng)配合醫(yī)生進(jìn)行治療。

拔牙注意事項(xiàng)：

1.緊咬棉球1小時(shí)后,輕輕吐出

2.24小時(shí)內(nèi)不能刷牙漱口,不食過熱食物,不用舌吮拔牙創(chuàng)面，避免劇烈運(yùn)動(dòng)

3.24小時(shí)內(nèi)吐出唾液帶血絲為正常狀況,如為血塊應(yīng)立即到醫(yī)院復(fù)診

4.拔牙后出現(xiàn)感染、疼痛可口服抗生素及止痛藥或到醫(yī)院復(fù)診

5.一般拔牙后1-3月需鑲假牙（阻生牙除外）

上述內(nèi)容醫(yī)生已向我詳細(xì)解釋，我已完全理解。我愿意承擔(dān)治療可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)并遵從醫(yī)囑，配合醫(yī)生完成全部治療并同意支付所需全部費(fèi)用。

患者簽字：

醫(yī)生簽字：

受委托人／法定監(jiān)護(hù)人簽字：

與患者關(guān)系：

****年**月**日

第四篇：知情同意書

知情同意書模板

（注：需通俗易懂）

說明：可以依照此模板，根據(jù)課題不同情況自行填寫。鼓勵(lì)用自己的方式表達(dá)。

研究背景介紹（簡寫）：

您將被邀請(qǐng)參加一項(xiàng)，由xx PI和xx研究機(jī)構(gòu)（PI電話號(hào)碼）主持的研究。這是為證明……而進(jìn)行一項(xiàng)研究，它將歷時(shí)xx 時(shí)間。此項(xiàng)目由xx資助進(jìn)行。由于您是……而被邀請(qǐng)加入此項(xiàng)研究。

本知情同意書提供給您一些信息以幫助您決定是否參加此項(xiàng)臨床研究。您參加本項(xiàng)研究是自愿的。本次研究已通過本研究機(jī)構(gòu)倫理審查委員會(huì)審查。如果你同意加入此項(xiàng)研究，請(qǐng)看下列說明……

請(qǐng)您仔細(xì)閱讀，如有任何疑問請(qǐng)向負(fù)責(zé)該項(xiàng)研究的研究者提出。研究目的：（背景意義—簡寫）

（包括國內(nèi)、國外研究進(jìn)展）――語言要求通俗易懂。研究過程和方法（簡寫）：

（包括主要研究內(nèi)容、預(yù)期參加的受試者人數(shù)、過程與期限、隨訪的次數(shù)、需何種檢查操作、告知受試者可能被分配到試驗(yàn)的不同組別等――語言要求通俗易懂）。（例如：如果您同意參與這項(xiàng)研究，我們將對(duì)每位受試者進(jìn)行編號(hào)，建立病歷檔案。在研究過程中我們需要采集一些您的標(biāo)本，將由專業(yè)人員為您取樣，例如從您的胳膊上抽取靜脈血 毫升，或留取尿液 毫升，共需 次。您的樣品僅用于 研究。）

研究可能的受益：

通過對(duì)您的標(biāo)本進(jìn)行檢測(cè)將有助于對(duì)疾病作出診斷，為您的治療提供必要的建議，或?yàn)榧膊〉难芯刻峁┯幸娴男畔ⅰ?/p>

需要說明收益是對(duì)個(gè)人直接有益的，還是間接的，對(duì)社會(huì)的好處。

研究風(fēng)險(xiǎn)與不適：

概述可能對(duì)受試者的不適和危險(xiǎn)。如果認(rèn)為受試者可能有受到身體、心理、社會(huì)或其他傷害的危險(xiǎn)，要介紹并評(píng)估這些危險(xiǎn)。指定誰來負(fù)責(zé)醫(yī)療監(jiān)督及整個(gè)研究過程中受試者的安全,簡單說明負(fù)責(zé)此工作的人員基本情況，包括姓名、職稱、單位和聯(lián)系方式。此外，危險(xiǎn)還包括對(duì)受試者群體或參與的人群可能的不良影響。不適包括：從輕度不適或不方便到可能暴露的敏感信息。您的樣本采集將嚴(yán)格按照無菌要求操作，標(biāo)本的采集可能會(huì)有一些非常小的風(fēng)險(xiǎn)，包括短暫的疼痛、局部青紫，少數(shù)人會(huì)有輕度頭暈，或極為罕見的針頭感染。

其他治療干預(yù)方式：

告知受試者除參加此研究外，是否還有其他的干預(yù)或治療措施。

隱私問題：（過程中的隱私保護(hù)和結(jié)果發(fā)表的隱私保護(hù)）

如果您決定參加本項(xiàng)研究，您參加試驗(yàn)及在試驗(yàn)中的個(gè)人資料均屬保密。對(duì)于您來說，所有的信息將是保密的。例如：您的血/尿標(biāo)本將以研究編號(hào)數(shù)字而非您的姓名加以標(biāo)識(shí)。可以識(shí)別您身份的信息將不會(huì)透露給研究小組以外的成員，除非獲得您的許可。如果標(biāo)識(shí)符必須保留，說明為什么。說明何時(shí)銷毀（書寫的或用其他方式記錄的）研究資料。如果研究結(jié)束時(shí)，資料沒有銷毀，介紹資料保存在何處和保存多久。說明在未來將如何使用保存的資料，以及如何獲得受試者允許在未來使用他們的資料。所有的研究成員和研究申辦方都被要求對(duì)您的身份保密。您的檔案將保存在xxx檔案柜中，僅供研究人員查閱。為確保研究按照規(guī)定進(jìn)行，必要時(shí)，政府管理部門或倫理審查委員會(huì)的成員按規(guī)定可以在研究單位查閱您的個(gè)人資料。

這項(xiàng)研究結(jié)果發(fā)表時(shí)，也需要對(duì)保密方面進(jìn)行承諾。

費(fèi)用和補(bǔ)償：

如果您因參與這項(xiàng)研究而受到傷害：如發(fā)生與該項(xiàng)臨床研究相關(guān)的損害時(shí)，您可以獲得免費(fèi)治療和／或相應(yīng)的補(bǔ)償。治療費(fèi)用由xxx提供。

自由退出：

作為受試者，您可隨時(shí)了解與本研究有關(guān)的信息資料和研究進(jìn)展，自愿決定（繼續(xù)）參加還是不（繼續(xù)）參加。參加后，無論是否發(fā)生傷害，或是否嚴(yán)重，您可以選擇在任何時(shí)候通知研究者要求退出研究，您的數(shù)據(jù)將不納入研究結(jié)果，您的任何醫(yī)療待遇與權(quán)益不會(huì)因此而受到影響。如果繼續(xù)參加研究，會(huì)對(duì)您造成嚴(yán)重的傷害，研究者也將會(huì)中止研究的進(jìn)行。

但在參加研究期間，請(qǐng)您提供有關(guān)自身病史和當(dāng)前身體狀況的真實(shí)情況；告訴研究醫(yī)生自己在本次研究期間所出現(xiàn)的任何不適；不得服用受限制的藥物、食物等；告訴研究醫(yī)生自己在最近是否曾參與其他研究，或目前正參與其他研究。如果因?yàn)槟鷽]有遵守研究計(jì)劃，或者發(fā)生了與研究相關(guān)的損傷或者有任何其它原因，研究醫(yī)師可以終止您繼續(xù)參與本項(xiàng)研究。

聯(lián)系方式：

如果您有與本研究有關(guān)的問題，或您在研究過程中發(fā)生了任何不適與損傷，或有關(guān)于本項(xiàng)研究參加者權(quán)益方面的問題，您可以與xxx，電話_________________。

試驗(yàn)后利益分享：

當(dāng)研究結(jié)束且研究產(chǎn)品或干預(yù)措施已證明安全有效時(shí)，他們是否會(huì)提供給受試者，何時(shí)、如何提供，以及是否要付錢等。

知情同意簽字：

我已經(jīng)閱讀了本知情同意書，并且我的醫(yī)生（簽字）已經(jīng)將此次臨床試驗(yàn)的目的、內(nèi)容、風(fēng)險(xiǎn)和受益情況向我作了詳細(xì)的解釋說明，對(duì)我詢問的所有問題也給予了解答，我對(duì)此項(xiàng)臨床研究已經(jīng)了解，我自愿參加本項(xiàng)研究。

受試者簽名：_________________________ 日期：______ _年________月________日

（注：如果受試者不識(shí)字時(shí)尚需見證人簽名，如果受試者無行為能力時(shí)則需代理人同意）

第五篇：知情同意書

試驗(yàn)知情同意書

試驗(yàn)用戶姓名_____________________

試驗(yàn)用戶編號(hào)_____________（試驗(yàn)人員填寫）

目的

您現(xiàn)在所參與的系統(tǒng)試驗(yàn)是有償實(shí)驗(yàn)，其目的是幫助我們測(cè)試我們的系統(tǒng)是否簡單、易學(xué)、好用。試驗(yàn)的目的是研究您將來要用到的輔助設(shè)計(jì)系統(tǒng)，我們不是在測(cè)試您或者是您的能力。試驗(yàn)收集的數(shù)據(jù)

試驗(yàn)的觀察人員將記錄您是怎樣使用本系統(tǒng)的，例如，本系統(tǒng)的某一部分是否簡單易用。在試驗(yàn)中您需要回答一些問卷調(diào)查，在試驗(yàn)后可能還有一個(gè)簡單的問卷調(diào)查。在試驗(yàn)中您提供的信息，再加上其他試驗(yàn)用戶的信息，將幫助我們找出改進(jìn)系統(tǒng)設(shè)計(jì)的方法。

同意和棄權(quán)聲明

您使用本系統(tǒng)的過程將被錄像和錄音。在這個(gè)同意書上簽字表示您同意我們?cè)谠u(píng)估和演示系統(tǒng)時(shí)可以使用您的聲音和錄制的圖像。但我們不會(huì)使用您的名字。舒適

如果需要，您在試驗(yàn)的任何時(shí)候都可以要求暫停，您只需要告訴試驗(yàn)員您要求暫停就可以了。保密

在試驗(yàn)中您所得到的任何關(guān)于本系統(tǒng)的信息都是保密的，并歸我們所有。您在試驗(yàn)中得到的信息僅僅為了試驗(yàn)的目的，在這個(gè)同意書上簽字表明您同意保守秘密，不將產(chǎn)品的信息泄露。退出試驗(yàn)的自由

您參加本試驗(yàn)完全出于自愿，您可以在任何時(shí)候退出試驗(yàn)。如果您同意以上的條款，請(qǐng)?jiān)谙旅婧炞帧Ｖx謝您的參與。

簽字：_____________________________

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