第一篇：病歷質(zhì)量考核辦法

遵義市第四人民醫(yī)院病歷質(zhì)量考核辦法（試行）

為了切實貫徹《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》，提高病歷書寫質(zhì)量，防范醫(yī)療糾紛，結(jié)合我院電子病歷的全面推行及住院電子病歷質(zhì)控實施方法的要求，特制定本考核辦法。

一、考核范圍：門診病歷、住院病歷的終末質(zhì)量考核及環(huán)節(jié)質(zhì)量考核。

二、考核辦法： 2.1考核機構(gòu)與組織

全院住院病歷的終末質(zhì)量考核工作由醫(yī)務部負責，相關(guān)分數(shù)計入科室月醫(yī)療質(zhì)量考核分數(shù)。

科室住院病歷的環(huán)節(jié)質(zhì)量評價工作由科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組及醫(yī)務部負責，醫(yī)務部每月考核科室質(zhì)控工作開展情況。每份病歷歸檔前由科室質(zhì)控小組進行自評，相關(guān)結(jié)果填入《住院病歷書寫質(zhì)量評價表》，隨病歷一并歸檔。

2.2終末質(zhì)量評價：

2.2.1住院病歷質(zhì)量按百分制進行評價。

2.2.2首先用單項否決法進行篩選：如存在一項判定為“乙級”的單項缺陷，該病歷為乙級病案，不再進行病歷質(zhì)量評價。存在三項判定為“乙級”的單項缺陷，為丙級病案。

2.2.3對篩選合格住院病歷按照評分標準進行質(zhì)量評分。2.2.4對每一書寫項目內(nèi)的單項扣分采取累加的計分法，最高不超過本項目的標準分值。如：病案首頁項目，標準分值5分，該項目內(nèi)扣分累計最高可達5分。

2.2.5總分100分，等級劃分：≥90分為甲級病案；≥70分≤89分為乙級病案；<70分為丙級病案

2.3環(huán)節(jié)質(zhì)量評價：用于住院病歷的環(huán)節(jié)質(zhì)量評價時，除去“病案首頁”（5分）和“出院記錄”（5分）兩項，評價后換算成100分再評病歷等級，等級標準同終末病歷。

2.4存在以下缺陷之一的病歷質(zhì)量為乙級病案：

1、涂改、偽造病歷內(nèi)容或拷貝導致的嚴重錯誤

2、入院記錄未在24小時內(nèi)完成或非執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫

3、缺首程或未在入院8小時內(nèi)完成

4、無上級醫(yī)師首次查房記錄或未在48小時內(nèi)完成

5、針灸治療記錄非操作者簽名或無介入治療記錄

6、缺病重（病危）患者護理記錄

7、病情較重或手術(shù)難度較大無術(shù)前討論或手術(shù)者未參加討論

8、無手術(shù)記錄或未在術(shù)后24小時內(nèi)完成或無手術(shù)者簽字

9、無麻醉記錄

10、缺出院（死亡）記錄或死亡病例討論記錄或未在規(guī)定時間內(nèi)完成。

11、缺患方簽名的知情同意書

12、首頁主要信息未填寫

13、缺手術(shù)安全核查記錄

14、缺手術(shù)清點記錄

2.5存在以下重大缺陷的病歷質(zhì)量屬丙級病案：

1、缺病程記錄、輔助檢查任一整項造成病歷不完整。

2、存在三項判定為“乙級”的單項缺陷

三、住院病歷管理要求 3.1住院處

病人辦理入院手續(xù)時，住院處工作人員要按照《貴州省病歷書寫基本規(guī)范》規(guī)定完整準確填寫患者基本信息：姓名、性別、出生日期、年齡、婚姻狀況、出生地、身份證號碼（必填）、聯(lián)系電話、入院日期、入院科別。

3.2 醫(yī)師主要職責

在規(guī)定時限內(nèi)客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范的完成病歷。

四、獎懲辦法 4.1、住院病歷：

按《貴州省病歷書寫基本規(guī)范》要求書寫，完善各項填寫內(nèi)容，住院病歷在病人出院前必須經(jīng)各科室質(zhì)控小組人員質(zhì)控、整理，在病人出院后7天內(nèi)準時歸檔（周六、日不順延），住院死亡病歷在病人死亡后7天內(nèi)歸檔（應完成死亡病例討論并填寫有關(guān)死亡資料）。若住院病歷不按上述要求書寫，病案質(zhì)量存在下列問題，對其責任人或科室實施如下處理:

（一）住院病歷在病人出院后7天內(nèi)未歸檔，住院死亡病歷在病人死亡后7天內(nèi)未歸檔，造成不良后果的或1月以上仍未上交的病歷每份給予責任醫(yī)師罰款50元，每月結(jié)算1次。借閱病歷的管理考核按以上辦法管理。

（二）凡遺失住院病歷或急診留觀病歷、故意撕毀或隱藏病歷者，給予責任人每份罰款500元，除責令其科室和責任人重寫、整理及恢復該病歷外，因此而造成醫(yī)院的經(jīng)濟損失，由責任人負責。

（三）對于一個考核周期內(nèi)連續(xù)2次出現(xiàn)病歷復制重大錯誤（比如“左右”、“男女”、“病歷中的病人病情變化”等），給予醫(yī)生100元罰款，科室主任扣50元。

（四）住院病歷的病案首頁一旦經(jīng)科主任簽字并交到病案室，該病歷則被認定為通過科室質(zhì)控（必須有科室質(zhì)控員簽名）。

（五）已通過科室質(zhì)控的住院病歷被院級病案質(zhì)控小組檢查確定為丙級病案：（1）每份給予直接責任人500元罰款處理，其責任人必須48小時內(nèi)重寫該病歷，以達到甲級病案為準；（2）對出現(xiàn)丙級病案科室的質(zhì)控負責人員（科主任、護士長、質(zhì)控小組成員）每份每人罰款50元；（3）丙級病案直接責任人必須重寫、整理及恢復該病歷，經(jīng)考核合格后方可。（4）科室一年內(nèi)出現(xiàn)2份丙級病歷，在年終取消其“先進個人”評選資格。

（六）已經(jīng)通過科室質(zhì)控的病歷被院級病案質(zhì)控小組檢查確定為乙級病案：（1）每份給予責任人罰款100元處理，其責任人必須在48小時內(nèi)重寫該病歷，以達到甲級病案為準。（2）考核周期內(nèi)，科室累計出現(xiàn)乙級病案2份，取消科室當月病歷獎勵資格。直接責任人重寫、整理及恢復該病歷，經(jīng)考核合格后方可。

（七）返修的病歷48小時內(nèi)未整理好并上交，將對責任人處以50元/份罰款。

（八）運行病歷中出現(xiàn)一份乙級病歷扣當事醫(yī)生50元。出現(xiàn)一份丙級病歷，扣當事醫(yī)生200元。

（九）住院處的首頁錄入、病人登記出現(xiàn)重大錯誤造成不良后果的，每出現(xiàn)一次扣住院處當事人50元。

4.2

門（急）診病歷

所有門（急）診病人，都要嚴格書寫門診病歷，“醫(yī)保病歷本”只作醫(yī)保病人的處方本使用，仍需購買門診病歷。門（急）診病歷按《貴州省病歷書寫規(guī)范》要求書寫，完善各項填寫內(nèi)容。門（急）診病歷質(zhì)量存在下列問題，對其責任人或科室實施如下處理：

㈠ 對就診患者不書寫門（急）病歷者每份罰款50元； ㈡ 不合格門（急）病歷(缺主訴、現(xiàn)病史、體檢、診斷和處理任何一項者)每份罰款20元；

㈢ 當班醫(yī)師不書寫急診留觀病人的觀察、搶救記錄者罰款100元；

㈣ 出現(xiàn)下列情況之一，給予責任人或科室罰款50元處理：

1、主要癥狀（或體征）、時間缺項者；（按項處理）

2、現(xiàn)病史重點不突出，不能反應疾病的主要癥狀；

3、漏填寫疾病有關(guān)既往史等；

4、體檢遺漏重要陽性體征或遺漏主要陰性體征；

5、三次門診不能確診者，未請上級醫(yī)師診治；

6、應有而無的會診、搶救、特殊檢查、特殊治療、手術(shù)及操作、轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院記錄（按項處理）；

7、應有而無的特殊檢查與治療、門診手術(shù)知情同意書；

8、無治療意見；

9、缺搶救經(jīng)過記錄、死亡日期及時間、死亡診斷；（按項處理）

10、傳染病漏報；

11、缺經(jīng)治醫(yī)師簽名；

㈤ 出現(xiàn)下列情況之一，給予責任人或科室罰款20元處理：

1、主訴描述有缺陷者；

2、未記錄使用的藥品名稱（全名）、劑型、劑量、數(shù)量、使用方法；（按項處理）

3、手術(shù)操作記錄有缺陷、過簡單者；

4、急診病人無注明時、分（年月日時分），或常規(guī)測量T、P、R、BP；（按項處理）

5、急危病人無記錄病情告知情況及患方簽名；

6、急危病人無上級醫(yī)師的指導意見。

五、本辦法至2017年1月1日起執(zhí)行。

二〇一七年一月一日

第二篇：病歷質(zhì)量管理考核辦法

成縣人民醫(yī)院 病歷質(zhì)量管理考核辦法

為進一步提高病歷質(zhì)量，規(guī)范病歷管理，建立長效考核機制，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，按照衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》要求和醫(yī)院基本情況，制定考核辦法如下：

一、建立病歷質(zhì)量管理組織，設(shè)立院、科兩級病歷管理質(zhì)量小組。

院級病歷管理質(zhì)量小組成員：李小平劉小濤。綜合科住院部科室病歷質(zhì)控小組： 組長: 李小平成員：劉小濤 牛麗

二、制定住院病歷書寫質(zhì)量考核標準，由科主任和病歷質(zhì)控成員制定一套符合本科室病歷質(zhì)量管理制度，嚴格按照2010年3月1日實施的《病歷書寫基本規(guī)范》規(guī)范病歷書寫，對每份病歷嚴格按照《住院病歷評分標準》進行檢查、評分和簽名，把好病歷“出科關(guān)”。次月5日前將上月的病歷檢查情況匯總上報醫(yī)務科。

三、病案室把好病歷“入庫關(guān)”，及時完成病歷的裝訂、輸入、歸檔。

四、院病歷質(zhì)量管理小組每季抽查出院病歷的5%進行評審，對檢查結(jié)果進行分析、總結(jié)、提出問題和整改措施，并且形成病歷質(zhì)量檢查總結(jié)發(fā)到各臨床科室。

五、病歷質(zhì)量獎罰標準。根據(jù)每次檢查結(jié)果，病歷管理小組按每份病歷得分95分以上者給予表揚獎勵；得分90分（不含90分）以下的乙級病歷，全院通報并每份病歷處罰責任醫(yī)師20元；堅決杜絕丙級病歷（得分75分以下）出現(xiàn)，丙級病歷每份處罰責任醫(yī)師100元，并予以全院通報和重寫。

二○一○年三月二十二日

第三篇：門診病歷管理考核辦法

濱海醫(yī)院門診病歷管理考核辦法

門診病歷是記錄患者病情及處理情況的重要醫(yī)療文書，根據(jù)有關(guān)法規(guī)，結(jié)合我院實際，制定門診病歷管理考核辦法，以利于臨床診治，方便病人，提高療效，保障醫(yī)療安全。

1、門診病歷的考核，由醫(yī)院門診病歷考核小組組織進行，組長：解中華成員：賈衛(wèi)東、侯瑞田、趙玉琳、倫冠芬。

2、患者應持病歷就診，不論初診、復診患者，只要患者到掛號室掛當日門診號，掛號室就應從為病人負責的高度，勸說病人購買病歷或出示以往病歷。

①患者有當日門診序號而沒有門診病歷就診，每發(fā)現(xiàn)一人次扣掛號室月度考核分1分。②患者拒不購買病歷本，勸說無效，應根據(jù)患者所掛當日序號，記錄患者姓名和當日門診序號備查，否則，按上一條處理。

3、臨床醫(yī)師為病人書寫門診病歷是應盡的責任和義務，不論初復診患者，只要沒有病歷，就應勸說其到掛號室購買病歷，或者回去取病歷，并認真記錄診療活動。①患者有病歷，主診醫(yī)師沒有填寫封面要求內(nèi)容，扣醫(yī)師所在科室考核分1分。

②患者有病歷，主診醫(yī)師不寫門診病歷直接開具處方、檢查單、診斷證明、病假證明或住院通知等醫(yī)療文書，每發(fā)現(xiàn)一人次扣醫(yī)師所在科室月度考核分2分。

③由于主診醫(yī)師沒有寫病歷，患者繳費時要求退換病歷，或者到門診部投訴，在上一條基礎(chǔ)上加扣患者就診科室月度考核分1分。若由此引起醫(yī)療糾紛，按醫(yī)院相關(guān)規(guī)定另行處理。

④患者沒有門診病歷就診，醫(yī)師直接開具處方、檢查單、診斷證明、病假證明或住院通知等醫(yī)療文書，每發(fā)現(xiàn)一人次扣醫(yī)師所在科室月度考核分2分，如患者持有當日門診序號，同時扣掛號室考核分1分。

⑤患者需請其他科室會診，或到輸液區(qū)進行治療，主診醫(yī)師沒寫病歷，每發(fā)現(xiàn)一人次扣首診醫(yī)師所在科室月度考核分2分。

4、門診病歷由患者自己妥善保管，患者每次就診時應攜帶病歷，門診病歷丟失或不攜帶就診時，應再次購買?；颊呔驮\時，有權(quán)要求主診醫(yī)師書寫門診病歷，醫(yī)師拒絕書寫門診病歷，患者可到門診部投訴。醫(yī)師要求患者出示并為患者書寫病歷，患者應與配合。門診病歷損壞或丟失引起的后果由患者自己負責。

5、患者不需臨床醫(yī)師診治直接購藥，應到便民門診開藥，便民門診沒有相應藥物需掛號開藥者，掛號室、相關(guān)門診仍應視同普通就診者處理。

6、門診病歷按照山東省有關(guān)規(guī)定書寫。應當及時并且項目齊全。

①時間、主訴、病史、查體、診斷、處理、醫(yī)師簽名等每缺一項，扣主診醫(yī)師所在科室月度考核分0.5分。本項最多扣2分。

②簡單購藥或者長期患者復查某些項目，可以從簡，但必須明確時間、疾病名稱、藥物或者檢查項目名稱、醫(yī)師簽名等，每缺一項扣主診醫(yī)師所在科室月度考核分0.5分。本項最多扣2分

7、急診科搶救病人病歷，按照有關(guān)規(guī)定要求書寫。其余門診病歷參照以上要求考核。輸液區(qū)病歷管理參考以上要求。

8、門診病歷的考核暫定每周三上午8：30考核一次，考核小組成員到門診部集合。平時到各科門診隨機抽查就診人員，考查主要內(nèi)容是有無門診病歷和病歷質(zhì)量。

9、本辦法自2010-3-1起執(zhí)行。本辦法解釋權(quán)在門診部。

濱海醫(yī)院

第四篇：急診病歷考核辦法shenghe[范文模版]

XX人民醫(yī)院

門（急）診病歷及急診留觀病歷書寫規(guī)范

及考核辦法

書 寫 規(guī) 范

一、門（急）診病歷

門（急）診病歷由門診接診醫(yī)師書寫。應當在患者就診時及時完成。

（一）門（急）診病歷的內(nèi)容及基本要求

1.門（急）診病歷內(nèi)容包括門（急）診病歷首頁（門（急）診手冊封面）、病歷記錄檢驗報告單、醫(yī)學影像檢查資料等。

2.門（急）診手冊封面內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、婚姻史、工作單位或住址、藥物過敏史等項目。3.門（急）診病歷記錄分為初診病歷記錄和復診病歷記錄，應按要求書寫及續(xù)寫。

(二)門（急）診初診病歷記錄要求與格式 1.就診時間（年、月、日）、科別 2.主訴 3.現(xiàn)病史

4.既往史及重要的相關(guān)病史

5.陽性體征、必要的陰性體征 6.輔助檢查結(jié)果

7.初步診斷：門診初步診斷應在就診當日或在隨后的1~2次復診中確診。診斷寫在病歷記錄中。8.治療、處理意見與建議：處方及治療方法應分行列出。藥品應記錄藥名、劑量、用法。進一步檢查措施或建議。休息方式及期限等。9.醫(yī)師簽名（清晰可辨的全名）。

二、急診留觀病歷

急診留觀病歷由急診接診醫(yī)師書寫。應當在患者就診后6小時完成。

（一）急診留觀病歷的內(nèi)容及要求

1.內(nèi)容包括急診首診病歷、病程記錄、檢驗報告單、醫(yī)學影像檢查資料等。

2.首頁內(nèi)容包括患者姓名、性別、出生年月、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、藥物過敏史等項目。3.急診首診病歷，按首頁中項目填寫清楚，有病床號、病人資料（姓名、性別、年齡、職業(yè)、聯(lián)系人、聯(lián)系電話）、分診資料（就診時間、到達方式、病情分級、生命體征、診查時間、記錄時間、）主訴、現(xiàn)病史、既往史、體格檢查、輔助檢查、初步診斷、處置方案、病人家屬知情同意簽字等一般項目應按要求填寫清楚。

4.就診時間應當具體記錄到分鐘。

5.搶救危重患者時，應記錄搶救時的生命體征，書寫搶救記錄。

6.對收住急診觀察室的患者，應當書寫留觀期間的每日病程記錄，詳細記錄病情變化。

7.患者經(jīng)治療后需給以出院觀察的病人應記錄出觀時病情情況，并記錄出觀后需注意事項，讓患者簽字確認。如患者自行出觀者應在24小時后辦理出觀記錄，注明自動出觀。

8.對首次就診法定傳染病，應填寫傳染病疫情報告卡。

（二）急診留觀病歷首診記錄格式

1.病人資料（姓名、性別、年齡、床位號、職業(yè)、聯(lián)系人、聯(lián)系電話）、2.分診資料（就診時間、到達方式、病情分級、生命體征、診查時間、記錄時間、）就診時間具體到年、月、日、時、分、3.主訴 4.現(xiàn)病史

5.既往史及重要的相關(guān)病史

6.查體：T、P、R、BP，主要記錄陽性體征及必要的陰性體征 7.輔助檢查結(jié)果 8.初步診斷 9.處理意見與建議

10.110、120送檢病人簽名 11.醫(yī)師簽名（清晰可辨的全名）

（三）急診搶救記錄的要求與內(nèi)容

1.急診搶救記錄書寫要及時、準確、全面。

2.搶救病程記錄的內(nèi)容包括病情變化情況、搶救時間及措施、參加搶救的醫(yī)務人員姓名及專業(yè)技術(shù)職稱等。記錄搶救時間應當具體到分鐘。應在搶救后6小時內(nèi)完成。

3.搶救無效患者死亡時，還應記錄死亡記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對死亡患者我院期間診療和搶救經(jīng)過的記錄，應當在患者死亡后24小時內(nèi)完成。內(nèi)容包括入院日期、死亡時間、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(重點記錄病情演變、搶救經(jīng)過)、死亡原因、死亡診斷等。記錄死亡時間應當具體到分鐘。

4.死亡病例討論記錄是指在患者死亡一周內(nèi)，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務任職資格的醫(yī)

師主持，對死亡病例進行討論、分析的記錄。內(nèi)容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務、具體討論意見及主持人小結(jié)意見、記錄者的簽名等。

考 核 辦 法

考核方法延用我院自2004年11月1日以來，在全面執(zhí)行既有的規(guī)章制度的基礎(chǔ)上，對臨床醫(yī)療活動實施時間—行為程序監(jiān)控考核，對保障基礎(chǔ)醫(yī)療活動運行的安全、穩(wěn)定、有效，從源頭防范醫(yī)療糾紛的發(fā)生起到了積極作用，為全面施行衛(wèi)生部下發(fā)的《病歷書寫基本規(guī)范》，規(guī)范急診科病歷的書寫，修訂原2004年制定考核辦法（28個位點）如下：

一、時間程序：考核10個位點

（一）接診時間含住入或轉(zhuǎn)入即刻的時間及醫(yī)生首次診視即刻的時間。

（二）首次醫(yī)囑開列時間。

病?；颊撸ㄈ缧乃?、呼衰、休克、腦疝等）立即采取相應救治措施，10分鐘內(nèi)有初步處理意見。

（三）查房時間。一級、二級、三級醫(yī)生（或科主任）查看某一病員的具體時間。

（四）醫(yī)囑修改時間。

（五）醫(yī)囑執(zhí)行時間。

（六）病程記錄時間。指經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師記錄患者病情的某一具體時間。

（七）病情變化時間及醫(yī)生到位的準確時間。

（八）搶救、應急處理的準確時間。

（九）上級醫(yī)師診視時間。應記錄向上級醫(yī)師匯報的準確時間，上級醫(yī)師到位診治時間。

（十）病情告知時間及簽字。

以上10個時間位點要求記錄到日、時、分。

二、行為程序：考核18個位點

（一）醫(yī)囑部分：6個位點

1、開立時間及簽名確切清楚（無處方權(quán)的醫(yī)師開寫醫(yī)囑于斜線下方，并由有處方權(quán)的醫(yī)師審查并簽名于斜線上方）。

2、醫(yī)囑符合治療原則。

3、醫(yī)囑符合書寫規(guī)范：①醫(yī)囑用漢字或英文書寫，可以用國際通用的字母簡寫表示藥物和操作；②每日臨時期醫(yī)囑應按下列順序?qū)懗觯鹤o理常規(guī)、護理級別、飲食種類、主要治療（注射、口服、外用）、次要治療；③靜脈滴注藥物應注意配伍禁忌，應注明藥物劑型、劑量、用法、給藥速度。

4、醫(yī)囑不得涂改：某項醫(yī)囑因特殊情況必須作廢時，如為尚未執(zhí)行的醫(yī)囑，用紅水筆書寫“取消”二字并簽全名，紅字應在醫(yī)囑的第二個字上開始重疊書寫，并且各行分別取消，每頁醫(yī)囑

“取消”不得超過2處。

5、執(zhí)行人及執(zhí)行時間確切清楚：護士在處理醫(yī)囑時必須認真、仔細，醫(yī)囑的執(zhí)行必須根據(jù)醫(yī)生所開立的要求進行，對有疑問的醫(yī)囑，須待查清后方能執(zhí)行。

6、各種治療、檢查及所開藥物（包括出院帶約）都要記入醫(yī)囑。

（二）病歷記錄部分：13個位點

1、首診病歷須記錄主要癥狀。包括：主訴、主要病史及既往主要疾病史。

2、首診病歷須記錄主要體征。包括：生命體征、重要器官及系統(tǒng)體征（含：頭、胸、腹、神經(jīng)系統(tǒng)等）、?？茩z查的體征。

3、首診病歷須記錄初步診斷，4、首診病歷須明確記錄診療計劃。包括：治療原則、需要完善何種檢查等。

5、首診病歷須由本院經(jīng)治醫(yī)師完成或?qū)徍撕细窈蠛炄?，并在患者入?小時內(nèi)完成，無簽名記錄判定為不合格。

6、病程記錄需48小時內(nèi)有上級醫(yī)師查房記錄，病程記錄要明確反映病情變化，必須有生命體征、癥狀以及客觀證據(jù)變化情況的記錄。

7、病程記錄要反映治療變更原因，尤其是臨床用藥要符合診斷合理用藥要求，嚴格執(zhí)行2012年普洱市人民醫(yī)院抗菌素專項整

治活動專項的使用原則。

8、病程記錄必須有對各種檢測單的分析，分析要充分結(jié)合臨床。

9、按時程要求記錄：①每天至少一次，重?；颊邞敻鶕?jù)病情變化隨時書寫病程記錄（施行搶救的寫搶救記錄）；②急會診記錄必須在接到會診申請（接到會診單或請會診電話）后及時完成，一般會診記錄應在接到會診申請后24小時內(nèi)完成。此項考核受邀請會診的科室（扣醫(yī)療質(zhì)量分）。

10、診斷術(shù)語以ICD-10編碼為據(jù)規(guī)范使用。

11、死亡記錄應當在患者死亡后24小時內(nèi)完成。死亡病歷中的“搶救記錄及死亡小結(jié)”應由當時當班醫(yī)師6小時內(nèi)完成，死亡討論記錄在患者死亡一周內(nèi)，由科主任或副主任醫(yī)師以上的醫(yī)師主持，應由經(jīng)搶救醫(yī)師完成記錄，死亡病歷中必須有患方簽字確認的“死亡確認書”、“尸檢建議書”。

12、首診病歷中應有與病人或家屬告知的記錄簽名；特殊患者應有：①病?；颊弑仨氂谢挤胶炞终J可的“病危確認書”，并有相應的護理及處治措施；②對于入院后診斷與首程初步診斷有較大變更時，病程中應病情記錄中詳細記錄及分析。

13、創(chuàng)傷性操作，嚴格執(zhí)行普洱市人民醫(yī)院新版《手術(shù)（有創(chuàng)操作）同意書》填寫。

14、需輸血者應認真填寫《輸血同意書》、輸血記錄單、交叉

配血單附于病歷，有不良反應者填《輸血不良反應回報單》返輸血科，輸血前按規(guī)定查乙肝表面抗原（HBsAg）、丙肝抗體（HCV）、HIV、梅毒螺旋體血清學試驗（急診病人不能急查項目必須先采留血樣）。

三、考核辦法

1、每位醫(yī)師抽檢4—6份病歷（現(xiàn)病歷及出院病歷各占一半）。

2、受檢查病歷由檢查者與科室共同隨機抽定。

3、受檢查科室安排人員同考，發(fā)現(xiàn)問題及時溝通交流，確認。

4、考核由醫(yī)務部完成，科室有權(quán)監(jiān)督考核工作。

5、臨床輸血按《普洱市人民醫(yī)院臨床輸血管理辦法》考核。

四、考核結(jié)果的界定及執(zhí)行

（一）考核實行否決制，時間程序位點和行為程序各１點不合要求者或其中一程序２點不合要求者，視該病歷為不合格病歷；(二)有下列情況者，實行單項否決，視為不合格病歷：

1、無首診病歷或首診病歷未在患者入院6小時內(nèi)完成，或非本院經(jīng)治醫(yī)師完成或?qū)徍撕细窈蠛炄?/p>

2、無病情告知記錄（書）、手術(shù)、輸血、特殊檢查、特殊治療（如化療）及有創(chuàng)操作、自費項目（包括藥品、材料、檢查、治療等）病例無患者簽名的知情同意書；無病危重、死亡通知書；病情變化或更改重要治療無告知記錄；或以上告知無患者或家屬簽字（患者有民事行為能力，由家屬簽字者須有委托書）；

3、無手術(shù)記錄或非術(shù)者和一助書寫（特殊情況下可由一助書寫，要求有術(shù)者親自簽名）手術(shù)記錄或手術(shù)記錄未在術(shù)后24小時內(nèi)完成;術(shù)前小結(jié)(急診手術(shù)除外)和手術(shù)知情同意書未由術(shù)者或第一助手書寫的；

4、手術(shù)切除標本對診斷有重要意義而未進行病理檢查的（患方拒絕檢查的要有簽字確認）；

5、放棄搶救無患者法定代理人簽署意見并簽名的醫(yī)療文書；

6、無對診斷、治療有重要價值的輔助檢查報告單；

7、主要疾病治療措施選擇錯誤；

8、危及生命的狀態(tài)因人為因素（如重要的危及生命的陽性癥狀、體征或輔助檢查未引起重視）未得到及時救治或糾正，并記錄；

9、輸血病歷無《輸血同意書》、《輸血記錄單》、《交叉配血單》，輸血前未按規(guī)定檢查肝功+HBSAg、丙肝抗體、HIV抗體、梅毒血清學檢查（康華氏）的；

10、無出觀（或死亡）記錄或未在患者出觀（或死亡）后24小時內(nèi)完成；

11、無死亡病例討論記錄；

12、無告知死者家屬尸解的建議及不同意尸解的簽字記錄（患者死亡后家屬須在48小時內(nèi)申請尸解，并簽署尸解申請書），拒簽者必須有相應記錄并向醫(yī)務部報告；

13、醫(yī)療記錄與護理記錄內(nèi)容不一致；

14、病歷中關(guān)鍵的時間位點（如就診時間、病情變化時間、重要輔助檢查及報告時間、搶救時間、重要措施實施時間、上級醫(yī)師或?qū)＜业轿粫r間、急會診時間等）有明顯錯誤或兩處及以上不一致；

15、錯貼檢查、化驗單，引起醫(yī)療糾紛或造成不良后果的；

（三）病歷考核由醫(yī)務部完成；臨床科室有權(quán)監(jiān)督考核工作；對不合格病歷按醫(yī)院有關(guān)規(guī)定處理并限期整改。

醫(yī) 務 部

年 月 日

第五篇：病歷質(zhì)量管理辦法

病歷質(zhì)量管理辦法

病歷不僅真實反映患者病情,也直接反映醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量、技術(shù)水平和管理水平，是醫(yī)療、科研、教學的基礎(chǔ)資料，更是發(fā)生醫(yī)療爭議判定法律責任的重要依據(jù)。書寫完整而規(guī)范的病歷，是培養(yǎng)臨床醫(yī)師臨床思維能力的基本方法，是提高臨床醫(yī)師業(yè)務水平的重要途徑。病歷書寫質(zhì)量的優(yōu)劣不僅是考核臨床醫(yī)師實際工作能力的客觀檢驗標準之一，也是評價醫(yī)院綜合水平的重要指標。為進一步規(guī)范醫(yī)療行為，不斷提高病歷書寫質(zhì)量，根據(jù)衛(wèi)生行政部門有關(guān)制度和規(guī)范，結(jié)合我院實際，制定本辦法。

一、病歷質(zhì)量管理組織機構(gòu)

醫(yī)院設(shè)立院、科(病區(qū))二級病歷質(zhì)量管理組織，實行病歷全過程質(zhì)量控制。努力實現(xiàn)病歷質(zhì)量管理的三個轉(zhuǎn)變，即由書寫、格式質(zhì)量向內(nèi)涵質(zhì)量轉(zhuǎn)變；終末質(zhì)量向環(huán)節(jié)質(zhì)量轉(zhuǎn)變；事后控制向預先控制轉(zhuǎn)變。進一步促進我院病歷質(zhì)量管理科學化、制度化、規(guī)范化。

（一）病案質(zhì)量管理委員會： 主任委員：業(yè)務院長

副主任委員：醫(yī)務科科長、副科長

委員：各科（病區(qū)）主任及有關(guān)專家、護理部主任、病案室質(zhì)控醫(yī)師、醫(yī)務科干事

工作職責：

1、在院長領(lǐng)導下，負責全院病歷質(zhì)量管理工作，制定全院病歷質(zhì)量管理目標、方針，制定和修改病歷質(zhì)控考核指標。

2、開展全員質(zhì)量教育，不斷提高醫(yī)護人員質(zhì)量意識。

3、組織、監(jiān)督、檢查、評估、落實各項病歷管理制度和措施，根據(jù)檢查結(jié)果有針對性地制定改進、獎懲措施并監(jiān)督執(zhí)行；解決病歷質(zhì)量管理過程中存在的問題，推進我院病歷質(zhì)量不斷提高，保證病歷甲級率大于90%，消除丙級病歷。

4、定期召開病歷質(zhì)量分析會，及時總結(jié)，持續(xù)改進；指導科室（病區(qū)）病歷質(zhì)控小組開展病歷質(zhì)量管理工作，每年舉辦一次全院醫(yī)生病歷質(zhì)量評比展覽，表彰先進，鞭策后進。

5、辦公室設(shè)在醫(yī)務科，具體負責日常病歷質(zhì)量管理工作，組織實施病案質(zhì)量管理委員會的各項決定；制定病歷質(zhì)量管理具體計劃，監(jiān)督、檢查、落實各項管理措施。

（二）科室（病區(qū)）病歷質(zhì)控小組：（由3～5人組成）組長：科（病區(qū)）主任 成員：醫(yī)療組長、護士長

病歷質(zhì)控醫(yī)師：科（病區(qū)）按每個醫(yī)療組設(shè)病歷質(zhì)控醫(yī)師一名，由醫(yī)療組長擔任。工作職責：

1、在病案質(zhì)量管理委員會領(lǐng)導下，負責本科室（病區(qū)）病歷的全面質(zhì)量管理與病歷安全管理工作。

2、根據(jù)醫(yī)院病歷總質(zhì)量方針、目標，制定本科室（病區(qū)）病歷質(zhì)量管理具體任務和實施方案，負責自查、監(jiān)督、評估、修改本科室（病區(qū)）病歷，并做好病歷歸檔工作。

3、樹立全面、全過程的質(zhì)量意識，負責本科室（病區(qū)）醫(yī)護人員病歷書寫規(guī)范的培訓和病歷書寫內(nèi)涵質(zhì)量的提高。

4、定期召開科室（病區(qū)）質(zhì)量分析會，將每月科室（病區(qū)）病歷質(zhì)量自查結(jié)果上報醫(yī)務科，并根據(jù)實際制定整改措施，持續(xù)改進本科室病歷質(zhì)量管理工作。

二、病歷質(zhì)量控制網(wǎng)絡

構(gòu)建醫(yī)院、職能科室、臨床科室（病區(qū)）、個人四級病歷質(zhì)量控制網(wǎng)絡，強化病歷基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量、終末質(zhì)量管理；不斷提高病歷內(nèi)涵質(zhì)量，促進病歷管理網(wǎng)絡化、程式化。

（一）臨床醫(yī)師一級病歷質(zhì)量控制網(wǎng)

即個人自我質(zhì)控網(wǎng)。臨床醫(yī)師（包括輪轉(zhuǎn)醫(yī)師、實習醫(yī)師、進修醫(yī)師）是病歷的直接書寫者，是病歷質(zhì)量的基礎(chǔ)保證，是病歷書寫質(zhì)量第一責任人。因此，要切實提高病歷質(zhì)量意識；嚴格按照浙江省《病歷書寫規(guī)范》認真書寫病歷；對所書寫病歷進行自評、自控；加強病歷書寫規(guī)范和技能的學習，不斷提高病歷書寫水平，把好病歷書寫關(guān)。

（二）科室（病區(qū)）病歷質(zhì)量控制網(wǎng)

科室（病區(qū)）病歷質(zhì)控小組是病歷質(zhì)量管理最基本、最重要的組織，是病歷質(zhì)量的根本保證?？疲ú^(qū)）主任是病歷學術(shù)（內(nèi)涵）質(zhì)量的第一責任人，科（病區(qū)）主任是本學科本專業(yè)的技術(shù)權(quán)威，對本科（病區(qū)）病歷內(nèi)在質(zhì)量評價更具有針對性和權(quán)威性，可以有效提高病歷的內(nèi)涵質(zhì)量。病歷質(zhì)控醫(yī)師是科室（病區(qū)）環(huán)節(jié)質(zhì)控第一責任人，是運行病歷的質(zhì)量管理者。運行病歷是病歷形成的過程，是環(huán)節(jié)質(zhì)控的重點。病歷質(zhì)控小組應經(jīng)常性地自檢、自查、自控本科（病區(qū)）的病歷質(zhì)量，不斷提高本科室（病區(qū)）各級醫(yī)師的質(zhì)量意識、責任心和病歷內(nèi)涵質(zhì)量的書寫水平。對出科病歷，科（病區(qū)）主任和病歷質(zhì)控醫(yī)師應認真審閱、修改并簽字，確保不合格病歷不出科，嚴格把好病歷出科關(guān)。對返修病歷，病歷質(zhì)控醫(yī)師應督促、指導臨床醫(yī)師及時修改、在規(guī)定時間內(nèi)返還。如科室（病區(qū)）病歷質(zhì)控醫(yī)師變動，科（病區(qū)）主任應指派臨時負責人并及時通報醫(yī)務科。

（三）病案室三級病歷質(zhì)量控制網(wǎng)

病案室設(shè)立專職病案質(zhì)量監(jiān)控醫(yī)師，對病案終末質(zhì)量進行嚴格審查，對全院病歷歸檔前進行抽檢并全面評審，每月檢查結(jié)果匯總上報醫(yī)務科，對發(fā)現(xiàn)資料缺失、書寫缺陷等內(nèi)在、外在的質(zhì)量問題，下達病歷返修單，通知臨床醫(yī)師限期修改和糾正。對返修回來的病歷進行復審，把好病歷歸檔關(guān)。

（四）院級四級病歷質(zhì)量控制網(wǎng)

病案質(zhì)量管理委員會是對全院病歷全面全過程質(zhì)控的關(guān)鍵點，具體工作由醫(yī)務科、門（急）診部負責實施，重點抓病歷基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量的控制。把好病歷質(zhì)量控制關(guān)。

1、基礎(chǔ)質(zhì)量控制：醫(yī)務科對實習醫(yī)師、進修醫(yī)師、輪轉(zhuǎn)醫(yī)師進行崗前培訓，使之了解醫(yī)院相關(guān)規(guī)章制度，掌握病歷書寫基本規(guī)范，并進行考核，把好病歷書寫準入關(guān)。依據(jù)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓要求，住院床位醫(yī)師每年完成住院病歷至少60份（特殊科室的住院床位醫(yī)師按實際工作情況決定），每份病歷要求自我評分，必須自己登記完成的病歷住院號，一式兩份，一份自己保留，一份每月上交醫(yī)務科，便于醫(yī)務科抽查復核。

2、環(huán)節(jié)質(zhì)量控制：醫(yī)務科、門（急）診部每月深入科室定期和不定期地抽檢各病房住院病歷和門（急）診各科病歷，抽檢病歷時每個病房不少于2份，門（急）診每個科室不少于2份；醫(yī)務科定期監(jiān)控科室（病區(qū)）病歷質(zhì)控小組的病歷質(zhì)量管理工作質(zhì)量，并做出評價。

3、終末質(zhì)量控制：醫(yī)務科每月組織相關(guān)科室質(zhì)控醫(yī)師對出院病歷歸檔前進行抽檢，配合病案質(zhì)量監(jiān)控醫(yī)師，把好病歷歸檔關(guān)。醫(yī)務科為醫(yī)院專門的病歷質(zhì)量管理部門，對病歷檢查中存在的問題進行分析、總結(jié)，提出整改措施，并及時反饋給科室（病區(qū)）病歷質(zhì)控小組，落實整改，引以為戒，避免問題再現(xiàn)，使病質(zhì)量穩(wěn)定地保持在良好的水平。每年舉辦一次病案展覽，并組織召開全院醫(yī)師病歷質(zhì)量分析會，總結(jié)全年病歷質(zhì)量管理工作。病案質(zhì)量優(yōu)劣與晉升、晉職、聘任相結(jié)合。

三、病歷質(zhì)量檢查方法

病歷質(zhì)量檢查納入科室量化考核指標管理，并與科室獎金分配和醫(yī)師晉升職稱掛鉤。醫(yī)務科每月采取定期和不定期考核相結(jié)合，將考核結(jié)果予以公示和備案。

（一）病歷質(zhì)量目標：各科室病歷甲級率≥90%；杜絕丙級病歷。

（二）病歷檢查內(nèi)容及標準：依據(jù)浙江省《病歷書寫規(guī)范》、《住院病歷評分表（2006版）》和《門（急）診病歷質(zhì)量考評標準》。

（三）計分方法：總分－缺項分=應得分；應得分－扣分=實得分；實得分÷應得分×100%＝得分率。

（四）評分方法：按照評分所占百分比計算,得分率≥90%為甲級病歷;＜90%～＞80%為乙級病歷,≤80%為丙級病歷.四、病歷質(zhì)量獎懲辦法

（一）獎勵：

3、歸檔病歷抽檢每季度同一住院醫(yī)師查到2份乙級病歷或1份丙級病歷，給予該住院醫(yī)師停手術(shù)權(quán)和處方權(quán)，并扣罰該科室（病區(qū)）一個月平均獎金，離崗培訓到醫(yī)務科學習浙江省《病歷書寫規(guī)范》不超出一個月，并負責抽查評審40份歸檔病歷，經(jīng)考核合格后方可恢復臨床工作。如該住院醫(yī)師在本季度內(nèi)一份優(yōu)秀病歷可抵扣一份乙級病歷。此項處罰按季度執(zhí)行。

4、各科（病區(qū)）病歷質(zhì)控醫(yī)師在接到病歷返修單后督促臨床醫(yī)師在規(guī)定時間內(nèi)取回各自問題病歷，返回科室的問題病歷（已復印的病歷除外），必須在7天內(nèi)按要求修改完畢并及時歸檔，延遲歸檔每超1天每份病歷扣科室量化考核0.5分。

5、對住院醫(yī)師在任現(xiàn)職期間所書寫的病歷累計出現(xiàn)8份乙級病歷或2份丙級病歷者將延緩一輪職稱晉升。對屢教不改者，報院部給與相應行政處分。

6、各科（病區(qū)）出院病歷按規(guī)定時間歸檔，延遲歸檔每超1天每份病歷扣科室量化考核0.5分。