第一篇：65歲老年人健康管理及隨訪工作制度

65歲以上老年人健康管理及隨訪工作制度

一、設(shè)專（兼）職人員負(fù)責(zé)老年人保健工作，建立并完善居民健康檔案管理及電子檔案錄入管理工作，制度工作計劃。

二、對轄區(qū)內(nèi)老年人的基本情況和健康狀況進行調(diào)查、登記、建立并完善居民健康檔案管理及電子檔案錄入管理工作。

三、對以居家養(yǎng)老形式為主的老年人進行服務(wù)需求評估，提供醫(yī)療護理、康復(fù)保健、健康指導(dǎo)、不良生活干預(yù)及精神慰藉、舒緩治療等服務(wù)。

四、對患有慢性病的老年人進行慢性病管理，對其進行飲食、運動、合理用藥、合理就醫(yī)指導(dǎo)等工作。

五、對于高危行為老年人進行健康指導(dǎo)、行為危險因素干預(yù)等工作。

六、開展多種形式的健康教育，對老年人進行疾病的預(yù)防、自我保健、常見傷害預(yù)防、自救和他救等指導(dǎo)。

七、堅持定期走訪入戶，保證至少每三個月進行一次入戶走訪工作為轄區(qū)內(nèi)登記在冊的老年人進行健康教育、評估等，幾十掌握老年人變化情況，見面率達(dá)90%以上。

八、對新出院老年患者的第一次隨訪，根據(jù)疾病的分期，對患者及家屬進行康復(fù)治療指導(dǎo)，完整填寫相關(guān)隨訪記錄。

九、對疾病期、波動期、人在戶不在、戶在人不在的老年病人進行隨訪，了解病人的病情變化、治療情況、去向、填寫隨訪記錄。

十、指導(dǎo)老年患者按時服藥，觀察患者可能出現(xiàn)的藥物副反應(yīng)，動員

老年人參加連隊（社區(qū)）組織的健康活動。

十一、隨訪期間發(fā)現(xiàn)生活困難，符合免費服藥治療標(biāo)準(zhǔn)的老年人患者，與有關(guān)部門協(xié)商，使患者享受免費藥物治療。

十二、每年至少進行一次老年人健康體檢工作，并將體檢結(jié)果及時通知老年人，將體檢結(jié)果登記入居民健康檔案，并及時更新居民電子健康檔案內(nèi)容，以保證健康檔案的動態(tài)化管理。

第二篇：老年人隨訪計劃

老年人隨訪計劃

1.定期走訪村（居）委會老年人，至少每3個月入戶走訪一次轄區(qū)登記在冊的老年人，及時掌握老年人變化情況，見面率達(dá)90%以上。

2.對新出院老年患者的第一次隨訪，根據(jù)疾病的分期，對患者及家屬進行康復(fù)治療指導(dǎo)，完整填寫相關(guān)隨訪記錄。

3.對疾病期、波動期、人在戶不在、戶在人不在的老年病人進行隨訪，了解病人的病情變化、治療情況、去向，填寫隨訪記錄。

4.指導(dǎo)老年患者按時服藥，觀察患者可能出現(xiàn)的藥物副反應(yīng)，動員老年人參加村（社區(qū)）組織的健康活動。

5.隨訪期間發(fā)現(xiàn)生活困難，符合免費服藥治療標(biāo)準(zhǔn)的老年患者，與有關(guān)部門協(xié)商，使患者享受免費藥物治療。

6、定期通知老年人到社區(qū)進行健康體檢，并及時反饋檢查結(jié)果及進行健康指導(dǎo)。

第三篇：糖尿病患者隨訪管理工作制度

重點人群隨訪管理工作制度

1.責(zé)任醫(yī)生在首次隨訪時，應(yīng)記錄重點人群管理類別和其他危險因素情況，并填寫重點人群隨訪記錄表，根據(jù)臨床情況，為重點人群制定個體化隨訪管理方案。

2.根據(jù)重點人群病情，對重點人群分別實行常規(guī)管理或強化管理。3.責(zé)任醫(yī)生在隨訪時，應(yīng)監(jiān)重點人群的血糖、血壓，以及各種危險因素和臨床情況的改變，并觀察療效，認(rèn)真填寫隨訪記錄表，責(zé)任醫(yī)生同時要讓患者了解自己的病情，包括血糖、危險因素及同時存在的臨床情況，了解控制血糖、血壓監(jiān)測的重要性，了解終生堅持治療的必要性和經(jīng)濟效益。

4.要為新診斷的，以及轉(zhuǎn)來的重點對象制定或調(diào)整個體化治療方案。5.提醒重點對象隨訪時間：每次隨訪日期前一天通知，并提醒重點對象注意事項。

老年人健康保健知識

老年人是各種慢性病的高發(fā)人群，要做好老年人的預(yù)防和保健，要注意養(yǎng)成良好飲食習(xí)慣，勞逸結(jié)合，多參加運動，還要學(xué)習(xí)舒緩情緒，多與人交流。

老年人健康保健常識四條總結(jié)：

一、合理安排飲食、少吃動物脂肪和膽固醇含量高的食物，如豬油、牛油、奶油、蛋黃、動物內(nèi)臟等。對膽固醇具有降低作用的如：豆類及其制品，木耳、香菇、海帶、紫菜、洋蔥、大蒜等，具有抗動脈粥樣硬化作用，可以常吃。、多吃新鮮蔬菜和水果，它們含有豐富的維生素、鉀、鈣、纖維素等。、節(jié)制飯量，適當(dāng)吃些粗糧，少吃甜食，控制體量。

4、限制食鹽的攝及量。每人每天攝入食鹽不超過 5 克，即一個三口之家每月用鹽不超過 500 克。

二、參加體力活動

堅 持適度的體力勞動和體育鍛煉。老年人需要經(jīng)?；顒?才能保持健康，延年益壽。運動既要貴在堅持,但也要防止過度, 根據(jù)自身條件以適度為宜。適當(dāng)?shù)捏w力活 動因增加熱量消耗而減輕體重，因增加高密度脂蛋白而降低膽固醇和血壓，從而阻止動脈粥樣硬化的形成。

三、修身不忘養(yǎng)性

一系列調(diào)查表明，精神緊張者冠心病發(fā)病率明顯增高，應(yīng)盡量減少精神緊張，保持樂觀的心情。與人為善，避免急躁情緒，更不要發(fā)脾氣，愛發(fā)牢騷和愛發(fā)怒的人容易得心臟病。

四、消除危險因素、高血脂，除注意合理的飲食調(diào)節(jié)外，還應(yīng)在醫(yī)生的指導(dǎo)下，服用療效肯定和副用作小的降脂藥物。、高血壓，對血壓高于 23.9/14.0 千帕（180/105 毫米汞柱）者，宜先通過改變一些不良的生活方式，達(dá)到控制血壓的目的。如減少進 食量，適當(dāng)增加活動量，保持理想的體重，限制食鹽攝入量，少吃脂肪等。經(jīng)過上述非藥物治療 3 ～ 6 個月后，若血壓仍保持在 21.3/12.6 千 帕（160/95 毫米汞柱）以上，或者患者已出現(xiàn)心腦、腎功能損害，或者存在其他心腦血管病的危險因素，應(yīng)立即開始藥物治療。、吸煙，吸煙是導(dǎo)致動脈粥樣硬化和冠心病的一大罪魁禍?zhǔn)?。戒除吸煙的不良嗜好，對于防治冠心病有著積極的作用。

只要能做好以上幾點，保護好心臟，定能使您長壽，快樂，生活得更加如意。

第四篇：醫(yī)院隨訪工作制度

醫(yī)院隨訪工作制度

為了積極推行醫(yī)院倡導(dǎo)的院前、院中、院后一體化醫(yī)療服務(wù)模式，將醫(yī)療服務(wù)延伸至院后和家庭，使住院病人的院外康復(fù)和繼續(xù)治療能得到科學(xué)、專業(yè)便捷的技術(shù)服務(wù)和指導(dǎo)，特制定出院病人隨訪制度。

1、建立出院病人信息檔案：內(nèi)容應(yīng)包括：姓名、年齡、單位、住址、聯(lián)系電話，住院治療結(jié)果、出院診斷和隨訪情況等內(nèi)容。

2、隨訪范圍：所有出院后需院外繼續(xù)治療、康復(fù)和定期復(fù)診的患者均在隨訪范圍。

3、回訪要求：每天由回訪人員深入病房與出院病人溝通，詳細(xì)收集病人資料，建立病人資料庫，在病人出院3-5天內(nèi)進行第一次電話回訪，特殊病人根據(jù)需要隨時回訪，但每位出院病人至少回訪1次以上。

4、隨訪方式：包括電話隨訪、接受咨詢、書信聯(lián)系等。

5、隨訪內(nèi)容包括：一是了解出院病人出院后的治療效果、病情變化和恢復(fù)情況，指導(dǎo)病人如何用藥、如何康復(fù)、何時回院復(fù)診、病情變化后的處置意見等專業(yè)技術(shù)性指導(dǎo)；二是進行住院滿意度調(diào)查并征求病人及家屬的建議和意見。

6、醫(yī)院和各科向社會公布醫(yī)療和咨詢服務(wù)電話，接受健康咨詢、預(yù)約專家、預(yù)約檢查。

7、工作人員應(yīng)耐心解答病員及家屬的有關(guān)咨詢，凡屬專業(yè)性較強的問題不能準(zhǔn)確回答的，要很禮貌的告訴對方找有關(guān)科室或?qū)＜易稍?，并告之?lián)系方式。

8、醫(yī)院每年召開一次醫(yī)德醫(yī)風(fēng)監(jiān)督員座談會，征求社會和病人的意見和建議；傾聽患者提出的合理化建議，改善醫(yī)院的服務(wù)質(zhì)量。

第五篇：隨訪工作制度

隨訪工作制度

為加強孕情監(jiān)測，計劃生育術(shù)后隨訪工作，體現(xiàn)對已婚育齡婦女的關(guān)心和愛護，建立計劃生育工作長效機制，結(jié)合我縣實際，制定本制定：

1、實行孕情跟蹤月訪制度。計劃生育科主任負(fù)責(zé)，加強孕期保健服務(wù)，尤其是對二孩懷孕者要每月隨訪一次，加強宣傳，杜絕私自引流產(chǎn)。

2、實行術(shù)后患者隨訪。計劃生育技術(shù)服務(wù)人員。對門診就診的患者實行術(shù)后7天隨訪，1個月隨訪和3個月隨訪一般不少于2次，并宣傳計劃生育母嬰保健知識及有關(guān)法律法規(guī)知識。

3、對落實節(jié)育措施的育齡婦女進行術(shù)后隨訪，由計劃生育技術(shù)服務(wù)人員負(fù)責(zé)，術(shù)后1個月、6個月、1年各隨訪1次，一般不少于2次，宣傳術(shù)后注意事項和有關(guān)計劃生育法律法規(guī)等知。

計劃生育門診制度

一、計劃生育門診工作人員必須服從醫(yī)院各級領(lǐng)導(dǎo)的領(lǐng)導(dǎo)。

二、從事計劃生育門診技術(shù)服務(wù)人員必須取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師、護士資格，并在衛(wèi)生行政部門注冊，人員相對固定。

三、計劃生育技術(shù)服務(wù)人員必須按照批準(zhǔn)的服務(wù)范圍、服務(wù)項目、手術(shù)術(shù)種從事計劃生育技術(shù)服務(wù)。

四、技術(shù)服務(wù)人員必須熟練掌握與職業(yè)有關(guān)的法律、法規(guī)、規(guī)章、技術(shù)常規(guī)、職業(yè)道德規(guī)范和管理制度，熟練掌握計劃生育的基礎(chǔ)理論、基本技能。

五、熱情接待每位來訪者，認(rèn)真開展避孕咨詢、節(jié)育、生育的健康宣傳教育、指導(dǎo)和隨訪工作。

六、嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥及禁忌癥，認(rèn)真篩查高危因素，高危病人重點管理。

七、詳細(xì)詢問病史，按要求完成HCG、B超、白帶、血常規(guī)、快速HBSAg等檢查，仔細(xì)查體，認(rèn)真填寫各種計劃生育病歷，做到字跡清楚、準(zhǔn)確完整、無缺項、無漏項、無錯項。

八、指定專人負(fù)責(zé)計劃生育服務(wù)的各種病歷，資料登記、統(tǒng)計、上報工作。對所有資料妥善保存，防止丟失、毀損。

計劃生育工作職責(zé)

一，嚴(yán)格遵守國家有關(guān)法律，法規(guī)和規(guī)章，經(jīng)衛(wèi)生部門批準(zhǔn)后，方可在允許的范圍內(nèi)開展計劃生育技術(shù)服務(wù)，并按照要求進行機構(gòu)的注冊和效驗。

二，進行質(zhì)量控制和質(zhì)量管理，定期組織學(xué)習(xí)相關(guān)文件，進行專業(yè)和法律法規(guī)的學(xué)習(xí)。及時組織病例討論和并發(fā)癥評審。

三，開展和參與健康教育活動，張貼并提供計劃生育生殖健康宣傳品。

四，負(fù)責(zé)計劃生育技術(shù)服務(wù)質(zhì)料的登記，統(tǒng)計，上報。五，提供轉(zhuǎn)診和急救服務(wù)

六，負(fù)責(zé)計劃生育手術(shù)高危病例的及時轉(zhuǎn)診，對于傳染性疾病患者應(yīng)轉(zhuǎn)診到二級以上醫(yī)療保健機構(gòu)接受計劃生育手術(shù)服務(wù)，七，接受同級和上級衛(wèi)生行政部門及婦幼保健機構(gòu)的管理及督導(dǎo)。八，及時向衛(wèi)生行政部門上報機構(gòu)和人員變動情況。

門診手術(shù)室消毒隔離制度

一、認(rèn)真執(zhí)行消毒管理辦法，做好消毒隔離工作，嚴(yán)防交叉感染，保護病人和工作人員的健康。

二、手術(shù)室人員相對固定，必須接受消毒隔離滅菌技術(shù)培訓(xùn)，嚴(yán)格執(zhí)行消毒滅菌標(biāo)準(zhǔn)，不得戴首飾、不染指甲、不留長指甲。

三、進入手術(shù)室工作人員必須穿戴手術(shù)室的鞋、帽、隔離衣及口罩，受術(shù)者更換專用衣服。術(shù)者按常規(guī)清潔、消毒雙手。

四、手術(shù)室地面、舊椅每日用含氯消毒劑涂擦，紫外線消毒。每周徹底清掃消毒，50-70%過氧乙酸熏蒸一次，每月做細(xì)菌培養(yǎng)一次（有檢測記錄）。手術(shù)后搞好清潔衛(wèi)生，進行紫外線消毒。

五、無菌物品要有專柜，放置有序，各種容器及敷料均要有標(biāo)志及滅菌日期，每日檢查一次，超過有效期重新消毒。手術(shù)包、器械、敷料等，必須一用一滅菌，做到一人一包一套器具，防止醫(yī)源性感染。取無菌物品無菌鉗應(yīng)每日更換。未經(jīng)消毒的物品不可觸及無菌物品或跨越無菌區(qū)。

六、使用無菌手術(shù)包時，應(yīng)查對名稱、滅菌日，指示劑未達(dá)標(biāo)或消毒過期，禁止使用，按無菌要求進行操作。手術(shù)后的器械物品采用由污到凈的操作方式，實行無害化規(guī)范、擦干上油；查對品名、規(guī)格、數(shù)量、放置滅菌指示帶，標(biāo)明日期。

七、體溫表應(yīng)用后，用0.5%的過氧乙酸浸泡（每天更換一次），患者服藥一律使用一次性口杯或自帶杯子。

門診手術(shù)室工作制度

1、嚴(yán)格執(zhí)行《節(jié)育手術(shù)常規(guī)》及“消毒管理辦法”，手術(shù)操作做到穩(wěn)、準(zhǔn)、輕、細(xì)。嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作規(guī)則。

2、節(jié)育手術(shù)人員按證施術(shù)，人流限十周內(nèi)，手術(shù)時必須有助手。

3、進入手術(shù)室時必須衣帽整齊、換鞋，手術(shù)前更衣、刷手或洗手，禁止非手術(shù)人員入內(nèi)。

4、手術(shù)室內(nèi)除必需品不得存放其他物品，各種器械敷料專人保管、定期消毒。

5、手術(shù)室的搶救車（盤）、氧氣及藥品齊全并要定位置；定期檢查； 不得外借。

6、受術(shù)者排尿后進入手術(shù)室，查對姓名、手術(shù)名稱。高危手術(shù)應(yīng)作重點手術(shù)。

7、術(shù)前三問（末次月經(jīng)、末次分娩、末次手術(shù)）；三查（查子宮位置、大小、查附件、查化驗單）；術(shù)后查（查絨毛、胎囊、查出血量、查受術(shù)者）。

8、每天進行濕式清掃和紫外線消毒，每周空氣、地面消毒，每季需要細(xì)菌培養(yǎng)(均要有記錄)。

9、術(shù)后記錄登記表冊填寫完整、準(zhǔn)確、專人保管。

10、手術(shù)后留觀二小時，宣教注意事項、進行避孕指導(dǎo)。