第一篇：有關青少年近視的調查問卷

有關青少年近視的調查問卷

1.請問您是近視眼嗎？

A.是(請按順序答題)B.不是（請直接答第8題）

2你戴眼鏡嗎？

A.戴B.不戴

3.你是什么時候開始近視的A.上學前 B.小學C.中學D.高中

4你目前近視的程度

A.75~250B.250~350C.350~450D.450～550E.600以上

5帶鏡時間

A.1年B.2年C.3年D.4年以上

6.以下哪些是您經(jīng)常做的[可多選題）

A.長時間坐電腦前上網(wǎng)玩游戲B.躺著看書或長時間看書C.昏暗燈光下或強光下看書D.睡眠不足E.不合理的飲食、精神不振，壓抑F.其他

7.您一般什么時候戴眼鏡？A.長時間戴B.上課，上網(wǎng)，看電視時戴C.其他

8您認為你患近視的原因是什么？

A.遺傳因素B.看電視上網(wǎng)等C.看書學習D.其他

9.請問您認為近視與遺傳有關系嗎？

A.和遺傳有一定的關系B.和遺傳沒有任何關系C.說不準

10.您認為近視能夠預防嗎？

A.能B.也許可以C.不能

第二篇：近視調查問卷

近視調查問卷

性別：

您好！面對日益嚴峻的青少年視力問題，為了解青少年視力異常狀況及其影響因素,從而制定有效的措施，保護青少年視力。我們希望通過本項目了解蘇州市區(qū)青少年視力狀況及近視的原因，以便有助于在未來的教育教學工作中能采取正確的方法幫助青少年避免近視以及矯正近視。為此，請仔細閱讀各部分的填寫要求，如實回答每一道題。為了保證問卷的完整性，請不要漏答。本問卷結果只用于研究，對個人資料我們將嚴格保密。

謝謝您的合作與支持！

1.你的年齡：A 0~5歲B 6~10歲C 11~15歲

2.你入學前是否近視：A是B不是

3.你父母近視嗎：

A都不近視B爸爸近視C媽媽近視D爸媽都近視

4.4.你在教室的座位是：A前（1~2排）B中（3~4排）C后（5排以后）

5.你近視嗎：

A 100度以下B 100度~300度C 300度以上D不近視

6.你有沒有經(jīng)常到醫(yī)院檢查你的視力 ：

A有B沒有

7.你在家中經(jīng)常吃蔬菜水果嗎？A總是B時常C偶爾D從未

8.你寫字的姿勢是否正確？（正確姿勢為：眼離書一尺，指離筆尖一寸，身離桌子一拳）

A 是B 不是

9.你經(jīng)常常在過暗或過亮的環(huán)境下看書、寫字：

A經(jīng)常B 偶爾C 從不

10.你是否經(jīng)常經(jīng)躺著看書嗎？A經(jīng)常B 偶爾C 從不

11.你是否經(jīng)常在搖晃的車廂中看書？

A 經(jīng)常B 偶爾C 從不

12.你是否經(jīng)常用手揉眼睛:

A 經(jīng)常B 偶爾C 從不

13.你是否會經(jīng)常外出旅行或進行戶外活動：

A總是B時常C偶爾D從不

14.你每天接觸電子產(chǎn)品（電視、電腦、手機、電子詞典等）大約多長時間：

A 2小時以下B 2~4小時C 4小時以上

15.你看電視是與電視保持的距離為多少米：

A 2米以內B 2～3米C 3米以上

16.你每天做多長時間家庭作業(yè)：

A 1~2小時B 2~4小時C 4小時以上

17.你是否每周都有上輔導班：

A 是B 不是

18.你知道全國愛眼日是哪一天嗎：

A3月6日B6月6日C8月6日D 不知道

19.你認為造成視力下降的主要原因有哪些：[多選題]

A 看書寫字姿勢不正確B長時間看電視或用電腦

C長時間看書D 先天性近視（遺傳）E不注意用眼衛(wèi)生

F 我有不同看法：

20.你有什么好辦法可以預防近視：[多選題]

A使用正確的看書寫字姿勢B有節(jié)制地看電視或用電腦

C不要長時間看書D長時間用眼后做眼保健操E 注意用眼衛(wèi)生F 發(fā)現(xiàn)視力下降以后及時治療G我還有更好的辦法：

第三篇：近視調查家長問卷

近視調查家長問卷

您好！面對日益嚴峻的青少年視力問題，為了解青少年視力異常狀況及其影響因素,從而制定有效的措施，保護青少年視力。我們希望通過本項目了解蘇州市區(qū)青少年視力狀況及近視的原因，以便有助于在未來的教育教學工作中能采取正確的方法幫助青少年避免近視以及矯正近視。為此，請仔細閱讀各部分的填寫要求，如實回答每一道題。為了保證問卷的完整性，請不要漏答。本問卷結果只用于研究，對個人資料我們將嚴格保密。

謝謝您的合作與支持！

1.您的孩子的性別： A男B女

2.您的學歷：

A高中或高中以下B大專C本科D研究生E博士生

3.您的孩子定期去醫(yī)院檢查視力嗎：

A總是B時常C偶爾D從未

（兒童沒有視力功能異常情況的，請從第11題答起。兒童有視力功能異常情況的，請全部回答。謝謝配合！）

4.您是如何發(fā)現(xiàn)孩子視力功能出現(xiàn)異常的？

A孩子主動告知B家長日常觀察C視力檢查

5.您的孩子的視力異常屬于以下哪種情況？（選一項或多項）

A近視B遠視C散光D弱視E斜視F假性近視

6.您或您的愛人有遺傳性視力問題嗎，是誰？

A爸爸B媽媽C爸爸媽媽D沒有

7.您的孩子的視力功能出現(xiàn)異常后是否進行視力矯正?

A是B否

8.您的孩子是否主動配合治療？

A 非常配合B 配合C 不太配合D非常不配合9.您覺得您孩子的視力功能異常對日?；顒佑绊懹卸啻?

A非常大B較大C一點點D 沒有

10.您的孩子是否因視力功能異常與同伴在幼兒園時產(chǎn)生摩擦或沖突?A總是B時常C偶爾D從未

11.您近視多少度：

A100度以下B100度~500度C500度以上

12.您是否有定期帶孩子到醫(yī)院檢查視力：

A有B沒有

13.您是否經(jīng)常督促孩子做眼睛保?。?/p>

A有B沒有

14.您的近視知識來源于哪里：

A電視廣播B報紙雜志C網(wǎng)絡D朋友E其他

15.您的孩子每天接觸電子產(chǎn)品大約多長時間：

A 2小時以下B 2~4小時C 4小時以上

16.您的孩子每天做多長時間家庭作業(yè)：

A 1~2小時B 2~4小時C 4小時以上

17.您的孩子每周上幾個輔導班：

A 1~2個B 2~4個C 4個以上

18.您家中的室內光線環(huán)境如何：

A明亮B一般C昏暗

19.您的孩子看電視是與電視保持的距離為＿＿＿米：

A 2米以內B 2～3米C 3米以上

20.您的孩子挑食嗎：

A總是B時常C偶爾D從未

21.您的孩子在家中經(jīng)常吃水果嗎：

A總是B時常C偶爾D從未

22.在孩子日常的飲食中，您會有意識地添加一些明目的食物嗎：

A總是B時常C偶爾D從未

23.您的孩子的睡眠質量如何：

A好B一般C不好

24.您會帶孩子外出旅行或進行戶外活動嗎：

A總是B時常C偶爾D從未

25.您覺得保護孩子視力應該做哪些？（多選）

A控制孩子看電視的時間B糾正孩子看書寫字的不良習慣C給孩子自己的書桌和臺燈，提供充足的光線讓孩子看書寫字D長時間用電腦E躺著看書或長時間看書F昏暗或強光下看書G睡眠不足 H精神不振，壓抑I不合理飲食J不注意眼鏡衛(wèi)生K佩戴小孔鏡L其他：

26.您覺得下列哪些項對你的孩子視力有益（多選）

A?？淳G色B佩戴眼鏡C多運動，增強體質D經(jīng)常做眼保健操E滴眼藥水F保持眼球衛(wèi)生G合理膳食

H其他

27.您如何看待近視

A近視是一種病，對人的工作生活學習都會造成不利影響，我會想盡一切辦法治好它

B既然已經(jīng)近視了，而且目前也沒有十分有效的方法治愈，日常生活中我多注意就是了，沒必要太在意

C聽說現(xiàn)在已經(jīng)可以做手術治好近視了。所以我不需要過分注意防護近視D我一點也不在乎近視，近視也沒什么不好的28.你知道全國愛眼日是哪一天嗎？

A 3月6日B 6月6日C 8月6日D不知道

第四篇：近視問題調查問卷

臨桂中學近視問題調查報告問卷

“縱逢情景如看霧，朦朧霧上一重紗”近視眼是一類以視力下降為臨床表現(xiàn)的綜合癥。我國是近視眼大國，近視眼已有3億人左右?！敖耸俊倍嘟暎S著經(jīng)濟的發(fā)展及人民生活水平的提高，近視眼的發(fā)病率也在逐年增加。

本文旨在通過實際的調查，來了解當前中學生當中近視的實際情況，并分析近視產(chǎn)生的原因，調查中學生對近視知識的了解情況，以及他們在日常生活中的實際行動。通過中學生對近視的看法的調查，來了解近視對中學生的影響等。并給出一些具體的建議，希望更多的人能了解我們的眼睛，減少近視的近視率。

一．調查對象：在校中學生被調查者年齡大都在16到18歲之間

二．調查方法：不記名式問卷調查，訪談法，觀察法，歸納法，總結法

三．調查目的：通過本次調查，了解在校中學生的近視率及產(chǎn)生近視的原因，以及近視的預防措施，增強中學生保護眼睛的意識，預防和減少近視的發(fā)生

四．調查時間：2014年3月20日---2014年4月20日

五．調查內容：A．查閱資料，調查整理，了解近視原因

B.咨詢眼科醫(yī)生，了解近視的成因及防治措施

“預防近視，珍愛光明“調查問卷

1.你知道全國愛眼日是哪一天嗎？

A．3月6日B.6月6日 C.8月6日 D.不知道

2.你是否近視（選B請直接跳至第8題）A是 B否

3.你的眼鏡度數(shù)是多少左眼——— 右眼————

4.您大概從什么時候發(fā)現(xiàn)自己近視的————

6.您近視是什么原因造成的A看電視B看書C玩游戲D父母遺傳E其他———

7.您經(jīng)常戴的眼鏡是

A隱形眼鏡 B框架眼鏡C.兩個都戴 D.不戴眼鏡

8.你選擇佩戴隱形眼鏡的主要原因是

A．方便，戴上舒服 B.可以矯正視力 C.不喜歡框架眼鏡，太笨重，而且不好看

D.生活工作需要 E.其他——

9.你的近視知識來源于哪里？

A電視B廣播C報紙雜志D網(wǎng)絡E父母F朋友G其他

10.您覺得下列哪些項目對您的視力有不利影響（多選）

A長時間用電腦B躺著看書或長時間看書C昏暗或強光下看書D睡眠不足E精神不振，壓抑F不合理飲食G不注意眼鏡衛(wèi)生，揉眼 H其他---

11.您覺得下列哪些項對你的視力有益（多選）

A?？淳G色B佩戴眼鏡C多運動，增強體質D經(jīng)常做眼保健操E滴眼藥水F保持眼球衛(wèi)生G合理膳食H其他---

12.以上的選項您日常生活是否注意呢 A.是B.否

13.您如何看待近視

A.近視是一種病，對人的工作生活學習都會造成不利影響

B.既然已經(jīng)近視了，目前也沒有十分有效的方法治愈，沒必要太在意

C.聽說現(xiàn)在已經(jīng)可以做手術治好近視了。所以我不需要過分注意防護近視

D.我一點也不在乎近視，近視也沒什么不好的14.您對預防近視或改善近視有什么建議？

15.您認為我國應怎樣普及眼睛保護知識 ？2

第五篇：大學生近視情況調查問卷

大學生近視情況調查問卷

親愛的大學生朋友：

您好，為了更好的為大學生近視情況作出了解，我們正在進行一項有關大學生近視情況的調查，請您務必準確回答，您的資料我們會為您保密，請您放心填寫。希望等到您的合作。

謝謝！

1、性別 ①男②女

2、請問您是近視眼嗎？

①是②不是（請直接從第6題開始回答）

3、您從什么時候開始近視的①上學前②小學③中學④大學

4、您目前的近視程度為

①50~150②150~250③250~350④350~4505、您的眼睛有沒有因為戴眼鏡而變形，是否嚴重

①沒變②嚴重③不嚴重

6、戴眼鏡的時間為

①2年以下②2年~3年③3年~4年⑤4年以上

7、請問您認為近視和遺傳有關系嗎？

①有一定關系②沒有任何關系③說不準

8、您是否喜歡在陽光下看書？

①經(jīng)常有②有時有③很少有 ④從來不2011.5.15 ⑤450以上

9、您知道有哪些可以提升視力 的食物嗎？

①知道不少②知道一些③很少④幾乎一點不知道

10．晚上學校關燈以后，您會借著微弱的燈光看書？

①經(jīng)常②偶爾會③絕對不會

11．請問您做眼保健操嗎？

①天天做②偶爾會做③完全不做

12.您看書是否與書保持一定的距離（30cm左右）？

①是②否③不清楚

13.您認為看書是否需要保持一定的看書姿勢？

①需要②不需要③隨便

14.如果您近視了，是否會有戴眼鏡的習慣？

①有②沒有③偶爾

15.您對眼鏡的價格有什么要求？

①名牌②普通③隨便

16.您班級里近視的人多嗎？

①多②很少③不清楚

17.您是否有預防近視的良好方案？

①有②沒有③沒想過

18.如果您覺得近視能夠預防或治療，請問哪種方法您覺得最有效？

①每天做眼保健操②注意用眼衛(wèi)生，多做室外活動③每天做視覺訓練

④按摩補充營養(yǎng)⑤用藥物治療

19.您有以下不良習慣嗎？（可多選）

①經(jīng)常揉眼睛②不愛吃蔬菜③不做眼保健操 ④躺著看書⑤在強光下看書

20.您覺得哪種矯正視力的方式更合適？（可多選）

①食療②配眼鏡③做手術④科學、系統(tǒng)的訓練方法⑤其他

21.說說您對近視的看法。

已近視：

未近視：

謝謝合作，感謝您的配合！