第一篇：工傷認(rèn)定表填寫說明

工傷認(rèn)定表填寫說明

填表說明

1、用鋼筆或簽字筆填寫，字體工整清楚。

2、申請(qǐng)人為用人單位或工會(huì)組織的，在名稱處加蓋公章。

3、事業(yè)單位職工填寫職業(yè)類別，企業(yè)職工填寫工作崗位（或工種）類別。

4、傷害部位一欄按傷害部位分類表填寫（見附表一）。

5、首次診斷時(shí)間一欄，職業(yè)病者，按職業(yè)病確診時(shí)間填寫；受傷或死亡的，按初診時(shí)間填寫（附病歷）。

6、職業(yè)病名稱按照職業(yè)病診斷證明書或職業(yè)病診斷鑒定書填寫，接觸職業(yè)病危害時(shí)間按實(shí)際接觸時(shí)間填寫。不是職業(yè)病的不填。

7、事故類別按事故分類表（見附表二）填寫。

8、受傷害經(jīng)過簡(jiǎn)述，應(yīng)寫清事故時(shí)間、地點(diǎn)，當(dāng)時(shí)所從事的工作，受傷害的原因以及傷害部位和程度。有現(xiàn)場(chǎng)目擊證人的，由目擊證人出具證人證言，并附上證人的SFZ復(fù)印件和聯(lián)系電話。

職業(yè)病患者應(yīng)寫清在何單位從事何種有害作業(yè)，起止時(shí)間，確診結(jié)果。

屬于下列情況應(yīng)提供相關(guān)的證明材料：

（1）因履行工作職責(zé)受到暴力傷害的，提交公安機(jī)關(guān)或人民法院的判決書或其他有效證明。

（2）由于機(jī)動(dòng)車事故引起的傷亡事故提出工傷認(rèn)定的，提交公安交通管理部門的責(zé)任認(rèn)定書或其他有效證明。

（3）因工外出期間，由于工作原因受到傷害的，提交公安部門證明或其他證明；發(fā)生事故下落不明的，認(rèn)定因工死亡需提交人民法院宣告死亡的結(jié)論。

（4）在工作時(shí)間和工作崗位，突發(fā)疾病死亡或在48小時(shí)內(nèi)經(jīng)搶救無效死亡的，提交醫(yī)療機(jī)構(gòu)的搶救和死亡證明。

（5）屬于搶險(xiǎn)救災(zāi)等維護(hù)國(guó)家利益、公眾利益活動(dòng)中受到傷害的，按照法律法規(guī)規(guī)定，提交有效證明。

（6）屬于因戰(zhàn)、因公負(fù)傷致殘的轉(zhuǎn)業(yè)、復(fù)員軍人，舊傷復(fù)發(fā)的，提交《革命傷殘軍人證》及勞動(dòng)能力鑒定機(jī)構(gòu)對(duì)舊傷復(fù)發(fā)的鑒定結(jié)論。

9、受傷害職工或親屬意見欄應(yīng)寫明是否同意申請(qǐng)工傷認(rèn)定，以上所填內(nèi)容是否真實(shí)。

10、用人單位意見欄，單位應(yīng)簽署是否同意申請(qǐng)工傷認(rèn)定，所填情況是否屬實(shí)，法定代表人簽字并加蓋單位公章。

11、勞動(dòng)和社會(huì)保障行政部門經(jīng)辦人審查資料和受理意見欄應(yīng)填寫申請(qǐng)人交表時(shí)間，補(bǔ)正材料的情況，是否受理的意見。

12、申請(qǐng)工傷認(rèn)定時(shí)，已參保職工需提供傷者SFZ復(fù)印件、上下班考勤記錄卡（或考勤表）等；未參保職工還需提供勞動(dòng)合同或事實(shí)勞動(dòng)關(guān)系的有效證明（如工作證、工卡、工資表）等。

工傷認(rèn)定材料一覽表

1、工傷認(rèn)定申請(qǐng)表（在勞動(dòng)保障行政部門領(lǐng)?。┮皇剿姆?/p>

2、與用人單位存在勞動(dòng)關(guān)系證明（包括事實(shí)勞動(dòng)關(guān)系）的證明材料（原件及復(fù)印件）：如勞動(dòng)合同書

3、受傷害時(shí)初診診斷證明或者依法承擔(dān)職業(yè)病診斷的醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的職業(yè)病診斷證明書（或者職業(yè)病診斷鑒定書）（原件及復(fù)印件）

4、職工居民SFZ（復(fù)印件）

5、用人單位的營(yíng)業(yè)執(zhí)照或者工商行政管理部門出具的查詢證明（查詢法定代表人或經(jīng)營(yíng)者名稱、住所地、郵編、電話等項(xiàng)目）

6、非本人提出的工傷認(rèn)定申請(qǐng)的，需提供申請(qǐng)人的SFZ明、與受傷害職工的關(guān)系證明及受傷害職工的授權(quán)委托書

7、職工死亡的，提交死亡證明（原件及復(fù)印件）

8、在工作當(dāng)中或在從事預(yù)備性或收尾性工作中遭受事故傷害的，提交事故的相關(guān)證據(jù)材料（同事證明材料或單位事故報(bào)告）

9、因履行工作職責(zé)受到暴力等意外傷害的，提交公安部門的證明或者人民法院的判決或者其他證明材料（原件及復(fù)印件）

10、因公外出期間由于工作原因受到傷害或者發(fā)生事故下落不明的，提交公安部門的證明或相關(guān)部門的證明（原件及復(fù)印件）

11、在上下班途中受到機(jī)動(dòng)車事故傷害的，提交公安交通管理部門或相關(guān)部門的證明（原件及復(fù)印件）；另附工作時(shí)間證明及居住證明

12、職工突發(fā)疾病死亡的，提交醫(yī)療機(jī)構(gòu)的搶救證明（原件及復(fù)印件）

13、維護(hù)公共利益受傷的，提交民政部門或相關(guān)部門證明（原件及復(fù)印件）

14、革命軍人舊傷復(fù)發(fā)的，提交《革命傷殘軍人證》及舊傷復(fù)發(fā)證明（原件及復(fù)印件）

15、交通事故傷害中傷者為司機(jī)的提供駕照復(fù)印件

工傷認(rèn)定材料內(nèi)容（個(gè)人申請(qǐng)用）

1，工傷認(rèn)定資料。

2，工傷認(rèn)定申請(qǐng)報(bào)告。

3，二人以上證人證言(事發(fā)第一線機(jī)場(chǎng)證人的所見所聞)以及證人的身份證明。

4，當(dāng)事人身份證件復(fù)印件。

5，當(dāng)事人與用人單位是否具有勞動(dòng)關(guān)系證明(包括事實(shí)勞動(dòng)關(guān)系)。

(提供證據(jù)：何人介紹、和中共中，用工情況，用工時(shí)間，工資如何發(fā)放，有無勞動(dòng)合同，工作證件等相關(guān)資料并提供二人以上證人證言以及證人的身份證明。)

6，初診病歷，住院病歷，檢查報(bào)告，診斷證明等相關(guān)醫(yī)療資料復(fù)印件。

7，用人單位情況：

(1)用人單位全稱，詳細(xì)地址，郵政編碼，聯(lián)系方式。

(2)工商注冊(cè)機(jī)關(guān)名稱。

(3)法人代表姓名，聯(lián)系方式。

8，委托他人代理時(shí)，須提交授權(quán)委托書。

9，其他。

第二篇：工傷認(rèn)定表填寫說明

工傷認(rèn)定表填寫說明

填表說明

1、用鋼筆或簽字筆填寫，字體工整清楚。

2、申請(qǐng)人為用人單位或工會(huì)組織的，在名稱處加蓋公章。

3、事業(yè)單位職工填寫職業(yè)類別，企業(yè)職工填寫工作崗位（或工種）類別。

4、傷害部位一欄按傷害部位分類表填寫（見附表一）。

5、首次診斷時(shí)間一欄，職業(yè)病者，按職業(yè)病確診時(shí)間填寫；受傷或死亡的，按初診時(shí)間填寫（附病歷）。

6、職業(yè)病名稱按照職業(yè)病診斷證明書或職業(yè)病診斷鑒定書填寫，接觸職業(yè)病危害時(shí)間按實(shí)際接觸時(shí)間填寫。不是職業(yè)病的不填。

7、事故類別按事故分類表（見附表二）填寫。

8、受傷害經(jīng)過簡(jiǎn)述，應(yīng)寫清事故時(shí)間、地點(diǎn)，當(dāng)時(shí)所從事的工作，受傷害的原因以及傷害部位和程度。有現(xiàn)場(chǎng)目擊證人的，由目擊證人出具證人證言，并附上證人的身份證復(fù)印件和聯(lián)系電話。職業(yè)病患者應(yīng)寫清在何單位從事何種有害作業(yè)，起止時(shí)間，確診結(jié)果。屬于下列情況應(yīng)提供相關(guān)的證明材料：

（1）因履行工作職責(zé)受到暴力傷害的，提交公安機(jī)關(guān)或人民法院的判決書或其他有效證明。

（2）由于機(jī)動(dòng)車事故引起的傷亡事故提出工傷認(rèn)定的，提交公安交通管理部門的責(zé)任認(rèn)定書或其他有效證明。

（3）因工外出期間，由于工作原因受到傷害的，提交公安部門證明或其他證明；發(fā)生事故下落不明的，認(rèn)定因工死亡需提交人民法院宣告死亡的結(jié)論。

（4）在工作時(shí)間和工作崗位，突發(fā)疾病死亡或在48小時(shí)內(nèi)經(jīng)搶救無效死亡的，提交醫(yī)療機(jī)構(gòu)的搶救和死亡證明。

（5）屬于搶險(xiǎn)救災(zāi)等維護(hù)國(guó)家利益、公眾利益活動(dòng)中受到傷害的，按照法律法規(guī)規(guī)定，提交有效證明。

（6）屬于因戰(zhàn)、因公負(fù)傷致殘的轉(zhuǎn)業(yè)、復(fù)員軍人，舊傷復(fù)發(fā)的，提交《革命傷殘軍人證》及勞動(dòng)能力鑒定機(jī)構(gòu)對(duì)舊傷復(fù)發(fā)的鑒定結(jié)論。

9、受傷害職工或親屬意見欄應(yīng)寫明是否同意申請(qǐng)工傷認(rèn)定，以上所填內(nèi)容是否真實(shí)。

10、用人單位意見欄，單位應(yīng)簽署是否同意申請(qǐng)工傷認(rèn)定，所填情況是否屬實(shí)，法定代表人簽字并加蓋單位公章。

11、勞動(dòng)和社會(huì)保障行政部門經(jīng)辦人審查資料和受理意見欄應(yīng)填寫申請(qǐng)人交表時(shí)間，補(bǔ)正材料的情況，是否受理的意見。

12、申請(qǐng)工傷認(rèn)定時(shí)，已參保職工需提供傷者身份證復(fù)印件、上下班考勤記錄卡（或考勤表）等；未參保職工還需提供勞動(dòng)合同或事實(shí)勞動(dòng)關(guān)系的有效證明（如工作證、工卡、工資表）等。

第三篇：工傷認(rèn)定申請(qǐng)表說明

工傷認(rèn)定申請(qǐng)表填寫說明

1、用鋼筆或簽字筆填寫，字體工整清楚。

2、申請(qǐng)人為用人單位或工會(huì)組織的，在申請(qǐng)人處加蓋公章。

3、登記號(hào)由受理工傷認(rèn)定的市人力資源和社會(huì)保障行政部門填寫。

4、發(fā)生事故時(shí)間一欄，職業(yè)病者，按職業(yè)病初次確診（鑒定）時(shí)間填寫。

5、工種（職業(yè)）一欄，企業(yè)職工填寫工種（或工作崗位）類別，事業(yè)單位職工填寫職業(yè)類別。

6、傷害經(jīng)過一欄，應(yīng)寫清事故發(fā)生的時(shí)間、地點(diǎn)、傷害情況等。職業(yè)病患者應(yīng)寫清從事有害作業(yè)的起止時(shí)間、診斷機(jī)構(gòu)、職業(yè)病名稱等。

7、提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)時(shí)，應(yīng)當(dāng)提交合法的醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的職工受傷害時(shí)初診診斷證明書或者職業(yè)病診斷證明書（或職業(yè)病診斷鑒定書）；職工與用人單位的勞動(dòng)合同或其他事實(shí)勞動(dòng)關(guān)系的證明材料、身份證復(fù)印件。屬于下列情況應(yīng)提供相關(guān)的證明材料：

（1）在工作時(shí)間和工作場(chǎng)所內(nèi)，因履行工作職責(zé)受到暴力等意外傷害的，提交公安機(jī)關(guān)或人民法院針對(duì)暴力傷害所作的法律文書。

（2）在搶險(xiǎn)救災(zāi)中或因工外出期間發(fā)生事故下落不明的，提交人民法院所作的宣告失蹤或者宣告死亡法律文書。

（3）在上下班途中，受到非本人主要責(zé)任的交通事故或城市軌道交通、客運(yùn)輪渡、火車事故傷害的，提交有關(guān)部門所作的法律文書或者人民法院的生效裁決。

（4）在工作時(shí)間和工作崗位突發(fā)疾病死亡的，提交醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)所作的疾病死亡證明書；在工作時(shí)間和工作崗位突發(fā)疾病，48小時(shí)內(nèi)經(jīng)搶救無效死亡的，提交醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)所作的搶救記錄和疾病死亡證明書。

（5）在搶險(xiǎn)救災(zāi)等維護(hù)國(guó)家利益、公共利益活動(dòng)中受到傷害的，提交有關(guān)部門所作的證明材料。

（6）職工原在軍隊(duì)服役，因戰(zhàn)、因公負(fù)傷致殘，到用人單位后舊傷復(fù)發(fā)的，需提交《革命傷殘軍人證》和勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)所作的舊傷復(fù)發(fā)確認(rèn)證明書。

（7）用人單位未參加工傷保險(xiǎn)的，提交用人單位的營(yíng)業(yè)執(zhí)照復(fù)印件或工商行政管理部門出具的查詢證明；職工死亡的，提交死亡證明。

（8）在工作時(shí)間和工作場(chǎng)所內(nèi)，因工作原因受到事故傷害的或從事與工作有關(guān)的預(yù)備性或者收尾性工作受到事故傷害的，提交事故的相關(guān)證據(jù)材料。對(duì)因特殊情況，無法提供相關(guān)證明材料的，應(yīng)書面說明情況。

第四篇：工傷認(rèn)定情況說明

情況說明2

**市人力資源和社會(huì)保障局：

關(guān)于我司與朱**申請(qǐng)工傷認(rèn)定一案，經(jīng)我司查明，申請(qǐng)人朱**系由承包我司工程的馮***班組所雇傭，并非我司員工，與我司沒有訂立勞動(dòng)合同，不存在勞動(dòng)關(guān)系；且朱**并非因履行工作職責(zé)受到暴力傷害，因此我司認(rèn)為不應(yīng)認(rèn)定為工傷。

本案爭(zhēng)議的焦點(diǎn)為申請(qǐng)人朱**所受到的傷害是否屬于《工傷保險(xiǎn)條例》第十四條第三項(xiàng)以及《廣東省工傷保險(xiǎn)條例》第九條第（三）項(xiàng)所規(guī)定的“在工作時(shí)間和工作場(chǎng)所內(nèi)，因履行工作職責(zé)受到暴力等意外傷害的”情形。分析如下：

一、員工受到暴力傷害僅僅與工作具有關(guān)聯(lián)性還不夠，履行工作職責(zé)必須是傷害發(fā)生的原因。勞動(dòng)和社會(huì)保障部辦公廳在《關(guān)于對(duì)<工傷保險(xiǎn)條例>有關(guān)條款釋義的函》（勞社廳函[2006] 497號(hào)）做了一個(gè)解釋，“因履行工作職責(zé)受到暴力傷害是指受到的暴力傷害與履行工作職責(zé)有因果關(guān)系。”，強(qiáng)調(diào)了因果關(guān)系。這里的“因果關(guān)系”應(yīng)理解為直接的因果關(guān)系，不應(yīng)包括間接的因果關(guān)系，否則在工作時(shí)間工作場(chǎng)所內(nèi)只要跟工作有關(guān)都被認(rèn)定為工傷，違背立法本意。本案中，朱**因工作原因與劉**發(fā)生爭(zhēng)執(zhí)繼而被劉**打傷，但工作上的沖突只是朱**被他人打傷的誘因，被打傷的直接原因是雙方爭(zhēng)吵、斗毆，不是因?yàn)槁男泄ぷ髀氊?zé)而直接導(dǎo)致的受傷。

二、按通行解釋，因履行工作職責(zé)受到暴力傷害的，一般是指職工因履行工作職責(zé)，使某些人的不合理的或違法的目的沒有達(dá)到，這

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些人出于報(bào)復(fù)而對(duì)該職工進(jìn)行的暴力人身傷害。（參見國(guó)務(wù)院法制辦公室政法人力資源社會(huì)保障法制司、人力資源和社會(huì)保障部法規(guī)司、工傷保險(xiǎn)司編:《工傷保險(xiǎn)條例釋義》）。本案中，朱**在我司工程承包方馮**班組從事的是木工工作，劉**為鐵工班組人員從事的是鐵工工作，與朱**二者之間不存在管理、指導(dǎo)、監(jiān)督等關(guān)系，不存在因履行工作責(zé)任遭到報(bào)復(fù)的情形。

三、此外，各地不少法院、人社部門對(duì)“因履行工作職責(zé)受到暴力等意外傷害”也有相應(yīng)的操作意見，以指導(dǎo)工傷認(rèn)定工作。比如：

(1)蘇勞社醫(yī)[2005]6號(hào)認(rèn)為，“因履行工作職責(zé)受到暴力等意外傷害”，是指他人因不服從職工履行工作職責(zé)的管理行為而施加暴力對(duì)職工造成的傷害，該暴力傷害與履行工作職責(zé)應(yīng)具有直接因果關(guān)系。

(2)安徽省勞社廳勞社秘［2007］157號(hào)指出，國(guó)務(wù)院《工傷保險(xiǎn)條例》第十四條 第三項(xiàng)“在工作時(shí)間和工作場(chǎng)所內(nèi)，因履行工作職責(zé)受到暴力等意外傷害的”，應(yīng)理解為有崗位職責(zé)并明確具體行為規(guī)定，其具有履行崗位職責(zé)權(quán)力的人員在工作時(shí)間和工作場(chǎng)所內(nèi)受到暴力等意外傷害的應(yīng)認(rèn)定為工傷。

(3)廣東高院在《關(guān)于審理工傷認(rèn)定行政案件的調(diào)查報(bào)告》中認(rèn)為，“因履行工作職責(zé)受到暴力等意外傷害”的理解：因履行工作職責(zé)受到暴力等意外傷害是指第三人因認(rèn)為職工行使本職范圍內(nèi)的工作影響或阻礙了其達(dá)到一定的目的，為了實(shí)現(xiàn)該目的或者因未能達(dá)到該目的而遷怒于職工，對(duì)其實(shí)施暴力侵害。

綜上，申請(qǐng)人朱**并非我司員工，不存在勞動(dòng)關(guān)系，且朱**與劉

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**是因工作原因發(fā)生爭(zhēng)執(zhí)繼而被劉**打傷，但工作上的沖突只是朱**被他人打傷的誘因，其并不屬于因履行工作職責(zé)，使某些人的不合理的或違法的目的沒有達(dá)到，這些人出于報(bào)復(fù)而對(duì)該職工進(jìn)行的暴力人身傷害，即朱**受傷情形并不符合《工傷保險(xiǎn)條例》第十四條第（三）項(xiàng)以及《廣東省工傷保險(xiǎn)條例》第九條第（三）項(xiàng)規(guī)定“在工作時(shí)間和工作場(chǎng)所內(nèi)，因履行工作職責(zé)受到暴力等意外傷害的”情形，不應(yīng)認(rèn)定為工傷。請(qǐng)貴局依法作出決定！

此致

**市人力資源和社會(huì)保障局

*****有限公司

年 月 日 經(jīng)辦人：

附：類似案件（2015）佛中法行終字第36號(hào)判決書，以供參考。

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第五篇：《工傷認(rèn)定申請(qǐng)表》填寫范例

4、《工傷認(rèn)定申請(qǐng)表》填寫范例

編號(hào)：

工 傷 認(rèn) 定 申 請(qǐng) 表

（單位申請(qǐng)時(shí)）/（個(gè)人申請(qǐng)時(shí)）申請(qǐng)人：中山市××制品有限公司/黃×× 受傷害職工：黃××

申請(qǐng)人與受傷害職工關(guān)系：勞動(dòng)關(guān)系/本人 申請(qǐng)人地址：中山市××鎮(zhèn)××街×號(hào)

郵政編碼：5284××

聯(lián)系電話：88×××××

填表日期：2005年×月×日

勞動(dòng)和社會(huì)保障部制

工傷認(rèn)定文書送達(dá)地址及代收人確認(rèn)書

為確保工傷認(rèn)定傷者或其直系親屬能及時(shí)、準(zhǔn)確地收到工傷認(rèn)定文書，在提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)時(shí)，傷者或其直系親屬應(yīng)確認(rèn)送達(dá)地址或指定文書代收人?；虮救瞬荒苤苯咏邮瘴臅?，應(yīng)指定代收人并提交代收人身份證復(fù)印件。申請(qǐng)人在勞動(dòng)保障行政部門作出決定前變更送達(dá)地址的，應(yīng)當(dāng)及時(shí)以書面方式告知?jiǎng)趧?dòng)保障行政部門。

因申請(qǐng)人提供或確認(rèn)的送達(dá)地址不準(zhǔn)確、拒不提供送達(dá)地址、送達(dá)地址變更未及時(shí)告知?jiǎng)趧?dòng)保障行政部門、申請(qǐng)人本人或其指定的代收人拒絕簽收，導(dǎo)致工傷認(rèn)定文書未能被申請(qǐng)人實(shí)際接收的，文書退回之日視為送達(dá)之日。

送達(dá)地址：湖南省常德市××村××組××號(hào) 郵政編碼：×××××× 聯(lián)系電話：88×××××

代收人姓名：張××

代收人身份證號(hào)碼：×××××××××××××××××× 聯(lián)系電話： 13×××××××××

送達(dá)地址：廣東省中山市××鎮(zhèn)××村××號(hào)

傷者或直系親屬簽名：×××

××××年 ×× 月 ×× 日