第一篇：南京市工傷認定申請?zhí)峤徊牧弦?/a>

第二篇：工傷認定申請?zhí)峤徊牧锨鍐?/a>

工傷申請案件收表要求： 1.申請表

2.事故報告（要蓋公章）3.身份證

4.勞動關(guān)系證明（勞動合同、工作證等）

5.考勤記錄（受傷前1個月的考勤，包括受傷當(dāng)日，一定要有上下班的具體時間。員工簽名按指紋，公司蓋公章。）6.營業(yè)執(zhí)照

7.首診病歷（盡量要求提供所有病歷復(fù)印件）、診斷證明書 8.交通事故責(zé)任認定書、路線圖、居住證明、駕駛證 9.證人證言（要員工簽名按指紋，聯(lián)系電話、日期）、證人身份證

10.委托書（單位、個人）、委托人身份證

注意：1.所有表格的“日期”一定要填上，不能空。2.員工簽名的地方要求按指紋。

3.申請表上公司意見處：要求法人簽名蓋公章的，一定要法人簽名蓋公章，如果法人不在公司，可以只蓋公章。4.委托書：送達地址是填寫單位的地址，委托人和被委托人簽名后一定要按指紋，日期一定要填上。

第三篇：提交工傷認定申請必備材料

提交工傷認定申請必備材料

1.企業(yè)營業(yè)執(zhí)照（副本）復(fù)印件；

2.職工受傷害或者診斷患職業(yè)病時與用人單位之間的勞動、聘用合同或者其他存在勞動、人事關(guān)系的證明；

3.醫(yī)療機構(gòu)出具的加蓋醫(yī)療機構(gòu)公章的受傷害時初診診斷證明書和其他就診資料，或者依法承擔(dān)職業(yè)病診斷的醫(yī)療機構(gòu)出具的職業(yè)病診斷證明書（或者職業(yè)病診斷鑒定書），復(fù)印件請加蓋醫(yī)療機構(gòu)鮮章；

4.受傷職工居民身份證復(fù)印件；

5.事故發(fā)生時相關(guān)證人身份證復(fù)印件及證言；

6.證人的勞動聘用合同文本復(fù)印件或者其他建立勞動、人事關(guān)系的有效證明； 7.交通事故和治安事件還須提供交通事故認定書和公安機關(guān)有效證明材料。8.有下列情形之一的，還應(yīng)當(dāng)分別提交相應(yīng)證據(jù)：（1）職工死亡的，提交死亡證明；

（2）在工作時間和工作場所內(nèi)，因履行工作職責(zé)受到暴力等意外傷害的，提交公安部門的證明或者其他相關(guān)證明；

（3）因工外出期間，由于工作原因受到傷害或者發(fā)生事故下落不明的，提交公安部門的證明或者相關(guān)部門的證明；

（4）上下班途中，受到非本人主要責(zé)任的交通事故或者城市軌道交通、客運輪渡、火車事故傷害的，提交公安機關(guān)交通管理部門或者其他相關(guān)部門的證明；

（5）在工作時間和工作崗位，突發(fā)疾病死亡或者在48小時之內(nèi)經(jīng)搶救無效死亡的，提交醫(yī)療機構(gòu)的搶救證明；

（6）在搶險救災(zāi)等維護國家利益、公共利益活動中受到傷害的，提交民政部門或者其他相關(guān)部門的證明；

（7）屬于因戰(zhàn)、因公負傷致殘的轉(zhuǎn)業(yè)、復(fù)員軍人、舊傷復(fù)發(fā)的，提交《革命傷殘軍人證》及勞動能力鑒定機構(gòu)對舊傷復(fù)發(fā)的確認。

證人證言（樣本）

本人姓名×××，家住××××××，現(xiàn)在×××工作，身份證號碼為×××××××××××××，現(xiàn)就×××受傷情況做如下證言：

受傷職工×××是×××廠（公司）職工，從事×××工作。該職工于×××年××月××日，在×××地方從事×××工作時，由于××××××原因，導(dǎo)致其×××受傷（具體受傷部位和受傷程度，例如頭部受傷，死亡等）。

本人保證以上證言屬實，自愿對以上證言承擔(dān)一切法律責(zé)任。如因虛假證言引起的一切法律后果，概由本人承擔(dān)。

證人：×××（加蓋手印）

日期：

（證人聯(lián)系地址：××××××，聯(lián)系電話：××××××。）附注：1.證人須附其身份證正反復(fù)印件一份；

2.一人一證，至少提供兩人以上證言（不能兩人在同一證言上簽字）。

參加工傷保險的用人單位或受傷職工需要注意的：

1.所有手寫材料必須用鋼筆或簽字筆書寫；

2.以上所有復(fù)印件必須將其原件提交工傷認定部門與原件核對；

3.死亡或一次性受傷三人以上的事故必須24小時之內(nèi)報告，一般事故3天之內(nèi)報告；報告必須一式兩份，一份交工傷認定部門，一份交工傷待遇審核部門；

4.參加了工傷保險的用人單位必須在事故傷害發(fā)生或者被診斷為職業(yè)病之日起30日內(nèi)，向統(tǒng)籌地區(qū)社會保險行政部門提出工傷認定申請，否則，在此期間發(fā)生符合工傷保險條例規(guī)定的工傷待遇等有關(guān)費用由用人單位自行承擔(dān)。

未參加工傷保險的受傷職工需要注意的：

1.所有手寫材料必須用鋼筆或簽字筆書寫；

2.以上所有復(fù)印件必須將其原件提交工傷認定部門與原件核對；

3.用人單位未按規(guī)定提出工傷認定申請，工傷職工或者其近親屬、工會組織在事故傷害發(fā)生或者被診斷為職業(yè)病之日起1年內(nèi)，可直接向用人單位所在地統(tǒng)籌地區(qū)社會保險行政部門提出工傷認定申請。

第四篇：南京市《工傷認定申請表》

寧勞社工流水號〔〕號

工傷認定申請表

單位社會保障證號

單位名稱單位地址郵編單位聯(lián)系人聯(lián)系電話手機學(xué)歷 □博士 □碩士 □本科 □大專 □中專 □職高 □技校 □普通中學(xué) □初中 □小學(xué) 首次參加工作時間年月日

受傷時的職業(yè)/工種□單位負責(zé)人□專業(yè)技術(shù)人員□辦事人員認定申請人與工傷職工關(guān)系□用人單位□本人□親屬□工會個人社會保障卡號受傷人姓名戶口性質(zhì)□非農(nóng)業(yè)□本地農(nóng)業(yè)□外地農(nóng)業(yè)農(nóng)民工□是□否

□商業(yè)服務(wù)業(yè)人員□農(nóng)林牧漁水利生產(chǎn)人員□生產(chǎn)運輸工人

事故發(fā)生(或職業(yè)病確診)時間年月日時分 事故類別□物體打擊□提升、車輛傷害 □機械傷害□觸電□淹溺□灼燙

□火災(zāi)□墜落□坍塌□其它爆炸□中毒和窒息□其它傷害

傷害部位（可多選，不超過5個）

□顱腦□面頜部 □眼部□鼻部□耳部□口腔 □頸部□胸部

□腹部□腰部□脊柱□上肢□腕及手□下肢□踝及腳□其他

職業(yè)病名稱 □塵肺□放射疾病 □職業(yè)中毒□物理因素所致□生物因素所致

□職業(yè)性皮膚病□眼病□耳鼻喉口腔疾病□腫瘤□其他職業(yè)病

受傷人聯(lián)系地址郵編受傷人聯(lián)系人聯(lián)系電話手機

南京市勞動和社會保障局印制

填報要求

提出工傷認定申請應(yīng)當(dāng)提交下列材料：

一、受傷人居民身份證，事故現(xiàn)場證人證詞或相關(guān)旁證及其身份證。

二、勞動關(guān)系合同書或者事實勞動關(guān)系證明，勞務(wù)輸出或借調(diào)人員的應(yīng)提交雙方單位簽章的相關(guān)協(xié)議書。未簽訂《勞動

合同書》需提交事實勞動關(guān)系證明材料，如：

（一）加蓋用人單位公章的工作證、服務(wù)證、考勤記錄、上下班打卡記錄、領(lǐng)取報酬的領(lǐng)取證明、工資卡及工友同事的書面證明（工友本身必須與用人單位有明確的勞動關(guān)系）等；

（二）用人單位與受傷人簽訂的書面協(xié)議；

（三）與受傷人有關(guān)的、加蓋用人單位公章的票據(jù)證明等其他能夠證明是該單位員工的材料；

（四）受傷人無法提供以上憑證的，建議向當(dāng)?shù)貏趧颖Ｕ媳O(jiān)察部門就用人單位不與受傷人簽訂勞動合同或者不繳納社會保險費等事項提起監(jiān)察訴請，也可以向有管轄權(quán)的勞動爭議仲裁委員會申請仲裁，并把查處結(jié)果或者仲裁裁定書作為事實勞動關(guān)系的證據(jù)進行提供。

三、醫(yī)療診斷證明或者職業(yè)病診斷證明書（職業(yè)病診斷鑒定書）。醫(yī)療診斷材料包括事故發(fā)生日，經(jīng)門急診治療出具的醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療診斷證明以及相關(guān)就診病歷、影像檢查報告、化驗報告等；經(jīng)住院治療的應(yīng)出具出院記錄、手術(shù)記錄；醫(yī)療診斷證明應(yīng)加蓋醫(yī)院“醫(yī)療專用章或醫(yī)務(wù)部門章”。

四、申請因工死亡認定，還應(yīng)當(dāng)提交醫(yī)療機構(gòu)出具的搶救記錄、醫(yī)學(xué)死亡證明（或司法部門的死亡證明）、戶口注銷登記及火化證明等。

五、不同受傷事故情形還應(yīng)分別提交以下相應(yīng)材料。

（一）用人單位未參加工傷保險的，提交用人單位的營業(yè)執(zhí)照或者工商行政管理部門出具的已合法登記的查詢證明；

（二）發(fā)生交通事故而受傷的，應(yīng)提交公安交通管理部門制作的《交通事故認定書》、用人單位的上下班作息時間證明，用人單位與受傷人居住地的合理路線示意圖及常用交通工具證明（駕駛證、行車證的正本及副本）；

（三）因工外出發(fā)生事故受傷的，應(yīng)提交因工外出工作證明、對方單位出具的有關(guān)證據(jù)（如：會議通知等）；

（四）受傷人為維護國家利益、公共利益而受傷的，應(yīng)提交公安機關(guān)或有關(guān)部門的認定或處理結(jié)論；

（五）診斷為職業(yè)病的，應(yīng)提交申請人職業(yè)病證、職業(yè)史、職業(yè)健康監(jiān)護檔案等；

（六）申請人因工作原因下落不明的，應(yīng)提交公安部門證明或者人民法院宣告死亡的判決書；

（七）因犯罪、自殘、自殺、違反治安管理規(guī)定的，應(yīng)提交法院、公安等相關(guān)部門出具的有關(guān)法律文書等證據(jù)材料予以證明。因醉酒導(dǎo)致受傷的，應(yīng)提交醫(yī)學(xué)證明表明受傷人醉酒，或者有證據(jù)表明受傷人在工作中有嚴(yán)重的行為失控表現(xiàn)，并導(dǎo)致事故發(fā)生。

六、申請人委托代理人申請工傷認定的，代理人應(yīng)提交授權(quán)委托書和代理人的身份證明；委托律師擔(dān)任代理人的，還應(yīng)當(dāng)提交與有關(guān)法律服務(wù)機構(gòu)簽訂的委托協(xié)議書、律師資格證等證明材料。

七、詳細記錄事故發(fā)生的經(jīng)過，包括：事故發(fā)生的時間、地點（場所）、當(dāng)時所從事工作簡述、受傷原因，在場有哪些目擊證人、救治醫(yī)院、傷害部位程度以及對照《工傷保險條例》條款等基本情況。

注：此頁由用人單位填寫。

注：此頁由個人申請方填寫。

復(fù)

第五篇：工傷認定申請應(yīng)當(dāng)提交的材料

工傷認定申請應(yīng)當(dāng)提交的材料

(1)工傷認定申請表。(包括事故發(fā)生的時間、地點、原因以及職工傷害程度等基本情況);

(2)與用人單位存在勞動關(guān)系(包括事實勞動關(guān)系)的證明材料。在實踐中，勞動者沒有與用人單位簽訂勞動合同，如果勞動者又不能證明有事實勞動關(guān)系的存在，勞動者發(fā)生工傷事故后，勞動保障行政部門以沒有勞動合同或無法證明存在事實勞動關(guān)系，無法確定勞動關(guān)系而拒絕認定工傷。所以，為了維護自己的合法權(quán)益，勞動者應(yīng)當(dāng)及時與用人單位簽訂勞動合同。如果因為各種原因無法簽訂勞動合同的，也應(yīng)在平時注意收集相關(guān)證據(jù)用以證明跟單位之間事實勞動關(guān)系的存在，以便在一旦出現(xiàn)工傷事故時及時維護自己應(yīng)當(dāng)享有的權(quán)益。職工如果想證明事實勞動關(guān)系成立在平時應(yīng)得注意收集以下證據(jù)：

①用人單位和勞動者符合法律、法規(guī)規(guī)定的主體資格;②用人單位依法制定的各項勞動規(guī)章制度適用于勞動者，勞動者受用人單位的勞動管理，從事用人單位安排的有報酬的勞動;③勞動者提供的勞動是用人單位業(yè)務(wù)的組成部分。同時下列憑證可作為認定雙方存在勞動關(guān)系時參照憑證：①工資支付憑證或記錄(職工工資發(fā)放花名冊)、繳納各項社會保險費的記錄;②用人單位向勞動者發(fā)放的“工作證”、“服務(wù)證”等能夠證明身份的證件;③勞動者填寫的用人單位招工招聘“登記表”、“報名表”等招用記錄;④考勤記錄;⑤其他勞動者的證言等。參照憑證中，①、③、④項的有關(guān)憑證可在發(fā)生爭議時要求用人單位提供，②、⑤項的有關(guān)憑證則應(yīng)得由職工自己提供。勞動者與用人單位符合以上情形的，勞動者可以要求用人單位補簽勞動合同，勞動合同期限由雙方協(xié)商確定。協(xié)商不一致的，任何一方均可提出終止勞動關(guān)系，但對符合簽訂無固定期限勞動合同條件的勞動者，如果勞動者提出訂立無固定期限勞動合同，用人單位應(yīng)當(dāng)訂立。

(3)醫(yī)療診斷證明或者職業(yè)病診斷證明書(或者職業(yè)病診斷鑒定書)。發(fā)生工傷的職工進行治療時應(yīng)當(dāng)保留好各種醫(yī)療單據(jù)，以便在進行工傷認定或要求工傷賠償時對自己因工傷而花去的費用能提供確切的證據(jù)。