第一篇：事故案例

電動機(jī)觸電事故案例

2017年8月31日下午16時左右，位于虎門鎮(zhèn)赤崗社區(qū)的東莞市球元運(yùn)動器械有限公司，發(fā)生一起觸電事故，事故造成1人死亡, 直接損失約人民幣84萬元。事故發(fā)生后，根據(jù)有關(guān)法律規(guī)定，經(jīng)市人民政府批準(zhǔn)，成立了由虎門鎮(zhèn)副鎮(zhèn)長任組長，鎮(zhèn)安監(jiān)、公安、監(jiān)察、供電、人力資源、社保、工會等多個部門派員組成的虎門鎮(zhèn)“8.31”一般觸電事故調(diào)查組，并邀請東莞市第二市區(qū)人民檢察院參加。

一、基本情況

二、事故發(fā)生經(jīng)過

2017年8月31日在東莞市球元運(yùn)動器械有限公司一樓車間后面的通道水泵旁發(fā)生一起觸電事故，致使該公司生產(chǎn)車間工人李光禮（男，33歲）觸電死亡，因李光禮去水泵房檢查水管故障導(dǎo)致觸電。

2017年8月31日東莞市球元運(yùn)動器械有限公司按照慣例開展月底資產(chǎn)盤點(diǎn)工作，下午14時左右生產(chǎn)工人李光禮獨(dú)自一人去到生產(chǎn)車間后面通道的水泵前檢查水泵抽水故障（為分析：因生產(chǎn)部門主管朱尉青于14點(diǎn)撥打過李光禮電話有通無人接聽），生產(chǎn)部門主管朱尉青到16時08分未見李光禮回車間，再次撥打李光禮的電話，此時電話已關(guān)機(jī)。朱尉青見事情異常，立即去尋找工人李光禮，當(dāng)朱尉青找到水泵房時，發(fā)現(xiàn)死者李光禮趴倒在水泵房地上（地面有積水），以為是摔跤跌倒在地，馬上用手去拉李光禮，當(dāng)手接觸到死者李光禮身體時有麻痛感，朱尉青意識到李光禮可能觸電。朱尉青馬上跑到車間關(guān)閉電源總閘，同時叫生產(chǎn)車間主管蔡玲玲撥打廠長晉大紅電話。

三、事故救援情況

朱尉青撥打120電話后，叫來一名保安，兩人將死者李光禮從水泵房抬到廠門口實(shí)施搶救。120救護(hù)車大概10分鐘后到達(dá)現(xiàn)場，120急救人員在現(xiàn)場進(jìn)行搶救后證實(shí)李光禮已經(jīng)死亡。該公司總經(jīng)理?xiàng)蠲魮艽蛄?10報警，同時將事故情況上報赤崗社區(qū)安全辦，10多分鐘后安監(jiān)、公安等部門到達(dá)事故現(xiàn)場。

四、事故現(xiàn)場及勘測情況

在東莞市球元運(yùn)動器械有限公司一樓生產(chǎn)車間后面一條臨時用鐵皮瓦搭建的大約二米寬的長方形過道，兼作雜物放置和水泵房。地面臟亂且潮濕，水泵安裝在小房間盡頭處與自來水管連接，用來提升水壓用。水泵電機(jī)為三相鼠籠型異步電機(jī)，水泵電機(jī)的控制箱為一個鐵盒裝在墻上?？刂葡鋬?nèi)裝有一個三相交流接觸器，二按鈕開關(guān)、一個交流電流表和一個交流電壓表。電源線是三芯電纜線，從生產(chǎn)車間配電箱內(nèi)的三相斷路器開關(guān)引出。水泵電機(jī)外殼沒有接地線，控制箱內(nèi)沒有漏電開關(guān)、沒有熔斷器、沒有熱繼電器保護(hù)。

2017年9月1日11時，安監(jiān)分局組織專家和技術(shù)人員現(xiàn)場檢測，發(fā)現(xiàn)：

1）水泵電機(jī)控制箱上面的交流電流表已燒毀，控制水泵電機(jī)的三相電源線是從交流接觸器下端觸頭引進(jìn)，從交流接觸器上端觸頭引出（正確接法應(yīng)是上進(jìn)下出）。

2）現(xiàn)場用數(shù)字萬用表測得水泵電機(jī)AB兩相繞組的直流電阻值為零，系短路狀態(tài)。

3）用指針式兆歐表測得AB兩相繞組對電機(jī)外殼的絕緣電阻為零，此系電機(jī)繞組與電機(jī)外殼已碰殼短路。

4）采用手動給水泵電機(jī)通上單相電源，此時用數(shù)字萬用表測得水泵電機(jī)外殼對地面電壓為233V，同時測得水泵電機(jī)外殼對水泵房內(nèi)金屬自來水管的電壓為233V。

從以上測到的數(shù)據(jù)顯示，說明水泵電機(jī)AB兩相繞組的絕緣由于短路已燒壞，與電機(jī)外殼碰殼形成嚴(yán)重漏電。

五、事故造成人員傷亡情況

事故造成1人死亡，死者李光禮，事故造成直接經(jīng)濟(jì)損失約人民幣84萬元。

六、事故原因分析、定性與安全生產(chǎn)措施落實(shí)情況

（一）事故原因

經(jīng)事故調(diào)查組調(diào)查分析，造成事故的原因有：

1、直接原因：水泵電機(jī)繞組短路，電動機(jī)無任何保護(hù)，當(dāng)水泵電機(jī)繞組短路時電源總開關(guān)斷路器距離遠(yuǎn)且容量大沒有跳閘斷開電源。以致水泵電機(jī)繞組絕緣燒壞而漏電，當(dāng)死者李光禮進(jìn)入水泵房檢查水泵時，只是看到水泵電機(jī)停止轉(zhuǎn)動了，沒有檢查電源，誤認(rèn)為水泵電機(jī)不帶電，當(dāng)李光禮徒手觸摸電機(jī)外殼時發(fā)生了觸電事故。

2、間接原因：由于涉事電動機(jī)未安裝短路保護(hù)、過載保護(hù)、漏電保護(hù)器來保護(hù)電動機(jī)安全正常運(yùn)行，導(dǎo)致事故現(xiàn)場的電動機(jī)發(fā)生短路故障時未能得到及時有效保護(hù)，使電動機(jī)絕緣損壞，致使直接控制電動機(jī)電箱內(nèi)的交流電流表燒壞變形；同時由于車間內(nèi)總電控箱斷路器容量過大，且斷路器老舊動作不靈敏，距離遠(yuǎn)，也未能起到保護(hù)；電動機(jī)外殼沒有接地保護(hù)，當(dāng)電機(jī)漏電外殼帶電時，操作人員徒手觸摸極易引發(fā)觸電。

（二）事故性質(zhì)

經(jīng)公安機(jī)關(guān)調(diào)查核實(shí)，李光禮死亡事件已排除他殺、謀殺、自殺等因素。經(jīng)事故調(diào)查組調(diào)查認(rèn)定，該事故是從業(yè)人員上班期間在進(jìn)入水泵房檢查水泵時，由于沒有檢查電源，誤認(rèn)為水泵電機(jī)不帶電，當(dāng)李光禮徒手觸摸電機(jī)外殼時發(fā)生了觸電，導(dǎo)致了事故的發(fā)生。是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

七、事故責(zé)任認(rèn)定和處理

（一）責(zé)任認(rèn)定

1、東莞市球元運(yùn)動器械有限公司未健全生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度，未采取技術(shù)措施、管理措施，及時發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患，未將事故隱患排查治理情況如實(shí)記錄，并向從業(yè)人員通報；未建立安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)檔案，未如實(shí)記錄安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)的時間、內(nèi)容、參加人員及考核結(jié)果等情況。在事故認(rèn)定上，東莞市球元運(yùn)動器械有限公司負(fù)有責(zé)任。

2、李光禮未經(jīng)專門的安全作業(yè)培訓(xùn)，未取得電工作業(yè)操作證，在進(jìn)入水泵房檢查水泵時，由于沒有檢查電源，未按要求使用和佩戴安全防護(hù)用品，誤認(rèn)為水泵電機(jī)不帶電，違規(guī)冒險作業(yè)徒手觸摸電機(jī)外殼發(fā)生觸電事故。在事故認(rèn)定上，從業(yè)人員李光禮負(fù)有責(zé)任。

（二）處理建議

1、事故責(zé)任方東莞市球元運(yùn)動器械有限公司違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》的有關(guān)規(guī)定，導(dǎo)致事故發(fā)生，建議由安全生產(chǎn)監(jiān)管部門對東莞市球元運(yùn)動器械有限公司進(jìn)行行政處罰。

2、鑒于從業(yè)人員李光禮在事故中死亡，不再追究其責(zé)任。

八、事故防范和整改措施

1、對企業(yè)所有電氣設(shè)備進(jìn)行一次全面檢查，排除所有故障的設(shè)備。

2、動力配電箱應(yīng)由專業(yè)電氣技術(shù)人員安裝，動力控制應(yīng)選擇與電動機(jī)額定電流合適的熔斷器作短路保護(hù)，選擇合適的熱繼電器作過載保護(hù)，加裝漏電開關(guān)，應(yīng)采用三相五線制配電，更換老舊的動作不靈敏的斷路器，電動機(jī)外殼要有接零或接地保護(hù)。

3、電器設(shè)備、設(shè)施的應(yīng)由經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)并取得操作證的專業(yè)技術(shù)人員來維修、保養(yǎng)。

4、設(shè)備檢修前一律要驗(yàn)電，沒有驗(yàn)電前電器設(shè)備都要視為有電。設(shè)備檢修時停電必須斷開刀閘開關(guān)，要有明顯斷開點(diǎn)，如沒有刀開關(guān)，就要取出熔斷器的熔絲管。

5、驗(yàn)完電，確認(rèn)無電后，還要在可能來電的方向掛接臨時接地線保證安全，在開關(guān)手柄上要掛標(biāo)示牌。

6、在潮濕、危險環(huán)境維修應(yīng)由二人進(jìn)行，一人作為監(jiān)護(hù)。

7、加強(qiáng)員工的安全教育培訓(xùn)。

8、為員工購買工傷保險。

第二篇：事故案例

起重傷害事故案例

起重傷害事故是近年來電力建設(shè)中頻率較高的事故。有些人不懂起重機(jī)械性能，胡干蠻干；有的違章操作，有法不依，造成事故方如夢初醒。血的事實(shí)再次告訴人們：尊重科學(xué)，按章辦事，就能安全施工，讓機(jī)械為人服務(wù)；反之，違背科學(xué)，冒險蠻干，即使僥幸于一時，也終究逃脫不了事故的懲罰。

（一）違章作業(yè)等于自殺，冒險蠻干自墜陷井

&’($年$月)*日下午，在某熱電廠擴(kuò)建工程施工現(xiàn)場，吊裝班張班長指揮吊車起吊鍋爐+排,—-號軸線組合梁（重-#).(/），準(zhǔn)備采用!&,#,%%鋼絲繩與!“*%%吊鉤起吊至(%處。當(dāng)組合梁吊至$%時，被,號軸線柱內(nèi)一根長’,*%%、!&,’%%探頭管所阻。張班長便與從&)%處下來的工人張！一同站在吊件上，用腳蹬鋼管，意在使鋼管離開吊件，以便提升。吊件離開鋼管后，張班長指揮吊車?yán)^續(xù)起吊。但吊件另一端又被-號軸線花柱牛腿卡住，使-號軸線一端的吊鉤在起吊的瞬間，拉直脫環(huán)，吊件失去平衡，直立起來；另一端鋼絲繩承重力過大而被拉斷，吊件直翻&(*0墜落，站在吊件上的兩人也同時墜落至零米處。其中張班長掉人-號柱柱腳坑內(nèi)，安全帽甩掉，頭部撞在-號柱角上，顱骨和右腿小骨骨折，雖經(jīng)醫(yī)院搶救，終因傷勢過重死亡。工人張！墜落至-號柱附近的土堆上，腰部受輕傷，幸免于難。

事故的原因：

（&）《電力建設(shè)安全工作規(guī)程》明確規(guī)定：起吊重物時，任何人不得站在被起吊的重物或吊臂上。張班長等站在組合梁上指揮起吊，這是明顯的違章作業(yè)，是造成這起死亡事故的直接原因。

（!）吊件離開鋼管后，張”"本應(yīng)從組合梁上下去，再指揮起吊。但他仍站在組合梁上繼續(xù)違章指揮，既未對吊件離開鋼管后的情況進(jìn)行細(xì)致檢查，又未及時發(fā)現(xiàn)吊件另一端被#號軸線花柱牛腿卡住，使事態(tài)擴(kuò)大，造成一端鋼絲繩承重力過大而被拉斷，人隨物件翻落到地面。（$）搶進(jìn)度，圖省事。如探頭管不能及時處理等，也給事故的發(fā)生提供了客觀條件。班組長是基層單位施工的直接組織者和指揮者。能否做到安全施工，確保施工作業(yè)中的人身和機(jī)械設(shè)備的安全，班組長負(fù)有重要責(zé)任。這就要求班組長必須認(rèn)真貫徹執(zhí)行《電力建設(shè)安全工作規(guī)程》和《電力建設(shè)安全施工管理規(guī)定》，成為遵章守規(guī)的模范。對個別少數(shù)習(xí)慣于違章指揮或違章作業(yè)的班組長，要及時予以教育和幫助；屢教不改者，應(yīng)立即撤換。

吊裝作業(yè)必須嚴(yán)格執(zhí)行《電力建設(shè)安全工作規(guī)程》。指揮人員要熟悉吊車的機(jī)械性能和特點(diǎn)，做到正確指揮，司機(jī)要經(jīng)過技術(shù)考核合格，實(shí)行持證上崗操作，對違章指揮，司機(jī)有權(quán)拒絕起吊并報告上級有關(guān)部門處理，否則造成嚴(yán)重后果也要追究司機(jī)的責(zé)任。

第三篇：事故案例

(一)5月19日21時36分，山東日照交警莒縣大隊(duì)接到事故報警：一輛紅色面包車行至城陽中學(xué)路口，與行人侯某相撞后駕車逃逸，致侯某經(jīng)搶救無效死亡。接警后，事故民警迅速趕到現(xiàn)場。經(jīng)勘查，事故現(xiàn)場只留有松花江標(biāo)志和紅色車輛殘片，無其他目擊證人?？辈橥戡F(xiàn)場后，莒縣大隊(duì)迅速召開案情分析會，根據(jù)現(xiàn)有線索，確定了拉網(wǎng)排查松花江牌面包車的偵察方向。同時，成立了“5.19”專案組，兵分4路展開偵查。

偵查中，專案組民警先后排查107輛嫌疑車，跑遍了莒縣的20多個鄉(xiāng)鎮(zhèn)，行程5000余公里，終于在排查車牌號為魯L215**的紅色松花江面包車時，發(fā)現(xiàn)該車車主經(jīng)多次傳喚均未作回應(yīng)。民警遂鎖定目標(biāo)展開全面細(xì)致的調(diào)查，迫使肇事逃逸犯罪嫌疑人匡某于6月1日投案自首，并對其交通肇事逃逸事實(shí)供認(rèn)不諱，被依法逮捕。

匡某被捕后，因一直未找到肇事車輛，辦案民警加大了偵訊力度，但匡先是含糊其辭，后又稱已將車輛賣掉，拒不交待車輛的最終去向。辦案民警遂到其家中進(jìn)行暗訪，并秘密走訪其鄰居等相關(guān)人員，發(fā)現(xiàn)匡某的侄子匡某某有重大藏匿嫌疑。經(jīng)反復(fù)盤問，匡某某迫于壓力，交代了其伙同于某、張某、張某某三人將肇事車輛切割藏匿的事實(shí)。民警根據(jù)匡某某的交待找到了被切割的肇事車輛，并將另外三人抓獲歸案。

目前，匡某某等4人已被移交莒縣刑警大隊(duì)，依法取保侯審。至此，“5.19”重大交通肇事逃逸案圓滿告破。

(二)貨車司機(jī)交通肇事逃逸 杭州蕭山交警五晝夜追蹤

9月29日11時許，03省道東復(fù)線路段，一貨車將一行人撞傷后向南逃逸，受害者是一13歲男孩，經(jīng)醫(yī)院搶救無效死亡。

事故發(fā)生后，蕭山大隊(duì)迅速到達(dá)事故現(xiàn)場，進(jìn)行現(xiàn)場勘查和調(diào)查取證等工作，組織警力對車輛的逃逸方向的站口設(shè)卡攔截和沿途追擊，但被肇事車輛趁夜色逃逸。在杭州市公安局交警支隊(duì)的指導(dǎo)下，依托道路交通視頻監(jiān)控、治安卡口監(jiān)控和警綜、公安交管綜合應(yīng)用兩大平臺，迅速鎖定交通肇事逃逸嫌疑人。

花季男孩 突遭橫禍

9月29日11時21分，蕭山交警大隊(duì)指揮中心接到群眾電話報警，稱在03省道東復(fù)線路段發(fā)生一起車禍，一男孩被撞倒在公路上，肇事者駕車逃逸。接警后，蕭山交警大隊(duì)交通事故處理科民警立即趕赴現(xiàn)場，到達(dá)現(xiàn)場時，受傷男孩已被120急救車送往醫(yī)院，現(xiàn)場上有一灘尚未凝固的血跡，現(xiàn)場沒有留下有價值的物證。當(dāng)日下午3時許，受傷男孩經(jīng)醫(yī)院搶救無效死亡。蕭山交警大隊(duì)迅速成立由大隊(duì)長任組長的專案組，抽調(diào)專職追逃民警迅速展開查緝。多管齊下 抓獲嫌犯

為迅速偵破此案，警方于9月29日向社會發(fā)出懸賞通告，尋找現(xiàn)場目擊者，督促肇事司機(jī)積極投案自首。同時，警方調(diào)取事故發(fā)生路段的視頻資料進(jìn)行排查，卻仍未能收集到有效的視頻資料。當(dāng)天中午和晚上，辦案人員駕車到案發(fā)現(xiàn)場繼續(xù)蹲守、和收集線索。

為尋求更多的破案線索，交警部門共組織出動警力50人次，分別對事發(fā)路段附近的十多個村，二十多個修理廠進(jìn)行了大范圍的走訪和排查。安排專門警力和刑偵等多警種部門聯(lián)合對肇事現(xiàn)場進(jìn)行重新勘定，視頻資料進(jìn)行多次的審定、查找線索，在排查嫌疑車輛1000多輛后，終于確定出肇事嫌疑車輛和人員，并于2011年10月3日23時，在蕭山區(qū)回瀾路一大排檔將肇事司機(jī)龔某抓獲。

第四篇：事故案例

一．安全帽

安全帽是用多種材料做成的硬質(zhì)頭盔,是為了保護(hù)人的頭部而專門設(shè)計(jì)的。它不但可以抵御突如其來的打擊,而且可以抵御飛來的碎片、顆粒,乃至防止低壓電擊或這三種危險的任何組合。安全帽還可以在酸液、其它化學(xué)劑或高溫液體從頭頂上澆下來時起著保護(hù)頭、臉和頸部的作用

某石油局承擔(dān)厄瓜多爾國家石油公司Petroproduction的15區(qū)塊一年鉆機(jī)服務(wù)合同。2007年2月22日，該局所屬50243鉆井隊(duì)在15區(qū)塊J井場進(jìn)行安裝作業(yè)時，發(fā)生了一起高處墜落事故，致使1人死亡，1人受傷。

一、事故經(jīng)過

2007年2月22日，50243鉆井隊(duì)在15區(qū)塊J井場進(jìn)行安裝作業(yè)。16：30安裝好頂驅(qū)上部5節(jié)導(dǎo)軌后，大班帶班隊(duì)長Nelson指揮用兩臺吊車將頂驅(qū)從地面吊到鉆臺上，由平臺副經(jīng)理張某、機(jī)械技術(shù)員譚某某分別指揮工程三班帶班隊(duì)長和兩名鉆工，將22毫米鋼絲繩套，通過頂驅(qū)底撬耳板繞過頂驅(qū)提環(huán)，掛在游車上。平臺經(jīng)理李某某緩慢上提頂驅(qū)，吊車提頂驅(qū)的下部，當(dāng)頂驅(qū)離開鉆臺面時取掉吊車?yán)K套。繼續(xù)緩慢上提游車，使頂驅(qū)至導(dǎo)軌連接處(頂驅(qū)上端距鉆臺面約9米，下端距鉆臺面高度約1.5米。鉆臺上有李某某、張某、譚某某、司鉆李某某、井架工Fredy Shiguano等9人)，此時，井架工Fredy Shiguano和司鉆李某某戴上安全帽，從井架站到頂驅(qū)左右電機(jī)處，將安全帶尾繩系在頂驅(qū)平衡油缸固定支架處，準(zhǔn)備扶正導(dǎo)軌、穿連接銷。約17：00，平臺經(jīng)理李某某開始以低速檔(轉(zhuǎn)速為11轉(zhuǎn)/分)上提頂驅(qū)準(zhǔn)備和導(dǎo)軌對接，在對接過程中，吊頂驅(qū)的鋼絲繩套突然斷裂，頂驅(qū)下落砸到鉆臺面后，向前摔在鉆臺上。司鉆李某某摔倒在大門坡道右側(cè)鉆桿盒子上，頭部靠近鉆臺欄桿處(安全帽飛落在鉆臺下);井架工Fredy Shiguano摔倒在大門坡道左側(cè)鉆桿盒子上(安全帽落在頂驅(qū)上)。經(jīng)送醫(yī)院緊急搶救，李某某搶救無效死亡。Fredy Shiguano頭部輕微腦振蕩，左手腕骨骨折。

二、事故原因

(一)直接原因

1、鉆井隊(duì)按照VARCO公司技術(shù)人員培訓(xùn)的安裝方式，采用游車+￠22毫米破斷拉力為286KN的6*19纖維芯鋼絲繩+頂驅(qū)吊裝方式安裝。該鋼絲繩的極限工作載荷為45.76KN，頂驅(qū)重135.28KN，吊裝時單股繩承重67.64KN，根據(jù)我國《起重機(jī)械吊具與索具安全規(guī)程》的規(guī)定，已超過該鋼絲繩的極限工作載荷。鉆井隊(duì)在連接導(dǎo)軌上提過程中，頂驅(qū)提環(huán)兩側(cè)平衡液缸發(fā)生傾斜，使鋼絲繩在拉伸狀態(tài)下，受到頂驅(qū)平衡液缸橫梁棱角的切割發(fā)生斷裂，是事故發(fā)生的主要原因

2、現(xiàn)場作業(yè)人員在頂驅(qū)上違章操作，安全帶尾繩未按照要求高掛在井架固定位置上，而是懸掛在頂驅(qū)上，致使作業(yè)人員隨頂驅(qū)墜落在鉆臺。同時由于作業(yè)人員使用了無系帶的安全帽，在墜落過程中安全帽跌落，未能起到對頭部應(yīng)有的保護(hù)，致使傷害加重，是事故發(fā)生的另一原因。

(二)間接原因

1、頂驅(qū)安裝屬特殊作業(yè)，存在較大風(fēng)險，鉆井隊(duì)在前一天的碰頭會上雖然進(jìn)行了安排，但對安裝頂驅(qū)可能存在的風(fēng)險未能進(jìn)行有效識別，特別是對頂驅(qū)平衡液缸橫梁在吊裝不平衡的情況下，有可能對鋼絲繩造成切割未進(jìn)行識別，致使風(fēng)險削減措施制定不全。

2、由于井隊(duì)對安裝頂驅(qū)存在的風(fēng)險識別不全，在安裝頂驅(qū)時，沒有制定安裝頂驅(qū)作業(yè)程序，作業(yè)現(xiàn)場缺乏統(tǒng)一指揮，致使平臺經(jīng)理操作剎把，副經(jīng)理和帶班隊(duì)長指揮，司鉆到頂驅(qū)上進(jìn)行安裝作業(yè)。

3、作業(yè)現(xiàn)場雖然配備了外方HSE工程師，但在安裝頂驅(qū)時未能在鉆臺上進(jìn)行監(jiān)督，而是在場地上巡回監(jiān)督，未能履行特殊作業(yè)安全監(jiān)督的旁站監(jiān)督作用，致使頂驅(qū)安裝安全措施未得到有效落實(shí)。

(三)管理原因

1、石油局對于起重作業(yè)明確要求，吊裝作業(yè)時必須專人指揮，但50243鉆井隊(duì)在安裝頂驅(qū)作業(yè)時，沒有落實(shí)勘探局吊裝作業(yè)必須專人指揮的規(guī)定。

2、國際事業(yè)部厄瓜多爾分公司HSE部對50243鉆井隊(duì)在安裝頂驅(qū)作業(yè)過程的監(jiān)督不到位，未及時發(fā)現(xiàn)作業(yè)現(xiàn)場風(fēng)險識別不全、吊裝作業(yè)無專人指揮、安全帽未系帶等問題，HSE監(jiān)督作用未發(fā)揮。

3、使用頂驅(qū)鉆進(jìn)是近年來的新技術(shù)，在新技術(shù)推廣使用前對人員的培訓(xùn)不全面，未進(jìn)行相應(yīng)的風(fēng)險識別培訓(xùn)，致使作業(yè)人員對該項(xiàng)作業(yè)的風(fēng)險認(rèn)識不夠，也未采取相應(yīng)的防范措施。

4、厄瓜多爾分公司在施工中雇傭了大量的當(dāng)?shù)貑T工，雙方人員不同程度地存在語言交流方面的障礙、操作習(xí)慣的差異，該公司沒有充分針對這一特點(diǎn)加強(qiáng)現(xiàn)場統(tǒng)一協(xié)調(diào)指揮，埋下了事故隱患。(風(fēng)險管理世界-

二．觸電 遼寧石化工廠觸電事故案例分析

1．事故經(jīng)過

2001年5月24日9時50分，遼寧省某石化廠總變電所所長劉某，在高壓配電間看到2號進(jìn)線主受柜里面有灰塵，于是就找來一把笤帚打掃，造成高壓電觸電事故。經(jīng)現(xiàn)場的檢修人員緊急搶救蘇醒后，送往市區(qū)醫(yī)院。經(jīng)醫(yī)院觀察診斷，右手腕內(nèi)側(cè)和手背、右肩胛外側(cè)（電流放電點(diǎn)）三度燒傷，燒傷面積為3%。

2001年5月24日8時40分，變電所所長劉某安排值班電工寧某、杜某修理直流控制屏指示燈，寧某、杜某在換指示燈燈泡時發(fā)現(xiàn)，直流接線端子排熔斷器熔斷。這時車間主管電氣的副主任于某也來到變電所，并和值班電工一起查找熔斷器故障原因。當(dāng)寧某和于某檢查到高壓配電間后，發(fā)現(xiàn)2號主受柜直流控制線路部分損壞，造成熔斷器熔斷，直接影響了直流系統(tǒng)的正常運(yùn)行。于是寧某和于某就開始檢修損壞線路。不一會兒，他們聽到有輕微的電焊機(jī)似的響聲。當(dāng)寧某站起來抬頭看時，在2號進(jìn)線主受柜前站著劉某，背朝外，主受柜門敞開，他判斷是劉某觸電了。寧某當(dāng)機(jī)立斷，一把揪住劉某的工作服后襟，使勁往外一拉，將他拉倒在主受柜前地面的絕緣膠板上，接著用耳朵貼在他胸前，沒有聽到心臟的跳動聲，寧某馬上做人工呼吸。這時于某已經(jīng)出門，去找救護(hù)車和衛(wèi)生所大夫。經(jīng)過十幾分鐘的現(xiàn)場搶救。劉某的心臟恢復(fù)了跳動，神志很快清醒了。這時，聞訊趕來的職工把劉某抬上了車，送到市區(qū)醫(yī)院救治。

后經(jīng)了解得知，劉某在寧某和于某檢修直流線路時，他看到2號進(jìn)線主受柜里有少許灰塵，就到值班室拿來了笤帚（用高粱穗做的），他右手拿著笤帚，剛一打掃，當(dāng)笤帚接近少油斷路器下部時就發(fā)生了觸電，不由自主地使右肩胛外側(cè)靠在柜子上。

2．事故原因分析(1)劉某違章操作。劉某對高壓設(shè)備檢修的規(guī)章制度是清楚的，他本應(yīng)當(dāng)帶頭遵守這些規(guī)章制度，遵守電器安全作業(yè)的有關(guān)規(guī)定，但是，劉某在沒有辦理任何作業(yè)票證和采取安全技術(shù)措施的情況下，擅自進(jìn)入高壓間打掃高壓設(shè)備衛(wèi)生，這是嚴(yán)重的違章操作，也是造成這次觸電事故的直接原因。劉某是事故的直接責(zé)任者。

(2)劉某對業(yè)務(wù)不熟。1992年，工廠竣工時，設(shè)計(jì)的雙路電源只施工了1號電源，2號電源的輸電線路只架設(shè)，但是，總變電所卻是按雙路電源設(shè)計(jì)施工的。這樣，2號電源所帶的設(shè)備全由1號電源通過1號電源線路柜供電到2號電源聯(lián)絡(luò)柜，再供到其他設(shè)備上，其中有1條線從2號計(jì)量柜后邊連到2號主受柜內(nèi)少油斷路器的下部?？⒐ね懂a(chǎn)以來，2號電源的電壓互感器、主受柜、計(jì)量柜，一直未用，其高壓閘刀開關(guān)、少油斷路器全部打開，從未合過。劉某擔(dān)任變電所所長工作已經(jīng)兩年多，由于他本人沒有認(rèn)真鉆研變電所技術(shù)業(yè)務(wù)，對本應(yīng)熟練掌握的配電線路沒有全面了解掌握（在總變電所的墻上有配電模擬盤，上面反映出觸電部位帶電），反而被表面現(xiàn)象所迷惑，因此，把本來有電的2號進(jìn)線主受柜少油斷路器下部誤認(rèn)為沒有電，所以敢于大膽地、無所顧忌地去打掃灰塵。業(yè)務(wù)不熟是造成這次事故的主要原因。

(3)缺乏安全意識和自我保護(hù)意識。5月21日，總變電所已經(jīng)按計(jì)劃停電一天進(jìn)行了大修，總變電所一切檢修工作都已完成。時過3日，他又去高壓設(shè)備搞衛(wèi)生。按規(guī)定，要打掃，也要辦理相關(guān)的票證、采取了安全措施后才可以施工檢修。他全然不想這些，更不去想自己的行為將帶來什么樣的后果，不把自身的行為和安全聯(lián)系起來考慮，足見缺乏安全意識和自我保護(hù)意識。

(4)車間和有關(guān)部門的領(lǐng)導(dǎo)，特別是車間主管領(lǐng)導(dǎo)和電氣主管部門的有關(guān)人員，由于工作不夠深入，缺乏嚴(yán)格的管理和必要的考核，對職工技術(shù)業(yè)務(wù)水平了解不夠全面，對職工進(jìn)行技術(shù)業(yè)務(wù)的培訓(xùn)學(xué)習(xí)和具體的工作指導(dǎo)不夠，是造成這起事故的重要原因。3．事故整改措施

(1)全廠職工要認(rèn)真對待這次事故，認(rèn)真分析事故原因，從中吸取深刻教訓(xùn)，開展一次有關(guān)安全法律法規(guī)的教育，提高職工學(xué)習(xí)和執(zhí)行“操作規(guī)程”、“安全規(guī)程”的自覺性，杜絕違章行為，保證安全生產(chǎn)。

(2)在全廠開展一次電氣安全大檢查，特別是在電氣管理、電氣設(shè)施、電氣設(shè)備等方面，認(rèn)真查找隱患，并及時整改，杜絕此類觸電事故再次發(fā)生。

(3)加強(qiáng)職工隊(duì)伍建設(shè)，確實(shí)把懂業(yè)務(wù)、會管理、素質(zhì)高的職工提拔到負(fù)責(zé)崗位上來，帶動和影響其他職工，使職工隊(duì)伍的整體素質(zhì)不斷提高，保證生產(chǎn)安全。

(4)要進(jìn)一步落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任制，做到各級管理人員和職工安全責(zé)任明確落實(shí)，切實(shí)做到從上至下認(rèn)真管理，從下至上認(rèn)真負(fù)責(zé)，人人都有高度的政治責(zé)任心和工作事業(yè)心，保證安全生產(chǎn)的順利進(jìn)行。三．液氮泄露

2002年7月8日2時09分，聊城市莘縣化肥有限責(zé)任公司發(fā)生液氨泄漏事故。這起事故共泄漏液氨約20.1噸，造成死亡13人，重度中毒24人，直接經(jīng)濟(jì)損失約72.62萬元。

一、事故經(jīng)過

2002年7月8日凌晨0點(diǎn)20分，一輛個體液氨罐車，在莘縣化肥有限責(zé)任公司液氨庫區(qū)灌裝場地進(jìn)行液氨灌裝，到凌晨2點(diǎn)左右灌裝基本結(jié)束時，液氨連接導(dǎo)管突然破裂，大量液氨泄漏。駕駛員吩咐押運(yùn)員立即關(guān)閉灌裝區(qū)西側(cè)約64米處的緊急切斷閥，自己迅速趕到罐車尾部，對罐車的緊急切斷裝置采取關(guān)閉措施，一邊與廠值班人員聯(lián)系并電話報警。

2時09分，接到報警后，公安、消防等部門及縣委、縣政府主要領(lǐng)導(dǎo)先后趕到現(xiàn)場，組織事故搶險和群眾疏散。同時，企業(yè)值班領(lǐng)導(dǎo)組織職工對生產(chǎn)系統(tǒng)緊急停車。

4時40分，消防官兵將液氨罐車2個制動閥門和1個灌裝截止閥關(guān)閉。搶險搜救工作一直持續(xù)到６點(diǎn)３０分。參與搶險搜救的干部、群眾和公安、消防干警500多名，車輛32部，共解救、疏散群眾2000余人。

二、事故原因分析：

經(jīng)省政府調(diào)查組調(diào)查初步分析，發(fā)生事故的原因有以下四個方面：

（一）液相連接導(dǎo)管破裂是造成事故的直接原因。初步查明，液相連接導(dǎo)管供貨單位是河北省無生產(chǎn)許可證的一家鎮(zhèn)辦企業(yè)。經(jīng)公安部門偵察鑒定，液相連接導(dǎo)管破裂排除了人為破壞因素。從發(fā)生事故前的記錄看，液相連接導(dǎo)管的工作壓力、溫度及使用期限均未超出規(guī)定范圍，是在正常使用條件下發(fā)生的破裂，這是造成這起事故的直接原因。

（二）液氨罐車上的緊急切斷裝置失靈是液氨泄漏擴(kuò)大的主要原因。事故發(fā)生后，氨庫西側(cè)約６４米處的緊急切斷閥很快被關(guān)閉，防止了液氨儲槽中液氨的繼續(xù)泄漏。雖然駕駛員對罐車上的緊急切斷閥采取了緊急切斷措施，但由于該裝置失靈，致使罐車上液氨倒流泄漏，導(dǎo)致事故的進(jìn)一步擴(kuò)大。

（三）液氨罐區(qū)與周圍居民區(qū)防護(hù)間距不符合規(guī)范要求，是導(dǎo)致事故傷亡擴(kuò)大的重要原因。根據(jù)《小型氨肥廠衛(wèi)生防護(hù)標(biāo)準(zhǔn)》（GB11666-89）和當(dāng)?shù)貧庀髼l件，衛(wèi)生防護(hù)距離要求為1000米,而實(shí)際最近距離不足25米，遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于規(guī)范要求。因此，液氨罐區(qū)與周圍居民區(qū)防護(hù)間距不符合規(guī)范要求，是導(dǎo)致事故傷亡擴(kuò)大的重要原因。

（四）安全管理制度和責(zé)任制不落實(shí)是發(fā)生事故的重要原因。

1、企業(yè)在采購液相連接導(dǎo)管過程中，沒有嚴(yán)格執(zhí)行規(guī)章制度，把關(guān)不嚴(yán)，致使所購產(chǎn)品為無證廠家生產(chǎn)的產(chǎn)品，給安全生產(chǎn)造成嚴(yán)重隱患。

2、企業(yè)制定的《液氨充裝安全管理規(guī)定》要求，“液氨車輛來廠后，由當(dāng)班調(diào)度負(fù)責(zé)檢查《液化氣體罐車使用證》、《危險品運(yùn)輸許可證》、《駕駛證》、《押運(yùn)證》等有關(guān)證件是否齊全、合格，不合格者拒絕充裝?！倍撘喊惫捃噧H有《駕駛證》、《押運(yùn)證》、《操作證》、《液化氣體罐車使用證》，未辦理《危險品運(yùn)輸許可證》，手續(xù)不全；規(guī)定還要求，“來廠車輛必須保證安全閥、液位計(jì)、壓力表、緊急切斷閥、進(jìn)出口閥、手動放空閥、排污閥的完備、好用，由調(diào)度帶領(lǐng)氨庫操作工進(jìn)行檢查。符合規(guī)定由調(diào)度填寫充裝安全許可證并簽字，否則不許充裝?！倍髽I(yè)提供不出該車的充裝安全許可證。以上看出，企業(yè)雖然有《規(guī)定》，但未嚴(yán)格執(zhí)行，安全制度不落實(shí)，這是發(fā)生事故的重要原因。

3、有關(guān)部門在項(xiàng)目審批和城建規(guī)劃上把關(guān)不嚴(yán)、監(jiān)督不力；在危險化學(xué)品安全管理方面存在漏洞，措施不到位，未能及時督促企業(yè)解決安全生產(chǎn)中存在的突出問題，致使轄區(qū)行業(yè)內(nèi)同類事故重復(fù)發(fā)生。

三、事故教訓(xùn)及防范措施

莘縣液氨泄漏特大事故發(fā)生后，省委、省政府高度重視，省府辦公廳7月9日發(fā)出《關(guān)于聊城市莘縣化肥有限公司“7.8”特大液氨泄漏事故的通報》，這次會議又專門安排對事故進(jìn)行剖析。我們認(rèn)為應(yīng)從以下幾個方面認(rèn)真汲取事故的教訓(xùn)：

（一）高度重視氣體充裝單位的安全生產(chǎn)管理工作。無論是壓縮氣體還是液化氣體，都是危險化學(xué)品，氣體充裝單位都是危險化學(xué)品生產(chǎn)單位。前幾年，我省也發(fā)生過液氨鋼瓶、液氯鋼瓶爆炸事故，發(fā)生過溶解乙炔泄漏爆炸事故，發(fā)生過液氯嚴(yán)重泄漏的社會性災(zāi)害事故。近兩年，液氨泄漏事故連續(xù)發(fā)生，應(yīng)當(dāng)引起高度重視。各氣體充裝企業(yè)要嚴(yán)格執(zhí)行《危險化學(xué)品安全管理?xiàng)l例》和有關(guān)法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)，認(rèn)真落實(shí)省化工辦魯化管[2002]19號文“關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)化工行業(yè)安全生產(chǎn)工作的通知”中的有關(guān)工作要求。

（二）氣體充裝必須嚴(yán)格執(zhí)行有關(guān)法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)、制度。

1、所有氣瓶充裝單位必須持有《氣瓶充裝注冊登記證》，無證不得進(jìn)行氣瓶充裝作業(yè)。

2、液氨槽車充裝必須做到：

①制定科學(xué)、合理的《液氨充裝安全管理規(guī)定》，并嚴(yán)格執(zhí)行。

②符合運(yùn)輸危險化學(xué)品的有關(guān)規(guī)定，證件齊全，安全設(shè)施完好。③輸氨橡膠軟管必須使用具有生產(chǎn)許可證的企業(yè)的合格產(chǎn)品，質(zhì)量符合國家標(biāo)準(zhǔn)（GB/T16591-1996），充裝前檢查軟管是否完好。

④充裝人員、押運(yùn)員經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)并持證上崗，充裝時必須堅(jiān)守崗位。

⑤充裝崗位配備防毒面具及防毒呼吸器。

⑥充裝量不得超過設(shè)計(jì)允許的最大充裝量。

⑦充裝過程中確保槽車穩(wěn)定。

⑧制定《重大液氨泄漏事故應(yīng)急救援預(yù)案》并定期演練。

（三）目前，有相當(dāng)一部分生產(chǎn)、儲存危險化學(xué)品的企業(yè)的周邊防護(hù)距離不符合國家標(biāo)準(zhǔn)或者達(dá)不到國家有關(guān)規(guī)定，起因很復(fù)雜，但隱患明顯，危害性極大。《危險化學(xué)品安全管理?xiàng)l例》第八條、第十條對危險化學(xué)品生產(chǎn)、儲存企業(yè)的建設(shè)條件及與周邊場所的防護(hù)距離，都做出了明確規(guī)定。提出了已建危險化學(xué)品的生產(chǎn)裝置和儲存數(shù)量構(gòu)成重大危險源的儲存設(shè)施不符合前款規(guī)定的，由所在地設(shè)區(qū)的市級人民政府負(fù)責(zé)危險化學(xué)品安全監(jiān)督管理綜合工作的部門監(jiān)督其在規(guī)定期限內(nèi)進(jìn)行整頓；需要轉(zhuǎn)產(chǎn)、停產(chǎn)、搬遷、關(guān)閉的，報本級人民政府批準(zhǔn)后實(shí)施。上述問題帶有普遍性，建議各級政府高度重視，按照《條例》規(guī)定必須立即排查，制定整改意見。

（四）提高認(rèn)識，強(qiáng)化措施，加強(qiáng)事故隱患整治。7.8莘縣液氨泄漏事故，說明了企業(yè)隱患查找不徹底，措施不完善，而且落實(shí)不好?；て髽I(yè)具有易燃、易爆、易中毒、高溫、高壓等特點(diǎn)，任何小隱患不及時整治，都可能釀成大事故，這已經(jīng)有許多血的教訓(xùn)，因此，化工安全事故隱患的整改問題必須引起各級政府和企業(yè)的高度重視。我們一定要認(rèn)真落實(shí)江總書記“隱患險于明火、防范勝于救災(zāi)、責(zé)任重于泰山”的重要指示，認(rèn)真汲取“

7、8”液氨泄漏事故教訓(xùn)，切實(shí)加強(qiáng)基層和基礎(chǔ)工作，強(qiáng)化事故隱患整治，確保安全生產(chǎn)。四．液堿鹽酸泄露 京沈619公里液堿泄漏事故

時 間：2007年4月9日凌晨4時30分

地 點(diǎn)：京沈高速公路沈陽方向619公里處

事故原因：4月9日凌晨4時30分葫蘆島籍車牌號為遼P 03321的個體槽罐車，運(yùn)送濃度為45%的26噸液堿到沈陽味精廠。在行駛到京沈高速公路沈陽方向619公里處，被錦州捷輪運(yùn)輸公司車牌號為遼G 03716貨車追尾相撞，造成槽罐車內(nèi)液堿泄漏4—5噸，漏出的液堿隨高速公路南側(cè)雨水溝排入高速公路南側(cè)排水溝中。

損失情況：造成槽罐車內(nèi)液堿泄漏4—5噸，漏出的液堿隨高速公路南側(cè)雨水溝排入高速公路南側(cè)的排水溝中。

處置情況：4月9日凌晨4時30分許，葫蘆島籍車牌號為遼P 03321的個體槽罐車，運(yùn)送濃度為45%的26噸液堿到沈陽味精廠。在行駛到京沈高速公路沈陽方向619公里處，被錦州捷輪運(yùn)輸公司車牌號為遼G 03716貨車追尾相撞，造成槽罐車內(nèi)液堿泄漏4—5噸，漏出的液堿隨高速公路南側(cè)雨水溝排入高速公路南側(cè)的排水溝中。6時40分，遼中縣環(huán)保局接到高速公路方面的通報，立即向縣政府應(yīng)急指揮中心和市應(yīng)急辦發(fā)出預(yù)警報告，并迅速組織相關(guān)人員趕赴現(xiàn)場。同時，市應(yīng)急辦立即根據(jù)應(yīng)急預(yù)案的要求，經(jīng)請示李超局長，報告市政府應(yīng)急辦和省環(huán)監(jiān)局。并派出相關(guān)事故處理人員趕赴現(xiàn)場，與遼中縣環(huán)保局工作人員匯合，開展環(huán)境監(jiān)測及事件調(diào)查與處置工作。經(jīng)多方努力高速公路與10時20分恢復(fù)通車。

現(xiàn)場處理過程：

1、消防部門接到報警到達(dá)現(xiàn)場后，搶救受傷人員的同時進(jìn)行堵漏，并將泄漏出的液堿導(dǎo)入公路南側(cè)的排水溝中。

2、遼中縣環(huán)保局局長及主管局長和“三監(jiān)”人員先期到達(dá)現(xiàn)場，與市應(yīng)急辦會合后共同對事故進(jìn)行調(diào)查。同時應(yīng)急監(jiān)測組立即對現(xiàn)場的空氣、水及土壤進(jìn)行采樣監(jiān)測。

3、遼中縣環(huán)保局在排入液堿的排水溝附近挖出長5米，寬1米，深1米的坑，并將農(nóng)用塑料薄膜鋪在坑中，將排水溝中的液堿轉(zhuǎn)移到鋪有農(nóng)用塑料薄膜的坑中。

4、由市工業(yè)危險廢物填埋場專業(yè)人員將收集的液堿和受污染土壤運(yùn)到市工業(yè)危險廢物填埋場進(jìn)行安全處置。

5、市應(yīng)急辦要求高速公路管理部門用泥土吸收殘留在高速公路路面上的液堿，清理收集完畢后送市工業(yè)危險廢物填埋場進(jìn)行安全處置。清除工作于當(dāng)日16時結(jié)束。

6、槽罐車車主雇傭槽罐車對剩余液堿進(jìn)行安全轉(zhuǎn)泊。

現(xiàn)場處理結(jié)果: 經(jīng)應(yīng)急監(jiān)測組現(xiàn)場監(jiān)測，現(xiàn)場空氣環(huán)境未受到污染。事故現(xiàn)場處理完畢后，應(yīng)急辦要求遼中縣環(huán)保局監(jiān)測站對事故現(xiàn)場土壤進(jìn)行檢測。監(jiān)測結(jié)果顯示經(jīng)現(xiàn)場處理后土壤未受到污染。應(yīng)急處理與污染源處置全部完成。

經(jīng)驗(yàn)小結(jié)：在這次事故處理過程中，(1)縣環(huán)保局接到高速公路方面的通報，立即向縣政府應(yīng)急指揮中心和市應(yīng)急辦發(fā)出預(yù)警報告，并迅速組織相關(guān)人員趕赴現(xiàn)場勘察實(shí)施救援對最大降低人身及財(cái)產(chǎn)損失起到了重要的作用。(2)市應(yīng)急辦立即根據(jù)應(yīng)急預(yù)案的要求，經(jīng)請示李超局長，報告市政府應(yīng)急辦和省環(huán)監(jiān)局,各級領(lǐng)導(dǎo)密切關(guān)注，親自指導(dǎo)為做好救援工作打下了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。(3)派出相關(guān)事故處理人員趕赴現(xiàn)場，與遼中縣環(huán)保局工作人員匯合，開展環(huán)境監(jiān)測及事件調(diào)查與處置工作。(4)在善后處理工作中，各部門間分工明確、合作密切，充分發(fā)揮環(huán)境專家組作用，杜絕了事故遺留問題。

幾點(diǎn)啟示：

(一)事故發(fā)生后，消防、公安部門及時出警，控制事故發(fā)展，及時上報政府應(yīng)急指揮中心和市應(yīng)急辦發(fā)出預(yù)警報告，各單位、各部門協(xié)調(diào)一致，信息通暢，是保證應(yīng)急事故處理的基礎(chǔ)。

(二)對事故產(chǎn)生后果準(zhǔn)確作出判斷，及時提出對策，將污染產(chǎn)生損失降低到最小。

(三)事故現(xiàn)場處理完畢后，后續(xù)監(jiān)測、監(jiān)測工作要及時到位，確定沒有環(huán)境安全隱患后，完成應(yīng)急工作。

1997年5月4日重慶市長壽化工總廠氯丁橡膠污水處理車間調(diào)節(jié)池發(fā)生爆炸 當(dāng)場炸死12人傷6人。

一、事故經(jīng)過

該廠污水調(diào)節(jié)池及處理裝置于1989年設(shè)計(jì)1991年興建1995年基本建 成1996年9月開始化工試車處理氯丁污水。它是氯丁新線工程的配套項(xiàng)目 共有AB兩個調(diào)節(jié)池及沉淀隔油池發(fā)生爆燃事故的是A池。

5月4日11時30分總廠工程公司3名維修人員在污水調(diào)節(jié)池處裝配 一根管道。由于此處易燃易爆化學(xué)物質(zhì)積聚容易發(fā)生火災(zāi)爆炸事故在此處 施工本應(yīng)冷配但3人既不辦動火手續(xù)又不聽污水車間主任、安全員的勸告、制止擅自違章動火在調(diào)節(jié)池污水進(jìn)口槽上方配管處動火造成進(jìn)口槽起火。接到火警報告后廠消防隊(duì)緊急出動污水車間等部門的人員也參與滅火。11 時42分調(diào)節(jié)池發(fā)生爆炸混凝土頂蓋被炸翻致使在調(diào)節(jié)池滅火的12名職 工當(dāng)場身亡其中包括7名消防隊(duì)員另有6人受輕傷。與此同時氯丁新線裝 置緊急停車火焰于12時許被撲滅。

二、事故分析

造成這起事故的直接原因是違章動火。氯丁污水中含有大量的有機(jī)可燃物 常溫下易揮發(fā)達(dá)到可燃范圍因此其相應(yīng)界區(qū)嚴(yán)禁動火。但是工程公司3名 職工在此處施工時既不辦動火手續(xù)又不聽污水車間主任、安全員的勸告、制止擅自違章動火由此而引發(fā)污水調(diào)節(jié)池起火爆炸。

在這起事故中爆炸內(nèi)因是池內(nèi)有可燃?xì)怏w外因是火種竄人。因氯丁污 水混有固態(tài)雜質(zhì)物調(diào)節(jié)池要不定期地進(jìn)行清理清理時雜質(zhì)從池底閥排出。4月中旬污水車間決定對調(diào)節(jié)A池進(jìn)行清理由于池底閥被凝膠等固態(tài)雜質(zhì)纏 住打不開只得用潛水泵抽水當(dāng)抽到剩水位時仍無法全部抽走。由于剩余 污水尚超過120m3內(nèi)部的易揮發(fā)物質(zhì)慢慢揮發(fā)同時正在運(yùn)行中的B池易 揮發(fā)物質(zhì)通過排氣管也不斷擴(kuò)散到A池使A池中可燃物不斷積累。在著火后 的燃燒過程中可燃?xì)饧盎鹧鎻倪M(jìn)口管竄人A池導(dǎo)致爆炸。

事故教訓(xùn)與防范措施

這起事故的發(fā)生損失重大教訓(xùn)極其深刻說明企業(yè)領(lǐng)導(dǎo)的安全意識、安全管理制度的落實(shí)、安全隱患的整改還有死角存在著有令不行、有章不循 的嚴(yán)重違紀(jì)行為必須采取堅(jiān)決措施對全廠安全工作進(jìn)行深入檢查、整改。(1)加強(qiáng)安全生產(chǎn)的思想教育落實(shí)各級人員的安全責(zé)任制層層建立安全 網(wǎng)使每個職工懂得“自己生命掌握在自己手中”注意保護(hù)自己也注意保護(hù) 他人。

(2)強(qiáng)化安全管理嚴(yán)肅勞動紀(jì)律加強(qiáng)安全教育和檢查力度特別對青年 工人尤其要加強(qiáng)安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)。對于違章作業(yè)行為要嚴(yán)肅處理絕不 能姑息遷就。

(3)加強(qiáng)安全隊(duì)伍的建設(shè)。針對廠安全隊(duì)伍老化人員素質(zhì)參差不齊的現(xiàn)狀 采取積極措施補(bǔ)充新鮮血液擇優(yōu)上崗。安全管理工作重點(diǎn)面向基層發(fā)現(xiàn) 隱患狠抓落實(shí)。對消防隊(duì)力量及時充實(shí)完善消防器材。

(4)積極采取技術(shù)改進(jìn)措施向技術(shù)進(jìn)步要安全。積極吸收國內(nèi)外先進(jìn)工藝 技術(shù)、科學(xué)管理方法逐步淘汰存在著不安全因素的工藝、設(shè)備和操作方法 積極采取自動化減少手工操作提高效率減少廢物排放提高生產(chǎn)過程中 的安全性和可靠性。

(5)對氯丁污水處理裝置的安全可靠性進(jìn)行全面檢查①預(yù)處理池AB改 密封為敞口堅(jiān)持人工下池清理前必須通風(fēng)用新鮮空氣置換分析合格后才 能下池。②對污水進(jìn)入預(yù)處理池的流槽現(xiàn)場定期清理及時運(yùn)走廢膠、高聚物 等垃圾。③對道路邊的半密封氯丁污水溝改為敞開式。④對進(jìn)入污水處理場的 碳?xì)湎嗨投榷》贌隣t及其焚燒工藝進(jìn)行科研技術(shù)攻關(guān)。2004年7月6日某企業(yè)一合成車間發(fā)生了一起由動火作業(yè)引發(fā)的乙炔氣 瓶著火事故幸未傷人。

一、事故經(jīng)過

2004年7月6日13時50分左右該合成車間的一次水總管道由于穿孔 需要補(bǔ)焊車間安排了停工由2名維修工配合焊工實(shí)施這次補(bǔ)焊作業(yè)。15時20分左右作業(yè)現(xiàn)場的乙炔氣瓶上部突然起火伴隨著黃色火焰冒 出一股濃濃黑煙。

面對突如其來的事故焊工竟不知所措幾乎驚呆在那里而配合焊工作業(yè) 的一青年維修工卻表現(xiàn)得頭腦清醒遇驚不亂他徑直跑到距著火點(diǎn)15m外的 滅火器材柜旁提出一具小型二氧化碳滅火器打開滅火器開關(guān)瞬間將火撲滅 從而使得此次事故未造成人員傷害。

二、現(xiàn)場勘察情況

施焊單位是一個使用乙醇的防爆車間。施焊對象為車間西墻外、距地面2.5m 高操作平臺上方的架空一次水總管道。

上述操作平臺開有一個長3.5m、寬3m用于電動葫蘆起吊作業(yè)的預(yù)留孔。乙炔氣瓶、氧氣瓶放置在操作臺下一樓的地面上距離該預(yù)留孔西邊水平距離為 1m。動火部位在預(yù)留上方偏北距其北邊沿的水平距離為0.5m。

預(yù)留孔下方的地面上放置一個3t的臥式計(jì)量罐該罐的一個圓形封頭與 乙炔氣瓶相對距離為1.8m。

乙炔氣瓶低壓表的連接絲扣附近有乙炔氣不完全燃燒后留下的較深的一片 炭黑色。

同時查明由于該車間安全員錯誤地認(rèn)為動火對象是一次水管道且周圍設(shè) 備進(jìn)行了清洗便自作主張未到企業(yè)安全管理部門辦理動火作業(yè)證。

三、原因分析

1.作業(yè)前焊工忽視對施焊所需設(shè)備、工具的安全檢查未發(fā)現(xiàn)乙炔氣瓶的 安全附件低壓表出現(xiàn)泄漏點(diǎn)。

2.實(shí)際上放置在操作臺下的2個氣瓶與動火點(diǎn)的水平距離只有1.5m違反 了有關(guān)在動火作業(yè)中乙炔氣瓶放置點(diǎn)與焊接地點(diǎn)之間水平距離不小于10m的 安全規(guī)定。

經(jīng)現(xiàn)場模擬實(shí)驗(yàn)后證實(shí)作業(yè)時高處焊接作業(yè)產(chǎn)生的部分高溫焊渣落到 預(yù)留孔下方的計(jì)量罐圓形封頭上經(jīng)反彈后濺射到對面的乙炔氣瓶上方點(diǎn)燃 了低壓表連接絲扣處泄漏出來的乙炔氣體。上述兩點(diǎn)是這起著火事故的直接原因。

3.車間安全員未辦理動火作業(yè)證也未在動火前做全面的安全檢查屬于失 職和違章作業(yè)行為。

由于負(fù)責(zé)動火審批的企業(yè)安全主管部門的技術(shù)人員不知道車間動火的信息 未到動火現(xiàn)場這樣一來車間即失去了安全技術(shù)人員指導(dǎo)和監(jiān)督、檢查。這是 乙炔氣瓶著火事故的主要原因。

四、預(yù)防措施

1.嚴(yán)格執(zhí)行《動火作業(yè)禁令》中有關(guān)在禁火區(qū)動火的前必須辦理動火作業(yè)證 的安全規(guī)定。

2.按有關(guān)規(guī)定在動火作業(yè)中乙炔氣瓶放置點(diǎn)與動火點(diǎn)之間的水平距離不 少于10m。3.在施焊作業(yè)前對氣瓶及其安全附件、工具、相關(guān)設(shè)備、作業(yè)現(xiàn)場進(jìn)行詳 細(xì)的安全檢查保證動火安全措施逐漸落實(shí)。

4.鑒于這起著火事故發(fā)生后現(xiàn)場員工的不同表現(xiàn)有的臨危不懼或立即去 打廠內(nèi)消防電話報警或提起滅火器滅火而有的不知所措這一現(xiàn)象反映出員 工在心理素質(zhì)和現(xiàn)場搶險、救護(hù)技能方面存在的明顯差異。

針對這一情況企業(yè)應(yīng)該開展全員、全面、全過程、全天候的“四全”安全 管理尤其要進(jìn)行深入的安全教育培訓(xùn)工作。要結(jié)合實(shí)際情況制定事故應(yīng)急預(yù)案經(jīng)常開展崗位安全技術(shù)練兵、事故防范演練和事故應(yīng)急預(yù)案活動以求不斷提高員工的安全生產(chǎn)意識、突發(fā)事故現(xiàn)場的心理適應(yīng)能力和事故應(yīng)急救援技能。

五．安全帶

機(jī)修工跌落死亡事故案例分析

一、事件梗概；

1988年8月9日9時10分，某礦機(jī)電科保運(yùn)車間的四大件機(jī)修工朱某，登上離地面3.47米高的驗(yàn)繩平臺，在檢查老副井絞車低頻運(yùn)行的主提升鋼絲繩時，突然從平臺上落下，跌落至水泥板上，大腦嚴(yán)重受傷，送到礦工總醫(yī)院搶救無效死亡。

二、原因分析： 1、3.47米高的驗(yàn)繩平臺無護(hù)欄，朱某未佩戴保險帶。

2、安全自保意識差。

3、驗(yàn)繩時較長時間低頻運(yùn)行容易給他造成眩暈。

三、預(yù)防措施：

1、絞車低頻運(yùn)行驗(yàn)繩時，作業(yè)人員應(yīng)集中精力，認(rèn)真驗(yàn)繩。

2、所有登高人員及出井口2米以內(nèi)作業(yè)人員保險佩戴保險帶，保險帶栓在牢固處。

3、加強(qiáng)職工安全技術(shù)培訓(xùn)。

第五篇：事故案例精選

事故案例精選

天津市明佳偉業(yè)絕緣材料有限公司

2014年1月1日

天津市明佳偉業(yè)絕緣材料有限公司

一、物體打擊

鉆入升降機(jī)下作業(yè) 罩籠落下砸傷致死

1、事故經(jīng)過

1980年12月6日15時40分，某化工廠的家屬工甲在完成當(dāng)天的備料工作后，對現(xiàn)場衛(wèi)生進(jìn)行打掃。甲將停在零位的建筑升降機(jī)罩籠升起，隨即鉆入升降機(jī)罩籠下搞衛(wèi)生，由于未采取停車和使用安全杠措施，致使升降機(jī)罩籠升至極限高度將軸崩碎，罩籠失控落下，將甲砸傷，經(jīng)搶救無效死亡。

2、事故原因

直接原因：

①防護(hù)裝置缺乏。電梯安全裝置不齊全，沒有行程限制器。

②操作錯誤，忽視安全，忽視警告，忘記關(guān)閉設(shè)備。機(jī)器運(yùn)轉(zhuǎn)時進(jìn)行清掃工作。間接原因：

①未認(rèn)真實(shí)施事故防范措施，作業(yè)時未使用安全杠。②教育培訓(xùn)不夠，缺乏或不懂安全操作技術(shù)知識。

3、整改措施

①對全廠電梯進(jìn)行一次普遍檢查，除認(rèn)真落實(shí)各項(xiàng)電梯使用的安全措施外，電門的開關(guān)一律改為點(diǎn)動開關(guān)，電梯使用設(shè)專人負(fù)責(zé)，一律安裝行程限制器。

②對職工結(jié)合本崗安全操作規(guī)程，進(jìn)行深入細(xì)致的安全教育培訓(xùn)，加強(qiáng)自我保護(hù)意識。

③增加各種用工的安全教育工作，特別是對新入廠、轉(zhuǎn)崗的職工、家屬工等，以及一些邊緣崗位人員進(jìn)行全面的安全教育，不留安全教育的死角，并登記建檔。

高處施工作業(yè) 腳手板墜落傷人

1、事故經(jīng)過

1981年11月11日16時左右，某化工廠一外用工施工隊(duì)在拆除化工廠某車間吸氨塔的工程中，部分農(nóng)民工在九層樓高處施工，當(dāng)一名農(nóng)民工在移動腳手板時，由于腳手板脫手墜落地面砸傷正在下面工作的化工廠的兩名職工，其中一名職工因傷勢過重?fù)尵葻o效死亡。

2、事故原因 直接原因：

①防護(hù)、保險、信號等裝置缺乏。在該項(xiàng)工程中該外用工施工隊(duì)沒有采取相應(yīng)的安全設(shè)施，如安全網(wǎng)等。②在必須使用個人防護(hù)用品用具的作業(yè)或場合中，忽視其使用。作業(yè)場所區(qū)域內(nèi)交叉作業(yè)人員未戴安全帽。間接原因：

①教育培訓(xùn)不夠，外用工施工隊(duì)缺乏或不懂安全操作技術(shù)知識。

②勞動組織不合理。在沒有采取任何防護(hù)措施的情況下，現(xiàn)場組織進(jìn)行交叉作業(yè)。

3、整改措施

①高處作業(yè)施工中按照規(guī)定增設(shè)安全網(wǎng)。進(jìn)入施工現(xiàn)場作業(yè)人員配戴安全帽，②所有施工現(xiàn)場的腳手架周圍采取安全警戒措施。

③增加了樓上下的電話聯(lián)系，以保證作業(yè)時情況互通及時排除障礙，確保人身安全和生產(chǎn)安全。④加強(qiáng)現(xiàn)場管理，在作業(yè)現(xiàn)場盡量消除或減少交叉作業(yè)，以防止和避免事故的發(fā)生。

打氣輪轂爆裂 擊中頭部身亡

1、事故經(jīng)過

1986年4月4日7時55分，某化工廠工程處施工隊(duì)指派職工甲（副班長）和乙（司機(jī)）對使用的河北12型拖拉機(jī)進(jìn)行檢查維修。甲和乙一起，拿著工具來到拖頭旁，乙檢查發(fā)現(xiàn)油箱內(nèi)有棉紗頭就準(zhǔn)備清理，甲檢查發(fā)現(xiàn)車右側(cè)兩個輪胎沒氣，就開動空壓機(jī)打氣，啟動后壓力長到6公斤/平方厘米，傳感器控制繼電器，使電動機(jī)停轉(zhuǎn)，壓力開始下降到3.8公斤/平方厘米時，繼電器動作，電動機(jī)起動繼續(xù)升壓時，右后輪輪轂突然爆破，鑄鐵碎片打在甲頭部左側(cè)，被劃約10厘米的傷口，因腦顱骨粉碎性骨折，經(jīng)手術(shù)搶救無效死亡。

2、事故原因 直接原因：

設(shè)備、附件有缺陷。輪轂機(jī)械強(qiáng)度不夠，輪轂材質(zhì)不符合國標(biāo)要求。間接原因：

內(nèi)部資料

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第四根白鋼管的瞬間，檔軸彈出，將站在彎管機(jī)南側(cè)1.5米處的該單位負(fù)責(zé)設(shè)備、安全工作的生產(chǎn)辦副主任甲擊倒在地，頭部受傷，送醫(yī)院經(jīng)搶救無效死亡。

2、事故原因 直接原因：

設(shè)備、設(shè)施、工具、附件有缺陷。自制彎管機(jī)設(shè)備缺陷較多、工藝不合格，其中彎管機(jī)所使用的操作平臺鋼板及連接兩白鋼軸之間的角鋼材質(zhì)都有問題，白鋼軸與角鋼焊接采用普通焊條，不符合技術(shù)要求，造成檔管軸與角鋼焊道斷裂；彎管機(jī)滾筒過高，白鋼檔軸插入操作平臺鋼板孔內(nèi)深度不夠；彎管機(jī)檔軸應(yīng)加導(dǎo)輪，以減小彎管時的應(yīng)力，而當(dāng)時只加了一節(jié)套管，沒能起到滑動減小應(yīng)力的作用，是造成此次事故的直接原因。

間接原因：

①使用不安全設(shè)備。自制彎管機(jī)沒有圖紙資料、安全操作規(guī)程和具體的安全防護(hù)措施及要求，主要受力點(diǎn)不清，沒有科學(xué)的理論根據(jù)，只憑經(jīng)驗(yàn)組織施工。在制作完成后，現(xiàn)場施工負(fù)責(zé)人，未經(jīng)過檢查確認(rèn)后就施工，是造成次此事故的間接原因。

②未經(jīng)培訓(xùn)，缺乏安全操作技術(shù)知識。在安裝檔管軸時，在焊工不在場的情況下，該保全班班長未取得電氣焊作業(yè)證資格，無證進(jìn)行焊接作業(yè)。

③勞動防護(hù)用品配備不齊全，施工作業(yè)人員沒有戴安全帽。

3、整改措施

①自制非標(biāo)設(shè)備必須符合安全要求，消除設(shè)備本身存在的缺陷或隱患。

②組織職工學(xué)習(xí)‘安全生產(chǎn)禁令“和崗位安全生產(chǎn)操作規(guī)程，教育職工自覺遵章作業(yè)，嚴(yán)禁特殊工種無證作業(yè)，堅(jiān)決杜絕違章指揮，違章作業(yè)。

③進(jìn)一步規(guī)范班組的安全活動，堅(jiān)持班前講話，班中檢查安全，班后總結(jié)安全，并建立詳細(xì)記錄。

二、車輛傷害

叉車拖帶掛斗運(yùn)物料 貨架掉落砸死乘坐人

1、事故經(jīng)過

1986年3月8日下午2時左右，某化工廠機(jī)修車間接受廠部下達(dá)的搬運(yùn)老木型廠房內(nèi)物料的任務(wù)，車間黨支部書記甲組織讓拖拉機(jī)出車配合團(tuán)員勞動，派無駕駛證的一名職工開車，用叉車拖帶掛斗，從老木型廠房裝運(yùn)到車間院內(nèi)，當(dāng)運(yùn)最后一趟時，甲和另一名職工乙分別坐在斗車后部的貨架底層上，行駛到鑄造工段茶爐東側(cè)路口拐彎處，因躲行人，造成車輛擺動致使貨架晃動，坐在一側(cè)的職工乙站起，這時朝上的貨架腿被路旁一根橫探出路面的鐵管駁住，將職工乙駁下車，緊接著甲與貨架也從車上先后掉下，貨架正砸在甲的頭部，當(dāng)場從口、耳內(nèi)大量出血，送往醫(yī)院搶救無效死亡。

2、事故原因 直接原因：

①操作錯誤，忽視安全。駕駛拖拉機(jī)的職工無證駕駛機(jī)動車。

②攀、坐不安全位置。甲、乙兩位乘坐者違章坐在倒斗車后部裝的貨架底層上。間接原因：

教育培訓(xùn)不夠，缺乏安全操作技術(shù)知識。派遣無駕駛證的職工駕駛機(jī)動車。

3、整改措施

①加強(qiáng)全廠干部職工的安全教育，特別是非生產(chǎn)崗位管理干部的安全培訓(xùn)教育。布置工作時，應(yīng)首先布置安全工作。②加強(qiáng)廠內(nèi)交通安全運(yùn)輸管理，特別要加強(qiáng)對機(jī)動車和道路交通的管理，包括進(jìn)一步加強(qiáng)全廠司機(jī)的安全教育工作。③在全廠范圍內(nèi)開展“百日安全無事故”活動，舉一反三，防止類似事故的發(fā)生。

鏟車超自行車 致騎車人死亡

1、事故經(jīng)過

1987年6月5日17時35分，某化工廠職工甲在廠內(nèi)道路騎著自行車前行，此時天氣不好，雷雨大風(fēng)，廠工程處司機(jī)乙駕駛鏟車也在該道路上行駛，當(dāng)準(zhǔn)備從后面超過甲時，司機(jī)乙發(fā)現(xiàn)騎自行車的甲一晃，于是準(zhǔn)備剎車，這時就感覺到車的兩輪之間油箱處響了一下，緊接著從車的右側(cè)擋風(fēng)玻璃看見甲倒在地上，后將甲送到醫(yī)院后經(jīng)搶救無效死亡。

2、事故原因 直接原因：

①設(shè)備有缺陷，設(shè)備在非正常狀態(tài)下運(yùn)行。鏟車司機(jī)乙沒有堅(jiān)持對車輛的三檢制度，鏟車雨刷器失靈，雨天行駛，影響視線。

②操作錯誤，忽視安全，路口規(guī)定時速為5公里/小時，而鏟車司機(jī)乙超速行駛（20公里/小時）。間接原因：

生產(chǎn)（施工）場地環(huán)境不良，因天氣不好，路面有很多積水。

3、整改措施

①修訂完善廠區(qū)管理制度，嚴(yán)格實(shí)行機(jī)動車輛安檢制度和三級管理。②在重新核定全廠道路的基礎(chǔ)上，確定機(jī)動車和自行車行駛路線。

內(nèi)部資料

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間接原因：

教育培訓(xùn)不夠，缺乏安全操作技術(shù)知識。廠內(nèi)雖有機(jī)動車輛的各項(xiàng)管理制度，但教育培訓(xùn)不夠，管理不嚴(yán)，制度落實(shí)不好，甲無證駕駛翻斗車輛，乙在廠內(nèi)庫區(qū)違反廠內(nèi)安全管理制度駕駛輕騎，是造成事故的間接原因。

3、整改措施

①進(jìn)一步加強(qiáng)對農(nóng)民工的培訓(xùn)教育，督促嚴(yán)格遵守廠內(nèi)交通安全管理制度，對違反制度的人員嚴(yán)肅處理。

②在管理上下功夫，克服有章不循和違章作業(yè)現(xiàn)象發(fā)生。加強(qiáng)現(xiàn)場管理，積極創(chuàng)造良好的安全生產(chǎn)環(huán)境和秩序。③吸取教訓(xùn)，敲響警種，采取必要的措施，立即制定出入廠須知，在馬路上設(shè)限速牌，重申車輛管理制度，輕騎等統(tǒng)一存放，統(tǒng)一時間加油，在加油期間派專人站崗。

大型車輛與摩托車相撞 駕駛員被碾壓

1、事故經(jīng)過

2000年7月14日12時15分，某化工廠供應(yīng)處駕駛員甲駕駛一輛裝載散裝重灰成品的車輛，在廠內(nèi)由南向北行駛，在該車輛進(jìn)入磅房丁字路口轉(zhuǎn)彎時，將順行駕駛二輪摩托車司機(jī)乙輾壓致傷死亡。

2、事故原因 直接原因：

①操作錯誤，忽視安全，忽視警告。駕駛員甲違反有關(guān)交通法規(guī)，違章駕駛機(jī)動車，摩托司機(jī)乙廠內(nèi)超速駕駛，且遇有緊急情況處理不當(dāng)。

②冒險進(jìn)入危險場所。未及時遼望。車輛駛?cè)肼房谵D(zhuǎn)彎時，對道路情況觀察不周，聽到異常響聲，未采取緊急制動措施，也是造成此次事故的直接原因。

間接原因：

①教育培訓(xùn)不夠，缺乏安全操作技術(shù)知識。該單位運(yùn)輸場在對機(jī)動車駕駛員日常安全教育及季節(jié)性安全教育工作中有很大的漏洞，教育培訓(xùn)不夠，同時對機(jī)動車駕駛員遵守安全規(guī)定、執(zhí)行安全作業(yè)規(guī)程情況缺乏必要的檢查，這是造成事故的間接原因。

②對現(xiàn)場工作缺乏檢查或指導(dǎo)錯誤。乙駕駛二輪摩托車在廠區(qū)內(nèi)化肥道路行駛，在與甲駕駛的貨車相遇并超車時，對現(xiàn)場工作缺乏檢查，且其車速較快，采取措施不利，致使其連同二輪摩輪車倒在該貨車右轉(zhuǎn)彎的危險區(qū)域內(nèi)，受車輛碾軋致傷死亡，也是造成事故的間接原因。

3、整改措施

①在運(yùn)輸場內(nèi)進(jìn)行安全基礎(chǔ)知識的教育，讓每一位職工掌握和自覺遵守操作規(guī)程和安全規(guī)定，同時要健全安全管理的組織體系，不斷提高基礎(chǔ)管理水平。

②全面進(jìn)行安全操作規(guī)程崗位責(zé)任制的補(bǔ)充修訂工作，逐崗、逐設(shè)備的對照檢查，并狠抓整改落實(shí)。③嚴(yán)格執(zhí)行安全作業(yè)票證規(guī)定和持證上崗制度。做好日常教育，檢查，徹底整改各類不安全隱患。

道口工被安全門撞倒 火車軋過導(dǎo)致死亡

1、事故經(jīng)過

1979年8月13日上午6時10分，某化工廠內(nèi)火車行駛過道口時，由于第11節(jié)車門沒有關(guān)閉，與道口安全門相碰，迫使道口安全門向內(nèi)猛合，將站在欄桿內(nèi)側(cè)的道口工甲打入車底，被第11節(jié)車廂后前輪壓過，當(dāng)場死亡。

2、事故原因 直接原因

防護(hù)裝置缺陷，安全護(hù)欄與軌道距離1.65米，達(dá)不到國家規(guī)定的2.1～2.4米的要求。貨車門未按規(guī)定關(guān)閉。間接原因

規(guī)章制度執(zhí)行不嚴(yán)，安全檢查不到位，教育培訓(xùn)不夠，安全操作規(guī)程不健全，制度不完善，機(jī)調(diào)人員職責(zé)不明確。

3、整改措施

①加強(qiáng)廠內(nèi)機(jī)車的管理，加強(qiáng)培訓(xùn)教育，進(jìn)一步明確責(zé)任范圍，并確定專人檢查。

②進(jìn)一步改造道口欄桿，將道口兩側(cè)護(hù)攔刺網(wǎng)外移，并加長至50米。組織人力清除鐵路兩側(cè)障礙物，修復(fù)鐵路沿線的照明。

裝運(yùn)浮桶作業(yè) 浮桶滾落砸傷頭部

1、事故經(jīng)過

2003年5月15日13時50分，某單位吹泥班班長甲與同班人員在某化工廠院內(nèi)從事裝運(yùn)吹泥用的浮桶工作，浮桶裝上汽車后，未用任何繩索固定,且車輛左幫沒有打幫，車輛在行駛轉(zhuǎn)彎時，站在車廂內(nèi)的甲與浮桶同時滑落到地面，被浮桶砸傷頭部，搶救無效死亡。

2、事故原因 直接原因：

①攀、坐不安全位置。操作人員與設(shè)備浮桶客貨混載，且對設(shè)備沒有采取捆扎措施。

② 操作錯誤，忽視安全，違章駕駛機(jī)動車。司機(jī)明知車幫沒有打幫，在沒有采取任何安全防護(hù)措施的情況下駕駛車內(nèi)部資料

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2、事故原因 直接原因：

①手代替工具操作。在本崗位安全操作規(guī)程中第四、第五條中明文規(guī)定嚴(yán)禁在運(yùn)行過程中用手去處理故障，必須停車處理。而事故者本人在傳送帶運(yùn)行時，手伸入了傳送帶與導(dǎo)輥內(nèi)造成了事故。

②操作錯誤，忽視安全，忽視警告。本崗位操作規(guī)程中第2條規(guī)定，開車前必須前后呼應(yīng)后才能開車。事故者本人在未到上班時間且同崗位操作者沒到崗的情況下，自己單人操作輔機(jī)傳送帶，造成旁邊無人監(jiān)護(hù)。

間接原因：

①教育培訓(xùn)不夠，缺乏安全操作技術(shù)知識。雖然企業(yè)有較全的安全教育制度，并有各種安全教育臺帳、卡片，但從實(shí)際效果上，安全教育還存在不足，對職工安全教育的深度不夠，安全教育的基礎(chǔ)資料也欠規(guī)范化。

②勞動組織不合理。班組在生產(chǎn)現(xiàn)場組織生產(chǎn)不嚴(yán)密，未規(guī)定操作人、監(jiān)護(hù)人的具體責(zé)任。③技術(shù)和設(shè)計(jì)上存在缺陷，設(shè)備的傳動部位未封閉。

3、防范措施

①在全廠范圍內(nèi)開展一次遵紀(jì)守法、重視安全的教育，吸取事故教訓(xùn)，提高職工嚴(yán)格遵守安全操作規(guī)程的自覺性。②對全廠職工進(jìn)行一次安全操作規(guī)程的培訓(xùn)考試。

③加強(qiáng)班組的勞動組織管理，在生產(chǎn)現(xiàn)場管理中應(yīng)做到誰開車、誰監(jiān)護(hù)并落實(shí)到責(zé)任人，以避免事故的發(fā)生。④對傳送帶和纏卷設(shè)備的安全防護(hù)裝置進(jìn)行檢查，研究和安裝必要的防護(hù)裝置。

四、起重傷害

吊裝物失衡 墜落撞擊致人死亡

1、事故經(jīng)過

1984年4月7日13時20分，某廠一車間2號熱罐冷凝器漏，廠機(jī)動科決定更換，下午1時起吊已漏的冷凝器，先以一噸、兩噸吊鏈各一臺，分別吊于冷凝器兩側(cè)，離開設(shè)備支架后再用三噸吊鏈以“8”字型繞在冷凝器的上方兩個法蘭短節(jié)做吊點(diǎn)，將冷凝器吊起準(zhǔn)備外移，當(dāng)兩側(cè)吊鏈剛剛摘開，冷凝器尚未移出支架時，冷凝器一側(cè)法蘭短節(jié)上六棵M16的螺絲突然拔出，重1.65噸的石墨冷凝器失去平衡，從兩米高的支架上掉下來，撞在現(xiàn)場吊裝指揮甲的前胸和左腿，撞到后，頭部碰在管路支架的槽鋼底座的角上，傷勢嚴(yán)重，經(jīng)多方積極搶救無效死亡。

2.事故原因 直接原因：

①設(shè)備、設(shè)施、工具、附件有缺陷，機(jī)械強(qiáng)度不夠。由于廠房高度所限將吊鏈以“8”字型在繞在冷凝器兩個螺釘上，高150M/M的法蘭短節(jié)上作為吊點(diǎn)，其中一個短節(jié)由于螺絲銹蝕原因，有兩條螺釘不能緊固，其余四棵也有銹蝕，于是當(dāng)冷凝器吊起時，螺釘不能承受1.65噸冷凝器的重量，致使法蘭短節(jié)上6棵M16的螺釘被拔出，使冷凝器脫離吊鏈，失去平衡，從支架上翻落下來。

②生產(chǎn)（施工）場地環(huán)境不良，作業(yè)場所狹窄。吊裝場地狹小，北面是冷凝器支架，南面有500L搪瓷罐，中間只有三米距離，當(dāng)冷凝器翻落下來，甲來不及躲閃。

間接原因：

①沒有認(rèn)真實(shí)施事故防范措施，對吊裝設(shè)備檢查不細(xì)埋下事故的隱患。

②對現(xiàn)場工作缺乏檢查。沒有在吊裝前對法蘭短節(jié)進(jìn)行認(rèn)真的檢查，沒有認(rèn)識到以設(shè)備連接件為吊裝點(diǎn)的危害。

3、整改措施

①在全場進(jìn)行安全檢查，查漏洞，查隱患，對查出的問題，能立即整改的立即整改，不能立即整改的，提出有時間、有方案、有專人負(fù)責(zé)的整改方案，同時，對起重工進(jìn)行專門的安全技術(shù)培訓(xùn)，考核。

重新修訂廠起重安全規(guī)程，并針對這次事故教訓(xùn)，強(qiáng)調(diào)五項(xiàng)安全規(guī)定：無論吊裝任何設(shè)備，必須吊掛設(shè)備主體，不得將吊鉤扣系在設(shè)備附件上，防止附件脫落，造成事故；遇有吊裝物形狀復(fù)雜，施工條件困難等情況，必須由施工部門定出吊裝方案，并召開專業(yè)會研究確定；不得利用廠房予埋作吊裝架；不得利用屋架和房梁作吊裝架進(jìn)行吊裝起重；凡安裝起重架，吊裝梁，必須經(jīng)過正式設(shè)計(jì)，認(rèn)真計(jì)算，經(jīng)總工程師批準(zhǔn)后，方可施工。

起吊作業(yè)準(zhǔn)備過程中 鋼梁斷裂人隨缸落地

1、事故經(jīng)過

1991年8月6日8時30分，某廠二車間甲、乙、丙、丁四人對車間二樓地面進(jìn)行大修。在吊放11＃陶瓷缸時，因吊鏈長度不夠，需要串接一個吊鏈才可將缸放到一樓地面。于是該作業(yè)組準(zhǔn)備將原來2噸吊鏈換成3噸吊鏈，職工甲主動上缸摘掉吊鏈掛鉤，正當(dāng)他伸手去接3噸吊鏈準(zhǔn)備串接時，鋼梁斷裂，致使甲和缸一起從四米高處墜落，缸落地后傾斜，將甲甩落到地面，后經(jīng)搶救無效死亡。

2、事故原因 直接原因：

①設(shè)備、設(shè)施、工具、附件有缺陷，設(shè)備失修。事故前，工程指揮部對施工現(xiàn)場勘查和技術(shù)分析不全面仔細(xì)，對操作臺年久失修、鋼結(jié)構(gòu)部分腐蝕程度估計(jì)不足，在設(shè)備、設(shè)施、工具、附件存在缺陷的情況下進(jìn)行作業(yè)。

②使用不安全設(shè)備，臨時使用不牢固的設(shè)施。

內(nèi)部資料

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輪。安裝過程中甲指派模具組組長戊使用葫蘆式起重機(jī)將直徑1.8米、重約2.5噸左右的大齒輪吊起來后，將齒輪軸頭對準(zhǔn)軸瓦之后，甲在齒輪和曲柄軸下墊上木塊，在墊的過程中，丁提醒甲，“那樣墊行嗎？”甲回答，“里外都墊好了?！庇谑羌字笓]戊開始松鋼絲繩。當(dāng)松開約50毫米時讓戊停車，然后親自用手推了推大齒輪，同時用腳踹大齒輪以檢查確認(rèn)大齒輪穩(wěn)固之后，甲站在距離大齒輪外側(cè)約0.3米左右的位置繼續(xù)指揮戊松繩準(zhǔn)備將鋼絲繩倒到外側(cè)，突然大齒輪倒向外側(cè)，正好將甲擠在15號機(jī)連桿之間，這時戊迅速向上打天車將齒輪吊起，車間其他職工立即將甲送往醫(yī)院搶救無效死亡。

2、事故原因 直接原因：

①生產(chǎn)（施工）場地環(huán)境不良，作業(yè)場所狹窄。工具、制品、材料堆放不安全。②作業(yè)人員在起吊物下作業(yè)、停留。間接原因：

①技術(shù)和設(shè)計(jì)上有缺陷，操作方法、維修檢驗(yàn)等的設(shè)計(jì)，施工和材料使用存在問題。維修操作、鋼絲繩、木塊等方面存在問題。

②教育培訓(xùn)不夠，未經(jīng)培訓(xùn)，缺乏起重安全操作技術(shù)知識。③安全操作規(guī)程不健全。

④沒有認(rèn)真實(shí)施事故防范措施。檢修前，車間既沒有制訂檢

修中的安全措施，檢修中也沒有采取有效的安全防范措施，檢修中的安全得不到保證。

3、整改措施

①完善安全操作規(guī)程：①從技術(shù)方面今后維修時使用兩根長度相差約200mm的鋼絲繩，長繩掛在齒輪的外端，短繩掛在齒輪的內(nèi)端，長繩掛在吊鉤的里端并固定在吊鉤上，短繩掛在吊鉤的外端（以便摘鉤）。②使用短繩把大齒輪吊裝對準(zhǔn)長軸承孔。③當(dāng)確認(rèn)大齒輪與地面垂直時，用適高的道木墊實(shí)在大齒輪曲柄軸下端并與曲柄軸外端對齊，然后用兩個木楔背實(shí)在曲柄軸兩側(cè)。④在大齒輪下端兩側(cè)第三至第四齒處用兩個千斤頂頂實(shí)在齒輪端外側(cè)，保證整個工件的穩(wěn)定及大齒輪重心靠向硫化機(jī)一側(cè)。⑤用適長的道木及千斤頂頂在大齒輪外側(cè)中心位置（防止整個工件外傾）。⑥將吊鉤降至適當(dāng)高度（以能夠摘下短繩、長繩起到保護(hù)作用為宜），摘下短繩，重新升起吊鉤。⑦用千斤頂橫向?qū)⒐ぜb入軸孔。

②加強(qiáng)安全管理：①對施工項(xiàng)目，大、中、小修或日常維修中的危險性作業(yè)實(shí)行安全措施分級審批制度，確保安全措施的制定和落實(shí)。②加強(qiáng)對職工安全意識的教育和安全技能的培訓(xùn)，組織全體職工進(jìn)行一次安全技術(shù)操作規(guī)程的學(xué)習(xí)和考核，教育職工作業(yè)時對現(xiàn)場工作認(rèn)真檢查。

起重作業(yè) 觸電身亡

1、事故經(jīng)過

1977年 6月5日10時整，某廠起重工甲帶領(lǐng)起重工班三人用五噸汽車吊在某鹽場四所揚(yáng)水站處穩(wěn)裝架設(shè)廢液管線的混凝土基礎(chǔ)件，兩個基礎(chǔ)間距為十米，因移動吊車未放下臂桿（事前沒有認(rèn)真檢查上面有無障礙物），致使吊車臂與上空6600伏高壓線接觸，當(dāng)時甲正用手扶吊車部位，觸電倒地，其他三人也被感應(yīng)電擊，司機(jī)才發(fā)現(xiàn)臂桿觸電，急忙移開，立即護(hù)送甲到醫(yī)院搶救無效死亡。

2、事故原因

直接原因：操作錯誤，忽視安全。間接原因：對現(xiàn)場工作缺乏檢查。

3、整改措施

施工前檢查周圍環(huán)境，確保安全措施的落實(shí)。

五、觸電

塑料焊接作業(yè) 焊槍帶電導(dǎo)致觸電

1、事故經(jīng)過

2000年8月24日10時30分，某廠車間維修組電焊工甲取出車間塑料焊槍，自己接電源線后進(jìn)行塑料焊接作業(yè)，同班組的乙為其扶焊件，焊槍碰到乙的手后，乙發(fā)現(xiàn)焊槍有電，乙告知甲后離開。此時甲并未引起注意，大約又焊了五分鐘，甲喊了聲有電，隨即持焊槍的右手向胸前一抽，焊槍正貼于胸前，隨后甲側(cè)身倒地，這時另一同事聽到聲音后跑去拉掉電源。經(jīng)醫(yī)院診斷甲左胸有5×10cm灼傷，鑒定為電擊傷害，后因搶救無效死亡。

2、事故原因 直接原因：

操作錯誤，忽視安全，經(jīng)過調(diào)查認(rèn)定，電焊工甲自行更換繞線軸中的漏電保護(hù)器，且錯誤的將接入漏電保護(hù)器中的兩棵進(jìn)線的其中一棵與三眼插座中的接地線端連接，造成安全裝置失效，使焊槍外皮帶電。

間接原因：

教育培訓(xùn)不夠，缺乏安全操作技術(shù)知識。職工遵章意識不強(qiáng)，有章不循，自我保護(hù)能力差，且企業(yè)安全生產(chǎn)管理制度執(zhí)行不嚴(yán)，對現(xiàn)場違章行為不能及時有效的制止。

3、整改措施

①進(jìn)一步加強(qiáng)企業(yè)電器設(shè)備、設(shè)施的專項(xiàng)管理，各車間各部門的手持式電動工具、繞線器，必須統(tǒng)一由電儀車間進(jìn)行內(nèi)部資料

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２、事故原因 直接原因：

①操作錯誤，忽視安全，忽視警告。丙在未取得勞動部門頒發(fā)的特殊工種作業(yè)證的情況下進(jìn)行電焊作業(yè)，屬于違章操作。操作時由于操作不當(dāng)，忽視安全，丙把工作回線掛在高壓閥門聽子上，身體坐在金屬水管上，未采取任何絕緣措施，使身體處于不絕緣狀態(tài)。

②生產(chǎn)（施工）場地環(huán)境不良，現(xiàn)場狹窄且潮濕；

③個人防護(hù)用品存在缺陷，丙的電焊手套左手食指、右手中指已破損并且潮濕；工作服由于天氣氣溫高，濕度大，也已出汗潮濕，降低了絕緣性能。

④防護(hù)、保險、信號等裝置缺乏或有缺陷。電焊機(jī)未安裝漏電保護(hù)器。間接原因：

沒有或不認(rèn)真實(shí)施事故防范措施。雖然當(dāng)時電焊機(jī)二次線電壓較低，但在特殊環(huán)境下，作業(yè)也會造成觸電。作業(yè)環(huán)境未采取可靠的安全防護(hù)措施。

３、整改措施

①對特殊工種作業(yè)人員嚴(yán)格執(zhí)行持有勞動部門頒發(fā)的特殊工種操作證和廠安技部門頒發(fā)的作業(yè)證方可獨(dú)立操作的“雙證上崗制度”。

②對特殊工種作業(yè)人員進(jìn)行一次專業(yè)安全技術(shù)知識培訓(xùn)和考核。

③對特殊工種作業(yè)人員進(jìn)行一次體格檢查，對不適應(yīng)本崗工作人員予以調(diào)離。

④電焊機(jī)一次線接線安裝防護(hù)罩，對電焊機(jī)一次線、二次線出線端子進(jìn)行一次檢查，作好接零保護(hù)。⑤對全廠手持電動工具及移動式電器設(shè)備安裝漏電保護(hù)器。

⑥加強(qiáng)對作業(yè)現(xiàn)場和勞動保護(hù)用品，正確使用的巡視檢查。并作為日常工作長期堅(jiān)持下來。⑦對全員職工進(jìn)行一次安全用電教育，嚴(yán)禁擅自亂動電器設(shè)備，嚴(yán)禁非專業(yè)人員從事電氣作業(yè)。

⑧在存在高度觸電危險的環(huán)境中進(jìn)行電焊時，采取有效的安全防范措施，采用特殊結(jié)構(gòu)的安全焊鉗或熄弧自動斷電裝置，以避免觸電事故的發(fā)生。

電工巡視檢查 不慎觸電死亡

１、事故經(jīng)過

1990年11月14日10時30分，某分廠電工班班長安排電工甲去五、七組的閘箱巡視檢查有無破損，甲去后長時間未見其回來，電工班班長便派人員尋找，12時左右有人發(fā)現(xiàn)其倒在終點(diǎn)桿南側(cè)，已經(jīng)死亡。（從現(xiàn)場分析，鋼心鋁裸線與380伏閘箱電源絕緣引線包布處接觸，致使鋼心鋁裸線帶電，甲觸及導(dǎo)電體死亡）

２、事故原因 直接原因：

①設(shè)備、設(shè)施有缺陷，絕緣強(qiáng)度不夠。閘箱電源引線老化，防護(hù)絕緣有缺陷，致使與鋼心鋁裸線帶電。間接原因：

①教育培訓(xùn)不夠，缺乏安全操作技術(shù)知識。電工安全意識不強(qiáng)，缺乏基本的安全防護(hù)技能；

②該單位安全管理工作存在漏洞，日常對現(xiàn)場缺乏檢查，不認(rèn)真實(shí)施事故防范措施，對存在的事故隱患估計(jì)不足。

3、整改措施

①加強(qiáng)安全生產(chǎn)管理，嚴(yán)格落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任制；

②對從業(yè)人員進(jìn)行一次安全教育和培訓(xùn)，提高安全意識和安全操作技能，杜絕盲目作業(yè)和違章操作行為； ③針對電氣安全管理，制定落實(shí)安全技術(shù)防范措施，加強(qiáng)日常的巡視檢查及時消除事故隱患； ④進(jìn)一步完善電氣安全技術(shù)要求，加大安全投入。

電氣維修清掃 電工觸電身亡

1、事故經(jīng)過

2004年7月2日15時20分，某廠35KV變電站做預(yù)防性試驗(yàn)，全廠停電對變電室進(jìn)行清掃。因清掃后檢查過程中發(fā)現(xiàn)某裝置變電室 2－7#柜清掃不徹底。隨即監(jiān)護(hù)電工乙拉下1＃10KV進(jìn)線柜開關(guān)，并懸掛“禁止合閘”警示牌，又在2＃柜內(nèi)封掛地線一組。安排重新清掃2－7#柜。并重新下達(dá)二次清掃工作票，由電工甲、乙、丙執(zhí)行。工作負(fù)責(zé)人（監(jiān)護(hù)人）甲在配電室旁休息室（距1＃進(jìn)線柜10m）按工作票口頭向乙、丙交待重新清掃2－7#柜之后，乙在前，甲、丙隨后走出休息室，在低壓室門口（出休息室3米），甲了解由于電柜較高，即回休息室取椅子。當(dāng)其回到低壓室門口（距1＃柜8m左右），發(fā)現(xiàn)丙已經(jīng)誤入1＃10KV進(jìn)線柜并觸電，現(xiàn)場人員立即對丙采取急救措施，送醫(yī)院后經(jīng)搶救無效死亡。

2、事故原因 直接原因：

①操作錯誤，忽視安全。丙在工作負(fù)責(zé)人（監(jiān)護(hù)人）甲按工作票布置工作后，執(zhí)行變電室高壓柜二次清掃工作時，沒有按照工作票要求（清掃2－7號柜），爬上1號柜被10KV高壓電擊倒。

②防護(hù)、保險、信號等裝置有缺陷，現(xiàn)場缺少安全標(biāo)志。二次清掃作業(yè)雖然拉下1號10KV進(jìn)線柜隔離開關(guān)（此柜下口帶電），并懸掛“禁止合閘”安全警示牌（保護(hù)2－7號柜斷電），但未懸掛“高壓有電，禁止入內(nèi)” 標(biāo)示牌且沒有加設(shè)臨時遮攔。

內(nèi)部資料

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1989年9月3日11時50分，某廠草酸鈉車間一名操作工到三樓查看大蒸發(fā)器能否放料，正在通過視鏡觀看時，因視鏡爆破造成帶堿的高溫甲酸鈉物料噴出，將操作工燙傷，后經(jīng)搶救無效死亡。

2、事故原因 直接原因：

設(shè)備、設(shè)施、工具、附件有缺陷（機(jī)械強(qiáng)度不夠），發(fā)生事故時，生產(chǎn)控制條件處于正常狀態(tài)，經(jīng)分析認(rèn)為，因含堿物料的腐蝕沖刷，造成視鏡只有5mm厚，已不能承受住0.2-0.3Mpa的蒸汽壓力，致使視鏡爆破，是造成此次事故的直接原因。

間接原因：

①技術(shù)和設(shè)計(jì)上有缺陷。機(jī)械設(shè)備、儀器儀表等的設(shè)計(jì)和材料使用存在問題。廠在設(shè)備管理方面對視鏡缺乏足夠的認(rèn)識和重視。故而對視鏡使用更換周期及更換下來的視鏡進(jìn)行檢查等未做明文規(guī)定，對視鏡的選材上由于幾十年來都用同樣的視鏡，在使用中未出現(xiàn)過沖刷腐蝕如此嚴(yán)重和爆破事故，導(dǎo)致思想麻痹，只憑經(jīng)驗(yàn)和慣例對視鏡進(jìn)行更換和使用，缺乏嚴(yán)細(xì)管理辦法。

②缺乏或不懂安全操作技術(shù)知識。由于對視鏡缺乏足夠重視，所以在擴(kuò)大生產(chǎn)能力時工程技術(shù)人員提供給設(shè)計(jì)部門的設(shè)計(jì)依據(jù)仍按老設(shè)備類型提供，對蒸發(fā)器內(nèi)物料介質(zhì)只提供為甲酸鈉水溶液，對其中含有氫氧化鈉、碳酸鈉等沒有文字加以詳細(xì)說明，只是在與設(shè)計(jì)部門交涉時，口頭上對蒸發(fā)器物料介質(zhì)進(jìn)行了敘述，而對視鏡材質(zhì)選擇上缺乏認(rèn)識，更沒有意識到該蒸發(fā)器在擴(kuò)大生產(chǎn)能力時物料腐蝕，沖刷增強(qiáng)，使視鏡加速減薄。在視鏡選材和防腐上缺乏科學(xué)性和嚴(yán)密性。

③教育培訓(xùn)不夠，安全意識薄弱。車間級安全教育不深入，車間崗位操作記錄不完整，不全面，有的不能反映出設(shè)備安全運(yùn)轉(zhuǎn)情況，基礎(chǔ)管理不扎實(shí)。

④沒有或不認(rèn)真實(shí)施事故防范措施，對事故隱患整改不力。廠自89年以來連續(xù)發(fā)生三起燙傷事故，雖做了分析，但未引起高度重視，安全教育和安全管理制度不嚴(yán)格，在抓安全生產(chǎn)上缺乏主動性和預(yù)見性。

3、整改措施

①對全廠所有蒸發(fā)器的視鏡處，裝上聚碳玻璃屏障，搞好二次保護(hù)。采取視鏡外輔加一層聚四氟乙烯膜防止腐蝕，建立每半月測厚一次和定期更換制度。為避免重復(fù)事故發(fā)生，檢查整改對凡不便于工人操作和危及安全的設(shè)備、電器、輔助設(shè)施按國家標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行整改，給操作工人創(chuàng)造一個良好、安全的環(huán)境。

②以事故為教訓(xùn)，深刻反思，從管理入手，著重加強(qiáng)基礎(chǔ)管理、設(shè)備管理、儀器儀表及安全附件維護(hù)保養(yǎng)，在建立和完善規(guī)章制度的基礎(chǔ)上，注重抓好落實(shí)。

③在廠內(nèi)安全教育培訓(xùn)考核中注重提高職工的安全素質(zhì)、安全思想、安全意識、安全技能，增強(qiáng)自我保護(hù)能力。

防護(hù)缺乏操作不當(dāng) 不慎掉入鉛罐燙傷

1、事故經(jīng)過

###1990年5月26日15時15分，某廠負(fù)責(zé)1-4酸化罐的操作工甲發(fā)現(xiàn)2酸化罐帶水帶不上來，負(fù)責(zé)5-7酸化罐的操作工乙知道后，便去樓下回鉛罐處去堵皮簾子。乙爬到回鉛罐上用手在調(diào)整皮簾子過程中，不慎掉入回鉛罐內(nèi)，造成燙傷（當(dāng)0時罐內(nèi)有75C熱水，水中含有鉛,硫酸鎂等物質(zhì)，PH4.3，此回鉛罐系8m/m聚乙烯塑料板制成，罐體直徑1.75米，高1.35米，水深1.10米）。乙燙傷后自己爬出回鉛罐后，回到二樓操作臺休息室，當(dāng)班長等人發(fā)現(xiàn)乙下半身全濕透了。經(jīng)詢問才知乙掉入回鉛罐內(nèi)，于是把他扶下樓梯，去廠保健站進(jìn)行處理。由于燙傷面積較大（面積為70%；深度1~2度），保健站立即組織人送往專業(yè)醫(yī)院進(jìn)行治療和搶救。經(jīng)過13天的積極治療和搶救無效死亡。

2、事故原因 直接原因：

① 防護(hù)裝置缺乏，設(shè)備存在隱患。由于對諸如此類敞口設(shè)備缺乏嚴(yán)格的管理和具體要求，因主要考慮散熱問題，設(shè)計(jì)中也沒有加蓋子，造成存在設(shè)備隱患。

②操作錯誤。沒有使用常用的工具去撥動皮簾，而是爬到回鉛罐上用手來調(diào)整皮簾子。未采取防護(hù)措施，不慎掉入回鉛罐內(nèi)。

間接原因：

①安全操作規(guī)程、制度不健全、不完善。從1989年以來，廠里雖然對各工段的安全技術(shù)規(guī)程和有關(guān)安全管理制度進(jìn)行了修改和補(bǔ)充，但對那些不具體設(shè)專人管理的設(shè)備，尤其是敞口設(shè)備忽視了建立必要的安全管理制度，在處理帶水皮簾子的方法上沿用了習(xí)慣方法未做規(guī)定。對諸如草酸車間回鉛罐之類的敞口設(shè)備和不具體設(shè)專崗及工人很少去的地方，在建章建制中，雖然也采取了一些措施，但未全面、全員、全過程采取針對性措施。

②教育培訓(xùn)不夠，安全教育不扎實(shí)、不落實(shí)。廠內(nèi)雖然多次開展了各種安全教育，但沒有把安全教育做實(shí)，沒有把安全教育同安全整改、建章建制、嚴(yán)格管理結(jié)合起來，而是“頭痛醫(yī)頭、腳痛醫(yī)腳”，安全教育處于一般化，對如何提高安全素質(zhì)、安全意識和自我保護(hù)能力教育不深、不細(xì)、不扎實(shí)。

3、整改措施

①在全廠開展發(fā)動群眾，揭露管理上的問題，深查、細(xì)找各崗位、各部門不安全隱患和缺少必要的管理制度的大檢查活動，并逐臺、逐個進(jìn)行檢查，對查出的問題逐級監(jiān)督落實(shí)整改，堵塞各種不安全因素。

②對那些具體不設(shè)崗位，但又有工人有可能去操作的地方、設(shè)備、容器等制訂出針對性安全管理制度、規(guī)程，做到有章可循。

③以此事故為教訓(xùn)，對全廠所有敞口設(shè)備、地池（槽）和容易發(fā)生事故的地方進(jìn)行認(rèn)真檢查，該加網(wǎng)（蓋）的加網(wǎng)（蓋），對不可能加裝的，采取其他防護(hù)辦法，并登記造冊，落實(shí)到部門。內(nèi)部資料

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楞板放在身前做防護(hù)，站在距離檢查孔2.4米處，用直徑20毫米鐵管扳動扳手卸螺母，螺母卸掉后，一股夾氣熱鹵涌出，丁被燙傷。經(jīng)7天搶救治療無效死亡。

2、事故原因 直接原因：

①設(shè)備、設(shè)施有缺陷。設(shè)計(jì)不當(dāng)，結(jié)構(gòu)不合安全要求。

②個人防護(hù)用品用具——防護(hù)服有缺陷。所用的防護(hù)用品、用具不符合安全要求。間接原因：

①技術(shù)和設(shè)計(jì)上有缺陷，機(jī)械設(shè)備、工藝過程、操作方法、維修檢驗(yàn)等的設(shè)計(jì)和材料使用存在問題。②對現(xiàn)場工作缺乏檢查。

③教育培訓(xùn)不夠，缺乏安全操作技術(shù)知識。

3、整改措施

①全面檢查分析該設(shè)備循環(huán)系統(tǒng)以及試運(yùn)行過程中的運(yùn)行記錄、技術(shù)數(shù)據(jù)，找出形成氣阻造成鹵液突然涌出的原因。②重點(diǎn)進(jìn)行專業(yè)技術(shù)培訓(xùn)，避免經(jīng)驗(yàn)主義。

③配備和教育職工正確穿戴合格的勞動防護(hù)用品。④進(jìn)一步完善安全操作、工藝規(guī)程。

⑤加強(qiáng)對新建項(xiàng)目試運(yùn)行期間安全監(jiān)督檢查。

八、火災(zāi)

乙炔站設(shè)備存有缺陷 電石加入蒸發(fā)器起火

1、事故經(jīng)過

1963年7月27日9時12分，某廠乙炔站加料工甲開動2號發(fā)生器，9時45分甲去三樓加料，在將電石加入2號發(fā)生器時，發(fā)生爆炸起火。班長乙在二樓正在填寫操作記錄，聽到三樓巨響，第一個跑上三樓，但三樓一片黑煙和火，看不清里面，就下樓報火警，待把火撲救稍微小些的時候，發(fā)現(xiàn)甲躺在1號發(fā)生器加料漏斗的南側(cè)地上，身上還有火，后送往醫(yī)院因傷勢嚴(yán)重死亡。

2、事故原因 直接原因：

設(shè)備、設(shè)施、工具、附件有缺陷。間接原因：

①機(jī)械設(shè)備、工藝過程、操作方法等存在問題。②教育培訓(xùn)不夠，缺乏或不懂安全操作知識。③加強(qiáng)應(yīng)急救援預(yù)案組織演練。

3、整改措施

①加強(qiáng)設(shè)備技術(shù)管理。

②加強(qiáng)安全教育，提高職工的安全意識。③應(yīng)急救援預(yù)案定期組織演練。

照明燈具不防爆 造成石油氣爆燃

1、事故經(jīng)過

1965年12月7日17時05分，某廠防腐車間下放干部甲在給鹽酸罐掛膠工作時，24伏100W不防爆的照明燈突然落地摔毀打起火花，燃著滴落在罐口的膠漿，火焰進(jìn)入罐內(nèi)，又將罐內(nèi)揮發(fā)出來的石油氣燃著。當(dāng)場燒傷在罐內(nèi)掛膠的甲，后經(jīng)搶救無效死亡。

2、事故原因 直接原因：

①照明燈具不防爆。②冒險進(jìn)入危險場所。

③生產(chǎn)（施工）場地環(huán)境不良。間接原因：

①教育培訓(xùn)不夠，缺乏或不懂安全操作知識。②沒有實(shí)施事故防范措施。

3、整改措施

①易燃易爆場所必須使用相應(yīng)防爆電氣設(shè)備工具。②加強(qiáng)全員安全教育，提高每個職工的安全意識。③應(yīng)急救援預(yù)案定期組織演練。④加強(qiáng)狹小作業(yè)空間通風(fēng)措施。

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電梯失靈 墜落死亡

1、事故經(jīng)過

1996年4月2日14時50分，某廠三名助劑配料工甲、乙、丙和一名助劑配料替班工丁，上崗后用小車將桶裝助劑聚氯乙烯辛基酚醚（簡稱TX）通過電梯由一樓運(yùn)到二樓熔融室。運(yùn)到第十一桶時，電梯在二樓廠房停穩(wěn)后，丙從轎箱內(nèi)用小車將TX推出，丁在門廳西側(cè)接應(yīng)重車。甲沒出轎箱繼續(xù)操作電梯到三樓取油（修車用）。丙和丁將車推進(jìn)熔融室卸下TX桶后，丁繼續(xù)去一樓運(yùn)TX桶。因二樓電梯廳門敞開（此時轎箱卻未停在該層），丁誤認(rèn)為廳門內(nèi)有電梯，故倒行運(yùn)桶上電梯時墜落到坑底，后經(jīng)搶救無效死亡。

2、事故原因 直接原因：

①操作錯誤，忽視安全，忽視警告。助劑工甲長年從事該項(xiàng)工作，在操作電梯離開第二層繼續(xù)上升時，違反了該單位<<規(guī)程>>第三條中關(guān)于“廳轎門未完全關(guān)閉時電梯不能啟動”之規(guī)定，在沒有關(guān)閉廳門的情況下操作電梯上升。

②有分散注意力行為。助劑配料替班工丁，在進(jìn)入轎箱前沒有辨認(rèn)轎箱是否停在該層，而是倒行誤進(jìn)入二樓。③設(shè)備、設(shè)施、工具、附件有缺陷。該電梯的轎門與廳門的電動連鎖裝置用小木版鎖住造成連鎖失靈。間接原因：

①對事故隱患整改不力。電梯電動連鎖裝置失靈后，未能及時整改。

②未經(jīng)培訓(xùn)，缺乏安全操作技術(shù)知識。電梯操作人員未經(jīng)過特種作業(yè)人員教育培訓(xùn)，屬無證上崗。

3、整改措施

①認(rèn)真落實(shí)安全檢查制度，對查出的隱患，現(xiàn)場定整改措施，定落實(shí)措施負(fù)責(zé)人，定完成日期。各級的安全檢查整改有詳細(xì)記錄，從班組到廠部形成閉路循環(huán)管理，預(yù)防各類事故的發(fā)生。

②每月組織全廠職工學(xué)習(xí)一次化工部頒發(fā)的“安全生產(chǎn)禁令”和崗位安全操作規(guī)程，教育職工自覺遵章作業(yè)。③進(jìn)一步明確職能人員的職責(zé)分工，嚴(yán)格執(zhí)行上級部門的規(guī)定、規(guī)程。應(yīng)持證運(yùn)行的設(shè)備按規(guī)定檢測核證，工人持證上崗。

④進(jìn)一步規(guī)范班組的安全活動，堅(jiān)持班前講安全，班中檢查安全，班后總結(jié)安全，并有詳細(xì)記錄。

⑤各分廠每月對本單位安全生產(chǎn)狀況進(jìn)行一次全面評價，對評價出的危險因素，采取可行有效的整改措施，及時整改隱患保障安全生產(chǎn)。

⑥對全廠電梯進(jìn)行檢修，檢測達(dá)標(biāo)后持證運(yùn)行。電梯維修工持證上崗。按照特種設(shè)備管理規(guī)定，定期對電梯進(jìn)行安全檢測。

擅自拆除窗欄桿 做衛(wèi)生墜樓身亡

1、事故經(jīng)過

2000年6月29日9時10分，某職工甲回到自己的辦公室和同在一室辦公的本車間勞資員乙一同擦試本室窗戶玻璃（因勞資員辦公地為該單位治安重點(diǎn)部位，故該車間按照治安管理規(guī)定，在該室窗戶內(nèi)側(cè)安裝了平面式護(hù)欄，但職工甲為擦窗外一側(cè)玻璃方便，擅自將護(hù)欄部分鋼棍上下兩端鋸斷，留有擦玻璃時方便的上下約1米、寬為0.3米的豁口），甲從此處鉆到窗外，站在距地面高度6米、寬為0.18米的窗戶外沿擦試戶上玻璃，當(dāng)甲從窗外由東向西移動時，不幸墜落至辦公樓旁的水泥地面上，被他人急送醫(yī)院搶救，但因傷勢過重，經(jīng)搶救無效死亡。

2、事故原因 直接原因：

造成安全裝置失效，拆除了安全裝置。發(fā)生事故車間辦公室均分布在車間總控崗位廠房的二層，該辦公室窗戶內(nèi)側(cè)安裝了平面式護(hù)欄，職工甲為擦試玻璃方便，私自鋸開三根欄桿。

間接原因：

①沒有或不認(rèn)真實(shí)施事故防范措施。車間為解決各室擦玻璃的安全問題，為各辦公室配備了擦試玻璃專用的長把玻璃刷，但職工甲沒有使用。

②教育培訓(xùn)不夠，缺乏或不懂安全操作技術(shù)知識。車間對職能干部的教育、管理、檢查、考核工作中存有漏洞，對職能干部所在崗位的檢查不深入細(xì)致。

3、整改措施

①立即將車間事故辦公室窗戶護(hù)欄焊齊恢復(fù)，并將現(xiàn)有護(hù)欄改為窗外固定式護(hù)籠。②重新配置擦玻璃用的專用工具。

③開展全廠范圍內(nèi)的安全大檢查，特別是對二、三線崗位和類似場所重點(diǎn)進(jìn)行檢查，對查出的各類危及生產(chǎn)、人身安全的隱患，立即進(jìn)行整改。

④加強(qiáng)職工全員教育，特別是進(jìn)一步強(qiáng)化職能干部的安全責(zé)任意識。

吊孔缺陷 墜落身亡

1、事故經(jīng)過

1999年5月6日15時30分，某廠運(yùn)行工人甲，在交接班前清理衛(wèi)生，清理完衛(wèi)生后，獨(dú)自一人來到20T鍋爐2#、3#爐廠房之間的平臺上抖落身上的塵土，此平臺中部有一長1.725米、寬1.15米的長方形吊裝孔，該吊裝孔用一塊鐵板內(nèi)部資料

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鋼梁斷裂 人缸墜落

1、事故經(jīng)過

1991年8月6日8時30分，某廠車間工人甲和乙等四人對車間二樓地面進(jìn)行大修。該四人進(jìn)入施工現(xiàn)場，開始吊放11＃陶瓷缸。因吊鏈長度不夠，需要串接一個吊鏈才可將缸放到一樓地面。這時作業(yè)組將原來2噸吊鏈換成3噸吊鏈，甲主動上缸摘掉吊鏈掛鉤，正當(dāng)伸手去接3噸吊鏈準(zhǔn)備串接時，鋼梁斷裂，人和缸一起從四米高處墜落，缸落地后傾斜，將甲甩落到地面，經(jīng)搶救無效死亡。

2、事故原因 直接原因：

設(shè)備、設(shè)施、工具、附件有缺陷。強(qiáng)度不夠，起吊重物的繩索不合安全要求。間接原因：

①不認(rèn)真實(shí)施事故防范措施；對事故隱患整改不力。對在先前的大修過程中，搪10＃缸曾發(fā)生傾斜，相關(guān)人員在得知險情后未能根據(jù)情況采取有效的、具體的安全措施。

②教育培訓(xùn)不夠，缺乏安全操作技術(shù)知識。

③對現(xiàn)場工作缺乏檢查或指導(dǎo)錯誤。對施工現(xiàn)場勘查和技術(shù)分析不全面仔細(xì)，對操作臺年久失修、鋼結(jié)構(gòu)部分腐蝕程度估計(jì)不足。

3、整改措施

①認(rèn)真組織干部職工學(xué)習(xí)《化工企業(yè)安全管理制度》，崗位責(zé)任制等。并利用各種渠道，進(jìn)行安全生產(chǎn)宣傳教育，使干部職工真正吸取事故教訓(xùn)，增強(qiáng)安全意識，組織干部職工制定個人安全保證措施。

②特種作業(yè)作業(yè)前必須認(rèn)真進(jìn)行現(xiàn)場安全檢查（包括設(shè)備、工具、儀器、儀表、護(hù)品等），并制定相應(yīng)安全作業(yè)方案。

③發(fā)現(xiàn)事故隱患必須立即進(jìn)行整改，并落實(shí)整改責(zé)任制。

無防護(hù)用品用具 墜地死亡

1、事故經(jīng)過

1995年1月9日上午9時30分，某施工員甲在拆除車間保溫用過的腳手架工作中，自己爬到二樓跨過護(hù)欄走到邊梁上（梁距水泥地面四米），拆卸搭在腳手架上的竹腳手板，當(dāng)搬起第二塊竹腳手板往下扔時，被竹腳手板上的穿釘頭勾住了上衣左下口袋，人與竹腳手板一起摔下來，甲的頭部左傾著地，經(jīng)醫(yī)院搶救無效死亡。

2、事故原因 直接原因：

①在必須使用個人防護(hù)用品用具的作業(yè)或場合中，忽視其使用。施工員甲在高處作業(yè)時勞動保護(hù)穿戴不齊全，主要是未系安全帶。

②不安全裝束。甲所穿的工作服不適于此類作業(yè)。間接原因：

①對現(xiàn)場工作缺乏檢查，指導(dǎo)錯誤。對現(xiàn)場的安全檢查、監(jiān)控力度不夠，措施不到位。

②教育培訓(xùn)不夠。安全培訓(xùn)不到位，管理人員、作業(yè)人員缺乏安全管理知識和操作技能，安全意識淡薄。③沒有認(rèn)真實(shí)施事故防范措施。在作業(yè)前未到安技部門辦理《高處作業(yè)施工證》，也未制定有效的防護(hù)措施的情況下盲目作業(yè)。

3、整改措施

①加強(qiáng)安全生產(chǎn)的監(jiān)督管理，嚴(yán)格執(zhí)行安全管理制度和安全操作規(guī)程，落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任制。②加強(qiáng)從業(yè)人員的安全教育，提高從業(yè)人員的安全意識和操作技能。

③制訂針對性的施工作業(yè)方案和事故防范預(yù)案，杜絕違章指揮、違章作業(yè)。④高處作業(yè)必須嚴(yán)格審批，同時嚴(yán)格檢查是否配備了適用的防護(hù)用品用具。

突然聽到爆炸聲 驚慌失措空中跳

1、事故經(jīng)過

1958年8月19日19時左右，某廠一名新入廠的工人甲站在室外稀堿儲罐頂上作業(yè)，這時室內(nèi)有一蒸發(fā)罐突然發(fā)出爆炸聲，甲驚慌失措，從稀堿儲罐管子向下滑，滑到一半管子沒了就從三米高的空中向下跳，摔在地上腦震蕩死亡。

2、事故原因 直接原因：

①有分散注意力行為。

②設(shè)備、設(shè)施有缺陷, 稀堿儲罐管子失修。間接原因：

①勞動組織不合理。新工人學(xué)習(xí)期未滿安排獨(dú)立操作。

②教育培訓(xùn)不夠，新工人缺乏安全操作技術(shù)知識。缺少對突發(fā)事件的處理經(jīng)驗(yàn)和逃生技能。

3、整改措施

①在全廠范圍內(nèi)開展設(shè)備設(shè)施事故隱患檢查整改。

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直接原因：

①對易燃、易爆等危險物品處理錯誤。經(jīng)公安部天津消防科研所，天津市質(zhì)量監(jiān)督檢驗(yàn)第三十站與廠檢驗(yàn)部門進(jìn)行分析鑒定及模擬實(shí)驗(yàn)均證實(shí)，罐內(nèi)壁殘存的物料是過氧化苯甲酰和少量苯二甲酸二丁脂。

查證技術(shù)資料，引起過氧化苯甲酰劇烈分解的主要原因有三種：

1、劇烈撞擊；

2、高溫（過氧化苯甲酰分解溫度是103-106）；

3、明火。經(jīng)調(diào)查和現(xiàn)場勘察，此罐從拆除至爆炸已露天存放5年多，風(fēng)吹日曬，多次搬倒，事故發(fā)生當(dāng)日氣溫14－15℃，罐體附近無熱源，無明火作業(yè)，沒有劇烈撞擊和高溫而引起過氧化苯甲酰分解條件。經(jīng)對爆炸罐體殘片和白色粉末進(jìn)行火種引燃實(shí)驗(yàn)（點(diǎn)燃的香煙），瞬間產(chǎn)生大量白色煙霧，證實(shí)過氧化苯甲酰遇火種瞬間分解，導(dǎo)致罐體爆炸。

②經(jīng)調(diào)查現(xiàn)場目擊者和當(dāng)事人，爆炸前僅有甲和乙在現(xiàn)場談話，乙證實(shí)甲將燃著的剩余煙頭從罐頂管口順手捻扔到罐內(nèi)，罐體發(fā)生撕裂性爆炸，造成一死一傷嚴(yán)重后果。忽視安全，違反規(guī)定是事故的直接原因。

間接原因：

①制度不落實(shí)，管理不嚴(yán)格。自87年7月25日，廠頒發(fā)了《禁煙令》之后，禁煙工作未落實(shí)。廠偏重于一線崗位職工的禁煙教育，對二、三線崗位職工缺乏較為嚴(yán)格的要求。這次爆炸事故就是由二線職工在非直接生產(chǎn)區(qū)吸煙引發(fā)的。

②設(shè)備管理存在差距，尤其是對已拆卸下的閑置、廢棄設(shè)備處置缺乏較為明確的規(guī)定。制度上、管理上的不落實(shí)所造成的嚴(yán)重后果，在此次事故中暴露無遺。

3、整改措施：

①加強(qiáng)對閑置與廢棄設(shè)備的管理，完善規(guī)定，加強(qiáng)管理，在處理廢舊設(shè)備時，應(yīng)根據(jù)實(shí)際情況，做好處理，且不能隨便放置，避免重復(fù)事故發(fā)生。

②吸取“3.16”事故教訓(xùn)，對全廠干部、職工進(jìn)行深入細(xì)致的安全教育，提高全體職工安全意識、安全素質(zhì)、安全技能、安全法制和增強(qiáng)自我保護(hù)能力。嚴(yán)格執(zhí)行禁止吸煙等各項(xiàng)安全管理規(guī)定。

③舉一反三，重申有關(guān)禁煙、勞動紀(jì)律、工藝紀(jì)律等規(guī)定。同時對工藝操作規(guī)程、崗位責(zé)任制作系統(tǒng)的整理完善、修訂，并加強(qiáng)日常檢查落實(shí)。

蒸汽閥內(nèi)有異物 膠囊發(fā)生爆炸

1、事故經(jīng)過：

1996年9月23日6時30分，某單位操作工甲接班后在20號硫化機(jī)進(jìn)行操作，6時50分硫化機(jī)自動開模，當(dāng)鍋口打開至410mm時，突然停機(jī)。這時甲找到班長（車間指定的甲的安全監(jiān)護(hù)人）前來處理。當(dāng)班長來到20號硫化機(jī)時，發(fā)現(xiàn)

2零壓指示燈亮了(當(dāng)膠囊內(nèi)壓強(qiáng)超過0.3kg/cm時，指示燈即亮)，同時觀察發(fā)現(xiàn)膠囊內(nèi)確實(shí)有壓，立即做了抽真空應(yīng)急處理，確認(rèn)有效后，告訴甲先干18號和17號機(jī)，并將甲帶離20號機(jī)。他們先在18號硫化機(jī)進(jìn)行了出、裝鍋操作，然后又去17號硫化機(jī)進(jìn)行出、裝鍋操作。當(dāng)班長在17號機(jī)進(jìn)行定型操作時，甲此時在沒有與班長打招呼的情況下，自己離開了17號機(jī)。7時35分許20號硫化機(jī)右模膠囊發(fā)生爆炸。爆炸沖擊波將甲沖出后撞在離機(jī)臺7米遠(yuǎn)的胎架上，甲當(dāng)時休克，被送往醫(yī)院后經(jīng)搶救無效死亡。

2、事故原因：

直接原因：

①設(shè)備、設(shè)施附件有缺陷。設(shè)備在非正常狀態(tài)下帶“病”運(yùn)轉(zhuǎn)。通過技術(shù)鑒定、分析：硫化蒸汽氣動切斷閥閥內(nèi)有異物，使之關(guān)閉不嚴(yán)，造成膠囊內(nèi)壓升高，致使膠囊爆破是造成死亡事故的直接原因。

②操作錯誤，忽視安全，忽視警告。該公司《安全技術(shù)操作規(guī)程》生產(chǎn)區(qū)安全守則第9條規(guī)定：“在生產(chǎn)過程中出現(xiàn)異常情況時，應(yīng)請有經(jīng)驗(yàn)同志或車間有關(guān)人員處理，不準(zhǔn)擅自觸摸和處理”。硫化機(jī)安全操作規(guī)程第5條規(guī)定：“硫化機(jī)操作時，操作人應(yīng)站在電控柜側(cè)且身體不得暴露在蒸鍋前防止傷人”。經(jīng)事故后分析，操作工甲在17號硫化機(jī)操作間隙，又回到20號機(jī)去處理故障，且由于處理和站位不當(dāng)，膠囊爆炸，造成死亡事故發(fā)生。

間接原因：

①教育培訓(xùn)不夠。操作工甲是新進(jìn)廠不到兩個月的新職工，雖然對其進(jìn)行了三級安全教育，但教育的深度不夠，特別是車間對其自我保護(hù)知識方面的教育工作和自我保護(hù)能力的培訓(xùn)工作做的不夠細(xì)致，其缺乏安全操作知識和處置異常情況的能力，是造成事故的間接原因。

②勞動組織不合理。班長帶領(lǐng)甲離開現(xiàn)場去別的機(jī)臺操作，20＃號硫化機(jī)的故障并沒有徹底排除，當(dāng)甲離開17＃號機(jī)時，班長未能及時發(fā)現(xiàn)，沒有完全盡到監(jiān)護(hù)人的職責(zé)，也是造成事故的間接原因。

3、整改措施：

①為防止管道中雜質(zhì)堵住閥門，應(yīng)定期對管道進(jìn)行排污。②為確保閥門工作正常，應(yīng)定期對閥門進(jìn)行檢修維護(hù)。

③為防止突發(fā)事故發(fā)生，在每臺硫化機(jī)通入膠囊供氣包上加裝緊急排放閥作為應(yīng)急備用。④修改《安全技術(shù)操作規(guī)程》和《安全管理制度》，完善發(fā)生異常情況的處理程序和辦法。⑤加強(qiáng)職工安全教育培訓(xùn)，提高防范意識和處置異常情況或事故能力，加強(qiáng)自我防護(hù)。

中試生產(chǎn) 反應(yīng)罐爆炸

1、事故經(jīng)過：

1974年2月18日9時30分左右，某廠中試車間乙醇胺反應(yīng)罐發(fā)生爆炸，造成2人死亡，10余人受傷。其經(jīng)過是：18日2時50分將氨水打入反應(yīng)罐內(nèi)后，釜溫10℃，開啟攪拌，滴加環(huán)氧乙烷，釜溫逐漸下降。操作工估計(jì)隨著釜內(nèi)環(huán)氧乙烷的增多和反應(yīng)的進(jìn)行釜溫會上升，故繼續(xù)加料。3時30分釜溫降為－7℃，4時許釜溫仍未回升到工藝控制溫度，逐內(nèi)部資料

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直接原因：

①對有毒、易燃易爆等危險物品處理錯誤。七名操作工在手搖泵不能使用的情況下，人工交替搬倒，致使氯乙醇灑漏，有毒物質(zhì)大量揮發(fā)。

②個人防護(hù)用品用具缺少。在可能存有有毒有害物質(zhì)場所作業(yè)，未按規(guī)定配戴呼吸器、防化學(xué)物質(zhì)灼傷等個人防護(hù)用品、用具。

間接原因：

生產(chǎn)（施工）場地場所狹小，通風(fēng)不良。

教育培訓(xùn)不夠，作業(yè)危害辨識不清，缺乏安全操作技術(shù)知識。

3、整改措施：

①嚴(yán)格安全檢查制度，落實(shí)現(xiàn)場有毒作業(yè)勞動防護(hù)。

②加強(qiáng)勞動組織，特別是臨時性作業(yè)時，合理組織，采取可靠方法，切不 可有麻痹思想和僥幸心理，更不能違章指揮或違章操作。

③加強(qiáng)對職工安全培訓(xùn)教育，熟知和掌握安全操作規(guī)程，用典型事故案例教育警示大家，防止類似事故的發(fā)生。

法蘭崩裂 氯化鋇濺出

1、事故經(jīng)過：

1979年6月10日7時40分許，某廠操作工甲在接班過程中，了解到蒸發(fā)罐液面自控儀表失靈，在向到現(xiàn)場的儀表工介紹情況后，將蒸發(fā)罐液面自控改為手控，并到一樓開蒸氣節(jié)門蒸發(fā)，約10分鐘左右，甲開啟了二效蒸發(fā)罐往一效蒸發(fā)罐的倒液泵。過了一會，約8時02分甲到二樓發(fā)現(xiàn)一效蒸發(fā)罐晃動有響聲，二效蒸發(fā)罐汽室壓力偏高，甲在采取往二效蒸發(fā)罐注水時，不料身背后一效蒸發(fā)罐法蘭下部鑄鐵部分崩裂，含有氯化鋇的高溫溶液從裂縫處濺出，將該操作工的背、頸、腳等部位燙傷。致使其氯化鋇中毒，經(jīng)搶救治療無效死亡。

2、事故原因： 直接原因：

①在手動操作過程中，沒有認(rèn)真執(zhí)行操作規(guī)程，提前倒料，造成一效蒸發(fā)罐液面過高形成液封，汽液相撞，壓力增高，致使一效蒸發(fā)罐晃動、法蘭處裂開，料液噴出。

②設(shè)備設(shè)施工具附件有缺陷。此蒸發(fā)罐已使用30余年，罐壁厚度大大減薄，蒸發(fā)罐法蘭連接部位存在缺陷，遇異常情況，致使鑄鐵罐法蘭處突然崩裂，導(dǎo)致事故發(fā)生。

間接原因：

①缺乏專業(yè)安全檢查，作業(yè)前巡回檢查不認(rèn)真，制度沒有真正落實(shí)，事發(fā)前沒有發(fā)現(xiàn)和排除法蘭存在的預(yù)兆性隱患。②勞動保護(hù)用品穿戴不齊全，料液直接濺到皮膚，加重了化學(xué)灼傷、中毒。

3、整改措施：

①進(jìn)一步落實(shí)安全職責(zé)，加強(qiáng)設(shè)備設(shè)施的安全管理，做到定期檢驗(yàn)檢測、更新替換和日常維護(hù)保養(yǎng)、②完善落實(shí)專項(xiàng)檢查制定，嚴(yán)格規(guī)范操作中巡回檢查和設(shè)備點(diǎn)檢包保責(zé)任。③制定有效的制度和措施，加強(qiáng)職業(yè)危害防治和個人防護(hù)救護(hù)工作。

工業(yè)廢水產(chǎn)生硫化氫 無相應(yīng)的規(guī)程及防護(hù)

1、事故經(jīng)過：

1993年7月24日6時23許，某公司農(nóng)民合同試用工甲與同班操作工乙在接早班開始工作時，操作工乙用抽料管抽儲罐的氯化物，農(nóng)民試用工甲開廢水罐下口節(jié)門，當(dāng)乙準(zhǔn)備好開始抽料時，抬頭沒看到廢水罐旁的農(nóng)民試用工甲，乙便到廢水罐近處查看，發(fā)現(xiàn)甲仰面躺在罐旁廢水池邊的地上，乙趕緊將甲拖到廢水罐附近空氣流通處，并馬上喊來其他人員，將甲送到醫(yī)院，搶救無效死亡。經(jīng)診斷系急性重度硫化氫中毒。

2、事故原因： 直接原因：

①技術(shù)和設(shè)計(jì)有缺陷，危險危害因素辯識不清。由于該工藝設(shè)計(jì)之初沒有充分考慮產(chǎn)生硫化氫的可能，但實(shí)際生產(chǎn)過程中有硫化氫生成。

該工藝采用P2S5法制乙基氯化物，在氯化反應(yīng)時有氯化氫產(chǎn)生，經(jīng)過真空吸收后，產(chǎn)生副產(chǎn)品鹽酸，進(jìn)行堿解，堿解終點(diǎn)控制PH值11-12，在堿解溶液中不會產(chǎn)生硫化氫。事故發(fā)生后經(jīng)進(jìn)一步分析認(rèn)為，生產(chǎn)反應(yīng)機(jī)理上雖有鹽酸吸收裝置，但不能百分之百吸收，混合液中含有溶解的少量氯化氫存在，經(jīng)過堿解工序，生成多硫化物，有多硫化物，就有產(chǎn)生硫化氫的可能。加之廢水打進(jìn)儲罐中長時間沉降，里面少量氯化物與廢水中的多硫化物慢慢發(fā)生反應(yīng)，產(chǎn)生出硫化氫氣體，又由于硫化氫在水中的溶解度較大，致使廢水中溶解一定量的硫化氫，當(dāng)打開節(jié)門放廢水時，廢水中溶解的硫化氫外溢揮發(fā)。由于對該工藝廢水中產(chǎn)生硫化氫從理論上認(rèn)識不足，致使處理工藝不完善，操作人員吸入中毒是事故的直接原因。

②安全防護(hù)用品、用具不符和安全要求。操作工在含Cl、HCl、H2S等場所作業(yè)無相應(yīng)的安全防護(hù)措施，也是造成人身傷亡事故的直接原因之一。

間接原因：

①設(shè)備、設(shè)施、工具、附件有缺陷。廢水罐下口節(jié)門的開關(guān)操作，作業(yè)場所環(huán)境不良及工具不合理。

②安全操作規(guī)程不健全。由于對廢水罐中產(chǎn)生硫化氫從理論上認(rèn)識不足，所以在安全操作規(guī)程、制度上明顯存在不健全，加之現(xiàn)場管理差，這是事故發(fā)生的一個間接原因。

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操作不當(dāng)氰化物過量排放 致使操作工氰化氫中毒

1、事故經(jīng)過：

1983年1月19日夜間，某廠操作工甲完成上一批生產(chǎn)在T5-27批進(jìn)行制取氰氫酸經(jīng)丙酮吸收，生產(chǎn)丙酮氰醇的操作，20日2點(diǎn)左右第一次取樣送驗(yàn)分析丙酮氰醇，不合格，將近3時許，化驗(yàn)仍不合格，3時30分，甲第三次化驗(yàn)還是不合格，甲在化驗(yàn)室拿到化驗(yàn)單臨走時說去補(bǔ)加氰化鈉，4時甲第四次取樣化驗(yàn)全部合格，隨即離開化驗(yàn)室。過一會，化驗(yàn)員開始聞到有苦味，約5時10分酯化崗操作工乙正在一樓崗位放鹽水，也聞到有苦味，而且感到力不從心，支持不住，鹽水還沒放完就關(guān)掉了節(jié)門勉強(qiáng)向車間門外走去，此時乙看見甲從外面進(jìn)入車間氰化殘液排放溝觀察孔處掀起溝蓋觀察，這時乙想喊甲，但喊不出話。約10分鐘后其他操作工發(fā)現(xiàn)甲倒在二樓丙酮氰醇高位罐附近，被送往醫(yī)院搶救，甲急性中毒死亡，乙輕度中毒。

2、事故原因： 直接原因：

操作失誤、忽視安全、忽視警告。操作工甲在操作過程中，為使反應(yīng)正常，補(bǔ)加了過量的氰化鈉溶液，而在回收氫氰酸時又采取了縮短回收時間，提前排放殘液的錯誤做法，致使排放的殘液系統(tǒng)中含有大量氰氫酸，氰化氫氣體揮發(fā)，操作處置防護(hù)不當(dāng)中毒，是造成事故的直接原因。

間接原因：

①、設(shè)備設(shè)施附件有缺陷。排放殘液溝雖有封閉設(shè)施，但蓋半開沒有完全密封，有毒氣體直接揮發(fā)到車間及室外，也是發(fā)生人員中毒事故的間接原因。

②安全培訓(xùn)不夠，缺乏安全操作技術(shù)知識。操作人員對出現(xiàn)異常情況危險危害辯識不清，沒有落實(shí)事故防范措施和個人防護(hù)。

3、整改措施：

①嚴(yán)格落實(shí)安全生產(chǎn)規(guī)章制度、安全操作規(guī)程、應(yīng)急救援預(yù)案、崗位安全防范措施，加強(qiáng)日常檢查和考核，確保各項(xiàng)規(guī)章制度落到實(shí)處。

②完善工藝操作規(guī)程和安全衛(wèi)生及防火等規(guī)章制度，嚴(yán)格殘液有關(guān)物料含量達(dá)標(biāo)排放標(biāo)準(zhǔn)及測定，防止發(fā)生環(huán)境污染和人身中毒事故。

③加強(qiáng)設(shè)施和安全防護(hù)裝置的檢查與維護(hù)，保持裝置設(shè)施完好靈敏有效。落實(shí)毒害有害物場所環(huán)境檢測，增加通風(fēng)裝置，以改善廠房通風(fēng)條件和防范設(shè)施。

作業(yè)失控苯氣泄漏超標(biāo) 盲目進(jìn)入吸入過量中毒

1、事故經(jīng)過：

1986年1月21日13時許，某廠運(yùn)輸科新線工段卸苯班操作工將11002號苯槽車與保溫間對位后，對苯槽車進(jìn)行吹苯（升溫）操作。至16時許，當(dāng)班操作工準(zhǔn)備下班，需留人盯班。操作工甲主動要求盯班，后離崗至18時許回廠。負(fù)責(zé)供蒸汽的鍋爐工曾到吹苯操作崗位找甲，未見到甲，聞到有較濃苯味，又到其它崗位也未見到。約19時25分，鍋爐工再次到休息室、打苯間等找甲，發(fā)現(xiàn)甲到在打苯間，后送往醫(yī)院，經(jīng)檢查無血壓，無呼吸，緊急搶救無效，確診為苯中毒死亡。

2、事故原因： 直接原因：

冒險進(jìn)入危險場所。作業(yè)人員在明知苯泄漏、又無任何安全防范措施的情況下，進(jìn)入打苯間，吸入苯蒸氣發(fā)生昏倒時間過長，導(dǎo)致吸入苯蒸汽中毒死亡。打苯間與本組職工使用有泄漏的泵，甲從保溫間進(jìn)入打苯間發(fā)現(xiàn)槽車吹苯溫度高苯氣外泄，便進(jìn)入打苯間，去關(guān)蒸汽加熱節(jié)門，間接原因：

①教育培訓(xùn)不夠，缺乏安全操作技術(shù)知識。作業(yè)崗位出現(xiàn)危險狀態(tài)（苯泄漏），不會采取安全防范措施。②勞動組織不合理。作業(yè)崗位只有一人，出現(xiàn)險情沒有及時得到處理。并且有脫崗現(xiàn)象。

③對現(xiàn)場缺乏安全檢查。化工生產(chǎn)崗位應(yīng)嚴(yán)格落實(shí)巡回檢查制度，但甲昏迷很長時間沒有被發(fā)現(xiàn)，說明該生產(chǎn)崗位沒有落實(shí)安全檢查制度。

④沒有落實(shí)事故防范措施。生產(chǎn)崗位沒有應(yīng)急救援預(yù)案，沒有安全事故防范措施。

3、整改措施：

①切實(shí)加強(qiáng)對安全工作的領(lǐng)導(dǎo)，深入貫徹安全生產(chǎn)首長負(fù)責(zé)制（從廠部、車間、工段、班組層層抓好首長負(fù)責(zé)制）。認(rèn)真執(zhí)行“安全第一、預(yù)防為主”的方針，管生產(chǎn)必須管安全的原則，抓好橫向管理，各有關(guān)科室都要在各自的職責(zé)范圍內(nèi)對實(shí)現(xiàn)安全生產(chǎn)負(fù)責(zé)；進(jìn)一步完善安全生產(chǎn)責(zé)任制，是企業(yè)真正做到人人都對安全生產(chǎn)負(fù)責(zé)，提高安全生產(chǎn)思想，認(rèn)真抓好安全管理，廣泛發(fā)到群眾，組織群眾做好安全生產(chǎn)科學(xué)管理，開展事故預(yù)想活動。

②廣泛深入的對職工進(jìn)行理想、紀(jì)律教育，是職工真正認(rèn)識到自己是企業(yè)的主人，應(yīng)遵守企業(yè)的規(guī)章制度，并變?yōu)樽约旱淖杂X行為，上班要盡職盡責(zé)，全面的安全的完成工作任務(wù)。

③抓好班組基層建設(shè)，班組基礎(chǔ)建設(shè)是搞好企業(yè)關(guān)鍵的一環(huán)，也是實(shí)現(xiàn)安全生產(chǎn)的重要保障。

④進(jìn)一步健全完善工藝規(guī)程、崗位操作法、安全規(guī)章與制度、崗位責(zé)任制、交接班制度等，要認(rèn)真落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任制，建立健全各規(guī)章制度。并在一季度內(nèi)進(jìn)行一次復(fù)查，進(jìn)行補(bǔ)充修訂。

⑤健全組織，做好專業(yè)分工。提高專業(yè)管理水平，熟悉各設(shè)備的標(biāo)準(zhǔn)、性能，做好危險品的貯運(yùn)管理工作，做好防火、防爆、防中毒、防灼傷工作，強(qiáng)化班組領(lǐng)導(dǎo)，做好安全工作。內(nèi)部資料

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④培訓(xùn)操作和監(jiān)測人員，完善監(jiān)測手段。

⑤加強(qiáng)操作人員安全知識、安全防護(hù)、安全救助知識的培訓(xùn)，提高應(yīng)急處置能力。

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