第一篇：《住院病歷書寫質(zhì)量評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)》說明

《住院病歷書寫質(zhì)量評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)》說明

在中國醫(yī)院協(xié)會(huì)病案專業(yè)委員會(huì)的主持下，邀請(qǐng)了多個(gè)學(xué)科的專家（包括臨床醫(yī)學(xué)專家、醫(yī)院管理專家、病案信息管理專家、醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)專家及計(jì)算機(jī)管理專家）的共同參與，歷經(jīng)多年的實(shí)踐、交流、溝通和探討，編寫了《住院病案書寫質(zhì)量評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)》（以下簡稱《評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)》）在編寫過程中，廣泛征求了全國各地、不同等級(jí)醫(yī)院的病歷書寫質(zhì)量監(jiān)控醫(yī)師的意見，并做了多次的補(bǔ)充和修改，使本《評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)》具有一定的科學(xué)性、代表性和權(quán)威性。它將用于醫(yī)院評(píng)審及各類檢查中病歷書寫質(zhì)量的評(píng)估、病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量的評(píng)審及終末質(zhì)量檢查等。現(xiàn)將本《評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)》簡要介紹如下：

一、《評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)》的制定原則：

1、嚴(yán)格執(zhí)行法律法規(guī)

2、遵循醫(yī)學(xué)倫理

3、培養(yǎng)臨床醫(yī)師的臨床思維

二、《評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)》的特點(diǎn)

1、突出三級(jí)醫(yī)師職責(zé)，加強(qiáng)各級(jí)醫(yī)師對(duì)病歷書寫的責(zé)任。

2、適用于數(shù)字化管理，可以進(jìn)行計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)傳輸，能夠與醫(yī)院信息管理系統(tǒng)連接。

3、符合病歷書寫質(zhì)量監(jiān)控醫(yī)師的工作習(xí)慣和工作程序，具有可操作性。

三、《評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)》的設(shè)計(jì)：

1、評(píng)估規(guī)則：（1）單項(xiàng)否決 將法律、法規(guī)及衛(wèi)生行政管理部門各項(xiàng)規(guī)定中對(duì)病歷書寫明確提出的項(xiàng)目為單項(xiàng)否決的內(nèi)容，使各級(jí)醫(yī)師真正認(rèn)識(shí)到病歷書寫在這些方面是不可以被忽視的，對(duì)于已經(jīng)出現(xiàn)的違法、違規(guī)事實(shí)，應(yīng)加大行業(yè)管理力度。單項(xiàng)否決僅作為對(duì)一份不合格病歷處罰的規(guī)則之一，不會(huì)影響因病歷書寫質(zhì)量問題而產(chǎn)生的醫(yī)療糾紛事件的依法處理，僅限于對(duì)行業(yè)內(nèi)部的管理。（2）重要項(xiàng)目

有些項(xiàng)目的缺陷直接影響了臨床醫(yī)學(xué)記錄的完整，不能客觀地反映疾病的發(fā)生、發(fā)展及診斷、治療的過程。會(huì)對(duì)病人的醫(yī)療或費(fèi)用造成某些方面、不同程度的影響，有礙于醫(yī)院的名譽(yù)，不利于醫(yī)師的培養(yǎng)，甚至對(duì)社會(huì)帶來不良后果，可能由此承擔(dān)法律、法規(guī)及衛(wèi)生行政管理部門規(guī)定中所涉及的責(zé)任。在出現(xiàn)這些缺陷時(shí)，將在處罰中占有相當(dāng)?shù)臋?quán)重。以此使各級(jí)醫(yī)師警覺，約束自己的醫(yī)療行為，對(duì)重要的評(píng)估項(xiàng)目應(yīng)給以重視。（3）非規(guī)范化書寫

這一部分是指不規(guī)范的書寫或書寫中存在缺陷及空項(xiàng)/漏項(xiàng)等。出現(xiàn)這類問題，雖然在整體上沒有明顯的影響，但是不符合病歷標(biāo)準(zhǔn)化評(píng)估規(guī)則、規(guī)范化的書寫要求，造成信息不全、信息中斷、信息丟失或信息不準(zhǔn)確。有損于醫(yī)院管理的嚴(yán)謹(jǐn)性和科學(xué)性。因此，凡是病歷中要求的項(xiàng)目必須認(rèn)真準(zhǔn)確填寫，不得空項(xiàng)、漏項(xiàng)。

在項(xiàng)目設(shè)計(jì)上這一部分沒有細(xì)化，主要考慮到這一部分涉及內(nèi)容較多，而且有些新的內(nèi)容和問題可能隨時(shí)出現(xiàn)。為避免內(nèi)容過多、過細(xì)，而新的問題出現(xiàn)時(shí)又難以歸屬而影響評(píng)估，因此未規(guī)定具體內(nèi)容，目的是方便質(zhì)量監(jiān)控醫(yī)師操作。

2、結(jié)構(gòu)設(shè)計(jì)：

根據(jù)病歷的基本書寫順序而進(jìn)行的內(nèi)容結(jié)構(gòu)設(shè)計(jì)，基本符合質(zhì)量監(jiān)控醫(yī)師的工作習(xí)慣，同時(shí)便于計(jì)算機(jī)管理。內(nèi)容包括：

1、住院首頁

2、入院記錄

3、病程記錄

4、手術(shù)記錄

5、出院記錄

四、操作程序：

（一）住院病歷評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)設(shè)百分制進(jìn)行評(píng)價(jià)。

（二）用于住院病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量評(píng)估時(shí)：

1、先用單項(xiàng)否決的方法進(jìn)行篩選，如病歷中存在單項(xiàng)否決所列項(xiàng)目之一者，為不合格病歷，不再進(jìn)行病歷質(zhì)量評(píng)分。

2、經(jīng)單項(xiàng)否決篩選合格的病歷，根據(jù)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)找出病歷書寫中存在的缺陷和問題，予以扣分，扣分>25分為不合格病歷。

（三）用于住院病歷終末質(zhì)量評(píng)估時(shí)：

1、先用單項(xiàng)否決的方法進(jìn)行篩選，如病歷中存在單項(xiàng)否決所列項(xiàng)目之一者，為不合格病歷，不再進(jìn)行病歷質(zhì)量評(píng)分。

2、經(jīng)單項(xiàng)否決篩選合格的病歷，按照評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)分。

3、對(duì)每一書寫項(xiàng)目的扣分采取累加的計(jì)分辦法，最高不得超過本書寫項(xiàng)目的總分值。如：病程記錄部分總分值50分，在病程記錄部分扣分累計(jì)最高應(yīng)為50分，不得超過該分?jǐn)?shù)。

4、總分值為100分，≥75分為合格病歷；<75分為不合格病歷。

五、各項(xiàng)說明：

（一）單項(xiàng)否決： 將法律、法規(guī)及衛(wèi)生行政管理部門相關(guān)規(guī)定中對(duì)病歷書寫提出明確要求的內(nèi)容為單項(xiàng)否決的項(xiàng)目，也是病歷書寫的最基本要求，各級(jí)醫(yī)師必須做到。

單項(xiàng)否決僅作為對(duì)一份不合格病歷處罰的規(guī)則之一，僅限于對(duì)行業(yè)內(nèi)部的管理。

第一條病案首頁醫(yī)療信息未填寫（空白首頁）

系病案首頁中臨床醫(yī)師所填寫的內(nèi)容，應(yīng)在患者出院前由住院醫(yī)師準(zhǔn)確、完整地

填寫，出院病歷不應(yīng)有空白首頁出現(xiàn)。

第二條 傳染病漏報(bào)

住院醫(yī)師在接收傳染病患者后應(yīng)按規(guī)定上報(bào)傳染病報(bào)告卡，并在病案首頁中詳細(xì)填寫。

第三條 血型、HBsAg、HCV-Ab、HIV-Ab書寫錯(cuò)誤

住院醫(yī)師應(yīng)將患者住院期間檢查的血型、HBsAg、HCV-Ab、HIV-Ab的結(jié)果準(zhǔn)確填寫在首頁血型、HBsAg、HCV-Ab、HIV-Ab一欄中，不得有誤。

第四條 無入院記錄 入院記錄內(nèi)容包括：患者一般情況、主訴、現(xiàn)病史、既往史、個(gè)人史、家族史，體格

檢查、輔助檢查（指患者入院前作的檢查）及初步診斷和書寫醫(yī)師簽字等。須在患者入院24小時(shí)內(nèi)由住院醫(yī)師完成。入院記錄應(yīng)由住院醫(yī)師書寫，大專院校在醫(yī)院實(shí)習(xí)的醫(yī)師不得替代住院醫(yī)師書寫的入院記錄。

第五條 入院記錄未在24小時(shí)內(nèi)完成

入院記錄須在患者入院24小時(shí)內(nèi)完成，在環(huán)節(jié)質(zhì)量檢查中對(duì)超過此時(shí)限而醫(yī)師仍未完成入院記錄，為單項(xiàng)否決。

第六條 首次病程記錄未在患者入院后8小時(shí)內(nèi)完成 首次病程記錄須在患者入院后8小時(shí)內(nèi)完成，在環(huán)節(jié)質(zhì)量檢查中對(duì)超過此時(shí)限而醫(yī)師未完成病歷書寫，應(yīng)為單項(xiàng)否決。

第七條 首次病程記錄中無病例特點(diǎn)、診斷依據(jù)、鑒別診斷和診療計(jì)劃之一者 首次病程記錄中無病例特點(diǎn)、診斷依據(jù)、鑒別診斷及診療計(jì)劃應(yīng)逐項(xiàng)記錄，不得缺少四項(xiàng)中任何一項(xiàng)。

第八條 患者入院48小時(shí)無主治醫(yī)師、72小時(shí)無副主任以上職稱醫(yī)師的首次查房記錄患者入院48小時(shí)內(nèi)須有主治醫(yī)師的首次查房記錄，入院72小時(shí)內(nèi)應(yīng)有副主任以上職稱醫(yī)師的首次查房記錄。

第九條 醫(yī)師未在交、接班后24小時(shí)內(nèi)完成交、接班記錄或無交接班記錄

住院醫(yī)師進(jìn)行交接班時(shí)，應(yīng)書寫交接班記錄。交班記錄須在交班前完成，接班記錄應(yīng)

在接班后（即交班后）24小時(shí)內(nèi)完成。

第十條 24小時(shí)內(nèi)未完成轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入記錄或無轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入記錄 患者住院期間需要轉(zhuǎn)科時(shí)，由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)出該科室前書寫完成轉(zhuǎn)科記錄轉(zhuǎn)

入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入該科室后24小時(shí)內(nèi)完成轉(zhuǎn)入記錄。

第十一條 對(duì)危重癥者不按規(guī)定時(shí)間記錄病程

危重患者應(yīng)根據(jù)病情變化隨時(shí)記錄病程，至少每天記錄一次病程。

第十二條 疑難或危重病例無科主任或主（副主）任醫(yī)師查房記錄

對(duì)于確定診斷有困難或治療不順利的病例，必須有科主任或主（副主）任醫(yī)師的查房

記錄，或由科主任或主（副主）任醫(yī)師主持的疑難（危重）病例討論記錄。

第十三條 搶救記錄中無參加者的姓名及上級(jí)醫(yī)師意見

搶救記錄中須詳細(xì)記錄參加搶救的醫(yī)師姓名，尤其是指導(dǎo)搶救的上級(jí)醫(yī)師，除記錄醫(yī)師姓名、職稱，還須記錄搶救、治療意見。

第十四條 無特殊檢查、特殊治療及有創(chuàng)檢查、操作知情同意書或無患者/家屬、醫(yī)師簽字

在為患者實(shí)施手術(shù)、麻醉、特殊檢查、特殊治療，有創(chuàng)檢查、操作前，應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署知情同意書?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r(shí)，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字或因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應(yīng)當(dāng)由其委托的近親屬簽字，沒有近親屬或近親屬無法簽署知情同意書的，由其關(guān)系人簽字；為搶救患者，在法定代理人或近親屬、關(guān)系人無法及時(shí)簽字的情況下，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者被授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。特殊檢查、特殊治療是指以下四種情況之一：

1、有一定危險(xiǎn)性，可能產(chǎn)生不良后果的檢查和治療；

2、由于患者體質(zhì)特殊或者病情危重，可能對(duì)患者產(chǎn)生不良后果和危險(xiǎn)的檢查和治療；

3、臨床試驗(yàn)性檢查和治療；

4、收費(fèi)可能對(duì)患者造成較大經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的檢查和治療。當(dāng)患者需要作以上檢查和治療時(shí)必須填寫知情同意書。

第十五條中等以上手術(shù)無術(shù)前討論記錄

因患者病情較重或手術(shù)難度較大，手術(shù)前需在上級(jí)醫(yī)師主持下進(jìn)行術(shù)前討論。各個(gè)科室的中等以上手術(shù)應(yīng)在醫(yī)務(wù)處（科）備案。

第十六條 新開展的手術(shù)及大型手術(shù)無由科主任或授權(quán)的上級(jí)醫(yī)師簽名確認(rèn) 經(jīng)醫(yī)院主管部門準(zhǔn)入后開展的手術(shù)及大型手術(shù)在病歷中必須有科主任或授權(quán)的上級(jí)醫(yī)師簽名確認(rèn)后，方可實(shí)施。

第十七條 無麻醉記錄

為患者進(jìn)行全身、椎管等麻醉時(shí)須作麻醉記錄，使用《麻醉記錄單》記錄；一般局部麻醉、臂叢麻醉及無痛人流手術(shù)可以不寫麻醉記錄。

第十八條 手術(shù)記錄未在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成

手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成，由手術(shù)者書寫。特殊情況下由第一助手書寫時(shí)，應(yīng)有手術(shù)者簽名。

第十九條 無手術(shù)記錄

手術(shù)記錄是由術(shù)者書寫的反映手術(shù)一般情況、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等的特殊記錄，手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)另頁書寫。

第二十條 植入體內(nèi)的人工材料的條形碼未粘貼在病歷中

植入體內(nèi)的人工材料（包括人工晶體、人工關(guān)節(jié)、心臟起搏器、人工血管、支架等）于術(shù)后將人工材料的條形碼粘貼在病歷中。

第二十一條 無死亡搶救記錄

死亡搶救記錄是指患者臨終前的搶救記錄，如患者或家屬放棄搶救，應(yīng)將臨終治療情況及患者或家屬的意見以及在場(chǎng)的上級(jí)醫(yī)師意見詳細(xì)記錄，并要求患者或家屬簽字。

第二十二條 搶救記錄未在搶救后6小時(shí)內(nèi)完成

因搶救危重患者，未能及時(shí)書寫病歷的，應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。

第二十三條 缺死者家屬同意尸檢的意見及簽字

患者死亡，醫(yī)患雙方不能確定死因或?qū)λ酪蛴挟愖h的，應(yīng)當(dāng)在患者死亡后48小時(shí)內(nèi)進(jìn)行尸解，病程記錄中應(yīng)記錄死者家屬同意尸解的意見并由死者直系親屬簽字。

第二十四條 缺出院（死亡）記錄或未按時(shí)完成出院（死亡）記錄

出院記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對(duì)患者此次住院期間診療情況的總結(jié)，內(nèi)容包括入院日期、出院日期、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院診斷、出院情況、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等。

死亡記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對(duì)死亡患者住院期間診療和搶救經(jīng)過的記錄，內(nèi)容包括入院日期、死亡日期、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過（重點(diǎn)記錄病情演變、搶救經(jīng)過）死亡原因、死亡診斷等。記錄死亡時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分。

出院記錄應(yīng)在患者出院前完成，死亡記錄應(yīng)在患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成。

第二十五條 無死亡討論記錄

死亡討論記錄應(yīng)在患者死亡后一周內(nèi)完成。

第二十六條 產(chǎn)科無新生兒出院記錄，無新生兒腳印及性別前后不符

產(chǎn)科病歷必須有新生兒出院記錄，并有新生兒腳印。注意分娩記錄與嬰兒記錄中的性別一致，準(zhǔn)確無誤。

第二十七條 缺住院期間對(duì)診斷、治療有重要價(jià)值的輔助檢查報(bào)告 住院期間所做的一切檢查報(bào)告單均應(yīng)按時(shí)間順序分類粘貼，其內(nèi)容應(yīng)與醫(yī)囑、病程相符。尤其是對(duì)于診斷有意義、對(duì)治療有價(jià)值的檢驗(yàn)報(bào)告不可遺漏。尤其是患者住院期間曾輸血但未檢查乙肝五項(xiàng)、丙肝抗體、梅毒抗體、HIV、肝功。

第二十八條 病歷中摹仿或替他人簽名

病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，并由相應(yīng)的醫(yī)務(wù)人員簽名，各項(xiàng)病歷記錄所需醫(yī)師、患者或家屬簽字時(shí)必須由本人親筆簽署，不得由他人摹仿代替簽字。

第二十九條 缺少護(hù)理記錄或整頁病歷記錄，造成病案不完整 護(hù)理記錄是住院病歷中重要組成部分之一，能夠反映患者住院期間病情變化的客觀過程。根據(jù)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》有關(guān)規(guī)定，患者可以復(fù)印護(hù)理記錄。因此，護(hù)理記錄是不可缺少的。病歷應(yīng)按規(guī)定順序排列，并標(biāo)有頁碼，以保持病歷的完整，中間不得缺頁、少項(xiàng)。

第三十條 涂改/偽造/拷貝病歷造成原則錯(cuò)誤/計(jì)算機(jī)打印的病歷無書寫者的手工簽名

指用刀刮、橡皮膏粘貼或在原書寫字跡上涂改等方法掩蓋或去除原來的字跡；編造病情、偽造病歷，計(jì)算機(jī)書寫病歷時(shí)拷貝病歷并出現(xiàn)明顯錯(cuò)誤。

計(jì)算機(jī)書寫病歷須按順序打印，字體應(yīng)為黑色仿宋體五號(hào)字，每次病程記錄書寫后須有書寫者的手工簽名，長期、臨時(shí)醫(yī)囑單中必須有醫(yī)師、護(hù)士手工簽名。各種各類計(jì)算機(jī)打印的檢查報(bào)告單須有檢查者手工簽名。

（二）、其他問題： 【病案首頁】

主要診斷選擇錯(cuò)誤

指病案首頁中《出院診斷》第一項(xiàng)“主要診斷”填寫錯(cuò)誤。主要診斷的選擇原則是患者住院治療的主要疾病，即對(duì)健康危害最大、花費(fèi)醫(yī)療精力最多、住院時(shí)間最長的疾病。

無科主任、主（副主）任醫(yī)師簽字 病案首頁中科主任、主（副主）任醫(yī)師一欄應(yīng)及時(shí)填寫。

醫(yī)院感染未填寫

患者在住院期間出現(xiàn)醫(yī)院感染，應(yīng)上報(bào)醫(yī)院感染卡，并在首頁‘醫(yī)院感染名稱’一欄中將醫(yī)院感染名稱準(zhǔn)確填寫。

藥物過敏未填寫

患者有藥物過敏史，應(yīng)在首頁‘藥物過敏’一欄中填寫過敏藥物的具體名稱。

不規(guī)范書寫

此項(xiàng)涵蓋內(nèi)容較廣，包括首頁中的所含項(xiàng)目（除以上所列項(xiàng)目外）書寫不規(guī)范、空項(xiàng)、漏項(xiàng)及填寫有欠缺等等，每處扣1分。如: 門（急）診診斷填寫錯(cuò)誤或漏填； 入院診斷填寫錯(cuò)誤或漏填； 出院診斷有缺陷、不確切；

出院診斷名稱填寫不全或主次錯(cuò)位； 診斷符合情況未按實(shí)際情況填寫； 入院情況填寫錯(cuò)誤或漏填； 出院情況填寫錯(cuò)誤或漏填；

有病理報(bào)告，主要病理診斷未填寫或填寫不全； HbsAg、HCV-Ab、HIV-Ab漏填； 輸血量未填或填寫錯(cuò)誤；

搶救次數(shù)、搶救成功次數(shù)未按實(shí)際情況填寫； 隨診、隨診期限未按實(shí)際情況填寫； 麻醉方式填錯(cuò)或漏填； 切口愈合填錯(cuò)或漏填； 手術(shù)操作名稱漏填；

手術(shù)操作名稱填寫有欠缺； 手術(shù)時(shí)間填寫錯(cuò)誤或漏填；

損傷和中毒的外部原因未填寫。

【入院記錄】 無主訴

主訴是指促使患者就診的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時(shí)間。是入院記錄中重要的項(xiàng)目，不能遺漏。

主訴描述有缺陷

指主訴重點(diǎn)不突出、不準(zhǔn)確、含糊其詞，主要癥狀（或體征）的持續(xù)時(shí)間不準(zhǔn)確。無現(xiàn)病史

現(xiàn)病史是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細(xì)情況，應(yīng)當(dāng)按時(shí)間順序書寫。是入院記錄中不可缺少的項(xiàng)目。

現(xiàn)病史描述有缺陷 這一條包括；

1、對(duì)患者本次發(fā)病誘因、病情演變過程、主要癥狀特點(diǎn)敘述不清、不準(zhǔn)確；

2、對(duì)患者本次發(fā)病的伴隨癥狀、發(fā)病后治療經(jīng)過及結(jié)果、睡眠、飲食等一般情況的變化記述不清楚；

3、缺少與鑒別診斷有關(guān)的陽性或陰性資料；

4、未記錄與本次疾病雖無緊密關(guān)系、但仍需治療的其他疾病情況；

5、病史簡單者描述不具體、病史復(fù)雜者記錄欠條理性、主線不清。

主訴與現(xiàn)病史不符

指主訴中所記錄的癥狀、體征、時(shí)間與現(xiàn)病史所描述的癥狀、體征及時(shí)間等內(nèi)容不一致。

無既往史/家族史/個(gè)人史

既往史/家族史/個(gè)人史這三大病史依次記錄，不得缺少其中任何一項(xiàng)。

無體格檢查

是入院記錄中不可缺少的項(xiàng)目，應(yīng)當(dāng)按照系統(tǒng)循序進(jìn)行書寫。

體格檢查記錄有缺陷，遺漏標(biāo)志性的陽性體征及有鑒別意義的陰性體征 體格檢查應(yīng)根據(jù)臨床實(shí)際情況如實(shí)填寫，一般要與主訴、現(xiàn)病史及初步診斷相吻合。不得遺漏或臆造體征。

無輔助檢查記錄

患者入院前的所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及結(jié)果應(yīng)當(dāng)寫明檢查日期，如是在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)所作的檢查應(yīng)當(dāng)寫明該醫(yī)療機(jī)構(gòu)的名稱。

無?？茩z查 ?？茩z查應(yīng)當(dāng)根據(jù)?？菩枰涗泴？铺厥馇闆r，不得遺漏及空項(xiàng)。專科檢查記錄有缺陷

?？茩z查應(yīng)當(dāng)根據(jù)?？菩枰涗泴？铺厥馇闆r，并注意查體準(zhǔn)確、與臨床實(shí)際相符合，避免前后矛盾。

無初步診斷或初步診斷書寫有缺陷

初步診斷是指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院時(shí)情況綜合分析所作出的診斷。不得遺漏。書寫初步診斷時(shí)應(yīng)當(dāng)主次分明，注意疾病名稱的規(guī)范，不得臆造疾病名稱?？墒褂猛ㄓ玫耐馕目s寫，無正式中文譯名的疾病名稱可以使用外文。

缺住院醫(yī)師、主治醫(yī)師簽字和確診日期

住院醫(yī)師應(yīng)在書寫完成入院記錄后認(rèn)真簽寫全名，注意清晰可認(rèn)。

主治醫(yī)師應(yīng)及時(shí)書寫確定診斷，按主要診斷選擇的原則書寫，要求清楚、準(zhǔn)確并簽寫全名及確診日期。

不規(guī)范書寫

這一項(xiàng)內(nèi)容中包括：入院記錄中的所含項(xiàng)目（除以上所列項(xiàng)目外）書寫不規(guī)范、空項(xiàng)、漏項(xiàng)及填寫有欠缺，每項(xiàng)扣1分。如：

患者一般項(xiàng)目填寫有欠缺，包括項(xiàng)目不全或不準(zhǔn)確；

既往史/家族史/個(gè)人史記錄簡單、不準(zhǔn)確、有遺漏或其他欠缺； 體格檢查順序顛倒、表格病歷某些項(xiàng)目有遺漏； ?？茩z查記錄有欠缺；

輔助檢查有缺項(xiàng)，如無檢查日期、無醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱、結(jié)果記錄不準(zhǔn)確等；

其他入院記錄中所含項(xiàng)目（以上沒有列出的內(nèi)容）的書寫不具體、空項(xiàng)、漏項(xiàng)等欠缺。

【病程記錄】

對(duì)病情穩(wěn)定的患者未按規(guī)定時(shí)間記錄病情

對(duì)病情穩(wěn)定的慢性病患者，至少5天記一次病程記錄。

無階段小結(jié)

患者住院時(shí)間較長，由經(jīng)治醫(yī)師每月對(duì)病情及診療情況作一總結(jié)。每月應(yīng)有一次病情小結(jié)。術(shù)前討論、轉(zhuǎn)科記錄及交接班記錄可代替階段小結(jié)。

治療或檢查不當(dāng)

治療不當(dāng)包括：濫用抗生素、用藥目的不明確、用藥與檢查結(jié)果不符、對(duì)于患者出現(xiàn)的異常表現(xiàn)或檢查結(jié)果治療不及時(shí)，延誤病情等等。

檢查不當(dāng)包括：檢查目的不明確、未根據(jù)患者病情及時(shí)做相應(yīng)的檢查或陽性結(jié)果未及時(shí)復(fù)查而延誤病情等等。

病情變化時(shí)無分析、判斷、處理及結(jié)果

患者出現(xiàn)病情變化時(shí)病程記錄中未記錄具體變化情況、病情變化的原因及采取相應(yīng)措施等?；虿扇×讼鄳?yīng)的措施而沒有記錄。檢查結(jié)果異常無分析、判斷、處理的記錄

對(duì)異常的檢查或化驗(yàn)結(jié)果在病程記錄中未能及時(shí)分析原因，亦無處理意見。

重要的治療未做記錄或記錄有缺陷

患者的治療方案，或?qū)υ\斷及預(yù)后有意義的治療，在病程記錄中未能描述或記錄簡單，不能體現(xiàn)治療的意義。

未對(duì)治療中改變的藥物、治療方式進(jìn)行說明

病程記錄中未記錄更改藥物的名稱及更改原因，或采取其他治療方式的依據(jù)。

無上級(jí)醫(yī)師常規(guī)查房記錄

上級(jí)醫(yī)師應(yīng)根據(jù)患者病情隨時(shí)查房，病程記錄應(yīng)反映三級(jí)醫(yī)師查房，按期進(jìn)行。

上級(jí)醫(yī)師查房無重點(diǎn)內(nèi)容或未體現(xiàn)教學(xué)意識(shí)

主治醫(yī)師以上醫(yī)師查房應(yīng)根據(jù)不同患者的病情進(jìn)行重點(diǎn)分析，不可僅以一句“同意目前診斷”詞語代替查房意見，三級(jí)醫(yī)院的上級(jí)醫(yī)師查房應(yīng)體現(xiàn)教學(xué)意識(shí)，副主任醫(yī)師以上醫(yī)師查房應(yīng)有國內(nèi)外新進(jìn)展。

無會(huì)診記錄單或會(huì)診記錄有部分項(xiàng)目未填寫（空白）

會(huì)診記錄（含會(huì)診意見）是指患者在住院期間需要其他科室或其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)助診療時(shí)，分別由申請(qǐng)醫(yī)師和會(huì)診醫(yī)師書寫的記錄。會(huì)診記錄為另頁表格書寫，請(qǐng)會(huì)診科室的醫(yī)師應(yīng)在當(dāng)天的病程中簡要記錄會(huì)診意見及執(zhí)行會(huì)診意見的情況。

請(qǐng)會(huì)診記錄及會(huì)診記錄均應(yīng)填寫完全，不應(yīng)有空白部分。自動(dòng)出院或放棄治療無患者/家屬簽字 患者因某些原因要求出院、或放棄搶救及治療必須在當(dāng)天的病程中詳細(xì)記錄患者或其委托的直系親屬的意見及要求，并由患者本人簽字?；颊弑救藷o行為能力者可由其直系親屬為代理人簽字。

操作無記錄

包括進(jìn)行腰椎穿刺、胸腔穿刺、腹腔穿刺，腎臟活檢、各類插管等操作必須在操作當(dāng)天的病程中詳細(xì)記錄操作前的準(zhǔn)備、操作過程、結(jié)果及患者一般情況、術(shù)后注意事項(xiàng)等。

無術(shù)前小結(jié)記錄

經(jīng)治醫(yī)師在患者術(shù)前對(duì)其病情作的總結(jié)，內(nèi)容包括簡要病情、術(shù)前診斷、手術(shù)指征、擬施手術(shù)名稱和方式、擬施麻醉方式及注意事項(xiàng)等等。

無手術(shù)前術(shù)者查看患者的病程記錄 術(shù)者應(yīng)在患者手術(shù)前（未實(shí)施麻醉前）查看患者，注意患者一般情況、精神狀態(tài)，確認(rèn)病變部位、手術(shù)方式和術(shù)前、術(shù)中注意事項(xiàng)等等。

無手術(shù)前/后麻醉師查看患者的病程記錄 麻醉師應(yīng)在患者手術(shù)前查看患者，檢查患者一般情況、精神狀態(tài)，了解病變部位及擬施手術(shù)名稱，確定麻醉方式。注意患者是否能夠承受所實(shí)施的麻醉方式及術(shù)前、術(shù)中注意事項(xiàng)等等須詳細(xì)記錄。

麻醉師應(yīng)于患者術(shù)后檢查患者一般情況，包括神志、血壓、心率及術(shù)后對(duì)麻醉的反應(yīng)等。并詳細(xì)記錄。

手術(shù)記錄內(nèi)容有明顯缺陷

手術(shù)內(nèi)容明顯缺陷包括：手術(shù)記錄不為手術(shù)者書寫并且術(shù)者未簽字；術(shù)中所見描述不具體；手術(shù)過程、切除組織、術(shù)中處理記錄不清；送檢標(biāo)本無數(shù)目、無去向，術(shù)中出血量、輸血量記錄不具體。

無術(shù)后首次病程記錄

是參加手術(shù)的醫(yī)師在患者術(shù)后即完成的病程記錄，應(yīng)另頁書寫。

術(shù)后3天內(nèi)無上級(jí)醫(yī)師或術(shù)者查房記錄

手術(shù)者于患者術(shù)后1天（或至少3天內(nèi)）應(yīng)查看患者，3天內(nèi)應(yīng)有上級(jí)醫(yī)師查房記錄。

術(shù)后3天內(nèi)無連續(xù)病程記錄

經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)于患者術(shù)后連續(xù)3天每天至少1次記錄有關(guān)患者術(shù)后情況的病程記錄。

缺出院前一天記錄

患者出院前一天須有病程記錄，應(yīng)記錄患者出院時(shí)的癥狀、體征、重要的輔助檢查結(jié)果及出院注意事項(xiàng)。

缺出院前上級(jí)醫(yī)師同意出院的記錄

患者出院前一天應(yīng)有主治醫(yī)師以上醫(yī)師同意出院的意見。

不規(guī)范書寫

這一條是指病程記錄中除上述情況以外的項(xiàng)目在書寫中存在的一般問題和不足，或沒有按要求的格式書寫。如：

首次病程中“病例特點(diǎn)”描述不準(zhǔn)確、不具體或羅嗦等； 診斷依據(jù)簡單或重點(diǎn)依據(jù)不足； 鑒別診斷之鑒別點(diǎn)不明確； 治療計(jì)劃簡單；

病程記錄簡單，病情變化記錄不具體或重點(diǎn)不突出等； 對(duì)陽性或有意義的陰性檢查結(jié)果分析不夠；

對(duì)檢查及治療目的、結(jié)果以及用藥后的副作用記錄不詳細(xì)或有欠缺； 會(huì)診記錄有欠缺；

病程記錄反映會(huì)診意見及執(zhí)行情況有欠缺；

上級(jí)醫(yī)師查房意見記錄簡單、不準(zhǔn)確或書寫不規(guī)范等；

交接班記錄或轉(zhuǎn)科記錄、階段小結(jié)格式不正確或書寫有其他欠缺； 操作記錄簡單或不完整、不規(guī)范等； 術(shù)前小結(jié)書寫格式不正確或內(nèi)容簡單； 術(shù)前討論書寫格式不正確或記錄不全等； 麻醉記錄欠缺；

手術(shù)記錄描述不清、缺項(xiàng)等； 搶救記錄有欠缺；

術(shù)后首次記錄不詳細(xì)或記錄有欠缺。

【出院（死亡）記錄】

出院記錄中無主要診療經(jīng)過的內(nèi)容

出院記錄是經(jīng)治醫(yī)師對(duì)患者此次住院期間診療情況的總結(jié)，應(yīng)在患者出院前完成。其中診療經(jīng)過是出院記錄的重要內(nèi)容。

無治療效果及病情轉(zhuǎn)歸內(nèi)容

經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)將患者在出院前的治療效果及病情轉(zhuǎn)歸情況在出院記錄中“出院情況”一欄中詳細(xì)記錄，可以供其他醫(yī)師參考。

死亡記錄中未寫明死亡原因

死亡記錄中應(yīng)簡要分析、記錄患者主要死亡原因。

死亡記錄中死亡時(shí)間不具體，或與醫(yī)囑、體溫單時(shí)間不符

死亡時(shí)間應(yīng)具體到分鐘，須與臨時(shí)醫(yī)囑單及體溫單記錄的死亡時(shí)間相吻合。

無出院醫(yī)囑

患者出院后繼續(xù)治療、出院帶藥、門診復(fù)查時(shí)間及出院后注意事項(xiàng)應(yīng)詳細(xì)、具體地在出院醫(yī)囑中交代清楚，以便患者院外繼續(xù)治療及后期的病情恢復(fù)。

不規(guī)范書寫

這一條是指出院（死亡）記錄中除上述問題以外的某些內(nèi)容書寫不規(guī)范、空項(xiàng)、漏項(xiàng)及填寫有欠缺，每項(xiàng)扣1分。如： 缺入院時(shí)主要癥狀； 缺入院診斷；

缺輔助檢查結(jié)果；

治療經(jīng)過不詳細(xì)（無藥品名稱、用藥劑量、給藥途徑、用藥時(shí)間等）； 出院時(shí)病人的癥狀和體征記錄有欠缺； 缺出院（死亡）診斷；

出院（死亡）診斷填寫有欠缺；

出院帶藥不詳細(xì)（無藥品名稱、用藥劑量、給藥途徑、用藥時(shí)間）； 出院記錄缺醫(yī)師簽名；

出院（死亡）記錄缺項(xiàng)或內(nèi)容不全；

出院記錄中其他項(xiàng)目書寫欠缺，如：患者一般情況空項(xiàng)或遺漏等以上未提及的某些欠缺等；

死亡記錄中搶救及治療經(jīng)過內(nèi)容簡單、不具體及其他欠缺； 死亡討論記錄內(nèi)容簡單、缺項(xiàng)或討論無重點(diǎn)及其他欠缺； 死亡討論項(xiàng)目不全如缺記錄日期等。

【輔助檢查與醫(yī)囑】

醫(yī)囑（護(hù)理級(jí)別）與病情不符

是指長期醫(yī)囑中的護(hù)理級(jí)別與實(shí)際病情不符，如患者痊愈出院，而長期醫(yī)囑為一級(jí)或特級(jí)護(hù)理，未停病重病危；又如患者死亡時(shí)，醫(yī)囑仍是普通護(hù)理未下病危及病重。

檢查報(bào)告單與醫(yī)囑或病程不吻合者

患者應(yīng)根據(jù)醫(yī)囑進(jìn)行各項(xiàng)檢查，并在當(dāng)天的病程中記錄檢查項(xiàng)目名稱、時(shí)間、方法及結(jié)果。因此，患者的檢查報(bào)告單與醫(yī)囑、病程記錄必須符合。

<, STRONG>不規(guī)范書寫

這一條是指檢查報(bào)告單與醫(yī)囑中除上述問題以外的某些內(nèi)容書寫不規(guī)范、空項(xiàng)、漏項(xiàng)及填寫有欠缺，每項(xiàng)扣1分。如： 住院超過48小時(shí)缺血尿常規(guī)化驗(yàn)結(jié)果；

病歷中已記錄某項(xiàng)化驗(yàn)檢查結(jié)果，缺化驗(yàn)檢查結(jié)果報(bào)告單； 報(bào)告單、化驗(yàn)單粘貼不規(guī)范，不整齊或未按要求做標(biāo)記； 送檢單填寫有欠缺；

輔助檢查報(bào)告單書寫錯(cuò)。

【書寫基本要求】

病歷不整潔（嚴(yán)重污跡、頁面破損）病歷紙沾染血跡、污跡或頁面撕毀、皺折及破損等影響整潔。

字跡潦草，不易辨認(rèn)

各級(jí)醫(yī)師的病歷書寫或簽名應(yīng)當(dāng)文字工整，字跡清晰，可以辨認(rèn)。

未按規(guī)定使用蘭黑墨水書寫

病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水，復(fù)寫病歷可使用藍(lán)黑色油水的圓珠筆。不規(guī)范、空項(xiàng)、漏項(xiàng)及填寫有欠缺，每項(xiàng)扣1分。

不規(guī)范書寫

此項(xiàng)是指病歷書寫中出現(xiàn)的其它（以上未涉及到的）問題、欠缺和不規(guī)范用語。如：

病歷中字跡潦草可以辨認(rèn) ； 病歷中有錯(cuò)別字；

病歷續(xù)頁缺姓名、住院號(hào)、頁碼號(hào)； 醫(yī)師簽名不全； 醫(yī)學(xué)術(shù)語不規(guī)范；

藥物劑量單位書寫不準(zhǔn)確；

醫(yī)囑書寫漏項(xiàng)（手術(shù)、操作、治療、檢查等）； 各種輔助檢查結(jié)果抄寫有欠缺。

第二篇：住院病歷書寫

住院病歷書寫

一.住院病歷書寫

?書寫時(shí)間和審閱要求

①新入院患者由住院醫(yī)師在24小時(shí)內(nèi)完成住院病歷。

②對(duì)入院不足24小時(shí)的患者，可只書寫24小時(shí)出入院記錄，內(nèi)容包括：主訴、入院時(shí)間、入院時(shí)的情況、查體、入院診斷、救治經(jīng)過、輔助檢查結(jié)果、出院理由、出院時(shí)間、出院診斷、出院醫(yī)囑。

③入院不足24小時(shí)死亡的患者，可只書寫24小時(shí)死亡記錄，內(nèi)容包括：主訴、入院時(shí)間、入院時(shí)的情況、查體、入院診斷、搶救經(jīng)過、死亡時(shí)間、死亡原因、死亡診斷。④急癥和危重患者入院后，值班醫(yī)師要求及時(shí)書寫首次病程記錄，在不妨礙搶救的前提下，盡快完成病歷。

⑤轉(zhuǎn)科醫(yī)師或進(jìn)修醫(yī)師書寫的病歷由本院醫(yī)師修改、補(bǔ)充以及審閱簽字。上級(jí)醫(yī)師修改過多或書寫不合格者應(yīng)重寫。

⑥住院時(shí)間過長的患者，每月應(yīng)寫一次階段小結(jié)。階段小結(jié)原則上由醫(yī)師按有關(guān)規(guī)定格式書寫，由上級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)審閱簽字。交（接）班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結(jié)。

⑦醫(yī)師變更時(shí)，由交班醫(yī)師在交班前完成交班記錄；接班后，由接班醫(yī)師及時(shí)完成接班記錄。

⑧患者轉(zhuǎn)科時(shí)，由轉(zhuǎn)出病房醫(yī)師及時(shí)書寫轉(zhuǎn)科記錄，接收病房醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后24小時(shí)內(nèi)完成接收記錄。轉(zhuǎn)科患者屬危重患者時(shí)，應(yīng)及時(shí)完成接收記錄。

⑨凡轉(zhuǎn)入ICU、CCU者，由ICU、CCU醫(yī)師及病房主管醫(yī)師記錄搶救情況。

?病程記錄書寫要求

①病情穩(wěn)定的患者，病程記錄每2-3天記錄一次，慢性病人一周記錄2次；凡下了病危通知的患者，每日均應(yīng)有記錄，危重患者病情變化時(shí)應(yīng)隨時(shí)記錄；住院1個(gè)月以上，病情較穩(wěn)定的患者可每5天記錄一次。

②患者入院當(dāng)天由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師在患者入院后8小時(shí)內(nèi)完成首次病程記錄。其書寫內(nèi)容包括病例特點(diǎn)、診斷及必要的鑒別診斷以及診療意見。

③日常病程記錄由主管醫(yī)師書寫。記錄內(nèi)容包括：上級(jí)醫(yī)師以診斷和鑒別診斷的分析，當(dāng)前診治措施、療效的分析以及下一步診療意見；患者病情發(fā)展或變化（主要癥狀和體征的判定，處理情況及治療效果）；與治療和預(yù)后有關(guān)的重要化驗(yàn)結(jié)果和特檢報(bào)告，應(yīng)有確切的記錄；重要治療的名稱、方法、療效及反應(yīng)和重要醫(yī)囑的修改及理由；凡待診、診斷不明確或原診斷需修正時(shí)，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行修正并記錄修正診斷的依據(jù)和理由；胸穿、腹穿、骨穿、腰穿、心包穿刺、腎穿刺、床旁靜脈切開等各種診療操作經(jīng)過均按統(tǒng)一格式記錄書寫；胃鏡、纖支鏡、膽道鏡、直腸鏡、膀胱鏡、肝穿刺等重要操作后，均應(yīng)有相應(yīng)的病程記錄；患者以及其委托人（代理人）拒絕治療或檢查，應(yīng)有相關(guān)記錄，并說明拒絕的理由；與患者委托人（代理人）交談的主要內(nèi)容以及對(duì)其交待的特殊事項(xiàng)應(yīng)有記錄；手術(shù)患者術(shù)中改變麻醉方式、手術(shù)方式和臨時(shí)決定摘除器官應(yīng)有委托代理人同意的記錄和簽字；患者出院當(dāng)日應(yīng)有記錄，重點(diǎn)記錄患者出院時(shí)的情況；自動(dòng)出院者，應(yīng)記錄注明。

④新入院患者兩天內(nèi)，主治醫(yī)師應(yīng)進(jìn)行首次查房。首次查房記錄重點(diǎn)記錄主治醫(yī)師對(duì)診斷的分析依據(jù)和治療用藥的依據(jù)，凡記錄上級(jí)醫(yī)師查房內(nèi)容時(shí)，均應(yīng)記錄查房醫(yī)師的職稱。

⑤上級(jí)醫(yī)師查房后2-3天內(nèi)，主治醫(yī)師應(yīng)檢查審閱記錄是否完整、準(zhǔn)確并簽字。

⑥醫(yī)師（除副主任醫(yī)師級(jí)別以上）所書寫的入院記錄、首次病程記錄及上級(jí)醫(yī)師查房記錄須由上級(jí)醫(yī)師審閱簽字。

⑦患者住院期間需他科醫(yī)師協(xié)助診治時(shí)，按《會(huì)診制度》規(guī)定進(jìn)行會(huì)診，同時(shí)，分別由申請(qǐng)醫(yī)師和會(huì)診醫(yī)師書寫申請(qǐng)會(huì)診記錄和會(huì)診記錄。

⑧多科會(huì)診時(shí)，由主管醫(yī)師按統(tǒng)一書寫格式要求書寫會(huì)診記錄，每個(gè)發(fā)言醫(yī)師的分析記錄在會(huì)診本上，病歷只記錄較統(tǒng)一的總結(jié)性診斷和診療措施意見。

⑨凡危重、急癥患者的病程記錄中，必須有三級(jí)醫(yī)師的查房記錄。記錄時(shí)，應(yīng)寫出查房醫(yī)師的姓名和相應(yīng)的職稱。

⑩危重患者搶救記錄必須反映出整個(gè)搶救過程，包括：上級(jí)醫(yī)師的指示、搶救治療使用的藥物、搶救措施、患者病情的轉(zhuǎn)歸等。

11在實(shí)施保護(hù)性醫(yī)療措施時(shí)，經(jīng)治醫(yī)師按有關(guān)法律法規(guī)征詢患者委托代理人意見后，○

決定是否告知患者本人。其決定意見應(yīng)當(dāng)及時(shí)記錄，并有患方委托代理人簽名認(rèn)可。

?專項(xiàng)記錄書寫要求

①手術(shù)患者必須填寫“手術(shù)同意書”

②外科手術(shù)患者均上麻醉醫(yī)師填寫表格式麻醉記錄

③在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)，手術(shù)醫(yī)師必須完成手術(shù)記錄。

④患者死亡后，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)，按統(tǒng)一格式填寫死亡記錄，并在一周內(nèi)完成死亡討論和記錄。

⑤患者出院后，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)完成出院記錄。

⑥病歷首頁一律由經(jīng)治醫(yī)師按要求負(fù)責(zé)填寫。首頁的入院診斷以患者入院第一次主治醫(yī)師查房診斷意見為準(zhǔn)。

⑦病歷首頁疾病的治愈、好轉(zhuǎn)判定標(biāo)準(zhǔn)，一律按照《四川省住院患者治療效果評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)》或衛(wèi)生部《病種質(zhì)量評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)》填寫，危重患者搶救成功標(biāo)準(zhǔn)按照《急癥搶救標(biāo)準(zhǔn)和搶救成功標(biāo)準(zhǔn)》填寫。

⑧每例出院患者，必須按四川省衛(wèi)生廳有關(guān)文件要求填寫《醫(yī)院感染個(gè)案登記表》。

第三篇：住院病歷書寫格式

住院病歷書寫格式

（一）一般項(xiàng)目

姓名：籍貫：

性別：現(xiàn)住址：

年齡：工作單位：

婚姻：人院日期：

職業(yè)：記錄日期：

民族：病史陳述者：（注明可靠性）

一般項(xiàng)目必須逐項(xiàng)認(rèn)真填寫。注意年齡要寫歲數(shù)，不得寫“成”、“孩”、“老”;職業(yè)應(yīng)具體寫明工作和職務(wù)名稱；籍貫指出生地點(diǎn)；住址農(nóng)村詳至自然村、門牌號(hào)，城市詳至街道、門牌號(hào)碼、單元號(hào)等，工廠要求寫到車間班組，機(jī)關(guān)要求寫到科室；人院日期要注明人院時(shí)間（年、月、日、時(shí)）；病史陳述者成人患者由本人訴述，神志不清者要求寫出代訴者姓名及與患者關(guān)系等，兒童應(yīng)寫其父（母）姓名及工作單位、地點(diǎn)。

（二）病史病史包括主訴、現(xiàn)病史、既往史、個(gè)人史、婚姻月經(jīng)生育史、家族史等。

1.主訴主訴是指患者的主要癥狀、體征及發(fā)生時(shí)間或持續(xù)時(shí)間。力求簡明扼要。主訴多于一項(xiàng)者，則按發(fā)生的先后次序分別列出。

2.現(xiàn)病史現(xiàn)病史圍繞主訴，按癥狀出現(xiàn)的先后，詳細(xì)敘述疾病發(fā)生發(fā)展變化的過程及診療情況。主要包括：

（1）發(fā)病情況何時(shí)、何地、如何起病，起病急緩，發(fā)病的可能原因和誘因（必要時(shí)包括起病前的有關(guān)情況）。

（2）主要癥狀（或體征）的發(fā)生和發(fā)展情況注意描述主要癥狀（或體征）出現(xiàn)的時(shí)間、順序、部位、性質(zhì)、程度及其演變過程。對(duì)慢性病以及舊病復(fù)發(fā)的患者，應(yīng)詳細(xì)記錄第一次發(fā)作的情況，以后過程中的變化及最近一次發(fā)作的情況，直至人院時(shí)為止。

（3）伴隨癥狀注意其特點(diǎn)及變化。對(duì)具有診斷意義的重要陽性和陰性癥狀（或體征）應(yīng)詳細(xì)加以說明。

（4）與現(xiàn)病有關(guān)的病史雖然有關(guān)病史年月較久，仍屬現(xiàn)病史，如風(fēng)濕性心臟瓣膜病患者的現(xiàn)病史，應(yīng)從風(fēng)濕熱初發(fā)時(shí)開始。

（5）診療經(jīng)過包括診療日期、檢查結(jié)果，所用藥物、劑量、用法、手術(shù)方式及療效等。

（6）發(fā)病以來患者的全身情況如精神、體力、體重、睡眠、食欲、大小便改變，在現(xiàn)病史的最后予以說明。

現(xiàn)病史內(nèi)容力求概括、精練，重點(diǎn)突出，主次分明。

3.既往史既往史指本次發(fā)病以前患者的健康和疾病情況。應(yīng)注意追問與本次發(fā)病有關(guān)的既往病史；預(yù)防接種及傳染病接觸史；手術(shù)或外傷史及過敏史。為了預(yù)防遺漏，可按系統(tǒng)結(jié)合有關(guān)癥狀進(jìn)行查詢及描寫。

（1）呼吸系統(tǒng)有無咳嗽，咳嗽的性質(zhì)、發(fā)生和加劇的時(shí)間，咳嗽程度、頻率、與氣候變化及體位改變的關(guān)系；咳（咯）痰的特點(diǎn)、顏色、豁稠度和氣味等；咯血的性狀、顏色和量；呼吸困難的性質(zhì)、程度和出現(xiàn)的時(shí)間；胸痛的部位、性質(zhì)以及與呼吸、咳嗽、體位的關(guān)系；有無發(fā)冷、發(fā)熱、盜汗、食欲不振等；既往有無呼吸系統(tǒng)疾病，有無與肺結(jié)核患者密切的接觸史。并了解職業(yè)性質(zhì)、工作環(huán)境和居住條件，有無吸煙及吸煙量的多少。

（2）循環(huán)系統(tǒng)有無心悸，發(fā)生的時(shí)間與誘因；有無心前區(qū)疼痛，疼痛的性質(zhì)、程度及出現(xiàn)和持續(xù)的時(shí)間；有無放射痛，放射的部位，引起疼痛發(fā)作的誘因和緩解方法；呼吸困難出現(xiàn)的誘因和程度，發(fā)作時(shí)與體力活動(dòng)和體位關(guān)系；有無水腫，水腫出現(xiàn)的部位和時(shí)間；尿量多少，晝夜的改變；有無腹水、肝區(qū)疼痛、頭疼、頭暈、暈厥等。既往是否有過類似的癥狀。有無風(fēng)濕熱、心臟疾病、原發(fā)性高血壓、動(dòng)脈硬化等病史。女性患者應(yīng)詢問妊娠、分娩時(shí)的情況

（3）消化系統(tǒng)有無口腔疾病、食欲改變、暖氣、反酸、腹脹、腹痛、腹瀉，出現(xiàn)的緩急程度、持續(xù)的時(shí)間及進(jìn)展情況，上述癥狀與食物種類、性質(zhì)的關(guān)系及有關(guān)精神因素的影響；嘔吐發(fā)生的時(shí)間、誘因、次數(shù)，嘔吐物的內(nèi)容、量、顏色及氣味，嘔血的量及顏色；腹痛的部位、程度、性質(zhì)和持續(xù)時(shí)問，有無規(guī)律性，是否向其他部位放射，與飲食、氣候及精神因素的關(guān)系，按壓后疼痛減輕或加重；排便次數(shù)、糞便顏色、性狀、量和氣味，排便時(shí)有無腹痛和里急后重；患者是否伴有發(fā)熱與皮膚鉆膜黃染；體力、體重的改變。此外，還應(yīng)詢問飲食衛(wèi)生及習(xí)慣，有否飲酒嗜好及飲用量多少。

（4）泌尿系統(tǒng)有無排尿困難、尿痛、尿頻、尿急；尿量（夜尿量）多少，尿的顏色、清濁度，有無尿儲(chǔ)留及尿失禁等；有無腹痛，疼痛部位，有無放射痛；既往有無咽炎、高血壓、水腫、出血等病史；有無鉛、汞化學(xué)毒物中毒史

（5）造血系統(tǒng)有無乏力、頭暈、眼花、耳鳴、煩躁、記憶力減退、心悸、舌痛、吞咽困難、惡心、食欲異常等；皮膚貓膜有無蒼白、黃染、出血點(diǎn)、淤血、血腫；有無淋巴結(jié)及肝、脾大，骨骼疼痛等；營養(yǎng)、消化和吸收情況；有無化學(xué)藥品、工業(yè)毒物、放射性物質(zhì)的接觸史

（6）內(nèi)分泌及代謝系統(tǒng)有無畏寒、怕熱、多汗、乏力、頭痛、視力障礙、心悸、食欲異常、煩渴、多尿、水腫等；有無肌肉震顫及痙孿；性格、智力、體格、性器官的發(fā)育。骨骼、甲狀腺、體重、皮膚、毛發(fā)的改變；有無外傷、手術(shù)、產(chǎn)后出血；親屬的健康狀況。

（7）神經(jīng)系統(tǒng)有無頭痛（部位、性質(zhì)、時(shí)間）、失眠、記憶力減退、意識(shí)障礙、暈厥、痙攣、癱瘓、視力障礙、感覺及運(yùn)動(dòng)異常、性格失常、感覺與定向力障礙。如疑有精神狀態(tài)改變，還應(yīng)了解情緒狀態(tài)、思維過程、智能等

（8）肌肉骨骼系統(tǒng)有無肢體肌肉麻木、疼痛痙攣、萎縮、癱瘓等；有無關(guān)節(jié)腫痛、運(yùn)動(dòng)障礙、外傷、骨折、關(guān)節(jié)脫位、先天缺陷等。

4.個(gè)人史包括以下內(nèi)容：

出生、成長及居留的地點(diǎn)和時(shí)間。

生活及飲食習(xí)慣、煙酒嗜好（包括攝人量和持續(xù)時(shí)間）。

過去及目前職業(yè)、工作環(huán)境、勞動(dòng)保護(hù)及工作情況；有無經(jīng)常與有害物質(zhì)及傳染病接觸史。

精神狀態(tài)、性格，有無重大精神創(chuàng)傷史。

對(duì)兒童患者，除需了解母親懷孕及生產(chǎn)過程（順產(chǎn)、難產(chǎn)）外，還應(yīng)了解小兒患者的喂養(yǎng)史、生長發(fā)育史及預(yù)防接種史。

5.婚姻、月經(jīng)及生育史

（1）婚姻史結(jié)婚年齡、配偶健康情況、性生活情況，若配偶已死亡應(yīng)記錄死亡原因及時(shí)間。

（2）月經(jīng)及生育史初潮年齡、經(jīng)期日數(shù)、間隔日數(shù)、閉經(jīng)年齡或末次月經(jīng)日期；月經(jīng)的顏色、量；有無痛經(jīng)、白帶；有無流產(chǎn)、早產(chǎn)、剖宮產(chǎn)、死產(chǎn)及產(chǎn)褥熱史；妊娠胎次、分娩次數(shù)，計(jì)劃生育情況。近親結(jié)婚者亦應(yīng)寫明。

6.家族史主要了解家族成員及其直系家屬的健康情況。

父母、兄弟、姐妹及子女的健康情況和年齡，有時(shí)要詢問祖輩如祖父母、外祖父母等。如已死亡，記錄死亡原因及年齡。

有無傳染病史及與遺傳有關(guān)的疾病。必要時(shí)繪出家系圖表。

必要時(shí)應(yīng)了解與患者密切接觸的非直系親屬的健康狀況。

（三）體格檢查體格檢查必須認(rèn)真仔細(xì)，按部位和系統(tǒng)順序進(jìn)行，既有所側(cè)重。又不遺漏陽性體征。對(duì)患者既要和藹，又要嚴(yán)肅。在查體時(shí)要集中精力，手法輕柔，注意患者的反應(yīng)，冷天要注意保暖。對(duì)危、重、急癥患者可先重點(diǎn)檢查，及時(shí)搶救，不要過多搬動(dòng)，以免加重病情，待病情穩(wěn)定后再做詳細(xì)檢查。體格檢查的具體內(nèi)容是：

1一般情況體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重，發(fā)育（正常、異常），營養(yǎng)（良好、中等、不良），體位（自主、被動(dòng)、強(qiáng)迫、輾轉(zhuǎn)體位），面部表情（安靜、煩躁、痛苦、急、慢性病容）及某些特殊病容（如二尖瓣病容、甲狀腺功能亢進(jìn)病容等），意識(shí)狀態(tài)（清醒、模糊、嗜睡、昏迷、澹妄及與醫(yī)師查體的合作情況），姿勢(shì)、步態(tài)（有無異常姿勢(shì)、步態(tài)）。

2.皮膚及勃膜顏色（潮紅、蒼白、發(fā)給、黃染、色素沉著），皮疹，出血，蜘蛛痣，皮下結(jié)節(jié)或包塊，水腫，濕疹，彈性，潰瘍，疤痕及壓痛，毛發(fā)分布及皮下脂肪。

3.淋巴結(jié)全身表淺淋巴結(jié)有無腫大，腫大的部位、大小、數(shù)目、硬度、移動(dòng)度，有無粘連、瘺管、疤痕及壓痛等。

4.頭部及其器官

（1）頭顱大小，形狀，壓痛，結(jié)節(jié)，腫塊，疤痕，頭發(fā)（疏密、光澤、分布）。嬰兒患者要記錄前因門大小，飽滿或凹陷。

（2）眼眉毛（脫落），睫毛（倒睫），眼瞼（浮腫、下垂、運(yùn)動(dòng)、內(nèi)外翻），眼球（凸出、凹陷、運(yùn)動(dòng)障礙、震顫、斜視、壓力），結(jié)膜（充血、水腫、蒼白、出血、濾泡），鞏膜（黃染），角膜（透明、云翁、白斑、潰瘍、反射），瞳孔（大小、形態(tài)、對(duì)稱、對(duì)光反射及調(diào)節(jié)反應(yīng)），視力，視野，眼底（必要時(shí)檢查）。

（3）耳外形，聽力，外耳道分泌物，乳突壓痛

（4）鼻外形，鼻翼扇動(dòng)，鼻塞，分泌物，出血，鼻中隔偏曲，穿孔，鼻竇壓痛。

（5）口腔氣味，唾液分泌。

“唇顏色（蒼白，發(fā)組），畸形，疤疹，較裂，潰瘍色素沉著，口角偏斜等

2）牙齒齲齒，缺齒，義齒，殘根，牙不齊（以-+-標(biāo)明位置）。

3）齒眼色澤，腫脹，潰瘍，溢膿，出血，鉛線

4）口腔貓膜潰瘍，出血，充血，滲出物，鉆膜斑疹，白斑，腮腺開口。

5）舌形態(tài)，舌苔，乳頭，異常色素，潰瘍，運(yùn)動(dòng)，震顫，偏斜等。

6）扁桃體大小，充血，滲出物，假膜，膿栓。

（6）咽充血，腫脹，后壁濾泡增生，分泌物，假膜，膿栓。

（7）喉發(fā)音清晰，沙啞，喘鳴，失音。

5.頸部是否對(duì)稱。有無頸項(xiàng)強(qiáng)直、頸部有無抵抗感、頸靜脈怒張、肝頸靜脈回流征，頸靜脈異常搏動(dòng)。氣管位置，甲狀腺（大小、形狀、異常搏動(dòng)、硬度、壓痛、結(jié)節(jié)、震顫、血管雜音等）。

6.胸部胸廓（對(duì)稱、畸形、局部隆起或凹陷、異常搏動(dòng)、壓痛、靜脈曲張），呼吸（頻率、節(jié)律、深度），乳房（對(duì)稱、包塊、壓痛、乳頭分泌物、內(nèi)陷），皮膚。

（1）肺臟

1）視診呼吸運(yùn)動(dòng)（兩側(cè)對(duì)比：對(duì)稱、不對(duì)稱、增強(qiáng)、減弱），肋間隙（正常、增寬、變窄）。

2）觸診有無語顫、胸膜摩擦感、皮下捻發(fā)感。

3）叩診叩診音（清、濁、實(shí)、過清音、鼓音），肺尖寬度，肺下界肺下緣移動(dòng)度。

4）聽診呼吸音的性質(zhì)、強(qiáng)弱、異常呼吸音，有無干、濕性哆音、胸膜摩擦音、語音傳導(dǎo)等。記錄其異常改變的部位及范圍。

（2）心臟及血管

1）視診心尖搏動(dòng)的位置、范圍、強(qiáng)度。心前區(qū)有無異常隆起及搏動(dòng)，其部位、范圍等。

2）觸診心尖搏動(dòng)（位置、范圍、性質(zhì)），有無震顫（部位、期間）、心包摩擦感。

3）叩診心臟相對(duì)濁音界，用左右2、3、4、5肋間距正中線的距離（cm）表示，并注明鎖骨中線到前正中線的距離。

4）聽診心率、心律〔有心律失常時(shí)詳細(xì)記錄其特點(diǎn)），心音（強(qiáng)度、分裂、額外心音、奔馬律），雜音（部位、性質(zhì)、期間、強(qiáng)度、傳導(dǎo)方向），心包摩擦音。

5）血管撓動(dòng)脈、脈搏頻率、節(jié)律（規(guī)則、不規(guī)則、脈搏短細(xì)），強(qiáng)度（兩側(cè)對(duì)比），動(dòng)脈壁的性質(zhì)、緊張度，有無奇脈、水沖脈、交替脈、重搏脈等。

主動(dòng)脈有無異常搏動(dòng)、震顫、動(dòng)脈瘤。

周圍血管毛細(xì)血管搏動(dòng)、槍擊音。

7.腹部主要包括以下幾個(gè)方面。另外，有腹水時(shí)，測(cè)量腹圍。

（1）視診外形（對(duì)稱、平坦、膨隆、凹陷），有無癱痕、皮疹，色素、條紋，呼吸運(yùn)動(dòng)，臍周圍靜脈是否曲張及血流方向，胃型及胃腸蠕動(dòng)波，廟，上腹部搏動(dòng)等。

（2）觸診腹肌緊張度，有無壓痛、反跳痛、液波感、異常搏動(dòng)，膀朧膨脹，包塊（部位、大小、形狀、硬度、壓痛、移動(dòng)等）

1）肝臟大?。ㄓ益i骨中線肋下與劍突下的大小，以cm表示），邊緣的鈍銳，質(zhì)地、壓痛、表面光滑或結(jié)節(jié)感。

2）脾臟大小、質(zhì)地、壓痛、切跡、表面及邊緣情況。脾臟大小的測(cè)量，限于中等以上脾大之測(cè)量。

3）膽囊可否觸及，大小、形態(tài)、壓痛。

4）腎臟可否觸及，大小、形態(tài)、壓痛、硬度、移動(dòng)度。輸尿管有無壓痛。

（3）叩診肝濁音界、肝區(qū)叩擊痛，腎區(qū)擊痛，移動(dòng)性濁音，高度鼓音

（4）聽診腸鳴音（正常、增強(qiáng)、減弱、消失），有無氣過水音，血管雜音，胎心音。

8.肛門及直腸 有無脫肛、肛裂、肛瘺及痔，直腸指診（有無狹窄，括約肌緊張度，觸痛，內(nèi)痔），前列腺大小、硬度、壓痛。肛檢后應(yīng)注意指套的顏色，有無血染，特別注意有無觸及包塊（大小、位置。硬度、光滑度、移動(dòng)度）。

9.外生殖器陰毛分布及其形狀，有無畸形、炎癥、潰瘍，包皮（過長、包莖），睪丸，附睪（大小、硬度、壓痛），有無隱睪，陰囊腫大，鞘膜積液及其透明度，精索靜脈曲張等。女性生殖器如需檢查，須請(qǐng)婦科醫(yī)生或在女工作人員的陪同下進(jìn)行。

10.脊柱及四肢

（1）脊柱 有無側(cè)彎、前凸、后凸、壓痛、叩擊痛，運(yùn)動(dòng)度。

（2）四肢 有無畸形、杵狀指（趾），靜脈曲張，四肢動(dòng)脈搏動(dòng)（足背、脛后、胭窩），骨折，骨擦音，關(guān)節(jié)（紅腫、疼痛、積液、脫臼、活動(dòng)度、強(qiáng)直、畸形），有無肌肉萎縮、肢體癱瘓、水腫或肌張力增強(qiáng)。

11,神經(jīng)系統(tǒng)

（1）生理反射檢查 膝反射，跟腱反射，肱二、三頭肌反射，腹壁反射，睪丸反射，角膜反射。

（2）病理反射 巴賓斯基征，奧本海姆征，戈登征，克匿格征，布魯金斯基征。

（3）其他 必要時(shí)做其他感覺、運(yùn)動(dòng)及某些特殊神經(jīng)系統(tǒng)檢查

（四）實(shí)驗(yàn)室檢查及其他特殊檢查血、尿、大便常規(guī)檢查，肝、腎功能檢查及器械檢查，如x線、心電圖、超聲波、肺功能、CT、核醫(yī)學(xué)檢查等

（五）病歷摘要或?qū)？扑姲巡∈?、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室及其他檢查的主要資料摘要綜合，要重點(diǎn)突出陽性發(fā)現(xiàn)，能反映基本病情，提示診斷依據(jù)。?？扑娭饕涗泴？频奶厥馇闆r，如外科所見、婦科所見等。

（六）初步診斷初步診斷應(yīng)按疾病的主次列出，與入院有關(guān)或?qū)ι型{的疾病排列在前。診斷應(yīng)包括病因、病理解剖診斷、癥狀診斷和病理生理診斷（功能分級(jí)診斷）。

（七）記錄者簽字簽字應(yīng)寫在病歷最后的右下方，要簽全名。實(shí)習(xí)、進(jìn)修醫(yī)師在自己的簽名上畫一條斜線（/XXXX），以便上級(jí)醫(yī)師修改后簽字。

第四篇：住院病歷書寫

住院期間病案書寫的內(nèi)容與要求

-----------入院病歷

一、入院病歷

一般項(xiàng)目 姓名、性別、實(shí)足年齡、婚否、籍貫（須寫明國籍、省、市及縣別）、民族、工作單位、軍兵種、職務(wù)或職業(yè)及工程、地址、入院日期（急癥或重癥應(yīng)注明時(shí)刻）、病史采取日期、病史記錄日期、病情陳述者（如由患者自述，此項(xiàng)免記）。

主訴 患者感受最主要的癥狀或體征及其持續(xù)時(shí)間（時(shí)間短者應(yīng)記明小時(shí)數(shù)）。如“持續(xù)發(fā)熱6天，全身紅色斑丘診3天”。同時(shí)患有數(shù)種重要疾病如肺炎、糖尿病、白血病等，應(yīng)在主訴中分項(xiàng)列出。

不宜用診斷或檢驗(yàn)結(jié)果代替癥狀，主訴多于一項(xiàng)時(shí)，應(yīng)按發(fā)生時(shí)間先后次序分別列出，如“發(fā)熱、流涕、咽痛、咳嗽2天”；“多飲、多食、多尿、消瘦5月”；“瘀點(diǎn)、瘀斑、頭暈1月”；“勞累后心悸、氣急、浮腫反復(fù)發(fā)作5年余”；“尿頻、尿急3小時(shí)”。

現(xiàn)病史

1．將癥狀按時(shí)間先后，準(zhǔn)確記載其發(fā)病日期、起病緩急、發(fā)病誘因，每一癥狀發(fā)生的時(shí)日及其發(fā)展變化的過程。與鑒別診斷有關(guān)的陰性癥狀亦須記載。

2．在描述癥狀中應(yīng)圍繞重點(diǎn)并求得系統(tǒng)，如描寫疼痛，應(yīng)闡明其部位、時(shí)間、性質(zhì)、程度及其它相關(guān)因素。

3．按系統(tǒng)詢問伴同的癥狀，以免遺漏。

4．過去檢查及治療情況。

5．對(duì)意外事情、自殺或他殺等經(jīng)過詳情與病況有關(guān)者，應(yīng)力求客觀、如實(shí)記錄，不得加以主觀揣測(cè)或評(píng)論。

6．書寫中西醫(yī)結(jié)合病史時(shí)，按中醫(yī)要求詢問有關(guān)病史（參考中醫(yī)科病歷要求）。

7．同時(shí)患有多種疾病者，可根據(jù)實(shí)際情況及記述與理解的方便，分段敘述或結(jié)合記錄。與本科疾病有關(guān)的他科重要傷病未愈仍須診治者，應(yīng)分段敘述。

過去史

應(yīng)記述過去曾患而現(xiàn)已痊愈或無表現(xiàn)的傷病可從簡，如目前仍有某些癥狀、體征及病變，則應(yīng)從實(shí)記明；如系較重要的傷病則宜改在現(xiàn)病史中記述。

1．一般健康狀況 健康或虛弱。

2．急性傳染病及皮膚病史 按時(shí)間先后順序記載疾病發(fā)生時(shí)間、治療結(jié)果，有無并發(fā)癥。如無傳染病及皮膚病史，亦須將與目前病有關(guān)而確未發(fā)生的傳染病及皮膚病名稱記入此段中備查。

3．曾否預(yù)防接種，其種類及最近一次接種的種類及日期。

4．按系統(tǒng)詢問有關(guān)疾病，包括五官器、呼吸系、循環(huán)系、消化系、血液系、泌尿生殖系、內(nèi)分泌、代謝、神經(jīng)精神系、運(yùn)動(dòng)系（肌肉、骨骼、關(guān)節(jié)）、外傷、手術(shù)史，中毒及藥物等過敏史。

個(gè)人史

1．出生地及經(jīng)歷地（特別注意自然疫源地及地方病流行區(qū)，注明遷徙年月）。

2．生活及飲食習(xí)慣。煙酒嗜好程度。

3．過去及目前職業(yè)及其工作情況（包括入伍或參加工作、工種或兵種、職務(wù)），有無粉塵、毒物、放射物質(zhì)、傳染病患者接觸史。

4．月經(jīng)史 自月經(jīng)初潮至現(xiàn)在的情況，月經(jīng)周期和經(jīng)期天數(shù)、閉經(jīng)年齡，可依下式記錄：

初潮年齡 每次行經(jīng)日數(shù) 閉經(jīng)年齡 經(jīng)期相隔日數(shù)

例如：16 3～4 48 30～32

并應(yīng)記明月經(jīng)來潮時(shí)有無疼痛，每次月經(jīng)量、色澤及其它性狀，末次月經(jīng)日期。

5．婚煙史 結(jié)婚年月，配偶健康情況；如配偶已亡故，記明死亡原因及年份。

6．生育史 妊娠及生育次數(shù)，生產(chǎn)正常否，有無早產(chǎn)或流產(chǎn)、節(jié)育、絕育史。

家庭史

1．父、母、兄、弟、姐、妹、子、女的健康狀況。如已死亡，記明死亡原因。

2．遇疑有遺傳因素及生活接觸因素的疾患時(shí)，應(yīng)問明家庭中有無相似患者。對(duì)于重要的遺傳性疾病，應(yīng)于充分調(diào)查后畫出家系圖。

體格檢查 體格檢查應(yīng)注意光線充分，患者體位舒適，防止受涼，要求手法輕巧、正確，態(tài)度和藹，切忌動(dòng)作粗暴。檢查應(yīng)全面、系統(tǒng)、循序進(jìn)行（兒童應(yīng)依兒科常規(guī)執(zhí)行）；對(duì)重?；颊邉t根據(jù)病情重點(diǎn)進(jìn)行，靈活掌握。男醫(yī)師檢查女患者時(shí)，須有第三者在場(chǎng)。

一般狀況 體溫、脈搏、呼吸、血壓（必要時(shí)記身高及體重）；發(fā)育（正常、異常、欠佳）；營養(yǎng)（良好、中等、欠佳、消瘦、肥胖）；體位和姿勢(shì)（如屈曲位、斜坡臥位等）；面色（如紅潤、晦暗等）；表情（焦慮、痛苦、慢性病容）；神志（清晰、嗜睡、半昏迷、昏迷）及言語狀態(tài)（清晰否、流利否、對(duì)答切題否），檢查時(shí)是否合作等。

皮膚 色澤（正常、潮紅、發(fā)紺、黃染、蒼白），彈性，有無水腫、出汗紫癜、皮疹、色素沉著、血管蛛、瘢痕、創(chuàng)傷、潰瘍、結(jié)節(jié)。并明確記述其部位、大小及程度等。

淋巴結(jié)

全身或局部表淺淋巴結(jié)有無腫大，應(yīng)注明部位（頜下、耳后、頸部、鎖骨上、腋部、肘部及腹股溝部等）大小、數(shù)目、硬度、有無壓痛及活動(dòng)度；局部皮膚有無紅熱、瘺管或瘢痕。

頭部

頭顱

大小，外形正常或有何異常；眉發(fā)分布；有無癤、癬、外傷、瘢痕、腫塊。

眼部

眼裂大小，眼瞼及眼球運(yùn)動(dòng)，角膜，結(jié)膜，結(jié)膜，鞏膜。瞳孔（大小，形狀、兩側(cè)對(duì)稱否，對(duì)光反應(yīng)、調(diào)節(jié)反應(yīng)），視野及視力（粗測(cè)）。必要時(shí)眼底檢查。

耳部 耳廓有異畸形，外耳道有無分泌物，耳珠、乳突有無壓痛，聽力（粗測(cè)）。

鼻部 有無畸形、鼻翼扇動(dòng)、阻塞、分泌物、鼻中隔異常及嗅覺障礙，鼻竇有無壓痛。

口腔 呼氣氣味，口唇色澤，有無畸形、皰疹、微血管搏動(dòng)、口角皸裂；牙齒有無缺損、齲病、鑲補(bǔ)等異常；牙齦有無溢血、溢濃、萎縮、色素沉著；舌苔、舌質(zhì)、伸舌時(shí)有無偏位，震顫；口腔粘膜有無潰瘍、假膜、色素沉著；扁桃體大小，有無充血、水腫、分泌物；咽部有無充血、分泌物，咽部反射，軟腭運(yùn)動(dòng)情況，懸雍垂是否居中，吞咽正常否。

頸部

是否對(duì)稱，有無強(qiáng)直、壓痛、運(yùn)動(dòng)受限、靜脈怒張、動(dòng)脈明顯搏動(dòng)、腫塊，氣管是否居中。甲狀腺有無腫大，如腫大應(yīng)描述其形態(tài)、大小、硬度，有無結(jié)節(jié)、震顫、壓痛、雜音等。

胸部

胸廓 形狀，對(duì)稱否，運(yùn)動(dòng)程度，肋間飽滿或凹陷等異常，肋弓角大小，胸壁有無水腫、皮下氣腫、腫塊、靜脈曲張。肋骨及肋軟骨有無壓痛、凹陷等異常。乳房情況（乳頭位置，乳房大小，皮膚性狀：有無紅腫、桔皮樣外觀、壓痛、腫塊等）。

肺臟

視診：呼吸類型、快慢、深淺，兩側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)對(duì)稱否。

觸診：語音震顫兩側(cè)是否相等，有無摩擦感。

叩診：叩診反響（清音、濁音、實(shí)音、鼓音），肺下界位置及呼吸移動(dòng)度。

聽診：注意呼吸音性質(zhì)（肺泡音、支氣管肺泡音、管性呼吸音）及其強(qiáng)度（減低、增強(qiáng)、消失），語音傳導(dǎo)，有無摩擦音、哮鳴音、干羅音、濕羅音。

心臟

視診：心尖搏動(dòng)的位置、范圍、強(qiáng)度，心前區(qū)有無異常搏動(dòng)、局限膨隆。

觸診：心尖搏動(dòng)最強(qiáng)部位，有無抬舉性沖動(dòng)，有無震顫或摩擦感（部位、時(shí)間、強(qiáng)度）。

叩診：左右心界線以每肋間距胸骨中線的cm數(shù)記載或繪圖表示。須注明鎖骨中線至前正中線的距離。右cm 肋間 左cm 2-3 Ⅱ 2-3 2-3 Ⅲ 3.5-4.5 3-4 Ⅳ 5-6 Ⅴ 7-9

聽診：心率及心律，如節(jié)律不齊，應(yīng)同時(shí)計(jì)數(shù)心率及脈率。各瓣音區(qū)心音的性質(zhì)和強(qiáng)度，有無心音分裂及第三、第四心音，比較主動(dòng)脈瓣與肺動(dòng)脈瓣第二音的強(qiáng)弱。有無雜音。

腹部視診：呼吸運(yùn)動(dòng)情況，腹壁是否對(duì)稱，有無凹陷、膨隆、靜脈曲張、蠕動(dòng)波、局限性隆起，臍部情況。

觸診：腹壁柔軟或緊張，有無壓痛，壓痛部位及其程度，拒按或喜按，有無反跳痛；有無腫塊，其部位、大小、形態(tài)、硬度，觸痛、活動(dòng)度，呼吸運(yùn)動(dòng)的影響，有無搏動(dòng)及波動(dòng)等。

肝臟 可否觸及。如可觸及，應(yīng)記錄肝下緣距鎖骨中線肋緣及劍突的cm數(shù)。注意肝緣銳鈍、硬度，有無壓痛，肝腫大時(shí)注意有無搏動(dòng)、表面有無結(jié)節(jié)。

膽囊 可否觸及，大小，有無壓痛。

脾臟 可否觸及，如能觸及，應(yīng)注明其表面光否，有無切跡及壓痛，硬度，脾下緣距鎖骨中線細(xì)緣cm數(shù)（垂直徑AB及最大斜徑AC），仰臥及側(cè)臥時(shí)脾移動(dòng)度。

腎

能否觸及，大小，活動(dòng)度，有無壓痛等。

叩診：肝、脾濁音界（上界以肋間計(jì)，全長以cm計(jì)），肝、脾區(qū)有無叩擊痛。腹部有無過度回響、移動(dòng)性濁音。

聽診：腸蠕動(dòng)音（正常、增強(qiáng)、減弱、消失）及其音質(zhì)與頻率，有無胃區(qū)振水聲，肝、脾區(qū)有無摩擦音。有無血管雜音，并記錄其部位及性質(zhì)等。

外陰及肛門

陰毛分布；外生殖器發(fā)育，有無包莖、尿道分泌物；睪丸位置、大小、硬度；有無壓痛，附睪有無結(jié)節(jié)及腫痛；精索有無增粗、壓痛、結(jié)節(jié)與靜脈曲張；陰囊有無脫屑、皸裂及腫脹。如腫脹，當(dāng)用透照試驗(yàn)，以明確是否陰囊積液。女性生殖器檢查（參見婦科檢查）必須有女護(hù)士在旁協(xié)助，或由女醫(yī)師檢查。肛門檢查，有無外痔、肛裂、肛瘺、脫肛、濕疣等，必要時(shí)應(yīng)行肛門直腸指診或肛門鏡檢查。

脊柱及四肢 脊柱有無畸形、壓痛、叩擊痛；脊柱兩側(cè)肌肉有無緊張、壓痛；肋脊角有無壓痛或叩痛；四肢有無畸形、杵狀指趾、水腫、靜脈曲張、外傷、骨折；肌肉張力與肌力，有無萎縮；關(guān)節(jié)有無紅腫、畸形及運(yùn)動(dòng)障礙；甲床有無微血管搏動(dòng)；股動(dòng)脈及肱動(dòng)脈有無槍擊音；橈動(dòng)脈搏動(dòng)及血管壁硬度。

神經(jīng)系 四肢運(yùn)動(dòng)及感覺、膝腱反射、跟腱反射、肱二頭肌腱反射、三頭肌腱反射、腹壁反射、提睪反射、巴彬斯奇征、克尼格征等。

?？魄闆r 如外科病歷須寫外科情況，其它科如眼科情況、婦科情況等，應(yīng)重點(diǎn)突出、詳盡、真實(shí)、系統(tǒng)地描寫該?？朴嘘P(guān)體征。參見各?？撇v書寫要求。

檢驗(yàn)及其它檢查 入院后24小時(shí)內(nèi)應(yīng)完成的主要檢驗(yàn)，如血、尿、糞常規(guī)檢驗(yàn)，以及X線、心電圖檢查等。入院前的重要檢驗(yàn)結(jié)果可記錄于病史中。

小結(jié)

用約100～300安，簡明、扼要地綜述病史要點(diǎn)、陽性檢驗(yàn)結(jié)果、重要的陰性結(jié)果及有關(guān)的檢驗(yàn)結(jié)果。

初步診斷 入院時(shí)主要傷病已確診者可寫：“診斷”。根據(jù)全部病史及初步檢查結(jié)果，通過綜合分析，可作出全部現(xiàn)有疾病的初步診斷，分行列出。其次序依下列原則：主要病在先，次要病在后；本科病在先，他科病在后。主要診斷的可能性不止一項(xiàng)時(shí)，選擇可能性最大的1～2項(xiàng)記上。診斷名稱先寫病名，其次按需要記明類型、部位、側(cè)別；診斷名稱較復(fù)雜者，可依病因?qū)W診斷、病理學(xué)診斷、解剖學(xué)診斷、病理生理及功能診斷等依次分行列舉。初步診斷記于病歷紙右半側(cè)。

當(dāng)書寫中西醫(yī)結(jié)合病歷時(shí)，西醫(yī)診斷與中醫(yī)診斷并列。

簽ming

上述入院病歷由實(shí)習(xí)醫(yī)師、初到進(jìn)修醫(yī)師記載完畢簽ming后，再由住院醫(yī)師復(fù)閱，用紅筆修正后簽署全名在其左方，并以斜線隔開。字跡必須端正清楚。

最后診斷 主要疾病確診后，及時(shí)寫出最后診斷（記于病歷紙左半側(cè)與初步診斷同高），包括病名、確診日期，并簽ming。最后診斷與初步診斷完全相同時(shí)，可在最后診斷項(xiàng)目下寫：“同右”。最后診斷由住院醫(yī)師記錄，主治醫(yī)師審后加簽ming。

-----------入院記錄、診斷討論及診療計(jì)劃、病程記錄，等其它記錄

二、入院記錄

入院記錄的內(nèi)容、次序，一般與入院病歷相同，但一般項(xiàng)目與主訴可連寫在成一段，對(duì)過去史、個(gè)人史、家庭史及體格檢查等項(xiàng)目中與本病無關(guān)的陰性資料，可適當(dāng)精簡，減少段落。對(duì)姓名、年齡、現(xiàn)病史、過去史、家庭史及體格檢查項(xiàng)目的小標(biāo)題，均可適當(dāng)省略不寫。不寫小結(jié)。入院記錄由住院醫(yī)師記錄并簽ming，由主治醫(yī)師審核、修改后簽ming于住院醫(yī)師姓名的左側(cè)。實(shí)習(xí)醫(yī)師經(jīng)主治醫(yī)師同意書寫入院記錄，則由住院醫(yī)師審核、修正及加簽。入院記錄的最后診斷由主治醫(yī)師記錄及簽署。

三、診斷討論及診療計(jì)劃

住院醫(yī)師或?qū)嵙?xí)醫(yī)師應(yīng)根據(jù)需要（如診斷不易明確或病情嚴(yán)重、治療較復(fù)雜者），撰寫診斷討論及擬定診療計(jì)劃，但須重點(diǎn)突出，簡明扼要。應(yīng)包括：

（一）分析討論 將主要癥狀、時(shí)間、及其演變、體檢發(fā)現(xiàn)及輔助檢查結(jié)果有目的地分條歸納、分析討論，簡明扼要地提出擬診理由及主要鑒別診斷。切忘刻板地重復(fù)入院記錄的基本內(nèi)容。

（二）初步診斷 包括各主要及次要疾病，已證實(shí)及未證實(shí)者（與入院記錄同）。

（三）診療計(jì)劃 根據(jù)初步診斷，訂出檢查項(xiàng)目、完成日期及治療方案。主治醫(yī)師必須親自審定計(jì)劃，并監(jiān)督實(shí)施。

診斷討論及診療計(jì)劃內(nèi)容較簡單者，亦可列入病程記錄的首次記錄中，內(nèi)容較復(fù)雜者則宜并列一段。

四、病程記錄

（一）記錄時(shí)間 入院后的病情變化及診治情況，由住院醫(yī)師或?qū)嵙?xí)醫(yī)師按時(shí)間先后次序及時(shí)記錄。病情危急多變應(yīng)隨時(shí)記錄；病重者至少每天記錄1次；病情較穩(wěn)定者可視需要簡略記載，但至少每周1次。

（二）內(nèi)容

1．入院后首次病程記錄應(yīng)當(dāng)天完成。主要寫病人入院后當(dāng)天情況，已采取的診療措施及已進(jìn)行的診療準(zhǔn)備工作情況，病人有何困難，如何協(xié)助解決等事項(xiàng)。診斷討論及診療計(jì)劃如未列專段，則亦可在此段敘述。

2．患者當(dāng)前的主訴，病情變化、情緒、飲食、睡眠等，體檢及檢驗(yàn)的重要發(fā)現(xiàn)，診治工作進(jìn)行情況及對(duì)病情的分析要有見解。

3．特殊檢查結(jié)果及其判斷。

4．一切診療手術(shù)記錄，應(yīng)包括手術(shù)步驟、手術(shù)的主要所見及手術(shù)后患者情況。有關(guān)手術(shù)科室的手術(shù)記錄及術(shù)后病程參見有關(guān)項(xiàng)目。

5．主任醫(yī)師、主治醫(yī)師及其他上級(jí)醫(yī)師巡診或會(huì)診時(shí)的意見，宜詳細(xì)準(zhǔn)確地加以記錄。

6．特殊變化的判斷、處理及后果，應(yīng)立即記入。

7．行政領(lǐng)導(dǎo)的重要意見，患者家屬及組織負(fù)責(zé)人的所交代的重要事項(xiàng)。8．每一個(gè)階段檢查或治療后的小結(jié)，今后診療意見，交接班記錄。

9．如為中西醫(yī)結(jié)合的病程記錄，應(yīng)記中醫(yī)辯證施治情況，如證型改變、方藥改變、中醫(yī)的觀察分析等。中醫(yī)或針灸處方應(yīng)記入中醫(yī)處方記錄單或病程記錄。

10．原診斷的修改，新診斷的確定，均應(yīng)說明理由。

11．凡由值班或代班醫(yī)師在其值班、代班時(shí)間內(nèi)所作的診療工作，均應(yīng)按病情需要記入病程記錄。

12．患者出院時(shí)，應(yīng)在住院病歷及門診病歷書寫出院記錄或出院小結(jié)，其內(nèi)容應(yīng)包括入院時(shí)間、當(dāng)時(shí)情況、病情演變、診療經(jīng)過及經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)、出院時(shí)情況、住院日數(shù)、最后診斷及囑咐。

附 病程中一般常規(guī)工作

下列常規(guī)工作由實(shí)習(xí)醫(yī)師或住院醫(yī)師完成；由實(shí)習(xí)醫(yī)師完成者，住院醫(yī)師負(fù)責(zé)審核。

（一）病程記錄 按前述病程記錄要求書寫。

（二）高壓 入院時(shí)血壓正常者，連測(cè)2天，每天1次；血壓升高或降低者，酌情加測(cè)量次數(shù)。

（三）血液常規(guī) 除入院時(shí)進(jìn)行常規(guī)檢查外，以后應(yīng)按病情需要確定復(fù)查項(xiàng)目、時(shí)間及次數(shù)。如急性發(fā)熱者每1~3天1次；長期發(fā)熱者每周至少1次；應(yīng)用對(duì)血液系統(tǒng)有影響的藥物或放射治療的患者，每周至少檢查2次。

（四）尿常規(guī) 至少檢查1次。發(fā)熱患者或治療期間可能發(fā)生腎損害者每周至少2次。

（五）糞常規(guī) 至少檢查1次。如發(fā)現(xiàn)有問題按需要進(jìn)行復(fù)查。

（六）檢驗(yàn)記錄 血、尿糞 常規(guī)檢驗(yàn)結(jié)果，應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)抄于檢驗(yàn)記錄單上（包括日期、檢驗(yàn)結(jié)果、檢驗(yàn)者）?；蚺c其他檢驗(yàn)報(bào)告單同樣，按報(bào)告日期順序自上而整齊地貼于專用紙左邊，每張檢驗(yàn)單上緣可用藍(lán)黑筆（重要陽性結(jié)果可用紅筆）簡要記明檢驗(yàn)日期，以利查閱。如采用新式頂端記明檢驗(yàn)日期及結(jié)果的報(bào)告單，則可免加注。

五．轉(zhuǎn)科記錄

（一）轉(zhuǎn)科的聯(lián)系 因病情需要他科治療者，經(jīng)會(huì)診征得他科負(fù)責(zé)醫(yī)師和本科主治醫(yī)師同意后方可轉(zhuǎn)科；緊急情況下，住院醫(yī)師亦可直接聯(lián)系轉(zhuǎn)科。

（二）轉(zhuǎn)出記錄 轉(zhuǎn)科前由住院醫(yī)師或?qū)嵙?xí)醫(yī)師書寫轉(zhuǎn)出記錄，內(nèi)容包括：

1．一般項(xiàng)目 如姓名、性別、年齡等。

2．現(xiàn)病史與所轉(zhuǎn)科有關(guān)的病史，重要的過去病史。

3．體檢、檢驗(yàn)和其他檢查的重要發(fā)現(xiàn)；

4．本科曾進(jìn)行的治療及其效果。

5．病情演變情況、本科意見及會(huì)診意見；

6．診斷或初步診斷。

（三）轉(zhuǎn)入記錄 按入院記錄內(nèi)容包括入院后診療經(jīng)過扼要書寫，因須以本科疾病為主，故其記述內(nèi)容可能與原有入院病歷不同。

六、出院記錄

患者出院前由住院醫(yī)師或?qū)嵙?xí)醫(yī)師書寫，內(nèi)容基本類似病歷摘要：入院時(shí)情況及各種檢查結(jié)果，入院后診療情況及病情好轉(zhuǎn)、緩解、痊愈程度，出院日期及住院日數(shù)；出院診斷，出院囑咐。

七、死亡記錄

患者在住院期間因救治無效而死亡，應(yīng)立即書寫死亡記錄，內(nèi)容包含：病歷摘要、住院期間病情演變、搶救經(jīng)過、死亡時(shí)間、死因、經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)、最后診斷。

八、再次入院病歷

患者再次住院，應(yīng)在病歷上注明本次為第幾次住院，注意以下兩種情況書寫內(nèi)容有別：

1．因舊病復(fù)發(fā)再次住院，須將過去病歷摘要及上次出院后至本次入院前的病情與治療經(jīng)過，詳細(xì)記入病歷中，有關(guān)過去史、個(gè)人史、家庭史可從略。

2．因新患疾病而再次住院，須按完整的住院病歷格式書寫，并將過去的住院診斷列入過去史中。

九、特別記錄

為便于總結(jié)臨床經(jīng)驗(yàn)，提高醫(yī)療質(zhì)量，進(jìn)行教學(xué)與科研，對(duì)于某些常見傷病及特殊治療經(jīng)過，可擬訂某些特別記錄表格并按規(guī)定填寫。特別記錄表格不得代替正式病歷與病程記錄。

十、病歷摘要

（一）填報(bào)手續(xù) 轉(zhuǎn)院、出院或院外會(huì)診等需要病歷摘要者，由住院醫(yī)師或?qū)嵙?xí)醫(yī)師書寫。經(jīng)主治醫(yī)師或主任醫(yī)師審簽后送交醫(yī)務(wù)處審閱蓋公章，根據(jù)具體情況決定患者或護(hù)送人員帶去或交郵寄。

（二）內(nèi)容 1.一般項(xiàng)目，按入院記錄項(xiàng)目記載；2.入院時(shí)情況及各項(xiàng)檢查結(jié)果；3.病程經(jīng)過情況、治療情況及治愈程度；4.最后診斷；5.患者當(dāng)前情況；6。必要時(shí)填寫今后治療、處置及其他注意事項(xiàng)。邀請(qǐng)?jiān)和鈺?huì)診時(shí)，應(yīng)提出會(huì)診目的。

第五篇：住院病歷質(zhì)量評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

江蘇省住院病歷質(zhì)量評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)（2016版）

科室：

患者姓名：

病案號(hào)（住院號(hào)）：

經(jīng)治醫(yī)生：

項(xiàng)目

缺

陷

內(nèi)

容

扣分標(biāo)準(zhǔn)

扣分

扣分理由

基本規(guī)則

（1）字跡潦草難以辨認(rèn)、不能通讀；或有兩處以上重要內(nèi)容明顯涂改；或代替、模仿他人簽名

重度缺陷

（2）病歷記錄系拷貝行為導(dǎo)致的原則性錯(cuò)誤

重度缺陷

（3）病歷內(nèi)容（含首頁、眉欄等）記錄有缺項(xiàng)，填寫不完整

1處

（4）病歷書寫欠規(guī)范，存在描述不正確、語句不通順、有錯(cuò)字和漏字、單位符號(hào)書寫不規(guī)范等

1/項(xiàng)

（5）使用無電子簽名的計(jì)算機(jī)Word文檔打印病歷

重度缺陷

（6）缺入院記錄、住院病歷，或非執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫入院記錄、首次病程錄

重度缺陷

（7）入院記錄、住院病歷、首次病程錄、手術(shù)記錄、出院（死亡）記錄等重要記錄未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成5/項(xiàng)

（8）其他各項(xiàng)記錄未按規(guī)定時(shí)限完成（除外31條內(nèi)容）

2/項(xiàng)

（9）缺醫(yī)囑開立的檢驗(yàn)、檢查報(bào)告單

2/項(xiàng)

（10）缺對(duì)診斷治療有重要價(jià)值的檢驗(yàn)、檢查報(bào)告單

5/項(xiàng)

（11）上級(jí)醫(yī)師審簽病歷不及時(shí)或漏簽名，或缺電子病歷打印的紙質(zhì)病歷手工簽名

2/次

病案首頁

（12）門（急）診診斷未填寫或填寫有缺陷，出院次要診斷遺漏或填寫有缺陷

2/項(xiàng)

（13）出院主要診斷選擇錯(cuò)誤

（14）藥物過敏欄空白或填寫錯(cuò)誤或漏填

（15）手術(shù)操作名稱填寫不規(guī)范或漏填

3/項(xiàng)

（16）疾病診斷、手術(shù)及操作編碼填寫不完整、不準(zhǔn)確、缺編碼員簽名

2/項(xiàng)

住院病歷

病史

（17）主訴記錄不完整，不能導(dǎo)致第一診斷

（18）主訴與現(xiàn)病史不相關(guān)、不相符

（19）現(xiàn)病史中發(fā)病情況、主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化、伴隨狀況、診治經(jīng)過及結(jié)果等描述不清

2/項(xiàng)

（20）缺與鑒別診斷有關(guān)的陽性或陰性資料

（21）既往史中缺與主要診斷相關(guān)內(nèi)容（包括重要臟器疾病史、傳染病史、手術(shù)外傷史、輸血史、藥物過敏史等）

1/項(xiàng)

（22）個(gè)人史、婚育史、月經(jīng)史、家族史不完整；或遺漏與診治相關(guān)的內(nèi)容，記錄不規(guī)范

1/項(xiàng)

體格檢查

（23）遺漏主要陽性體征或重要臟器體征描述不全

（24）陽性體征描述不規(guī)范或缺有鑒別診斷意義的陰性體征

（25）缺?？魄闆r記錄，?？茩z查不全面，應(yīng)有的鑒別診斷體征未記錄或記錄有缺陷（限需寫?？魄闆r的病歷）

診斷

（26）診斷不確切，依據(jù)不充分

重度缺陷

（27）主次排列顛倒、缺初步診斷或入院診斷或修正診斷

2/項(xiàng)

（28）其它主要疾病誤診、漏診

病程記錄

（29）首次病程記錄缺病例特點(diǎn)、擬診討論（入院診斷、診斷依據(jù)及鑒別診斷）、或診療計(jì)劃空洞無針對(duì)性、無主治及以上醫(yī)師審簽等

3/項(xiàng)

（30）對(duì)待診、待查的病例首次病程錄中缺擬診討論（診斷依據(jù)及鑒別診斷）

（31）主治醫(yī)師或上級(jí)醫(yī)師首次查房記錄未在48小時(shí)內(nèi)完成，無對(duì)新入院、危重、診斷未明、療效不佳的病人進(jìn)行重點(diǎn)檢查、分析討論及審簽

重度缺陷

（32）科主任或副主任醫(yī)師以上人員查房記錄無對(duì)危重、疑難病例進(jìn)行的病史補(bǔ)充、查體新發(fā)現(xiàn)、病情分析、進(jìn)一步診療意見及審簽

重度缺陷

（33）未按照規(guī)定書寫各級(jí)醫(yī)師查房記錄

3/次

（34）缺患者入院后或治療前、治療中、出院前病情評(píng)估記錄

（35）病情變化時(shí)無分析、判斷、處理及結(jié)果的記錄

3/次

（36）缺重要檢查結(jié)果異常的分析及相應(yīng)處理意見的記錄

（37）缺反映特殊檢查（治療）情況的記錄

（38）缺會(huì)診記錄或會(huì)診記錄不規(guī)范

（39）缺反映會(huì)診意見執(zhí)行情況的記錄

（40）缺更改重要醫(yī)囑理由的記錄

（41）缺重要治療措施的記錄

（42）輸血治療病程記錄不完整，缺輸血適應(yīng)證、輸血成分、血型和數(shù)量、輸注過程當(dāng)天觀察情況記錄及有無輸血不良反應(yīng)記錄

（43）已輸血病例中缺輸血前9項(xiàng)檢查報(bào)告單或化驗(yàn)結(jié)果

（44）缺搶救病人的搶救記錄（患者放棄搶救除外）

（45）搶救記錄書寫不規(guī)范

（46）缺交（接）班記錄、轉(zhuǎn)科記錄、階段小結(jié)等或記錄不完整

3/項(xiàng)

（47）住院30天以上病例缺大查房記錄、評(píng)價(jià)分析記錄

3/次

（48）確診困難或療效不確切的病例無以科室為單位的疑難病例討論記錄；記錄無明確的進(jìn)一步診療意見，僅有床位醫(yī)師和主持者發(fā)言記錄，缺記錄者簽名及主持人審簽

重度缺陷

（49）應(yīng)該有術(shù)前討論或病情較重、手術(shù)難度較大的病例無以科室為單位的術(shù)前討論記錄；記錄無手術(shù)方案、術(shù)中注意事項(xiàng)、手術(shù)可能出現(xiàn)的意外及防范措施、術(shù)后觀察事項(xiàng)及護(hù)理要求，僅有床位醫(yī)師和主持者發(fā)言記錄，缺記錄者簽名及主持人審簽

重度缺陷

（50）疑難病例討論記錄、死亡病例討論記錄、術(shù)前討論記錄書寫不規(guī)范、不完整，缺主持者總結(jié)發(fā)言

3/項(xiàng)

（51）缺術(shù)前小結(jié)、上級(jí)醫(yī)師手術(shù)前審批意見，或缺手術(shù)者術(shù)前查看患者的相關(guān)記錄；或缺特殊手術(shù)相關(guān)審批記錄單

2/項(xiàng)

（52）缺手術(shù)病人的手術(shù)記錄、麻醉記錄，或手術(shù)診斷、手術(shù)部位描述錯(cuò)誤，重度缺陷

（53）缺有創(chuàng)診療操作記錄

5/項(xiàng)

（54）手術(shù)、麻醉、有創(chuàng)診療操作（介入、胸穿、腰穿、骨穿等）記錄不完整、不規(guī)范

3/項(xiàng)

（55）缺手術(shù)安全核查記錄

重度缺陷

（56）缺麻醉術(shù)前、麻醉術(shù)后訪視記錄或記錄不完整

（57）植入體內(nèi)的人工材料的條形碼未粘貼在病歷中或條形碼粘貼不全

重度缺陷

（58）缺術(shù)后連續(xù)3天病程記錄，或術(shù)后3天內(nèi)無上級(jí)醫(yī)師查房記錄

（59）治療措施不正確或不及時(shí)而貽誤搶救與治療

重度缺陷

（60）缺慢性消耗性疾病患者臨終前的救護(hù)記錄

（61）缺傳染病疫情報(bào)告記錄

（62）缺上級(jí)醫(yī)師同意患者出院記錄

（63）死亡病例無以科室為單位的死亡病例討論記錄；無死因分析和診療過程中的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)記錄，僅有床位醫(yī)師和主持者發(fā)言記錄，缺記錄者簽名及主持人審簽

重度缺陷

知情同意書

（64）缺特殊檢查（治療）、手術(shù)等各類知情同意書或缺患者（被委托人）簽名

重度缺陷

（65）缺術(shù)中擴(kuò)大手術(shù)范圍的知情同意書（術(shù)前已告知的除外）或缺患者（被委托人）簽名

重度缺陷

（66）特殊檢查（治療）、手術(shù)等各類知情同意書等缺談話醫(yī)師簽名

5/項(xiàng)

（67）非患者本人簽字的知情同意書，缺患者本人授權(quán)委托書、缺患者本人及被委托人的有效身份證明復(fù)印件

重度缺陷

（68）患方選擇或放棄搶救措施的病人，缺患者（被委托人）簽名知情同意的記錄

（69）病危（重）患者無書面病危（重）通知書

（70）缺醫(yī)患溝通記錄或記錄簡單、不規(guī)范

2/次

（71）應(yīng)用特殊藥品、耗材等，缺患方簽字同意的記錄

2/項(xiàng)

（72）將特殊檢查（治療）、手術(shù)等各類知情同意書擅自更改為“志愿書”“協(xié)議書”等不規(guī)范格式；或授權(quán)委托書、知情同意書書寫不規(guī)范（如非患者本人簽字、未注明簽字人與患者關(guān)系或條款內(nèi)容等）

3/項(xiàng)

出院（死亡）記錄

（73）出院記錄中遺漏出院診斷或診斷與病案首頁不相符合2

（74）缺出院（死亡）記錄

重度缺陷

（75）死亡原因和死亡診斷混淆，填寫不規(guī)范；出院（死亡）記錄不完整、不規(guī)范

其他

（76）醫(yī)學(xué)院校附屬醫(yī)院相關(guān)病歷缺教學(xué)查房記錄（可另頁）

（77）記錄內(nèi)容醫(yī)護(hù)描述不一致或檢查醫(yī)囑與報(bào)告單不一致；同級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢驗(yàn)檢查結(jié)果互認(rèn)執(zhí)行情況記錄不規(guī)范

2/項(xiàng)

（78）醫(yī)囑開立和停止時(shí)間不明確、醫(yī)囑書寫及執(zhí)行記錄不規(guī)范、缺醫(yī)師簽名、臨床路徑執(zhí)行情況

2/項(xiàng)

（79）其它病歷書寫缺陷（如頁面不整潔、破損；排序有誤、報(bào)告單張貼錯(cuò)誤、漏頁、缺頁，打印模糊或不完整等）

2/項(xiàng)

（80）病歷中出現(xiàn)該標(biāo)準(zhǔn)中未能涉及的其他嚴(yán)重不符合規(guī)范者

酌情扣

1～5

說明：

1.住院病歷質(zhì)量評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)包括七個(gè)部分80個(gè)條款，每份病歷均需逐項(xiàng)全面檢查，不得漏項(xiàng)。

2.住院病歷質(zhì)量評(píng)定分為甲級(jí)、乙級(jí)、丙級(jí)（即不合格病歷）：

（1）每份病歷扣分≤15分為輕度缺陷，等同為甲級(jí)病歷；扣分達(dá)16～30分為中度缺陷，等同為乙級(jí)病歷；扣分≥31分為重度缺陷，等同為丙級(jí)病歷（即不合格病歷）。

（2）住院病歷質(zhì)量評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)中列出了18項(xiàng)病歷質(zhì)量重度缺陷，每份病歷發(fā)生任何一項(xiàng)，則該份病歷即為重度缺陷病歷（即不合格病歷）。

3.檢查中對(duì)已發(fā)現(xiàn)有一項(xiàng)重度缺陷的病歷不得終止檢查，仍需按標(biāo)準(zhǔn)逐項(xiàng)檢查；每份病歷檢查結(jié)束應(yīng)計(jì)算總扣分?jǐn)?shù)和重度缺陷數(shù)目及其項(xiàng)目序號(hào)。

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END

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