第一篇：醫(yī)院保護(hù)患者隱私制度

保護(hù)患者隱私權(quán)的制度和措施

一、維護(hù)診療服務(wù)中病人隱私權(quán)制度

（一）隱私權(quán)是公民具有與公共利益無(wú)關(guān)的一切個(gè)人信息、個(gè)人領(lǐng)域不受他人侵?jǐn)_的權(quán)利。病人隱私是患者不愿意告人或不愿意公開(kāi)的有關(guān)人格尊嚴(yán)的私生活秘密。它主要包括：患者個(gè)人身體的秘密，主要指患者的生理特征、生理心理缺陷和特殊疾病，如奇特體征、性器官異常，患有性病、婦科病等“難言之隱”；患者的身世和歷史秘密，包括患者的出生、血緣關(guān)系，如系非婚生子女、養(yǎng)子女、生育婚戀史及其他特殊經(jīng)歷：患者的性生活秘密、包括夫妻性生活、未婚先孕、墮胎、性功能缺陷等；患者的家庭生活和社會(huì)關(guān)系秘密，包括夫妻生活關(guān)系，家庭倫理關(guān)系、親屬情感狀況和其他各種社會(huì)關(guān)系。

（二）強(qiáng)化法律意識(shí)，樹(shù)立維護(hù)病人隱私的觀念，加強(qiáng)相關(guān)的衛(wèi)生行政法規(guī)的學(xué)習(xí)及宣傳，提供全體醫(yī)務(wù)人員法律素質(zhì)。正確處理權(quán)利與義務(wù)，保護(hù)患者隱私，把法律意識(shí)轉(zhuǎn)化為自覺(jué)的依法行使權(quán)利、履行義務(wù)的法律行為。

（三）強(qiáng)化法規(guī)意識(shí)，提高道德修養(yǎng)。加強(qiáng)職業(yè)道德教育，嚴(yán)格區(qū)分正常介入隱私和利用職務(wù)之便侵犯患者隱私的界限，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)按照技術(shù)操作規(guī)程辦事。不僅執(zhí)行職務(wù)的程度和方式必須合法，而且介入患者隱私行為的形式和內(nèi)容也必須合法。即介入患者隱私的行為完全是基于診療患者疾病的目的，如檢查女性患者必須有女護(hù)士或家屬在場(chǎng)：一般性體檢沒(méi)有必要裸露身體，特殊檢查的確需要病人裸露檢查時(shí)，必須向病人說(shuō)明原因，并要求其他醫(yī)護(hù)人員在場(chǎng)；在診療中與治病無(wú)關(guān)的事不做，與診斷無(wú)關(guān)的話不問(wèn)。

（四）強(qiáng)化保密意識(shí)，提供職業(yè)自律性。衛(wèi)生部頒布的 《醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德規(guī)范及實(shí)施辦法》明確要求醫(yī)務(wù)人員做到“為患者保守秘密，不準(zhǔn)泄露患者隱私與秘密”?！秷?zhí)業(yè)醫(yī)師法》明文規(guī)定醫(yī)師在執(zhí)業(yè)活動(dòng)中，有“關(guān)心、愛(ài)護(hù)、尊重患者的隱私”的義務(wù)，病案管理人員對(duì)病人的隱私了解較多，工作中對(duì)病人的隱私要嚴(yán)格保密，守口如瓶，不得外泄，不得宣揚(yáng)、任意傳播；更不能利用工作之便索取非法利益。

（五）加強(qiáng)患者的維權(quán)意識(shí)，提高病人自我保護(hù)能力，為了便于醫(yī)生準(zhǔn)確診斷，應(yīng)積極主動(dòng)配合，講清有關(guān)個(gè)人秘密。同時(shí)，患者應(yīng)懂得自己享有的一些權(quán)利，如要求醫(yī)務(wù)人員為其保密，有權(quán)拒絕回答與診治疾病無(wú)關(guān)的詢問(wèn)；當(dāng)需要患者在就診時(shí)協(xié)助醫(yī)院完成教學(xué)或科研任務(wù)，并且在此過(guò)程有可能涉及患者隱私時(shí)，必須明確告知患者，并且要經(jīng)過(guò)患者同意后方可進(jìn)行?；颊弑仨氂兄橥鈾?quán)，醫(yī)院應(yīng)該履行義務(wù)告知權(quán)。對(duì)醫(yī)務(wù)人員干涉、侵害自己隱私的行為患者有權(quán)向有關(guān)部門(mén)和領(lǐng)導(dǎo)反映，要求處理；對(duì)嚴(yán)重侵犯自己隱私，并造成一定后果的行為，要學(xué)會(huì)運(yùn)用法律武器來(lái)維護(hù)自己的合法權(quán)益，捍衛(wèi)自己的人格尊嚴(yán)。

（六）加強(qiáng)就醫(yī)環(huán)境的改造、設(shè)施更新，使病人隱私能夠得到最大限度的保護(hù)，建立單獨(dú)隔離小診室、急救室、注射室、換藥室，男女病人分開(kāi)。男醫(yī)生檢查女病人隱私部位要有屏障遮掩 且要有女護(hù)士或家屬在場(chǎng)。檢驗(yàn)人員要妥善保管好病人化驗(yàn)單，核對(duì)好被檢驗(yàn)者后方發(fā)給其檢驗(yàn)結(jié)果單。為了不暴露病人病情隱私，床頭卡片、患者一覽表注意保護(hù)患者隱私。

（七）加強(qiáng)病案管理與監(jiān)督，提高病案使用者保護(hù)病人隱私權(quán)的意識(shí)。認(rèn)真落實(shí)病案借閱制度、病案的外調(diào)、復(fù)印制度、病案保密制度，不得以口頭形式、或書(shū)面形式公開(kāi)病案中的隱私。

（八）醫(yī)療行為當(dāng)中應(yīng)避免侵犯病人隱私的下列情況： 1．醫(yī)生詢問(wèn)病情隱私被候診患者或他人“旁聽(tīng)”； 2．化驗(yàn)單隨時(shí)公開(kāi)引出各種有關(guān)隱私被泄露； 3．醫(yī)學(xué)觀摩未經(jīng)病人同意隱私變成活教材； 4．床頭卡曝光病情泄露患者疾病隱私；

5．以書(shū)面形式（撰寫(xiě)醫(yī)學(xué)論著、科研論文等）公開(kāi)病人隱私；

6．少數(shù)醫(yī)務(wù)人員非法觸摸、窺視病人隱私部位； 7．少數(shù)醫(yī)、技、管人員以口頭形式宣揚(yáng)病人隱私； 8．病案管理人員因工作疏忽造成病案損壞、丟失、被盜而發(fā)生病人隱私泄露；

9．電子病案技術(shù)的應(yīng)用，由于網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)不完善、操作人員不注意保密，密碼被他人竊取進(jìn)入醫(yī)生、護(hù)士工作站，病人病情被泄露；

10．少數(shù)院外辦案人員調(diào)閱、復(fù)印病歷，窺探到與本案無(wú)關(guān)的病人隱私內(nèi)容，予以宣揚(yáng)。

二、保護(hù)患者隱私權(quán)具體措施

（一）為患者做診療查體，行導(dǎo)尿術(shù)，灌腸，會(huì)陰沖洗等處置、及超聲、心電等輔助檢查時(shí)可以通過(guò)諸如進(jìn)行屏風(fēng)遮擋，床單位間進(jìn)行活動(dòng)簾隔離、嚴(yán)格就診區(qū)劃分、醫(yī)護(hù)人員與病人交談時(shí)的語(yǔ)言輕柔等措施來(lái)保護(hù)病人的隱私權(quán)。

（二）醫(yī)務(wù)人員在執(zhí)業(yè)活動(dòng)中，要關(guān)心、愛(ài)護(hù)、尊重患者，保護(hù)患者的隱私?；颊呦碛胁还_(kāi)自己的病情、家庭史、接觸史、身體隱私部位、異常生理特征等個(gè)人生活秘密和自由的權(quán)利，醫(yī)務(wù)人員不得非法泄露，如情節(jié)嚴(yán)重者將依法追究當(dāng)事人責(zé)任。為診療或?qū)W術(shù)報(bào)道需要，需先征得患者或其家屬同意后方可拍攝、報(bào)道。

（三）醫(yī)務(wù)人員未經(jīng)縣以上政府衛(wèi)生行政部門(mén)批準(zhǔn)，不得將就診的淋病、梅毒、艾滋病病人及其家屬的姓名、住址和個(gè)人病史公開(kāi)。

（四）當(dāng)患者利益與社會(huì)公共利益發(fā)生沖突時(shí)，應(yīng)以社會(huì)公共利益優(yōu)先。比如被查出傳染病的病人，醫(yī)生有義務(wù)和權(quán)利按照規(guī)定上報(bào)，并告知與病人親密接觸的人。

（五）對(duì)患者隱私權(quán)的保護(hù)不得違反國(guó)家法律。

第二篇：醫(yī)院保護(hù)患者隱私管理措施

XXXX醫(yī)院保護(hù)患者隱私管理措施

尊重和維護(hù)患者隱私權(quán)是醫(yī)務(wù)工作者應(yīng)盡的義務(wù)。由于醫(yī)療工作的特殊性，在醫(yī)療過(guò)程中保護(hù)患者個(gè)人隱私顯得尤為重要。為進(jìn)一步提升服務(wù)質(zhì)量，落實(shí)服務(wù)改進(jìn)措施，保護(hù)患者隱私，尊重患者人權(quán)，按照相關(guān)規(guī)定并結(jié)合我院實(shí)際，制定本制度。

一、個(gè)人隱私是指公民與公共利益無(wú)關(guān)的個(gè)人私生活秘密，它包括私人信息、私人活動(dòng)和私人空間。私人信息是有關(guān)個(gè)人的一切情報(bào)資料和資訊，諸如身高、體重、收入、生活經(jīng)歷、家庭地址、電話號(hào)碼、病患經(jīng)歷等等；私人活動(dòng)是一切個(gè)人的、與公共利益無(wú)關(guān)的活動(dòng)，如日常生活、社會(huì)交往、夫妻之間的兩性生活、婚外性關(guān)系等等；私人空間也稱為私人領(lǐng)域，是指?jìng)€(gè)人的隱秘范圍，如身體的隱秘部位、個(gè)人居所、旅客行李、學(xué)生書(shū)包、日記、通信等。

隱私權(quán)是公民的人格權(quán)，它包括以下幾種權(quán)能：一是隱私隱瞞權(quán)，公民對(duì)自己的隱私有權(quán)隱瞞，使其不為所知；二是隱私利用權(quán)，權(quán)利人可以利用自己的隱私，滿足自己在精神上物質(zhì)上的需要；三是隱私支配權(quán)，支配自己的隱私，準(zhǔn)許或者不準(zhǔn)許他人知悉或者利用自己的隱私；四是隱私維護(hù)權(quán)，當(dāng)自己的隱私被泄露或者被侵害的時(shí)候，有權(quán)尋求司法保護(hù)。

二、本制度引用《刑事訴訟法》、《民事訴訟法》、《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《侵權(quán)責(zé)任法》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》等相關(guān)法律法規(guī)，并將其相關(guān)內(nèi)容作為本制度的內(nèi)容。

三、維護(hù)患者的隱私權(quán)包括以下內(nèi)容：

1、患者享有不公開(kāi)自己的病情、個(gè)人史、家族史、接觸史、身體隱私部位、異常生理物征等個(gè)人生活秘密和自由的權(quán)利，醫(yī)院及工作人員不得非法泄露。

2、醫(yī)務(wù)人員在詢問(wèn)患者隱私時(shí)，應(yīng)當(dāng)態(tài)度嚴(yán)肅，不得嘻笑、不得嘲弄。醫(yī)務(wù)工作人員不得強(qiáng)行探問(wèn)與醫(yī)療無(wú)關(guān)的患者隱私。

3、患者的隱私應(yīng)當(dāng)在病歷中詳細(xì)記載，醫(yī)務(wù)人員只能為診療護(hù)理需要進(jìn)行相關(guān)信息交流，不準(zhǔn)任何無(wú)關(guān)人員參與其病案的討論或會(huì)診等。

4、加強(qiáng)病案管理，妥善保管其病歷資料。病案的借閱、復(fù)印按我院規(guī)定嚴(yán)格執(zhí)行，不得讓無(wú)關(guān)人員翻閱，更不能丟失；未經(jīng)患者許可、授權(quán)，不得允許他人復(fù)印患者的病歷資料；涉及公檢法工作時(shí)例外。

5、男性工作人員在對(duì)女性患者隱私部位進(jìn)行檢查時(shí)，必須有女性醫(yī)務(wù)人員在場(chǎng)。

6、帶教實(shí)習(xí)要征得患者同意。

7、凡涉及參與臨床科研的患者信息一律予以保密；無(wú)論在教學(xué)、科研、臨床總結(jié)等需在一定公開(kāi)場(chǎng)合討論患者相關(guān)資料時(shí)，如未事先征得患者的同意，必須刪除能直接表明患者身份的特征性信息。

8、醫(yī)護(hù)人員不得在公開(kāi)場(chǎng)合以任何形式討論患者的相關(guān)信息，嚴(yán)禁將患者的隱私或治療過(guò)程作為茶余飯后的笑料談?wù)?、取?lè)。

9、凡屬國(guó)家法律允許的宗教信仰和民族習(xí)慣，在不影響醫(yī)院工作和秩序的情況下，醫(yī)務(wù)人員要予尊重和保護(hù)，不得用任何方式議論、嘲笑、歧視和干涉。

四、病人隱私保護(hù)流程：

（一）門(mén)診醫(yī)師在接診時(shí)，要單獨(dú)接診患者，做到“一醫(yī)一護(hù)一室一患”；對(duì)患者隱私部位進(jìn)行檢查時(shí)，必須用屏風(fēng)、床簾遮擋或關(guān)門(mén)遮攔，實(shí)施保護(hù)性診療措施。

（二）對(duì)住院病人進(jìn)行體格檢查，尤其對(duì)隱私部位進(jìn)行檢查時(shí)，要按照第（一）條的要求做，并尊重病人意愿決定是否請(qǐng)其家屬離開(kāi)。

（三）對(duì)住院病人實(shí)施診療操作，涉及隱私保護(hù)的，操作前請(qǐng)無(wú)關(guān)人員先離開(kāi)房間，在操作時(shí)最好拉上床邊護(hù)簾，必要時(shí)到專門(mén)的房間進(jìn)行診療操作。

（四）在進(jìn)行體格檢查、診療操作或手術(shù)時(shí)，醫(yī)務(wù)人員之間的交流要注意患者的隱私保護(hù)。

（五）搶救病人時(shí)，要盡量體現(xiàn)對(duì)患者的隱私保護(hù)。

第三篇：保護(hù)患者隱私的制度和措施

澄邁縣人民醫(yī)院

保護(hù)病人隱私制度與改進(jìn)措施

為貫徹落實(shí)國(guó)家法律、法規(guī)和規(guī)章的有關(guān)規(guī)定，切實(shí)尊重和維護(hù)病人的合法權(quán)益，保護(hù)病人的隱私權(quán)，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系，特制定保護(hù)病人隱私制度與改進(jìn)措施如下：

一、制度

醫(yī)務(wù)工作人員在為病人提供醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)時(shí)應(yīng)遵守以下制度規(guī)定：

1、救死扶傷，實(shí)行人道主義，時(shí)刻為病人著想，耐心細(xì)致地為患者提供科學(xué)的醫(yī)療及護(hù)理服務(wù)。

2、為病人保守醫(yī)療秘密，實(shí)行保護(hù)性醫(yī)療，不泄露病人的隱私。醫(yī)務(wù)人員既是病人隱私權(quán)的義務(wù)實(shí)施者，同時(shí)也是病人隱私的保護(hù)者。

3、尊重病人的人格與權(quán)利，對(duì)待病人不分民族、性別、職業(yè)、地位、財(cái)產(chǎn)狀況，應(yīng)一視同仁。

4、嚴(yán)格執(zhí)行《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》第22條規(guī)定：醫(yī)師在執(zhí)業(yè)活動(dòng)中要關(guān)心、愛(ài)護(hù)、尊重患者，保護(hù)患者隱私；《護(hù)士管理辦法》第24條規(guī)定：護(hù)士在執(zhí)業(yè)中得悉就醫(yī)者的隱私，不得泄露。

二、改進(jìn)措施

為使患者的隱私得到切實(shí)保護(hù)，醫(yī)務(wù)工作人員應(yīng)當(dāng)做到以下幾點(diǎn)：

1、了解患者的民族、信仰、風(fēng)俗、習(xí)慣、忌語(yǔ)，使其在不違反醫(yī)療、護(hù)理規(guī)定的原則下得到尊重。

2．醫(yī)護(hù)人員未經(jīng)患者本人或家屬同意，不得私自向他人公開(kāi)患者個(gè)人資料、病史、病程及診療過(guò)程資料。

3．工作人員要注意言談中不得擅自議論患者及家屬的隱私。4．對(duì)特殊疾病的病人，醫(yī)護(hù)人員床頭交接時(shí)不應(yīng)交接醫(yī)療診斷，應(yīng)為患者保守醫(yī)密。

5．對(duì)異性患者實(shí)施隱私處處置時(shí)，應(yīng)有異性醫(yī)護(hù)人員或家屬陪伴。

6．危重癥病人在更換被服、衣物、翻身時(shí)，應(yīng)盡量減少暴露。

7．為患者處置時(shí)要拉簾或關(guān)閉治療室的門(mén)。8．住院病室要盡量做到男、女患者分開(kāi)。

9．醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行暴露性治療、護(hù)理、處置等操作時(shí)，應(yīng)加以遮擋或避免無(wú)關(guān)人員探視。

10．對(duì)于院內(nèi)或科室內(nèi)安排的涉及患者隱私的參觀、學(xué)習(xí)活動(dòng)，應(yīng)征得患者本人同意，并告之學(xué)習(xí)內(nèi)容。

11．除實(shí)施醫(yī)療活動(dòng)外，不得擅自查閱患者的病歷，如因科研、教學(xué)需要查閱病歷的，需經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意，閱后應(yīng)立即歸還，不得泄露患者隱私。

第四篇：保護(hù)性醫(yī)療制度和保護(hù)患者隱私制1

計(jì)算機(jī)軟硬件及網(wǎng)絡(luò)管理辦法

醫(yī)院信息管理系統(tǒng)及其建設(shè)，是醫(yī)療現(xiàn)代化的重要組成部分，在醫(yī)院管理和醫(yī)療治療、診斷中起著越來(lái)越大的作用。為促進(jìn)醫(yī)院的工作正常開(kāi)展，規(guī)范信息化工作，特制定本管理辦法。

一、軟件管理

第一條：本院所使用的所有軟件（特別是與醫(yī)療治療、診斷有關(guān)）必須有合法的授權(quán)和許可證書(shū)，不得使用非法和盜版軟件。

第二條：醫(yī)院信息系統(tǒng)軟件必須符合衛(wèi)生部、省衛(wèi)生廳有關(guān)功能規(guī)范要求。第三條：醫(yī)院信息系統(tǒng)軟件所使用的各種代碼必須符合山西省衛(wèi)生廳信息中心的要求。

第四條：各種信息輸入、處理、傳輸、儲(chǔ)存、輸出全過(guò)程，必須是可靠、完整、安全，有經(jīng)過(guò)授權(quán)的處理權(quán)限和審核。

第五條：系統(tǒng)有符合行政管理、衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)要求的數(shù)據(jù)接口，有連接?。ㄊ小⒖h）衛(wèi)生網(wǎng)的數(shù)據(jù)通道，能夠和國(guó)家衛(wèi)生信息網(wǎng)實(shí)現(xiàn)安全、可靠連接。

二、系統(tǒng)管理

第六條：對(duì)數(shù)據(jù)級(jí)別進(jìn)行完整、合理分類，對(duì)不同數(shù)據(jù)應(yīng)設(shè)置符合醫(yī)院的管理要求、使用權(quán)限。各種文檔規(guī)范、完整。

第七條：重要數(shù)據(jù)實(shí)行安全、可靠的保護(hù)措施，防止非法擴(kuò)散和被非法使用。數(shù)據(jù)進(jìn)行實(shí)時(shí)備份和異地存放，異地存放需加密管理，責(zé)任到人。第八條：各類用戶都建立檔案，有嚴(yán)格的授權(quán)和個(gè)人保密口令，個(gè)人識(shí)別碼管理符合保密規(guī)范要求。

第九條：各種數(shù)據(jù)操作必須規(guī)范，嚴(yán)格按使用手冊(cè)進(jìn)行，無(wú)效數(shù)據(jù)及時(shí)清除，以保障系統(tǒng)的運(yùn)行質(zhì)量。第十條：從事信息管理的技術(shù)人員，必須具備高度責(zé)任心，具備計(jì)算機(jī)及網(wǎng)絡(luò)的專業(yè)知識(shí)，具有處理突發(fā)性事件的應(yīng)變能力，防止網(wǎng)絡(luò)癱瘓、崩潰等事故發(fā)生。

三、數(shù)據(jù)管理

第十一條：網(wǎng)絡(luò)配置數(shù)據(jù)有完整記錄，網(wǎng)絡(luò)參數(shù)、系統(tǒng)配置調(diào)整符合網(wǎng)絡(luò)整體管理要求，重要的調(diào)整應(yīng)有信息管理部門(mén)或院長(zhǎng)批準(zhǔn)。

第十二條：各種數(shù)據(jù)字典、系統(tǒng)代碼有完整的記錄，符合規(guī)范。對(duì)字典、代碼的維護(hù)更新必須按照上級(jí)有關(guān)規(guī)定進(jìn)行。屬于自我維護(hù)的，應(yīng)建立專人負(fù)責(zé)管理。臨時(shí)數(shù)據(jù)字典、代碼建立文檔，并有詳細(xì)的說(shuō)明。第十三條：各工作站數(shù)據(jù)錄入操作準(zhǔn)確、及時(shí)、可靠、完整。嚴(yán)格按操作程序進(jìn)行，不得將無(wú)關(guān)的軟件和信息輸入電腦。

第十四條：由各類專業(yè)人員、衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)人員負(fù)責(zé)處理的數(shù)據(jù)，不應(yīng)對(duì)原始數(shù)據(jù)進(jìn)行修改，必須修改的應(yīng)有明確的記錄，重要的修改應(yīng)經(jīng)過(guò)合法的授權(quán)和批準(zhǔn)。

四、操作管理

第十五條：所有計(jì)算機(jī)操作人員都應(yīng)經(jīng)過(guò)必要的系統(tǒng)培訓(xùn)，取得醫(yī)院批準(zhǔn)的上崗資格。

第十六條：信息系統(tǒng)進(jìn)行管理的技術(shù)人員應(yīng)掌握計(jì)算機(jī)原理及網(wǎng)絡(luò)的應(yīng)用，熟悉醫(yī)院信息系統(tǒng)的主要功能和系統(tǒng)管理要求。

第十七條：電腦所在科室，科室負(fù)責(zé)人要嚴(yán)格管理對(duì)于在醫(yī)院局域網(wǎng)上的電腦，電腦的名稱命名和ＩＰ地址要按《醫(yī)院局域網(wǎng)計(jì)算機(jī)ＩＰ地址管理方案》執(zhí)行。

第十八條：未經(jīng)有關(guān)部門(mén)許可，其他人員不得將電腦拆卸、改裝和替換，否則必須承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任。

第十九條：?jiǎn)挝蝗藛T、非科室人員和科室內(nèi)非電腦操作人員不得上機(jī)。第二十條：科室電腦為醫(yī)院的日常工作使用，嚴(yán)禁任何人在任何時(shí)間以任何理由在電腦上做與醫(yī)院日常工作不相干的事情，不得在電腦上玩電子游戲、炒股票等。

病案質(zhì)量醫(yī)療管理與持續(xù)改進(jìn)

1、認(rèn)真貫徹落實(shí)《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范（試行）》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》和《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》等有關(guān)規(guī)定，健全并落實(shí)病案管理各項(xiàng)規(guī)章制度，完善病歷（住院、急診）在院內(nèi)流動(dòng)安全程序與病歷借閱制度，確保病歷資料的安全和及時(shí)使用；完善醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技等各種醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫(xiě)制度，醫(yī)務(wù)工作者要熟練掌握本專業(yè)醫(yī)療文書(shū)的書(shū)寫(xiě)規(guī)范。

2、病案管理人員配置、服務(wù)設(shè)施與工作需求相稱，完善分類管理和快捷查詢系統(tǒng)；定期反饋醫(yī)療統(tǒng)計(jì)及病歷質(zhì)量分析報(bào)表；醫(yī)院病案管理委員會(huì)每季度召開(kāi)一次病案質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)的工作會(huì)議，對(duì)提出的問(wèn)題有相應(yīng)的整改措施。

3、相關(guān)科室定期檢查醫(yī)療文書(shū)質(zhì)量，各臨床科室有專人擔(dān)任醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫(xiě)質(zhì)控醫(yī)師、質(zhì)控護(hù)士，醫(yī)療文書(shū)做到書(shū)寫(xiě)及時(shí)、準(zhǔn)確、完整、規(guī)范、完善病歷終末質(zhì)量監(jiān)控、評(píng)價(jià)、反饋制度及病案管理制度，完善病歷終末質(zhì)量監(jiān)督制度，堅(jiān)決杜絕不合格病歷。

4、病案信息統(tǒng)計(jì)科要為醫(yī)療、教學(xué)、科研提供相關(guān)服務(wù)；按相關(guān)規(guī)定為病人或其代理人、衛(wèi)生行政部門(mén)、醫(yī)學(xué)會(huì)、保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、公安、司法等部門(mén)提供病歷資料復(fù)印服務(wù)，并按規(guī)定保護(hù)病人隱私。

5、加強(qiáng)對(duì)各類病歷（住院病歷、門(mén)診病歷與急診留觀病歷等）的保管、流通管理，特別是加強(qiáng)對(duì)死亡、疑難危重、單病種病歷及其它特定病歷的管理。

傳染病法規(guī)知識(shí)培訓(xùn)制度

1、疫情管理人員、網(wǎng)絡(luò)直報(bào)人員和有關(guān)院科領(lǐng)導(dǎo)要積極參加各種有關(guān)傳染病知識(shí)培訓(xùn)，全面了解有關(guān)法律法規(guī)及其規(guī)章制度。

2、對(duì)全院醫(yī)務(wù)人員每年進(jìn)行兩次傳染病相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)。

3、新入院的醫(yī)生和實(shí)習(xí)生必須進(jìn)行傳染病相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)，經(jīng)考試合格后，方可上崗。

4、培訓(xùn)內(nèi)容主要包括：傳染病防治法、突發(fā)公共衛(wèi)生管理?xiàng)l例、傳染病監(jiān)測(cè)信息工作指南、傳染病診斷標(biāo)準(zhǔn)、傳染病信息報(bào)告系統(tǒng)工作管理技術(shù)規(guī)范等。

5、疫情管理人員和網(wǎng)絡(luò)直報(bào)人員必須接受上級(jí)疾控部門(mén)的培訓(xùn)，經(jīng)考試合格后方可上崗。

傳染病防治領(lǐng)導(dǎo)小組職責(zé)

1、實(shí)行領(lǐng)導(dǎo)負(fù)責(zé)制：根據(jù)本單位疫情報(bào)告工作基礎(chǔ)，制定法定傳染病報(bào)告工作目標(biāo)和計(jì)劃，對(duì)本單位疫情報(bào)告工作經(jīng)常進(jìn)行自查，對(duì)預(yù)防保健科工作進(jìn)行考評(píng)、指導(dǎo)和督促，確保疫情報(bào)告質(zhì)量；

2、教育和培訓(xùn)：對(duì)各級(jí)各類醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行相關(guān)法律法規(guī)[如《傳染病防治法》及其《實(shí)施辦法》、《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例》]所規(guī)定的責(zé)任、義務(wù)等進(jìn)行教育與培訓(xùn)。讓每一個(gè)醫(yī)務(wù)人員熟悉各類傳染病病種，疑似病例和確診病例診斷標(biāo)準(zhǔn)、報(bào)告方法和報(bào)告時(shí)限，了解醫(yī)院有關(guān)疫情報(bào)告的各項(xiàng)制度，掌握各種卡、表、冊(cè)的填報(bào)規(guī)定；

3、加強(qiáng)制度管理：實(shí)行首診報(bào)告制、醫(yī)囑制，并將疫情報(bào)告工作納入醫(yī)院管理工作的內(nèi)容。

4、督查與指導(dǎo)：堅(jiān)持經(jīng)常性的檢查、督促、指導(dǎo)與管理。隨時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、解決問(wèn)題，糾正行為偏差，確保依法辦事；

5、對(duì)本單位和責(zé)任地段的傳染病防治工作進(jìn)行技術(shù)指導(dǎo)；

6、執(zhí)行衛(wèi)生行政部門(mén)和衛(wèi)生防疫機(jī)構(gòu)對(duì)本院提出的改進(jìn)傳染病防治管理工作的意見(jiàn)；

7、定期向衛(wèi)生行政部門(mén)指定的衛(wèi)生防疫機(jī)構(gòu)匯報(bào)工作情況，遇到緊急情況及時(shí)報(bào)告。

傳染病疫情報(bào)告自查與獎(jiǎng)懲制度

1、本院醫(yī)務(wù)人員均為傳染病疫情報(bào)告責(zé)任人，不得因任何原因漏報(bào)、緩報(bào)、瞞報(bào)傳染病病例。

2、各科室建立傳染病登記本、自查登記本和工作日志，各科室負(fù)責(zé)人每周自查一次，醫(yī)務(wù)科 每月自查一次。

3、對(duì)查對(duì)的漏報(bào)、緩報(bào)、瞞報(bào)傳染病病例要責(zé)成有關(guān)人員立即進(jìn)行補(bǔ)報(bào)。

4、對(duì)查出的漏報(bào)、緩報(bào)、瞞報(bào)傳染病病例要查找原因，追究責(zé)任，并按質(zhì)控細(xì)則予以經(jīng)濟(jì)處罰，觸犯法律的承擔(dān)法律責(zé)任。

5、對(duì)實(shí)習(xí)、進(jìn)修和新參加工作的醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行傳染病的崗位培訓(xùn)。

6、對(duì)傳染病病例報(bào)告有突出成績(jī)的人員予以獎(jiǎng)懲和表彰。

傳染病疫情網(wǎng)絡(luò)直報(bào)員工作職責(zé)

1、傳染病網(wǎng)絡(luò)直報(bào)人員應(yīng)具備計(jì)算機(jī)基本操作技能且熟習(xí)傳染病疫情管理和網(wǎng)絡(luò)直報(bào)業(yè)務(wù)，具備指導(dǎo)和培訓(xùn)醫(yī)務(wù)人員開(kāi)展傳染病疫情報(bào)告的工作能力。

2、網(wǎng)絡(luò)直報(bào)人員在接到傳染病疫情報(bào)告后，應(yīng)及時(shí)審核傳染病報(bào)告卡信息并錄入直報(bào)系統(tǒng)；每月應(yīng)對(duì)本單位傳染病監(jiān)測(cè)信息進(jìn)行匯總分析，呈報(bào)本單位主管領(lǐng)導(dǎo)并向有關(guān)科室通報(bào)。

3、網(wǎng)絡(luò)直報(bào)人員在網(wǎng)絡(luò)直報(bào)前，需先對(duì)本單位填報(bào)的傳染病報(bào)告卡進(jìn)行審核。

①發(fā)現(xiàn)錯(cuò)項(xiàng)、漏項(xiàng)、邏輯錯(cuò)誤等情況時(shí)，及時(shí)通知報(bào)告人核對(duì)；對(duì)重復(fù)報(bào)告的卡片進(jìn)行標(biāo)注，不再進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)直報(bào)。

②發(fā)現(xiàn)以下情況時(shí)，建議立即對(duì)報(bào)告信息進(jìn)一步核實(shí)：

Ⅰ 發(fā)現(xiàn)甲類傳染病和按照甲類管理的乙類傳染病病人、疑似病人和病原攜帶者，衛(wèi)生部規(guī)定按甲類傳染病管理的其他乙類傳染病和突發(fā)原因不明的傳染病。

Ⅱ 發(fā)現(xiàn)不明原因肺炎病例、不明原因死亡病例。

Ⅲ 發(fā)現(xiàn)同一種急性傳染病在同一自然村、街道、集體單位（場(chǎng)所）一日內(nèi)出現(xiàn)3例及以上，或一周內(nèi)出現(xiàn)5例及以上。

如以上任何一種情況屬實(shí)，應(yīng)立即電話報(bào)告當(dāng)?shù)丶膊☆A(yù)防控制機(jī)構(gòu)，并按規(guī)定進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)直報(bào)。

4、每周、月、季、年定期開(kāi)展傳染病漏報(bào)、遲報(bào)檢查。認(rèn)真執(zhí)行傳染病疫情管理獎(jiǎng)懲制度和責(zé)任追究制度。

5、傳染病報(bào)告卡應(yīng)按編號(hào)裝訂，《傳染病報(bào)告卡》及傳染病報(bào)告記錄應(yīng)按有關(guān)規(guī)定保存，保存期限三年。

6、網(wǎng)絡(luò)直報(bào)用戶帳號(hào)的正式使用密碼，一般應(yīng)在8位以上，并有數(shù)字與英文字母組合，每月至少更改一次。網(wǎng)絡(luò)直報(bào)人員未經(jīng)上級(jí)系統(tǒng)管理員許可，不得轉(zhuǎn)讓或泄露網(wǎng)絡(luò)直報(bào)系統(tǒng)操作帳號(hào)和密碼，并避免在公共場(chǎng)所公開(kāi)使用網(wǎng)絡(luò)直報(bào)系統(tǒng)。

7、按時(shí)參加縣疾控中心召開(kāi)的疫情例會(huì)制度。

8、組織全院醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)傳染病有關(guān)法規(guī)信息和知識(shí)。

9、工作人員要認(rèn)真履行崗位責(zé)任，由于工作不負(fù)責(zé)任造成重大影響，按有關(guān)法規(guī)追究責(zé)任。

化驗(yàn)室傳染病疫情報(bào)告制度

一、傳染病疫情登記 門(mén)診化驗(yàn)室應(yīng)設(shè)立化驗(yàn)室專用的登記本，對(duì)菌痢、肺結(jié)核、瘧疾、傷寒、病毒性肝炎（甲、丙、戊肝抗體，乙肝兩對(duì)半）、感染性腹瀉等法定報(bào)告?zhèn)魅静z測(cè)結(jié)果陽(yáng)性者實(shí)施登記，并在化驗(yàn)結(jié)果報(bào)告單上家蓋“請(qǐng)注意疫情”章。化驗(yàn)室專用疫情登記本登記項(xiàng)目應(yīng)包括姓名、性別、臨床擬診、送檢醫(yī)師、檢驗(yàn)方法、檢驗(yàn)結(jié)果、檢驗(yàn)醫(yī)師簽名和檢驗(yàn)日期等。

二、疫情信息安全、保密制

化驗(yàn)室應(yīng)妥善保管涉及疫情信息的相關(guān)資料。責(zé)任報(bào)告人以及傳染病防治相關(guān)人員無(wú)權(quán)向社會(huì)和無(wú)關(guān)人員透露信息，不得泄露傳染病患者個(gè)人隱私。

三、異常結(jié)果反饋制

檢查出與傳染病診斷有關(guān)的異常檢驗(yàn)結(jié)果應(yīng)及時(shí)反饋病做好反饋記錄。

急診醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)

1、加強(qiáng)急診科能力建設(shè)，做到專業(yè)設(shè)置、人員配備合理，搶救設(shè)備、設(shè)施齊全完好。

2、急診科醫(yī)務(wù)人員相對(duì)固定，值班醫(yī)師勝任急診搶救工作，堅(jiān)持崗前培訓(xùn)制度，加強(qiáng)急診科三級(jí)查房制度的落實(shí)，加強(qiáng)急危重病人的知情告情告知制度的落實(shí)。

3、完善急診、入院、手術(shù)“綠色通道”，急診醫(yī)療服務(wù)做到及時(shí)、安全、便捷、有效、急診會(huì)診10分鐘到位，急診留觀時(shí)間平均不超過(guò)24小時(shí)。

4、切實(shí)加強(qiáng)急診各項(xiàng)制度的落實(shí)，特別是首診負(fù)責(zé)制、急診交接班及巡視制度的落實(shí)，任何科室不得拒絕和推諉病人，跨科病人由首診科室負(fù)責(zé)或協(xié)商解決；實(shí)行定期或不定期檢查制度。

5、急診搶救工作必須及時(shí)，急診搶救室及監(jiān)護(hù)病房每天必須保證三級(jí)醫(yī)師查房，對(duì)于新來(lái)的急危重病人，必須及時(shí)邀請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師查房，指導(dǎo)診治，確保醫(yī)療急危重癥病人搶救成功率≧80%。

6、加強(qiáng)急診病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范，首次病歷由首診醫(yī)師完成，首次病歷中必須記錄生命體征及重要陽(yáng)性體征，急危重病人病情變化必須隨時(shí)記錄；急診科每月組織死亡病例討論。

7、急診檢查、放射、B超、藥房24小時(shí)開(kāi)放，并在規(guī)定的時(shí)限內(nèi)完成，確保急診病人的臨床需要。

8、急診搶救設(shè)備每天必須專人檢查，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、及時(shí)處理，完善設(shè)備運(yùn)行檔案，確保急診搶救設(shè)備齊全完好，滿足急救工作需要；急診醫(yī)務(wù)人員定期參加急診設(shè)備的使用培訓(xùn)，并進(jìn)行考核，確保急診醫(yī)務(wù)人員能夠熟練掌握、正確使用。

臨床科室醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)

1、臨床科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組要切實(shí)落實(shí)各項(xiàng)醫(yī)療規(guī)章制度，特別是12項(xiàng)核心制度，醫(yī)療診療規(guī)程，各級(jí)崗位職責(zé)，做到每項(xiàng)醫(yī)療行為有制度有規(guī)程，各級(jí)崗位職責(zé)有落實(shí)；要提高醫(yī)療水平，因病施治，合理檢查、合理用藥、合理收費(fèi)：要抓好醫(yī)務(wù)人員的“三基”培訓(xùn)。

2、按照新的醫(yī)療質(zhì)量管理、考核和評(píng)價(jià)體系，提升全體醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療質(zhì)量管理與改進(jìn)的意識(shí)，提升各臨床科室自我改進(jìn)質(zhì)量管理的能力，促進(jìn)全程醫(yī)療質(zhì)量管理與環(huán)節(jié)醫(yī)療質(zhì)量管理的結(jié)合與實(shí)施。

3、學(xué)習(xí)衛(wèi)生部《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，按照醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用原則，促進(jìn)臨床科室合理用藥，提升臨床用藥水平；完善執(zhí)業(yè)醫(yī)師處方制度及管理流程，完善用藥監(jiān)測(cè)及藥物過(guò)敏與不良反應(yīng)報(bào)告制度，規(guī)范藥物使用的合理與安全性，完善用（發(fā)）藥差錯(cuò)登記、報(bào)告、處理制度。

4、完善醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范，在加強(qiáng)在架病歷、終末病歷日常檢查的基礎(chǔ)上，重點(diǎn)加強(qiáng)對(duì)死亡病歷、疑難危重病例的質(zhì)量的檢查、剖析及講評(píng)，促進(jìn)病歷質(zhì)量的提高。

5、抓好住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)和管理，建立住院醫(yī)師培訓(xùn)個(gè)人檔案，注重住院醫(yī)師素質(zhì)培養(yǎng)和臨床實(shí)際工作能力的培訓(xùn)。

6、嚴(yán)格執(zhí)行三級(jí)醫(yī)師查房制度，努力提高查房水平。

7、確保住院病人醫(yī)護(hù)診療計(jì)劃及時(shí)完成，有適宜的檢查計(jì)劃、治療計(jì)劃并在病歷中加以分析判斷；完善病人或家屬知情告知制度，特殊檢查和治療要得到病人或家屬的認(rèn)可；完善病人出院康復(fù)及隨訪制度。

8、以每個(gè)人為對(duì)象進(jìn)行個(gè)性化的營(yíng)養(yǎng)管理與飲食指導(dǎo)。

9、重點(diǎn)考核衛(wèi)生行政部門(mén)規(guī)定的單病種和本科前5位住院病種。

臨床用血的申請(qǐng)、登記和報(bào)批制度

1、嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)癥和各類輸血指征，合理、科學(xué)地輸用各種成分血和全血，對(duì)于手術(shù)用血應(yīng)事先做好計(jì)劃，對(duì)血量及所需各種成分血（RBCWBCPLT血漿）要嚴(yán)格掌握。嚴(yán)格控制600ml以下的輸血申請(qǐng)，輸血科工作人員有責(zé)任提醒臨床經(jīng)治醫(yī)師，失血量在600ml以下的應(yīng)原則上不輸血，確因病情需要者須經(jīng)科主任批準(zhǔn)。

2、為做到有計(jì)劃地供血，除急診外凡需受血者均應(yīng)提前申請(qǐng)，全血及紅細(xì)胞懸液大于2000ml提前與輸血科預(yù)約。

3、嚴(yán)格審批制度，輸血申請(qǐng)單由經(jīng)治醫(yī)師填寫(xiě)，主治醫(yī)師或科主任簽字，大于2000ml，由科主任簽字并報(bào)醫(yī)務(wù)科同意，經(jīng)上級(jí)醫(yī)師審簽后同血樣本一起提前呈交輸血科。

4、患者需要輸血時(shí)，醫(yī)生應(yīng)向家屬講清輸血的利弊，與患者共同簽訂輸血治療同意書(shū)后，方可輸血。

5、家屬一律不許代替醫(yī)護(hù)人員取血、簽字、填寫(xiě)血型、用血量及（改）填輸血申請(qǐng)單。

6、輸血科要做好本院用血量及成分血應(yīng)用比例的統(tǒng)計(jì)和月報(bào)、年報(bào)，不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，提高臨床輸血水平。

臨床用血管理制度 為提高醫(yī)院臨床用血管理水平，保障臨床用血安全，根據(jù)國(guó)家《獻(xiàn)血法》、衛(wèi)生部《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法》、《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》等規(guī)定，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際情況，制定本制度。

一、醫(yī)院輸血管理委員會(huì)由醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)、業(yè)務(wù)主管部門(mén)、輸血科及相關(guān)臨床科室負(fù)責(zé)人組成。其主要職責(zé)：①貫徹落實(shí)國(guó)家、地方有關(guān)臨床用血的法律、法規(guī)及行業(yè)規(guī)章制度；②負(fù)責(zé)全院臨床用血的規(guī)范管理和技術(shù)指導(dǎo)；③指導(dǎo)臨床血液、血液成份和血液制品的合理使用，開(kāi)展臨床合理用血、科學(xué)用血的培訓(xùn)和教育；④協(xié)調(diào)處理醫(yī)院臨床輸血工作的重大問(wèn)題。

二、輸血科在醫(yī)院及輸血管理委員會(huì)的領(lǐng)導(dǎo)下開(kāi)展工作，負(fù)責(zé)執(zhí)行臨床用血管理的具體業(yè)務(wù)。其主要職責(zé)：①血液收發(fā)和交叉配血職能，保障臨床科學(xué)、合理用血的供給；②負(fù)責(zé)臨床用血計(jì)劃的申報(bào)；③對(duì)單位臨床用血制度執(zhí)行情況進(jìn)行檢查；④臨床用血的技術(shù)指導(dǎo)，科學(xué)、合理用血措施的執(zhí)行；⑤參與臨床有關(guān)疾病的診斷、治療與科研。

三、醫(yī)院臨床用血，由縣級(jí)以上人民政府衛(wèi)生行政部門(mén)指定的血站供給，不得私自組織血源、采集血液及單采血漿。

四、醫(yī)院加強(qiáng)臨床醫(yī)師輸血知識(shí)的培訓(xùn)教育，促進(jìn)醫(yī)院科學(xué)、合理、節(jié)約用血，杜絕血液浪費(fèi)和濫用，輸血適應(yīng)癥應(yīng)嚴(yán)格依照《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》要求執(zhí)行，控制2U及2U以下的輸血，杜絕輸“安慰血”、“營(yíng)養(yǎng)血”，并積極推行成份輸血。醫(yī)院各科室臨床成份輸血比例應(yīng)達(dá)到衛(wèi)生部規(guī)定的要求。

五、臨床醫(yī)師應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法》和《輸血技術(shù)規(guī)范》，使用臨床用血做到科學(xué)、合理，保證輸血安全；輸血申請(qǐng)由經(jīng)治醫(yī)師填寫(xiě)輸血申請(qǐng)單，按要求填寫(xiě)完整，標(biāo)明輸血適應(yīng)癥，上級(jí)醫(yī)師核準(zhǔn)簽字，交輸血科備血；具體詳見(jiàn)《臨床輸血申請(qǐng)及會(huì)診制度》。

六、臨床用血前，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)根據(jù)輸血技術(shù)規(guī)范要求對(duì)患者進(jìn)行傳染性指標(biāo)檢測(cè)，對(duì)符合輸血指征的應(yīng)當(dāng)向患者或其家屬告知輸血目的、可能發(fā)生的輸血反應(yīng)和經(jīng)血液途徑感染疾病的可能性，由醫(yī)患雙方共同簽署輸血治療同意書(shū)并存入病歷。對(duì)無(wú)家屬簽字的無(wú)自主意識(shí)患者的緊急輸血，應(yīng)報(bào)醫(yī)院醫(yī)務(wù)科或總值班同意、備案，并記入病歷。

七、用血科室應(yīng)積極開(kāi)展自體輸血工作，術(shù)前自身貯血由輸血科負(fù)責(zé)采血和貯血，經(jīng)治醫(yī)師負(fù)責(zé)輸血過(guò)程的醫(yī)療監(jiān)護(hù)，手術(shù)室內(nèi)自身輸血包括急性等容血液稀釋、術(shù)野自身回輸及術(shù)中控制性低血壓等醫(yī)療技術(shù)由麻醉科醫(yī)師負(fù)責(zé)實(shí)施；經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)當(dāng)動(dòng)員符合開(kāi)展自體輸血條件的患者自身儲(chǔ)血、自體輸血，或動(dòng)員親友互助獻(xiàn)血，醫(yī)院將上述工作情況作為醫(yī)生個(gè)人工作業(yè)績(jī)的重要考核內(nèi)容。

八、輸血科配血試驗(yàn)應(yīng)建立標(biāo)準(zhǔn)操作程序，血液收領(lǐng)核查、入庫(kù)登記及儲(chǔ)存管理符合要求，建立健全輸血科規(guī)章制度，并嚴(yán)格依照《寧波市醫(yī)療機(jī)構(gòu)血液冷鏈管理技術(shù)規(guī)范》貯存、運(yùn)輸血液；輸血科所備各型血液及血液制品，應(yīng)有明顯標(biāo)志，按要求保存于不同溫度冰箱或血小板振蕩箱內(nèi)，做好血液貯存冰箱的溫度觀察與記錄。

九、臨床用血由臨床科室醫(yī)務(wù)人員持取血單及專用血液運(yùn)輸箱領(lǐng)取；取血時(shí)，應(yīng)認(rèn)真核對(duì)受血者姓名、床號(hào)、住院號(hào)、血型及交叉結(jié)果、儲(chǔ)血號(hào)和血液有效期、血型等各項(xiàng)內(nèi)容，核對(duì)無(wú)誤后方可將血液取出血庫(kù)。輸血科不得為取血單項(xiàng)目填寫(xiě)不全、未按規(guī)定審批的用血發(fā)放血液。

十、臨床科室醫(yī)護(hù)人員給患者輸血前，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行核對(duì)手續(xù)，由兩人床旁核對(duì)無(wú)誤簽名后，方可進(jìn)行輸血，輸血記錄應(yīng)包括輸血、開(kāi)始結(jié)束的時(shí)間，并將輸血情況記入護(hù)理病歷。如出現(xiàn)輸血反應(yīng)等情況，應(yīng)詳細(xì)記入病程記錄，填寫(xiě)患者輸血反應(yīng)回報(bào)單。

十一、臨床輸血完畢后，應(yīng)將輸血記錄單（交叉配血報(bào)告單）貼在病歷中，并將血袋送回輸血科在4℃冰箱內(nèi)至少保存24小時(shí)以上。

十二、建立醫(yī)院臨床急救用血制度，在醫(yī)院輸血管理委員會(huì)的領(lǐng)導(dǎo)下，統(tǒng)一調(diào)度，確保臨床的急救用血。①急救用血，按醫(yī)院規(guī)定的綠色通道執(zhí)行，事后應(yīng)按規(guī)定補(bǔ)辦各項(xiàng)用血手續(xù)；②輸血科應(yīng)積極支持和配合，確保血液供應(yīng)，要有24小時(shí)為臨床供血的應(yīng)急能力；③與供血機(jī)構(gòu)保持動(dòng)態(tài)聯(lián)系，掌握總體血量的儲(chǔ)備情況，以便統(tǒng)一調(diào)度；④在緊急情況下，重點(diǎn)保證臨床急救用血，嚴(yán)格控制平診、擇期手術(shù)的臨床用血；⑤積極開(kāi)展臨床用血新技術(shù)與自體輸血的應(yīng)用，保證急救用血。

十三、為確保臨床用血規(guī)范化、科學(xué)化管理，醫(yī)院建立臨床用血管理考核制度，定期對(duì)科室用血情況進(jìn)行考核檢查。對(duì)沒(méi)有嚴(yán)格執(zhí)行臨床用血規(guī)章制度及操作規(guī)程的，或在臨床用血過(guò)程中由于醫(yī)務(wù)人員過(guò)失，造成不良后果的，由醫(yī)院輸血管理委員會(huì)依據(jù)考核標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行相應(yīng)處理。

門(mén)診部傳染病疫情報(bào)告制度

一、首診報(bào)告制

最初接診的疫情報(bào)告責(zé)任人（即執(zhí)行職務(wù)的醫(yī)務(wù)人員），發(fā)現(xiàn)傳染病病人、病原攜帶者和疑似傳染病人時(shí)應(yīng)及時(shí)主動(dòng)填報(bào)傳染病報(bào)告卡。

二、門(mén)診日志制

門(mén)診部?jī)?nèi)科、兒科、婦科、皮膚科、等?？凭鶓?yīng)設(shè)立門(mén)診日志。其它凡與診療法定傳染病有關(guān)的門(mén)診科室也應(yīng)建立門(mén)診日志。門(mén)診日志至少應(yīng)包括姓名、性別、年齡、職業(yè)、現(xiàn)住址、初步診斷，發(fā)病日期、就診日期、初診或診斷日期等基本項(xiàng)目。

門(mén)診日志登記要去字跡端正，地址填寫(xiě)詳細(xì)，幼兒職業(yè)包括“散居兒童、幼托兒童”。

三、傳染病疫情登記制

門(mén)診均應(yīng)設(shè)立傳染病登記本和傳染病報(bào)告卡，傳染病登記本項(xiàng)目應(yīng)包括姓名、性別、年齡、職業(yè)、住址、診斷、發(fā)病日期、就診日期、報(bào)告人、報(bào)告時(shí)間及訂正情況等。14歲以下患兒應(yīng)填寫(xiě)家長(zhǎng)姓名。傳染病登記本至少保存3年。

四、疫情報(bào)告醫(yī)囑制

門(mén)診部醫(yī)生在發(fā)現(xiàn)傳染病病人和疑似病人時(shí)，由門(mén)診首診醫(yī)師負(fù)責(zé)報(bào)卡、按要求將報(bào)告卡相關(guān)內(nèi)容登記在科室傳染病登記本上，并及時(shí)將卡片報(bào)送醫(yī)院醫(yī)務(wù)科，以備核查。

五、疫情信息安全、保密制

醫(yī)務(wù)科應(yīng)妥善保管涉及疫情信息的相關(guān)資料。責(zé)任報(bào)告人以及傳染病防治相關(guān)人員無(wú)權(quán)向社會(huì)和無(wú)關(guān)人員透露信息，不得泄露傳染病患者個(gè)人隱私。

門(mén)診工作質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)

1、完善和監(jiān)督門(mén)診各項(xiàng)規(guī)章、制度、職責(zé)的健全和落實(shí)，落實(shí)門(mén)診首診負(fù)責(zé)制、門(mén)診疑難病會(huì)診制，提高門(mén)診確診率；完善門(mén)診傳染報(bào)告制度，切實(shí)執(zhí)行，做到疫情漏報(bào)率為零。

2、完善門(mén)診各項(xiàng)咨詢服務(wù)，完善和公示醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)價(jià)目表、掛號(hào)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、化驗(yàn)結(jié)果領(lǐng)取須知、就診流程及就診注意事項(xiàng)。

3、完善和公示門(mén)診醫(yī)師一覽表、知名專家門(mén)診一覽表，并在各?？圃\室前增設(shè)周內(nèi)醫(yī)師排班表、?？凭驮\流程圖，指導(dǎo)病人明明白白就醫(yī)。

4、確保主治醫(yī)師以上醫(yī)生就診門(mén)診率，提高門(mén)診確診能力，保證門(mén)診診療質(zhì)量。

5、加強(qiáng)門(mén)診導(dǎo)診人員、分診人員的素質(zhì)培訓(xùn)和管理，做到儀表端莊，用語(yǔ)規(guī)范，導(dǎo)診專業(yè)，服務(wù)熱情；完善門(mén)診接待工作，對(duì)門(mén)診病人及家屬的投訴和意見(jiàn)做到件件有落實(shí)。

6、完善門(mén)診突發(fā)意外緊急事件的處理預(yù)案，對(duì)門(mén)診所有醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行預(yù)案的培訓(xùn)和演練，做到人人知曉、人人會(huì)做。

7、所有門(mén)診掛號(hào)、劃價(jià)、收費(fèi)、取藥等服務(wù)窗口病人及其家屬等候時(shí)間≦10分鐘。

8、門(mén)診常規(guī)檢查、心電圖、超聲影像及放射影像等常規(guī)檢驗(yàn)檢查項(xiàng)目自檢查開(kāi)始到出具結(jié)果時(shí)間≦30分鐘。

全程醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)方案

1、院長(zhǎng)要把醫(yī)療質(zhì)量放在首位，把質(zhì)量管理納入醫(yī)院的各項(xiàng)工作中，對(duì)醫(yī)院重大醫(yī)療質(zhì)量管理問(wèn)題要及時(shí)做出調(diào)研、分析、和決策，對(duì)醫(yī)療質(zhì)量每月要進(jìn)行檢查，每季度進(jìn)行分析、評(píng)價(jià)并作出干預(yù)措施。

2、不斷健全醫(yī)療質(zhì)量保證體系，即建立院、科二級(jí)質(zhì)量管理組織，配備專職（兼職）管理人員和管理科室負(fù)責(zé)質(zhì)量管理工作，各科室主任每月要組織科內(nèi)質(zhì)量評(píng)價(jià)會(huì)1次并有記錄。

3、院、科二級(jí)質(zhì)量管理組織根據(jù)上級(jí)有關(guān)要求和自身醫(yī)療工作的實(shí)際，建立和不斷完善與改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全的管理方案，特別是醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，并嚴(yán)格按制度實(shí)施。

4、質(zhì)量管理的主要內(nèi)容包括；質(zhì)量管理目標(biāo)、工作計(jì)劃、措施、效果評(píng)價(jià)及信息反饋等，加強(qiáng)各醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點(diǎn)部門(mén)和重要崗位的管理。

5、加強(qiáng)全員質(zhì)量和安全教育，組織其參加質(zhì)量與安全管理活動(dòng)。

6、質(zhì)量管理工作應(yīng)有文字記錄，并由質(zhì)量管理組織形成報(bào)告，定期上報(bào)醫(yī)務(wù)科質(zhì)控科。

7、醫(yī)務(wù)科及各質(zhì)量管理組織要定期和不定期進(jìn)行質(zhì)量檢查，并有分析、評(píng)價(jià)反饋促進(jìn)持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量，確保醫(yī)療安全。

8、質(zhì)量的檢查與評(píng)優(yōu)、獎(jiǎng)懲相結(jié)合，對(duì)質(zhì)量檢查中出現(xiàn)的問(wèn)題要進(jìn)行認(rèn)真研究，并制定相應(yīng)的整改措施和對(duì)策。｛監(jiān)督檢查｝

1、定期檢查各科質(zhì)量檢查的記錄、分析、評(píng)價(jià)及獎(jiǎng)懲處理意見(jiàn)。

2、定期和不定期對(duì)各科室的醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行檢查，并予以通報(bào)。

手術(shù)科室醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn) 手術(shù)科室醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)除按前述有關(guān)內(nèi)容執(zhí)行外，還需：

1、完善手術(shù)、麻醉醫(yī)師資質(zhì)與批準(zhǔn)制度，完善麻醉、手術(shù)與護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范與質(zhì)量檢查制度；嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)分級(jí)管理制度，重大手術(shù)報(bào)告、審批制度，大中型手術(shù)前討論制度。

2、加強(qiáng)圍手術(shù)期管理，抓好術(shù)前、術(shù)中與術(shù)后的醫(yī)療環(huán)節(jié)質(zhì)量管理，組織專家督查---術(shù)前：有術(shù)前討論，診斷、手術(shù)適應(yīng)癥明確，術(shù)式選擇合理，麻醉前訪視，病人準(zhǔn)備充分，與病人簽署手術(shù)、麻醉、輸血同意書(shū)等；術(shù)中：執(zhí)行手術(shù)分級(jí)制與術(shù)者資質(zhì)準(zhǔn)入制度，確保手術(shù)質(zhì)量，意外處理措施果斷、合理、術(shù)中改變術(shù)式等及時(shí)告知病人家屬等；術(shù)后：手術(shù)記錄完整，術(shù)前診斷與病理診斷相符，并發(fā)癥預(yù)防措施科學(xué)合理，術(shù)后觀察及時(shí)、嚴(yán)密，早期發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥并妥善處理，切口感染、二次手術(shù)率控制在標(biāo)準(zhǔn)以內(nèi)等。

3、完善麻醉工作程序規(guī)范，麻醉醫(yī)師術(shù)前查記及時(shí)制定麻醉方案，術(shù)前麻醉準(zhǔn)備充分，制定麻醉意外處理及時(shí)、正確，麻醉復(fù)蘇實(shí)施全程觀察。

4、縮短候手術(shù)日，抓好第一臺(tái)手術(shù)按進(jìn)開(kāi)始和接臺(tái)手術(shù)間隔時(shí)間的管理，提高手術(shù)效率。

5、嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)室出入制度和程序，加強(qiáng)術(shù)后病人麻醉復(fù)蘇、重癥監(jiān)護(hù)和回病房的流程、制度的落實(shí)。

輸血質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)

1、認(rèn)真學(xué)習(xí)《獻(xiàn)血法》、《臨床用血管理辦法》和《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》等法律法規(guī)并貫徹落實(shí)，加強(qiáng)員工繼續(xù)教育和業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)。

2、建立和完善質(zhì)量監(jiān)測(cè)、考核和信息反饋制度，特別是輸血前檢驗(yàn)和核對(duì)制度，要建立完善的輸血前檢測(cè)檔案；健全輸血管理組織與工作制度；健全質(zhì)量考核指標(biāo)；完善血液入庫(kù)、核對(duì)、交叉配血與發(fā)血出庫(kù)等技術(shù)操作規(guī)程；落實(shí)臨床用血申請(qǐng)、登記制度，履行用血報(bào)批手續(xù)；完善輸血反應(yīng)與輸血感染疾病的登記、報(bào)告和調(diào)查處理制度；完善對(duì)輸血感染的監(jiān)測(cè)與管理制度；制訂急診用血輸血規(guī)章制度；嚴(yán)格執(zhí)行輸血知情同意；完善常規(guī)檢查和特殊服務(wù)記錄，完善抗HIV、梅毒血清學(xué)實(shí)驗(yàn)初篩確認(rèn)記錄；完善自身輸血、成分輸血記錄；完善開(kāi)展臨床輸血治療的各項(xiàng)記錄。

3、熟練掌握輸血適應(yīng)癥，使成分輸血比例≥85%，全血和成分輸血適應(yīng)證合格率≥90%，簽定輸血治療同意書(shū)100%，保證為臨床提供24小時(shí)的供血服務(wù)，為臨床臟器移植提供配型等服務(wù)。

4、掌握輸血適應(yīng)癥，做到科學(xué)，合理輸血，保證血液安全杜絕非法自采自供血液。

5、健全設(shè)備保養(yǎng)、檢查制度，定期檢查血庫(kù)專用冰箱并建立消毒與細(xì)菌培養(yǎng)記錄；檢驗(yàn)人員必須按照SOP文件，規(guī)范技術(shù)操作，規(guī)范檢驗(yàn)報(bào)告。

死亡病例報(bào)告制度

為進(jìn)一步加強(qiáng)疫情監(jiān)測(cè)，提高疾病監(jiān)測(cè)系統(tǒng)的預(yù)警能力，及時(shí)發(fā)現(xiàn)診斷不明、可能死于傳染病的病例，主動(dòng)采取措施控制疫情。同時(shí)了解醫(yī)療機(jī)構(gòu)死亡病例的死因構(gòu)成，分析其動(dòng)態(tài)變化趨勢(shì)，加強(qiáng)對(duì)可能發(fā)生的傳染性非典型肺炎疫情等新發(fā)傳染病和不明原因疾病的防范工作,特制定本制度。

1、在醫(yī)療過(guò)程中患者死亡后，須填報(bào)《死亡病例報(bào)告卡》，醫(yī)學(xué)教|育網(wǎng)搜集整理對(duì)死亡案例進(jìn)行死因醫(yī)學(xué)診斷并由診治醫(yī)生填報(bào)《死亡醫(yī)學(xué)證明書(shū)》。

2、醫(yī)務(wù)科組織有關(guān)專家對(duì)死亡病例進(jìn)行實(shí)地調(diào)查核實(shí)，采集病史，并在死亡證明書(shū)上加蓋公章。

3、診治醫(yī)生在開(kāi)具死亡證明書(shū)后3天內(nèi)，病案室應(yīng)完成死因編碼工作。

4、網(wǎng)絡(luò)直報(bào)人員在開(kāi)具死亡證明書(shū)后7天內(nèi)完成網(wǎng)絡(luò)直報(bào)工作。在進(jìn)行直報(bào)時(shí)要認(rèn)真填寫(xiě)基本信息：姓名、性別、年齡、職業(yè)、發(fā)病日期、診斷日期、報(bào)告日期、報(bào)告單位；死亡信息：死亡日期、死亡原因（直接死因、根本死因、與傳染病相關(guān)的死因及不明死因）。對(duì)于不明原因死亡病例，要在《醫(yī)學(xué)死亡證明書(shū)》背面〈調(diào)查記錄〉一欄填寫(xiě)病人癥狀、體征

5、病案室做好原始死亡醫(yī)學(xué)證明書(shū)的保存與管理，協(xié)助縣級(jí)疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)開(kāi)展相關(guān)調(diào)查工作。

6、醫(yī)務(wù)科要定期檢查各科室死亡報(bào)告情況，并對(duì)預(yù)防保健科網(wǎng)絡(luò)直報(bào)工作進(jìn)行定期督導(dǎo)，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)解決。

死亡病例報(bào)告自查與獎(jiǎng)懲制度

1、當(dāng)班診治醫(yī)師為死亡病例報(bào)告責(zé)任人，不得因任何原因漏報(bào)、緩報(bào)、瞞報(bào)死亡病例。

2、各科室建立死亡病例登記本、自查登記本和工作日志，各科室負(fù)責(zé)人每周自查一次，醫(yī)務(wù)科每月自查一次，院死亡病例報(bào)告管理領(lǐng)導(dǎo)小組每季度自查一次，自查情況要有記錄。

3、對(duì)查出有漏報(bào)、緩報(bào)、瞞報(bào)死亡病例要責(zé)成有關(guān)人員立即進(jìn)行補(bǔ)報(bào)。

4、對(duì)查出的漏報(bào)、緩報(bào)、瞞報(bào)傳染病病例要查找原因，追究責(zé)任，并按質(zhì)控細(xì)則予以經(jīng)濟(jì)處罰，觸犯法律的承擔(dān)法律責(zé)任。

5、對(duì)實(shí)習(xí)、進(jìn)修和新參加工作的醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行死亡病例報(bào)告的崗位培訓(xùn)。

6、對(duì)死亡病例報(bào)告有突出成績(jī)的人員予以獎(jiǎng)懲和表彰。

醫(yī)療安全監(jiān)督、分析、評(píng)價(jià)和改進(jìn)工作情況

加強(qiáng)醫(yī)療安全管理，推進(jìn)“以病人為中心，以提高醫(yī)療質(zhì)量為主題”強(qiáng)化醫(yī)療機(jī)構(gòu)的科學(xué)化，標(biāo)準(zhǔn)化，規(guī)范化管理，為患者提供安全、有效方便、廉價(jià)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，我院具體做了如下工作：

1、全院加強(qiáng)了醫(yī)療安全培訓(xùn)，從2010年5月份開(kāi)始，每月進(jìn)行了醫(yī)療安全、法律、法規(guī)等業(yè)務(wù)知識(shí)的培訓(xùn)。

2、建立了醫(yī)療糾紛防范和處理機(jī)制，制定了重大醫(yī)療安全事件，醫(yī)療事故防范預(yù)案和處理程序。

3、建立了防范非醫(yī)療因素引起的意外傷害事件的措施。

4、各科室制定了醫(yī)療質(zhì)量和明確的患者安全目標(biāo)，由科室主任負(fù)責(zé)。

5、醫(yī)院成立了醫(yī)療質(zhì)量管理領(lǐng)導(dǎo)小組，并定期到各科室督導(dǎo)，檢查，醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全工作情況。

督導(dǎo)、分析、評(píng)價(jià)情況。

1、核心制度執(zhí)行情況：核心制度執(zhí)行較好，但部分病歷仍然存在問(wèn)題，如：首頁(yè)仍有空項(xiàng)現(xiàn)象，“病重”醫(yī)囑值到出院，鑒別診斷寫(xiě)得過(guò)于簡(jiǎn)單，疑難病歷討論不符合要求，死亡病歷書(shū)寫(xiě)不規(guī)范等。

2、“三基”訓(xùn)練，基礎(chǔ)知識(shí)，基本理論，有部分醫(yī)護(hù)人員較差，經(jīng)考試有個(gè)別醫(yī)生不及格，基本技能不夠熟練，絕大多數(shù)醫(yī)生對(duì)基本技能的操作不夠規(guī)范。

3、外科核心制度執(zhí)行情況，核心制度執(zhí)行較好，但部分病歷存在以下問(wèn)題，如,首頁(yè)有空項(xiàng)現(xiàn)象，鑒別診斷過(guò)于簡(jiǎn)單，有部分手術(shù)病人沒(méi)有寫(xiě)手術(shù)記錄，圍手術(shù)期病歷輔助檢查不全，疑難病歷討論沒(méi)有進(jìn)行討論，手術(shù)核對(duì)表格填寫(xiě)不規(guī)范等。

4、普遍問(wèn)題科主任簽字不及時(shí)。

5、醫(yī)技科醫(yī)療安全情況：放射科有些制度未建立，診斷報(bào)告未做到雙簽字，平時(shí)未進(jìn)行個(gè)人防護(hù)，化驗(yàn)室制度不健全，未執(zhí)行危急值報(bào)告，室內(nèi)質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)操作程序和室內(nèi)、室間管理程序沒(méi)有，無(wú)分析和持續(xù)改進(jìn)措施。

6、藥劑科醫(yī)療安全情況：有部分制度缺失，抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)。整改措施：

1、加強(qiáng)核心制度培訓(xùn)，各科室主任要強(qiáng)化核心制度的學(xué)習(xí)，帶頭把核心制度落實(shí)。

2、加強(qiáng)“三基”培訓(xùn)，要經(jīng)常開(kāi)展“三基”考試和技術(shù)演練，使“三基”考核人人過(guò)關(guān)。

3、醫(yī)技科、藥劑科主要負(fù)責(zé)人盡快把制度健全，并落實(shí)有關(guān)事項(xiàng)。

醫(yī)療質(zhì)量與安全長(zhǎng)效管理機(jī)制

通過(guò)“醫(yī)院管理年”活動(dòng)的實(shí)施開(kāi)展，我院在加強(qiáng)醫(yī)院管理、改善服務(wù)態(tài)度、規(guī)范醫(yī)療行為、提高醫(yī)療質(zhì)量、確保醫(yī)療安全方面下一番功夫，堅(jiān)持吧追求社會(huì)效益，維護(hù)群眾利益，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系放在第一位，結(jié)合整頓措施，進(jìn)一步修訂和完善各項(xiàng)醫(yī)療規(guī)章制度、診療規(guī)范、醫(yī)療工作程序、醫(yī)療服務(wù)流程和各項(xiàng)管理措施，形成本院醫(yī)療質(zhì)量與安全的長(zhǎng)效管理機(jī)制。

(一)“醫(yī)療質(zhì)量與安全管理”包含病歷質(zhì)量管理、手術(shù)質(zhì)量管理、醫(yī)院感染控制與傳染管理、臨床實(shí)驗(yàn)室管理、醫(yī)學(xué)影像質(zhì)量管理，藥事質(zhì)量管理、護(hù)理質(zhì)量管理、輸血質(zhì)量管理、醫(yī)療安全管理等十項(xiàng)內(nèi)容。

（二）嚴(yán)格按照江西省“醫(yī)院管理年”活動(dòng)考評(píng)細(xì)則進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)控考評(píng)，臨床質(zhì)控綜合考評(píng)由醫(yī)療質(zhì)控、護(hù)理質(zhì)控、院感質(zhì)控、醫(yī)保質(zhì)控四個(gè)部分組成，分季度由綜合考評(píng)小組牽頭進(jìn)行檢查。

（三）臨床質(zhì)控綜合考評(píng)總分為100分，各科室實(shí)際得分與勞務(wù)費(fèi)掛鉤。小于80分，扣除50%的勞務(wù)費(fèi)，大于80分，按實(shí)際得分比列發(fā)放。

（四）我院擬定的單項(xiàng)否決指標(biāo)有：醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫(xiě)質(zhì)量、輸血管理、醫(yī)療事故、病人滿意度、結(jié)核病管理、衛(wèi)生支農(nóng)等項(xiàng)目，該項(xiàng)目得分低于標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分的50%，罰科室人民幣500元整。

（五）建立臨床質(zhì)控定期反饋制度，每月15日（遇節(jié)假日順期下延）召開(kāi)科主任會(huì)議，進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量，績(jī)效管理等情況的反饋，研究出現(xiàn)問(wèn)題，商討解決方法，督促及時(shí)整改，落到實(shí)處。

（六）嚴(yán)格執(zhí)行《江西省醫(yī)療結(jié)構(gòu)違法、違規(guī)執(zhí)業(yè)警示記分管理辦法》的規(guī)定，我院已制定相應(yīng)細(xì)則，作為“醫(yī)院管理年”活動(dòng)的長(zhǎng)效管理機(jī)制運(yùn)行。

以上長(zhǎng)效管理機(jī)制，望切實(shí)貫徹執(zhí)行。

住院部外科醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全指標(biāo)

1、認(rèn)真執(zhí)行核心制度，包括落實(shí)首診制度、三級(jí)醫(yī)師查房制度、分級(jí)護(hù)理制度、疑難病歷討論制度，會(huì)診制度、危重患者搶救制度、術(shù)前討論制度、查對(duì)制度、病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范與管理制度，交接班制度、住院病人圍手術(shù)期質(zhì)量管理規(guī)范、手術(shù)及有創(chuàng)操作分級(jí)與分類管理規(guī)范，手術(shù)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，術(shù)前討論，重大手術(shù)報(bào)告、審批制度。

2、強(qiáng)化“三基”訓(xùn)練。

3、合理用藥，堅(jiān)持抗菌藥物分級(jí)使用，按《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》合理應(yīng)用抗生素。

4、樹(shù)立全心全意為為人民服務(wù)的宗旨，在工作中堅(jiān)持發(fā)揚(yáng)救死扶傷的人道主義精神，加強(qiáng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育，樹(shù)立總忠于職守、愛(ài)崗敬業(yè)、樂(lè)于奉獻(xiàn)、文明行醫(yī)、衛(wèi)生行業(yè)新標(biāo)兵，嚴(yán)禁收受病人其家屬的紅包和其他饋贈(zèng)，嚴(yán)禁接受藥品等回扣。

5、加強(qiáng)醫(yī)療安全事故的防范培訓(xùn)。

6、加強(qiáng)防范非醫(yī)療因素引起的意外傷害事件的培訓(xùn)，7、做好傳染病首次報(bào)告。

8、合理規(guī)范用血，嚴(yán)格按《臨床用血管理辦法》《臨床輸血技術(shù)》的要求執(zhí)行。

9、嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，提高醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者身份識(shí)別的準(zhǔn)確性，與患者溝通。

10、提高用藥安全

11、建立與完善在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間的有效溝通，正確執(zhí)行醫(yī)囑。

12、做好環(huán)境消毒，控制醫(yī)院感染。

13、防范與減少患者跌倒事件發(fā)生。

14、防范與減少患者壓瘡發(fā)生。

15、為患者（家屬）提供相關(guān)的健康知識(shí)教育，在患者就診時(shí)應(yīng)提供真實(shí)病情，真實(shí)信息，公開(kāi)本院接待患者投訴的主管部門(mén)，投訴的方式及途徑。

第五篇：病案室保護(hù)患者隱私的措施

病案室保護(hù)患者隱私的措施

一、加強(qiáng)病案保護(hù)

1、嚴(yán)格執(zhí)行借閱、復(fù)印規(guī)定，復(fù)印病歷一律填寫(xiě)申請(qǐng)單并出示相關(guān)證明或委托人證明方可辦理。

2、本院醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行科研教學(xué)在病案室閱讀不得外借，因特殊情況需要外借時(shí)需要經(jīng)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)并辦理借閱手續(xù)。

3、病案管理人員不得擅自開(kāi)放或擴(kuò)大病案利用接觸范圍。

4、未經(jīng)患者同意，病案不允許他人或組織閱讀。

5、監(jiān)督科研人員在臨床醫(yī)學(xué)報(bào)告及研究中，未經(jīng)患者本人同意不得用患者的真實(shí)姓名片對(duì)外公開(kāi)報(bào)道，也不得作為文學(xué)作品的方式報(bào)道。

二、加強(qiáng)病案監(jiān)督

1、加強(qiáng)病案管理，嚴(yán)格按規(guī)定收集、理、檔，防止病案丟失，造成患者隱私的泄露。同時(shí)對(duì)病案要進(jìn)行分類管理，在利用時(shí)也應(yīng)區(qū)別對(duì)待。

2、維護(hù)病案安全、不允許任何組織、人纂改病案內(nèi)容和外形特征，也不允許任何個(gè)人隨意“鑒別”病案。

3、加強(qiáng)監(jiān)督管理，由專人負(fù)責(zé)，明確監(jiān)督職責(zé)，規(guī)范依法監(jiān)督的程序和方法，要定期進(jìn)行檢查、對(duì)于違法行為，要采取及時(shí)糾正，并按情節(jié)嚴(yán)重程度給予不同的處罰，對(duì)給單位或患者造成嚴(yán)重?fù)p失的要從重處罰，甚至追究其刑事責(zé)任。

三、提高職業(yè)道德修養(yǎng)

病案管理者因工作關(guān)系對(duì)每份病案都要進(jìn)行收集、整理、查、訂，對(duì)病人的隱私了解的較多，因此，尊重患者的隱私權(quán)和保密權(quán)就成為對(duì)管理人員的職業(yè)道德要求。工作中對(duì)病人的隱私要嚴(yán)格保密、守口如瓶，不得外泄，不得張揚(yáng)，任意傳播，更不能利用職務(wù)之便索取非法利益。