第一篇：稿件 如何做好異地就醫(yī)服務與管理

如何做好異地就醫(yī)參保人的服務與管理

萬虹① 陳莎麗劉瑞林楊冠芬

② ① ②

譚惠張巍楊習兵王建棟

① ① ①①

鄭建華

①

【關鍵詞】異地就醫(yī) 醫(yī)院 服務 管理

【摘要】異地就醫(yī)聯(lián)網結算管理是加快推進基本醫(yī)療保障制度建設的一項重要舉措，在推動我省醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革工作中具有重要的現(xiàn)實意義。醫(yī)院應當主動挖掘和完善自身內部管理，建立多方位的、有效的異地醫(yī)保患者服務與管理，不斷地拓展醫(yī)療服務空間，提升綜合實力，才能使醫(yī)院在醫(yī)療體制改革、社會醫(yī)療保障變革中站穩(wěn)，得以持續(xù)良好發(fā)展，并為實現(xiàn)全省、全國異地就醫(yī)實時結算奠定基礎。作者根據(jù)工作體會提出多條建議，希望能就此與同行探討。

How to do well in the service and management of hospitalize out-of-line for the insured /WAN Hong, LIU Ruilin, TAN Hui, CHEN Shali, ZHANG Wei, WANG Jiandong, ZHENG Jianhua// Chinese Hospitals.-2011,(): 【Key words】hospitalize out-of-line hospital services management 【Abstract】Hospitalize out-of-line network settlement management is to an important act to accelerate the construction of the basic medical security system, and is of great practical significance to promote the reform of Medical and health system in Guangdong province.Hospitals should actively tap and perfect their internal management, and develop a multi-faceted and effective services and management of hospitalize out-of-line for Medicare patients.By expanding medical services, enhancing the comprehensive strength, hospitals can make steady progress in health care system reform and social medical security change, maintain a sustained development, and lay the foundations for the realization of real-time payment in Guangdong and China.The authors put forward a number of suggestions based on work experience, hoping to discuss the issues with peers.隨著異地就醫(yī)參保人的日益增多，異地就醫(yī)問題逐漸成為社會關注的熱點。人社部[2009]190號文件提出，加強異地就醫(yī)地的醫(yī)療服務監(jiān)控，大力推進區(qū)域統(tǒng)籌和建立異地協(xié)作機制，方便必需異地就醫(yī)參保人的[1]費用結算。面對醫(yī)改的需要和醫(yī)保的要求，在全國范圍內尚無統(tǒng)一規(guī)范的管理要求情況下，醫(yī)院應如何做

[2]好異地就醫(yī)醫(yī)保病人的服務與管理？這是我們醫(yī)保管理者應重視的問題，我們有責任、有義務主動建立自身的規(guī)范化管理工作?；仡櫸以洪_展異地就醫(yī)醫(yī)保患者服務與管理工作的做法，有一些體會和建議，希望能與同行共議，共同促進醫(yī)療衛(wèi)生制度改革中醫(yī)院的和諧發(fā)展。1背景和現(xiàn)狀

異地就醫(yī)是參保人在其參保統(tǒng)籌區(qū)以外發(fā)生的就醫(yī)行為，是一種跨統(tǒng)籌區(qū)的就醫(yī)行為。全國各地的異地就醫(yī)結算辦法各有不同，但大多數(shù)城市都是實行參保人在居住地先用現(xiàn)金墊付，然后再回參保所屬地報銷。我國異地就醫(yī)管理方式是逐步完善發(fā)展的過程，經歷了從醫(yī)保部門盡力限制異地就醫(yī)到跨區(qū)域協(xié)作的新思路的轉變。從目前國內各地醫(yī)保部門實施的異地就醫(yī)管理方式看，概括為三類：經辦機構直接管理、異地協(xié)作管理和異地聯(lián)網結算管理。異地聯(lián)網結算分為區(qū)域聯(lián)網和局部定點聯(lián)網結算，實現(xiàn)了醫(yī)療費用實時結算。自2010年6月7日至今，我院已與廣東省內9個地級市社保局開通了異地就醫(yī)聯(lián)網結算業(yè)務，成為廣東省內基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)聯(lián)網結算最多的一家醫(yī)保定點醫(yī)療機構，也是廣州市唯一一家同時實現(xiàn)了廣佛肇醫(yī)保異地就醫(yī)聯(lián)網結算的定點醫(yī)療機構。2 我院在異地就醫(yī)服務與管理方面的經驗介紹

2.1強化服務意識，成立管理小組

醫(yī)院領導高度重視醫(yī)保工作，認為建立并不斷完善異地醫(yī)?；颊叩姆张c管理工作，不僅是醫(yī)保定點醫(yī)療機構的職責和義務，同時對醫(yī)院今后的改革發(fā)展和醫(yī)保服務的規(guī)范管理均有重要的戰(zhàn)略意義，應納入醫(yī)院① 南方醫(yī)科大學珠江醫(yī)院醫(yī)務處

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廣州510610 通訊作者：萬虹； Email：1290218020@qq.com [3]的建設和發(fā)展計劃中。明確了由一名分管院領導主抓醫(yī)保工作，把醫(yī)保服務工作作為加強醫(yī)院管理的一項重要措施，于2005年成立了醫(yī)院醫(yī)保服務管理委員會、社會保險醫(yī)療服務管理辦公室、科室醫(yī)保管理小組三級管理組織，并承擔相應的管理職責。2.2 做好前期調研工作

2..2.1調研我院國內各省、省內各市患者分布情況

2.2.1.1 廣東省內患者占88.28%，省外患者占11.72%，主要分布省市：湖南和江西省占42.75%，廣西、福建、湖北、四川、海南、河南省等主要地區(qū)占37.23%。廣東省內佛山、肇慶、清遠市占39.03%，東莞、云浮、揭陽、汕尾、河源、江門、陽江市占36.05%。

2.2.1.2 分析3年間上述地區(qū)就診患者比例變化動態(tài)：增長比例高的地區(qū)作為異地醫(yī)保部門聯(lián)系的重點地區(qū)。2.2.1.3 分析評估上述地區(qū)綜合醫(yī)院的建設、技術水平狀況：將?？萍夹g水平差、欠發(fā)達地區(qū)作為重點地區(qū)。2.2.2 調研各地市異地就醫(yī)的政策和需求

2.2.2.1 將異地患者的就醫(yī)服務和管理納入醫(yī)患座談重點內容中，了解他們的困難和訴求。2.2.2.2 了解各地醫(yī)保政策及轉診的現(xiàn)狀和困難。2.2.2.3 了解各地醫(yī)保統(tǒng)籌區(qū)域及醫(yī)療待遇。2.2.2.4 是否和我院簽訂醫(yī)保定點等情況。2.3 建立與異地醫(yī)保部門聯(lián)系的長效機制

2.3.1 根據(jù)以上調研，制定與異地醫(yī)保部門聯(lián)系計劃

2.3.1 每年初制定重點溝通、交流地區(qū)，并制定參加人員、時間表。2.3.2 根據(jù)各地區(qū)重點和特點，制定每個地區(qū)詳細的工作內容和要求。

2.3.3 向異地醫(yī)保部門表達合作意向，上傳我院異地就醫(yī)聯(lián)網結算小組成員名單和聯(lián)系電話。

2.3.4 郵寄醫(yī)院的宣傳單張，使其了解醫(yī)院的學科優(yōu)勢和技術特色、醫(yī)院的硬件設施與管理制度，以及醫(yī)院努力付出而得到的社會評價。

2.3.2 與異地醫(yī)保部門簽訂定點醫(yī)療機構醫(yī)療服務協(xié)議書，內容包括： 2.3.2.1 甲方患者到乙方就醫(yī)要求。

2.3.2.2 乙方負責提供的醫(yī)療服務和醫(yī)保管理要求。2.3.2.3 甲方管理部門的義務和要求。2.3.2.4 患者在醫(yī)療單位費用結算方法。

2.3.2.5 乙方有義務協(xié)助甲方核實醫(yī)療費用的真?zhèn)巍?.3.2.6 疑難病例轉診事宜。

2.3.2.7 留存醫(yī)院醫(yī)保辦人員簽字樣本及必要的財務結算收訖章、醫(yī)保章等樣本，備醫(yī)保管理部門核對、審核使用。

2.3.3 與異地醫(yī)保管理或衛(wèi)生行政管理部門共同建立異地幫、扶定點醫(yī)療機構方案。

目前，每家市外醫(yī)?；颊叩綇V州就醫(yī)時，仍需當?shù)氐尼t(yī)療機構出具轉診證明，再到當?shù)蒯t(yī)保經辦機構審批。因此，我們加強與當?shù)貐f(xié)作醫(yī)院的聯(lián)系，想方設法增加我們的協(xié)作醫(yī)院，充分利用我院與當?shù)蒯t(yī)保經辦機構的良好關系和當?shù)蒯t(yī)療機構的緊密協(xié)作，向當?shù)貐⒈Ｈ诵麄麽t(yī)院，為當?shù)貐⒈Ｈ说轿以壕歪t(yī)鋪平道路。2.4 建立院內異地醫(yī)保服務與管理體系

2.4.1 成立異地醫(yī)保服務與管理小組。由醫(yī)務處、醫(yī)保辦、信息科、經濟管理科、門診辦組成，負責制定異地患者服務與管理的制度建設和具體落實。2.4.2 門診服務與管理

2.4.2.1 為異地患者開設綠色就醫(yī)通道：提供電話預約掛號，協(xié)助其辦理入院手續(xù)；在門診、住院處設置專窗供醫(yī)保病人結算。

2.4.2.2 設立咨詢、導診臺：通過接待護士的病情了解，推薦最好的主診醫(yī)師；備傳真機，為不方便來穗外地患者傳送各種檢查資料；郵寄各種檢查報告單、住院病歷復印件、醫(yī)療用品等服務。

2.4.2.3 通過設立就診流程圖、電子觸摸屏等，為患者提供就診流程、專家簡介、服務價格等服務信息，使① 南方醫(yī)科大學珠江醫(yī)院醫(yī)務處

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其一目了然。

2.4.2.4 醫(yī)院網頁中設異地醫(yī)保欄目，為外地醫(yī)?；颊咛峁┍憬莸牟樵?。

2.4.2.5 實行了門診電子排隊、叫號系統(tǒng)，縮短參保病人就醫(yī)等候時間，保障患者有序就診。2.3.3 住院服務與管理

2.3.3.1 核實身份：異地患者持住院證、身份證及當?shù)蒯t(yī)保部門開具的轉診單到我院出入院管理中心進行身份識別，無誤后辦理入院和醫(yī)保登記。

2.3.3.2 入院登記人員在微機中標注住院類別標識-異地醫(yī)保，并發(fā)放異地就醫(yī)指引。

2.3.3.3 主診醫(yī)師及護士再次核實其身份，并與微機中異地醫(yī)保患者類別標識核對，參照廣州市醫(yī)保管理規(guī)定為異地參保住院病人進行診療，認真落實自費項目知情同意簽名制度。

2.3.3.4 患者憑身份證辦理出院結算手續(xù)，患者只需同醫(yī)院結清個人自付部分的費用即可出院。

2.3.3.5 醫(yī)院局域網中建立“異地醫(yī)保管理文件夾”，其內存儲異地醫(yī)保管理要求相關文件：異地醫(yī)保不予支付藥品、異地患者管理辦法和要求、已簽協(xié)議地區(qū)各醫(yī)保管理要求、異地患者住院流程等，便于臨床醫(yī)護人員隨時學習、了解。

2.3.3.6 建立嚴格的考核獎懲管理辦法，規(guī)范醫(yī)保管理。3 存在的問題

3.1 醫(yī)保統(tǒng)籌層次低。廣東省21個地級市中，過半地區(qū)的醫(yī)療保險統(tǒng)籌到地級市，仍有部分地區(qū)只統(tǒng)籌到縣級市。醫(yī)療保險統(tǒng)籌層次低及統(tǒng)籌區(qū)多（約有70多個）的現(xiàn)狀是造成異地就醫(yī)需求的一個客觀因素。

3.2 地區(qū)發(fā)展不平衡，衛(wèi)生資源配置不均衡。廣東省內發(fā)達地區(qū)與平均地區(qū)之間的差距較大，既有位于全國最發(fā)達城市序列的廣州和深圳，又有位于全國最貧困縣序列的東西兩翼及山區(qū)縣。地區(qū)發(fā)展的不平衡也造成了衛(wèi)生資源配置不均衡。衛(wèi)生資源在城鄉(xiāng)之間、地區(qū)之間的不均等分配在一定程度上增加了異地就醫(yī)的需求。3.3 各統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)療保險政策差異大，異地就醫(yī)政策待完善?；踞t(yī)療保險屬地化管理，各統(tǒng)籌區(qū)根據(jù)本地的醫(yī)保基金結余情況、人口構成、就醫(yī)情況等制定了適用于本統(tǒng)籌區(qū)的醫(yī)保政策，各地醫(yī)保政策差異較大。屬 地化管理的醫(yī)療保險在強化統(tǒng)籌區(qū)權責的同時，帶來了各地三大目錄不一致，材料費報銷比例不同等具體政策問題。在異地就醫(yī)過程中，各地醫(yī)保政策差異成了就醫(yī)結算的“攔路虎”。較為突出的問題有以下幾個： 3.3.1 異地醫(yī)療保障公平性差。我國醫(yī)療保險制度劃分統(tǒng)籌區(qū)，實行屬地化管理，配套政策和管理服務模式與跨統(tǒng)籌區(qū)的異地就醫(yī)行為存在著區(qū)域性的矛盾，難以形成統(tǒng)一的、協(xié)調的異地就醫(yī)管理制度，不能保障異地參保人合理的就醫(yī)要求，異地參保人沒有充分享受到社會醫(yī)療保險的義務與權益對等的公平待遇。3.3.2 異地就醫(yī)門診政策有待完善。目前，廣東省內異地就醫(yī)聯(lián)網結算僅可支付異地轉診住院患者的醫(yī)療費用，只有肇慶市參保人還可以享受特殊診療項目門診治療，而且只限于肇慶市長期異地居住參保人的門診腫瘤放、化療；器官移植術后抗排異治療；尿毒癥透析治療等項目。

3.3.3 各地區(qū)之間醫(yī)保目錄不統(tǒng)一，導致實時結算困難。甲類目錄各地都是一樣的，但國家允許各地根據(jù)區(qū)域發(fā)病率的情況對乙類藥進行了一些調整，導致各地在藥品和耗材目錄上存在了差異，不僅給患者增加負擔，也給醫(yī)療機構臨床用藥和結算帶來不便。

3.4 醫(yī)療費用結算方式單

一、周期長。廣東省內各地醫(yī)保經辦機構與異地醫(yī)療機構之間的結算方式大多為服務項目結算，東莞市社保局對其廣州定點醫(yī)療機構實行了總額預付制。由于很多地市社保補充或大病保險業(yè)務交給商業(yè)保險公司經辦，導致統(tǒng)籌基金到帳時間長，增加了醫(yī)院資金周轉的壓力。

3.5 異地就醫(yī)稽核困難。各地醫(yī)保經辦部門對異地就醫(yī)患者無法進行適時監(jiān)督和管理，時有冒名消費或弄虛作假現(xiàn)象發(fā)生，造成醫(yī)?；鸬牧魇Аａt(yī)療資源分布不均、患者就醫(yī)趨高性等因素造成異地轉診就醫(yī)過度醫(yī)療現(xiàn)象。4 建議

4.1 提高統(tǒng)籌層次。在不具備全國范圍內統(tǒng)籌的情況下，建立市級和省級的異地就醫(yī)政策、規(guī)范標準、監(jiān)管方式、結算方式和信息系統(tǒng)的統(tǒng)籌，也即統(tǒng)一、協(xié)調的異地就醫(yī)制度，是消除異地就醫(yī)的好辦法。4.2 合理分配衛(wèi)生資源，以緩解技術原因造成的異地就醫(yī)問題。各級衛(wèi)生行政部門應合理進行衛(wèi)生規(guī)劃，盡① 南方醫(yī)科大學珠江醫(yī)院醫(yī)務處

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量縮小地區(qū)之間的衛(wèi)生資源的差異，這樣可以在一定程度上減少異地就醫(yī)的需求量，減輕醫(yī)療保險管理和服務工作的壓力。

4.3 制定統(tǒng)一標準，實現(xiàn)標準化管理。

4.3.1 統(tǒng)一技術標準。統(tǒng)一信息系統(tǒng)、數(shù)據(jù)庫、操作軟件和結算平臺，將松散、不規(guī)范的網絡進行整合，使之成為一套完整通用的網絡管理系統(tǒng)，為實現(xiàn)異地就醫(yī)聯(lián)網結算打下基礎。

4.3.2 破除各統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)保政策中對異地就醫(yī)的“壁壘”，逐步形成統(tǒng)一的異地就醫(yī)制度。

4.3.2.1 經過各地醫(yī)保經辦機構轉診審批的異地就醫(yī)患者不應增加自負比例，應與當?shù)鼐歪t(yī)的報銷比例一致，使之享受公平的醫(yī)療待遇，同時，減輕醫(yī)?；颊叩慕洕摀?。

4.3.2.2 門診患者應享受同樣的報銷權利，不應區(qū)別對待。門診就醫(yī)可減少參保人住院就醫(yī)等待時間，降低住院醫(yī)保費用支付。通過醫(yī)保轉出審批單中就醫(yī)轉診目的、范圍與醫(yī)院收費項目一致者予以支付的方法，避免其它違規(guī)問題發(fā)生。

4.3.2.3 各地區(qū)三級甲等醫(yī)院均應享有轉診醫(yī)?；颊叩拇?。異地就醫(yī)參保人在各地轉出醫(yī)院的醫(yī)保部門辦理轉診審批手續(xù)，便于大病、疑難病種的參?；颊吣軌驘o障礙地選擇最佳醫(yī)院，得到及時有效的診療。4.4 異地就醫(yī)結算方式需要新突破。

4.4.1 對部分異地患者就醫(yī)相對集中的醫(yī)院，當?shù)蒯t(yī)保部門可考慮與醫(yī)院達成協(xié)議，實行異地委托預付制結算[4,5]。由當?shù)蒯t(yī)保經辦機構與醫(yī)院通過網絡傳輸費用信息，及時審核結賬，患者只擔負自付部分，可減輕高額費用患者的就醫(yī)墊付壓力。

4.4.2 實行病種異地限額支付辦法，便于控制過快增長的醫(yī)療費用。減少審核困難較大的收費項目、藥品目錄工作，提高工作效率。對特殊危重癥患者及超限額的費用再進行重點審核。

異地就醫(yī)聯(lián)網結算管理系統(tǒng)是一項造福全省醫(yī)保參保人，實現(xiàn)參保人、醫(yī)療機構和醫(yī)保經辦部門“三贏”的民生工程。醫(yī)院應主動挖掘和完善自身內部管理，建立多方位的、有效的異地醫(yī)?；颊叻张c管理，不斷地拓展醫(yī)療服務空間，提升綜合實力，才能使醫(yī)院在醫(yī)療體制改革、社會醫(yī)療保障變革中站穩(wěn)，得以持續(xù)良好發(fā)展，并為實現(xiàn)全省、全國異地就醫(yī)實時結算奠定基礎。

參考文獻

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萬虹：南方醫(yī)科大學珠江醫(yī)院醫(yī)保辦公室。E-mail：1290218020@qq.com

[6]① 南方醫(yī)科大學珠江醫(yī)院醫(yī)務處

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第二篇：異地就醫(yī)情況

異地就醫(yī)情況

一、異地居住登記辦理事項

（一）申請條件：退休職工在異地居住一年以上的可申報辦理異地居住登記。

（二）申請異地居住人員按要求填寫本“登記表”，在居住地任意選擇1-2家醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構作為自己看病定點醫(yī)院。

（三）辦理異地居住登記并在異地居住一年以上的，若再回襄陽居住，必須申請取消異地居住登記。

（四）本表一式三份，市醫(yī)保局、參保職工所在單位、參保職工本人各執(zhí)一份。

二、異地就醫(yī)

（一）辦理異地居住人員要在自己選定的醫(yī)院就醫(yī)，不在自己選定的醫(yī)院就醫(yī)所發(fā)生的費用醫(yī)保不予報銷。

（二）如選定醫(yī)院條件有限不能診治的，可由選定醫(yī)院出具轉診證明，轉到上一級醫(yī)院住院。

（三）異地居住期間，不能回襄陽就醫(yī)，否則，其相應費用醫(yī)?；鸩挥鑸箐N。

三、費用報銷

（一）在異地就醫(yī)時，先由個人全額墊付醫(yī)療費，然后到襄陽辦理報銷。

（二）在異地住院的，要在出院后五十天內到襄陽市醫(yī)保局辦理報銷，超過五十天的，醫(yī)?；鸩挥鑸箐N。

（三）報銷醫(yī)療費時必須提供以下資料：

1、發(fā)票原件；

2、異地居住登記表復印件；

3、住院費用明細匯總單（藥品、檢查、治療等費用項目明細）；

4、出院小結（出院記錄）；

5、特殊情況需提供的其他資料。

（四）在異地發(fā)生的門診醫(yī)療費用由個人賬號資金支付（憑門診發(fā)票和異地居住登記表到刷卡結算）；在異地住院的，符合襄陽市醫(yī)?；鹬Ц斗秶淖≡横t(yī)療費用，起

付

線

以

上的報

銷

75%。

咨詢電話：0710-3605551

第三篇：異地就醫(yī)申請

XX市醫(yī)保中心：

我局干部XX同志因工作崗位需要，需長期派駐XX工作，需將醫(yī)保關系暫時轉移至XX，方便其在XX異地就醫(yī)。請貴單位予以支持。

XXXX年XX月XX日

第四篇：湖北省基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)結算服務管理規(guī)程(試行

關于印發(fā)《湖北省基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)結算服務管理規(guī)程

（試行）》的通知

鄂人社發(fā)〔2012〕5號

各市、州、直管市、神農架林區(qū)人力資源和社會保障局，各基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)定點醫(yī)療機構：

為規(guī)范基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)結算服務和監(jiān)督管理工作，現(xiàn)將《湖北省基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)結算服務管理規(guī)程(試行)》印發(fā)給你們，請遵照執(zhí)行。

各地、各定點醫(yī)療機構在實施過程中如遇到重要問題，請及時向省醫(yī)療保險管理局反饋。

湖北省人力資源和社會保障廳

二O一二年一月十日

湖北省基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)結算服務管理規(guī)程（試行）

第一章

總則

第一條

根據(jù)《關于印發(fā)<湖北省基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)結算服務實施辦法(試行)>的通知》（鄂人社發(fā)〔2011〕51號）文件精神，為切實加強和改進以異地安置退休人員為重點的基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)結算服務及對醫(yī)療服務的監(jiān)督管理，結合我省實際，制定本規(guī)程。

第二條

省、市（州）級醫(yī)療保險經辦機構（以下簡稱“經辦機構”）經辦省內醫(yī)療保險異地就醫(yī)結算服務業(yè)務適用本規(guī)程。

第三條

凡參加我省基本醫(yī)療保險，在異地安置居住、工作和異地轉診的人員，經參保地經辦機構批準，均納入異地就醫(yī)結算服務的范圍。

第四條

省醫(yī)療保險管理局（以下簡稱“省醫(yī)保局”）負責組織協(xié)調并實施全省參保人員異地就醫(yī)結算服務工作。

第五條

各統(tǒng)籌地區(qū)經辦機構應設立異地就醫(yī)結算管理科或配備專（兼）職人員，具體負責異地就醫(yī)費用的審核、結算、清算及對醫(yī)療服務的協(xié)同監(jiān)管。

第二章

異地就醫(yī)的申請

第六條

符合異地就醫(yī)條件的參保人員，應向參保地經辦機構提出申請，經批準后到指定的異地定點醫(yī)療機構、定點零售藥店（以下簡稱“兩定機構”）治療或購藥，享受異地就醫(yī)即時結算服務。

第七條

參保人員異地安置、工作期限在1年以上的，應填寫《湖北省基本醫(yī)療保險參保人員異地安置（工作）申請表》(表1)，選擇異地定點醫(yī)療機構。如需變更的，原則上登記一年后才能向參保地經辦機構申請變更。

第八條

凡需異地轉診的參保人員，應填寫《湖北省基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)轉診轉院申請表》（表2），持相關證明材料，報參保地經辦機構審批。參保地經辦機構應在2個工作日內辦結，并將異地就醫(yī)人員信息錄入信息管理系統(tǒng)。

第九條

參保人員在異地就醫(yī)期間，需再次轉往其他地方就醫(yī)的，應持異地就診醫(yī)院出具的轉診證明，向參保地經辦機構提出申請。

第三章異地就醫(yī)

第十條

異地就醫(yī)人員憑社會保障卡（住院治療時，應出示居民身份證）到兩定機構刷卡就醫(yī)或購藥，結算醫(yī)療費用。尚未發(fā)放社會保障卡的統(tǒng)籌地區(qū)可暫憑居民身份證異地就醫(yī)或購藥。

第十一條

異地就醫(yī)定點醫(yī)療機構通過社會保障卡、居民身份證以及異地就醫(yī)結算管理信息系統(tǒng)，對就醫(yī)人員身份進行確認。

第十二條

定點醫(yī)療機構在治療和診斷過程中，需使用基本醫(yī)療保險“三個目錄”以外的藥品、診療項目、服務設施時，應事先征得患者同意（以患者或者家屬簽字為準，并告知其費用由個人全部自費）后方能實施，并按照服務協(xié)議的要求控制在一定比例以內。

第四章

異地就醫(yī)費用結算

第十三條

異地就醫(yī)人員所發(fā)生的醫(yī)療費用，按照參保地政策執(zhí)行，屬個人支付的部分，由參保人員直接與兩定機構結算；屬醫(yī)療保險基金支付的部分，由就醫(yī)地經辦機構與兩定機構結算（在漢就醫(yī)人員的醫(yī)療費用由兩定機構與參保地經辦機構直接結算）。

第十四條

異地就醫(yī)人員住院治療時，定點醫(yī)療機構應將住院患者病歷首頁、每日費用清單、出院結算費用明細清單等資料實時上傳至異地就醫(yī)結算管理信息系統(tǒng)。異地就醫(yī)人員出院時，應向其提供出院小結、結算費用明細清單和《湖北省基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)收費結算單》（表3）。

第十五條

大額醫(yī)療保險委托商業(yè)保險公司管理的統(tǒng)籌地區(qū)，應將異地就醫(yī)費用中由大額醫(yī)療保險支付的部分，納入全省異地就醫(yī)結算管理信息系統(tǒng)統(tǒng)一結算。

第十六條

異地就醫(yī)人員在省外或省內未啟動全省醫(yī)療保險異地就醫(yī)聯(lián)網結算區(qū)域就醫(yī)的醫(yī)療費用，先由個人墊付，再回參保地按當?shù)蒯t(yī)療保險有關規(guī)定結算。參保地經辦機構每季度應提供不少于1次的報銷服務。

第十七條

參保人員短期出差、學習培訓或度假等期間，在異地發(fā)生疾病并就地緊急診治，人院3日內應通過電話等方式報告參保地經辦機構。所發(fā)生的醫(yī)療費用，按參保地政策報銷。

第五章

異地就醫(yī)費用的審核

第十八條

異地就醫(yī)人員的醫(yī)療費用，由就醫(yī)地經辦機構初審（在漢兩定機構由省醫(yī)保局初審），參保地經辦機構進行復核。

第十九條

異地就醫(yī)費用的審核，由兩定機構于每月5日前，通過異地就醫(yī)結算管理信息系統(tǒng)生成上月《湖北省基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)兩定機構費用結算申報表》（表4）和《湖北省基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)兩定機構費用結算審核表》（表5）。并將上月異地就醫(yī)人員的居民身份證復印件、出院小結復印件、收費結算單原件寄至參保地經辦機構。

第二十條

每月10日前，就醫(yī)地經辦機構根據(jù)日常審核的情況，對兩定機構上傳的報表進行初審，對不合理部分，生成《湖北省基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)不合理費用明細初審表》（表6）。每月16日前，由參保地經辦機構再進行復核確認，并生成《湖北省基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)不合理費用明細復核表》（表7）和《湖北省基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)兩定機構醫(yī)療費用審核表》（表5）。

第二十一條

每月20日前，兩定機構對《湖北省基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)不合理費用明細復核表》（表7）、《湖北省基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)兩定機構醫(yī)療費用審核表》（表5）中的審核結果有異議的，可通過文字材料向參保地經辦機構進行說明。參保地經辦機構收到反饋信息后，于每月23日前對審核有誤的部分予以更正。

第二十二條

每月25日前，就醫(yī)地經辦機構根據(jù)參保地復核和審核反饋意見，產生審核扣款結果，結算（墊付）上月應由醫(yī)療保險基金支付的異地就醫(yī)費用，生成《市(州)基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)兩定機構結算財務撥付單》（表8），并通過異地就醫(yī)結算管理信息系統(tǒng)錄入結算撥付憑證編號。

第二十三條

兩定機構對參保地經辦機構審核的結論有異議，經雙方溝通未能達成一致的，屬跨市(州)就醫(yī)的，將申訴材料報省醫(yī)保局進行協(xié)調；參保地和就醫(yī)地在同一市(州)的，將書面申訴材料報市(州)經辦機構進行協(xié)調，協(xié)調時間為每季度末。

第二十四條

各級經辦機構、兩定機構應嚴格執(zhí)行申報和審批程序，凡在規(guī)定時間內未提供相關信息的，一律視為默認。所有表格的生成、初審、復核、意見反饋及申述材料等均通過省異地就醫(yī)結算管理信息系統(tǒng)進行傳遞。

第六章

異地就醫(yī)費用的清算

第二十五條

各市(州)級統(tǒng)籌地區(qū)間異地就醫(yī)費用，由省醫(yī)保局負責組織清算。市(州)內的異地就醫(yī)費用，由市(州)級經辦機構負責清算。異地就醫(yī)費用一旦確認，當期不得再作任何修改。各地經辦機構應于每月底支付上月異地就醫(yī)清算費用，不得拖欠。對清算有異議的，由組織清算的經辦機構事后進行協(xié)調。

第二十六條

每月28日前，省醫(yī)保局通過省級異地就醫(yī)結算管理信息系統(tǒng)清算各市(州)級統(tǒng)籌地區(qū)應收回款項和應支付款項，生成《各市(州)級統(tǒng)籌地區(qū)間基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)費用清算總表》(表9)和《湖北省基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)費用應收應支清算表》(表10)，各市(州)級經辦機構根據(jù)每月清算信息進行對帳和確認。

第二十七條

每月底，各經辦機構根據(jù)清算后的抵扣數(shù)據(jù)，將異地就醫(yī)費用撥付到相應的統(tǒng)籌地區(qū)，生成《湖北省基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)清算費用財務撥付單》(表11)，并通過省異地就醫(yī)結算管理信息系統(tǒng)錄入撥付憑證編號。

第七章

財務管理和會計核算

第二十八條

經辦機構按照《中華人民共和國會計法》和《社會保險基金財務管理制度》的規(guī)定建立會計帳冊，進行會計核算，及時提供合法、真實、準確、完整的會計信息。

第二十九條

經辦機構基金財務部門負責經辦省內醫(yī)療保險異地就醫(yī)費用結算、清算和劃撥業(yè)務。

第三十條

市(州)級經辦機構根據(jù)就醫(yī)地經辦機構傳遞的《湖北省基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)費用應收應支清算表》(表10，分人群)和定點醫(yī)療機構、定點零售藥店開據(jù)的全部收費結算單和銀行轉賬單編制記帳憑證。

第三十一條

異地就醫(yī)結算費用支付嚴格按照參保地規(guī)定的基金支付范圍、標準和比例執(zhí)行，不得在基金中列支其它費用。

第三十二條

經辦機構接收和墊付異地就醫(yī)結算費用所產生的利息計人當?shù)蒯t(yī)療保險基金利息收入。

第三十三條

各市(州)基本醫(yī)療保險基金銀行帳戶如有變更應及時通知各地經辦機構，因延遲通知所造成的損失，自行承擔。

第三十四條

對于已經支付的醫(yī)療費用，在稽核中認為屬不合理的部分，參保地經辦機構根據(jù)結算單據(jù)沖減下月應支付的醫(yī)療費，并記人其它收入(稽核違規(guī)款)。

第三十五條

經辦機構應建立異地就醫(yī)結算費用輔助帳和對帳制度，核算與各統(tǒng)籌地區(qū)的資金往來明細，每月底對應收應付及余額情況進行核對，對出現(xiàn)的差錯、費用未到帳等問題應及時通知對方。

第三十六條

經辦機構應將異地就醫(yī)結算費用納入基本醫(yī)療保險預算管理，依據(jù)信息管理系統(tǒng)的分析數(shù)據(jù)和基金收支規(guī)律，做到各項預算數(shù)據(jù)真實準確。

第八章

異地就醫(yī)的監(jiān)管

第三十七條

各統(tǒng)籌地區(qū)兩定機構為異地就醫(yī)人員提供醫(yī)療服務后，應實時將醫(yī)療費用明細錄入異地就醫(yī)結算管理信息系統(tǒng)，接受經辦機構的監(jiān)管。

第三十八條

異地就醫(yī)費用的結算方式按就醫(yī)地經辦機構與兩定機構簽定的醫(yī)療服務協(xié)議執(zhí)行。各級經辦機構應細化異地就醫(yī)的服務條款，明確權利、義務和責任，確保異地就醫(yī)參保人員在兩定機構享受與就醫(yī)地參保人員同等醫(yī)療、購藥服務。

第三十九條

就醫(yī)地兩定機構應認真執(zhí)行醫(yī)療保險有關政策規(guī)定，堅持合理診斷、合理治療、合理用藥原則，將異地就醫(yī)人員納人當?shù)蒯t(yī)療保險協(xié)議管理范圍，認真履行醫(yī)療保險服務協(xié)議。

第四十條

就醫(yī)地經辦機構應對異地就醫(yī)行為進行監(jiān)管，將兩定機構為異地就醫(yī)人員的服務質量及費用控制情況，作為定點醫(yī)療機構分級管理考核和定點零售藥店考核的重要依據(jù)，對違反醫(yī)療保險政策規(guī)定的單位和個人，按有關法律法規(guī)予以處罰。

第九章

附則

第四十一條

按照國家和省統(tǒng)一的技術標準制作、發(fā)放和使用社會保障卡。

第四十二條

經人力資源和社會保障部門確定的兩定機構，均可納入異地就醫(yī)、購藥的定點機構范圍。工作啟動初期，各地可選擇一部分信譽好、服務質量優(yōu)良的定點機構先期開展異地住院聯(lián)網結算業(yè)務，隨著異地就醫(yī)結算工作的推進，再逐步增加定點機構和結算業(yè)務范圍。

第四十三條

各市(州)應做好基本醫(yī)療保險市(州)級統(tǒng)籌工作，積極開展市(州)范圍內的異地就醫(yī)結算工作。

第四十四條

本規(guī)程自發(fā)布之日起試行，由湖北省人力資源和社會保障廳負責解釋。

第五篇：異地就醫(yī)各市注意事項

迎接國務院大督查補充事項（特別是8.24--9.02期間）

1、成立專門工作組，主管局長統(tǒng)一部署，明確責任分工，職工、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保分設經辦要協(xié)調同步安排

2、文件、會議紀要、業(yè)務檔案、備案表及流程、宣傳資料等齊全

3、跨省異地就醫(yī)定點醫(yī)療機構住院和結算系統(tǒng)順暢，有問題應急處理機制

4、定點醫(yī)療機構有專門服務窗口和顯著服務指南、宣傳資料或條幅、顯示屏宣傳

5、囑咐走訪的定點醫(yī)療機構介紹跨省異地就醫(yī)住院和結算服務，勿談其他醫(yī)保管理與結算和收費事項。

6、經辦機構服務平臺服務流程清晰，咨詢服務電話必須有人值守

7、與國家、省工作要求不一致的做法，要立即整改。