第一篇：護(hù)理文件記錄單書寫規(guī)范及要求(2014新修訂)

護(hù)理文件書寫規(guī)范及要求

（2014年修訂）

前言：

一、衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于在醫(yī)療機(jī)構(gòu)推行表格式護(hù)理文書的通知衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2010〕125號(hào)

1.護(hù)士需要填寫、書寫的護(hù)理文書包括：體溫單、醫(yī)囑單、手術(shù)清點(diǎn)記錄、病重（病危）患者護(hù)理記錄。2.護(hù)理文書均可以采用表格式。3.二○一○年七月二十三日起執(zhí)行。

二、衛(wèi)生部印發(fā)的《2010年優(yōu)質(zhì)護(hù)理示范過程》的通知衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2010〕13號(hào)文件精神

1.取消不必要的護(hù)理文件書寫，簡(jiǎn)化護(hù)理文書。2.鼓勵(lì)醫(yī)院結(jié)合實(shí)際，采用表格式的護(hù)理文書

3.臨床護(hù)士每天書寫護(hù)理文件的時(shí)間原則上不超過半小時(shí)。

三、衛(wèi)生部國家中醫(yī)管理局關(guān)于印發(fā)《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》的通知【2010】125號(hào)

1.病歷書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時(shí)間，采用24小時(shí)制記錄。

2.住院病歷內(nèi)容包括（護(hù)理部分）體溫單、醫(yī)囑單、手術(shù)安全核查記錄、手術(shù)清點(diǎn)記錄、病重（病危）患者護(hù)理記錄。3.自2010年7月1日起執(zhí)行。

四、《中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)護(hù)理工作指南（試行》護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)內(nèi)容 1.涉及中醫(yī)護(hù)理工作落實(shí)的要素質(zhì)量、過程質(zhì)量、終末質(zhì)量。2.護(hù)理工作核心制度的落實(shí)。

3.中醫(yī)?？频淖o(hù)理質(zhì)量，包括生活起居、飲食護(hù)理、情志護(hù)理、用藥護(hù)理等方面護(hù)理實(shí)施情況。

4.中醫(yī)護(hù)理常規(guī)的執(zhí)行情況和中醫(yī)護(hù)理技術(shù)操作情況。

5.護(hù)理文書書寫質(zhì)量，包括體溫單、醫(yī)囑單、手術(shù)安全核查記錄、手術(shù)清點(diǎn)記錄、病重（病危）患者護(hù)理記錄。

新規(guī)范指導(dǎo)思想：護(hù)士全面減負(fù)---把時(shí)間還給護(hù)士、把護(hù)士還給病人

一、護(hù)理文件書寫的基本要求

護(hù)理記錄單是記錄患者住院期間生命體征、病情觀察及各項(xiàng)護(hù)理活動(dòng)等的客觀資料，是醫(yī)療文件的一個(gè)重要組成部分，具有法律效力，應(yīng)嚴(yán)肅對(duì)待，認(rèn)真保管。根據(jù)衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》和《關(guān)于在醫(yī)療機(jī)構(gòu)推行表格式護(hù)理文書的通知》及06版《中醫(yī)護(hù)理常規(guī)、技術(shù)操作規(guī)程》的要求，結(jié)合《陜西省護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)》要求，為切實(shí)減輕護(hù)士書寫護(hù)理文書的負(fù)擔(dān)，加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，落實(shí)護(hù)理交接班制度，保證患者安全，現(xiàn)將有關(guān)要求和格式規(guī)范如下：

1.護(hù)理文書應(yīng)按照衛(wèi)生部頒發(fā)的《病歷書寫基本規(guī)范》及推行表格式護(hù)理病歷書寫。

2.護(hù)理文書應(yīng)由在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊(cè)的執(zhí)業(yè)護(hù)士書寫并簽名。未注冊(cè)護(hù)士、實(shí)習(xí)學(xué)生不能單獨(dú)簽名，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的護(hù)士 審閱、修改并簽名，采取以下方式署名：老師（注冊(cè)護(hù)士）/學(xué)生姓名。

2.護(hù)理文書包括：體溫單、醫(yī)囑單、手術(shù)清點(diǎn)記錄單、危重（病危）患者護(hù)理記錄單，均可采用表格式記錄。（1）體溫單：楣欄及欄書寫齊全，無漏項(xiàng)。

（2）醫(yī)囑單：護(hù)士應(yīng)及時(shí)、準(zhǔn)確執(zhí)行，并做好誰執(zhí)行誰簽名，字跡清晰。

（3）手術(shù)清點(diǎn)記錄單：應(yīng)在手術(shù)結(jié)束后及時(shí)完成，由手術(shù)醫(yī)師、器械護(hù)士和巡回護(hù)士簽名。

（4）病重（病危）患者護(hù)理記錄單：內(nèi)容需客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、規(guī)范；使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，文字工整、字跡清晰、標(biāo)點(diǎn)符號(hào)正確。

4、病歷書寫使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時(shí)間，24小時(shí)制記錄。5.護(hù)理文件書寫內(nèi)容客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整，體現(xiàn)患者病情動(dòng)態(tài)及護(hù)理的連續(xù)性：包括病情觀察、中醫(yī)辯證施護(hù)措施實(shí)施情況及效果、健康教育、情志護(hù)理。

6.因搶救急危重癥，未能及時(shí)記錄的，當(dāng)班護(hù)士應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并注明搶救完成時(shí)間及補(bǔ)記時(shí)間。

7.護(hù)理文件各項(xiàng)目和日期填寫齊全，版面整潔，書寫清晰，字跡工整，表述準(zhǔn)確、無刮、涂、貼等現(xiàn)象

8.為使護(hù)理書寫內(nèi)容與其病歷資料有機(jī)結(jié)合，相互統(tǒng)一，避免重復(fù)和矛盾，負(fù)責(zé)護(hù)士應(yīng)多與主管醫(yī)生溝通，使護(hù)理記錄中的病情記錄和一 些客觀資料與醫(yī)療記錄保持一致，特別是反映病情變化和生命體征的數(shù)值，必須與醫(yī)療記錄相符，做到“誰實(shí)施、誰記錄、誰簽字、誰負(fù)責(zé)”，確保護(hù)理記錄的真實(shí)性和準(zhǔn)確性。

二、體溫單書寫要求及內(nèi)容

一、基本原則：護(hù)理文書應(yīng)按照衛(wèi)生部頒發(fā)的《病歷書寫基本規(guī)范》及推行表格式護(hù)理病歷書寫。

2.護(hù)理文書應(yīng)由在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊(cè)的職業(yè)護(hù)士書寫并簽名。實(shí)習(xí)、進(jìn)修期間或使用期、未注冊(cè)護(hù)士書寫的護(hù)理文件，應(yīng)由在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊(cè)的執(zhí)業(yè)護(hù)士審閱并簽名。

3.病歷書寫使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時(shí)間，采用24小時(shí)制記錄。4.楣欄、一般項(xiàng)目欄、特殊項(xiàng)目欄均用藍(lán)色、藍(lán)黑色或黑色水筆書寫

5.各項(xiàng)目眉欄和日期填寫齊全，準(zhǔn)確、規(guī)范，無刮、涂、貼等現(xiàn)象

二、楣欄

1、用藍(lán)黑色或黑色水筆填寫姓名、年齡、科別、床號(hào)、住院號(hào)、日期及住院日數(shù)等項(xiàng)目，數(shù)字除特殊說明外，均使用阿拉伯?dāng)?shù)字表述，不寫計(jì)量單位。文字均采用正楷字書寫。

2.“日期”欄第一頁第一日應(yīng)填寫年、月、日，從第二頁起注明月、日，遇到新的年度或月份開始，則應(yīng)填寫年、月、日或月、日，3.住院天數(shù)：自患者入院當(dāng)天為第1天開始填寫，直至出院。4.“手術(shù)（分娩）后日期”欄用紅鋼筆填寫，手術(shù)當(dāng)日用紅筆在相應(yīng) 時(shí)間內(nèi)填寫“手術(shù)”，手術(shù)（分娩）次日為為第1天，連續(xù)記錄14天。如在第1次手術(shù)后14天內(nèi)實(shí)施第2次手術(shù)，則第1次手術(shù)后的日數(shù)作為分母，第2次手術(shù)日數(shù)作為分子填寫，連續(xù)記錄至末次手術(shù)后的第14天。

三、40℃～42℃橫線之間

1.紅鋼筆在40℃～42℃橫線之間縱向填寫入院、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、分娩、出院、死亡時(shí)間等。

2.填寫要求：入院、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、分娩、出院、死亡等項(xiàng)目后劃一豎線，其下用中文書寫時(shí)間，如“入院-十時(shí)二十分”，要求每個(gè)字占兩小格，豎破折號(hào)占用兩個(gè)小格，除手術(shù)、請(qǐng)假不寫時(shí)間，其他項(xiàng)均應(yīng)寫出相應(yīng)時(shí)間，采用24小時(shí)制，要求精確到分，轉(zhuǎn)入時(shí)間由轉(zhuǎn)入科室簽寫，死亡時(shí)間以“死亡于×?xí)r×分”的方式描述。

四、體溫的繪制

1.體溫符號(hào)：腋溫以藍(lán) “×”表示，口溫以藍(lán)“●”表示，肛溫以藍(lán)“○”表示。

2.將實(shí)際測(cè)量的度數(shù)，用藍(lán)筆繪制于體溫單35℃～42℃之間的相應(yīng)時(shí)間格內(nèi)，相鄰體溫以藍(lán)線相連，若相鄰兩次體溫相同可不連線。3.物理或藥物降溫30分鐘，應(yīng)復(fù)測(cè)體溫，測(cè)量的體溫用紅“○”表示，劃在物理降溫前溫度的同一縱格內(nèi)，并用紅色虛線與降溫前的體溫相連，下次體溫用藍(lán)線仍與降溫前的體溫相連。

4.若體溫不升（低于35℃），則在35℃線相應(yīng)時(shí)間總格內(nèi)劃相應(yīng)的體溫標(biāo)識(shí)，與標(biāo)識(shí)點(diǎn)處向下劃箭頭“↓”，長(zhǎng)度不超過兩小格。下次 體溫與標(biāo)識(shí)點(diǎn)連線

5.患者體溫與上次體溫差異較大或與疾病不符時(shí)，應(yīng)重新測(cè)量，重測(cè)相符者在原體溫符合上方用藍(lán)筆寫上一小寫英文字母“V”（verified,核實(shí)）。

6.若患者因拒測(cè)、外出進(jìn)行診療活動(dòng)或請(qǐng)假等原因未能測(cè)量體溫時(shí)，則在體溫單40~42℃橫線之間用紅鋼筆在相應(yīng)時(shí)間縱格內(nèi)填寫“拒測(cè)”“外出”“請(qǐng)假”等，并且前后兩次體溫?cái)嚅_不相連。（“外出”“請(qǐng)假” 須經(jīng)醫(yī)師批準(zhǔn)，履行相應(yīng)手續(xù)后護(hù)士方可在體溫單相應(yīng)時(shí)間上注明“請(qǐng)假”，前后均不連線）

五、脈搏、心率的繪制

（1）脈搏符號(hào)：以紅點(diǎn)“●”表示，相鄰的脈搏以紅直線相連。心率用紅“○”表示，相鄰心率以紅線相連，兩次心率之間也用紅直線相連。（脈搏與心率符合只繪制脈搏曲線）

（2）脈搏與體溫重疊時(shí)，先劃體溫符號(hào)，再用紅色筆在體溫符號(hào)外劃“○”。如系肛溫，則先以先以籃圈表示體溫，其內(nèi)以紅點(diǎn)標(biāo)識(shí)脈搏

（3）脈搏短絀時(shí)，當(dāng)脈率與心率不一致時(shí)，心率以紅“○”表示，脈率以紅“●”表示，并分別連線，兩曲線之間用紅斜線填滿。當(dāng)脈率與心率一致后，則不畫心率，繼續(xù)繪制脈率曲線。

六、呼吸的繪制

1.呼吸符號(hào)：以藍(lán)點(diǎn)“●”表示或用紅筆以阿拉伯?dāng)?shù)字表述每分鐘呼吸次數(shù)。2.將實(shí)際測(cè)量的呼吸次數(shù)，用藍(lán)線繪制于體溫單相應(yīng)時(shí)間格內(nèi)，相鄰的呼吸用藍(lán)線相連；或呼吸次數(shù)用阿拉伯?dāng)?shù)字表示，免寫計(jì)量單位，填寫在呼吸欄內(nèi)。

3.呼吸與脈搏重疊時(shí)，先劃呼吸符號(hào)，再用紅筆在外劃紅圈“○”。4.另外，使用呼吸機(jī)患者的呼吸以（R）表示，在體溫單相應(yīng)時(shí)間內(nèi)呼吸30次橫線下頂格用黑筆畫（R.）。

七、體溫、脈搏、呼吸的測(cè)量頻率：

1.新入院病人一日測(cè)2次（中醫(yī)三次）T、P、R，連測(cè)三天正常后改為一日測(cè)一次。

2.住院病人體溫正常常規(guī)每日測(cè)一次T、P、R。嬰兒出生后每天測(cè)2次體溫。

3.體溫在37．5—38．4℃之間一日測(cè)4次T、P、R，連測(cè)三天正常后改為一日測(cè)一次；體溫超過38.5℃以上，每日測(cè)量6次，連測(cè)三天正常后改為一日測(cè)1次.4.體溫、脈搏、呼吸繪制時(shí)連線要直，點(diǎn)線密接

5.體溫測(cè)量次數(shù)、時(shí)間與體溫單相應(yīng)時(shí)間相符，則在體溫相應(yīng)時(shí)間欄內(nèi)繪制，護(hù)理記錄單不再重復(fù)記錄。

八、低欄：

包括血壓、、體重、入量、出量、大便次數(shù)體重、舌質(zhì)、舌苔、脈象等需觀察和記錄的內(nèi)容。用藍(lán)（黑）墨水筆，要求如下： 1.大便次數(shù)：每24小時(shí)記錄一次，記前1天的大便次數(shù)，從入院第二天開始填寫，每天記錄一次；大便符號(hào)：未解大便以“0”表示； 大便失禁或人工肛門以“*”表示；灌腸以“E”表示，灌腸后排便以E作分母、排便作分子表示，例如1/E表示灌腸后排便一次；1~2/E表示自行排便一次，灌腸后又排便2次；“4/2E”表示灌腸2次后排便4次。

2.尿量：記錄前一日24小時(shí)的尿液總量，從入院第二天開始填寫，每天記錄一次；小便符號(hào)：導(dǎo)尿以“C”表示；小便失禁以“*”表示。例如“1500/C”表示導(dǎo)尿患者排尿。

3.出入量：記錄前一日24小時(shí)的總?cè)肓亢涂偝隽浚謩e記錄在相應(yīng)日期的出入量欄內(nèi)，每隔24小時(shí)填寫一次。（總?cè)肓堪ㄟM(jìn)食量、飲水量、鼻飼量、輸液量和輸血量等；總出量包括大便量（稀便）、尿量、痰量、嘔吐量、引流量及其它排出物的總量）

4.體重：以kg為單位填入。一般新入患者應(yīng)記錄體重（如因病情重或特殊原因不能測(cè)量者，在體重欄內(nèi)可用“臥床”表示）住院患者每周測(cè)量體重一次，并記錄；病情危重或臥床不能測(cè)量的患者，應(yīng)在體重欄內(nèi)注明“臥床”字。（常規(guī)每周測(cè)量一次并記錄。病情危重或臥床不能測(cè)量者應(yīng)在該項(xiàng)目欄內(nèi)填寫“臥床”字樣，肢體缺如患者可寫“免測(cè)”字）

5.身高：以cm單位填入，新入院患者當(dāng)日應(yīng)測(cè)量身高，并記錄。如體重欄填寫“臥床”，可不填寫身高。

6.血壓：以mmHg為單位填入。新入住患者應(yīng)記錄血壓，住院患者每周至少記錄血壓一次。一日內(nèi)連續(xù)測(cè)量血壓時(shí)，則上午血壓血壓寫在前半格，下午血壓寫在后半格內(nèi)；術(shù)前血壓寫在前面，術(shù)后血壓寫在 后面；如果醫(yī)囑開具的血壓監(jiān)測(cè)≤3次/天，則將監(jiān)測(cè)的血壓值記錄于護(hù)理記錄單，寫清楚具體的監(jiān)測(cè)時(shí)間（具體到分鐘）。

8.舌質(zhì)、舌苔、脈象藍(lán)黑筆填寫，原則上每天記錄。（至少一周2次）

9.“其它”欄作為機(jī)動(dòng)，根據(jù)病情需要填寫，如特殊藥物、腹圍、藥物過敏試驗(yàn)。

10.用藍(lán)黑墨水或黑碳素筆按順序逐頁填寫阿拉伯?dāng)?shù)字

三、醫(yī)囑單的內(nèi)容及要求

醫(yī)囑是醫(yī)師在醫(yī)療活動(dòng)中下達(dá)的醫(yī)學(xué)指令，應(yīng)由執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫。護(hù)士須及時(shí)、正確的執(zhí)行醫(yī)囑。對(duì)有疑問的醫(yī)囑，護(hù)士應(yīng)與主管醫(yī)師溝通，確認(rèn)無誤后再執(zhí)行。醫(yī)囑包括長(zhǎng)期醫(yī)囑和臨時(shí)醫(yī)囑。

1.長(zhǎng)期醫(yī)囑單：包括長(zhǎng)期醫(yī)囑與長(zhǎng)期備用醫(yī)囑(PRN)，前者指醫(yī)囑有效時(shí)間在 24 小時(shí)以 上，當(dāng)醫(yī)師注明停止時(shí)間后即失效，后者指醫(yī)囑有效時(shí)間在 24 小時(shí)以上，必要時(shí)用，醫(yī)師注明 停止時(shí)間后失效。

（1）長(zhǎng)期醫(yī)囑由醫(yī)師下達(dá)后，護(hù)士將醫(yī)囑內(nèi)容分別記錄在相應(yīng)的治療單上，并在長(zhǎng)期醫(yī)囑單上簽全名；

(2)醫(yī)師下達(dá)停止醫(yī)囑，護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑內(nèi)容 將醫(yī)囑注銷后，在“護(hù)士簽名”欄簽名。

（3）手術(shù)、轉(zhuǎn)科的醫(yī)囑應(yīng)在原長(zhǎng)期醫(yī)囑下面劃一條紅線，在醫(yī)囑欄內(nèi)用紅筆寫明“術(shù)后醫(yī)囑”或“轉(zhuǎn)入醫(yī)囑”（4）重整醫(yī)囑由醫(yī)師轉(zhuǎn)抄并簽名，護(hù)士核對(duì)后簽名。2.臨時(shí)醫(yī)囑：

（1）包括臨時(shí)醫(yī)囑與臨時(shí)備用醫(yī)囑(SOS)，前者指醫(yī)囑有效時(shí)間在 24 小時(shí)以內(nèi)、在短時(shí)間內(nèi)或立即執(zhí)行，限定執(zhí)行時(shí)間的醫(yī)囑，應(yīng)在限定時(shí)間內(nèi)執(zhí)行；后者指醫(yī)囑在 12 小時(shí)內(nèi)有效、必要時(shí)用、只執(zhí)行一次，過期未執(zhí)行則失效。

（2）臨時(shí)醫(yī)囑先執(zhí)行后簽字，執(zhí)行后及時(shí)在“執(zhí)行時(shí)間”、“執(zhí)行者簽名”欄內(nèi)簽上執(zhí)行時(shí)間和全名。

3.一般情況下，護(hù)士不得執(zhí)行口頭醫(yī)囑。因搶救患者或手術(shù)過程中需要執(zhí)行口頭醫(yī)囑時(shí)，執(zhí)行護(hù)士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍，雙方確認(rèn)無誤后方可先執(zhí)行，搶救結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)即刻據(jù)實(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑。補(bǔ)記的醫(yī)囑要按原下達(dá)日期、時(shí)間逐條填寫在“日期”、“時(shí)間”和“醫(yī)囑”欄內(nèi)，“執(zhí)行時(shí)間” 要填寫實(shí)際執(zhí)行時(shí)間，并在“執(zhí)行者簽名”欄簽名。4.長(zhǎng)期醫(yī)囑執(zhí)行單是護(hù)士執(zhí)行長(zhǎng)期注射給藥、治療后的記錄，記錄時(shí)間具體到分，要求：

（1）一律使用藍(lán)黑墨水或黑碳素筆書寫，要保持頁面潔凈，不得涂改。

（2）眉欄項(xiàng)目患者姓名、科室、床號(hào)、住院病歷號(hào)、頁數(shù)要填全。（3）護(hù)士操作時(shí)在每組治療單上簽署執(zhí)行時(shí)間和姓名，必要時(shí)注明給藥速度。

(4)護(hù)士操作完畢后將治療單及時(shí)粘貼于長(zhǎng)期醫(yī)囑執(zhí)行單上予以保存。(5)長(zhǎng)期醫(yī)囑執(zhí)行單由執(zhí)行護(hù)士簽名，不歸入病歷，由科室保持至少至患者出院15天。

四、護(hù)理記錄單書寫要求：

一、基本原則：

1.護(hù)理文書按照衛(wèi)生部頒發(fā)的《病歷書寫基本規(guī)范》要求書寫。2.護(hù)理文書應(yīng)由在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊(cè)的職業(yè)護(hù)士書寫并簽名。實(shí)習(xí)、進(jìn)修期間或試用期護(hù)理人員書寫的護(hù)理病歷，應(yīng)由本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊(cè)的職業(yè)護(hù)士審閱并簽名。3.病歷書寫應(yīng)使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時(shí)間，采用24小時(shí)制記錄。4.眉欄、一般項(xiàng)目欄、特殊項(xiàng)目欄均使用藍(lán)色、藍(lán)黑色或黑色水筆書寫。5.護(hù)理記錄內(nèi)容需客觀、準(zhǔn)確、及時(shí)、規(guī)范；并且使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，體現(xiàn)中醫(yī)辨證施護(hù)內(nèi)容，文字工整清晰、表達(dá)準(zhǔn)確、標(biāo)點(diǎn)符號(hào)正確。6.各項(xiàng)眉欄和日期填寫齊全、準(zhǔn)確、規(guī)范，無刮、粘、涂等現(xiàn)象。

二、一般護(hù)理記錄要求

1.入院患者需建立護(hù)理記錄單。

2.護(hù)理記錄應(yīng)包括：日期、時(shí)間、生命體征、病情觀察、護(hù)理措施及效果。

3.病情觀察、護(hù)理措施及效果均應(yīng)簡(jiǎn)明扼要、重點(diǎn)突出、護(hù)理措施要體現(xiàn)時(shí)效性和個(gè)體性，并突出中醫(yī)特色。

11（1）首次護(hù)理記錄由責(zé)任護(hù)士或值班護(hù)士在本班次內(nèi)完成。主要記錄入科時(shí)間，主訴，主要癥狀及體征，心理狀態(tài)、給予的主要治療和護(hù)理措施、專科護(hù)理指導(dǎo)、健康宣教等。有舌苔脈象描述及中醫(yī)辯證施護(hù)內(nèi)容（2）病程記錄應(yīng)客觀的反應(yīng)護(hù)理工作的連續(xù)性，并記錄患者在住院期間的治療、護(hù)理、病情變化、護(hù)理措施和效果等；內(nèi)容要體現(xiàn)中醫(yī)護(hù)理內(nèi)容（一般護(hù)理、病情觀察、給藥護(hù)理、飲食護(hù)理、情志護(hù)理、臨證施護(hù)、健康教育）

4.根據(jù)患者護(hù)理級(jí)別、病情變化、特殊治療與護(hù)理措施等，及時(shí)完善護(hù)理記錄：

（1）特級(jí)護(hù)理患者：按照相關(guān)要求每小時(shí)至少記錄一次。（2）一級(jí)護(hù)理患者：除寫首次記錄和出院小結(jié)之外，病情穩(wěn)定者每周至少記錄一次?；颊卟∏榘l(fā)生變化和需要進(jìn)行特殊檢查、治療時(shí)，隨時(shí)記錄。記錄內(nèi)容原則只記錄病情觀察、?？谱o(hù)理措施、健康指導(dǎo)等。

（3）二級(jí)護(hù)理、三級(jí)護(hù)理患者：書寫首次記錄和出院小結(jié)。患者病情發(fā)生變化和/或需要進(jìn)行特殊檢查、治療時(shí)，隨時(shí)記錄。

5.根據(jù)醫(yī)囑記錄出入量，并進(jìn)行小結(jié)、總結(jié)，將總結(jié)量記錄與體溫單的相應(yīng)欄內(nèi)。

6.夜班除上述各項(xiàng)要求外，還應(yīng)記錄患者在夜間睡眠情況。

7.出院記錄應(yīng)記錄患者出院時(shí)的病情、出院診斷、出院指導(dǎo)等。

三、特殊記錄要求 1.醫(yī)囑開具“病重”“危重”者，均需護(hù)理計(jì)劃，且護(hù)理措施落實(shí)到位：

（1）護(hù)理計(jì)劃可采用專科疾病表格式護(hù)理計(jì)劃單。由責(zé)任護(hù)士或當(dāng)班護(hù)士結(jié)合患者的病情在表格的“口”內(nèi)打“√”選擇，護(hù)士長(zhǎng)或資深護(hù)士需根據(jù)病情對(duì)護(hù)理計(jì)劃進(jìn)行審核，及時(shí)修改或補(bǔ)充，并簽字。（2）各班護(hù)士根據(jù)護(hù)理計(jì)劃嚴(yán)格落實(shí)各項(xiàng)護(hù)理措施。如病情發(fā)生變化時(shí)，當(dāng)班護(hù)士則應(yīng)根據(jù)病情進(jìn)行修改和補(bǔ)充護(hù)理計(jì)劃。（此護(hù)理計(jì)劃單不歸檔）。

2、凡醫(yī)囑開具“病重”或“危重”者，護(hù)士應(yīng)嚴(yán)密觀察患者的病情變化、治療、護(hù)理及效果等，并根據(jù)?？谱o(hù)理特點(diǎn)做好相關(guān)記錄，體現(xiàn)時(shí)效性，做什么記什么。（每班至少記錄一次），病情發(fā)生變化時(shí)隨時(shí)記錄。

3、搶救記錄應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記。

4、轉(zhuǎn)科患者有“轉(zhuǎn)出記錄”和“轉(zhuǎn)入記錄”。

5、死亡護(hù)理記錄必須準(zhǔn)確記錄患者死亡具體時(shí)間，精確到分鐘，并與醫(yī)療記錄保持以致。

6、手術(shù)患者的護(hù)理記錄：

（1）術(shù)前護(hù)理記錄應(yīng)記錄手術(shù)名稱，術(shù)前準(zhǔn)備情況、術(shù)前健康教育、術(shù)前用藥和特殊病情變化等；

（2）術(shù)后護(hù)理記錄應(yīng)重點(diǎn)記錄麻醉方式、手術(shù)名稱、患者返回時(shí)間、麻醉清醒狀態(tài)、生命體征、術(shù)后體位、傷口、引流等情況： ①局麻術(shù)后患者，當(dāng)班護(hù)士根據(jù)病情做好相關(guān)記錄，病情發(fā)生變化時(shí) 隨時(shí)記錄；

②靜脈復(fù)合、臂叢等麻醉后患者應(yīng)連續(xù)觀察2個(gè)班次病情變化，并做好相關(guān)記錄（白班、夜班），病情發(fā)生變化時(shí)隨時(shí)記錄； ③硬腰聯(lián)合、全麻術(shù)后患者需按以下要求書寫；

a、術(shù)后前6小時(shí)應(yīng)每小時(shí)測(cè)量并記錄生命體征一次，6小時(shí)后可改為每2小時(shí)測(cè)量并記錄生命體征一次，直至觀察術(shù)后24小時(shí)后，如患者生命體征平穩(wěn)，方可停止生命體征的監(jiān)測(cè)或根據(jù)醫(yī)囑監(jiān)測(cè)生命體征；

b、如患者有引流管、尿管等，應(yīng)詳細(xì)觀察引流管是否通暢、固定是否良好及引流液的性質(zhì)、量等、并做好相關(guān)記錄； c、觀察傷口敷料、陰道出血等，并做好相關(guān)記錄； d、根據(jù)醫(yī)囑記錄出入量； e、病情發(fā)生變化時(shí)隨時(shí)記錄；

注：b、c如患者病情穩(wěn)定者，則每班至少記錄一次。

7、產(chǎn)科護(hù)理記錄：

（1）產(chǎn)前應(yīng)記錄胎位、胎心、宮縮等；

（2）產(chǎn)后應(yīng)記錄分娩時(shí)間、方式及陰道出血、排尿量等情況以及嬰兒性別、有無窒息、畸形等情況；且監(jiān)測(cè)12小時(shí)，有記錄；病情發(fā)生變化時(shí)，隨時(shí)記錄。（2分）

五、手術(shù)清點(diǎn)及安全核查記錄單填寫要求

（一）手術(shù)清點(diǎn)記錄

1.手術(shù)清點(diǎn)記錄內(nèi)容包括患者科別、姓名、性別、年齡、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、手術(shù)日期、手術(shù)名稱、輸血情況、術(shù)中所用各種器械和敷料數(shù)量的清點(diǎn)核對(duì)、手術(shù)器械護(hù)士和巡回護(hù)士簽名等。2.手術(shù)清點(diǎn)記錄應(yīng)當(dāng)在手術(shù)結(jié)束后即時(shí)完成，由手術(shù)器械護(hù)士和巡回護(hù)士簽全名。3.表格內(nèi)的清點(diǎn)數(shù)必須用數(shù)字說明，不得用“√”表示。表格內(nèi)的清點(diǎn)數(shù)目必須清晰，數(shù)字書寫錯(cuò)誤時(shí)應(yīng)由當(dāng)事人即時(shí)重新書寫，不得采用刮、粘、涂等方法涂改。4.空格處可以填寫其他手術(shù)物品。5.無菌包包外滅菌指示卡、植入體內(nèi)醫(yī)療器具的相關(guān)標(biāo)識(shí)、條形碼粘貼于手術(shù)清點(diǎn)記錄單背面指定處。6.器械敷料清點(diǎn)單(1)表格內(nèi)的清點(diǎn)數(shù)目必須清晰，不得采用涂、刮、粘等方法涂改。(2)器械、敷料的清點(diǎn)由巡回護(hù)士器械護(hù)士清點(diǎn)并簽名，分別在手術(shù)開始前、關(guān)閉腹腔、胸腔和深部切口前及切口皮膚縫合前、關(guān)閉后3次仔細(xì)清點(diǎn)。術(shù)中追加敷料器械及時(shí)記錄在“術(shù)中加數(shù)”欄內(nèi)。術(shù)前清點(diǎn)、術(shù)中加數(shù)及關(guān)閉前后清點(diǎn)，寫明具體數(shù)量；不可用打“√”術(shù)中體內(nèi)植入物（如人工關(guān)節(jié)、人工瓣膜、股骨頭）條形碼，手術(shù)所用的無菌包滅菌效果監(jiān)測(cè)指示卡的標(biāo)識(shí)由護(hù)士粘貼于粘貼欄內(nèi)。(3)術(shù)畢，巡回護(hù)士及時(shí)將手術(shù)清點(diǎn)記錄歸入患者住院病歷。(4)無器械護(hù)士參加的手術(shù)，由巡回護(hù)士和主刀醫(yī)師共同清點(diǎn)并簽名。(5)對(duì)于表格中所手術(shù)器械和敷料名稱，各醫(yī)院可根據(jù)具體情況而定。

2、手術(shù)安全核查表

(1)是指手術(shù)醫(yī)師、麻醉工程師、和巡回護(hù)士三方，在麻醉實(shí)施前、手術(shù)實(shí)施前和患者離開手術(shù)室前，共同對(duì)患者身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式、麻醉方式、麻醉及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、使用的物品清點(diǎn)等內(nèi)容進(jìn)行核對(duì)；輸血的患者應(yīng)對(duì)血型、用血情況進(jìn)行核對(duì)，由麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士共同核對(duì)、確認(rèn)并簽字。

(2)手術(shù)安全核查在麻醉實(shí)施前由麻醉醫(yī)師組織，在手術(shù)實(shí)施前由手術(shù)醫(yī)師組織，在手術(shù)結(jié)束后、患者離開手術(shù)室前由巡回護(hù)士組織。(3)在患者離開手術(shù)室時(shí)，巡回護(hù)士負(fù)責(zé)完善手術(shù)安全核查記錄，并將手術(shù)安全核查表歸入患者住院病歷。

第二篇：護(hù)理文件記錄單書寫規(guī)范及要求(2016年修訂)

內(nèi)江市市中區(qū)人民醫(yī)院

護(hù)理文件書寫實(shí)施細(xì)則

前言：

根據(jù)《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于在醫(yī)療機(jī)構(gòu)推行表格式護(hù)理文書的通知》衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2010〕125號(hào)、《病歷書寫基本規(guī)范》衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2010〕11號(hào)、《四川省醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量管理評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)》、《基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)》第五版本科教材等，特制定我院護(hù)理文件書寫實(shí)施細(xì)則，如下：

一、護(hù)理文件書寫的基本要求

（一）客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、版面整潔、書寫清晰、文字簡(jiǎn)明扼要、字跡工整、語句通順、標(biāo)點(diǎn)正確、使用醫(yī)學(xué)術(shù)語、時(shí)間記錄到分鐘，保持動(dòng)態(tài)連續(xù)性。

（二）文書書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫的病歷資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆?！叭∠t(yī)囑”用紅色墨水筆標(biāo)“取消”字樣并簽名。

（三）因搶救急危重癥，未能及時(shí)記錄的，當(dāng)班護(hù)士應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并注明搶救完成時(shí)間和補(bǔ)記時(shí)間。

（四）各項(xiàng)欄目應(yīng)逐項(xiàng)填寫完整，并由相應(yīng)護(hù)士注明日期并簽全名。簽名要清晰、可辨，蓋章無效。未注冊(cè)護(hù)士、實(shí)習(xí)學(xué)生不能單獨(dú)簽名，書寫的護(hù)理記錄應(yīng)經(jīng)過本醫(yī)療機(jī)構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的護(hù)士審閱、修改并簽名，簽名格式為：注冊(cè)護(hù)士/未注冊(cè)護(hù)士。

（五）書寫過程中如需要修改時(shí)，應(yīng)當(dāng)用同色筆雙線橫行劃在需修改的原記錄上，以保證原記錄清晰可辨，并注明修改時(shí)間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。

（六）入院（轉(zhuǎn)入）時(shí)間、出院時(shí)間、手術(shù)（分娩）時(shí)間、死亡時(shí)間等，在各種護(hù)理文件上的描述都應(yīng)一致。

（七）護(hù)理文書包括：體溫單、醫(yī)囑單、手術(shù)清點(diǎn)記錄單、危重（病危）患者護(hù)理記錄單，均可采用表格式記錄。

二、體溫單書寫內(nèi)容及要求(一)楣欄

1.用藍(lán)（黑）鋼筆填寫患者姓名、年齡、科室、床號(hào)、住院號(hào)、日期及住院日數(shù)等項(xiàng)目，數(shù)字除特殊說明外，均使用阿拉伯?dāng)?shù)字表述，不寫計(jì)量單位。文字均采用正楷字書寫。

2.填寫“日期”欄時(shí)，每頁第一天應(yīng)填寫“年、月、日”，其余六天只寫日。如在六天中遇到新的或月份開始時(shí)，則應(yīng)填寫“年、月、日”或“月、日”。

3.填寫“住院日數(shù)”欄時(shí)，從患者入院當(dāng)天為第1天開始填寫，直至出院。

4.“手術(shù)（分娩）后日數(shù)”欄時(shí)，用紅鋼筆填寫，手術(shù)當(dāng)日用紅鋼筆在相應(yīng)時(shí)間欄內(nèi)填寫“手術(shù)”，手術(shù)（分娩）次日為第1天，連續(xù)記錄14天。如在第1次手術(shù)后14天內(nèi)實(shí)施第2次手術(shù)，則第1次手術(shù)后的日數(shù)作為分母，第2次手術(shù)日數(shù)作為分子填寫，連續(xù)記錄至末次手術(shù)后的第14天。

（二）40℃～42℃橫線之間

1.用紅鋼筆在40℃～42℃橫線之間相應(yīng)的時(shí)間格內(nèi)縱向填寫患者入院、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、分娩、出院、死亡等。除手術(shù)、請(qǐng)假不寫具體時(shí)間外，其余均采用24小時(shí)制，精確到分鐘。

2.填寫要求：入院、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、分娩、出院、死亡等項(xiàng)目后劃一豎線，其下用中文書寫時(shí)間，如“入 院--十時(shí)二十分”，豎破折號(hào)占用兩個(gè)小格，轉(zhuǎn)入時(shí)間由轉(zhuǎn)入科室簽寫。

3.若患者因拒測(cè)、外出進(jìn)行診療活動(dòng)或請(qǐng)假等原因未能測(cè)量體溫時(shí)，則在體溫單40~42℃橫線之間用紅鋼筆在相應(yīng)時(shí)間縱格內(nèi)填寫“拒測(cè)”“外出”或“請(qǐng)假”等，并且前后兩次體溫?cái)嚅_不相連。（“外出”“請(qǐng)假” 須經(jīng)醫(yī)師批準(zhǔn)，履行相應(yīng)手續(xù)后護(hù)士方可在體溫單相應(yīng)時(shí)間上注明“請(qǐng)假”，前后均不連線）。

（三）體溫的繪制

1.體溫符號(hào)：口溫以藍(lán)點(diǎn)“●”表示，腋溫以藍(lán)叉 “×”表示，肛溫以藍(lán)圈“○”表示。

2.每一小格為0.1℃，將實(shí)際測(cè)量的度數(shù)，用藍(lán)筆繪制于體溫單35℃～42℃之間的相應(yīng)時(shí)間格內(nèi)，相鄰體溫以藍(lán)線相連，若相鄰兩次體溫相同可不連線。

3.物理或藥物降溫30分鐘，應(yīng)復(fù)測(cè)體溫，測(cè)量的體溫用紅圈“○”表示，劃在物理降溫前溫度的同一縱格內(nèi)，并用紅色虛線與降溫前的體溫相連，下次測(cè)得的體溫用藍(lán)線仍與降溫前的體溫相連，并將體溫變化及物理降溫情況記錄于護(hù)理記錄單上。

4.體溫低于35℃時(shí)，為體溫不升，應(yīng)在35℃線以下相應(yīng)時(shí)間縱格內(nèi)用紅鋼筆寫“不升”，不再與相鄰溫度相連。

5.若患者體溫與上次溫度差異較大或與病情不符時(shí)，應(yīng)重新測(cè)量，重測(cè)相符者在原體溫符號(hào)上方用藍(lán)筆寫上一小寫英文字母“v”（verified，核實(shí)）。

（四）脈搏、心率的繪制

1.脈搏、心率符號(hào)：脈搏以紅點(diǎn)“●”表示，相鄰的脈搏以紅直線相連。心率用紅圈“○”表示。2.每一小格為2次/分，將實(shí)際測(cè)量的脈率或心率，用紅筆繪制于體溫單相應(yīng)時(shí)間格內(nèi)，相鄰脈率或心率以紅線相連，相同兩次脈率或心率間可不連線。（脈搏與心率相符時(shí)只繪制脈搏曲線）。

3.脈搏與體溫重疊時(shí)，先劃體溫符號(hào)，再用紅色筆在體溫符號(hào)外劃紅圈“○”。如系肛溫，則先以藍(lán)圈表示體溫，其內(nèi)以紅點(diǎn)表示脈搏。

4.脈搏短絀時(shí)，相鄰脈率或心率用紅線相連，在脈率與心率之間用紅筆劃線填滿。當(dāng)脈率與心率一致后，則不畫心率，繼續(xù)繪制脈率曲線。

（五）呼吸的記錄

1.將實(shí)際測(cè)量的呼吸次數(shù)以阿拉伯?dāng)?shù)字表示，免寫計(jì)量單位，用紅鋼筆填寫在相應(yīng)的呼吸欄內(nèi)。2.相鄰的兩次呼吸上下錯(cuò)開記錄，每頁首記呼吸從上開始寫。

3.使用呼吸機(jī)患者的呼吸以?表示，在體溫單相應(yīng)時(shí)間欄內(nèi)頂格用黑筆畫?。

（六）體溫、脈搏、呼吸的測(cè)量頻率

1.一般患者每日測(cè)2次體溫、脈搏、呼吸。

2.新入院、轉(zhuǎn)入、發(fā)熱（體溫≥37.5℃）、危重、術(shù)后患者，每日至少測(cè)4次體溫、脈搏、呼吸。3.高熱患者（體溫≥39℃）每日測(cè)6次體溫、脈搏、呼吸，連續(xù)測(cè)至體溫正常3天。

（七）底欄

底欄的內(nèi)容包括血壓、體重、身高、入量、出量、小便量、大便次數(shù)、自理能力評(píng)估、藥敏試驗(yàn)等。用藍(lán)（黑）鋼筆書寫，要求如下：

1.大便次數(shù)：應(yīng)在每日16:00測(cè)量體溫時(shí)間詢問患者24小時(shí)大便次數(shù)，并用藍(lán)色筆填寫。大便符號(hào)：未解大便以“0”表示；大便失禁以“*”表示；人工肛門以“☆”表示；灌腸以“E”表示，灌腸后排便以 E作分母、排便作分子表示，例如：“1/E”表示灌腸后排便一次；“1/E”表示自行排便一次，灌腸后又排便2次；“4/2E”表示灌腸2次后排便4次。

2.尿量：以毫升（ml）為單位，記錄前一日24小時(shí)的尿液總量，每天記錄一次。排尿符號(hào)：導(dǎo)尿以“C”表示；尿失禁以“※”表示。例如“1500/C”表示導(dǎo)尿患者排尿1500ml。

3.出入量：記錄前一日24小時(shí)的總?cè)肓亢涂偝隽?，分別記錄在相應(yīng)日期的出入量欄內(nèi)，每隔24小時(shí)填寫一次。（總?cè)肓堪ㄟM(jìn)食量、飲水量、鼻飼量、輸液量和輸血量等；總出量包括大便量（稀便）、尿量、痰量、嘔吐量、引流量及其它排出物的總量）。

4.體重：以kg為單位填入。一般新入患者當(dāng)日應(yīng)測(cè)量體重并記錄，根據(jù)患者病情及醫(yī)囑測(cè)量并記錄。住院患者每周測(cè)量體重一次，并記錄。（病情危重或臥床不能測(cè)量的患者，應(yīng)在體重欄內(nèi)填寫“臥床”字樣。5.身高：以cm單位填入，新入院患者當(dāng)日應(yīng)測(cè)量身高并記錄。如體重欄填寫“臥床”，可不填寫身高。6.血壓：以mmHg為單位填入。新入住患者應(yīng)記錄血壓，根據(jù)患者病情及醫(yī)囑測(cè)量并記錄。一日內(nèi)連續(xù)測(cè)量血壓時(shí)，則上午血壓寫在前半格，下午血壓寫在后半格內(nèi)；術(shù)前血壓寫在前面，術(shù)后血壓寫在后面。如果醫(yī)囑開的血壓監(jiān)測(cè)≥3次/天，則將監(jiān)測(cè)的血壓值記錄于護(hù)理記錄單，寫清楚具體的監(jiān)測(cè)時(shí)間（具體到分鐘）。如為下肢血壓應(yīng)當(dāng)標(biāo)注。

7.自理能力評(píng)估：患者入院2小時(shí)進(jìn)行評(píng)分并記錄，病情變化隨時(shí)評(píng)估。評(píng)分后的結(jié)果用中文書寫在相應(yīng)欄內(nèi)，如“重度依賴”。

8.“其它”欄作為機(jī)動(dòng)，根據(jù)病情需要填寫，如特殊藥物、腹圍、藥物過敏試驗(yàn)等。9.頁碼：用藍(lán)（黑）鋼筆按順序逐頁填寫阿拉伯?dāng)?shù)字。

三、醫(yī)囑單的內(nèi)容及要求

醫(yī)囑是醫(yī)生根據(jù)患者病情的需要，為達(dá)到診治的目的而擬定的書面囑咐，由醫(yī)護(hù)人員共同執(zhí)行。醫(yī)囑的內(nèi)容包括：日期、時(shí)間、床號(hào)、姓名、護(hù)理常規(guī)、護(hù)理級(jí)別、飲食、體位、藥物（注明劑量、用法、時(shí)間等）、各種檢查及治療、術(shù)前準(zhǔn)備和醫(yī)生護(hù)士的簽名。一般由醫(yī)生開寫醫(yī)囑，護(hù)士負(fù)責(zé)執(zhí)行。

（一）與醫(yī)囑相關(guān)的表格

1.醫(yī)囑記錄單：是醫(yī)生開寫醫(yī)囑所用，包括長(zhǎng)期醫(yī)囑單和臨時(shí)醫(yī)囑單，存于病歷中，作為整個(gè)診療過程的記錄之一和結(jié)算依據(jù)，也是護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑的依據(jù)。

2.各種執(zhí)行卡：包括服藥單、注射單、治療單、輸液?jiǎn)?、飲食單等，護(hù)士將醫(yī)囑抄錄于各種執(zhí)行卡上，以便于治療和護(hù)理的實(shí)施。

3.長(zhǎng)期醫(yī)囑執(zhí)行單：是護(hù)士執(zhí)行長(zhǎng)期注射給藥后的記錄，包括序號(hào)式、表格式、粘貼式三種。序號(hào)式和表格式長(zhǎng)期醫(yī)囑執(zhí)行單用于護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑后直接書寫執(zhí)行時(shí)間和簽名；粘貼式長(zhǎng)期醫(yī)囑執(zhí)行單用于粘貼各種執(zhí)行卡的原始記錄。長(zhǎng)期醫(yī)囑執(zhí)行單要求：

（1）一律使用藍(lán)黑墨水或黑碳素筆書寫，要保持頁面潔凈，不得涂改。（2）眉欄項(xiàng)目患者姓名、科室、床號(hào)、住院病歷號(hào)、頁數(shù)要填全。

（3）護(hù)士操作時(shí)在每組治療單上簽署執(zhí)行時(shí)間和姓名，必要時(shí)注明給藥速度。(4)長(zhǎng)期醫(yī)囑執(zhí)行單由執(zhí)行護(hù)士簽名，不歸入病歷，由科室保持至少至患者出院半年。

（二）醫(yī)囑種類及處理

1.長(zhǎng)期醫(yī)囑單：指自醫(yī)生開寫醫(yī)囑起，至醫(yī)囑停止，有效時(shí)間在24小時(shí)以上的醫(yī)囑。當(dāng)醫(yī)生注明停止

2時(shí)間后醫(yī)囑失效。

（1）長(zhǎng)期醫(yī)囑由醫(yī)師下達(dá)后，護(hù)士將醫(yī)囑內(nèi)容分別記錄在相應(yīng)的執(zhí)行單上，并在長(zhǎng)期醫(yī)囑單上注明執(zhí)行時(shí)間并簽全名。

（2）醫(yī)師下達(dá)停止醫(yī)囑，護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑內(nèi)容將醫(yī)囑注銷后，在護(hù)士簽名欄簽全名。

（3）手術(shù)、轉(zhuǎn)科的醫(yī)囑應(yīng)在原長(zhǎng)期醫(yī)囑下面劃一條紅線，在醫(yī)囑欄內(nèi)用紅筆寫明“術(shù)后醫(yī)囑”或“轉(zhuǎn)入醫(yī)囑”。

（4）重整醫(yī)囑由醫(yī)師轉(zhuǎn)抄并簽名，護(hù)士核對(duì)后簽名。

2.臨時(shí)醫(yī)囑：指醫(yī)囑有效時(shí)間在 24 小時(shí)以內(nèi)，應(yīng)在短時(shí)間內(nèi)執(zhí)行，有的需立即執(zhí)行（st），通常只執(zhí)行一次；限定執(zhí)行時(shí)間的醫(yī)囑，應(yīng)在限定時(shí)間內(nèi)執(zhí)行。

（1）需立即執(zhí)行的醫(yī)囑，護(hù)士執(zhí)行后，必須注明執(zhí)行時(shí)間并簽上全名，先執(zhí)行后簽字；有限定執(zhí)行時(shí)間的臨時(shí)醫(yī)囑，護(hù)士應(yīng)及時(shí)抄錄至臨時(shí)治療本上；會(huì)診、手術(shù)、檢查等各種申請(qǐng)單應(yīng)及時(shí)送到相應(yīng)科室。（2）藥物過敏皮試結(jié)果，記錄在臨時(shí)醫(yī)囑單上。陽性用紅筆劃“+”表示，陰性用藍(lán)筆劃“-”表示。填寫皮試時(shí)間以看結(jié)果時(shí)間為準(zhǔn)并簽全名。

3.備用醫(yī)囑：根據(jù)病情需要分為長(zhǎng)期備用醫(yī)囑和臨時(shí)備用醫(yī)囑兩種。

（1）長(zhǎng)期備用醫(yī)囑（prn）：指有效時(shí)間在24小時(shí)以上，必要時(shí)用，兩次執(zhí)行之間有時(shí)間間隔，由醫(yī)生注明停止日期后方失效。護(hù)士每次執(zhí)行后，在臨時(shí)醫(yī)囑單內(nèi)記錄執(zhí)行時(shí)間并簽全名，以供下一班參考。（2）臨時(shí)備用醫(yī)囑（sos）：指自醫(yī)生開寫醫(yī)囑起12小時(shí)內(nèi)有效，必要時(shí)，過期未執(zhí)行則失效。需一日內(nèi)連續(xù)用藥數(shù)次者，可按臨時(shí)醫(yī)囑處理。過時(shí)未執(zhí)行，則由護(hù)士用紅筆在該項(xiàng)醫(yī)囑欄內(nèi)寫“未用”二字。

（三）注意事項(xiàng)

一般情況下，護(hù)士不得執(zhí)行口頭醫(yī)囑。因搶救患者或手術(shù)過程中需要執(zhí)行口頭醫(yī)囑時(shí)，執(zhí)行護(hù)士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍，雙方確認(rèn)無誤后方可先執(zhí)行，搶救結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)即刻據(jù)實(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑。

四、護(hù)理記錄單書寫要求

護(hù)理記錄單記錄著病人住院期間的病情變化及各項(xiàng)護(hù)理活動(dòng)等客觀資料，記錄原則為病情變化隨時(shí)記錄、動(dòng)態(tài)記錄。取消了一般護(hù)理記錄單，使用通用的臨床護(hù)理記錄單。婦產(chǎn)科、腦外科及ICU使用專科護(hù)理記錄單。

（一）住院患者當(dāng)班完成病情評(píng)估并記錄，新入病人完善住院患者首次護(hù)理評(píng)估單及其他各種評(píng)估單，具體見

（四）中內(nèi)容。

（二）根據(jù)患者護(hù)理級(jí)別、病情變化、特殊治療與護(hù)理措施等，及時(shí)完善護(hù)理記錄，書寫頻次如下：

1、病危病人護(hù)理記錄

（1）日間至少2小時(shí)記錄1次，夜間至少4小時(shí)記錄1次，病情穩(wěn)定后至少每班記錄1次。（2）住院期間有病情變化、特殊檢查、特殊用藥等隨時(shí)記錄。

2、病重病人護(hù)理記錄

（1）病重I級(jí)護(hù)理：每天至少記錄1次（推薦下午完成）。（2）病重Ⅱ級(jí)護(hù)理：每?jī)商熘辽儆涗?次（推薦下午完成）。（3）住院期間如有病情變化、特殊檢查、特殊用藥等隨時(shí)記錄。

3、單純Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級(jí)護(hù)理病人（指醫(yī)生未下病危、病重醫(yī)囑）（1）單純I級(jí)護(hù)理：①每天記錄1次；②住院期間如有病情變化、特殊檢查、特殊用藥等隨時(shí)記錄。（2）單純Ⅱ級(jí)護(hù)理：①入院記錄1次；②出院記錄1次（記錄病人當(dāng)時(shí)生命體征、皮膚及管道、離院時(shí)間等情況）；③住院期間如有病情變化、特殊檢查、特殊用藥等隨時(shí)記錄。

4、根據(jù)醫(yī)囑記錄出入量，并進(jìn)行小結(jié)、總結(jié)，將總結(jié)量記錄與體溫單的相應(yīng)欄內(nèi)。

5、夜班除上述各項(xiàng)要求外，還應(yīng)記錄患者在夜間睡眠情況。

6、出院記錄應(yīng)記錄患者出院時(shí)的病情、出院診斷、出院指導(dǎo)等。

（三）特殊記錄要求

1.醫(yī)囑開具“病重”“危重”者，均需護(hù)理計(jì)劃，且護(hù)理措施落實(shí)到位。填寫危重患者風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估/計(jì)劃/防范措施表，由責(zé)任護(hù)士或當(dāng)班護(hù)士結(jié)合患者的病情在表格的“口”內(nèi)打“√”選擇，護(hù)士長(zhǎng)需根據(jù)病情對(duì)護(hù)理計(jì)劃進(jìn)行審核，及時(shí)修改或補(bǔ)充，并簽字。

2、凡醫(yī)囑開具“病重”或“危重”者，護(hù)士應(yīng)嚴(yán)密觀察患者的病情變化、治療、護(hù)理及效果等，并根據(jù)?？谱o(hù)理特點(diǎn)做好相關(guān)記錄，體現(xiàn)時(shí)效性，做什么記什么。（每班至少記錄一次），病情發(fā)生變化時(shí)隨時(shí)記錄。

3、搶救記錄應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記。

4、轉(zhuǎn)科患者有“轉(zhuǎn)出記錄”和“轉(zhuǎn)入記錄”，填寫好病人轉(zhuǎn)科交接記錄單，由轉(zhuǎn)入科室保存。

5、死亡護(hù)理記錄必須準(zhǔn)確記錄患者死亡具體時(shí)間，精確到分鐘，并與醫(yī)療記錄保持以致。

6、手術(shù)患者的護(hù)理記錄

（1）術(shù)前護(hù)理記錄應(yīng)記錄手術(shù)名稱，術(shù)前準(zhǔn)備情況、術(shù)前健康教育、術(shù)前用藥和特殊病情變化等。（2）術(shù)后護(hù)理記錄應(yīng)重點(diǎn)記錄麻醉方式、手術(shù)名稱、患者返回時(shí)間、麻醉清醒狀態(tài)、生命體征、術(shù)后體位、傷口、引流等情況。

7、產(chǎn)科護(hù)理記錄：

（1）產(chǎn)前應(yīng)記錄胎位、胎心、宮縮等。

（2）產(chǎn)后應(yīng)記錄分娩時(shí)間、方式及陰道出血、排尿量等情況以及嬰兒性別、有無窒息、畸形等情況；且監(jiān)測(cè)12小時(shí)，有記錄；病情發(fā)生變化時(shí)，隨時(shí)記錄。

（四）我院運(yùn)行中的各種評(píng)估表及要求如下：

1.患者入院2小時(shí)進(jìn)行自理能力等級(jí)評(píng)分并記錄（Barthel指數(shù)評(píng)定量表），病情變化隨時(shí)評(píng)估，并將評(píng)估結(jié)果用中文書寫在體溫單相應(yīng)欄處。

2.患者入院當(dāng)班內(nèi)進(jìn)行跌倒/墜床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估并記錄（住院患者跌倒/墜床危險(xiǎn)因素評(píng)估及護(hù)理措施表），評(píng)分≥4為高?；颊?，每周評(píng)估一次，病情變化隨時(shí)評(píng)估。

3.患者入院當(dāng)班內(nèi)進(jìn)行壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估并記錄，壓瘡中危、高?；颊哂蓄A(yù)防措施（Braden壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表及壓瘡預(yù)防、治療護(hù)理記錄單）,評(píng)分≤14分為中、高?；颊?，每周評(píng)估一次，病情變化隨時(shí)評(píng)估。4.疼痛患者入院有疼痛評(píng)估并記錄（疼痛評(píng)估量表），有處理疼痛措施及藥物治療后的效果追蹤記錄。5.危重病人要填寫風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估單（危重患者風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估/護(hù)理計(jì)劃/防范措施表），醫(yī)囑下達(dá)2小時(shí)內(nèi)評(píng)估，搶救患者6小時(shí)內(nèi)完成相關(guān)評(píng)估記錄，病情無變化每周評(píng)估，病情變化動(dòng)態(tài)評(píng)。

6.安置有導(dǎo)管的病人需進(jìn)行管路滑脫評(píng)估（住院患者管理滑脫危險(xiǎn)因素評(píng)估及防范措施），評(píng)分≤8分為輕度風(fēng)險(xiǎn)，只評(píng)估一次，病情變化隨時(shí)評(píng)估；評(píng)分＞8分的患者存在導(dǎo)管滑脫高度風(fēng)險(xiǎn)，需每周跟蹤評(píng)估1次，直至拔管。7.轉(zhuǎn)診/轉(zhuǎn)科前對(duì)患者進(jìn)行病情及風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估并記錄，填寫（病人轉(zhuǎn)科交接記錄單）。

8.提供符合患者個(gè)體需求的疾病及健康指導(dǎo)（健康教育計(jì)劃與評(píng)價(jià)表），患者新入、轉(zhuǎn)科評(píng)估一次，病情變化隨時(shí)評(píng)估。

五、手術(shù)清點(diǎn)及安全核查記錄單填寫要求

（一）手術(shù)清點(diǎn)記錄

1.手術(shù)清點(diǎn)記錄內(nèi)容包括患者科室、姓名、性別、年齡、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、手術(shù)日期、手術(shù)名稱、輸血情況、術(shù)中所用各種器械和敷料數(shù)量的清點(diǎn)核對(duì)、手術(shù)器械護(hù)士和巡回護(hù)士簽名等。

2.手術(shù)清點(diǎn)記錄應(yīng)當(dāng)在手術(shù)結(jié)束后即時(shí)完成，由手術(shù)器械護(hù)士和巡回護(hù)士簽全名。3.表格內(nèi)的清點(diǎn)數(shù)必須用數(shù)字說明，不得用“√”表示。表格內(nèi)的清點(diǎn)數(shù)目必須清晰，數(shù)字書寫錯(cuò)誤時(shí)應(yīng)由當(dāng)事人即時(shí)重新書寫，不得采用刮、粘、涂等方法涂改。4.空格處可以填寫其他手術(shù)物品。

5.無菌包包外滅菌指示卡、植入體內(nèi)醫(yī)療器具的相關(guān)標(biāo)識(shí)、條形碼粘貼于手術(shù)清點(diǎn)記錄單背面指定處。

6.器械敷料清點(diǎn)單：（1）表格內(nèi)的清點(diǎn)數(shù)目必須清晰，不得采用涂、刮、粘等方法涂改。(2)器械、敷料的清點(diǎn)由巡回護(hù)士器械護(hù)士清點(diǎn)并簽名，分別在手術(shù)開始前、關(guān)閉腹腔、胸腔和深部切口前及切口皮膚縫合前、關(guān)閉后4次仔細(xì)清點(diǎn)。術(shù)中追加敷料器械及時(shí)記錄在“術(shù)中加數(shù)”欄內(nèi)。術(shù)前清點(diǎn)、術(shù)中加數(shù)及關(guān)閉前后清點(diǎn)，寫明具體數(shù)量,不可用打“√”，術(shù)中體內(nèi)植入物（如人工關(guān)節(jié)、人工瓣膜、股骨頭）條形碼，手術(shù)所用的無菌包滅菌效果監(jiān)測(cè)指示卡的標(biāo)識(shí)由護(hù)士粘貼于手術(shù)清點(diǎn)記錄單背面指定處。(3)術(shù)畢，巡回護(hù)士及時(shí)將手術(shù)清點(diǎn)記錄歸入患者住院病歷。(4)無器械護(hù)士參加的手術(shù)，由巡回護(hù)士和主刀醫(yī)師共同清點(diǎn)并簽名。

（二）手術(shù)安全核查表

1.是指手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、和巡回護(hù)士三方，在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開始前和患者離開手術(shù)室前，共同對(duì)患者身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式、麻醉及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、手術(shù)使用的物品清點(diǎn)等內(nèi)容進(jìn)行核對(duì)并記錄，輸血的患者還應(yīng)對(duì)血型、用血量進(jìn)行核對(duì)。由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方共同核對(duì)、確認(rèn)并簽字。2.術(shù)中用藥、輸血時(shí)，有麻醉醫(yī)師或手術(shù)醫(yī)師根據(jù)情況需要下達(dá)醫(yī)囑并做好相應(yīng)記錄，由手術(shù)室護(hù)士與麻醉醫(yī)師共同核查。

3.在患者離開手術(shù)室時(shí)，巡回護(hù)士負(fù)責(zé)完善手術(shù)安全核查記錄，并將手術(shù)安全核查表歸入患者住院病歷。

護(hù)理部

2016年9月2日 修訂

第三篇：規(guī)范書寫手術(shù)護(hù)理記錄單

規(guī)范書寫手術(shù)護(hù)理記錄單

通過護(hù)理文件規(guī)范書寫文件的學(xué)習(xí)，手術(shù)室全體護(hù)理人員就當(dāng)前手術(shù)護(hù)理記錄單中存在的一些常見問題和書寫通病，展開討論。詳細(xì)分析了手術(shù)室護(hù)理記錄中潛在的一些法律問題，并且根據(jù)其客觀原因進(jìn)行整改，制定出較為合理的書寫方案。

一、常見問題：

1、格式錯(cuò)誤：在目前存檔的護(hù)理病歷中，居中，涂改，缺、漏項(xiàng)，仍然是現(xiàn)在導(dǎo)致書寫格式錯(cuò)誤的主要問題之一。

2、記錄差池：一些手術(shù)護(hù)理記錄單上的手術(shù)名稱、部位、時(shí)間等，常常與實(shí)際施行的操作有出入，與麻醉記錄單上的內(nèi)容不一致。

3、內(nèi)容缺失：如傳統(tǒng)的手術(shù)護(hù)理記錄模式，有許多術(shù)中特殊的診療措施與護(hù)理活動(dòng)尚不能在手術(shù)護(hù)理記錄單上得以完整的體現(xiàn)。

4、法律意識(shí)淡?。河捎谧o(hù)理人員對(duì)護(hù)理文件所起到的法律作用及其書寫的嚴(yán)謹(jǐn)性尚且概念模糊，對(duì)于法律的“舉證”意識(shí)還沒能夠很好的認(rèn)識(shí)，而不能真正起到確切的法律寫實(shí)效果。

二、整改措施：

1、規(guī)范書寫格式

統(tǒng)一制定的手術(shù)護(hù)理記錄單的書寫格式，明確規(guī)定手術(shù)護(hù)理記錄單一律用藍(lán)黑墨水的鋼筆填寫。要求字跡工整、清晰，無涂改、錯(cuò)別字現(xiàn)象；每行從左到右頂格書寫，打鉤者：位置確定為被選文字第一個(gè)字的左上角；認(rèn)真填寫紙張頁碼，保持其整潔、完好。無污漬，缺、漏項(xiàng)…若有個(gè)別文字寫錯(cuò)現(xiàn)象，只允許在寫錯(cuò)的文字上予以兩杠，不得信手涂、改、刮……

2、真實(shí)準(zhǔn)確，醫(yī)護(hù)一致

準(zhǔn)確填寫手術(shù)護(hù)理記錄單。根據(jù)實(shí)際施行手術(shù)部位的名稱、時(shí)間、方式…等，分別與手術(shù)醫(yī)生在術(shù)前、書中、術(shù)后認(rèn)真進(jìn)行核實(shí)，與麻醉記錄單仔細(xì)核對(duì)，以確保手術(shù)護(hù)理記錄內(nèi)容的真實(shí)準(zhǔn)確，醫(yī)護(hù)一致。在護(hù)理記錄中，始終注意內(nèi)容確切、數(shù)據(jù)正確、單位標(biāo)準(zhǔn)，并使用醫(yī)學(xué)術(shù)語進(jìn)行簡(jiǎn)明扼要地描述整個(gè)醫(yī)療事件。

3、健全內(nèi)容，提高內(nèi)涵

對(duì)于一些如；對(duì)病人肢體雪運(yùn)阻斷、術(shù)中血液制品的輸入等較重要的診療操作。遵照慣常思維，常常是護(hù)理記錄過程中易被忽略的細(xì)節(jié)，更談不上詳細(xì)的觀察與記錄，而不能真實(shí)客觀地反映出整個(gè)手術(shù)過程中的護(hù)理實(shí)效。

鑒于此類現(xiàn)象，我們重新評(píng)估了手術(shù)患者的身心狀況與護(hù)理需求，審核了現(xiàn)有外在條件及所能達(dá)到的護(hù)理目標(biāo)；制定了詳細(xì)的電動(dòng)自血帶術(shù)中使用注意事項(xiàng)與觀察記錄方法，精確了術(shù)后帶回病房的血液制品的質(zhì)、量，規(guī)定了整個(gè)輸血過程的觀察描述；從而達(dá)到記錄完整、內(nèi)容健全，提高整個(gè)手術(shù)護(hù)理記錄單的質(zhì)量?jī)?nèi)涵。

4、強(qiáng)調(diào)“舉證”意識(shí)，加強(qiáng)法律觀念

1）強(qiáng)化法制觀念，經(jīng)常進(jìn)行法制觀念的宣傳，并例舉身邊發(fā)生的現(xiàn)成事例，灌輸法律知識(shí)與自我保護(hù)意識(shí)。2）提高認(rèn)識(shí)“證據(jù)”意識(shí)，強(qiáng)調(diào)植入性材料的合格證、條形碼，手術(shù)器械、敷料包的化學(xué)滅菌指示卡、膠帶等具有的法律“舉證”作用，凡屬手術(shù)過程中涉及使用的內(nèi)容，均要求粘貼于手術(shù)護(hù)理記錄單上，并予以注明。

3）各種引流裝置的材質(zhì)、性狀特點(diǎn)，引流部位，引流數(shù)量均應(yīng)有書面記錄。效果：

規(guī)范統(tǒng)一書寫手術(shù)護(hù)理記錄，不但提高了手術(shù)護(hù)理記錄單的合格率，完善了護(hù)理記錄的內(nèi)容，并且確保其內(nèi)容的真實(shí)、準(zhǔn)確與結(jié)構(gòu)慎密，預(yù)防法律漏洞；強(qiáng)化了自我保護(hù)意識(shí)，避免了不必要的法律糾紛；還可以培養(yǎng)護(hù)理人員的嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ鲬B(tài)度和慎獨(dú)精神，從不同層面上逐步提高了護(hù)理記錄的質(zhì)量?jī)?nèi)涵。

第四篇：護(hù)理記錄單的書寫規(guī)范

護(hù)理記錄單的書寫規(guī)范

一、記錄內(nèi)容

記錄內(nèi)容為患者的體溫、脈搏、呼吸、血壓、神志、瞳孔、出入水量、各種治療、處置和用藥，患者病情和動(dòng)態(tài)，護(hù)理措施和效果，以及特殊檢查等。

（一）一般護(hù)理記錄

1、新入院病人首次護(hù)理記錄

“首次護(hù)理記錄”寫在書寫日期同行居中，內(nèi)容包括：病人入院時(shí)間、平診、急診、入院方式、入院時(shí)病情、主觀資料（主訴）、客觀資料（癥狀、體征）、生命體征、醫(yī)囑、護(hù)理級(jí)別、飲食、主要治療原則、護(hù)理要點(diǎn)（重點(diǎn)觀察內(nèi)容）、護(hù)理措施、病人注意事項(xiàng)。有褥瘡病人，詳細(xì)記錄、褥瘡面積、部位、深度。

首次護(hù)理記錄均應(yīng)當(dāng)班完成，特殊情況下可適當(dāng)延長(zhǎng)，但不超過入院后8小時(shí)。

2、一般病人護(hù)理記錄單

記錄病人一般情況（精神、神志、飲食、排泄）、生命體征、主觀資料（主訴、癥狀、體征），根據(jù)病情提出預(yù)防控制措施并進(jìn)行效果評(píng)價(jià)、特殊用藥及用藥后反應(yīng)（對(duì)護(hù)理措施落實(shí)情況、效果評(píng)價(jià)）。

一般情況一級(jí)護(hù)理1—2天記錄一次，二級(jí)護(hù)理3—4天記錄一次，三級(jí)護(hù)理5 —6天記錄一次，病人病情變化隨時(shí)記錄，且具有連續(xù)性，護(hù)理措施要準(zhǔn)確及時(shí)進(jìn)行評(píng)價(jià)。

3、手術(shù)前護(hù)理記錄

第五篇：一般護(hù)理記錄單書寫規(guī)范

一般護(hù)理記錄單書寫規(guī)范

1.1記錄方法明確責(zé)任人，制定病室責(zé)任護(hù)士，除總務(wù)護(hù)士，辦公護(hù)士外均要分管病人，完成一般護(hù)理記錄單。由當(dāng)班護(hù)士在入院時(shí)間首次記錄，并在入院當(dāng)天20：00和次晨書寫病情小結(jié)，病情變化隨時(shí)記錄。

1.2記錄時(shí)間新入院患者每班都要求記錄一般護(hù)理記錄單，一級(jí)護(hù)理病情不穩(wěn)定，病重患者每班要有病情小結(jié)，病情穩(wěn)定的患者至少應(yīng)在2天內(nèi)記錄一次，病情穩(wěn)定的慢性病患者至少5天記錄一次，病情發(fā)生變化隨時(shí)記錄。二級(jí)護(hù)理穩(wěn)定患者至少每三天有病情小結(jié)一次，對(duì)病情穩(wěn)定的慢性病患者至少每5天記錄一次，病情發(fā)生變化隨時(shí)記錄。護(hù)理患者至少每5天記錄一次，患者待手術(shù)期間，自入院之日起至術(shù)前一日至少記錄2次，病情變化隨時(shí)記錄。產(chǎn)科、兒科除按本專業(yè)特點(diǎn)記錄外，其記錄原則應(yīng)按上述內(nèi)容執(zhí)行。

1.3記錄內(nèi)容記錄內(nèi)容包括姓名、科室、病例號(hào)、床號(hào)、頁碼、記錄日期和時(shí)間、液體出入量、生命體征等病情觀察、護(hù)理措施和護(hù)理效果、護(hù)士簽名等。新入院病人應(yīng)記錄入院的主要原因和時(shí)間、簡(jiǎn)要發(fā)病經(jīng)過、主要癥狀體征、生命體征的測(cè)量、護(hù)理措施、執(zhí)行醫(yī)囑情況及非凡交代等。出院患者應(yīng)記錄患者轉(zhuǎn)歸方式、康復(fù)指導(dǎo)、出院用藥宣教等。

1.4非凡交代內(nèi)容如患者拒絕輸液、抽血、私自離開病區(qū)等都要在一般護(hù)理記錄單上體現(xiàn)，特護(hù)患者要與非凡記錄單做好緊密銜接，避免遺漏或脫節(jié)。手術(shù)前一日記錄生命體征，術(shù)前預(yù)備情況，如備皮，過敏實(shí)驗(yàn)，各種宣教、解釋等。對(duì)于手術(shù)當(dāng)日、病情較重、病情處于變化階段、體溫超過38.5攝氏度、非凡檢查等患者，記錄扼要病情與觀察結(jié)果、生命體征、患者主訴、液體出入量、去手術(shù)室時(shí)和回病房后的生命體征、清醒時(shí)間，傷口引流及各種管的情況、非凡檢查名稱及注重事項(xiàng)。

1.5記錄單要求應(yīng)遵循客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、合法等原則，使用醫(yī)學(xué)術(shù)語、簡(jiǎn)單扼要，體現(xiàn)?？谱o(hù)理及專科疾病的特點(diǎn)。

1.6書寫格式首行空兩格，每行行末空兩格，每次書寫小結(jié)要求在同一時(shí)間，生命體征記錄在第1行，頂格寫T36，打4個(gè)空格鍵后記錄P72，依次類推，第2行空2格在寫正文，在正文末尾簽全名，每小結(jié)有一次簽名即可。1.7留存時(shí)間患者出院時(shí)一般護(hù)理記錄單和其他護(hù)理文書裝訂留存，與其他醫(yī)療病歷一樣保留3-5年。2記錄中存在的問題

2.1被動(dòng)護(hù)理，缺乏思考，受功能制護(hù)理模式的影響，機(jī)械的執(zhí)行醫(yī)囑，不習(xí)慣動(dòng)腦思考，知其然不知其所以然，工作處于被動(dòng)狀態(tài)。

2.2護(hù)理理論知識(shí)不扎實(shí)，檢查中發(fā)現(xiàn)記錄方式或不規(guī)范的問題相對(duì)較少，缺乏實(shí)質(zhì)性內(nèi)容記錄。這主要是部分護(hù)士畢業(yè)后不鉆研業(yè)務(wù)，憑著學(xué)校里

學(xué)的知識(shí)已不能適應(yīng)當(dāng)代護(hù)理工作的學(xué)要，在處理病人時(shí)，不知如何進(jìn)行主動(dòng)護(hù)理，缺乏應(yīng)急能力，這類護(hù)士即使認(rèn)真記錄，也顯得空洞沒有內(nèi)涵。

2.3工作態(tài)度不認(rèn)真，一部分護(hù)士專業(yè)知識(shí)把握較牢，但因懶于動(dòng)筆，加上記錄意識(shí)不強(qiáng)，又迫于完成任務(wù)，只得馬虎從事，出現(xiàn)記錄規(guī)范上的錯(cuò)誤或缺乏記錄。

2.4文字表達(dá)基礎(chǔ)差，語句不通，標(biāo)點(diǎn)不符合標(biāo)準(zhǔn)。

2.5不用量化指標(biāo)記錄客觀病情，有主觀臆斷在記錄中出現(xiàn)，記錄不真實(shí)，對(duì)護(hù)理記錄單書寫敷衍了事，重點(diǎn)不突出，不能體現(xiàn)護(hù)理觀察和操作的關(guān)鍵步驟。

2.6與醫(yī)生病程記錄內(nèi)容不一致，記錄時(shí)間與病情發(fā)生時(shí)間相一致，忽略了護(hù)士只有做完某項(xiàng)操作或治療后才能作記錄的時(shí)間差。