第一篇：關(guān)于加強電子病歷質(zhì)量管理的活動方案

XXXX醫(yī)院

關(guān)于加強電子病歷質(zhì)量管理的活動方案

自我院施行電子病歷的以來，在施行過程中發(fā)現(xiàn)了一些不足及可能帶來的質(zhì)量和安全問題，為了繼續(xù)保持等級醫(yī)院創(chuàng)建所取得的成果，保證醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展，經(jīng)醫(yī)院病案質(zhì)量管理委員會討論研究決定，制定《關(guān)于加強電子病歷質(zhì)量管理的活動方案》，具體方案如下：

一、進(jìn)一步完善電子病歷質(zhì)量管理體系

1.完善院、科二級質(zhì)量管理體系

1.1 院級質(zhì)控以業(yè)務(wù)院長總負(fù)責(zé)，醫(yī)務(wù)科牽頭，大科主任參與，醫(yī)院病案質(zhì)量管理委員會負(fù)責(zé)具體實施，抽其中部分成員成立院級考核組（院級運行病歷考核組、病案質(zhì)量管理委員會人員名單，名單附后），對全院病案質(zhì)量總監(jiān)管、總負(fù)責(zé)。

1.2科級質(zhì)控由病區(qū)主任總負(fù)責(zé)，主診醫(yī)師對所屬診療組每份病案負(fù)責(zé)。

2.病案質(zhì)量監(jiān)管職責(zé)及考核方案

2.1院級住院病案質(zhì)控組著重于對病歷架構(gòu)、質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的制定和督查、考核。院級考核組把住院病案質(zhì)控點前移，重點加強運行病歷的質(zhì)控，每周一選擇一個病區(qū)進(jìn)行業(yè)務(wù)查房，抽查10份以上病歷，每周四進(jìn)行一次醫(yī)療質(zhì)量查房，抽查每個單元10份以上的運行病歷，每季召集病案質(zhì)量管理委員會成員，對歸檔病歷進(jìn)行抽樣檢查，重點對甲類手術(shù)、危重?fù)尵取⑺劳霾v進(jìn)行逐份檢查。年終進(jìn)行全面的分析和評價，指導(dǎo)下年度的質(zhì)控工作。

2.2 院級門診病案考核組每周對門診及醫(yī)技科室進(jìn)行督查考核一次，對門診病歷質(zhì)量、各種申請單、報告單進(jìn)行拉網(wǎng)式的重點專項質(zhì)控。

2.3科室質(zhì)控小組著重病案的及時性、完整性、內(nèi)涵質(zhì)量的督查。主診醫(yī)師負(fù)有指導(dǎo)、監(jiān)管管床醫(yī)師的職責(zé)，必須對所轄病床每份病歷進(jìn)行審核；病區(qū)負(fù)責(zé)人每月要組織本單元質(zhì)控小組成員抽查各診療組的病案質(zhì)量，開展質(zhì)控活動。

3.院考核組須及時反饋檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，每月匯總報核算辦進(jìn)行獎懲，并在局域網(wǎng)上通報存在問題，提出整改措施，限期整改?？剖屹|(zhì)控小組須及時發(fā)現(xiàn)存在問題，結(jié)合科室二級分配方案進(jìn)行獎懲，并將存在問題、整改措施、獎懲情況記錄在科室質(zhì)量活動記錄本中，在每月二十日前報醫(yī)務(wù)科。

二、強化病案質(zhì)量管理的法制教育

1.醫(yī)院每季舉辦一次全院性的法律法規(guī)學(xué)習(xí)與教育專題活動，組織學(xué)習(xí)《醫(yī)療事故處理條例》、《病歷書寫規(guī)范》等，結(jié)合醫(yī)療糾紛病例進(jìn)行講評，針對質(zhì)控過程中出現(xiàn)的問題，提出持續(xù)改進(jìn)措施及對策。

2.對《省住院病歷質(zhì)量缺陷判定標(biāo)準(zhǔn)（試行）》進(jìn)行細(xì)化和豐富，以適應(yīng)我院電子病歷發(fā)展的現(xiàn)狀，同時對《醫(yī)院病歷書寫示范》進(jìn)行更新，全部公布上局域網(wǎng)，供臨床醫(yī)生瀏覽、學(xué)習(xí)。

3.每年開展一次優(yōu)秀病歷評比競賽活動，制定評比細(xì)則，給予優(yōu)勝者一定的物質(zhì)獎勵。優(yōu)秀病歷及典型缺陷病歷在局域網(wǎng)上發(fā)布，供點評及討論。

三、切實加強病歷內(nèi)涵質(zhì)量的提高

質(zhì)量是醫(yī)療工作的生命，各級各類醫(yī)務(wù)人員必須高度重視。我們要以加 2 強病歷質(zhì)量控制為抓手加強醫(yī)療質(zhì)量建設(shè)，以完善病歷結(jié)構(gòu)框架為突破口，強化醫(yī)療核心工作制度的貫徹落實；以制定細(xì)化的主治、主任查房記錄、疑難病例討論記錄、會診記錄、術(shù)前討論記錄、手術(shù)記錄、搶救記錄、死亡病例討論記錄等文件范例作為強化病案內(nèi)涵質(zhì)量建設(shè)的具體措施，逐步從強調(diào)格式過渡到強調(diào)內(nèi)涵質(zhì)量管理。同時注重監(jiān)控各種同意書、醫(yī)患溝通的書寫質(zhì)量和溝通到位情況。

四、嚴(yán)格獎懲措施

按照周檢查、月考核、季講評、年總評的模式，對平時考核中發(fā)現(xiàn)的問題，根據(jù)《員工手冊》有關(guān)規(guī)定嚴(yán)格獎懲，并將考核結(jié)果納入科主任考核體系及綜合目標(biāo)管理。

附：電子病歷質(zhì)量督查組

1.運行病歷質(zhì)量督查組人員名單： 2.病案質(zhì)量管理委員會人員名單：

第二篇：2015年病歷質(zhì)量管理方案

宜興市人民醫(yī)院2015年病歷質(zhì)量管理方案

2015年，我院病歷質(zhì)量管理將繼續(xù)推行病歷質(zhì)量專項整治活動，著眼于我院制定的《電子病歷書寫規(guī)范》及歷年病歷書寫補充規(guī)定，結(jié)合省廳《江蘇省住院病歷質(zhì)量判定標(biāo)準(zhǔn)【2013版】》狠抓運行病歷及歸檔病歷質(zhì)量管理，在完善病歷缺陷的基礎(chǔ)上努力提升病歷的內(nèi)涵質(zhì)量，從而促進(jìn)醫(yī)療安全、質(zhì)量的提高。

一、主要質(zhì)量管理指標(biāo)

全面達(dá)到三級醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)要求： 1.門診病歷合格率＞95% 2.住院病歷合格率>95% 3.無丙級病歷

二、具體工作舉措

1.加強門急診病歷管理，切實提高門急診工作服務(wù)質(zhì)量和業(yè)務(wù)水平。今年將對門急診病歷的書寫規(guī)范進(jìn)一步強化，首先，協(xié)調(diào)財務(wù)科要求掛號處對患者的一般項目務(wù)必填寫完整；其次，在新版電子病歷系統(tǒng)中增加了患者信息修改的欄目，以便臨床科室根據(jù)患者的實際情況對患者信息作出及時修改；第三，病歷的內(nèi)容規(guī)范化，嚴(yán)格按照江蘇省病歷書寫規(guī)范及《江蘇省住院病歷質(zhì)量判定標(biāo)準(zhǔn)【2013版】》進(jìn)行書寫。醫(yī)務(wù)部及門診部將對照上述要求不定期進(jìn)行抽查，并作相應(yīng)獎懲處理。

2.為了進(jìn)一步提高我院病歷質(zhì)量，院部將制定院級病歷質(zhì)控月度輪轉(zhuǎn)表，要求所有的病歷質(zhì)量監(jiān)督員及主診醫(yī)生參與院級病歷質(zhì)量。在參與質(zhì)控的同時進(jìn)一步掌握評判標(biāo)準(zhǔn)及各科室書寫方面的缺陷。

3.同時根據(jù)病歷質(zhì)控的信息匯總，將分專科進(jìn)入臨床科室對全體醫(yī)生進(jìn)行面對面的，針對性的培訓(xùn)及錯誤糾正。

4.同時利用今年電子病歷升級的機會，把全院的病歷書寫模板逐一審核，分類，以便臨床醫(yī)生書寫更方便，更規(guī)范。同時充分利用新版電子病歷的統(tǒng)計優(yōu)勢對病歷書寫的及時性及完整性進(jìn)行考核。

三、病歷質(zhì)量管理教育

（一）第二版《江蘇省病歷書寫規(guī)范》即將出版，醫(yī)務(wù)部將根據(jù)新版書寫規(guī)范分層次進(jìn)行病歷書寫知識培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員對病歷質(zhì)量重要性的認(rèn)識。今年要繼續(xù)抓好核心醫(yī)療制度的學(xué)習(xí)和教育，開展形式多樣的活動，加強全院醫(yī)務(wù)人員的安全意識，尤其要抓好主診組的運行環(huán)節(jié)管理，提高年輕醫(yī)師書寫病歷的實際能力和責(zé)任心。

（二）抓好病歷質(zhì)量監(jiān)督員的培養(yǎng)工作，提高病歷管理委員會的監(jiān)管能力。按照新版江蘇省住院病歷質(zhì)量判定標(biāo)準(zhǔn)要求，計劃全年舉辦病歷質(zhì)量監(jiān)督員培訓(xùn)講座2次，內(nèi)容為：

1、進(jìn)一步規(guī)范術(shù)前討論、疑難危重討論、死亡討論等重點內(nèi)容。同時做到檢查、治療、收費“三合理”。

2、針對我院目前實施的《電子病歷書寫規(guī)范》結(jié)合實際工作進(jìn)一步完善，并對病歷質(zhì)量判定標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行進(jìn)一步完善、細(xì)化，以提高質(zhì)控工作的客觀性和可操作性。不斷提高病歷質(zhì)量監(jiān)督員自身能力，從而提高我院病歷質(zhì)控系統(tǒng)綜合水平。

宜興市人民醫(yī)院 病案管理委員會

二O一五年一月五日

第三篇：病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量管理方案

臨床科室病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量管理實施方案

為了進(jìn)一步加強醫(yī)療質(zhì)量管理，特別是加強病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量，強化臨床診療規(guī)范，降低醫(yī)療風(fēng)險，保障醫(yī)療安全，提高醫(yī)療水平，為患者提供更優(yōu)質(zhì)的服務(wù)，根據(jù)《四川省住院病歷質(zhì)量評分標(biāo)準(zhǔn)》，特制定本方案。

一、組織管理

成立醫(yī)院病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量管理小組 組長：副院長

副組長：醫(yī)務(wù)科科長 質(zhì)控部主任

工作職責(zé)與工作內(nèi)容：

1、管理小組負(fù)責(zé)對全院臨床科室運行病歷質(zhì)量進(jìn)行督導(dǎo)檢查，并對發(fā)現(xiàn)的問題做出整改和獎懲決定，管理小組辦公室設(shè)在質(zhì)控部，辦公室主任由某某擔(dān)任。

2、各臨床科室成立相應(yīng)病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量管理小組，組長為科室主任，成員應(yīng)包括醫(yī)療組長、質(zhì)控員、護(hù)士長?？浦魅螢榭剖裔t(yī)療質(zhì)量負(fù)責(zé)人，科主任、質(zhì)控員負(fù)責(zé)對本科室運行病歷進(jìn)行日常監(jiān)控，各科室必須嚴(yán)格按照《四川省住院病歷質(zhì)量評分標(biāo)準(zhǔn)》對運行病歷進(jìn)行逐項自查，發(fā)現(xiàn)問題及時整改。

3、質(zhì)控部、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部負(fù)責(zé)院級層面的病歷書寫培訓(xùn)，科室病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量管理小組負(fù)責(zé)做好科室內(nèi)病歷書寫二級培訓(xùn)。

二、總體要求：

1、為便于管理，目前我院僅限于本院醫(yī)師有權(quán)進(jìn)入電子病歷系統(tǒng)，進(jìn)修醫(yī)師、研究生、規(guī)培生、實習(xí)生經(jīng)培訓(xùn)后可在上級醫(yī)師授權(quán)下進(jìn)行開立醫(yī)囑、書寫病歷等工作，上級醫(yī)師必須對相關(guān)醫(yī)療文書要進(jìn)行審核簽字。

2、要求每位醫(yī)師要高度重視病歷書寫，嚴(yán)格審核，避免拷貝、粘貼錯誤，確保病歷質(zhì)量。

3、全院病歷模板格式不得私自創(chuàng)建或更改，保證全院病歷格式的統(tǒng)一。

4、各科室應(yīng)建立本專業(yè)常見病的標(biāo)準(zhǔn)電子病歷模版，以規(guī)范醫(yī)師書寫。

5、打印紙張一律采用A4規(guī)格。

6、鑒于國家目前對電子病歷的法律保護(hù)性未明確，我院要求凡涉及簽名的項目，醫(yī)師必須手寫簽名。

7、凡手寫內(nèi)容一律要求使用藍(lán)黑墨水筆書寫（包括住院證簽名）。

三、醫(yī)囑單、體溫單打印及簽字要求：

1、電子醫(yī)囑格式必須符合醫(yī)囑書寫規(guī)范，醫(yī)囑單在患者出院后統(tǒng)一打印，體溫單滿頁后及時打印。

2、打印出的醫(yī)囑應(yīng)由開具醫(yī)囑的醫(yī)生、執(zhí)行醫(yī)囑的護(hù)士及時手寫簽名。

四、病歷書寫、打印要求

1、入院記錄要求在24小時內(nèi)完成，并及時打印，打印字跡必須清晰。入院記錄完成后為保證病史采集的真實性，防止日后出現(xiàn)醫(yī)患爭議，需由患者本人或其家屬及時簽字予以確認(rèn)，2、一般項目必須填寫完整。

3、主訴、現(xiàn)病史、既往史、個人史、家族史、傳染病史等符合書寫規(guī)范。

4、女性患者的月經(jīng)史書寫按照醫(yī)院模板統(tǒng)一格式書寫

5、體格檢查、?？茩z查符合書寫規(guī)范，不漏項。

6、輔助檢查要求書寫檢查日期、檢查醫(yī)院、檢查結(jié)果。

7、如入院后診斷與初步診斷不一致，應(yīng)在初步診斷下方書寫修正診斷或補充診斷，并及時簽名。

8、，要求正反兩面打印，注意順序正確。

六、處罰規(guī)定

1、質(zhì)控部檢查運行病歷時如發(fā)現(xiàn)科室任意篡改、偽造病歷，每份病歷扣罰責(zé)任科室當(dāng)月獎金500元/份；同一科室發(fā)生兩次上述情況，將加倍扣款。

2、質(zhì)控部檢查運行病歷時發(fā)現(xiàn)以下情況，每份病歷扣罰責(zé)任科室當(dāng)月獎金100元，同一科室發(fā)生兩次上述違規(guī)行為，扣罰責(zé)任科室當(dāng)月獎金200元。連續(xù)三次檢查均發(fā)現(xiàn)上述同樣問題，將加倍扣款每份400元。

（1）病人入院24小時以上無入院記錄、再入院記錄；（2）搶救病人在搶救結(jié)束6小時后無搶救記錄；

（3）實施全身或椎管等麻醉方式的手術(shù)病歷無麻醉記錄；（4）手術(shù)病歷術(shù)后24小時后無手術(shù)記錄；（5）在病歷中摹仿或代替他人簽名。

3、質(zhì)控辦檢查運行病歷時發(fā)現(xiàn)以下單項否決的乙級項目，每份病歷扣罰責(zé)任科室當(dāng)月獎金50元，同一科室發(fā)生兩次上述情況，扣罰責(zé)任科室當(dāng)月獎金100元；連續(xù)三次以上檢查均發(fā)現(xiàn)上述同樣問題，將加倍扣款每份200元。（1）入院記錄、再入院記錄未在24小時內(nèi)完成。

（2）首次病程記錄未在8小時內(nèi)完成或缺病例特點、診斷依據(jù)、鑒別診斷或診療計劃；（3）未在6小時內(nèi)及時完成搶救病人的搶救記錄；（4）入院48小時內(nèi)無主治醫(yī)師首次查房記錄；

（5）病危病人未按要求隨時記錄病程（每天至少一次）；

（6）無交（接）班記錄或交（接）班記錄未在規(guī)定時間內(nèi)（接班后24小時內(nèi)）完成；（7）轉(zhuǎn)科病人病歷中24小時內(nèi)未完成轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出記錄或無轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出記錄；（8）輸血病人無輸血同意書或無患者或其法定/委托代理人簽名；

（9）缺特殊/有創(chuàng)檢查及治療同意書或無患者或其法定/委托代理人簽名；（10）無術(shù)前小結(jié)，二級以上擇期手術(shù)病歷未書寫術(shù)前討論記錄；（11）無手術(shù)同意書或無告知醫(yī)師、患者或其法定/委托代理人簽名；（12）無麻醉同意書或無告知醫(yī)師、患者或其法定/委托代理人簽名；（13）手術(shù)記錄未在術(shù)后24小時內(nèi)完成。

3、質(zhì)控辦檢查運行病歷時發(fā)現(xiàn)以下問題，每份病歷扣罰責(zé)任科室當(dāng)月獎金20元，同一科室多次發(fā)生同一問題，將加倍扣款每份40元。（1）滿頁病歷和體溫單未及時打??；（2）運行病歷排序混亂

（3）病歷滿頁打印后，各級醫(yī)師未及時簽字（超過3天者）。

（4）普通病程記錄、術(shù)后記錄未及時書寫（超過時限2天以上者）。質(zhì)控部

2014年9月30日

第四篇：病歷質(zhì)量管理

病歷質(zhì)量控制方案

提高病歷質(zhì)量是一項長期復(fù)雜的工作，病歷質(zhì)量的提高主要在于科室的監(jiān)控，醫(yī)院的檢查只是一種促進(jìn)。而每位臨床醫(yī)技科室人員的責(zé)任心是提高病歷質(zhì)量的基礎(chǔ)。為此經(jīng)醫(yī)療質(zhì)量管理委員會研究，決定了病歷質(zhì)量控制總體方案。希望通過以下措施力圖使我院病歷質(zhì)量有明顯改觀，結(jié)合我院病歷質(zhì)量評審標(biāo)準(zhǔn)，特指定病歷質(zhì)控方案如下：

1、各科室定期組織醫(yī)護(hù)人員扎實學(xué)習(xí)《病歷書寫基礎(chǔ)知識》并嚴(yán)格考核所學(xué)習(xí)相關(guān)內(nèi)容。醫(yī)院將檢查各科考卷。

2、醫(yī)院將召集各科室病歷質(zhì)控人員進(jìn)行討論、培訓(xùn)，力爭使全院病歷質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一化?？剖也v質(zhì)控人員將按統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行嚴(yán)格病歷質(zhì)控。

3、醫(yī)院將分次進(jìn)行住院及進(jìn)修醫(yī)師病歷書寫培訓(xùn)。

4、醫(yī)院將反復(fù)組織《病歷書寫基礎(chǔ)知識》考試，要求做到住院及進(jìn)修醫(yī)師人人過關(guān)。今后新入科進(jìn)修醫(yī)師必須通過《病歷書寫基礎(chǔ)知識》考核。

5、醫(yī)院將組織人員定期對出院病歷進(jìn)行抽查，查出問題將予以相應(yīng)處罰。

6、實行院長及相關(guān)醫(yī)療質(zhì)控機構(gòu)定期與不定期醫(yī)療質(zhì)量查房，以督察、提高在院病歷質(zhì)量。

7、每一季度抽取各臨床科室一定數(shù)量出院病歷進(jìn)行評比。對優(yōu)秀者予以獎勵。

8、病案室每日收回的病案必須于次日送質(zhì)控室（節(jié)、假日時間

2014全國一級建造師資格考試備考資料真題集錦建筑工程經(jīng)濟(jì)建筑工程項目管理建筑工程法規(guī)專業(yè)工程管理與實務(wù)

順延）。存在問題的病歷由質(zhì)控室登記缺陷和錯誤后，通知科室去質(zhì)控室修改。質(zhì)控室將審修好的病歷定時定期送回病案室。

9、對部分病歷書寫不合格的醫(yī)師，由科主任、質(zhì)控室提出建議，報分管院長批準(zhǔn)后，由人事科負(fù)責(zé)通知科室對其采取下崗培訓(xùn)，集中時間學(xué)習(xí)病歷書寫知識，直至病歷書寫合格后方可上崗，下崗培訓(xùn)期間發(fā)基本工資。

10、質(zhì)控室堅持每周進(jìn)行病歷或報告單質(zhì)量查房，每次查若干個科室，針對平常病歷書寫中存在的問題和薄弱環(huán)節(jié)，采取提問和隨機抽查病歷形式，指出存在的病歷（報告）缺陷，指導(dǎo)科室人員病歷（報告）書寫，以提高病歷質(zhì)量。病歷質(zhì)量查房結(jié)果納入醫(yī)務(wù)科工作質(zhì)量檢查內(nèi)容。

11、不合格病歷的控制

（1）未經(jīng)科主任、護(hù)士長修改的病歷不能入庫。

（2）經(jīng)病案管理系統(tǒng)提供的統(tǒng)計數(shù)據(jù)中，與圍產(chǎn)期有關(guān)的疾病最有可能出現(xiàn)年齡邏輯上的錯誤，而導(dǎo)致統(tǒng)計數(shù)據(jù)錯誤。

（3）病歷書寫質(zhì)量控制由醫(yī)務(wù)部負(fù)責(zé)，病案室只提供所需病歷。

第五篇：病歷質(zhì)量管理目錄

病歷（案）質(zhì)量管理

3.5.1機構(gòu)設(shè)置

查閱本人事檔案及相關(guān)資料，并病案室實地考查。

3.5.2病歷資料

3.5.2.1門、急診病歷

門診實地考查。

-3.5.2.2姓名索引系統(tǒng)

病案室實地考查。

3.5.2.3出院病歷歸檔

①質(zhì)控簡報

②病案室統(tǒng)計表

③未歸檔病歷追蹤記錄樣本

3.5.3病歷書寫質(zhì)量

3.5.3.1目標(biāo)及培訓(xùn)

①新員工崗前病歷書寫培訓(xùn)資料

②質(zhì)控簡報

③住院病歷每月環(huán)節(jié)、終末病歷質(zhì)量檢查反饋

3.5.3.2質(zhì)控管理制度及記錄

①病歷書寫質(zhì)控管理制度

②住院病歷每月環(huán)節(jié)、終末病歷質(zhì)量檢查反饋

3.5.3.3病歷質(zhì)量控制與評價組織

①查閱本人事檔案

②科室醫(yī)療質(zhì)量管理手冊

3.5.3.4質(zhì)控管理持續(xù)改進(jìn)措施。

醫(yī)療質(zhì)量管理委員會會議資料

3.5.4病案庫管理體系

3.5.4.1病案分類編碼

①病案室查閱病歷

②實地考查

3.5.4.2出院病案信息查詢

實地考查