第一篇：出院小結(jié)

萬寧廣仁醫(yī)院

出 院 記 錄

姓名：王彩虹

科別:婦科

床號:17床

住院號：150836 2015-05-30 10:00 患者姓名：王彩虹，性別：女，年齡：30歲，職業(yè)：農(nóng)民，床號：17床。入院日期：2015年05月23日。出院日期：2015年05月30日。共住院：7天。

入院情況：因“下腹痛1個月，白帶增多半月” 于2015.5.23以“1.右側(cè)卵巢囊腫？2.慢性子宮頸炎”收住我科，入院查體：T：36.6℃ P：78次/分R：20次/分BP：120/70mmHg。神志清楚，精神可，生命體征平穩(wěn)，心肺聽診無明顯異常，腹部平坦，軟，輕壓痛，無反跳痛。婦科查體：外陰發(fā)育正常，已婚式，陰毛分布均勻。陰道通暢，陰道壁潮紅，分泌物量多，色黃，有異味，無血跡。宮頸糜爛II度，無舉痛。雙合診檢查子宮正常大小，前傾位，質(zhì)地中等，壓痛，活動度尚可。右側(cè)附件區(qū)增厚，壓痛，左側(cè)附件區(qū)未捫及異常。主要輔助檢查: 陰道鏡檢查示：陰道炎。白帶常規(guī)示：清潔度III度，上皮細胞（+），白細胞（+++），BV（+）。婦科超聲示：右側(cè)卵巢囊性暗區(qū)（大小約25mm×20mm、23mm×17mm，考慮卵巢囊腫子宮直腸窩異常游離液性暗區(qū)圖（18mm）。血常規(guī)示：白細胞總數(shù)6.7×10^3/uL、血紅蛋白11.7g/dL、血小板總數(shù)175×10^3/uL支原體陽性，余各項檢查無明顯異常。

入院診斷：1.右側(cè)卵巢囊腫？ 2.慢性子宮頸炎 診療經(jīng)過：入院后完善相關(guān)輔助檢查，如上所示。治療上給予抗炎（頭孢美唑鈉、奧硝唑）、陰道臭氧沖洗上藥、陰道霧化等對癥治療為主。

出院診斷：1.右側(cè)卵巢囊腫？ 2.慢性子宮頸炎

出院情況：患者精神狀況良好，二便正常，自述下腹部墜痛較前明顯減輕，無白帶，無其他不適。查體：生命體征平穩(wěn)，心肺聽診無明顯異常。腹部平坦，軟，輕壓痛，無反跳痛。陰道分泌物量少，無異味。經(jīng)請示上級醫(yī)師同意后，準(zhǔn)予今日辦理出院。

出院醫(yī)囑：

1.保持外陰清潔，注意個人衛(wèi)生； 2.營養(yǎng)飲食；

3.不適隨診，42天后門診復(fù)查。

醫(yī)師：

注：一式兩份，原件隨病歷存檔，復(fù)印件交病人

第二篇：出院小結(jié)

**********院出院小結(jié)

科室：

姓名：

入院日期： 出院日期： 門診診斷： 入院診斷： 出院診斷： 住院經(jīng)過：

床號：

性別： 女 年 月 日 年 月 日

年齡：

轉(zhuǎn)科： 無 住院天數(shù)： 天

轉(zhuǎn)歸：

治愈 住院號：

婚

未婚

否：

第 次入院

特檢名稱及編號：無 出院時情況：

出院醫(yī)囑：避免受涼

科主任：

主治醫(yī)師：

住院醫(yī)師：

年

實習(xí)醫(yī)師：

月

日

第三篇：出院小結(jié)

出院小結(jié)

姓名： 住院號： 姓名： 性別： 年齡： 族別： 入院日期： 共 住 院： 出院日期： 出院原因： 入院診斷：缺血性心臟病，急性下壁心肌梗死、新功能I級

出院診斷：急性下壁心肌梗死、缺血性心臟病、新功能I級、糖尿病、高脂血癥（入院時主要病史、體征、主要的政治經(jīng)過出院時的癥狀、體征、檢查情況等）

該患緣于7天前活動后出現(xiàn)胸骨后疼痛，性質(zhì)為燒灼樣痛，范圍越手掌大小，無放散，伴心悸、胸悶，無頭暈、心痛，無惡心、嘔吐，無大汗、面色蒼白，無暈厥，無呼吸困難，疼痛與呼吸、體位、進食無明顯關(guān)系，休息5-8分鐘后癥狀自行緩解，未在意。上述癥狀間斷發(fā)作，性質(zhì)同前，多于活動后出現(xiàn)，未系統(tǒng)診治。2小時前無明顯誘因再次出現(xiàn)上述癥狀，部位、性質(zhì)同前，程度較前加重，持續(xù)1小時不緩解，就診與我院急診，行心電圖檢查，提示“下壁心肌梗死”，急診以“急性心肌梗死”收入院。既往：吸煙20年，平均20支/天，戒煙10年。入院查體：血壓：100/60mmHg，雙肺呼吸音清，雙肺未聞及干、濕啰音及胸膜摩擦音。心前區(qū)無隆起，未見心前區(qū)異常搏動。心尖搏動位于左側(cè)第五肋間鎖骨中線內(nèi)0.5厘米，無抬舉性心尖搏動，未觸及震顫。叩診心相對濁音界未見擴大，心率60次/分，節(jié)律規(guī)整，心音正常，A2〉P2，未聞及額外心音及雜音，未聞及心包摩擦音。肝脾肋下未觸及，雙下肢無水腫。輔助檢查：肝功：谷草轉(zhuǎn)氨酶45U/L，肌酸激酶同工酶27.3U/L，葡萄糖14.94mmol/L，尿酸616umol/L，肌酐121.4umol/L，尿常規(guī)【尿】：葡萄糖（GLU）3+(28)mmol/l，比重（SG）1.010，心肌標(biāo)志物【血清】：肌鈣蛋白2.75ng/ml，肌紅蛋白314.20ng/ml，肌酸激酶同工酶42.10ng/ml，心肌酶：谷草轉(zhuǎn)氨酶58U/L，肌酸激酶547U/L，肌酸激酶同工酶49.0U/L，空腹血糖6.71mmol/L，血脂：甘油三酯1.91mmol/L，糖化血紅蛋白【全血】：8.30%，心電圖示：竇性心律，心電軸不騙，不正常心電圖，下壁心肌梗塞。行冠狀動脈造影檢查，見左主干未見明顯狹窄，前降支近段狹窄約70%，回旋支近中段狹窄約80%，右冠狀動脈近段閉塞。經(jīng)李淑梅主任醫(yī)師及祝金明副主

第 頁

出院小結(jié)

姓名： 住院號：

任祝金明副主任醫(yī)師會診后，建議對右冠狀動脈閉塞病變行PCI治療。明確診斷同出院診斷。經(jīng)積極給予調(diào)整飲食、改善微循環(huán)、營養(yǎng)心肌、調(diào)節(jié)血糖、調(diào)節(jié)血脂、抑制血小板聚集、抗凝、保護胃黏膜、改善內(nèi)皮功能、抑制炎性反應(yīng)、抗氧化應(yīng)激穩(wěn)定動脈粥樣硬化板塊、控制動脈粥樣硬化危險因素、預(yù)防并發(fā)癥、保護靶器官對癥治療，并行冠狀動脈支架植入術(shù)，患者一般狀態(tài)良好，穿刺處愈合良好，無出血、滲出及血腫，左右橈動脈波動正常一致、皮溫、皮色正常，右前臂無腫脹。患者及家屬因病情好轉(zhuǎn)，要求出院，經(jīng)醫(yī)療小組討論后，認為該患診斷明確，治療合理有效，準(zhǔn)予出院，給予辦理出院手續(xù)。出院后注意事項：

1、出院后繼續(xù)遵醫(yī)囑口服藥物，定期監(jiān)測血壓、心率，半年后復(fù)查冠脈造影；

2、合理膳食，注意休息，適當(dāng)活動，避免勞累、感染及情緒激動，保持大便通暢；

3、定期復(fù)查血常規(guī)、凝血常規(guī)、離子、肝腎功能、心電圖、尿常規(guī)等；

4、病情變化隨診。

主治醫(yī)師（簽字蓋章）： 住院醫(yī)師：（簽字蓋章）： 年 月 日

出院病歷

姓 名： 住院號：

入院記錄

姓名： 性別：

年齡： 婚姻狀況：

民族： 職業(yè)：

出生地： 病史陳述者：

入院時間： 記錄時間：

病 史

主訴：陣發(fā)性胸骨后疼痛7天，加重2小時

現(xiàn)病史：該患緣于7天前活動后出現(xiàn)胸骨后疼痛，性質(zhì)為燒灼樣痛，范圍越手掌大小，無放散，伴心悸、胸悶，無頭暈、心痛，無惡心、嘔吐，無大汗、面色蒼白，無暈厥，無呼吸困難，疼痛與呼吸、體位、進食無明顯關(guān)系，休息5-8分鐘后癥狀自行緩解，未在意。上述癥狀間斷發(fā)作，性質(zhì)同前，多于活動后出現(xiàn)，未系統(tǒng)診治。2小時前無明顯誘因再次出現(xiàn)上述癥狀，部位、性質(zhì)同前，程度較前加重，持續(xù)1小時不緩解，就診與我院急診，行心電圖檢查，提示“下壁心肌梗死”，急診以“急性心肌梗死”收入院。病程中無反酸、噯氣、腹脹，無意識障礙及肢體活動障礙，無事物模糊、黑蒙，無咳嗽、咳痰、發(fā)熱、盜汗、咯血，無惡心、嘔吐、無腹痛、腹瀉、便秘，無尿頻、尿急、尿痛，精神、睡眠、飲食尚可，大小便正常，體重正常。

既往史：否認高血壓病、糖尿病史。否認青光眼病史、甲狀腺疾病、腦血管疾病、自身免疫系統(tǒng)疾病史。否認肝炎、結(jié)核等傳染病及其接觸史。否認藥物、食物過敏史。否認手術(shù)、外傷及輸血史。

個人史、婚育史、月經(jīng)史、家族史：畜生并生活在當(dāng)?shù)?。未到過瘧疾、肺吸蟲、血吸蟲病等行 區(qū)。無特殊毒物接觸史。吸煙20年，平均20支/天，戒煙10年，無飲酒嗜好。否認性病及冶游史。已婚，配偶健康。無其他特殊家族病史可記載。

體 格 檢 查

體溫：36.5℃ 脈搏：60次/分 呼吸：18次/分 血壓：100/60mmHg 發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，體型適中，表情自然，無特殊面容，神志清楚，語言流暢，自主體入 病房，查體合作。全身皮膚及粘膜無黃染、皮疹及出血點，無肝掌及蜘蛛痣。全身淺表結(jié)觸 及腫大。頭型大小正常，發(fā)灰白，分布均勻，頭部無血腫、壓痛。雙眼瞼無浮腫，瞼結(jié)充血、蒼白，球結(jié)膜無瘀點，鞏膜無黃染，角膜透明，對刺激反應(yīng)靈敏，爽瞳孔等大同圓，對射調(diào) 節(jié)反射正常耳廓無畸形，外耳道無流膿，雙耳聽力正常，雙乳突無壓痛。鼻中隔無偏曲腔異 常分泌物流出，各副鼻竇區(qū)無壓痛。口唇無蒼白及發(fā)紺，咽部無充血，雙扁桃體未見腫頸兩 側(cè)對稱，無頸動脈異常搏動，頸靜脈無充盈，肝頸靜脈回流征陰性，頸軟，無項強，氣中甲 狀腺無腫大。胸廓對稱，肋間隙無增寬及縮窄，雙側(cè)呼吸運動及呼吸運動度均等，雙側(cè)語正 常，雙肺叩診呈清音，肺肝界位于右側(cè)鎖骨中線第6肋問，雙肺呼吸音清，雙肺未聞及濕音 及胸膜摩擦音。心前區(qū)無隆起，未見心前區(qū)異常搏動。心尖搏動位于左側(cè)第五肋問鎖骨內(nèi)0.5 厘米，無抬舉性心尖搏動，未觸及震顫。叩診心相對濁音界未見擴大，心率60次/分，規(guī)整，心音正常，A2〉P2，未聞及額外心音及雜音，未聞及心包摩擦音。腹部平坦，未見胃腸胃蠕 動波，全副無壓痛、反跳痛及肌緊張。肝脾肋下未觸及腫大，Murphy征陰性。全腹叩診呈鼓 第 頁

出院病歷

姓 名： 住院號：

音，叩診移動性濁音陰性，腸鳴音4次/分，未聞及血管雜音。肛門及外生殖器未查。脊柱呈 生理彎曲，四肢關(guān)節(jié)活動自如，無杵狀指趾，雙下肢無水腫。雙側(cè)肱二頭肌反射、肱三頭肌 反射、跟腱反射及膝鍵反射正常存在，雙側(cè)巴彬斯基征未引出。

?？魄闆r：血壓：100/60mmHg，雙肺呼吸濁音，雙肺未聞及干、濕羅音及胸膜摩擦音前 區(qū)無隆起，未見心前區(qū)異常搏動。心尖搏動位于左側(cè)第五肋問鎖骨中線內(nèi)0.6厘米，無抬舉 性心尖搏動，未觸及震顫。叩診心相對濁音界未見擴大，心率60次/分，節(jié)律規(guī)整，心音正 常，A2〉P2，未聞及額外心音及雜音，未聞及心包摩擦音，肝脾肋下未觸及，雙下肢無水腫。輔助檢查：心電圖示：竇性心律，心電軸不偏，不正常心電圖，下壁心肌梗塞。

初步診斷：

缺血性心臟病

急性下壁心肌梗死

新功能I級

病情屬實： 醫(yī)生簽名： 患者簽名：

第四篇：出院小結(jié)

出院小結(jié)

姓名：

年齡：

入院日期： 性別：

記錄日期

入院情況：患者因“睡眠差，情緒低落20余日?！比朐?。以持續(xù)的睡眠差、情緒低落、手臂酸軟為特點，服藥后可入睡，但易醒，醒后無法入睡。入院查體：內(nèi)科及神經(jīng)系統(tǒng)查體未見異常。?？茩z查：情緒低落。查體合作，主動接觸：儀表整齊：意識清晰，時間、地點、人物、自我定向好。意志活動稍減退，日常生活能夠自理。有內(nèi)感不適，感雙手臂酸軟無力。無錯覺、幻覺。注意力集中。思維正常，符合邏輯。語音正常，語速稍慢。粗測理解力、計算力可，記憶力較差。自知力完整。

入院診斷：

第五篇：出院小結(jié)

本溪市中心醫(yī)院

超聲醫(yī)學(xué)影像工作站

姓名：年齡：25

科別：婦產(chǎn)科門診 門診號：0102353

住院號：床號：

臨床診斷：宮內(nèi)早孕檢查日期：20160120 10:23:56 檢查項目：經(jīng)腹部超聲檢查

測量結(jié)果：

妊娠囊前后徑

1.48cm

妊娠囊上下徑

4.08cm

妊娠囊左右徑

4.13cm 妊娠囊平均內(nèi)徑 3.23cm

頭臀長

1.05cm 超聲所見：

子宮形態(tài)飽滿，體積增大，輪廓清楚，子宮壁回聲均勻，子宮內(nèi)可見一個妊娠囊，形態(tài)規(guī)則，囊壁厚，囊內(nèi)可見一胚胎，可見心管搏動，可見卵黃囊。

雙側(cè)卵巢大小形態(tài)未見異常，雙側(cè)附件區(qū)未見明顯異?；芈?。盆腔未見明顯游離液性暗區(qū)。檢查提示：

宮內(nèi)早孕，胚胎存活，胚胎大小相當(dāng)于6周6天。錄入員：診斷醫(yī)師：

*此報告僅供臨床參考