第一篇：電子病歷試點(diǎn)工作方案

電子病歷試點(diǎn)工作方案

為貫徹落實(shí)《中共中央 國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》、《國務(wù)院關(guān)于印發(fā)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點(diǎn)實(shí)施方案（2009-2011年）的通知》和《國務(wù)院辦公廳關(guān)于印發(fā)醫(yī)藥衛(wèi)生體制五項(xiàng)重點(diǎn)改革2010年度主要工作安排的通知》等文件精神，推進(jìn)電子病歷試點(diǎn)工作順利實(shí)施，結(jié)合我國醫(yī)療機(jī)構(gòu)電子病歷發(fā)展實(shí)際情況，制定本方案。

一、指導(dǎo)思想

開展電子病歷試點(diǎn)，建立和完善以電子病歷為核心的醫(yī)院信息系統(tǒng)，是實(shí)現(xiàn)現(xiàn)代化醫(yī)院管理目標(biāo)的重要措施，對(duì)完善醫(yī)院管理模式具有重要意義和深遠(yuǎn)影響。電子病歷試點(diǎn)工作堅(jiān)持“以人為本”，落實(shí)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革相關(guān)工作，在“十二五”衛(wèi)生信息化統(tǒng)一規(guī)劃框架內(nèi)，通過電子病歷應(yīng)用試點(diǎn)，在醫(yī)院建立和完善以電子病歷為核心的醫(yī)院信息系統(tǒng)，與居民電子健康檔案有效銜接，促進(jìn)區(qū)域醫(yī)療信息交換與共享，提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息化管理水平，有效利用醫(yī)療資源，進(jìn)一步提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，為人民群眾提供安全、有效、方便、價(jià)廉的醫(yī)療服務(wù)，促進(jìn)社會(huì)和諧。

二、工作目標(biāo)

利用1年左右的時(shí)間，通過在部分醫(yī)院和部分區(qū)域開展電子病歷試點(diǎn)工作，探索建立適合我國國情的電子病歷系統(tǒng)；建立完善電子病歷應(yīng)用管理制度、工作模式、運(yùn)行機(jī)制以及質(zhì)量評(píng)估和持續(xù)改進(jìn)體系；探索醫(yī)院現(xiàn)有醫(yī)療信息系統(tǒng)的集成方法，建立區(qū)域電子病歷數(shù)據(jù)中心；逐步建立區(qū)域內(nèi)安全共享的電子病歷信息管理系統(tǒng)和遠(yuǎn)程醫(yī)療系統(tǒng)；對(duì)已發(fā)布實(shí)施的電子病歷相關(guān)規(guī)范與標(biāo)準(zhǔn)的科學(xué)性、先進(jìn)性和可操作性進(jìn)行論證和進(jìn)一步完善，使之能夠更好地推廣并為臨床工作服務(wù)。

三、組織管理

衛(wèi)生部醫(yī)政司負(fù)責(zé)組織和管理電子病歷試點(diǎn)工作，包括確定試點(diǎn)方案并組織實(shí)施，確定試點(diǎn)醫(yī)院和試點(diǎn)區(qū)域，并組織對(duì)試點(diǎn)工作開展情況進(jìn)行指導(dǎo)、評(píng)估和監(jiān)督。

衛(wèi)生部電子病歷試點(diǎn)工作辦公室具體負(fù)責(zé)制訂試點(diǎn)相關(guān)技術(shù)文件，對(duì)各試點(diǎn)醫(yī)院工作進(jìn)行專業(yè)指導(dǎo)，收集、分析試點(diǎn)醫(yī)院試點(diǎn)工作相關(guān)信息，制訂綜合監(jiān)測(cè)和試點(diǎn)效果評(píng)估工作方案并組織實(shí)施。試點(diǎn)工作辦公室設(shè)在衛(wèi)生部醫(yī)院管理研究所。

各試點(diǎn)省份和試點(diǎn)區(qū)域衛(wèi)生行政部門成立本級(jí)電子病歷試點(diǎn)工作領(lǐng)導(dǎo)小組和專家工作組，負(fù)責(zé)組織本轄區(qū)試點(diǎn)醫(yī)院開展試點(diǎn)工作，對(duì)各試點(diǎn)醫(yī)院試點(diǎn)工作開展情況進(jìn)行指導(dǎo)、評(píng)估和監(jiān)督，并積極開展醫(yī)院信息化管理相關(guān)研究工作，定期向衛(wèi)生部醫(yī)政司報(bào)告本轄區(qū)試點(diǎn)工作開展情況相關(guān)信息等。各試點(diǎn)醫(yī)院成立電子病歷試點(diǎn)工作領(lǐng)導(dǎo)小組，由院長任組長，分管院長任副組長，醫(yī)務(wù)管理、信息管理、護(hù)理管理、藥學(xué)管理、病案管理、經(jīng)濟(jì)管理等部門負(fù)責(zé)人任成員。領(lǐng)導(dǎo)小組要根據(jù)本院實(shí)際情況，制訂本院具體試點(diǎn)工作目標(biāo)和實(shí)施方案并組織實(shí)施，研究制訂試點(diǎn)工作相關(guān)管理制度，完善試點(diǎn)工作機(jī)制，組織對(duì)相關(guān)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行培訓(xùn)，指導(dǎo)并監(jiān)督試點(diǎn)工作開展，組織本院電子病歷實(shí)施效果的評(píng)估與分析，定期向本省電子病歷試點(diǎn)工作領(lǐng)導(dǎo)小組和專家工作組報(bào)告試點(diǎn)工作開展情況相關(guān)信息等。

四、試點(diǎn)范圍

在全國范圍內(nèi)至少遴選50家試點(diǎn)醫(yī)院和3個(gè)試點(diǎn)區(qū)域，承擔(dān)電子病歷試點(diǎn)工作。

（一）試點(diǎn)醫(yī)院和試點(diǎn)區(qū)域的遴選辦法和遴選原則。

根據(jù)公立醫(yī)院改革試點(diǎn)工作要求，按照統(tǒng)籌兼顧東、中、西部地區(qū)分布的原則，結(jié)合試點(diǎn)醫(yī)院所在地區(qū)對(duì)試點(diǎn)工作的重視程度和積極性，以及當(dāng)?shù)蒯t(yī)院前期基于電子病歷的醫(yī)院信息化管理工作開展情況，選取北京市、河北省、遼寧省、黑龍江省、上海市、江蘇省、浙江省、安徽省、福建省、江西省、山東省、河南省、湖北省、湖南省、廣東省、廣西壯族自治區(qū)、四川省、貴州省、云南省、陜西省、青海省、新疆維吾爾自治區(qū)22個(gè)?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）作為指定試點(diǎn)省份，并指定了29家醫(yī)院和3個(gè)區(qū)域作為衛(wèi)生部電子病歷試點(diǎn)單位和試點(diǎn)區(qū)域（見附件2）。原則上各指定試點(diǎn)省份省級(jí)衛(wèi)生行政部門在我部指定的試點(diǎn)醫(yī)院之外，結(jié)合醫(yī)院主動(dòng)申報(bào)的情況，再遴選本轄區(qū)部分三級(jí)醫(yī)院（有條件的省份可遴選1-2家縣級(jí)醫(yī)院）作為衛(wèi)生部電子病歷試點(diǎn)醫(yī)院，報(bào)衛(wèi)生部審定（試點(diǎn)醫(yī)院名額分配詳見附件3）。本方案分配的試點(diǎn)醫(yī)院名額為最低限額，各指定試點(diǎn)省份可結(jié)合本轄區(qū)實(shí)際情況適當(dāng)增加試點(diǎn)醫(yī)院數(shù)量。

（二）試點(diǎn)醫(yī)院和試點(diǎn)區(qū)域遴選條件。1.試點(diǎn)醫(yī)院應(yīng)具備以下條件：

（1）試點(diǎn)三級(jí)醫(yī)院應(yīng)為設(shè)區(qū)的市級(jí)及以上三級(jí)醫(yī)院；有條件的省份可遴選1-2家縣級(jí)醫(yī)院；

（2）對(duì)于開展電子病歷試點(diǎn)工作有較高積極性；（3）有較好的信息化管理基礎(chǔ)，有電子病歷實(shí)施經(jīng)驗(yàn)；（4）醫(yī)院管理水平較高，在當(dāng)?shù)鼐C合實(shí)力較強(qiáng)且具有代表性；（5）滿足承擔(dān)試點(diǎn)工作所需的其他條件。2.試點(diǎn)區(qū)域應(yīng)具備以下條件：

（1）試點(diǎn)區(qū)域應(yīng)為設(shè)區(qū)的市級(jí)及以上地區(qū)，轄區(qū)內(nèi)至少有3家已實(shí)施電子病歷的三級(jí)醫(yī)院；（2）對(duì)于開展電子病歷區(qū)域交換與共享試點(diǎn)工作有較高積極性；（3）衛(wèi)生行政部門管理水平較高，區(qū)域綜合實(shí)力較強(qiáng)；（4）滿足承擔(dān)試點(diǎn)工作所需的其他條件。

五、實(shí)施步驟

試點(diǎn)工作自2010年10月開始，至2011年10月結(jié)束。具體實(shí)施步驟如下：

（一）試點(diǎn)啟動(dòng)階段（2010年10-12月）。1.印發(fā)試點(diǎn)工作方案。

2.各試點(diǎn)省份省級(jí)衛(wèi)生行政部門將本轄區(qū)試點(diǎn)醫(yī)院和試點(diǎn)區(qū)域名單報(bào)衛(wèi)生部審定。3.衛(wèi)生部召開電子病歷試點(diǎn)工作會(huì)議和培訓(xùn)會(huì)。

4.各試點(diǎn)省份省級(jí)衛(wèi)生行政部門、試點(diǎn)區(qū)域和試點(diǎn)醫(yī)院制訂具體試點(diǎn)實(shí)施方案。

（二）組織實(shí)施階段（2011年1月-2011年10月）。

1.各試點(diǎn)省份省級(jí)衛(wèi)生行政部門、試點(diǎn)區(qū)域和試點(diǎn)醫(yī)院開展試點(diǎn)工作：

（1）試點(diǎn)醫(yī)院：按照《電子病歷基本規(guī)范（試行）》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2010〕24號(hào)）、《電子病歷基本架構(gòu)與數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)（試行）》（衛(wèi)辦發(fā)〔2009〕130號(hào)）和《衛(wèi)生系統(tǒng)電子認(rèn)證服務(wù)規(guī)范（試行）》等文件要求，建立完善電子病歷應(yīng)用管理制度、工作模式、運(yùn)行機(jī)制以及質(zhì)量評(píng)估和持續(xù)改進(jìn)體系；建立健全基于電子病歷的醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全管理模式；探索醫(yī)院現(xiàn)有醫(yī)療信息系統(tǒng)的集成方法；提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息化管理水平。

（2）試點(diǎn)區(qū)域：加強(qiáng)區(qū)域內(nèi)試點(diǎn)醫(yī)院信息化建設(shè)；逐步建立區(qū)域內(nèi)安全共享的電子病歷數(shù)據(jù)中心和信息管理體系。

2.各試點(diǎn)醫(yī)院、試點(diǎn)區(qū)域每季度組織對(duì)本院、本區(qū)域電子病歷試點(diǎn)工作開展情況進(jìn)行分析評(píng)估。

3.各試點(diǎn)省級(jí)衛(wèi)生行政部門每季度對(duì)轄區(qū)內(nèi)各試點(diǎn)醫(yī)院、試點(diǎn)區(qū)域試點(diǎn)工作開展情況進(jìn)行分析評(píng)估，并向衛(wèi)生部提交試點(diǎn)工作季度報(bào)告；定期召開本?。▍^(qū)、市）電子病歷試點(diǎn)工作會(huì)，就試點(diǎn)工作開展情況進(jìn)行研討，交流經(jīng)驗(yàn)。

4.衛(wèi)生部適時(shí)組織召開電子病歷試點(diǎn)現(xiàn)場(chǎng)工作會(huì)議及培訓(xùn)會(huì)議，推廣試點(diǎn)工作經(jīng)驗(yàn)；不定期對(duì)各地試點(diǎn)工作開展情況進(jìn)行抽查，每半年組織對(duì)各試點(diǎn)醫(yī)院上報(bào)的試點(diǎn)工作開展情況等相關(guān)信息進(jìn)行分析評(píng)估。

（三）實(shí)施中期評(píng)估（2011年5月-6月）。

1.各試點(diǎn)醫(yī)院、試點(diǎn)區(qū)域?qū)Ρ踞t(yī)院、區(qū)域電子病歷試點(diǎn)工作開展情況進(jìn)行中期總結(jié)，并于2011年6月中旬將總結(jié)材料報(bào)省級(jí)衛(wèi)生行政部門和衛(wèi)生部。2.各試點(diǎn)省級(jí)衛(wèi)生行政部門召開本省（區(qū)、市）電子病歷試點(diǎn)工作中期總結(jié)會(huì)，對(duì)本?。▍^(qū)、市）試點(diǎn)工作開展情況進(jìn)行中期總結(jié)評(píng)估，并于2011年6月底前將中期總結(jié)評(píng)估材料報(bào)衛(wèi)生部。

3.衛(wèi)生部組織對(duì)各試點(diǎn)?。▍^(qū)、市）、各區(qū)域及各試點(diǎn)醫(yī)院試點(diǎn)工作開展情況進(jìn)行中期督導(dǎo)檢查和評(píng)估。

（四）試點(diǎn)工作評(píng)估總結(jié)（2011年11月-12月）。

2011年12月31日前，衛(wèi)生部對(duì)各試點(diǎn)單位電子病歷工作開展情況進(jìn)行綜合分析評(píng)估和總結(jié)，形成總結(jié)評(píng)估報(bào)告；組織召開電子病歷試點(diǎn)工作經(jīng)驗(yàn)交流會(huì)，宣傳、推廣好的做法和先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)。同時(shí)，研究部署下一步電子病歷相關(guān)工作。

六、工作要求

（一）統(tǒng)一思想，提高認(rèn)識(shí)。

電子病歷試點(diǎn)工作是公立醫(yī)院改革的重要內(nèi)容，是醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)現(xiàn)信息化管理的基礎(chǔ)，是兼顧醫(yī)療質(zhì)量管理和效率管理的有效探索和有益實(shí)踐。各試點(diǎn)省級(jí)衛(wèi)生行政部門、試點(diǎn)區(qū)域和試點(diǎn)醫(yī)院要充分認(rèn)識(shí)開展試點(diǎn)工作的重要意義，切實(shí)加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，以高度負(fù)責(zé)的態(tài)度組織實(shí)施，確保試點(diǎn)工作的順利開展。

（二）精心組織，務(wù)求實(shí)效。

各試點(diǎn)省級(jí)衛(wèi)生行政部門要積極協(xié)助轄區(qū)內(nèi)試點(diǎn)區(qū)域、試點(diǎn)醫(yī)院開展本次試點(diǎn)工作。各試點(diǎn)區(qū)域、試點(diǎn)醫(yī)院要緊密結(jié)合本地區(qū)醫(yī)療實(shí)際情況，認(rèn)真組織調(diào)查研究，制定詳細(xì)的試點(diǎn)方案，確定具體工作目標(biāo)和實(shí)施步驟，切實(shí)落實(shí)責(zé)任，確保措施到位。認(rèn)真組織開展對(duì)試點(diǎn)工作開展情況和效果的檢查和評(píng)估工作，保證試點(diǎn)工作順利開展，務(wù)求試點(diǎn)工作取得實(shí)效。各試點(diǎn)省級(jí)衛(wèi)生行政部門要定期對(duì)轄區(qū)內(nèi)各試點(diǎn)區(qū)域、試點(diǎn)醫(yī)院試點(diǎn)工作開展情況進(jìn)行評(píng)估和督導(dǎo)檢查，衛(wèi)生部醫(yī)政司將適時(shí)組織對(duì)試點(diǎn)工作開展情況進(jìn)行評(píng)估和督導(dǎo)檢查。

（三）積極探索，總結(jié)提高。

各試點(diǎn)區(qū)域、試點(diǎn)醫(yī)院要在試點(diǎn)工作中認(rèn)真學(xué)習(xí)，深入研究，加強(qiáng)交流，大膽探索，勇于創(chuàng)新，不斷總結(jié)，及時(shí)研究解決試點(diǎn)工作中遇到的困難和問題，為研究建立我國醫(yī)院以電子病歷為核心的信息化管理系統(tǒng)積累寶貴經(jīng)驗(yàn)。（來源：衛(wèi)生部網(wǎng)站）

附件：

1.電子病歷試點(diǎn)工作推薦試點(diǎn)醫(yī)院名單

第二篇：上海市電子病歷試點(diǎn)工作方案

上海市電子病歷試點(diǎn)工作方案

為貫徹落實(shí)《衛(wèi)生部關(guān)于開展電子病歷試點(diǎn)工作的通知》（附件1）、《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于印發(fā)電子病歷試點(diǎn)工作試點(diǎn)城市和試點(diǎn)醫(yī)院名單的通知》等文件和全國以電子病歷為核心醫(yī)院信息化建設(shè)試點(diǎn)工作現(xiàn)場(chǎng)會(huì)的精神，推動(dòng)本市電子病歷試點(diǎn)工作順利實(shí)施，結(jié)合本市醫(yī)療機(jī)構(gòu)電子病歷發(fā)展的現(xiàn)況，制定本方案。

一、指導(dǎo)思想

貫徹落實(shí)黨的十七大精神，以科學(xué)發(fā)展觀為指導(dǎo)，堅(jiān)持以人為本的服務(wù)理念和把人民群眾的身體健康、生命安全放在首位的宗旨，以建立基本醫(yī)療衛(wèi)生制度、提高人民群眾健康水平為目標(biāo)。作為公立醫(yī)院改革試點(diǎn)工作的重要任務(wù)之一，實(shí)施電子病歷、建立和完善以電子病歷為核心的醫(yī)院信息系統(tǒng)，是實(shí)現(xiàn)現(xiàn)代化醫(yī)院管理目標(biāo)的重要措施，對(duì)于促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)均等化，推進(jìn)醫(yī)療服務(wù)管理向科學(xué)化、規(guī)范化、專業(yè)化、精細(xì)化、信息化發(fā)展，提高醫(yī)療工作效率，發(fā)揮有限醫(yī)療資源效益，改善醫(yī)療服務(wù)，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，完善醫(yī)院管理具有重要意義和深遠(yuǎn)影響。

二、工作目標(biāo)

利用1年左右的時(shí)間，在本市原有的醫(yī)院信息化建設(shè)的工作基礎(chǔ)上，達(dá)到衛(wèi)生部關(guān)于電子病歷試點(diǎn)工作的各項(xiàng)具體要求，并建立適合本市實(shí)情的電子病歷應(yīng)用系統(tǒng)；探索建立本市電子病歷應(yīng)用技術(shù)規(guī)范，完善電子病歷應(yīng)用管理制度、工作模式、運(yùn)行機(jī)制以及質(zhì)量評(píng)估和持續(xù)改進(jìn)體系；試點(diǎn)建立區(qū)域電子病歷數(shù)據(jù)中心，進(jìn)一步完善市級(jí)電子病歷信息平臺(tái)建設(shè)，試點(diǎn)推進(jìn)區(qū)縣電子病歷信息平臺(tái)建設(shè)。

三、組織管理

上海市衛(wèi)生局成立上海市電子病歷應(yīng)用試點(diǎn)工作領(lǐng)導(dǎo)小組和專家工作組（名單見附件2），負(fù)責(zé)組織本市的電子病歷應(yīng)用試點(diǎn)工作，包括確定試點(diǎn)方案并組織實(shí)施，對(duì)試點(diǎn)工作開展情況進(jìn)行指導(dǎo)、評(píng)估和監(jiān)督，并積極開展醫(yī)院信息化管理相關(guān)研究工作，定期向衛(wèi)生部報(bào)告本市試點(diǎn)工作開展情況相關(guān)信息等。領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)上海市電子病歷試點(diǎn)工作辦公室，辦公室設(shè)在市衛(wèi)生局醫(yī)政管理處，負(fù)責(zé)具體實(shí)施電子病歷應(yīng)用試點(diǎn)推進(jìn)工作。

各試點(diǎn)區(qū)成立本區(qū)電子病歷試點(diǎn)工作領(lǐng)導(dǎo)小組，領(lǐng)導(dǎo)小組要根據(jù)本區(qū)實(shí)際情況，制定本區(qū)具體試點(diǎn)工作目標(biāo)和實(shí)施方案并組織實(shí)施，研究制定試點(diǎn)工作相關(guān)管理制度，完善試點(diǎn)工作機(jī)制，組織對(duì)相關(guān)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行培訓(xùn)，指導(dǎo)并監(jiān)督試點(diǎn)工作開展，定期向市電子病歷試點(diǎn)工作領(lǐng)導(dǎo)小組和專家工作組報(bào)告本區(qū)試點(diǎn)工作開展情況相關(guān)信息等。各試點(diǎn)醫(yī)院成立電子病歷試點(diǎn)工作領(lǐng)導(dǎo)小組，由院長任組長、分管院長任副組長，醫(yī)務(wù)管理、信息管理、護(hù)理管理、藥學(xué)管理、病案管理、經(jīng)濟(jì)管理等部門負(fù)責(zé)人任成員。領(lǐng)導(dǎo)小組要根據(jù)本院實(shí)際情況，制定本院具體試點(diǎn)工作目標(biāo)和實(shí)施方案并組織實(shí)施，研究制定試點(diǎn)工作相關(guān)管理制度，完善試點(diǎn)工作機(jī)制，組織對(duì)相關(guān)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行培訓(xùn)，指導(dǎo)并監(jiān)督試點(diǎn)工作開展，組織本院電子病歷實(shí)施效果的評(píng)估與分析，定期向市電子病歷試點(diǎn)工作領(lǐng)導(dǎo)小組和專家組報(bào)告試點(diǎn)工作開展情況相關(guān)信息等。

四、試點(diǎn)工作范圍

(一)本市所有設(shè)置床位的三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（包括部隊(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)）；(二)長寧區(qū)、閔行區(qū)、閘北區(qū)三個(gè)試點(diǎn)區(qū)及區(qū)內(nèi)二級(jí)甲等綜合醫(yī)院；(三)非試點(diǎn)區(qū)縣的二級(jí)甲等綜合醫(yī)院具備以下條件者可主動(dòng)申報(bào)參加試點(diǎn)：

1、對(duì)于開展電子病歷試點(diǎn)工作有較高積極性；

2、已有較好的信息化管理基礎(chǔ)，有電子病歷實(shí)施經(jīng)驗(yàn)；

3、醫(yī)院管理水平較高，綜合實(shí)力較強(qiáng)。

五、試點(diǎn)工作步驟

試點(diǎn)工作自2011年1月開始，至2011年12月結(jié)束。具體實(shí)施步驟如下：

(四)第一階段（2011年1月至4月）

1、印發(fā)《上海市電子病歷試點(diǎn)工作方案》；

2、調(diào)研本市電子病歷應(yīng)用現(xiàn)狀，形成《上海市電子病歷應(yīng)用技術(shù)功能規(guī)范》（2011版）；

3、按照《電子病歷基本規(guī)范（試行）》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2010〕24號(hào)）、《電子病歷基本架構(gòu)與數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)（試行）》（衛(wèi)辦發(fā)〔2009〕130號(hào)）、《電子病歷系統(tǒng)功能規(guī)范（試行）》和《衛(wèi)生系統(tǒng)電子認(rèn)證服務(wù)規(guī)范（試行）》等文件要求，各試點(diǎn)醫(yī)院繼續(xù)深化、完善現(xiàn)有電子病歷信息系統(tǒng)；

4、探索建立市級(jí)和試點(diǎn)區(qū)的區(qū)域電子病歷數(shù)據(jù)信息共享平臺(tái)。(五)第二階段（2011年5月至10月）

根據(jù)《上海市電子病歷應(yīng)用技術(shù)功能規(guī)范》（2011版），全面推進(jìn)試點(diǎn)醫(yī)院電子病歷信息化建設(shè)和試點(diǎn)區(qū)的區(qū)域電子病歷數(shù)據(jù)中心建設(shè)。

1、各試點(diǎn)醫(yī)院建立完善電子病歷應(yīng)用管理制度、工作模式、運(yùn)行機(jī)制以及質(zhì)量評(píng)估和持續(xù)改進(jìn)體系；建立完善基于電子病歷的醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全管理模式；提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息化管理水平。

2、各試點(diǎn)區(qū)逐步建立區(qū)域內(nèi)安全共享的電子病歷數(shù)據(jù)中心和信息管理系統(tǒng)。3、6月上旬，各試點(diǎn)醫(yī)院和試點(diǎn)區(qū)對(duì)試點(diǎn)工作開展情況進(jìn)行中期評(píng)估，于2011年6月上旬將總結(jié)材料報(bào)市電子病歷試點(diǎn)工作辦公室，由市電子病歷試點(diǎn)工作辦公室匯總形成中期評(píng)估報(bào)告報(bào)衛(wèi)生部。(六)第三階段（2011年11月至12月）

總結(jié)本市電子病歷試點(diǎn)工作，召開電子病歷試點(diǎn)工作總結(jié)會(huì)，形成總結(jié)評(píng)估報(bào)告，迎接衛(wèi)生部督導(dǎo)檢查。

六、其他事項(xiàng)

（一）試點(diǎn)工作經(jīng)費(fèi)

1、工作經(jīng)費(fèi)以各單位自籌為主，市衛(wèi)生局協(xié)調(diào)部分專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)支持三級(jí)醫(yī)院電子病歷試點(diǎn)工作。

2、試點(diǎn)區(qū)（長寧區(qū)、閔行區(qū)、閘北區(qū)）的電子病歷試點(diǎn)工作由市衛(wèi)生局下?lián)苄l(wèi)生部專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)予以支持，缺口部分在各區(qū)預(yù)算內(nèi)解決。

3、其他單位的試點(diǎn)工作經(jīng)費(fèi)自籌。

（二）有關(guān)電子病歷應(yīng)用試點(diǎn)工作考核結(jié)果將列入“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”和醫(yī)院等級(jí)評(píng)審的考核范圍。

（三）為進(jìn)一步調(diào)研本市電子病歷現(xiàn)狀，請(qǐng)本市所有三級(jí)醫(yī)院和二級(jí)甲等綜合醫(yī)院醫(yī)務(wù)部門配合信息部門填寫《上海市電子病歷功能規(guī)范調(diào)查表》（附件3），并于2月20日前以電子郵件形式報(bào)我局醫(yī)政管理處和信息中心。“上海衛(wèi)生”網(wǎng)站可下載電子版《上海市電子病歷功能規(guī)范調(diào)查表》。

（四）各試點(diǎn)醫(yī)院確定一名試點(diǎn)工作聯(lián)絡(luò)員，填寫聯(lián)絡(luò)員回執(zhí)（附件4）于2月20日前以電子郵件形式報(bào)我局。

市衛(wèi)生局醫(yī)政處聯(lián)系人： 馮琴 22121560 電子郵箱：shwsjyzc@sina.com 市衛(wèi)生局信息中心聯(lián)系人：曹劍峰 22121892 電子郵箱：caojianfeng@smhb.gov.cn

附件：

1、衛(wèi)生部關(guān)于開展電子病歷試點(diǎn)工作的通知（略）

2、上海市電子病歷試點(diǎn)工作領(lǐng)導(dǎo)小組和工作組名單

3、上海市電子病歷功能規(guī)范調(diào)查表

4、上海市電子病歷試點(diǎn)醫(yī)院聯(lián)絡(luò)員回執(zhí)

5、衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)《電子病歷系統(tǒng)功能規(guī)范（試行）》的通知（略）附件2 上海市電子病歷試點(diǎn)工作領(lǐng)導(dǎo)小組和專家工作組名單

一、上海市電子病歷試點(diǎn)工作領(lǐng)導(dǎo)小組

組 長： 徐建光 上海市衛(wèi)生局局長 副組長： 瞿介明 上海市衛(wèi)生局副局長

沈遠(yuǎn)東 上海市衛(wèi)生局副局長 肖澤萍 上海市衛(wèi)生局副局長 高解春 上海申康醫(yī)院發(fā)展中心副主任

成 員： 張 煒 上海市衛(wèi)生局醫(yī)政管理處處長 瞿 剛 上海市衛(wèi)生局辦公室副主任 王林初 上海市衛(wèi)生局規(guī)劃財(cái)務(wù)處處長 晏 波 上海市衛(wèi)生局醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管處處長

李善國 上海市衛(wèi)生局疾病預(yù)防控制與婦幼保健處處長 劉紅煒 上海市衛(wèi)生局基層衛(wèi)生處處長 賈 楊 上海市衛(wèi)生局中醫(yī)監(jiān)管處副處長 謝 樺 上海市衛(wèi)生局信息中心副主任

辦公室主任： 張 煒（兼）副主任： 朱勤忠

二、上海市電子病歷試點(diǎn)工作專家工作組

組 長： 范啟勇 上海市衛(wèi)生局信息中心副主任 組 員： 張平長寧區(qū)衛(wèi)生局局長

許 速 閔行區(qū)衛(wèi)生局局長 王光榮 閘北區(qū)衛(wèi)生局局長

謝 維 上海市衛(wèi)生局信息中心副主任 于廣軍 上海申康醫(yī)院發(fā)展中心醫(yī)療事業(yè)部主任 夏景林 復(fù)旦大學(xué)醫(yī)管處處長

張澄宇 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院醫(yī)管處處長

黃平上海中醫(yī)藥大學(xué)醫(yī)管處處長

許勁松 第二軍醫(yī)大學(xué)臨管處處長

于德華 同濟(jì)大學(xué)醫(yī)管處處長

譚申生 上海市病歷質(zhì)量控制中心主任

陰憶青 復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)中心主任

鄭西川 上海市第六人民醫(yī)院計(jì)算機(jī)中心主任

索仲良 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院信息中心主任

成福春 上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院

信息管理科常務(wù)副主任

張 淵 長寧區(qū)中心醫(yī)院信息科科長

第三篇：電子病歷管理制度

安定區(qū)第二人民醫(yī)院

電子病歷管理制度

第一章 總則

第一條(立法目的)

為促進(jìn)我院電子病歷的應(yīng)用與發(fā)展，規(guī)范電子病歷使用行為，維護(hù)電子病歷實(shí)施各方當(dāng)事人的合法權(quán)益，根據(jù)衛(wèi)生行政主管部門《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》、《病歷書寫基本規(guī)范》及配套文件，結(jié)合實(shí)際情況制定本制度。

第二條(適用范圍與實(shí)施步驟)

本制度適用于電子病歷當(dāng)事人在本院內(nèi)運(yùn)用電子病歷進(jìn)行的各類醫(yī)療活動(dòng)。

第三條(主管部門及其職責(zé))安定區(qū)衛(wèi)生局是本院電子病歷的主管部門，其主要職責(zé)是：

(一)制訂并實(shí)施電子病歷管理的規(guī)范和發(fā)展規(guī)劃;

(二)負(fù)責(zé)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施電子病歷的審批工作;

(三)指導(dǎo)、協(xié)調(diào)電子病歷的實(shí)施;

(四)監(jiān)督、稽查電子病歷的使用;

(五)保障電子病歷實(shí)施過程中的信息安全和當(dāng)事人權(quán)益。

第四條(醫(yī)療機(jī)構(gòu)電子病歷管理部門職責(zé))

(一)貫徹執(zhí)行國家有關(guān)電子病歷的法規(guī)和規(guī)定;

(二)制定本單位電子病歷工作的各項(xiàng)規(guī)章制度;

(三)保證電子病歷的安全運(yùn)作;

(四)負(fù)責(zé)對(duì)本單位或所屬單位工作人員的業(yè)務(wù)培訓(xùn)。

第六條(實(shí)施原則)

參與電子病歷活動(dòng)的當(dāng)事人應(yīng)當(dāng)遵守有關(guān)法律、行政法規(guī)，遵守誠實(shí)信用原則。

第二章 電子病歷實(shí)施的基本要求

第七條(醫(yī)療機(jī)構(gòu)準(zhǔn)入)

(一)實(shí)施電子病歷的醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)向安定區(qū)衛(wèi)生局提出申請(qǐng)，經(jīng)審批后實(shí)施。

(二)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)實(shí)施電子病歷時(shí)應(yīng)具備以下基本條件：

1.具有保證電子病歷實(shí)施的技術(shù)設(shè)施。

2.使用衛(wèi)生行政主管部門認(rèn)可的電子病歷軟件、標(biāo)準(zhǔn)代碼和接口。

3.具備保證電子病歷實(shí)施的各種安全措施。

4.專業(yè)人員取得電子病歷使用資格。

5.法律、法規(guī)規(guī)定的其他條件。

第八條(醫(yī)療機(jī)構(gòu)的義務(wù))

實(shí)施電子病歷的醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)遵循以下義務(wù)：

(一)實(shí)施電子病歷的醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)公開自己的基本資料，包括醫(yī)院名稱、地址、電話、傳真、電子郵件及合法實(shí)施電子病歷資格的證明等。

(二)實(shí)施電子病歷的醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得利用電子病歷牟取不正當(dāng)利益;不得以壟斷手段或其他非法方式損害電子病歷當(dāng)事人的合法權(quán)益。

(三)實(shí)施電子病歷的醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須高度重視電子病歷的安全問題，建立相應(yīng)的安全管理制度和安全稽核制度。

第九條(電子病歷系統(tǒng)運(yùn)行要求)

(一)電子病歷系統(tǒng)必須在相關(guān)的診療環(huán)境或診療區(qū)域內(nèi)使用。

(二)用于電子病歷的計(jì)算機(jī)系統(tǒng)必須符合《中華人民共和國計(jì)算機(jī)信息系統(tǒng)安全保護(hù)條例》有關(guān)安全性、穩(wěn)定性的要求。

(三)電子病歷系統(tǒng)必須采用國家審定的安全保密產(chǎn)品。

(四)電子病歷系統(tǒng)的術(shù)語、編碼等應(yīng)符合國家行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)。

(五)電子病歷系統(tǒng)運(yùn)行時(shí)間必須準(zhǔn)確，時(shí)間記錄必須完整。

第十條(認(rèn)證制度)

本院電子病歷活動(dòng)的身份有效證明實(shí)行數(shù)字認(rèn)證制度。凡參與電子病歷活動(dòng)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)、電子病歷備份站點(diǎn)應(yīng)當(dāng)?shù)絿遗鷾?zhǔn)的認(rèn)證機(jī)構(gòu)申領(lǐng)數(shù)字認(rèn)證證書。電子病歷當(dāng)事人也可以到認(rèn)證機(jī)構(gòu)申領(lǐng)數(shù)字認(rèn)證證書。

第十一條(電子病歷簽字)

(一)實(shí)施電子病歷的醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)采用電子簽字以確保電子病歷的有效性。

(二)簽字人可以選用數(shù)字證書管理機(jī)構(gòu)(CA)提供的簽字服務(wù)，或選用電子病歷系統(tǒng)自帶的簽字機(jī)制。所有簽字機(jī)制均須獲得相關(guān)主管部門的批準(zhǔn)。

(三)簽字人應(yīng)合理使用自己的電子簽字，避免他人越權(quán)使用簽字設(shè)備。在簽字設(shè)備損壞、被盜或遺失的情況下，應(yīng)及時(shí)通知接受或可能接受其簽字的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

(四)電子病歷采用電子簽字生效原則。電子簽字進(jìn)入電子病歷系統(tǒng)的首次時(shí)間，視為電子病歷生成的時(shí)間;確認(rèn)使用自動(dòng)電子簽字系統(tǒng)的，電子病歷進(jìn)入自動(dòng)電子簽字系統(tǒng)的首次時(shí)間，視為電子病歷的生成時(shí)間。

第三章 電子病歷建立

第十二條(建立原則)

(一)電子病歷的建立應(yīng)符合衛(wèi)生部《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》、《病歷書寫基本規(guī)范》及配套文件的要求。

(二)電子病歷的建立應(yīng)符合國家信息安全管理的要求。

(三)電子病歷的建立應(yīng)按照規(guī)定的程序進(jìn)行。

(四)建立電子病歷的醫(yī)務(wù)人員應(yīng)取得衛(wèi)生部門書寫病歷的資格。

(五)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)保證所撰寫的電子病歷的真實(shí)性。

第十三條(書寫要求)

醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立的電子病歷必須滿足下列的要求

(一)電子病歷的書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、規(guī)范、完整。

(二)電子病歷的書寫應(yīng)當(dāng)使用中文醫(yī)學(xué)術(shù)語、通用的外文縮寫，無正式中文譯名的癥狀、特征、疾病名稱等可以使用外文。中醫(yī)術(shù)語的使用應(yīng)依照有關(guān)國家標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范執(zhí)行。第十四條(病歷簽收)

(一)醫(yī)務(wù)人員按照規(guī)定書寫電子病歷后，應(yīng)使用手工簽字進(jìn)行確認(rèn)。(二)實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的電子病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過本醫(yī)療機(jī)構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改，經(jīng)電子簽字后方可生效。

第十五條(完成時(shí)限)

(一)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)完成電子病歷的書寫。

(二)因搶救急?；颊撸茨芗皶r(shí)書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。

第四章 電子病歷修改

第十六條(修改權(quán)限)

(一)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)按照衛(wèi)生行政部門賦予的權(quán)限修改電子病歷。

(二)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)入電子病歷系統(tǒng)修改電子病歷時(shí)必須進(jìn)行身份鑒別。

第十七條(修改留痕)

(一)電子病歷修改時(shí)必須保留原病歷版式和內(nèi)容。

(二)電子病歷的修改必須在病歷文本中顯示標(biāo)記元素和所修改的內(nèi)容。

(三)電子病歷修改時(shí)必須標(biāo)記準(zhǔn)確的時(shí)間。

第十八條(修改簽字)

(一)電子病歷修改后需經(jīng)修改者電子簽字后方可生效。

(二)對(duì)電子病歷當(dāng)事人提供的客觀病歷資料進(jìn)行修改時(shí)，必須經(jīng)電子病歷當(dāng)事人認(rèn)可，并經(jīng)簽字后生效。簽字應(yīng)采用法律認(rèn)可的形式。

第五章 電子病歷存儲(chǔ)與保管

第十九條(電子病歷存儲(chǔ)要求)

(一)電子病歷的存儲(chǔ)符合病歷安全的要求，便于檢索和調(diào)用。

(二)電子病歷的存儲(chǔ)采取本地備份、異地備份和存儲(chǔ)機(jī)構(gòu)備份三種形式。

(三)醫(yī)務(wù)人員在書寫或修改電子病歷時(shí)應(yīng)及時(shí)在本地備份;書寫或修改完畢后，該病歷信息應(yīng)即時(shí)異地備份;重要病歷信息必須上傳至電子病歷存儲(chǔ)機(jī)構(gòu)備份。

(四)實(shí)施電子病歷的醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須建立異地備份機(jī)制。

(五)作為電子病歷的存儲(chǔ)機(jī)構(gòu)，必須獲得本市區(qū)電子病歷的主管部門的認(rèn)可和授權(quán)，以取得電子病歷存儲(chǔ)機(jī)構(gòu)的資質(zhì)。

(六)負(fù)責(zé)存儲(chǔ)電子病歷的存儲(chǔ)機(jī)構(gòu)必須對(duì)電子病歷進(jìn)行災(zāi)難備份。

(七)發(fā)生醫(yī)療事故爭(zhēng)議時(shí)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控的部門或者專職人員應(yīng)當(dāng)將存儲(chǔ)于電子病歷存儲(chǔ)機(jī)構(gòu)數(shù)據(jù)庫中的電子病歷打印，在電子病歷當(dāng)事人在場(chǎng)的情況下封存。第二十條(電子病歷保管要求)

(一)實(shí)施電子病歷的醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立電子病歷管理制度，設(shè)置專門部門或配備專職人員，具體負(fù)責(zé)本機(jī)構(gòu)電子病歷的保存與管理工作。

(二)實(shí)施電子病歷的醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)妥善保護(hù)患者的電子病歷。參與電子病歷實(shí)施的醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)維護(hù)自己和他人的隱私權(quán)。未經(jīng)當(dāng)事人許可，任何人不得以任何方式不正當(dāng)?shù)厥褂盟说膫€(gè)人信息，也不得以任何方式向第三人透露、公開他人的個(gè)人信息。

(三)電子病歷的保管需滿足下列要求：

1.電子病歷可以采用電子數(shù)據(jù)方式保存，也可加用紙張方式保存。

2.電子病歷檔案的存留時(shí)間不得少于法律規(guī)定的紙張病歷的存留年限。

3.實(shí)施電子病歷的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和電子病歷存儲(chǔ)機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)電子病歷的保管工作，對(duì)電子病歷嚴(yán)格管理，避免數(shù)據(jù)被篡改、偽造、隱匿、竊取和毀壞。

4.電子病歷的銷毀必須得到醫(yī)療機(jī)構(gòu)主管部門的批準(zhǔn)。任何組織和個(gè)人不得自行銷毀電子病歷。

第二十一條(證據(jù)留存)

如果法律要求某些病歷文件、記錄或信息必須留存，則此種要求可以通過留存電子數(shù)據(jù)方式予以滿足，但要符合下述條件：

(一)其中所含信息可以調(diào)取，以備日后查用;

(二)按照其生成、發(fā)送或接收時(shí)的格式留存了該電子病歷，或以能夠證明所生成、發(fā)送或接收的信息可以完整重現(xiàn)的格式留存了該病歷;

(三)電子病歷的來源和目的地以及該病歷被發(fā)送和接收的時(shí)間信息完整。

第六章 電子病歷調(diào)用與交換

第二十二條(調(diào)用申請(qǐng)人)

調(diào)用申請(qǐng)人有權(quán)通過電子病歷查詢系統(tǒng)調(diào)用電子病歷，其權(quán)益受《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》及配套文件匯編保護(hù);《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》及配套文件匯編未作規(guī)定的，受其他有關(guān)法律、法規(guī)保護(hù)。調(diào)用申請(qǐng)人包括下列人員或機(jī)構(gòu)：

(一)患者本人或其代理人。

(二)死亡患者近親屬或其代理人。

(三)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)。

(四)因辦理案件需要調(diào)用電子病歷的公安、司法機(jī)關(guān)。

(五)其他法律許可的個(gè)人或組織。

第二十三條(調(diào)用申請(qǐng)人合法性審核)

醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)由負(fù)責(zé)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控的部門或?qū)Ｂ毴藛T負(fù)責(zé)電子病歷的調(diào)用。調(diào)用申請(qǐng)人應(yīng)當(dāng)按下列要求提供有關(guān)證明材料：

(一)申請(qǐng)人為患者本人的，應(yīng)當(dāng)提供其有效身份證明或國家批準(zhǔn)的認(rèn)證機(jī)構(gòu)的數(shù)字認(rèn)證證書。

(二)申請(qǐng)人為患者代理人的，應(yīng)當(dāng)提供患者及其代理人的有效身份證明或國家批準(zhǔn)的認(rèn)證機(jī)構(gòu)的數(shù)字認(rèn)證證書、申請(qǐng)人與患者代理關(guān)系的法定證明材料。

(三)申請(qǐng)人為死亡患者近親屬的，應(yīng)當(dāng)提供患者死亡證明及其近親屬的有效身份證明或國家批準(zhǔn)的認(rèn)證機(jī)構(gòu)的數(shù)字認(rèn)證證書、申請(qǐng)人是死亡患者近親屬的法定證明材料。

(四)申請(qǐng)人為死亡患者近親屬代理人的，應(yīng)當(dāng)提供患者死亡證明、死亡患者近親屬及其代理人的有效身份證明或國家批準(zhǔn)的認(rèn)證機(jī)構(gòu)的數(shù)字認(rèn)證證書、死亡患者與其近親屬關(guān)系的法定證明材料、申請(qǐng)人與死亡患者近親屬代理關(guān)系的法定證明材料。(五)申請(qǐng)人為保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的，應(yīng)當(dāng)提供保險(xiǎn)合同復(fù)印件，承辦人員的有效身份證明或國家批準(zhǔn)的認(rèn)證機(jī)構(gòu)的數(shù)字認(rèn)證證書、患者本人或者其代理人同意的法定證明材料;患者死亡的，應(yīng)當(dāng)提供保險(xiǎn)合同復(fù)印件，承辦人員的有效身份證明，死亡患者近親屬或者代理人同意的法定證明材料。合同或者法律另有規(guī)定的除外。

(六)公安、司法機(jī)關(guān)因辦理案件，需要查閱、復(fù)印或者復(fù)制病歷資料的，應(yīng)當(dāng)出具采集證據(jù)的法定證明及執(zhí)行公務(wù)人員的有效身份證明或國家批準(zhǔn)的數(shù)字認(rèn)證機(jī)構(gòu)的數(shù)字認(rèn)證證書。

第二十四條(電子病歷交換的要求)

電子病歷可以在醫(yī)療機(jī)構(gòu)、科研機(jī)構(gòu)、教學(xué)單位之間交換。但交換只能限于醫(yī)療、科研和教學(xué)活動(dòng)，不得違反國家保密和法律有關(guān)隱私權(quán)保護(hù)的規(guī)定。

電子病歷的交換應(yīng)滿足下列要求：

(一)電子病歷的接受方必須提交有關(guān)證明。

(二)現(xiàn)有的電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)和主管部門提供的交換平臺(tái)具有良好的兼容性。

(三)電子病歷交換采用主管部門提供的標(biāo)準(zhǔn)代碼進(jìn)行。

第二十五條(知識(shí)產(chǎn)權(quán)保護(hù))

實(shí)施電子病歷的醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)保護(hù)自己和他人的知識(shí)產(chǎn)權(quán)。未經(jīng)當(dāng)事人許可，任何人不得以任何方式非法使用他人的電子病歷，也不得向第三人泄露他人的電子病歷。

第七章 法律責(zé)任

第二十六條(法律義務(wù))

電子病歷系統(tǒng)的建設(shè)和應(yīng)用，應(yīng)當(dāng)遵守國家法律、行政法規(guī)和其他有關(guān)規(guī)定。任何組織或者個(gè)人，不得利用電子病歷系統(tǒng)從事危害國家利益和公民合法權(quán)益的活動(dòng)，不得危害其他電子病歷系統(tǒng)的安全。

第二十七條(法律責(zé)任)

(一)凡違反國家法律法規(guī)，違反本辦法規(guī)定，偽造、破壞或擅自銷毀電子病歷的，依照國家有關(guān)法律追究行為人相應(yīng)的法律責(zé)任。

(二)泄露患者隱私造成嚴(yán)重后果的，依法承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。

(三)侵犯他人知識(shí)產(chǎn)權(quán)的，依法承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。

以上行為情節(jié)嚴(yán)重，構(gòu)成犯罪的，應(yīng)依法追究其刑事責(zé)任。

第二十八條(有關(guān)法律糾紛的解決)

電子病歷當(dāng)事人認(rèn)為醫(yī)療機(jī)構(gòu)的電子病歷系統(tǒng)、電子病歷留存或調(diào)用和交換過程對(duì)其合法權(quán)益造成侵害，有權(quán)向衛(wèi)生行政主管部門和法律部門投訴或起訴。

第八章 附則

第二十九條(定義)

本辦法下列術(shù)語的含義：

電子病歷，系指使用計(jì)算機(jī)信息技術(shù)建立、存儲(chǔ)、傳輸和調(diào)用的數(shù)字化醫(yī)療記錄。電子病歷應(yīng)包括傳統(tǒng)病歷的所有信息，并能夠等同實(shí)現(xiàn)傳統(tǒng)病歷的全部功能。

電子病歷當(dāng)事人，系指使用電子病歷的患者或其權(quán)利關(guān)系人、醫(yī)療機(jī)構(gòu)以及電子病歷系統(tǒng)運(yùn)作服務(wù)商。

電子簽名，系指在電子病歷中，以電子形式所含、所附或在邏輯上與電子病歷有聯(lián)系的數(shù)據(jù)，它可用于鑒別與電子病歷有關(guān)的簽名持有人和表明此人認(rèn)可數(shù)據(jù)病歷所含信息。數(shù)字證書，系指為了證明電子簽名的真實(shí)性而簽發(fā)的、用來確認(rèn)某一特定電子簽名持有者的有效身份或其他特點(diǎn)的記錄。

第二十九條(電子病歷的分步實(shí)施)

在尚未具備安全實(shí)施電子病歷條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，可以使用電子病歷率先實(shí)現(xiàn)醫(yī)院內(nèi)部的醫(yī)療信息無紙化傳遞和醫(yī)療信息共享，但病歷文書必須按照規(guī)定的時(shí)間定時(shí)打印，按照手寫病歷的管理要求歸檔保存。在該階段，打印病歷文件與手寫病歷具有同等法律效力，但電子病歷無法律效力。當(dāng)條件成熟后，可按照本管理辦法逐步過渡到電子病歷。

第三十條(解釋)

本制度由衛(wèi)生部負(fù)責(zé)解釋。

2009年7月1日

第四篇：電子病歷個(gè)人信息安全

電子病歷個(gè)人信息安全管理制度

為加強(qiáng)本院電子病歷管理，保障電子病歷信息安全，維護(hù)醫(yī)患雙方的合法權(quán)益，保障患者隱私，制定本規(guī)定。

一、電子病歷各用戶應(yīng)遵守保密制度，妥善保管本人用戶名和口令，并定期更換口令。如因用戶泄密原因引起電子病歷糾紛的，按計(jì)算機(jī)記錄的結(jié)果追究法律責(zé)任。

二、電子病歷工作站為專機(jī)專用，不得接入光驅(qū)、軟驅(qū)、U盤，嚴(yán)禁擅自安裝任何軟件。未經(jīng)許可，不得隨意更改工作站系統(tǒng)參數(shù)和軟件配置。如發(fā)現(xiàn)違規(guī)操作，一經(jīng)確認(rèn)，根據(jù)情節(jié)和造成后果輕重，追究當(dāng)事人的經(jīng)濟(jì)和法律責(zé)任。

三、保證紙質(zhì)病歷與電子病歷內(nèi)容一致，封存后的病歷不允許再修改。封存的電子病歷僅供病歷瀏覽，不允許打印。

四、病人信息只允許放在醫(yī)院內(nèi)網(wǎng)，不得把病人信息放在因特網(wǎng)上。

五、員工未經(jīng)醫(yī)務(wù)處或院領(lǐng)導(dǎo)授權(quán)不得以任何形式泄密病人病歷。

六、任何人員不得使用他人的用戶名和密碼，也不得將工作范圍內(nèi)可接觸到的病人信息告訴其他任何未經(jīng)授權(quán)人員，同時(shí)離開終端時(shí)及時(shí)關(guān)閉自己電子病歷賬號(hào)。

七、信息科操作人員對(duì)電子病歷進(jìn)行日常維護(hù)，做好病毒防范措施，保證電子病歷系統(tǒng)的安全性及穩(wěn)定性。

第五篇：電子病歷臨床信息系統(tǒng)

電子病歷系統(tǒng)解決方案

1.1 建設(shè)目標(biāo)

隨著醫(yī)院業(yè)務(wù)的不斷發(fā)展，建設(shè)以電子病歷系統(tǒng)為核心的數(shù)字化醫(yī)院，旨在改善醫(yī)院就醫(yī)環(huán)境，保障醫(yī)療質(zhì)量，控制醫(yī)療費(fèi)用，提高服務(wù)和管理水平。推進(jìn)醫(yī)院信息系統(tǒng)的互聯(lián)互通和數(shù)據(jù)共享，為實(shí)現(xiàn)未來的醫(yī)療信息區(qū)域共享打下基礎(chǔ)。

(1)建設(shè)基于電子病歷的醫(yī)院信息平臺(tái)，建立和完善醫(yī)院信息系統(tǒng)，包括醫(yī)院管理信息系統(tǒng)、電子病歷系統(tǒng)、臨床檢驗(yàn)、醫(yī)學(xué)影像系統(tǒng)等。(2)改善醫(yī)院就醫(yī)環(huán)境，保障醫(yī)療質(zhì)量，控制醫(yī)療費(fèi)用，提高服務(wù)和管理水平。推進(jìn)醫(yī)院信息系統(tǒng)的互聯(lián)互通和數(shù)據(jù)共享，為實(shí)現(xiàn)醫(yī)療信息區(qū)域共享打下基礎(chǔ)。

1.2 建設(shè)意義

建設(shè)一個(gè)符合當(dāng)今標(biāo)準(zhǔn)的現(xiàn)代化數(shù)字醫(yī)院，以信息系統(tǒng)整體解決方案圍繞“以病人為中心，以疾病和治療為主線，以安全和質(zhì)量為主題”進(jìn)行設(shè)計(jì)，以電子病歷為中心，業(yè)務(wù)支持為核心，醫(yī)院醫(yī)療行為監(jiān)管為目標(biāo)，為醫(yī)院管理提供可持續(xù)更新的管理支撐體系，提高醫(yī)院的服務(wù)質(zhì)量和效率，提升醫(yī)院的形象和競(jìng)爭(zhēng)力。重大意義主要體現(xiàn)在以下三個(gè)方面：

1、面向病人

以病人為中心，建立病人主索引，關(guān)注病人的診療安全和就診體驗(yàn)，保障病人隱私，增強(qiáng)患者服務(wù)意識(shí)，建立患者服務(wù)系統(tǒng)，為病人提供更細(xì)致、高效的服務(wù)。提升醫(yī)院的服務(wù)質(zhì)量和競(jìng)爭(zhēng)力，改善患者就診的效果。

2、面向醫(yī)療

以臨床為重點(diǎn)，通過專業(yè)知識(shí)庫和輔助治療，為醫(yī)院內(nèi)部的醫(yī)療安全和質(zhì)量管理提供有效手段，從“疾病、治療、用藥、手術(shù)、護(hù)理、感染、服務(wù)”等各個(gè)關(guān)鍵點(diǎn)提供有效的管理和跟蹤手段，幫助醫(yī)生、護(hù)士以及醫(yī)院的管理層更好的開展工作，建立風(fēng)險(xiǎn)和危機(jī)管理機(jī)制，提升醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。

電子病歷系統(tǒng)解決方案

3、面向管理

以醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量為重點(diǎn)，醫(yī)療行為監(jiān)控為核心，通過解決“信息孤島” 和“應(yīng)用孤島”，提升整體信息系統(tǒng)的整合水平，優(yōu)化整體應(yīng)用系統(tǒng)的運(yùn)行流程，為管理層提供及時(shí)準(zhǔn)確的醫(yī)院運(yùn)營數(shù)據(jù)，協(xié)助醫(yī)院管理層進(jìn)行決策。

簡(jiǎn)而言之可歸納為以下幾點(diǎn)： ? 深化應(yīng)用，提高臨床醫(yī)療水平； ? 全面覆蓋，內(nèi)部管理精細(xì)化； ? 科學(xué)決策，解決信息盲區(qū)； ? 加強(qiáng)溝通，提高患者滿意度。

1.3 建設(shè)思路

以方便病人為目的、以臨床應(yīng)用為核心、以管理和決策支持為導(dǎo)向、以數(shù)據(jù)共享為目標(biāo)，將醫(yī)院管理信息系統(tǒng)與臨床信息系統(tǒng)融為一體，實(shí)現(xiàn)對(duì)病人、物資、財(cái)務(wù)、醫(yī)療、管理等信息的全方位管理，全面提升醫(yī)院的現(xiàn)代化水平。

1、以服務(wù)病人為中心

隨著我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展和改革的不斷深入，我院將把政府“以病人為中心，以方便病人為目的”的臨床管理信息化做為醫(yī)院信息化的首要目標(biāo)，充分體現(xiàn)以病人為中心的設(shè)計(jì)指導(dǎo)思想。

? 利用現(xiàn)代計(jì)算機(jī)技術(shù)，簡(jiǎn)化病人就醫(yī)流程，實(shí)現(xiàn)電子病歷臨床信息系統(tǒng)等的完整集成。

? 利用互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)，提供功能完善的醫(yī)療保險(xiǎn)和各種社會(huì)保險(xiǎn)接口，通過醫(yī)療中心、保險(xiǎn)中心計(jì)算機(jī)系統(tǒng)自身的聯(lián)網(wǎng)以及與銀行、保險(xiǎn)網(wǎng)絡(luò)的對(duì)接，為病人提供全方位、便捷的醫(yī)療支付。

? 利用多媒體觸摸技術(shù)，方便病人自助查詢相關(guān)信息，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院病人費(fèi)用透明化，加強(qiáng)醫(yī)院的監(jiān)督機(jī)制和透明機(jī)制，提升醫(yī)院綜合服務(wù)能力和水平。

? 建立病人完整的電子健康信息，整合門診病歷、住院病歷及體檢信息，集成病人在醫(yī)院就醫(yī)過程中的全部診斷、治療、預(yù)防、保健等信息，包

電子病歷系統(tǒng)解決方案

括病人基本信息、醫(yī)生與護(hù)士所撰寫的各種醫(yī)療文書記錄、用藥信息、檢驗(yàn)數(shù)據(jù)、影像數(shù)據(jù)，以及今后在手術(shù)、麻醉、監(jiān)護(hù)、檢查過程中從監(jiān)護(hù)儀、呼吸機(jī)、麻醉機(jī)等采集的病人生命體征的各種原始記錄。有助于醫(yī)生對(duì)病人病情變化進(jìn)行全面的了解與分析，為醫(yī)生全面、客觀、及時(shí)、準(zhǔn)確地作出診療決策提供科學(xué)依據(jù)。

2、以臨床應(yīng)用為核心

建設(shè)以電子病歷為核心的醫(yī)院臨床信息系統(tǒng)，規(guī)范醫(yī)療行為、提高工作效率、增加信息共享、加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量、提供醫(yī)療決策、方便臨床研究、降低醫(yī)療成本、滿足臨床需求。

? 通過臨床信息的記錄將各種診療信息連成一體，醫(yī)生可以及時(shí)準(zhǔn)確地得到病人的各種檢驗(yàn)檢查報(bào)告結(jié)果、生命體征指標(biāo)數(shù)據(jù)，實(shí)現(xiàn)無紙化和無膠片化辦公。

? 以臨床信息帶動(dòng)費(fèi)用信息，并為教學(xué)和科研服務(wù)，形成以醫(yī)、教、研為核心的臨床信息系統(tǒng)。

? 積累大量臨床信息，如患者的就診信息、治療方案、檢驗(yàn)檢查結(jié)果記錄、影像記錄、生命體征記錄等構(gòu)成病人的病案信息。為患者再次就醫(yī)提供參考數(shù)據(jù)，也為醫(yī)生從事醫(yī)學(xué)研究和對(duì)其他患者進(jìn)行診斷提供大量參考依據(jù)。

3、以管理和決策支持為導(dǎo)向

建設(shè)基于電子病歷的醫(yī)院信息平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院各類信息的全面共享，消除醫(yī)院信息孤獨(dú)，提升醫(yī)院的管理水平，提高醫(yī)院的決策支持能力。

? 采用CA認(rèn)證技術(shù)，建立符合國家衛(wèi)生部的醫(yī)院內(nèi)部CA 認(rèn)證體系，嚴(yán)格控制用戶身份的合法性和各類醫(yī)療信息（如各項(xiàng)診療報(bào)告，各類醫(yī)院文件等）的合法性。

? 采用商業(yè)智能技術(shù)（BI），實(shí)現(xiàn)醫(yī)院數(shù)據(jù)的深層次的挖掘和分析，方便醫(yī)院管理職能部門實(shí)時(shí)掌控整個(gè)醫(yī)院或相關(guān)部門的醫(yī)療動(dòng)態(tài)情況，查詢醫(yī)院各項(xiàng)經(jīng)濟(jì)指標(biāo)、質(zhì)量指標(biāo)、數(shù)量指標(biāo)及管理指標(biāo)，使醫(yī)院管理從醫(yī)療終末管理深入到醫(yī)療過程環(huán)節(jié)的控制管理，及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)療護(hù)理過程中各環(huán)節(jié)的問題，及時(shí)采取相應(yīng)的管理措施，將事后管理變成事前、事中 3

電子病歷系統(tǒng)解決方案

管理，克服了管理中的盲目性和滯后性。

4、以數(shù)據(jù)共享為目標(biāo)

通過電子病歷系統(tǒng)的數(shù)據(jù)整合，保障醫(yī)院內(nèi)部不同業(yè)務(wù)領(lǐng)域異構(gòu)系統(tǒng)的數(shù)據(jù)共享和集成，為實(shí)現(xiàn)區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生信息共享、遠(yuǎn)程醫(yī)療、雙向轉(zhuǎn)診打下基礎(chǔ)。

第2章 系統(tǒng)功能

2.1 住院醫(yī)生

住院醫(yī)生能夠以非常直觀的圖形方式隨時(shí)了解所管病區(qū)各床位的病人信息，以及病歷書寫、醫(yī)囑執(zhí)行、欠費(fèi)情況等提醒信息。

2.1.1 病歷資料

病人在住院期間，由臨床醫(yī)生書寫的病歷文檔資料，主要包括住院病案首頁、住院病歷、病程記錄、會(huì)診信息、ICU轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)出記錄、出院記錄等文檔資料。

2.1.2 檢驗(yàn)檢查管理

? 檢驗(yàn)申請(qǐng)單 ? 檢查申請(qǐng)單

? 檢驗(yàn)、檢查報(bào)告查詢

2.1.3 手術(shù)資料

手術(shù)是現(xiàn)代醫(yī)療中一項(xiàng)十分重要的治療手段，其臨床意義也越來越大，因此，手術(shù)資料的書寫和保存對(duì)醫(yī)生的工作、科研非常有用。系統(tǒng)提供的 4

電子病歷系統(tǒng)解決方案

功能包括：手術(shù)相關(guān)知情同意書、手術(shù)通知單、術(shù)前小結(jié)、麻醉記錄單、手術(shù)記錄單等，由臨床醫(yī)生在病人手術(shù)前后進(jìn)行填寫和保存或查閱。所有手術(shù)資料都提供模板與打印存檔功能。

2.1.4 其它功能

? 護(hù)理資料查閱

醫(yī)生可以根據(jù)需要隨時(shí)查閱病人的各種醫(yī)療護(hù)理資料，包括三測(cè)表、一般護(hù)理記錄、危重患者護(hù)理記錄、觀察項(xiàng)目記錄、手術(shù)護(hù)理記錄等，以供臨床診斷治療使用。但醫(yī)生無權(quán)進(jìn)行修改。

? 病歷歸檔與待歸檔

描述病歷的歸檔狀況，對(duì)已經(jīng)完成的病歷進(jìn)行歸檔，使病歷可以進(jìn)行打包并通過網(wǎng)絡(luò)借閱。而待歸檔的病歷則可以進(jìn)行修改，也可把錯(cuò)誤歸檔的病歷再轉(zhuǎn)為待歸檔狀態(tài)。

? 監(jiān)護(hù)信息監(jiān)控（與危重監(jiān)護(hù)系統(tǒng)整合）

對(duì)于上有危重監(jiān)護(hù)系統(tǒng)的醫(yī)院并連接有監(jiān)護(hù)設(shè)備的病人，系統(tǒng)可以從監(jiān)護(hù)儀、呼吸機(jī)等設(shè)備采集病人的有關(guān)生命體征數(shù)據(jù)和波形圖像，使得醫(yī)生可以辦公室等地隨時(shí)監(jiān)控重癥病人的情況，而不必長期守候在醫(yī)療儀器前，確保醫(yī)生能方便、及時(shí)地獲取病人的病情變化，為危重病人的救治提供更多的依據(jù)。

? 出院病人隨訪跟蹤

病人經(jīng)過治療出院后，往往還需要在一段時(shí)間進(jìn)行跟蹤，了解病人出院后的康復(fù)情況，確保病人能得到最優(yōu)診療與服務(wù)。灝瀚科技全數(shù)字化醫(yī)院信息系統(tǒng)能對(duì)出院病人隨訪情況進(jìn)行管理，可以有效管理這些隨訪記錄。

? 會(huì)診信息處理

電子病歷系統(tǒng)解決方案

會(huì)診是臨床工作中不可缺少的一部分，一條完整的會(huì)診資料包括臨床醫(yī)生填寫的會(huì)診申請(qǐng)和會(huì)診醫(yī)生填寫的會(huì)診意見。首先由臨床醫(yī)生填寫會(huì)診申請(qǐng)單，然后向相關(guān)科室發(fā)出申請(qǐng)。會(huì)診醫(yī)生檢查過病人之后，填寫好會(huì)診意見，再反饋回臨床醫(yī)生處，從而完成一次會(huì)診。

會(huì)診記錄提供的各種功能包括：使用模板、保留病歷修改痕跡、使用上下標(biāo)、使用特殊符號(hào)、會(huì)診記錄預(yù)覽、打印和短信呼叫，即能夠通過移動(dòng)短信功能將會(huì)診信息發(fā)給相關(guān)人員等功能。

2.1.5 住院病歷高級(jí)功能

? 病歷模板功能 ? 最小元素集模板 ? 自定義表單功能

支持用戶自定義表單，表單所見即所得，可直接打印，簡(jiǎn)單實(shí)用，并可進(jìn)行表單流程定義。

? 雙劃線病歷修改痕跡功能

在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)容，凡經(jīng)臨床醫(yī)生本人簽名確認(rèn)的病歷，均不能再修改，但可被有權(quán)限的上級(jí)醫(yī)生修改。

? 智能數(shù)據(jù)引擎

智能數(shù)據(jù)引擎是灝瀚電子病歷產(chǎn)品一個(gè)非常有特色的功能。醫(yī)護(hù)人員可以根據(jù)需要預(yù)先定義好病歷資料中需要生成的一段文字的模板，以后每次打開資料錄入界面時(shí)自動(dòng)根據(jù)定義生成一段相應(yīng)的文字，既可以實(shí)現(xiàn)部分病歷的自動(dòng)生成，提高病歷資料輸入速度，同時(shí)又可以規(guī)范病歷資料的表達(dá)方式，使病歷書寫內(nèi)容依據(jù)患者的不同而不同，實(shí)現(xiàn)個(gè)性化病歷定制。如首次病程記錄中摘要一般定義為“患者[姓名]，[性別]，[年齡]，因[主訴]于[入院時(shí)間]入院?！眲t在任一新病人添加首次病人記錄時(shí)，系統(tǒng)自動(dòng)獲取病人的姓名、性別、年齡、主訴（入院記錄）、入院時(shí)間形成一段完整的記錄。

? 關(guān)鍵詞功能

關(guān)鍵詞是引導(dǎo)一組或一段文本的詞，比如輸入”意識(shí)”一詞，會(huì)自動(dòng)調(diào)出”清晰、模糊、昏睡、輕度昏迷、中度昏迷、深度昏迷、嗜睡”一組規(guī)范描述”意識(shí)” 6

電子病歷系統(tǒng)解決方案

程度的文字，當(dāng)選擇”清晰”時(shí)，系統(tǒng)自動(dòng)將”意識(shí)清晰”寫入病歷中，這樣可以規(guī)范病歷書寫用語。

? 上下標(biāo)功能

可以方便地將病歷中的任意文字制定為上下標(biāo)，滿足病歷書寫時(shí)的特效需求，如O2、102。

? 特殊符號(hào)功能

可以方便定義特殊符號(hào)，比如：∝，方便醫(yī)生在病歷書寫時(shí)直接調(diào)入。? 檢驗(yàn)結(jié)果提取功能

與醫(yī)院LIS系統(tǒng)集成后，可以將病人有關(guān)檢驗(yàn)結(jié)果中的數(shù)據(jù)自動(dòng)填入病歷的指定位置，方便醫(yī)生錄入，減少錄入誤差。

? 檢查報(bào)告提取功能

與醫(yī)院PACS、圖文工作站系統(tǒng)集成后，可以將病人最新檢查報(bào)告中的有關(guān)內(nèi)容自動(dòng)填入病歷的指定位置，實(shí)現(xiàn)信息共享。

? 圖片編輯功能

系統(tǒng)提供八大系統(tǒng)圖及多個(gè)?？茍D片供臨床醫(yī)生導(dǎo)入系統(tǒng)，也可從指定圖片文件導(dǎo)入系統(tǒng)進(jìn)行圖片編輯，還可以將影像系統(tǒng)的圖片嵌入。編輯功能包括任意線、直線、圓形、方型等的標(biāo)注及文字標(biāo)注等。

? 病歷預(yù)覽、打印功能

系統(tǒng)中所有的病歷都支持打印預(yù)覽、病歷打印，打印為所見即所得。為滿足醫(yī)院病歷管理的需要，灝瀚科技電子病歷系統(tǒng)提供靈活方便的病歷續(xù)打功能，包括病歷的連續(xù)續(xù)打、區(qū)域續(xù)打。連續(xù)續(xù)打支持定義標(biāo)識(shí)后的病人病歷內(nèi)容的連續(xù)續(xù)打；區(qū)域續(xù)打支持用戶指定區(qū)域范圍的續(xù)打，用戶只需要拖動(dòng)鼠標(biāo)便可定義打印范圍和區(qū)域，系統(tǒng)只打印指定區(qū)域內(nèi)的病歷內(nèi)容。

? 電子簽名和數(shù)字認(rèn)證

隨著《中華人民共和國電子簽名法》的發(fā)布，一系列相關(guān)法規(guī)的出臺(tái)，為醫(yī)療文書電子化運(yùn)作，尤其是數(shù)字證書的應(yīng)用創(chuàng)造了良好的法律環(huán)境和條件。根據(jù)司法證據(jù)規(guī)則以及《電子簽名法》第二章數(shù)據(jù)電文書面形式和第十三條可靠電子簽名的要求，醫(yī)院電子病歷等診療信息數(shù)據(jù)必須具有唯一性且可驗(yàn)證，也就是說醫(yī)院的電子數(shù)據(jù)生成時(shí)必須采取《國標(biāo)GB/T25064-2010》中的ES-T、ES-C、7

電子病歷系統(tǒng)解決方案

ES-X0、ES-X1、ES-X2、ES-X3、ES-X4格式進(jìn)行簽名，在電子病歷歸檔時(shí)則采取ES-A格式進(jìn)行簽名，這些格式的簽名要使用可靠數(shù)字證書和可信時(shí)間戳。

2.2 住院護(hù)士

協(xié)助護(hù)士核對(duì)并處理醫(yī)生下達(dá)的醫(yī)囑，對(duì)醫(yī)囑執(zhí)行情況進(jìn)行管理，打印生成各種治療單、信息卡、催款通知單；完成護(hù)理信息處理及病區(qū)床位管理等日常工作。提供護(hù)理記錄；護(hù)理計(jì)劃；護(hù)理評(píng)價(jià)單；護(hù)士排班；護(hù)理質(zhì)量控制等功能。支持對(duì)病區(qū)對(duì)一次性衛(wèi)生材料的申領(lǐng)、申請(qǐng)單打印，提供一次性衛(wèi)生材料的消耗量查詢。記錄病人生命體征及相關(guān)項(xiàng)目。

2.2.1 三測(cè)表

三測(cè)表記錄的內(nèi)容包括體溫、血壓、體重、大便次數(shù)、輸液量等。病人基本信息自動(dòng)從HIS中獲取，不需要重新錄入。系統(tǒng)提供體溫單的圖表顯示功能，由電腦根據(jù)輸入的體溫?cái)?shù)據(jù)自動(dòng)畫圖并顯示。體溫單能夠?qū)崿F(xiàn)按記錄進(jìn)行續(xù)打或按區(qū)域進(jìn)行續(xù)打，非常方便日常醫(yī)療操作。

2.2.2 常規(guī)護(hù)理記錄

常規(guī)護(hù)理記錄提供的各種功能包括：使用模板、保留病歷修改痕跡、使用上下標(biāo)、使用特殊符號(hào)、常規(guī)護(hù)理記錄預(yù)覽、打印、續(xù)打印等功能。

2.2.3 觀察項(xiàng)目記錄

具備模板錄入、保留病歷修改痕跡、使用上下標(biāo)、使用特殊符號(hào)、常規(guī)護(hù)理記錄預(yù)覽、打印、續(xù)打印等功能。

2.2.4 危重、特護(hù)記錄

電子病歷系統(tǒng)解決方案

具備模板錄入、保留病歷修改痕跡、使用上下標(biāo)、使用特殊符號(hào)、常規(guī)護(hù)理記錄預(yù)覽、打印、續(xù)打印等功能。

2.2.5 危重癥監(jiān)護(hù)中心特護(hù)記錄

系統(tǒng)能夠自動(dòng)從監(jiān)護(hù)儀獲取病人最新的生命體征數(shù)據(jù)。具備模板錄入、保留病歷修改痕跡、使用上下標(biāo)、使用特殊符號(hào)、常規(guī)護(hù)理記錄預(yù)覽、打印、續(xù)打印等功能。

2.2.6 手術(shù)護(hù)理記錄

術(shù)前護(hù)士檢查病人，記錄病人的入室時(shí)間、病人狀態(tài)、過敏史、手術(shù)體位等相關(guān)詳細(xì)資料，正規(guī)及詳盡。

2.2.7 用藥動(dòng)態(tài)觀察記錄

能夠記錄病人用藥動(dòng)態(tài)，支持整個(gè)病區(qū)錄入或單個(gè)病人錄入。系統(tǒng)提供按日期、類別自動(dòng)匯總各項(xiàng)數(shù)據(jù)。具備模板錄入、保留病歷修改痕跡、使用上下標(biāo)、使用特殊符號(hào)、常規(guī)護(hù)理記錄預(yù)覽、打印、續(xù)打印等功能。

2.2.8 微量血糖測(cè)試記錄單

能夠記錄病人的微量血糖測(cè)試記錄，支持整個(gè)病區(qū)病人的整體錄入或單個(gè)病人錄入。

電子病歷系統(tǒng)解決方案

2.2.9 手術(shù)器械、敷料點(diǎn)數(shù)管理

病人手術(shù)過程中，護(hù)士需要對(duì)手術(shù)器械、敷料等進(jìn)行點(diǎn)數(shù)操作，結(jié)果錄入系統(tǒng)中。確保手術(shù)器械等不會(huì)遺留在病人身體里，防止由此而出現(xiàn)的醫(yī)療事故。

2.3 統(tǒng)計(jì)查詢報(bào)表

包括床位情況、入院情況、出院情況、病人醫(yī)囑、科室收入、病人費(fèi)用、一次性衛(wèi)生材料消耗等。

? 支持門診病歷、病案首頁、住院病歷、病程記錄、出院記錄等醫(yī)療文書的書寫功能；

? 病歷的書寫支持模板錄入方式，方便醫(yī)生的錄入工作； ? 醫(yī)生可直接查詢調(diào)閱檢驗(yàn)結(jié)果、檢查結(jié)果； ? 支持病歷歸檔與待歸檔處理功能； ? 支持監(jiān)護(hù)設(shè)備信息實(shí)時(shí)監(jiān)控功能；

? 病歷的書寫符合衛(wèi)生部《病歷書寫規(guī)范》，支持雙劃線、修改留痕、上級(jí)醫(yī)生修改權(quán)限控制等；

? 支持入院病人評(píng)估、三測(cè)表及出入量等常規(guī)護(hù)理記錄功能； ? 支持危重、特護(hù)記錄、手術(shù)護(hù)理記錄等功能； ? 支持病歷的電子簽名認(rèn)證； ? 支持病歷的續(xù)打功能；

? 支持病歷表單的自定義，以滿足醫(yī)院業(yè)務(wù)發(fā)展和變化的需要。

電子病歷系統(tǒng)解決方案

2.4 病歷質(zhì)量控制與評(píng)分系統(tǒng) 2.4.1 病歷完成情況提醒

當(dāng)醫(yī)務(wù)人員登陸電子病歷臨床系統(tǒng)后，如果該登陸人有其他科室的會(huì)診邀請(qǐng)、醫(yī)院職能管理部門的相關(guān)通知、或者還有沒有按醫(yī)療操作規(guī)范完成的病歷書寫、查房等工作時(shí)，系統(tǒng)將會(huì)首先彈出一個(gè)窗口，提醒該操作人需要盡快處理的相關(guān)事宜。

2.4.2 病歷書寫環(huán)節(jié)控制

缺項(xiàng)控制：對(duì)病歷的主要病歷項(xiàng)進(jìn)行監(jiān)督和控制。

缺陷控制：對(duì)主要病歷項(xiàng)的關(guān)鍵內(nèi)容進(jìn)行監(jiān)督和控制，不同病種的病歷項(xiàng)的內(nèi)容可能有所不同。

2.4.3 三級(jí)查房控制

三級(jí)查房功能對(duì)上級(jí)醫(yī)生的查房情況進(jìn)行管理，包括查房時(shí)間、查房記錄、查房質(zhì)量等情況進(jìn)行質(zhì)控檢查，并發(fā)出審批意見。

2.4.4 終末質(zhì)量分析與評(píng)分

病歷檢查與評(píng)分功能提供對(duì)病歷資料的環(huán)節(jié)質(zhì)量進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)及終末質(zhì)量評(píng)價(jià)，評(píng)價(jià)的環(huán)節(jié)包括：住院病案首頁、入院記錄、病程記錄、出院記錄、輔助檢查、醫(yī)囑單及各種護(hù)理文書等，并可根據(jù)各環(huán)節(jié)的質(zhì)量進(jìn)行自動(dòng)評(píng)分。

2.4.5 病歷評(píng)分統(tǒng)計(jì)

病歷評(píng)分統(tǒng)計(jì)功能提供對(duì)病區(qū)病歷書寫質(zhì)量進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，可按科室、病區(qū)、出

電子病歷系統(tǒng)解決方案

院時(shí)間等條件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。

2.4.6 病歷質(zhì)控手機(jī)短信提示

病歷質(zhì)控手機(jī)短信提示包括病歷超時(shí)完成提醒和終末病歷質(zhì)量提醒。

2.4.7 病例分型管理與分析

電子病歷臨床系統(tǒng)根據(jù)國際上所流行的對(duì)病例分析的分類規(guī)則，將病例劃分為單純普通型、單純急癥型、復(fù)雜疑難型、復(fù)雜危重型四個(gè)類型，分別按病重程度對(duì)應(yīng)為A、B、C、D四級(jí)，如果科室收治病人中，CD型的比例越高，說明危重病人越多，因此，CD型率就作為衡量收治病人危重情況的參考指標(biāo)。

2.4.8 醫(yī)療質(zhì)量控制報(bào)表

可依據(jù)醫(yī)院質(zhì)量管理的需要，結(jié)合電子病歷臨床系統(tǒng)的建設(shè)情況，提供相關(guān)質(zhì)量控制報(bào)表，包括急診病歷、門診病歷、病區(qū)病歷、住院病歷、住院病歷診療質(zhì)量、院內(nèi)感染管理環(huán)境監(jiān)測(cè)、門診處方質(zhì)控、萬元以上醫(yī)療設(shè)備質(zhì)控檢查、院內(nèi)感染管理質(zhì)控、麻醉質(zhì)控、放射質(zhì)控、病理質(zhì)控、用血情況、手術(shù)質(zhì)控、病區(qū)醫(yī)療質(zhì)量保證方案考核成績?cè)u(píng)價(jià)、優(yōu)秀病歷評(píng)選、臨床科室醫(yī)療質(zhì)量保證方案評(píng)分、麻醉醫(yī)技醫(yī)療質(zhì)量保證方案評(píng)分、急診危重病人搶救匯總等。