第一篇：病歷書寫規(guī)范測(cè)試題

病歷書寫規(guī)范測(cè)試題

一、單選題：

1、主訴的寫作要求下列哪項(xiàng)不正確（）

A.提示疾病主要屬何系統(tǒng) B.提示疾病的急性或慢性 C.指出發(fā)生并發(fā)癥的可能 D.指出疾病發(fā)熱發(fā)展及預(yù)后 E..文字精練、術(shù)語準(zhǔn)確

2、病程記錄書寫下列哪項(xiàng)不正確（）

A.癥狀及體征的變化 B.體檢結(jié)果及分析 C.各級(jí)醫(yī)師查房及會(huì)診意見 D.每天均應(yīng)記錄一次 E.臨床操作及治療措施

3、病歷書寫不正確的是（）

A.入院記錄需在24小時(shí)內(nèi)完成 B.出院記錄應(yīng)轉(zhuǎn)抄在門診病歷中 C.接收記錄有接受科室醫(yī)師書寫 D.轉(zhuǎn)科記錄由原住院科室醫(yī)師書寫 E.手術(shù)記錄凡參加手術(shù)者均可書寫

4、下列哪項(xiàng)不是手術(shù)同意書中包含的內(nèi)容（）

A.術(shù)前診斷、手術(shù)名稱 B.上級(jí)醫(yī)師查房記錄 C.術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn) D.患者簽署意見并簽名 E.經(jīng)治醫(yī)師或術(shù)者簽名

5、下列關(guān)于搶救記錄敘述不正確的是（）

A.指具有生病危險(xiǎn)（生命體征不平穩(wěn)）病人的搶救 B.每一次搶救都要有搶救記錄 C.無記錄者不按搶救計(jì)算 D.搶救成功次數(shù)：如果病人有數(shù)次搶救，最后一次搶救失敗而死亡均記錄搶救失敗

6、下列哪些不屬于病歷書寫基本要求（）

A.讓患者盡量使用醫(yī)學(xué)術(shù)語 B.不得使用粘、刮、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡 C.應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范 D.文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點(diǎn)正確

7、術(shù)后首次病程記錄完成時(shí)限為（）

A.術(shù)后6小時(shí) B.術(shù)后8小時(shí) C.術(shù)后10分鐘 D.術(shù)后即刻 E.術(shù)后24小時(shí)

8、問診正確的是（）

A.您心前區(qū)痛放射到左肩區(qū)嗎 B.你右上腹痛反射到右肩痛嗎 C.解大便有里急后重嗎 D.你覺得主要是哪里不適 E 腰痛反射到大腿內(nèi)側(cè)痛嗎

9、死亡病歷討論記錄應(yīng)在多長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)完成（）A.7天 B.9天 C.14天 D.3天 E.24小時(shí)

10、病史的主題部分，應(yīng)記錄疾病的發(fā)展變化的全過程，是指（）A.主訴 B.現(xiàn)病史 C.既往史 D.個(gè)人史 E.家族史

11、患者對(duì)青霉素、磺胺過敏應(yīng)記錄于（）

A.主訴 B.現(xiàn)病史 C.既往史 D.個(gè)人史 E.家族史

12、患者有長(zhǎng)期的煙酒嗜好應(yīng)記錄于（）

A.主訴 B.現(xiàn)病史 C.既往史 D.個(gè)人史 E.家族史

13、轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后（）小時(shí)內(nèi)完成 A.8小時(shí) B 24小時(shí).C.48小時(shí).D.72小時(shí) E.6小時(shí)

14、病情穩(wěn)定的慢性病患者至少（）天記錄一次病程 A.3天 B.1天 C2天.D.4天 E.5天

15、患者住院時(shí)間較長(zhǎng)，應(yīng)有經(jīng)治醫(yī)師（）作為病情及診療情況總結(jié)。

A.每月 B.兩月一次 C.由上級(jí)醫(yī)師決定時(shí)間長(zhǎng)短 D.病情穩(wěn)定可不做階段小結(jié)

二、多選題：

1、過去病史包括下列哪幾項(xiàng)（）

A.傳染病史及接觸史 B.手術(shù)外傷史 C.家族遺傳病史 D.局灶病史 E, 預(yù)防接種時(shí)及藥物過敏史

2、現(xiàn)病史內(nèi)容包括（）

A.發(fā)病情況主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況 B.伴隨癥狀 C.診療經(jīng)過及結(jié)果 D.與鑒別診斷有意義的陽性或陰性結(jié)果 E.性別、年齡、職業(yè)

3、住院志的書寫形式包括（）

A.入院記錄 B.再次或多次入院記錄 C.24小時(shí)內(nèi) 入出院記錄 D.24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄 E.死亡病例討論 記錄

4、死亡病例討論記錄，討論的內(nèi)容包括（）

A.疾病的診斷 B.疾病的治療 C.死亡原因 D.死亡診斷 E.死 亡時(shí)間

5、門診病歷包含（）

A.病歷首頁 B.病歷記錄 C.檢查單 D.檢查報(bào)告單 E.醫(yī)學(xué)影像檢查治療

三、判斷題：

1、醫(yī)囑內(nèi)容前應(yīng)空兩格。()

2、主訴書寫字?jǐn)?shù)應(yīng)不超過18個(gè)字。()

3、年齡在1歲以下者記錄至月或幾個(gè)月零幾天。()

4、入院記錄書寫中對(duì)患者提供的藥名、診斷和手術(shù)名稱不需要加(“”)以示區(qū) 別（）

5、日常病程記錄可由經(jīng)治醫(yī)師書寫，也可由進(jìn)修、實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù) 人員書寫，但應(yīng)由經(jīng)治醫(yī)師用藍(lán)黑色墨水筆審核。()

6、死亡病例討論記錄是指在患者死亡一月內(nèi)，由科主任、主任醫(yī)師或具有副主 任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持，對(duì)死亡病例進(jìn)行討論、分析的記錄。（）

7、病危（重）通知書是指患者病情危、重時(shí)，由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師向患者告 知病情并由患者簽名的醫(yī)療文書。（）

8、長(zhǎng)期醫(yī)囑單一般不應(yīng)超過2頁，當(dāng)醫(yī)囑超過2頁且停止醫(yī)囑較多時(shí)應(yīng)重整醫(yī) 囑。（）

9、三級(jí)醫(yī)院留住觀察時(shí)間不應(yīng)超過48小時(shí)，二級(jí)醫(yī)院不超過72小時(shí)。（）

四、填空題：

1、手術(shù)記錄應(yīng)在（）小時(shí)內(nèi)由()完成，特殊情況下由第一助手書寫，經(jīng)（）審閱后簽名。

2、上級(jí)醫(yī)師查房每周不少于（）次，主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)于患者入院（）小時(shí)內(nèi)完成，副主任、主任醫(yī)師負(fù)責(zé)首次查房者應(yīng)于（）小時(shí)內(nèi)完成。

3、交班記錄應(yīng)在交班前由（）書寫完成，接班記錄應(yīng)由接班醫(yī)師于接班后（）小時(shí)內(nèi)完成。

4、病歷書寫應(yīng)遵循（）、（）、（）、（）、（）（）的原則。

5、病歷書寫同一頁中，如果修改超過（）處或累計(jì)超過（）個(gè)字應(yīng)重新書寫。

6、診斷應(yīng)盡可能包括病因診斷、（）、（）、疾病的分型與分期、并發(fā)癥的診斷和伴發(fā)疾病診斷。

7、門診手冊(cè)封面內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者（）、（）、（）、（）、（）、（）等項(xiàng)目，填寫時(shí)不應(yīng)缺項(xiàng)。

8、修改病歷者用（）色墨水筆在錯(cuò)字上劃雙橫線，并在錯(cuò)字旁書寫修改意見，并保留原記錄清楚、可辨。審閱完成后，用（）色墨水筆簽全名，并注明（）及（）。

單選：

1.D 2.D 3.E 4.B 5.D 6.A 7.D 8.D 9.A 10.B 11C 12.D 13.B 14.A 15.A 多選：

1.ABDE 2.ABCD 3.ABCD 4.ABCD 5.ABCDE 判斷題：

1.×2.×3.√4.×5.×6.×7.√8.×9√ 填空題

1.24 手術(shù)者 2.2 48 72 3.交班醫(yī)師 24 4.客觀 真實(shí) 準(zhǔn)確 及時(shí) 完整 規(guī)范 5.3 10 6.病性診斷 病位診斷 7.姓名 性別 年齡 工作單位 住址 藥物過敏史 8.紅 紅 職稱 修改時(shí)間

臨床輸血知識(shí)培訓(xùn)考試試卷 姓名： 科室：

一、選擇題

1、新鮮冰凍血漿保存期為（）

A、-20℃以下可保存1年 B、-10℃以下可保存1年 C、-20℃以下可保存2年 D、-20℃以下可保存5年

2、臨床輸血的原則（）

A、輸新鮮血 B、同型輸注，患者缺什么成分輸什么成分，輸成分血 C、全血比較全，輸全血

3、冷沉淀應(yīng)在什么條件下保存，效期為多少時(shí)間？（）

A、-20℃以下，采血之日起效期1年 B、-30℃以下，采血之日起效期1年

C、-30℃以下采血之日起效期2年 D、-20℃以下采血之日起效期2年 4、400mL全血分離出的血漿制備的冷沉淀，其容量及Ⅷ因子含量為（）

A、50mL左右，Ⅷ因子含量大于120 IU B、20-30mL，Ⅷ因子含量大于80IU C、50mL左右，Ⅷ因子含量大于80IU D、10-20mL，Ⅷ因子含量大于80IU

5、冷沉淀在37℃水浴中完全融化必須在多少時(shí)間內(nèi)用于患者（）A、8小時(shí) B、10小時(shí) C、4小時(shí) D、24小時(shí)

6、臨床輸血一次用血或備血量超過2000毫升時(shí)如何申請(qǐng)（）

A、履行報(bào)批手續(xù)，經(jīng)輸血科會(huì)診，科主任簽名后報(bào)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)（緊急用血除外）B、需經(jīng)院長(zhǎng)簽字 C、只要輸血科主任簽字 D、只要醫(yī)務(wù)科同意簽字

7、臨床用血機(jī)構(gòu)應(yīng)向采供血單位提供什么備案資料（）

A、應(yīng)提供醫(yī)療機(jī)構(gòu)許可證、臨床用血證、取血人員身份及資質(zhì)材料、送檢人員資質(zhì)材料 B、只提供臨床用血證 C、只提供醫(yī)療機(jī)構(gòu)許可證 D、只要檢驗(yàn)人員的資質(zhì)

8、紅細(xì)胞血型包括（）

A、ABO血型和RhD血型 B、ABO血型 C、RhD血型 D、BO血型

9、何時(shí)采集受血者用于交叉配血試驗(yàn)的血標(biāo)本（）A、必須是輸血前3天之內(nèi)的 B、必須是輸血前7天之內(nèi)的 C、輸血前半月之內(nèi)的 D、輸血前24小時(shí)之內(nèi) E、以上都是

10、醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血必須核查的主要內(nèi)容（）

A、包括：運(yùn)輸條件、物理外觀、血袋封閉及包裝、標(biāo)簽填寫

B、包括：血站名稱及許可證號(hào)、供血者條形碼編號(hào)、血型、血液品種、容量、采血日期、血液成分制備日期及時(shí)間 C、主要是物理現(xiàn)狀和包裝

二、填空題

1、新鮮冰凍血漿（FFP）用于（）的患者，2、醫(yī)療機(jī)構(gòu)法定代表人為臨床用血管理（）。

3、同一患者一天申請(qǐng)備血量在（）毫升的，由具有中級(jí)以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師提出申請(qǐng)，經(jīng)上級(jí)醫(yī)師審核，科室主任核準(zhǔn)簽發(fā)后，方可備血。

4、國(guó)家實(shí)行無償獻(xiàn)血制度，國(guó)家提倡（）(周歲)的健康公民自愿獻(xiàn)血。

5、血站對(duì)獻(xiàn)血者每次采集血液量一般為（）毫升，最多不得超過（）毫升，兩次采集間隔期（）。

三、簡(jiǎn)答題：簡(jiǎn)述輸血的并發(fā)癥。答案：

一、選擇題 1-5：ABBBC 6-10：AAADB

二、填空題1.凝血因子缺乏 2.第一責(zé)任人 3.800-1600 4.十八周歲至五十五周歲。5.200,400，不少于六個(gè)月

三、簡(jiǎn)答題 答：發(fā)熱反應(yīng)，過敏反應(yīng)，溶血反應(yīng)，細(xì)菌污染反應(yīng)，循環(huán)超負(fù)荷，輸血相 關(guān) 的急性肺損傷，輸血相關(guān)性移植物抗宿主病，疾病傳播，免疫抑制，以 及大量輸血引起的并發(fā)癥，包括低體溫，電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂，枸櫞酸 中毒，凝血功能的變化。

第二篇：《病歷書寫基本規(guī)范》測(cè)試題

《病歷書寫基本規(guī)范》測(cè)試題

科室：姓名：

1.衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》于①_____制定，自②____執(zhí)行。

①A：2009年12月22日②A：2010年3月1日

B：2010年1月22日B：2010年5月1日

2.門（急診）病歷能否允許使用圓珠筆？

A：能B：不能

3.病歷書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)_______________

A：應(yīng)用雙線劃在錯(cuò)字上，保留原有記錄清楚，可辨

B：應(yīng)用雙線劃在錯(cuò)字上，保留原有記錄清楚，可辨，并注明修改時(shí)間、修改人簽名

4.病歷書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時(shí)間

A：采用24小時(shí)制B：采用12小時(shí)制

5.門（急）診搶救記錄書寫內(nèi)容及要求

A：可簡(jiǎn)明扼要B：按照住院病歷搶救記錄書寫內(nèi)容及要求執(zhí)行

6.在現(xiàn)病史書寫中，對(duì)患者提供的藥名、診斷和手術(shù)名稱是否需要加（“ ”）以示區(qū)別？ A：是B：否

7.輔助檢查中，如系在其它醫(yī)療機(jī)構(gòu)所作檢查，應(yīng)_____________

A：寫明該醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱及檢查日期 B：寫明該醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱及檢查號(hào)

8.初步診斷中，以下哪項(xiàng)是正確的。

A：對(duì)診斷不明確的可寫“…待查？”

B：對(duì)待查病例應(yīng)列出可能性較大的診斷

9.日常病程記錄書寫過程中，下列哪項(xiàng)是正確的。

A：對(duì)病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄

B：對(duì)病情穩(wěn)定的慢性患者至少5天記錄1次病程記錄

10.疑難、術(shù)前、死亡討論記錄，除了記錄具體討論意見外，還________

A：需有主持人小結(jié)意見B：無需主持人小結(jié)意見

11.有創(chuàng)診療操作記錄（如胸、腹穿刺），應(yīng)該____________

A：在操作完成后即刻書寫

B：在操作完成后6小時(shí)內(nèi)書寫

C：在操作完成后24小時(shí)內(nèi)書寫

12.常規(guī)會(huì)診在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后______時(shí)間完成？

A：24小時(shí)內(nèi)B：48小時(shí)內(nèi)

13.急會(huì)診時(shí)，會(huì)診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在會(huì)診發(fā)出后______時(shí)間內(nèi)到場(chǎng)？

A：10分鐘B：15分鐘C：30分鐘

14.手術(shù)安全核查記錄應(yīng)當(dāng)由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡廻護(hù)士三方在_________ 共同核對(duì)，確認(rèn)并簽字。

A：麻醉實(shí)施前、手術(shù)開始前和病人離室前

B：手術(shù)開始前和病人離室前

15.醫(yī)囑需要取消時(shí)，應(yīng)_____________

A：使用紅色墨水注明“作廢”或者“取消”二字

B：使用紅色墨水注明“取消”二字，并簽名

16.打印病歷，每頁應(yīng)有相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員手寫簽名。已完成錄入打印并簽名的病歷，________ A：不得修改B：如有錯(cuò)誤，經(jīng)上級(jí)醫(yī)師審核后，可以修改

第三篇：病歷書寫規(guī)范測(cè)試題無答案

病歷書寫規(guī)范測(cè)試題

姓名： 科室： 日期： 分?jǐn)?shù):

一、單選題：

1、主訴的寫作要求下列哪項(xiàng)不正確（）

A.提示疾病主要屬何系統(tǒng) B.提示疾病的急性或慢性 C.指出發(fā)生并發(fā)癥的可能 D.指出疾病發(fā)生發(fā)展及預(yù)后 E..文字精練、術(shù)語準(zhǔn)確

2、病程記錄書寫下列哪項(xiàng)不正確（）

A.癥狀及體征的變化 B.體檢結(jié)果及分析 C.各級(jí)醫(yī)師查房及會(huì)診意見 D.每天均應(yīng)記錄一次 E.臨床操作及治療措施

3、病歷書寫不正確的是（）

A,入院記錄需在24小時(shí)內(nèi)完成 B.出院記錄應(yīng)轉(zhuǎn)抄在門診病歷中

C.接收記錄由接受科室醫(yī)師書寫 D.轉(zhuǎn)科記錄由原住院科室醫(yī)師書寫 E.手術(shù)記錄凡參加手術(shù)者均可書寫

4、有關(guān)病歷書寫不正確的是（）

A.首次由經(jīng)管的住院醫(yī)師書寫 B.病程記錄一般可2-3天記錄一次 C.危重病人需每天或隨時(shí)記錄 D.會(huì)診意見應(yīng)記錄在病歷中 E.應(yīng)記錄各項(xiàng)檢查結(jié)果及分析意見

5、下列哪些不屬于病歷書寫基本要求（）A.讓患者盡量使用醫(yī)學(xué)術(shù)語

B.不得使用粘、刮、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡 C.應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范 D.文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點(diǎn)正確

6、術(shù)后首次病程記錄完成時(shí)限為（）

A.術(shù)后6小時(shí) B.術(shù)后8小時(shí) C.術(shù)后10分鐘 D.術(shù)后即刻 E.術(shù)后24小時(shí)

7、死亡病歷討論記錄應(yīng)在多長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)完成（）A.7天 B.9天 C.14天 D.3天 E.24小時(shí)

8、病史的主題部分，應(yīng)記錄疾病的發(fā)展變化的全過程，是指（）A.主訴 B.現(xiàn)病史 C.既往史

D.個(gè)人史 E.家族史

9、患者對(duì)青霉素、磺胺過敏應(yīng)記錄于（C）

A.主訴 B.現(xiàn)病史 C.既往史 D.個(gè)人史 E.家族史

10、患者有長(zhǎng)期的煙酒嗜好應(yīng)記錄于（）

A.主訴 B.現(xiàn)病史 C.既往史 D.個(gè)人史 E.家族史

11、患者住院時(shí)間較長(zhǎng)，應(yīng)有經(jīng)治醫(yī)師（）作為病情及診療情況總結(jié)。A.每月 B.兩月一次

C.由上級(jí)醫(yī)師決定時(shí)間長(zhǎng)短 D.病情穩(wěn)定可不做階段小結(jié)

12、首次病程記錄的時(shí)間要精確到（）

A.小時(shí) B.分鐘 C.秒鐘 D.不必記錄時(shí)刻

13、有創(chuàng)診療操作記錄應(yīng)在操作完成（）后書寫。

A.1小時(shí) B.2小時(shí) C.3小時(shí) D.即刻

14、科間會(huì)診一般應(yīng)在（）小時(shí)內(nèi)完成。

A.24 B.48 C.72 D.10分鐘 15.開寫醫(yī)囑時(shí)應(yīng)在醫(yī)囑欄內(nèi)（）

A.頂格書寫 B.空一格書寫 C.空二格書寫

16.臨時(shí)醫(yī)囑是指有效時(shí)間在（）小時(shí)以內(nèi)的醫(yī)囑。A.8 B.10 C.12 D.24 17.重癥急診病人（）小時(shí)內(nèi)完成醫(yī)患溝通。A.1 B.2 C.3 D.4

二、多選題

1.手術(shù)同意書內(nèi)容包括術(shù)前診斷、手術(shù)名稱、（）。A.術(shù)中、術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥 B.手術(shù)風(fēng)險(xiǎn) C.患方意見并簽名 D.經(jīng)治醫(yī)師 E.術(shù)者簽名

2.醫(yī)療告知的形式包括（）

A.口頭告知 B.書面告知 C.公示告知 D.電話告知 3.以下操作可通過口頭告知的是（AB）

A.肌內(nèi)注射 B.周圍淺表靜脈穿刺 C.中心靜脈置管 D.氣管插管

4.以下操作通過書面告知的是（）

A.腹腔穿刺術(shù) B.骨髓穿刺術(shù) C.腰椎穿刺術(shù) D.胸腔穿刺術(shù) E.輸血

5.病歷首頁疾病診斷的填寫順序的基本原則（）A.主要治療的疾病在前，未治的疾病及陳舊性情況在后。B.嚴(yán)重的疾病在前，輕微的疾病在后。C.本科的疾病在前，他科的疾病在后。D.復(fù)雜疾病病因在前、癥狀在后。6.定期醫(yī)患溝通至少包括（）

A.門診溝通 B.入院溝通 C.住院期間溝通 D.出院溝通

7、下列哪些內(nèi)容應(yīng)另立專業(yè)書寫（ABCE）

A.會(huì)診記錄 B.麻醉記錄 C.術(shù)前討論記錄 D.階段小結(jié) E.出院小結(jié)

8、交班記錄本應(yīng)記錄哪些病人的病情及診療意義（）A.一級(jí)護(hù)理的病人 B.危重病人 C.病情可能變化的病人 D.當(dāng)天術(shù)后的病人 E.醫(yī)院內(nèi)感染的病人

9、死亡病例討論記錄，討論的內(nèi)容包括（）

A.疾病的診斷 B.疾病的治療 C.死亡原因 D.死亡診斷 E.死亡時(shí)間

10.問病史詢問咳嗽時(shí)應(yīng)當(dāng)注意詢問（）

A.性質(zhì) B.發(fā)生與加劇的時(shí)間 C.氣候變化對(duì)癥狀的影響 D.體位改變與咳嗽、咳痰的關(guān)系 E.持續(xù)的時(shí)間。11.問病史詢問腹痛時(shí)應(yīng)當(dāng)注意（）

A.部位、性質(zhì) B.有無節(jié)律性、周期性和放射痛 C.緩解因素D.疼痛與排便、體溫、體位、黃疸及情緒的關(guān)系 E.發(fā)生時(shí)間 12.問病史詢問胸痛時(shí)應(yīng)當(dāng)注意（）

A.開始發(fā)作的時(shí)間 B.部位、性質(zhì)、程度 C.持續(xù)時(shí)間、發(fā)作次數(shù)D.放射部位 E.與活動(dòng)關(guān)系，引起疼痛的誘因及緩解方法。13.乳房查體時(shí)應(yīng)當(dāng)注意：（）

A.兩側(cè)乳房和乳頭的對(duì)稱度

B.腫塊部位、大小、質(zhì)地、表面情況、邊界、移動(dòng)程度、壓痛和波動(dòng) C.局部皮膚是否凹陷或呈“橘皮樣”改變

D.有無潰瘍、分泌物（其性質(zhì)），乳頭有無凹陷和溢液

E.腋下及鎖骨上淋巴結(jié)是否腫大（部位、數(shù)目、大小、質(zhì)地、移動(dòng)度）。14.損傷部位應(yīng)注意：（）

A.傷口形狀、大小、深度和污染程度 B.傷口裸露組織的活力

C.有無活動(dòng)出血及異物存留 D.傷口周圍有無淤血、水腫和皮下積氣 E.受傷肢體的功能和血液循環(huán)情況 15.燒傷創(chuàng)面的檢查應(yīng)注意：（）A.部位，有無水泡，水泡的特點(diǎn)

B.裸露創(chuàng)面的顏色、干濕度、彈性變化,有無栓塞血管

C.創(chuàng)面有無異物、污染情況如何，是否有分泌物，分泌物的特點(diǎn) D.焦痂的完整性，其下有無積膿、積液

E.肉芽創(chuàng)面，其肉芽健康狀況（清潔度、顏色、水腫等）；肉芽是否平整，有無凹陷性“壞死斑”等。

三、判斷題

1.為搶救患者，在法定代理人或被授權(quán)人無法及時(shí)簽字時(shí)，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。（）

2.如果每次輸注的血液類型、有無輸血反應(yīng)等，可不記錄在病程記錄中。（）

3.試用期人員書寫的醫(yī)囑，應(yīng)當(dāng)經(jīng)所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)有處方權(quán)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師審核并簽名。()4.對(duì)患者的一切處置不一定均需開寫遺囑。（）

5.一般情況下，醫(yī)師不得下達(dá)口頭醫(yī)囑，因搶救急?；颊咝枰逻_(dá)口頭醫(yī)囑時(shí)。護(hù)士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍。搶救結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)即刻據(jù)實(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑。（）

6.入院記錄、24小時(shí)內(nèi)入院出院記錄或者24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄由執(zhí)業(yè)醫(yī)師在患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成。（）

7.對(duì)具有生命危險(xiǎn)的患者的搶救，必須有搶救記錄。（）8.處方要求字跡要清楚，不得涂改（涂改處需醫(yī)師簽字）。（）9.開具處方后的空白處畫一斜線以示處方完畢。（）10.對(duì)疑難重大手術(shù)應(yīng)邀請(qǐng)麻醉醫(yī)師參與討論。（）

第四篇：病歷書寫規(guī)范

四、疑難病例討論記錄

疑難病例討論記錄是指由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持，召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員對(duì)確診困難或療效不確切病例討論的記錄。

內(nèi)容包括討論時(shí)間、主持人、參加人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見等。

討論目的的必須明確，具體內(nèi)容包括：

1、對(duì)本病例的診斷、治療。

2、目前存在的問題，針對(duì)存在的問題所采取的措施。

3、可能出現(xiàn)的意外情況、并發(fā)癥及預(yù)防措施、療效評(píng)估等。

五、交接班記錄

交（接）班記錄是指患者經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更之際，交班醫(yī)師和接班醫(yī)師分別對(duì)患者病情及診療情況進(jìn)行簡(jiǎn)要總結(jié)的記錄。

交班記錄應(yīng)當(dāng)在交班前由交班醫(yī)師書寫完成；接班記錄應(yīng)當(dāng)由接班醫(yī)師于接班后24小時(shí)內(nèi)完成。

交（接）班記錄的內(nèi)容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、交班注意事項(xiàng)或接班診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等。

六、轉(zhuǎn)科記錄

轉(zhuǎn)科記錄是指患者住院期間需要轉(zhuǎn)科時(shí)，經(jīng)轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師會(huì)診并同意接收后，由轉(zhuǎn)出科室和轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師分別書寫的記錄。包括轉(zhuǎn)出記錄和轉(zhuǎn)入記錄。轉(zhuǎn)出記錄由轉(zhuǎn)出科室經(jīng)治醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室前書寫完成（緊急情況除外）；轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室接診醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后24小時(shí)內(nèi)完成。

轉(zhuǎn)科記錄內(nèi)容包括入院日期、轉(zhuǎn)出或轉(zhuǎn)入日期，轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入科室，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、轉(zhuǎn)科目的及注意事項(xiàng)或轉(zhuǎn)入診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等。

轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出時(shí)間應(yīng)一致，可緊接病程記錄書寫，不必另起頁。

七、階段小結(jié)

階段小結(jié)是指患者住院時(shí)間較長(zhǎng)，由經(jīng)治醫(yī)師每月所作病情及診療情況總結(jié)。

階段小結(jié)的內(nèi)容包括入院日期、小結(jié)日期，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等。

交（接）班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結(jié)。

八、搶救記錄

搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時(shí)做的記錄。因搶救急?；颊?，未能及時(shí)書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。

內(nèi)容包括病情變化情況、搶救時(shí)間及措施、參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職稱等。記錄搶救時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。

具體要求如下：

1、凡為危重癥搶救的病歷都需要認(rèn)真、詳細(xì)記錄病情變化，搶救措施，并記錄上級(jí)醫(yī)師在搶救過程中的指示及參加搶救人員的職稱。

2、凡屬搶救病歷，在首頁中都要認(rèn)真填寫搶救次數(shù)及成功次數(shù)。

3、按搶救次數(shù)，在臨時(shí)醫(yī)囑上要有響應(yīng)的搶救醫(yī)囑。

4、搶救過程中，如有患者或其法定代理人不同意醫(yī)務(wù)人員采取的搶救措施或放棄搶救的，病程中應(yīng)詳細(xì)記錄，并有患者或其法定代理人簽字證明。

5、搶救過程中，需其他科室參加時(shí)，應(yīng)立即邀請(qǐng)有關(guān)科室參加搶救，被請(qǐng)科室接到邀請(qǐng)后，需立即派出副主任醫(yī)師以上人員參加搶救，無副主任醫(yī)師在場(chǎng)時(shí)，科內(nèi)最高職稱醫(yī)師應(yīng)參加搶救，并在病程中記錄：xx科xx職稱醫(yī)師參加搶救。

6、凡為搶救患者，醫(yī)師在病程中必須按規(guī)范書寫搶救記錄。

7、指導(dǎo)搶救的上級(jí)醫(yī)師應(yīng)簽名。

8、搶救成功次數(shù)的計(jì)算：

⑴搶救成功：指通過搶救使危及生命體征或嚴(yán)重致殘的危險(xiǎn)得以解除。生命體征恢復(fù)正常，病情平穩(wěn)達(dá)24小時(shí)以上。

⑵經(jīng)過搶救，病情平穩(wěn)24小時(shí)以上，再次出現(xiàn)危急情況需要進(jìn)行搶救，按第二次搶救計(jì)算。

⑶如果患者有數(shù)次搶救，最后一次搶救無效而死亡，則前幾次搶救記為搶救成功，最后一次記為搶救失敗。

⑷慢性消耗性疾病患者的臨終前搶救，不按搶救計(jì)算。

九、有創(chuàng)診療操作記錄 有創(chuàng)診療操作記錄是指在臨床診療活動(dòng)過程中進(jìn)行的各種診斷、治療性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的記錄。應(yīng)當(dāng)在操作完成后由操作者即刻書寫。

內(nèi)容包括操作名稱、操作時(shí)間、操作步驟、結(jié)果及患者一般情況，記錄過程是否順利、有無不良反應(yīng)，術(shù)后注意事項(xiàng)及是否向患者說明，操作醫(yī)師簽名。

凡在麻醉下實(shí)施的有創(chuàng)操作，除上述內(nèi)容外還應(yīng)包括操作時(shí)采取的體位、麻醉方式、麻醉操作過程及結(jié)果。

十、會(huì)診記錄

會(huì)診記錄（含會(huì)診意見）是指患者在住院期間需要其他科室或者其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)助診療時(shí)，分別由申請(qǐng)醫(yī)師和會(huì)診醫(yī)師書寫的記錄。

會(huì)診記錄應(yīng)另頁書寫。

內(nèi)容包括申請(qǐng)會(huì)診記錄和會(huì)診意見記錄。申請(qǐng)會(huì)診記錄應(yīng)當(dāng)簡(jiǎn)要載明患者病情及診療情況、申請(qǐng)會(huì)診的理由和目的，申請(qǐng)會(huì)診醫(yī)師簽名等。

常規(guī)會(huì)診意見記錄應(yīng)當(dāng)由會(huì)診醫(yī)師在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后48小時(shí)內(nèi)完成，急會(huì)診時(shí)會(huì)診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后10分鐘內(nèi)到場(chǎng)，并在會(huì)診結(jié)束后即刻完成會(huì)診記錄。

會(huì)診記錄內(nèi)容包括會(huì)診意見、會(huì)診醫(yī)師所在的科別或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱、會(huì)診時(shí)間及會(huì)診醫(yī)師簽名等。

申請(qǐng)會(huì)診醫(yī)師應(yīng)在病程記錄中詳細(xì)記錄會(huì)診意見執(zhí)行情況。

十一、術(shù)前小結(jié) 術(shù)前小結(jié)是指在患者手術(shù)前，由經(jīng)治醫(yī)師對(duì)患者病情所作的總結(jié)。內(nèi)容包括簡(jiǎn)要病情、術(shù)前診斷、手術(shù)指征、擬施手術(shù)名稱和方式、擬施麻醉方式、注意事項(xiàng)，并記錄手術(shù)者術(shù)前查看患者相關(guān)情況及履行患者告知等內(nèi)容。

具體要求如下：

1、手術(shù)指征：寫出符合實(shí)施手術(shù)所具備的條件依據(jù)，明確無手術(shù)禁忌癥，如：可以通過手術(shù)方式去除病灶、手術(shù)止血，挽救生命等。

2、手術(shù)者術(shù)前查看患者相關(guān)情況：依手術(shù)方式、疾病種類及其特點(diǎn)而相應(yīng)進(jìn)行的手術(shù)前準(zhǔn)備工作。如原發(fā)性甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)手術(shù)前口服碘劑。腸道手術(shù)前的胃腸道準(zhǔn)備等，并需詳細(xì)記錄具體方法及用藥劑量。

3、注意事項(xiàng)：

⑴術(shù)前準(zhǔn)備：包括常規(guī)化驗(yàn)檢查和特殊檢查結(jié)果；備皮及某些專科的手術(shù)局部準(zhǔn)備；血型及備血數(shù)量；皮膚過敏試驗(yàn)；術(shù)前用藥及術(shù)中或術(shù)畢所需要應(yīng)用的特殊物品；與患者或直系家屬或受托人的談話內(nèi)容記錄。

⑵術(shù)中注意：術(shù)中依手術(shù)解剖部位的不同而注明所需注意的，以及伴隨疾病對(duì)手術(shù)的影響或手術(shù)對(duì)某種伴隨疾病的影響。如：甲狀腺次全切除術(shù)中應(yīng)注意喉上神經(jīng)、喉返神經(jīng)的保護(hù)、甲狀旁腺的保護(hù)以及腫瘤手術(shù)的基本操作原則。又如：糖尿病患者術(shù)后易造成傷口愈合延遲。

⑶術(shù)后處理：術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥和伴隨疾病的相應(yīng)處理，生命體征的觀察和各種引流的觀察。

十二、術(shù)前討論記錄

術(shù)前討論記錄是指因患者病情較重或手術(shù)難度較大，手術(shù)前在上級(jí)醫(yī)師主持下，對(duì)擬實(shí)施手術(shù)方式和術(shù)中可能出現(xiàn)的問題及應(yīng)對(duì)措施所作的討論。

討論內(nèi)容包括術(shù)前準(zhǔn)備情況、手術(shù)指征、手術(shù)方案、可能出現(xiàn)的意外及防范措施、參加討論者的姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見、討論日期、記錄者的簽名等。

具體要求如下：

1、凡屬新開展的手術(shù)或患者病情較重、手術(shù)難度較大的手術(shù)，必須有術(shù)前討論記錄，各個(gè)科室的術(shù)前討論病種應(yīng)在醫(yī)務(wù)科（處）備案。

2、發(fā)言者的主要觀點(diǎn)，包括對(duì)患者的病情分析，是否耐受手術(shù)、麻醉，有無禁忌癥，對(duì)手術(shù)方案的建議和方法，對(duì)麻醉的選擇，術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后的注意事項(xiàng)及術(shù)中、術(shù)后合并癥的預(yù)防措施。

3、主持人意見應(yīng)具體，包括對(duì)手術(shù)方案和麻醉方式的選擇，術(shù)中可能出現(xiàn)的困難和危險(xiǎn)，如術(shù)中發(fā)現(xiàn)的情況與術(shù)前討論有所偏差而需要臨時(shí)改變的手術(shù)方案，知情告知中的情況，患者費(fèi)用來源情況以及術(shù)中出現(xiàn)意外情況的應(yīng)急措施等。討論中杜絕出現(xiàn)“同意上述意見”等詞句。

4、記錄者簽名并注明職稱，須有對(duì)本例手術(shù)負(fù)責(zé)的上級(jí)醫(yī)師簽名。

十三、麻醉術(shù)前訪視記錄

麻醉術(shù)前訪視記錄是指在麻醉實(shí)施前，由麻醉醫(yī)師對(duì)患者擬施麻醉進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的記錄。麻醉術(shù)前訪視可另立單頁，也可在病程中記錄。

內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號(hào)，患者一般情況、簡(jiǎn)要病史、與麻醉相關(guān)的輔助檢查結(jié)果、擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式、麻醉適應(yīng)證及麻醉中需注意的問題、術(shù)前麻醉醫(yī)囑、麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。

具體要求如下：

1、詳細(xì)復(fù)習(xí)全部住院病史記錄，有目的地追尋與麻醉有關(guān)的病史，如有無吸服麻醉毒品成癮史，長(zhǎng)期使用安眠藥史和曾做過何種手術(shù)，用過何種麻醉藥物和麻醉方法，了解既往麻醉中和麻醉后的有關(guān)情況。

2、認(rèn)真查體，針對(duì)與麻醉實(shí)施密切相關(guān)的器官或部位進(jìn)行重點(diǎn)檢查。同時(shí)了解化驗(yàn)及輔助檢查結(jié)果，必要時(shí)須進(jìn)一步進(jìn)行有關(guān)的實(shí)驗(yàn)室檢查或特殊功能測(cè)定。

3、了解手術(shù)的方式、方法及步驟，對(duì)麻醉管理的影響及要求等。

4、根據(jù)有關(guān)訪視結(jié)果，全面了解手術(shù)病人的全身狀況和明確某些特殊病癥的危險(xiǎn)所在，麻醉前尚須做哪些積極處理，手術(shù)中可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及其防治措施;對(duì)病人接受本次麻醉和手術(shù)的耐受力進(jìn)行評(píng)價(jià)，以麻醉分級(jí)填寫在麻醉術(shù)前訪視記錄單中。

5、根據(jù)麻醉前訪視和擬實(shí)施手術(shù)及麻醉方法的要求和特點(diǎn)，向患者或法定代理人或授權(quán)人詳細(xì)說明麻醉可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)及并發(fā)癥，能夠理解并同意麻醉者在麻醉同意書上簽字。

十四、麻醉記錄

麻醉記錄是指麻醉醫(yī)師在麻醉實(shí)施中書寫的麻醉經(jīng)過及處理措施的記錄。

麻醉記錄應(yīng)當(dāng)另頁書寫，內(nèi)容包括患者一般情況、術(shù)前特殊情況、麻醉前用藥、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)方式及日期、麻醉方式、麻醉誘導(dǎo)及各項(xiàng)操作開始及結(jié)束時(shí)間、麻醉期間用藥名稱、方式及劑量、麻醉期間特殊或突發(fā)情況及處理、手術(shù)起止時(shí)間、麻醉醫(yī)師簽名等。

十五、手術(shù)記錄

手術(shù)記錄是指手術(shù)者書寫的反映手術(shù)一般情況、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄，應(yīng)當(dāng)在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成。

特殊情況下由第一助手書寫時(shí)，應(yīng)有手術(shù)者簽名。

手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)另頁書寫，內(nèi)容包括一般項(xiàng)目（患者姓名、性別、科別、病房、床位號(hào)、住院病歷號(hào)或病案號(hào)）、手術(shù)日期、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)者及助手姓名、麻醉方法、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中出現(xiàn)的情況及處理等。

具體要求如下：

1、各種手術(shù)嚴(yán)格按照手術(shù)分級(jí)管理辦法實(shí)施。手術(shù)分級(jí)管理辦法各醫(yī)院醫(yī)務(wù)科（處）備案。

2、手術(shù)記錄是由術(shù)者在手術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成的記錄手術(shù)全過程的醫(yī)療文書，同時(shí)具備法律效力性和法律責(zé)任性，個(gè)別術(shù)者確實(shí)因故不能及時(shí)書寫可由其委托第一助手書寫、簽字，并有術(shù)者審核后簽字確認(rèn)，以示負(fù)責(zé)。

3、手術(shù)經(jīng)過：手術(shù)記錄內(nèi)容根據(jù)手術(shù)者的年資及手術(shù)例數(shù)，在書寫繁簡(jiǎn)上有所不同。記錄內(nèi)容包括：何種麻醉及是否成功、手術(shù)部位消毒方法、患者手術(shù)體位、手術(shù)切口、解剖部位、手術(shù)中探查臟器的順序、手術(shù)中所見病灶的解剖位置及外觀（積血、膿、水/量等）、切除病灶的步驟、切除后標(biāo)本大小、外觀及其去向，關(guān)腹（胸、顱、盆）腔前，清點(diǎn)紗布、器械數(shù)量是否核實(shí)準(zhǔn)確。必須詳細(xì)準(zhǔn)確記錄術(shù)中出血量、術(shù)中輸血量、術(shù)中用藥（抗生素使用等）、術(shù)中出現(xiàn)意外事件等，包括切除器官及搶救過程，病人是否要回病房、監(jiān)護(hù)室或麻醉恢復(fù)室。

4、手術(shù)結(jié)果：標(biāo)本肉眼所見，記錄切除標(biāo)本的肉眼觀察記錄，手術(shù)中標(biāo)本是否送病理科及標(biāo)本件數(shù)。記錄麻醉效果是否滿意。

5、手術(shù)醫(yī)師簽字：如為第一助手書寫，應(yīng)有術(shù)者簽字；第二助手不能書寫手術(shù)記錄。

6、如改變?cè)中g(shù)計(jì)劃、術(shù)中更改手術(shù)方式，需增加手術(shù)內(nèi)容或擴(kuò)大手術(shù)范圍時(shí)，手術(shù)記錄中要闡明理由，并告知患方，重新簽署手術(shù)同意書后方可實(shí)施新的手術(shù)方案。

7、術(shù)中如遇意外，應(yīng)詳細(xì)記錄搶救措施與過程。

8、手術(shù)方式可在文字記錄后用圖示意，使之更加清晰、明確。

十六、手術(shù)安全核查記錄

手術(shù)安全核查記錄是指由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方，在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開始前和病人離室前，共同對(duì)病人身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式、麻醉及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、手術(shù)使用物品清點(diǎn)等內(nèi)容進(jìn)行核對(duì)的記錄，輸血的病人還應(yīng)對(duì)血型、用血量進(jìn)行核對(duì)。

應(yīng)有手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方核對(duì)、確認(rèn)并簽字。具體要求如下：

1、麻醉實(shí)施前:三方按《手術(shù)安全核查表》依次核對(duì)患者身份(姓名、性別、年齡)、手術(shù)方式、手術(shù)部位與標(biāo)識(shí)、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術(shù)野皮膚準(zhǔn)備、靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌藥物皮試結(jié)果、術(shù)前備血情況、假體、體內(nèi)植入物、影像學(xué)資料等內(nèi)容

2、手術(shù)開始前:三方共同核查患者身份(姓名、性別、年齡)、手術(shù)方式、手術(shù)部位與標(biāo)識(shí)，并確認(rèn)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警等內(nèi)容。手術(shù)物品準(zhǔn)備情況的核查由手術(shù)室護(hù)士執(zhí)行并向手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報(bào)告。

3、患者離開手術(shù)室前:三方共同核查患者身份(姓名、性別、年齡)、實(shí)際手術(shù)方式、術(shù)中用藥、輸血的核查、清點(diǎn)手術(shù)用物、確認(rèn)手術(shù)標(biāo)本、檢查皮膚完整性、動(dòng)靜脈通路、引流管、確認(rèn)患者去向等內(nèi)容。

4、三方確認(rèn)后分別在《手術(shù)安全核查表》上簽名。

5、、手術(shù)安全核查必須按照上述步驟依次進(jìn)行，每一步核查無誤后方可進(jìn)行下一步操作不得提前填寫表格。

6、、術(shù)中用藥、輸血的核查:由麻醉醫(yī)師或手術(shù)醫(yī)師根據(jù)情況需要下達(dá)醫(yī)囑并做好相應(yīng)記錄，由手術(shù)室護(hù)士與麻醉醫(yī)師共同核查。

7、植入體內(nèi)的人工材料（包括內(nèi)固定器材、人工晶體、人工關(guān)節(jié)、心臟起搏器、人工血管、支架等）的條形碼應(yīng)粘貼在病歷中。

十七、術(shù)后首次病程記錄

術(shù)后首次病程記錄是指參加手術(shù)的醫(yī)師在患者術(shù)后即時(shí)完成的病程記錄。

內(nèi)容包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中診斷、麻醉方式、手術(shù)方式、手術(shù)簡(jiǎn)要經(jīng)過、術(shù)后處理措施、術(shù)后應(yīng)當(dāng)特別注意觀察的事項(xiàng)等。

具體要求如下：

1、術(shù)后首次病程記錄應(yīng)由手術(shù)者或第一助手書寫。

2、頂格書寫記錄時(shí)間，正中書寫“術(shù)后首次病程記錄”，另起一行書寫應(yīng)記錄的內(nèi)容。

3、術(shù)后應(yīng)特別觀察的內(nèi)容有：血壓、脈搏、呼吸、切口等的情況，引流管內(nèi)容物及顏色、引流量，及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥的癥狀和體征，特殊情況應(yīng)注明。

十八、麻醉術(shù)后訪視記錄

麻醉術(shù)后訪視記錄是指麻醉實(shí)施后，由麻醉醫(yī)師對(duì)術(shù)后患者麻醉恢復(fù)情況進(jìn)行訪視的記錄。

麻醉術(shù)后訪視可另立單頁，也可在病程中記錄。

內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、科別、住院號(hào)，患者一般情況、麻醉恢復(fù)情況、清醒時(shí)間、術(shù)后醫(yī)囑、是否拔除氣管插管等，如有特殊情況應(yīng)詳細(xì)記錄，麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。

根據(jù)手術(shù)疑難、復(fù)雜程度，麻醉醫(yī)師于術(shù)后72小時(shí)內(nèi)進(jìn)行訪視。如果是危重、疑難、復(fù)雜病例，術(shù)后72小時(shí)至少訪視三次，每天一次。

十九、死亡記錄

死亡記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對(duì)死亡患者住院期間診療和搶救經(jīng)過的記錄，應(yīng)當(dāng)在患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成。

內(nèi)容包括入院日期、死亡時(shí)間、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過（重點(diǎn)記錄病情演變、搶救經(jīng)過）、死亡原因、死亡診斷等。記錄死亡時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。

死亡病例進(jìn)行尸體解剖時(shí)要簽“尸體解剖告知書”。死亡記錄應(yīng)另頁書寫。

二十、死亡病例討論記錄

死亡病例討論記錄是指在患者死亡一周內(nèi)，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持，對(duì)死亡病例進(jìn)行討論、分析的記錄。

內(nèi)容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見、記錄者的簽名等。

具體要求如下：

1、凡死亡病例必須進(jìn)行死亡病例討論。

2、討論目的應(yīng)明確，內(nèi)容包括： ⑴對(duì)死亡原因的判定。

⑵評(píng)價(jià)診斷、治療及其他相關(guān)行為。

⑶可總結(jié)的經(jīng)驗(yàn)及應(yīng)該吸取的教訓(xùn)，制定提高和改進(jìn)措施。二

十一、手術(shù)同意書

手術(shù)同意書是指手術(shù)前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知擬施手術(shù)的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意手術(shù)的醫(yī)學(xué)文書。

內(nèi)容包括術(shù)前診斷、手術(shù)名稱、術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、患者簽署意見并簽名、經(jīng)治醫(yī)師和術(shù)者簽名等。

要求經(jīng)治醫(yī)師和術(shù)者雙簽字。二

十二、麻醉同意書

麻醉同意書是指麻醉前,麻醉醫(yī)師向患者告知擬施麻醉的相關(guān)情況,并由患者簽署是否同意麻醉意見的醫(yī)學(xué)文書。

內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、病案號(hào)、科別、術(shù)前診斷、擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式，患者基礎(chǔ)疾病及可能對(duì)麻醉產(chǎn)生影響的特殊情況，麻醉中擬行的有創(chuàng)操作和監(jiān)測(cè)，麻醉風(fēng)險(xiǎn)、可能發(fā)生的并發(fā)癥及意外情況，患者簽署意見并簽名、麻醉醫(yī)師簽名并填寫日期。

二十三、特殊檢查、特殊治療同意書

特殊檢查、特殊治療同意書是指在實(shí)施特殊檢查、特殊治療前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知特殊檢查、特殊治療的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意檢查、治療的醫(yī)學(xué)文書。

內(nèi)容包括特殊檢查、特殊治療項(xiàng)目名稱、目的、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及風(fēng)險(xiǎn)、患者簽名、醫(yī)師簽名等。

特殊檢查、特殊治療是指以下四種情況之一：

1、有一定危險(xiǎn)性，可能產(chǎn)生不良后果的檢查和治療；

2、由于患者體質(zhì)特殊或者病情危重，可能對(duì)患者產(chǎn)生不良后果和危險(xiǎn)的檢查和治療；

3、臨床試驗(yàn)性檢查和治療；

4、收費(fèi)可能對(duì)患者造成較大經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的檢查和治療； 當(dāng)患者需要作以上檢查和治療時(shí)必須填寫知情同意書。二

十四、病危?。ㄖ兀┩ㄖ獣?/p>

病危（重）通知書是指因患者病情危、重時(shí)，由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師向患者家屬告知病情，并由患方簽名的醫(yī)療文書。

內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別，目前診斷及病情危重情況，患方簽名、醫(yī)師簽名并填寫日期。

一式三份，一份交患方保存，另一份歸病歷中保存，另一份上報(bào)醫(yī)務(wù)科（處）。

病情危（重）病例，雖診斷明確，但病情變化較快，治療效果不明顯，難以預(yù)測(cè)結(jié)果時(shí)，需進(jìn)行危（重）病例討論。

第五篇：病歷書寫規(guī)范

病歷書寫規(guī)范——轉(zhuǎn)科及接收記錄的書寫要求

轉(zhuǎn)科記錄，由經(jīng)治醫(yī)師書寫，主治醫(yī)師審簽。其內(nèi)容包括一般項(xiàng)目、病情小結(jié)，診斷和已進(jìn)行的主要治療，轉(zhuǎn)科理由，以及提請(qǐng)接收科注意事項(xiàng)，并寫明接收科同意轉(zhuǎn)科的醫(yī)師及意見。轉(zhuǎn)科記錄緊接病程記錄書寫，并在橫行適中位置標(biāo)明“轉(zhuǎn)科記錄”。

患者轉(zhuǎn)入后，接收科經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)寫接收記錄，緊接“轉(zhuǎn)科記錄”書寫，在橫行適中位置標(biāo)明“接收記錄”。其內(nèi)容包括一般項(xiàng)目，主要病史及體征，并從本科的角度補(bǔ)充必要的病史及體格檢查，然后提出本科的診療計(jì)劃。慢診病人接收記錄應(yīng)在轉(zhuǎn)科后24小時(shí)內(nèi)完成，急診及時(shí)完成。病歷書寫規(guī)范——會(huì)診記錄的書寫要求

病人在住院期間，因病情需要或出現(xiàn)他科情況需邀請(qǐng)?jiān)簝?nèi)外有關(guān)科室會(huì)診時(shí)，由住院醫(yī)師填寫“會(huì)診早請(qǐng)單”，也可由實(shí)習(xí)醫(yī)師填寫，總住院醫(yī)師或主治醫(yī)師審簽。院外會(huì)診尚需科主任審簽，交醫(yī)務(wù)科同意后負(fù)責(zé)送出。會(huì)診請(qǐng)求科室應(yīng)簡(jiǎn)明扼要寫出病情摘要、目前診斷及主要治療措施，請(qǐng)求會(huì)診目的及要求。若病情急，須在會(huì)診單左上角寫上（或蓋章）“急”字樣，并注明送出的具體時(shí)間（幾時(shí)幾分）。

被邀會(huì)診的科室接到會(huì)診單后，急診病人應(yīng)及時(shí)會(huì)診，慢性病人在48小時(shí)內(nèi)會(huì)診。科間會(huì)診由會(huì)診醫(yī)師直接在會(huì)診單上書寫會(huì)診記錄（注明具體時(shí)間），提出診斷及治療意見；集體會(huì)診或院外會(huì)疹由經(jīng)治醫(yī)師書寫會(huì)診記錄，緊接病程記錄，不另立專頁，但需在橫行適中位置標(biāo)明“會(huì)診記錄”。其內(nèi)容應(yīng)包括會(huì)診日期、參加會(huì)診的人員以及會(huì)診醫(yī)師對(duì)病史和體征的補(bǔ)充、治療意見。

會(huì)診時(shí)，雙方醫(yī)師應(yīng)互相見面，共同商討，不得互相扯皮、推諉。會(huì)診醫(yī)師不能決定的問題，應(yīng)請(qǐng)示本科上級(jí)醫(yī)師或帶回科室討論。若需轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院，應(yīng)寫明具體時(shí)間和聯(lián)系人。

手術(shù)前討論是保證醫(yī)療質(zhì)量、防止差錯(cuò)的重要措施之一，必須認(rèn)真執(zhí)行。術(shù)前討論應(yīng)在術(shù)前準(zhǔn)備完成后進(jìn)行。一般中小型手術(shù)可由治療小組醫(yī)師討論。對(duì)大型手術(shù)、較復(fù)雜的手術(shù)、新開展的手術(shù)或致殘手術(shù)應(yīng)由科主任主持全科討論，必要時(shí)請(qǐng)有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)參加（醫(yī)務(wù)科科長(zhǎng)或業(yè)務(wù)院長(zhǎng)），將討論內(nèi)容記述于病程錄中，并填寫好“特殊手術(shù)申報(bào)單”，交醫(yī)務(wù)科審批。急診搶救時(shí)，可先口頭報(bào)告，搶救結(jié)束后再補(bǔ)全手續(xù)。

每一手術(shù)病例（緊急搶救除外），必須有完整的“術(shù)前小結(jié)”（專用單），由經(jīng)治醫(yī)師書寫，上級(jí)醫(yī)師審簽。術(shù)前小結(jié)內(nèi)容包括： ［醫(yī)學(xué)教育網(wǎng) 搜 集整理］

（1）術(shù)前診斷及診斷依據(jù)（主要病史、檢查）。

（2）手術(shù)適應(yīng)癥（指征）。

（3）術(shù)前準(zhǔn)備情況（病人的準(zhǔn)備、手術(shù)組醫(yī)師和特殊器械的準(zhǔn)備）。

（4）擬施手術(shù)方案及具體的手術(shù)方法，病人對(duì)手術(shù)耐受能力的估計(jì)。

（5）麻醉的選擇。

（6）對(duì)術(shù)中、術(shù)后可能出現(xiàn)問題的估計(jì)，以及防止這些問題的措施。

家屬或單位代表對(duì)手術(shù)治療的意見和要求，填入“手術(shù)同意書” 病歷書寫規(guī)范——在院病歷排列順序 2007-3-24 14:27【大 中 小】【我要糾錯(cuò)】

（1）體溫單（逆序）。

（2）醫(yī)囑單（逆序）。

（3）住院病歷或入院記錄（順序，下同）。

（4）?？撇v。［醫(yī)學(xué) 教育網(wǎng) 搜集整理］

（5）病程記錄（包括首次病程錄、轉(zhuǎn)科及接收記錄、交接班記錄等）。

（6）特殊診療記錄單（術(shù)前小結(jié)、麻醉記錄、手術(shù)記錄、特殊治療記錄、科研統(tǒng)計(jì)表等）。

（7）會(huì)診申請(qǐng)單。

（8）責(zé)任制護(hù)理病歷。

（9）臨床護(hù)理記錄單（未停止特護(hù)前逆序，置于病歷的最前面或另外單放）。

（10）特殊檢查（心電圖、同位素等）報(bào)告單。

（11）檢驗(yàn)報(bào)告單。

（12）病歷首頁。

（13）住院病歷質(zhì)量評(píng)定表。

（14）門診病歷、住院卡。

（15）以前住院病歷。

。病歷書寫規(guī)范——出院病歷排列順序 2007-3-24 14:26【大 中 小】【我要糾錯(cuò)】

（1）病歷首頁。

（2）出院記錄（或死亡記錄及死亡病例討論記錄）。

（3）住院病歷或入院記錄。

（4）?？撇v。

（5）病程記錄。［醫(yī)學(xué)教育網(wǎng) 搜 集整理］

（6）特殊診療記錄單（包括術(shù)前小結(jié)、麻醉記錄、手術(shù)記錄、特殊治療記錄、科研統(tǒng)計(jì)表等）。

（7）會(huì)診申請(qǐng)單。

（8）責(zé)任制護(hù)理病歷。

（9）臨床護(hù)理記錄單（順序）。

（10）特殊檢查報(bào)告單。

（11）檢驗(yàn)報(bào)告單。

（12）醫(yī)囑單（順序）。

（13）體溫單（順序）。

（14）住院病歷質(zhì)量評(píng)定表。

（15）以前住院病歷。

（16）死亡病人的門診病歷。

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