第一篇：兩癌免費(fèi)檢查知情同意書(shū)

兩癌免費(fèi)檢查知情同意書(shū)

為保障婦女的生殖健康，早期發(fā)現(xiàn)危及婦女健康的常見(jiàn)疾病，我街道對(duì)35-64周歲婦女開(kāi)展免費(fèi)宮頸癌和乳腺癌檢查，檢查內(nèi)容包括：乳腺癌檢查（乳房觸診、彩色B超檢查，價(jià)值約75元）、宮頸癌篩查（HPV監(jiān)測(cè)，標(biāo)本送市婦幼監(jiān)測(cè)，價(jià)值約300元）。

本次檢查只是初步檢查，不是最后的診斷，如果本次檢查未發(fā)現(xiàn)異常，請(qǐng)繼續(xù)每2年1次定期檢查；如果有可疑異常情況，要前往指定的診斷醫(yī)療機(jī)構(gòu)市婦幼做進(jìn)一步免費(fèi)檢查。2013年我街道共篩查出乳腺癌

例、宮頸癌

例、癌前病變

例。

如果您有意愿參加檢查，請(qǐng)?jiān)诒局橥鈺?shū)上簽字確認(rèn)，并于2014 年

月

日到2014年

月

日攜帶本人身份證及醫(yī)保 卡前往

參加免費(fèi)檢查。我們將竭 誠(chéng)為您提供服務(wù)，并對(duì)您的個(gè)人信息給予保密。

★★★篩查前注意事項(xiàng)：

1、檢查對(duì)象：35-64周歲婦女，并請(qǐng)帶好身份證及醫(yī)保卡便于登記。

2、經(jīng)期不能做檢查須在月經(jīng)干凈3天后。

3、檢查前48小時(shí)內(nèi)不能做陰道沖洗，24小時(shí)內(nèi)不能同房或盆浴，陰道內(nèi)不要用藥。

回

執(zhí)

姓名：

住址：

手機(jī)（電話(huà)）：

本人（是 / 否）同意參加本次兩癌篩查。

兩癌篩查為政府免費(fèi)提供的重大公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目，能有效篩查出早期癌癥等病變，請(qǐng)慎重選擇。

本人簽字：

第二篇：兩癌免費(fèi)檢查知情同意書(shū)

兩癌免費(fèi)檢查知情同意書(shū)

為保障婦女的生殖健康，早期發(fā)現(xiàn)危及婦女健康的常見(jiàn)疾病，我街道對(duì)35-64周歲婦女開(kāi)展免費(fèi)宮頸癌和乳腺癌檢查，檢查內(nèi)容包括：乳腺癌檢查（乳房觸診、彩色B超檢查，價(jià)值約75元）、宮頸癌篩查（HPV監(jiān)測(cè)，標(biāo)本送市婦幼監(jiān)測(cè)，價(jià)值約300元）。

本次檢查只是初步檢查，不是最后的診斷，如果本次檢查未發(fā)現(xiàn)異常，請(qǐng)繼續(xù)每2年1次定期檢查；如果有可疑異常情況，要前往指定的診斷醫(yī)療機(jī)構(gòu)市婦幼做進(jìn)一步免費(fèi)檢查。2013年我街道共篩查出乳腺癌例、宮頸癌例、癌前病變例。

如果您有意愿參加檢查，請(qǐng)?jiān)诒局橥鈺?shū)上簽字確認(rèn)，并于2014 年月日到2014年月日攜帶本人身份證及醫(yī)保 卡前往參加免費(fèi)檢查。我們將竭 誠(chéng)為您提供服務(wù)，并對(duì)您的個(gè)人信息給予保密。

★★★篩查前注意事項(xiàng)：

1、檢查對(duì)象：35-64周歲婦女，并請(qǐng)帶好身份證及醫(yī)?？ū阌诘怯?。

2、經(jīng)期不能做檢查須在月經(jīng)干凈3天后。

3、檢查前48小時(shí)內(nèi)不能做陰道沖洗，24小時(shí)內(nèi)不能同房或盆浴，陰道內(nèi)不要用藥。

回執(zhí)

姓名：住址：手機(jī)（電話(huà)）：

本人（是 / 否）同意參加本次兩癌篩查。

兩癌篩查為政府免費(fèi)提供的重大公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目，能有效篩查出早期癌癥等病變，請(qǐng)慎重選擇。

本人簽字：

第三篇：ECT檢查知情同意書(shū)

新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科

ECT檢查知情同意書(shū)

受檢者姓名：性別：族別：年齡：科別：住院號(hào)：

檢查目的：

1、了解惡性腫瘤有無(wú)全身骨轉(zhuǎn)移；

2、了解各種腎臟疾病引起的腎功能損害情況、術(shù)前分腎功能的判斷等；

3、心肌缺血、心肌梗塞早期診斷及心功能的判斷；

4、缺血性腦血管病的診斷、頭暈及頭痛的病因分析等；

5、其他：甲狀腺結(jié)節(jié)功能的判斷；分化型甲狀腺癌轉(zhuǎn)移灶的診斷；肺動(dòng)脈拴塞的診斷、病情觀察及其溶拴治療的監(jiān)測(cè)；嗜絡(luò)細(xì)胞瘤的診斷等；

6、協(xié)助臨床疑難雜癥的診斷。

檢查過(guò)程：

1、大多數(shù)情況下無(wú)需空腹，部分有特殊要求的檢查項(xiàng)目，我們工作人員將在預(yù)約時(shí)通知患者（如：停用某些影響檢查的藥物、服用過(guò)氯酸鉀、檢查期間要注意的事項(xiàng)等）；

2、靜脈注射99mTc-標(biāo)記的化合物、或口服131I、或靜脈注射131I－MIBG等；

3、做全身骨顯像需在注射后1～2小時(shí)內(nèi)飲水1000ml，3小時(shí)后檢查，檢查前排空膀胱，并避免尿液污染衣褲；

4、心肌顯像的患者在注射顯像劑后進(jìn)食油脂餐，1～2小時(shí)后檢查；

5、根據(jù)操作規(guī)范要求，仰臥于檢查床，檢查期間保持體位不動(dòng)；

6、根據(jù)檢查需要，可能需進(jìn)行延時(shí)顯像；

7、檢查結(jié)果由ECT室向負(fù)責(zé)治療的臨床科室診治醫(yī)師報(bào)告；

受檢者可能承擔(dān)的風(fēng)險(xiǎn)及不適：

由于所用放射性藥物的化學(xué)量極微，目前未發(fā)現(xiàn)99mTc-標(biāo)記的化合物、131I（檢查劑量）有任何藥理作用、化學(xué)毒性、生物學(xué)毒性和明顯副作用。且每次檢查所接受的輻射吸收劑量并不高。所以，接受ECT檢查，除注射需要靜脈穿刺外沒(méi)有其他損傷，在化學(xué)、生物學(xué)和輻射劑量學(xué)方面都是安全的。本檢查對(duì)疾病的其他檢查和治療沒(méi)有干擾。

受檢者申明和簽名：

我已詳細(xì)閱讀了以上知情同意書(shū)，并理解了檢查的目的以及檢查的益處和風(fēng)險(xiǎn)。醫(yī)生已將以上醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)作了明確解釋?zhuān)矣袡C(jī)會(huì)提出問(wèn)題并且所有問(wèn)題均得到了通俗易懂的答復(fù)。通過(guò)簽署這份表格，我自愿同意ECT檢查。

受檢者或法定代理人簽名：日期：

ECT工作人員簽名：日期：

第四篇：MRI檢查知情同意書(shū)

醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像

MRI檢查知情同意書(shū)

患者姓名：性別：年齡：ID：聯(lián)系電話(huà)：

MRI檢查是在一高磁場(chǎng)強(qiáng)度的環(huán)境中進(jìn)行的，存在一定的安全隱患。

MRI檢查潛在風(fēng)險(xiǎn)：

□ 各類(lèi)金屬物體若進(jìn)入了磁體間，如鐵制的車(chē)、平車(chē)、擔(dān)架、輪椅、氧氣瓶、消毒燈、非抗磁性高壓注射器、手機(jī)、磁卡、手表、硬幣、鑰匙、打火機(jī)、金屬皮帶、金屬首飾等，均會(huì)吸入磁體造成嚴(yán)重的設(shè)備損害，甚至危及人身安全。

□掃描過(guò)程中被檢查者皮膚若直接觸碰磁體內(nèi)壁及各種導(dǎo)線(xiàn)，有可能會(huì)導(dǎo)致灼傷.、□MRI檢查時(shí)，由于射頻脈沖的作用，噪聲大，個(gè)別病人可能出現(xiàn)恐懼感，無(wú)法配合檢查，導(dǎo)致檢查失敗。同時(shí)，檢查時(shí)會(huì)讓人體體溫上升，高熱患者慎做MRI檢查，尤其高熱小兒。

□嬰兒檢查前半小時(shí)不可過(guò)多喂奶，防止檢查時(shí)溢乳導(dǎo)致窒息發(fā)生。

□裝有電子置入物（如心臟起搏器）因射頻場(chǎng)的干擾而發(fā)生動(dòng)能紊亂甚至失靈；體內(nèi)置入物（如支架）受磁場(chǎng)作用位置發(fā)生移位。

□除上述情況，在檢查過(guò)程中有可能發(fā)生其它不能預(yù)料的意外情況，特別是對(duì)于重癥患者、繼往有心腦血管疾病的患者。

注意事項(xiàng)：

進(jìn)入磁共振掃描室的所有人員，均需取下身上所攜帶的金屬物品：

□手機(jī)□磁卡□手表□硬幣□鑰匙□打火機(jī)□金屬皮帶 □金屬項(xiàng)鏈□金屬耳環(huán)□其他

若有MRI檢查禁忌癥者，禁做此項(xiàng)檢查：

□體內(nèi)有金屬植入物□鐵磁性異物及心臟起搏器等微電腦控制維持生命的器具者 □精神異常者□高熱□幽閉癥患者□危重病人呼吸循環(huán)不穩(wěn)定者□其他

患者知情選擇：

□MRI檢查是儀器對(duì)人體須檢查部位間隔一定長(zhǎng)度分層逐層掃描，獲取組織器官信息，因而較小的病變可能沒(méi)有采集到，因而有漏診、誤診的可能；

護(hù)士已告知患者將要進(jìn)行的MRI檢查可能發(fā)生的并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)：

患者簽名：簽名日期：年月日

如果患者無(wú)法簽署知情同意書(shū)，請(qǐng)其授權(quán)的親屬在此簽名：

患者授權(quán)親屬簽名：與患者關(guān)系：簽名日期：年月日

責(zé)任護(hù)士簽名：簽名日期：年月日

第五篇：胃鏡檢查知情同意書(shū)

胃鏡檢查知情同意書(shū)

姓名：

性別：年齡：住院號(hào)：聯(lián)系電話(huà)：

根據(jù)病情診治的需要，請(qǐng)認(rèn)真了解并同意接受胃鏡檢查的決定。

為了更好地完成此項(xiàng)檢查，請(qǐng)配合好醫(yī)生：首先自身精神要放松，不要恐懼和緊張，只要按照醫(yī)生的要求做，一般都能順利的完成檢查。

本檢查為胃和與十二指腸降部的內(nèi)窺鏡檢查，需要經(jīng)口腔插入，經(jīng)咽喉、食管、胃與十二指腸球部到達(dá)十二指腸降部。為直接接觸檢查，經(jīng)嚴(yán)格消毒處理，一般情況下不會(huì)出現(xiàn)交叉感染或疾病傳染。

胃鏡檢查潛在風(fēng)險(xiǎn)：

1、本檢查具有一定的創(chuàng)傷性和危險(xiǎn)性，在檢查過(guò)程中、后有可能出現(xiàn)下列并發(fā)癥和潛在的風(fēng)險(xiǎn)：如咽部損傷、出血、食道賁門(mén)撕裂、過(guò)敏反應(yīng)、休克、感染、吸入性肺炎、心律失常等。如果有高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓等疾病或有吸煙史，以上這些風(fēng)險(xiǎn)可能會(huì)加大，或者在檢查過(guò)程中或檢查完畢后出現(xiàn)相關(guān)的病情加重或心腦血管意外、甚至死亡。

2、特殊風(fēng)險(xiǎn)包括：食管胃腸穿孔、原有食道胃底靜脈血張、誘發(fā)大出血、急性心肌梗死；下頜關(guān)節(jié)脫臼；接受“無(wú)痛”胃鏡者麻醉意外等。

3、其他：每個(gè)人的病情不同、難免耐受力及引起的反應(yīng)也有高低，有一定的不可預(yù)知性或意外發(fā)生，所以請(qǐng)你按照醫(yī)生的要求做，積極配合檢查，以便能順利的做完檢查，將風(fēng)險(xiǎn)及相關(guān)反應(yīng)降到最低。

在檢查過(guò)程中，醫(yī)師將根據(jù)病變需要取組織活檢，極少數(shù)病人可能發(fā)生活檢后出血，但是大多數(shù)病人都能自行止血，個(gè)別情況下會(huì)大出血或穿孔危及生命。

我對(duì)以上情況理解，愿意接受本次檢查。

受檢者簽名：

受檢者親屬簽名：

日期：年月日

檢查醫(yī)生簽名：

日期：年月日