第一篇：護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)總結(jié)

2014年護(hù)理質(zhì)量管理工作總結(jié)及持續(xù)改進(jìn)計(jì)劃

護(hù)理質(zhì)量直接關(guān)系到患者的生命健康與安全，關(guān)系到醫(yī)院在社會(huì)公眾中的形象。加強(qiáng)質(zhì)量管理，不斷提高護(hù)理服務(wù)質(zhì)量，使患者滿意是護(hù)理管理的中心任務(wù)，為適應(yīng)護(hù)理工作發(fā)展的需要，今年成立了護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)，對(duì)護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行督查管理，使護(hù)理質(zhì)量在科學(xué)管理體制上有了明顯提高?，F(xiàn)總結(jié)如下：

一、開(kāi)展的工作

1.完善了質(zhì)量控制體系。制定護(hù)理管理網(wǎng)絡(luò)，建立護(hù)理部、科護(hù)士長(zhǎng)及科室護(hù)理質(zhì)控小組護(hù)理管理組織網(wǎng)絡(luò)，修訂并完善各種質(zhì)控工作職責(zé)，從而最大限度減少護(hù)理差錯(cuò)的發(fā)生，保證了護(hù)理質(zhì)量。

2.增強(qiáng)質(zhì)量控制意識(shí)。護(hù)士長(zhǎng)作為醫(yī)院護(hù)理系統(tǒng)中最基層的管理者，其質(zhì)量控制意識(shí)、領(lǐng)導(dǎo)藝術(shù)、管理能力及水平等直接影響質(zhì)量控制環(huán)節(jié)。通過(guò)派一些護(hù)理骨干到上級(jí)醫(yī)院進(jìn)修學(xué)習(xí)，同時(shí)增派護(hù)理管理者及骨干參加院外組織的護(hù)理管理培訓(xùn)班，以提高護(hù)士長(zhǎng)的管理意識(shí)和管理能力，提高護(hù)理人員整體素質(zhì)。護(hù)士長(zhǎng)充分發(fā)揮了以人為本的管理職能，調(diào)動(dòng)護(hù)士的主觀能動(dòng)性，自覺(jué)地依照標(biāo)準(zhǔn)和制度，對(duì)自身行為進(jìn)行約束和控制，實(shí)現(xiàn)了全員參與護(hù)理質(zhì)量控制，增強(qiáng)了質(zhì)量控制意識(shí)。

3.改進(jìn)和完善了護(hù)理質(zhì)量質(zhì)量控制評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 為使優(yōu)質(zhì)護(hù)理更深入人心、落實(shí)到位，進(jìn)一步提高我院護(hù)理質(zhì)量，通過(guò)結(jié)合質(zhì)控中存在的問(wèn)題，對(duì)護(hù)理質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行進(jìn)一步修改，特別是將護(hù)理質(zhì)量控制與護(hù)理績(jī)效考核充分掛鉤，強(qiáng)調(diào)績(jī)效考核的落實(shí)，以充分調(diào)動(dòng)全院護(hù)理人員的主觀能動(dòng)性及工作積極性，細(xì)化了質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)一些潛在危險(xiǎn)，減少安全隱患。

4.規(guī)范護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)，強(qiáng)化法制意識(shí)

嚴(yán)格按照衛(wèi)生廳護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)規(guī)范要求，制定了醫(yī)院不同病區(qū)護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)規(guī)范及標(biāo)準(zhǔn)，采取統(tǒng)一全員培訓(xùn)，使護(hù)理人員更加明確護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)的意義，規(guī)范了護(hù)士的行為，保障了護(hù)理安全，提高了護(hù)理質(zhì)量；完整、客觀、規(guī)范的護(hù)理記錄，為舉證提供了法律依據(jù)，保護(hù)了護(hù)患的合法權(quán)益。各級(jí)護(hù)理人員也明確了如何才能書(shū)寫(xiě)好護(hù)理文件，以達(dá)標(biāo)準(zhǔn)要求。

5.開(kāi)展“優(yōu)質(zhì)護(hù)理”和“三好一滿意”，提高護(hù)理滿意度

隨著社會(huì)的進(jìn)步，患者及家屬對(duì)護(hù)理服務(wù)要求的進(jìn)一步提高，以及“優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)”在全院的全面鋪開(kāi)，“三好一滿意”的深入開(kāi)展，做好患者基礎(chǔ)護(hù)理、生活護(hù)理、健康宣教，提供優(yōu)質(zhì)的服務(wù)顯得極為重要，護(hù)理部對(duì)全體護(hù)理人員進(jìn)行了總動(dòng)員，說(shuō)明開(kāi)展“優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)”的重要性和必要性，以服務(wù)好、質(zhì)量好、醫(yī)德好和群眾滿意為準(zhǔn)則，嚴(yán)格要求自己，鼓勵(lì)護(hù)士長(zhǎng)經(jīng)常督促護(hù)理人員深入病房為患者服務(wù)，注重與患者的溝通、交流，質(zhì)控科也進(jìn)行相應(yīng)質(zhì)量督促及檢查，提高了患者對(duì)護(hù)理工作滿意度，減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生。

6.加強(qiáng)環(huán)節(jié)質(zhì)量控制量管理（1）發(fā)揮護(hù)士長(zhǎng)質(zhì)量控制主體作用。護(hù)士長(zhǎng)的質(zhì)量控制工作要有計(jì)劃，對(duì)其科室的護(hù)理工作進(jìn)行循環(huán)式的自查、自評(píng)，做到質(zhì)控指標(biāo)人人心中有數(shù)，達(dá)到全員參與護(hù)理質(zhì)量控制。同時(shí)，護(hù)士長(zhǎng)要做好幾個(gè)重要環(huán)節(jié)的質(zhì)量管理，控制好高危環(huán)節(jié)（搶救急危重癥患者、使用特殊藥物、更換床位、運(yùn)送重患者檢查）、高危人群（危重患者、年老體弱、新上崗護(hù)士）、高危時(shí)間（交接班、節(jié)假日、中午、夜間工作人員少時(shí)），把好患者的入院、治療、護(hù)理、出院重點(diǎn)環(huán)節(jié)關(guān)，重點(diǎn)檢查特殊管道、患者病情相關(guān)的安全隱患，確保了護(hù)理安全和護(hù)理質(zhì)量的落實(shí)。

（2）建立、健全護(hù)士長(zhǎng)夜間查房制度。制定長(zhǎng)期的護(hù)士長(zhǎng)夜查房機(jī)制，護(hù)士長(zhǎng)夜間查房時(shí)，主要督促檢查護(hù)理人員在崗及崗位責(zé)任履行情況、危重患者護(hù)理工作落實(shí)情況，做到白天護(hù)理質(zhì)量監(jiān)控與夜間護(hù)理質(zhì)量控制相結(jié)合，使全院護(hù)理質(zhì)控工作形成一個(gè)自查、自審、日控、夜查相結(jié)合的質(zhì)控網(wǎng)絡(luò)。

7.做好質(zhì)量控制反饋

（1）以患者滿意度為標(biāo)準(zhǔn)，持續(xù)改進(jìn)護(hù)理工作質(zhì)量?；颊邼M意度是衡量護(hù)理質(zhì)量的最可靠標(biāo)準(zhǔn)之一，每季定期發(fā)放患者滿意度調(diào)查表，以患者的需求、評(píng)價(jià)、期望等來(lái)測(cè)評(píng)護(hù)理服務(wù)質(zhì)量，對(duì)調(diào)查結(jié)果進(jìn)行整體分析，并將結(jié)果在護(hù)士長(zhǎng)會(huì)上反饋。

（2）定期組織護(hù)士長(zhǎng)開(kāi)展護(hù)理質(zhì)量分析、反饋，全面掌握護(hù)理工作動(dòng)態(tài)。護(hù)理部每月對(duì)全院護(hù)理質(zhì)控檢查中存在的問(wèn)題在護(hù)士長(zhǎng)例會(huì)上進(jìn)行反饋，要求科室對(duì)存在的問(wèn)題進(jìn)行分析、整改、落實(shí)和總結(jié)，每季度召開(kāi)一次護(hù)理質(zhì)量分析會(huì)通報(bào)護(hù)理質(zhì)量檢查情況，內(nèi)容包括檢查結(jié)果、存在不足及改進(jìn)措施，使護(hù)理質(zhì)量控制工作保持良性循環(huán)。

二、主要存在問(wèn)題及原因分析 1.病區(qū)管理

（1）主要存在問(wèn)題：個(gè)別實(shí)習(xí)護(hù)士單獨(dú)上班、自行發(fā)藥、輸液，出院患者終末處理不徹底，警示標(biāo)識(shí)與患者病情不符，個(gè)別患者無(wú)床頭卡，特殊、危重患者床旁無(wú)警示標(biāo)識(shí)，責(zé)任護(hù)士已調(diào)離科室，護(hù)士的相關(guān)信息未及時(shí)更換；換藥室床單未及時(shí)更換；晨間護(hù)理不到位，患者床單元臟亂、渣屑多，陪人床擺放凌亂，病房窗臺(tái)臟、地面有醫(yī)療垃圾，床下有便器，病房物品雜亂，床頭柜東西亂、欠整潔，窗臺(tái)存放物品多；輸液滴數(shù)與醫(yī)囑及病情不符，輸液卡記錄不規(guī)范，個(gè)別患者未掛輸液卡；給氧流量不準(zhǔn)確；患者停氧后未及時(shí)記錄及撤氧表，冰箱內(nèi)物品亂、欠清潔，備用藥品過(guò)期，胰島素開(kāi)啟后無(wú)封口貼，配置的肝素鈉液放置時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，病休休座談會(huì)未召開(kāi)，護(hù)士長(zhǎng)不組織業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)及業(yè)務(wù)查房，物品、藥品交接班不認(rèn)真；護(hù)士到病房注射未攜帶注射單、進(jìn)行無(wú)菌操作時(shí)不戴口罩。

（2）原因分析：住院患者多，護(hù)理人力資源相對(duì)不足，護(hù)士長(zhǎng)忙于事務(wù)工作，無(wú)暇顧及護(hù)理管理；個(gè)別護(hù)士缺乏病房管理理念、不重視藥品的規(guī)范化管理，平常對(duì)備用藥的質(zhì)量檢查力度不夠，導(dǎo)致過(guò)期藥品仍存在于藥柜內(nèi)，個(gè)別護(hù)士責(zé)任心差，執(zhí)行醫(yī)囑不認(rèn)真。

2.基礎(chǔ)護(hù)理、分級(jí)護(hù)理（1）主要存在問(wèn)題：床單元臟亂、欠整潔，未按護(hù)理等級(jí)巡視病房及做好基礎(chǔ)護(hù)理，危重患者生活、基礎(chǔ)護(hù)理不到位，多依賴陪員做，患者仍有皮膚、頭發(fā)欠清潔及胡須長(zhǎng)現(xiàn)象，患者自行操作氧氣吸入，責(zé)任護(hù)士對(duì)患者病情不了解，未能掌握患者病情、護(hù)理常規(guī)；操作前未行告知義務(wù)，未能向患者進(jìn)行用氧、監(jiān)護(hù)儀使用相關(guān)注意事項(xiàng)的宣教；個(gè)別科科室責(zé)任護(hù)士未能主動(dòng)向患者進(jìn)行自我介紹，入院介紹、相應(yīng)的護(hù)理措施交待不全；患者不知曉護(hù)士長(zhǎng)、責(zé)任護(hù)士、相關(guān)治療、飲食、護(hù)理級(jí)別、康復(fù)知識(shí)、用藥檢查注意事項(xiàng)等，留置針固定膠布不牢固、有滲血，未及時(shí)更換，輸液中的針頭未完全插入留置針肝素帽。

（2）原因分析：少數(shù)護(hù)理人員思想停留在功能制護(hù)理，有重治療輕基礎(chǔ)護(hù)理的思想，工作忙時(shí)忽略了患者的基礎(chǔ)、生活護(hù)理，對(duì)患者病情了解甚少，健康宣教只流于形式，不能真正落實(shí)到位，不重視患者對(duì)服藥、飲食、治療、康復(fù)等健康知識(shí)的需求及掌握；個(gè)別低年資的護(hù)理人員缺乏護(hù)患溝通技巧，同時(shí)對(duì)疾病相關(guān)知識(shí)的深度、內(nèi)涵了解不全。

3.消毒隔離

（1）主要存在問(wèn)題：一次性物品過(guò)期，治療車(chē)上無(wú)手消毒液，洗手操作不規(guī)范，做完治療、護(hù)理后未及時(shí)洗手或手消毒；紫外線燈管積塵、不按時(shí)擦拭。治療室換藥室消毒不及時(shí)，一次性醫(yī)療廢棄物處理不規(guī)范。（2）原因分析：主要是個(gè)別護(hù)士消毒隔離意識(shí)不強(qiáng)，無(wú)菌觀念淡薄，不重視無(wú)菌物品、清潔、污染物品的規(guī)范放，對(duì)院內(nèi)交叉感染等潛在危險(xiǎn)認(rèn)識(shí)不足，未能?chē)?yán)格執(zhí)行消毒隔離制度。

4.護(hù)理文書(shū)

（1）主要存在問(wèn)題：書(shū)寫(xiě)質(zhì)量不高，書(shū)寫(xiě)仍有漏項(xiàng)、漏字、錯(cuò)字現(xiàn)象，未按時(shí)書(shū)寫(xiě)入院記錄，交班不連續(xù)，不按醫(yī)囑觀察、記錄病情，觀察病情不夠細(xì)致，專(zhuān)科護(hù)理措施欠有針對(duì)性，護(hù)理記錄上未能反映護(hù)理級(jí)別及實(shí)施了的護(hù)理措施；未記錄對(duì)患者及其家屬的告知；記錄的生命征與體溫單不相符；患者外出多日，無(wú)記錄；轉(zhuǎn)入患者漏寫(xiě)生命征，下重癥通知患者，記錄過(guò)于簡(jiǎn)單，無(wú)相應(yīng)的護(hù)理措施及觀察內(nèi)容，個(gè)別臨時(shí)重癥者觀察記錄未達(dá)24h。出院宣教不到位。出院病歷順序排列錯(cuò)誤。

（2）原因分析：少數(shù)護(hù)理人員工作責(zé)任心不強(qiáng)、法制觀念淡薄，對(duì)書(shū)寫(xiě)規(guī)范認(rèn)識(shí)不足、理解不深，病歷書(shū)寫(xiě)缺乏內(nèi)涵，電子病歷使用不熟練；對(duì)護(hù)理文書(shū)法律性認(rèn)知不足，存在隱患缺乏預(yù)見(jiàn)性認(rèn)識(shí)，專(zhuān)業(yè)理論基礎(chǔ)不扎實(shí)，觀察病情及表達(dá)能力欠佳。

5.優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)

（1）主要存在問(wèn)題：基礎(chǔ)護(hù)理和生活護(hù)理落實(shí)不到位，護(hù)士不知曉優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)工作基本要求，不熟悉相關(guān)制度、工作職責(zé)、護(hù)理常規(guī)；特殊科室溫馨提示、區(qū)域標(biāo)識(shí)、相關(guān)健康知識(shí)等宣傳資料較少，未能體現(xiàn)開(kāi)展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)；個(gè)別患者不知道已開(kāi)展優(yōu)質(zhì)護(hù)理活動(dòng)。（2）原因分析：主要原因?yàn)楣芾碚邔?duì)優(yōu)質(zhì)護(hù)理內(nèi)涵理解不深，不能將其落實(shí)到實(shí)處；個(gè)別護(hù)理人員對(duì)優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)開(kāi)展認(rèn)識(shí)不足，重視、宣傳不夠。

6.滿意度調(diào)查

（1）主要存在問(wèn)題：最不滿意項(xiàng)為患者未知曉責(zé)任護(hù)士、本病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)理級(jí)別、適合自己病情的飲食、相關(guān)治療護(hù)理相關(guān)知識(shí)。

（2）原因分析：護(hù)理人力資源不足，護(hù)士無(wú)更多的時(shí)間與患者溝通和做好基礎(chǔ)護(hù)理。

改進(jìn)措施及明年持續(xù)改進(jìn)計(jì)劃

1.以“優(yōu)質(zhì)護(hù)理”、“三好一滿意”及衛(wèi)生部“二甲”醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)為準(zhǔn)繩，樹(shù)立“以病人為中心”的質(zhì)量意識(shí)，杜絕護(hù)理缺陷的發(fā)生。全面進(jìn)行廣泛愛(ài)崗敬業(yè)教育，弘揚(yáng)對(duì)患者的高度負(fù)責(zé)、對(duì)技術(shù)精益求精的無(wú)私奉獻(xiàn)精神，增強(qiáng)護(hù)理人員事業(yè)心和責(zé)任感，認(rèn)真履行崗位職責(zé)，杜絕護(hù)理缺陷的發(fā)生。

2.為了充分發(fā)揮護(hù)士長(zhǎng)的管理職能，加強(qiáng)護(hù)士長(zhǎng)管理知識(shí)、管理理念和專(zhuān)業(yè)知識(shí)的再學(xué)習(xí)，將采取進(jìn)修、參觀學(xué)習(xí)等方式，借鑒他人的管理經(jīng)驗(yàn)，不斷更新管理理念和管理方式，注意從規(guī)章制度抓起，層層把關(guān)、時(shí)時(shí)監(jiān)控、嚴(yán)格落實(shí)，重視護(hù)理質(zhì)量控制，加強(qiáng)缺陷管理，堅(jiān)持深入臨床，解決實(shí)際問(wèn)題，加強(qiáng)法制教育，提高法律意識(shí)，使護(hù)理管理步入科學(xué)化管理。

3.繼續(xù)做好重點(diǎn)環(huán)節(jié)的質(zhì)量控制，確保護(hù)理安全。對(duì)檢查中出現(xiàn)問(wèn)題，進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)反饋，提出整改建議，限期整改，在規(guī)定時(shí)間內(nèi)復(fù)查。4.抓好前饋控制、現(xiàn)場(chǎng)控制和終末控制三個(gè)環(huán)節(jié)的質(zhì)控，不斷糾正偏差，建立安全醫(yī)療管理體系，做好質(zhì)量控制反饋，促進(jìn)護(hù)理質(zhì)量全面達(dá)標(biāo)。

5.進(jìn)行目標(biāo)管理，制定護(hù)理質(zhì)量考核體系，采取考核的辦法，定期用質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)檢查、督促、指導(dǎo)，使規(guī)范化護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)落實(shí)到實(shí)處，滲透、貫穿、落實(shí)到每個(gè)護(hù)士全程工作中去。

6.鼓勵(lì)全員參與護(hù)理質(zhì)量管理，進(jìn)一步提高護(hù)理質(zhì)量。7.充分利用后勤保障，使他們送物、上門(mén)維修，節(jié)約護(hù)士人力資源，根據(jù)患者病情合理安排分管工作，體現(xiàn)護(hù)士?jī)r(jià)值，使患者受益；合理配護(hù)理人力資源，使護(hù)理人員在完成治療工作同時(shí)，有一定的人力，更多的時(shí)間用于觀察病情、做好心理護(hù)理、健康宣教及基礎(chǔ)護(hù)理等方面工作，注重培養(yǎng)專(zhuān)科護(hù)士，使護(hù)理工作更專(zhuān)業(yè)化、技術(shù)化，以提高護(hù)理質(zhì)量。

8.組織學(xué)習(xí)護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)規(guī)范，規(guī)范護(hù)理行為，防范護(hù)理糾紛。9.加強(qiáng)護(hù)理質(zhì)控信息的逐級(jí)反饋，及時(shí)評(píng)價(jià)反饋質(zhì)控過(guò)程中存在的不足，進(jìn)行原因分析，制定相應(yīng)的改進(jìn)措施，并督促檢查改進(jìn)措施的落實(shí)。

10.繼續(xù)發(fā)揮護(hù)士的主觀能動(dòng)性，強(qiáng)化質(zhì)量意識(shí)和服務(wù)意識(shí)。同時(shí)將護(hù)士長(zhǎng)從繁忙的事務(wù)工作中解放出來(lái)，將主要精力放在護(hù)理管理、護(hù)理質(zhì)控上，將質(zhì)量管理的環(huán)節(jié)落實(shí)到小組及個(gè)人。

第二篇：護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)

2011年護(hù)理持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)計(jì)劃

護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)是護(hù)理質(zhì)量管理的核心，加強(qiáng)護(hù)理管理，提高護(hù)理質(zhì)量，在醫(yī)療質(zhì)量萬(wàn)里行及全國(guó)落實(shí)創(chuàng)優(yōu)工作中，我院護(hù)理工作按要求不斷改進(jìn)，特制定質(zhì)量改進(jìn)計(jì)劃，具體內(nèi)容如下：

1、護(hù)理人員必須根據(jù)醫(yī)院及護(hù)理部制定的各項(xiàng)規(guī)章制度嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度，重點(diǎn)抓核心制度的落實(shí)。

2、修訂完善護(hù)理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)，建立護(hù)理單元護(hù)理質(zhì)量分析資料，完善安全評(píng)估上報(bào)制度以及常見(jiàn)不良事件評(píng)估表（壓瘡、跌倒、墜床等）的修訂。

3、進(jìn)一步完善護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)與工作流程，建立和完善護(hù)理質(zhì)控小組職責(zé)要求，每月對(duì)病房管理、護(hù)理安全、基礎(chǔ)護(hù)理、消毒隔離、護(hù)理文件的書(shū)寫(xiě)、急救物品管理等進(jìn)行護(hù)理質(zhì)量督查并進(jìn)行分析，制定相應(yīng)的整改措施。

4、完善護(hù)理部、科室二級(jí)質(zhì)控管理體系，抓好質(zhì)控管理，做到人人參與，共同把關(guān)，確保質(zhì)量，充分發(fā)揮護(hù)理組長(zhǎng)/護(hù)士長(zhǎng)的監(jiān)察及“質(zhì)控”作用，要求全員參與護(hù)理管理，有檢查記錄、分析、評(píng)價(jià)及改進(jìn)措施。

5、科室建立護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)登記本，各護(hù)理質(zhì)控組按要求采取多種形式全方位督查，加強(qiáng)護(hù)理環(huán)節(jié)質(zhì)控，存在問(wèn)題及時(shí)告知護(hù)士長(zhǎng)及反饋?zhàn)o(hù)理部，每季度將各種考核結(jié)果進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)，結(jié)果在護(hù)士長(zhǎng)會(huì)議上通報(bào)。護(hù)理部定期組織管理委員會(huì)進(jìn)行討論分析，提出改進(jìn)措施。每季度進(jìn)行全院護(hù)理質(zhì)量分析。

6、嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)士條例，規(guī)范執(zhí)業(yè)行為，各臨床一線的護(hù)理人員具有執(zhí)業(yè)資格，不具備護(hù)士執(zhí)業(yè)資格的的護(hù)理人員作為助理護(hù)士使用，嚴(yán)格護(hù)士準(zhǔn)入制度，對(duì)二級(jí)準(zhǔn)入按標(biāo)準(zhǔn)落實(shí)準(zhǔn)入考核。

7、落實(shí)護(hù)理三級(jí)查房制度，嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，強(qiáng)調(diào)二次核對(duì)的執(zhí)行到位，加強(qiáng)安全管理的責(zé)任，杜絕嚴(yán)重差錯(cuò)及事故的發(fā)生。

8、落實(shí)“護(hù)士床邊工作制”，整體護(hù)理責(zé)任制/管床責(zé)任制/小組責(zé)任制，能夠保證患者晨晚間護(hù)理及其他生活照顧、病情觀察/巡視、治療護(hù)理和健康教育的需要，確?；A(chǔ)護(hù)理落到實(shí)處，保障對(duì)危重患者、大手術(shù)后和生活不能自理的患者提供生活照顧。護(hù)理部按優(yōu)質(zhì)護(hù)理示范科室標(biāo)準(zhǔn)加強(qiáng)督查落實(shí)執(zhí)行情況。

9、建立護(hù)士“床邊記錄制”簡(jiǎn)化不必要的護(hù)理記錄，按衛(wèi)生部護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)要求，取消評(píng)估單，繼續(xù)簡(jiǎn)化護(hù)理表格書(shū)寫(xiě)。

10、加強(qiáng)藥品管理，定期清點(diǎn)藥品，防止積壓、變質(zhì)，發(fā)現(xiàn)有沉淀、變色、過(guò)期、標(biāo)簽?zāi)：人幤芳皶r(shí)處理。

11、強(qiáng)化科室硬件設(shè)施的常規(guī)檢查意識(shí)，加強(qiáng)各種儀器性能及安全檢查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)維修，保持儀器設(shè)備都處于完好狀態(tài)。

12、開(kāi)展住院病人滿意度調(diào)查，每周護(hù)理部下發(fā)病人滿意度調(diào)查表，每季度進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，把病人的滿意作為我們工作的最終目標(biāo)，杜絕生、冷、硬、推諉病人的現(xiàn)象發(fā)生，決不允許與病人發(fā)生爭(zhēng)吵。

13、加強(qiáng)護(hù)士在職繼續(xù)教育培訓(xùn)，建立臨床護(hù)理帶教長(zhǎng)效機(jī)制，規(guī)范護(hù)理三級(jí)查房，床邊交接班、護(hù)理小講課、教學(xué)查房。科室重新修訂護(hù)理人員規(guī)范化培訓(xùn)方案，制訂出各級(jí)各類(lèi)人員的具體培訓(xùn)內(nèi)容和實(shí)施時(shí)間。

護(hù)理部 2011年1月

第三篇：護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)方案

護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)方案

一、根據(jù)醫(yī)院的總體規(guī)劃，結(jié)合本部門(mén)的特點(diǎn)及工作重點(diǎn)制定工作計(jì)劃、月計(jì)劃和周工作計(jì)劃。

二、根據(jù)工作計(jì)劃制定具體考核方法。

三、根據(jù)工作計(jì)劃及考核辦法檢查指導(dǎo)臨床護(hù)理工作，重點(diǎn)檢查實(shí)施及落實(shí)情況。

四、由護(hù)理部及護(hù)士長(zhǎng)共同完成臨床科室護(hù)理工作質(zhì)量檢查。

五、將檢查結(jié)果及時(shí)匯總、反饋給相關(guān)科室人員。

六、針對(duì)檢查中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題及時(shí)制定整改措施，并將此措施告知全體護(hù)理人員。

七、護(hù)理工作質(zhì)量檢查結(jié)果作為科室進(jìn)一步質(zhì)量改進(jìn)的參考，并作為護(hù)士長(zhǎng)管理考核重點(diǎn)。

八、護(hù)士長(zhǎng)對(duì)臨床開(kāi)展的新技術(shù)、新業(yè)務(wù)、新項(xiàng)目做好相關(guān)人員培訓(xùn)并登記記錄，制定相應(yīng)護(hù)理常規(guī)，報(bào)護(hù)理部審批、備案。

護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)防范措施

一、對(duì)全體護(hù)理人員進(jìn)行質(zhì)量意識(shí)、護(hù)理缺陷安全教育，樹(shù)立愛(ài)崗敬業(yè)精神，對(duì)工作具有強(qiáng)烈的事業(yè)心和責(zé)任感。

二、樹(shù)立“以人為本，滿意服務(wù)”的服務(wù)理念，用真心、真情為患者服務(wù)。

三、認(rèn)真執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度和操作規(guī)程，不斷更新專(zhuān)業(yè)知識(shí)，熟練掌握高新儀器的使用，努力提高專(zhuān)業(yè)技術(shù)水平。

四、進(jìn)行各項(xiàng)護(hù)理操作均需要履行告知程序，對(duì)新技術(shù)。新業(yè)務(wù)、自費(fèi)項(xiàng)目、創(chuàng)傷性操作等需要履行簽字手續(xù)。

五、工作時(shí)間嚴(yán)格遵守勞動(dòng)紀(jì)律，堅(jiān)守崗位，不隨意脫崗。

六、維護(hù)全局，搞好醫(yī)護(hù)配合，加強(qiáng)護(hù)患溝通。

七、按護(hù)理級(jí)別要求巡視患者，認(rèn)真觀察患者病情變化，按要求規(guī)范書(shū)寫(xiě)護(hù)理記錄及一般患者護(hù)理記錄。搶救病人結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記。

八、進(jìn)行各項(xiàng)技術(shù)操作時(shí)，要嚴(yán)格按操作規(guī)程，必須嚴(yán)格執(zhí)行“三查七對(duì)”制度。

九、進(jìn)行無(wú)菌技術(shù)操作時(shí)，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)范。

十、注意藥物配伍禁忌，密切觀察藥物不良反應(yīng)。

十一、病房各類(lèi)藥品放置有序，加強(qiáng)安全管理，確?；颊哂盟幇踩?/p>

十二、如出現(xiàn)護(hù)理差錯(cuò)或護(hù)理投訴按規(guī)定及時(shí)上報(bào)科室領(lǐng)導(dǎo)及護(hù)理部，不得隱瞞，并保存好病歷。

十三、護(hù)理用具、搶救儀器要定期檢查，保證處于備用狀態(tài)，護(hù)理人員要熟悉放置位置，熟練掌握各種儀器的使用方法。

十四、按規(guī)定認(rèn)真交接班，危重患者、新患者、年老體弱、手術(shù)、特殊檢查及突然發(fā)生病情變化等患者要床頭交接班。

十五、按有關(guān)規(guī)定使用一次性醫(yī)療物品，并定期檢查，防止過(guò)期、包裝破損、潮濕、污染等現(xiàn)象發(fā)生。

十六、按規(guī)定處理醫(yī)用垃圾，防止再次污染交叉感染，給患者帶來(lái)傷害。

十七、住院期間要保證患者安全，防止各種意外發(fā)生。

十八、對(duì)專(zhuān)科開(kāi)展的新項(xiàng)目及新技術(shù)應(yīng)及時(shí)制定護(hù)理常規(guī)，以使護(hù)理人員 能夠遵照?qǐng)?zhí)行。

各項(xiàng)護(hù)理操作前告知制度

一、遵醫(yī)囑落實(shí)各項(xiàng)護(hù)理操作前，向患者講解該項(xiàng)操作的目的、必要性。

二、操作前患者了解該項(xiàng)操作項(xiàng)目程序及由此帶來(lái)的不適，取得患者的配合。

三、嚴(yán)格遵照各項(xiàng)操作規(guī)程，操作中注意語(yǔ)言、行為文明規(guī)范。

四、將操作程序詳細(xì)告知患者，避免不必要的誤會(huì)。

五、操作中不得訓(xùn)斥、命令患者，做好耐心、細(xì)心、誠(chéng)心的對(duì)待患者，護(hù)士應(yīng)熟練掌握各項(xiàng)操作技能，盡可能減輕由操作帶來(lái)的不適及痛苦。

六、無(wú)論何種原因?qū)е虏僮魇r(shí)，應(yīng)禮貌性道歉，取得患者諒解。

重要護(hù)理操作告知制度

一、對(duì)高難度、風(fēng)險(xiǎn)性有創(chuàng)操作，實(shí)施前必須提前告知。

二、操作前向患者告知該項(xiàng)操作的目的、必要性和操作方法以及由此帶來(lái)的不適或意外，取得患者配合。

三、必要時(shí)由患者家屬簽字。

四、操作中關(guān)鍵環(huán)節(jié)仍要隨時(shí)解釋?zhuān)M量減輕患者痛苦。

五、無(wú)論何種原因?qū)е虏僮魇r(shí)，應(yīng)禮貌性道歉，取得患者諒解。

手術(shù)部位確認(rèn)標(biāo)識(shí)制度與規(guī)范

一、術(shù)前一日，責(zé)任護(hù)士遵醫(yī)囑對(duì)手術(shù)患者進(jìn)行查對(duì)（包括床號(hào)、姓名、性別、年齡、手術(shù)名稱、手術(shù)部位）。

二、經(jīng)查對(duì)確認(rèn)無(wú)誤后，對(duì)手術(shù)區(qū)域進(jìn)行皮膚準(zhǔn)備，并以無(wú)菌巾包裹，繃帶固定。

三、在患者手腕上帶上腕帶，標(biāo)明床號(hào)、姓名、手術(shù)名稱、雙側(cè)手術(shù)部位注明左右。

四、夜班護(hù)士認(rèn)真檢查手術(shù)患者的術(shù)前準(zhǔn)備情況，核對(duì)患者腕帶標(biāo)識(shí)是否與醫(yī)囑相符。

五、患者到手術(shù)室琴，值班護(hù)士再次核對(duì)手術(shù)患者床號(hào)、姓名、手術(shù)名稱、手術(shù)部位，再次 檢查皮膚準(zhǔn)備情況。

六、手術(shù)病人確認(rèn)程序：1.接病人時(shí)，當(dāng)班護(hù)士和手術(shù)室人員共同核對(duì)床號(hào)、姓名、性別、年齡、疾病診斷、手術(shù)名稱，確認(rèn)無(wú)誤后雙方簽字，將患者送到手術(shù)室。

2、由手術(shù)室巡回護(hù)士核對(duì)簽字。

3、麻醉師與病人溝通確認(rèn)后并簽字。

4、手術(shù)醫(yī)生手術(shù)前再次核對(duì)病人的姓名、性別、年齡、手術(shù)部位（尤其是左右側(cè)），確認(rèn)無(wú)誤后簽字。

使用監(jiān)護(hù)儀管理辦法

一、所有護(hù)理人員均應(yīng)具備識(shí)別主要報(bào)警信息的基本知識(shí)與技能。

二、報(bào)警系統(tǒng)供應(yīng)商每年檢修校正一次，每3個(gè)月設(shè)備科工程師進(jìn)行檢修一次。

三、監(jiān)護(hù)儀報(bào)警音量根據(jù)科室具體情況設(shè)置，使護(hù)理人員能夠聽(tīng)到但又不影響其他病人。

四、報(bào)警音出現(xiàn)5秒內(nèi)護(hù)理人員必須進(jìn)行處理，先按“靜音”鍵，使其靜音，通知醫(yī)師進(jìn)行處理。如果病情需要重新調(diào)整報(bào)警界限，根據(jù)情況做相應(yīng)處理。

五、交接班時(shí)，要查看上一班的主要報(bào)警信息，并注意觀察該項(xiàng)體征變化情況。

六、檢查指端擠壓情況，每4小時(shí)將指端Sao2傳感器更換到對(duì)側(cè)。

標(biāo)本采集核對(duì)制度

一、護(hù)士應(yīng)掌握各種標(biāo)本的正確留取方法。

二、采集標(biāo)本嚴(yán)格遵醫(yī)囑執(zhí)行。

三、標(biāo)本采集前認(rèn)真執(zhí)行查對(duì)制度，醫(yī)囑和檢驗(yàn)單逐項(xiàng)核對(duì)無(wú)誤后，方可執(zhí)行。

四、標(biāo)本采集時(shí)，要攜帶檢驗(yàn)單再次核對(duì)確認(rèn)病人（必要時(shí)病人參與確認(rèn))。

五、輸血、配血抽取標(biāo)本時(shí)，必須兩人核對(duì)后抽取并簽名。

皮膚壓傷登記報(bào)告制度

一、發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)皮膚壓傷，無(wú)論是院內(nèi)發(fā)生還是院外帶來(lái)的，均要及時(shí)登記上報(bào)。

二、24小時(shí)內(nèi)通知護(hù)理部，由質(zhì)控人員到科室核查，當(dāng)日護(hù)士交班報(bào)告要有記錄。

三、填寫(xiě)皮膚壓傷觀察表

1、在“壓傷來(lái)源中注明發(fā)生科室。

2、在“轉(zhuǎn)歸”中填寫(xiě)出院、轉(zhuǎn)科、或死亡情況，如果轉(zhuǎn)科要填寫(xiě)科室名稱；在“預(yù)后”欄中，認(rèn)真填寫(xiě)皮膚狀況。

3、根據(jù)皮膚壓傷危險(xiǎn)性評(píng)分表現(xiàn)及分期，按要求填寫(xiě)。

四、積極采取處理措施，密切觀察皮膚變化并及時(shí)準(zhǔn)確記錄。

五、患者轉(zhuǎn)科時(shí)，將觀察表隨病歷一起交至所轉(zhuǎn)科室繼續(xù)填寫(xiě)。

六、患者出院或死亡后，將此表及時(shí)上交護(hù)理部。

皮膚壓傷評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)

一、褥瘡分期

Ⅰ期：受壓處皮膚發(fā)紅。

Ⅱ期：受壓的皮膚變成紫紅色，并有水泡形成，發(fā)紅范圍擴(kuò)大。Ⅲ期：表皮水泡破裂，真皮層外露。

Ⅳ期：傷口產(chǎn)生潰瘍，并深及皮下組織、肌肉、骨骼及其他組織，壞死組織成黑色。

二、院內(nèi)不可避免皮膚壓傷

嚴(yán)重低蛋白癥、全身高度水腫、癌癥晚期惡病質(zhì)等患者，入院時(shí)未發(fā)生褥瘡，但有發(fā)生褥瘡的危險(xiǎn)，護(hù)士長(zhǎng)要及時(shí)上報(bào)護(hù)理部及質(zhì)控組確認(rèn)。通過(guò)采取優(yōu)先預(yù)防措施未發(fā)生皮膚壓力傷，根據(jù)護(hù)理時(shí)間給予加分。

三、院內(nèi)皮膚壓傷

入院后病人出現(xiàn)皮膚問(wèn)題未及時(shí)向質(zhì)控組報(bào)告，未采取積極有效的護(hù)理措施，被指控組發(fā)現(xiàn)，視情節(jié)給予減分。

護(hù)理投訴管理制度

一、凡在護(hù)理工作中因服務(wù)態(tài)度、服務(wù)質(zhì)量及自身原因或技術(shù)因素而發(fā)生的護(hù)理缺陷，引起患者或家屬不滿，并以書(shū)面或口頭方式反映到護(hù)理部或其他部門(mén)的意見(jiàn)，均為護(hù)理投訴。

二、護(hù)理部認(rèn)真傾聽(tīng)投訴者意見(jiàn)，耐心做好安撫工作并做好記錄。

三、護(hù)理部設(shè)有《護(hù)理投訴登記本》，記錄投訴事件的原因分析和處理經(jīng)過(guò)、整改措施等。

四、護(hù)理部接到投訴后，及時(shí)反饋給護(hù)士長(zhǎng)，督促有關(guān)科室認(rèn)真核對(duì)事情經(jīng)過(guò)，分析事發(fā)原因，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，接受教訓(xùn)，并提出整改措施。

五、根據(jù)事件情節(jié)嚴(yán)重程度，給予當(dāng)事人相應(yīng)的處理。

1、給予當(dāng)事人做書(shū)面檢查，在科內(nèi)備案。

2、當(dāng)事人認(rèn)真做書(shū)面檢查，取得諒解。

3、向患者及家屬賠禮道歉，取得諒解。

4、根據(jù)情節(jié)嚴(yán)重程度給予相應(yīng)的經(jīng)濟(jì)處罰。

六、因護(hù)士違反操作規(guī)程給患者造成損失或痛苦，按《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》規(guī)定處理。

七、護(hù)理部定期總結(jié)分析護(hù)理投訴并在護(hù)士長(zhǎng)例會(huì)上公布，將有無(wú)投訴作為評(píng)選優(yōu)秀科室的重要依據(jù)。

危重病人報(bào)告制度

一、各科室對(duì)危重病人進(jìn)行搶救治療，護(hù)士長(zhǎng)應(yīng)及時(shí)向護(hù)理部報(bào)告，以便護(hù)理部掌握情況并協(xié)助各方面工作，使病人得到最佳的護(hù)理。

二、需要報(bào)告的危重病人包括：

1、需要特殊護(hù)理的病人。

2、住院期間病情突然發(fā)生變化需搶救的病人。

3、病人因病情危重急診入院需進(jìn)行搶救的病人。

三、報(bào)告程序及時(shí)間：

1、病房有危重病人時(shí)，當(dāng)日由責(zé)任護(hù)士或主班護(hù)士報(bào)告護(hù)士長(zhǎng)。

2、護(hù)士長(zhǎng)接到報(bào)告后，當(dāng)日查看病人并填寫(xiě)“危重病人上報(bào)等級(jí)表”然后立即報(bào)告護(hù)理部。

3、護(hù)理部接到報(bào)告當(dāng)日由專(zhuān)職人員到病房查看病人，檢查記錄指導(dǎo)協(xié)調(diào)護(hù)理工作。

危重病人護(hù)理質(zhì)量管理制度

一、對(duì)于特殊護(hù)理或一級(jí)護(hù)理的病人，護(hù)理工作要責(zé)任到人。

二、及時(shí)、清晰、準(zhǔn)確地做好每位危重病人的護(hù)理記錄并有責(zé)任護(hù)士簽名。

三、隨時(shí)床旁巡視，觀察患者病情。發(fā)現(xiàn)病情變化應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生并給予相應(yīng)處理。

四、危重、躁動(dòng)患者的病床應(yīng)用床檔防護(hù)。

五、嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度和搶救工作，采取積極有效的防范措施，防止差錯(cuò)事故的發(fā)生。

六、保持患者全身清潔無(wú)異味，無(wú)血、痰、便、膠布痕跡，保證患者臥位舒適。

七、保證患者床單位整潔，及時(shí)為患者更換被服。

八、掌握患者的病情和治療護(hù)理方案，包括患者的姓名、年齡、診斷、手術(shù)時(shí)間、手術(shù)名稱、治療用藥、飲食、護(hù)理要點(diǎn)、重要的化驗(yàn)值、心理狀況等。

九、保證各種管道通暢并妥善固定，避免墜床、外傷、燙傷等情況發(fā)生，嚴(yán)格執(zhí)行病人意外登記、上報(bào)、記錄制度。

十、采取相應(yīng)的措施，保證患者的醫(yī)療護(hù)理安全，避免墜床、外傷、燙傷等情況發(fā)生，嚴(yán)格執(zhí)行病人登記、上報(bào)、記錄制度。

十一、熟悉掌握急救儀器的使用并了解其使用目的及報(bào)警的排除，儀器報(bào)警時(shí)能及時(shí)判斷處理。

十二、患者發(fā)生緊急情況時(shí)，護(hù)士應(yīng)沉著、熟練的應(yīng)用緊急狀況下的應(yīng)急預(yù)案。

十三、做各種操作前后要注意洗手，患者使用的儀器及物品要專(zhuān)人專(zhuān)用，采取有效的消毒隔離措施，預(yù)防醫(yī)源性感染。

糾紛病歷管理制度

一、當(dāng)出現(xiàn)糾紛和醫(yī)療爭(zhēng)議，患者及家屬要求封存病歷時(shí)，病房要保管好病歷，以免丟失。

二、完善護(hù)理記錄，要求護(hù)理記錄完整、準(zhǔn)確、及時(shí)；護(hù)理記錄內(nèi)容全面與醫(yī)療記錄一致，如患者死亡時(shí)間、病情變化時(shí)間、疾病診斷等。

三、檢查體溫單、醫(yī)囑單記錄是否完善，包括醫(yī)生的口頭遺囑是否及時(shí)記錄。

四、可復(fù)印病歷資料：門(mén)（急）診病歷和住院病歷中的住院志（即入院記錄）、體溫單、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單（檢查報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查（治療）同意書(shū)、手術(shù)同意書(shū)、手術(shù)及麻醉記錄單、病歷報(bào)告、護(hù)理記錄、出院記錄。

五、備齊所有有關(guān)患者的病歷資料。

六、迅速與科領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)務(wù)科（晚間及節(jié)假日與院總值班）聯(lián)系。

七、病歷封存后，由醫(yī)務(wù)科指定專(zhuān)人保管。

輸血查對(duì)制度

一、檢查采血日期，血液中有無(wú)凝血塊或溶血及血袋有無(wú)破裂。

二、查對(duì)輸血單與血袋標(biāo)簽上供血者的姓名、血型及血量是否相符合，交叉配血報(bào)告，有無(wú)凝血。

三、輸血前需兩人核對(duì)患者床號(hào)、姓名、住院號(hào)、血袋號(hào)、血型及交叉實(shí)驗(yàn)結(jié)果、血制品種類(lèi)和劑量，無(wú)誤后方可輸入。輸血時(shí)需注意觀察，保證安全。

四、輸血后再次查對(duì)以上內(nèi)容。

五、血袋保留24小時(shí)，以備必要時(shí)送檢。

難免褥瘡登記匯報(bào)制度

難免褥瘡定義：以強(qiáng)迫體位，如：重要臟器功能衰竭（肝功能衰竭、心力衰竭、昏迷等）、癱瘓、高位截癱、骨盆骨折、生命體征不穩(wěn)定等病情需要嚴(yán)格限制翻身基本條件，并存高齡（大于等于70歲）、白蛋白小于30g/L、極度消瘦、高度水腫、大小便失禁等五項(xiàng)中的一項(xiàng)或幾項(xiàng)可申報(bào)難免褥瘡。

一、凡發(fā)生難免褥瘡，無(wú)論是院內(nèi)還是院外帶來(lái)的，均要登記并上報(bào)護(hù)理部。

二、24小時(shí)內(nèi)通知護(hù)理部，由質(zhì)控人員到科室核查。

三、填寫(xiě)難免褥瘡觀察表，在“轉(zhuǎn)歸”欄中，要填寫(xiě)出院、轉(zhuǎn)科或死亡情況，如果轉(zhuǎn)科要填寫(xiě)科名。在“預(yù)后欄”中，要填寫(xiě)清楚皮膚情況。

四、積極采取措施，密切觀察皮膚變化，并及時(shí)、準(zhǔn)確記錄。

五、當(dāng)患者轉(zhuǎn)科時(shí)，請(qǐng)將觀察表轉(zhuǎn)交所轉(zhuǎn)科室繼續(xù)填寫(xiě)。

六、當(dāng)患者出院或死亡后，將此表及時(shí)交回護(hù)理部備案。

七、如隱瞞不報(bào)，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)與科室月質(zhì)控成績(jī)掛鉤，按院內(nèi)發(fā)生褥瘡處理。

八、護(hù)士長(zhǎng)應(yīng)于褥瘡發(fā)生后實(shí)地查看病人，檢查責(zé)任護(hù)士褥瘡監(jiān)控措施是否落實(shí)，護(hù)理記錄記載是否客觀，監(jiān)控措施是否得當(dāng)，并給予相關(guān)指導(dǎo)。

保護(hù)性醫(yī)療制度和保護(hù)患者隱私制度

患者具有隱私權(quán)，隱私權(quán)必須得到保護(hù)。保護(hù)患者隱私是臨床理論學(xué)尊重原則、有利原則和不傷害原則的體現(xiàn)和要求。由于，醫(yī)護(hù)人員在疾病診療活動(dòng)中所處的地位特殊，會(huì)主動(dòng)或被動(dòng)地了解患者的病史、癥狀、體征、及個(gè)人的習(xí)慣、嗜好等隱私秘密。因此，醫(yī)護(hù)人員在職業(yè)活動(dòng)中，有關(guān)心、愛(ài)護(hù)、尊重患者的醫(yī)務(wù)和保護(hù)患者隱私的醫(yī)務(wù)。

一、醫(yī)護(hù)人員在實(shí)實(shí)施診療過(guò)程中凡是涉及到患者的言語(yǔ)，可能對(duì)患者造成傷害，必須要執(zhí)行保護(hù)性醫(yī)療，以免在患者面前談?wù)?，以及在無(wú)關(guān)人員面前提及，造成不必要的傷害。

二、醫(yī)護(hù)人員在查房時(shí)，可能對(duì)患者造成傷害的病情分析必須在病室外進(jìn)行。

三、患者的隱私在診療過(guò)程中僅向醫(yī)務(wù)人員公開(kāi)，是不愿讓他人知道的個(gè)人私有領(lǐng)域，醫(yī)護(hù)人員有義務(wù)為其保守秘密，維護(hù)患者的各種利益，嚴(yán)格執(zhí)行保護(hù)性醫(yī)療制度，不得以任何方式泄露患者隱私。

四、醫(yī)護(hù)人員在為異性患者進(jìn)行診療、護(hù)理過(guò)程中，必須有兩人以上人員在場(chǎng)，并注意加強(qiáng)對(duì)患者的保護(hù)。

五、對(duì)于可造成患者精神傷害的疾病、生理上的缺陷、有損個(gè)人名譽(yù)的疾病等，要履行告知義務(wù)。在不違背保護(hù)性醫(yī)療制度的前提下，要注意尊重患者，不得歧視患者，在向患者和家屬告知病情時(shí)，使用規(guī)范語(yǔ)言，特別要講究語(yǔ)言藝術(shù)和效果。

第四篇：2016護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)方案

2016年中醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)方案

護(hù)理質(zhì)量管理是護(hù)理管理的核心，護(hù)理質(zhì)量的優(yōu)劣直接影響疾病的治療效果，甚至關(guān)系到病人的生命安危，并影響醫(yī)院的總體醫(yī)療質(zhì)量。為了加強(qiáng)醫(yī)院護(hù)理管理，規(guī)范護(hù)理服務(wù)行為，提高護(hù)理質(zhì)量，為患者提供優(yōu)護(hù)理服務(wù)，保障病人安全，提高患者滿意度，順利通過(guò)中醫(yī)二甲綜合醫(yī)院復(fù)評(píng)審，特制訂本方案。

護(hù)理質(zhì)量管理的原則：以病人為中心，護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)

護(hù)理質(zhì)量管理的目的：通過(guò)護(hù)理質(zhì)量管理使護(hù)理人員在業(yè)務(wù)行為、思想職業(yè)道德等方面都符合職業(yè)規(guī)范和滿足患者需要，使護(hù)理工作能夠以最短的時(shí)間、最好的技術(shù)、最低的成本，產(chǎn)生最優(yōu)化的治療護(hù)理效果，保證患者安全，最終實(shí)現(xiàn)為患者提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)的目的。

護(hù)理質(zhì)量管理目標(biāo)

1、護(hù)理技術(shù)（中、西醫(yī)）操作合格率≥90%

2、基礎(chǔ)護(hù)理合格率≥95%

3、特級(jí)、一級(jí)護(hù)理合格率≥95%

4、護(hù)理文書(shū)合格率≥95%

5、急救物品完好率100%

6、住院患者滿意度≥95%

7、護(hù)理三基考試合格率≥90%

8、健康教育覆蓋率≥100%

9、每科室開(kāi)展中醫(yī)護(hù)理項(xiàng)目≥4項(xiàng)

10、全院執(zhí)行中醫(yī)護(hù)理方案20種

11、常規(guī)器械消毒滅菌率100%

12、院內(nèi)壓瘡發(fā)生率0

13、感控病例漏報(bào)率0%

護(hù)理質(zhì)量管理的組織結(jié)構(gòu)：護(hù)理部－質(zhì)控小組－病區(qū)質(zhì)控組成的三級(jí)質(zhì)量管理體系。

臨床科室護(hù)理工作質(zhì)量檢查:護(hù)理部及質(zhì)控小組按質(zhì)控計(jì)劃完成 護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)方案

一、建立護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)

二、建立護(hù)是質(zhì)量管理組織構(gòu)架及職責(zé)任務(wù)分解落實(shí)。

三、完善護(hù)理各項(xiàng)規(guī)章制度、設(shè)立護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)，修定各類(lèi)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。

四、計(jì)劃下發(fā)前組織護(hù)理管理者對(duì)方案及計(jì)劃進(jìn)行解讀及任務(wù)分解。

五、護(hù)理各級(jí)質(zhì)量控制組織認(rèn)真履行職責(zé)，按計(jì)劃定期進(jìn)行質(zhì)量檢查，并用數(shù)據(jù)來(lái)進(jìn)行分析匯總。

1、護(hù)士長(zhǎng)進(jìn)行目標(biāo)管理，量化指標(biāo)，修定護(hù)士長(zhǎng)績(jī)效考核方案，進(jìn)行績(jī)效管理。

2、落實(shí)護(hù)士長(zhǎng)目標(biāo)管理的各項(xiàng)目標(biāo)的量化數(shù)據(jù)的收集、分析，用事實(shí)和數(shù)據(jù)體現(xiàn)護(hù)理質(zhì)量。

六、加強(qiáng)重點(diǎn)環(huán)節(jié)和重點(diǎn)部門(mén)管理，定期進(jìn)行專(zhuān)項(xiàng)檢查，不斷完善和改進(jìn)。

1、落實(shí)入院患者壓瘡、跌倒風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估，積極采取預(yù)防措施，降低院內(nèi)壓瘡的發(fā)生率，降低患者發(fā)生跌倒、墜床等意外事件的發(fā)生。

2、護(hù)理部定期護(hù)理查房，落實(shí)中醫(yī)護(hù)理方案實(shí)施及各類(lèi)培訓(xùn)效果評(píng)價(jià)。

3、加強(qiáng)重點(diǎn)部門(mén)感控管理。

七、質(zhì)量控制小組在規(guī)定時(shí)間內(nèi)將檢查結(jié)果匯總，并上報(bào)護(hù)理部，反饋各科室。

八、護(hù)理部每季度召開(kāi)護(hù)理質(zhì)量分析會(huì)，不定期下病區(qū)檢查。

九、鼓勵(lì)不良事件的主動(dòng)上報(bào)，作為護(hù)理質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)

十、提升護(hù)理夜查房質(zhì)量，注重問(wèn)題解決與幫助，糾錯(cuò)與指導(dǎo)為主導(dǎo)向。工作思路與工作職責(zé)

一、護(hù)理部

1、負(fù)責(zé)全院護(hù)理質(zhì)量控制管理。

2、制定全院護(hù)理管理目標(biāo)，制定、完善各項(xiàng)護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。

3、制定并完成年、季、月、周質(zhì)控計(jì)劃。

4、定期檢查、考核，對(duì)護(hù)理管理目標(biāo)級(jí)各項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)落實(shí)情況進(jìn)行追蹤并進(jìn)行評(píng)價(jià)，體現(xiàn)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。

5、匯總檢查結(jié)果，并向相關(guān)科室反饋考核結(jié)果。

6、進(jìn)行根本原因分析，與臨床科室共同提出改進(jìn)措施。

7、定期組織相關(guān)護(hù)理人員進(jìn)行有關(guān)內(nèi)容講課。

8、全院各護(hù)理單元每月至少有重點(diǎn)內(nèi)容檢查一次；每季度全面檢查一次。

二、質(zhì)控小組

1、負(fù)責(zé)本組質(zhì)控及指標(biāo)的護(hù)理質(zhì)量控制。

2、完成年、月質(zhì)控計(jì)劃，定期檢查、考核。

3、每月有計(jì)劃地重點(diǎn)檢查2－3項(xiàng)內(nèi)容，每季度至少全面檢查一次（檢查內(nèi)容同護(hù)理部質(zhì)控組綜合檢查內(nèi)容）。

4、及時(shí)匯總檢查結(jié)果，上報(bào)護(hù)理部并及時(shí)反饋給相關(guān)科室，共同制定改進(jìn)措施，并檢查落實(shí)情況；記錄在科護(hù)士長(zhǎng)工作手冊(cè)上

5、每季度參加護(hù)理部質(zhì)控會(huì)，進(jìn)行護(hù)理質(zhì)量的綜合分析，并提出改進(jìn)意見(jiàn)。

三、科內(nèi)質(zhì)控

1、制定病區(qū)質(zhì)控計(jì)劃及月、周工作重點(diǎn)，并按計(jì)劃完成。每月有計(jì)劃地對(duì)全病區(qū)的護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行檢查。

2、質(zhì)控重點(diǎn)圍繞完成護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)，與護(hù)理部質(zhì)控計(jì)劃協(xié)同。

3、定期匯總檢查結(jié)果，結(jié)合護(hù)理部質(zhì)控與質(zhì)控小組反饋結(jié)果提出改進(jìn)措施并落實(shí)。科內(nèi)存在問(wèn)題及時(shí)反饋，提出改進(jìn)措施。

4、主要采取隨時(shí)檢查，隨時(shí)記錄的檢查方法與每周重點(diǎn)相結(jié)合

5、每周匯總自查結(jié)果，在護(hù)士晨會(huì)反饋，及時(shí)改進(jìn)。

6、對(duì)臨床開(kāi)展的新技術(shù)、新業(yè)務(wù)、新項(xiàng)目做好相關(guān)人員培訓(xùn)并登記記錄，制定相應(yīng)護(hù)理常規(guī)，報(bào)護(hù)理部審批、備案。

護(hù)理質(zhì)量檢查內(nèi)容：

綜合檢查、考核內(nèi)容：病房管理、安全管理、危重（一級(jí)護(hù)理）患者護(hù)理、基礎(chǔ)護(hù)理操作及急救操作、消毒隔離、急救物品管理、各種藥品管理、優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)、患者健康教育、患者滿意度調(diào)查、各種護(hù)理文書(shū)檢查；手術(shù)室、供應(yīng)室、急診室、血液透析室、門(mén)診各診室的質(zhì)量控制；護(hù)理人員勞動(dòng)紀(jì)律及規(guī)范服務(wù)等。

重點(diǎn)檢查內(nèi)容：針對(duì)上一輪檢查中存在比較普遍的問(wèn)題及護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)檢查發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題重點(diǎn)檢查；重點(diǎn)部門(mén)重點(diǎn)檢查。

滿意度調(diào)查：根據(jù)不同科室制定滿意度調(diào)查表，全院每季度進(jìn)行一次滿意度調(diào)查，出院病人滿意度調(diào)查納入回訪內(nèi)容。

夜間護(hù)理質(zhì)量：每周安排兩名護(hù)士長(zhǎng)值班，檢查夜間護(hù)理質(zhì)量。

護(hù)理部 2015.11.30

第五篇：護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)方案

護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)方案

一、根據(jù)醫(yī)院的總體規(guī)劃，結(jié)合本部門(mén)的特點(diǎn)及工作重點(diǎn)制工作計(jì)劃、月

工作計(jì)劃及周工作計(jì)劃。

二、根據(jù)工作計(jì)劃制定具體考核辦法。

三、按工作計(jì)劃及考核辦法檢查指導(dǎo)臨床護(hù)理工作，重點(diǎn)檢查實(shí)施及落實(shí)情況。

四、由護(hù)理部及護(hù)士長(zhǎng)共同完成臨床科室護(hù)理工作質(zhì)量檢查。

五、將檢查結(jié)果及時(shí)匯總、反饋給相關(guān)科室及人員。

六、針對(duì)檢查發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題及時(shí)制定整改措施，并將此措施告之全體護(hù)理人員。

七、護(hù)理工作質(zhì)量檢查結(jié)果作為科室進(jìn)一步質(zhì)量改進(jìn)的參考，并作為護(hù)士長(zhǎng)管

理考核重點(diǎn)。

八、護(hù)士長(zhǎng)對(duì)臨床開(kāi)展的新技術(shù)、新業(yè)務(wù)、新項(xiàng)目做好相關(guān)人員培訓(xùn)并登記記錄，制定相應(yīng)護(hù)理常規(guī)，報(bào)護(hù)理部審批、備案。

護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)防范措施

一、對(duì)全體護(hù)理人員進(jìn)行質(zhì)量意識(shí)、護(hù)理缺陷安全教育，樹(shù)立愛(ài)崗敬業(yè)精神，對(duì)工作具有強(qiáng)烈的事業(yè)心和責(zé)任感。

二、樹(shù)立“以人為本，滿意服務(wù)”的服務(wù)理念，用真心、真情為患者服務(wù)。

三、認(rèn)真執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度和操作規(guī)程，不斷更新專(zhuān)業(yè)知識(shí)，熟練掌握高新儀

器的使用，努力提高專(zhuān)業(yè)技術(shù)水平。

四、進(jìn)行各項(xiàng)護(hù)理操作均需履行告知程序，對(duì)新技術(shù)、新業(yè)務(wù)、自費(fèi)項(xiàng)目、創(chuàng)

傷性操作等需履行簽字手續(xù)。

五、工作時(shí)間嚴(yán)格遵守勞動(dòng)紀(jì)律，堅(jiān)守崗位，不隨意脫崗。

六、維護(hù)全局，搞好醫(yī)護(hù)配合，加強(qiáng)護(hù)患溝通。

七、按護(hù)理級(jí)別要求巡視患者，認(rèn)真觀察患者病情變化，按要求規(guī)范書(shū)寫(xiě)護(hù)理記錄及一般患者護(hù)理記錄。搶救病人結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記。

八、進(jìn)行各項(xiàng)技術(shù)操作時(shí)，要嚴(yán)格按操作規(guī)程，必須嚴(yán)格執(zhí)行“三查七對(duì)”制度。

九、進(jìn)行無(wú)菌技術(shù)操作時(shí)，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)范。

十、注意藥物配伍禁忌，密切觀察藥物不良反應(yīng)。

十一、病房各類(lèi)藥品放置有序，加強(qiáng)安全管理，確?；颊哂盟幇踩?。

十二、如出現(xiàn)護(hù)理差錯(cuò)或護(hù)理投訴按規(guī)定及時(shí)上報(bào)科室領(lǐng)導(dǎo)及護(hù)理部，不得隱

瞞，并保存好病歷。

十三、護(hù)理用具、搶救儀器要定期檢查，保證處于備用狀態(tài)，護(hù)理人員要熟悉放置位置，熟練掌握各種儀器的使用方法。

十四、按規(guī)定認(rèn)真交接班，危重患者、新患者、年老體弱、手術(shù)、特殊檢查及突然發(fā)生病情變化等患者要床頭交接班。

十五、按有關(guān)規(guī)定使用一次性醫(yī)療物品，并定期檢查，防止過(guò)期、包裝破損、潮濕、污染等現(xiàn)象發(fā)生。

十六、按規(guī)定處理醫(yī)用垃圾，防止再次污染及交叉感染，給患者帶來(lái)傷害。

十七、住院期間要保證患者安全，防止各種意外發(fā)生。

十八、對(duì)專(zhuān)科開(kāi)展的新項(xiàng)目及新技術(shù)應(yīng)及時(shí)制定護(hù)理常規(guī)，以使護(hù)理人員能夠

遵照?qǐng)?zhí)行。

各項(xiàng)護(hù)理操作前告知制度

1、遵醫(yī)囑落實(shí)各項(xiàng)護(hù)理操作前，向患者講解該項(xiàng)操作的目的、必要性。

2、操作前使患者了解該項(xiàng)操作的程序及由此帶來(lái)的不適，取得患者配合。

3、嚴(yán)格遵照各項(xiàng)操作規(guī)程進(jìn)行，操作中注意語(yǔ)言、行為文明規(guī)范。

4、將操作程序詳細(xì)告知患者，避免不必要的誤會(huì)。

5、操作中不得訓(xùn)斥、命令患者，做到耐心、細(xì)心、誠(chéng)心地對(duì)待患者，護(hù)士應(yīng)熟練各項(xiàng)操作技能，盡可能減輕由操作帶來(lái)的不適及痛苦。

6、無(wú)論何種原因?qū)е虏僮魇r(shí)，應(yīng)禮貌性道歉，取得患者諒解。

重要護(hù)理操作告知制度

一、對(duì)高難度、風(fēng)險(xiǎn)性有創(chuàng)操作，實(shí)施前必須提前告知。

二、操作前向患者告知該項(xiàng)操作的目的、必要性和操作方法以及由此帶來(lái)的不

適或意外，取得患者配合。

三、必要時(shí)由患者家屬簽字。

四、操作中關(guān)鍵環(huán)節(jié)仍要隨時(shí)解釋?zhuān)M量減輕患者痛苦。

無(wú)論何種原因?qū)е虏僮魇r(shí)，應(yīng)禮貌性道歉，取得患者諒解。

手術(shù)部位確認(rèn)標(biāo)識(shí)制度與規(guī)范

一、術(shù)前1日，責(zé)任護(hù)士遵醫(yī)囑對(duì)手術(shù)患者進(jìn)行查對(duì)（內(nèi)容包括：床號(hào)、姓名、性別、年齡、手術(shù)名稱、手術(shù)部位）。

二、經(jīng)查對(duì)確認(rèn)無(wú)誤后，對(duì)手術(shù)區(qū)域進(jìn)行皮膚準(zhǔn)備，并以無(wú)菌巾包裹，繃帶固

定。

三、在患者手腕上戴上腕帶，標(biāo)明床號(hào)、姓名、手術(shù)名稱、雙側(cè)手術(shù)部位注明

左、右。

四、夜班護(hù)士認(rèn)真檢查手術(shù)患者的術(shù)前準(zhǔn)備情況，核對(duì)患者腕帶標(biāo)識(shí)是否與醫(yī)

囑相符。

五、患者到手術(shù)室前，值班護(hù)士再次核對(duì)手術(shù)患者的床號(hào)、姓名、手術(shù)名稱及

部位，再次檢查皮膚準(zhǔn)備情況。

六、手術(shù)病人確認(rèn)程序：

1、接病人時(shí)，當(dāng)班護(hù)士和手術(shù)室人員共同核對(duì)床號(hào)、姓名、性別、年齡、疾病診斷、手術(shù)名稱，確認(rèn)無(wú)誤后雙方簽字，將患者送到手術(shù)室。

2、由手術(shù)室巡回護(hù)士核對(duì)簽字。

3、麻醉師與病人溝通確認(rèn)后并簽字。

4、手術(shù)醫(yī)生術(shù)前再次核對(duì)病人的姓名、性別、年齡、手術(shù)部位（尤其是左右側(cè)），確認(rèn)

無(wú)誤后簽字。

使用監(jiān)護(hù)儀管理辦法

一、所有護(hù)理人員均應(yīng)具備識(shí)別主要報(bào)警信息的基本知識(shí)與技能。

二、報(bào)警系統(tǒng)供應(yīng)商每年檢修校正一次，每3個(gè)月設(shè)備科工程師進(jìn)行檢修一次。

三、監(jiān)護(hù)儀報(bào)警音量根據(jù)科室的具體情況設(shè)置，使護(hù)理人員能夠聽(tīng)到警聲，但

又不影響其他病人。

四、報(bào)警音出現(xiàn)5秒內(nèi)護(hù)理人員必須進(jìn)行處理，先按“靜音/消音”鍵，使其靜音，通知醫(yī)師進(jìn)行處理。如果病情需要重新調(diào)整報(bào)警界限，根據(jù)情況做相應(yīng)處理。

五、交接班時(shí)，要查看上一班的主要報(bào)警信息，并注意觀察該項(xiàng)體征變化情況。

六、檢查指端擠壓情況，每4小時(shí)將指端SaQ2傳感器更換到對(duì)側(cè)。

使用輸液泵、注射泵的管理辦法

一、使用前認(rèn)真閱讀使用說(shuō)明書(shū)，熟練掌握其使用方法。

二、輸液泵沒(méi)有外滲報(bào)警，使用期間注意觀察注射部位有無(wú)隆起、外滲及紅腫。

標(biāo)本采集核對(duì)制度

一、護(hù)士應(yīng)掌握各種標(biāo)本的正確留取方法。

二、采集標(biāo)本嚴(yán)格遵醫(yī)囑執(zhí)行。

三、標(biāo)本采集前認(rèn)真執(zhí)行查對(duì)制度，醫(yī)囑和檢驗(yàn)單逐項(xiàng)核對(duì)無(wú)誤后，方可執(zhí)行。

四、標(biāo)本采集時(shí)要攜帶檢驗(yàn)單再次核對(duì)確認(rèn)病人（必要時(shí)病人參與確認(rèn)）。

五、輸血、配血抽取標(biāo)本時(shí)，必須兩人核對(duì)后抽取并簽名。

皮膚壓傷登記報(bào)告制度

一、發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)皮膚壓傷，無(wú)論是院內(nèi)發(fā)生還是院外帶來(lái)的，均要及時(shí)登記

上報(bào)。

二、24小時(shí)內(nèi)通知護(hù)理部，由質(zhì)控人員到科室核查，當(dāng)日護(hù)士交班報(bào)告要有記

錄。

三、填寫(xiě)皮膚壓傷觀察表

1、在“壓傷來(lái)源”欄中，注明發(fā)生科室。

2、在“轉(zhuǎn)歸”欄中，填寫(xiě)出院、轉(zhuǎn)科、或死亡情況，如果轉(zhuǎn)科要填寫(xiě)科室名稱；

在“預(yù)后”欄中，認(rèn)真填寫(xiě)皮膚狀況。

3、根據(jù)皮膚壓傷危險(xiǎn)性評(píng)分表及分期，按要求填寫(xiě)。

四、積極采取處理措施，密切觀察皮膚變化并及時(shí)準(zhǔn)確記錄。

五、患者轉(zhuǎn)科時(shí)，將觀察表隨病歷一同交至所轉(zhuǎn)科室繼續(xù)填寫(xiě)。

六、患者出院或死亡后，將此表及時(shí)上交護(hù)理部。

皮膚壓傷評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)

一、褥瘡分期

Ⅰ期：受壓處皮膚發(fā)紅。

Ⅱ期：受壓的皮膚變成紫紅色，并有水泡形成，發(fā)紅范圍擴(kuò)大。

Ⅲ期：表皮水泡破裂，真皮層外露。

Ⅳ期：傷口產(chǎn)生潰瘍，并深及皮下組織、肌肉、骨骼及其他組織，壞死組織成黑色。

二、院外皮膚壓傷

病人入院或轉(zhuǎn)科時(shí)發(fā)現(xiàn)皮膚有問(wèn)題，經(jīng)護(hù)士及護(hù)士長(zhǎng)確認(rèn)上報(bào)填寫(xiě)申請(qǐng)表，并將治療護(hù)理結(jié)果通知質(zhì)控組確認(rèn)后給予加分，具體如下：

Ⅰ期：褥瘡痊愈 月質(zhì)量總分加1分

Ⅱ期：褥瘡痊愈 月質(zhì)量總分加2分

Ⅲ期：褥瘡痊愈 月質(zhì)量總分加3分

Ⅳ期：褥瘡痊愈 月質(zhì)量總分加4分

未愈或治療護(hù)理1周內(nèi)出院或死亡不加分。

三、院內(nèi)不可避免皮膚壓傷

嚴(yán)重低蛋白癥、全身高度水腫、癌癥晚期惡液質(zhì)等患者，入院時(shí)未發(fā)生褥瘡，但有發(fā)生褥瘡的危險(xiǎn)，護(hù)士長(zhǎng)要及時(shí)上報(bào)護(hù)理部及質(zhì)控組確認(rèn)。通過(guò)采取有效預(yù)防措施未發(fā)生皮膚壓力傷，根據(jù)護(hù)理時(shí)間長(zhǎng)短給予加分：月質(zhì)量總分加1分。

四、院內(nèi)皮膚壓傷

入院后病人出現(xiàn)皮膚問(wèn)題未及時(shí)報(bào)告質(zhì)控組確認(rèn)，未采取積極有效的護(hù)理措施，被質(zhì)控組檢查發(fā)現(xiàn)，視情節(jié)輕重給予減分及處理：

Ⅰ期：褥瘡 月質(zhì)量總分減1分

Ⅱ期：褥瘡 月質(zhì)量總分減2分

Ⅲ期：褥瘡 月質(zhì)量總分減3分

Ⅳ期：褥瘡 月質(zhì)量總分減4分

護(hù)理投訴管理制度

一、凡在護(hù)理工作中因服務(wù)態(tài)度、服務(wù)質(zhì)量及自身原因或技術(shù)因素而發(fā)生的護(hù)理缺陷，引起患者或家屬不滿，并以書(shū)面或口頭方式反映到護(hù)理部或其他部門(mén)的意

見(jiàn)，均為護(hù)理投訴。

二、護(hù)理部認(rèn)真傾聽(tīng)投訴者意見(jiàn)，耐心做好安撫工作并做好記錄。

三、護(hù)理部設(shè)有《護(hù)理投訴登記本》，記錄投訴事件的原因分析和處理經(jīng)過(guò)、整改措施等。

四、護(hù)理部接到投訴后，及時(shí)反饋給護(hù)士長(zhǎng)，督促有關(guān)科室認(rèn)真核對(duì)事情經(jīng)過(guò)，分析事發(fā)原因，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，接受教訓(xùn)，并提出整改措施。

五、根據(jù)事件情節(jié)嚴(yán)重程序，給予當(dāng)事人相應(yīng)的處理。

1、給予當(dāng)事人批評(píng)教育。

2、當(dāng)事人認(rèn)真做書(shū)面檢查，在科內(nèi)備案。

3、向患者及家屬賠禮道歉，取得諒解。

4、根據(jù)情節(jié)嚴(yán)重程度給予相應(yīng)的經(jīng)濟(jì)處罰。

六、因護(hù)士違反操作規(guī)程給患者造成損失或痛苦，按《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》規(guī)

定處理。

七、護(hù)理部定期總結(jié)分析護(hù)理投訴并在護(hù)士長(zhǎng)例會(huì)上公布，將有無(wú)投訴作為評(píng)

選優(yōu)秀科室的重要依據(jù)。

護(hù)理病例討論制度

一、凡病情危重，危急生命或難度較大及大手術(shù)和新開(kāi)展的手術(shù)以及死亡病例，均應(yīng)進(jìn)行護(hù)理病例討論。

二、討論由護(hù)士長(zhǎng)和主管護(hù)師主持，病區(qū)護(hù)士均應(yīng)參加。

三、討論時(shí)由責(zé)任護(hù)士匯報(bào)病史，介紹病人病情，目前采取的護(hù)理措施，效果，并提出問(wèn)題。

四、主管護(hù)師及與會(huì)的其它護(hù)理人員，根據(jù)病人的病情，并結(jié)合病人的護(hù)理情況，提出個(gè)人對(duì)護(hù)理病人的意見(jiàn)和建議。

五、外科大手術(shù)病例，要討論病人的術(shù)前、術(shù)后護(hù)理，預(yù)防術(shù)后病人可能出現(xiàn)的護(hù)理并發(fā)癥。

六、對(duì)死亡病例的護(hù)理討論，參加搶救的護(hù)士，要匯報(bào)搶救的經(jīng)過(guò)，護(hù)士長(zhǎng)或主管護(hù)師就搶救配合，病情觀察，基礎(chǔ)護(hù)理，護(hù)理記錄等方面進(jìn)行綜合分析，找出護(hù)理上存在的不足，并提出改進(jìn)措施。

七、討論情況分別記錄在護(hù)理病例討論記錄中。

危重病人報(bào)告制度

一、各科室對(duì)危重病人進(jìn)行搶救治療，護(hù)士長(zhǎng)應(yīng)及時(shí)向護(hù)理部報(bào)告，以便護(hù)理部掌握情況并協(xié)調(diào)協(xié)助各方面的工作，使病人得到最佳的護(hù)理。

二、需要報(bào)告的危重病人包括：

1、需要特殊護(hù)理的病人。

2、住院期間病情突然發(fā)生變化需搶救的病人。

3、病人因病情危重急診入院需進(jìn)行搶救的病人。

三、報(bào)告程序及時(shí)間：

1、病房有危重病人時(shí)，當(dāng)日由責(zé)任護(hù)士或主班護(hù)士報(bào)告護(hù)士長(zhǎng)。

2、護(hù)士長(zhǎng)接到報(bào)告后，當(dāng)日查看病人并填寫(xiě)“危重病人上報(bào)登記表”，然后立即

報(bào)告護(hù)理部。

3、護(hù)理部接到報(bào)告當(dāng)日由專(zhuān)職人員到病房查看病人，檢查記錄指導(dǎo)協(xié)調(diào)護(hù)理

工作。

危重病人護(hù)理質(zhì)量管理制度

一、對(duì)于特殊護(hù)理或一級(jí)護(hù)理的病人，護(hù)理工作要責(zé)任到人。

二、及時(shí)、清晰、準(zhǔn)確地做好每位危重病人的護(hù)理記錄并有責(zé)任護(hù)士簽名。

三、隨時(shí)床旁巡視，觀察患者病情。發(fā)現(xiàn)病情變化應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生并給予相應(yīng)

處理。

四、危重、躁動(dòng)患者的病床應(yīng)有床檔防護(hù)。

五、嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度和搶救工作制度，采取積極有效的防范措施，防止差錯(cuò)

事故的發(fā)生。

六、保持患者全身清潔無(wú)異味，無(wú)血、痰、便、膠布痕跡，保證患者臥位舒適。

七、保證患者床單位整潔，及時(shí)為患者更換被服。

八、掌握患者的病情和治療護(hù)理方案，包括患者的姓名、年齡、診斷、手術(shù)時(shí)間、手術(shù)名稱、治療用藥、飲食、護(hù)理要點(diǎn)、重要的化驗(yàn)值、心理狀況等。

九、保證各種管道暢通并妥善固定，避免墜床、外傷、燙傷等情況發(fā)生，嚴(yán)格執(zhí)行病人意外登記、上報(bào)、記錄制度。

十、采取相應(yīng)的措施，保證患者的醫(yī)療護(hù)理安全，避免墜床、外傷、燙傷等情況發(fā)生，嚴(yán)格執(zhí)行病人意外登記、上報(bào)、記錄制度。

十一、熟悉掌握急救儀器的使用并了解其使用目的及報(bào)警的排除，儀器報(bào)警時(shí)

能及時(shí)判斷處理。

十二、患者發(fā)生緊急情況時(shí)，護(hù)士應(yīng)沉著、熟練地應(yīng)用緊急狀況下的應(yīng)急預(yù)案。

十三、做各種操作前后要注意洗手，患者使用的儀器及物品要專(zhuān)人專(zhuān)用，采取有效的消毒隔離措施，預(yù)防醫(yī)源性感染。

糾紛病歷管理制度

一、當(dāng)出現(xiàn)糾紛和醫(yī)療爭(zhēng)議，患者及家屬要求封存病歷時(shí)，病房要保管好病歷，以免丟失。

二、完善護(hù)理記錄，要求護(hù)理記錄要完整、準(zhǔn)確、及時(shí)；護(hù)理記錄內(nèi)容全面與醫(yī)療記錄一致，如患者死亡時(shí)間、病情變化時(shí)間、疾病診斷等。

三、檢查體溫單、醫(yī)囑單記錄是否完整，包括醫(yī)生的口頭醫(yī)囑是否及時(shí)記錄。

四、可復(fù)印病歷資料：門(mén)（急）診病歷和住院病歷中的住院志（即入院記錄）、體溫單、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查（治療）同意書(shū)、手術(shù)同意書(shū)、手術(shù)及麻醉記錄單、病歷報(bào)告、護(hù)理記錄、出院記錄。

五、備齊所有有關(guān)患者的病歷資料。

六、迅速與科領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)務(wù)科（晚間及節(jié)假日與院總值班）聯(lián)系。

七、病歷封存后，由醫(yī)務(wù)科指定專(zhuān)人保管。

輸血查對(duì)制度

一、檢查采血日期，血液有無(wú)凝血塊或溶血及血袋有無(wú)破裂。

二、查對(duì)輸血單與血袋標(biāo)簽上供血者的姓名、血型及血量是否相符，交叉配血

報(bào)告, , 有, 無(wú)凝血。

三、輸血前需兩人核對(duì)患者床號(hào)、姓, , , 名、住院號(hào)、血袋號(hào)、血型及交叉試驗(yàn)結(jié)果、血制品種類(lèi)和劑量，無(wú)誤后方可輸入。輸血時(shí)需注意觀察，保證安全。

四、輸血后再次查對(duì)以上內(nèi)容。

五、血袋保留24小時(shí)，以備必要時(shí)送檢。

難免褥瘡登記匯報(bào)制度

難免褥瘡定義：以強(qiáng)迫體位，如：重要臟器功能衰竭（肝功能衰竭、心力衰竭、昏迷等）、偏癱、高位截癱、骨盆骨折、生命體征不穩(wěn)定等病情需要嚴(yán)格限制翻身為基本條件，并存高齡（≥70歲）、白蛋白小于30g/L、極度消瘦、高度水腫、大小便失禁等5項(xiàng)中的一項(xiàng)或幾項(xiàng)可申報(bào)難免褥瘡。

一、凡發(fā)生階難免褥瘡，無(wú)論是院內(nèi)還是院外帶來(lái)的，均要登記并上報(bào)護(hù)理部。

二、24小時(shí)內(nèi)通知護(hù)理部，由質(zhì)控人員到科室核查。

三、填寫(xiě)難免褥瘡觀察表，在“轉(zhuǎn)歸”欄中，要填寫(xiě)出院、轉(zhuǎn)科或死亡情況，如果轉(zhuǎn)科要填寫(xiě)科名。在“預(yù)后欄”中，要填寫(xiě)清楚皮膚狀況。

四、積極采取措施，密切觀察皮膚變化，并及時(shí)、準(zhǔn)確記錄。

五、當(dāng)患者轉(zhuǎn)科時(shí)，請(qǐng)將觀察表轉(zhuǎn)交所轉(zhuǎn)科室繼續(xù)填寫(xiě)。

六、當(dāng)患者出院或死亡后，將此表及時(shí)交回護(hù)理部備案。

七、如隱瞞不報(bào)，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)與科室月質(zhì)控成績(jī)掛鉤，按院內(nèi)發(fā)生褥瘡處理。

八、護(hù)士長(zhǎng)應(yīng)于褥瘡發(fā)生后實(shí)地查看病人，檢查責(zé)任護(hù)士褥瘡監(jiān)控措施是否落實(shí)。護(hù)理記錄記載是否客觀，監(jiān)控措施是否得當(dāng)，并給予相關(guān)指導(dǎo)。

保護(hù)性醫(yī)療制度和保護(hù)患者隱私制度

患者具有隱私權(quán)，隱私權(quán)必須得到保護(hù)。保護(hù)患者隱私是臨床倫理學(xué)尊重原則、有利原則和不傷害原則的體現(xiàn)和要求。由于，醫(yī)護(hù)人員在疾病診療活動(dòng)中所處的地位特殊，會(huì)主動(dòng)或被動(dòng)地了解患者的病史、癥狀、體征以及個(gè)人的習(xí)慣、嗜好等隱私秘密。因此，醫(yī)護(hù)人員在執(zhí)業(yè)活動(dòng)中，有關(guān)心、愛(ài)護(hù)、尊重患者的義務(wù)和保護(hù)患

者隱私的義務(wù)。

一、醫(yī)護(hù)人員在實(shí)施診療過(guò)程中凡是涉及到患者的言語(yǔ)，可能對(duì)患者造成傷害，必須要執(zhí)行保護(hù)性醫(yī)療，以免在患者面前談?wù)?，以及在無(wú)關(guān)人員面前提及，造成不

必要的傷害。

二、醫(yī)護(hù)人員在查房時(shí)，可能對(duì)患者造成傷害的病情分析必須在病室外進(jìn)行。

三、患者的隱私在診療過(guò)程中僅向醫(yī)務(wù)人員公開(kāi)，是不愿讓他人知道的個(gè)人私有領(lǐng)域，醫(yī)護(hù)人員有義務(wù)為其保守秘密，維護(hù)患者的各種利益，嚴(yán)格執(zhí)行保護(hù)性醫(yī)療制度，不得以任何方式泄露患者隱私。

四、醫(yī)護(hù)人員在為異性患者進(jìn)行診療、護(hù)理過(guò)程中，必須有二人以上人員在場(chǎng)，并注意加強(qiáng)對(duì)患者的保護(hù)。

五、對(duì)于可造成患者精神傷害的疾病、生理上的缺陷、有損個(gè)人名譽(yù)的疾病等，要履行告知義務(wù)。在不違背保護(hù)性醫(yī)療制度的前提下，要注意尊重患者，不得歧視患者，在向患者和家屬告知病情時(shí)，使用規(guī)范語(yǔ)言，特別要講究語(yǔ)言藝術(shù)和效果醫(yī)

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