第一篇：公安縣中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量整改報告

公安縣中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理整改報告

根據(jù)縣衛(wèi)生局專家對我院“醫(yī)療質(zhì)量荊楚行”活動進行督查的情況及《整改通知書》的意見，我院領(lǐng)導非常重視，及時召開領(lǐng)導班子專題會議及中層干部、臨床科室、職能科室等相關(guān)部門會議，通報了我院醫(yī)療質(zhì)量的相關(guān)情況和存在問題，認真剖析了原因，并要求各科室要以此為契機，針對我院現(xiàn)狀，落實整改，進一步加大管理力度，落實各項規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)范，確保醫(yī)療質(zhì)量，提高我院服務(wù)水平?，F(xiàn)將整改措施匯報如下：

一、嚴格落實醫(yī)療質(zhì)量核心制度管理

1、進一步提高醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)素質(zhì)。

醫(yī)務(wù)科和科教科的組織和安排，我院全科組織專門時間學習核心制度，4月份將進行一次考試，考試成績張榜，技、護要學習了解，醫(yī)生要求掌握，努力提高全院醫(yī)務(wù)人員的整體素質(zhì)。

2、嚴格落實三級醫(yī)師查房制度。

由醫(yī)院統(tǒng)一制定各科大查房時間，醫(yī)務(wù)科，業(yè)務(wù)院長隨時抽查。查房落實情況與科主任考核掛鉤。主治醫(yī)生分組每天查房一次，住院醫(yī)生一天三次查房，對查房內(nèi)容要詳細記載，要求有明確的指導性意見，由下級醫(yī)生送上級醫(yī)生簽字，對不按照所規(guī)定的時間查房的醫(yī)師會進行相應(yīng)處罰，將三級醫(yī)師查房制度進一步規(guī)范化。

3、完善疑難、死亡病例討論制度。

凡遇一般病例討論，由科主任主持，有關(guān)人員參加，認真進行討論，盡早明確診斷，提出治療方案，并做好記錄備查。重大疑難病例由醫(yī)務(wù)科組織院內(nèi)外大會診，討論前應(yīng)做好充分準備，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)將有關(guān)資料（如病史、各種化驗單、檢查單、X光片、病理報告等）加以整理，提出討論目的、要求和初步診斷、治療意見，事前提供病情摘要，要求參加討論人員做好充分準備。要求各科室按病例討論記錄要求，規(guī)范記錄，對缺項、漏項按制度處罰。特別要求主持人及時在記錄上簽字，凡未簽字按未記錄處理。凡死亡病例，一般均在死后一周內(nèi)召開討論會，特殊病例應(yīng)及時討論。

4、加強培訓管理，不定期舉行全院質(zhì)量管理教育和制度考核，納入醫(yī)護人員正?？己藘?nèi)容，對違反醫(yī)療衛(wèi)生法律規(guī)范、規(guī)章制度及技術(shù)操作規(guī)程的人員進行處罰和強化教育，最大程度上讓全院醫(yī)務(wù)人員掌握各項制度。

5、規(guī)范病歷文書書寫制度，加強對歸檔病歷的終末監(jiān)控。規(guī)定各科室將當月的歸檔病歷進行復審，查漏補缺。醫(yī)務(wù)科和病案室將每個月進行抽查，將病歷質(zhì)量與科室、個人的經(jīng)濟效益掛鉤。加強對病歷規(guī)范的管理，將是我院一項長期的重點任務(wù)。

6、繼續(xù)堅持每月召開一次全院科室質(zhì)管員會議，加強對醫(yī)療質(zhì)量的監(jiān)督管理。

二、嚴格落實藥事管理有關(guān)規(guī)定

逐步規(guī)范麻醉藥品處方權(quán)的開具，強化培訓，對執(zhí)業(yè)醫(yī)師、執(zhí)業(yè)藥師進行規(guī)范化培訓，組織學習《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《麻醉藥品和精神藥品管理條例》、《麻醉藥品、精神藥品處方管理規(guī)定》及醫(yī)院制定的相關(guān)規(guī)章制度。培訓結(jié)束進行考試，成績合格的執(zhí)業(yè)醫(yī)師授予麻醉精神藥品處方權(quán)。我院將取得處方權(quán)的醫(yī)師簽名樣本集中起來，分別放在各藥房，使藥品的開具發(fā)放更具規(guī)范性。醫(yī)師不能為自己開具該類藥品；不能超劑量、超范圍開藥；代辦人相關(guān)資料不齊時不能開具藥品；未親自診查患者不能首次開具藥品；患者未簽署知情同意書不能開具藥品。杜絕未取得麻醉、精神藥品處方資格的醫(yī)師擅自開具麻醉精神藥品。

三、進一步加強急診救護的管理

整合急診室、ICU等科室資源，建立包括“院前急救、院內(nèi)急救、急救監(jiān)護”三大功能完善的急診救護系統(tǒng)；規(guī)范急診科管理制度與診療常規(guī)，重申急診值班人員職責。定期舉辦急診急救知識強化培訓班，對急救人員進行培訓考核，對不具備急診救護資格的人員進行解聘處理，以保證醫(yī)院急診救護質(zhì)量，提高為人民服務(wù)的水平。

四、規(guī)范醫(yī)院感染管理

健全醫(yī)院突發(fā)公共衛(wèi)生事件、感染管理、傳染病管理的疫情報告，嚴格執(zhí)行消毒隔離制度和無菌操作規(guī)程。我院將進一步建立并落實醫(yī)院感染管理的規(guī)章制度、工作規(guī)范；設(shè)立醫(yī)院感染管理部門以及指定專（兼）職人員負責醫(yī)院感染預防與控制工作；嚴格執(zhí)行醫(yī)療器械、器具的消毒工作技術(shù)規(guī)范和無菌操作技術(shù)規(guī)范、隔離技術(shù)規(guī)范；對消毒藥械和一次性醫(yī)療器械、器具的相關(guān)證明進行審核；為醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露提供衛(wèi)生防護。對違反上述情況、未采取預防和控制措施或者發(fā)生醫(yī)院感染未及時采取控制措施，造成醫(yī)院感染暴發(fā)、傳染病傳播或者其他嚴重后果的，對負有責任的主管人員和直接人員給予降級、撤職、開除的行政處分。

五、加強護理隊伍的管理建設(shè)

1、組織護理人員學習各項規(guī)章制度、崗位職責和工作標準，做到人人掌握，嚴格執(zhí)行。

2、認真落實各項基礎(chǔ)護理措施：保持床單位的整潔和規(guī)范；落實病人的生活護理，保持三短九潔；保證病人臥位舒適、安全，保持肢體功能位置；保持各種引流管、導管位置正確，引流通暢，定時更換。

3、強化護理常規(guī)的落實，對于各種疾病的護理措施，護士要學習掌握，并認真執(zhí)行，切實讓患者受益。

我院將通過以上系列措施對醫(yī)院所存在的醫(yī)療護理質(zhì)量問題進行徹底整改，通過整改以提高全院醫(yī)務(wù)人員質(zhì)量安全意識和醫(yī)療護理業(yè)務(wù)水平，防止醫(yī)療糾紛的發(fā)生，切實做到保障人民群眾身體健康。

公安縣中醫(yī)院

二0一一年三月二十五日

第二篇：醫(yī)療質(zhì)量考核整改報告

2010年醫(yī)療質(zhì)量考核整改報告(1000字)

醫(yī)療質(zhì)量考核整改報告

根據(jù)衛(wèi)生局關(guān)于醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量安全整頓活動的要求的要求，我院對重點科室、重點部門進行了全面的檢查。現(xiàn)就自查結(jié)果及整改意見、措施和具體整改責任落實匯報如下：

一、我院醫(yī)療質(zhì)量、安全管理基本情況回顧：

（一）我院有健全的安全管理體系，職責明確，責任到人。我們制定了醫(yī)療質(zhì)量及安全管理方案與考核標準，健全完善了各項醫(yī)療管理制度職責。醫(yī)療質(zhì)量管理按照管理方案和考核標準的要求，定期深入科室進行監(jiān)督檢查，督促核心制度的落實，檢查結(jié)果以質(zhì)量分的形式與醫(yī)院績效考核方案掛鉤，有效地促進了醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全管理的持續(xù)改進。

（二）加強了醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全教育，醫(yī)務(wù)人員的安全意識不斷提高。

我們通過安全大會的形式，對全員進行質(zhì)量安全教育，并與各科室有關(guān)人員簽定安全責任書。加強了法律、法規(guī)及規(guī)章制度的培訓和考核。舉辦了“醫(yī)療質(zhì)量安全”等培訓。安全檢查檢查結(jié)束后，院質(zhì)量控制科召開會議，認真研究分析檢查中發(fā)現(xiàn)的問題和糾紛隱患，找出核心問題和整改措施，然后召開科長、護士長、業(yè)務(wù)骨干會議進行質(zhì)量講評，有效促進了醫(yī)療質(zhì)量的提高。

加強三基、三嚴的培訓與考核，按照年初三基培訓考核計劃，各科室每季度必須考核一次，醫(yī)務(wù)科、護理部每半年必須舉辦一次全院性的三基考核，參考率、合格率務(wù)必達95%以上。

（三）健全了防范醫(yī)療事故糾紛、防范非醫(yī)療因素引起的意外傷害事件的預案，建立了醫(yī)療糾紛防范和處理機制。

（四）護理管理方面

（1）護理管理組織

能夠嚴格按照《護士條例》規(guī)定實施護理管理工作，組織護士長及護理人員認真學習了《護士條例》，確保做到知法、守法、依法執(zhí)業(yè)。

（2）護理人力資源管理

每年制定護士在職培訓計劃，包括三基學習、業(yè)務(wù)講座、護理查房等。按計劃認真執(zhí)行完成。

（3）臨床護理管理

樹立人性化服務(wù)理念，確保將患者知情同意落到實處。對圍手術(shù)期患者實施術(shù)前訪視和術(shù)后回訪，設(shè)計了規(guī)范的計劃。各科室高度重視健康教育工作，制定了健康教育內(nèi)容。

（五）、醫(yī)院感染管理（1）建立健全了醫(yī)院感染管理組織

根據(jù)國家《醫(yī)院感染管理辦法》，我院建立和完善了醫(yī)院感染控制小組。業(yè)務(wù)院長擔任醫(yī)院感染管理辦公室主任，（2）醫(yī)院感染控制管理組織的工作職責得到了落實

我院根據(jù)實際情況和任務(wù)要求，每年制定醫(yī)院感染管理工作計劃，做到組織落實、責任到人。每年召開醫(yī)院感染管理會議，總結(jié)近期醫(yī)院感染管理工作情況，解決日常工作中發(fā)現(xiàn)的帶有普遍性的問

題，布置下一時期的工作重點。

（3）加強了醫(yī)院感染管理知識的培訓，不斷提高醫(yī)護人員的醫(yī)院感染控制和消毒隔離意識

（4）認真開展了醫(yī)院感染控制與消毒隔離監(jiān)測工作，降低了醫(yī)院感染率，從未發(fā)生醫(yī)院感染爆發(fā)流行現(xiàn)象。加強了一次性使用用品的管理。各科室嚴格執(zhí)行“一次性使用無菌醫(yī)療用品管理辦法”，一次性使用醫(yī)療、衛(wèi)生用品由設(shè)備科統(tǒng)一購進、儲存和發(fā)放，“三證”齊全。各科室按需領(lǐng)取，做到先領(lǐng)先用，有效期內(nèi)使用。一次性使用用品用后，由專人集中回收，禁止重復使用和回流市場。

二、存在問題：

（一）某些醫(yī)療管理制度還有落實不夠的地方。

個別醫(yī)務(wù)人員質(zhì)量安全意識不夠高，對首診醫(yī)師負責制、病例討論制度等核心制度有時不能很好的落實，病例討論還有應(yīng)付的情況。患者病情評估制度不健全，對手術(shù)病人的風險評估，僅限于術(shù)前討論或術(shù)前小結(jié)中，還沒建立起書面的風險評估制度。

（二）抗菌藥物的應(yīng)用仍存在不合理的想象。

個別醫(yī)務(wù)人員抗菌藥物使用不合理，普通感冒也使用抗生素；外科圍手術(shù)期預防用藥不合理，抗生素應(yīng)用檔次過高，時間過長。

（三）住院病歷書寫中還存在不少問題。

1、病程記錄中對修改的醫(yī)囑、陽性化驗結(jié)果缺少分析，查房內(nèi)容分析少，有的象記流水帳。

2、存在知情同意書漏簽字、自費用藥未簽知情同意書。

三、整改措施：

（一）進一步加強質(zhì)量安全教育，提高醫(yī)務(wù)人員的安全、質(zhì)量意識。

醫(yī)務(wù)人員普遍存在重視專業(yè)知識而輕視質(zhì)量管理知識的學習，質(zhì)量管理知識缺乏，質(zhì)量意識不強，這樣就不能自覺地、主動地將質(zhì)量要求應(yīng)用與日常醫(yī)療工作中，就很難保證質(zhì)量目標的實現(xiàn)。質(zhì)量管理是一門學科，要想提高醫(yī)療質(zhì)量，不但要學習醫(yī)學理論、醫(yī)療技術(shù)，還要學習質(zhì)量管理的基本知識，不斷更新質(zhì)量管理理念，適應(yīng)社會的需求。只有使醫(yī)務(wù)人員樹立起正確的質(zhì)量管理意識，掌握質(zhì)量管理方法，才能變被動的質(zhì)量控制為主動的自我質(zhì)量控制。因此，培訓全體醫(yī)務(wù)人員質(zhì)量管理知識，增強質(zhì)量意識是提高醫(yī)療質(zhì)量的基礎(chǔ)工作之

一。首先要加強醫(yī)療相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章制度、各級人員職責的培訓。我院花大力氣進行了制度建設(shè)，匯編了各種法律法規(guī)、制度及各級人員職責。要認真組織學習《醫(yī)院工作人員崗位職責》、《醫(yī)院常用法律法規(guī)選編》、《醫(yī)療質(zhì)量與安全管理手冊》，醫(yī)務(wù)人員務(wù)必掌握相關(guān)法律法規(guī)、核心制度、人員職責，2010年5月份組織一次全員法規(guī)、制度、職責等有關(guān)知識的考核，成績記入個人檔案。加強醫(yī)務(wù)人員的質(zhì)量管理基本知識的學習，提高醫(yī)務(wù)人員的質(zhì)量意識、安全意識與防范意識。

（二）加大監(jiān)督檢查力度，保證核心制度的落實。

1、醫(yī)務(wù)科要進一步加強質(zhì)量查房和運行病歷檢查工作，這項工作對于提高醫(yī)療質(zhì)量是很好的措施，但是要注重實效，不能流于形式，對查到的問題除了當面講解以外，對屢犯的一定要通過經(jīng)濟處罰，給予懲戒。

2、要加強三基訓練與考核，要不斷完善考核辦法，嚴肅考核紀律，注重考核的實效，不能流于形式?？剖邑撠熑艘匾暼柧?，要經(jīng)常對醫(yī)務(wù)人員講三基學習的重要性，保證每月進行一次科內(nèi)考核，這對提高醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)水平至關(guān)重要。4月底，醫(yī)務(wù)科要組織一次技能考核，提高醫(yī)務(wù)人員的操作水平。

3、加強病案質(zhì)量的管理。

要進一步健全相關(guān)制度及病歷檢查標準，要制定獎懲辦法，保證住院病歷的及時歸檔和安全流轉(zhuǎn)。

4、進一步加強醫(yī)院感染的監(jiān)控。

要進一步在醫(yī)院感染病例監(jiān)測、消毒滅菌效果監(jiān)測、環(huán)境衛(wèi)生監(jiān)測等工作上下大功夫，嚴格執(zhí)行各項醫(yī)院感染管理制度，要將工作做細，不能應(yīng)付。要進一步加大醫(yī)院感染知識的培訓和宣傳力度，讓每個醫(yī)務(wù)人員都要認識到醫(yī)院感染控制的重要性，自覺遵守無菌操作技術(shù)，做好個人控制環(huán)節(jié)。發(fā)揮科室醫(yī)院感染控制小組的職責，配合院感辦積極開展工作，杜絕醫(yī)院感染事件的漏報。

5、進一步加強抗菌藥物的使用管理。

根據(jù)衛(wèi)生部《進一步加強抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理》通知精神，制定我院具體實施辦法及獎懲制度，注重監(jiān)控圍手術(shù)期預防用藥情況。要進一步落實抗菌藥物分級管理制度，在門診工作站設(shè)置處方權(quán)限，保證制度的落實。提高細菌培養(yǎng)、藥敏試驗率，保證合理使用抗 菌藥。

（三）進一步加強職業(yè)道德教育，切實提高醫(yī)務(wù)人員的服務(wù)水平。

1、根據(jù)衛(wèi)生部《醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德規(guī)范及實施辦法》的要求，對醫(yī)務(wù)人員進行醫(yī)德教育。讓醫(yī)務(wù)人員明確：“醫(yī)家首在立品”，醫(yī)德是醫(yī)務(wù)人員從業(yè)的行為規(guī)范和自律操守。要樹立全心全意為人民服務(wù)的理念，培養(yǎng)謙虛謹慎，不驕不傲的工作作風，立志做一個醫(yī)德高尚，受人尊敬的醫(yī)務(wù)人員。每位醫(yī)師都要熟記《醫(yī)師嚴格自律與誠信服務(wù)公約的內(nèi)容》，要真正樹立起“以人為本”、“以病人為中心”的理念，要真正做到將病人當成自己的親人，不謀私利。

2、院辦要制定獎懲措施，保證醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)院執(zhí)業(yè)時要有好的服務(wù)態(tài)度。態(tài)度決定一切，只有端正態(tài)度，才能認準出發(fā)點。要時時刻刻謹記我們是為了治病救人，病人的利益高于一切。決不允許在診療工作中找任何借口對病人采取冷漠、推諉、粗暴等不負責任的態(tài)度。無論什么時候，什么場合，不管什么情況下，發(fā)生什么事情，都不要帶不良情緒與病人打交道。要善于調(diào)節(jié)自我，始終保持良好精神狀態(tài)上崗，把自己陽光的一面充分地展現(xiàn)給患者。

（四）滿足患者心理需要，密切醫(yī)患關(guān)系，減少糾紛發(fā)生，營造和諧就診環(huán)境。

患者在醫(yī)院內(nèi)的心理是十分復雜的，他們需要被關(guān)懷，被尊重，被接納，需要了解他的診斷、治療信息，需要安全感并渴望早日康復，同時他們還會有對今后家庭、工作等社會問題的種種憂慮。這些都需要醫(yī)護人員很好地了解，予以解決或滿足。首先，醫(yī)護人員在接診時必

須著裝整齊、態(tài)度和藹、精力充沛，主動向患者介紹自己是其分管的醫(yī)生或護士，使患者得到一個良好的印象，對醫(yī)護人員產(chǎn)生信任感和有所依托感，使患者情緒穩(wěn)定，家屬滿意放心，在診治過程中才能主動配合，建立起主動合作型的醫(yī)患關(guān)系?；颊吆图覍僭谥委熯^程中，可能會迫切地要求醫(yī)護人員及時為他們傳達診斷治療信息，這也是患者和家屬的權(quán)利。所以醫(yī)護人員必須及時和他們溝通，征求他們的意見，使患者及家屬能主動配合，達到預期的目的。如果不能和患者及家屬經(jīng)常交流病情和治療計劃，對他們需要了解的不能滿足，也會造成誤解甚至引起醫(yī)療糾紛。

薦師德師

風

學習

個人

整

改

措

施

薦對社會主義新農(nóng)村建設(shè)的思考 薦軟環(huán)

境

治

理

整

改

方

案

薦義務(wù)植樹造林示范基地實施方案

薦學校軟環(huán)境建設(shè)整改方案

第三篇：醫(yī)療質(zhì)量安全檢查整改報告

昌樂三〇九醫(yī)院

醫(yī)療質(zhì)量檢查整改報告

為進一步加強醫(yī)療質(zhì)量，規(guī)范醫(yī)療行為，消除安全隱患，保證患者就醫(yī)安全，構(gòu)建和諧的醫(yī)患關(guān)系，縣衛(wèi)計局醫(yī)政科1月11日對我院進行的醫(yī)療質(zhì)量檢查；我院根據(jù)檢查、反饋情況，立即組織醫(yī)務(wù)人員再次對照反饋情況進行了嚴格的自查梳理工作，現(xiàn)將有關(guān)自查及整改情況匯報如下：

一、領(lǐng)導重視 認真組織安排

根據(jù)檢查組反饋情況，院領(lǐng)導非常重視，迅速召開院班子會議及全院職工會議，對檢查組反饋情況安排制定了自查梳理步驟，院長要求全院職工要統(tǒng)一思想、提高認識、轉(zhuǎn)變觀念。各科室負責人要加強領(lǐng)導、精心組織、具體落實、嚴格自查、積極整改。加強醫(yī)療文書質(zhì)量管理，嚴格執(zhí)行病歷書寫基本規(guī)范，對病案質(zhì)量實施全程監(jiān)控和管理，進一步加強醫(yī)德醫(yī)風建設(shè)。強化“三基三嚴”訓練，嚴格遵守醫(yī)療操作規(guī)范和醫(yī)療法規(guī)，加強全體醫(yī)務(wù)人員的責任意識。確保醫(yī)療技術(shù)人員自身技術(shù)素質(zhì)的不斷完善和更新。會議強調(diào)，醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全是醫(yī)院賴以生存和發(fā)展的生命線，是醫(yī)院構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系的基礎(chǔ)。我們要以此為契機，強化質(zhì)量安全意識，堅持安全第一，質(zhì)量第一，服務(wù)第一。各崗位要規(guī)范醫(yī)療行為，切實履行職責，嚴格執(zhí)行核心制度，細化管理過程，真正提高我院醫(yī)療質(zhì)量水平，保證醫(yī)療安全。

二、自查情況 我院自1月12日起利用一周時間對各科室門診處方和登記及住院病人病歷書寫與管理、醫(yī)療核心制度的執(zhí)行情況、“三基三嚴”培訓工作、落實醫(yī)院感染管理措施、加強藥品和醫(yī)療器械臨床應(yīng)用管理、建立健全醫(yī)療安全事件報告機制和應(yīng)急處理機制、建立健全醫(yī)療安全責任追究機制，進行認真細致檢查并征求醫(yī)務(wù)人員對查出問題的整改意見。對存在問題逐條進行剖析。找出存在問題的根源，進行了醫(yī)德醫(yī)風和相關(guān)法律法規(guī)的學習，熟記各項規(guī)章制度及各科室操作規(guī)程并嚴格執(zhí)行，落實崗位責任制。要積極學習先進醫(yī)學知識，提高自身的專業(yè)技術(shù)水平，提高醫(yī)療質(zhì)量。

三、整改措施

1、加強職工的醫(yī)療安全教育培訓，提高醫(yī)護人員的責任心和醫(yī)療安全防范意識。

2、完善質(zhì)量管理體系，成立以院長任主任的三級醫(yī)療護理質(zhì)量管理委員會，實行科室負責人周查、分管院長月查、院質(zhì)量管理小組季查的管理方法，采取現(xiàn)場查和事后查、定時查和隨時抽查、獎與罰相結(jié)合的具體措施，以控制醫(yī)療護理質(zhì)量。

3、加強核心制度培訓和落實，建立健全各項登記本并作相關(guān)記錄。將核心制度納入我院“醫(yī)療質(zhì)量安全與管理綜合目標責任書”，院科兩級簽訂，并檢查落實。

4、嚴格落實護理核心制度，細化各項護理工作，加強院感監(jiān)測。

5、進一步加強人員培訓，特別是臨床醫(yī)護人員的“三基三嚴”培訓，同時抓好執(zhí)業(yè)資格考試培訓，加強無證執(zhí)業(yè)人員的管理。

6、加強“三好一滿意”的宣傳，開展多種形式的活動，發(fā)放群眾對醫(yī)院的滿意度調(diào)查表。

四、今后工作方向

我院要通過規(guī)范醫(yī)療行為、狠抓醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)德醫(yī)風的建設(shè)，使醫(yī)院整體面貌得到改善，全院工作秩序規(guī)范，全體職工的工作熱情和服務(wù)態(tài)度明顯提高，醫(yī)療安全意識增加，依法規(guī)范執(zhí)業(yè)，醫(yī)療核心制度執(zhí)行嚴格，病歷書寫質(zhì)量提高，基本技能操作規(guī)范，審查嚴格。我們一定以此次督查和自查整改為契機，在上級業(yè)務(wù)主管部門領(lǐng)導下，認真學習各項法律法規(guī)，強化管理措施，優(yōu)化人員素質(zhì)，求真務(wù)實，開拓創(chuàng)新。依法執(zhí)業(yè)、規(guī)范執(zhí)業(yè)，將規(guī)范醫(yī)療行為同狠抓醫(yī)療質(zhì)量有機的結(jié)起來，作為一項長期的工作任務(wù)。領(lǐng)導小組定期和不定期進行全面檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時解決，徹底消除醫(yī)療安全隱患，杜絕任何違法違規(guī)行為的發(fā)生。更好地為當?shù)鼐用裉峁﹥?yōu)質(zhì)、安全、高效、廉價的醫(yī)療服務(wù)，當好當?shù)鼐用竦慕】凳刈o神。

昌樂三〇九醫(yī)院

第四篇：迎醫(yī)療質(zhì)量萬里行整改報告

朝陽區(qū)第二醫(yī)院

迎質(zhì)量萬里行復查整改工作報告

“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動，是衛(wèi)生系統(tǒng)進一步堅持以人為本、貫徹科學發(fā)展觀、改進醫(yī)療質(zhì)量管理、促進醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)健康發(fā)展的重要舉措，是落實深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革工作的具體體現(xiàn)，是衛(wèi)生系統(tǒng)全面開展的“三好一滿意”活動的重要組成部分。

2011年，醫(yī)院先后接受了XX醫(yī)管中心和北京市衛(wèi)生局“醫(yī)療質(zhì)量萬里行暨三好一滿意”活動督導專家組的全面檢查。上級專家在充分肯定醫(yī)院整體工作的基礎(chǔ)上，對醫(yī)院存在的一些問題也提出了寶貴的意見和整改建議。

醫(yī)院高度重視此次檢查結(jié)果，將專家組查出的問題作為全面提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，改善醫(yī)療服務(wù)，優(yōu)化醫(yī)療環(huán)境，和諧醫(yī)患關(guān)系的重點落實項目。

醫(yī)院先后8次召開專題會議，研究整改方案，督促整改落實。為了使自查整改過程達到不回避問題、不走過場的目的，五位院領(lǐng)導按照分管內(nèi)容交叉督導的原則，帶領(lǐng)相關(guān)職能部門組成整改工作自查小組。各組分別針對相應(yīng)問題展開認真、細致的自查整改工作?，F(xiàn)將整改過程做如下匯報。

一、宣傳組：

（一）專家組提出的問題：

1.對于典型人物的宣傳渠道較為單一。

2.健康宣教內(nèi)容主要針對糖尿病，其他病種宣教材料較少。

（二）整改情況：

1.通過網(wǎng)絡(luò)、電視、廣播等多種宣教手段加強典型人物的宣傳。2.豐富健康宣教內(nèi)容。醫(yī)院外科、心內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科等科室制作具有科室特色的展板，使患者了解醫(yī)院各科的特色，擴大就醫(yī)群體范圍。

二、監(jiān)察組：

（一）專家組提出的問題：

1.院務(wù)公開檢查沒有進行量化考核。

2.廉政風險防范管理工作應(yīng)有A級 B級 C級權(quán)力的劃分,并找出風險點,提出防控措施。

（二）整改情況：

1.制定院務(wù)公開檢查表，進行量化考核。

2.按照廉政風險防范等級和重點劃分A、B、C、D、E五個等級，根據(jù)風險等級分別制定相應(yīng)的防控措施。

三、醫(yī)療組：

（一）專家組提出的問題：

1.落實各項核心制度（如手術(shù)核查、手術(shù)風險評估等），保障患者安全目標

2.病歷存在的拷貝現(xiàn)象，特別是首次病程記錄、病例特點完全拷貝入院記錄現(xiàn)病史、既往史、查體、輔助檢查。

3.臨床路徑未按要求制定本院化的臨床路徑文本和表單，患者入組率較低。

（二）整改情況： 1.醫(yī)院相關(guān)職能部門將醫(yī)療工作制度刊印成冊，加強臨床醫(yī)師學習，平日運用醫(yī)療質(zhì)控檢查加強監(jiān)督考核，加深醫(yī)務(wù)人員對制度的理解。嚴格執(zhí)行手術(shù)安全核查、手術(shù)風險評估、麻醉術(shù)后訪視、危急值報告等制度。建立切實可行的醫(yī)療不良事件制度與報告流程，相關(guān)職能科室加強對醫(yī)療安全不良事件的分析、總結(jié)與反饋，積極查找醫(yī)療環(huán)節(jié)中的風險點，切實保障患者的醫(yī)療安全。

2.（1）設(shè)立專人、加強管理。為了加強臨床科室病案質(zhì)控管理，進一步提高對病案質(zhì)量檢查的廣度和深度，醫(yī)務(wù)科特增設(shè)高級職稱病案質(zhì)控干事一名。每月運行病歷檢查率不少于全院的20%，終末病歷檢查率為100%。（2）完善制度、加強培訓。進一步完善《朝陽區(qū)第二醫(yī)院病歷書寫規(guī)范》，并新制訂了《朝陽區(qū)第二醫(yī)院病案處罰暫行管理辦法》，其中針對病歷復制粘貼錯誤等各類問題提出了具體處罰標準，對屢次書寫病歷不合格的科室進行經(jīng)濟效益處罰。同時醫(yī)院選派病案質(zhì)控醫(yī)師參加協(xié)和醫(yī)院舉辦的病歷書寫規(guī)范培訓班，不斷提高醫(yī)院病歷書寫水平。

3.醫(yī)院組織各相關(guān)臨床科室進一步學習、理解臨床路徑內(nèi)容，并依據(jù)本院實際情況，修訂臨床路徑文本和標準，同時探索實施臨床路徑獎懲制度。

四、急診組

（一）專家組提出的問題及建議：

1.急診布局流程欠合理，急診掛號、急診分診與急診搶救室不在一起，對病人的分診和搶救存在一定影響。2.急診檢驗開展的生化指標相對少一些，對患者疾病的診斷相對不足。

（二）整改情況：

1.醫(yī)院通過完善危重患者急救綠色通道，以及落實搶救患者先診療后結(jié)算等措施，在醫(yī)院空間有限、患者數(shù)量激增的情況下，全力保證急危重癥病人獲得及時、有效的搶救治療。2.目前急診檢驗可開展的生化指標已增至43項。

五、護理管理

（一）專家組提出的問題及建議：

1.護理部未建立完整的管理體系，科室各項護理規(guī)章制度、崗位 職責、工作流程未充分體現(xiàn)?？铺攸c。有些項目制定時間比較陳舊，（有2005年制定的制度，至今未修訂），需要進一步修訂，體現(xiàn)持續(xù)改進。

2.提問部分護士，對崗位職責、工作流程、病情觀察及護理要點掌握不熟練。

3.未將本院細化的護理等級標準進行公示。

4.不良事件上報率低，截止到今年8月下旬，內(nèi)、外科病房均無一例不良事件上報，全院僅兩例。

5.護理安全措施落實有待改進，內(nèi)、外科浴室內(nèi)均無防跌倒標識。防跌倒、防墜床標識在病房內(nèi)固定粘貼在所有病床上，未起到對每個病人個體安全防護措施的實施。

6.未采取多種形式的健康宣教，提問護士健康教育知識，均未能熟悉掌握。

7.醫(yī)院后勤保障支持系統(tǒng)不太完善，口服藥、靜脈給藥均由護士去藥房領(lǐng)取。

8.醫(yī)院、科室均有績效考核制度、激勵措施，但無具體落實。

（二）整改情況：

1.各臨床科室常規(guī)、崗位職責已經(jīng)完成，護理部已將制度、流程、預案完善。

2.要求護士長做好本科護士的?？浦R培訓工作，要求護士熟練掌握崗位職責、工作流程、患者病情，護理部定期檢查。3.要求護士長、護士實事求是，主動上報護理不良事件。4.護理部已將分級護理標準公示上墻。5.內(nèi)、外科浴室內(nèi)防跌倒標識已貼。

6.醫(yī)院提供多種方式的健康宣教材料（如印制的手冊、張貼畫、宣傳板等），要求每位護士均具有健康宣教的能力，護士長、護理部定期進行督導檢查。

7.各病區(qū)已經(jīng)落實了績效考核激勵措施。未解決的問題：

病房的中心藥房未做到下收下送，集中供應(yīng)，醫(yī)院將進一步協(xié)調(diào)解決。

六、醫(yī)院感染管理

（一）專家組提出的問題與建議：

1.手術(shù)器械在手術(shù)室單獨清洗，由于設(shè)備不到位，存在清洗不到位的 問題，如關(guān)節(jié)部位、腔隙的內(nèi)壁等。2.ICU病房內(nèi)洗手設(shè)施少，未達到衛(wèi)生部相關(guān)規(guī)范要求（如單間一個洗手池、每2張床一個洗手池的標準），手消位置安排不合標準，病人的排泄物處理存在隱患。3.內(nèi)窺鏡室消毒清洗間未達到衛(wèi)生部相關(guān)規(guī)范要求，未配備超聲清洗設(shè)施。

（二）整改情況： 1.醫(yī)院器械科與相關(guān)科室商討購置硬式內(nèi)鏡專用超生清洗機及清洗槽，力爭三個月內(nèi)完成修建規(guī)范的硬式內(nèi)鏡清洗消毒間任務(wù)。2.護理部與手術(shù)室、供應(yīng)室進一步協(xié)調(diào)、安排，根據(jù)科室需求，適當增加護理人員及備用手術(shù)包，逐步將手術(shù)器械送到供應(yīng)室集中清洗消毒，實現(xiàn)手術(shù)器械的集中供應(yīng)。3.對手術(shù)醫(yī)師加強手衛(wèi)生的管理、監(jiān)測，護士在處理病人排泄物時做好個人防護。

4.仍未落實：配備超聲清洗機。

七、血液透析室建設(shè)管理

（一）專家組提出的問題及建議：

1.布局需要改進（更衣室在透析中心以外）； 2.無污物通道； 3.透析室空間略顯擁擠；

4.建立腎科病房有助于解決危、重、急、難病例

（二）整改過程： 1.與醫(yī)院感染科溝通，建立了在無污物通道情況下感染控制科的建議文檔（已經(jīng)存入血液透析室管理文檔內(nèi)）。

2.為了解決透析室醫(yī)療搶救通道不暢通的問題，滿足透析病人快速增長的需求，醫(yī)院已逐步更換現(xiàn)有透析用床。未解決的問題：

1.結(jié)合醫(yī)院實際情況，目前不能建立腎科病房。

2.透析室患者更衣室的布局問題。（由于歷史原因，在血液透析室無法遷移的情況下，患者更衣室的位置難以轉(zhuǎn)移到血液透析中心內(nèi)。）

八、實驗室生物安全和質(zhì)量控制

（一）專家組提出的問題及建議：

1.北京市檢驗結(jié)果互認飛行檢查結(jié)果4項不合格。

2.實驗室環(huán)境有改善，但實驗室分區(qū)不明確，不符合醫(yī)學實驗室生物安全要求。

（二）整改情況：

1.已對生化儀和血球儀進行調(diào)試、保養(yǎng),努力達到北京市檢驗結(jié)果互認飛行檢查要求。

2.已將HIV初篩實驗室搬離。（照片）

九、輸血組

（一）專家組提出的問題：

1.血庫選址與愛滋病實驗室相鄰，對儲血安全存在較大安全隱患。2.輸血管理文件存在欠缺：文件不全（未建立輸血治療知情同意簽字制度）、因此在臨床輸血管理中臨床醫(yī)生應(yīng)該履行的告知義務(wù)和如何填寫和完善同意書的內(nèi)容，沒有依據(jù)文件制度的建立無可行性，缺乏可操作性：急診緊急用血不進行交叉配血、Rh陽性病人緊急用血首選同型陰性血制度文件中輸血相關(guān)文案名稱與實際使用表單名稱不符。

3.輸血病歷中存在問題：輸血前相關(guān)檢測報告中無標本采集時間標注，從病歷中對急診用血病人的輸血缺乏時效性；輸血治療知情同意書修改痕跡明顯。

（二）整改情況：

1.現(xiàn)將HIV實驗室與檢驗科值班室位置對換，血庫現(xiàn)位于值班室與無菌室之間，相對遠離污染源。

2.現(xiàn)已制定輸血治療知情同意簽字制度，使臨床醫(yī)生填寫及完善同意書的內(nèi)容有所依據(jù)；急診緊急用血對不合理的用血情況進行修改，仍然按照同型輸注，交叉配血相合后發(fā)放血液的原則；制度文件中相關(guān)文案名稱錯誤現(xiàn)已修正。

3.定期進行全院輸血知識培訓，規(guī)范輸血病歷及相關(guān)表格的填寫；加強對輸血病歷的監(jiān)督檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時整改；檢驗科報告單中病房化驗單上計劃蓋章注明標本采集時間。

十、影像組

（一）專家組提出的問題：

1.科室內(nèi)應(yīng)設(shè)立質(zhì)量控制小組或?qū)Ｈ吮O(jiān)管，加強輻射安全及儀器質(zhì)量控制知識的學習及培訓。

2.對各類病人檢查的輻射劑量應(yīng)有一定的數(shù)據(jù)記錄。

（二）整改情況：

1.按照要求基本完成了質(zhì)量控制小組的建設(shè)，并且由專人監(jiān)管，積極參加及學習了質(zhì)量控制相關(guān)知識。

2.申請了CT的PACS系統(tǒng)和診療機器的輻射劑量數(shù)據(jù)檢測軟件，逐步完成硬件及軟件質(zhì)量的雙優(yōu)。

十一、藥事管理

（一）專家組提出的問題：

一、抗菌藥物專項治理：

1.今年上半年住院病人抗菌藥物使用強度較高（101.18DDD）2.圍術(shù)期I類切口預防使用抗菌藥物使用檢查發(fā)現(xiàn)3個問題：部分病例預防用藥，藥物選擇不當，如選擇三代頭孢、喹諾酮類等；多數(shù)病例抗生素用藥時間偏長，近一半病人用藥時間大于3天；用藥時機不正確：術(shù)前不用術(shù)后給藥。

3.進一步加強特殊使用抗菌藥物審批程序的管理，簡化流程，落到實處，記錄可追溯。

二、藥劑科人員和硬件

1.臨床藥師數(shù)量尚未達標，工作尚未常規(guī)化，希望進一步加強醫(yī)藥護的治療團隊建設(shè)。

2.藥劑科硬件配備方面：藥學專業(yè)技術(shù)人員占全院衛(wèi)生技術(shù)人員比例未達標，僅5.7%；高級職稱人員比例不達標；藥劑科工作用房面積不足，中心藥房和藥庫面積不達標。

（二）整改情況： 1.針對抗菌藥物使用強度高及圍手術(shù)期I類切口預防用藥物欠規(guī)范等涉及抗菌藥物整治活動的相關(guān)問題。醫(yī)院一方面科學調(diào)整抗菌藥物目錄，以滿足臨床用藥需求，另一方面加強醫(yī)師對相關(guān)知識、制度、規(guī)范的學習。同時醫(yī)院加強監(jiān)督與獎懲力度，逐步修訂《朝陽區(qū)第二醫(yī)院抗菌藥物專項整治活動獎懲辦法》。截止到 2012年2月，醫(yī)院住院患者抗菌藥物使用率42.16%,I類切口手術(shù)患者預防使用抗菌藥物比例41.67%,接受抗菌藥物治療住院患者微生物檢驗樣本送檢率85.47%,抗菌藥物使用強度最低達到58.3DDD。

2.特殊使用抗菌藥物審批程序已進一步簡化，患者病情需要應(yīng)用特殊使用抗菌藥物，應(yīng)具有嚴格臨床用藥指征或確鑿依據(jù)，需經(jīng)抗菌藥物臨床應(yīng)用專家組成員會診同意后，由具有副主任醫(yī)師及以上職稱人員開具處方，方可使用。門診醫(yī)師不得開具特殊使用及抗菌藥物處方。緊急情況下醫(yī)師可以越級使用抗菌藥物，處方量應(yīng)當限于一天用量。

4.未解決的問題：

1.關(guān)于臨床藥師數(shù)量及藥劑人員結(jié)構(gòu)問題，醫(yī)院正積極努力通過招聘相關(guān)人員。

2.關(guān)于工作用房面積等問題，暫時尚未解決。

總之，醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療服務(wù)、醫(yī)療安全是醫(yī)院發(fā)展永恒的主題。按照“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動要求，醫(yī)院將會在上級衛(wèi)生行政部門的指導下、院領(lǐng)導班子的統(tǒng)一帶領(lǐng)下，進一步更新觀念，提高認識，多措并舉，加強醫(yī)療質(zhì)量管理，確保醫(yī)療安全，推動醫(yī)院全面工作穩(wěn)步、持續(xù)的發(fā)展。

第五篇：中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量萬里行活動方案

蒲城中醫(yī)醫(yī)院

2011年“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動方案

自2009年開始開展的“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動，對進一步促進醫(yī)院規(guī)范醫(yī)療行為，改善醫(yī)療服務(wù)，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全發(fā)揮了重要作用。按照各級衛(wèi)生行政部門的部署和要求，今年我院繼續(xù)開展“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動，在總結(jié)2010年“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，根據(jù)2011年全國衛(wèi)生工作會議有關(guān)要求和衛(wèi)生部指定的《2011年“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動方案》，結(jié)合我院實際情況，特制定本方案。

一、成立領(lǐng)導小組 組 長：李清林

副組長：趙養(yǎng)田 李全信 郭曉明 種應(yīng)征 蔡紅杰 成 員：周亞娣 李亞玲 徐金玲 黨艷艷 王華芳

韋文俠 張立博 曹 丹 王 莉 張新蒲 及各臨床科主任

二、指導思想

深入貫徹落實國務(wù)院辦公廳《醫(yī)藥衛(wèi)生體制五項重點改革2011主要工作安排》和《2011年公立醫(yī)院改革試點工作安排》有關(guān)部署，按照2011年全國衛(wèi)生工作會議精神和《2011年衛(wèi)生工作要點》有關(guān)要求，緊密結(jié)合“三好一滿意”、創(chuàng)先爭優(yōu)和抗菌藥物專項整治活動，繼續(xù)以人民群眾滿意為目標，著力提升醫(yī)療服務(wù)水平，提高醫(yī)療質(zhì)量，改善服務(wù)態(tài)度，優(yōu)化服務(wù)環(huán)境，規(guī)范服務(wù)行為，保障醫(yī)療安全，改進醫(yī)德醫(yī)風，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系，努力為人民群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫(yī)療服務(wù)。

三、活動主題

活動主題：“持續(xù)改進質(zhì)量，保障醫(yī)療安全”。

四、活動內(nèi)容和重點要求

（一）努力開展多層次多形式的宣傳教育，強化醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)療安全意識。

繼續(xù)開展面向全院醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全教育活動和相關(guān)培訓，舉辦醫(yī)療文書書寫培訓班和醫(yī)療安全教育專題講座，提高醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療風險、醫(yī)療安全責任意識，強化醫(yī)德醫(yī)風教育，更新質(zhì)量安全觀念，提高質(zhì)量管理水平。圍繞“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動主題，組織開展形式多樣的宣傳報道活動。

（二）進一步加強醫(yī)療服務(wù)管理，強化服務(wù)意識，改進服務(wù)態(tài)度，優(yōu)化服務(wù)流程，加強醫(yī)患溝通，不斷提高醫(yī)療服務(wù)能力和服務(wù)水平，提高患者滿意度。

1、繼續(xù)貫徹落實中央文明委《關(guān)于深入開展志愿服務(wù)活動的意見》和中央文明辦《<關(guān)于深入開展志愿服務(wù)活動的意見>的任務(wù)分工方案》，積極推動志愿者服務(wù)，逐步完善志愿者服務(wù)的管理制度和工作機制，認真組織開展志愿者醫(yī)院服務(wù)和醫(yī)務(wù)人員志愿服務(wù)相關(guān)工作，促進醫(yī)患關(guān)系和諧。

2、認真貫徹落實衛(wèi)生部部《關(guān)于進一步改善醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)管理工作的通知》精神，繼續(xù)將改善人民群眾看病就醫(yī)感受作為加強醫(yī)療服務(wù)工作的創(chuàng)新點和突破點，落實便民、利民措施，通過實行預約掛號、合理安排門急診服務(wù)、簡化門急診和入、出院服務(wù)流程、對醫(yī)保病人推行“先診療，后結(jié)算”模式、提供方便快捷的檢查結(jié)果查詢服務(wù)等，積極探索、創(chuàng)新，有計劃、有重點地推進各項改善醫(yī)療服務(wù)的措施，做到安排合理、服務(wù)熱情、流程順暢，不斷促進醫(yī)療服務(wù)水平的提高。

（三）繼續(xù)貫徹落實《醫(yī)療質(zhì)量控制中心管理辦法（試行）》，加強醫(yī)療質(zhì)量管理與控制。

1、在各專業(yè)質(zhì)量控制中心的指導下，積極開展內(nèi)部醫(yī)療質(zhì)量管理與控制工作，按照相關(guān)規(guī)定報送質(zhì)控信息，接受衛(wèi)生行政部門和質(zhì)控中心的質(zhì)控檢查，并根據(jù)反饋信息組織整改，改進醫(yī)療質(zhì)量。

2、積極開展臨床路徑、單病種質(zhì)控、常見腫瘤性疾病、病例信息登記工作。

3、認真學習《二級醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理與控制指標（2011年版）》和《二級醫(yī)院評審標準（2011年版）》，加強醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的管理與評估，促進醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全持續(xù)改進。

（四）嚴格落實醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，規(guī)范臨床診療行為，推進臨床合理檢查、合理診療；規(guī)范科室建設(shè)，實施院務(wù)公開。重點要求：

1、嚴格落實首診負責制度、三級醫(yī)師查房制度、疑難病例討論制度、會診制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度、危重病人搶救報告制度、新技術(shù)準入制度、分級護理制度、查對制度、中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范與管理制度、值班、交接班制度、手術(shù)分級管理制度、臨床用血管理制度、醫(yī)患溝通制度、轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)科制度等十六項核心制度，將核心制度打印成冊，做到全體醫(yī)務(wù)人員人手一冊，并能落實到日常診療工作中，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。

2、繼續(xù)大力推行臨床路徑，規(guī)范臨床診療行為，堅持合理檢查、合理診療，促進醫(yī)療質(zhì)量科學管理；執(zhí)行同級醫(yī)療機構(gòu)檢查結(jié)果互認和單病種費用控制工作，減輕群眾看病就醫(yī)負擔。

3、認真學習、貫徹落實新版《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》，在定期進行常規(guī)病歷點評的基礎(chǔ)上，組織一次全院范圍內(nèi)的病歷展評活動，進一步規(guī)范病歷書寫行為，加強病歷內(nèi)涵建設(shè)，提高病歷質(zhì)量。

4、認真學習《電子病歷基本規(guī)范》和《電子病歷系統(tǒng)功能規(guī)范（試行）》。

5、按照有關(guān)規(guī)范的要求，進一步加強重點科室和重點部門的建設(shè)和管理，著重加強新生兒病房的建設(shè)，做到人員、設(shè)備、設(shè)施配備與功能、任務(wù)相適應(yīng)，開展科學、合理、規(guī)范的醫(yī)療服務(wù)。

（五）進一步加強護理工作，規(guī)范護理行為，改善護理服務(wù)，提高護理質(zhì)量。

1.進一步貫徹落實《護士條例》。進一步完善護理工作規(guī)章制度、疾病護理常規(guī)和護理服務(wù)規(guī)范、標準，完善護士崗位責任制，規(guī)范護士的執(zhí)業(yè)行為。2.認真貫徹落實《衛(wèi)生部關(guān)于加強醫(yī)院臨床護理工作的通知》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2010〕7號）及相關(guān)規(guī)范性文件，改進護理服務(wù)，加強護理管理。

（1）組織專科師資講課比賽，加強專科護士培訓，提高專科護理質(zhì)量。

（2）進行護士禮儀培訓，組織禮儀比賽，提高基礎(chǔ)服務(wù)能力。（3）進一步學習分級護理服務(wù)項目，引深護理服務(wù)內(nèi)涵，提高服務(wù)質(zhì)量

（4）修訂完善基礎(chǔ)護理工作服務(wù)規(guī)范如留置尿管的護理、協(xié)助患者更衣等，做好培訓。

（5）合同制護士與編制護士同工同酬。

3.嚴格按照《優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)工作標準（試行）》，扎實開展優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)。

（1）深化“以病人為中心”的服務(wù)理念，改革臨床護理工作模 式，召開 “優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)示范工程”協(xié)調(diào)會，改進排班方式，落實 “責任包干”制

（2）依據(jù)各病區(qū)護理工作量和患者病情配置護士，力爭年底每名責任護士平均負責患者數(shù)量不超過8個。做到不依賴患者家屬或家屬自聘護工護理患者。

（3）實施護士崗位管理，建立有效的護士績效考核制度，考核結(jié)果與護理服務(wù)的質(zhì)量、數(shù)量、技術(shù)難度和患者滿意度相結(jié)合，體現(xiàn)多勞多得、優(yōu)績優(yōu)酬。

（4）提高護士待遇，營造良好執(zhí)業(yè)氛圍。（5）召開“示范病區(qū)”亮點總結(jié)會將問題集中反映，爭取院領(lǐng)導支持。

（6）對后勤、器械科物品實行下收下送，減少護士外出（7）修訂、完善住院患者滿意度調(diào)查表內(nèi)容，向住院患者、出院患者發(fā)放滿意度調(diào)查表，整理統(tǒng)計，進而改進護理質(zhì)量。

（六）繼續(xù)做好醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理。認真貫徹實施《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》、《婦科內(nèi)鏡診療技術(shù)管理規(guī)范》等規(guī)范性文件，建立醫(yī)療技術(shù)準入和管理制度，促進醫(yī)學科學發(fā)展和醫(yī)療技術(shù)臨床合理應(yīng)用。

1、進一步建立健全醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理的相關(guān)規(guī)章制度，建立醫(yī)療技術(shù)管理檔案，對開展的第一類醫(yī)療技術(shù)進行技術(shù)審核，嚴格管理。同時做好第二類和第三類醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用前第三方技術(shù)審核的申請工作，嚴格按照規(guī)定開展相關(guān)醫(yī)療技術(shù)的臨床應(yīng)用。

2、建立手術(shù)分級管理制度，制定具體實施細則和管理辦法，制定本機構(gòu)手術(shù)分級目錄，嚴格按照規(guī)定對醫(yī)師的專業(yè)技術(shù)能力進行審核并通過后，方可授予相應(yīng)的手術(shù)權(quán)限，并實施動態(tài)管理。

3、建立醫(yī)療技術(shù)風險預警機制，制定和完善醫(yī)療技術(shù)損害處置預案并組織實施。

（七）貫徹實施《中華人民共和國藥品管理法》、《麻醉藥品和精神藥品管理條例》、《處方管理辦法》、《醫(yī)療機構(gòu)藥事管理規(guī)定》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導原則》、《關(guān)于加強全國合理用藥監(jiān)測工作的通知》、《中國國家處方集》和《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知》（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2009〕38號）等法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范性文件，積極推進臨床合理用藥。

1、按照新的《醫(yī)療機構(gòu)藥事管理規(guī)定》建立健全藥事管理組織，完善相關(guān)工作與管理制度并認真落實。

2、貫徹落實《中國國家處方集》，制定本院處方集，并認真組織培訓、實施和評估工作，促進臨床合理用藥。

3、認真落實處方點評制度，對處方實施動態(tài)監(jiān)測及超常預警，對不合理用藥及時予以干預。

4、按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導原則》的規(guī)定，建立健全抗菌藥物分級管理制度，明確各級醫(yī)師使用抗菌藥物的處方權(quán)限，切實采取措施推進抗菌藥物合理應(yīng)用工作。

5、以嚴格控制I類切口手術(shù)預防用藥為重點，進一步加強圍手術(shù)期抗菌藥物預防性應(yīng)用的管理。加強臨床微生物檢測、抗菌藥物臨床應(yīng)用和細菌耐藥監(jiān)測工作，建立抗菌藥物臨床應(yīng)用和細菌耐藥預警機制。

6、認真做好合理用藥監(jiān)測工作，按照監(jiān)測工作方案的要求，認真、及時、準確做好數(shù)據(jù)的收集和上報工作。

7、嚴格貫徹執(zhí)行毒、麻、精、放等特殊藥品的安全管理制度并加強監(jiān)督檢查力度。

8、進一步加強臨床藥師工作，制定明確的臨床藥師崗位職責和相應(yīng)的臨床藥師工作與管理制度，明確其在醫(yī)療質(zhì)量管理體系中的責任和任務(wù)并認真落實。

（八）貫徹落實《患者安全目標》，進一步加強醫(yī)療服務(wù)重點環(huán)節(jié)的安全管理，保障醫(yī)療安全。

1、繼續(xù)推進與落實《病人安全目標》。

2、貫徹實施《手術(shù)安全核查制度》，認真做好手術(shù)安全核查工作。

3、貫徹落實《醫(yī)院工作制度》、《醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理辦法（試行）》、《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》和《醫(yī)院手術(shù)部（室）管理規(guī)范（試行）》等規(guī)范性文件，落實查對制度，認真做好輸血、用藥、檢驗等醫(yī)療服務(wù)重點環(huán)節(jié)的安全核查工作。

4、落實《醫(yī)療美容服務(wù)管理辦法》，保證醫(yī)學美容安全。

（九）貫徹落實《醫(yī)院感染管理辦法》和相關(guān)技術(shù)規(guī)范和指南，加強重點科室、重點部門、重點環(huán)節(jié)的醫(yī)院感染控制工作。

1、建立和完善醫(yī)院感染管理組織，醫(yī)院感染管理部門職責明確，合理配備專兼職人員，制定并落實符合本院實際的相關(guān)規(guī)章制度。

2、積極開展醫(yī)院感染監(jiān)測、建立醫(yī)院感染信息報告制度，做到出現(xiàn)問題及時發(fā)現(xiàn)、及時處理，最大限度地降低醫(yī)院感染對患者造成的危害。

3、貫徹落實《醫(yī)院手術(shù)部（室）管理規(guī)范（試行）》等相關(guān)規(guī)范性文件，加強手術(shù)室、血液透析室、重癥監(jiān)護室、新生兒病房、消毒供應(yīng)室等重點部門的醫(yī)院感染防控。醫(yī)療器械的清洗、消毒、滅菌等重點環(huán)節(jié)的醫(yī)院感染防控符合規(guī)范。

4、貫徹落實《醫(yī)療機構(gòu)血液透析室管理規(guī)范》，加強血液透析室管理。血液透析室的組織管理、質(zhì)量控制及醫(yī)院感染防控措施符合規(guī)范要求。

5、貫徹落實《外科手術(shù)部位感染預防和控制技術(shù)指南（試行）》、《導管相關(guān)血流感染預防與控制技術(shù)指南（試行）》以及《導尿管相關(guān)尿路感染預防與控制技術(shù)指南（試行）》，加強外科手術(shù)部位感染、導管相關(guān)血流感染、導尿管相關(guān)尿路感染等重點環(huán)節(jié)的醫(yī)院感染預防與控制。手術(shù)及置管前、中、后的各項操作技術(shù)應(yīng)當符合醫(yī)院感染防控要求。

6、貫徹落實《多重耐藥菌醫(yī)院感染預防與控制技術(shù)指南》，加強多重耐藥菌醫(yī)院感染管理，落實醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生、隔離、消毒滅菌、抗菌藥物合理使用等各項工作措施，認真做好重點部門、重點人群的多重耐藥菌醫(yī)院感染預防與控制工作。

7、開展醫(yī)院感染管理專兼職人員和醫(yī)院感染重點部門、重點環(huán)節(jié)醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)院感染防控知識培訓，強化醫(yī)院感染防控意識，提高醫(yī)院感染防控水平。

（十）根據(jù)《病原微生物實驗室生物安全管理條例》、《人間傳染的高致病性病原微生物實驗室和實驗活動生物安全審批管理辦法》、《醫(yī)療機構(gòu)臨床實驗室管理辦法》、《醫(yī)療機構(gòu)臨床基因擴增管理辦法》等有關(guān)規(guī)定，對醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)實驗室生物安全、質(zhì)量控制和管理進行全面檢查，重點檢查制度建設(shè)、硬件設(shè)施、人員管理、應(yīng)急處置、執(zhí)行落實等方面情況。

（十一）貫徹執(zhí)行《中華人民共和國獻血法》、《醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理辦法（試行）》、《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》和《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于進一步加強血液管理工作的通知》，進一步規(guī)范臨床用血管理，促進臨床科學、合理用血，保障臨床用血安全。

1、嚴格遵守《中華人民共和國獻血法》、《醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理辦法》等相關(guān)規(guī)定，嚴格禁止非法采集血液，確保臨床用血來源合法，確保臨床用血技術(shù)符合規(guī)范。

2、充分發(fā)揮臨床輸血管理委員會的作用，做好臨床用血的規(guī)范管理和技術(shù)指導工作，開展臨床合理用血、科學用血的教育和培訓工作。

3、臨床科室應(yīng)當根據(jù)《醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理辦法（試行）》、《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》和實際情況，科學合理使用血液，制訂年、月用血計劃，并對醫(yī)務(wù)人員用血情況進行評估。

4、各臨床科室和輸血科應(yīng)當建立科學有效的輸血不良反應(yīng)和緊急用血應(yīng)對預案，并認真落實。

（十二）加強安全生產(chǎn)管理，做好后勤安全保障。建立安全生產(chǎn)組織管理體系，明確單位領(lǐng)導安全生產(chǎn)的主體責任，建立安全生產(chǎn)相關(guān)部門領(lǐng)導安全生產(chǎn)“一崗雙責”制度，完善安全生產(chǎn)工作制度，安全生產(chǎn)定期排查、整改制度和責任追究制度，落實安全生產(chǎn)人防、物防、技防措施，形成安全生產(chǎn)長效機制。確保安全生產(chǎn)資金落實到位。

1、建立安全生產(chǎn)管理機構(gòu)，配足安全生產(chǎn)人員，規(guī)范安全生產(chǎn)管理程序和操作程序。

2、加強安全生產(chǎn)重要設(shè)施、裝備、設(shè)備的日常管理和維護，確保安全正常運行，完善勞動保護用品的配置和安全使用。

3、確保消防設(shè)施、設(shè)備配置齊全，使用有效，確保消防通道暢通，消防標識醒目，確保消防預警系統(tǒng)功能正常運行。加強在建工程和裝修改造工程的消防安全管理，嚴控違規(guī)使用不符合消防要求建筑材料的行為，確保建筑工程依法安全有序完成。

4、加強對放射源、危險化學品、壓力容器、電力設(shè)施、電器設(shè)備的安全管理，加強安全生產(chǎn)人員的業(yè)務(wù)培訓，全體員工安全意識的教育培訓，加強應(yīng)急處置和逃生演練。

5、加強安全保衛(wèi)工作，配齊治安監(jiān)控設(shè)施，規(guī)范安保人員的履職行為，維護醫(yī)療機構(gòu)的正常醫(yī)療秩序，保障醫(yī)患雙方的合法權(quán)益。

（十三）貫徹落實《放射診療管理規(guī)定》、相關(guān)標準和技術(shù)規(guī)范，進一步做好放射診療防護工作。重點加強放射治療、核醫(yī)學、介入放射學的防護管理工作。

1、進一步建立完善放射診療防護組織機構(gòu)、規(guī)章制度、操作規(guī)程等，明確專（兼）職管理人員及其職責，并認真組織落實；

2、對全院醫(yī)務(wù)人員加強放射防護知識教育；

3、做好放射診療設(shè)備定期檢測工作；

4、做好放射工作人員個人劑量監(jiān)測以及職業(yè)健康監(jiān)護工作；

5、合理使用放射防護用品、自主檢測設(shè)備。

五、活動步驟

（一）動員部署（2011年4月）。對本“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動進行安排部署，積極宣傳發(fā)動，提高認識、統(tǒng)一思想。

（二）組織實施（2011年5月—10月）。

1、按照統(tǒng)一部署，全面開展2011年“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動，繼續(xù)加強管理，進一步完善質(zhì)量、安全管理體系。

2、開展醫(yī)院自查，要在2011年7月底前完成自查工作。對自查中發(fā)現(xiàn)的問題要立即整改，對嚴重違反有關(guān)規(guī)定，或造成醫(yī)療質(zhì)量、安全事件的人員要嚴肅處理。

3、準備迎接各級衛(wèi)生行政部門的指導檢查。

（三）總結(jié)交流（2011年11月-12月）。認真總結(jié)“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動的經(jīng)驗和不足，研究進一步建立健全醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全管理的長效機制。

六、工作要求

（一）克服松懈情緒，加強組織領(lǐng)導。連續(xù)三年開展的“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動，是繼“醫(yī)院管理年”活動以來，衛(wèi)生系統(tǒng)進一步堅持以人為本、貫徹科學發(fā)展觀、改進醫(yī)療質(zhì)量管理、促進醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)健康發(fā)展的重要舉措，是落實深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革工作的具體體現(xiàn)，是衛(wèi)生系統(tǒng)全面開展的“三好一滿意”活動的重要組成部分。2011年是全面實施“十二五”規(guī)劃的開局之年，是全面完成深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2009-2011年重點改革任務(wù)的關(guān)鍵一年。全面實現(xiàn)“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動目標，需要全院職工的共同努力，切實加強組織領(lǐng)導，克服松懈情緒，采取有效措施，不斷強化醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員的質(zhì)量、安全意識，確保活動取得實效。

（二）建立長效機制，逐步轉(zhuǎn)向常態(tài)。要按照醫(yī)療衛(wèi)生管理各項法律、法規(guī)、規(guī)章以及衛(wèi)生部工作部署，逐步完善醫(yī)院管理和醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)制度、指標體系和工作機制，將醫(yī)院管理和醫(yī)療質(zhì)量管理控制工作從階段性活動逐步轉(zhuǎn)入制度化、規(guī)范化、法治化的常態(tài)管理軌道，逐步形成持續(xù)改進質(zhì)量、保障醫(yī)療安全的長效工作機制，促進“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動向?qū)I(yè)化、精細化、系統(tǒng)化縱深發(fā)展，不斷提高醫(yī)療服務(wù)的水平和質(zhì)量。

蒲城縣中醫(yī)醫(yī)院

2011年4月1日