第一篇：腦出血病人的教學(xué)查房

腦出血病人的教學(xué)查房

●【疾病概述】（指導(dǎo)老師）

定義：腦出血是指原發(fā)性非外傷性腦實質(zhì)內(nèi)出血。

好發(fā)部位：大多發(fā)生于大腦半球，以基底節(jié)區(qū)為主，其余可發(fā)生于腦干和小腦。

預(yù)后：輕型腦出血經(jīng)治療后可明顯好轉(zhuǎn)，重癥者病死率高。

病因和發(fā)病機(jī)制：高血壓是最常見的病因，其次是動脈粥樣硬化；還可見于腦動脈瘤、腦動脈炎、腦血管畸形、腦瘤、血液病、梗死后腦出血、抗凝和溶栓治療等。其發(fā)病機(jī)制主要認(rèn)為是在以上病因基礎(chǔ)上，遇到情緒激動、體力過度等誘因時，使血壓急劇升高、血管破裂出血，形成腦內(nèi)大小不同的出血灶。

臨床特點：本病多見于50多歲以上的中老年人，多在活動狀態(tài)下、緊張、興奮、用力排便、氣候劇烈變化時發(fā)病。起病突然且進(jìn)展迅速，往往在數(shù)分鐘至數(shù)小時內(nèi)病情發(fā)展至高峰。

臨床表現(xiàn)：

1.全腦表現(xiàn)：

① 生命體征異常：呼吸一般較快，重癥者深慢或呈潮式呼吸、嘆息樣呼吸；血壓早期多升高，如不穩(wěn)和持續(xù)下降是循環(huán)中樞功能衰竭的征象；出血后常出現(xiàn)高熱，若始終低熱者可能為出血后的吸收熱。

② 頭疼與嘔吐：神志清醒或輕癥者常訴頭痛，以病灶側(cè)為重；意識模糊或淺昏迷病人表現(xiàn)用健側(cè)手觸摸病灶側(cè)頭部；嘔吐多為噴射性，嘔吐物為胃內(nèi)容物或伴應(yīng)激性潰瘍呈咖啡色。

③ 意識障礙：輕者躁動不安、意識模糊；重者則進(jìn)入昏迷狀態(tài)，鼾聲大作，眼球固定于正中位，面色潮紅或蒼白、大汗、尿失禁或尿潴留等。

④ 瞳孔變化：早期雙瞳可時大時小；若病側(cè)瞳孔散大、光反射遲鈍或消失，是小腦幕切跡疝征象；雙側(cè)瞳孔散大、反射消失則是雙側(cè)小腦幕切跡疝、枕骨大孔疝及深昏迷征象；雙瞳縮小呈針尖樣，提示橋腦出血。

2.局灶性神經(jīng)癥狀：出血灶的部位不同表現(xiàn)也不同。如基底節(jié)區(qū)出血出現(xiàn)病灶對側(cè)偏癱、偏身感覺障礙和偏盲，雙眼偏向患側(cè)。橋腦出血表現(xiàn)為周圍性面癱、對側(cè)肢體癱瘓或四肢癱瘓、雙瞳針尖樣縮小、體溫升高、少數(shù)可出現(xiàn)去大腦僵直。腦室出血病情嚴(yán)重常伴有強(qiáng)直性抽搐和腦膜刺激征。小腦出血表現(xiàn)為一側(cè)或雙側(cè)枕后疼痛、眩暈、視物不清、惡心嘔吐、眼球震顫、共濟(jì)失調(diào)、頸項強(qiáng)直等。腦葉出血出現(xiàn)對側(cè)單癱或偏癱或局部肢體抽搐和感覺障礙。主側(cè)大腦半球出血可有失語失用等癥狀。

3.并發(fā)癥：主要有應(yīng)激性潰瘍、腦疝、腦心綜合征、壓瘡、繼發(fā)感染、卒中后焦慮或抑郁癥和多臟器功能衰竭等。

4.實驗室及其他檢查：① 頭顱CT檢查為首選，可顯示出血部位呈高密度影。②血常規(guī)：白細(xì)胞和中性粒細(xì)胞可增高。③尿液檢查可出現(xiàn)暫時性尿糖和蛋白尿。④腦脊液：壓力增高，多呈血性。⑤數(shù)字減影腦血管造影：可檢出腦血管病變。⑥腦電圖：顱內(nèi)壓增高呈彌散性慢波，出血側(cè)可有局灶性慢波。

治療原則：急性期原則是保持安靜；防止進(jìn)一步出血；降低顱內(nèi)壓；控制腦水腫；維持生命體征；加強(qiáng)護(hù)理，防止并發(fā)癥和意外。恢復(fù)期治療主要是進(jìn)行功能恢復(fù)，改善腦功能，減少后遺癥及預(yù)防復(fù)發(fā)。

●【護(hù)理評估】（學(xué)生）

1.病史：患者張、男、64歲，2010年2月10日入院。主訴：“頭痛伴雙下肢無力9天”。平車入病房，訴病程中頭痛明顯，無惡心嘔吐。右髖骨骨折術(shù)后兩年，否認(rèn)高血壓、糖尿病等病史。（指導(dǎo)補(bǔ)充：代訴患者系2月1日行走途中突發(fā)頭痛、步態(tài)不穩(wěn)，家人未予充分重視，僅在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院間歇治療，具體用藥不詳。近日癥狀加重、伴間歇性神志模糊遂入我科進(jìn)一步求治。）

2.護(hù)理查體：體溫 38.2℃

脈搏 96次/分

血壓 160/90mmHg 嗜睡，言語欠清晰，雙瞳等大等圓，直徑2mm，光反射存在，四肢活動自如。（指導(dǎo)補(bǔ)充：體檢合作，雙下肢肌力3級。巴氏征陽性。）

3.輔助檢查：頭顱CT示：左側(cè)枕葉腦出血。血常規(guī)：中性粒細(xì)胞比率78.2%↑。心電圖示：竇性心律。血生化：未見明顯異常。

★ 指導(dǎo)老師評價：學(xué)生在采集病史時基本做到了結(jié)合病情，突出要點，但不是很全面，具體細(xì)節(jié)還有待完善。病史采集很重要，完善的病史是分析診斷和治療護(hù)理疾病的重要依據(jù)。病史采集時要注意詢問起病時情況、誘發(fā)因素、伴隨癥狀及診治經(jīng)過和效果，特別要注意詢問與現(xiàn)病史關(guān)系密切的相關(guān)病史。查體前應(yīng)備齊所需的工具，查體時態(tài)度要和藹認(rèn)真，取得患者充分合作，既要全面，又要根據(jù)病史掌握重點。檢查中要隨時注意觀察患者的精神狀態(tài)和病情變化，發(fā)現(xiàn)有異常情況及時給予處理。

●【重點護(hù)理診斷及措施】（學(xué)生）

（一）頭痛：與顱內(nèi)壓增高、腦組織缺氧、水腫有關(guān)。

護(hù)理目標(biāo)：短期內(nèi)病人頭痛明顯緩解，意識逐漸恢復(fù)。

護(hù)理措施：1.絕對臥床休息，頭部制動，改變體位動作應(yīng)輕穩(wěn)，由家人協(xié)助。2.保持病室安靜，減少探視，避免與病人大聲、長時間交談。3.建立通暢、有效的靜脈通路，遵醫(yī)囑用藥，密切觀察生命體征、神志、尿量變化及用藥后反應(yīng)。4.給予吸氧，以增加腦組織含氧量，減少腦細(xì)胞損傷，降低顱內(nèi)壓。5.給予心理護(hù)理，分散注意力，減輕疼痛。告知疾病相關(guān)知識，使病人了解頭痛原因，耐心配合治療。

（二）體溫過高：與體溫調(diào)節(jié)中樞功能紊亂有關(guān)。

護(hù)理目標(biāo)：防止體溫過高，通過治療使體溫恢復(fù)正常。

護(hù)理措施：1.臥床休息，注意防寒，密切監(jiān)測體溫變化，必要時采用物理或藥物降溫。2.在病人進(jìn)食水無嗆咳前提下，鼓勵多飲水，并給予清淡、高熱量流質(zhì)飲食，補(bǔ)充機(jī)體的消耗，必要時靜脈補(bǔ)充液體及營養(yǎng)。3.出汗多時要及時更換衣物、床單，保持皮膚清潔干燥，減少不良刺激。4.遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素，預(yù)防肺炎及尿路感染。

（三）生活自理缺陷：與肢體癱瘓、感覺障礙有關(guān)。

護(hù)理目標(biāo)：病人及家屬能理解臥床的重要性，臥床期間患者基本生活需要得到滿足，無壓瘡、繼發(fā)感染及墜床等意外發(fā)生。

護(hù)理措施：1.使用枕頭等協(xié)助病人維持正確的身體姿勢，保持肢體功能位，每2小時為病人翻身1次，翻身時動作輕穩(wěn)勿拖拉。2.保證足夠的熱量、蛋白質(zhì)及維生素、水的攝入。吞咽困難時可暫停喂食，好轉(zhuǎn)時進(jìn)食取半坐或坐位，食物以糊狀為佳，進(jìn)食后30分鐘才躺下。3.定時給病人便壺，加強(qiáng)便后護(hù)理，保持會陰部清潔干燥，預(yù)防便秘。可增加飲食中纖維素含量或給予軟便劑。4.幫助盡早開始肢體按摩和關(guān)節(jié)運(yùn)動，一般在生命體征平穩(wěn)、意識清醒、神經(jīng)系統(tǒng)體征不再進(jìn)展24-48小時后即可進(jìn)行。每天3-4次，每次每個動作5-10回。（指導(dǎo)補(bǔ)充：5.囑陪護(hù)加強(qiáng)床邊看護(hù)，防墜床。患肢盡量不施行靜脈滴注，輸液時加強(qiáng)巡視，發(fā)現(xiàn)滲出及時處理。局部給予熱水袋保暖，應(yīng)注意水溫勿過高，防燙傷。）

（四）言語溝通障礙：與意識障礙及腦功能區(qū)受損有關(guān)。

護(hù)理目標(biāo)：病人能與外界有效地溝通。

護(hù)理措施：1.保持病室安靜，對神志模糊的患者，陪護(hù)可適當(dāng)時候在其耳邊輕聲說話，呼叫其姓名或輕拍其肩膀，使其感覺到周圍有熟悉的人、事和物。2.在病人面前盡量強(qiáng)調(diào)其完好的知覺并鼓勵病人運(yùn)用尚存的知覺，減少其挫折感。3.交談時應(yīng)減少外來的干擾，如關(guān)掉收音機(jī)等，對表達(dá)能力有缺陷的病人，用簡短的“是”、“不是”讓病人回答，說話時語速緩慢，并給病人充分時間回答問題，可用手勢輔助表達(dá)某些情感和需要。

（五）潛在并發(fā)癥—腦疝：與顱內(nèi)壓增高有關(guān)。

護(hù)理目標(biāo)：病人顱內(nèi)壓控制平穩(wěn)，無腦疝發(fā)生。

護(hù)理措施：1.病人絕對臥床，頭部提高15-30度，改變體位動作緩慢。2.遵醫(yī)囑給予吸氧、脫水降顱壓、止血等治療，減輕腦缺氧，防止再次出血及顱內(nèi)壓增高。3.保持病人情緒穩(wěn)定和大便通暢，保持病室安靜，避免用力咳嗽。4.記錄并評估24小時液體出入量，維持平衡。5.密切觀察病人意識、瞳孔及生命體征等變化，觀察有關(guān)腦疝先兆，如劇烈頭痛、頻繁嘔吐、伴有不同程度意識障礙、血壓增高等，應(yīng)通知醫(yī)生緊急處理。

●【護(hù)理評價】（學(xué)生）

患者住院已一周，經(jīng)過精心及時的治療護(hù)理，頭痛明顯減輕，體溫已恢復(fù)正常。住院期間患者的基本生理需要得到了良好的滿足，無壓瘡、感染、營養(yǎng)失調(diào)等并發(fā)癥及意外發(fā)生。病人神志清楚，情緒穩(wěn)定，能耐心配合治療，病情穩(wěn)定并趨于好轉(zhuǎn)，上述護(hù)理目標(biāo)基本實現(xiàn)。

★指導(dǎo)老師評價：該患者的護(hù)理診斷較全面、準(zhǔn)確，符合病情，重點突出；采取的護(hù)理措施具體詳細(xì)，切實可行；護(hù)理目標(biāo)的制定也較為合理；護(hù)理效果良好。但護(hù)理措施尚需在預(yù)防并發(fā)癥及意外方面加以完善，另外需注意用藥期間護(hù)理，諸如甘露醇的滴速、防滲漏及長期用藥的靜脈保護(hù)等?！瘛締栴}討論】

學(xué)生提問：請問該患者出院時我們應(yīng)該向其宣教哪些康復(fù)治療及日常生活注意事項呢？

指導(dǎo)老師答：1.出院前訓(xùn)練病人生活自理，鼓勵自行進(jìn)食、穿脫衣服。以健側(cè)肢體輔助患肢功能鍛煉，維持身體平衡，完成每日的個人清潔衛(wèi)生，進(jìn)行訓(xùn)練，盡快恢復(fù)自理能力。2.保持情緒穩(wěn)定，避免過分喜悅、恐懼等不良刺激。3.合理飲食，減少動物內(nèi)臟和脂肪攝入，控制體重，保持大便通暢。4.規(guī)律生活，每天適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動，堅持癱瘓肢體的主動及被動運(yùn)動，但要注意休息，避免過度勞累。5.經(jīng)常監(jiān)測血壓變化，遵醫(yī)囑合理使用降壓藥，勿隨意增減及更換、停藥。

6.出院后及時復(fù)查，如出現(xiàn)血壓過高、頭痛等異常癥狀，隨時就診。

學(xué)生提問：請問怎樣才能更好的列出護(hù)理診斷，而不至于照本宣科？

指導(dǎo)老師答：護(hù)理診斷是護(hù)理程序的五個步驟之一，我們強(qiáng)調(diào)整體護(hù)理、以人為本的個性化護(hù)理也是和這個問題密切相關(guān)的。書本上列舉該疾病所有的護(hù)理診斷并不是每個病人都會存在，雖然是同一種疾病，但在不同的患者身上其所表現(xiàn)出的癥狀、體征及病情輕重不一樣。這就需要我們在病人入院時要首先對病人進(jìn)行專業(yè)、全面的評估，然后根據(jù)收集到的資料找出其現(xiàn)存和即將出現(xiàn)的護(hù)理診斷，預(yù)測其潛在的危險，并由此制定可行的計劃和措施。護(hù)士在作出某個護(hù)理診斷時，不是憑想當(dāng)然，其所列出的每個護(hù)理診斷都應(yīng)在該患者的病史、體檢及其他相關(guān)資料中找到相應(yīng)的依據(jù)才能成立。只有診斷正確，才能保證護(hù)理措施的切實可行，有針對性，從而達(dá)到預(yù)期目標(biāo)，取得良好的護(hù)理效果。

【總結(jié)評價】

我們開展教學(xué)查房的目的是讓同學(xué)們初步學(xué)習(xí)并逐漸掌握運(yùn)用護(hù)理程序去進(jìn)行各種臨床疾病的護(hù)理，并進(jìn)一步增強(qiáng)以病人為中心的整體護(hù)理理念。通過本次教學(xué)查房，同學(xué)已初步學(xué)會按照護(hù)理程序的步驟去實施疾病護(hù)理的過程，同時也對腦出血這種疾病的治療和護(hù)理有了更加深刻和全面的理解?？傮w看來，護(hù)理診斷準(zhǔn)確、主次分明；目標(biāo)科學(xué)合理；護(hù)理措施也切實可行；護(hù)理效果良好，基本達(dá)到預(yù)期目標(biāo)。不足之處：護(hù)理評估不夠細(xì)致和全面，護(hù)理措施也有待于進(jìn)一步完善，具體細(xì)節(jié)已在上述階段評價中指出。本次查房，雖然經(jīng)過指導(dǎo)老師和同學(xué)的一致努力，但由于知識和經(jīng)驗有限，不足之處在所難免。我們將在以后的工作中，不斷吸取借鑒臨床教學(xué)和實踐經(jīng)驗，去進(jìn)一步改進(jìn)和完善具體工作，提高護(hù)理的質(zhì)量和效果，從而更好地為廣大患者提供更優(yōu)質(zhì)的服務(wù)。

第二篇：腦出血病人的整體護(hù)理教學(xué)查房

腦出血病人的整體護(hù)理教學(xué)查房

護(hù)士長：腦出血是指原發(fā)性非外傷性腦實質(zhì)內(nèi)出血。主要臨床特征為突然發(fā)病、頭痛、嘔吐、偏癱和不同的意識障礙。在內(nèi)科治療方面多采用脫水降顱壓、調(diào)整血壓和腦細(xì)胞賦活劑，目前新開展的微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)，效果滿意。但仍有肢殘現(xiàn)象，部分病人生活不能自理，給家庭和社會帶來負(fù)擔(dān)。因此，為滿足病人生理、心理需要，使病人達(dá)到最佳的康復(fù)狀態(tài)，必須深入細(xì)致地做好病人的整體護(hù)理。今天對腦出血某病人進(jìn)行整體護(hù)理教學(xué)查房。目的是根據(jù)病情規(guī)范病人的護(hù)理診斷，制訂切實可行的護(hù)理措施，重點對腦疝、語言溝通及肢體失用綜合征等進(jìn)行討論，以使病人早日康復(fù)，下面請責(zé)任護(hù)生匯報病例。

責(zé)任護(hù)生：病人，男，56歲，因突發(fā)意識障礙1 h伴噴射性嘔吐1次，于2008年3月12日收入神經(jīng)內(nèi)科病房。1 h前病人在飲酒中突發(fā)意識障礙伴噴射性嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，小便失禁，既往有高血壓病史。入院查體：體溫37 ℃，脈搏90/min，呼吸22/min，血壓20.0/12.3 kPa,嗜睡，雙瞳孔等大等圓，對光反應(yīng)存在，右側(cè)中樞性面癱，頸抗四橫指，右側(cè)肢體肌張力低，肌力0級，左側(cè)肢體不自主亂動，右下肢巴賓斯基征陽性。心臟聽診無雜音，雙肺呼吸音清，腦CT示左側(cè)基底節(jié)及額葉大量腦出血。實驗室檢查：白細(xì)胞1.2×109/L,中性粒細(xì)胞72%,血沉25 mm/h,總膽固醇 6.3 mmol/L,三酰甘油2.4 mmol/L,高密度脂蛋白11.5 mmol/L。治療原則：絕對臥床，脫水降顱壓，調(diào)整血壓，應(yīng)用抗生素預(yù)防感染，腦細(xì)胞賦活劑，加強(qiáng)護(hù)理防止并發(fā)癥。存在的護(hù)理診斷，即①潛在的并發(fā)癥：腦疝；②清理呼吸道無效：與病人嗜睡呼吸道分泌物不能自行排出有關(guān)；③排尿形態(tài)改變（尿失禁）：與病人嗜睡有關(guān)；④自理缺陷：與病人嗜睡和右側(cè)肢體癱瘓有關(guān)；⑤語言溝通障礙（運(yùn)動性失語）；與病變累及語言中樞有關(guān)；⑥有皮膚完整性受損的危險：與軀體移動障礙有關(guān)；⑦有便秘的危險：與長期臥床腸蠕動減慢有關(guān)；⑧有墜積性肺炎的危險：與長期臥床呼吸道分泌物排出不暢有關(guān)；⑨有肢體廢用綜合征發(fā)生的危險：與右側(cè)肢體癱瘓有關(guān)。

采取的主要護(hù)理措施：①絕對臥床，頭部抬高15°～30°，保持病室安靜，頭部放置冰袋以增加腦組織對缺氧的耐受性。遵醫(yī)囑按時應(yīng)用各種藥物，密切觀察病人的生命體征變化。②定時翻身、叩背，保持床面平整、干燥，以預(yù)防肺部感染和壓瘡的發(fā)生。③利用非語言溝通形式，加強(qiáng)語言功能的訓(xùn)練。④做好癱瘓肢體的主動功能鍛煉。

護(hù)士長：現(xiàn)病人住院第6天，病情有所好轉(zhuǎn)，病人意識清醒，飲食偏少，睡眠好，小便已恢復(fù)正常，大便1次，大便干。病人運(yùn)動性失語，示意頭痛，頸抗三橫指，右側(cè)中樞性面癱，雙肺呼吸音欠清，腹軟，右側(cè)肢體肌力0級，肌張力低，右下肢巴賓斯基征陽性。通過以上評估，證明護(hù)理措施比較到位。清理呼吸道無效和排尿形態(tài)改變已解決，其余的護(hù)理診斷仍然存在，對護(hù)理診斷誰還有補(bǔ)充。

護(hù)生甲：病人存在頭痛，與顱內(nèi)壓高有關(guān)。

護(hù)生乙：有下肢深部靜脈血栓形成的危險，與長期臥床有關(guān)。

護(hù)士長：同學(xué)們所提的護(hù)理診斷已比較全面，下面對重點護(hù)理診斷的護(hù)理措施進(jìn)行討論。潛在的并發(fā)癥腦疝是腦出血病人死亡的主要原因，盡管病人現(xiàn)發(fā)病第6天，腦疝的觀察與防治仍是本病護(hù)理的關(guān)鍵。下面請同學(xué)回答腦疝的先兆表現(xiàn)及搶救措施。

護(hù)生丙:腦疝的先兆表現(xiàn)是劇烈頭痛、頻繁的嘔吐、伴有不同的意識改變，煩躁或昏迷，健側(cè)肢體活動障礙，脈搏慢而有力。

護(hù)生丁：出現(xiàn)以上情況應(yīng)立即靜脈輸注20%甘露醇250 mL內(nèi)加地塞米松5 mg～10 mg。協(xié)助醫(yī)師做好對癥處理、腦室引流術(shù)前準(zhǔn)備等。嚴(yán)密觀察意識、瞳孔、脈搏、呼吸、血壓及肢體活動，做好護(hù)理記錄。

護(hù)士長：預(yù)防顱內(nèi)壓增高的誘發(fā)因素是腦出血病人健康教育的重要內(nèi)容之一。下面請同學(xué)對病人及家屬進(jìn)行健康指導(dǎo)。

護(hù)生丁：病人保持情緒穩(wěn)定，盡量減少探視人數(shù)，情緒激動可引起血壓升高導(dǎo)致再次出血。保持大便通暢，排便用力腹壓升高可導(dǎo)致顱內(nèi)壓升高。避免用力咳嗽。

護(hù)士長：加強(qiáng)語言功能訓(xùn)練和預(yù)防肢體廢用是提高病人生命生活質(zhì)量的關(guān)鍵。本病人表現(xiàn)為語言溝通障礙（運(yùn)動性失語），請同學(xué)結(jié)合病人回答其診斷依據(jù)、原因及促成因素。

護(hù)生?。褐饕\斷依據(jù)是病人不會說話。原因及促成因素是病人的左側(cè)腦部出血影響語言中樞所致。

護(hù)生乙：目前病人已發(fā)病6 d，病情穩(wěn)定且能進(jìn)行非語言溝通，可與家屬制訂語言訓(xùn)練計劃，即第1周練習(xí)唇音，如“

八、馬、跑”等。第2周、第3周聽讀、認(rèn)讀簡單的句子，如日常生活用語喝水、吃飯等。第4周練習(xí)簡單的語言交流，如我想吃飯，我渴了。

護(hù)士長：下面再討論預(yù)防肢體失用綜合征的有關(guān)措施。早期進(jìn)行輕緩的按摩和肢體的被動運(yùn)動，可以伸展處于縮短狀態(tài)的肌肉；降低肌張力及興奮性，松弛關(guān)節(jié)周圍各種纖維組織、防止關(guān)節(jié)攣縮畸形的發(fā)生；還可以改善血液和淋巴循環(huán)，加快新陳代謝，刺激神經(jīng)功能恢復(fù)從而防止肌肉、皮膚、骨骼的失用性萎縮。因此，腦出血病人康復(fù)訓(xùn)練至關(guān)重要，有關(guān)預(yù)防肢體失用的措施請同學(xué)回答。

護(hù)生?。孩俦粍庸δ苠憻挘瑧?yīng)緩慢而柔和、有節(jié)律，避免做沖動性動作，范圍要逐步加大。盡量不引起病人明顯的疼痛，常用于肩、肘、腕、手指、髖、膝、踝關(guān)節(jié)緩慢的伸展和屈曲，肌肉按摩應(yīng)遵循由輕到重、再由重到輕的原則，手法可采用搓、捏、滾等，每日2次，每次20 min。②保持患肢功能位，仰臥位時肩部要用合適的枕頭墊起來，使肩部略向前伸，把患肢的上肢放在體旁的枕頭上，使肘關(guān)節(jié)和腕關(guān)節(jié)伸展并略抬高，髖部放一合適的枕頭，防止骨盆向后傾斜和兩腿外旋，避免下肢伸肌痙攣可用以軟枕置于患肢膝下并使膝關(guān)節(jié)略屈曲，同時應(yīng)避免被子壓在足背上而造成足下垂。③主動功能鍛煉，當(dāng)患肢的肌力有所恢復(fù)時，應(yīng)積極做主動運(yùn)動。不能下床的病人，自己要外展肩關(guān)節(jié)，同時還要做屈曲和伸展肘關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)、握拳和伸掌動作，下肢要堅持做外展和內(nèi)旋動作，每次10 min，每日2次。2周～3周后開始床上坐立訓(xùn)練，然后再做站立行走，剛開始離床下地行走的病人，應(yīng)先在他人幫助下練習(xí)站立逐漸過渡到自己扶持物體，適應(yīng)后再做原地踏步，行走時應(yīng)平穩(wěn)緩慢，培養(yǎng)正確的步態(tài)，糾正八字足，防止身體過于向健側(cè)傾斜?？祻?fù)訓(xùn)練要持之以恒、循序漸進(jìn)、勞逸結(jié)合。

護(hù)士長：這次護(hù)理查房同學(xué)們準(zhǔn)備充分、討論熱烈，明確了本病人此階段的主要護(hù)理問題仍是潛在的并發(fā)癥腦疝、語言溝通障礙、有肢體失用綜合征的危險，并探討了某些切實可行的護(hù)理措施。希望同學(xué)們在今后的工作中注重理論聯(lián)系實際，將措施落到實處，使病人盡早康復(fù)。

5.靜脈滴注甘露醇的注意事項（1）靜脈穿刺時應(yīng)選擇粗直、彈性好的血管，并確定針頭在血管方可滴注；（2）滴注速度要快，滴注以 10ml 每分鐘為宜；（3）應(yīng)選用 8 號或 9 號針頭穿刺，滴注過程要加強(qiáng)巡視；（4）穿刺時應(yīng)嚴(yán)格無菌操作外，多次用藥要有計劃，更換注射部位；（5）若發(fā)生靜脈炎局部制動，用 33%硫酸鎂濕敷或紅外線照射；（6）滴注后應(yīng)仔細(xì)觀察病情變化及排尿情況，準(zhǔn)確記錄尿量。6 腦出血護(hù)理注意事項：（1）患者需要一個安靜、舒適的環(huán)境，特別是

30項常用護(hù)理診斷的詳細(xì)內(nèi)容

一、營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量

二、營養(yǎng)失調(diào)：高于機(jī)體需要量

三、有營養(yǎng)失調(diào)的危險：高于機(jī)體需要量

四、體液不足

五、體液過多

六、腹瀉

七、便秘

八、清理呼吸道無效

九、低效性呼吸型態(tài)

十、氣體交換受損

十一、睡眠型態(tài)紊亂

十二、穿著/修飾自理缺陷

十三、沐浴/衛(wèi)生自理缺陷

十四、進(jìn)食自理缺陷

十五、如廁自理缺陷

十六、活動無耐力

十七、知識缺乏

十八、身體意象紊亂

十九、照顧者角色緊張

二十、恐懼 二

十一、焦慮 二

十二、應(yīng)對無效 二

十三、不依從行為 二

十四、有感染的危險 二

十五、皮膚完整性受損 二

十六、體溫過高

二十七、有體溫失調(diào)的危險 二

十八、體溫過高 二

十九、急性疼痛 三

十、慢性疼痛

第三篇：腦出血護(hù)理教學(xué)查房

腦出血護(hù)理查房

戴蔣亞護(hù)師：今天我們來對29床耿小兵進(jìn)行護(hù)理教學(xué)查房，首先請護(hù)生胡一知匯報一下患者的病情。

護(hù)生胡一知：患者耿小兵，男，42歲，武進(jìn)人。因“突發(fā)左側(cè)肢體無力伴語言不清1小時”入院。首診血壓：270/160mmHg，攝頭顱CT顯示：“右側(cè)基底區(qū)血腫”。初步診斷為“腦出血”。為進(jìn)一步診治收住入院。有高血壓病史五年；否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史。否認(rèn)藥物、食物過敏史。否認(rèn)手術(shù)外傷史。否認(rèn)輸血史。預(yù)防接種史按規(guī)定。查體：T 37℃ P 80次/分 R 20次/分 BP 276/160mmHg。神志清，反應(yīng)遲鈍，失語，查體欠合作，雙眼球各方向運(yùn)動不受限，無眼球震顫，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約0.25cm，光反射靈敏，鼻唇溝左側(cè)較淺，伸舌不合作，咽反射正常。頸軟，布氏征陰性，克氏征陰性。兩肺呼吸音清，未聞及干啰音，心率80次/分，心律齊，四肢 肌張力正常，右側(cè)肢體肌力近端V級、遠(yuǎn)端V級，左側(cè)肢體肌力近端I級、遠(yuǎn)端I級。戴蔣亞：該患者診斷為右側(cè)腦出血，那么腦出血的定義是什么？什么原因會導(dǎo)致腦出血呢？ 護(hù)生胡琳琳：腦出血定義是指原發(fā)性非外傷性腦實質(zhì)出血。腦出血病因：高血壓并發(fā)細(xì)小動脈硬化。2.顱內(nèi)動脈瘤：主要為先天性動脈瘤，少數(shù)是動脈粥樣硬化性動脈瘤和外傷性動 脈瘤。3.其他：腦動脈炎、血管病、抗凝及溶栓治療、淀粉樣變、腦腫瘤細(xì)胞侵襲血管或腫瘤組織內(nèi)的新生血管破裂出血。

戴蔣亞護(hù)師：腦出血有哪些臨床表現(xiàn)呢？

護(hù)生蔣超湘：腦出血多見于50歲以上的有高血壓病史者，在體力活動或情緒激動時發(fā)病，多無前驅(qū)癥狀。起病較急，癥狀于數(shù)分鐘至數(shù)小時達(dá)高峰；有肢體癱瘓、失語等局灶定位癥狀和劇烈頭痛、噴射性嘔吐、意識障礙等全腦癥狀。戴蔣亞護(hù)師：腦出血是如何診斷的呢？

護(hù)生胡一知：頭顱CT是確診腦出血的首選檢查方法，可清晰、準(zhǔn)確顯示出血部位、出血量大小及腦水腫情況。

戴蔣亞護(hù)師：針對該腦出血患者，有哪些護(hù)理問題呢？

護(hù)生胡琳琳：護(hù)理問題：

一、生命體征的改變 目標(biāo)：病人生命體征恢復(fù)平穩(wěn) 措施：1.給予心電血壓氧飽和度監(jiān)護(hù)，動態(tài)觀察生命體征變化 2.遵醫(yī)囑給予藥物控制血壓

二、自理缺陷目標(biāo)：患者基本生活需要得滿足 措施：1.病人臥床期間保持床單位干燥平整，予翻身拍背每2小時一次，每日擦身二次。2.協(xié)助病人床上進(jìn)食3.協(xié)助病人床上大小便4.每日口腔護(hù)理二次，便后清洗肛周皮膚，保持會陰部清潔。

三、軀體移動障礙 目標(biāo)：病人學(xué)會擺放癱瘓肢體的位置，保持身體平衡 措施：1.給病人講解活動的重要性。2.保持關(guān)節(jié)功能位，防止關(guān)節(jié)變形失去正常功能。3.指導(dǎo)病人家屬給病人進(jìn)行肢體被動活動，防止關(guān)節(jié)僵直。4.指導(dǎo)家屬給病人進(jìn)行肢體按摩，防肌肉萎縮。5.肢體出現(xiàn)主動運(yùn)動時鼓勵患者進(jìn)行主動運(yùn)動。戴蔣亞護(hù)師：該患者存在其它護(hù)理問題，有哪位同學(xué)來補(bǔ)充一下？

護(hù)生蔣超湘：護(hù)理問題：

四、語言溝通障礙 目標(biāo)：病人能夠有效的表達(dá)基本需要 措施：1.運(yùn)用簡單的提問方式，只讓病人回答是/否或點頭/搖頭2.鼓勵病人慢慢說，并重復(fù)他的要求。3.鼓勵病人家屬多探視，提供交流機(jī)會。4.對待病人態(tài)度和藹，面對病人，以便病人聽清聽懂。

五、有受傷的危險 目標(biāo)：病人不發(fā)生身體受傷 措施：1.使用保護(hù)性約束，如床擋約束帶等。2.鼓勵病人活動時尋找?guī)椭?.保持周圍環(huán)境中無障礙物。4.把病人經(jīng)常使用的物品放在病人手能拿到的地方。

六、潛在并發(fā)癥：腦疝 目標(biāo)：及時發(fā)現(xiàn)腦疝并處理

措施：1.密切觀察患者生命體征、意識及瞳孔的變化，發(fā)現(xiàn)病情變化及時報告醫(yī)生，使用脫水劑2.在使用脫水劑過程中要保證絕對快速輸入，以達(dá)到脫水降顱內(nèi)壓的效果3.在搶救過程中保持呼吸道通暢，有痰者及時吸痰 4.為防止嘔吐物反流造成誤吸，應(yīng)將頭偏向一側(cè) 戴蔣亞護(hù)師：同學(xué)們說的都很好，充分評估了患者的病情，提出了有針對性的護(hù)理問題，并采取了相應(yīng)的護(hù)理措施，取得良好的護(hù)理效果?，F(xiàn)在患者病情穩(wěn)定，準(zhǔn)備出院，對于該患者我們該如何給予相應(yīng)的出院宣教呢？

護(hù)生胡一知：1.情緒激動，去除不安、恐懼、憤怒、憂慮等不利因素，保持心情舒暢。2.清淡，多吃含水分、含纖維的食物、多食蔬菜水果，忌煙酒及辛辣等刺激性強(qiáng)的食物。3.有規(guī)律，養(yǎng)成定時排便的習(xí)慣，切忌大便時用力過度和憋氣。4.重體力勞動，堅持做 保健體操、打太極等適當(dāng)鍛煉，注意勞逸結(jié)合。5.訓(xùn)練過程艱苦而漫長，需要有信心、耐心、恒心，應(yīng)在康復(fù)醫(yī)生指導(dǎo)下循序漸進(jìn)，持之以恒。.監(jiān)測血壓、復(fù)查病情，及時治療可能并存在的動脈粥樣硬化、高血脂、冠心病等。

第四篇：腦出血合并氣管切開病人護(hù)理查房

有嗆咳、窒息的危險

與呼吸道分泌道阻塞有關(guān) 預(yù)期目標(biāo)：

1、家屬能描述預(yù)防窒息的方法。

2、患者住院期間不發(fā)生窒息。護(hù)理措施：

1、嚴(yán)密監(jiān)測生命體征及意識瞳孔的變化，作好記錄，出現(xiàn)異常，匯報醫(yī)生，及時處理。

2、床旁備好吸引器，及時吸出呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢，吸痰時選擇12或14號管徑的吸痰管，把握吸痰指針。吸痰前后給予高流量氧氣吸入，每次吸痰后在氣管套管口置雙層潮濕紗布。

3、取側(cè)臥位或平臥頭側(cè)位，抬高床頭15-30度。

4、使用鼻飼流質(zhì)飲食，進(jìn)食前要先證實胃管在胃內(nèi)后方可注入食物。鼻飼時抬高床頭30-45度，防止返流；鼻飼后30分鐘暫緩吸痰、翻身和拍背。

護(hù)理評價：患者住院期間未發(fā)生窒息。

清理呼吸道低效

與不能自行排痰和長期臥床致痰液淤積有關(guān) 預(yù)期目標(biāo)：住院期間呼吸道保持通暢。護(hù)理措施：

1、保持室內(nèi)空氣新鮮，每日開窗通風(fēng)3次，消毒病室1次，每次30分鐘。

2、定時協(xié)助病人翻身拍背排痰，使用振動式物理治療儀，及時給予吸痰，吸痰時嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作和手衛(wèi)生，遵醫(yī)囑給予霧化吸入，氣管內(nèi)滴藥及濕化吸氧，預(yù)防痰液干燥。口腔護(hù)理每日2次。

3、觀察患者有無缺氧癥狀，如口唇發(fā)紫、氧飽和度下降，及時加大吸氧流量并告知醫(yī)生。

護(hù)理評價：患者痰液仍多，及時抽吸，呼吸道通暢。體溫升高與肺部感染有關(guān)

預(yù)期目標(biāo)：病人體溫控制在38.5℃以下，發(fā)熱期間不發(fā)生虛脫、口腔感染 護(hù)理措施：

1、向家屬講解體溫升高的原因。

2、體溫>38°C以上，即采取降溫措施：體溫≤38.5°C時，予以溫水擦??；體溫>39°C時，置冰袋于大血管處，降溫30分鐘后復(fù)測體溫并記錄。

3、遵醫(yī)囑應(yīng)用降溫藥并觀察療效，改用合適的抗生素。

4、經(jīng)上述處理，體溫仍不下降者，可用亞低溫治療儀降低體溫。

5、予胃管內(nèi)多注水，進(jìn)食清淡、易消化、高熱量飲食，以補(bǔ)充機(jī)體消耗的熱量和水分，同時靜脈多補(bǔ)充液體，加強(qiáng)口腔護(hù)理，及時翻身。

6、出汗時及時擦干汗液，更換內(nèi)衣及床單，保持清潔干燥。

7、定時檢測血象，嚴(yán)密觀察體溫變化，每4小時測量體溫1次并記錄。

護(hù)理評價：患者體溫未控制，間斷發(fā)燒，予及時處理。意識障礙

與腦水腫致腦組織發(fā)生功能和結(jié)構(gòu)上的損害有關(guān) 護(hù)理目標(biāo)：病人住院期間意識障礙減輕。護(hù)理措施：

1、心電監(jiān)測，密切監(jiān)測神志、瞳孔及生命體征。

2、保持病人體位舒適，并以翻身拍背，每2小時一次。保持呼吸道通暢。

3、預(yù)防繼發(fā)性損傷。（1）以床欄、約束帶保護(hù)病人，防止墜床。（2）吞咽、咳嗽反射障礙時不可經(jīng)口飲食，以免引起吸入性肺炎、窒息。

4、做好生活護(hù)理。（1）隨時更換尿濕、滲濕的床單、被套。（2）翻身時注意保持肢體功能位置。護(hù)理評價：患者仍然處于中昏迷。水電解質(zhì)紊亂與高熱、腹瀉有關(guān) 預(yù)期目標(biāo):

1、病人體液丟失減輕或控制。

2、病人水、電解質(zhì)維持平衡。護(hù)理措施：

1、按醫(yī)囑輸液，觀察24小時出入水量及面部有無潮紅、意識有無改變、皮膚黏膜的彈性，出現(xiàn)異常，及時報告醫(yī)生。

2、高熱時，予胃管內(nèi)多注水，以補(bǔ)充丟失的水分，靜脈補(bǔ)充鈉鹽

3、高熱時及時采取降溫措施。

4、遵醫(yī)囑合理使用止嘔、止瀉、止血藥物。

5、定期復(fù)查血生化及血氣檢查。

護(hù)理評價：患者低鈉、低氯，能及時處理。營養(yǎng)失調(diào)，低于機(jī)體需要量

與病人消化功能差有關(guān) 預(yù)期目標(biāo)：病人體重不低于原有體重的5% 護(hù)理措施：

1、予鼻飼流質(zhì)飲食，聯(lián)系營養(yǎng)師，輸注營養(yǎng)液嚴(yán)格控制速度，用胃管注食。

2、病人出現(xiàn)腹脹、腹瀉、胃腸道出血癥狀，及時報告醫(yī)生處理，癥狀解除后以少量流質(zhì)試喂，若無異常，即逐漸增加飲食次數(shù)及量。

3、根據(jù)患者的年齡、體重、疾病特點計算出24h所需熱量，保證胃腸營養(yǎng)的熱卡供給。

4、保持輸液及靜脈營養(yǎng)的通暢。

護(hù)理評價：病人消化功能仍差，營養(yǎng)狀況較前好轉(zhuǎn)。皮膚完整性受損

與血液循環(huán)不良及長期臥床有關(guān) 預(yù)期目標(biāo)：

1、病人住院期間不發(fā)生皮膚粘膜的意外破損和壓瘡

2、病人或家屬能敘述皮膚破損和壓瘡的原因及預(yù)防措施 護(hù)理措施：

1、評估病人營養(yǎng)狀況、皮膚情況。

2、定時改變病人體位，并按摩骨隆突部，改變體位時頭部禁止壓向去骨瓣處，保持床鋪干燥、平整、無渣屑,上氣墊床。

3、及時更換汗?jié)瘛⒛驖?、滲濕的衣被，并及時抹洗局部。

4、為病人抹澡時，使用中性肥皂，水溫在50°C左右，禁止為病人使用電力加熱設(shè)施，避免用力擦、搓，受壓部位撲爽身粉，勤剪指甲，防止自傷，左肘關(guān)節(jié)皮膚破損處勤換藥，保持干燥。

5、加強(qiáng)飲食護(hù)理，改善營養(yǎng)狀況，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力。護(hù)理評價：患者左肘關(guān)節(jié)出現(xiàn)燙傷，皮膚未出現(xiàn)壓瘡。自理缺陷與意識障礙有關(guān)

預(yù)期目標(biāo)：病人住院期間，意識障礙減輕。護(hù)理措施：

1、評估病人自理缺陷的程度。

2、護(hù)士及時為病人提供生活照顧，囑家屬24h陪護(hù)，加強(qiáng)巡視。

3、加強(qiáng)肢體的功能訓(xùn)練，由康復(fù)師指導(dǎo)訓(xùn)練。護(hù)理評價：患者處于中昏迷狀態(tài)，意識障礙未改善。有感染的危險 與氣管切開屏障破壞及機(jī)體抵抗力差有關(guān) 預(yù)期目標(biāo)：

1、病人住院期間不發(fā)生下列感染（顱內(nèi)感染、口腔感染、肺部感染、泌尿感染、氣管切開處感染）

2、病人或家屬能描述可能會增加感染的危險因素.護(hù)理措施：

1、向家屬講解發(fā)生感染的危險因素。

2、保持氣管切開處傷口敷料清潔干燥，每周更換氣管導(dǎo)管外的美皮康，如有污染，應(yīng)立即更換，嚴(yán)格無菌操作，并仔細(xì)觀察傷口情況。及時更換氧氣濕化瓶、鼻導(dǎo)管。

3、按時翻身拍背，清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢。保持吸引無菌操作，及時更換吸引管，吸引 用的無菌水定期更換，一般24小時更換一次。保持會陰部清潔，每日會陰擦洗2次,口腔護(hù)理一天2次。加強(qiáng)營養(yǎng)，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力。

5、遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素，預(yù)防感染及觀察病人有無感染征象，嚴(yán)密觀察體溫、痰量、色，病房空氣消毒3次/天，開窗通風(fēng)，保持病室空氣流通，消毒液拖地2次/天，定期復(fù)查血常規(guī)。

6、各項操作嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生，進(jìn)病房必須戴口罩，接觸病人必須戴手套，嚴(yán)格限制探視，防交叉感染。護(hù)理評價：患者出現(xiàn)肺部感染、泌尿感染。

潛在并發(fā)癥：腦疝，顱內(nèi)出血 預(yù)期目標(biāo)：

1、病人或家屬能敘述引起顱內(nèi)壓增高的誘因

2、病人住院期間不發(fā)生腦疝。護(hù)理措施：

1、避免顱內(nèi)壓增高的各種誘因。如：避免劇烈搬動，保持呼吸道通暢，避免劇烈咳嗽，保持大便通暢，去骨瓣側(cè)不可受壓,觀察去骨瓣處腦組織的膨隆狀態(tài)，估計顱壓的高低，觀察有無切口疝。

2、嚴(yán)密觀察病情變化，每1h觀察神志瞳孔及生命體征，及時發(fā)現(xiàn)腦疝先兆癥狀。

3、控制探視人員，保持病室安靜，避免不良因素和刺激。

4、遵醫(yī)囑定時定量使用脫水劑和利尿劑。

5、準(zhǔn)備好搶救物品和藥物。

護(hù)理評價：患者未再次出現(xiàn)腦疝及顱內(nèi)出血。

氣道濕化的方法：A套管外口的敷料濕化（常規(guī)在氣管套管口覆蓋2層無菌鹽水紗布）B間歇給藥方式（濕化液配置好后,用注射器每隔30分鐘向氣管內(nèi)緩慢滴注5 mL ,時間5 min。滴注應(yīng)在吸氣時為宜。缺點間歇給藥易引起刺激性咳嗽,導(dǎo)致喘憋,SpO2下降。護(hù)士的工作量大、污染機(jī)會大、濕化液進(jìn)入氣道后分布不均.）

C 輸液器持續(xù)給藥濕化法（此濕化法優(yōu)于間歇給藥，應(yīng)注意保持管道通暢及避免濕化過度,應(yīng)加強(qiáng)巡視。D微量泵濕化法 ①輸液泵濕化法（速度4滴/min）②注射泵濕化法（濕化并發(fā)癥少,效果明顯優(yōu)于注射器間斷滴藥濕化）

E 霧化式濕化法

①超聲霧化吸人法(其特點是霧滴分子較大,易于黏附在氣道壁上,使氣道深部霧化效果降低,煙霧進(jìn)入呼吸道后,需要吸氣幫助完成,霧化器使用后必須消毒后才能給另一患者使用,對于嚴(yán)重缺氧患者不能適用。)②氧氣射流霧化法(經(jīng)氧氣射流進(jìn)行間斷霧化,氧流量應(yīng)調(diào)節(jié)為6～10 L/min。結(jié)果表明氧氣射流霧化法較傳統(tǒng)滴注濕化法刺激性咳嗽發(fā)生率顯著減少, PaO2、SaO2 顯著升高。)③持續(xù)氧霧化濕化法(濕化液500ml插上輸液管排好氣后針頭插入霧化器上膠布固定,霧化器以一延長管與一次性氣管套相連, 管插管直接與霧化器相連,霧化器接上氧氣裝置,氧氣流量為5L/mim,濕化液滴速為每分鐘4滴或5滴, 霧化器內(nèi)液量保持5 mL~10 mL,優(yōu)選）

F人工鼻又稱溫+濕交換過濾器,是一個輕巧而柔軟的20 cm長的接管,由數(shù)層吸水材料及親水化合物制成的細(xì)孔網(wǎng)紗結(jié)構(gòu)的過濾裝置,它能模擬鼻的功能,將呼出氣中的熱和水汽收集并保留下來,以溫?zé)岷蜐窕氲臍怏w,吸氣時氣體經(jīng)過人工鼻, 熱量和水分被帶入氣道內(nèi),保證氣道獲得有效、適當(dāng)?shù)臐窕Ｍ瑫r,它對細(xì)菌有一定的過濾作用,能降低管路被細(xì)菌污染的危險性。濕化效果：

①濕化滿意:痰液稀薄,能順利吸出或咳出,導(dǎo)管內(nèi)無痰栓,聽診氣管內(nèi)無干啰音或大量痰鳴音,呼吸通暢,患者安靜。

②濕化過度:痰液過度稀薄,需不斷吸引,聽診氣管內(nèi)痰鳴音多,患者咳嗽、煩躁.③濕化不足:痰液黏稠,不易吸引出或咳出

1加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生。醫(yī)務(wù)人員在直接接觸患者前后、進(jìn)行無菌技術(shù)操作和侵入性操作前，接觸患者使用的物品或處理其分泌物、排泄物后，必須洗手或使用速干手消毒劑進(jìn)行手消毒。

2遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程。

3、嚴(yán)格實施隔離措施。

① 盡量選擇單間隔離，也可以將同類多重耐藥菌感染患者或定植患者安置在同一房間。隔離房間應(yīng)當(dāng)有隔離標(biāo)識。多重耐藥菌感染或者定植患者轉(zhuǎn)診之前應(yīng)當(dāng)通知接診的科室，采取相應(yīng)隔離措施。沒有條件實施單間隔離時，應(yīng)當(dāng)進(jìn)行床旁隔離。

② 與患者直接接觸的相關(guān)醫(yī)療器械、器具及物品如聽診器、血壓計、體溫表、輸液架等要專人專用，并及時消毒處理。輪椅、擔(dān)架、床旁心電圖機(jī)等不能專人專用的醫(yī)療器械、器具及物品要在每次使用后擦拭消毒。

③ 醫(yī)務(wù)人員對患者實施診療護(hù)理操作時，應(yīng)當(dāng)將多重耐藥菌感染患者或定植患者安排在最后進(jìn)行。接觸多重耐藥菌感染患者或定植患者的傷口、潰爛面、粘膜、血液、體液、引流液、分泌物、排泄物時，應(yīng)當(dāng)戴手套，必要時穿隔離衣，完成診療護(hù)理操作后，要及時脫去手套和隔離衣，并進(jìn)行手衛(wèi)生。

④ 解除隔離，患者隔離期間要定期監(jiān)測多重耐藥菌感染情況，直至臨床感染癥狀好轉(zhuǎn)或治愈方可解除隔離。

4、加強(qiáng)清潔和消毒工作。加強(qiáng)多重耐藥菌感染患者或定植患者診療環(huán)境的清潔、消毒工作，要做好物體表面的清潔、消毒。要使用專用的抹布等物品進(jìn)行清潔和消毒。對醫(yī)務(wù)人員和患者頻繁接觸的物體表面（如心電監(jiān)護(hù)儀、微量輸液泵、呼吸機(jī)等醫(yī)療器械的面板或旋鈕表面、聽診器、計算機(jī)鍵盤和鼠標(biāo)、電話機(jī)、患者床欄桿和床頭桌、門把手、水龍頭開關(guān)等），采用適宜的消毒劑進(jìn)行擦拭、消毒。被患者血液、體液污染時應(yīng)當(dāng)立即消毒。在多重耐藥菌感染患者患者診療過程中產(chǎn)生的醫(yī)療廢物，應(yīng)當(dāng)按照醫(yī)療廢物有關(guān)規(guī)定進(jìn)行處置和管理。

5、合理使用抗菌藥物

第五篇：腦出血護(hù)理查房專題

六月護(hù)理查房

腦出血護(hù)理查房

床位護(hù)士***匯報病史：***床，李玉珍，女，61歲，2013年06月12日入院，診斷：腦出血、高血壓1級，入院后入神經(jīng)內(nèi)科予脫水降顱壓，保護(hù)腦功能對癥治療，請我科會診后予06月14日轉(zhuǎn)入我科，繼予保守治療，現(xiàn)患者神志模糊，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光反應(yīng)靈敏，左側(cè)肢體肌力正常，右側(cè)肢體偏癱，保留胃管一根在位通暢，尿管在位通暢，尿色清，受壓部位皮膚正常，予鼻飼流質(zhì)，脫水、化痰健腦營養(yǎng)支持對癥處理。

護(hù)士長：下面請陳秋萍談?wù)勗摬〉呐R床特點。

***：該病好發(fā)于50歲以上的老年人，起病急，發(fā)病時多有情緒激動，血壓上升，常有昏迷，持續(xù)加重，意識清楚者常感頭昏，頭痛，多有嘔吐及偏癱，預(yù)后取決于出血量及出血部位及有無并發(fā)癥。輕型可恢復(fù)工作，重癥者病死率高。

護(hù)士長：誰來談?wù)勏嚓P(guān)檢查。

***：1.CT：CT檢查較MRI精確。腦出血發(fā)病后立即出現(xiàn)高密度影，CT可顯示出血量、出血部位。

2.心電圖：心電軸左偏，左心室肥大，左室負(fù)荷過重。

護(hù)士長：誰來說說他的主要的護(hù)理診斷及護(hù)理措施。

***：1.意識障礙：與腦出血、腦水腫有關(guān) 護(hù)理措施：

（1）密切觀察神志、瞳孔、生命體征變化。（2）協(xié)助做好生活護(hù)理。（3）保持呼吸道通暢。（4）協(xié)助患者舒適臥位。

2.頭痛：與血液刺激或顱內(nèi)壓增高有關(guān)

護(hù)理措施：

（1）臥床休息，頭部制動。

（2）遵醫(yī)囑使用脫水劑，以降低顱內(nèi)壓，從而緩解頭痛。

3.生活自理缺陷：與肢體偏癱有關(guān)

護(hù)理措施：

（1）協(xié)助做好口腔護(hù)理，保持口腔清潔衛(wèi)生。

（2）協(xié)助喂食、翻身、被動活動肢體。

4.潛在皮膚完整性受損的可能：與長期臥床、偏癱有關(guān)。

護(hù)理措施：

（1）每2～3小時協(xié)助翻身一次，避免骶尾部受壓。

（2）保持床鋪干凈、整齊，防止皮膚受摩擦。

（3）骶尾部予減壓貼，并按摩皮膚，以改善血液循環(huán)。（4）觀察骨骼突出部位的受壓情況。（5）遵醫(yī)囑予靜脈營養(yǎng)，增強(qiáng)免疫力。

護(hù)士長：誰還有補(bǔ)充護(hù)理診斷與護(hù)理措施嗎？

***：1.潛在并發(fā)癥：尿路感染

護(hù)理措施：

（1）鼓勵病人多飲水，增加尿量，以防治泌尿系統(tǒng)感染和結(jié)石。

（2）保持會陰部清潔、干燥，尿道口消毒每日一次。

（3）做好引流管護(hù)理，每周更換引流袋。

2.潛在并發(fā)癥：便秘

護(hù)理措施：

（1）多食粗纖維膳食，增強(qiáng)腸蠕動，促進(jìn)排便。

（2）用手在臍周順時針按摩，每晚1～2次，每次15～30分鐘。

（3）必要時，給予軟便劑或緩瀉劑，但禁止灌腸，以免顱內(nèi)壓增高，誘發(fā)腦疝或再次出血。

護(hù)士長：我們再來談?wù)勀X出血的急救。***：腦出血急救主要有以下幾方面：

1.保持鎮(zhèn)靜并立即將患者平臥。千萬不要急著將病人送往醫(yī)院，以免路途震蕩，可將其頭偏向一側(cè)，以防痰液、嘔吐物吸入氣管。

2.迅速松解患者衣領(lǐng)和腰帶，保持室內(nèi)空氣流通，天冷時注意保暖，天熱時注意降溫。

3.如果患者昏迷并發(fā)出強(qiáng)烈鼾聲，表示其舌根已經(jīng)下墜，可用手帕或紗布包住患者舌頭，輕輕向外拉出。

4.可用冷毛巾覆蓋患者頭部，因血管在遇冷時收縮，可減少出血量。

5.患者大小便失禁時，應(yīng)就地處理，不可隨意移動患者身體，以防腦出血加重。6.在患者病情穩(wěn)定送往醫(yī)院途中，車輛應(yīng)盡量平穩(wěn)行駛，以減少顛簸震動;同時將患者頭部稍稍抬高，與地面保持20度角，并隨時注意病情變化。

護(hù)士長：下面請葛維給我們講一下有關(guān)腦出血的康復(fù)鍛煉知識。

***：腦出血急性期需臥床休息4～6周，待病情穩(wěn)定后進(jìn)行康復(fù)鍛煉。在康復(fù)鍛煉時主要針對患肢基本功能的恢復(fù)。首先是腿的鍛煉，先進(jìn)行腿的負(fù)重訓(xùn)練。協(xié)助患者進(jìn)行雙腿站立，然后過渡到患腿獨立，最后再進(jìn)行行走鍛煉。

其次是對手的鍛煉，我們要協(xié)助進(jìn)行由下而上的按摩，促進(jìn)血液循環(huán)，消除浮腫。手的功能鍛煉主要是對肩、肘、指關(guān)節(jié)的功能恢復(fù)，指導(dǎo)患者先用健側(cè)帶動患側(cè)鍛煉，然后過渡到患肢的獨立鍛煉。一般采用“作業(yè)療法”，如：梳頭、抓米等練習(xí)。

要給患者作好心理指導(dǎo)，告知患者及家屬，半年內(nèi)是腦出血患者最佳的康復(fù)時間，應(yīng)抓緊時間，克服疼痛等困難，循序漸進(jìn)地進(jìn)行鍛煉。

護(hù)士長：今天的護(hù)理查房很好，讓我們對腦出血的有關(guān)知識有了進(jìn)一步的認(rèn)識與了解。在康復(fù)鍛煉這方面我們要學(xué)的東西很多，希望大家要多看多學(xué)多問，認(rèn)真、仔細(xì)護(hù)理患者，指導(dǎo)患者抓住寶貴的時間進(jìn)行康復(fù)鍛煉，恢復(fù)健康，重返社會！