第一篇：迎接三級醫(yī)院評審工作實施方案

醫(yī)學院附屬醫(yī)院 三甲醫(yī)院評建工作推進方案

根據(jù)省衛(wèi)生廳關(guān)于綜合醫(yī)院等級評審工作的通知精神，為進一步加強我院自身建設和規(guī)范化管理，持續(xù)改進醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，確保我院順利通過“三甲”醫(yī)院評審，現(xiàn)結(jié)合醫(yī)院實際，制訂方案如下：

一、指導思想

認真按照衛(wèi)生部《三級綜合醫(yī)院評審標準與評審細則（2011年版）》切實做好各項工作，堅持“六重、三不”原則（重服務、重管理、重質(zhì)量、重安全、重基礎、重保障，不搞形式、不搞運動、不弄虛作假）和“十六字”評建方針（以評促建、以評促改、評建并舉、重在內(nèi)涵），確保醫(yī)院管理、醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)院服務、醫(yī)療安全、診療效果、技術(shù)水平和社會公益性有明顯進步，持續(xù)推進學科建設，構(gòu)建和諧醫(yī)院。通過等級評審工作，進一步完善醫(yī)院科學管理長效機制，提升醫(yī)院整體實力，提高醫(yī)院服務質(zhì)量，促進醫(yī)院全面、協(xié)調(diào)、可持續(xù)發(fā)展。

二、組織保證

㈠為確?！霸u建”工作的順利進行，成立醫(yī)院評建工作領導小組，全面負責醫(yī)院等級評審工作的領導、組織及督查工作。

組 長： 常務副組長： 成 員：

㈡領導小組下設評建辦公室，成員如下： 分管領導：

主 任： 副 主 任： 成 員： 職 責：

⑴ 制定全院評建工作推進方案、各階段工作安排和工作要求并具體組織實施；

⑵相關(guān)工作任務的分解、材料印發(fā)、指導、督查；

⑶收集、整理、匯總保管、利用分析各類資料信息，做好上傳下達； ⑷完成評審達標所需的各種報表和其他相關(guān)資料； ⑸負責對全院評建工作進行督導檢查。

⑹負責做好院內(nèi)自查、邀請院外專家評審、預評審與正式評審各項工作，制定各次實施方案和接待方案。

（三）評建工作小組：全院成立7個工作組，由院領導牽頭負責，按照醫(yī)院等級評審工作實施方案、各階段工作安排和要求，對照等級醫(yī)院評審標準，做好各工作組的組織實施、自查整改、評審迎檢工作。

1、醫(yī)、護、藥、技、院感組： 分管領導： 組 長： 成 員： 主要職責:（1）負責醫(yī)療核心制度、醫(yī)療質(zhì)量與安全、服務流程及醫(yī)療技術(shù)、應急管理；臨床路徑與單病種質(zhì)量；ICU、感染性疾病、中醫(yī)、康復、介入、2

血液凈化、麻醉、疼痛、臨床營養(yǎng)等特殊診療；病案質(zhì)量；患者合法權(quán)益、轉(zhuǎn)院?？屏鞒?、投訴管理；基層醫(yī)療機構(gòu)對口協(xié)作等政府指令性任務。

（2）負責預約診療、門診流程、急診綠色通道管理和改善就診環(huán)境。負責藥事和藥物合理使用管理、臨床檢驗管理、病理、醫(yī)學影像、輸血、放射治療等管理與持續(xù)改進。

（3）負責臨床護理質(zhì)量管理、護理安全、特殊護理單元質(zhì)量管理與監(jiān)測和護理人力資源管理。負責醫(yī)院公共衛(wèi)生管理、感染監(jiān)測、預防、控制，以及醫(yī)院感染管理的持續(xù)改進。

（4）根據(jù)三級甲等醫(yī)院的建設標準和評審要求，建立健全相關(guān)規(guī)章制度和工作持續(xù)改進機制并認真落實。針對在本組檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，提出整改意見并責成有關(guān)部門限期整改。

2、科研教學組： 分管領導： 組 長： 成 員： 主要職責：

（1）負責臨床醫(yī)學教育、全員繼續(xù)教育培訓、住院醫(yī)師規(guī)范化培訓和縣級醫(yī)院骨干醫(yī)師醫(yī)師培訓任務；承擔各級各類科研項目及科研經(jīng)費管理，科研成果推廣，落實藥物臨床試驗管理規(guī)范等。

（2）根據(jù)三級甲等醫(yī)院的建設標準和評審要求，建立健全相關(guān)規(guī)章制度和工作持續(xù)改進機制并認真落實。針對在本組檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，提出整改意見并責成有關(guān)部門限期整改。

3、后勤保障組： 分管領導：

組 長： 成 員： 主要職責：

（1）負責后勤保障；信息與圖書管理；財務審計和價格管理；安全保衛(wèi)；醫(yī)學裝備管理等工作。

（2）根據(jù)三級甲等醫(yī)院的建設標準和評審要求，建立健全相關(guān)規(guī)章制度和工作持續(xù)改進機制并認真落實。針對在本組檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，提出整改意見并責成有關(guān)部門限期整改。

4、綜合管理組： 分管領導： 組 長： 成 員： 主要職責：

（1）負責醫(yī)院依法執(zhí)業(yè)；內(nèi)部管理機制、管理問責制和中長期發(fā)展規(guī)劃；人力資源管理；全院質(zhì)量控制；基本醫(yī)療保障；院務公開、公益服務及醫(yī)院社會評價。

（2）根據(jù)三級甲等醫(yī)院的建設標準和評審要求，建立健全相關(guān)規(guī)章制度和工作持續(xù)改進機制并認真落實。針對在本組檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，提出整改意見并責成有關(guān)部門限期整改。

5、文化、宣傳組 分管領導： 組 長： 成 員： 主要職責：

（1）負責醫(yī)院文化建設；醫(yī)德醫(yī)風管理；廣告發(fā)布管理；患者就診導向標識管理；社會公益服務等工作。

（2）建立醫(yī)院評建工作專題網(wǎng)頁；定期編輯出版《評建工作簡報》；定期出版醫(yī)院院報；及時維護、更新醫(yī)院門戶網(wǎng)站；加大宣傳力度，營造濃厚的評建工作氛圍。

（3）根據(jù)三級甲等醫(yī)院的建設標準和評審要求，建立健全相關(guān)規(guī)章制度和工作持續(xù)改進機制并認真落實。針對在本組檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，提出整改意見并責成有關(guān)部門限期整改。

6、評建材料組 分管領導： 組 長： 成 員： 主要職責：

（1）負責醫(yī)院院級評建材料的收集、建檔、整理；（2）負責指導、督促、檢查各科室臺賬資料的建立和充實；

（3）負責撰寫醫(yī)院自查報告、醫(yī)院評建工作匯報材料；凝煉醫(yī)院管理、質(zhì)量、技術(shù)、服務等方面的特色。

7、專家督導組 分管領導： 組 長： 成 員： 主要職責：

（1）對照《評審標準》要求，組織自查、評價、打分，督導、檢查各工作組開展工作情況，逐項落實目標任務。

（2）每2周寫出自評報告，說明丟分原因，以表格形式將自查報告上交評建辦。

（3）督導檢查和自查工作中發(fā)現(xiàn)的問題，及時向醫(yī)院評建工作領導小組及評建辦匯報，及時研究改進辦法和措施。

各科室成立“迎評”工作小組，在科長、科主任和護士長的具體負責下，責任到人，有計劃、有步驟的完成本科室的評審達標計劃、醫(yī)院階段性工作安排及相關(guān)資料準備工作。

三、目標任務

㈠確保我院順利通過三級甲等醫(yī)院評審。

㈡通過評審達標，進一步完善醫(yī)院管理的科學長效機制，全面規(guī)范醫(yī)院管理，建立一支醫(yī)德醫(yī)風好、技術(shù)精湛、服務優(yōu)良的職工隊伍和合理的人才梯隊，使醫(yī)院整體實力和技術(shù)水平上一個新的臺階，促進醫(yī)院全面、協(xié)調(diào)、可持續(xù)發(fā)展。

四、工作步驟

（一）細化指標階段（2013年5月底～）

1、召開“迎評”推進大會，層層簽訂責任狀，將工作責任到人，營造人人參與評審達標、人人重視評審達標的氛圍。

2、建立健全組織機構(gòu)，明確工作職責及任務分工；調(diào)整充實領導小組、評建辦公室和各工作組成員。

3、下發(fā)《評建工作推進方案》、《評審標準實施細則細解》、《各科室臺賬資料目錄及格式規(guī)范》、《醫(yī)院規(guī)章制度匯編》、《各級各類人員工作職責匯編》、《各類應急預案匯編》、《需培訓演練的項目清單》、《質(zhì)

量與安全知識手冊》、《關(guān)于嚴明評建工作紀律的要求》、《評建工作獎懲辦法》等配套文件。

3、評建辦公室召開職能科室會議，細化評審指標并落實責任到各科室。

（二）強化落實階段（2013年6月～）

1、集中學習培訓：各部門、各科室根據(jù)工作制度、工作職責、工作流程和工作標準，開展全院強化學習培訓；對照預案和流程科室內(nèi)自行組織培訓演練。

2、各部門、各科室對照評審指標要求和分解的任務，逐項進行落實，按格式規(guī)范形成文字材料，備份后交評建辦。

3、評建辦收集、整理全套臺賬資料并分檔歸類。

4、評建辦工作人員走進科室，主動溝通，逐項按指標要求落實各種材料，要求每項指標中均要體現(xiàn)持續(xù)改進內(nèi)容。

5、適時召開專題會議，通報工作進展情況，布置下階段工作安排。

6、各工作組、各科室對照等級評審標準，進行自查評分，并將得分情況交評建辦，根據(jù)自查評分情況進一步查漏補缺。

要求各工作組、各科室要反復對照評審標準，逐項分析，查找存在問題，認真落實實施計劃與具體措施。科室有條件能完成的項目，要指派專人負責，限期完成。需要醫(yī)院統(tǒng)一解決的問題報職能部門及院領導。各科室、各部門都無權(quán)放棄任何一個評審項目的分值。

（三）督查促進階段（2013年7月～）

1、評建辦公室將前段工作情況形成書面材料報迎評領導小組審閱。

2、各工作組對所負責的評審內(nèi)容和所轄的部門進行一次全面的檢查，對照評審細則的每一條款進行對比，確認目前此項工作的“A、B、C”級水平。

3、召開專題會議進行反饋，對存在的問題限期進行整改。

4、邀請院外專家進行專題講座，借鑒評建方法和經(jīng)驗。

（四）整改提高階段（2013年8月～）

1、組織全院自查，召開階段性總結(jié)會議，實事求是的分析迎評工作的準備結(jié)果，對于依然存在的缺陷和不足，予以協(xié)調(diào)解決。

2、各部門、各科室對照細化分解的任務指標，進一步查漏補缺；對照迎評資料臺賬和格式規(guī)范，進一步完善各種評審資料。

3、醫(yī)院評建辦督導組及時跟進督導，進行全面內(nèi)審檢查。

（五）沖刺“迎評”階段（9月～）

1、組織進行醫(yī)護質(zhì)量、評建材料、應急管理、急診流程、病歷質(zhì)量、藥事管理、患者安全等專題檢查，查找細節(jié)問題，持續(xù)整改。

2、邀請院外專家進行模擬評審兩次，查找不足，根據(jù)專家意見，持續(xù)改進。

3、完成自查報告和匯報材料，進行細化精煉。

4、全院職工以良好的精神風貌、優(yōu)質(zhì)的服務、精湛的技術(shù)、翔實的評建材料，迎接三甲醫(yī)院預評審和正式評審。

五、工作要求 ㈠統(tǒng)一思想，加強領導

醫(yī)院等級評審工作，是進一步深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重要舉措，也是強化醫(yī)院內(nèi)涵建設，提升醫(yī)院綜合實力的重要推力。“迎評”工作是今年醫(yī)

院各項工作任務的重中之重，密切關(guān)系到醫(yī)院的長遠發(fā)展和職工的切身利益。各科室、各部門要高度重視,充分認識“迎評”工作的重要性、緊迫性和艱巨性，切實加強組織領導，明確責任分工，以飽滿的熱情、積極的態(tài)度、扎實的工作 , 確保醫(yī)院“三甲”評審順利通過。

㈡精心組織，狠抓落實

各科室、各部門及工作督導組要按照“迎評”工作實施方案的總體安排，統(tǒng)籌規(guī)劃，認真組織對《三級綜合醫(yī)院評審標準與實施細則（2011年版）》的學習和培訓，并嚴格對照評審標準組織自查，對在自查工作中發(fā)現(xiàn)的問題，要認真對待，及時整改，對達不到標準的要提出切實可行的整改計劃和整改時限，不容許存在半點虛假。

㈢廣泛宣傳，及時總結(jié)

通過網(wǎng)站、宣傳欄等多種宣傳渠道，廣泛發(fā)動，層層動員，營造濃厚的“迎評”氛圍，使全院職工自覺參與，確保迎評工作有序開展。

㈣建立“迎評”工作例會制度

每月不定期召開迎評工作領導小組會議，研究部署階段性“迎評”工作，協(xié)調(diào)解決迎評工作存在的問題，督促指導各部門、各科室迎評工作，認定迎評工作崗位職責履行情況及責任追究。

㈤定期督查，嚴肅紀律

1、“迎評”工作時間緊、任務重，各科室主任是“迎評”工作第一責任人，要充分發(fā)揮主觀能動性，認真自查整改。領導小組、各工作組及相關(guān)負責人要定期督查各項工作的落實情況。凡對“迎評”工作不重視、工作無進展、未認真按照評審標準開展工作、資料準備粗陋倉促、各項記錄不規(guī)范的，醫(yī)院將嚴格執(zhí)行責任追究制度。

2、“迎評”工作資料完善與準備工作重點，以《等級醫(yī)院評審迎評指南》為準。各科室、各部門要將規(guī)定時間內(nèi)下發(fā)的文件、通知等文字材料按照規(guī)范的格式收集、整理、歸類成冊。需要各部門配合完成的，由評審辦公室協(xié)調(diào)辦理。

3、評審工作結(jié)束后，醫(yī)院將對工作成績顯著、有突出貢獻、具有無私奉獻精神和大局意識的集體和個人予以全院表彰獎勵；也將作為定崗、晉級及績效工資考核的重要依據(jù)。

二○一三年五月三十一日

第二篇：迎接三級醫(yī)院評審工作實施方案.

醫(yī)學院附屬醫(yī)院

三甲醫(yī)院評建工作推進方案

根據(jù)省衛(wèi)生廳關(guān)于綜合醫(yī)院等級評審工作的通知精神,為進一步加強 我院自身建設和規(guī)范化管理, 持續(xù)改進醫(yī)療質(zhì)量, 保障醫(yī)療安全, 確保我院 順利通過“三甲”醫(yī)院評審,現(xiàn)結(jié)合醫(yī)院實際,制訂方案如下:

一、指導思想

認真按照衛(wèi)生部《三級綜合醫(yī)院評審標準與評審細則(2011年版》 切實做好各項工作,堅持“六重、三不”原則(重服務、重管理、重質(zhì)量、重安全、重基礎、重保障, 不搞形式、不搞運動、不弄虛作假 和 “十六字” 評建方針(以評促建、以評促改、評建并舉、重在內(nèi)涵,確保醫(yī)院管理、醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)院服務、醫(yī)療安全、診療效果、技術(shù)水平和社會公益性有明顯 進步,持續(xù)推進學科建設,構(gòu)建和諧醫(yī)院。通過等級評審工作,進一步完善 醫(yī)院科學管理長效機制, 提升醫(yī)院整體實力, 提高醫(yī)院服務質(zhì)量, 促進醫(yī)院 全面、協(xié)調(diào)、可持續(xù)發(fā)展。

二、組織保證

㈠為確保“評建”工作的順利進行,成立醫(yī)院評建工作領導小組,全面 負責醫(yī)院等級評審工作的領導、組織及督查工作。

組 長: 常務副組長: 成 員: ㈡領導小組下設評建辦公室,成員如下: 分管領導: 主 任:

副 主 任: 成 員: 職 責: ⑴ 制定全院評建工作推進方案、各階段工作安排和工作要求并具體組 織實施;⑵相關(guān)工作任務的分解、材料印發(fā)、指導、督查;⑶收集、整理、匯總保管、利用分析各類資料信息,做好上傳下達;⑷完成評審達標所需的各種報表和其他相關(guān)資料;⑸負責對全院評建工作進行督導檢查。

⑹負責做好院內(nèi)自查、邀請院外專家評審、預評審與正式評審各項工作, 制定各次實施方案和接待方案。

(三評建工作小組:全院成立 7個工作組,由院領導牽頭負責,按照 醫(yī)院等級評審工作實施方案、各階段工作安排和要求, 對照等級醫(yī)院評審標 準,做好各工作組的組織實施、自查整改、評審迎檢工作。

1、醫(yī)、護、藥、技、院感組: 分管領導: 組 長: 成 員: 主要職責 :(1負責醫(yī)療核心制度、醫(yī)療質(zhì)量與安全、服務流程及醫(yī)療技術(shù)、應 急管理;臨床路徑與單病種質(zhì)量;ICU、感染性疾病、中醫(yī)、康復、介入、血液凈化、麻醉、疼痛、臨床營養(yǎng)等特殊診療;病案質(zhì)量;患者合法權(quán)益、轉(zhuǎn)院?？屏鞒?、投訴管理;基層醫(yī)療機構(gòu)對口協(xié)作等政府指令性任務。(2負責預約診療、門診流程、急診綠色通道管理和改善就診環(huán)境。負責藥事和藥物合理使用管理、臨床檢驗管理、病理、醫(yī)學影像、輸血、放 射治療等管理與持續(xù)改進。

(3負責臨床護理質(zhì)量管理、護理安全、特殊護理單元質(zhì)量管理與監(jiān) 測和護理人力資源管理。負責醫(yī)院公共衛(wèi)生管理、感染監(jiān)測、預防、控制, 以及醫(yī)院感染管理的持續(xù)改進。

(4根據(jù)三級甲等醫(yī)院的建設標準和評審要求,建立健全相關(guān)規(guī)章制 度和工作持續(xù)改進機制并認真落實。針對在本組檢查中發(fā)現(xiàn)的問題, 提出整 改意見并責成有關(guān)部門限期整改。

2、科研教學組: 分管領導: 組 長: 成 員: 主要職責:(1負責臨床醫(yī)學教育、全員繼續(xù)教育培訓、住院醫(yī)師規(guī)范化培訓和 縣級醫(yī)院骨干醫(yī)師醫(yī)師培訓任務;承擔各級各類科研項目及科研經(jīng)費管理, 科研成果推廣,落實藥物臨床試驗管理規(guī)范等。

(2根據(jù)三級甲等醫(yī)院的建設標準和評審要求,建立健全相關(guān)規(guī)章制 度和工作持續(xù)改進機制并認真落實。針對在本組檢查中發(fā)現(xiàn)的問題, 提出整 改意見并責成有關(guān)部門限期整改。

3、后勤保障組:

分管領導: 組 長: 成 員: 主要職責:(1負責后勤保障;信息與圖書管理;財務審計和價格管理;安全保 衛(wèi);醫(yī)學裝備管理等工作。

(2根據(jù)三級甲等醫(yī)院的建設標準和評審要求,建立健全相關(guān)規(guī)章制 度和工作持續(xù)改進機制并認真落實。針對在本組檢查中發(fā)現(xiàn)的問題, 提出整 改意見并責成有關(guān)部門限期整改。

4、綜合管理組: 分管領導: 組 長: 成 員: 主要職責:(1負責醫(yī)院依法執(zhí)業(yè);內(nèi)部管理機制、管理問責制和中長期發(fā)展規(guī) 劃;人力資源管理;全院質(zhì)量控制;基本醫(yī)療保障;院務公開、公益服務及 醫(yī)院社會評價。

(2根據(jù)三級甲等醫(yī)院的建設標準和評審要求,建立健全相關(guān)規(guī)章制 度和工作持續(xù)改進機制并認真落實。針對在本組檢查中發(fā)現(xiàn)的問題, 提出整 改意見并責成有關(guān)部門限期整改。

5、文化、宣傳組 分管領導:

組 長: 成 員: 主要職責:(1負責醫(yī)院文化建設;醫(yī)德醫(yī)風管理;廣告發(fā)布管理;患者就診導 向標識管理;社會公益服務等工作。

(2建立醫(yī)院評建工作專題網(wǎng)頁;定期編輯出版《評建工作簡報》;定 期出版醫(yī)院院報;及時維護、更新醫(yī)院門戶網(wǎng)站;加大宣傳力度,營造濃厚 的評建工作氛圍。

(3根據(jù)三級甲等醫(yī)院的建設標準和評審要求,建立健全相關(guān)規(guī)章制 度和工作持續(xù)改進機制并認真落實。針對在本組檢查中發(fā)現(xiàn)的問題, 提出整 改意見并責成有關(guān)部門限期整改。

6、評建材料組 分管領導: 組 長: 成 員: 主要職責:(1負責醫(yī)院院級評建材料的收集、建檔、整理;(2負責指導、督促、檢查各科室臺賬資料的建立和充實;(3負責撰寫醫(yī)院自查報告、醫(yī)院評建工作匯報材料;凝煉醫(yī)院管理、質(zhì)量、技術(shù)、服務等方面的特色。

7、專家督導組

分管領導: 組 長: 成 員: 主要職責:(1對照《評審標準》要求,組織自查、評價、打分,督導、檢查各 工作組開展工作情況,逐項落實目標任務。

(2每 2周寫出自評報告,說明丟分原因,以表格形式將自查報告上 交評建辦。(3督導檢查和自查工作中發(fā)現(xiàn)的問題,及時向醫(yī)院評建工作領導小 組及評建辦匯報,及時研究改進辦法和措施。

各科室成立“迎評”工作小組,在科長、科主任和護士長的具體負責 下,責任到人,有計劃、有步驟的完成本科室的評審達標計劃、醫(yī)院階段性 工作安排及相關(guān)資料準備工作。

三、目標任務

㈠確保我院順利通過三級甲等醫(yī)院評審。

㈡通過評審達標, 進一步完善醫(yī)院管理的科學長效機制, 全面規(guī)范醫(yī)院 管理, 建立一支醫(yī)德醫(yī)風好、技術(shù)精湛、服務優(yōu)良的職工隊伍和合理的人才 梯隊,使醫(yī)院整體實力和技術(shù)水平上一個新的臺階,促進醫(yī)院全面、協(xié)調(diào)、可持續(xù)發(fā)展。

四、工作步驟

(一細化指標階段(2013年 5月底~

1、召開“迎評”推進大會,層層簽訂責任狀,將工作責任到人,營造 人人參與評審達標、人人重視評審達標的氛圍。

2、建立健全組織機構(gòu), 明確工作職責及任務分工;調(diào)整充實領導小組、評建辦公室和各工作組成員。

3、下發(fā)《評建工作推進方案》、《評審標準實施細則細解》、《各科 室臺賬資料目錄及格式規(guī)范》、《醫(yī)院規(guī)章制度匯編》、《各級各類人員工 作職責匯編》、《各類應急預案匯編》、《需培訓演練的項目清單》、《質(zhì)

量與安全知識手冊》、《關(guān)于嚴明評建工作紀律的要求》、《評建工作獎懲 辦法》等配套文件。

3、評建辦公室召開職能科室會議, 細化評審指標并落實責任到各科室。(二強化落實階段(2013年 6月~

1、集中學習培訓:各部門、各科室根據(jù)工作制度、工作職責、工作流 程和工作標準, 開展全院強化學習培訓;對照預案和流程科室內(nèi)自行組織培 訓演練。

2、各部門、各科室對照評審指標要求和分解的任務,逐項進行落實, 按格式規(guī)范形成文字材料,備份后交評建辦。

3、評建辦收集、整理全套臺賬資料并分檔歸類。

4、評建辦工作人員走進科室,主動溝通,逐項按指標要求落實各種材 料,要求每項指標中均要體現(xiàn)持續(xù)改進內(nèi)容。

5、適時召開專題會議,通報工作進展情況,布置下階段工作安排。

6、各工作組、各科室對照等級評審標準,進行自查評分,并將得分情 況交評建辦,根據(jù)自查評分情況進一步查漏補缺。

要求各工作組、各科室要反復對照評審標準, 逐項分析, 查找存在問題, 認真落實實施計劃與具體措施?？剖矣袟l件能完成的項目, 要指派專人負責, 限期完成。需要醫(yī)院統(tǒng)一解決的問題報職能部門及院領導。各科室、各部門 都無權(quán)放棄任何一個評審項目的分值。

(三督查促進階段(2013年 7月~

1、評建辦公室將前段工作情況形成書面材料報迎評領導小組審閱。

2、各工作組對所負責的評審內(nèi)容和所轄的部門進行一次全面的檢查, 對照評審細則的每一條款進行對比,確認目前此項工作的“ A、B、C ”級水平。

3、召開專題會議進行反饋,對存在的問題限期進行整改。

4、邀請院外專家進行專題講座,借鑒評建方法和經(jīng)驗。(四整改提高階段(2013年 8月~

1、組織全院自查,召開階段性總結(jié)會議,實事求是的分析迎評工作的 準備結(jié)果,對于依然存在的缺陷和不足,予以協(xié)調(diào)解決。

2、各部門、各科室對照細化分解的任務指標,進一步查漏補缺;對照 迎評資料臺賬和格式規(guī)范,進一步完善各種評審資料。

3、醫(yī)院評建辦督導組及時跟進督導,進行全面內(nèi)審檢查。(五沖刺“迎評”階段(9月~

1、組織進行醫(yī)護質(zhì)量、評建材料、應急管理、急診流程、病歷質(zhì)量、藥事管理、患者安全等專題檢查,查找細節(jié)問題,持續(xù)整改。

2、邀請院外專家進行模擬評審兩次,查找不足,根據(jù)專家意見,持續(xù) 改進。

3、完成自查報告和匯報材料,進行細化精煉。

4、全院職工以良好的精神風貌、優(yōu)質(zhì)的服務、精湛的技術(shù)、翔實的評 建材料,迎接三甲醫(yī)院預評審和正式評審。

五、工作要求

㈠統(tǒng)一思想,加強領導

醫(yī)院等級評審工作, 是進一步深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重要舉措, 也是 強化醫(yī)院內(nèi)涵建設,提升醫(yī)院綜合實力的重要推力?！坝u”工作是今年醫(yī)

院各項工作任務的重中之重,密切關(guān)系到醫(yī)院的長遠發(fā)展和職工的切身利 益。各科室、各部門要高度重視 , 充分認識“迎評”工作的重要性、緊迫性 和艱巨性, 切實加強組織領導, 明確責任分工, 以飽滿的熱情、積極的態(tài)度、扎實的工作 , 確保醫(yī)院“三甲”評審順利通過。

㈡精心組織,狠抓落實

各科室、各部門及工作督導組要按照 “迎評” 工作實施方案的總體安排, 統(tǒng)籌規(guī)劃,認真組織對《三級綜合醫(yī)院評審標準與實施細則(2011年版》 的學習和培訓, 并嚴格對照評審標準組織自查, 對在自查工作中發(fā)現(xiàn)的問題, 要認真對待, 及時整改, 對達不到標準的要提出切實可行的整改計劃和整改 時限,不容許存在半點虛假。

㈢廣泛宣傳,及時總結(jié)

通過網(wǎng)站、宣傳欄等多種宣傳渠道,廣泛發(fā)動,層層動員,營造濃厚的 “迎評”氛圍,使全院職工自覺參與,確保迎評工作有序開展。

㈣建立“迎評”工作例會制度

每月不定期召開迎評工作領導小組會議, 研究部署階段性 “迎評” 工作, 協(xié)調(diào)解決迎評工作存在的問題, 督促指導各部門、各科室迎評工作, 認定迎 評工作崗位職責履行情況及責任追究。

㈤定期督查,嚴肅紀律

1、“迎評”工作時間緊、任務重,各科室主任是“迎評”工作第一責 任人,要充分發(fā)揮主觀能動性,認真自查整改。領導小組、各工作組及相關(guān) 負責人要定期督查各項工作的落實情況。凡對“迎評”工作不重視、工作無 進展、未認真按照評審標準

開展工作、資料準備粗陋倉促、各項記錄不規(guī)范 的,醫(yī)院將嚴格執(zhí)行責任追究制度。

2、“迎評”工作資料完善與準備工作重點,以《等級醫(yī)院評審迎評指 南》為準。各科室、各部門要將規(guī)定時間內(nèi)下發(fā)的文件、通知等文字材料按 照規(guī)范的格式收集、整理、歸類成冊。需要各部門配合完成的,由評審辦公 室協(xié)調(diào)辦理。

3、評審工作結(jié)束后,醫(yī)院將對工作成績顯著、有突出貢獻、具有無私 奉獻精神和大局意識的集體和個人予以全院表彰獎勵;也將作為定崗、晉級 及績效工資考核的重要依據(jù)。

二○一三年五月三十一日

第三篇：迎接三級醫(yī)院評審表態(tài)發(fā)言

迎接三級醫(yī)院等級評審表態(tài)發(fā)言

尊敬的各位領導同志們 ：

2013年是我院迎接醫(yī)院等級評審的關(guān)鍵年，創(chuàng)建三級甲等醫(yī)院是一項系統(tǒng)工程，內(nèi)容多、任務重、難度大、覆蓋廣，作為醫(yī)院護理系統(tǒng)代表，我們決心在院領導的正確領導下，團結(jié)一心，把創(chuàng)三甲作為關(guān)系到醫(yī)院生存發(fā)展、關(guān)系到自身利益的大事，主動投入到創(chuàng)三甲工作中來，要高水平、高標準、高質(zhì)量地完成“創(chuàng)三甲”的各項任務，堅決打好打勝這場創(chuàng)建三甲醫(yī)院的攻堅戰(zhàn)，為提高我市人民健康水平、打造豫陜晉三省交界地區(qū)醫(yī)療高地做出新的更大的貢獻。我們決心做到：

一、統(tǒng)一思想，深刻認識評審工作的重要意義；創(chuàng)建三級甲等醫(yī)院是實施“十二五”發(fā)展規(guī)劃的戰(zhàn)略任務，是加強內(nèi)涵建設的迫切需要，也是提高核心競爭力的必然選擇。符合醫(yī)院當前和長遠利益，符合廣大職工的共同愿望，全院廣大干部職工必須把認識和行動統(tǒng)一到創(chuàng)建工作上來，努力創(chuàng)新服務模式，提升技術(shù)水平，提高科學運營效率，進一步增強綜合競爭能力，牢牢把握這機遇，不留歷史遺憾。

二、明確職責，增強使命感、責任感和緊迫感；要求全院干部職工要以飽滿的主人翁精神和嚴謹?shù)墓ぷ鲬B(tài)度，認真履行工作職責，努力完成各自工作目標任務，保證創(chuàng)建活動的每一項具體工作落到實處。

三、全面細化評審指標,明確責任部門,制定落實計劃及進度安排.各部門、各科室責任人要明確本部門、本科室的創(chuàng)建工作任務，做到任務到人，責任到人，措施到位，工作到位，確保按照全院統(tǒng)一部署及標準要求，保質(zhì)保量，不折不扣地完成各個工作任務；

四、認真抓好落實和督導,加強督查和考核,制定嚴格的獎懲考核辦法.獎懲兌現(xiàn)

五、定期召開創(chuàng)建工作分析會,總結(jié)創(chuàng)建工作開展情況及落實難點,定期向主管部門匯報工作進展.我們要凝聚集體智慧，發(fā)揮好團隊力量，結(jié)合本科室實際情況，嚴格按照我院制定的迎評工作實施方案目標任務、方法步驟、工作要求，對照簽訂的目標責任書內(nèi)容，精心準備各項材料，有效解決評審標準中所有條款的瓶頸問題，嚴格執(zhí)行獎懲措施，切實抓好督導檢查，通過扎實的工作、務實的作風，努立實現(xiàn)爭創(chuàng)三級甲等醫(yī)院工作目標。

第四篇：迎接三級醫(yī)院評審的幾點建議

迎接三級醫(yī)院評審的幾點建議

我省三級醫(yī)院評審工作已經(jīng)全面展開，通過衛(wèi)生廳組織的培訓學習并借鑒已通過現(xiàn)場試評的山大二院和濟醫(yī)附院的經(jīng)驗，深刻體會到這次評審不同于以往，是包括現(xiàn)場評價、書面評價、醫(yī)療信息統(tǒng)計評價和社會評價等方面的綜合評審，而且圍繞“質(zhì)量、安全、服務、管理、績效”為主題，強調(diào)持續(xù)改進理念，那種企圖畢其功于一役的突擊行為和投機思想是萬萬要不得的，全院職工必須統(tǒng)一思想、提高認識、步調(diào)一致、正確對待。結(jié)合我院目前的實際情況，更應以醫(yī)院等級評審為契機，團結(jié)一心、眾志成城，堅持“以病人為中心”的服務理念，加強內(nèi)部管理，提高管理水平，規(guī)范醫(yī)療行為，改善醫(yī)療服務，保障醫(yī)療安全，控制醫(yī)療費用，促進我院科學化、規(guī)范化、標準化建設，成功晉級“三甲”，把我們醫(yī)院真正打造成魯西北、冀東南醫(yī)療服務行業(yè)中的一顆璀璨之星！

為迎接此次評審活動，我們應該做好以下工作：首先是思想上高度重視，以認真負責的態(tài)度、務實飽滿的狀態(tài)做好迎評工作，廣度上要動員全院干部職工積極參與，分階段、抓重點、層層落實，高質(zhì)量完成各項任務，確保醫(yī)院評審工作取得圓滿成功。其次是精心謀劃，縝密組織，扎實工作，逐項對照，把握重點環(huán)節(jié)、重點科室，通過迎評準備，發(fā)現(xiàn)問題，持續(xù)改進，促進醫(yī)院發(fā)展和管理水平的提高。再者是要把握評審方針，“以評促建、以評促改，評建并舉，注重內(nèi)涵”，特別是對醫(yī)療質(zhì)量、護理質(zhì)量、患者安全目標、醫(yī)院服務、醫(yī)院管理、醫(yī)院運行基本數(shù)據(jù)和醫(yī)療質(zhì)量評價指標等評審模塊，做好自查內(nèi)審，深入細致做好工作，絕不能敷衍應付，確保醫(yī)院評審工作取得圓滿成功。幾點建議如下：

1.建立質(zhì)量與安全管理組織或評審辦公室并經(jīng)院辦公會授權(quán)。

一則為全院職工植入等級評審理念，預示我院迎評工作正式展開；二則便于做到統(tǒng)籌兼顧、整體把握，全院一盤棋，協(xié)調(diào)各臨床科室及職能部門同步工作。

2.認真學習《三級綜合醫(yī)院評審標準》，吃透標準、把握標準、掌握標準，分解標準、分塊進行，對照標準完善院、科的各項制度、職責、流程、規(guī)范和指南。對規(guī)章制度、職責流程、規(guī)范指南以及院感知識、醫(yī)務知識、職業(yè)道德、管理技能、法規(guī)條例等進行系統(tǒng)培訓，特別是對每個職工進行三甲應知應會相關(guān)知識的考核并制定獎懲措施，真正做到人人過關(guān)。

3.認真督導每項制度、規(guī)范、職責的落實情況，以《標準》為

準繩，摒棄所有不良習慣，根治一切沉疴頑疾，要看到醫(yī)療行業(yè)醫(yī)療質(zhì)量安全形式的嚴峻性，健康所系，生命相托，要高度重視醫(yī)療質(zhì)量安全，進一步提高醫(yī)務人員的工作責任心，以質(zhì)量好、服務好、醫(yī)德好、病人滿意作為工作動力，進一步抓深、抓細、抓實、抓好各項核心制度的執(zhí)行與落實，把質(zhì)量安全作為重中之重。

4.依據(jù)上述工作開展情況，創(chuàng)建模板科室，在模板科室內(nèi)依照

《標準》對醫(yī)療單元、護理單元以及可能涉及的設備、總務、院感、病理、藥品管理等進一步完善，真正做到一一對應、逐條達標并向全院推廣。

5.完善督導檢查機制并使之常態(tài)化。建立科室、職能部門以及

醫(yī)院三級督導檢查，對照標準，查找不足，督促整改，同時設立嚴格的獎懲措施，工作細化，責任到人，做到“千斤重擔人人挑，人人肩上有指標”，杜絕工作中相互推諉、無人負責的現(xiàn)象發(fā)生。對重視程度不夠或者懈怠工作的科室、部門領導，院級主要黨政領導要對其進行約談以督促。

6.團結(jié)協(xié)作，上下連通，群策群力，為迎接最后的現(xiàn)場評審勤

奮付出、扎實工作，為爭創(chuàng)“三甲”貢獻每一位員工的智慧和力量。

第五篇：三級醫(yī)院等級評審實施方案

三級醫(yī)院等級評審工作實施方案

為促進醫(yī)院加強內(nèi)涵建設，保證醫(yī)療安全，持續(xù)改進服務質(zhì)量，提高醫(yī)院管理水平和服務效率，切實促進我院的發(fā)展，根據(jù)衛(wèi)生部《醫(yī)院評審暫行辦法》（衛(wèi)醫(yī)管發(fā)[2011]75號）、《三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則（2011年版）》的要求，以及2012年湖南省衛(wèi)生工作會議精神，結(jié)合我院的實際情況，力爭在第二周期三級綜合性醫(yī)院等級評審中確保“三甲”醫(yī)院等級。為此，特制訂醫(yī)院三級醫(yī)院等級評審迎評工作實施方案。

一、指導思想

堅持以評促建、以評促改、評建并舉、重在內(nèi)涵的方針，圍繞質(zhì)量、安全、服務、管理、績效，體現(xiàn)以病人為中心。嚴格按照衛(wèi)生部《醫(yī)院評審暫行辦法》（衛(wèi)醫(yī)管發(fā)[2011]75號）、《三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則（2011年版）》的要求, 從細、從實、從嚴加強管理，提高工作質(zhì)量，增強服務功能，推進學科建設，構(gòu)建和諧醫(yī)院，促進醫(yī)院全面、協(xié)調(diào)、可持續(xù)發(fā)展，全面達到三級甲等醫(yī)院目標。

二、目標要求

通過建立以院長掛帥的迎評機構(gòu)及體系，全員發(fā)動，以衛(wèi)生部及湖南省衛(wèi)生廳“三級綜合醫(yī)院評審標準”為依據(jù)，認真學習，扎實培訓，對照標準自查與整改，逐條達標，確保公立醫(yī)院的公益性，保證患者安全，使患者享受優(yōu)質(zhì)高效價廉的醫(yī)療護理，實現(xiàn)醫(yī)院管理科學化、規(guī)范化、標準化，建立有效的醫(yī)院管理持續(xù)改進體系。

三、領導機構(gòu)與工作體系

為更好地組織、領導和指揮三級綜合醫(yī)院評審準備活動，保障迎評工作嚴密有序進行，醫(yī)院建立“三級醫(yī)院等級評審”領導機構(gòu)與工作體系：

（一）領導小組 組 長： 副組長： 成 員：

（二）辦公室

設立三級醫(yī)院等級評審專門辦公室，該辦工作人員全脫產(chǎn)開展工

作，各成員在領導小組的統(tǒng)一領導下，密切配合，積極參與，各司其職，確保人員到位，責任到位，工作到位。

主 任： 副主任： 成 員： 秘 書：

（三）評審辦職責

1、負責制定迎評工作實施方案和具體工作計劃，解讀《三級綜合醫(yī)院評審標準》和《三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則》指標內(nèi)涵，明確和細化迎評工作內(nèi)容和目標任務，以及全院各項迎評任務的安排工作；

2、為院領導小組決策提供信息服務以及迎評需要的對外聯(lián)絡工作；

3、負責組織、推動評審工作按計劃、分步驟進行；

4、負責組織關(guān)于迎評工作全院性的學習、培訓和考試工作；

5、組織召開迎評領導工作小組會議；

6、組織部門及科室迎評工作的督查活動，并及時提出反饋及整改建義；

7、督促各單位（部門）各項迎評工作的落實；

8、定期向評審工作領導小組匯報迎評工作的進展情況，并就特殊性問題提交討論；

9、負責迎評資料的收集、整理、匯編、建檔工作；

10、完成迎評領導小組交辦的有關(guān)工作；

11、負責專家評審工作的陪檢人員安排。

（四）醫(yī)院評審督查專家組 組 長： 副組長： 成 員： 秘 書：

四、實施步驟

（一）準備階段

迎評工作分為宣傳動員、自查整改、整改提高、督查促進、持續(xù)

改進、再次自查、繼續(xù)改進、再次督查、總結(jié)完善、申報評審十個階段實施。

第一階段（4月份）：宣傳動員，提高認識。

高度重視三級甲等醫(yī)院創(chuàng)建活動，做好宣傳動員，提高認識，組織全院職工認真學習等級醫(yī)院評審標準，提高對創(chuàng)建活動重要性的認識，掌握等級醫(yī)院評審標準的主要內(nèi)容、方法和要求。評審辦根據(jù)《三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則（2011年版）》的要求和我院實際情況，分解任務，落實到科室部門和責任人。

第二階段（5月1日—5月30日）：自查整改。

根據(jù)評審辦分解的任務，各科室部門和責任人落實各項內(nèi)容，對照評審標準，查缺補漏，健全各項制度，完善醫(yī)療規(guī)范，強化三基三嚴，充實技術(shù)項目。評審辦組織醫(yī)院評審督查專家組考核檢查，形成書面報告上報領導小組，提出整改意見，針對普遍問題、薄弱環(huán)節(jié)，重點突破。向全院反饋檢查結(jié)果。

第三階段（6月1日—6月15日）：整改提高。

各科室部門根據(jù)檢查檢查反饋結(jié)果，找出工作中存在的不足，根據(jù)評審辦的整改意見，提出本科室部門具體的整改措施加以整改。重點是項目內(nèi)容空缺部分，一定要在本階段制定計劃、逐一落實解決。

第四階段（6月16日—6月31日）：督查促進。

邀請省衛(wèi)生廳醫(yī)政處相關(guān)領導及專家來我院指導、督查，促進各項評審準備工作的全面改善和提高。評審辦根據(jù)省衛(wèi)生廳專家組檢查結(jié)果，形成書面報告上報領導小組，提出進一步整改意見，針對核心要素的實際情況，重點整改。向全院反饋檢查結(jié)果。

第五階段（7月1日—7月15日）：持續(xù)改進。

各科室部門根據(jù)衛(wèi)生廳專家檢查反饋檢查結(jié)果和整改意見，進一步找出工作中存在的不足，提出本科室部門具體的整改措施加以整改。重點是核心要素的落實。

第六階段（7月16日—7月30日）：再次自查。

評審辦再次組織醫(yī)院評審督查專家組考核檢查，形成書面報告上報領導小組，重點是查缺補漏。向全院反饋檢查結(jié)果。

第七階段（8月1日—8月15日）：繼續(xù)改進。

各科室部門根據(jù)醫(yī)院評審督查專家組檢查反饋檢查結(jié)果和整改

意見，進一步找出工作中存在的不足，提出本科室部門具體的整改措施加以整改。重點是核心要素的落實。

第八階段（9月16日—9月31日）：再次督查。

再次邀請省衛(wèi)生廳醫(yī)政處相關(guān)領導及專家來我院指導、督查，促進各項評審準備工作的全面改善和提高。評審辦根據(jù)省衛(wèi)生廳專家組檢查結(jié)果，形成書面報告上報領導小組，提出進一步整改意見，針對A類指標的實際情況，重點整改。向全院反饋檢查結(jié)果。

第九階段（10月1日—11月31日）：總結(jié)完善。

各科室部門根據(jù)衛(wèi)生廳專家再次檢查反饋檢查結(jié)果和整改意見，進一步找出工作中存在的不足，提出本科室部門具體的整改措施加以整改。重點是持續(xù)不斷改進。

第十階段（12月1日—12月30日）：申報評審。

評審辦根據(jù)衛(wèi)生部《醫(yī)院評審暫行辦法》，準備評審申請材料上報領導小組審查，審查通過后上報衛(wèi)生廳醫(yī)政處。

四、工作方法

1.全面自查：各職能部門及科室，根據(jù)本部門、科室的工作情況，按照評審標準的要求，逐條對照檢查，對沒有做到位的工作及時完善，對自己確實難以完成、需要醫(yī)院支持的以書面形式報評審辦，由評審辦與醫(yī)院領導協(xié)調(diào)解決。各職能部門及科室工作要銜接，各種資料要相互對應。

2.醫(yī)院評審督查專家組檢查：評審辦定期組織醫(yī)院評審督查專家組進行檢查，對存在的普遍問題、薄弱環(huán)節(jié)，重點突破。

3.邀請衛(wèi)生廳專家督查：邀請省衛(wèi)生廳醫(yī)政處領導以及省評審專家進行指導和督查。

4.持續(xù)改進：各科室部門要根據(jù)每次檢查、督查的結(jié)果提出具體的整改措施，并認真落實整改。

5.所有評審過程的自查、檢查、整改都要保留原始記錄。

六、具體措施

（一）針對薄弱環(huán)節(jié)重點突破。以學習、創(chuàng)建、建立、實踐、完善、提高為主線，以質(zhì)量、安全、服務為主題。

1、學習和掌握三級綜合醫(yī)院評審標準：自學和組織集中學習兩種方式，醫(yī)院和科室或部門兩個層次，管理人員和非管理人員兩種要

求。

2、學習管理知識：全院職工統(tǒng)一思想，把握評審標準的主題和內(nèi)涵，以管理人員為主體，結(jié)合自身崗位，刻苦鉆研和學習管理知識。

3、學習業(yè)務知識：加強醫(yī)務人員基本理論、基本知識、基本技能的培訓、學習和考核，夯實醫(yī)務人員自身素質(zhì)，以高于三級甲等醫(yī)院要求的業(yè)務能力迎接等級醫(yī)院的評審。

4、建立院科兩級的質(zhì)量安全管理體系：各科室及部門，總結(jié)和組織學習本專業(yè)或部門的標準及管理規(guī)范，建立各專業(yè)或部門的質(zhì)量安全管理規(guī)范，按照本專業(yè)或部門的標準和要求建立院科兩級管理組織，通過實踐、督查、改正即“PDCA”循環(huán)，不斷豐富和完善質(zhì)量安全管理體系。

5、分析和總結(jié)普遍性、薄弱性、重點性、關(guān)鍵性問題（如臨床技能、病歷書寫等），成立機構(gòu)或指派專人按時間和要求完成任務。

（二）實行責任追究制度，嚴格有關(guān)評審工作組織、管理、實施獎懲辦法（具體措施另行制定）。

七、工作要求

（一）統(tǒng)一認識，明確目標。

醫(yī)院各科室要進一步提高對三級綜合性醫(yī)院等級評審重要性的認識，要克服松懈情緒，以評審三級甲等醫(yī)院為抓手，全面提高醫(yī)院服務的能力和水平。

（二）加強領導，完善措施。

部門及科室負責人為執(zhí)行的第一責任人，開展動員組織部署，調(diào)動部門及科室醫(yī)務人員的積極性，制定完善措施和制度，確保評審工作順利進行。

（三）突出重點，持續(xù)改進。

針對醫(yī)院管理中的薄弱環(huán)節(jié)做好整改工作，改進思維模式和管理習慣，堅持“以人為本”、“以病人為中心”，走以內(nèi)涵建設為主、內(nèi)涵與外延相結(jié)合的發(fā)展道路，持之以恒地予以推動。

二○一二年八月六日