第一篇：蓬溪中醫(yī)院創(chuàng)建二甲自查報告

蓬溪中醫(yī)院·蓬溪骨科醫(yī)院 關于創(chuàng)建“二級甲等”中醫(yī)醫(yī)院的

自查報告

蓬溪中醫(yī)院〃蓬溪骨科醫(yī)院是1981年經(jīng)四川省衛(wèi)生廳批準成立的縣級中醫(yī)醫(yī)院，于1998年建設成為國家二級乙等中醫(yī)院，2004年9月經(jīng)縣人民政府蓬府發(fā)（2004）119號文件批準改制為非營利性民營醫(yī)療機構。2011年6月經(jīng)市衛(wèi)生局組織專家復查評審合格。近兩年來，我院按照《二級中醫(yī)醫(yī)院評審標準實施細則（2013年版）》的相關要求，在硬件和軟件方面投入大量人力財力，努力建設成為一所中醫(yī)特色突出的醫(yī)院，目前經(jīng)過自查，達到“二級甲等”中醫(yī)醫(yī)院各項標準，現(xiàn)將創(chuàng)建工作匯報如下：

一、醫(yī)院基本情況

蓬溪中醫(yī)院位于蓬溪縣赤城鎮(zhèn)中心地帶。占地面積1866.5平方米，建筑面積6292平方米，業(yè)務用房5992平方米?，F(xiàn)有資產(chǎn)總額6277萬元，其中醫(yī)療設備2882萬元?，F(xiàn)有員工201人，衛(wèi)生技術人員174人，占全院職工總數(shù)的87%。其中：高級職稱10人、中級職稱21人，初級職稱143人。

醫(yī)院編制床位150張，實際開放床位200張。目前設有職能科室13個、臨床科室14個、醫(yī)技科室4個，開設項目17個，特色科室有：中醫(yī)骨科、針灸推拿康復科、中醫(yī)“治未病”科、微創(chuàng)泌尿外科、婦產(chǎn)科等，建立有名老中醫(yī)工作室，在蓬溪及周邊地區(qū)享有較高盛譽。醫(yī)院擁有磁共振（MRI）,數(shù)字血管成像（DSA），進口16排螺旋CT、DR、C臂、四維彩超、中醫(yī)特色等科技含量高的檢測儀器，以及一流的全凈化手術室。開設了家庭病房、遠程會診中心，具有24小時救治病員的能力?，F(xiàn)為成都軍區(qū)總醫(yī)院指導醫(yī)院、遂寧市急救中心網(wǎng)絡醫(yī)院、交通事故救治定點醫(yī)院、城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險、新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險及各大商業(yè)保險公司定點醫(yī)院、甘孜州醫(yī)保局定點醫(yī)院。

二、開拓創(chuàng)新、跨越發(fā)展

醫(yī)院改制以來，醫(yī)院全體員工堅持“一切以病人為中心”的服務宗旨，誠信經(jīng)營、科學管理、開拓創(chuàng)新、超常發(fā)展，取得了令人矚目的成績。一是住院床位不斷增加，截至2012年由改制時50張增加到200張；職工由35人增加到200人。二是專業(yè)技術人員結構逐步優(yōu)化，高、中、初級專業(yè)技術職稱的醫(yī)、藥、護、技人員總數(shù)達到174人，占職工總數(shù)的87%；三是?？铺厣怀?，中醫(yī)骨傷科是遂寧市重點專科，針灸推拿康復科室批準為市級重點中醫(yī)?？?。?？浦嗅t(yī)治療率達到70%以上；醫(yī)院設有1個中醫(yī)特色病區(qū)，中醫(yī)骨傷推拿康復區(qū)，建有15個專科專病門診。中藥飲片、中成藥、針灸、火罐、中藥熏蒸、中藥濕敷、小針刀等中醫(yī)特色技術得到廣泛應用，中醫(yī)藥參與治療率達90%以上，中醫(yī)藥技術運用率為96%。推廣應用中醫(yī)藥適宜技術3項，深受廣大患者好評。四是醫(yī)院硬件設施投入快速增長。2012年醫(yī)院資產(chǎn)達到6277萬元，其中固定資產(chǎn)由改制之初的429萬元增加到4376萬元。醫(yī)療設備由改制時的300萬元增加到2882萬元。五是醫(yī)療業(yè)務迅速擴大。2012年門診量達 到8.7萬人次，比改制時的年2萬人次，增加6.7萬人次；住院病人由改制時的年400多人增加到年7444人次。業(yè)務收入由改制時的300萬增加到4290萬。職工收入逐年上升。醫(yī)院被評為遂寧市文明單位、市勞動關系和諧企業(yè)、市學習實踐科學發(fā)展觀先進單位，市先進社會組織，市藥品醫(yī)療器械安全信用A級單位、市最具社會責任的愛心企業(yè)、市不良藥品反映監(jiān)測一等獎。歷年被縣衛(wèi)生局評為“衛(wèi)生目標優(yōu)勝單位”、先進基層黨組織，四川省示范黨支部。被縣物價局評為“價格誠信單位”。醫(yī)院藥房被縣食品藥品監(jiān)督管理局評為“放心藥房”。遂寧市衛(wèi)生局將我院樹為“民營醫(yī)院的一面旗幟”，2012年省民政廳授予我院“4A”級民辦非企業(yè)稱號。

三、創(chuàng)建“二甲”工作主要措施

在2011年國家“二級乙等”中醫(yī)院復評合格的基礎上，開始創(chuàng)建二級甲等醫(yī)院。通過國家、省、市衛(wèi)生主管部門歷年來開展的醫(yī)療質量萬里行、中醫(yī)中藥中國行及中醫(yī)醫(yī)院管理年活動，嚴格按照《二級中醫(yī)醫(yī)院評審標準實施細則（2013年版）》、《四川省中醫(yī)醫(yī)療機構管理年活動檢查細則》要求，從醫(yī)院管理、醫(yī)療質量、醫(yī)療安全和服務、特別是發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢方面取得了長足的進步和發(fā)展，取得了社會效益和經(jīng)濟效益雙豐收，為醫(yī)院創(chuàng)建“二甲”工作奠定了堅實的基礎。

（一）加強組織領導，全員廣泛參與。醫(yī)院成立了由院長王健忠任組長，分管領導任副組長，行政辦、醫(yī)務科等職能科室負責人為成員的創(chuàng)建“二甲”領導小組。制定創(chuàng)建“二甲”方案，廣泛宣傳動員，結合中醫(yī)醫(yī)院管理年活動，認真學習標準，嚴格逐條自查。將《二級中醫(yī)醫(yī)院評審標準實施細則（2013年版）》逐條分解，責任到人。納入年度目標考核內(nèi)容，派出各級各類人員外出參觀、考察和學習，確保每個人都清楚自己的問題和差距、清楚自己的責任和目標。

（二）加強制度建設，提高管理水平，充分發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢。一是對《醫(yī)院工作制度和人員崗位職責》進行了全面的補充和修訂，行政、醫(yī)療、護理、院感及傳染病、藥事管理、手術室與供應室、應急預案等7個重要方面、制度規(guī)范。二是為進一步發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢，先后出臺了《加強中醫(yī)護理工作的規(guī)定》、《繼承和發(fā)揚中醫(yī)藥傳統(tǒng)療法實施方案》、《名老中醫(yī)藥專家學術經(jīng)驗繼承工作實施方案》、《關于加強名老中醫(yī)帶徒工作的決定》、《關于提高名老中醫(yī)待遇的決定》、《中醫(yī)特色護理實施方案》、《中醫(yī)藥文化建設實施方案》等制度和規(guī)定，為中醫(yī)藥發(fā)展提供健全的政策保障和具體的激勵措施。使醫(yī)院管理在制度化、標準化、規(guī)范化上取得明顯的成績。

（三）加強目管理與考核，注重實效。為保證各項規(guī)章制度和工作計劃的落實，醫(yī)院制訂了《蓬溪中醫(yī)院目標管理考核辦法》。根據(jù)醫(yī)院發(fā)展需要和年度工作重點，在下達科室綜合目標任務時，將任務進行詳細分解。同時，將月度、季度、年度目標管理考核結果與科室獎金、年度評優(yōu)、學科帶頭人及后備人才選拔、外出進修學習等有效結合在一起，保證每個科室、每位員工、每個環(huán)節(jié)都目標明確、責任明確。為了充分發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢，將中醫(yī)藥指標作為目標管理考核的核心指標，使中藥飲片使用、中醫(yī)單病種、中醫(yī) 護理等多方面取得了長足的進展。

四、創(chuàng)建“二甲”工作開展情況

我院嚴格按照《二級中醫(yī)醫(yī)院評審標準實施細則（2013年版）》，通過創(chuàng)建活動，醫(yī)院各方面工作都取得了顯著進步和成效。

（一）醫(yī)院管理

1、嚴格依法執(zhí)業(yè)。一是認真執(zhí)行國家醫(yī)療衛(wèi)生及中醫(yī)藥管理法律、法規(guī)和規(guī)章制度，結合“五五”普法要求，建立了完善的學習和考核評價機制。二是嚴格執(zhí)行執(zhí)業(yè)許可證的診療科目，無超范圍執(zhí)業(yè)。醫(yī)院及科室命名符合國家規(guī)范。三是嚴格執(zhí)行衛(wèi)生專業(yè)技術人員聘用準入、注冊制度和清退制度，沒有無證執(zhí)業(yè)和超范圍執(zhí)業(yè)。四是嚴格執(zhí)行診療技術準入。五是按照國家規(guī)定要求進行了執(zhí)業(yè)許可證校驗，無違法發(fā)布醫(yī)療廣告。將依法執(zhí)業(yè)情況納入了醫(yī)院管理的重要內(nèi)容。

2、建立健全核心醫(yī)療制度和各項管理制度。根據(jù)新修訂的《醫(yī)院工作制度與人員崗位職責》（約50萬字）進一步健全和完善了各科室、各部門的制度和各級各類人員的職責。實行院長負責制和班子成員分工負責制，實施院、科兩級目標管理考核制度。醫(yī)院“三重一大”（重大事項決定、重要干部任免、重要項目安排及大額資金使用）事項嚴格執(zhí)行集體討論制度。保證了院領導將主要精力用于醫(yī)院管理和深入臨床一線工作。對中層管理人員及骨干進行野外拓展訓練，根據(jù)醫(yī)院發(fā)展和實際工作需要，每年選派重點崗位和科室負責人參加省、市主管部門舉辦的培訓班學習。按照醫(yī)院中長期發(fā)展規(guī)劃，在年度計劃中對規(guī)劃目標進行具體分解，明確發(fā)展目標和 具體的工作要求。定期對各級執(zhí)行計劃情況和各級各類人員履職情況進行考核和評價。

3、人力資源結構逐步合理。隨著社會經(jīng)濟發(fā)展，廣大病員群眾對醫(yī)院的要求越來越高。醫(yī)院改制以來，高度重視人力資源工作。其主要措施一是制定醫(yī)院人力資源配置方案和人力資源中長期規(guī)劃。二是健全和完善人才激勵制度，制定并實施學科帶頭人選拔培養(yǎng)辦法。三是強化規(guī)范化培訓制度和措施，深入開展中醫(yī)基礎理論學習，完善“西學中”制度。四是加強名中醫(yī)藥專家學術經(jīng)驗繼承工作。五是重視高端人才的引進和培養(yǎng)。六是堅持“請進來、送出去”，特別對重點中醫(yī)專科和重點專業(yè)，聘請上級院校專家來院工作和講學，選派學科帶頭人和后備人才到上級醫(yī)院進修學習。七是加強在職職工繼續(xù)教育。八是加強院際之間的協(xié)作交流。截至2012年底，醫(yī)院引進中醫(yī)藥專業(yè)18人。中醫(yī)藥專業(yè)技術人員占衛(wèi)生技術人員的比例逐年提高，目前已達到61%，中藥藥劑人員占藥劑人員的比例達44.4%。醫(yī)療人員高、中、初級職稱比例為1：1.8：3.8，護理人員中、初級職稱比例為1：13.5。人力資源配置和結構逐步優(yōu)化，能夠滿足和保障醫(yī)院發(fā)展的需要。

4、應急管理能力明顯增強。醫(yī)院先后承擔了多項應急救援工作，諸如地震救援、防洪搶險應急準備、交通車禍救治、重特大事故應急處理等。為達到提高應急能力的高標準、高要求。一是成立應急管理領導小組和應急辦公室，加強應急工作的組織管理與協(xié)調。二是不斷補充和完善應急預案。三是加強應急管理、消防、傳染病及應對各種突發(fā)事件知識和能力培訓。四是堅持每年舉行突發(fā)公共衛(wèi) 生事件、消防、水電安全以及特大自然災害應急演練，保證應急救援的及時、準確、有效，每年“120”急診急救2000人次以上。醫(yī)院被市急救中心列為急救中心網(wǎng)絡醫(yī)院。

5、信息化建設取得成效。醫(yī)院根據(jù)《中醫(yī)醫(yī)院信息系統(tǒng)基本功能規(guī)范》要求，制定了信息化建設規(guī)劃，每年保證信息化建設經(jīng)費投入，保障年度計劃的落實。健全和完善計算機運行管理、操作權限分級管理、網(wǎng)絡安全、值班應急等各種制度。根據(jù)醫(yī)院信息化建設進度安排，每年舉辦信息管理知識全員專業(yè)培訓。定期進行信息設備維護和更新?！搬t(yī)院信息化管理系統(tǒng)”、“病案室電子統(tǒng)計系統(tǒng)”完善；各臨床科室已全面實行電子病歷、電子醫(yī)囑、電子處方，住院病人信息查詢系統(tǒng)，銀聯(lián)醫(yī)保刷卡系統(tǒng)全面開通。職能科室基本實行電子化辦公，臨床科室各種信息數(shù)據(jù)共享。開通了醫(yī)院統(tǒng)計信息網(wǎng)絡直報和醫(yī)保新農(nóng)合網(wǎng)絡直報。

6、財務管理規(guī)范。一是嚴格執(zhí)行國家財務管理制度和財務紀律，醫(yī)院財務收支和核算工作由財務部門統(tǒng)一管理，無賬外賬和“小金庫”；二是嚴格執(zhí)行預算管理制度，合理組織收入，開源節(jié)流，將成本管理與控制納入目標管理考核。三是健全和規(guī)范專項經(jīng)費管理制度，保證中醫(yī)藥專項經(jīng)費、中醫(yī)藥文化建設、信息化建設等工作?？顚Ｓ?，四是信息公開，通過院內(nèi)網(wǎng)絡、電子顯示屏、公示欄、信息公開欄等定期公布藥品價格、醫(yī)療服務項目、醫(yī)保信息等，設置投訴電話和意見箱，主動接受職工和病員群眾監(jiān)督。長期保持“價格誠信單位”榮譽稱號。

7、后勤保障有力。一是規(guī)范執(zhí)行后勤保障管理制度，不斷完善 和優(yōu)化服務流程，堅持親情化服務和人性化服務，定期到臨床科室征求職工和病人意見；二是建立了完善的供水、供電、供氣、物資供應、伙食供應保障體系，制定了完善的水電氣、消防、伙食管理應急預案；三是重點區(qū)域全部安裝了電子監(jiān)控系統(tǒng)，實行二十四小時巡視制度，能夠保障醫(yī)院和病人的安全；四是嚴格執(zhí)行電工、鍋爐、氧氣、電梯操作等特種崗位持證上崗，定期舉行操作培訓和應急演練；五是污水污物和醫(yī)療廢棄物處理嚴格執(zhí)行國家標準，各項監(jiān)測指標均達標；六是建立了完善的食堂管理制度，滿足病員生活的需要。

8、醫(yī)療設備管理。建立了設備管理專職機構，成立了設備科，各種設備管理崗位均配置專業(yè)人員。設備管理制度完善，人員崗位職責明確，制定了設備安全管理應急預案。中心供氧、負壓站等急救支持系統(tǒng)運行正常，能夠滿足臨床工作需要。建立了完善的設備檔案，設備管理部門和使用科室建立有完整的設備維護、維修記錄。重點?？?、特色專科和普通科室均按國家、省、市中醫(yī)藥管理局要求，配置了適宜的中醫(yī)診療設備。

9、中醫(yī)藥文化建設成效突出。醫(yī)院制定下發(fā)了《中醫(yī)藥文化建設實施方案》，對文化建設的內(nèi)容和措施作了明確規(guī)定。并在工作中切實加以落實。一是醫(yī)院樹立了“以人為本、仁心仁術”的管理與服務理念，積極培育醫(yī)院的團結求實和開拓創(chuàng)新精神，制定了體現(xiàn)中醫(yī)特色的院徽、院訓和辦院宗旨，激勵職工奮發(fā)向上，興院利民。二是在醫(yī)院門診、候診、住院各科室設置中醫(yī)藥知識健康教育宣傳專欄。在各樓層通道布置了以中醫(yī)藥知識和中醫(yī)古代先賢為主要內(nèi) 容的書法、繪畫作品。三是征集譜寫了具有中醫(yī)醫(yī)院文化韻味的蓬溪中醫(yī)院院歌，以科室為單位開展院歌歌唱比賽活動。四是充分利用新春團拜會、大型紀念日和傳統(tǒng)節(jié)日，開展形式多樣、內(nèi)容豐富的文化、體育活動，開展義診和中醫(yī)藥文化宣傳活動，在全院樹立“仁”、“和”、“精”、“誠”的核心價值觀念。五是每年安排科室負責人和中醫(yī)藥名老專家外出考察學習，已先后到了海南、桂林、張家界、麗江、西安華山等地，增強了醫(yī)院凝聚力，發(fā)展了企業(yè)文化。

10、實施院務公開。醫(yī)院成立了院務公開領導小組，制訂了《蓬溪中醫(yī)院院務公開制度》，按照科室職能要求，明確每個科室院務公開目錄、公開形式、公開對象、公開范圍和公開時間、規(guī)范了院務公開信息發(fā)布的程序和流程。建立院長接待日工作制度，設立了投訴電話，在醫(yī)院各區(qū)域顯要位置設置了意見箱，暢通職工及病員反應問題的途徑和渠道，重大事項決定、重要干部任免、重要項目安排及大額資金的使用，加強民主參與、提高民主決策和民主監(jiān)督。

（二）醫(yī)療質量管理

1、健全醫(yī)療質量管理組織與職責，強化醫(yī)療質量的持續(xù)提高。一是建立院長為第一責任人的院、科兩級醫(yī)療質量管理體系和二級質量監(jiān)督考核體系，成立了院目標考核小組，制定了目標考核方案，每月對各科室進行嚴格考核，獎懲逗硬，進一步完善醫(yī)療質量、藥事管理、醫(yī)院感染、病案管理、輸血管理和護理質量管理等委員會職能、職責，并確立一名副主任醫(yī)師進行歸檔病歷的質量監(jiān)控，確保醫(yī)療質量得到全程監(jiān)控；二是嚴格執(zhí)行各種醫(yī)療核心制度和以崗位責任制為中心內(nèi)容的各項規(guī)章制度，認真履行各級各類人員崗位 職責，嚴格執(zhí)行各種診療護理技術操作規(guī)程和常規(guī)。針對各級各類人員分別進行全面的學習培訓和考核制度，將醫(yī)療質量、醫(yī)療安全作為醫(yī)院一切工作的核心；三是實行執(zhí)業(yè)資格準入制度和新進人員崗前教育制度，嚴格按照《醫(yī)師法》規(guī)定的范圍執(zhí)業(yè)。定期對各類醫(yī)務人員進行“三基”、“三嚴”強化培訓，達到人人過關，四是建立完善醫(yī)療質量管理效果評價及雙向反饋機制。每月醫(yī)務科、護理部用文件形式通報醫(yī)療、護理、藥事、院感等質量管理檢查考核情況，定期開展病歷、處方、臨床藥學等質量展評，定期開展醫(yī)療質量、醫(yī)療安全專項整治活動，保證了醫(yī)療質量得到及時、有效、持續(xù)的改進和提高；五是建立醫(yī)療風險預警及處理機制，完善各種應急預案，規(guī)范醫(yī)療安全報告程序和醫(yī)患糾紛處理程序；六是實行醫(yī)療質量、醫(yī)療安全獎勵制度。制訂醫(yī)療質量管理獎懲辦法，獎優(yōu)罰劣，醫(yī)療質量的檢查考核的結果與科室、個人績效工資、年度考核、評選先進等掛鉤，實行醫(yī)療質量、醫(yī)療安全單項否決制度。入出院診斷符合率99.8%，治愈好轉率92%，成分輸血率98.4%，甲級病案率91.36%,處方書寫合格率98%，醫(yī)療投訴和糾紛處理率100%，重大醫(yī)療責任事故發(fā)生率為零。

2、加強重點?？平ㄔO，突出特色優(yōu)勢。在原市級重點中醫(yī)?？啤莻频幕A上，又確定針灸推拿康復科作為市級重點中醫(yī)?？平ㄔO科室，并加強科室設備投入，加強人才培養(yǎng)，充分運用中醫(yī)藥傳統(tǒng)療法開展特色服務，以骨科為龍頭，帶動微創(chuàng)外科、西醫(yī)骨科、腫瘤中西醫(yī)結合治療、婦產(chǎn)科、神經(jīng)內(nèi)科和中風、骨折等中醫(yī)特色優(yōu)勢病種的治療，并帶動了整體醫(yī)療水平的提高。通過專科建 設，為醫(yī)院樹立了品牌，占領了市場，在縣內(nèi)外享有較高聲譽。著力特色病區(qū)建設，應用中醫(yī)特色技術、創(chuàng)新中醫(yī)特色服務。建立了“名中醫(yī)診療室”，消渴、中風等15個?？疲▽２。╅T診，住院部配備了專職中醫(yī)師、整合針灸推拿科。各臨床科室都在不同程度地使用中醫(yī)飲片、中成藥、針灸、推拿、火罐、中藥熏蒸、中藥濕敷等中醫(yī)特色技術，中醫(yī)藥參與治療率達90%以上。醫(yī)院采取送出去與請進來及名醫(yī)帶徒的辦法，先后選派10余人參加省中醫(yī)藥管理局舉辦的新技術培訓班。返院后各專業(yè)技術骨干在工作中繼承和發(fā)揚名中醫(yī)經(jīng)驗，推廣應用中醫(yī)藥適宜技術達3項。2012年，我院申報的《貧困山區(qū)農(nóng)民股骨頭壞死中西醫(yī)結合治療發(fā)展示范項目》獲民政部批準。使廣大患者受益，提高了中醫(yī)藥在群眾中的影響力。

3、規(guī)范門急診管理，注重服務質量和服務水平的持續(xù)改進。一是重視環(huán)境改造和優(yōu)化服務流程。先后投入巨資對門診進行改造，設置獨立導醫(yī)和分診服務臺，安裝空調、飲水、電話等各種便民服務設施。二是選派醫(yī)療技術骨干提供高質量、高水平的醫(yī)療服務。三是發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢，重視中醫(yī)?？啤２￠T診建設，建有名醫(yī)診療室，現(xiàn)開設中醫(yī)?？疲▽２。╅T診15個。四是重視急診急救一體化建設，加強急救知識的培訓和演練，保證了急診人員和設備隨時處于應急狀態(tài)。

4、危急重癥救治能力明顯增強。嚴格執(zhí)行重癥監(jiān)護病房出入標準，醫(yī)生、護士均需經(jīng)專業(yè)培訓后方能上崗。急救設備完好率100%。重視中醫(yī)急癥工作和中醫(yī)藥參與。

5、醫(yī)院感染和感染性疾病管理。一是嚴格執(zhí)行《傳染病防治法》 等國家法律法規(guī)和各種規(guī)則制度、技術規(guī)范，建立了獨立的管理和監(jiān)管組織機構。二是嚴格實行預檢分診制度，各種通道設計符合法定要求。三是堅持重點監(jiān)控與日常檢查相結合，每月通報和考核，規(guī)范報告程序和流程。四是開展合理使用抗生素和耐藥菌株監(jiān)測，認真執(zhí)行藥物不良反應報告制度。五是定期開展法律法規(guī)和專業(yè)知識培訓。六是對醫(yī)療廢物進行嚴格管理，醫(yī)院確定由專人回收統(tǒng)一處置。傳染病報告率100%，傳染病轉診率100%，醫(yī)院感染率≤2%。

6、護理質量管理。嚴格按照《護士條例》實施護理管理，健全了各項護理工作制度，擬定了護理單元護士配置原則，基本做到全院護士全都實行了雙證上崗。護理管理實行目標責任制，每月通過文件形式通報考核結果，并與科室、個人的績效工資掛鉤，護理質量達到95分以上，可全額領取科室目標獎，95分以下，每少一分，扣目標獎1%。護理重點環(huán)節(jié)、專項護理管理、護理差錯、不良事件一律實行書面上報制，護理部追蹤、督查，有效地保證了護理質量得到持續(xù)改進。每年通過專題講座、操作演練、自學，定期的考核、考試，抽查讀書筆記等形式開展護士培訓。各科根據(jù)中醫(yī)單病種診療規(guī)范制定了相應的中醫(yī)單病種護理常規(guī)。明確了中醫(yī)基礎護理與專科特色護理內(nèi)涵，制作了《就醫(yī)指南》、親情護理禮儀規(guī)范、藥物指導規(guī)范、醫(yī)技檢查護理服務規(guī)范、健康指導規(guī)范和體質辨識施護方案，細化、優(yōu)化了入院、出院流程；入院健康教育、出院電話隨訪已成為護理常規(guī)的一部分，實現(xiàn)了護理工作親情化、禮儀化，病員滿意度96.2%。

7、藥事管理。嚴格執(zhí)行《中華人民共和國藥品管理法》、《處方 管理辦法》、《麻醉藥品和精神藥品管理條例》等法律法規(guī)和國家中醫(yī)藥管理局關于中藥房、中藥煎藥室等有關標準和規(guī)范，各種規(guī)章制度完善，崗位職責明確，人力資源配置合理。藥房布局合理、設施完備、各項工作流程規(guī)范。建立了突發(fā)事件應急藥品供應保障機制。逐步開展了臨床藥學、堅持藥品質量檢測、藥物不良反應報告制度，建立了完善的藥品質量監(jiān)控體系和規(guī)范。嚴格執(zhí)行合理用藥和合理使用抗生素規(guī)定，全院控制抗生素品種在34種范圍內(nèi)，每月對排名前十位藥品和用藥量前十名醫(yī)生進行監(jiān)控，并及時考核、通報。在公眾欄及時發(fā)布藥品品種、藥品價格和調價信息。藥品調劑、中藥煎煮能夠滿足臨床和病員需要。患者和臨床科室對藥學工作滿意度達98%。

（三）醫(yī)療安全

醫(yī)院建立了由院長負總責的三級醫(yī)療安全責任體系，醫(yī)療、護理、設備、后勤等各部門制定了完善的應急預案。組織各級各類人員進行國家相關法律法規(guī)學習和培訓，新進人員嚴格執(zhí)行崗前培訓教育制度。嚴格執(zhí)行首診負責制、首問負責制和投訴管理制度，完善入院告知制度和流程，妥善、及時處理醫(yī)患糾紛。醫(yī)療安全管理職能科室定期對重要部門、重點崗位和人員進行安全檢查和考核，定期對大型設備、水電供應設施、壓力容器、電梯、消防設施進行檢測和更新，定期開展安全隱患排查，執(zhí)行雙向責任追究制，對安全責任事故實行單項否決。

（四）醫(yī)院服務

我院的宗旨是“大醫(yī)精誠、服務人民”為了充分體現(xiàn)這一宗旨，我院首先從制度和規(guī)范建設入手，建立健全了醫(yī)療行為告知、患者隱私保護、患者知情同意、醫(yī)患溝通和尊重患者民族風俗習慣及宗教信仰等制度，以尊重和維護患者的知情權、隱私權和選擇權，進一步規(guī)范了告知制度的程序、流程和具體要求；其次，通過院務公開、醫(yī)德醫(yī)風義務監(jiān)督員、回訪調查、投訴電話、意見箱等多種形式多種渠道，對患者的權益進行保護和監(jiān)督；第三，建立醫(yī)德醫(yī)風考核獎懲制度和醫(yī)務人員醫(yī)德醫(yī)風檔案；醫(yī)院規(guī)定凡推不掉的“紅包”，交院方存入病人賬戶作為住院費用，院方按紅包額的30%獎勵醫(yī)生。私自收授紅包，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)除在經(jīng)濟上按紅包金額雙倍罰款外，院方解除聘用合同。凡被評選為“明星醫(yī)生”、“明星護士”和“服務明星”的，發(fā)給獎金200元，每月獎金在科室人均基礎上增加20個百分點。第五，改造、美化就醫(yī)環(huán)境，服務標識牌規(guī)范醒目、且具中醫(yī)藥文化特色，優(yōu)化服務流程等多種措施，保證了為患者提供及時、有效連續(xù)的優(yōu)質醫(yī)療服務。

（五）醫(yī)院績效

1、社會效益顯著。

醫(yī)院自改制以來，充分體現(xiàn)民辦非企業(yè)的公益性特點，努力回報社會，增強社會效益，充分體現(xiàn)救死扶傷，實現(xiàn)革命人道主義精神，每年在社會公益事業(yè)方面發(fā)揮其優(yōu)勢，服務百姓，惠及人民，醫(yī)院被四川省殘疾人委員會定點為殘疾人康復醫(yī)院。

⑵、各種檢查按優(yōu)惠價格惠及群眾（低于規(guī)定收費價）。磁共振物價局規(guī)定收費每人次770元，醫(yī)院對磁共振門診收費為每人次398元，住院收費498元，分別優(yōu)惠372元和272元，2011年—2012 年共優(yōu)惠97萬余元。

⑶、免費義診（三下鄉(xiāng)優(yōu)惠）送醫(yī)送藥。2011—2012年共40余次，金額93000余元。

⑷、送健康知識資料。兩年來為群眾送達25萬余份，金額6萬余元。

⑸、救助“三無”人員和特困戶（含留守老幼優(yōu)惠）。兩年來達6萬余元。

⑹、救助五保戶。①住院伙食免費。②醫(yī)療費免費。僅就護工費、生活費兩項10萬余元由醫(yī)院支付。

⑺、獻愛心捐贈。救助殘疾人兩年中達到5萬余元。⑻、開展優(yōu)惠活動。①2011年發(fā)送“貴賓卡”3500張；②2012年送“園丁卡”2000張，每張優(yōu)惠100元。改制以來，每年根據(jù)實際情況，不同程度地開展各種優(yōu)惠活動，深受群眾好評。

以上開展公益與慈善活動項目每年支出合計占業(yè)務總收入的3%以上，充分體現(xiàn)了民辦非企業(yè)的公益性特點，以實實在在的行動努力回報社會。

⑼、做好“對口支援”工作。按照縣衛(wèi)生局的安排，我院承擔對口支援常樂鎮(zhèn)衛(wèi)生院工作?，F(xiàn)已完成了第一階段的各項任務，醫(yī)院成立了對口支援領導小組，派出醫(yī)師4人次，完成了對口支援3年方案，從人力、物力等方面進行重點支援。開展會診20次、義診5次、轉診病人30余人、無償支援價值一萬余元的辦公桌椅、候診椅、理療床、TDP燈等設備，目前，又將按照新的安排，對口支援明月鎮(zhèn)、回水鄉(xiāng)。

2、工作效率。門（急）診人次：2011年78955人次、2012年86515人次；120出車臺次：2011年2337臺次，2012年2214臺次；急診人次：2011年2140人次，2012年2125人次；各種手術：2011年2441臺次，2012年2754臺次；出院病人：2011年6667人次、2012年7746人次；病床使用率：2011年89.4%、2012年92.6%。

3、經(jīng)濟運行狀態(tài)。年總收入：2011年3701萬元、2012年4419萬元.藥品占業(yè)務收入比例：2011年40.72%、2012年37%，其中中成藥、中藥飲片占藥品收入比例：2011年52.95%、2012年54.16%。

（六）技術水平

1、中醫(yī)藥技術全面發(fā)展。全面?zhèn)鞒嗅樉?、推拿、按摩、火罐、放血、敷貼、浸泡、熏洗、刮痧等傳統(tǒng)中醫(yī)藥技術，在門診和住院得到了廣泛應用，門診中醫(yī)治療率86%、住院40%。大力應用并創(chuàng)新現(xiàn)代中醫(yī)藥技術，如：小針刀、骨傷康復、理療按摩、推拿整脊療法、平衡針灸、穴位埋線、中藥熏蒸、中醫(yī)護理等等。

2、中醫(yī)診療水平穩(wěn)步提升、中醫(yī)優(yōu)勢單病種明顯。近年來我院各科室建立如：消渴、中風、眩暈、石林、脅痛等17項中醫(yī)優(yōu)勢病種診療規(guī)范。堅持名老中醫(yī)查房、會診與病案討論。根據(jù)國家衛(wèi)生部單病種臨床路徑，落實了白內(nèi)障、剖腹產(chǎn)、順產(chǎn)、單純性膽囊炎4個病種限價收費效果顯著。

3、現(xiàn)代診療技術快速發(fā)展。近幾年來我院先后組建了心血管內(nèi)科、呼吸內(nèi)科、消化內(nèi)科、婦產(chǎn)科、肝膽外科、腦外科、泌尿外科、骨科、腫瘤科、皮膚科等一大批西醫(yī)學科。經(jīng)過近幾年的發(fā)展，我院已能成功開展“二甲”醫(yī)院要求完成的全部基本技術項目，并能 達到二級同類綜合醫(yī)院水平，其中開展的臭氧、切吸、DSA介入、腹腔鏡、宮腔鏡、前列腺汽化電切等微創(chuàng)技術和全髖關節(jié)置換等一大批西醫(yī)技術，在本地區(qū)和同級中醫(yī)院中均處領先水平。

4、中西并重相得益彰。在大力發(fā)展西醫(yī)技術的同時，我院始終堅持發(fā)展中醫(yī)，所有的西醫(yī)科室在進行西醫(yī)學科建設的同時，都盡可能注入中醫(yī)藥特色，保證中醫(yī)參與治療率在90%以上。

五、自查結果

經(jīng)過“二級甲等”中醫(yī)院創(chuàng)建工作的開展，我院在各方面取得了顯著成效，按照《二級中醫(yī)醫(yī)院評審標準實施細則（2013年版）》，經(jīng)過嚴格自查評分，第一章部分中醫(yī)藥服務功能總分650分，自查得分617分，每章的分值超過85%，第二部分綜合服務功能總分350分，自查得分339分，合計總分956分，達到“二級甲等”中醫(yī)院基本標準。

六、存在的主要問題

一是醫(yī)院地域狹窄，醫(yī)療環(huán)境不如人意，而又面臨著外部醫(yī)療市場的激烈競爭；二是醫(yī)務人員整體素質偏低和醫(yī)院?？铺厣珰夥者€不十分濃厚；三是由于工作量大，醫(yī)患、護患溝通不夠；四是中醫(yī)藥人才，特別是中醫(yī)藥高端人才的引進和培養(yǎng)需要加大力度；五是醫(yī)院的部分基礎設施因地理條件的限制還達不到要求；六是中醫(yī)特色需要繼續(xù)加大力度，力爭中藥飲片、中成藥結構比例達到標準要求；七是無院內(nèi)中藥制劑，制約了醫(yī)院發(fā)展。2013年醫(yī)院將與遂寧市中醫(yī)院制劑室合作，一方面挖掘本院名老中醫(yī)學術經(jīng)驗，申報院內(nèi)制劑，在遂寧市中醫(yī)院加工，另一方面直接調劑應用市中醫(yī)院 中藥院內(nèi)制劑，突破我院無院內(nèi)中藥制劑的瓶頸。

在今后的工作中，我院將在各級衛(wèi)生主管部門的領導下，嚴格按照《二級中醫(yī)醫(yī)院評審標準實施細則（2013年版）》，狠抓醫(yī)院管理、醫(yī)療質量、醫(yī)療安全、醫(yī)療服務，加強醫(yī)院文化建設，中醫(yī)特色建設，進一步突出中醫(yī)特色和優(yōu)勢，落實科學發(fā)展觀，站在新起點、再創(chuàng)新優(yōu)勢，實現(xiàn)新跨越，為把我院建成管理科學、特色突出、技術先進、服務優(yōu)良的中醫(yī)醫(yī)院而努力奮斗。

蓬溪中醫(yī)院〃蓬溪骨科醫(yī)院

2013年3月20日

第二篇：創(chuàng)建二甲中醫(yī)院

二甲中醫(yī)院創(chuàng)建實施方案***醫(yī)院為扎實開展新一輪“二甲”評審工作，使我院該項工作順利通過國家評審，做到責任到組，責任到科，責任到人，全員發(fā)動、人人參與，把各項工作落到實處，制定本方案。

一、指導思想堅持以突出特色、提高療效、促進發(fā)展、深化改革、加強管理為指導，圍繞以評促建、以評促改、評建并舉、重在內(nèi)涵的工作方針，全面提高中醫(yī)特色、中醫(yī)療效、質量、安全、服務、管理的工作理念，切實達到體現(xiàn)以病人為中心的工作目標。

二、時間安排

三、第一階段：工作部署與動員時間：****-**-**至****為全面部署動員時間。方 式：分別院領導班子會、院辦公會成員會議、科主任以上干部會、職工大會及各科室為單位會議。各會議以學習上級文件、“二甲”評審標準、專家檢查手冊為主要任務。

四、第二階段：全面實施****至****完成材料收集、整理、完備二甲臺賬，其中：

五、（1）、XX月XX日以前完成標準學習、任務分解。

六、（2）XX月XX日以前組織院、股、科到XX中醫(yī)院參觀學習，完成材料收集整理。（七、3）XX月XX日以前整理臺賬。

八、（4）XX月XX日以前院、科臺賬基本完成，邀請XX級專家初查、指導。

九、（5）XX月XX日以前完成臺賬充實、再整理、再完善，自查、自評，第二次邀請XX級專家初評指導。

十、（6）XX月XX日以前全面完成臺賬，完成迎接評審各項工作。

十一、第三階段：根據(jù)上級工作安排完成評審工作。十二、三、任務分配及責任人：

（一）小組分工： 中醫(yī)、中西醫(yī)結合醫(yī)師考試：實踐技能考試二神經(jīng)檢查-椎體束...戴無菌手套

十三、2第一部分中醫(yī)藥服務功能 標準內(nèi)容責任人

1、發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢的措施 XXX2、2、隊伍建設 XXX3、3、臨床科室建設 XXX4、4、重點專科建設 XXX5、5、中藥藥事管理 XXX6、6、中醫(yī)護理 XXX7、7、文化建設 XXX8、8、預防保健 XXX

第二部分綜合服務能力標準內(nèi)容責任人

1、基本要求和醫(yī)院服務 XXX

2、患者安全 XXX

3、醫(yī)療質量 XXX

4、藥事管理 XXX

5、護理質量 XXX

6、醫(yī)院管理 XXX

7、科教科 XXX 迎評辦 XXX

（二）院領導分工：負責具體科室二甲全部工作的督促、督導、督查和推進臺賬 完成進度，督查科室工作質量：包括醫(yī)療文件書寫，中醫(yī)病例書寫、中醫(yī)特色及中醫(yī)技術應用情況，臨床路徑及使用，檢查科室人員中醫(yī)基本知識掌握情況，二甲檢查現(xiàn)場準備和接受訪談人員準備：（1）驢大（院長）二甲迎評第一責任人，負責二甲評審全面工作。（2）馬二（副院長）負責各手術科室二甲業(yè)務指導及相關工作（協(xié)助人員：XXXXXX）3（3）牛三（副院長）負責大內(nèi)科二甲業(yè)務指導及相關工作。（協(xié)助人員：XXXXXX）（4）羊四（副院長）負責兒科業(yè)務指導及相關工作。（協(xié)助人員：XXXXXX）（5）豬五（副院長）負責后勤科室業(yè)務指導及相關工作。（協(xié)助人員：XXXXXX）

四、獎懲措施（1）應得分評估由二甲迎評辦協(xié)同各責任小組對照標準結合實際評估，其中 軟件材料能夠通過努力達到的不得扣分，硬件及材料通過努力也不能達到的則根據(jù)實際扣

除。（2）實際得分/應得評估分=得分比，各小組得分比不得小于95%，得分比每高 出1%獎勵小組現(xiàn)金1500元（得分比乘以），每下降1%（得分比乘以）扣罰小組成員一個月績效工資。得分比低于90%，擔任科主任以上職務的則勸責任人辭職并扣罰半年績效工資，其他人員扣罰半年績效工資。（3）責任院領導因工資不力造成所管科室任意一個科室失分在5分以上的，則 扣罰半年領導津貼和績效工資系數(shù)。成績較好者獎勵由院部研究決定。（4）科主任、護士長積極組織科室人員完成二甲各項工作，特別是醫(yī)療文書 書寫。對完成工作較好的科室負責人每人獎勵2000元，因工作不力造成丟失5分以上的免去職務，并處6個月不參加績效工資核算。（5）醫(yī)生因醫(yī)療文書、考試、現(xiàn)場訪談丟分的，每丟1分罰款500元，逃避 考核、訪談則罰款2000元。每人累計丟分達5分以上者除罰款外并處停處方權3個月處罰?，F(xiàn)場訪談丟分在2分以內(nèi)和（或）考試成績90分以上每人獎勵2000元。（6）其他人員考試、現(xiàn)場訪談丟分的，每丟1分罰款500元，逃避考核、訪 談則罰款2000元。每人累計丟分達5分以上者除罰款外并處當年不得申報晉級材料處罰?，F(xiàn)場訪談丟分在2分以內(nèi)和（或）考試成績90分以上每人獎勵2000元。（7）逃避考核、考試、現(xiàn)場訪談人員加倍處罰。相關課程

第三篇：二甲中醫(yī)院創(chuàng)建實施方案2013版

二甲中醫(yī)院創(chuàng)建實施方案

***醫(yī)院

為扎實開展新一輪“二甲”評審工作，使我院該項工作順利通過國家評審，做到責任到組，責任到科，責任到人，全員發(fā)動、人人參與，把各項工作落到實處，制定本方案。

一、指導思想

堅持以突出特色、提高療效、促進發(fā)展、深化改革、加強管理為指導，圍繞以評促建、以評促改、評建并舉、重在內(nèi)涵的工作方針，全面提高中醫(yī)特色、中醫(yī)療效、質量、安全、服務、管理的工作理念，切實達到體現(xiàn)以病人為中心的工作目標。

二、時間安排

第一階段：工作部署與動員時間：****-**-**至****為全面部署動員時間。方

式：分別院領導班子會、院辦公會成員會議、科主任以上干部會、職工大會及各科室為單位會議。各會議以學習上級文件、“二甲”評審標準、專家檢查手冊為主要任務。

第二階段：全面實施****至****完成材料收集、整理、完備二甲臺賬，其中：

（1）、XX月XX日以前完成標準學習、任務分解。

（2）XX月XX日以前組織院、股、科到XX中醫(yī)院參觀學習，完成材料收集整理。

（3）XX月XX日以前整理臺賬。

（4）XX月XX日以前院、科臺賬基本完成，邀請XX級專家初查、指導。

（5）XX月XX日以前完成臺賬充實、再整理、再完善，自查、自評，第二次邀請XX級專家初評指導。

（6）XX月XX日以前全面完成臺賬，完成迎接評審各項工作。

第三階段：根據(jù)上級工作安排完成評審工作。

三、任務分配及責任人：

（一）小組分工：

第一部分中醫(yī)藥服務功能

第二部分綜合服務能力

（二）院領導分工：負責具體科室二甲全部工作的督促、督導、督查和推進臺賬

完成進度，督查科室工作質量：包括醫(yī)療文件書寫，中醫(yī)病例書寫、中醫(yī)特色及中醫(yī)技術應用情況，臨床路徑及使用，檢查科室人員中醫(yī)基本知識掌握情況，二甲檢查現(xiàn)場準備和接受訪談人員準備：

（1）驢大（院長）二甲迎評第一責任人，負責二甲評審全面工作。（2）馬二（副院長）負責各手術科室二甲業(yè)務指導及相關工作（協(xié)助人員：XXXXXX）

（3）牛三（副院長）負責大內(nèi)科二甲業(yè)務指導及相關工作。（協(xié)助人員：XXXXXX）

（4）羊四（副院長）負責兒科業(yè)務指導及相關工作。（協(xié)助人員：XXXXXX）

（5）豬五（副院長）負責后勤科室業(yè)務指導及相關工作。（協(xié)助人員：XXXXXX）

四、獎懲措施

（1）應得分評估由二甲迎評辦協(xié)同各責任小組對照標準結合實際評估，其中

軟件材料能夠通過努力達到的不得扣分，硬件及材料通過努力也不能達到的則根據(jù)實際扣除。

（2）實際得分/應得評估分=得分比，各小組得分比不得小于95%，得分比每高

出1%獎勵小組現(xiàn)金1500元（得分比乘以），每下降1%（得分比乘以）扣罰小組成員一個月績效工資。得分比低于90%，擔任科主任以上職務的則勸責任人辭職并扣罰半年績效工資，其他人員扣罰半年績效工資。（3）責任院領導因工資不力造成所管科室任意一個科室失分在5分以上的，則

扣罰半年領導津貼和績效工資系數(shù)。成績較好者獎勵由院部研究決定。（4）科主任、護士長積極組織科室人員完成二甲各項工作，特別是醫(yī)療文書

書寫。對完成工作較好的科室負責人每人獎勵2000元，因工作不力造成丟失5分以上的免去職務，并處6個月不參加績效工資核算。

（5）醫(yī)生因醫(yī)療文書、考試、現(xiàn)場訪談丟分的，每丟1分罰款500元，逃避

考核、訪談則罰款2000元。每人累計丟分達5分以上者除罰款外并處停處方權3個月處罰。現(xiàn)場訪談丟分在2分以內(nèi)和（或）考試成績90分以上每人獎勵2000元。

（6）其他人員考試、現(xiàn)場訪談丟分的，每丟1分罰款500元，逃避考核、訪

談則罰款2000元。每人累計丟分達5分以上者除罰款外并處當年不得申報晉級材料處罰。現(xiàn)場訪談丟分在2分以內(nèi)和（或）考試成績90分以上每人獎勵2000元。

（7）逃避考核、考試、現(xiàn)場訪談人員加倍處罰。

第四篇：創(chuàng)建二甲中醫(yī)院各科室任務(醫(yī)技科室

醫(yī)技科室 評審指標 評審方法 評審細則 相關部門 任務 2.3.2嚴格執(zhí)行“危急值”報告制度與工作流程，接獲“危抽查5項“危急“危急值”處理記錄不符合要求，急值”報告的醫(yī)護人員應記錄患者識別信息、“危急值”值”處理記錄，并每項扣0.5分。醫(yī)務科、檢驗科、內(nèi)容和報告者的信息，復核確認無誤后，及時向經(jīng)治或值現(xiàn)場追蹤考查。各臨床科室 班醫(yī)師報告，并做好記錄，醫(yī)師接獲“危急值”報告后應及時追蹤、處置并記錄。3.3.1.1臨床檢驗部門設3.3.1.1.1符合《醫(yī)療機構查閱相關資料并未集中設置、統(tǒng)一管理，不得分。置、布局、設備設施符合《醫(yī)臨床實驗室管理辦法》的要實地考查。抽查臨檢驗科

療機構臨床實驗室管理辦求，全院臨床實驗室集中設檢、微生物、免疫、法》，服務項目滿足臨床診置、統(tǒng)一管理、資源共享。生化等專業(yè)項目。療需要，能提供24小時急3.3.1.1.2臨床檢驗項目滿查閱相關資料，并臨床檢驗項目不能滿足臨床需診檢驗服務。（5分）足臨床需要，對本院臨床診實地考查。要，不得分；委托服務不符合要

療臨時需要，而不能提供的求，扣0.5分；微生物檢驗項目特殊檢驗項目，可委托其他對院感控制及合理用藥不能提供檢驗科

三級醫(yī)院提供服務或多院充分支持，扣0.5分。聯(lián)合開展服務，但應簽署醫(yī)院之間的委托服務協(xié)議，有質量保證條款。3.3.1.1.3提供24小時急診實地考查，并抽查不能提供24小時急診檢驗服務，檢驗服務，明確急診檢驗報3個檢驗項目（臨不得分；檢驗報告時間不符合要告時間，臨檢項目≤30分鐘檢、生化、免疫各求，每項扣0.5分。檢驗科

出報告，生化、免疫項目≤1項）。2小時出報告。

3.3.1.1.4檢驗項目、設備、查閱相關資料，并檢驗項目不符合衛(wèi)生行政部門準試劑及校準品管理符合現(xiàn)實地考查。入范圍，檢驗設備、試劑三證不檢驗科 行法律法規(guī)及衛(wèi)生行政部齊全或不在有效期內(nèi)，或校準品門標準的要求。不符合法規(guī)規(guī)定的標準，不得分。3.3.1.2有實驗室安全程3.3.1.2.1有實驗室安全管查閱相關資料。無制度和流程，或無安全記錄，序，制度及相應的標準操作理制度和流程。不得分。未開展安全培訓，扣0.5檢驗科 流程，遵照實施并記錄。（7分 分）3.3.1.2.2實驗室進行生物查閱相關資料，并分區(qū)不合理，扣1分；無明確的安全分區(qū)并合理安排工作實地考查。實驗室生物安全等級標志，扣檢驗科 流程以避免交叉污染。0.5分；工作流程不合理，扣0.5分。3.3.1.2.3實驗室根查閱相關資料，并實驗室設施、個人防護不符合要據(jù)工作人員的不同性質，按實地考查。求或未制定應急預案，不得分；照行業(yè)規(guī)范，進行充分的個

警示標識不符合要求、或無職業(yè)檢驗科 暴露處置登記及隨訪記錄，扣人防護。實驗室制訂各種傳0.5分。染病職業(yè)暴露后的應急措施，并詳細記錄處理過程。3.3.1.2.4實驗室制定針對查閱相關資料。無消毒記錄，不得分；未定期監(jiān)不同情況的消毒措施，并?？馗鞣N消毒用品的有效性，扣檢驗科 留各種消毒記錄。定期監(jiān)控0.5分。各種消毒用品的有效性。3.3.1.2.5實驗室化學危險查閱相關資料，并無化學危險品管理制度或未落品管理、廢棄物、廢水的處實地考查。實、實驗室廢棄物、廢水處理流檢驗科

置符合要求。程或登記記錄，不得分；記錄不完善，扣0.5分。

3.3.1.3由具備臨床檢驗專業(yè)資質的人員進行檢驗質量控查閱相關資料。資質不符合要求，每人扣0.2檢驗科

制活動。（1分）分。3.3.1.4檢驗報告及時、準確、規(guī)范，嚴格審核制度。（5查閱相關資料，實未開展室內(nèi)質控或未參加室間比分）地考查并抽查10對或室間質評工作，扣2分；未份檢驗報告單。按照檢驗結果報告時間（臨檢常規(guī)項目≤30分鐘，生化、免疫常規(guī)項目≤1個工作日出報告，微檢驗科

生物常規(guī)項目≤4個工作日）出具報告，每份扣0.5分；報告格式不規(guī)范，每份扣0.2分；檢驗報告單未經(jīng)審核并執(zhí)行雙簽字（急診除外），每份扣0.5分。3.3.1.5成立質量與安全管理小組，制定質量與安全管理查閱評審前3年無管理小組，扣1分；未制定管計劃和質量控制指標，開展質量管理工作。所有POCT項相關資料。理計劃和質量控制指標，扣1分；目均應開展室內(nèi)質控和院內(nèi)比對實驗，并參加室間質評。無POCT項目室內(nèi)質控和室間質（2分）評記錄，每少一項扣0.5分；未檢驗科

對超出允許范圍的項目及時進行校準和糾正，扣0.5分。POCT項目應未開展院內(nèi)比對扣0.5分 3.3.2.1醫(yī)學影像（放射、3.3.2.1.1醫(yī)學影像科通過查閱相關資料，并未取得《放射診療許可證》，不得超聲、CT等）部門設置、布醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)診療科目許實地考查。分；X線影像、超聲檢查、CT不局、設備設施符合《放射診可登記，符合《放射診療管能提供24小時急診（包括床邊急影像科

療管理規(guī)定》，服務項目滿理規(guī)定》，取得《放射診療診）檢查服務，每項扣1分。足臨床診療需要，提供24許可證》，服務滿足臨床需小時急診影像服務。（6分）要，提供24小時急診影像

服務。3.3.2.1.2根據(jù)醫(yī)院規(guī)模和查閱本人事醫(yī)師、技術人員和護士配備與醫(yī)任務配備醫(yī)療技術人員，人檔案。院規(guī)模和任務不相符，每類扣1員梯隊結構合理。分；科主任不具備主治醫(yī)師以上影像科

專業(yè)技術任職資格，扣0.5分；其他人員資質不合格，每人扣0.2分。3.3.2.1.3科室有必要的緊查閱相關資料，并科室無緊急意外搶救預案，不得急意外搶救藥品器材，相關實地考查。分；缺少必要的緊急意外搶救藥人員具備緊急搶救能力，有品器材，扣0.5分；無與臨床科影像科

與臨床科室緊急呼救與支室緊急呼救與支援的機制與流援的機制與流程。程，扣0.5分。3.3.2.2建立規(guī)章制度，落3.3.2.2.1建立健全各項規(guī)查閱相關資料，并無規(guī)章制度和技術操作規(guī)范，不實崗位職責，執(zhí)行技術操作章制度和技術操作規(guī)范，落訪談1名員工。得分；員工不知曉本崗位職責，影像科 規(guī)范，保護患者隱私；實行實崗位職責，開展質量控扣1分；無質量控制記錄，扣1質量控制，定期進行圖像質制。分。量評價。（5分）3.3.2.2.2定期校正放射診查閱相關資料，并無定期校正和維護記錄，扣0.5療設備及其相關設備的技實地考查。分；設備運行完好率＜95%，扣影像科

術指標和安全、防護性能，0.5分。并符合有關標準與要求。3.3.2.2.3采用多種形式，查閱相關資料，并未開展，不得分。無評價結果與影像科 開展圖像質量評價活動。實地考查。改進措施扣1分 3.3.2.3提供規(guī)范的醫(yī)學影3.3.2.3.1醫(yī)學影像診斷報抽查近1年X線影出具報告醫(yī)師資質、報告時間、影像科 像診斷報告，有審核制度，告及時、規(guī)范，有審核制度像、超聲檢查、各報告流程不符合要求，每份扣

有疑難病例分析與讀片制與流程。

1份報告和片子。0.2分；未執(zhí)行審核制度，每份度和重點病例隨訪與反饋扣0.2分。制度。（5分）3.3.2.3.2有重點病例隨訪查閱評審前3年未定期召開疑難病例分析與讀片制度并落實，定期召開疑難相關記錄。會，扣1分。無重點病例隨訪扣影像科

病例分析與讀片會。1分 查閱相關資料，并無相關制度，或未通過環(huán)境評估，3.3.2.4制定醫(yī)學影像設備3.3.2.4.1制定醫(yī)學影像設實地考查。不得分。未定期檢測扣1分 定期檢測制度、環(huán)境保護、備定期檢測、放射安全管理影像科 受檢者防護、及工作人員職等相關制度，醫(yī)學影像科通業(yè)健康防護等相關制度，遵過環(huán)境評估。照實施并記錄。3.3.2.4.2有受檢者和工作實地考查。無受檢者防護措施，扣1分；無影像科

（4分）人員防護措施。工作人員防護措施，扣1分。3.4.4.1具備為臨床提供24小時服務的能力，滿足臨床需查閱相關資料，實未與指定供血單位簽訂供血協(xié)要，無非法自采、自供血液行為。地考查，抽查5份議，扣0.2分；無應急用血的后（2分）運行或歸檔輸血勤（通信、人員、交通）保障，檢驗科

病歷?？?.2分；有非法定渠道用血或 自采、自供血行為，不得分。

未定期進行培訓，不得分。3.4.4.2加強臨床用血過3.4.4.2.1開展對臨床醫(yī)師輸查閱評審前3年 程管理，嚴格掌握輸血適血知識的教育與培訓（每年至相關資料。應癥，促進臨床安全、有少一次）。檢驗科 效、科學用血。（5分）3.4.4.3開展血液質量管3.4.4.3.1制定血液貯存質量查閱相關資料，并無制度，不得分。檢 理監(jiān)控，制定并實施控制監(jiān)測規(guī)范與信息反饋制度。實地考查。檢驗科 驗輸血嚴重危害（輸血傳染 科疾病、輸血不良反應、輸

注無效）的方案，嚴格執(zhí)行輸血技術操作規(guī)范。（3分）

3.4.4.4開展血液全程管3.4.4.4.1制定輸血申報登記查閱評審前1年無相關制度，不得分；用血申請相關資料。單格式、書寫不規(guī)范或信息不完理，落實臨床用血申請、和用血報批制度，用血申請單審核制度，履行用血報批格式、書寫規(guī)范，信息記錄完整，扣0.2分；大量用血未報批檢手續(xù)，執(zhí)行輸血前核對制整;大量用血報批審核率審核，扣0.2分；臨床用全血或檢驗科 驗 度，做好血液入庫、貯存100%，臨床單例患者用全血或紅細胞超過10U未履行報批手科 和發(fā)放管理。（3分）紅細胞超過10U履行報批手續(xù)，扣0.2分。續(xù)，緊急用血必須履行補辦報批手續(xù)。3.4.4.4.2制定輸血前的檢驗查閱相關資料，并無制度，不得分；不熟悉核對制檢 度，每人扣0.3分；缺少實施記驗和核對制度，實施記錄及時、訪談2名相關人規(guī)范。錄、或不規(guī)范，扣0.5分。員?？茩z驗科、護理部、護理部 3.4.4.4.3制定緊急用血預查閱相關資料，抽無緊急用血的應對預案，不得分；檢 案，并落實。查2名相關人員。相關人員不知曉本部門、本崗位檢驗科 驗的履職要求，扣0.5分?？?/p>

3.4.4.5落實輸血相容性3.4.4.5.1制定輸血前檢測和查閱相關資料。無檢測管理制度，不得分；未規(guī) 檢檢測的管理制度，做好相輸血相容性檢測管理制度。范開展輸血前檢驗項目（ABO正檢驗科 驗容性檢測實驗質量管理，反定型、RhD、交叉配血、輸血感科 確保輸血安全。（2分）染性疾病免疫標志物），每項扣

0.3分。查閱評審3.4.4.5.2做好相容性檢測質未建立室內(nèi)質量控制流程，不得

前3年相關資料。分；未實施，扣0.5分；未參加量管理，開展室內(nèi)質量控制，參加輸血相容性檢測室間質國家級或省級室間質量評價機構檢評。組織的輸血前相關血液檢測室間檢驗科 驗質量評價，扣0.5分；對于室內(nèi)科 失控項目和室間質量評價不合格的項目，未采取糾正措施，每項扣0.2分。

第五篇：陽城中醫(yī)院.二甲獎懲制度

陽城中醫(yī)院 二甲創(chuàng)建工作獎懲辦法

為使醫(yī)院“二甲”評審各項工作任務落實到位，確保醫(yī)院“二甲”評審順利通過，經(jīng)院長辦公會研究決定，特制定本辦法。

一、獎勵規(guī)定

1、如我院順利通過此次二甲評審，要重獎全院在崗職工。

2、如我院順利通過此次二甲評審，醫(yī)院將評出創(chuàng)建先進個人、先進科室給予獎勵。

3、對被抽檢參加三基訓練、技術操作、教學查房的人員，在考核中成績達標的，給予相關人員獎勵，全院通報表揚。

4、對在檢查過程中及時發(fā)現(xiàn)問題、及時彌補、相互協(xié)作，為檢查創(chuàng)造便利條件的科室給予獎勵。

5、對二甲評審活動中的好人好事、工作帶頭、積極肯干的科室和個人年終要進行表彰及獎勵。

二、處罰規(guī)定

1、加強組織紀律性，發(fā)揚無私奉獻精神。在創(chuàng)建和評審過程中，除重大特殊事件外，原則上全院職工一律不準請假，請假三天以上者必須經(jīng)分管院長同意，各專業(yè)組負責人、各臨床、醫(yī)技科室負責人必須保證24小時通訊暢通，離開區(qū)域須告知專業(yè)組負責人，對無故不參加科室創(chuàng)建工作者（含醫(yī)院創(chuàng)建工作會議、科室會議、業(yè)務學習、三基培訓等）第一次扣款100元，第二次扣款200元，三次以上者，罰全年獎金，并通報批評。

2、對不及時參加和傳達院二甲創(chuàng)建領導小組及各專業(yè)組的各種會議，不及時落實工作任務的科室，發(fā)現(xiàn)一次扣罰責任科室當月獎金；兩次扣罰責任科室3-6月獎金；兩次以上者，科室負責人免職。

3、對未能在規(guī)定時間內(nèi)完成評審所需材料，扣罰責任科室當月獎金，科室負責人全院通報批評。

4、對不配合醫(yī)院各專業(yè)組工作人員開展工作的科室，扣罰責任科室當月獎金；并對具體責任人和科室負責人各扣罰200元；科室負責人全院通報批評。

5、對參加三基考試、技術操作的人員，在考核中不及格者扣罰當事人200元。

6、對不重視創(chuàng)建工作，在創(chuàng)建工作中因為人為因素，導致資料不全、制度執(zhí)行不利、相關記錄不完整、資料內(nèi)容缺項而被扣分的科室，扣罰全科1個月獎金；同時扣罰責任科室主任200元、科副主任、護士長100元。

7、對在創(chuàng)建期間違反醫(yī)院各項規(guī)章制度（包括：著裝不整、遲到早退、不服從分配等因素）給醫(yī)院帶來不良影響的當事人，扣罰當事人100元；對影響極壞的當事人扣罰一個月獎金。

8、對在創(chuàng)建過程中各職能科室相互推諉、不團結協(xié)作，給醫(yī)院造成不良影響的科室，扣罰200元獎金。

9、對在創(chuàng)建檢查過程中，各職能科室（包括：醫(yī)藥護技、行政管理、保衛(wèi)、總務、財務等部門）由于工作組織不利、管理缺陷造成隱患事故發(fā)生的，扣罰責任科室1個月獎金，扣罰科室負責人、直接責任人各200元。造成重大損失的給予嚴肅處理并按損失金額賠償。

10、對在創(chuàng)建檢查時，丟失病歷，每份罰責任人1000元。出現(xiàn)嚴重病歷缺陷，或出現(xiàn)丙級病歷的相關科室，每份罰相關人500元。

11、對在創(chuàng)建期間，受檢的科室和班組隱瞞檢查中出現(xiàn)的問題，虛假匯報成績，推卸責任，報喜不報憂，甚至借創(chuàng)建之機惡意詆毀醫(yī)院名譽，給醫(yī)院造成惡劣影響的，對在創(chuàng)建檢查期間散布謠言、態(tài)度消極、不尊重評審專家的相關當事人，一經(jīng)查實，責任人員停止工作，只發(fā)基本生活費；情節(jié)嚴重者下崗待聘。

12、本辦法解釋權在創(chuàng)建工作辦公室。

13、本辦法自發(fā)文之日起執(zhí)行。

二〇一三年三月二十四日