第一篇：關(guān)于推進(jìn)新型農(nóng)村合作醫(yī)療支付方式改革工作的指導(dǎo)意見衛(wèi)農(nóng)衛(wèi)發(fā)

關(guān)于推進(jìn)新型農(nóng)村合作醫(yī)療支付方式改革工作的指導(dǎo)意見衛(wèi)農(nóng)衛(wèi)發(fā)〔2012〕28號(hào)

三、支付方式改革的主要內(nèi)容

（一）門診費(fèi)用支付改革。在鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）、村兩級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)要積極推行以門診費(fèi)用總額預(yù)付為主的支付方式改革。門診總額預(yù)付是新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在科學(xué)測算的基礎(chǔ)上協(xié)商確定年度門診費(fèi)用預(yù)算總額的一種付費(fèi)方式。預(yù)算總額用于購買鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）、村級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)提供的一般性疾病門診服務(wù)。

（二）住院費(fèi)用支付改革。積極推進(jìn)按病種付費(fèi)、按床日付費(fèi)等住院費(fèi)用支付方式改革。按病種付費(fèi)是指根據(jù)住院病人所患病種確定相應(yīng)付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的費(fèi)用支付方式。新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過談判協(xié)商，根據(jù)前三年病種費(fèi)用平均水平和現(xiàn)行病種收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)等，合理確定付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，并可根據(jù)疾病診療過程中病情的異常變化給予一定的費(fèi)用浮動(dòng)空間。按病種收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)包括患者從診斷入院到按出院標(biāo)準(zhǔn)出院期間所發(fā)生的各項(xiàng)費(fèi)用支出，原則上不得另行收費(fèi)。要積極做好按病種付費(fèi)方式和收費(fèi)方式改革的銜接。按病種收付費(fèi)，原則上費(fèi)用超出部分由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)，結(jié)余部分歸醫(yī)療機(jī)構(gòu)所有。按病種收付費(fèi)病種的選擇，應(yīng)當(dāng)本著診療規(guī)范、費(fèi)用測算相對(duì)簡單的原則，可優(yōu)先在衛(wèi)生部已經(jīng)確定實(shí)施臨床路徑的病種中選擇。也可按照在不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院參合人員的疾病譜排序，對(duì)擬納入按病種付費(fèi)的病種進(jìn)行篩選和調(diào)整，逐步擴(kuò)大按病種付費(fèi)的病種數(shù)量和住院患者按病種付費(fèi)的覆蓋面。要合理控制按病種收付費(fèi)疾病的例外病例的比例。

按床日付費(fèi)是將所有住院疾病分為若干類，合理確定平均住院日，經(jīng)過測算確定各類住院疾病不同床日段的床日付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，體現(xiàn)疾病診療每日臨床活動(dòng)及資源消耗情況，并按住院床日累計(jì)計(jì)算每例住院病人的付費(fèi)額。實(shí)行按床日付費(fèi)要制定嚴(yán)格的質(zhì)量控制和評(píng)價(jià)指標(biāo)，避免違規(guī)縮短或延長住院時(shí)間、推諉病人的行為。

鼓勵(lì)各地參照疾病診斷相關(guān)組（DRGs）付費(fèi)，探索完善現(xiàn)行按病種付費(fèi)的模式，控制診療過程中規(guī)避按病種付費(fèi)的行為。

第二篇：關(guān)于推進(jìn)新型農(nóng)村合作醫(yī)療支付方式改革工作的指導(dǎo)意見

關(guān)于推進(jìn)新型農(nóng)村合作醫(yī)療支付方式改革工作的指導(dǎo)意見

各省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生廳局、發(fā)展改革委、物價(jià)局、財(cái)政廳局：

為貫徹落實(shí)中共中央、國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革精神，指導(dǎo)各地積極探索實(shí)行按病種付費(fèi)、按床日付費(fèi)、按人頭付費(fèi)、總額預(yù)付等付費(fèi)方式，進(jìn)一步完善新型農(nóng)村合作醫(yī)療（以下簡稱新農(nóng)合）支付制度，根據(jù)《中共中央、國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》（中發(fā)〔2009〕6號(hào)）和《“十二五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃暨實(shí)施方案》（國發(fā)〔2012〕11號(hào)），現(xiàn)就積極、穩(wěn)妥推進(jìn)新農(nóng)合支付方式改革提出以下意見：

一、充分認(rèn)識(shí)推進(jìn)支付方式改革的重要意義

新農(nóng)合支付方式改革，是通過推行按病種付費(fèi)、按床日付費(fèi)、按人頭付費(fèi)、總額預(yù)付等支付方式，將新農(nóng)合的支付方式由單純的按項(xiàng)目付費(fèi)向混合支付方式轉(zhuǎn)變，其核心是由后付制轉(zhuǎn)向預(yù)付制，充分發(fā)揮基本醫(yī)保的基礎(chǔ)性作用，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)償機(jī)制和激勵(lì)機(jī)制的轉(zhuǎn)換。實(shí)行支付方式改革，有利于鞏固完善新農(nóng)合制度，增進(jìn)新農(nóng)合基金使用效益，提高參合人員的受益水平；有利于合理利用衛(wèi)生資源，規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)行為，控制醫(yī)藥費(fèi)用不合理上漲，對(duì)于新農(nóng)合制度持續(xù)、健康、穩(wěn)定發(fā)展，讓農(nóng)村居民切實(shí)享受醫(yī)改成果，保障參合農(nóng)民權(quán)益具有重要意義。

二、指導(dǎo)思想和基本原則

（一）推進(jìn)新農(nóng)合支付方式改革的指導(dǎo)思想。以科學(xué)發(fā)展觀為指導(dǎo)，將新農(nóng)合支付方式改革作為當(dāng)前新農(nóng)合制度建設(shè)的重要抓手，充分調(diào)動(dòng)多方面的積極性，逐步建立有利于合理控制醫(yī)療費(fèi)用、提高參合人員受益水平、確?；鸢踩咝н\(yùn)行的新農(nóng)合費(fèi)用支付制度。同時(shí)將支付方式改革作為推動(dòng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)綜合改革和縣級(jí)公立醫(yī)院改革、破除以藥補(bǔ)醫(yī)機(jī)制的重要手段，實(shí)現(xiàn)管理創(chuàng)新和激勵(lì)機(jī)制轉(zhuǎn)換。

（二）推進(jìn)新農(nóng)合支付方式改革的基本原則。

——統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)機(jī)構(gòu)、病種全覆蓋。逐步對(duì)統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)所有定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其所有病種全面實(shí)行支付方式改革，防范醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)避新的支付方式的行為，有效發(fā)揮支付方式改革的綜合作用。

——結(jié)合實(shí)際，動(dòng)態(tài)調(diào)整支付標(biāo)準(zhǔn)。要根據(jù)基線調(diào)查數(shù)據(jù)、臨床路徑或標(biāo)準(zhǔn)化診療方案，充分考慮前三年病種費(fèi)用平均水平和醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)等，科學(xué)測算、確定支付標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)確定的支付標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)當(dāng)有利于引導(dǎo)參合人員常見疾病在基層就醫(yī)和推進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行分級(jí)醫(yī)療。要根據(jù)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展、補(bǔ)償方案調(diào)整、醫(yī)療服務(wù)成本變化、高新醫(yī)療技術(shù)應(yīng)用以及居民衛(wèi)生服務(wù)需求增長等因素對(duì)支付標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整。

——兼顧多方利益，確保持續(xù)發(fā)展。要以收定支，根據(jù)基金承受能力合理確定基金支付水平?？茖W(xué)確定參合人員的費(fèi)用分擔(dān)比例，不增加參合人員個(gè)人負(fù)擔(dān)。要堅(jiān)持激勵(lì)與約束并重，通過建立新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的談判協(xié)商機(jī)制確定合理的費(fèi)用支付標(biāo)準(zhǔn)，充分調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員的積極性，使醫(yī)療機(jī)構(gòu)獲得合理的補(bǔ)償，保證醫(yī)療機(jī)構(gòu)正常運(yùn)轉(zhuǎn)和持續(xù)發(fā)展。同時(shí)，控制醫(yī)藥費(fèi)用不合理增長。

——強(qiáng)化質(zhì)量監(jiān)管，保證服務(wù)水平。要發(fā)揮衛(wèi)生等多部門對(duì)醫(yī)療服務(wù)的協(xié)同監(jiān)管作用，運(yùn)用行政、經(jīng)濟(jì)、管理等多手段，建立健全監(jiān)管體系，實(shí)行組織、行業(yè)監(jiān)管和社會(huì)監(jiān)督并舉，強(qiáng)化服務(wù)質(zhì)量監(jiān)管，確保實(shí)施支付方式改革后醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)內(nèi)容不減少，服務(wù)水平不降低，實(shí)現(xiàn)保證服務(wù)質(zhì)量和控制費(fèi)用不合理上漲的雙重目標(biāo)，切實(shí)維護(hù)參合人員利益。

三、支付方式改革的主要內(nèi)容

（一）門診費(fèi)用支付改革。在鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）、村兩級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)要積極推行以門診費(fèi)用總額預(yù)付為主的支付方式改革。門診總額預(yù)付是新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在科學(xué)測算的基礎(chǔ)上協(xié)商確定門診費(fèi)用預(yù)算總額的一種付費(fèi)方式。預(yù)算總額用于購買鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）、村級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)提供的一般性疾病門診服務(wù)。門診預(yù)算總額的確定，要根據(jù)每一個(gè)鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）、村級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)近2至3年區(qū)域服務(wù)人口、就診率、次均門診費(fèi)用、服務(wù)能力等分別測算確定，同時(shí)考慮經(jīng)濟(jì)增長、物價(jià)變動(dòng)以及地理環(huán)境、人口增長、流動(dòng)等因素，對(duì)預(yù)算總額原則上每年協(xié)商調(diào)整一次。門診預(yù)算總額的支付必須結(jié)合新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)服務(wù)機(jī)構(gòu)約定服務(wù)數(shù)量和質(zhì)量的考核情況，避免鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）、村級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)實(shí)行門診總額預(yù)付后病人不合理轉(zhuǎn)診分流。

在實(shí)施門診費(fèi)用支付方式改革中，也可探索實(shí)行按人頭付費(fèi)向鄉(xiāng)村（全科）醫(yī)生購買服務(wù)的方式。對(duì)于特殊病種大額門診費(fèi)用，可探索實(shí)行定額包干的支付方式。在開展縣、鄉(xiāng)、村縱向技術(shù)合作或一體化管理的地方，可探索在協(xié)作體系內(nèi)對(duì)門診服務(wù)按人頭付費(fèi)，要根據(jù)服務(wù)人口患病率、門診分級(jí)診療、前三年門診次均費(fèi)用等情況，綜合確定人頭付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。

（二）住院費(fèi)用支付改革。積極推進(jìn)按病種付費(fèi)、按床日付費(fèi)等住院費(fèi)用支付方式改革。按病種付費(fèi)是指根據(jù)住院病人所患病種確定相應(yīng)付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的費(fèi)用支付方式。新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過談判協(xié)商，根據(jù)前三年病種費(fèi)用平均水平和現(xiàn)行病種收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)等，合理確定付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，并可根據(jù)疾病診療過程中病情的異常變化給予一定的費(fèi)用浮動(dòng)空間。按病種收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)包括患者從診斷入院到按出院標(biāo)準(zhǔn)出院期間所發(fā)生的各項(xiàng)費(fèi)用支出，原則上不得另行收費(fèi)。要積極做好按病種付費(fèi)方式和收費(fèi)方式改革的銜接。按病種收付費(fèi)，原則上費(fèi)用超出部分由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)，結(jié)余部分歸醫(yī)療機(jī)構(gòu)所有。按病種收付費(fèi)病種的選擇，應(yīng)當(dāng)本著診療規(guī)范、費(fèi)用測算相對(duì)簡單的原則，可優(yōu)先在衛(wèi)生部已經(jīng)確定實(shí)施臨床路徑的病種中選擇。也可按照在不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院參合人員的疾病譜排序，對(duì)擬納入按病種付費(fèi)的病種進(jìn)行篩選和調(diào)整，逐步擴(kuò)大按病種付費(fèi)的病種數(shù)量和住院患者按病種付費(fèi)的覆蓋面。要合理控制按病種收付費(fèi)疾病的例外病例的比例。

按床日付費(fèi)是將所有住院疾病分為若干類，合理確定平均住院日，經(jīng)過測算確定各類住院疾病不同床日段的床日付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，體現(xiàn)疾病診療每日臨床活動(dòng)及資源消耗情況，并按住院床日累計(jì)計(jì)算每例住院病人的付費(fèi)額。實(shí)行按床日付費(fèi)要制定嚴(yán)格的質(zhì)量控制和評(píng)價(jià)指標(biāo)，避免違規(guī)縮短或延長住院時(shí)間、推諉病人的行為。

鼓勵(lì)各地參照疾病診斷相關(guān)組（DRGs）付費(fèi)，探索完善現(xiàn)行按病種付費(fèi)的模式，控制診療過程中規(guī)避按病種付費(fèi)的行為。

四、建立并完善支付方式的評(píng)價(jià)和監(jiān)管措施

要根據(jù)不同的新農(nóng)合支付方式特點(diǎn)，針對(duì)重點(diǎn)環(huán)節(jié)，完善細(xì)化評(píng)價(jià)指標(biāo)、考核辦法以及監(jiān)督管理措施，建立支付方式評(píng)價(jià)體系。可結(jié)合實(shí)際配套制定相應(yīng)的約束和激勵(lì)措施，落實(shí)績效考核辦法。

在實(shí)施門診總額預(yù)付中，新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診服務(wù)數(shù)量、質(zhì)量、轉(zhuǎn)診率以及患者滿意度定期進(jìn)行考核，完善公示制度，注意防范醫(yī)療機(jī)構(gòu)分解處方、推諉病人、不合理減少醫(yī)療服務(wù)、降低服務(wù)質(zhì)量的行為。

對(duì)住院費(fèi)用的支付，新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療過程的監(jiān)管，促進(jìn)合理診療，提高服務(wù)質(zhì)量和效率。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行相應(yīng)的入出院標(biāo)準(zhǔn)，由新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)患者出院狀態(tài)進(jìn)行監(jiān)測和抽查回訪，避免發(fā)生向門診轉(zhuǎn)嫁費(fèi)用、診斷升級(jí)、分解住院、無故縮短患者住院時(shí)間、降低服務(wù)質(zhì)量等現(xiàn)象。實(shí)行分級(jí)醫(yī)療，嚴(yán)格執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制，完善逐級(jí)轉(zhuǎn)診制度，避免醫(yī)療機(jī)構(gòu)推諉重癥患者。應(yīng)當(dāng)將醫(yī)療服務(wù)監(jiān)測評(píng)價(jià)結(jié)果作為新農(nóng)合最終支付費(fèi)用的重要依據(jù)。

五、認(rèn)真做好支付方式改革的組織實(shí)施工作

各?。▍^(qū)、市）衛(wèi)生部門要加強(qiáng)同發(fā)展改革、財(cái)政等相關(guān)部門的配合協(xié)調(diào)，切實(shí)加強(qiáng)對(duì)推進(jìn)新農(nóng)合支付方式改革工作的指導(dǎo)，在認(rèn)真總結(jié)各地工作經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，根據(jù)本意見的相關(guān)原則結(jié)合實(shí)際抓緊出臺(tái)或完善本省（區(qū)、市）推進(jìn)新農(nóng)合支付方式改革的意見或辦法。各地要按照要求從2012年開始積極推進(jìn)統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和病種全覆蓋的支付方式改革試點(diǎn)工作, 并逐步擴(kuò)大實(shí)施范圍，爭取到2015年實(shí)現(xiàn)在所有的統(tǒng)籌地區(qū)全面實(shí)施的目標(biāo)。

在推進(jìn)新農(nóng)合支付方式改革中，要注意完善相關(guān)配套政策措施。要加快新農(nóng)合信息化建設(shè)，完善醫(yī)院、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)制度實(shí)施細(xì)則，體現(xiàn)按病種、按床日等收支情況，為推行新的支付方式提供必要的基礎(chǔ)條件。要做好支付方式改革與公立醫(yī)院改革的銜接，按照總額控制、結(jié)構(gòu)調(diào)整的工作思路，充分發(fā)揮支付方式改革調(diào)整醫(yī)藥費(fèi)用結(jié)構(gòu)的重要作用，合理減少藥品、耗材使用，提高醫(yī)療技術(shù)勞務(wù)收入，把支付方式改革與推行臨床路徑管理、標(biāo)準(zhǔn)化診療密切結(jié)合，實(shí)現(xiàn)控制費(fèi)用、規(guī)范診療的預(yù)期目標(biāo)；要做好與基本藥物制度實(shí)施工作的銜接，協(xié)同推動(dòng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)運(yùn)行機(jī)制轉(zhuǎn)變；要做好與促進(jìn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化工作的銜接，協(xié)同發(fā)揮基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)與醫(yī)療保障基金對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)綜合改革的支撐作用。

要加強(qiáng)宣傳，提高相關(guān)部門對(duì)推進(jìn)支付方式改革重要性的認(rèn)識(shí)，做好相關(guān)政策培訓(xùn)，保證支付方式改革工作的順利推進(jìn)。

衛(wèi)生部 國家發(fā)展改革委 財(cái)政部

二〇一二年四月十二日

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第三篇：魯衛(wèi)農(nóng)衛(wèi)發(fā)20124號(hào)關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金監(jiān)管工作的意見

關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金監(jiān)管工作的意見

魯衛(wèi)農(nóng)衛(wèi)發(fā)〔2012〕4號(hào)

各市衛(wèi)生局：

新型農(nóng)村合作醫(yī)療（以下簡稱新農(nóng)合）制度建立以來，全省各地認(rèn)真貫徹執(zhí)行國家和我省新農(nóng)合政策，不斷完善制度建設(shè)，強(qiáng)化監(jiān)管措施，保證了新農(nóng)合基金安全和平穩(wěn)運(yùn)行，為減輕農(nóng)民群眾醫(yī)藥費(fèi)用負(fù)擔(dān)，促進(jìn)和諧社會(huì)建設(shè)做出了積極貢獻(xiàn)。但是，隨著新農(nóng)合籌資水平的快速提高，基金規(guī)模不斷擴(kuò)大，新農(nóng)合基金監(jiān)管任務(wù)日趨繁重，有的地方甚至出現(xiàn)套取、騙取新農(nóng)合基金的違法違紀(jì)行為，嚴(yán)重?fù)p害了參合農(nóng)民的利益，影響了新農(nóng)合制度的健康發(fā)展。為進(jìn)一步加強(qiáng)新農(nóng)合基金監(jiān)管，保障基金安全，推進(jìn)新農(nóng)合制度可持續(xù)發(fā)展，現(xiàn)就新農(nóng)合基金監(jiān)管工作提出如下意見。

一、加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，強(qiáng)化新農(nóng)合基金監(jiān)管隊(duì)伍建設(shè)

做好新農(nóng)合基金監(jiān)管工作，保障基金安全，事關(guān)全省廣大參合農(nóng)民的切身利益。各地要充分認(rèn)識(shí)基金監(jiān)管工作的重要意義，把基金監(jiān)管作為新時(shí)期新農(nóng)合工作的重中之重，切實(shí)加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，進(jìn)一步完善監(jiān)管措施，確保工作到位。衛(wèi)生行政部門要成立以主要負(fù)責(zé)人為組長、分管負(fù)責(zé)人為副組長的新農(nóng)合基金監(jiān)管領(lǐng)導(dǎo)小組，明確職責(zé)和任務(wù)，實(shí)行基金安全領(lǐng)導(dǎo)包片

責(zé)任制。要將新農(nóng)合基金監(jiān)管工作納入綜合考核目標(biāo)，建立獎(jiǎng)懲機(jī)制，推動(dòng)基金監(jiān)管工作的落實(shí)。要加強(qiáng)部門間協(xié)調(diào)配合，主動(dòng)與財(cái)政、審計(jì)、紀(jì)檢、公安等部門聯(lián)合，定期組織新農(nóng)合基金管理使用情況檢查，嚴(yán)厲打擊各類違法違紀(jì)行為。

加強(qiáng)新農(nóng)合管理經(jīng)辦隊(duì)伍建設(shè)。各市要采取有力措施調(diào)配專業(yè)結(jié)構(gòu)合理、素質(zhì)較高的監(jiān)管人員，充實(shí)監(jiān)管力量，強(qiáng)化監(jiān)管職能，加大監(jiān)督、檢查、指導(dǎo)力度。各縣（市、區(qū)）要根據(jù)新農(nóng)合監(jiān)管工作的需要，按照不低于轄區(qū)人口1.5/10萬的標(biāo)準(zhǔn)配齊配強(qiáng)新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)專業(yè)人員，組織精干力量成立專門的稽查科室，提高監(jiān)管能力，規(guī)范崗位設(shè)置，明確職責(zé)分工，建立健全經(jīng)辦機(jī)構(gòu)績效考核制度，獎(jiǎng)優(yōu)罰劣，調(diào)動(dòng)經(jīng)辦人員工作積極性。要充分發(fā)揮各級(jí)衛(wèi)生監(jiān)督機(jī)構(gòu)的專業(yè)優(yōu)勢，將新農(nóng)合基金監(jiān)管納入衛(wèi)生監(jiān)督機(jī)構(gòu)的工作內(nèi)容，強(qiáng)化新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)管和違法違紀(jì)案件查處等工作力度。

二、創(chuàng)新監(jiān)管機(jī)制，建立新農(nóng)合有獎(jiǎng)舉報(bào)和飛行檢查制度

建立有獎(jiǎng)舉報(bào)制度。各地要暢通舉報(bào)渠道，公布舉報(bào)電話、投訴信箱，設(shè)立接訪室，有條件的地方可開通網(wǎng)絡(luò)在線投訴，明確專人負(fù)責(zé)新農(nóng)合違法違紀(jì)行為舉報(bào)受理工作，鼓勵(lì)參合農(nóng)民積極參與舉報(bào)各類違法違紀(jì)行為。要規(guī)范投訴舉報(bào)受理和擬辦程序，逐件記錄舉報(bào)人的基本情況、聯(lián)系方式、反映的主要問題等并進(jìn)行登記編號(hào)，違法違紀(jì)行為嚴(yán)重、影響范圍大的舉報(bào)案件應(yīng)逐級(jí)向上級(jí)主管部門報(bào)告。受理實(shí)名舉報(bào)的機(jī)構(gòu)，對(duì)舉報(bào)人的姓名、工作單位、家庭住址、聯(lián)系電話等基本情況必須嚴(yán)格保密，切實(shí)維護(hù)舉報(bào)人的合法權(quán)益。要逐一查實(shí)投訴舉報(bào)案件，嚴(yán)禁袒護(hù)包庇、敷衍塞責(zé)等行為。舉報(bào)事實(shí)清楚、證據(jù)確鑿的案件，經(jīng)查屬實(shí)的，對(duì)舉報(bào)人按查實(shí)金額的30%進(jìn)行獎(jiǎng)勵(lì)，獎(jiǎng)勵(lì)最高不超過10000元，獎(jiǎng)勵(lì)資金由違規(guī)單位負(fù)責(zé)支付。對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作人員實(shí)名舉報(bào)的，給予表揚(yáng)鼓勵(lì)。建立飛行檢查（飛檢）制度。各地要建立飛檢制度，對(duì)群眾舉報(bào)和監(jiān)測工作中發(fā)現(xiàn)的問題，不事先通知被檢查對(duì)象而對(duì)其實(shí)施快速現(xiàn)場檢查，及時(shí)掌握真實(shí)情況，詳細(xì)記錄飛檢的時(shí)間、單位、檢查情況等事項(xiàng)，并書面報(bào)告飛檢結(jié)果。對(duì)發(fā)現(xiàn)的違法違紀(jì)行為，責(zé)成有關(guān)市、縣依據(jù)法律法規(guī)嚴(yán)肅處理，發(fā)現(xiàn)一起，查處一起，確保飛檢不走過場，取得實(shí)效。要嚴(yán)肅工作紀(jì)律，嚴(yán)禁將飛檢時(shí)間、地點(diǎn)、事項(xiàng)等工作安排告知被檢查單位。今年下半年各地要針對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在的掛床住院、過度診療、亂收費(fèi)、病歷書寫不規(guī)范和用藥不合理等問題開展一次專項(xiàng)檢查，可采用飛檢的方式，加大電話隨訪、夜間住院病人巡查等檢查力度，嚴(yán)厲打擊掛床住院等套取騙取新農(nóng)合基金行為，保障基金安全。

三、明確責(zé)任，實(shí)行新農(nóng)合基金使用監(jiān)管分級(jí)負(fù)責(zé)制

新農(nóng)合基金監(jiān)管按照“誰主管、誰負(fù)責(zé)”的原則，實(shí)行分級(jí)負(fù)責(zé)制，明確各級(jí)、各單位監(jiān)管責(zé)任，建立一級(jí)抓一級(jí)、逐級(jí)負(fù)責(zé)的工作機(jī)制。省里負(fù)責(zé)全省新農(nóng)合基金使用的監(jiān)管，研究制定基金監(jiān)管的政策措施，指導(dǎo)各市新農(nóng)合基金安全監(jiān)管工作；督促各地對(duì)新農(nóng)合違法違紀(jì)案件的調(diào)查處理，對(duì)群眾舉報(bào)的重大案件進(jìn)行調(diào)查處理。各市對(duì)基金使用安全承擔(dān)主要責(zé)任，負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)新農(nóng)合基金使用的監(jiān)管，完善監(jiān)管制度，指導(dǎo)、督促縣（市、區(qū)）做好基金使用監(jiān)管工作；對(duì)群眾投訴舉報(bào)和省里交辦的案件要及時(shí)調(diào)查處理，問題嚴(yán)重的案件直接組織查處。各縣（市、區(qū)）對(duì)基金使用安全承擔(dān)具體責(zé)任，全面負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)新農(nóng)合基金使用監(jiān)管工作，定期分析研究新農(nóng)合基金運(yùn)行情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理存在的問題；對(duì)群眾舉報(bào)的案件，認(rèn)真調(diào)查落實(shí)，及時(shí)反饋調(diào)查核實(shí)情況和處理意見；對(duì)上級(jí)交辦的案件，按照規(guī)定的時(shí)限辦理，并上報(bào)辦理結(jié)果。將省里查實(shí)的新農(nóng)合違法違紀(jì)案件在全省范圍內(nèi)通報(bào)，并作為年終衛(wèi)生工作考核的重要指標(biāo)。

四、完善鄉(xiāng)鎮(zhèn)新農(nóng)合經(jīng)辦管理體系建設(shè)，規(guī)范服務(wù)行為

針對(duì)多數(shù)地方鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院等基層經(jīng)辦機(jī)構(gòu)人員較少和監(jiān)管薄弱的實(shí)際情況，大力推行鄉(xiāng)鎮(zhèn)新農(nóng)合經(jīng)辦人員由縣級(jí)垂直管理的做法，由縣級(jí)衛(wèi)生行政部門對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)一人員調(diào)配、統(tǒng)一工資管理，統(tǒng)一績效考核，通過實(shí)行直接派駐、異地任職、交叉任職、定期輪崗和

聘任制度等措施，確保經(jīng)辦人員工作獨(dú)立性，實(shí)現(xiàn)新農(nóng)合在基層的管辦分離，保障監(jiān)管工作的客觀公正，提高監(jiān)管效率和水平。

要規(guī)范新農(nóng)合經(jīng)辦服務(wù)行為，嚴(yán)格執(zhí)行新農(nóng)合報(bào)銷程序，不得擅自擴(kuò)大或縮小補(bǔ)償范圍，嚴(yán)禁編造、虛報(bào)、瞞報(bào)新農(nóng)合統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)及相關(guān)信息。要定期開展培訓(xùn)，提高經(jīng)辦機(jī)構(gòu)經(jīng)辦能力和管理水平。要加強(qiáng)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)考核，將財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)管理、審核報(bào)銷程序、稽查監(jiān)管、公示落實(shí)、檔案管理、信訪受理等納入考核范圍。

要規(guī)范定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)特別是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)行為。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員和財(cái)務(wù)人員要認(rèn)真核對(duì)參合農(nóng)民的身份信息，嚴(yán)禁冒名頂替。要認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)療規(guī)范，嚴(yán)禁開大處方、過度檢查、過度治療，嚴(yán)禁門診轉(zhuǎn)住院、掛床住院、延長住院日，嚴(yán)禁偽造住院病歷、串換藥品及檢查項(xiàng)目報(bào)銷，嚴(yán)禁以向群眾提供免費(fèi)醫(yī)療等手段誘導(dǎo)參合農(nóng)民住院治療套取新農(nóng)合資金。要定期開展定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)考核，將次均費(fèi)用及其增長幅度、平均住院日、目錄內(nèi)藥品使用比例、住院人次數(shù)占總診療人次比例等指標(biāo)納入考核內(nèi)容并加強(qiáng)監(jiān)測預(yù)警?？己瞬缓细裾撸暻闆r分別給予警告、通報(bào)批評(píng)、扣減即時(shí)結(jié)報(bào)回付款、暫停或取消定點(diǎn)資格等處理。

五、嚴(yán)厲打擊違法違紀(jì)行為，保障新農(nóng)合基金安全

要認(rèn)真貫徹執(zhí)行《山東省新型農(nóng)村合作醫(yī)療違法違紀(jì)行為責(zé)任追究辦法》（省政府令第235號(hào)），嚴(yán)厲打擊套取、騙取新農(nóng)合基金等違法違紀(jì)行為。對(duì)新農(nóng)合管理和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)出現(xiàn)違法違紀(jì)行為的，責(zé)令改正、追回?fù)p失、通報(bào)批評(píng)；對(duì)主管人員和相關(guān)責(zé)任人給予警告、記過、記大過處分，情節(jié)嚴(yán)重的，給予降級(jí)或撤職處分。對(duì)新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出現(xiàn)違法違紀(jì)行為的，要視情節(jié)分別給予限期整改、通報(bào)批評(píng)、取消定點(diǎn)資格處理，并依據(jù)協(xié)議給予相應(yīng)的經(jīng)濟(jì)處罰；對(duì)新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作人員違反《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)從業(yè)人員行為規(guī)范》、《鄉(xiāng)村醫(yī)生從業(yè)管理?xiàng)l例》等法律法規(guī)，隱匿、偽造或者擅自銷毀醫(yī)學(xué)文書及有關(guān)資料的，給予警告或暫停執(zhí)業(yè)活動(dòng)處分，情節(jié)嚴(yán)重的，吊銷其執(zhí)業(yè)證書。對(duì)出現(xiàn)新農(nóng)合違法違紀(jì)行為的機(jī)構(gòu)及工作人員，取消一切評(píng)先選優(yōu)資格。出現(xiàn)新農(nóng)合重大管理問題，要追究統(tǒng)籌地區(qū)衛(wèi)生部門負(fù)責(zé)人的責(zé)任；涉及玩忽職守或?yàn)^職的，要追究法律責(zé)任。對(duì)新農(nóng)合違法違紀(jì)行為視其嚴(yán)重程度和影響范圍，在不同區(qū)域內(nèi)進(jìn)行通報(bào)。

二〇一二年八月十四日

第四篇：XX鎮(zhèn)新型農(nóng)村合作醫(yī)療支付方式改革實(shí)施方案

XX鎮(zhèn)新型農(nóng)村合作醫(yī)療支付方式改革實(shí)施方案

為開展新農(nóng)合支付方式改革，是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重要內(nèi)容，對(duì)于建立定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用自我約束機(jī)制，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，控制醫(yī)藥費(fèi)用不合理上漲，推動(dòng)我院就醫(yī)診治，減輕參合患者費(fèi)用負(fù)擔(dān)，提高基金使用效率，促進(jìn)新農(nóng)合制度健康的發(fā)展。根據(jù)XX市衛(wèi)生局、XX市財(cái)政局文文件《XX市新型農(nóng)村合作醫(yī)療支付方式改革實(shí)施方案（試行）》（X衛(wèi)字2012﹞30號(hào)）并結(jié)合我鎮(zhèn)實(shí)際制定我市新農(nóng)合支付方式改革實(shí)施意見。

一、實(shí)施目的及原則

（一）實(shí)施目的

通過開展新農(nóng)合支付方式改革，促進(jìn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部運(yùn)行體制改革，建立醫(yī)療費(fèi)用自我約束機(jī)制和風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制，規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)行為，轉(zhuǎn)變醫(yī)療機(jī)構(gòu)“重治輕防”的服務(wù)模式，逐步實(shí)現(xiàn)“要醫(yī)療機(jī)構(gòu)控制費(fèi)用”向“醫(yī)療機(jī)構(gòu)要控制費(fèi)用”轉(zhuǎn)變，切實(shí)降低參合農(nóng)民醫(yī)藥費(fèi)用負(fù)擔(dān)，確保新農(nóng)合基金安全、平穩(wěn)運(yùn)行。

（二）實(shí)施原則

全面實(shí)施門診總額預(yù)付和住院總額預(yù)付，積極探索按單病種付費(fèi)的方式。

住院總額預(yù)付的原則是：全年總額預(yù)算管理，每月定期預(yù)撥使用，定期考核評(píng)估監(jiān)管，違規(guī)按照約定扣減，結(jié)余滾存下年留用，超支按比例合理分擔(dān)。

二、改革方式

（一）總額預(yù)付

在即時(shí)結(jié)報(bào)的新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行住院統(tǒng)籌基金總額支付。在統(tǒng)籌區(qū)域定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和實(shí)行一體化管理的村衛(wèi)生室實(shí)行普通門診總額預(yù)付。支付額由市新農(nóng)合管理辦公室測算。

1、住院總額預(yù)付 ⑴測算方法：年住院預(yù)付總額=定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)上住院人次數(shù)×上次均住院費(fèi)用×該機(jī)構(gòu)最新實(shí)際住院補(bǔ)償比

⑵實(shí)行總額預(yù)付超支分擔(dān)。超過預(yù)付總額10%以內(nèi)部分，由新農(nóng)合基金全額撥付，超過預(yù)付總額10%-20%部分，由新農(nóng)合基金和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)各負(fù)擔(dān)50%，超過預(yù)付總額20%以上部分由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)全額負(fù)擔(dān)。

⑶根據(jù)總額支付醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)人次數(shù)的變動(dòng)、病人流向及實(shí)行基本藥物制度后住院費(fèi)用的變化以及新農(nóng)合基金使用情況等因素，經(jīng)綜合測算分析后，可對(duì)總額支付醫(yī)療機(jī)構(gòu)年預(yù)算總額數(shù)做適當(dāng)調(diào)整。低于上住院人次的，按實(shí)際住院人次結(jié)算。調(diào)整方案報(bào)經(jīng)市衛(wèi)生、財(cái)政部門批準(zhǔn)后執(zhí)行。

2、普通門診總額預(yù)算

⑴核定任務(wù)。定點(diǎn)單位新農(nóng)合普通門診補(bǔ)償人次任務(wù)數(shù)=本單位上新農(nóng)合參合人普通門診人次數(shù)×（1+預(yù)測增長率）。

⑵總額控制。定點(diǎn)單位預(yù)付總額控制額度=本單位新農(nóng)合普通門診補(bǔ)償人次任務(wù)數(shù)/各定點(diǎn)單位新農(nóng)合普通門診補(bǔ)償人次任務(wù)數(shù)之和×新農(nóng)合普通門診基金總額。

3、撥付結(jié)算辦法

⑴市新農(nóng)合管理辦公室將測算好的統(tǒng)籌基金支付總額，平均分?jǐn)傊?2個(gè)月，每月預(yù)撥預(yù)付總額的90%，其中10%作為考核預(yù)留金，用于季度結(jié)算。季度結(jié)算時(shí)，不超預(yù)算且各項(xiàng)控制指標(biāo)執(zhí)行到位的單位，按實(shí)際補(bǔ)償?shù)?00%結(jié)算。各項(xiàng)指標(biāo)執(zhí)行不到位的，10%預(yù)留金將按照量化考核情況進(jìn)行扣除，直至扣完。

⑵市新農(nóng)合管理辦公室對(duì)總額支付醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行月考核、季結(jié)算，結(jié)合考核情況每季度底定期結(jié)算資金。市衛(wèi)生局制訂百分制住院總額預(yù)付考核辦法，每月組織人員對(duì)總額支付醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行賦分制考核，并將考核結(jié)果與本季度資金結(jié)算掛鉤。⑶資金結(jié)轉(zhuǎn)。年結(jié)余資金滾存并入下年留用，仍然用于總額支付醫(yī)療機(jī)構(gòu)下年住院費(fèi)用補(bǔ)償，但不沖抵下預(yù)算總額。

（二）按單病種付費(fèi)

1、病種。按照上級(jí)規(guī)定的單病種實(shí)行限價(jià)。

2、確定結(jié)算價(jià)格。按照“有約束、有激勵(lì)”的原則，以補(bǔ)償醫(yī)療服務(wù)合理成本為基礎(chǔ)，根據(jù)有關(guān)臨床路徑規(guī)定，測算和確定單病種收費(fèi)的結(jié)算價(jià)格，并逐步建立動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制。

3、費(fèi)用結(jié)算方法。單病種結(jié)算費(fèi)用由新農(nóng)合基金和參合農(nóng)民各自按照規(guī)定的住院報(bào)銷比例予以支付。支付實(shí)行“定額給付、超額不補(bǔ)、差額不扣、平衡、結(jié)余留用”。實(shí)際住院費(fèi)用低于病種結(jié)算價(jià)格的，參合病人按實(shí)際費(fèi)用支付個(gè)人應(yīng)承擔(dān)的費(fèi)用，新農(nóng)合基金按病種定額補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)付比例支付，差額部分不予扣除；實(shí)際費(fèi)用高于結(jié)算價(jià)格，超出部分由醫(yī)療機(jī)構(gòu)自行承擔(dān)，新農(nóng)合基金只按病種定額標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)付比例支付。若定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過保證服務(wù)質(zhì)量，節(jié)約服務(wù)成本，降低醫(yī)療費(fèi)用，形成的結(jié)余資金定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)留用。

三、考核指標(biāo)

下列控制指標(biāo)將作為市衛(wèi)生局和市新農(nóng)合管理辦公室對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院費(fèi)用和門診費(fèi)用考核的依據(jù)，并根據(jù)考核得分情況進(jìn)行量化撥付。

(一)住院控制指標(biāo)

⑴住院服務(wù)人次不得低于上年住院人次數(shù)的10%。

⑵年轉(zhuǎn)院率控制在4%以內(nèi)。

⑶次均住院費(fèi)用控制在濟(jì)寧市同類醫(yī)院平均數(shù)以內(nèi)。

⑷平均住院日控制在10.5天內(nèi)，允許上下浮動(dòng)0.2天。

⑸病人兩周返院率控制在2%內(nèi)。⑹藥品費(fèi)/總費(fèi)用比例控制在40%以內(nèi)。

⑺大檢查（100元以上）陽性率70%以上。

⑻有效費(fèi)用占總費(fèi)用比例85%以上。

⑼實(shí)際補(bǔ)償比要達(dá)到全市平均數(shù)以上，允許±1%浮動(dòng)。

⑽每年醫(yī)療費(fèi)用上漲幅度不得超過當(dāng)年確定次均費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)的4%。

⑾每年住院病人治愈率及好轉(zhuǎn)率不低于85%。

（二）門診控制指標(biāo)

⑴核定的新農(nóng)合普通門診補(bǔ)償人次任務(wù)，各定點(diǎn)單位完成數(shù)應(yīng)不少于90%。

⑵核定的新農(nóng)合普通門診基金補(bǔ)償支出總額，完成數(shù)應(yīng)不高于100%。

四、工作措施

（一）確定按總額預(yù)付和單病種付費(fèi)的支付方式。

（二）認(rèn)真測算，合理制定改革實(shí)施方案。

（三）加強(qiáng)監(jiān)管，確保支付方式改革取得實(shí)效。

（四）加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，維護(hù)參合農(nóng)民健康權(quán)益。

XX鎮(zhèn)衛(wèi)生院 XXXX年XX月XX日

第五篇：烏當(dāng)區(qū)2012年新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金支付方式改革實(shí)施方案

烏當(dāng)區(qū)2012年新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金支付方式改革實(shí)施方案（試行）意見征求稿

為全面貫徹落實(shí)衛(wèi)生部、國家發(fā)展改革委、財(cái)政部《關(guān)于推進(jìn)新型農(nóng)村合作醫(yī)療支付方式改革工作的指導(dǎo)意見》(衛(wèi)農(nóng)衛(wèi)發(fā)?2012?28號(hào))文件精神和貴陽市2012年區(qū)、市、縣衛(wèi)生工作目標(biāo)責(zé)任書要求，積極探索新型農(nóng)村合作醫(yī)療（以下簡稱新農(nóng)合）基金支付方式改革，有效控制醫(yī)藥費(fèi)用不合理增長，切實(shí)提高農(nóng)村居民醫(yī)療保障水平，制定本實(shí)施方案。

一、實(shí)施新農(nóng)合基金支付方式改革的重要意義及基本原則和目標(biāo)

（一）重要意義

通過開展新農(nóng)合基金支付方式改革，將新農(nóng)合的支付方式由單純的按項(xiàng)目付費(fèi)向混合支付方式轉(zhuǎn)變，由后付制轉(zhuǎn)向預(yù)付制，促使各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)逐步建立醫(yī)療費(fèi)用自我約束機(jī)制和風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制，規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)行為，實(shí)現(xiàn)“要醫(yī)療機(jī)構(gòu)控制費(fèi)用”向“醫(yī)療機(jī)構(gòu)要控制費(fèi)用”轉(zhuǎn)變，控制醫(yī)藥費(fèi)用不合理上漲，切實(shí)降低參合農(nóng)民醫(yī)藥費(fèi)用負(fù)擔(dān)，增進(jìn)新農(nóng)合基金使用效益，確?；鸢踩咝н\(yùn)行，逐步提高參合人員的受益水平，對(duì)進(jìn)一步完善和發(fā)展新農(nóng)合制度，解決參合農(nóng)民看病難、看病貴的問題，提高農(nóng)村居民醫(yī)療保障水平，促進(jìn)農(nóng)村經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展，維護(hù)社會(huì)和諧穩(wěn)定和全面建設(shè)小康社會(huì)具有重要意義。

2、在現(xiàn)已開展部分單病種付費(fèi)管理的基礎(chǔ)上，根據(jù)衛(wèi)生部臨床路徑或標(biāo)準(zhǔn)化診療方案與區(qū)（縣）級(jí)醫(yī)院進(jìn)行協(xié)商測算，進(jìn)一步拓展單病種付費(fèi)管理的范圍及病種，不斷提高區(qū)（縣）級(jí)醫(yī)院解決危急和重大疾病的服務(wù)能力。

3、通過推行新農(nóng)合支付方式改革，引導(dǎo)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)主動(dòng)增強(qiáng)服務(wù)意識(shí)，提高服務(wù)質(zhì)量，做到合理檢查、合理治療、合理用藥、合理收費(fèi)；不斷加強(qiáng)新農(nóng)合基金使用的監(jiān)督管理，增強(qiáng)基金使用效益，降低新農(nóng)合基金運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)，力爭基金使用率控制在85%-95%之間；不斷提高參合農(nóng)民的實(shí)際補(bǔ)償比例，提高群眾滿意度。

二、新農(nóng)合基金支付方式改革的主要內(nèi)容

（一）門診統(tǒng)籌支付方式改革

1、總額付費(fèi)的定義和原則

（1）定義：門診總額付費(fèi)是指由現(xiàn)行門診費(fèi)用按比例每月審核報(bào)銷的形式改革為總額預(yù)付制。預(yù)算總額用于購買鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、社區(qū)）、村級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)提供的一般性疾病門診服務(wù)。區(qū)合醫(yī)辦按一定的付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算各鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、社區(qū)）全年鄉(xiāng)、村門診補(bǔ)償資金，并以此預(yù)算數(shù)核定給各鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、社區(qū)）并按月考核付費(fèi)的一種付費(fèi)方式。

（2）原則：以鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、社區(qū)）為單位總額包干；按規(guī)定服務(wù)和補(bǔ)償；超支不補(bǔ)（對(duì)非正常超支及意外情況出現(xiàn)的超支由風(fēng)險(xiǎn)基金或調(diào)節(jié)經(jīng)費(fèi)按一定比例補(bǔ)償），結(jié)余留用；定期考核，全程監(jiān)控，違規(guī)扣減。

數(shù)量和質(zhì)量等的考核情況兌現(xiàn)相應(yīng)費(fèi)用，從而避免鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、社區(qū)）、村級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)實(shí)行門診總額預(yù)付后病人不合理轉(zhuǎn)診分流。要通過嚴(yán)格的考核監(jiān)管，確保鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、社區(qū)）、村級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)到位。

（1）考核的主要內(nèi)容：考核內(nèi)容主要包括在鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、社區(qū)）及村級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診的醫(yī)藥費(fèi)按規(guī)定減免、醫(yī)療服務(wù)能力及行為規(guī)范、認(rèn)真執(zhí)行《烏當(dāng)區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議》、新農(nóng)合工作管理到位等。主要指標(biāo)有門診人次、就診率、轉(zhuǎn)診率、次均門診費(fèi)用、復(fù)診率、藥品費(fèi)用占總費(fèi)用的比例、群眾滿意率等。

（2）考核周期

月考核：每月由鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、社區(qū)）新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)其轄區(qū)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行考核。

半年及年終考核：每半年由區(qū)合醫(yī)辦組織各鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、社區(qū)）合醫(yī)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)管理人員，分組交叉到各鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、社區(qū)）進(jìn)行考核。

5、總額付費(fèi)資金支付

（1）各鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、社區(qū)）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診總額付費(fèi)包干資金，由區(qū)財(cái)政局按支出預(yù)算，向區(qū)合醫(yī)辦每月劃轉(zhuǎn)，區(qū)合醫(yī)辦每月按90%比例進(jìn)行預(yù)付，其余10%按考核結(jié)果兌付，年終進(jìn)行總決算。

（2）根據(jù)半年及年終考核結(jié)果結(jié)算資金，滿分按全額支付；每扣1分，扣減0.5％的應(yīng)付金額；得分85分以下予以警告，資金仍按得分計(jì)算支付；得分75分以下暫不支付當(dāng)月應(yīng)撥付資金，到位情況、住院率（嚴(yán)格掌握入院標(biāo)準(zhǔn)）、治愈率、自費(fèi)（包括藥品耗材等）控制率、藥品費(fèi)用占總費(fèi)用的比例、患者出院狀態(tài)監(jiān)測與抽查回訪情況（嚴(yán)格執(zhí)行出院標(biāo)準(zhǔn)）等。5、2012年試點(diǎn)單位：在部分二級(jí)醫(yī)院（包括民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)）開展。

三、實(shí)施步驟及辦法

（一）門診支付方式改革

第一階段（2012年7月1日-2012年12月31日）：開展培訓(xùn)、宣傳，擬定試點(diǎn)實(shí)施方案，進(jìn)行基線調(diào)查和測算，確定支付標(biāo)準(zhǔn)和費(fèi)用。根據(jù)近三年鄉(xiāng)村定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診人次、門診就診費(fèi)用、門診次均費(fèi)用以及年均增長率等測算出鄉(xiāng)村定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)。

第二階段（2013年1月1日-2013年6月30日）：在選定的試點(diǎn)鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）實(shí)施門診總額預(yù)付制。區(qū)、鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）合醫(yī)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照“總額控制、定期考核、違規(guī)扣減、按月?lián)芨丁钡脑瓌t進(jìn)行管理。實(shí)施門診總額預(yù)付后，試點(diǎn)鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）轄區(qū)鄉(xiāng)村定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的門診補(bǔ)償由鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）合醫(yī)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)核定，根據(jù)考核結(jié)果按月從各鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）門診補(bǔ)償總額中撥付到位，并進(jìn)行嚴(yán)格監(jiān)管。每月發(fā)生的門診費(fèi)用，在門診次均費(fèi)用控制標(biāo)準(zhǔn)范圍內(nèi)的補(bǔ)償費(fèi)用據(jù)實(shí)撥付，超過門診次均費(fèi)用控制標(biāo)準(zhǔn)發(fā)生的補(bǔ)償費(fèi)用由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)。同時(shí)，各鄉(xiāng)村醫(yī)療機(jī)構(gòu)要通過各種形式，全面深入地開展健康教育、疾病預(yù)防等工作，降低發(fā)病率，最大程度地為農(nóng)村居民節(jié)約醫(yī)療費(fèi)

醫(yī)療服務(wù)行為，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。財(cái)政部門要加大投入力度，加強(qiáng)對(duì)財(cái)政補(bǔ)助資金和新農(nóng)合基金的監(jiān)管。區(qū)發(fā)改、財(cái)政、審計(jì)、人力資源和社會(huì)保障、衛(wèi)生等部門要加強(qiáng)新農(nóng)合資金使用和管理情況的監(jiān)督檢查，保證基金合理使用、運(yùn)行安全。各新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要把費(fèi)用指標(biāo)控制作為本單位目標(biāo)管理的重要內(nèi)容之一，明確目標(biāo)，落實(shí)責(zé)任，進(jìn)一步完善醫(yī)療費(fèi)用控制體系，切實(shí)加強(qiáng)管理和監(jiān)控，確保支付方式改革目標(biāo)的順利實(shí)現(xiàn)。

（二）實(shí)施病種臨床路徑，加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理

落實(shí)臨床路徑管理是提高醫(yī)療質(zhì)量、減少醫(yī)療糾紛、確保醫(yī)療安全、控制醫(yī)藥費(fèi)用不合理增長的重要措施。各縣級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要嚴(yán)格按照《衛(wèi)生部臨床路徑2010版》要求，實(shí)施臨床路徑管理，充分發(fā)揮支付方式改革調(diào)整醫(yī)藥費(fèi)用結(jié)構(gòu)的重要作用，不斷提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和群眾對(duì)醫(yī)療服務(wù)工作的滿意度。

（三）控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長

各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要把維護(hù)參合農(nóng)民的利益作為支付方式改革的出發(fā)點(diǎn)和落腳點(diǎn)，增強(qiáng)服務(wù)意識(shí)，轉(zhuǎn)變服務(wù)模式，積極開展健康教育、疾病預(yù)防控制等公共衛(wèi)生工作，持續(xù)降低發(fā)病率，不斷提高農(nóng)民健康保障水平。同時(shí)，要進(jìn)一步規(guī)范診療，合理診治，變被動(dòng)控費(fèi)為主動(dòng)控費(fèi)，切實(shí)減輕群眾醫(yī)療負(fù)擔(dān)，穩(wěn)步提高參合農(nóng)民受益水平。

（四）強(qiáng)化監(jiān)督管理

要把群眾滿意度作為檢驗(yàn)新農(nóng)合支付方式改革是否成功的最重