第一篇：衛(wèi)生院城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險公示

水洞底衛(wèi)生院城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險公示

一、基本醫(yī)療保險的基本政策：

1、基本醫(yī)療保險是國家和社會為保障勞動者基本醫(yī)療需

求而強制實施的一種社會醫(yī)療保險。凡城鎮(zhèn)企業(yè)、事業(yè)等用人單位職工都必須參加基本醫(yī)療保險。

2、基本醫(yī)療保險的原則是：基本水平、廣泛覆蓋、雙方負

擔、統(tǒng)帳結(jié)合。

3、基本醫(yī)療保險單位和個人如何繳費，參保單位按上年度

工資總額單位百分之七，個人百分之二繳納，每人每年再繳納大病統(tǒng)籌基金110元，所繳納的費用扣除個人部分即為基本醫(yī)療統(tǒng)籌基金。結(jié)算年度為每年4月1日至次年3月31日。

二、個人帳戶—即IC卡可到定點醫(yī)院門診和定點藥店購藥

（我院可刷卡購藥并是定點醫(yī)院）

個人帳戶基金專戶儲存、?？顚Ｓ?、參保人帳戶的本金和利息歸個人所得，可連年結(jié)轉(zhuǎn)使用，但不提取現(xiàn)金。

三、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險用藥必須按《湖南省基本醫(yī)療保

險藥品目錄》用藥，凡使用甲類藥品按規(guī)定支付，乙類藥品個人承擔一定比例支付。

四、統(tǒng)籌基金的超付標準和最高限額：、五、基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金不予支付的項目：

1、掛號費、院外會診費、病歷工本費、出診費、檢查治療

加急費、點名手術(shù)附加費、自請護士費等。

2、各種美容、健美項目及非功能性整容、矯形手術(shù)、各種

減肥、增肥、增高、各種健康體檢、婚檢、出境檢、各種預防接種、各種醫(yī)療鑒定和醫(yī)療咨詢費。

3、應用正電子發(fā)射斷層掃描裝置、眼科準分子激光治療

儀、人體信息診斷儀器等現(xiàn)有新開展的大型醫(yī)療設備檢查和治療費，眼鏡、義齒、義眼、義肢、助聽器等康復性器具、各種保健、按摩、檢查和治療器械、物價部門規(guī)定不可單獨收費的一次性醫(yī)用材料。

4、各類器官組織移植費、近視眼矯形術(shù)、氣功療法、音樂

療法、保健性的營養(yǎng)療法、磁療等輔助治療項目、各種不孕不育癥、性功能障礙及一切保險費用。

六、基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金不予支付的生活服務項目和設

施：

1、就診、轉(zhuǎn)診交通費，急救車費，擔架費。

2、取暖費、空調(diào)費、電視、電話費、食品保溫箱費、電爐

費、煤火費、電冰箱費以及損壞公物賠償費。

3、陪護費、護工費、洗理費、門診煎藥費、膳食費。

4、書刊報紙費、文娛活動費以及其他特殊生活服務費。

七、參保人就診須知：

1、參保人就診不管是門診或住院，都必須攜帶IC卡到定

點醫(yī)療機構(gòu)就診。

2、如需住院，由門診醫(yī)師開具診斷證明和住院單到醫(yī)院醫(yī)

?？剖壹由w公章并到所在單位開具住院介紹信去市醫(yī)保局審批方可住院，住院期間需攜帶IC卡在身并到定點醫(yī)院醫(yī)?？剖肄k理住院手續(xù)，出院時按規(guī)定及時結(jié)算。

3、凡醫(yī)保局同意住院者都要必須在當日將住院介紹信交

所開具的醫(yī)院醫(yī)保科室。

4、否則時間延長責任自負。

5、病人必須24小時在院，如醫(yī)保局查床不在所扣減費用

責任自負。

以上特此公示，敬請互相轉(zhuǎn)告。

水洞底衛(wèi)生院合作醫(yī)療宣傳欄

一、住院證件：身份證、戶口本、醫(yī)療卡。

二、申報程序：

1、在鄉(xiāng)鎮(zhèn)定點醫(yī)院住院、婁底市內(nèi)非定點醫(yī)院或婁底

市外其它醫(yī)院住院的到戶口所在地各鄉(xiāng)鎮(zhèn)（辦事處）合管站辦理申報手續(xù)；

2、在漣源城區(qū)市級醫(yī)院住院的到該醫(yī)院新農(nóng)合醫(yī)保科

辦理申報手續(xù)；

3、到婁底城區(qū)墊付制醫(yī)院住院的到該醫(yī)院新農(nóng)合醫(yī)保

科辦理申報手續(xù)，到婁底城區(qū)非墊付制醫(yī)院定點及定點參管醫(yī)院住院的，每周一、三、六到婁底中心醫(yī)院（住院部結(jié)算中心15、16號窗口）辦理申報。

4、鄉(xiāng)鎮(zhèn)級、漣源市級及婁底市級定點醫(yī)院住院的病人，需要轉(zhuǎn)院治療的先辦理轉(zhuǎn)院，后憑相關醫(yī)院資料回鄉(xiāng)鎮(zhèn)合管站辦理申報手續(xù)。

5、根據(jù)日報表和網(wǎng)絡平臺數(shù)據(jù)，各合管站（辦）及相

關業(yè)務股室必須加強查房，并對各醫(yī)院農(nóng)合病人住院信息進行核實并及時上報市合管局。

三、合作醫(yī)療的籌資標準：

我省自2012年度起，新農(nóng)合農(nóng)民個人籌資標準提高到50元/人年，各級政府的配套資金提高到240元/人年，總籌資標準達到每人每年290元。

四、參合對象：

1、在尊重農(nóng)民意愿的基礎上，本市戶籍的農(nóng)業(yè)人口均

可參加我市合作醫(yī)療，集中居住的非農(nóng)居民原則要求加入城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的，但散居在農(nóng)村的非農(nóng)居民如未加入城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的，根據(jù)自愿原則，可以加入合作醫(yī)療，但必須以戶為單位整體加入，不能剝離，農(nóng)村戶口中小學生按家庭戶口整體加入，不得單列參加其它形式的基礎醫(yī)療保險。

2、新生兒母親家庭成員已整體加入的，新生兒可隨母

親享受出生當年的住院補償政策；復轉(zhuǎn)軍人及婚嫁遷入人員在辦理戶籍手續(xù)后即時繳費參合，并在參合三個月后開始享受新農(nóng)合補償政策。

五、住院補助：年度內(nèi)單次或多次累計住院補助最高限

額標準提高到10萬元。

其中，五保戶在本市級鄉(xiāng)鎮(zhèn)兩級指定的定點醫(yī)院的住院費用全免；在本市內(nèi)非指定縣級定點醫(yī)院住院的起付線為零，補助比例為80%，在本市內(nèi)非指定鄉(xiāng)鎮(zhèn)定點醫(yī)院住院的起付線為零，補助比例為90%，在省、婁底市級定點醫(yī)院住院零起報，且按該醫(yī)院級別相應補助比例予以補償，在非定點醫(yī)院不實行零起報，且按相應醫(yī)院級別的比例予以補助。低保戶、計劃生育優(yōu)撫對象在省、市、縣鄉(xiāng)級定點醫(yī)院住院實行零起報，按該醫(yī)院級別的補助比例予以補助；在非定點醫(yī)院不實行零起報，且按相應醫(yī)院級別的比例予以補助。

六、門診補助；

1、提高門診統(tǒng)籌補助標準。從基金總額中按每人每年

40元提取門診統(tǒng)籌基金，以戶單位統(tǒng)籌刷卡使用，年度內(nèi)未使用完的，可結(jié)轉(zhuǎn)下年使用。

2、調(diào)整特殊病種門診補助政策。對尿毒癥的血透治療

實行定額補助，每次補助260元，年度封頂線為24000

元，門診腹膜透析統(tǒng)一按發(fā)票金額的50%予以補助，年度封頂線為20000元。

3、完善一般診療費補償機制。從基金總額中按人均8

元的標準安排一般診療費補助基金，在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院門診治療的，按每均次給予8元的補助，在村衛(wèi)生室門診治療的，按每均次給予4元的補助，具體實施按市衛(wèi)生局制定實施方案執(zhí)行。

第二篇：渭南市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險

渭南市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險

醫(yī)療管理和費用結(jié)算辦法

第一條 根據(jù)《渭南市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌實施方案》（渭政發(fā)[2010]50號）規(guī)定,制定本辦法。

第二條 基本醫(yī)療保險實行定點醫(yī)療機構(gòu)管理。醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)按照屬地管理原則，與行政區(qū)域內(nèi)的定點醫(yī)療機構(gòu)簽訂協(xié)議，負責醫(yī)療管理和費用結(jié)算。特殊情況由市人力資源社會保障行政部門另行確定。

第三條 住院管理

1、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險住院實行個人社會保障卡認可準入院制度。

2、參?；颊呔驮\按照合理診治、合理檢查、合理用藥的原則進行。

3、參保患者就診時，可根據(jù)就近原則，結(jié)合醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療水平、服務質(zhì)量和醫(yī)?；鹬Ц侗壤x擇定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)。因病情確需住院并符合住院指征的，由主治大夫開具入院許可證，患者憑入院許可證、門診病歷、檢查報告單以及個人社會保障卡，到定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保辦辦理住院審批登記手續(xù)。

4、臨時出外的參保人員患病后，可就近在當?shù)剜l(xiāng)鎮(zhèn)以上醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)?；颊叱鲈汉螅瑧{單位證明、住院病歷、出院小結(jié)、長期醫(yī)囑、臨時醫(yī)囑、診斷證明、醫(yī)療費用明細清單、社會保障卡及身份證的復印件、結(jié)算票據(jù)等資料到參保地醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)報銷。

5、異地安置人員、單位長期派駐市外的參保人員患病后應在當?shù)蒯t(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)。

6、堅持逐級轉(zhuǎn)診制度。社區(qū)醫(yī)療服務中心和一級醫(yī)院、二級醫(yī)院、三級醫(yī)院應堅持依次逐級轉(zhuǎn)院的原則。確因病情需要轉(zhuǎn)院治療的，按《渭南市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)外檢查及異地就醫(yī)管理辦法》執(zhí)行。

第四條 住院費用管理

1、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險實行起付線制度。在渭南市轄區(qū)內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)住院起付線按以下標準執(zhí)行：鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)醫(yī)療服務中心、一級醫(yī)院150元；二級醫(yī)院400元；三級醫(yī)院550元。參?；颊咴谳爡^(qū)外醫(yī)院住院起付線按以下標準執(zhí)行：一級醫(yī)院200元；二級醫(yī)院450元；三級醫(yī)院800元。參保患者在一個內(nèi)發(fā)生二次住院的，起付金標準降低10%，多次住院的執(zhí)行第二次住院的起付標準。

2、最高支付限額

符合渭南市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險政策規(guī)定的醫(yī)療費用，基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金最高支付10萬元，大病互助基金最高支付10萬元。

3、統(tǒng)籌基金支付比例

起付線以上，符合醫(yī)保政策規(guī)定的住院醫(yī)療費用從統(tǒng)籌基金中支付，支付比例根據(jù)定點醫(yī)療機構(gòu)級別分別確定。具體支付比例為：在職參保人員在社區(qū)衛(wèi)生服務中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)

生院、一級醫(yī)院支付90%，二級醫(yī)院支付88%，三級醫(yī)院支付86%。退休人員在以上醫(yī)院住院的統(tǒng)籌基金支付比例均提高2%。參?；颊咴谳爡^(qū)外發(fā)生的符合規(guī)定的住院醫(yī)療費用，統(tǒng)籌基金支付比例下調(diào)5%?；踞t(yī)療保險最高支付限額10萬元以上20萬元以下的符合規(guī)定的醫(yī)療費用，由大病互助基金按90%的比例支付。

4、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險診療項目、醫(yī)療服務設施范圍按《陜西省勞動和社會保障廳、財政廳、衛(wèi)生廳、物價局關于完善陜西省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險診療項目管理的意見》（陜勞社發(fā)[2007]112號）、《陜西省勞動和社會保障廳、財政廳、衛(wèi)生廳、物價局關于進一步完善陜西省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務設施范圍和支付標準的意見》(陜勞社發(fā)[2007]111號)和我市的貫徹意見（渭勞發(fā)[2008]142號、渭勞發(fā)[2008]143號）執(zhí)行。所有進口材料個人自付40%后納入報銷比例。用藥按《陜西省基本醫(yī)療保險和工傷保險藥品目錄》執(zhí)行，其中甲類藥直接納入基本醫(yī)療保險基金支付范圍，乙類藥個人自付15%后再納入基本醫(yī)療保險基金支付范圍。

第五條 住院費用結(jié)算

1、參?；颊吲c定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算住院費用實行據(jù)實結(jié)算。參保患者住院期間所發(fā)生的醫(yī)療費用，由定點醫(yī)療機構(gòu)記明細帳，自費和自付部分由個人持卡結(jié)算或現(xiàn)金結(jié)算。統(tǒng)籌基金支付部分，由定點醫(yī)療機構(gòu)按月匯總后與醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)結(jié)算。

2、轄區(qū)內(nèi)所有參?；颊咴诼?lián)網(wǎng)結(jié)算的定點醫(yī)療機構(gòu)所發(fā)生的住院費用，由就診醫(yī)療機構(gòu)直接結(jié)算；在非聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的定點醫(yī)療機構(gòu)所發(fā)生的住院費用由個人現(xiàn)金結(jié)算，出院后到參保地醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)報銷。

第六條 門診醫(yī)療費用結(jié)算。參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)門診就醫(yī)、購藥發(fā)生的醫(yī)療費用，憑個人社會保障卡進行結(jié)算。定點醫(yī)療機構(gòu)按月與醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)結(jié)算刷卡費用。

第七條 定點醫(yī)療機構(gòu)費用結(jié)算。

1、醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)按照“總量控制、動態(tài)調(diào)控、彈性管理、定額結(jié)算和單病種結(jié)算相結(jié)合”的方式結(jié)算醫(yī)療保險費用。

2、市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)不同級別和類別的醫(yī)療機構(gòu)，通過調(diào)研測算，確定合理的結(jié)算標準。醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)按簽訂醫(yī)療費用結(jié)算協(xié)議，按協(xié)議結(jié)算醫(yī)療費用。

3、定點醫(yī)療機構(gòu)費用的定額結(jié)算標準根據(jù)醫(yī)療保險基金的收支情況以及醫(yī)療醫(yī)藥的發(fā)展情況適時調(diào)整。

4、定點醫(yī)療機構(gòu)費用按月結(jié)算。結(jié)算費用時，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)按應付費用的10%預留醫(yī)療服務質(zhì)量保證金。

第八條 本辦法從二○一一年一月一日起施行。

第三篇：重慶市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險

重慶市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險

市級統(tǒng)籌暫行辦法

第一章

總則

第一條

目的和依據(jù)

為了適應社會主義市場經(jīng)濟體制的需要，加快醫(yī)療保險制度改革，保障職工基本醫(yī)療，根據(jù)《國務院關于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》（國發(fā)〔1998〕44號）和國務院《社會保險費征繳暫行條例》（國務院令第259號），結(jié)合重慶實際制定本辦法。

第二條

基本原則

（一）基本醫(yī)療保險的水平要與社會主義初級階段生產(chǎn)力發(fā)展水平相適應；

（二）城鎮(zhèn)所有用人單位及其職工都要逐步參加基本醫(yī)療保險，基本醫(yī)療保險實行屬地管理；

（三）基本醫(yī)療保險費由用人單位和職工雙方共同負擔，以收定支，收支平衡；

（四）基本醫(yī)療保險基金實行社會統(tǒng)籌與個人帳戶相結(jié)合；

（五）基本醫(yī)療保險權(quán)利與義務對等，不繳費則不享受基本醫(yī)療保險；

（六）基本醫(yī)療保險費不得減免；

（七）基本醫(yī)療保險基金不計征稅、費。第三條

統(tǒng)籌范圍

（一）本辦法適用于重慶市渝中區(qū)、大渡口區(qū)、江北區(qū)、沙坪壩區(qū)、九龍坡區(qū)、南岸區(qū)（包括北部新區(qū)、經(jīng)濟技術(shù)開發(fā)區(qū)、高新技術(shù)產(chǎn)業(yè)開發(fā)區(qū)）行政區(qū)域內(nèi)（以下統(tǒng)稱“統(tǒng)籌區(qū)”）的城鎮(zhèn)用人單位及其職工。

（二）凡在本統(tǒng)籌區(qū)范圍內(nèi)的國有企業(yè)、城鎮(zhèn)集體企業(yè)、外商投資企業(yè)、城鎮(zhèn)私營企業(yè)和其他城鎮(zhèn)企業(yè)及其職工，各級國家機關及其工作人員，事業(yè)單位及其職工，民辦非企業(yè)單位及其職工，社會團體及其專職人員，中央在渝單位及其職工，均根據(jù)本辦法參加基本醫(yī)療保險。

（三）統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)及其職工暫不納入基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌。

（四）在統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)各用人單位工作的外國人和港、澳、臺地區(qū)人員不適用本辦法。

第二章

基本醫(yī)療保險的登記和繳費 第四條

登記

（一）用人單位按照本辦法的規(guī)定，向所在區(qū)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理基本醫(yī)療保險登記手續(xù)；新設立的用人單位，應當在設立之日起30日內(nèi)辦理基本醫(yī)療保險登記手續(xù)。

（二）用人單位依法終止或者基本醫(yī)療保險登記事項發(fā)生變更的，應當在有關情形發(fā)生之日起30日內(nèi)，向原登記機構(gòu)辦理注銷或者變更登記手續(xù)。

（三）區(qū)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)在辦理登記手續(xù)時，應當根據(jù)本辦法的規(guī)定進行審核，并及時將用人單位的登記、變更或者注銷登記情況報告市勞動和社會保障局。

第五條

基本醫(yī)療保險費繳費基數(shù)

（一）基本醫(yī)療保險費由職工個人和用人單位共同繳納。

（二）職工以本人的繳費工資為個人繳費基數(shù)。個人繳費基數(shù)超過上本統(tǒng)籌區(qū)職工平均工資300%的，按300%計算；低于上本統(tǒng)籌區(qū)職工平均工資60%的，按60%計算。

（三）國家行政機關、民主黨派、社會團體（含參照行政機關工資管理的單位），以4項工資之和為繳費基數(shù)；事業(yè)單位以固定工資加活動工資為繳費基數(shù)；企業(yè)以企業(yè)職工工資總額為繳費基數(shù)。

第六條

基本醫(yī)療保險費繳費率

（一）用人單位按繳費基數(shù)的8%繳納基本醫(yī)療保險費。

（二）職工個人按繳費基數(shù)的2%繳納基本醫(yī)療保險費。

（三）按照法定條件、法定程序退休的人員個人不繳納基本醫(yī)療保險費，隨所在單位參加基本醫(yī)療保險。

第七條

繳費辦法

（一）用人單位和職工每月10日前向地方稅務局繳納基本醫(yī)療保險費。職工個人應繳的基本醫(yī)療保險費，由用人單位在發(fā)放工資時代為扣繳。

（二）用人單位未按規(guī)定繳納和代扣代繳基本醫(yī)療保險費的，按照《社會保險費征繳暫行條例》的規(guī)定處理。

第八條

列支渠道

用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費按照財務制度規(guī)定的渠道列支。

第三章

基本醫(yī)療保險費個人帳戶和統(tǒng)籌基金 第九條

基本醫(yī)療保險基金

基本醫(yī)療保險基金由統(tǒng)籌基金和職工基本醫(yī)療保險個人帳戶構(gòu)成。統(tǒng)籌基金和個人帳戶分別核算，互不擠占。

第十條

個人帳戶和憑證

用人單位及其職工辦理基本醫(yī)療保險登記手續(xù)并按規(guī)定繳納基本醫(yī)療保險費后，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)為職工建立個人帳戶，并制發(fā)憑證。

第十一條

個人帳戶的構(gòu)成

個人帳戶由職工個人繳費和單位繳費劃入部分構(gòu)成。

（一）職工個人繳納的基本醫(yī)療保險費全額計入本人個人帳戶。

（二）用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費按以下比例劃入個人帳戶：

35歲以下的職工，按上本統(tǒng)籌區(qū)人均繳費基數(shù)的13%；

35歲至44歲的，按上本統(tǒng)籌區(qū)人均繳費基數(shù)的15%； 45歲以上的，按上本統(tǒng)籌區(qū)人均繳費基數(shù)的17%； 退休人員按上本統(tǒng)籌區(qū)人均繳費基數(shù)的4%。第十二條

年齡的計算

以上職工個人年齡按計算（按工齡工資的計算方法）。

第十三條

個人帳戶的用途和權(quán)屬

（一）個人帳戶用于職工本人的基本醫(yī)療，支付在定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店發(fā)生的醫(yī)療、藥品費。不得提取現(xiàn)金，不得用于除職工個人基本醫(yī)療以外的其他用途。

（二）個人帳戶資金歸個人所有，可跨結(jié)轉(zhuǎn)使用，可隨職工工作調(diào)動轉(zhuǎn)移，可依法繼承。

（三）個人帳戶資金分為當年計入資金和歷年結(jié)余資金。個人帳戶年末資金，按照有關規(guī)定計息，并計入個人帳戶。

第十四條

個人帳戶資金的查詢

職工可以查詢本人個人帳戶中資金的計入和支出情況，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)應當為職工查詢提供便利。

第十五條

統(tǒng)籌基金的建立、使用和管理

（一）用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費，除按第十一條第二款規(guī)定的比例計入個人帳戶外，其余部分建立統(tǒng)籌基金，由重慶市醫(yī)療保險管理中心統(tǒng)一管理。

（二）統(tǒng)籌基金按規(guī)定用于支付職工住院醫(yī)療費和特殊病種的門診醫(yī)療費。

（三）納入統(tǒng)籌基金支付的特殊病種范圍和管理辦法另行制定。

第四章

大額醫(yī)療費互助基金

第十六條

大額醫(yī)療費互助基金的用途

建立大額醫(yī)療費互助基金，作為職工基本醫(yī)療保險的補充，用于解決基本醫(yī)療統(tǒng)籌基金支付限額以上的大額住院醫(yī)療費用。

第十七條大額醫(yī)療費互助基金的建立和管理

（一）大額醫(yī)療費互助基金的繳費對象及標準。所有參加基本醫(yī)療保險者均應繳納大額醫(yī)療互助基金。繳納標準為：個人每月繳費2元，用人單位按基本醫(yī)療保險繳費基數(shù)的1%繳納。

（二）大額醫(yī)療費互助基金由地方稅務局在征收基本醫(yī)療保險費時一并征收。職工個人繳費由用人單位在發(fā)放工資時代為扣繳。實行養(yǎng)老金社會化發(fā)放的退休人員個人繳費，由社保機構(gòu)在發(fā)放基本養(yǎng)老金時代為扣繳；其他退休人員由所在單位發(fā)放養(yǎng)老金時代為扣繳。

（三）大額醫(yī)療費互助基金與基本醫(yī)療保險基金分開核算，實行“收支兩條線”管理，收入納入財政專戶，支出由財政按規(guī)定核撥。重慶市醫(yī)療保險管理中心負責大額醫(yī)療互助基金的管理。

（四）重慶市城鎮(zhèn)職工市級統(tǒng)籌大額醫(yī)療費互助基金管理辦法另行制定。

第五章

職工就醫(yī)和醫(yī)療服務

第十八條

定點醫(yī)療、定點配藥

（一）基本醫(yī)療保險實行定點醫(yī)療、定點配藥制度，建立定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店。

（二）定點醫(yī)療機構(gòu)。指經(jīng)衛(wèi)生行政管理部門批準取得執(zhí)業(yè)許可，經(jīng)市勞動和社會保障局會同有關部門審查取得定點資格，與重慶市醫(yī)療保險管理中心簽訂基本醫(yī)療保險服務和結(jié)算關系協(xié)議的醫(yī)療機構(gòu)。

（三）定點零售藥店。指經(jīng)市藥品監(jiān)督管理部門批準取得經(jīng)營資格，經(jīng)市勞動和社會保障局會同有關部門審查取得定點資格，與重慶市醫(yī)療保險管理中心簽訂基本醫(yī)療保險服務和結(jié)算關系協(xié)議的藥品零售企業(yè)。

第十九條

醫(yī)療服務

定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店為參加基本醫(yī)療保險的人員提供優(yōu)質(zhì)服務，并根據(jù)《重慶市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險診療項目管理、服務設施范圍及其支付標準的實施辦法》、《重慶市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險藥品目錄》和定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店管理辦法，申請醫(yī)療費用結(jié)算。

第二十條

職工就醫(yī)和配藥

（一）職工原則上在統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)的定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)。確需轉(zhuǎn)往統(tǒng)籌區(qū)外住院治療的，由當?shù)蒯t(yī)療機構(gòu)提出轉(zhuǎn)院意見，經(jīng)區(qū)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)批準，報重慶市醫(yī)療保險管理中心備案。

（二）職工的就業(yè)地或居住地在統(tǒng)籌區(qū)域外的，由本人申請，經(jīng)醫(yī)療保險管理機構(gòu)批準，可在就業(yè)地或居住地的定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)。

（三）職工在國內(nèi)因公出差或探親期間患病需住院治療，在當?shù)蒯t(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)治療；確需轉(zhuǎn)院治療的，必須持首次就診醫(yī)療機構(gòu)的轉(zhuǎn)診證明。

（四）職工在本條規(guī)定范圍內(nèi)在異地發(fā)生的醫(yī)療費，憑醫(yī)院的治療結(jié)算單在醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)按規(guī)定報銷，具體管理辦法另行制定。

（五）職工可以在定點醫(yī)療機構(gòu)配藥，也可以持定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)師開具的處方到定點零售藥店配藥。

第二十一條

醫(yī)療保險憑證

（一）職工在定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)、到定點零售藥店配藥時，必須出示醫(yī)療保險憑證。定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店應當核驗職工的醫(yī)療保險憑證。

（二）任何個人不得冒用、偽造、出借醫(yī)療保險憑證。

第六章

醫(yī)療費用的支付

第二十二條

職工享受基本醫(yī)療的條件

（一）參加基本醫(yī)療保險的單位，其職工應全員參加基本醫(yī)療保險。用人單位及其職工按照規(guī)定繳納基本醫(yī)療保險費后，職工從次月起享受基本醫(yī)療保險待遇。

（二）已參加基本醫(yī)療保險的用人單位及其職工，在超過規(guī)定時間10天未能足額繳納基本醫(yī)療保險費時，由醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)在該單位張貼公告，催促繳費；用人單位及其職工累計欠繳3個月基本醫(yī)療保險費，職工停止享受基本醫(yī)療保險，并由用人單位與原登記機構(gòu)辦理相關手續(xù)。

（三）因欠繳基本醫(yī)療保險費而停止享受基本醫(yī)療保險待遇的用人單位及其職工，在足額補繳基本醫(yī)療保險費（含滯納金）并與原登記機構(gòu)辦理相關手續(xù)之后，職工從次月繼續(xù)享受基本醫(yī)療保險待遇。

第二十三條

個人帳戶的支付范圍

職工個人帳戶的支付范圍是：定點醫(yī)療機構(gòu)的門診醫(yī)療費，住院醫(yī)療應由個人承擔的費用，定點零售藥店購買規(guī)定的藥品。個人帳戶的資金用完后，上述費用全部由個人負擔。

第二十四條

統(tǒng)籌基金的支付范圍和起付標準

（一）基本醫(yī)療保險的統(tǒng)籌基金支付職工的住院醫(yī)療費和特殊門診醫(yī)療費，并實行統(tǒng)一的起付標準。起付標準以下的醫(yī)療費用由職工個人負擔。

（二）統(tǒng)籌基金的起付標準是：

在一級醫(yī)院住院治療為上統(tǒng)籌區(qū)人均繳費基數(shù)的5%；

在二級醫(yī)院住院治療為上統(tǒng)籌區(qū)人均繳費基數(shù)的8%；

在三級醫(yī)院住院治療為上統(tǒng)籌區(qū)人均繳費基數(shù)的11%；

1年內(nèi)多次住院治療，起付標準在上述標準基礎上逐次降1個百分點。二十五條

統(tǒng)籌基金的支付限額和支付比例

（一）統(tǒng)籌基金對職工個人每年的支付限額為統(tǒng)籌區(qū)上人均繳費基數(shù)的4倍。

（二）職工住院醫(yī)療費在起付標準以上、支付限額以下的，由統(tǒng)籌基金按下列比例支付：

醫(yī)療費在起付標準以上至5000元以內(nèi)（含5000元）的部分，45歲以下的在職職工按70%支付，45歲以上（含45歲）的在職職工按75%支付，退休人員按85%支付；其余部分自付。

醫(yī)療費在5000元以上至10000元以內(nèi)（含10000元）的部分，45歲以下的在職職工按75%支付，45歲以上（含45歲）的在職職工按80%支付，退休人員按90%支付；其余部分自付。

醫(yī)療費在10000元以上至支付限額以下的部分，45歲以下的在職職工按80%支付，45歲以上（含45歲）的在職職工按85%支付，退休人員按95%支付；其余部分自付。

在支付限額以上的，由大額醫(yī)療費互助基金按規(guī)定的比例支付。

（三）特殊病種門診醫(yī)療費在起付標準以上、支付限額以下的，由統(tǒng)籌基金支付的比例是：癌癥病人晚期的化學治療、放射治療和鎮(zhèn)痛治療，腎功能衰竭病人的透析治療，器官移植后的抗排異藥物治療費用按90%支付；其他特殊病種按80%支付。

第二十六條

不予支付的情況 有下列情形之一的，統(tǒng)籌基金和個人帳戶均不予支付：

（一）職工在非定點醫(yī)療機構(gòu)、非定點零售藥店就醫(yī)和配藥所發(fā)生的醫(yī)療費用；

（二）職工就醫(yī)和配藥所發(fā)生的不符合基本醫(yī)療保險診療項目、醫(yī)療服務設施、用藥范圍和支付標準的醫(yī)療費用；

（三）職工因自殺、自殘、斗毆、吸毒、醫(yī)療事故、交通事故等發(fā)生的醫(yī)療費用；

（四）應由工傷、生育保險支付的范圍；

（五）國家和本市規(guī)定的其它情形。

第七章

醫(yī)療費用的結(jié)算

第二十七條

醫(yī)療費用的劃扣和記帳

職工就醫(yī)、配藥時所發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險規(guī)定的醫(yī)療費用，憑職工的醫(yī)療保險憑證按照下列規(guī)定辦理：

（一）屬于個人帳戶支付的，定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店從個人帳戶中劃扣，個人帳戶支付不足部分向職工收取。

（二）屬于統(tǒng)籌基金支付的，定點醫(yī)療機構(gòu)如實記帳。第二十八條

醫(yī)療費用的申報結(jié)算

（一）定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店從個人帳戶中劃扣的基本醫(yī)療費用，每月向指定的醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)結(jié)算。定點醫(yī)療機構(gòu)對屬于統(tǒng)籌基金支付的記帳醫(yī)療費用，每月向指定的醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)結(jié)算。

（二）職工根據(jù)本辦法發(fā)生的可由統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療費用，憑醫(yī)療保險憑證向指定的醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)結(jié)算。

第二十九條

醫(yī)療費用的審核與撥付

（一）區(qū)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)接到醫(yī)療費用結(jié)算申請后，在10個工作日內(nèi)將初審意見報送重慶市醫(yī)療保險管理中心。

（二）重慶市醫(yī)療保險管理中心接到區(qū)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)的初審意見后，在10個工作日內(nèi)，作出準予支付、暫緩支付、不予支付的審核決定。

（三）準予支付的醫(yī)療費用，在10個工作日內(nèi)撥付。

（四）暫緩支付的醫(yī)療費用，重慶市醫(yī)療保險管理中心要在30日內(nèi)作出準予支付或者不予支付的最終決定，并通知相關單位和個人。

（五）不予支付的醫(yī)療費用，由定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店或職工自己負擔。

第三十條

醫(yī)療費用的結(jié)算方式

重慶市醫(yī)療保險管理中心以總額預付結(jié)算、服務項目結(jié)算、服務單元結(jié)算、按病種結(jié)算等方式，與定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算醫(yī)療費用。

第三十一條

結(jié)算中的禁止行為

定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店和個人，不得以偽造或者變造帳目、資料、處方、費用單據(jù)等不正當手段結(jié)算醫(yī)療費用。

第八章

監(jiān)督管理與法律責任 第三十二條

財政專戶

基本醫(yī)療保險基金和大額醫(yī)療費互助基金納入財政專戶，實行“收支兩條線”管理，?？顚Ｓ?，任何部門和個人不得挪用。

第三十三條

管理部門及職責

（一）重慶市勞動和社會保障局是基本醫(yī)療保險的行政主管部門，統(tǒng)一管理本統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)療保險工作。

（二）地方稅務部門負責統(tǒng)一征收本統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)療保險費。

（三）財政部門對醫(yī)療保險基金實行監(jiān)督管理。

（四）審計部門定期審計醫(yī)療保險基金的收支情況。

（五）衛(wèi)生、藥監(jiān)、物價等部門和工會協(xié)同管理醫(yī)療保險工作。

（六）設立由政府有關部門代表、用人單位代表、醫(yī)療機構(gòu)代表、工會代表和有關專家參加的醫(yī)療保險基金監(jiān)督管理委員會。

第三十四條

經(jīng)辦機構(gòu)及職責

重慶市醫(yī)療保險管理中心是市級統(tǒng)籌醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)，主要職責是：

（一）提出基金預算，經(jīng)財政部門審核后報政府批準執(zhí)行；按財政部門規(guī)定編制月、季度基金收支報表，辦理基金收支決算。

（二）根據(jù)中西醫(yī)并舉，基層、專科和綜合醫(yī)療機構(gòu)兼顧，方便職工就醫(yī)的原則，配合市勞動和社會保障等有關部門確定定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店，并與定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店簽訂合同，明確雙方責任、權(quán)利和義務。

（三）基本醫(yī)療保險登記和管理，醫(yī)療費用的審核、結(jié)算和撥付。

（四）大額醫(yī)療費互助基金的管理和其他工作。

（五）重慶市醫(yī)療保險管理中心的事業(yè)經(jīng)費納入財政預算，不得從基金中提取。

第三十五條

法律責任

定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店、醫(yī)療保險管理機構(gòu)工作人員和職工，違反本辦法規(guī)定，弄虛作假、濫用職權(quán)、徇私舞弊、玩忽職守，造成醫(yī)療保險基金流失的，除追回、賠償流失基金外，依法給予行政處分；情節(jié)嚴重，構(gòu)成犯罪的，移送司法機關處理。

第九章其他人員的基本醫(yī)療保險

第三十六條

離休人員和老紅軍

統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)離休人員和老紅軍的醫(yī)療待遇不變，醫(yī)療費用按原資金渠道解決。

第三十七條

革命傷殘軍人

統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)二等乙級以上革命傷殘軍人的醫(yī)療待遇不變，醫(yī)療費用按原資金渠道解決。

第三十八條

下崗職工

國有企業(yè)再就業(yè)服務中心尚未解除勞動關系的下崗職工，隨所在企業(yè)一起參加基本醫(yī)療保險，其應繳納的基本醫(yī)療保險費由再就業(yè)服務中心按照當?shù)厣下毠て骄べY的60%繳納；企業(yè)未參加基本醫(yī)療保險，其下崗職工仍享受企業(yè)原有勞保醫(yī)療待遇。國有企業(yè)下崗職工出再就業(yè)服務中心并與原企業(yè)解決勞動關系以后，重新就業(yè)的，隨所在企業(yè)參加基本醫(yī)療保險；未實現(xiàn)再就業(yè)的，可以個人身份參加基本醫(yī)療保險，具體辦法另行制定。離開再就業(yè)服務中心并與原企業(yè)解除勞動關系的大齡下崗職工，達到法定退休年齡按規(guī)定享受基本醫(yī)療保險待遇。

第三十九條

破產(chǎn)企業(yè)

經(jīng)人民法院宣告破產(chǎn)的企業(yè)，在按規(guī)定足額提取并向醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)一次性劃轉(zhuǎn)退休人員余命醫(yī)療費后，其退休人員可按本辦法享受基本醫(yī)療保險待遇。

第四十條

個體工商戶、自由職業(yè)者

統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)的城鎮(zhèn)個體工商戶、自由職業(yè)者，參加基本醫(yī)療保險的具體辦法另行規(guī)定。

第十章

附則

第四十一條

實施醫(yī)療保險制度改革后，為了不降低職工醫(yī)療保障水平，對公務人員按國家規(guī)定由同級財政實行醫(yī)療補助，具體辦法另定。其他用人單位可在參加基本醫(yī)療保險的基礎上為職工建立補充醫(yī)療保險，企業(yè)用于補充醫(yī)療保險的費用在其工資總額4%以內(nèi)的部分，從職工福利費中列支，福利費不足列支，經(jīng)同級財政批準后列入成本，辦法另定。第四十二條

達到法定退休年齡，經(jīng)市組織、人事部門批準延長工作年限暫不辦理退休手續(xù)的人員，執(zhí)行在職職工的基本醫(yī)療保險規(guī)定；辦理退休手續(xù)后，執(zhí)行退休人員的基本醫(yī)療保險規(guī)定。

第四十三條

電力行業(yè)的職工參照此辦法參加基本醫(yī)療保險，具體辦法另行制定。

重慶鐵路分局所屬職工按照《勞動和社會保障部、鐵道部關于鐵路系統(tǒng)職工參加基本醫(yī)療保險有關問題的通知》（勞社部發(fā)〔1999〕20號）的精神參加基本醫(yī)療保險。

第四十四條

工傷、職業(yè)病、孕產(chǎn)期保健及分娩發(fā)生的醫(yī)療費用，在相關辦法出臺之前，按現(xiàn)行規(guī)定辦理。

第四十五條

本辦法從2001年12月1日起施行。由重慶市勞動和社會保障局負責解釋。

第四篇：城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險辦法

**市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險辦法

第一章 總 則

第一條 為保障城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療需求，規(guī)范城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險管理，根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》、《國務院關于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》和《四川省貫徹<國務院關于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定>的意見》，結(jié)合綿陽市實際，制定本辦法。

第二條 遵循以下原則：

（一）保險水平與社會經(jīng)濟發(fā)展水平相適應；

（二）基金管理以收定支，收支平衡，略有節(jié)余；

（三）效率與公平相統(tǒng)一。

（四）全市統(tǒng)一參保范圍、統(tǒng)一繳費標準、統(tǒng)一待遇水平、統(tǒng)一管理辦法、統(tǒng)一信息系統(tǒng)。

第三條 市人力資源和社會保障行政部門負責全市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險行政管理工作?？h市區(qū)人力資源和社會保障行政部門負責本行政區(qū)域內(nèi)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險行政管理工作。

市和縣市區(qū)、園區(qū)社會保險經(jīng)辦機構(gòu)、醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)依照各自職責辦理城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險業(yè)務。

第四條 本市行政區(qū)域內(nèi)的下列單位和人員，應參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險：

（一）企業(yè)、機關、事業(yè)單位、社會團體、民辦非企業(yè)單位及其職工、退休人員；

（二）無雇工的個體工商戶、非全日制從業(yè)人員以及其他靈活就業(yè)人員（以下簡稱個體參保人員）；

（三）法律、法規(guī)規(guī)定或經(jīng)省、市政府批準的其他單位和人員。

第二章 基金管理

第五條 基本醫(yī)療保險基金納入社會保障基金財政專戶管理，任何單位和個人不得挪用。收支情況按同級財政行政部門和上級社會保險經(jīng)辦機構(gòu)規(guī)定報送報表。社會保險經(jīng)辦機構(gòu)、醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)用于醫(yī)療保險業(yè)務的工作經(jīng)費由同級財政預算安排。

人力資源和社會保障行政部門、財政行政部門對基金進行監(jiān)督管理；審計行政部門定期對醫(yī)療保險基金收支和管理情況進行審計。

第六條 基本醫(yī)療保險基金由統(tǒng)籌基金和個人賬戶兩部分組成，分別核算、互不擠占。

個人帳戶由職工個人繳納費用和單位繳納費用劃轉(zhuǎn)部分組成，單位其余繳納費用劃入統(tǒng)籌基金。

第七條 基本醫(yī)療保險基金出現(xiàn)超支，各級人力資源和社會保障行政部門、財政行政部門及時向同級政府報告，由政府采取措施予以解決。

第八條 統(tǒng)籌基金按政策計息，利息部分納入統(tǒng)籌基金管理。

第三章 基金征繳

第九條 單位在職職工基本醫(yī)療保險費由單位和職工共同繳納。繳費基數(shù)以上上年全市城鎮(zhèn)非私營單位在崗職工年平均工資（以下簡稱上上年市平工資）為最低繳費基數(shù)據(jù)實繳納，單位繳費率為7%；職工繳費率為2%，由所在單位代扣代繳。個體參保人員以上上年市平工資為繳費基數(shù)，繳費率為9%。

第十條 累計繳費年限滿20 年，辦理了醫(yī)療保險退休手續(xù)的參保人員不再繳納基本醫(yī)療保險費，執(zhí)行醫(yī)療保險退休待遇。

辦理醫(yī)療保險退休手續(xù)時繳費不足20 年的參保人員，以辦理醫(yī)療保險退休手續(xù)當年繳費基數(shù)的7%為標準，由單位或個人一次性躉繳補足20 年，不再繳納基本醫(yī)療保險費，執(zhí)行醫(yī)療保險退休待遇。不愿一次性躉繳的，經(jīng)本人申請，經(jīng)辦機構(gòu)審核后，不繳納一次性躉繳費用，終止其城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險關系。

第十一條 參保單位和職工按月繳納基本醫(yī)療保險費。個體參保人員于每年6 月30 日前繳納全年基本醫(yī)療保險費。

第十二條 參保人員在本市重復繳費的，退還其多繳費用。

第四章 關系轉(zhuǎn)移、中斷和欠費處理

第十三條 市內(nèi)未辦理醫(yī)療保險退休手續(xù)的參保人員醫(yī)療保險關系轉(zhuǎn)移時，只轉(zhuǎn)移參保關系和個人帳戶，繳費年限互認。

從市外轉(zhuǎn)入本市的參保人員，只轉(zhuǎn)移參保關系和個人帳戶，其原參保地區(qū)的繳費年限可以接續(xù)，在本市必須實際足額繳費滿10年。在市外和本市合計繳費年限滿20 年，辦理了醫(yī)療保險退休手續(xù)的參保人員不再繳納基本醫(yī)療保險費，執(zhí)行醫(yī)療保險退休待遇。辦理醫(yī)療保險退休手續(xù)時合計繳費年限不足20 年的，按本辦法第十條規(guī)定執(zhí)行。

第十四條 已辦理醫(yī)療保險退休手續(xù)的人員醫(yī)療保險關系不再轉(zhuǎn)移。

第十五條 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療之間的保險關系轉(zhuǎn)移按國家、省、市相關政策執(zhí)行。

第十六條 發(fā)生下列情形為參保中斷，基金不支付中斷期間的醫(yī)療保險待遇，中斷期間不計繳費年限：

（一）參保單位欠費滿 12 個月；

（二）個體參保人員未足額繳清當年基本醫(yī)療保險費。

第十七條參保單位已申報參保，未足額繳納基本醫(yī)療保險費，按下列規(guī)定處理：

（一）欠費 3 個月，基金暫停支付醫(yī)療保險待遇。

（二）當年繳清欠費、利息和滯納金的，基金連續(xù)支付醫(yī)療保險待遇。

（三）在參保中斷前跨繳清欠費、利息和滯納金的，只計繳費年限和個人帳戶，統(tǒng)籌基金不支付欠費期間的住院醫(yī)療保險待遇和門診慢性病、特殊重癥疾病待遇。

第十八條 個體參保人員在規(guī)定期限未足額繳納基本醫(yī)療保險費的，基金暫停支付醫(yī)療保險待遇。

第十九條 軍隊轉(zhuǎn)業(yè)、復員退役到地方工作的人員，自辦理安置手續(xù)之日起3 個月內(nèi)接續(xù)醫(yī)療保險關系，從在我市辦理參保和繳費手續(xù)之日起支付醫(yī)療保險待遇；超過上述期限接續(xù)醫(yī)療保險關系的，視為參保中斷。

第二十條 初次參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險或參保中斷后接續(xù)參保的，自在我市辦理參（續(xù)）保和繳費手續(xù)之日起，滿12個月后發(fā)生的住院醫(yī)療費用，統(tǒng)籌基金按規(guī)定予以支付，個人賬戶從繳費當月起計入。

第五章 個人帳戶

第二十一條單位在職職工個人繳納的基本醫(yī)療保險費，全部劃入職工個人帳戶，單位繳納的基本醫(yī)療保險費，按45 周歲以下繳費基數(shù)1%、45 周歲以上繳費基數(shù)2%的標準劃入職工個人帳戶。

未辦理醫(yī)療保險退休手續(xù)的個體參保人員按 45 周歲以下繳費基數(shù)3%、45 周歲以上繳費基數(shù)4%的標準劃入個人帳戶。

已辦理醫(yī)療保險退休手續(xù)的人員不再繳納基本醫(yī)療保險費，由統(tǒng)籌基金按本人上年退休費或基本養(yǎng)老金4%（80 周歲及以上4.5%）的標準劃入個人帳戶。

第二十二條 個人賬戶屬于參保人員個人所有，可結(jié)轉(zhuǎn)和繼承，原則上不得提取現(xiàn)金。支付范圍為：

（一）參保人員在定點零售藥店購買藥品發(fā)生的費用；

（二）參保人員在本市定點醫(yī)療機構(gòu)和市外醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的門診醫(yī)療費用；

（三）住院醫(yī)療費中起付標準以下及按比例自付費用。

第二十三條 個人賬戶利息按政策計入個人帳戶。

第二十四條 在市外長期居住、工作的參保人員（門診慢性病患者除外），個人賬戶資金可支付給本人。

第六章 統(tǒng)籌基金支付

第二十五條 統(tǒng)籌基金為參保人員支付下列起付標準以上、最高支付限額以下、符合本辦法規(guī)定支付范圍的費用：

（一）住院醫(yī)療費用；

（二）因患門診慢性病或特殊重癥疾病長期進行門診治療，個人帳戶不夠支付的門診醫(yī)療費用；

（三）門診搶救無效死亡發(fā)生的搶救醫(yī)療費用；

（四）住院期間經(jīng)審批發(fā)生在其他定點醫(yī)療機構(gòu)的檢查和手術(shù)費用。

第二十六條 參保人員因病住院，達到起付標準以上的費用由統(tǒng)籌基金按規(guī)定支付。起付標準按醫(yī)院級別確定，一級醫(yī)院500元，二級醫(yī)院600 元，三級醫(yī)院700 元，與醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)簽訂住院醫(yī)療服務協(xié)議的社區(qū)衛(wèi)生服務中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院200 元，無等級醫(yī)院參照二級醫(yī)院執(zhí)行。市外轉(zhuǎn)診起付標準1000 元。下列情況減免起付標準：

（一）參保人員因艾滋病在本市定點醫(yī)療機構(gòu)住院，不計起付標準。

（二）100 周歲以上的參保人員，在本市定點醫(yī)療機構(gòu)住院，不計起付標準。

（三）已辦理醫(yī)療保險退休手續(xù)的人員在本市一、二、三級定點醫(yī)院住院，起付標準分別降低100 元。

（四）參保人員因精神病，惡性腫瘤手術(shù)及放化療，腎功能衰竭透析治療及移植手術(shù)，肝、腎、骨髓移植術(shù)后的抗排斥治療，重型再生障礙性貧血，骨髓增生異常綜合癥及骨髓增生性疾病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡在定點醫(yī)療機構(gòu)多次住院，經(jīng)審批后一年計算一次起付標準，按所住定點醫(yī)療機構(gòu)最高級別確定。

（五）參保人員在一個治療過程中因病情需要可以雙向轉(zhuǎn)診。在本市由低級別定點醫(yī)療機構(gòu)轉(zhuǎn)往高級別定點醫(yī)療機構(gòu)，只補計起付標準差額；由高級別定點醫(yī)療機構(gòu)轉(zhuǎn)往同級別或低級別定點醫(yī)療機構(gòu)，不再另計起付標準。

第二十七條 統(tǒng)籌基金對參保人員的累計最高支付限額，為上我市城鎮(zhèn)全部單位就業(yè)人員年平均工資的6 倍。

第二十八條 參保人員在本市定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的符合本辦法規(guī)定的一次性住院醫(yī)療費用，其費用在起付標準以上的部分，扣除按本辦法第二十九條自付的費用后，由統(tǒng)籌基金根據(jù)醫(yī)院級別按比例支付：三級醫(yī)院88％（已辦理醫(yī)療保險退休手續(xù)的人員按92%支付），二級醫(yī)院92％，一級醫(yī)院和與醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)簽訂了住院醫(yī)療服務協(xié)議的社區(qū)衛(wèi)生服務中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院95%，無等級醫(yī)院參照二級醫(yī)院執(zhí)行。

第二十九條 下列費用由參保人員自付后，再按第二十八條標準納入統(tǒng)籌基金支付：

（一）使用《四川省基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》中乙類藥品15％的費用；

（二）經(jīng)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)審批使用特殊醫(yī)用材料一定比例的費用（進口材料25%、合資材料20%、國產(chǎn)材料15%）；

（三）經(jīng)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)審批進行特殊檢查、特殊治療15%的費用；

（四）市外轉(zhuǎn)診發(fā)生的符合本辦法規(guī)定支付范圍總費用的10%。

第三十條 統(tǒng)籌基金由醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)按總額控制、項目付費、單病種付費、定額結(jié)算、綜合考核等相結(jié)合的支付方式，與定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店結(jié)算：

（一）參保人員門診就醫(yī)或購藥，屬于本辦法規(guī)定支付范圍的門診醫(yī)療費或藥費，憑社會保障卡或醫(yī)療保險卡在定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店直接結(jié)算，定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店按月與醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)結(jié)算；

（二）參保人員住院醫(yī)療費用中，統(tǒng)籌基金支付費用由定點醫(yī)療機構(gòu)與醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)結(jié)算，個人自付費用由定點醫(yī)療機構(gòu)與個人結(jié)算。

第三十一條 參保人員患門診慢性病，個人帳戶不夠支付的，門診治療費由統(tǒng)籌基金按一定限額和比例支付。

第三十二條 參保人員患門診特殊重癥疾病，個人賬戶不夠支付的，門診治療費由統(tǒng)籌基金參照本辦法規(guī)定住院醫(yī)療費用政策支付，不再執(zhí)行門診慢性病支付政策。

第三十三條 參保人員門診慢性病、門診特殊重癥疾病、異地就醫(yī)（含市外轉(zhuǎn)診）、特殊醫(yī)用材料、特殊檢查和治療、醫(yī)院制劑等具體管理辦法，由市人力資源和社會保障行政部門另行制定。

第七章 監(jiān)管和服務

第三十四條 全市定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店由人力資源和社會保障行政部門認定，具體辦法由市人力資源和社會保障行政部門制定。

第三十五條 人力資源和社會保障行政部門對社會保險經(jīng)辦機構(gòu)和醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)、參保單位和個人、定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店遵守本辦法的情況進行監(jiān)督檢查。經(jīng)調(diào)查存在問題的，依法作出行政處理決定。

第三十六條 醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店按簽訂醫(yī)療保險服務協(xié)議，確定雙方的權(quán)利和義務。服務協(xié)議的內(nèi)容包括：服務對象、服務范圍、服務規(guī)范、費用控制指標、結(jié)算辦法、支付標準及違約責任等。

醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)按照醫(yī)療保險服務協(xié)議管理定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店，檢查和審核參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店發(fā)生的醫(yī)療費用。對定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店違反服務協(xié)議的情況報人力資源和社會保障行政部門備案。

第三十七條 定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店應配備管理人員，與醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)共同做好醫(yī)療保險服務工作。對參保人員的醫(yī)療費用實行單獨建賬，并按要求真實、及時、準確地向醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)提供參保人員醫(yī)藥費用等有關信息。

第八章 支付范圍

第三十八條 參保人員使用《四川省基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》內(nèi)藥品，按規(guī)定由基金支付或部分支付。

第三十九條 參保人員使用醫(yī)療服務設施、特殊醫(yī)用材料、特殊檢查和治療、醫(yī)院制劑費用按市人力資源和社會保障行政部門制定目錄由基金支付或部分支付。

第四十條 參保人員發(fā)生的下列醫(yī)療費用不屬于基金支付范圍：

（一）除急救、搶救外在非定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費用；

（二）因本人吸毒、打架斗毆、違法犯罪等造成傷害發(fā)生的醫(yī)療費用及后續(xù)治療費用；

（三）因自傷、自殘、醉酒、戒毒、性傳播疾?。ú缓滩。┑冗M行治療發(fā)生的醫(yī)療費用及后續(xù)治療費用；

（四）因美容矯形、生理缺陷及不孕不育等進行治療發(fā)生的醫(yī)療費用及后續(xù)治療費用；

（五）因第三方責任造成傷害發(fā)生的醫(yī)療費用及后續(xù)治療費用；

（六）在港澳臺地區(qū)和境外發(fā)生的醫(yī)療費用；

（七）由工傷保險和生育保險支付的醫(yī)療費用；

第九章 附 則

第四十一條 在實行城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的基礎上，建立補充醫(yī)療保險制度和公務員醫(yī)療補助制度。具體辦法另行制定。

第四十二條 市人力資源和社會保障行政部門根據(jù)本辦法制定實施細則。

第四十三條 本辦法實施期間，國家、省對城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險政策做出調(diào)整的，按國家、省調(diào)整后的政策執(zhí)行。

城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金和個人賬戶支付范圍及標準，由市人力資源和社會保障行政部門根據(jù)經(jīng)濟社會發(fā)展水平、基金收支結(jié)余情況、醫(yī)療費用增長幅度等因素適時調(diào)整。

第四十四條 本辦法由市人力資源和社會保障行政部門解釋。

第四十五條 本辦法有效期三年，自2014 年1 月1 日起施行。綿陽市人民政府辦公室《關于調(diào)整60 周歲以上城鎮(zhèn)退休職工基本醫(yī)療保險個人帳戶建帳比例的通知》（綿府辦發(fā)〔2013〕10 號）和我市以前發(fā)布的其他不符合本辦法規(guī)定文件同時廢止。

信息公開選項：主動公開

抄送：市委辦公室，市人大常委會辦公室，市政協(xié)辦公室。

綿陽市人民政府辦公室 2014 年2 月13 日印

第五篇：張家口市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險實施辦法

張家口市人民政府

關于印發(fā)張家口市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險

實施辦法的通知

張政?2014?2號

各縣、區(qū)人民政府，察北、塞北管理區(qū)管委會，高新區(qū)管委會，市政府各部門，市直屬各單位：

?張家口市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險實施辦法?已經(jīng)市政府同意，現(xiàn)印發(fā)給你們，請認真組織實施。

張家口市人民政府 2014年6月30日

張家口市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險實施辦法

第一章 總 則

第一條 為進一步完善我市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度體系，保障廣大職工的基本醫(yī)療需求，根據(jù)國家、省有關規(guī)定，結(jié)合我市實際，制定本辦法。

第二條 本市行政區(qū)域內(nèi)的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險（以下簡稱職工醫(yī)保）適用本辦法。

第三條 職工醫(yī)保在全市范圍內(nèi)實行政策標準、基金管理、待遇水平、經(jīng)辦流程、信息系統(tǒng)“五統(tǒng)一”。

第四條 職工醫(yī)保應遵循以下原則

（一）職工醫(yī)保水平與全市經(jīng)濟社會發(fā)展水平相適應；

（二）職工醫(yī)保費由用人單位和職工雙方共同負擔；

（三）職工醫(yī)?；饘嵭猩鐣y(tǒng)籌和個人賬戶相結(jié)合；

—1—

（四）職工醫(yī)?；鸾y(tǒng)收統(tǒng)支、以收定支、收支平衡、略有節(jié)余；

（五）職工醫(yī)保實行市級統(tǒng)籌、分級管理、分級經(jīng)辦、一卡結(jié)算。第五條 市人力資源和社會保障行政部門負責全市職工醫(yī)保組織實施和管理工作；縣人力資源和社會保障行政部門負責本行政區(qū)域內(nèi)職工醫(yī)保組織實施和管理工作。

市醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)負責經(jīng)辦市本級職工醫(yī)保業(yè)務，并對縣（區(qū)）職工醫(yī)保業(yè)務工作進行指導?？h（區(qū)）醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)負責經(jīng)辦本轄區(qū)內(nèi)職工醫(yī)保業(yè)務。

第二章 職工醫(yī)保費的繳納

第六條 本市行政區(qū)域內(nèi)的所有企業(yè)、事業(yè)單位、國家機關、社會團體、民辦非企業(yè)單位及其在職職工和退休人員均應參加職工醫(yī)保。

靈活就業(yè)人員按照有關參保辦法可以個人繳費方式參加職工醫(yī)保。第七條 職工醫(yī)保費由用人單位和職工共同繳納。用人單位以本單位上職工工資總額的6.5%繳納，職工以本人上工資總額的2%繳納。退休人員本人不繳納職工醫(yī)保費，但對單位內(nèi)退休人員超過在職職工15%的，其超出部分，單位要以退休金總額為基數(shù)繳納職工醫(yī)保費。

工資總額或退休金總額低于上全市城鎮(zhèn)單位在崗職工平均工資的，按上全市城鎮(zhèn)單位在崗職工平均工資核定繳費基數(shù)。繳費基數(shù)最高為上全市城鎮(zhèn)單位在崗職工平均工資的300%。工資總額或退休金總額以國家統(tǒng)計局規(guī)定的項目為準。

第八條 按規(guī)定參加各項社會保險并按時足額繳納社會保險費的企業(yè)，可自主決定是否建立補充醫(yī)療保險。企業(yè)可在按規(guī)定參加當?shù)芈毠めt(yī)保的基礎上，建立補充醫(yī)療保險，用于對職工醫(yī)保支付以外的由職工個人負擔的醫(yī)藥費用的適當補助，減輕參保職工的醫(yī)藥費負擔。

企業(yè)補充醫(yī)療保險費在工資總額4%以內(nèi)的部分，企業(yè)可直接從成本中列支，不再經(jīng)同級財政部門審批。

企業(yè)補充醫(yī)療保險辦法應與當?shù)芈毠めt(yī)保制度相銜接。企業(yè)補充醫(yī)療保險基金由企業(yè)或行業(yè)集中使用和管理，單獨建賬，單獨管理，用于本企業(yè)個人負擔較重職工和退休人員的醫(yī)藥費補助，不得劃入職工醫(yī)保個人賬戶，也不得另行建立個人賬戶或變相用于職工其他方面的開支。

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企業(yè)建立的補充醫(yī)療保險管理辦法要報醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)審核、備案，財政部門和人力資源和社會保障部門要加強對企業(yè)補充醫(yī)療保險資金管理的監(jiān)督和財務監(jiān)管，防止挪用資金等違規(guī)行為。

第九條 用人單位撤消或合并、兼并、轉(zhuǎn)讓、租賃、承包時，接收或繼續(xù)經(jīng)營者必須承擔原用人單位及其職工的醫(yī)療保險責任，及時繳納職工醫(yī)保費。

第十條 破產(chǎn)企業(yè)按照?中華人民共和國企業(yè)破產(chǎn)法?及有關規(guī)定，優(yōu)先償付欠繳的職工醫(yī)保費，并為退休人員以我市上城鎮(zhèn)單位在崗職工平均工資為基數(shù)，按6.5%的比例和每年5.5%的遞增幅度計算，一次性繳足10年的職工醫(yī)保費后終身享受職工醫(yī)保待遇。

第十一條 新建單位應在取得營業(yè)執(zhí)照或獲準設立之日起30日內(nèi)辦理職工醫(yī)保登記；用人單位應從錄用人員之日起30日內(nèi)辦理職工醫(yī)保手續(xù)；用人單位發(fā)生人員辭退、死亡等變動的，應自變動之日起30日內(nèi)向醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理相關手續(xù)。

第十二條 有部分繳費能力的困難企業(yè)可按本市上城鎮(zhèn)單位在崗職工平均工資總額的4.5%繳納職工醫(yī)保費，個人不繳費，只建立統(tǒng)籌基金，不建立個人賬戶。

第十三條 用人單位必須于每月二十日前足額繳納當月的職工醫(yī)保費，不得拖欠和拒付。用人單位未按時足額繳納職工醫(yī)保費用的，由征費機構(gòu)責令限期繳納或者補足，并自欠繳之日起，按日加收萬分之五的滯納金。

第十四條 用人單位因資金周轉(zhuǎn)暫時發(fā)生困難，確實無法按時足額繳納職工醫(yī)保費的，可以申請辦理緩繳手續(xù)，緩繳報告經(jīng)醫(yī)療保險行政部門批準并與經(jīng)辦機構(gòu)簽訂緩繳合同后，方可緩繳。緩繳期不得超過一個月。緩繳期滿后用人單位及職工應如數(shù)補繳職工醫(yī)保費及利息。

用人單位因不可抗力造成生產(chǎn)經(jīng)營出現(xiàn)嚴重困難的，經(jīng)市級人民政府醫(yī)療保險行政部門批準后，可以暫緩繳納一定期限的職工醫(yī)保費，期限一般不超過半年。暫緩繳費期間，免收滯納金。到期后，用人單位應當繳納相應的職工醫(yī)保費。

第十五條 用人單位和職工按時足額繳納職工醫(yī)保費的，從次月起享受職工醫(yī)保待遇。用人單位和職工未按規(guī)定繳納職工醫(yī)保費的，從次月起暫停該單位參保人員享受統(tǒng)籌基金的待遇，暫停期間所發(fā)生的醫(yī)療費用，由用人單位負責。

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已參加職工醫(yī)保的單位中未參保、斷保職工，參?；蚶m(xù)保時，從連續(xù)繳費的第7個月起開始享受職工醫(yī)保統(tǒng)籌待遇。

第十六條 凡參加本市職工醫(yī)保的單位和個人（含退休人員）都必須同時參加職工大額醫(yī)療保險。繳費標準為每人每月10元。

第三章 職工醫(yī)?；鸬呐渲煤凸芾?/p>

第十七條 職工醫(yī)保基金由統(tǒng)籌基金和個人賬戶基金構(gòu)成。

（一）個人賬戶的配臵

1.在職職工個人繳納的職工醫(yī)保費全部記入個人賬戶。

2.用人單位為職工繳納的職工醫(yī)保費的30%左右劃入個人賬戶，以單位按規(guī)定申報的本人職工醫(yī)保繳費基數(shù)作為劃入個人賬戶基數(shù)，按參保人員年齡分段記入個人賬戶。

建國前參加工作的退休人員按3.3%的比例劃入個人賬戶。其他退休人員按2.8%的比例劃入個人賬戶。

45周歲（含）至退休年齡（含未辦理退休手續(xù)的人員）的職工按0.7%的比例劃入個人賬戶。

45周歲以下的職工按0.4%的比例劃入個人賬戶。

3.參保人員實足年齡的確定，依據(jù)檔案記載，以上12月31 日年齡計算值為準，年初一次性核定。當年內(nèi)其個人賬戶記入比例不作變動，在下核定時統(tǒng)一調(diào)整。

4.基本醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)于每月單位申報繳費前對上月已正式辦理退休手續(xù)的人員核定一次，未核定前仍按在職職工的規(guī)定繳費。

5.個人賬戶實行獨立核算。個人賬戶的計息辦法：當年籌集的部分，按活期存款利率計息；上年結(jié)轉(zhuǎn)的基金本息，按三個月期整存整取銀行存款利率計息；存入社會保險財政專戶的沉淀資金，比照三年期零存整取儲蓄存款利率計息，并不低于該檔次利率水平。

個人賬戶本金和利息歸職工個人所有，并在規(guī)定的范圍內(nèi)使用。個人賬戶超支不補，結(jié)余滾存，可以結(jié)轉(zhuǎn)使用，也可以繼承。參保人員轉(zhuǎn)往統(tǒng)籌區(qū)外就業(yè)時，個人賬戶結(jié)余額隨同轉(zhuǎn)移或變現(xiàn)后退給本人。

參保人員有權(quán)隨時查詢個人賬戶資金情況，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)應當提供必要的技術(shù)服務和幫助。

—4—

6.辦理了異地安臵手續(xù)的人員的個人賬戶基金可用于核銷本人的醫(yī)療費，也可按本人意愿每年提取一次。

（二）統(tǒng)籌基金的構(gòu)成

用人單位繳納的職工醫(yī)保費，除按上述規(guī)定記入職工個人賬戶外，剩余部分全部記入基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金。

統(tǒng)籌基金的計息辦法與個人賬戶基金計息辦法一致，利息并入統(tǒng)籌基金。

第十八條 統(tǒng)籌基金和個人賬戶基金實行分開核算、分別管理、互不擠占的方式運行。職工醫(yī)?；饘嵭胸斦艄芾?，?？顚Ｓ?，不得擠占挪用，也不能用于平衡財政預算。醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)要建立健全基金預決算制度、財務會計制度和內(nèi)部審計制度。

第十九條 建立職工醫(yī)?；鸨O(jiān)督機制。職工醫(yī)?；鸬氖罩Ы邮芡壺斦徲嫴块T的監(jiān)督。設立由政府有關部門、工會、醫(yī)療機構(gòu)和用人單位等代表參加的職工醫(yī)?；鸨O(jiān)督組織，定期聽取職工醫(yī)?；鹗罩н\行及管理情況的匯報，實施社會監(jiān)督。

第四章 職工醫(yī)保待遇

第二十條 參加職工醫(yī)保的人員，享受本辦法規(guī)定的職工醫(yī)保待遇。第二十一條 個人賬戶基金的支付范圍：允許支付參保人員使用個人賬戶在定點醫(yī)療機構(gòu)門診和住院的個人自付部分費用；允許參保人員使用個人賬戶在定點醫(yī)療機構(gòu)或定點零售藥店購買所需國家和省規(guī)定經(jīng)營的各類藥品、醫(yī)療器械(器具)?(食）藥監(jiān)械、管械準字號?、計劃生育用品、保健品(國家衛(wèi)生部、國家食品藥品監(jiān)督管理局健字號）、消毒用品(*衛(wèi)消*字號)、中草藥個具(原枝、原具）等。

第二十二條 統(tǒng)籌基金支付范圍：參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的符合職工醫(yī)保規(guī)定，超過起付標準以上最高支付限額以下的住院費和門診特殊病種的醫(yī)療費。起付標準原則上控制在本市上城鎮(zhèn)單位在崗職工年平均工資的10%左右，最高支付限額達到本市上城鎮(zhèn)單位在崗職工年平均工資的6倍以上。

（一）起付標準

年內(nèi)初次住院的，一級醫(yī)療機構(gòu)300元，二級醫(yī)療機構(gòu)500元，三級

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醫(yī)療機構(gòu)800元，轉(zhuǎn)外地1000元；年內(nèi)多次住院的起付標準依次降低10%（但最低不得低于300元）。

（二）統(tǒng)籌基金支付比例

參保人員每次住院符合規(guī)定的醫(yī)療費用超過起付標準以上，最高支付限額以下的費用和門診特殊病種的醫(yī)療費，按就診醫(yī)療機構(gòu)等級確定支付比例。具體為：一級醫(yī)療機構(gòu)90%，二級醫(yī)療機構(gòu)85%，三級醫(yī)療機構(gòu)80%，經(jīng)批準轉(zhuǎn)外地醫(yī)療機構(gòu)75%。未評定級別的醫(yī)療機構(gòu)，參照標準相同的醫(yī)療機構(gòu)的級別執(zhí)行。

（三）最高支付限額根據(jù)繳費年限計算

1.我市職工醫(yī)保制度建立前參加工作的職工，符合國家規(guī)定的連續(xù)工齡以及轉(zhuǎn)業(yè)和退伍軍人的軍齡，視同職工醫(yī)保繳費年限；職工醫(yī)保制度建立后，按規(guī)定繳納職工醫(yī)保費的年限計算為實際繳費年限。

2.繳納職工醫(yī)保費年限(含視同繳費年限)男滿25年、女滿20年，才能享受職工醫(yī)保最高支付限額。一個內(nèi)職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金最高支付限額（含門診特殊病）為6萬元。

3.繳費年限(含視同繳費年限)低于上述規(guī)定的，每少一年最高支付限額減少1000元，最多減少10000元。

4.超過最高支付限額以上的醫(yī)療費用，職工醫(yī)保基金不予支付，可通過職工大額醫(yī)療保險、企業(yè)補充醫(yī)療保險、商業(yè)保險和社會救助等途徑解決。

（四）退休人員的起付標準和最高支付限額與在職職工相同，統(tǒng)籌基金支付比例按就診醫(yī)療機構(gòu)比照在職職工增加3個百分點。

（五）參保人員住院治療期間（包括特殊病門診期間）使用?河北省醫(yī)療保險服務項目規(guī)范及服務價格目錄?（以下簡稱?診療目錄?）中所列職工醫(yī)保支付部分費用的診療項目發(fā)生的醫(yī)療費用，由個人先自付15%，剩余部分按有關規(guī)定執(zhí)行。

（六）參保人員住院治療期間（包括特殊病門診期間）根據(jù)病情使用?河北省基本醫(yī)療保險工傷保險和生育保險藥品目錄?（以下簡稱?藥品目錄?）中“乙類藥品”時，其國產(chǎn)藥品先由個人自付10%，進口藥品先由個人自付20%，剩余部分再按有關規(guī)定執(zhí)行。

（七）參保人員因急診搶救無效死亡發(fā)生的門診費用按住院規(guī)定由統(tǒng)籌基金支付。

（八）參保人員轉(zhuǎn)外住院期間發(fā)生的與住院疾病有關的急診搶救留觀

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費用與住院費用一并由統(tǒng)籌基金按規(guī)定支付。參保人員轉(zhuǎn)外住院后期在轉(zhuǎn)入醫(yī)院發(fā)生的門診放、化療費用由統(tǒng)籌基金按規(guī)定支付。

（九）參保人員外出在異地急診住院發(fā)生的醫(yī)療費用，按轉(zhuǎn)外地醫(yī)療機構(gòu)有關規(guī)定報銷。

第二十三條 一次性貴重醫(yī)用材料最高限價管理、門診特殊病種管理、異地安臵人員就醫(yī)管理等辦法由人力資源和社會保障部門制定。

第二十四條 參保人員當年發(fā)生的超過職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金最高支付限額以上，符合職工醫(yī)保用藥，診療范圍和醫(yī)療服務設施標準的醫(yī)療費用，由職工大額醫(yī)療保險按90%理賠，一個最高理賠限額為30萬元。參保人員意外傷害死亡賠付3萬元。

職工大額醫(yī)療保險實施辦法，由人力資源和社會保障部門和財政部門根據(jù)省有關規(guī)定，結(jié)合我市實際，具體制定。

第二十五條 參保人員職工醫(yī)保關系發(fā)生轉(zhuǎn)移時，應當按規(guī)定辦理醫(yī)保關系轉(zhuǎn)移手續(xù)，轉(zhuǎn)移接續(xù)辦法和業(yè)務經(jīng)辦規(guī)程按省、市有關規(guī)定執(zhí)行。

第二十六條 下列醫(yī)療費用不納入職工醫(yī)?；鹬Ц斗秶?/p>

（一）應當從工傷保險基金中支付的；

（二）應當由第三人負擔的；

（三）應當由公共衛(wèi)生負擔的；

（四）在境外就醫(yī)的；

（五）應當從生育保險基金支付的；

（六）有關規(guī)定不予支付的其他情形。

第五章 醫(yī)療服務管理

第二十七條 職工醫(yī)保實行定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店管理，其管理辦法按河北省的有關規(guī)定執(zhí)行。

驗收合格的定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店應與醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)簽定服務協(xié)議，明確雙方的責任，權(quán)利和義務，規(guī)范管理，確保質(zhì)量。

對違反協(xié)議規(guī)定的，按協(xié)議規(guī)定追究違約責任或取消定點資格。第二十八條 承辦職工醫(yī)保服務業(yè)務的定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店，要規(guī)范醫(yī)、藥服務行為，搞好優(yōu)質(zhì)服務，保證醫(yī)療和藥品質(zhì)量。堅持“因病施治，合理檢查，有效治療”，并將所開藥品及所做的各類檢查、治療在

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規(guī)定的病歷上記錄。協(xié)助醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)控制不合理的醫(yī)療費用，減少衛(wèi)生資源浪費。

第二十九條 承辦職工醫(yī)保服務業(yè)務的定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店，要嚴格執(zhí)行?診療目錄?、?藥品目錄?的規(guī)定，如果提供超出職工醫(yī)保規(guī)定范圍的服務項目、標準、新技術(shù)、新項目，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)有權(quán)拒付其費用。

第三十條 參保人員可持社會保障卡（醫(yī)?？ǎ┑轿沂腥魏我患遗c醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)聯(lián)網(wǎng)的定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店就醫(yī)、購藥。

第三十一條 參保人員因病情確需轉(zhuǎn)市外住院治療的，須向就醫(yī)地最高級別的醫(yī)療機構(gòu)（含二級以上?？漆t(yī)院）提出轉(zhuǎn)院申請，報就醫(yī)地醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)批準。轉(zhuǎn)外住院醫(yī)療費用的報銷，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)從批準之日開始計算，未經(jīng)批準自行轉(zhuǎn)院治療的，費用自理。

第六章 費用結(jié)算管理

第三十二條 職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金的結(jié)算實行“總額控制，結(jié)構(gòu)調(diào)整，綜合考核，超支分擔”的辦法。

第三十三條 參保人員在我市定點醫(yī)療機構(gòu)住院（包括門診特殊病期間）發(fā)生的醫(yī)療費用應由統(tǒng)籌基金支付的部分，由就醫(yī)地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)按月直接結(jié)算；應由個人負擔的部分由參保人員與定點醫(yī)療機構(gòu)直接結(jié)算。

第三十四條 參保人員持卡在定點醫(yī)療機構(gòu)門診就醫(yī)或在定點零售藥店購藥的費用，由就醫(yī)地或購藥地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店按月結(jié)算。

第三十五條 參保人員因急診、急救在非定點醫(yī)療機構(gòu)或經(jīng)我市各級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)審批轉(zhuǎn)往統(tǒng)籌區(qū)以外醫(yī)療機構(gòu)住院治療不能實現(xiàn)即時結(jié)算的，出院后，按屬地原則持相關資料到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)辦理報銷手續(xù)。

第三十六條 醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)每月與定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店結(jié)算費用時，預留不超過10%的服務質(zhì)量保證金，待年終考核后于次年3月底前足額撥付應支付的部分。

第三十七條 人力資源和社會保障部門可根據(jù)上級要求和我市實際，會同有關部門制定相關的醫(yī)療費用結(jié)算管理辦法。

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第七章 法律責任

第三十八條 用人單位不辦理參保登記的；拒不出具終止或者解除勞動關系證明的；未按時足額繳納職工醫(yī)保費的承擔相應責任，按照有關規(guī)定依法予以處罰。

第三十九條 定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店及其工作人員違反規(guī)定，造成醫(yī)?；饟p失的，由醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)追回其從職工醫(yī)?；鹬蝎@取的費用，視情節(jié)輕重暫停醫(yī)保服務、解除醫(yī)保服務協(xié)議，追究違約責任；情節(jié)嚴重的由人力資源和社會保障行政部門按有關規(guī)定依法予以處罰直至取消定點資格。

第四十條 參保人員以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取職工醫(yī)保待遇的，由醫(yī)療保險行政主管部門責令退回騙取的醫(yī)療保險金，處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款。

第四十一條 醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)及其工作人員違反職工醫(yī)?；鸸芾硪?guī)定，給職工醫(yī)?；?、用人單位或者個人造成損失的，依法承擔賠償責任；對直接負責的主管人員和其他直接責任人員依法給予處分。

第四十二條 違反職工醫(yī)保規(guī)定，構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責任。

第八章 附 則

第四十三條 職工醫(yī)保費率及待遇標準由市人力資源和社會保障行政部門會同財政部門根據(jù)職工醫(yī)?；疬\行情況及國家、省有關政策適時提出調(diào)整意見。

第四十四條 本辦法自2014年7月1日起執(zhí)行。原張家口市人民政府關于印發(fā)?張家口市建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度方案（試行）?的通知（張政?2000?22號）、張家口市人民政府關于印發(fā)?張家口市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險實施辦法（試行）?的通知（張政?2000?23號）、張家口市人民政府關于印發(fā)?張家口市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)管理暫行辦法?等五個文件的通知（張政?2001?12號）、張家口市人民政府關于印發(fā)?張家口市城鎮(zhèn)職工（企業(yè)）補充醫(yī)療保險暫行辦法?的通知（張政?2001?14號）、張家口市人民政府關于印發(fā)?張家口市城鎮(zhèn)職工大額醫(yī)療保險管理

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暫行辦法?的通知（張政?2001?15號）、張家口市人民政府關于印發(fā)?張家口市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險醫(yī)療費用結(jié)算管理暫行辦法?的通知（張政?2002?3號）、張家口市人民政府關于印發(fā)??張家口市建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度方案（試行）?和?張家口市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度實施辦法（試行）修改意見??的通知（張政?2002?16號）、張家口市人民政府關于加快實施城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的通知（張政?2003?14號）、張家口市人民政府辦公室轉(zhuǎn)發(fā)市勞動和社會保障局、市財政局?關于我市醫(yī)療保險有關政策的調(diào)整意見?的通知（政辦字?2005?73號）、張家口市人民政府辦公室轉(zhuǎn)發(fā)市勞動和社會保障局市財政局?關于市本級醫(yī)療保險有關政策的調(diào)整意見?的通知（張政辦?2006?4號）、張家口市人民政府辦公室關于調(diào)整市本級城鎮(zhèn)職工大額醫(yī)療保險收費標準的通知（政辦字?2008?181號）同時廢止。

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