第一篇：宜賓市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)特殊疾病門診醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助管理暫行辦法

宜賓市勞動(dòng)和社會(huì)保障局文件

宜勞社發(fā)?2010?72號(hào)

關(guān)于印發(fā)《宜賓市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)特殊

疾病門診醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助管理暫行

辦法》的通知

各區(qū)縣勞動(dòng)和社會(huì)保障局，臨港經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)人力資源和社會(huì)保障局：

現(xiàn)將《宜賓市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)特殊疾病門診醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助管理辦法》印發(fā)給你們，請(qǐng)認(rèn)真貫徹執(zhí)行。

二〇一〇年七月六日

主題詞： 社會(huì)保障醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)助通知

宜賓市勞動(dòng)和社會(huì)保障局辦公室2010年7月8日印發(fā)

—1—

宜賓市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)特殊疾病門診

醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助管理暫行辦法

第一條 為減輕患有特殊疾病參保人員的就醫(yī)負(fù)擔(dān)，根據(jù)《宜賓市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法》（宜府發(fā)?2008?22號(hào)規(guī)定，制定本暫行辦法。

第二條 特殊疾病范圍：

1、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟?。ò樾墓δ堋?級(jí)）；

2、慢性風(fēng)濕性心臟?。ò樾墓δ堋?級(jí)）；

3、慢性肺原性心臟?。ò樾墓δ堋?級(jí)）；

4、原發(fā)性高血壓（中危組以上）；

5、全癱瘓（四肢肌力在Ⅰ級(jí)以內(nèi)）；

6、腦血管疾?。ò橛胁l(fā)癥）；

7、肝硬化（失代償期）；

8、糖尿?。ò橛行?、腦、腎并發(fā)癥）；

9、慢性腎功能衰竭；

10、系統(tǒng)性紅斑狼瘡；

11、肺部結(jié)核（Ⅰ型肺結(jié)核除外）；

12、慢性喘息型支氣管炎；

13、甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)癥；

14、慢性再生障礙性貧血；

15、血友?。?/p>

16、帕金森氏??；

17、腫瘤（Ⅰ至Ⅳ期）；

18、肝豆?fàn)詈俗冃浴?/p>

第三條 特殊疾病的診斷應(yīng)符合衛(wèi)生部頒發(fā)的診斷標(biāo)準(zhǔn)?！?—

第四條 從2010年起，每年11月1日至12月31日對(duì)申報(bào)特殊疾病門診醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助人員進(jìn)行資格審定。凡需申報(bào)辦理特殊疾病門診醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助的人員，持二級(jí)甲等（無二級(jí)甲等醫(yī)療機(jī)構(gòu)的區(qū)縣，可憑二級(jí)乙等）以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)當(dāng)年疾病診斷證明、相關(guān)檢查依據(jù)、單位（或社區(qū)）證明，于每年11月1日至11月30日到參保地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)填寫《宜賓市特殊疾病資格審核確認(rèn)表》，經(jīng)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審查確認(rèn)后，從申報(bào)確認(rèn)當(dāng)年起（含當(dāng)年）3年內(nèi)即可連續(xù)享受特殊疾病門診醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助。

享受特殊疾病門診醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助人員，每3年進(jìn)行一次資格重新審定工作。

第五條 享受特殊疾病門診補(bǔ)助的條件：

1、符合文件規(guī)定的18種疾病之一；

2、當(dāng)年個(gè)人賬戶金無結(jié)余；

3、全年住院醫(yī)療費(fèi)用未達(dá)到最高支付限額（全年各項(xiàng)費(fèi)用不超過最高支付限額）。

第六條 申報(bào)特殊疾病門診補(bǔ)助的人員，應(yīng)按規(guī)定提供經(jīng)審核確認(rèn)的本人特殊疾病門診治療發(fā)票或自購藥品發(fā)票，發(fā)票總額以2000元為限。經(jīng)審核符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的，統(tǒng)籌基金按70%予以補(bǔ)助，全年最高補(bǔ)助限額為1400元（含單病種及多病種）。

每次購藥或處方用藥限量最長不超過28天。

憑“社會(huì)保障卡”購藥發(fā)票不作為特殊疾病門診報(bào)銷依據(jù)。

第七條 取得特殊疾病門診醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助資格人員，于每年12月31日前，持《宜賓市特殊疾病資格審核確認(rèn)表》復(fù)印件1份和當(dāng)年定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)零售藥店醫(yī)藥發(fā)票及處方（定

—3—

點(diǎn)零售藥店購藥發(fā)票已注明藥品名稱、規(guī)格、數(shù)量、單價(jià)的，不再提供處方；定點(diǎn)零售藥店購藥發(fā)票應(yīng)蓋有醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)專用章），并填寫《特殊疾病門診醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助申報(bào)審批表》一式兩份，交所在單位。由所在單位（移交社區(qū)人員及靈活就業(yè)人員，可由社區(qū)代辦或自行辦理）匯總后在次年1月31日前報(bào)參保地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（移交社區(qū)人員和靈活就業(yè)人員應(yīng)同時(shí)提供本人銀行開戶行名稱、賬號(hào)）。

特殊疾病門診醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助每年核報(bào)一次。超時(shí)不申報(bào)的視為自動(dòng)棄權(quán)。

第八條 腫瘤（Ⅲ、Ⅳ期）患者，可自愿實(shí)行醫(yī)療費(fèi)用包干。由本人提出書面申請(qǐng)，經(jīng)所在單位或社區(qū)簽字蓋章，并附二級(jí)甲等以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)疾病診斷證明及相關(guān)檢查資料，報(bào)參保地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，經(jīng)審查病情符合包干醫(yī)療條件者，根椐腫瘤（Ⅲ、Ⅳ期）種類、性質(zhì)、惡性程度，核定包干醫(yī)療費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為每月400-800元，按月計(jì)發(fā)，全年累加包干使用。

腫瘤（Ⅲ、Ⅳ期）患者自愿選擇醫(yī)療費(fèi)用包干辦法后，在包干年度內(nèi)不再同時(shí)享受該包干病種住院醫(yī)療待遇。如確需住院并享受住院待遇的，應(yīng)到醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)解除包干關(guān)系，并退回本包干年度已領(lǐng)取的包干醫(yī)療費(fèi)用后，按相關(guān)規(guī)定享受住院醫(yī)療待遇。

每次申報(bào)醫(yī)療費(fèi)用包干時(shí)限為一年，下年度連續(xù)申報(bào)包干醫(yī)療時(shí)，與首次申報(bào)醫(yī)療費(fèi)用包干辦法相同。

同一部位、名稱的腫瘤（Ⅲ、Ⅳ期）累計(jì)申報(bào)包干醫(yī)療時(shí)限原則上不超過5年。醫(yī)療費(fèi)用包干和特殊疾病門診醫(yī)療費(fèi)補(bǔ)助不能同時(shí)享受。

第九條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)弄虛作假出具假證明的，一經(jīng)查實(shí)，—4—

按《宜賓市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議》有關(guān)規(guī)定追究單位及責(zé)任人責(zé)任。

第十條 本辦法從行文之日起執(zhí)行。原《宜賓市市級(jí)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)特殊疾病門診醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助管理暫行規(guī)定》（宜勞發(fā)?2000?36號(hào)）和《宜賓市市級(jí)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)特殊疾病門診醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助規(guī)定的補(bǔ)充通知》（宜社險(xiǎn)?2003?46號(hào)）同時(shí)廢止。

第十一條 市醫(yī)療保險(xiǎn)局可根據(jù)本《暫行辦法》制定相應(yīng)的實(shí)施辦法或操作細(xì)則。

—5—

第二篇：我市出臺(tái)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)特殊疾病門診醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助管理辦法

我市出臺(tái)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)特殊疾病門診醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助管理辦法

為切實(shí)減輕我市患有特殊疾病參保人員的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，根據(jù)《宜賓市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法》的規(guī)定，我市出臺(tái)了《宜賓市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)特殊疾病門診醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助管理辦法》。該辦法明確了包括冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、慢性風(fēng)濕性心臟病、慢性腎功能衰竭、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)癥等18種享受特殊疾病門診醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助的疾病范圍。該辦法規(guī)定從2010年起，每年11月1日至12月31日對(duì)申報(bào)特殊疾病門診醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助人員進(jìn)行資格審定，申報(bào)人員需持二級(jí)甲等以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)當(dāng)年疾病診斷證明，相關(guān)檢查依據(jù)、單位（或社區(qū)）證明，到參保地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)填寫《宜賓市特殊疾病資格審核確認(rèn)表》，經(jīng)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審查確認(rèn)后，從申報(bào)確認(rèn)當(dāng)年起3年內(nèi)方可連續(xù)享受特殊疾病門診醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助，特殊疾病門診醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助人員資格審定每3年重新審定一次。經(jīng)審核符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的費(fèi)用，按統(tǒng)籌基金的70%支付，全年最高補(bǔ)助為1400元，每次購藥或處方用藥限量最長不超過28天。對(duì)腫瘤（3、4期）患者，還可自愿實(shí)行醫(yī)療費(fèi)用包干，根椐腫瘤（3、4期）種類、性質(zhì)、惡性程度每月核定補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)400-800元。

局辦公室

第三篇：三河市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊疾病管理辦法

三河市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)

門診特殊疾病管理辦法

第一條 為加強(qiáng)城鎮(zhèn)職工門診特殊疾病的基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理，解決參保人員門診特殊疾病的醫(yī)療需要，規(guī)范就醫(yī)行為，制定本辦法。

第二條 按照《三河市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施方案》規(guī)定參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員，適用本辦法。

第三條 本辦法所稱的門診特殊疾病，是指需長期門診治療的一些慢性疾病，包括：腦血管病后遺癥、高血壓病伴有并發(fā)癥、冠心病、糖尿病伴有并發(fā)癥、慢性肝炎活動(dòng)期、肝硬化、免疫系統(tǒng)疾病和消化系統(tǒng)潰瘍、癌癥、血液病、尿毒癥。

第四條

門診特殊疾病包括以下十種：

（一）高血壓：臨床診斷為高血壓，并伴有心、腦、腎、眼底等器質(zhì)性損害的。

（二）糖尿?。翰l(fā)血管、神經(jīng)、腎病及眼底等病變。

（三）慢性肝炎活動(dòng)期或肝硬化；肝移植術(shù)后需抗排斥免疫治療的。

（四）經(jīng)內(nèi)窺鏡檢查確診的胃潰瘍、十二指腸潰瘍活動(dòng)期、潰瘍性結(jié)腸炎活動(dòng)期。

（五）腦血管病后遺癥：因腦血管受損導(dǎo)致腦部損害的一組疾?。X梗塞、腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血）留下的運(yùn)動(dòng)障礙、感覺障礙、精神智能障礙、語言障礙等后遺癥。

（六）冠心病：冠狀動(dòng)脈因動(dòng)脈粥樣硬化或伴隨痙攣所致的以心肌缺血為主要特征的心臟病。臨床表現(xiàn)為不穩(wěn)定心絞痛、心肌梗塞。

（七）系統(tǒng)性紅斑狼瘡、多發(fā)性硬化、風(fēng)濕、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等免疫系統(tǒng)疾病。

（八）再生障礙性貧血、溶血性貧血、骨髓增生異常綜合癥早期和血小板減少性紫癜。

（九）癌癥以及白血病、多發(fā)性骨髓瘤、淋巴瘤、骨髓增生異常綜合癥中晚期、骨髓增殖性疾病和血小板增多癥以及骨髓纖維化等惡性血液病。

（十）尿毒癥。

第五條 門診特殊疾病每半年鑒定一次。由參保人員提出申請(qǐng)，所在單位統(tǒng)一上報(bào)病歷材料，包括：住院病歷（復(fù)印件）、門診病歷、診斷證明書及相關(guān)檢查報(bào)告單，最后由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)一組織鑒定。

第六條 門診特殊疾病人員每2年復(fù)審一次，按照復(fù)審結(jié)果，重新進(jìn)行認(rèn)定。

第七條 門診特殊疾病的參保人，在一個(gè)參保內(nèi)，門診特殊疾病費(fèi)用和住院醫(yī)療費(fèi)用合并計(jì)算后統(tǒng)籌基金支付的最高限額為25萬元，并對(duì)門診特殊疾病實(shí)行按病種限額制。

1、門診特殊疾病藥費(fèi)報(bào)銷起付線為500元，醫(yī)療費(fèi)核銷 比例為統(tǒng)籌基金支付80%，個(gè)人自付20%。

２、高血壓、糖尿病、慢性肝炎活動(dòng)期、經(jīng)內(nèi)窺鏡檢查確診的胃潰瘍、十二指腸潰瘍活動(dòng)期、潰瘍性結(jié)腸炎活動(dòng)期每人每年最高支付5000元；腦血管病后遺癥、冠心病每人每年最高支付8000元；系統(tǒng)性紅班狼瘡、多發(fā)性硬化、風(fēng)濕、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎每人每年最高支付10000元；再生障礙性貧血、溶血性貧血、骨髓增生異常綜合癥早期和血小板減少性紫癜每人每年最高支付20000元；癌癥以及白血病、多發(fā)性骨髓瘤、淋巴瘤、骨髓增生異常綜合癥中晚期、骨髓增殖性疾病和血小板增多癥以及骨髓纖維化等惡性血液病每人每年最高支付30000元；尿毒癥血液透析、腎移植術(shù)后、肝移植術(shù)后需抗排斥免疫治療的每人每年最高支付40000元。

第八條 門診特殊疾病各病種費(fèi)用報(bào)銷范圍嚴(yán)格按照《河北省基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄》執(zhí)行。

第九條 門診特殊疾病參保人自發(fā)證之日起開始享受待遇，發(fā)證之前發(fā)生的門診特殊疾病費(fèi)用一律不予報(bào)銷。

第十條 門診特殊疾病參保人，在一個(gè)參保內(nèi)，門診特殊疾病費(fèi)用發(fā)生額和住院醫(yī)療費(fèi)用發(fā)生額合并計(jì)算，執(zhí)行封頂線的規(guī)定。

第十一條 門診特殊疾病的自費(fèi)費(fèi)用不參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的基數(shù)統(tǒng)計(jì)。

第十二條 市區(qū)內(nèi)門診特殊疾病參保人員應(yīng)當(dāng)在指定的定 點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，并在醫(yī)療機(jī)構(gòu)前端進(jìn)行結(jié)算。

第十三條 統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)就醫(yī)的門診特殊疾病參保人就醫(yī)、結(jié)算規(guī)定如下：

（一）門診特殊疾病參保人員就醫(yī)時(shí)應(yīng)當(dāng)?shù)街付ǖ亩c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)并由醫(yī)保大夫處方治療。

（二）門診特殊疾病參保人員就醫(yī)時(shí)應(yīng)向醫(yī)保大夫提供《門診特殊疾病專用證》和門診特殊疾病專用病歷。

（三）門診特殊疾病參保人交費(fèi)、結(jié)算同時(shí)在醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊疾病窗口完成，交費(fèi)需提供醫(yī)療保險(xiǎn)IC卡，自費(fèi)費(fèi)用可以同時(shí)交費(fèi)，但不計(jì)入報(bào)銷范圍。

（四）門診特殊疾病參保人員應(yīng)當(dāng)完整保存好門診特殊疾病專用病歷和相關(guān)化驗(yàn)檢查結(jié)果，一本病歷用完后憑舊病歷到醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)換取新病歷，舊病歷由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)收回，以備核查。丟失門診特殊疾病病歷的，應(yīng)當(dāng)向醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)，經(jīng)核準(zhǔn)后發(fā)放新的病歷本，并在新的病歷本上簽署最后一次帶藥情況，以供醫(yī)保大夫診療參考。

（五）門診特殊疾病參保人攜藥量不得超過1個(gè)月，應(yīng)本著節(jié)約原則，按需帶藥，不得超量、重復(fù)帶藥。

（六）門診特殊疾病參保人治療交費(fèi)最長不得超過1個(gè)月。第十四條 在醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理了異地安置、長駐外地、異地就醫(yī)的門診特殊疾病參保人員，憑批準(zhǔn)的指定門診醫(yī)療機(jī)構(gòu)開據(jù)的有效單據(jù)和相關(guān)材料到醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行報(bào)銷。第十五條 門診特殊疾病實(shí)行醫(yī)保大夫制度。由門診特殊疾病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)向醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)送門診特殊疾病各病種相關(guān)科室及全科的主治醫(yī)師或以上資格的人員名單、處方權(quán)號(hào)碼及相關(guān)資質(zhì)證明材料原件、復(fù)印件（報(bào)送人員數(shù)量和科室分配應(yīng)滿足各病種和正常就診的需要）；醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審查各醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)送名單信息，確定符合標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)保大夫；按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)、科室分類登記后進(jìn)行系統(tǒng)維護(hù)，并通知醫(yī)療機(jī)構(gòu)；醫(yī)療機(jī)構(gòu)做好登記、排班和制度培訓(xùn)工作。

第十六條 醫(yī)保大夫應(yīng)當(dāng)履行下列義務(wù)：

（一）完整記錄參保人員病情、治療、用藥情況；每次診療時(shí)應(yīng)認(rèn)真參閱上一次診療記錄，診治用藥應(yīng)保持連貫性，遵循安全、有效、經(jīng)濟(jì)的原則，不得重復(fù)檢查、重復(fù)開藥。

（二）處方及門診病歷書寫：

1.已實(shí)行無紙化辦公的醫(yī)保大夫利用計(jì)算機(jī)開具、傳遞處方；未實(shí)行的使用門診特殊疾病專用處方，標(biāo)明處方權(quán)號(hào)并簽字蓋章。

2.處方藥品名稱應(yīng)使用規(guī)范的中文通用名稱，沒有中文名稱的可以使用規(guī)范的英文名稱；藥品名稱、劑量、規(guī)格、用法、用量要準(zhǔn)確規(guī)范，不得自行編制藥品縮寫名稱或使用代碼；藥品用法以規(guī)范的中、英文書寫，不得使用“遵醫(yī)囑”、“自用”等含糊不清的字句。

3.西藥和中成藥可以分開開具，也可以開具一張?zhí)幏?，但?張?zhí)幏讲坏贸^5種藥品；中藥飲片應(yīng)單獨(dú)開具處方。

4.藥品劑量與數(shù)量用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫。劑量使用法定劑量單位：重量以克、毫克、微克、納克為單位；容量以升、毫升、為單位；國際單位（IU）（U）；中藥飲片以克為單位。片劑、丸劑、膠囊劑、顆粒劑分別以片、丸、粒、袋為單位；溶液劑以支、瓶為單位；軟膏及乳膏劑以支、盒為單位；注射劑以支、瓶為單位，應(yīng)當(dāng)注明含量；中藥飲片以劑為單位。

（三）藥品用法用量應(yīng)當(dāng)按照藥品說明書規(guī)定的常規(guī)用法用量使用，處方帶藥不得超過30天，首次開藥可以多出7天藥量，做為周轉(zhuǎn)。特殊情況需要超量使用的，經(jīng)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核備案后，方可給予處方取藥。

（四）對(duì)于門診特殊疾病參保人確需使用的本病種自費(fèi)藥品要告知參保人，自費(fèi)藥品與非本病種用藥均不得開在門診特殊疾病專用處方上。

（五）對(duì)于限制性用藥醫(yī)保大夫應(yīng)嚴(yán)格根據(jù)臨床客觀依據(jù)應(yīng)用。同一藥理作用機(jī)制的藥品不得同時(shí)處方，杜絕過度醫(yī)療。

第十七條 門診特殊疾病參保人員應(yīng)當(dāng)承擔(dān)下列責(zé)任：

（一）對(duì)超量、重復(fù)開藥的超量部分由本人負(fù)擔(dān)，第一次給予口頭警告，第二次暫停門診特殊疾病待遇。

（二）故意涂改毀壞門診特殊疾病診療記錄或?qū)е略\療記錄缺失而不到醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核登記的，暫停門診特殊疾病待遇。

（三）串通醫(yī)保大夫或藥房人員弄虛作假、串換藥品、倒賣由醫(yī)療保險(xiǎn)基金購買的藥品及有其它違反醫(yī)療保險(xiǎn)管理規(guī)定行為的，取消門診特殊疾病待遇，并按有關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理。

（四）暫停過門診特殊疾病待遇的參保人員，如再次違反規(guī)定，取消門診特殊疾病待遇，2年內(nèi)不得申辦《門診特殊疾病專用證》。

第十八條 醫(yī)保大夫應(yīng)當(dāng)承擔(dān)下列責(zé)任：

（一）病歷、處方書寫不規(guī)范的，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)給予口頭警告。

（二）對(duì)于超量開藥和同一作用機(jī)理的藥品重復(fù)應(yīng)用，并存在過度醫(yī)療的，經(jīng)專家鑒定確認(rèn)的給予口頭警告。

（三）對(duì)于限制性用藥缺乏臨床客觀依據(jù)應(yīng)用的，拒付相關(guān)費(fèi)用并給予口頭警告。

（四）對(duì)于與參保人一起弄虛作假騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金的,一經(jīng)查實(shí)，拒付相關(guān)費(fèi)用、暫停醫(yī)保大夫資格，2年內(nèi)不得報(bào)批醫(yī)保大夫。

（五）醫(yī)保大夫違反其他規(guī)定的，一經(jīng)查實(shí),均扣減醫(yī)療機(jī)構(gòu)質(zhì)量保證金。

第十九條 門診特殊疾病人員應(yīng)當(dāng)在指定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，特殊情況需在非指定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行門診特殊疾病檢查、購藥的，統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)人員需辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)并在醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案后方可報(bào)銷；統(tǒng)籌區(qū)外人員需在醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)電話備案，并提供指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)開具的診斷證明和外購處方并在有醫(yī)療保險(xiǎn)定 點(diǎn)資格的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行相關(guān)檢查和購藥。除此之外，在其它醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用一律不予報(bào)銷。

第二十條 市本級(jí)門診特殊疾病診療項(xiàng)目及藥品目錄、報(bào)銷比例和發(fā)生額封頂線根據(jù)基金運(yùn)行情況、醫(yī)療科技的發(fā)展和經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平適時(shí)調(diào)整。

第二十一條 本辦法由三河市人事勞動(dòng)和社會(huì)保障局負(fù)責(zé)解釋。

第二十二條

本辦法自發(fā)布之日起實(shí)行，《三河市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊疾病管理暫行辦法》（三政辦［2007］54號(hào)）同時(shí)廢止。

三河市人事勞動(dòng)和社會(huì)保障局

二00一年七月二十一日

第四篇：衡陽市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)特殊病種門診醫(yī)療管理辦法

衡陽市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)特殊病種門診醫(yī)療管理辦法

為加強(qiáng)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)特殊病種門診醫(yī)療管理，規(guī)范醫(yī)療行為，合理使用醫(yī)保基金，減輕參?；颊邆€(gè)人負(fù)擔(dān)，特制定以下辦法。

一、特殊病種范圍

A類病種：惡性腫瘤、器官移植術(shù)后、尿毒癥、精神分裂癥。

B類病種：高血壓、腦血管意外并偏癱、風(fēng)濕性心臟病、肺源性心臟病、糖尿病、肝硬化、系統(tǒng)性紅癍狼瘡、帕金森氏綜合癥、慢性心力衰竭、克隆病、癡呆、再生障礙性貧血、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、中框神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病、泛發(fā)型銀屑病、血友病、癲癇、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、慢性腎功能不全。

C類病種:血小板減少性紫殿、慢性活動(dòng)型肝炎、浸潤性肺結(jié)核、垂體瘤、冠脈支架術(shù)后1年、其他經(jīng)市人力資源和社會(huì)保障行政部門確認(rèn)的罕見慢性疾病。

二、申報(bào)條件

（一）參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)；

（二）患有上述慢性疾病，病情長、需長期治療且達(dá)到確認(rèn)標(biāo)準(zhǔn)（附件1）。

三、審批程序：

（一）市本級(jí)初次申請(qǐng)?zhí)厥獠》N門診醫(yī)療審批程序：

1、適應(yīng)范圍：

（1）患有屬于特殊病種范圍內(nèi)的疾病且達(dá)到確認(rèn)標(biāo)準(zhǔn)，初次申請(qǐng)?zhí)厥獠》N門診醫(yī)療的人員。

（2）原特殊病種門診待遇到期后需更改病種的人員。

2、申報(bào)時(shí)間：每個(gè)季度最后一個(gè)月的1日至20日。

3、審批程序：

（1）申請(qǐng)：由本人（精神分裂癥患者由?？漆t(yī)院負(fù)責(zé)）提出申請(qǐng)，并提供以下材料：

住院病歷復(fù)印件（包括病歷首頁、入院記錄、出院記錄及相關(guān)治療檢查報(bào)告單，需加蓋醫(yī)院病案管理部門公章）?；蜷T診病歷原件（包括多次就診記錄、詳細(xì)的病情記錄、診療計(jì)劃、檢查報(bào)告單）。

身份證復(fù)印件。（2）受理：由市人力資源和社會(huì)保障局（以下簡稱人社局）醫(yī)療生育保險(xiǎn)科（以下簡稱醫(yī)?？疲┦芾?。

屬于特殊病種范圍且資料齊全的予以受理。符合特殊病種范圍，但資料不齊全的，一次性告知需補(bǔ)充的全部資料，補(bǔ)齊資料后予以受理。不符合特殊病種范圍的不予受理。

（3）審核：

a、醫(yī)?？瞥鯇彙Ｌ厥獠》N門診醫(yī)療審核以申請(qǐng)人病歷為主要審核資料，個(gè)人提供的相關(guān)檢查報(bào)告，經(jīng)醫(yī)?？茖彶檎J(rèn)定后，可作為補(bǔ)充資料上報(bào)。

b、專家審核。建立特殊病種門診醫(yī)療專家?guī)?，每季度根?jù)申報(bào)人數(shù)、病種隨機(jī)抽取相應(yīng)專家進(jìn)行審核。專家審核后簽署審核意見并注明依據(jù)，實(shí)行簽名負(fù)責(zé)制。

c、分管局領(lǐng)導(dǎo)主持辦公會(huì)議確認(rèn)。醫(yī)保科、紀(jì)檢監(jiān)察室、基金監(jiān)督科、市醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理中心（以下簡稱市醫(yī)保中心）等單位負(fù)責(zé)人參加會(huì)議，取得一致意見的予以確認(rèn)。必要時(shí)，可邀請(qǐng)有關(guān)專家和社會(huì)各界人士參與審核。

（4）審批：經(jīng)分管局領(lǐng)導(dǎo)辦公會(huì)議審核確認(rèn)后，醫(yī)保科統(tǒng)一匯總填報(bào)《衡陽市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)特殊病種門診醫(yī)療審核確認(rèn)名冊(cè)》（附件2），報(bào)分管局長審核后，報(bào)局長審批。

4、辦理：經(jīng)審批同意的《衡陽市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)特殊病種門診醫(yī)療審核確認(rèn)名冊(cè)》移交市醫(yī)保中心辦理相關(guān)手續(xù)。

各縣、市、區(qū)按程序?qū)徟筇顚憽逗怅柺谐擎?zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)特殊病種門診醫(yī)療審核確認(rèn)名冊(cè)》報(bào)市人社局醫(yī)保科備案。

（二）市本級(jí)特殊病種門診醫(yī)療續(xù)評(píng)審批程序

1、適應(yīng)范圍：特殊病種門診待遇到期后申請(qǐng)繼續(xù)享受待遇的人員。

2、受理時(shí)間：每個(gè)工作日

3、審批程序

（1）申請(qǐng)：由本人提出申請(qǐng)并提供以下材料：

特殊病種門診專用病歷、相關(guān)的病歷及檢查資料、身份證復(fù)印件。（2）受理：由市醫(yī)保中心受理。資料齊全的予以受理。資料不齊全的，應(yīng)一次性告知需補(bǔ)充的全部資料，補(bǔ)齊資料后予以受理

（3）審核（檢查）：

a、市醫(yī)保中心組織相關(guān)工作人員審核并簽名負(fù)責(zé)。b、對(duì)患有可逆疾病人員，因所提供資料影響審核結(jié)果的，經(jīng)醫(yī)保中心主任會(huì)議同意后，由醫(yī)保中心統(tǒng)一組織對(duì)相關(guān)項(xiàng)目進(jìn)行復(fù)查。

c、分管局領(lǐng)導(dǎo)辦公會(huì)議確認(rèn)。每季度一次，局紀(jì)檢監(jiān)察室、基金監(jiān)督科、醫(yī)?？曝?fù)責(zé)人參加會(huì)議，取得一致意見的予以確認(rèn)。

（4）審批：經(jīng)分管局領(lǐng)導(dǎo)辦公會(huì)議確認(rèn)的名冊(cè)，由醫(yī)保中心匯總并報(bào)分管局長審核后，報(bào)局長審批。

經(jīng)審批合格名冊(cè)報(bào)醫(yī)?？苽浒浮?/p>

4、辦理：經(jīng)審批合格人員由醫(yī)保中心辦理相關(guān)手續(xù)。

（三）特殊情況審批程序

尿毒癥門診透析治療、器官移植術(shù)后人員初次申請(qǐng)時(shí)間為每個(gè)工作日，除基本資料外還需提供診療計(jì)劃等相關(guān)資料（由定點(diǎn)醫(yī)院負(fù)責(zé)申請(qǐng)），醫(yī)?？剖芾聿⒊鯇徍细窈笠平会t(yī)保中心辦理相關(guān)手續(xù)。資料留醫(yī)?？瓢闯绦?qū)徟?/p>

（四）檔案管理：特殊門診檔案由各級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照《社會(huì)保險(xiǎn)業(yè)務(wù)檔案管理規(guī)定》進(jìn)行存檔。

四、特殊病種門診醫(yī)療費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)（附件3）：此標(biāo)準(zhǔn)是指特殊病種門診政策范圍內(nèi)醫(yī)療總費(fèi)用的最高限額，限治療以上疾病的藥物和治療費(fèi)用。

五、待遇標(biāo)準(zhǔn)

1、特殊病種門診醫(yī)療經(jīng)審批后，其待遇享受期限為：A類病種3年、B類病種2年、C類病種1年。

2、特殊病種門診醫(yī)療費(fèi)用在限額范圍內(nèi)在職職工自付25%；退休職工自付20%；尿毒癥、器官移植術(shù)后在職職工自付17%、退休職工自付12%；精神分裂癥無個(gè)人自負(fù)。每月限額費(fèi)用只當(dāng)月有效、節(jié)余不累計(jì)。超過限額部分基金不予支付。

六、特殊病種的管理

1、患有多種疾病的人員，申報(bào)特殊病種待遇時(shí)，只能申報(bào)一個(gè)病種。

2、特殊病種患者可自主選擇一至二家定點(diǎn)機(jī)構(gòu)。（異地安臵人員選擇一家異地就醫(yī)登記表中的醫(yī)院定點(diǎn)）。經(jīng)確定后待遇期內(nèi)不得更改?；颊咴诜嵌c(diǎn)機(jī)構(gòu)發(fā)生的費(fèi)用不予支付。尿毒癥門診透析實(shí)行集中管理，確定定點(diǎn)醫(yī)院實(shí)行包干診治。

3、特殊病種病人在待遇享受期內(nèi)因病住院，停止享受特門待遇，出院三個(gè)月后可申請(qǐng)恢復(fù)（A類病種不受限制）。

4、定點(diǎn)機(jī)構(gòu)必須為每一名特殊病種患者建立個(gè)人專用檔案，載明患者的診療計(jì)劃、每次就醫(yī)購藥記錄，包括就診時(shí)間、藥品名稱、規(guī)格、劑量、數(shù)量、用法及處方和電腦小票、結(jié)算單存根，并將就醫(yī)購藥記錄詳細(xì)記入特門手冊(cè)。

七、特殊病種定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)認(rèn)定

1、基本條件：申請(qǐng)?zhí)厥獠》N定點(diǎn)機(jī)構(gòu)須是城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的定點(diǎn)機(jī)構(gòu)，城區(qū)500米以內(nèi)無同類定點(diǎn)機(jī)構(gòu)。

2、申報(bào)資料：申請(qǐng)報(bào)告、定點(diǎn)機(jī)構(gòu)證明材料、法人代表身份證復(fù)印件、申請(qǐng)表及其他相關(guān)資料。

3、申請(qǐng)程序：市區(qū)由市人社局醫(yī)?？剖芾恚鯇徍蠼M織相關(guān)人員現(xiàn)場考察，集體研究取得一致意見后確認(rèn)，報(bào)分管局長審批。各縣市區(qū)由人社行政部門審批后，報(bào)市人社局醫(yī)?？苽浒?。

八、監(jiān)督及處罰

市人力資源和社會(huì)保障行政部門應(yīng)加強(qiáng)對(duì)特殊病種門診醫(yī)療的管理，組織相關(guān)人員對(duì)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)和參保人員執(zhí)行政策情況進(jìn)行監(jiān)督檢查。并對(duì)下列行為進(jìn)行處罰：

1、定點(diǎn)機(jī)構(gòu)采取為參保人員提供虛假病歷、檢查報(bào)告單、與治療病種無關(guān)的診療計(jì)劃、處方等手段騙取醫(yī)?；鸬模鶕?jù)《社會(huì)保險(xiǎn)法》第十一章第八十七條的規(guī)定，除追回騙取醫(yī)保基金外，并處以2－5倍罰款，情節(jié)嚴(yán)重的取消定點(diǎn)資格。

2、定點(diǎn)機(jī)構(gòu)擺放與藥品無關(guān)的其他用品、引導(dǎo)患者購買與特門病種治療無關(guān)的藥品或用品、任意減免患者應(yīng)按比例自負(fù)部分及其他違反醫(yī)保政策規(guī)定等行為，內(nèi)查實(shí)二次以上的取消定點(diǎn)資格，且三年內(nèi)不得重新申請(qǐng)。

3、定點(diǎn)機(jī)構(gòu)未按規(guī)定建立檔案或資料不齊的，所產(chǎn)生費(fèi)用無法核實(shí)的醫(yī)?；鸩挥柚Ц?。

4、參保人員偽造虛假病歷、檢查報(bào)告單騙取醫(yī)?；稹⒒蛸徺I與治療無關(guān)的藥品或用品，取消其特殊病種門診醫(yī)療資格且三年內(nèi)不得申報(bào)特殊病種門診醫(yī)療。

九、本辦法自2014年元月1日起實(shí)施。原我市出臺(tái)的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)特殊病種門診醫(yī)療相關(guān)政策停止執(zhí)行。

第五篇：河北省省直職工醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢性病、特殊疾病醫(yī)療管理暫行辦法

河北省省直職工醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢性病、特殊疾病醫(yī)療管理暫行辦法

第一條 為保障參保人員基本醫(yī)療，規(guī)范省本級(jí)基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢性病、特殊疾病管理，根據(jù)《河北省省直城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施細(xì)則》、《河北省省直國家公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助暫行辦法》、《河北省省直職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法》（冀政辦〔2001〕2號(hào)）有關(guān)規(guī)定，制定本管理辦法。

第二條 本辦法所指的門診慢性病是指病程長，病情遷延不愈，經(jīng)醫(yī)療專家評(píng)審，省醫(yī)保中心核準(zhǔn)，需長期門診口服藥物治療的一些慢性疾病。特殊疾病是指規(guī)定的幾種重大疾病需要門診治療，按住院統(tǒng)籌基金支付，經(jīng)醫(yī)療專家認(rèn)定，省醫(yī)保中心核準(zhǔn)的疾病。

第三條 門診慢性病、特殊疾病的參保人員，依據(jù)其參加的險(xiǎn)種和所患的疾病，分別享受相應(yīng)的醫(yī)保政策待遇。

1、所有參保人員，患有血友病、惡性腫瘤放化療的、慢性腎功能不全透析治療、器官移植術(shù)后抗排異治療的，按病種享受相應(yīng)的門診特殊疾病政策待遇（以下簡稱三類特殊疾?。?/p>

2、參加省直企業(yè)補(bǔ)充保險(xiǎn)并繳納4%保險(xiǎn)費(fèi)的參保人員，患有以下九種疾病的，按病種享受相應(yīng)的門診9類（種）病政策待遇（以下簡稱9類（種）慢性?。?。

9類（種）慢性病是指:惡性腫瘤疾病放化療、尿毒癥透析、符合醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)政策的器官移植后使用抗排斥免疫調(diào)節(jié)劑、腦血管病后遺癥神經(jīng)功能缺損、心肌梗塞、慢性中、重度癥病毒性肝炎、慢性肺源性心臟病、高血壓Ⅲ級(jí)高危及高危以上、活動(dòng)性結(jié)核病。

3、參加省直公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助并繳納補(bǔ)助保險(xiǎn)費(fèi)的參保人員和參加省直企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)并繳納10%保險(xiǎn)費(fèi)的參保人員，患有以下幾種疾病的，按病種享受相應(yīng)的門診慢性病政策待遇（以下簡稱37種慢性?。?。

37種慢性病是指：惡性腫瘤、阻塞性肺氣腫、慢性肺源性心臟病、支氣管哮喘、慢性心功能衰竭、慢性房顫、高血壓病、冠心病、心肌?。ㄔl(fā)性）、消化性潰瘍、慢性肝炎、肝硬化、慢性腎小球腎炎、腎病綜合征、慢性腎功能衰竭、再生障礙性貧血、白細(xì)胞減少癥、骨髓增生異常綜合征、血小板減少性紫癜、甲亢性心臟病、甲狀腺功能減退癥、皮質(zhì)醇增多癥、原發(fā)性醛固酮增多癥、原發(fā)性慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥、糖尿病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、系統(tǒng)性硬皮病、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（嚴(yán)重）、腦血管病、多發(fā)性硬化、震顫麻痹、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病、重癥肌無力、精神分裂癥、結(jié)核、股骨頭壞死、慢性骨髓炎、血友病。

第四條 門診慢性病、特殊疾病的申報(bào)與認(rèn)定

（一）三類特殊疾病的申報(bào)與認(rèn)定，每月組織一次，按照以下程序辦理：

1、初診：患有三類特殊疾病參保人員，攜帶《省直三類特殊疾病人員門診就醫(yī)申報(bào)認(rèn)定表》、原發(fā)病歷資料、近期病史資料、相關(guān)檢查報(bào)告等到本人所選定的慢性病門診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，由相關(guān)專業(yè)副主任及以上醫(yī)師初診，并填寫申報(bào)表。

2、申報(bào)：申報(bào)時(shí)間為每年1月—11月的16日—18日、12月的1—5日（如遇公休日、節(jié)假日不順延）參保單位將申報(bào)資料按病種分類裝袋，統(tǒng)一報(bào)送省醫(yī)保中心。

3、評(píng)審：由省醫(yī)保中心組織相關(guān)專家進(jìn)行評(píng)審認(rèn)定，次月1—5日出具鑒定結(jié)果，同時(shí)退還資料。(特殊情況需組織專家組研究認(rèn)定的，認(rèn)定時(shí)間延續(xù)）。

（二）37種和9類（種）慢性病的申報(bào)與認(rèn)定，每年組織兩次，按照以下程序辦理：

1、報(bào)名：上半年于3月16—20日，下半年于8月16—20日，由參保單位統(tǒng)一將本單位慢性病人員花名冊(cè)一式兩份報(bào)送省醫(yī)保中心，同時(shí)領(lǐng)取慢性病體檢安排通知單（如遇公休日、節(jié)假日順延）。

慢性病體檢：上半年于3月26日—30日，下半年于9月27日—30日，報(bào)名單位必須到指定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)依據(jù)所報(bào)慢性病規(guī)定的檢查項(xiàng)目進(jìn)行體檢，體檢時(shí)各單位必須指派專人組織帶隊(duì)，慢性病體檢人員要攜帶本人醫(yī)保證件。異地人員及因病住院未能參加體檢者，參保單位應(yīng)在報(bào)送材料時(shí)出具相關(guān)證明材料，報(bào)省醫(yī)保中心審查核實(shí)。

3、初診：患有37種和9類（種）慢性病參保人員，攜帶《享受省直9類（種）疾病待遇申請(qǐng)表》、《享受省直37種慢性病待遇申請(qǐng)表》；省醫(yī)保中心指定的醫(yī)療體檢機(jī)構(gòu)出具的體檢報(bào)告（限本次）及相關(guān)病史資料到省醫(yī)保中心指定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的指定醫(yī)師初診，并填寫申報(bào)表。

4、申報(bào)：上半年于4月16日—20日，下半年于8月16日—20日，參保單位將申報(bào)資料按病種分類裝袋，由單位人事部門初審蓋章后，按規(guī)定時(shí)間統(tǒng)一報(bào)送省醫(yī)保中心。

5、評(píng)審：省醫(yī)保中心組織相關(guān)臨床醫(yī)學(xué)專家進(jìn)行評(píng)審認(rèn)定。

6、檢查費(fèi)用：申請(qǐng)享受37種慢性病、9類（種）慢性病政策人員，申報(bào)前的疾病檢查費(fèi)用由個(gè)人現(xiàn)金墊付，被確定為享受慢性病政策資格后，按慢性病規(guī)定報(bào)銷；未被確定為慢性病的，其相關(guān)檢查費(fèi)用自行負(fù)擔(dān)。

第五條 門診慢性病、特殊疾病人員申報(bào)認(rèn)定須提供的資料：

1、三類病人員提供《省直三類人員門診就醫(yī)申報(bào)認(rèn)定表》（參保單位人事部門蓋章）； 2、37種和9類（種）慢性病提供《享受省直9類（種）疾病待遇申請(qǐng)表》、《享受省直37種慢性病待遇申請(qǐng)表》；省醫(yī)保中心指定的醫(yī)療體檢機(jī)構(gòu)出具的體檢報(bào)告（限本次）；

3、原發(fā)病史資料；

4、近期病史資料（病歷本、相關(guān)檢查、化驗(yàn)、超聲檢查報(bào)告單，心電圖、MRI片、X光片、CT片等）；

5、其他有關(guān)資料。

第六條 具備慢性病、特殊疾病初診資格的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為：河北省人民醫(yī)院、河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院、河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院、河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院；活動(dòng)性肺結(jié)核病由河北省胸科醫(yī)院核準(zhǔn)；精神分裂癥由河北醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院核準(zhǔn)。

第七條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)須安排副主任及以上醫(yī)師承擔(dān)初診任務(wù)，初診醫(yī)師須認(rèn)真核實(shí)患者的檢查報(bào)告等相關(guān)資料，經(jīng)初步診斷，填寫《享受省直37種慢性病待遇申請(qǐng)表》《享受省直9類（種）慢性病待遇申請(qǐng)表》、《省直三類人員門診就醫(yī)申報(bào)認(rèn)定表》中相關(guān)內(nèi)容，所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保辦審核蓋章。

第八條 門診慢性病、特殊疾病人員定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的選擇。

三類病人員須在省醫(yī)保中心指定的慢性病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中選定一所做為本人的門診定點(diǎn)；37種和9類（種）慢性病門診就醫(yī)、購藥，可在省醫(yī)保中心指定的慢性病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中選定兩所做為個(gè)人門診定點(diǎn)。

在定點(diǎn)門診之外醫(yī)療機(jī)構(gòu)及藥店發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)用（除急診搶救情況外）不予報(bào)銷。

第九條 接診醫(yī)師要在“門診病歷”中詳細(xì)記錄患者的病情及診療經(jīng)過，包括時(shí)間、醫(yī)院、科別、病人病史、體征、檢查、診斷、治療、用藥、醫(yī)師簽名等情況，診斷和治療相吻合，處方給藥和病歷記載相一致。

第十條 門診慢性病、特殊疾病人員用藥必須與所持相應(yīng)證件病種相符，每次購藥不得超過15日用量，中草藥不超過7日劑量，特殊情況需報(bào)省醫(yī)保中心審批；單病種常規(guī)用藥門診處方不得超過3種，超4種及其以上者，其發(fā)生的藥品費(fèi)用不予支付。

第十一條 三類特殊病人員門診治療及待遇支付。

（一）三類特殊疾病門診治療是指惡性腫瘤放化療及同期檢查、腎功能不全透析治療只限門診透析治療和透析時(shí)用藥、器官移植術(shù)后抗排異限抗排異用藥及相關(guān)檢查化驗(yàn)。

（二）三類特殊疾病人員門診治療，須到本人選擇的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診治療（一種病限定一所），發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)全額現(xiàn)金結(jié)算（本地須劃卡票據(jù)），由單位統(tǒng)一到省醫(yī)保中心審核報(bào)銷。

（三）內(nèi)第一次報(bào)銷，以本人門診治療定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別計(jì)算起付標(biāo)準(zhǔn)，以后不再支付起付標(biāo)準(zhǔn)，但費(fèi)用累計(jì)納入本人醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付額度，超過部分統(tǒng)籌基金不再支付。

第十二條 37種、9類（種）慢性病人員門診就醫(yī)。

37種、9類（種）慢性病人員，個(gè)人帳戶用完后，僅限個(gè)人兩所門診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，才能享受醫(yī)保待遇。在門診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，使用IC卡直接結(jié)算，個(gè)人負(fù)擔(dān)部分現(xiàn)金結(jié)算，統(tǒng)籌基金支付部分由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)

第十三條 37種慢性病人員門診醫(yī)療費(fèi)用的待遇支付。

37種慢性病人員發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)用，屬于在職人員的，其個(gè)人帳戶用完后，超過起付標(biāo)準(zhǔn)（400元）的部分，按個(gè)人負(fù)擔(dān)10%、醫(yī)療補(bǔ)助統(tǒng)籌基金負(fù)擔(dān)90%的比例審核支付；屬于退休人員的，其個(gè)人帳戶用完后，超過起付標(biāo)準(zhǔn)（200元）的部分，按個(gè)人負(fù)擔(dān)7%、醫(yī)療補(bǔ)助統(tǒng)籌基金負(fù)擔(dān)93%的比例審核支付。

（一）門診發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，以IC卡上的記錄為準(zhǔn)。門診發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，以IC卡上的記錄為準(zhǔn)，診療用藥與本人證件記載的病種不相符部分，不予記賬支付，發(fā)生的現(xiàn)金醫(yī)療費(fèi)用不予報(bào)銷。

（二）在職常駐外地和異地安置退休的門診特殊疾病人員，門診費(fèi)用累計(jì)超過個(gè)人帳戶金額與相應(yīng)的起付標(biāo)準(zhǔn)之和部分，方可按比例審核支付與病種相符部分的醫(yī)療費(fèi)用。

（三）37種慢性病門診費(fèi)用，按病種實(shí)施限額管理(詳見附件一)。

第十四條 9類（種）慢性病人員門診醫(yī)療費(fèi)用的待遇支付。

9類（種）慢性病人員發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)用，個(gè)人帳戶用完后，超過起付標(biāo)準(zhǔn)（500元）部分，按比例由醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付，500元以上至10000元的，補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金負(fù)擔(dān)50%；10000元以上至封頂線，補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金負(fù)擔(dān)60%。

（一）門診發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，以IC卡上的記錄為準(zhǔn)，診療用藥與本人證件記載的病種不相符部分，不予記賬支付，發(fā)生的現(xiàn)金醫(yī)療費(fèi)用不予報(bào)銷。

（二）在職常駐外地和異地安置的人員，門診費(fèi)用累計(jì)超過個(gè)人帳戶金額與起付標(biāo)準(zhǔn)（500元）之和后，方可按比例審核支付與病種相符部分的醫(yī)療費(fèi)用。

（三）9類（種）慢性病門診費(fèi)用，按病種實(shí)施限額管理(詳見附件二)。

第十五條 37慢性病、9類（種）慢性病復(fù)查

對(duì)享受門診慢性病待遇人員，每兩年開展一次門診慢性病相關(guān)適應(yīng)癥項(xiàng)目復(fù)查，復(fù)查合格的復(fù)查費(fèi)用按慢性病規(guī)定報(bào)銷；復(fù)查不合格復(fù)查費(fèi)用自行負(fù)擔(dān)。

第十六條 門診慢性病、特殊疾病人員報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用，須提供相應(yīng)的慢性病及特殊疾病證、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)票據(jù)原件、費(fèi)用明細(xì)、病歷、處方、相關(guān)檢查報(bào)告等資料。

第十七條 門診慢性病、特殊疾病人員，從認(rèn)定發(fā)證之日起享受門診特殊疾病人員政策待遇，按有關(guān)規(guī)定審核報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用，之前發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)用不予報(bào)銷。

第十八條 建立慢性病就醫(yī)購藥預(yù)警管理制度，強(qiáng)化網(wǎng)絡(luò)監(jiān)督，對(duì)超預(yù)警線人員診療及用藥情況進(jìn)行重點(diǎn)檢查。凡違反醫(yī)保規(guī)定超劑量、超標(biāo)準(zhǔn)、超范圍就醫(yī)購藥發(fā)生的費(fèi)用一律不予支付。

第十九條 享受慢性病政策人員和三類病人員就醫(yī)時(shí)，必須卡、證一致，限本人使用，所持慢性病證不得轉(zhuǎn)借他人，要嚴(yán)格按照醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)政策就醫(yī)購藥。如有違反，一經(jīng)查實(shí)，通報(bào)單位對(duì)本人進(jìn)行批評(píng)教育，省醫(yī)保中心收回慢性病證，并追回全部基金支出，本人一年內(nèi)不得享受慢性病待遇。對(duì)情節(jié)嚴(yán)重，構(gòu)成犯罪的，要依法追究法律責(zé)任。

第二十條 承擔(dān)省直慢性病人就醫(yī)購藥的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要嚴(yán)格執(zhí)行國家、省直有關(guān)醫(yī)療保險(xiǎn)政策，并接受省醫(yī)保中心的監(jiān)督檢查，對(duì)發(fā)現(xiàn)有違規(guī)、弄虛作假造成基金損失的，要追回?fù)p失，年終考核扣減保證金，情節(jié)嚴(yán)重的取消其定點(diǎn)醫(yī)療資格。承擔(dān)三類病門診治療的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，要對(duì)此類門診治療人員建立專門的門診病歷，要專病專用。并與其他普通病就醫(yī)區(qū)分開使用，要建立省直醫(yī)保三類疾病專門就醫(yī)檔案，對(duì)其病情進(jìn)展和治療情況進(jìn)行登記留存，三類病癥門診治療情況納入定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院考核管理，采取同等級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)次均費(fèi)用均值考核，超出均值部分在保證金中扣除。

對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)師建立醫(yī)保處方權(quán)準(zhǔn)入制度，監(jiān)督檢查中發(fā)現(xiàn)的違規(guī)處方，要追究當(dāng)事醫(yī)師的責(zé)任。首次發(fā)生的進(jìn)行批評(píng)教育，屢次不改的停止其醫(yī)保處方權(quán)、醫(yī)療服務(wù)權(quán)，對(duì)情節(jié)嚴(yán)重、影響惡劣構(gòu)成犯罪的，移交司法部門依法追究其法律責(zé)任。

第二十一條 本暫行辦法由省醫(yī)保中心負(fù)責(zé)解釋。