第一篇：失業(yè)保險(xiǎn)業(yè)務(wù)經(jīng)辦流程

企事業(yè)單位失業(yè)保險(xiǎn)經(jīng)辦業(yè)務(wù)流程

一、失業(yè)保險(xiǎn)立戶

（一）需提供以下材料：1-5項(xiàng)材料復(fù)印件一式兩份，第6項(xiàng)一式三份 1.營業(yè)執(zhí)照、批準(zhǔn)成立證件或其他核準(zhǔn)執(zhí)業(yè)證件的原件及復(fù)印件； 2.組織機(jī)構(gòu)統(tǒng)一代碼證書原件及復(fù)印件； 3.法人代表身份證原件及復(fù)印件；

4.財(cái)務(wù)月（年）報(bào)表、勞動(dòng)情況季（年）報(bào)表原件及復(fù)印件（火炬大廈4樓統(tǒng)計(jì)中心領(lǐng)?。?.職工工資發(fā)放花名冊(cè)；

6.《失業(yè)保險(xiǎn)立戶登記表》（表1-1）《失業(yè)保險(xiǎn)參保人員基本情況及繳費(fèi)申報(bào)表》（繳費(fèi)起始時(shí)間填寫次月）（表1-2）及電子表格，攜帶U盤拷備（3份）

（二）辦理時(shí)間：每月5-19日

二、失業(yè)保險(xiǎn)的繳納和人員增減變更

（二）注意事項(xiàng)：

1.填報(bào)增加表時(shí)，增加時(shí)間和繳費(fèi)起始時(shí)間必須為填報(bào)時(shí)間的次月，姓名中間不要有空格。

2.填報(bào)減少表時(shí)，結(jié)束工作時(shí)間填報(bào)當(dāng)月，須注明減少原因（辭職、辭退、解除勞動(dòng)合同、退休等），不能更改。

3.增加表、減少表均為當(dāng)月填報(bào)，次月開始執(zhí)行，需在增、減表上標(biāo)明本單位失業(yè)保險(xiǎn)編號(hào)和聯(lián)系電話，增減3人以上（含3人）需提供電子文檔。4.繳費(fèi)月工資低于當(dāng)?shù)厣夏甓嚷毠て骄べY60%的，按當(dāng)?shù)厣夏甓绕骄べY的60%申報(bào)計(jì)算。

第二篇：失業(yè)保險(xiǎn)業(yè)務(wù)經(jīng)辦流程

企事業(yè)單位失業(yè)保險(xiǎn)經(jīng)辦業(yè)務(wù)流程

一、失業(yè)保險(xiǎn)立戶

（一）需提供以下材料：1-5項(xiàng)材料復(fù)印件一式兩份，第6項(xiàng)一式三份

1.營業(yè)執(zhí)照、批準(zhǔn)成立證件或其他核準(zhǔn)執(zhí)業(yè)證件的原件及復(fù)印件；

2.組織機(jī)構(gòu)統(tǒng)一代碼證書原件及復(fù)印件；

3.法人代表身份證原件及復(fù)印件；

4.財(cái)務(wù)月（年）報(bào)表、勞動(dòng)情況季（年）報(bào)表原件及復(fù)印件（火炬大廈4樓統(tǒng)

計(jì)中心領(lǐng)?。?。

5.職工工資發(fā)放花名冊(cè)；

6.《失業(yè)保險(xiǎn)立戶登記表》（表1-1）《失業(yè)保險(xiǎn)參保人員基本情況及繳費(fèi)申

報(bào)表》（繳費(fèi)起始時(shí)間填寫次月）（表1-2）及電子表格，攜帶U盤拷備（3份）

（二）辦理時(shí)間：每月5-19日

二、失業(yè)保險(xiǎn)的繳納和人員增減變更

（二）注意事項(xiàng)：

1.填報(bào)增加表時(shí)，增加時(shí)間和繳費(fèi)起始時(shí)間必須為填報(bào)時(shí)間的次月，姓名中間不要有空格。

2.填報(bào)減少表時(shí)，結(jié)束工作時(shí)間填報(bào)當(dāng)月，須注明減少原因（辭職、辭退、解除勞動(dòng)合同、退休等），不能更改。

3.增加表、減少表均為當(dāng)月填報(bào)，次月開始執(zhí)行，需在增、減表上標(biāo)明本單位失

業(yè)保險(xiǎn)編號(hào)和聯(lián)系電話，增減3人以上（含3人）需提供電子文檔。

4.繳費(fèi)月工資低于當(dāng)?shù)厣下毠て骄べY60%的，按當(dāng)?shù)厣掀骄べY的60%申報(bào)計(jì)算。

第三篇：件工傷保險(xiǎn)業(yè)務(wù)申報(bào)流程及經(jīng)辦要點(diǎn)

工傷保險(xiǎn)申報(bào)流程及經(jīng)辦要點(diǎn)

一、工傷職工轉(zhuǎn)移工傷保險(xiǎn)關(guān)系

申報(bào)表格： 津社保工支字4號(hào)表 申報(bào)方式： 單位填報(bào) 辦理時(shí)間： 每月26-次月8日

業(yè)務(wù)要件： 天津市工傷職工變動(dòng)名冊(cè)（一式兩份并加蓋公章）

特別提示：

（一）一至四級(jí)工傷職工辦理退休手續(xù)（需提供兩份工傷4號(hào)表）

第一步：用人單位需在征繳科辦完在職減員手續(xù)后，再到工傷科辦理工傷職工在職減少。（填制一份工傷4號(hào)表）

第二步：待支付科辦理退休審批后，持退休審批表復(fù)印件在工傷科辦理1-4級(jí)退休人員補(bǔ)養(yǎng)老金差額核定。（再填制一份工傷4號(hào)表）

（二）辦理五至十級(jí)工傷職工解除勞動(dòng)合同（需提供兩份工傷4號(hào)表）

用人單位需提供本財(cái)務(wù)部門給予工傷職工本人一次性就醫(yī)補(bǔ)、就業(yè)補(bǔ)助金的發(fā)放憑證，由職工本人簽字（留存復(fù)印件），提供勞動(dòng)局《解除、終止合同退工名冊(cè)》原件（留存復(fù)印件）。

（三）五至六級(jí)工傷職工轉(zhuǎn)入托管中心（需提供兩份工傷4號(hào)表）

轉(zhuǎn)入托管中心人員不需提供一次性就醫(yī)補(bǔ)、就業(yè)補(bǔ)的發(fā)放憑證，待轉(zhuǎn)入后直接核定5-6級(jí)工傷職工的傷殘津貼。

二、職工工傷保險(xiǎn)藥費(fèi)申報(bào)

（一）工傷門診（包括康復(fù)門診）藥費(fèi)申報(bào)材料：

申報(bào)表格：（津社保工支字25號(hào)）、（津社保工支字23號(hào)）申報(bào)方式： 單位申報(bào)

辦理時(shí)間： 每月14日-20日（節(jié)假日不順延）業(yè)務(wù)要件：

1、天津市工傷保險(xiǎn)待遇申報(bào)交接(退單)表（津社保工支字25號(hào)）2份

2、天津市工傷保險(xiǎn)門（急）診醫(yī)療費(fèi)支付審核單1份（23號(hào)）

3、身份證（復(fù)印件）

4、診斷證明（原件或復(fù)印件，需加蓋診斷證明專用章）

5、病歷（原件或復(fù)印件）

6、藥費(fèi)單據(jù)（紅藍(lán)兩聯(lián)、加蓋現(xiàn)金收訖章）、明細(xì)、處方（有藥費(fèi)者提供），貼于粘貼單上。

7、檢查報(bào)告復(fù)印件（X光片、CT、核磁等）

（二）工傷住院（包括康復(fù)住院）藥費(fèi)申報(bào)材料：

1、天津市工傷保險(xiǎn)待遇申報(bào)交接(退單)表（津社保工支字25號(hào)）2份

2、天津市工傷保險(xiǎn)住院醫(yī)療費(fèi)支付審核單（津社保工支字20號(hào)）1份

3、身份證（復(fù)印件）

4、診斷證明（原件，需加蓋診斷證明專用章）

5、住院收據(jù)（紅藍(lán)兩聯(lián)、加蓋現(xiàn)金收訖章）

6、住院匯總明細(xì)（原件，粘貼于A4紙上）

7、病案（包括首次病程、出院小結(jié)、檢查報(bào)告、手術(shù)記錄等復(fù)印件，加蓋病案室章）特別提示：

1、申報(bào)時(shí)間: 每月14日至20日辦理工傷職工藥費(fèi)的申報(bào)

2、工傷就醫(yī)不能刷醫(yī)?？ńY(jié)算。

3、發(fā)生工傷后的急救治療不限醫(yī)院，傷情穩(wěn)定后須到60家工傷定點(diǎn)醫(yī)院（見附件）診治。

4、未定傷殘等級(jí)前發(fā)生的藥費(fèi)必須在停工留薪期內(nèi)，方可報(bào)銷。

5、鑒定等級(jí)后仍需治療的，需填寫《繼續(xù)治療申請(qǐng)表》報(bào)工傷科批準(zhǔn)后方可治療。

三、開具住院資格確認(rèn)書（住院聯(lián)網(wǎng)手續(xù)）

辦理時(shí)間：住院后5日內(nèi) 業(yè)務(wù)要件：

1、住院證（加蓋醫(yī)院住院處章）

2、身份證（復(fù)印件）

四、工傷職工一次性傷殘補(bǔ)助金核定

辦理日期：所有工作日 業(yè)務(wù)要件：

1、勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論書(原件)

2、傷殘證（復(fù)印件）

3、身份證(復(fù)印件)特別提示：

工傷職工的傷殘等級(jí)鑒定結(jié)論需工傷職工本人認(rèn)可后方可進(jìn)行待遇核算。

五、供養(yǎng)親屬待遇支付

業(yè)務(wù)要件：

1、供養(yǎng)親屬身份證復(fù)印件

2、街道辦事處或鄉(xiāng)、鎮(zhèn)政府出具：工亡職工與供養(yǎng)親屬關(guān)系證明，以及該供養(yǎng)親屬依靠工亡職工生前提供主要生活來源的證明。

3、供養(yǎng)親屬完全喪失勞動(dòng)能力的提供《天津市勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論表》原件。

4、孤寡老人、孤兒需提供鄉(xiāng)鎮(zhèn)、街道民政部門出具的證明材料。特別提示：

1、配偶每月40%,其他親屬每人每月30%，孤寡老人或者孤兒每人每月在上述標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上增加10%。

2、核定的各供養(yǎng)親屬的撫恤金之和不得高于工亡職工本人生前工資。

六、康復(fù)治療

停工留薪期內(nèi)的醫(yī)療康復(fù)：

1、身份證復(fù)印件

2、本人及單位申請(qǐng)

3、康復(fù)計(jì)劃書（醫(yī)院開具）

4、康復(fù)評(píng)估報(bào)告（第二次及以上者、醫(yī)院開具）

5、工傷認(rèn)定書復(fù)印件

6、最終停工留薪期確認(rèn)通知

7、如需住院，需同時(shí)帶住院證，辦住院資格確認(rèn)書。特別提示：

1、認(rèn)定等級(jí)后需進(jìn)行康復(fù)治療需于勞動(dòng)局辦理審批后，再按照上述醫(yī)療康復(fù)備件辦理

2、在停工留薪期內(nèi)，醫(yī)療康復(fù)累計(jì)滿9個(gè)月后仍需康復(fù)者，需到天津市職工醫(yī)院和同安醫(yī)院進(jìn)行康復(fù)。

3、涉及民事賠償并需康復(fù)治療者，不予開具康復(fù)確認(rèn)書。

4、工傷認(rèn)定批準(zhǔn)前需進(jìn)行康復(fù)治療的，可先行康復(fù)，待認(rèn)定結(jié)論登記后再補(bǔ)辦康復(fù)確認(rèn)書。

七、外地就醫(yī)申辦手續(xù)

1、由用人單位或工傷職工家屬持異地就醫(yī)申請(qǐng)到參保分中心工傷科領(lǐng)取《工傷職工異地就醫(yī)審批表》，填寫申請(qǐng)異地就醫(yī)的理由，并持此審批表到指定的轉(zhuǎn)診責(zé)任醫(yī)院，由轉(zhuǎn)診責(zé)任醫(yī)師填寫疾病具體情況和轉(zhuǎn)院意見，并由醫(yī)院醫(yī)?？粕w章后送至分中心工傷科。

2、確定以下醫(yī)院為轉(zhuǎn)診責(zé)任醫(yī)院： 天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院（綜合）、天津市第一中心醫(yī)院（綜合）、天津市天津醫(yī)院（骨傷）、天津市環(huán)湖醫(yī)院（顱腦損傷）、天津市職業(yè)病防治院（職業(yè)?。?、天津市職工醫(yī)院（塵肺病）、中國人民武裝警察部隊(duì)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院（顱腦損傷、燒傷）、天津市眼科醫(yī)院（眼科疾病）。

由上述醫(yī)院選定相應(yīng)科室副主任醫(yī)師以上職稱醫(yī)生作為轉(zhuǎn)診責(zé)任醫(yī)師，并上報(bào)市社保中心備案。

3、確定以下醫(yī)院為轉(zhuǎn)診接收首選醫(yī)院: 北京協(xié)和醫(yī)院（疑難病癥）、北京積水潭醫(yī)院（骨科），北京市天壇醫(yī)院（顱腦損傷）、北京大學(xué)第三醫(yī)院（職業(yè)?。?、北京同仁醫(yī)院（眼科、耳鼻喉科）、北京阜外醫(yī)院（心胸外科）。

因病情特殊需轉(zhuǎn)往北京市其它醫(yī)院或外省市醫(yī)院的，需由轉(zhuǎn)診責(zé)任醫(yī)院提出明確轉(zhuǎn)診依據(jù)，擬轉(zhuǎn)醫(yī)院應(yīng)為三級(jí)綜合或?qū)？漆t(yī)院。分中心負(fù)責(zé)向責(zé)任醫(yī)院核實(shí)具體情況，并報(bào)市中心審批。

4、異地就醫(yī)申請(qǐng)條件

1)本市醫(yī)療單位醫(yī)療資源或技術(shù)力量不能滿足治療需要的； 2)發(fā)生工傷在異地進(jìn)行骨折內(nèi)固定治療，愈后需取出內(nèi)固定物的； 3)發(fā)生工傷在異地進(jìn)行救治后，出現(xiàn)嚴(yán)重后遺癥，為保持治療連貫性仍需在當(dāng)?shù)靥幚淼模?/p>

4)其它經(jīng)市勞動(dòng)能力鑒定部門審定的特殊疑難雜癥等情況。

八、民事賠償

1、用人單位申報(bào)涉及民事傷害賠償工傷職工工傷保險(xiǎn)待遇時(shí)，須提供與賠償結(jié)論相關(guān)的法律文書原件（留存復(fù)印件）。包括：公安交通管理部門出具的《道路通事故責(zé)任認(rèn)定書》、《道路交通事故損害賠償調(diào)解書》法院出具的《民事判決書》、《民事調(diào)解書》。

2、如賠償結(jié)果無明細(xì)，則按照總額比對(duì)的方法進(jìn)行結(jié)算，并提供本人書面同意書。賠償結(jié)果有明細(xì)者，按照分類比對(duì)的方法結(jié)算。特別提示：

工傷職工與第三方就賠償事宜達(dá)成最終協(xié)議，并且賠償款已支付到位方可申請(qǐng)進(jìn)行工傷待遇結(jié)算。

南開社保工傷科 2013年5月27日

第四篇：溫州市醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)經(jīng)辦規(guī)程

溫州市醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)經(jīng)辦規(guī)程

溫州市醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心

二〇一一年五月

目 錄

一、定點(diǎn)單位管理.........................................1

二、目錄管理.............................................2

（一）基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目目錄數(shù)據(jù)庫...............3

（二）基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)用材料數(shù)據(jù)庫.......................3

（三）基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品數(shù)據(jù)庫...........................3

（四）疾病目錄數(shù)據(jù)庫...................................3

（五）醫(yī)保定點(diǎn)單位內(nèi)設(shè)科室及執(zhí)業(yè)醫(yī)師數(shù)據(jù)庫.............3

（六）特殊病種及支付范圍數(shù)據(jù)庫.........................4

（七）異地就醫(yī)醫(yī)保定點(diǎn)單位數(shù)據(jù)庫.......................4

三、參保管理.............................................4

（一）現(xiàn)有醫(yī)療保險(xiǎn)種類................................4

（二）參保單位和個(gè)人..................................5

（三）重復(fù)參保管理....................................6

四、基本醫(yī)療保障關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)管理.........................6

五、證卡管理.............................................8

六、繳費(fèi)管理.............................................8

（一）職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院醫(yī)療統(tǒng)籌....................8

（二）職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診醫(yī)療統(tǒng)籌...................10

（三）大病醫(yī)療救助...................................11

（四）公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助.................................12

（五）城鎮(zhèn)居民（成年）基本醫(yī)療保險(xiǎn)...................12

第I頁

（六）未成年人（含大學(xué)生）醫(yī)療保險(xiǎn)...................13

（七）農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn).................................13

（八）特殊人群醫(yī)療保險(xiǎn)...............................13

（九）醫(yī)療保險(xiǎn)參保年限折算...........................14

七、個(gè)人帳戶管理........................................14

（一）個(gè)人帳戶類型和用途.............................14

（二）個(gè)人帳戶劃建...................................14

（三）個(gè)人帳戶年終統(tǒng)算和結(jié)息.........................17

（四）個(gè)人帳戶轉(zhuǎn)出和清算.............................17

八、就醫(yī)管理............................................17

（一）轉(zhuǎn)外就醫(yī)管理...................................18

（二）異地定點(diǎn)管理...................................20

（三）特殊病種門診管理...............................21

（四）公務(wù)員慢性疾病門診管理.........................22

（五）臨時(shí)外出人員急病就醫(yī)管理.......................22

（六）參保人員白名單管理.............................23

（七）參保人員黑名單管理.............................23

九、醫(yī)療費(fèi)用管理........................................23

（一）費(fèi)用支付范圍...................................24

（二）費(fèi)用支付條件...................................25

（三）醫(yī)保待遇標(biāo)準(zhǔn)...................................29

（四）費(fèi)用審核和結(jié)算.................................35

第II頁

（五）限量支付管理...................................37

十、基金管理............................................38

（一）醫(yī)療保險(xiǎn)基金的征繳.............................38

（二）醫(yī)保定點(diǎn)單位費(fèi)用結(jié)算...........................38

（三）窗口報(bào)銷費(fèi)用結(jié)算...............................39

（四）醫(yī)保個(gè)人帳戶一次性支付.........................39

（五）個(gè)人帳戶異地轉(zhuǎn)入...............................40

（六）醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)退回處理.............................40

（七）醫(yī)保定點(diǎn)單位保證金返還.........................40

（八）代收代付款項(xiàng)的結(jié)算.............................40

（九）市內(nèi)異地就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算、清算.................40

（十）省內(nèi)異地就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算、清算.................42

十一、稽核監(jiān)督..........................................43

十二、特殊人群管理......................................44

第III頁

為推進(jìn)溫州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌暨醫(yī)?！耙豢ㄍā惫こ?，溫州市執(zhí)行統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策、統(tǒng)一的醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦流程，參加溫州市醫(yī)療保險(xiǎn)的人員持“中華人民共和國社會(huì)保障卡”在溫州市內(nèi)就醫(yī)、購藥，通過溫州市醫(yī)保管理服務(wù)平臺(tái)實(shí)現(xiàn)直接聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。根據(jù)《浙江省人力資源和社會(huì)保障廳關(guān)于印發(fā)浙江省基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算經(jīng)辦規(guī)程的通知》（浙人社發(fā)[2010]196號(hào)）和《溫州市人民政府關(guān)于基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌的實(shí)施意見》（溫政發(fā)[2010]75號(hào)）規(guī)定，制定本業(yè)務(wù)經(jīng)辦規(guī)程，主要內(nèi)容包括：定點(diǎn)單位管理、目錄管理、參保管理、基本醫(yī)療保障關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)管理、證卡管理、繳費(fèi)管理、個(gè)人帳戶管理、就醫(yī)管理、醫(yī)療費(fèi)用管理、基金管理、稽核監(jiān)督、特殊人群管理等。

本文所指的溫州市包括溫州市市本級(jí)及鹿城區(qū)、甌海區(qū)、龍灣區(qū)和經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)（以下簡稱溫州市區(qū)），以及樂清市、瑞安市、蒼南縣、平陽縣、永嘉縣、泰順縣、文成縣和洞頭縣八個(gè)縣（市），以下簡稱溫州市各地。

一、定點(diǎn)單位管理

就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算按基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店管理（以下統(tǒng)稱醫(yī)保定點(diǎn)單位）。

各地人社部門對(duì)市級(jí)統(tǒng)籌前已確定的和新申請(qǐng)的醫(yī)保定點(diǎn)單位，按全市統(tǒng)一的定點(diǎn)準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行審核，符合條件的，報(bào)市人力資源和社會(huì)保障局確認(rèn)并向社會(huì)公布，作為溫州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)單位，并授予標(biāo)牌。

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溫州市內(nèi)有意申報(bào)浙江省內(nèi)異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店的單位，應(yīng)填寫《浙江省異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)表》（表格一），經(jīng)當(dāng)?shù)蒯t(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)登記備案并報(bào)送市醫(yī)保中心匯總后，上報(bào)省級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)中心。

各地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)與轄區(qū)內(nèi)取得醫(yī)保定點(diǎn)單位資格的醫(yī)療機(jī)構(gòu)、零售藥店簽訂全市統(tǒng)一的《溫州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議書》，并可根據(jù)各自實(shí)際情況簽訂補(bǔ)充協(xié)議作為該協(xié)議的補(bǔ)充文本，具有同等法律效力。

各地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)轄區(qū)內(nèi)醫(yī)保定點(diǎn)單位的醫(yī)療服務(wù)管理實(shí)行日常監(jiān)督和考核相結(jié)合的辦法。把跨轄區(qū)和省內(nèi)異地就醫(yī)參保人員的醫(yī)療服務(wù)管理納入就醫(yī)地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的監(jiān)督檢查考核范圍。醫(yī)保定點(diǎn)單位考核不合格的，由就醫(yī)地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)向市人社部門提出取消其醫(yī)保定點(diǎn)單位資格，并收回標(biāo)牌。

二、目錄管理

根據(jù)《浙江省基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄（2010版）》和《浙江省基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目目錄（2005版）》和《溫州市人民政府關(guān)于基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌的實(shí)施意見》（溫政發(fā)〔2010〕75號(hào)）精神，建立全市基本醫(yī)療保險(xiǎn)數(shù)據(jù)庫（以下簡稱市醫(yī)保數(shù)據(jù)庫）。

市人力資源和社會(huì)保障局成立溫州市醫(yī)保目錄管理領(lǐng)導(dǎo)小組，領(lǐng)導(dǎo)小組負(fù)責(zé)本市有關(guān)醫(yī)保目錄和數(shù)據(jù)庫的管理和監(jiān)督工作。領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)辦公室，負(fù)責(zé)辦理全市有關(guān)醫(yī)保目錄和數(shù)據(jù)庫的管理和監(jiān)督具體事務(wù)。

市醫(yī)保數(shù)據(jù)庫包括基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目目錄數(shù)據(jù)庫、基本醫(yī)

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療保險(xiǎn)醫(yī)用材料數(shù)據(jù)庫、基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品數(shù)據(jù)庫、疾病目錄數(shù)據(jù)庫、醫(yī)保定點(diǎn)單位內(nèi)設(shè)科室及執(zhí)業(yè)醫(yī)師數(shù)據(jù)庫、特殊病種及支付范圍數(shù)據(jù)庫、異地就醫(yī)醫(yī)保定點(diǎn)單位數(shù)據(jù)庫等管理數(shù)據(jù)庫。全市各地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和醫(yī)保定點(diǎn)單位應(yīng)從溫州市醫(yī)保管理服務(wù)平臺(tái)下載并及時(shí)更新，確保與市醫(yī)保數(shù)據(jù)庫一致。

（一）基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目目錄數(shù)據(jù)庫

按《浙江省基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目目錄（2005版）》中的“醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目”編碼執(zhí)行。

（二）基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)用材料數(shù)據(jù)庫

基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)用材料數(shù)據(jù)庫建庫、管理和使用規(guī)定按溫州市勞動(dòng)和社會(huì)保障局《關(guān)于加強(qiáng)和規(guī)范溫州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品和醫(yī)用材料數(shù)據(jù)管理的通知》（溫勞社醫(yī)〔2011〕58號(hào)）文件執(zhí)行。

（三）基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品數(shù)據(jù)庫

基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品數(shù)據(jù)庫建庫、管理和使用規(guī)定按溫州市勞動(dòng)和社會(huì)保障局《關(guān)于加強(qiáng)和規(guī)范溫州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品和醫(yī)用材料數(shù)據(jù)管理的通知》（溫勞社醫(yī)〔2011〕58號(hào)）文件執(zhí)行。

（四）疾病目錄數(shù)據(jù)庫

按國際疾病分類ICD-10編碼執(zhí)行。醫(yī)保定點(diǎn)單位應(yīng)在參保人員結(jié)算費(fèi)用的同時(shí)，及時(shí)規(guī)范上傳疾病診斷信息。

（五）醫(yī)保定點(diǎn)單位內(nèi)設(shè)科室及執(zhí)業(yè)醫(yī)師數(shù)據(jù)庫

醫(yī)保定點(diǎn)單位負(fù)責(zé)單位內(nèi)部取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師或執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格審核，填寫《溫州市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)設(shè)科室及執(zhí)業(yè)醫(yī)師申報(bào)名冊(cè)》（表格

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二）及其電子文檔，并提供相關(guān)執(zhí)業(yè)醫(yī)師證書復(fù)印件，經(jīng)各地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)確認(rèn)、匯總，由市醫(yī)保中心備案后，報(bào)市目錄管理辦公室統(tǒng)一建庫，將定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱、內(nèi)設(shè)科室、醫(yī)師的名單根據(jù)《醫(yī)院內(nèi)設(shè)科室及執(zhí)業(yè)醫(yī)師目錄的編碼規(guī)則》（表格三）建立數(shù)據(jù)庫，日常維護(hù)實(shí)現(xiàn)程序化、規(guī)范化、動(dòng)態(tài)化備案管理。

（六）特殊病種及支付范圍數(shù)據(jù)庫

制定特殊病種醫(yī)療保險(xiǎn)門診醫(yī)療費(fèi)可支付范圍（另行發(fā)文），規(guī)范特殊病種醫(yī)療保險(xiǎn)門診支付范圍管理，保障參保人員的醫(yī)療服務(wù)需求。市人力資源和社會(huì)保障局根據(jù)醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展與統(tǒng)籌基金收支以及各地參保人員合理治療需求等情況，對(duì)支付范圍進(jìn)行調(diào)整補(bǔ)充。對(duì)超出支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)療保險(xiǎn)住院統(tǒng)籌基金不予支付。

（七）異地就醫(yī)醫(yī)保定點(diǎn)單位數(shù)據(jù)庫

根據(jù)溫州市、杭州市和上海市醫(yī)院等級(jí)為三級(jí)的醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（人社行政部門認(rèn)定）及省內(nèi)其他已聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的醫(yī)保定點(diǎn)單位情況建立數(shù)據(jù)庫，規(guī)范參保人員轉(zhuǎn)診就醫(yī)、購藥行為。市目錄管理辦公室根據(jù)以上三地三級(jí)醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及省內(nèi)其他聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的醫(yī)保定點(diǎn)單位變化情況進(jìn)行數(shù)據(jù)庫管理和維護(hù)。

三、參保管理

（一）現(xiàn)有醫(yī)療保險(xiǎn)種類

溫州全市目前的醫(yī)療保險(xiǎn)種類有：職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)同時(shí)參加大病醫(yī)療救助、城鎮(zhèn)居民（成年）基本醫(yī)療保險(xiǎn)、未成年人（含大學(xué)生）醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療和其他人員醫(yī)療保險(xiǎn)[包括農(nóng)民工醫(yī)療

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保險(xiǎn)、公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助、國家工作人員子女統(tǒng)籌、無固定收入的離休人員配偶醫(yī)療保險(xiǎn)、二等乙級(jí)以上革命傷殘軍人（套改后為六級(jí)以上）醫(yī)療保險(xiǎn)、市級(jí)（含）以上勞動(dòng)模范、1956年至1964年期間的省級(jí)先進(jìn)生產(chǎn)（工作）者和享受最低生活保障待遇參保人員醫(yī)療補(bǔ)助、1950年6月30日以前參加工作的市屬企業(yè)軍轉(zhuǎn)企和政轉(zhuǎn)企并曾享受“供給制”的退休人員醫(yī)療補(bǔ)助等]。

其中職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民（成年）基本醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)。

（二）參保單位和個(gè)人

參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)同時(shí)參加門診和住院醫(yī)療保險(xiǎn)。用人單位包括各類企業(yè)、國家機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位及個(gè)體經(jīng)濟(jì)組織及其職工應(yīng)當(dāng)參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)。

參保單位和人員在參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的同時(shí)應(yīng)參加大病醫(yī)療救助統(tǒng)籌。

國家行政機(jī)關(guān)，參照國家公務(wù)員制度管理的黨委、人大、政協(xié)機(jī)關(guān)，群眾團(tuán)體、各民主黨派和工商聯(lián)，審判機(jī)關(guān)、檢察機(jī)關(guān)，其他法定依照或參照公務(wù)員序列管理和財(cái)政全額撥款事業(yè)單位的工作人員，在參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上，應(yīng)當(dāng)參加公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助。

具有溫州市區(qū)非農(nóng)戶籍、尚未參加溫州市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、年滿18周歲（不含在校生）、城鎮(zhèn)非從業(yè)人員，應(yīng)當(dāng)參加城鎮(zhèn)居民（成年）基本醫(yī)療保險(xiǎn)。

市區(qū)大中專院校（含技校）、中小學(xué)、幼兒園未滿18周歲的在第5頁

冊(cè)學(xué)生兒童，以及市區(qū)非農(nóng)戶籍未滿18周歲的非從業(yè)人員應(yīng)當(dāng)參加未成年人（含大學(xué)生）醫(yī)療保險(xiǎn)。

溫州市區(qū)用人單位（各類企業(yè)、民辦非企業(yè)單位、個(gè)體經(jīng)濟(jì)組織）和與之形成勞動(dòng)關(guān)系的農(nóng)民工（在國家規(guī)定的勞動(dòng)年齡內(nèi)，具有農(nóng)業(yè)戶口或市區(qū)外非農(nóng)業(yè)戶口，有勞動(dòng)能力），經(jīng)本人申請(qǐng)或征得本人同意，可參加市區(qū)農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)。本市其他地區(qū)農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)政策按各地規(guī)定執(zhí)行。

特殊人群，包括國家工作人員子女、無固定收入的離休人員配偶、二等乙級(jí)以上革命傷殘軍人（套改后為六級(jí)以上）、市級(jí)（含）以上勞動(dòng)模范、1956年至1964年期間的省級(jí)先進(jìn)生產(chǎn)（工作）者和享受最低生活保障待遇參保人員、1950年6月30日以前參加工作的市屬企業(yè)軍轉(zhuǎn)企和政轉(zhuǎn)企并曾享受“供給制”的退休人員等，應(yīng)當(dāng)按規(guī)定參加各自的醫(yī)療保險(xiǎn)（補(bǔ)助）。

（三）重復(fù)參保管理

以下醫(yī)療保險(xiǎn)不能同時(shí)參保和重復(fù)享受：職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)同時(shí)參加大病醫(yī)療救助、城鎮(zhèn)居民（成年）基本醫(yī)療保險(xiǎn)、未成年人（含大學(xué)生）醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療、農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)、特殊人群醫(yī)療保險(xiǎn)。

四、基本醫(yī)療保障關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)管理

溫州全市基本醫(yī)療保障關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)按《關(guān)于印發(fā)流動(dòng)就業(yè)人員基本醫(yī)療保障關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)暫行辦法的通知》（人社部發(fā)[2009]191號(hào)）、《關(guān)于印發(fā)流動(dòng)就業(yè)人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)業(yè)務(wù)經(jīng)辦規(guī)

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程（試行）的通知》(人社險(xiǎn)中心函[2010]58號(hào))、《關(guān)于印發(fā)〈浙江省流動(dòng)就業(yè)人員基本醫(yī)療保障關(guān)系轉(zhuǎn)移業(yè)務(wù)經(jīng)辦規(guī)程（試行）〉的通知》（浙人社發(fā)[2010]184號(hào)）和《溫州市流動(dòng)就業(yè)人員基本醫(yī)療保障關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)業(yè)務(wù)經(jīng)辦流程的補(bǔ)充意見》有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。主要流程如下：

（一）參保人員在新就業(yè)單位參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)。

（二）參保人員在辦理轉(zhuǎn)移接續(xù)前按原參保地規(guī)定先辦理暫停參保手續(xù)。

（三）參保人員或新就業(yè)地用人單位帶相關(guān)材料到新就業(yè)地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)指定窗口辦理，填寫《基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)申請(qǐng)表》（表格四），并按規(guī)定提供居民身份證等相關(guān)證明材料。

（四）新就業(yè)地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)受理申請(qǐng)后，應(yīng)在受理之日起15個(gè)工作日內(nèi)對(duì)符合當(dāng)?shù)剞D(zhuǎn)移接續(xù)條件的，生成并發(fā)出《基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)聯(lián)系函》（表格五）。

（五）原參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在收到《基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)聯(lián)系函》之日起15個(gè)工作日內(nèi)，終止參保人員在本地的基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系并生成《參保憑證》（表格六）和《參保人員醫(yī)療保險(xiǎn)類型變更信息表》（表格七）傳送給新就業(yè)地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。

（六）參保人員有個(gè)人帳戶的，辦理個(gè)人帳戶清算劃轉(zhuǎn)手續(xù)。

（七）新就業(yè)地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在收到《參保憑證》、《參保人員醫(yī)療保險(xiǎn)類型變更信息表》的15個(gè)工作日內(nèi)，補(bǔ)充完善相關(guān)信息。

（八）新就業(yè)地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在收到個(gè)人帳戶轉(zhuǎn)移金額15個(gè)工作日

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內(nèi)，對(duì)金額進(jìn)行核對(duì)后計(jì)入?yún)⒈Ｈ藛T的個(gè)人帳戶。

五、證卡管理

全市參保人員使用統(tǒng)一的“中華人民共和國社會(huì)保障卡”。社會(huì)保障卡制作嚴(yán)格按照國家部省統(tǒng)一的技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范執(zhí)行。社會(huì)保障卡由統(tǒng)一的管理部門（溫州市區(qū)為市民信息資源管理中心）負(fù)責(zé)信息采集、發(fā)放和更換。

醫(yī)療保險(xiǎn)專用證歷本由指定部門按照醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)一的格式要求，參照溫州市通用門診病歷本樣式印制，并負(fù)責(zé)發(fā)放和更換。

六、繳費(fèi)管理

（一）職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院醫(yī)療統(tǒng)籌

1、參保單位住院統(tǒng)籌基金按照下列標(biāo)準(zhǔn)和方式繳納： 機(jī)關(guān)、財(cái)政全額撥款事業(yè)單位：按本單位全部職工（含退休、退職人員）本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)基數(shù)總額的一定比例（溫州市區(qū)現(xiàn)為6%），按月繳納。

其他參保單位：

（1）在職人員：按本單位全部在職人員本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)基數(shù)總額的一定比例（溫州市區(qū)現(xiàn)為6%），按月繳納；

（2）實(shí)施職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度（溫州市區(qū)為2000年10月1日）后（含）陸續(xù)達(dá)到法定退休年齡的在職人員，在辦理退休手續(xù)時(shí)醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)年限不足20年的，由用人單位一次性為其補(bǔ)足20年；

（3）實(shí)施職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度（溫州市區(qū)為2000年10月1日）前（不含）已退休、退職人員，用人單位按“參保當(dāng)年醫(yī)療保險(xiǎn)

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繳費(fèi)基數(shù)的一定比例（溫州市區(qū)現(xiàn)為6%）×12個(gè)月×退休退職人員應(yīng)繳年限”的標(biāo)準(zhǔn)一次性繳納。一次性繳納有困難的可申請(qǐng)分期繳納（溫州市區(qū)分期繳納期限為3至10年）。退休、退職人員應(yīng)繳年限計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)為：70周歲（含）以下的計(jì)算至75周歲，70周歲以上的按5年計(jì)算。

2、靈活就業(yè)人員住院統(tǒng)籌基金按照下列標(biāo)準(zhǔn)和方式繳納： 法定勞動(dòng)年齡段的靈活就業(yè)人員統(tǒng)籌基金繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)及最低繳費(fèi)年限參照“其他參保單位”的在職人員，按繳納，逐步過渡到按月繳納；

參加養(yǎng)老保險(xiǎn)且已辦理退休手續(xù)的靈活就業(yè)人員統(tǒng)籌基金按“參保當(dāng)年醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)基數(shù)的一定比例（溫州市區(qū)現(xiàn)為6%）×12個(gè)月×20年”的標(biāo)準(zhǔn)一次性繳納。

3、參加公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助的機(jī)關(guān)事業(yè)單位工作人員，其職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶按照下列標(biāo)準(zhǔn)和方式繳納：

參保單位按本單位全部職工（含退休、退職人員）本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)基數(shù)總額的一定比例（溫州市區(qū)現(xiàn)為2%）按月繳納；職工個(gè)人（不含退休、退職人員）按本繳費(fèi)基數(shù)的一定比例（溫州市區(qū)現(xiàn)為2%）按月繳納。

4、住院醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)欠繳和補(bǔ)繳：

參保單位、參保人員必須按規(guī)定及時(shí)足額繳納住院醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。未按規(guī)定繳納的，由地稅部門按《社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)征繳暫行條例》的規(guī)定責(zé)令限期繳納；逾期仍不繳納的，除補(bǔ)繳欠繳數(shù)額外，從欠繳之日起，第9頁

按照規(guī)定加收滯納金。滯納金并入統(tǒng)籌基金。

統(tǒng)籌基金按繳費(fèi)的，1個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)內(nèi)不繳費(fèi)即視為中斷繳費(fèi)；按月繳費(fèi)的，3個(gè)月不繳費(fèi)即視為中斷繳費(fèi)。

中斷繳費(fèi)后選擇補(bǔ)繳的，按當(dāng)年醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)基數(shù)補(bǔ)足中斷的職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)后，承認(rèn)中斷期間的繳費(fèi)年限，但不享受中斷期間及重新繳費(fèi)開始6個(gè)月內(nèi)的職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院待遇。

首次參保的單位和靈活就業(yè)人員，不能補(bǔ)繳參保前的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

（二）職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診醫(yī)療統(tǒng)籌

用人單位在職人員參加門診醫(yī)療統(tǒng)籌，門診醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位和職工按照下列規(guī)定共同繳納：

用人單位以當(dāng)月全部在職職工工資總額的一定比例（溫州市區(qū)現(xiàn)為3.5%）按月繳納，繳費(fèi)基數(shù)按住院統(tǒng)籌繳費(fèi)基數(shù)執(zhí)行。

職工以本人上一全省職工月平均工資的一定比例（溫州市區(qū)現(xiàn)為2%），由參保單位在其工資中按月代扣代繳。

法定勞動(dòng)年齡段的靈活就業(yè)人員參加門診統(tǒng)籌，門診醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由本人按上一全省職工月平均工資的一定比例（溫州市區(qū)現(xiàn)為5.5%）按月繳納。

門診醫(yī)療統(tǒng)籌實(shí)施前用人單位已退休、退職人員，不再繳納門診醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，按規(guī)定到轄區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理參保手續(xù)后，終身享受門診統(tǒng)籌待遇（如與溫州市區(qū)不一致，按各地政策規(guī)定執(zhí)行）。

門診醫(yī)療統(tǒng)籌實(shí)施前已辦理退休手續(xù)的靈活就業(yè)人員，門診醫(yī)療

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保險(xiǎn)費(fèi)由本人按上一全省職工月平均工資的一定比例（溫州市區(qū)現(xiàn)為3.5%）一次性繳納（溫州市區(qū)財(cái)政補(bǔ)助50%），終身享受門診統(tǒng)籌待遇。一次性繳費(fèi)年限計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)為：70周歲（含）以下的，按實(shí)際年齡計(jì)算至75周歲；70周歲以上的，按5年計(jì)算。繳費(fèi)年限超過20年的，按20年計(jì)算。

門診醫(yī)療統(tǒng)籌實(shí)施后的參保人員達(dá)到法定退休年齡時(shí)，門診醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)年限不足20年的，在辦理退休手續(xù)時(shí)由所在單位（靈活就業(yè)人員由本人）按上一全省職工月平均工資的一定比例（溫州市區(qū)現(xiàn)為3.5%）一次性補(bǔ)足20年，終身享受門診統(tǒng)籌待遇。

門診醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)欠繳和補(bǔ)繳：

參保單位、參保人員必須按規(guī)定及時(shí)足額繳納門診醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。用人單位中斷繳費(fèi)后重新繳納并補(bǔ)繳中斷期間的門診醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)和滯納金后，其職工（含退休、退職人員）可在單位補(bǔ)繳后繼續(xù)享受中斷期間的門診統(tǒng)籌待遇。

靈活就業(yè)人員中斷繳費(fèi)的，停止享受門診統(tǒng)籌待遇。中斷繳費(fèi)后重新繳納門診醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，繳費(fèi)當(dāng)月即可享受門診統(tǒng)籌待遇；中斷繳費(fèi)后補(bǔ)繳中斷期間的門診醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)和滯納金的，可享受中斷期間的門診統(tǒng)籌待遇。

（三）大病醫(yī)療救助

參保人員在參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的同時(shí)應(yīng)參加大病醫(yī)療救助統(tǒng)籌。參保人員大病醫(yī)療救助統(tǒng)籌費(fèi)按照下列標(biāo)準(zhǔn)和方式繳納：

1、在職人員每人每月按各地的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)（溫州市區(qū)現(xiàn)為9元），第11頁

由參保單位在其工資中代扣代繳，按月繳納；

2、法定勞動(dòng)年齡段的靈活就業(yè)人員每人每月按各地的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)（溫州市區(qū)現(xiàn)為9元）按繳納，逐步過渡到按月繳納；

3、退休、退職人員每人每月按各地的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)（溫州市區(qū)現(xiàn)為3元），由養(yǎng)老金發(fā)放單位代扣代繳，按月繳納。

（四）公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助

參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的公務(wù)員以上全省職工月平均工資為公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助費(fèi)繳費(fèi)基數(shù)，參保單位暫按本單位全部公務(wù)員（含退休人員）繳費(fèi)基數(shù)之和一定的比例（溫州市區(qū)現(xiàn)為8%）按月繳納，今后根據(jù)收支狀況可對(duì)繳費(fèi)比例進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整。

繳費(fèi)比例中，部分（溫州市區(qū)現(xiàn)約為3%）用于公務(wù)員個(gè)人帳戶補(bǔ)充，剩余部分（溫州市區(qū)現(xiàn)約為5%）用于醫(yī)療費(fèi)個(gè)人負(fù)擔(dān)部分補(bǔ)助。

（五）城鎮(zhèn)居民（成年）基本醫(yī)療保險(xiǎn)

城鎮(zhèn)居民（成年）基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)按照下列規(guī)定繳納，一個(gè)內(nèi)繳費(fèi)額不再變動(dòng)：

1、城鎮(zhèn)居民（成年）基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由個(gè)人和財(cái)政共同負(fù)擔(dān)（溫州市區(qū)現(xiàn)繳納標(biāo)準(zhǔn)為每人每年580元，其中個(gè)人每年繳納300元，財(cái)政每人每年補(bǔ)助280元）。

2、持有效期內(nèi)《最低生活保障金領(lǐng)取證》、《溫州市殘疾人特困證》或者《中華人民共和國殘疾人證》且等級(jí)為一級(jí)、二級(jí)（限智力、精神、肢體）、《困難家庭救助證》的參保居民，個(gè)人不繳費(fèi)，由財(cái)政

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全額補(bǔ)助。

（六）未成年人（含大學(xué)生）醫(yī)療保險(xiǎn)

1、未成年人醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由個(gè)人和財(cái)政共同負(fù)擔(dān)（溫州市區(qū)現(xiàn)繳納標(biāo)準(zhǔn)為每人每年330元，其中個(gè)人每年繳納100元，財(cái)政每人每年補(bǔ)助230元）。

2、持有效期內(nèi)《最低生活保障金領(lǐng)取證》、《困難家庭救助證》、《溫州市殘疾人特困證》家庭中的未成年人，持《中華人民共和國殘疾人證》的未成年人以及孤兒，個(gè)人可不繳費(fèi)，其醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)可由財(cái)政全額補(bǔ)助。

已按規(guī)定繳納未成年人醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，一個(gè)內(nèi)個(gè)人繳費(fèi)和財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)不再變動(dòng)。

（七）農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)

農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位繳納，個(gè)人不繳費(fèi)。

用人單位以上全省職工月平均工資為繳費(fèi)基數(shù)，按應(yīng)當(dāng)參加農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)的全部人員繳費(fèi)基數(shù)總額的一定比例（溫州市區(qū)現(xiàn)為2%），按月申報(bào)繳納。

繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)全部用于建立農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)住院統(tǒng)籌基金，不建立個(gè)人帳戶。

（八）特殊人群醫(yī)療保險(xiǎn)

國家工作人員子女、無固定收入的離休人員配偶、二等乙級(jí)以上革命傷殘軍人（套改后為六級(jí)以上）、市級(jí)（含）以上勞動(dòng)模范、1956年至1964年期間的省級(jí)先進(jìn)生產(chǎn)（工作）者和享受最低生活保障待遇參保人員、1950年6月30日以前參加工作的市屬企業(yè)軍轉(zhuǎn)企和政轉(zhuǎn)企并曾享受“供給制”的退休人員等繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)按各地有關(guān)政策規(guī)定執(zhí)行。

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（九）醫(yī)療保險(xiǎn)參保年限折算

城鎮(zhèn)居民（成年）基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員因就業(yè)等原因轉(zhuǎn)為參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的，其城鎮(zhèn)居民（成年）基本醫(yī)療保險(xiǎn)的繳費(fèi)年限可按各地的折算標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算。

七、個(gè)人帳戶管理

根據(jù)醫(yī)保政策規(guī)定，醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人帳戶（以下簡稱個(gè)人帳戶）采用年初預(yù)劃、內(nèi)統(tǒng)籌使用、年終實(shí)際結(jié)算的形式進(jìn)行管理。個(gè)人帳戶管理主要包括個(gè)人帳戶的類型和用途、個(gè)人帳戶劃建、個(gè)人帳戶年終統(tǒng)算和結(jié)息、個(gè)人帳戶轉(zhuǎn)出和清算等部分。

（一）個(gè)人帳戶類型和用途

個(gè)人帳戶分當(dāng)年個(gè)人帳戶和歷年個(gè)人帳戶兩部分。當(dāng)年個(gè)人帳戶指在當(dāng)年醫(yī)保內(nèi)按政策規(guī)定劃入的部分，歷年個(gè)人帳戶指當(dāng)年沒使用完的結(jié)轉(zhuǎn)部分。

個(gè)人帳戶當(dāng)年資金用于支付符合職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的，在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的門（急）診醫(yī)療費(fèi)和在定點(diǎn)零售藥店購買藥品的費(fèi)用。

個(gè)人帳戶歷年結(jié)余資金用于支付符合職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的，在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的門（急）診醫(yī)療費(fèi)和在定點(diǎn)零售藥店購買藥品的費(fèi)用以及按規(guī)定應(yīng)由個(gè)人自理和自負(fù)的醫(yī)療費(fèi)用。

（二）個(gè)人帳戶劃建

根據(jù)個(gè)人參保繳費(fèi)情況，個(gè)人帳戶采用預(yù)劃、實(shí)劃、年終統(tǒng)算和結(jié)息等形式進(jìn)行劃建：

1、預(yù)劃

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（1）年初預(yù)劃

上已參保的人員，每個(gè)醫(yī)保開始預(yù)劃當(dāng)?shù)膫€(gè)人帳戶。劃建月數(shù)為12個(gè)月。

劃建年齡段計(jì)算：正常參保繳費(fèi)的在職人員和退休退職人員，以身份證號(hào)中的出生日期為準(zhǔn)計(jì)算年齡段，如無身份證號(hào)，以該人員類別的最低額度劃建。

（2）內(nèi)新參保人員的預(yù)劃

對(duì)于內(nèi)新參保的人員，從參保登記的下月開始預(yù)劃，預(yù)劃月數(shù)為下月（繳費(fèi)當(dāng)月）到的最后一個(gè)月。

2、實(shí)劃（1）補(bǔ)繳實(shí)劃

門診醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)補(bǔ)繳后，根據(jù)參保人員應(yīng)繳年月，按實(shí)劃入?yún)⒈Ｈ藛T個(gè)人帳戶。應(yīng)繳年月在當(dāng)?shù)膭澣氘?dāng)年帳戶,應(yīng)繳年月早于當(dāng)?shù)膭澣霘v年帳戶，如劃入時(shí)該參保人員個(gè)人帳戶已清算，則一次性支付給參保人。

（2）異地帳戶轉(zhuǎn)入

參保人員異地轉(zhuǎn)入，個(gè)人帳戶按實(shí)際轉(zhuǎn)入的當(dāng)年資金和歷年結(jié)余資金劃入。因辦理轉(zhuǎn)移手續(xù)中斷繳費(fèi)后補(bǔ)繳的，補(bǔ)繳次月補(bǔ)劃個(gè)人帳戶。

3、劃建比例

（1）職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診醫(yī)療統(tǒng)籌個(gè)人賬戶按下列規(guī)定劃建： 在職人員、法定勞動(dòng)年齡段的靈活就業(yè)人員，按本人繳費(fèi)基數(shù)的第15頁

一定比例（溫州市區(qū)現(xiàn)為2%）繳納的門診醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)全部按實(shí)計(jì)入個(gè)人帳戶。

根據(jù)不同年齡段，按上一全省職工月平均工資的一定比例，從參保單位（靈活就業(yè)人員本人）按繳費(fèi)基數(shù)一定比例（溫州市區(qū)現(xiàn)為3.5%）繳納的門診醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)中劃入個(gè)人帳戶[溫州市區(qū)具體比例現(xiàn)為：45周歲以下的，按1%劃入；45周歲（含）以上至退休（退職）前的，按1.3%劃入；退休（退職）后至70周歲以下的，按2%劃入；70周歲（含）以上的，按2.3%劃入]（2）參加公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助的機(jī)關(guān)事業(yè)單位工作人員，其職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶按下列規(guī)定劃建：

職工個(gè)人（不含退休、退職人員）按本繳費(fèi)基數(shù)的一定比例（溫州市區(qū)現(xiàn)為2%）全部劃入。

參保單位按本單位全部職工（含退休、退職人員）本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)基數(shù)總額的一定比例（溫州市區(qū)現(xiàn)為2%），按不同年齡段劃入個(gè)人帳戶[溫州市區(qū)具體比例現(xiàn)為：45周歲以下的，按繳費(fèi)基數(shù)的1.5％劃入；45周歲（含）以上至退休、退職前的，按繳費(fèi)基數(shù)的1.8%劃入；退休或退職后至70周歲以下的，按繳費(fèi)基數(shù)的2%劃入；70周歲（含）以上的，按繳費(fèi)基數(shù)的2.3%劃入]。

公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助繳費(fèi)比例（溫州市區(qū)現(xiàn)為8%）中，對(duì)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人帳戶進(jìn)行一定比例的補(bǔ)充（溫州市區(qū)現(xiàn)具體比例為：45周歲以下的，按繳費(fèi)基數(shù)的2.2%劃入；45周歲（含）以上至退休（退職）前的，按繳費(fèi)基數(shù)的2.8%劃入；退休（退職）后至70周歲以下

第16頁 的，按繳費(fèi)基數(shù)的4.7%劃入；70周歲（含）以上的，按繳費(fèi)基數(shù)的5.2%劃入）。

（三）個(gè)人帳戶年終統(tǒng)算和結(jié)息

個(gè)人帳戶在年終統(tǒng)算后，當(dāng)前醫(yī)保結(jié)余的個(gè)人帳戶資金，在下一個(gè)醫(yī)?？山Y(jié)轉(zhuǎn)為個(gè)人帳戶歷年結(jié)余資金，并按相關(guān)文件規(guī)定計(jì)息。

一個(gè)醫(yī)保內(nèi)，參保人員發(fā)生門診醫(yī)療變動(dòng)的（含險(xiǎn)種變動(dòng)、中斷后再參保等），其個(gè)人帳戶在該內(nèi)暫不變動(dòng)，即不再重新預(yù)劃帳戶，直至該末再根據(jù)該參保人員的門診醫(yī)療統(tǒng)籌實(shí)際繳費(fèi)情況對(duì)其個(gè)人帳戶進(jìn)行統(tǒng)算。根據(jù)個(gè)人帳戶“實(shí)際應(yīng)劃金額”和“實(shí)際使用金額”計(jì)算出“當(dāng)年實(shí)際余額”。如余額為正數(shù)，則結(jié)轉(zhuǎn)為個(gè)人帳戶歷年帳戶；如余額為負(fù)數(shù)，則在個(gè)人帳戶次年帳戶中予以調(diào)整。

（四）個(gè)人帳戶轉(zhuǎn)出和清算

參保人員因在本地終止參保（如死亡、出國（境）定居、工作調(diào)動(dòng)等），應(yīng)該進(jìn)行個(gè)人帳戶清算。經(jīng)清算后當(dāng)個(gè)人帳戶有透支的，應(yīng)結(jié)清透支的醫(yī)療費(fèi)。

參保人員死亡后，個(gè)人帳戶余額可由其法定繼承人依法繼承。參保人員出國（境）定居的，個(gè)人帳戶經(jīng)清算后余額一次性發(fā)還本人。

參保人員工作調(diào)動(dòng)的，個(gè)人帳戶余額可轉(zhuǎn)出到調(diào)入地，調(diào)入地?zé)o個(gè)人帳戶的，其個(gè)人帳戶余額一次性發(fā)還本人。

八、就醫(yī)管理

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按照“定點(diǎn)互認(rèn)，選擇就醫(yī)”原則，參保人員可持醫(yī)療保險(xiǎn)專用證歷本、社會(huì)保障卡，在全市醫(yī)保定點(diǎn)單位自由選擇直接刷卡就醫(yī)或購藥，按照參保地的待遇標(biāo)準(zhǔn)享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。就醫(yī)地醫(yī)保定點(diǎn)單位應(yīng)核驗(yàn)參保人員證卡，做到人、證、卡合一。就診、購藥經(jīng)過應(yīng)清晰、完整記載在醫(yī)療保險(xiǎn)專用證歷本上，并與收費(fèi)項(xiàng)目一致。

就醫(yī)管理包括：轉(zhuǎn)外就醫(yī)管理、異地定點(diǎn)管理、特殊病種門診管理、公務(wù)員慢性疾病門診管理、臨時(shí)外出人員急病就醫(yī)管理、參保人員白名單管理、參保人員黑名單管理等。

（一）轉(zhuǎn)外就醫(yī)管理

參保人員轉(zhuǎn)溫州市外醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)、購藥必須在參保地醫(yī)保定點(diǎn)單位辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)或醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理轉(zhuǎn)外就醫(yī)登記。

已辦理轉(zhuǎn)外就醫(yī)登記的參保人員轉(zhuǎn)省內(nèi)已聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)、購藥，可通過省異地就醫(yī)一卡通平臺(tái)實(shí)現(xiàn)異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。轉(zhuǎn)省內(nèi)未聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和轉(zhuǎn)省外醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)、購藥，所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用仍需個(gè)人墊付后回參保地報(bào)銷。

1、轉(zhuǎn)外就醫(yī)遵循“轉(zhuǎn)上不轉(zhuǎn)下”原則，轉(zhuǎn)入醫(yī)院是國內(nèi)上一級(jí)基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（主要為上海市、杭州市三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)）。參保人員因病情需要轉(zhuǎn)溫州市外的醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，需到參保地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)（原則上應(yīng)在參保地最高等級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理），經(jīng)主診醫(yī)生申請(qǐng),科主任或主任醫(yī)師初審，醫(yī)保辦審核并登記備案。

2、參保人員因病情需要，需轉(zhuǎn)非上海、杭州的三級(jí)醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)

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療機(jī)構(gòu)治療的,由醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保辦審核并填寫轉(zhuǎn)診醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱（全稱）及等級(jí)后,應(yīng)經(jīng)參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)復(fù)核并登記備案。

3、因參保人員的病情原因，需轉(zhuǎn)二級(jí)?？漆t(yī)院，醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保辦審核并填寫轉(zhuǎn)診醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱（全稱）及等級(jí)后，還需經(jīng)參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)復(fù)核并登記備案。

4、需反復(fù)進(jìn)行放化療人員或定期復(fù)查人員（包括住院），應(yīng)提供明確復(fù)查或治療日期的出院小結(jié)或門診病歷原件及復(fù)印件、轉(zhuǎn)診申請(qǐng)報(bào)告，到轉(zhuǎn)出醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)保辦辦理再次轉(zhuǎn)診手續(xù)。

5、申請(qǐng)伽瑪?shù)吨委煹霓D(zhuǎn)診人員需提供由參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)所要求的醫(yī)療機(jī)構(gòu)主診醫(yī)生填寫，并經(jīng)科主任或主任醫(yī)師簽名、醫(yī)保辦審核蓋章的《溫州市醫(yī)療保險(xiǎn)伽瑪?shù)吨委煂徍藛巍罚ū砀癜耍┮约跋鄳?yīng)檢查報(bào)告單，到參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)登記備案。申請(qǐng)伽瑪?shù)吨委熛抟韵逻m應(yīng)癥之一：（1）顱內(nèi)直徑≤3cm的功能區(qū)原發(fā)性腫瘤：A.手術(shù)難以切除或有手術(shù)禁忌；B.經(jīng)普通放療后殘存灶；C.孤立單發(fā)的不能手術(shù)的顱內(nèi)轉(zhuǎn)移灶；（2）病灶直徑≤5cm的各種體部惡性腫瘤，且不能手術(shù)或有手術(shù)禁忌；（3）體部各種惡性腫瘤經(jīng)普通放療、適形放療后直徑≤3cm的殘留灶或復(fù)發(fā)性孤立單并發(fā)病灶。伽瑪?shù)掇D(zhuǎn)診三級(jí)醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，二級(jí)醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)原則上限上海、杭州二級(jí)伽瑪?shù)秾？漆t(yī)院。

6、轉(zhuǎn)外就醫(yī)選擇一家醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，如需轉(zhuǎn)第二家，必須持第一家醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開具的轉(zhuǎn)診證明或病歷記錄依據(jù)。

7、已辦理特殊病種門診登記的參保人員必須到特殊病門診登記

第19頁

選定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理轉(zhuǎn)特殊病門診轉(zhuǎn)診手續(xù)，包括跨縣（市）門診就醫(yī)參保人員。

8、已辦理異地定點(diǎn)登記的參保人員應(yīng)在選定的最高級(jí)別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)。

9、轉(zhuǎn)外就醫(yī)登記有效期限為一個(gè)月，一次登記只限一次住院或一次門診療程。轉(zhuǎn)外就醫(yī)期間，在市內(nèi)不能享受醫(yī)保待遇（特殊病種門診市內(nèi)轉(zhuǎn)診除外）。需回本地就醫(yī)的參保人員可到轉(zhuǎn)出的醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理轉(zhuǎn)診注銷手續(xù)。

（二）異地定點(diǎn)管理

參保人員長期居住在市外，按規(guī)定辦理跨縣（市）異地定點(diǎn)登記手續(xù)后，選定省內(nèi)已聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的醫(yī)保定點(diǎn)單位即可通過省異地就醫(yī)一卡通平臺(tái)實(shí)現(xiàn)異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。選定省內(nèi)未聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的醫(yī)保定點(diǎn)單位和異地定點(diǎn)省外醫(yī)保定點(diǎn)單位就醫(yī)、購藥，所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用仍需個(gè)人墊付后回參保地報(bào)銷。

1、參保人員在市外居住一年（含）以上的，填寫《溫州市醫(yī)療保險(xiǎn)異地定點(diǎn)人員申請(qǐng)表》（表格九），可選擇3家異地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和1家異地定點(diǎn)零售藥店，由異地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)蓋章后，交參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)登記備案。

2、參保人員辦理異地定點(diǎn)登記后，在異地居住期間，在市內(nèi)就醫(yī)不能享受醫(yī)保待遇（緊急情況就醫(yī)除外）。

3、參保人員需到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)辦理異地定點(diǎn)登記，登記后原則上一年內(nèi)不得變更。

第20頁

4、參保人員辦理異地定點(diǎn)登記注銷時(shí)，應(yīng)填寫《溫州市醫(yī)療保險(xiǎn)異地定點(diǎn)人員登記注銷表》（表格十），由相關(guān)部門確認(rèn)蓋章。

5、參保人員在溫州市內(nèi)辦理異地定點(diǎn)登記的，仍可在全市醫(yī)保定點(diǎn)單位就醫(yī)購藥實(shí)時(shí)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。

轉(zhuǎn)外就醫(yī)登記、社會(huì)保障卡及醫(yī)療證歷的補(bǔ)發(fā)按異地定點(diǎn)地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要求管理。

6、已辦理異地定點(diǎn)登記的參保人員如需轉(zhuǎn)外就醫(yī)，應(yīng)由選定的最高級(jí)別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照轉(zhuǎn)外就醫(yī)管理辦法辦理轉(zhuǎn)外手續(xù)。

（三）特殊病種門診管理

1、參保人員如需申請(qǐng)?zhí)厥獠》N門診治療，應(yīng)到參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)填寫《溫州市醫(yī)療保險(xiǎn)特殊病種門診醫(yī)療待遇申請(qǐng)表》（表格十一）并出具相關(guān)材料申請(qǐng)辦理。

2、參保人員應(yīng)在溫州市二級(jí)(含)以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中選擇三家就診醫(yī)院并簽訂承諾書，已辦理異地定點(diǎn)登記的參保人員應(yīng)在異地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中選擇，一經(jīng)選定，無特殊情況不得變更。

3、符合條件的，予以辦理特殊病種門診登記，并領(lǐng)取特殊病種門診醫(yī)療證歷本。

4、參保人員特殊病種認(rèn)定有困難的應(yīng)予以備案，待最終認(rèn)定通過后予以登記，如最終不能認(rèn)定的則不予登記。

5、參保人自辦理特殊病種門診登記之日起或備案后最終認(rèn)定通過的備案之日起享受特殊病種門診待遇。

6、特殊病種門診轉(zhuǎn)外就醫(yī)、購藥在省內(nèi)未聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的醫(yī)保定點(diǎn)

第21頁

醫(yī)療機(jī)構(gòu)和異地定點(diǎn)省外醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)，由個(gè)人墊付后回參保地報(bào)銷。

7、特殊病種門診管理的具體規(guī)定按《溫州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)特殊病種門診醫(yī)療管理試行辦法》執(zhí)行。

（四）公務(wù)員慢性疾病門診管理

1、參加公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助的人員，如需申請(qǐng)慢性疾病門診治療，需到參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)填寫《溫州市公務(wù)員醫(yī)療門診慢性疾病申請(qǐng)表》（表格十二），并出具相關(guān)材料申請(qǐng)辦理。

2、參保人員申請(qǐng)慢性疾病門診提供的材料應(yīng)齊全，人社部門定期（一般一個(gè)季度）組織醫(yī)學(xué)專家進(jìn)行鑒定確認(rèn)，符合條件的予以辦理公務(wù)員慢性疾病門診登記。

3、參保人員應(yīng)在溫州市醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中選擇三家就診醫(yī)院，并領(lǐng)取慢性疾病門診醫(yī)療證歷本。已辦理異地定點(diǎn)登記的參保人員應(yīng)在異地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中選擇，一經(jīng)選定，無特殊情況不得變更。

4、慢性疾病門診轉(zhuǎn)外就醫(yī)、購藥，在省內(nèi)未聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和異地定點(diǎn)省外醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)由個(gè)人墊付后回參保地報(bào)銷。

5、參保人自公務(wù)員慢性疾病門診登記之日起享受公務(wù)員慢性疾病門診待遇。

（五）臨時(shí)外出人員急病就醫(yī)管理

1、參保人員到市外出差或休假、探親期間，因緊急情況就醫(yī)發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍的醫(yī)療費(fèi)用，應(yīng)在醫(yī)療終結(jié)后及時(shí)持相關(guān)

第22頁

材料到參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)填寫《溫州市醫(yī)療保險(xiǎn)臨時(shí)外出人員急病就醫(yī)報(bào)銷登記表》（表格十三），并辦理核準(zhǔn)登記手續(xù)。

2、臨時(shí)外出人員應(yīng)在當(dāng)?shù)剡x擇一家醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。

3、急診病人因病情需要必須轉(zhuǎn)診的，按照轉(zhuǎn)外就醫(yī)登記管理有關(guān)規(guī)定，無須到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核準(zhǔn)。

（六）參保人員白名單管理

參保人員發(fā)生以下情況，進(jìn)入白名單管理：

1、參保人員由于醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)欠繳，按有關(guān)規(guī)定先予以享受醫(yī)保待遇的。

2、參保人員醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)欠繳補(bǔ)繳后因各種原因?qū)е碌綆?，而本人又無能力全額墊付醫(yī)療費(fèi)用的。

3、參保人員其他特殊原因經(jīng)批準(zhǔn)后可先予以享受醫(yī)保待遇的。參保人員白名單管理即允許該參保人員在某段時(shí)間內(nèi)實(shí)現(xiàn)實(shí)時(shí)刷卡結(jié)算，享受醫(yī)保待遇以及醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷支付。設(shè)置截止日期自動(dòng)移出白名單。

（七）參保人員黑名單管理

參保人員因惡意透支醫(yī)療費(fèi)用、套取醫(yī)?；鸬刃袨?，造成惡劣影響的。進(jìn)入正常醫(yī)?；顺绦?，通過進(jìn)入黑名單管理。參保人員黑名單管理即該參保人員在某時(shí)間段內(nèi)暫停醫(yī)療待遇實(shí)時(shí)刷卡結(jié)算和窗口報(bào)銷結(jié)算，設(shè)置截止日期自動(dòng)移出黑名單。

九、醫(yī)療費(fèi)用管理

醫(yī)療費(fèi)用管理包括費(fèi)用支付范圍、待遇支付條件、醫(yī)保待遇標(biāo)準(zhǔn)、第23頁

費(fèi)用審核和結(jié)算，以及限量支付管理等。

（一）費(fèi)用支付范圍

職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金包括住院統(tǒng)籌基金和門診統(tǒng)籌基金。職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院統(tǒng)籌基金用于支付符合職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的下列醫(yī)療費(fèi)用：

1、在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的住院及特殊病種門診醫(yī)療費(fèi)用；

2、與住院未間斷的留觀醫(yī)療費(fèi)用；

3、因急病就近在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的住院醫(yī)療費(fèi)用（病情穩(wěn)定后應(yīng)轉(zhuǎn)入定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)）；

4、已按規(guī)定辦理異地就醫(yī)登記的住院及特殊病種門診醫(yī)療費(fèi)用。

職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診統(tǒng)籌基金用于支付符合職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的下列醫(yī)療費(fèi)用：

1、在門診醫(yī)保定點(diǎn)單位發(fā)生的門（急）診醫(yī)療費(fèi)用；

2、未連續(xù)住院的留觀醫(yī)療費(fèi)用；

3、因急診就近在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的門診醫(yī)療費(fèi)用；

4、已按規(guī)定辦理異地就醫(yī)登記的門診醫(yī)療費(fèi)用。

大病醫(yī)療救助和農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付范圍同職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院統(tǒng)籌基金支付范圍。公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助、城鎮(zhèn)居民（成年）基本醫(yī)療保險(xiǎn)和未成年人（含大學(xué)生）醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍同職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付范圍。

未參加工傷、生育保險(xiǎn)的公務(wù)員，因工傷及工傷舊病復(fù)發(fā)或計(jì)劃生育及計(jì)劃生育手術(shù)后遺癥治療發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，由公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助統(tǒng)籌基金全額支付。

職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)特殊病種門診包括：

1、各類惡性腫瘤的治療；

第24頁

2、器官移植后的抗排異治療；

3、腎功能衰竭的腹膜透析、血液透析；

4、系統(tǒng)性紅斑狼瘡的治療；

5、再生障礙性貧血的治療；

6、血友病的治療；

7、精神分裂癥的治療；

8、重癥情感性精神障礙的治療。

城鎮(zhèn)居民（成年）基本醫(yī)療保險(xiǎn)特殊病種門診包括：

1、器官移植后的抗排異治療；

2、腎功能衰竭的腹膜透析、血液透析；

3、精神分裂癥的治療；

4、重癥情感性精神障礙的治療。

未成年人（含大學(xué)生）醫(yī)療保險(xiǎn)特殊病種門診包括：

1、各類惡性腫瘤的治療；

2、器官移植后的抗排異治療；

3、腎功能衰竭的腹膜透析、血液透析；

4、系統(tǒng)性紅斑狼瘡的治療；

5、再生障礙性貧血的治療；

6、血友病的治療；

7、精神分裂癥的治療；

8、重癥情感性精神障礙的治療；

9、兒童孤獨(dú)癥的治療。

農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)特殊病種門診包括：

1、各類惡性腫瘤的治療；

2、器官移植后的抗排異治療；

3、腎功能衰竭的腹膜透析、血液透析；

4、系統(tǒng)性紅斑狼瘡的治療；

5、再生障礙性貧血的治療；6血友病的治療。

公務(wù)員慢性疾病門診包括：

1、高血壓病伴有心、腦、腎、眼并發(fā)癥之一者的治療；

2、糖尿病伴有感染、心、腎、眼及神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥之一者的治療；

3、腦血管意外恢復(fù)期（出院后一年內(nèi)）的治療。

（二）費(fèi)用支付條件

1、職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院醫(yī)療統(tǒng)籌（包括大病醫(yī)療救助統(tǒng)籌）待遇支付條件：

參保單位參加醫(yī)療保險(xiǎn)并繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，其全部參保人員在第25頁

繳費(fèi)當(dāng)月即享受職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。已整體參保的單位，其新增人員在首次繳費(fèi)后的第7個(gè)月開始享受職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院統(tǒng)籌待遇。

首次參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的靈活就業(yè)人員，按繳費(fèi)的，在首次繳費(fèi)后的第7個(gè)月開始享受職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院待遇；按月繳費(fèi)的，在連續(xù)繳費(fèi)滿6個(gè)月后，從第7個(gè)月開始享受職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院待遇。

參保人員達(dá)到法定退休年齡時(shí)，職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院統(tǒng)籌費(fèi)繳納年限不足20年的，由參保單位或靈活就業(yè)人員一次性補(bǔ)足20年的；實(shí)施職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度實(shí)施前已退休、退職人員，用人單位按規(guī)定已一次性繳納職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院統(tǒng)籌費(fèi)的，可終身享受職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院統(tǒng)籌待遇。

用人單位不按規(guī)定參?；蛘邊⒈挝磺防U醫(yī)療保險(xiǎn)住院統(tǒng)籌費(fèi)且未按規(guī)定補(bǔ)繳的，其在職職工和退休、退職人員發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)由所在單位承擔(dān)，職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付。參保單位中斷繳費(fèi)后重新開始繳納并補(bǔ)繳中斷期間的職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院統(tǒng)籌費(fèi)和滯納金后，其職工（含退休、退職人員）可在本單位補(bǔ)繳后繼續(xù)享受中斷期間的職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院待遇。

靈活就業(yè)人員逾期不繳納的，停止享受職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院待遇。中斷繳費(fèi)后重新參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的，須再連續(xù)繳費(fèi)滿6個(gè)月，在第7個(gè)月開始重新享受職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院待遇。中斷繳費(fèi)后選擇補(bǔ)繳的，按當(dāng)年醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)基數(shù)補(bǔ)足中斷的職工基本醫(yī)療保

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險(xiǎn)住院統(tǒng)籌費(fèi)后，承認(rèn)中斷期間的繳費(fèi)年限，但不享受中斷期間及重新繳費(fèi)開始6個(gè)月內(nèi)的職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院待遇。

2、職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診醫(yī)療統(tǒng)籌的待遇支付條件： 用人單位及其職工、靈活就業(yè)人員參加門診統(tǒng)籌并按規(guī)定繳納門診醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，參保人員在繳費(fèi)當(dāng)月即可享受門診醫(yī)療統(tǒng)籌待遇。

門診醫(yī)療統(tǒng)籌實(shí)施前用人單位已退休、退職人員，不再繳納門診醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，按規(guī)定到轄區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理參保手續(xù)后，終身享受門診統(tǒng)籌待遇（如與溫州市區(qū)不一致各地可按各自政策規(guī)定執(zhí)行）。

門診醫(yī)療統(tǒng)籌實(shí)施前已辦理退休手續(xù)的靈活就業(yè)人員，門診醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由本人一次性繳納（溫州市區(qū)現(xiàn)為財(cái)政補(bǔ)助50%），終身享受門診統(tǒng)籌待遇。

門診醫(yī)療統(tǒng)籌實(shí)施后的參保人員達(dá)到法定退休年齡時(shí)，門診醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)年限不足20年的，在辦理退休手續(xù)時(shí)由所在單位（靈活就業(yè)人員由本人）按上一全省職工月平均工資的一定比例一次性補(bǔ)足20年，終身享受門診統(tǒng)籌待遇。

用人單位不按規(guī)定參保或者繳納門診醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，其職工（含退休、退職人員）發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)，門診統(tǒng)籌基金不予支付，由用人單位承擔(dān)。用人單位中斷繳費(fèi)后重新繳納并補(bǔ)繳中斷期間的門診醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)和滯納金后，其職工（含退休、退職人員）可在單位補(bǔ)繳后繼續(xù)享受中斷期間的門診統(tǒng)籌待遇。

靈活就業(yè)人員中斷繳費(fèi)的，停止享受門診統(tǒng)籌待遇。中斷繳費(fèi)后

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重新繳納門診醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，繳費(fèi)當(dāng)月即可享受門診統(tǒng)籌待遇；中斷繳費(fèi)后補(bǔ)繳中斷期間的門診醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)和滯納金的，可享受中斷期間的門診統(tǒng)籌待遇。

3、公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助的待遇支付條件：

公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助一是對(duì)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人帳戶進(jìn)行補(bǔ)充，二是對(duì)符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍內(nèi)的住院、門診醫(yī)療費(fèi)用中個(gè)人自負(fù)部分的補(bǔ)助。

4、城鎮(zhèn)居民（成年）基本醫(yī)療保險(xiǎn)的待遇支付條件： 參保居民按時(shí)繳納城鎮(zhèn)居民（成年）基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)后，即可在當(dāng)年醫(yī)保內(nèi)按照規(guī)定享受城鎮(zhèn)居民（成年）基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

參保居民不按時(shí)繳納城鎮(zhèn)居民（成年）基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的即為中斷繳費(fèi)。中斷繳費(fèi)后下重新參加城鎮(zhèn)居民（成年）基本醫(yī)療保險(xiǎn)的，住院醫(yī)療統(tǒng)籌待遇從醫(yī)保的第7個(gè)月開始重新享受醫(yī)療保障待遇，門診醫(yī)療統(tǒng)籌待遇從醫(yī)保當(dāng)月即可享受。

5、未成年人（含大學(xué)生）醫(yī)療保險(xiǎn)的待遇支付條件： 未成年人醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)按繳納。未成年人在規(guī)定時(shí)間內(nèi)繳費(fèi)后，即可按照規(guī)定享受未成年人醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。非農(nóng)戶籍新生兒可以在出生3個(gè)月內(nèi)辦理參保繳費(fèi)手續(xù)，從繳費(fèi)當(dāng)月起享受醫(yī)保剩余月份的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

參保人不按時(shí)繳納未成年人醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，即為中斷繳費(fèi)。中斷繳費(fèi)后再次參保的，從繳費(fèi)后的第7個(gè)月開始享受住院醫(yī)療統(tǒng)籌待遇，繳費(fèi)當(dāng)月即可享受門診醫(yī)療統(tǒng)籌待遇。

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6、農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)的待遇支付條件：

用人單位整體參加農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)并按規(guī)定按時(shí)足額繳納農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，其全部參保人員從繳費(fèi)當(dāng)月起享受農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

已整體參加農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)的用人單位，其新招用的農(nóng)民工在首次繳費(fèi)后的第4個(gè)月開始享受農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

用人單位不按規(guī)定參加農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)或者欠繳農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，其農(nóng)民工發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)由用人單位承擔(dān)，農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付。

用人單位欠繳農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)后重新開始繳納并補(bǔ)繳欠繳期間的農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)后，其參保農(nóng)民工在本單位補(bǔ)繳后可享受欠繳期間的農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

（三）醫(yī)保待遇標(biāo)準(zhǔn)

1、職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院統(tǒng)籌待遇

統(tǒng)籌范圍內(nèi)參保人員住院按醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)設(shè)立統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)，一級(jí)及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)為300元，二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為400元，三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為700元。

一個(gè)內(nèi)設(shè)一次住院起付標(biāo)準(zhǔn)。參保人員內(nèi)多次住院且所住醫(yī)院級(jí)別高低不同的，按其各次住院中所住醫(yī)院級(jí)別最高的一次計(jì)算起付標(biāo)準(zhǔn)。

參保人員內(nèi)住院發(fā)生的符合范圍的醫(yī)療費(fèi)累計(jì)在起付標(biāo)準(zhǔn)（含）以下部分由個(gè)人自負(fù)，起付標(biāo)準(zhǔn)線以上至全省職工年平均工資

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2倍（含）以下部分，在職人員由統(tǒng)籌基金支付85%，個(gè)人自負(fù)15%；退休人員由統(tǒng)籌基金支付90%，個(gè)人自負(fù)10%。全省職工年平均工資2倍以上至6倍（含）以下的部分，在職人員由統(tǒng)籌基金支付90%，個(gè)人自負(fù)10%；退休人員由統(tǒng)籌基金支付95%，個(gè)人自負(fù)5%。）。

2、職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診醫(yī)療統(tǒng)籌待遇

門診統(tǒng)籌基金支付設(shè)立起付標(biāo)準(zhǔn)（溫州市區(qū)現(xiàn)為在職人員1000元，退休人員800元），參保人員個(gè)人帳戶當(dāng)年資金支付完畢后，門診醫(yī)療費(fèi)在起付標(biāo)準(zhǔn)（含）以下部分，由個(gè)人自負(fù)。

門診醫(yī)療費(fèi)在起付標(biāo)準(zhǔn)以上至最高支付限額（溫州市區(qū)現(xiàn)為4000元）（含）以下的部分，由門診統(tǒng)籌基金和參保人員按照各地規(guī)定的比例共同負(fù)擔(dān)（溫州市區(qū)現(xiàn)為三級(jí)門診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)統(tǒng)籌基金支付50%，個(gè)人自負(fù)50%；二級(jí)門診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)統(tǒng)籌基金支付60%，個(gè)人自負(fù)40%；一級(jí)門診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及藥店統(tǒng)籌基金支付70%，個(gè)人自負(fù)30%；門診定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)統(tǒng)籌基金支付80%，個(gè)人自負(fù)20%）。

超過最高支付限額的門診醫(yī)療費(fèi)用，門診統(tǒng)籌基金不予支付。

3、大病醫(yī)療救助統(tǒng)籌待遇

在一個(gè)醫(yī)保內(nèi)，參保人員發(fā)生的符合職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定范圍的住院（含特殊病種門診）醫(yī)療費(fèi)用，在職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院統(tǒng)籌基金最高支付限額以上至大病醫(yī)療救助最高支付限額（溫州市區(qū)現(xiàn)為15萬）以下部分，按各地大病醫(yī)療救助待遇規(guī)定報(bào)銷（溫州市區(qū)現(xiàn)為在職人員由統(tǒng)籌基金支付80%，個(gè)人自負(fù)20%；退休人員由統(tǒng)

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籌基金支付90%，個(gè)人自負(fù)10%）。

4、公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助待遇

對(duì)門診醫(yī)療費(fèi)用個(gè)人負(fù)擔(dān)部分按下列規(guī)定予以補(bǔ)助：一個(gè)醫(yī)保內(nèi)發(fā)生的符合職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的門診醫(yī)療費(fèi)，個(gè)人當(dāng)年帳戶支付完畢后，超出部分按各地規(guī)定的比例補(bǔ)助（溫州市區(qū)現(xiàn)為：在1000元（含）以內(nèi)的部分，在職人員補(bǔ)助80%，退休人員（含退職人員，下同）補(bǔ)助90%；1000元至2000元（含）的部分，在職人員補(bǔ)助70%，退休人員補(bǔ)助80%；2000元以上的部分，在職人員補(bǔ)助60%，退休人員補(bǔ)助70%。

享受公務(wù)員慢性疾病醫(yī)療待遇的公務(wù)員，個(gè)人當(dāng)年帳戶支付完畢后，超出部分符合職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的門診醫(yī)療費(fèi)，按規(guī)定比例補(bǔ)助（溫州市區(qū)現(xiàn)為在職人員補(bǔ)助80%，退休人員補(bǔ)助90%）。

一個(gè)內(nèi)發(fā)生的符合職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的住院醫(yī)療費(fèi)用（含特殊病種門診醫(yī)療費(fèi)用），在職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金最高支付限額以下，應(yīng)由個(gè)人負(fù)擔(dān)的部分按各地規(guī)定的比例補(bǔ)助（溫州市區(qū)現(xiàn)為在職人員補(bǔ)助90%，退休人員補(bǔ)助95%）。

個(gè)人住院和特殊病種門診醫(yī)療費(fèi)累計(jì)超出基本醫(yī)療統(tǒng)籌基金最高支付限額的，超出部分的醫(yī)療費(fèi)用按醫(yī)療救助標(biāo)準(zhǔn)支付后，由公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助基金予以補(bǔ)助（溫州市區(qū)由公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助基金全額補(bǔ)助，個(gè)人不再負(fù)擔(dān)）。

未參加工傷、生育保險(xiǎn)的公務(wù)員，因工傷及工傷舊病復(fù)發(fā)或計(jì)劃生育及計(jì)劃生育手術(shù)后遺癥治療發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，由公務(wù)

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員醫(yī)療補(bǔ)助費(fèi)全額支付。

5、城鎮(zhèn)居民（成年）基本醫(yī)療保險(xiǎn)和未成年人（含大學(xué)生）醫(yī)療保險(xiǎn)

（1）城鎮(zhèn)居民（成年）基本醫(yī)療保險(xiǎn)和未成年人（含大學(xué)生）醫(yī)療保險(xiǎn)住院醫(yī)療統(tǒng)籌：

參保人員符合規(guī)定支付范圍的住院醫(yī)療費(fèi)，按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)的不同等級(jí)設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)（溫州市區(qū)一級(jí)及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)現(xiàn)為300元，二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為400元，三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為700元）執(zhí)行。

一個(gè)內(nèi)設(shè)一次住院起付標(biāo)準(zhǔn)，參保居民在一個(gè)內(nèi)多次住院且所住醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別高低不同的，按其各次住院中所住醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別最高的一次的起付標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算。

參保人員內(nèi)符合規(guī)定支付范圍的住院醫(yī)療費(fèi)和特殊病門診醫(yī)療費(fèi)累計(jì)在起付標(biāo)準(zhǔn)（含）以下部分，由個(gè)人自付；在起付標(biāo)準(zhǔn)以上至最高支付限額（溫州市區(qū)城鎮(zhèn)居民和未成年人現(xiàn)都為18萬元）（含）以下的，由城鎮(zhèn)居民（成年）基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金和參保人員各自按各地規(guī)定的比例支付（溫州市區(qū)城鎮(zhèn)居民（成年）現(xiàn)為醫(yī)?；鹬Ц?5%，參保人個(gè)人自負(fù)35%）,未成年人（含大學(xué)生）醫(yī)療保險(xiǎn)基金和參保人員各自按各地規(guī)定的比例支付[溫州市區(qū)未成年人（含大學(xué)生）現(xiàn)為醫(yī)?；鹬Ц?0%，參保人個(gè)人自負(fù)20%]。

參保人員一個(gè)內(nèi)符合支付范圍的住院和特殊病醫(yī)療費(fèi)累計(jì)超過封頂線以上的醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)保基金不再支付。

（2）城鎮(zhèn)居民（成年）基本醫(yī)療保險(xiǎn)和未成年人（含大學(xué)生）醫(yī)

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療保險(xiǎn)門診醫(yī)療統(tǒng)籌：

參保人員一個(gè)醫(yī)保內(nèi)符合職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定支付范圍的門診累計(jì)醫(yī)療費(fèi)用，統(tǒng)籌基金支付設(shè)立起付標(biāo)準(zhǔn)（溫州市區(qū)現(xiàn)為200元），門診醫(yī)療費(fèi)在起付標(biāo)準(zhǔn)（含）以下部分，由參保人員個(gè)人自負(fù)。

符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定支付范圍的門診醫(yī)療費(fèi)在起付標(biāo)準(zhǔn)以上至最高支付限額（溫州市區(qū)現(xiàn)為1500元）（含）以下的部分，由城鎮(zhèn)居民（成年）基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金和參保人員按照各地規(guī)定的比例支付（溫州市區(qū)現(xiàn)為三級(jí)門診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)統(tǒng)籌基金支付35%，個(gè)人自負(fù)65%；二級(jí)門診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)統(tǒng)籌基金支付40%，個(gè)人自負(fù)60%；一級(jí)門診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)統(tǒng)籌基金支付45%，個(gè)人自負(fù)55%；門診定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)統(tǒng)籌基金支付50%，個(gè)人自負(fù)50%）。

超過最高支付限額的門診醫(yī)療費(fèi)用，統(tǒng)籌基金不予支付。未成年人參保人員在參保期內(nèi)，因疾病或者意外傷害死亡的，按各地政策規(guī)定予以補(bǔ)助（溫州市區(qū)現(xiàn)為1萬元）。

6、農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)

參保農(nóng)民工符合規(guī)定支付范圍的住院醫(yī)療費(fèi)，按醫(yī)療機(jī)構(gòu)的不同等級(jí)設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)（現(xiàn)溫州市區(qū)一級(jí)及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)為600元，二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為800元，三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為1400元）執(zhí)行。

一個(gè)內(nèi)設(shè)一次住院起付標(biāo)準(zhǔn)。參保農(nóng)民工內(nèi)多次住院且所住醫(yī)院級(jí)別高低不同的，按其各次住院醫(yī)院級(jí)別最高的一次計(jì)算起付標(biāo)準(zhǔn)。

第33頁

參保農(nóng)民工內(nèi)符合規(guī)定支付范圍的住院和特殊病醫(yī)療費(fèi)累計(jì)在起付標(biāo)準(zhǔn)（含）以下部分，由個(gè)人自負(fù)；在起付標(biāo)準(zhǔn)以上，封頂線（溫州市區(qū)現(xiàn)按全省職工年平均工資4倍）（含）以下的部分，由農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)基金和參保人員按各地規(guī)定的比例支付（溫州市區(qū)現(xiàn)為農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付60%，個(gè)人自負(fù)40%）。

超過封頂線以上的醫(yī)療費(fèi)用，農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付。

7、特殊人群醫(yī)療保險(xiǎn)

國家工作人員子女、無固定收入的離休人員配偶、二等乙級(jí)以上革命傷殘軍人（套改后為六級(jí)以上）、市級(jí)（含）以上勞動(dòng)模范、1956年至1964年期間的省級(jí)先進(jìn)生產(chǎn)（工作）者和享受最低生活保障待遇參保人員、1950年6月30日以前參加工作的市屬企業(yè)軍轉(zhuǎn)企和政轉(zhuǎn)企并曾享受“供給制”的退休人員等）的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇按各地政策規(guī)定執(zhí)行。

8、轉(zhuǎn)外就醫(yī)報(bào)銷比例

溫州市參保人員轉(zhuǎn)溫州市外治療或臨時(shí)外出，因緊急情況就醫(yī)發(fā)生的符合職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍的住院醫(yī)療費(fèi)用和轉(zhuǎn)市外治療的特殊病種的門診醫(yī)療費(fèi)用，均先由個(gè)人按不高于5%自理[溫州市區(qū)現(xiàn)為個(gè)人自理5%（參加公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助的人員除外）]，再按參保地職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院統(tǒng)籌待遇規(guī)定報(bào)銷。

在市內(nèi)跨參保地就醫(yī)的醫(yī)療費(fèi)用和轉(zhuǎn)市外的門診醫(yī)療費(fèi)用，個(gè)人不必先自理，直接按職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇報(bào)銷。

參保人員轉(zhuǎn)外就醫(yī)自理部分，不屬于符合醫(yī)保支付范圍的費(fèi)用，第34頁

內(nèi)不累計(jì)計(jì)算。

（四）費(fèi)用審核和結(jié)算

1、醫(yī)保定點(diǎn)單位費(fèi)用結(jié)算管理（1）費(fèi)用結(jié)算

醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員就醫(yī)、購藥統(tǒng)一實(shí)行刷卡實(shí)時(shí)結(jié)算。發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，屬于個(gè)人負(fù)擔(dān)的部分，由醫(yī)保定點(diǎn)單位向參保人員收??；屬于醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的，醫(yī)保定點(diǎn)單位應(yīng)當(dāng)如實(shí)記帳，并將醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算單、費(fèi)用明細(xì)清單等材料及時(shí)傳送醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，按月匯總后進(jìn)行費(fèi)用結(jié)算。

參保人員在本市范圍內(nèi)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，按全市統(tǒng)一的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算辦法，由就醫(yī)地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按參保地醫(yī)療保險(xiǎn)待遇與醫(yī)保定點(diǎn)單位結(jié)算后，再由市醫(yī)保中心進(jìn)行統(tǒng)一清算。結(jié)算模式采用按項(xiàng)目付費(fèi)方式。

（2）費(fèi)用審核

醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)根據(jù)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的支付范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)對(duì)醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行審核。溫州市區(qū)醫(yī)療費(fèi)用審核采取抽樣審核或全面審核方式，各地可以根據(jù)自己的實(shí)際情況選擇審核方式。

參保人員跨參保地就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，由就醫(yī)地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照國家、省、市有關(guān)醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定進(jìn)行審核，對(duì)違規(guī)費(fèi)用予以扣除。異地就醫(yī)費(fèi)用審核方式在省醫(yī)保中心未確定具體的審核方式之前，暫按全面審核方式審核醫(yī)療費(fèi)用。

（3）異地就醫(yī)結(jié)算

第35頁

參保人員在異地定點(diǎn)單位發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，統(tǒng)一采用按項(xiàng)目付費(fèi)方式，流程如下：

①醫(yī)保定點(diǎn)單位應(yīng)在費(fèi)用發(fā)生后次月1日之前完成對(duì)帳，并向轄區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)審核、結(jié)算。

②對(duì)帳全部通過后次月10日前，轄區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)經(jīng)辦人員對(duì)上傳的醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)記錄初審?fù)戤叀?/p>

③醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)經(jīng)辦人員于次月10日前通過省異地就醫(yī)一卡通平臺(tái)平臺(tái)發(fā)送初剔醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)記錄至醫(yī)保定點(diǎn)單位。

④參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)就醫(yī)地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的初審結(jié)果進(jìn)行復(fù)核，次月15日前完成復(fù)核確認(rèn)，逾期系統(tǒng)默認(rèn)復(fù)核已通過。

⑤醫(yī)保定點(diǎn)單位在次月15日前對(duì)初剔費(fèi)用進(jìn)行反饋。就醫(yī)地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)經(jīng)辦人員于次月20日前復(fù)審后，對(duì)確認(rèn)合理的醫(yī)保費(fèi)用給予返回調(diào)整，產(chǎn)生終剔醫(yī)療費(fèi)用。

⑥就醫(yī)地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)保定點(diǎn)單位應(yīng)在費(fèi)用發(fā)生次月25日前完成基金結(jié)算。

⑦就醫(yī)地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)將確認(rèn)后的審核扣款結(jié)果通過省異地就醫(yī)一卡通平臺(tái)上傳至市醫(yī)保中心。（4）窗口報(bào)銷結(jié)算

參保人員因下列情形發(fā)生的符合醫(yī)保規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用由參保人員墊付后，到轄區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)窗口報(bào)銷結(jié)算。

①參保人員轉(zhuǎn)外就醫(yī)（浙江省外就醫(yī)、省內(nèi)由于特殊原因未刷卡就醫(yī)的）；

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②異地定點(diǎn)就醫(yī)（浙江省外就醫(yī)、省內(nèi)由于特殊原因未刷卡就醫(yī)的）；

③臨時(shí)外出急病就醫(yī)； ④急診搶救留觀；

⑤或月度結(jié)算停機(jī)以及信息系統(tǒng)故障等引起無法刷卡就醫(yī)的；

⑥其他按規(guī)定可報(bào)銷的醫(yī)療費(fèi)用等。

參保人員填寫《溫州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷申請(qǐng)單》（表格五十八）并遞交相關(guān)證件及資料，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)人員進(jìn)行初審、復(fù)核，確認(rèn)后，參保人員憑《報(bào)銷申請(qǐng)單》、社會(huì)保障卡、身份證領(lǐng)取《就醫(yī)費(fèi)用直接報(bào)銷支付憑證》，到銀行窗口領(lǐng)取現(xiàn)金（委托他人代領(lǐng)還需提供代領(lǐng)人身份證）。

醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核確認(rèn)后，窗口零星報(bào)銷也可以采用不支付現(xiàn)金，而是采用將現(xiàn)金直接注入到參保人銀行卡（存折）的方式。

參保人員應(yīng)刷卡就醫(yī)而未刷卡發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，可由醫(yī)保定點(diǎn)單位通過反交易功能錄入業(yè)務(wù)系統(tǒng)進(jìn)行結(jié)算。

（五）限量支付管理

限量支付管理指一個(gè)醫(yī)保內(nèi)，參保人員使用藥品、診療項(xiàng)目的數(shù)量或金額必須在醫(yī)保支付療程限定的條件及數(shù)量范圍之內(nèi)，包括限量支付藥品和限量支付診療項(xiàng)目。

限量支付藥品包括α-干擾素、聚乙二醇干擾素α-2a[α-2b]、聚肌胞、胸腺肽α

1、金黃色葡萄球菌濾液制劑。

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限量支付診療項(xiàng)目包括康復(fù)治療、造口袋治療、高強(qiáng)度超聲聚焦刀治療、太空倉全身紅外熱療等，具體按《浙江省基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目目錄（2005版）》和省市醫(yī)保規(guī)定執(zhí)行。

參保人員在醫(yī)保定點(diǎn)單位就醫(yī)時(shí)，確因病情需要采用限量支付診療項(xiàng)目或使用限量支付藥品的，醫(yī)保定點(diǎn)單位可通過信息平臺(tái)查詢到參保人員使用情況確定是否支付，并自動(dòng)累計(jì)使用數(shù)量。

參保人員如在參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)窗口報(bào)銷結(jié)算的，需醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)經(jīng)辦人員核準(zhǔn)登記后報(bào)銷，并累計(jì)使用數(shù)量。

十、基金管理

為保證醫(yī)?；鸬陌磿r(shí)、足額收繳和支付，確保醫(yī)保基金的安全，應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)督和檢查，明確崗位職責(zé)，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)出納人員不得兼職財(cái)務(wù)到帳確認(rèn)崗位，出納人員不得兼職醫(yī)療保險(xiǎn)退費(fèi)崗位。

醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支付確認(rèn)模式為：窗口報(bào)銷支付采用第一次為銀行支付確認(rèn)、第二次為財(cái)務(wù)支付確認(rèn)的二次確認(rèn)模式；醫(yī)保定點(diǎn)單位支付采用財(cái)務(wù)支付確認(rèn)的一次確認(rèn)模式。

（一）醫(yī)療保險(xiǎn)基金的征繳

醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的征繳由地稅部門負(fù)責(zé)，每月根據(jù)地稅返回?cái)?shù)據(jù)進(jìn)行到帳處理，產(chǎn)生基金征繳匯總表（表格十四至表格二十二），與國庫月報(bào)表、地稅返回匯總單核對(duì)后入帳。

（二）醫(yī)保定點(diǎn)單位費(fèi)用結(jié)算

醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)醫(yī)保定點(diǎn)單位的《溫州市醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付臺(tái)帳》、《溫州市醫(yī)療保險(xiǎn)剔除費(fèi)用月匯總明細(xì)單》，附醫(yī)保定點(diǎn)單位提

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供的收款收據(jù)（發(fā)票）辦理轉(zhuǎn)帳支付結(jié)算，經(jīng)財(cái)務(wù)支付確認(rèn)，產(chǎn)生《溫州市醫(yī)療保險(xiǎn)基金財(cái)務(wù)支付匯總表》（表格二十三）、《溫州市醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出匯總表》（表格二十四至表格三十）、《溫州市醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)單位剔除費(fèi)用明細(xì)表》（表格三十一）、《溫州市醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)單位醫(yī)療服務(wù)保證金明細(xì)表》（表格三十二）入帳。

（三）窗口報(bào)銷費(fèi)用結(jié)算

醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)《就醫(yī)費(fèi)用直接報(bào)銷支付憑證》通過現(xiàn)金支票，銀行電匯等方式支付。經(jīng)財(cái)務(wù)支付確認(rèn)，產(chǎn)生《溫州市醫(yī)療保險(xiǎn)基金財(cái)務(wù)支付匯總表》和《溫州市醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出匯總表》入帳。

（四）醫(yī)保個(gè)人帳戶一次性支付

個(gè)人帳戶一次性支付原因包括：工作調(diào)動(dòng)、死亡、出國（境）定居等。

（1）工作調(diào)動(dòng)：根據(jù)《溫州市醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人帳戶資金清算核定表》、對(duì)方單位醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的戶名、帳號(hào)，通過銀行電匯。

（2）死亡或出國（境）定居等：根據(jù)《溫州市醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人帳戶資金清算核定表》支付現(xiàn)金支票。

（3）參保人員個(gè)人帳戶清算后，其個(gè)人帳戶資金余額為負(fù)數(shù)時(shí)（透支），應(yīng)根據(jù)《溫州市醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人帳戶資金清算核定表》結(jié)清透支的醫(yī)療費(fèi)。

以上業(yè)務(wù)先由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)出納人員做第一次銀行支付確認(rèn)并打印《銀行確認(rèn)匯總單》，再由財(cái)務(wù)支付確認(rèn)人員根據(jù)《銀行確認(rèn)匯總單》、《就醫(yī)費(fèi)用直接報(bào)銷支付憑證》和支票存根聯(lián)做第二次財(cái)務(wù)支

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付確認(rèn)，并產(chǎn)生《溫州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人帳戶清算匯總表》（表格三十三）入帳。

（五）個(gè)人帳戶異地轉(zhuǎn)入

根據(jù)財(cái)政專戶到帳情況，經(jīng)財(cái)務(wù)到帳確認(rèn)、匯總并產(chǎn)生《溫州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地轉(zhuǎn)入?yún)R總表》（表格三十四）及明細(xì)表入帳。

（六）醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)退回處理

醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)退回處理分以下兩種情況：

1、地稅部門直接退庫處理；

2、先由各地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)退回業(yè)務(wù)，再按時(shí)匯總報(bào)各地人社部門、地稅部門、財(cái)政部門核準(zhǔn)確認(rèn)。

根據(jù)《社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)退回認(rèn)定表》、繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的個(gè)人完稅憑證、參保人員身份證和代辦人員身份證辦理退回手續(xù)，產(chǎn)生《溫州市參保人員退費(fèi)核定單》（表格三十五），并根據(jù)《溫州市參保人員退費(fèi)核定單》支付現(xiàn)金支票，經(jīng)財(cái)務(wù)支付確認(rèn)，產(chǎn)生《溫州市醫(yī)療保險(xiǎn)支付匯總表》（表格三十六）和《溫州市醫(yī)療保險(xiǎn)支付明細(xì)表》（表格三十七）入帳。

（七）醫(yī)保定點(diǎn)單位保證金返還

根據(jù)關(guān)于醫(yī)保定點(diǎn)單位醫(yī)療服務(wù)保證金返還通知的規(guī)定，及《溫州市醫(yī)療保險(xiǎn)保證金返還核定單》，附醫(yī)保定點(diǎn)單位提供的收款收據(jù)（發(fā)票）辦理轉(zhuǎn)帳支付結(jié)算，并做財(cái)務(wù)支付確認(rèn)、入帳。

（八）代收代付款項(xiàng)的結(jié)算

每月進(jìn)行代收代付款項(xiàng)的核對(duì)，每季末根據(jù)帳面余額進(jìn)行結(jié)算。

（九）市內(nèi)異地就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算、清算

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市內(nèi)異地就醫(yī)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用由就醫(yī)地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)先墊付，全市統(tǒng)一清算后收回。市醫(yī)保中心負(fù)責(zé)全市參保人員跨參保地發(fā)生的就醫(yī)費(fèi)用清算工作。各地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)一與市醫(yī)保中心清算，各縣（市）之間不進(jìn)行清算。全市清算以就醫(yī)地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)財(cái)務(wù)支付確認(rèn)時(shí)間為截止點(diǎn)，采用差額清算的方式。（1）基金結(jié)算

根據(jù)醫(yī)保定點(diǎn)單位《溫州市異地參保人員醫(yī)療保險(xiǎn)支付臺(tái)帳》和醫(yī)保定點(diǎn)單位提供的收款收據(jù)（發(fā)票）辦理轉(zhuǎn)帳支付結(jié)算，經(jīng)財(cái)務(wù)支付確認(rèn)后入帳。

（2）基金清算

根據(jù)《溫州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)清算表》（表格三十八）、《溫州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)清算明細(xì)表》（表格三十九），清算各縣（市）醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)上月支付及收回的醫(yī)療費(fèi)用，并由縣（市）醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與市醫(yī)保中心在次月10日前完成清算相關(guān)數(shù)據(jù)的核對(duì)。

各地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)于次月15日前根據(jù)《溫州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)清算表》，將當(dāng)?shù)厣显聭?yīng)付減去應(yīng)收（即軋差）后的醫(yī)療費(fèi)用劃入全市清算帳戶。全市清算帳戶在收到相關(guān)各地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)上繳的清算款后5個(gè)工作日內(nèi)，將各地上月應(yīng)收減去應(yīng)付后的醫(yī)療費(fèi)用撥付到位。

產(chǎn)生《溫州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)匯總表》（表格四十至表格四十五）、《溫州市醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)定點(diǎn)單位剔除費(fèi)用明細(xì)

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表》（表格四十六）、《溫州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)代收代付資金匯總表》（表格四十七），與《溫州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)清算表》金額核算相符后入帳。

（十）省內(nèi)異地就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算、清算

市醫(yī)保中心負(fù)責(zé)全市參保人員省內(nèi)跨地市發(fā)生的就醫(yī)費(fèi)用清算工作。各地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)一與市醫(yī)保中心清算，清算以就醫(yī)費(fèi)用所屬時(shí)間為截止點(diǎn)，采用差額清算的方式。（1）基金結(jié)算

根據(jù)醫(yī)保定點(diǎn)單位《溫州市異地參保人員醫(yī)療保險(xiǎn)支付臺(tái)帳》，附醫(yī)保定點(diǎn)單位提供的收款收據(jù)（發(fā)票）辦理轉(zhuǎn)帳支付結(jié)算，經(jīng)財(cái)務(wù)支付確認(rèn)后入帳。

（2）基金清算

在省經(jīng)辦機(jī)構(gòu)產(chǎn)生《浙江省異地就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用清算明細(xì)表》的基礎(chǔ)上，產(chǎn)生《溫州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)清算表》（表格四十八）、《溫州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)清算明細(xì)表》（表格四十九），計(jì)算出各縣（市）醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)上月支付及收回的醫(yī)療費(fèi)用，并由縣（市）醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與市醫(yī)保中心在次月23日前完成清算相關(guān)數(shù)據(jù)的核對(duì)。

各地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)于次次月5日前根據(jù)《溫州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)清算表》，將當(dāng)?shù)厣显聭?yīng)付減去應(yīng)收（即軋差）后的醫(yī)療費(fèi)用劃入市內(nèi)異地就醫(yī)清算帳戶。市內(nèi)異地就醫(yī)清算帳戶在收到相關(guān)各地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)上繳的清算款于次次月5日前將各地上月應(yīng)收

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減去應(yīng)付后的醫(yī)療費(fèi)用撥付到位。

產(chǎn)生《溫州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)匯總表》（表格五十至表格五十五）、《溫州市醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)定點(diǎn)單位剔除費(fèi)用明細(xì)表》（表格五十六）、《溫州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)代收代付資金匯總表》（表格五十七），與《溫州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)清算表》金額核算相符后入帳。

十一、稽核監(jiān)督

醫(yī)保定點(diǎn)單位必須配備基本醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)算機(jī)管理系統(tǒng)終端，并與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)聯(lián)網(wǎng)運(yùn)行。

異地就醫(yī)信息與參保地就醫(yī)信息應(yīng)歸并處理，部分功能做到實(shí)時(shí)提醒到醫(yī)院終端。

異地就醫(yī)醫(yī)療服務(wù)、售藥行為的日常監(jiān)督由就醫(yī)地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)稽核部門負(fù)責(zé)。參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)發(fā)現(xiàn)異地就醫(yī)違規(guī)嫌疑的，應(yīng)及時(shí)告知就醫(yī)地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)開展調(diào)查或協(xié)同調(diào)查。對(duì)異地就醫(yī)醫(yī)保定點(diǎn)單位的違規(guī)行為，由就醫(yī)地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照國家、省、市和當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險(xiǎn)政策和《溫州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議》有關(guān)規(guī)定作出處理。處理結(jié)果應(yīng)告知相關(guān)參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)并報(bào)市醫(yī)保中心稽核部門登記備案（信息系統(tǒng)中設(shè)置稽核扣款程序）。

異地就醫(yī)參保個(gè)人的違規(guī)行為由參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)處理。就醫(yī)地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)發(fā)現(xiàn)異地就醫(yī)參保人員存在違規(guī)嫌疑的，應(yīng)告知參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，由參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)決定稽核方式，如委托就醫(yī)地稽核應(yīng)出具委托書。

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異地就醫(yī)經(jīng)辦業(yè)務(wù)的內(nèi)部監(jiān)督統(tǒng)一納入當(dāng)?shù)亟?jīng)辦機(jī)構(gòu)內(nèi)部控制體系，并列為各級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)內(nèi)控考評(píng)內(nèi)容。

十二、特殊人群管理 特殊人群包括：

1、國家工作人員子女；

2、離休人員；

3、無固定收入的離休人員配偶；

4、二等乙級(jí)以上革命傷殘軍人（套改后為六級(jí)以上）；

5、市級(jí)（含）以上勞動(dòng)模范； 6、1956年至1964年期間的省級(jí)先進(jìn)生產(chǎn)（工作）者；

7、享受最低生活保障待遇參保人員； 8、1950年6月30日以前參加工作的市屬企業(yè)軍轉(zhuǎn)企和政轉(zhuǎn)企并曾享受“供給制”的退休人員。

以上特殊人群以及城鎮(zhèn)居民（成年）、未成年人（含大學(xué)生）和農(nóng)民工的醫(yī)療保險(xiǎn)基金，實(shí)行分級(jí)管理、分級(jí)核算、分級(jí)平衡、自負(fù)基金盈虧。目前暫不納入全市市級(jí)統(tǒng)籌，但就醫(yī)、購藥通過溫州市醫(yī)保管理平臺(tái)實(shí)行刷卡實(shí)時(shí)結(jié)算。

本規(guī)程未涉及的其他醫(yī)保經(jīng)辦業(yè)務(wù)暫按當(dāng)?shù)卦?guī)定執(zhí)行。

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表格一：

編號(hào)__________

浙江省基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算

定點(diǎn)服務(wù)申請(qǐng)表

（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）

申請(qǐng)單位：______________________ 申請(qǐng)日期：______________________

浙江省省級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)中心印制

第45頁

填表說明

一、各統(tǒng)籌地區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)成為全省異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)時(shí)，需如實(shí)填寫本表。

二、大型醫(yī)療設(shè)備清單填寫購置價(jià)格在50萬元以上的大型醫(yī)療設(shè)備。

三、本表一式三份，一份醫(yī)療機(jī)構(gòu)保存，一份本統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)留存，一份送省級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。

四、填送本表請(qǐng)附電子文檔。

第46頁

第五篇：養(yǎng)老、失業(yè)、工傷、生育、醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦流程(北京)

養(yǎng)老、失業(yè)、工傷、生育、醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦流程（北京）

養(yǎng)老、失業(yè)、工傷、生育、醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦流程（北京）

從業(yè)以來苦于沒有工作日志，沒有流水賬，流程表啥的，主管調(diào)走后，俺自己寫了個(gè)流程，小總結(jié)了一下，流程中只含俺作過的，工作未盡事宜請(qǐng)多包涵，歡迎拍磚找茬、補(bǔ)充說明。朝陽區(qū)采用了四險(xiǎn)合一，網(wǎng)上申報(bào)，簡化辦事流程，不知道北京其他區(qū)縣是否如此，政策是依據(jù)北京的。

費(fèi)率，行業(yè)不同，個(gè)別存在差異。養(yǎng)老：個(gè)人8%，企業(yè)20% 失業(yè)：個(gè)人0.5%，企業(yè)1.5% 工傷：個(gè)人不交，企業(yè)浮動(dòng)0.3%-0.5%max 生育：個(gè)人不交，企業(yè)0.8% 醫(yī)療：個(gè)人2%+3，企業(yè)10%

一、新參保人員增加

辦理時(shí)間：每月2日-28日

申報(bào)方式：社保中心，網(wǎng)上申報(bào)。

分2種，甲為新參保人員（eg：應(yīng)屆畢業(yè)生），乙為轉(zhuǎn)入人員（eg：辭職、跳槽）。

流程：

甲：新參保：

本市城鎮(zhèn)、外阜城鎮(zhèn)需要身份證復(fù)印件。本市農(nóng)村、外阜農(nóng)村還需要戶口本復(fù)印件。填報(bào)《表十一》，《表二》。

乙：轉(zhuǎn)入：

北京市社會(huì)保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移證明。填報(bào)《表十一》。

建議網(wǎng)上做，速度很快，朝陽目前提交后1天左右就能處理完。省去奔波之苦。

二、參保人員減少

一般來說跳槽的人給他辦完就ok了，對(duì)單位來說封存賬戶，停止繳費(fèi)，打出轉(zhuǎn)移單給個(gè)人就ok了。

辦理時(shí)間：每月2日-28日。申報(bào)方式：社保中心。流程：

失業(yè)花名冊(cè)（核基數(shù)時(shí)沒有的人帶失業(yè)增加表一起）填報(bào)《表十二》。

三、退休沒辦過，遇到再補(bǔ)充。

常用四險(xiǎn)就這么多，月報(bào)免費(fèi)打印，專柜不用排隊(duì)。

生育險(xiǎn)經(jīng)辦流程： 員工提供

1.北京市生育服務(wù)證（街道發(fā)）2.引、流產(chǎn)證明（出生證）3.醫(yī)學(xué)診斷書 4.結(jié)婚證

5.所有原始收費(fèi)憑證 6.醫(yī)療明細(xì)單

報(bào)銷費(fèi)用： 1.醫(yī)療藍(lán)本。

2.計(jì)劃生育手術(shù)證明。3.原始收費(fèi)憑證。4.醫(yī)療明細(xì)單

5.醫(yī)保專用處方單。

6.生育服務(wù)證（定點(diǎn)醫(yī)院出示的嬰兒出生、死亡、流產(chǎn)證明）。7.住院費(fèi)用結(jié)算單、住院清單。8.出院診斷證明。

總之是把所有票據(jù)一張不少的都留下。加上四證。3月內(nèi)申報(bào)

申報(bào)時(shí)間1日-20日。

填寫《生育保險(xiǎn)手工報(bào)銷費(fèi)用審批表》，《北京市生育保險(xiǎn)手工報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用申報(bào)結(jié)算匯總單》。票據(jù)按醫(yī)療報(bào)銷樣子粘貼在審批表后。

生育津貼支付：

1.四證：北京市生育服務(wù)證，引、流產(chǎn)證明（出生證），醫(yī)學(xué)診斷書，結(jié)婚證正件以及復(fù)印件。

2.填報(bào)《生表一》。需其夫/妻，單位蓋章確認(rèn)。

女方為單位職工，報(bào)銷時(shí)可填報(bào)男方無單位，只需要簽字就ok，節(jié)省時(shí)間。

工傷保險(xiǎn)經(jīng)辦流程：

1.去霄云路勞動(dòng)局領(lǐng)工傷認(rèn)定申請(qǐng)表，一式四份。需要開單位介紹信。

Tips：工傷申請(qǐng)表可復(fù)印，保證給勞動(dòng)局那份表是原件就ok。既：一份原件可搭配三份復(fù)印件使用，節(jié)省奔波時(shí)間。

2.發(fā)生工傷后，15日內(nèi)報(bào)單位HR，所需資料：勞動(dòng)合同復(fù)印件，初次診斷證明或職業(yè)病診斷證明（診斷證明要注明診斷時(shí)間、受傷程度、受傷部位），營業(yè)執(zhí)照復(fù)印件（信息包括：單位名稱，住所地，法定代表人姓名，經(jīng)營狀況，企業(yè)性質(zhì)，聯(lián)系電話，郵編）Tips：填寫2家工傷醫(yī)院，在藍(lán)本上選擇。北京區(qū)共65家，網(wǎng)上可查詢。3.個(gè)人信息表。（工傷認(rèn)定表電子版一份）

Tips：確認(rèn)傷者家庭住址，家庭所在街道，事故時(shí)間，初次診斷。4.個(gè)人一寸近期一寸照片一張。5.傷者身份證復(fù)印件。6.等待鑒定結(jié)果…….7.通知領(lǐng)取后，帶齊所有資料，填《工表一》，柜臺(tái)做足額繳費(fèi)證明。（都是社保的人做，看著就好），然后去，一層最里申報(bào)。8.錢打公司帳戶。

醫(yī)療保險(xiǎn)流程

辦理時(shí)間：5-25日

一、新增人員 1.《表八》，《表三》，報(bào)盤，2.0生成。

二、轉(zhuǎn)入人員增加 1.《表八》

存折于繳費(fèi)次日后15-25工作日后，到社保領(lǐng)取，帶經(jīng)辦人身份證，單位介紹信，社保登記證。

三、減少

1.網(wǎng)上申報(bào)（推薦）2.社保申報(bào)（不推薦），《表九》，2.0系統(tǒng)報(bào)盤。Tips：記得做2.0本機(jī)系統(tǒng)減少。

四、信息修改

網(wǎng)絡(luò)無敵，隨便改，俺目前1個(gè)人2月內(nèi)四家醫(yī)院全換，沒問題，網(wǎng)上做好之后，去社保直接打單子貼藍(lán)本就ok。

五、報(bào)銷藥費(fèi) 每月1-20號(hào) 1.職工交明細(xì)，所有單子 2.錄入系統(tǒng)，報(bào)盤，3.粘貼好之后，帶盤去社保申報(bào)柜臺(tái)提交。4.等通知..5.在職錢打公司帳戶，退休打個(gè)人。