第一篇：保險公司信息化工作管理指引(試行)(保監(jiān)發(fā)〔2009〕133號)

中國保險監(jiān)督管理委員會

關(guān)于印發(fā)《保險公司信息化工作管理指引（試行）》的通知

（保監(jiān)發(fā)〔2009〕133號）

各保監(jiān)局，各保險公司、保險資產(chǎn)管理公司：

為加強保險公司信息化工作管理，提高保險業(yè)信息化工作水平，中國保險監(jiān)督管理委員會制定了《保險公司信息化工作管理指引（試行）》?，F(xiàn)印發(fā)給你們，請遵照執(zhí)行。

中國保險監(jiān)督管理委員會

二○○九年十二月二十九日

保險公司信息化工作管理指引（試行）

一、總 則

第一條 為加強保險公司信息化工作管理，促進信息化工作規(guī)范化與標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)，提高保險業(yè)信息化工作水平，根據(jù)《中華人民共和國保險法》及國家有關(guān)法律法規(guī)，制定本指引。

第二條 本指引適用于在中華人民共和國境內(nèi)依法設(shè)立的保險公司和保險資產(chǎn)管理公司。

第三條 本指引所稱信息化工作，是指計算機、通信、網(wǎng)絡(luò)等現(xiàn)代信息技術(shù)在保險公司業(yè)務(wù)處理、經(jīng)營管理等方面的應(yīng)用，包括相應(yīng)的信息化組織架構(gòu)建立、制度建設(shè)，以及基礎(chǔ)環(huán)境建設(shè)等工作。

第四條 各公司應(yīng)把信息化工作納入公司全面發(fā)展框架進行統(tǒng)籌考慮，建立有效的信息化治理機制，明確信息化工作決策權(quán)歸屬，實現(xiàn)信息資源的合理利用，確保信息化工作與業(yè)務(wù)發(fā)展目標(biāo)一致；加強信息系統(tǒng)風(fēng)險管理，確保信息系統(tǒng)安全、穩(wěn)定運行。

實現(xiàn)信息化工作集中管理的保險集團（控股）公司，可以集團（控股）公司為單位對信息化工作統(tǒng)籌規(guī)劃執(zhí)行。

第五條 中國保監(jiān)會依法對保險公司信息化工作實施監(jiān)督管理。

二、組織管理與規(guī)劃

第六條 各公司是信息化工作規(guī)劃、建設(shè)、管理和安全的責(zé)任主體。公司法定代表人或主要負(fù)責(zé)人對此負(fù)有最終責(zé)任。

第七條 各公司應(yīng)建立信息化工作委員會，明確其工作職責(zé)和工作制度。定期或根據(jù)需要召開工作會議，對信息化工作重大事項決策研判，并提交公司最高決策層批準(zhǔn)實施。

第八條 信息化工作委員會負(fù)責(zé)人應(yīng)由公司高級管理人員擔(dān)任，組成人員應(yīng)包括信息技術(shù)、業(yè)務(wù)、財務(wù)、人事、發(fā)展規(guī)劃和風(fēng)險控制等部門的負(fù)責(zé)人。有條件的公司可聘請外部專家參加。

信息化工作委員會應(yīng)下設(shè)辦公室，負(fù)責(zé)落實和協(xié)調(diào)信息化工作委員會的具體事宜。辦公室原則上應(yīng)設(shè)置在信息技術(shù)部門。

第九條 各公司應(yīng)設(shè)立首席信息官或指定公司高級管理人員作為信息化工作的直接責(zé)任人。直接責(zé)任人應(yīng)負(fù)責(zé)公司信息化建設(shè)工作，并參與公司經(jīng)營、管理和決策，其任職條件應(yīng)符合監(jiān)管部門規(guī)定。

第十條 各公司應(yīng)建立組織結(jié)構(gòu)合理、人員崗位分工明確的信息技術(shù)部門。信息技術(shù)部門負(fù)責(zé)信息化工作相關(guān)的規(guī)劃、建設(shè)、管理和運維等工作。

第十一條 各公司應(yīng)結(jié)合信息化工作特點和內(nèi)部控制要求，明確信息化工作中各相關(guān)部門及各級分支機構(gòu)的職責(zé)，加強對分支機構(gòu)信息化工作的指導(dǎo)和管理，將信息化工作相關(guān)的權(quán)利和責(zé)任落實到位。

第十二條 各公司應(yīng)制定明確的信息化工作制度、標(biāo)準(zhǔn)和操作流程，定期或根據(jù)需要及時進行更新、發(fā)布。

第十三條 各公司應(yīng)根據(jù)公司業(yè)務(wù)發(fā)展戰(zhàn)略，制訂明確的信息化工作規(guī)劃。規(guī)劃應(yīng)具有開放性和前瞻性，符合公司經(jīng)營管理的需要，并確保信息化建設(shè)的穩(wěn)定性和延續(xù)性。規(guī)劃應(yīng)經(jīng)過信息化工作委員會的審批，并提交公司最高決策層批準(zhǔn)實施。

第十四條 各公司應(yīng)建立信息化規(guī)劃定期審查、評估和修訂機制，規(guī)劃的審查、評估工作至少每年一次，修訂后的規(guī)劃應(yīng)經(jīng)信息化工作委員會審批，并提交公司最高決策層批準(zhǔn)實施。

三、基礎(chǔ)環(huán)境與信息系統(tǒng)建設(shè)

第十五條 各公司信息化建設(shè)、管理及信息化工作中涉及的數(shù)據(jù)信息,應(yīng)符合國家及行業(yè)的有關(guān)規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)和監(jiān)管部門要求。

第十六條 各公司應(yīng)實現(xiàn)數(shù)據(jù)信息集中管控，建立健全數(shù)據(jù)管理的有效機制，提高數(shù)據(jù)資產(chǎn)價值的利用能力和水平。

第十七條 各保險集團（控股）公司可根據(jù)業(yè)務(wù)管理、風(fēng)險管控等需要，對下屬各子公司信息化建設(shè)統(tǒng)籌協(xié)調(diào)管理，提高信息資源的利用率。

實現(xiàn)信息化工作集中管理的保險集團（控股）公司，應(yīng)確保集團內(nèi)各法人機構(gòu)之間的信息系統(tǒng)及相關(guān)硬件、網(wǎng)絡(luò)等有效安全隔離，并符合國家及監(jiān)管部門有關(guān)要求。

第十八條 各公司應(yīng)按照有效性、可用性和安全性的原則，對信息化基礎(chǔ)設(shè)施和信息系統(tǒng)的功能、性能和安全保障等方面做出規(guī)定并按規(guī)定實施，至少保證滿足公司未來兩年的業(yè)務(wù)發(fā)展要求。

第十九條 各公司應(yīng)根據(jù)信息化發(fā)展需要，建設(shè)相應(yīng)的計算機中心機房和災(zāi)備機房，自建、共建或租用第三方的機房建設(shè)均應(yīng)符合國家相關(guān)規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)和監(jiān)管部門要求。

第二十條 各公司應(yīng)全面梳理公司經(jīng)營管理流程，建立與經(jīng)營管理相適應(yīng)的信息系統(tǒng)，加強信息系統(tǒng)間的集成與整合，實現(xiàn)財務(wù)、業(yè)務(wù)等核心系統(tǒng)的無縫對接，提高系統(tǒng)的協(xié)同工作水平。

第二十一條 各公司應(yīng)運用信息技術(shù)加強內(nèi)部控制與合規(guī)建設(shè)，促進內(nèi)部控制流程與信息系統(tǒng)的有機結(jié)合，實現(xiàn)對各項業(yè)務(wù)和事項的自動控制，減少人為操控因素。

第二十二條 新開發(fā)的系統(tǒng)或經(jīng)過重大改造的系統(tǒng)在上線運行前，應(yīng)對功能與性能進行嚴(yán)格測試，并通過安全評測。經(jīng)過一般性改造的系統(tǒng)在上線運行前應(yīng)遵循審慎原則，做好相關(guān)測試工作。

第二十三條 各公司應(yīng)加強知識產(chǎn)權(quán)保護工作，優(yōu)先采購自主可控的硬件設(shè)備和軟件產(chǎn)品，嚴(yán)禁侵權(quán)盜版；根據(jù)自身實際情況，積極研發(fā)具有自主知識產(chǎn)權(quán)的信息產(chǎn)品，并采取有效措施保護公司信息化工作成果。

四、安全保障與風(fēng)險控制

第二十四條 各公司應(yīng)加強信息安全與信息系統(tǒng)的同步規(guī)劃和同步建設(shè)，構(gòu)建完善的信息安全保障體系。應(yīng)通過管理機制和技術(shù)手段，確保信息系統(tǒng)安全，保證重要信息的可用、保密、完整及真實，保障業(yè)務(wù)活動的連續(xù)性。

第二十五條 各公司應(yīng)按照“誰主管、誰負(fù)責(zé)，誰運營、誰負(fù)責(zé)，誰使用、誰負(fù)責(zé)”的原則，明確信息安全各相關(guān)方的責(zé)任，加強人員管理，強化信息安全意識，全面落實信息安全管理責(zé)任制。

第二十六條 各公司應(yīng)建立健全信息安全監(jiān)控體系和報告機制，明確風(fēng)險預(yù)警標(biāo)準(zhǔn)，加強信息安全的監(jiān)控和預(yù)警，提高風(fēng)險防范處置能力。

第二十七條 各公司應(yīng)按照國家有關(guān)規(guī)定和監(jiān)管要求，對信息系統(tǒng)進行安全等級劃分，按照安全等級實施信息系統(tǒng)安全等級保護。

第二十八條 各公司應(yīng)制訂重要數(shù)據(jù)的備份制度和策略，實施有效的數(shù)據(jù)備份措施，并按照監(jiān)管部門有關(guān)要求，推進信息系統(tǒng)災(zāi)難恢復(fù)建設(shè)工作。

第二十九條 各公司應(yīng)建立信息系統(tǒng)重大突發(fā)事件的應(yīng)急處理機制，制定應(yīng)急預(yù)案。應(yīng)急預(yù)案要明確啟動機制、責(zé)任人員、處置流程、具體方案和外部資源，并根據(jù)工作實際進行動態(tài)調(diào)整和定期應(yīng)急演練，確保應(yīng)急預(yù)案的可操作性。

第三十條 各公司應(yīng)建立外聯(lián)網(wǎng)絡(luò)接入標(biāo)準(zhǔn)和安全規(guī)范，明確審批機制、風(fēng)險評估機制及對應(yīng)的風(fēng)險控制措施，加強外聯(lián)網(wǎng)絡(luò)的接入管理。對門戶網(wǎng)站、電子商務(wù)等互聯(lián)網(wǎng)系統(tǒng)進行統(tǒng)一規(guī)劃、統(tǒng)一管理，采取必要技術(shù)手段和管理措施確保相應(yīng)信息系統(tǒng)安全。

第三十一條 各公司應(yīng)加強信息化工作外包服務(wù)管理，不得將信息化管理責(zé)任外包。應(yīng)按照監(jiān)管部門要求，結(jié)合外包服務(wù)實際需要，制訂外包服務(wù)的基本規(guī)范，確保對信息系統(tǒng)安全的控制能力。

五、發(fā)展環(huán)境

第三十二條 各公司應(yīng)結(jié)合信息化工作規(guī)劃實施的需要，制定信息化工作經(jīng)費預(yù)算，并保障信息化工作經(jīng)費預(yù)算的執(zhí)行，確保信息化建設(shè)的正常有效開展。

第三十三條 各公司應(yīng)根據(jù)自身實際并結(jié)合信息化工作的特點，合理配備信息技術(shù)人員，制定并實施有利于公司可持續(xù)發(fā)展的信息化人力資源政策，鼓勵建立信息技術(shù)專業(yè)職級體系。

第三十四條 各公司應(yīng)積極探索、建立并實施信息化工作投入產(chǎn)出的評價體系，完善信息化工作績效考核機制。

第三十五條 各公司應(yīng)加強信息化工作相關(guān)研究，建立創(chuàng)新激勵機制，鼓勵科技創(chuàng)新。有條件的公司可探索建立科技創(chuàng)新基金。

第三十六條 各公司應(yīng)將全體員工信息化培訓(xùn)列入培訓(xùn)計劃，培訓(xùn)至少每兩年一次。新員工上崗前，應(yīng)經(jīng)過信息化相關(guān)培訓(xùn)和考核。

第三十七條 各公司應(yīng)根據(jù)履行職責(zé)的需要，每年開展信息技術(shù)人員的專業(yè)技能培訓(xùn)和業(yè)務(wù)培訓(xùn)。

第三十八條 各公司應(yīng)積極參與行業(yè)信息技術(shù)交流活動，提高行業(yè)信息化工作水平。

第三十九條 各公司應(yīng)支持行業(yè)信息標(biāo)準(zhǔn)化工作，確保行業(yè)信息標(biāo)準(zhǔn)的貫徹落實。

六、審計與備案

第四十條 各公司應(yīng)建立信息化工作的風(fēng)險評估機制和信息系統(tǒng)審計制度，由獨立于信息技術(shù)部門的有關(guān)部門負(fù)責(zé)審計工作，至少每兩年進行一次審計。審計結(jié)果應(yīng)在審計完成后三個月內(nèi)報保監(jiān)會備案。

鼓勵公司在符合國家有關(guān)法律、法規(guī)和監(jiān)管要求情況下，聘請具備相應(yīng)資質(zhì)的外部機構(gòu)進行外部審計和風(fēng)險評估。

第四十一條 各公司應(yīng)于每年第一季度向保監(jiān)會報送信息化工作報告。報告內(nèi)容包括上一年度信息化工作情況與本年度信息化工作計劃。

第四十二條 各公司應(yīng)按監(jiān)管部門有關(guān)要求及時向保監(jiān)會報告信息化工作重大事項。

七、附 則

第四十三條 本指引由中國保監(jiān)會負(fù)責(zé)解釋。

第四十四條 本指引自2010年1月1日起施行。

第二篇：保險公司風(fēng)險管理指引(試行)(保監(jiān)發(fā)〔2007〕23號)

【發(fā)布單位】中國保險監(jiān)督管理委員會 【發(fā)布文號】保監(jiān)發(fā)〔2007〕23號 【發(fā)布日期】2007-04-06 【生效日期】2007-07-01 【失效日期】 【所屬類別】政策參考

【文件來源】中國保險監(jiān)督管理委員會

保險公司風(fēng)險管理指引（試行）

(保監(jiān)發(fā)〔2007〕23號)

各保險公司、保險資產(chǎn)管理公司，各保監(jiān)局：

為強化保險公司風(fēng)險管理，加強保險監(jiān)管，提高風(fēng)險防范能力，保監(jiān)會制定了《保險公司風(fēng)險管理指引（試行）》。現(xiàn)印發(fā)給你們，請各公司結(jié)合自身實際，認(rèn)真貫徹落實。

特此通知

二○○七年四月六日

保險公司風(fēng)險管理指引（試行）

第一章 總則

第一條第一條 為指導(dǎo)保險公司加強風(fēng)險管理，保障保險公司穩(wěn)健經(jīng)營，根據(jù)《 關(guān)于規(guī)范保險公司治理結(jié)構(gòu)的指導(dǎo)意見（試行）》及其他相關(guān)法律法規(guī)，制定本指引。

第二條第二條 本指引適用于在中國境內(nèi)依法設(shè)立的保險公司和保險資產(chǎn)管理公司。

保險集團（控股）公司已經(jīng)按照本指引規(guī)定建立覆蓋全集團的風(fēng)險管理體系的，經(jīng)中國保監(jiān)會批準(zhǔn)，其保險子公司可以不適用本指引。

第三條第三條 本指引所稱風(fēng)險，是指對實現(xiàn)保險經(jīng)營目標(biāo)可能產(chǎn)生負(fù)面影響的不確定性因素。

第四條第四條 本指引所稱風(fēng)險管理，是指保險公司圍繞經(jīng)營目標(biāo)，對保險經(jīng)營中的風(fēng)險進行識別、評估和控制的基本流程以及相關(guān)的組織架構(gòu)、制度和措施。

第五條第五條 保險公司應(yīng)當(dāng)明確風(fēng)險管理目標(biāo)，建立健全風(fēng)險管理體系，規(guī)范風(fēng)險管理流程，采用先進的風(fēng)險管理方法和手段，努力實現(xiàn)適當(dāng)風(fēng)險水平下的效益最大化。

第六條第六條 保險公司風(fēng)險管理應(yīng)當(dāng)遵循以下原則：

（一）全面管理與重點監(jiān)控相統(tǒng)一的原則。保險公司應(yīng)當(dāng)建立覆蓋所有業(yè)務(wù)流程和操作環(huán)節(jié)，能夠?qū)︼L(fēng)險進行持續(xù)監(jiān)控、定期評估和準(zhǔn)確預(yù)警的全面風(fēng)險管理體系，同時要根據(jù)公司實際有針對性地實施重點風(fēng)險監(jiān)控，及時發(fā)現(xiàn)、防范和化解對公司經(jīng)營有重要影響的風(fēng)險。

（二）獨立集中與分工協(xié)作相統(tǒng)一的原則。保險公司應(yīng)當(dāng)建立全面評估和集中管理風(fēng)險的機制，保證風(fēng)險管理的獨立性和客觀性，同時要強化業(yè)務(wù)單位的風(fēng)險管理主體職責(zé)，在保證風(fēng)險管理職能部門與業(yè)務(wù)單位分工明確、密切協(xié)作的基礎(chǔ)上，使業(yè)務(wù)發(fā)展與風(fēng)險管理平行推進，實現(xiàn)對風(fēng)險的過程控制。

（三）充分有效與成本控制相統(tǒng)一的原則。保險公司應(yīng)當(dāng)建立與自身經(jīng)營目標(biāo)、業(yè)務(wù)規(guī)模、資本實力、管理能力和風(fēng)險狀況相適應(yīng)的風(fēng)險管理體系，同時要合理權(quán)衡風(fēng)險管理成本與效益的關(guān)系，合理配置風(fēng)險管理資源，實現(xiàn)適當(dāng)成本下的有效風(fēng)險管理。

第七條第七條 保險公司應(yīng)當(dāng)建立涵蓋風(fēng)險管理基本流程和控制環(huán)節(jié)的信息系統(tǒng)，提高風(fēng)險管理的信息化水平。

保險公司應(yīng)當(dāng)統(tǒng)籌規(guī)劃風(fēng)險管理和業(yè)務(wù)管理信息系統(tǒng)，使風(fēng)險信息能夠在職能部門和業(yè)務(wù)單位之間實現(xiàn)集成與共享，充分滿足對風(fēng)險進行分析評估和監(jiān)控管理的各項要求。

第八條第八條 保險公司應(yīng)當(dāng)定期對高級管理人員和員工進行風(fēng)險管理理念、知識、流程以及控制方式等內(nèi)容的培訓(xùn)，增強風(fēng)險管理意識，同時將風(fēng)險管理績效與薪酬制度、人事制度和責(zé)任追究制度相結(jié)合，培育和塑造良好的風(fēng)險管理文化。

第二章 風(fēng)險管理組織

第九條第九條 保險公司應(yīng)當(dāng)建立由董事會負(fù)最終責(zé)任、管理層直接領(lǐng)導(dǎo)，以風(fēng)險管理機構(gòu)為依托，相關(guān)職能部門密切配合，覆蓋所有業(yè)務(wù)單位的風(fēng)險管理組織體系。

第十條第十條 保險公司可以在董事會下設(shè)立風(fēng)險管理委員會負(fù)責(zé)風(fēng)險管理工作。

風(fēng)險管理委員會成員應(yīng)當(dāng)熟悉保險公司業(yè)務(wù)和管理流程，對保險經(jīng)營風(fēng)險及其識別、評估和控制等具備足夠的知識和經(jīng)驗。

沒有設(shè)立風(fēng)險管理委員會的，由審計委員會承擔(dān)相應(yīng)職責(zé)。

第十一條第十一條 保險公司董事會風(fēng)險管理委員會應(yīng)當(dāng)全面了解公司面臨的各項重大風(fēng)險及其管理狀況，監(jiān)督風(fēng)險管理體系運行的有效性，對以下事項進行審議并向董事會提出意見和建議：

（一）風(fēng)險管理的總體目標(biāo)、基本政策和工作制度；

（二）風(fēng)險管理機構(gòu)設(shè)置及其職責(zé)；

（三）重大決策的風(fēng)險評估和重大風(fēng)險的解決方案；

（四）風(fēng)險評估報告。

第十二條第十二條 保險公司可以設(shè)立由相關(guān)高級管理人員或者部門負(fù)責(zé)人組成的綜合協(xié)調(diào)機構(gòu)，由總經(jīng)理或者總經(jīng)理指定的高級管理人員擔(dān)任負(fù)責(zé)人。風(fēng)險管理協(xié)調(diào)機構(gòu)主要職責(zé)如下：

（一）研究制定與保險公司發(fā)展戰(zhàn)略、整體風(fēng)險承受能力相匹配的風(fēng)險管理政策和制度；

（二）研究制定重大事件、重大決策和重要業(yè)務(wù)流程的風(fēng)險評估報告以及重大風(fēng)險的解決方案；

（三）向董事會風(fēng)險管理委員會和管理層提交風(fēng)險評估報告；

（四）指導(dǎo)、協(xié)調(diào)和監(jiān)督各職能部門和各業(yè)務(wù)單位開展風(fēng)險管理工作。

第十三條第十三條 保險公司應(yīng)當(dāng)設(shè)立風(fēng)險管理部門或者指定工作部門具體負(fù)責(zé)風(fēng)險管理相關(guān)事務(wù)工作。該部門主要職責(zé)如下：

（一）對風(fēng)險進行定性和定量評估，改進風(fēng)險管理方法、技術(shù)和模型；

（二）合理確定各類風(fēng)險限額，組織協(xié)調(diào)風(fēng)險管理日常工作，協(xié)助各業(yè)務(wù)部門在風(fēng)險限額內(nèi)開展業(yè)務(wù)，監(jiān)控風(fēng)險限額的遵守情況；

（三）資產(chǎn)負(fù)債管理；

（四）組織推動建立風(fēng)險管理信息系統(tǒng)；

（五）組織推動風(fēng)險文化建設(shè)。

設(shè)有本指引第十二條規(guī)定的風(fēng)險管理協(xié)調(diào)機構(gòu)的，該部門為其辦事機構(gòu)。

第十四條第十四條 保險公司各職能部門和業(yè)務(wù)單位應(yīng)當(dāng)接受風(fēng)險管理部門的組織、協(xié)調(diào)和監(jiān)督，建立健全本職能部門或者業(yè)務(wù)單位風(fēng)險管理的子系統(tǒng)，執(zhí)行風(fēng)險管理的基本流程，定期對本職能部門或者業(yè)務(wù)單位的風(fēng)險進行評估，對其風(fēng)險管理的有效性負(fù)責(zé)。

第三章 風(fēng)險評估

第十五條第十五條 保險公司應(yīng)當(dāng)識別和評估經(jīng)營過程中面臨的各類主要風(fēng)險，包括：保險風(fēng)險、市場風(fēng)險、信用風(fēng)險和操作風(fēng)險等。

（一）保險風(fēng)險指由于對死亡率、疾病率、賠付率、退保率等判斷不正確導(dǎo)致產(chǎn)品定價錯誤或者準(zhǔn)備金提取不足，再保險安排不當(dāng)，非預(yù)期重大理賠等造成損失的可能性。

（二）市場風(fēng)險是指由于利率、匯率、股票價格和商品價格等市場價格的不利變動而造成損失，以及由于重大危機造成業(yè)務(wù)收入無法彌補費用的可能性。

（三）信用風(fēng)險是指由于債務(wù)人或者交易對手不能履行合同義務(wù)，或者信用狀況的不利變動而造成損失的可能性。

（四）操作風(fēng)險指由于操作流程不完善、人為過錯和信息系統(tǒng)故障等原因?qū)е聯(lián)p失的可能性。

保險公司還應(yīng)當(dāng)對戰(zhàn)略規(guī)劃失誤和公司治理結(jié)構(gòu)不完善等給公司帶來不利影響的其他風(fēng)險予以關(guān)注。

第十六條第十六條 保險公司風(fēng)險管理部門應(yīng)當(dāng)與各職能部門和業(yè)務(wù)單位建立信息共享機制，廣泛搜集、整理與風(fēng)險管理相關(guān)的內(nèi)外部信息，為風(fēng)險評估奠定相應(yīng)的信息基礎(chǔ)。

第十七條第十七條 保險公司應(yīng)當(dāng)在廣泛收集信息的基礎(chǔ)上，對經(jīng)營活動和業(yè)務(wù)流程進行風(fēng)險評估。風(fēng)險評估包括風(fēng)險識別、風(fēng)險分析、風(fēng)險評價三個步驟。

風(fēng)險識別是指識別經(jīng)營活動及業(yè)務(wù)流程中是否存在風(fēng)險以及存在何種風(fēng)險。

風(fēng)險分析是指對識別出的風(fēng)險進行分析，判斷風(fēng)險發(fā)生的可能性及風(fēng)險發(fā)生的條件。

風(fēng)險評價是指評估風(fēng)險可能產(chǎn)生損失的大小及對保險公司實現(xiàn)經(jīng)營目標(biāo)的影響程度。

第十八條第十八條 風(fēng)險評估應(yīng)當(dāng)采用定性與定量相結(jié)合的方法。定量評估應(yīng)當(dāng)統(tǒng)一制定各風(fēng)險的度量單位和風(fēng)險度量模型，確保評估的假設(shè)前提、參數(shù)、數(shù)據(jù)來源和評估程序的合理性和準(zhǔn)確性。

第十九條第十九條 保險公司進行風(fēng)險評估時，應(yīng)當(dāng)對各種風(fēng)險之間的相關(guān)性進行分析，以便發(fā)現(xiàn)各風(fēng)險之間的自然對沖、風(fēng)險事件發(fā)生的正負(fù)相關(guān)性等組合效應(yīng)，對風(fēng)險進行統(tǒng)一集中管理。

第二十條第二十條 風(fēng)險評估由風(fēng)險管理部門組織實施，必要時可以聘請中介機構(gòu)協(xié)助實施。

第二十一條第二十一條 保險公司應(yīng)當(dāng)對風(fēng)險信息實行動態(tài)管理，及時識別新的風(fēng)險，并對原有風(fēng)險的變化進行重新評估。

第四章 風(fēng)險控制

第二十二條第二十二條 風(fēng)險控制包括明確風(fēng)險管理總體策略、制定風(fēng)險解決方案和方案的組織實施等內(nèi)容。

第二十三條第二十三條 制定風(fēng)險管理總體策略是指保險公司根據(jù)自身發(fā)展戰(zhàn)略和條件，明確風(fēng)險管理重點，確定風(fēng)險限額，選擇風(fēng)險管理工具以及配置風(fēng)險管理資源等的總體安排。

第二十四條第二十四條 保險公司應(yīng)當(dāng)根據(jù)風(fēng)險發(fā)生的可能性和對經(jīng)營目標(biāo)的影響程度，對各項風(fēng)險進行分析比較，確定風(fēng)險管理的重點。

第二十五條第二十五條 確定風(fēng)險限額是指保險公司根據(jù)自身財務(wù)狀況、經(jīng)營需要和各類保險業(yè)務(wù)的特點，在平衡風(fēng)險與收益的基礎(chǔ)上，確定愿意承擔(dān)哪些風(fēng)險及所能承受的最高風(fēng)險水平，并據(jù)此確定風(fēng)險的預(yù)警線。

第二十六條第二十六條 保險公司針對不同類型的風(fēng)險，可以選擇風(fēng)險規(guī)避、降低、轉(zhuǎn)移或者自留等風(fēng)險管理工具，確保把風(fēng)險控制在風(fēng)險限額以內(nèi)。

第二十七條第二十七條 保險公司應(yīng)當(dāng)根據(jù)風(fēng)險管理總體策略，針對各類重大風(fēng)險制定風(fēng)險解決方案。風(fēng)險解決方案主要包括解決該項風(fēng)險所要達到的具體目標(biāo)，所涉及的管理及業(yè)務(wù)流程，所需的條件和資源，所采取的具體措施及風(fēng)險管理工具等內(nèi)容。

第二十八條第二十八條 保險公司應(yīng)當(dāng)根據(jù)各職能部門和業(yè)務(wù)單位職責(zé)分工，認(rèn)真組織實施風(fēng)險解決方案，確保風(fēng)險得到有效控制。

第五章 風(fēng)險管理的監(jiān)督與改進

第二十九條第二十九條 保險公司應(yīng)當(dāng)對風(fēng)險管理的流程及其有效性進行檢驗評估，并根據(jù)評估結(jié)果及時改進。

第三十條第三十條 保險公司各職能部門和業(yè)務(wù)單位應(yīng)當(dāng)定期對其風(fēng)險管理工作進行自查，并將自查報告報送風(fēng)險管理部門。

第三十一條第三十一條 保險公司風(fēng)險管理部門應(yīng)當(dāng)定期對各職能部門和業(yè)務(wù)單位的風(fēng)險管理工作進行檢查評估，并提出改進的建議和措施。

第三十二條第三十二條 保險公司風(fēng)險管理部門應(yīng)當(dāng)每年至少一次向管理層和董事會提交風(fēng)險評估報告。風(fēng)險評估報告主要包括以下內(nèi)容：

（一）風(fēng)險管理組織體系和基本流程；

（二）風(fēng)險管理總體策略及其執(zhí)行情況；

（三）各類風(fēng)險的評估方法及結(jié)果；

（四）重大風(fēng)險事件情況及未來風(fēng)險狀況的預(yù)測；

（五）對風(fēng)險管理的改進建議。

第三十三條第三十三條 董事會或者其風(fēng)險管理委員會可以聘請中介機構(gòu)對保險公司風(fēng)險管理工作進行評價，并出具評估報告。

第六章 風(fēng)險管理的監(jiān)管

第三十四條第三十四條 保險公司應(yīng)當(dāng)及時向中國保監(jiān)會報告本公司發(fā)生的重大風(fēng)險事件。

第三十五條第三十五條 保險公司應(yīng)當(dāng)按照本指引及償付能力編報規(guī)則的要求，在年報中提交經(jīng)董事會審議的風(fēng)險評估報告。

第三十六條第三十六條 中國保監(jiān)會定期對保險公司及其分支機構(gòu)的風(fēng)險管理工作進行檢查。檢查內(nèi)容主要包括：

（一）風(fēng)險管理組織的健全性及履職情況；

（二）風(fēng)險管理流程的完備性、可操作性和實際運行情況；

（三）重大風(fēng)險處置的及時性和有效性。

第三十七條第三十七條 中國保監(jiān)會可以根據(jù)檢查結(jié)果，對風(fēng)險管理存在嚴(yán)重缺陷的保險公司出具風(fēng)險提示函。保險公司應(yīng)當(dāng)按照風(fēng)險提示函的要求及時提交整改方案，采取整改措施并提交整改情況報告。

第七章 附則

第三十八條第三十八條 本指引由中國保監(jiān)會負(fù)責(zé)解釋。

第三十九條第三十九條 本指引自二○○七年七月一日起施行。

本內(nèi)容來源于政府官方網(wǎng)站，如需引用，請以正式文件為準(zhǔn)。

第三篇：保險公司開業(yè)驗收指引(試行)(保監(jiān)發(fā)改〔2005〕272號)

【發(fā)布單位】中國保險監(jiān)督管理委員會 【發(fā)布文號】保監(jiān)發(fā)改〔2005〕272號 【發(fā)布日期】2005-03-29 【生效日期】2005-03-29 【失效日期】 【所屬類別】政策參考

【文件來源】中國保險監(jiān)督管理委員會

保險公司開業(yè)驗收指引（試行）

(保監(jiān)發(fā)改〔2005〕272號)

各中資保險公司籌備組：

為規(guī)范和指導(dǎo)保險公司開業(yè)驗收，根據(jù)《公司法》、《保險法》、《保險公司管理規(guī)定》和《中國保監(jiān)會行政許可事項實施規(guī)程》等有關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，我會制訂了《保險公司開業(yè)驗收指引（試行）》，現(xiàn)印發(fā)給你們，請遵照執(zhí)行。

附件：保險公司開業(yè)驗收指引（試行）

二○○五年三月二十九日

附件：保險公司開業(yè)驗收指引（試行）

為規(guī)范和指導(dǎo)保險公司開業(yè)驗收，根據(jù)《公司法》、《保險法》、《保險公司管理規(guī)定》和《中國保監(jiān)會行政許可事項實施規(guī)程》等有關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，制定本指引。

一、適用范圍

本指引適用中資保險公司開業(yè)驗收。保險集團公司和保險控股公司開業(yè)驗收可以參照執(zhí)行。

二、開業(yè)驗收總體要求

保險公司開業(yè)時應(yīng)有符合《保險法》規(guī)定的最低限額的注冊資本，有符合《公司法》和《保險法》規(guī)定的章程和治理結(jié)構(gòu)，有具備任職專業(yè)知識和工作經(jīng)驗的高級管理人員，有健全的組織機構(gòu)和管理制度，有符合要求的營業(yè)場所和與業(yè)務(wù)發(fā)展配套的其他設(shè)施。

三、開業(yè)申請材料

保險公司申請開業(yè)，應(yīng)當(dāng)向中國保監(jiān)會提交以下材料一式三份：

（一）開業(yè)申請書；

（二）創(chuàng)立大會的會議記錄；

（三）公司章程；

（四）股東名稱及其所持股份比例，資信良好的驗資機構(gòu)出具的驗資證明，資本金入賬原始憑證復(fù)印件；

（五）股東的營業(yè)執(zhí)照或者其他背景資料，上一經(jīng)注冊會計師審計的資產(chǎn)負(fù)債表、損益表；

（六）公司擬任高級管理人員簡歷及有關(guān)證明材料，擬任精算師的簡歷及有關(guān)證明材料，擬任財務(wù)負(fù)責(zé)人的簡歷及有關(guān)證明材料，擬任統(tǒng)計責(zé)任人的簡歷及有關(guān)證明材料；

（七）公司部門設(shè)置及人員基本構(gòu)成情況；

（八）公司內(nèi)部管理制度，包括內(nèi)部會計核算制度、財務(wù)管理制度、內(nèi)部控制制度和內(nèi)部審計（稽核）制度等；

（九）營業(yè)場所所有權(quán)或者使用權(quán)的證明文件；

（十）公司3年經(jīng)營規(guī)劃、再保險計劃和擬經(jīng)營保險險種的計劃書；

（十一）計算機設(shè)備配置和網(wǎng)絡(luò)建設(shè)情況的報告；

（十二）中國保監(jiān)會規(guī)定的其他材料。

四、開業(yè)驗收標(biāo)準(zhǔn)

（一）股權(quán)結(jié)構(gòu)和公司章程

1、注冊資本足額按時到位。注冊資本最低限額為人民幣2億元，注冊資本應(yīng)當(dāng)為實繳貨幣資本。

2、具有合格的投資者，股權(quán)結(jié)構(gòu)合理。

（1）投資者應(yīng)當(dāng)具備投資資金來源合法、經(jīng)營狀況良好等條件。

（2）除國務(wù)院規(guī)定的投資公司和控股公司外，各投資人所累計投資額不得超過本公司凈資產(chǎn)的50%。

（3）除中國保監(jiān)會批準(zhǔn)的保險控股公司或者保險公司外，單個企業(yè)法人或者其他組織（包括其關(guān)聯(lián)方）投資保險公司的，持有的股份不得超過保險公司股份總額的20%。各股東之間具有關(guān)聯(lián)關(guān)系的，應(yīng)當(dāng)向中國保監(jiān)會書面報告。

3、公司章程和治理結(jié)構(gòu)符合《公司法》和《保險法》的有關(guān)規(guī)定。

（1）公司章程應(yīng)當(dāng)載明公司名稱和住所、注冊資本、設(shè)立方式、股份總數(shù)及每股金額、發(fā)起人名稱及認(rèn)購股份數(shù)、經(jīng)營范圍等事項。

（2）公司應(yīng)當(dāng)建立以股東大會、董事會、監(jiān)事會、經(jīng)理層為主體的權(quán)責(zé)清晰、分工明確的組織架構(gòu)，建立權(quán)力機構(gòu)、決策機構(gòu)、監(jiān)督機構(gòu)和執(zhí)行機構(gòu)相互制衡、有效運行的內(nèi)部治理機制以及相應(yīng)的內(nèi)部管理制度。

4、具有與其他業(yè)務(wù)發(fā)展相適應(yīng)的營業(yè)場所和辦公設(shè)備。

（二）高管人員和業(yè)務(wù)發(fā)展

1、高級管理人員符合中國保監(jiān)會規(guī)定的任職資格。

2、公司業(yè)務(wù)范圍符合相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定。

3、具有可行的經(jīng)營規(guī)劃和再保險計劃，市場預(yù)測合理。

（三）財務(wù)人員和財務(wù)制度

1、設(shè)置專門的財會部門，財會人員具有國家規(guī)定的從業(yè)資格證書，擬任財務(wù)負(fù)責(zé)人符合中國保監(jiān)會的有關(guān)任職資格。

2、公司設(shè)立的內(nèi)部會計核算辦法、財務(wù)管理辦法、內(nèi)部控制制度和內(nèi)部審計（稽核）制度符合國家統(tǒng)一會計制度、會計基礎(chǔ)工作規(guī)范、中國保監(jiān)會有關(guān)規(guī)定及其他法律法規(guī)的規(guī)定。

3、具備與業(yè)務(wù)發(fā)展相適應(yīng)、能滿足保險公司會計核算、財務(wù)管理、償付能力評估要求的財務(wù)軟件系統(tǒng)并能與業(yè)務(wù)管理系統(tǒng)實現(xiàn)無縫連接。

4、注冊資本保持完整，驗資后未被抽逃或未被不恰當(dāng)使用。

（四）信息系統(tǒng)建設(shè)

信息系統(tǒng)建設(shè)符合《保險機構(gòu)開業(yè)信息化建設(shè)驗收指引》的有關(guān)要求。

五、現(xiàn)場驗收工作流程

中國保監(jiān)會組成驗收工作小組進行現(xiàn)場驗收。具體內(nèi)容如下：

（一）籌備組匯報

1、參會人員。公司擬任高級管理人員（包括擬任董事長、副董事長、總經(jīng)理、副總經(jīng)理、監(jiān)事長、董事會秘書等）及籌備組負(fù)責(zé)人應(yīng)當(dāng)參加驗收匯報會議。部門負(fù)責(zé)人可以列席。

2、匯報內(nèi)容?；I備組負(fù)責(zé)人匯報籌建工作完成情況，包括資本金到位情況、股權(quán)結(jié)構(gòu)、公司治理、內(nèi)控制度建設(shè)、戰(zhàn)略發(fā)展規(guī)劃與經(jīng)營策略、部門設(shè)置及人員、產(chǎn)品開發(fā)及報備、財務(wù)管理制度建設(shè)、信息系統(tǒng)建設(shè)、辦公職場建設(shè)情況等。

（二）驗收組提問

驗收組成員按部門職責(zé)分工進一步詢問公司籌建工作情況。公司擬任高管人員及籌備組負(fù)責(zé)人進行解釋和說明。

（三）現(xiàn)場檢查

1、辦公場所、人員到位、營業(yè)安全性等情況檢查。

2、抽查公司員工對崗位職責(zé)、業(yè)務(wù)知識、工作流程等的掌握程度。

3、業(yè)務(wù)系統(tǒng)運行狀況檢查。

4、財務(wù)系統(tǒng)建設(shè)情況檢查。

5、計算機機房及設(shè)備狀況檢查。

6、與保險監(jiān)管信息系統(tǒng)對接檢查等。

經(jīng)驗收并審核，符合公司開業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的，我會將以正式公文予以批復(fù)同意開業(yè)；不符合開業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的，應(yīng)繼續(xù)加緊籌備工作，待籌備就緒，再報請我會組織驗收與審批。

本內(nèi)容來源于政府官方網(wǎng)站，如需引用，請以正式文件為準(zhǔn)。

第四篇：保險公司內(nèi)部審計指引(試行)(保監(jiān)發(fā)〔2007〕26號)

【發(fā)布單位】中國保險監(jiān)督管理委員會 【發(fā)布文號】保監(jiān)發(fā)〔2007〕26號 【發(fā)布日期】2007-04-09 【生效日期】2007-07-01 【失效日期】 【所屬類別】政策參考

【文件來源】中國保險監(jiān)督管理委員會

保險公司內(nèi)部審計指引（試行）

(保監(jiān)發(fā)〔2007〕26號)

各保險公司、保險資產(chǎn)管理公司，各保監(jiān)局：

為加強保險監(jiān)管，建立保險公司內(nèi)部審計制度，提高風(fēng)險防范能力，保監(jiān)會制定了《保險公司內(nèi)部審計指引（試行）》?，F(xiàn)印發(fā)給你們，請各公司結(jié)合自身實際，認(rèn)真貫徹落實。

特此通知

二○○七年四月九日

保險公司內(nèi)部審計指引（試行）

第一章 總則

第一條第一條 為加強內(nèi)控管理，完善公司治理結(jié)構(gòu)，提高保險公司風(fēng)險防范能力，依據(jù)《 保險法》、《 審計法》等相關(guān)法律法規(guī)制定本指引。

第二條第二條 本指引適用于在中華人民共和國境內(nèi)依法設(shè)立的保險公司和保險資產(chǎn)管理公司。

第三條第三條 本指引所稱的保險公司內(nèi)部審計是指保險公司內(nèi)部機構(gòu)或者人員，通過系統(tǒng)化、規(guī)范化的方法，對其內(nèi)部控制的健全性和有效性、業(yè)務(wù)財務(wù)信息的真實性和完整性、經(jīng)營活動的效率和效果以及經(jīng)營管理人員任期內(nèi)的經(jīng)濟責(zé)任等開展的檢查、評價和咨詢等活動，以促進保險公司實現(xiàn)經(jīng)營目標(biāo)。

第四條第四條 保險公司應(yīng)當(dāng)健全內(nèi)部審計體系，認(rèn)真開展內(nèi)部審計工作，及時發(fā)現(xiàn)問題，有效防范經(jīng)營風(fēng)險，促進公司的穩(wěn)健發(fā)展。

第五條第五條 中國保監(jiān)會依法對保險公司內(nèi)部審計工作進行指導(dǎo)、評價和監(jiān)督。

第二章 機構(gòu)與人員

第六條第六條 保險公司應(yīng)當(dāng)建立與其治理結(jié)構(gòu)、管控模式、業(yè)務(wù)性質(zhì)和規(guī)模相適應(yīng)，費用預(yù)算、業(yè)務(wù)管理和工作考核等相對獨立的內(nèi)部審計體系。

第七條第七條 保險公司應(yīng)當(dāng)在董事會下設(shè)立審計委員會。

審計委員會成員由三名以上不在管理層任職的董事組成。已建立獨立董事制度的，應(yīng)當(dāng)由獨立董事?lián)沃魅挝瘑T。

審計委員會成員應(yīng)當(dāng)具備與其職責(zé)相適應(yīng)的財務(wù)或者法律等方面的專業(yè)知識。

第八條第八條 保險公司應(yīng)當(dāng)設(shè)立審計責(zé)任人職位。審計責(zé)任人既向管理層負(fù)責(zé)，也向董事會負(fù)責(zé)。

審計責(zé)任人由總經(jīng)理提名，報董事會聘任。沒有設(shè)立董事會的保險公司，審計責(zé)任人由管理層聘任。

審計責(zé)任人的聘任和解聘應(yīng)當(dāng)向中國保監(jiān)會報告。

第九條第九條 保險公司審計責(zé)任人應(yīng)當(dāng)具備以下條件：

（一）大學(xué)本科以上學(xué)歷；

（二）從事審計、會計或者財務(wù)工作五年以上，熟悉金融保險業(yè)務(wù)；

（三）具有在企事業(yè)單位或者國家機關(guān)擔(dān)任領(lǐng)導(dǎo)或者管理職務(wù)的任職經(jīng)歷。

第十條第十條 審計責(zé)任人不得同時兼任公司財務(wù)或者業(yè)務(wù)工作的領(lǐng)導(dǎo)職務(wù)。

第十一條第十一條 保險公司應(yīng)當(dāng)建立獨立的內(nèi)部審計部門。內(nèi)部審計部門的工作不受其他部門的干預(yù)或者影響。

鼓勵保險公司實行內(nèi)部審計部門的集中化或者垂直化管理。

第十二條第十二條 保險公司應(yīng)當(dāng)配備足夠數(shù)量的內(nèi)部審計人員。專職內(nèi)部審計人員原則上應(yīng)當(dāng)不低于公司員工人數(shù)的千分之五。保險公司員工人數(shù)不足一百人的，至少應(yīng)當(dāng)有一名專職內(nèi)部審計人員。

專職內(nèi)部審計人員應(yīng)當(dāng)具有大專以上學(xué)歷，具備相應(yīng)的專業(yè)知識和工作能力。

第三章 職責(zé)與權(quán)限

第十三條第十三條 保險公司董事會對內(nèi)部審計體系的建立、運行與維護負(fù)有最終責(zé)任。沒有設(shè)立董事會的，公司總經(jīng)理承擔(dān)最終責(zé)任。

第十四條第十四條 保險公司董事會審計委員會履行以下職責(zé)：

（一）審核公司內(nèi)部審計基本制度并向董事會提出意見，批準(zhǔn)公司審計計劃和審計預(yù)算；

（二）評估審計責(zé)任人工作并向董事會提出意見；

（三）指導(dǎo)公司內(nèi)部審計工作，監(jiān)督內(nèi)部審計質(zhì)量；

（四）就外部審計機構(gòu)的聘用和解聘、酬金等問題向董事會提出建議；

（五）協(xié)調(diào)內(nèi)部審計與外部審計；

（六）定期檢查評估內(nèi)部控制的健全性和有效性，及時受理和處理關(guān)于內(nèi)部控制方面重大問題的投訴；

（七）監(jiān)督內(nèi)部審計和外部審計所發(fā)現(xiàn)重大問題的整改和落實；

（八）董事會要求的其他工作。

第十五條第十五條 保險公司總經(jīng)理在內(nèi)部審計方面履行以下職責(zé)：

（一）領(lǐng)導(dǎo)公司內(nèi)部審計制度建設(shè)和內(nèi)部審計工作；

（二）確保內(nèi)部審計部門的獨立性及履行職責(zé)所必需的資源和職權(quán)；

（三）負(fù)責(zé)組織對審計發(fā)現(xiàn)的問題進行整改，對相關(guān)責(zé)任人進行處理。

第十六條第十六條 審計責(zé)任人主要履行以下職責(zé)：

（一）組織公司內(nèi)部審計系統(tǒng)開展工作；

（二）組織制訂公司內(nèi)部審計制度、審計計劃和審計預(yù)算并推動實施；

（三）組織實施審計項目，確保內(nèi)部審計工作質(zhì)量；

（四）及時向公司董事會審計委員會及公司總經(jīng)理匯報發(fā)現(xiàn)的重大問題和重大風(fēng)險隱患，提出改進意見；

（五）協(xié)調(diào)處理公司內(nèi)部審計部門與其他部門的關(guān)系。

第十七條第十七條 保險公司內(nèi)部審計部門主要職責(zé)如下：

（一）擬定公司內(nèi)部審計制度，編制審計計劃和審計預(yù)算；

（二）對公司及所屬單位各項經(jīng)營管理活動和財務(wù)活動的真實性、合規(guī)性進行監(jiān)督、檢查、評價；

（三）對公司及所屬單位內(nèi)部控制體系以及風(fēng)險管理體系的健全性、合理性和有效性進行監(jiān)督、檢查、評價；

（四）對公司及所屬單位負(fù)責(zé)人開展經(jīng)濟責(zé)任審計；

（五）對公司及所屬單位經(jīng)營效益等事項進行專項審計；

（六）對公司信息系統(tǒng)進行審計；

（七）對被審計單位整改情況進行后續(xù)審計；

（八）法律法規(guī)規(guī)定和公司要求的其他審計事項。

第十八條第十八條 保險公司應(yīng)當(dāng)確保內(nèi)部審計部門及專職內(nèi)部審計人員履行職責(zé)所需的權(quán)限，主要包括：

（一）要求被審計單位按時報送財務(wù)收支計劃、預(yù)算執(zhí)行情況、決算、會計報表和其他有關(guān)文件和資料；

（二）參加或者列席公司經(jīng)營管理的重要會議，參加公司的相關(guān)業(yè)務(wù)培訓(xùn)；

（三）要求被審計單位提供有助于全面了解公司經(jīng)營和財務(wù)活動的文件、資料、電子數(shù)據(jù)；

（四）有權(quán)進行現(xiàn)場實物勘查，或者就與審計事項有關(guān)的問題對有關(guān)單位和個人進行調(diào)查，取得證明材料；

（五）有權(quán)暫時封存可能被轉(zhuǎn)移、隱匿、篡改、毀棄的會計和業(yè)務(wù)資料；

（六）制止正在進行的違法違規(guī)行為；

（七）對違反法律、法規(guī)、監(jiān)管規(guī)定或者內(nèi)部管理制度的單位和人員提出責(zé)任追究或者處罰建議；

（八）向董事會或者管理層提出改進管理、提高效益的意見和建議。

第十九條第十九條 保險公司內(nèi)部審計部門應(yīng)當(dāng)每年對公司內(nèi)部控制的健全性、合理性和有效性進行全面評估，出具內(nèi)部控制評估報告。

內(nèi)部控制評估報告應(yīng)當(dāng)至少包括以下內(nèi)容：

（一）公司內(nèi)部控制基本情況；

（二）本完善內(nèi)部控制的措施及上內(nèi)部控制缺陷的改善情況；

（三）目前內(nèi)部控制存在的問題和缺陷；

（四）下一改進內(nèi)部控制的計劃。

第四章 工作機制

第二十條第二十條 保險公司董事會審計委員會應(yīng)當(dāng)至少每半年一次向董事會報告審計工作情況，并通報管理層和監(jiān)事會。

第二十一條第二十一條 保險公司董事會審計委員會和管理層應(yīng)當(dāng)至少每季度一次聽取審計責(zé)任人關(guān)于審計工作進展情況的報告。

第二十二條第二十二條 保險公司董事會審計委員會可以通過聘請中介機構(gòu)等多種形式，評估內(nèi)部審計體系的健全性和有效性，監(jiān)督評價內(nèi)部審計工作質(zhì)量。

第二十三條第二十三條 保險公司董事會審計委員會應(yīng)當(dāng)及時對審計責(zé)任人提交的內(nèi)部控制評估報告進行審議，并就公司內(nèi)部控制存在的問題向董事會提出意見和建議。

第二十四條第二十四條 保險公司董事會審計委員會對其關(guān)注的重大問題，可以要求管理層組織調(diào)查，也可以在其職權(quán)范圍內(nèi)直接調(diào)查，或者委托獨立的中介機構(gòu)調(diào)查。

第二十五條第二十五條 保險公司董事會審計委員會在審議議案和報告時，可以要求內(nèi)部審計人員列席，對相關(guān)事項做出說明或者回答董事的提問。

第二十六條第二十六條 保險公司內(nèi)部審計責(zé)任人應(yīng)當(dāng)至少每年一次向?qū)徲嬑瘑T會和管理層提交內(nèi)部控制評估報告和審計工作報告。

第二十七條第二十七條 保險公司內(nèi)部審計部門應(yīng)當(dāng)根據(jù)國家相關(guān)規(guī)定，結(jié)合公司發(fā)展戰(zhàn)略，在分析評估風(fēng)險分布狀況的基礎(chǔ)上明確審計重點、制訂審計計劃。

內(nèi)部審計工作計劃、審計預(yù)算應(yīng)當(dāng)在征求管理層意見后，報董事會審計委員會批準(zhǔn)。沒有設(shè)立董事會的，由總經(jīng)理批準(zhǔn)。

第二十八條第二十八條 內(nèi)部審計部門和審計人員應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格按照審計程序，采取科學(xué)方法開展審計工作，并定期實施審計質(zhì)量自我評估。

第二十九條第二十九條 保險公司監(jiān)事會可以對內(nèi)部審計工作進行指導(dǎo)和監(jiān)督。

第三十條第三十條 保險公司應(yīng)當(dāng)建立審計復(fù)議制度。對審計結(jié)論存在異議的，被審計對象可以依照規(guī)定向保險公司相關(guān)機構(gòu)提出復(fù)議。

第三十一條第三十一條 保險公司應(yīng)當(dāng)建立內(nèi)部審計信息系統(tǒng)，推廣應(yīng)用輔助審計軟件，積極開展非現(xiàn)場審計，提高內(nèi)部審計的信息化水平和審計效率。

第三十二條第三十二條 保險公司內(nèi)部審計部門經(jīng)董事會審計委員會或者公司管理層批準(zhǔn)后，可以聘請中介機構(gòu)承擔(dān)內(nèi)部審計項目。

外聘中介機構(gòu)應(yīng)當(dāng)具備足夠的獨立性、客觀性和專業(yè)勝任能力。

第三十三條第三十三條 保險公司應(yīng)當(dāng)建立通暢的投訴舉報機制，鼓勵員工舉報公司經(jīng)營管理中違法違規(guī)及其他不符合內(nèi)部控制要求的行為，并嚴(yán)格為舉報人保密。

第三十四條第三十四條 保險公司應(yīng)當(dāng)按照以下要求向中國保監(jiān)會報告：

（一）每年四月三十日前向中國保監(jiān)會提交內(nèi)部審計工作報告和經(jīng)董事會審議的內(nèi)部控制評估報告；

（二）及時向中國保監(jiān)會報告審計中發(fā)現(xiàn)的重大風(fēng)險問題；

（三）內(nèi)部審計部門對下屬分支公司進行審計的，應(yīng)當(dāng)同時將審計報告抄報審計對象所在地的中國保監(jiān)會派出機構(gòu)；

（四）保險公司對內(nèi)部審計中發(fā)現(xiàn)的問題未予有效整改處理的，審計責(zé)任人應(yīng)當(dāng)直接向中國保監(jiān)會報告相關(guān)情況；

（五）中國保監(jiān)會要求的其他事項。

第五章 責(zé)任追究

第三十五條第三十五條 保險公司應(yīng)當(dāng)對審計發(fā)現(xiàn)的問題及時組織整改，并嚴(yán)格追究相關(guān)責(zé)任人的責(zé)任。

對審計發(fā)現(xiàn)問題未按照要求及時進行整改處理的，保險公司應(yīng)當(dāng)追究有關(guān)負(fù)責(zé)人的責(zé)任。

未及時按照前兩款的規(guī)定追究責(zé)任的，中國保監(jiān)會將追究保險公司管理層及相關(guān)董事的責(zé)任。

第三十六條第三十六條 保險公司在考核經(jīng)濟目標(biāo)、任免所屬單位負(fù)責(zé)人時，應(yīng)當(dāng)將內(nèi)部審計情況作為重要依據(jù)，并聽取審計負(fù)責(zé)人的意見。

第三十七條第三十七條 對拒絕或者不配合內(nèi)部審計、拒絕提供資料或者提供虛假資料、打擊報復(fù)或者陷害審計人員的，保險公司應(yīng)當(dāng)及時制止，并嚴(yán)肅處理有關(guān)單位和人員；涉嫌犯罪的，依法移交司法機關(guān)處理。

第三十八條第三十八條 保險公司內(nèi)部審計人員應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵守審計職業(yè)道德規(guī)范。濫用職權(quán)、徇私舞弊、隱瞞問題、玩忽職守、泄漏秘密的，應(yīng)當(dāng)依照國家和公司有關(guān)規(guī)定給予處分；涉嫌犯罪的，依法移交司法機關(guān)處理。

第三十九條第三十九條 保險公司董事長、總經(jīng)理和審計責(zé)任人在組織實施內(nèi)部審計工作中有重大失職行為的，中國保監(jiān)會將依照相關(guān)規(guī)定給予處罰。

第四十條第四十條 保險公司對堅持原則、忠于職守、認(rèn)真履行職責(zé)并做出顯著成績的內(nèi)部審計人員，應(yīng)當(dāng)給予獎勵。

第六章 附則

第四十一條第四十一條 各保險公司可依照本指引制定實施細(xì)則。

第四十二條第四十二條 本指引由中國保監(jiān)會負(fù)責(zé)解釋。

第四十三條第四十三條 本指引自二○○七年七月一日起施行。

本內(nèi)容來源于政府官方網(wǎng)站，如需引用，請以正式文件為準(zhǔn)。

第五篇：機動車輛保險理賠管理指引(保監(jiān)發(fā)[2012]15號)

中國保險監(jiān)督管理委員會

關(guān)于印發(fā)《機動車輛保險理賠管理指引》的通知

保監(jiān)發(fā)〔2012〕15號

各保監(jiān)局、各財產(chǎn)保險公司、中國保險行業(yè)協(xié)會: 為貫徹落實全國保險監(jiān)管工作會關(guān)于“抓服務(wù)、嚴(yán)監(jiān)管、防風(fēng)險、促發(fā)展”的總體要求和《中國保監(jiān)會關(guān)于加強和改進財產(chǎn)保險理賠服務(wù)質(zhì)量的意見》（保監(jiān)發(fā)〔2012〕5號，以下簡稱《意見》）的原則精神，規(guī)范財產(chǎn)保險公司車險經(jīng)營行為，切實保護保險消費者的合法權(quán)益，我會制定了《機動車輛保險理賠管理指引》（以下簡稱《指引》），現(xiàn)印發(fā)你們，并就有關(guān)事項通知如下：

一、保險公司應(yīng)高度重視車險理賠管理工作，強化基礎(chǔ)管理，提升理賠服務(wù)能力

（一）加強車險理賠管理制度建設(shè)，加大理賠資源配置力度，夯實理賠服務(wù)基礎(chǔ)。

1.公司應(yīng)建立完整統(tǒng)一的車險理賠組織管理、賠案管理、數(shù)據(jù)管理、運行保障等制度，加強理賠運行管理、資源配置、流程管控、服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)及服務(wù)體系建設(shè)。

2.公司應(yīng)根據(jù)理賠管理、客戶服務(wù)和業(yè)務(wù)發(fā)展需要，制定理賠資源配置方案及理賠服務(wù)方案，明確理賠資源和其他業(yè)務(wù)資源配比，確保理賠資源配備充足。不能滿足上述要求的，應(yīng)暫緩業(yè)務(wù)發(fā)展速度，控制業(yè)務(wù)規(guī)模。鼓勵中小公司創(chuàng)新服務(wù)模式。

3.公司應(yīng)制定覆蓋車險理賠全流程的管理制度和操作規(guī)范。按照精簡高效的原則，對接報案、調(diào)度、查勘、立案、定損（估損）、人身傷亡跟蹤（調(diào)查）、報核價、核損等各環(huán)節(jié)的工作流程和操作辦法進行統(tǒng)一規(guī)范，逐步實現(xiàn)理賠管理和客戶服務(wù)規(guī)范化和標(biāo)準(zhǔn)化。

（二）加強信息化建設(shè)，充分運用信息化手段實現(xiàn)車險理賠集中統(tǒng)一管理。1.公司應(yīng)按照車險理賠集中統(tǒng)一管理原則，實現(xiàn)全國或區(qū)域接報案集中，以及對核損、核價、醫(yī)療審核、核賠等理賠流程關(guān)鍵環(huán)節(jié)的總公司集中管控。2.公司理賠信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)庫應(yīng)建立在總公司?？偣静坏檬谟枋〖壏止境绦蛐薷臋?quán)和數(shù)據(jù)修改權(quán)。所有程序及數(shù)據(jù)的修改應(yīng)保存審批及操作記錄，以確保數(shù)據(jù)真實、準(zhǔn)確、規(guī)范。

3.公司理賠信息系統(tǒng)應(yīng)與接報案系統(tǒng)、承保系統(tǒng)、再保險系統(tǒng)、財務(wù)系統(tǒng)數(shù)據(jù)實現(xiàn)集成管理、無縫對接，并實現(xiàn)對理賠全流程運行的管控。

（三）建立科學(xué)合理的理賠考核監(jiān)督機制，加強對理賠服務(wù)質(zhì)量考核。1.公司應(yīng)加強對理賠管理和客戶服務(wù)的監(jiān)督管理，加強對理賠案件處理的監(jiān)督考核，嚴(yán)防人為操控導(dǎo)致的拖賠惜賠、無理拒賠。

2.公司應(yīng)健全完善科學(xué)有效的理賠管理和客戶服務(wù)考核監(jiān)督體系，將理賠服務(wù)客戶滿意度納入考核體系中。不得單純考核賠付率、變相壓低賠償金額而影響理賠服務(wù)質(zhì)量、損害消費者合法權(quán)益。

3.公司應(yīng)建立客戶回訪制度、信訪投訴處理機制及爭議調(diào)處機制，向社會公布理賠投訴電話，接受社會監(jiān)督。對理賠中出現(xiàn)的爭議要注重通過調(diào)解來解決。

4.公司應(yīng)定期或不定期開展理賠質(zhì)量現(xiàn)場或非現(xiàn)場專項檢查，包括對各級機構(gòu)理賠服務(wù)的規(guī)范性、理賠服務(wù)效率、理賠關(guān)鍵舉措、賠案質(zhì)量、特殊案件處理、理賠費用列支等進行專項檢查或評估。

（四）提高服務(wù)質(zhì)量和水平，強化服務(wù)創(chuàng)新意識，提升社會滿意度。1.公司應(yīng)建立統(tǒng)一的理賠流程，明確理賠時效和理賠服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，并通過網(wǎng)絡(luò)等多種形式向社會公開承諾。要不斷提升理賠服務(wù)水平，通過必要的手段和機制保證理賠服務(wù)承諾落到實處。要創(chuàng)新服務(wù)形式，采取上門收取單證、提供救援車輛等方式加強服務(wù)，并通過客戶服務(wù)回訪、客戶滿意度調(diào)查等多種方式對理賠服務(wù)質(zhì)量進行監(jiān)督檢查。

2.公司應(yīng)確?？蛻糇杂蛇x擇維修單位的權(quán)利，不得強制指定或變相強制指定車輛維修單位。要監(jiān)督維修單位使用經(jīng)有關(guān)部門認(rèn)證企業(yè)生產(chǎn)、符合原廠技術(shù)規(guī)范和配件性能標(biāo)準(zhǔn)、質(zhì)量合格的配件進行維修，協(xié)助客戶跟蹤維修質(zhì)量與進度。

3.公司應(yīng)建立異地理賠管理制度和考核獎懲辦法。按照“異地出險，就地理賠”的原則，建立信息管理系統(tǒng)和網(wǎng)絡(luò)，搭建省間代查勘、代定損、代賠付操作平臺，確保全國理賠服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范統(tǒng)一。4.公司在加強理賠管理防范騙賠的同時，應(yīng)落實理賠服務(wù)承諾，不得以打擊車險騙賠等為由，降低車險理賠服務(wù)質(zhì)量。

二、保險行業(yè)協(xié)會要統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，提升行業(yè)理賠服務(wù)水平

（一）中國保險行業(yè)協(xié)會要進一步細(xì)化行業(yè)車險理賠規(guī)范，積極探索理賠糾紛爭議調(diào)處機制，通過自律公約、制定行業(yè)理賠服務(wù)和客戶服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)等形式提升行業(yè)車險理賠服務(wù)質(zhì)量和水平。

（二）中國保險行業(yè)協(xié)會要加快推進車險信息平臺建設(shè)，利用信息化手段細(xì)化管理要求，實現(xiàn)系統(tǒng)管控。要集中行業(yè)力量，逐步研究探索建立配件價格、修理工時、工時費率行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)。

（三）中國保險行業(yè)協(xié)會要逐步探索實施行業(yè)統(tǒng)一的理賠人員從業(yè)資格、培訓(xùn)考試、考核評級等制度，建立理賠人員信息庫。

（四）各地保險行業(yè)協(xié)會應(yīng)在行業(yè)基礎(chǔ)規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上，根據(jù)本地區(qū)區(qū)域、自然環(huán)境、道路交通情況等因素確定各理賠環(huán)節(jié)的基本服務(wù)效率標(biāo)準(zhǔn)。

（五）各地保險行業(yè)協(xié)會應(yīng)就加強理賠服務(wù)，積極組織公司與相關(guān)的汽車修理企業(yè)、醫(yī)療機構(gòu)、殘疾鑒定機構(gòu)、公估機構(gòu)等進行溝通協(xié)調(diào)，加強行業(yè)間協(xié)作。

三、保險監(jiān)管部門要加強監(jiān)管，督促落實，切實維護消費者合法權(quán)益

（一）各保監(jiān)局應(yīng)指導(dǎo)監(jiān)督行業(yè)協(xié)會根據(jù)本地區(qū)區(qū)域、自然環(huán)境、道路交通情況等因素細(xì)化各理賠環(huán)節(jié)的基本服務(wù)效率標(biāo)準(zhǔn)。

（二）各保監(jiān)局應(yīng)指導(dǎo)行業(yè)協(xié)會定期組織開展質(zhì)量評價和信息披露工作，加強對轄區(qū)內(nèi)各保險機構(gòu)理賠服務(wù)質(zhì)量評價和信息披露工作的指導(dǎo)監(jiān)督，通過加大信息披露力度，引導(dǎo)消費者理性選擇保險機構(gòu)。

（三）各保監(jiān)局在本通知基礎(chǔ)上，應(yīng)結(jié)合本地區(qū)實際進一步細(xì)化要求，規(guī)范操作，指導(dǎo)各地行業(yè)協(xié)會落實《指引》要求，切實保護被保險人合法權(quán)益。

（四）各保監(jiān)局要督促轄區(qū)內(nèi)保險機構(gòu)認(rèn)真貫徹執(zhí)行關(guān)于理賠管理和客戶服務(wù)的監(jiān)管政策和要求。對惡意拖賠、惜賠、無理拒賠和消費者反映強烈的保險機構(gòu)，要依法加大查處力度，加大信息披露力度，將處罰情況定期向社會公布，切實保護保險消費者的利益。

各公司應(yīng)嚴(yán)格按照《指引》要求進行自查，結(jié)合《意見》精神盡快完善制度，并迅速向社會公開承諾理賠時效、理賠服務(wù)質(zhì)量和標(biāo)準(zhǔn)，公布投訴電話及爭議調(diào)處機制。2012年5月底前將自查情況和整改落實方案（包括完成時限及責(zé)任人）、理賠服務(wù)承諾和落實方案（包括責(zé)任人）上報保監(jiān)會財產(chǎn)保險監(jiān)管部。

我會將進一步完善車險理賠服務(wù)質(zhì)量評價體系，統(tǒng)一評價指標(biāo)，規(guī)范評價口徑和標(biāo)準(zhǔn)，探索建立理賠服務(wù)質(zhì)量評價和信息披露的長效機制。對總公司內(nèi)部管理薄弱、理賠管理粗放、嚴(yán)重侵犯消費者權(quán)益的，我會將在依法從重處罰違法違規(guī)行為的基礎(chǔ)上，進一步采取對總公司下發(fā)監(jiān)管函、將總公司列為重點監(jiān)管公司、限制批設(shè)分支機構(gòu)等措施。

中國保險監(jiān)督管理委員會 二〇一二年二月二十一日

機動車輛保險理賠管理指引

第一章 總 則

第一條 為維護被保險人合法權(quán)益，規(guī)范財產(chǎn)保險公司（以下簡稱“公司”）機動車輛保險（以下簡稱“車險”）經(jīng)營行為，控制經(jīng)營風(fēng)險，提升行業(yè)理賠管理服務(wù)水平，促進行業(yè)誠信建設(shè)，根據(jù)《中華人民共和國保險法》及相關(guān)法律法規(guī)制訂《機動車輛保險理賠管理指引》（以下簡稱《指引》）。

第二條 本《指引》所稱公司，是指在中華人民共和國境內(nèi)依法經(jīng)營車險的財產(chǎn)保險公司，包括中資保險公司、中外合資保險公司、外商獨資保險公司以及外資保險公司在華設(shè)立的分公司。

第三條 本《指引》中的車險理賠是指公司收到被保險人出險通知后，依據(jù)法律法規(guī)和保險合同，對有關(guān)事故損失事實調(diào)查核實，核定保險責(zé)任并賠償保險金的行為，是保險人履行保險合同義務(wù)的體現(xiàn)。

第四條 車險理賠一般應(yīng)包括報案受理、調(diào)度、查勘、立案、定損（估損）、人身傷亡跟蹤（調(diào)查）、報核價、核損、醫(yī)療審核、資料收集、理算、核賠、結(jié)銷案、賠款支付、追償及損余物資處理、客戶回訪、投訴處理以及特殊案件處理等環(huán)節(jié)。第五條 公司應(yīng)制定完整統(tǒng)一的車險理賠組織管理、賠案管理、數(shù)據(jù)管理、運行保障管理等制度，搭建與業(yè)務(wù)規(guī)模、風(fēng)險控制、客戶服務(wù)相適應(yīng)的理賠管理、流程控制、運行管理及服務(wù)體系。

第六條 公司車險理賠管理及服務(wù)應(yīng)遵循以下原則：

（一）強化總公司集中統(tǒng)一的管理、控制和監(jiān)督；

（二）逐步實現(xiàn)全過程流程化、信息化、規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化、一致性的理賠管理服務(wù)模式；

（三）建立健全符合合規(guī)管理及風(fēng)險防范控制措施的理賠管理、風(fēng)險控制、客戶服務(wù)信息管理系統(tǒng)；

（四）確保各級理賠機構(gòu)人員合理分工、職責(zé)明確、責(zé)任清晰、監(jiān)督到位、考核落實；

（五）理賠資源配置要兼顧成本控制、風(fēng)險防范、服務(wù)質(zhì)量和效率。第七條 本《指引》明確了公司在車險理賠管理中應(yīng)達到的管理與服務(wù)的基本要求。公司與客戶之間的權(quán)利義務(wù)關(guān)系應(yīng)以《保險法》及相關(guān)法律法規(guī)和保險合同條款為準(zhǔn)。

第八條 中國保險監(jiān)督管理委員會及其派出機構(gòu)依法對公司車險理賠實施監(jiān)督檢查，并可向社會公開《指引》的有關(guān)執(zhí)行情況。

第二章 理賠管理

第一節(jié) 組織管理和資源配置

第九條 公司應(yīng)建立健全車險理賠組織管理制度。明確理賠管理架構(gòu)、管理機制、工作流程及各環(huán)節(jié)操作規(guī)范，明確各類理賠機構(gòu)和人員的工作職責(zé)及權(quán)限、考核指標(biāo)、標(biāo)準(zhǔn)及辦法。明確理賠關(guān)鍵環(huán)節(jié)管理機制、關(guān)鍵崗位人員管理方式。明確理賠崗位各相關(guān)人員資格條件，建立理賠人員培訓(xùn)考試及考核評級制度，制訂與業(yè)務(wù)規(guī)模、理賠管理和客戶服務(wù)需要相適應(yīng)的理賠資源配置辦法等。

第十條 公司應(yīng)按照車險理賠集中統(tǒng)一管理原則，建立完整合理的車險理賠組織架構(gòu)，有效滿足業(yè)務(wù)發(fā)展、理賠管理及客戶服務(wù)需要。

（一）集中統(tǒng)一管理原則是指總公司統(tǒng)一制定理賠管理制度、規(guī)范理賠服務(wù)流程及標(biāo)準(zhǔn)，完善監(jiān)督考核機制，應(yīng)實現(xiàn)全國或區(qū)域接報案集中，以及對核損、核價、醫(yī)療審核、核賠等理賠流程關(guān)鍵環(huán)節(jié)和關(guān)鍵數(shù)據(jù)修改的總公司集中管控。

（二）完整合理的理賠組織架構(gòu)，應(yīng)將理賠管理職能、理賠操作職能以及客戶服務(wù)職能分開設(shè)置，形成相互協(xié)作、相互監(jiān)督的有效管理機制。

鼓勵總公司對理賠線實行人、財、物全部垂直化管理。

第十一條 公司應(yīng)制定嚴(yán)格管控措施和IT系統(tǒng)管控手段，強化關(guān)鍵崗位和關(guān)鍵環(huán)節(jié)的集中統(tǒng)一管理、監(jiān)督和控制。

對核損、核價、醫(yī)療審核、核賠等關(guān)鍵崗位人員，應(yīng)逐步實行總公司自上而下垂直管理，統(tǒng)一負(fù)責(zé)聘用、下派、任命、考核、薪酬發(fā)放、職務(wù)變動以及理賠審核管理權(quán)限授予等。

第十二條 對分支機構(gòu)實行分類授權(quán)理賠管理，應(yīng)充分考慮公司業(yè)務(wù)規(guī)模、經(jīng)營效益、管理水平、區(qū)域條件等，可以選擇“從人授權(quán)”和“從機構(gòu)授權(quán)”方式。從機構(gòu)授權(quán)只限于總公司對省級分公司的授權(quán)。

“從人授權(quán)”應(yīng)根據(jù)理賠人員專業(yè)技能、考試評級結(jié)果授予不同金額、不同類型案件的審核權(quán)限；“從機構(gòu)授權(quán)”應(yīng)根據(jù)分支機構(gòu)的經(jīng)營管理水平、風(fēng)險控制能力、經(jīng)營效益以及服務(wù)需求授予不同理賠環(huán)節(jié)和內(nèi)容的管理權(quán)限。

鼓勵公司采取“從人授權(quán)”方式，加強專業(yè)化管理。

第十三條 公司應(yīng)針對不同理賠崗位風(fēng)險特性，制訂嚴(yán)格崗位互掣制度。核保崗位不得與核損、核價、核賠崗位兼任。同一賠案中，查勘、定損與核賠崗位，核損與核賠崗位之間不得兼任。在一定授權(quán)金額內(nèi)，查勘、定損與核損崗位，理算與核賠崗位可兼任，但應(yīng)制定嚴(yán)格有效的事中、事后抽查監(jiān)督機制。

第十四條 公司應(yīng)根據(jù)理賠管理、客戶服務(wù)和業(yè)務(wù)發(fā)展需要，充分考慮業(yè)務(wù)規(guī)模、發(fā)展速度及地域特點，擬定理賠資源配置方案，明確理賠資源和業(yè)務(wù)資源配比。保證理賠服務(wù)場所、理賠服務(wù)工具、理賠信息系統(tǒng)、理賠人員等資源配備充足。

（一）在設(shè)有營銷服務(wù)部以上經(jīng)營機構(gòu)地區(qū)

1.應(yīng)設(shè)立固定理賠服務(wù)場所或在營業(yè)場所內(nèi)設(shè)立相對獨立理賠服務(wù)區(qū)域，接受客戶上門查勘定損、提交索賠材料。理賠服務(wù)場所數(shù)量應(yīng)根據(jù)業(yè)務(wù)規(guī)模、案件數(shù)量以及服務(wù)半徑合理設(shè)置、科學(xué)布局。理賠服務(wù)場所應(yīng)保證交通便利、標(biāo)識醒目。公司應(yīng)對外公布理賠服務(wù)場所地址、電話。

2.各地保險行業(yè)協(xié)會應(yīng)根據(jù)本地區(qū)地域、自然環(huán)境、道路交通情況等因素確定各理賠環(huán)節(jié)的基本服務(wù)效率標(biāo)準(zhǔn)，各公司應(yīng)保證各崗位理賠人員、理賠服務(wù)工具的配備滿足上述標(biāo)準(zhǔn)要求。

（二）在未設(shè)分支機構(gòu)地區(qū)

公司應(yīng)制定切實可行的理賠服務(wù)方案，保證報案電話暢通，采取委托第三方等便捷方式為客戶提供及時查勘、定損和救援等服務(wù)。在承保時，應(yīng)向客戶明確說明上述情況，并告知理賠服務(wù)流程。

不能滿足上述要求的，公司應(yīng)暫緩業(yè)務(wù)發(fā)展速度，控制業(yè)務(wù)規(guī)模。第十五條 公司應(yīng)建立各理賠崗位職責(zé)、上崗條件、培訓(xùn)、考核、評級、監(jiān)督等管理制度和機制，建立理賠人員技術(shù)培訓(xùn)檔案及服務(wù)投訴檔案，如實記錄理賠人員技能等級、培訓(xùn)考核情況和服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行情況。

鼓勵保險行業(yè)協(xié)會逐步探索實施行業(yè)統(tǒng)一的理賠人員從業(yè)資格、培訓(xùn)考試、考核評級等制度，建立理賠人員信息庫。

第十六條 公司應(yīng)對理賠人員進行崗前、崗中、晉級培訓(xùn)并考試。制定詳實可行的培訓(xùn)計劃和考核方案，保證基本培訓(xùn)時間、質(zhì)量和效果。

（一）崗前培訓(xùn)：各崗位人員上崗前應(yīng)參加崗前培訓(xùn)和考核，培訓(xùn)時間不應(yīng)少于60小時，考試合格后可上崗工作；

（二）崗中培訓(xùn)：公司應(yīng)通過集中面對面授課、視頻授課等形式，對各崗位人員進行培訓(xùn)。核損、核價、醫(yī)療審核、核賠人員每年參加培訓(xùn)時間不應(yīng)少于100小時，其他崗位人員每年參加培訓(xùn)時間不應(yīng)少于50小時；

（三）晉級培訓(xùn)：各崗位人員晉級或非核損、核價、醫(yī)療審核、核賠崗位人員擬從事核損、核價、醫(yī)療審核、核賠崗位的，應(yīng)經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)和考試，合格后可晉級。

第二節(jié) 賠案管理

第十七條 公司應(yīng)制定覆蓋車險理賠全過程的管理制度和操作規(guī)范。按照精簡高效原則，對接報案、調(diào)度、查勘、立案、定損（估損）、人身傷亡跟蹤（調(diào)查）、報核價、核損、醫(yī)療審核、資料收集、理算、核賠、結(jié)銷案、賠款支付、追償及損余物資處理、客戶回訪、投訴處理以及特殊案件處理等各環(huán)節(jié)的工作流程和操作辦法進行統(tǒng)一規(guī)范，逐步實現(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)化、一致性的理賠管理和客戶服務(wù)。

為防范風(fēng)險，提高工作質(zhì)量和效率，理賠處理各環(huán)節(jié)銜接點要嚴(yán)格規(guī)范，前后各環(huán)節(jié)間應(yīng)形成必要的相互監(jiān)督控制機制。

第十八條 公司應(yīng)建立嚴(yán)格的未決賠案管理制度。規(guī)范未決賠案管理流程，準(zhǔn)確掌握未決賠案數(shù)量及處理進度；監(jiān)督促進提升理賠處理時效。根據(jù)未決賠案估損及估損調(diào)整管理規(guī)則確定估損金額，確保未決賠款準(zhǔn)備金準(zhǔn)確計提，真實反映負(fù)債和經(jīng)營結(jié)果。

第十九條 公司應(yīng)制訂報核價管理制度。建立或采用科學(xué)合理的汽車零配件價格標(biāo)準(zhǔn)，做好零配件價格信息維護和本地化工作。

行業(yè)協(xié)會應(yīng)積極推動保險行業(yè)與汽車產(chǎn)業(yè)鏈相關(guān)行業(yè)共同研究建立科學(xué)、合理的維修配件和工時系數(shù)標(biāo)準(zhǔn)化體系。

第二十條 公司應(yīng)建立特殊案件管理制度。對案件注銷、注銷恢復(fù)、重開賠案、通融賠案、拒賠案件、預(yù)付賠款、規(guī)定范圍內(nèi)的訴訟案件、追償賠案及其它特殊案件的審核和流程進行規(guī)范，并將審批權(quán)限上收到總公司。

第二十一條 公司應(yīng)建立反欺詐管理制度?？偣炯胺种C構(gòu)應(yīng)建立自上而下、內(nèi)外部合作、信息共享的反欺詐專職團隊。對重點領(lǐng)域和環(huán)節(jié)通過在理賠信息系統(tǒng)中設(shè)立欺詐案件和可疑賠案篩查功能加大反欺詐預(yù)防查處力度。建立投訴、舉報、信訪處理機制和反欺詐獎勵制度，向社會公布理賠投訴電話。

有條件的地區(qū)應(yīng)建立本地區(qū)保險行業(yè)內(nèi)聯(lián)合反欺詐處理（或信息共享）機制或保險行業(yè)與當(dāng)?shù)毓矙C關(guān)聯(lián)合反欺詐處理（或信息共享）機制。

第二十二條 公司應(yīng)建立異地理賠管理制度和考核獎懲辦法。按照“異地出險，就地理賠”原則，建立信息管理系統(tǒng)和網(wǎng)絡(luò)，搭建省間代查勘、代定損、代賠付操作平臺，規(guī)范實務(wù)流程和操作規(guī)則，做好跨省間客戶投訴管理工作，確保全國理賠服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范統(tǒng)一。

第三節(jié) 數(shù)據(jù)管理

第二十三條 公司應(yīng)建立支撐車險理賠管理、風(fēng)險控制及客戶服務(wù)全流程化業(yè)務(wù)處理及信息管理系統(tǒng)。系統(tǒng)間實現(xiàn)無縫連接，無人工干預(yù)，實時數(shù)據(jù)傳送處理，避免數(shù)據(jù)漏失、人工調(diào)整及時滯差異。第二十四條 公司應(yīng)制定數(shù)據(jù)質(zhì)量管理制度。加強理賠與承保、財務(wù)間數(shù)據(jù)規(guī)范性、準(zhǔn)確性和及時性的管理監(jiān)督，使業(yè)務(wù)、財務(wù)數(shù)據(jù)歸集、統(tǒng)計口徑保持一致。公司應(yīng)對數(shù)據(jù)質(zhì)量定期監(jiān)控與考評，對疑問數(shù)據(jù)及時通報。

第二十五條 公司應(yīng)規(guī)范理賠各環(huán)節(jié)間數(shù)據(jù)管理。明確數(shù)據(jù)間勾稽關(guān)系，做到歷史數(shù)據(jù)可追溯，對日常數(shù)據(jù)日清日結(jié)。應(yīng)確定數(shù)據(jù)維護流程、使用性質(zhì)和查詢范圍。應(yīng)制定數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化推行制度。對異常（風(fēng)險）數(shù)據(jù)設(shè)立基礎(chǔ)考察觀測項目，根據(jù)管理控制的重點適時調(diào)整考察觀測項目。

疑問數(shù)據(jù)修改應(yīng)依法合規(guī)，嚴(yán)格修改規(guī)范。疑問數(shù)據(jù)應(yīng)及時整改，整改時應(yīng)充分考慮整改方案是否合理以及是否會引發(fā)其它數(shù)據(jù)質(zhì)量問題，嚴(yán)禁隨意修改。

第二十六條 公司應(yīng)建立內(nèi)部各部門、各地區(qū)間必要的信息交流溝通機制。根據(jù)理賠數(shù)據(jù)管理情況，實現(xiàn)理賠部門與產(chǎn)品、承保、財務(wù)、精算、法律和客戶服務(wù)等相關(guān)部門間溝通及信息反饋。

建立信息平臺地區(qū)，公司應(yīng)及時向信息平臺上傳理賠信息，確保上傳信息與核心業(yè)務(wù)系統(tǒng)信息完整一致。

第四節(jié) 運行保障

第二十七條 公司應(yīng)建立理賠費用管理制度，嚴(yán)格按照會計制度規(guī)定，規(guī)范直接理賠費用和間接理賠費用管理。理賠費用分?jǐn)倯?yīng)科學(xué)、合理并符合相關(guān)規(guī)定。

直接理賠費用要嚴(yán)格按照列支項目和原始憑證、材料，如實列支，審批權(quán)應(yīng)集中到省級或以上機構(gòu)，并按照直接理賠費用占賠款的一定比例監(jiān)控；間接理賠費用要制定嚴(yán)格的間接理賠費用預(yù)算管理、計提標(biāo)準(zhǔn)、列支項目、列支審核以及執(zhí)行監(jiān)督制度，間接理賠費用的列支項目和單筆大額支出應(yīng)規(guī)定嚴(yán)格的審批流程等。

公司應(yīng)將理賠費用納入考核政策，對各級機構(gòu)形成約束。

第二十八條 公司應(yīng)制定未決賠款準(zhǔn)備金管理制度。根據(jù)未決賠款數(shù)據(jù)準(zhǔn)確估算未決賠款準(zhǔn)備金，建立理賠與精算的聯(lián)合估算規(guī)則，要真實、準(zhǔn)確、及時反映車險經(jīng)營狀況，有效預(yù)警經(jīng)營風(fēng)險，保證經(jīng)營穩(wěn)定。

第二十九條 公司應(yīng)加強對合作單位管理，包括合作修理廠、合作醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)療評殘機構(gòu)、公估機構(gòu)以及其他保險中介機構(gòu)的管理。

（一）公司在選擇合作單位時，應(yīng)保證公正、公平、公開原則，維護被保險人、受害人以及保險人的合法權(quán)益，依法選擇，嚴(yán)格管理，建立準(zhǔn)入、考核、監(jiān)督及退出機制。

（二）公司應(yīng)保證客戶自由選擇維修單位的權(quán)利，不得強制指定或變相強制指定車輛維修單位。

公司選擇合作修理廠，應(yīng)與經(jīng)過規(guī)定程序產(chǎn)生的車輛維修單位簽訂維修合作協(xié)議。承修方要保證維修質(zhì)量、維修時間達到客戶滿意，保險公司應(yīng)協(xié)助客戶跟蹤維修質(zhì)量與進度。

保險行業(yè)協(xié)會應(yīng)積極協(xié)調(diào)組織公司就保險理賠服務(wù)有關(guān)工作與汽車修理廠、醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)療評殘機構(gòu)、公估機構(gòu)等相關(guān)單位溝通協(xié)調(diào)，加強行業(yè)間協(xié)作。

（三）嚴(yán)格理賠權(quán)限管理

1.公司嚴(yán)禁將核損、核價、醫(yī)療審核、核賠等關(guān)鍵崗位理賠權(quán)限授予合作單位等非本公司系統(tǒng)內(nèi)的各類機構(gòu)或人員。

2.原則上不允許合作單位代客戶報案，代保險公司查勘、定損（專業(yè)公估機構(gòu)除外），代客戶領(lǐng)取賠款。

第三十條 公司應(yīng)制定防災(zāi)防損制度，包括控制保險標(biāo)的風(fēng)險，抗御災(zāi)害及應(yīng)對突發(fā)事件辦法，降低保險事故發(fā)生頻率和減少事故損失程度技能，增強為客戶服務(wù)能力。

第三十一條 公司應(yīng)建立客戶投訴管理制度。對客戶投訴渠道、投訴信息、投訴受理人、建議解決措施、投訴結(jié)果反饋、投訴結(jié)果歸檔、投訴處理的監(jiān)督考核等規(guī)范管理。

第三十二條 公司應(yīng)建立客戶回訪制度，對出險客戶回訪量、回訪類型、回訪內(nèi)容、問題處置流程、解決問題比率、回訪統(tǒng)計分析與反饋、回訪結(jié)果歸檔，回訪質(zhì)量監(jiān)督考核辦法等進行規(guī)范管理。

第三十三條 公司應(yīng)建立績效考核機制。科學(xué)設(shè)計理賠質(zhì)量指標(biāo)體系，制定績效考核管理辦法。

理賠質(zhì)量指標(biāo)體系應(yīng)包括客戶服務(wù)滿意度、投訴率、投訴處理滿意度等客戶服務(wù)類指標(biāo)，案均結(jié)案時長、結(jié)案率等理賠效率類指標(biāo)，估損偏差率、限時立案率、未決發(fā)展偏差率、服務(wù)質(zhì)量、數(shù)據(jù)質(zhì)量等理賠管理類指標(biāo)以及賠付率、案均賠款、理賠費用等理賠成本類指標(biāo)。公司應(yīng)加強對理賠質(zhì)量整體考核監(jiān)管，不得單純考核賠付率，不合理壓低賠償金額，損害消費者權(quán)益，影響理賠服務(wù)質(zhì)量。

第三十四條 公司應(yīng)定期或不定期開展理賠質(zhì)量現(xiàn)場或非現(xiàn)場專項檢查，包括對理賠服務(wù)、理賠關(guān)鍵舉措、賠案質(zhì)量、特殊案件處理、理賠費用列支等問題專項檢查或評估。在日常賠案管理中，總公司應(yīng)加強對分支機構(gòu)理賠質(zhì)量的常規(guī)檢查和遠(yuǎn)程非現(xiàn)場檢查監(jiān)督，必要時可進行理賠效能專項檢查。

第三十五條 公司應(yīng)嚴(yán)格遵守各項法律法規(guī)，忠實履行保險合同義務(wù)。誠實守信、合法經(jīng)營，禁止下列行為：

（一）理賠人員“吃、拿、卡、要”、故意刁難客戶，或利用權(quán)力謀取個人私利；

（二）利用賠案強制被保險人提前續(xù)保；

（三）冒用被保險人名義繕制虛假賠案；

（四）無正當(dāng)理由注銷賠案；

（五）錯賠、惜賠、拖賠、濫賠；

（六）理賠人員與客戶內(nèi)外勾結(jié)采取人為擴大損失等非法手段騙取賠款，損害公司利益的行為；

（七）其他侵犯客戶合法權(quán)益的失信或違法違規(guī)行為。

第三章 流程控制

第一節(jié)理賠信息系統(tǒng)

第三十六條 公司應(yīng)以支持公司理賠全過程、流程化、規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化運行管控為目標(biāo)，統(tǒng)一規(guī)劃、開發(fā)、管理和維護理賠信息系統(tǒng)。

第三十七條 理賠流程中關(guān)鍵風(fēng)險點的合規(guī)管控要求，應(yīng)內(nèi)嵌入理賠信息系統(tǒng)，并通過信息系統(tǒng)控制得以實現(xiàn)。

理賠信息系統(tǒng)操作應(yīng)與理賠實務(wù)相一致，并嚴(yán)格規(guī)范指導(dǎo)實際操作。第三十八條 公司應(yīng)保證所有理賠案件處理通過理賠信息系統(tǒng)，實現(xiàn)全流程運行管控。嚴(yán)禁系統(tǒng)外處理賠案。

第三十九條 理賠信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)庫應(yīng)建立在總公司?？偣静坏檬跈?quán)省級分公司程序修改權(quán)和數(shù)據(jù)修改權(quán)。所有程序、數(shù)據(jù)的修改應(yīng)保存審批及操作記錄。嚴(yán)禁將理賠信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)庫建立在省級及省級以下分支機構(gòu)。

第四十條 公司理賠信息系統(tǒng)的功能設(shè)置應(yīng)滿足內(nèi)控制度各項要求，至少應(yīng)包括以下內(nèi)容：

（一）理賠信息系統(tǒng)應(yīng)與接報案系統(tǒng)、承保系統(tǒng)、再保險系統(tǒng)、財務(wù)系統(tǒng)數(shù)據(jù)實現(xiàn)集成管理，無縫對接。通過公司行政審批系統(tǒng)審批的案件信息應(yīng)該自動對接到理賠系統(tǒng)，如果不能自動對接，應(yīng)將行政審批意見掃描并上傳至理賠系統(tǒng)中。

（二）理賠信息系統(tǒng)應(yīng)實現(xiàn)理賠全流程管控，至少包括接報案、調(diào)度、查勘、立案、定損（估損）、人身傷亡跟蹤（調(diào)查）、報核價、核損、醫(yī)療審核、資料收集、理算、核賠、結(jié)銷案、賠款支付、追償及損余物資處理、客戶回訪、投訴處理以及特殊案件處理等必要環(huán)節(jié)及完整的業(yè)務(wù)處理信息。理賠信息系統(tǒng)應(yīng)實時準(zhǔn)確反映各理賠環(huán)節(jié)、崗位的工作時效。

（三）理賠信息系統(tǒng)應(yīng)能對核損、報核價、醫(yī)療審核、核賠等重要環(huán)節(jié)實現(xiàn)分級授權(quán)設(shè)置，系統(tǒng)按照授權(quán)規(guī)則自動提交上級審核；未經(jīng)最終核損人審核同意，理賠系統(tǒng)不能打印損失確認(rèn)書。未經(jīng)最終核賠人審核同意，理賠系統(tǒng)不得核賠通過，財務(wù)系統(tǒng)不得支付賠款。

（四）理賠信息系統(tǒng)應(yīng)按法律法規(guī)及條款約定設(shè)定理算標(biāo)準(zhǔn)及公式。

（五）理賠信息系統(tǒng)中不得單方面強制設(shè)置保險條款以外的責(zé)任免除、賠款扣除等內(nèi)容。

（六）理賠信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)應(yīng)保證完整、真實并不能篡改。

（七）理賠信息系統(tǒng)應(yīng)設(shè)置反欺詐識別提醒功能，對出險時間與起?；蚪K止時間接近、保險內(nèi)索賠次數(shù)異常等情況進行提示。

（八）理賠信息系統(tǒng)可在各環(huán)節(jié)對采集到的客戶信息進行補充修正，確?？蛻粜畔⒄鎸?、準(zhǔn)確、詳實。

（九）理賠信息系統(tǒng)應(yīng)具備影像存儲傳輸功能，逐步實現(xiàn)全程電子化單證，推行無紙化操作；鼓勵公司使用遠(yuǎn)程視頻傳輸系統(tǒng)功能。

（十）理賠信息系統(tǒng)可對符合快速處理條件的賠案適當(dāng)簡化流程。

（十一）理賠信息系統(tǒng)應(yīng)加強對一人多崗的監(jiān)控，嚴(yán)禁使用他人工號。第四十一條 公司應(yīng)制訂應(yīng)急處理機制，保證系統(tǒng)故障時接報案等理賠服務(wù)工作及時有序進行。

第二節(jié) 接報案

第四十二條 公司應(yīng)實行接報案全國或區(qū)域統(tǒng)一管理模式，不得將接報案統(tǒng)一集中到省級或以下機構(gòu)管理。所有車險理賠案件必須通過系統(tǒng)接報案環(huán)節(jié)錄入并生成編號后方可繼續(xù)下一流程。

第四十三條 公司應(yīng)建立有效報案甄別機制，通過接報案人員采用標(biāo)準(zhǔn)話術(shù)詳細(xì)詢問、接報案受理后及時回訪等方法，逐步減少無效報案。

第四十四條 報案時間超過出險時間48小時的，公司應(yīng)在理賠信息系統(tǒng)中設(shè)定警示標(biāo)志，并應(yīng)錄入具體原因。公司應(yīng)對報案時間超過出險時間15天的案件建立監(jiān)督審核機制。

第四十五條 接報案時，理賠信息系統(tǒng)應(yīng)自動查詢并提示同一保單項下或同一車輛的以往報案記錄，包括標(biāo)的車輛作為第三者車輛的案件記錄。對30天內(nèi)多次報案的應(yīng)設(shè)警示標(biāo)志，防止重復(fù)報案并降低道德風(fēng)險。

第四十六條 公司應(yīng)積極引導(dǎo)被保險人或肇事司機直接向保險公司報案。對由修理單位等機構(gòu)或個人代被保險人報案的，公司應(yīng)要求其提供被保險人真實聯(lián)系方式，并向被保險人核實。同時，公司應(yīng)在后續(xù)理賠環(huán)節(jié)中通過查驗被保險人有效身份證件或與被保險人見面方式對案件進行核實。

第四十七條 公司接報案受理人員應(yīng)仔細(xì)詢問并記錄報案信息，報案記錄應(yīng)盡可能詳盡，至少應(yīng)包括以下內(nèi)容：保單信息、出險車輛信息、被保險人信息、報案人信息、駕駛員信息、出險情況、損失情況、事故處理及施救等情況。

完成報案記錄后，接報案人員或查勘人員要及時向報案人或被保險人詳細(xì)明確說明理賠處理流程和所需證明材料等有關(guān)事項。

為方便客戶了解賠償程序和索賠要領(lǐng)，公司應(yīng)向客戶提供多渠道、多方式解釋說明。

第三節(jié) 調(diào) 度

第四十八條 公司應(yīng)建立完善、科學(xué)的調(diào)度體系，利用信息化手段準(zhǔn)確調(diào)度，提高效率。

第四十九條 公司應(yīng)通過調(diào)度系統(tǒng)實時掌握理賠人員、理賠車輛、理賠任務(wù)的工作狀態(tài)。

第四節(jié) 查 勘

第五十條 公司應(yīng)通過移動終端、遠(yuǎn)程控制或雙人查勘等方式確保現(xiàn)場查勘信息真實。對重大、可疑賠案，應(yīng)雙人、多人查勘。

公司應(yīng)加大對疑難重大案件復(fù)勘力度，并對第一現(xiàn)場、復(fù)勘現(xiàn)場、無現(xiàn)場查勘方式進行統(tǒng)計。

公司應(yīng)建立查勘應(yīng)急處理機制，防范并妥善處理突發(fā)大案或案件高峰期可能出現(xiàn)的查勘資源配置不到位。

第五十一條 理賠案件查勘報告應(yīng)真實客觀反映查勘情況，查勘報告重要項目應(yīng)填寫完整規(guī)范。重要項目至少應(yīng)包括：出險車輛信息、駕駛員信息、事故成因、經(jīng)過和性質(zhì)、查勘時間、地點、內(nèi)容、人員傷亡情況、事故車輛損失部位、程度等情況、查勘人員簽名等。

現(xiàn)場照片應(yīng)清楚反映事故全貌和損失情況。公司應(yīng)采取技術(shù)手段防止或識別數(shù)碼相片的修改。

查勘信息應(yīng)及時錄入理賠系統(tǒng)，超過規(guī)定時限的，應(yīng)提交上級管理人員，對查勘人員進行考核處罰。

第五十二條 查勘人員應(yīng)詳細(xì)記錄客戶信息，了解事故情況，進行調(diào)查取證。查勘人員應(yīng)向客戶遞交書面“索賠須知”，并進行必要講解，提示客戶及時提出索賠申請?！八髻r須知”至少應(yīng)包括：索賠程序指引、索賠需提供的資料、理賠時效承諾、理賠投訴電話、理賠人員信息、理賠信息客戶自主查詢方式方法以及其他注意事項等。

第五十三條 公司查勘人員應(yīng)在查勘環(huán)節(jié)收集真實完整的客戶信息，并在后續(xù)環(huán)節(jié)中不斷完善補充。

第五十四條 公司應(yīng)對委托外部機構(gòu)查勘嚴(yán)格管理。公司應(yīng)制定外部合作機構(gòu)資質(zhì)標(biāo)準(zhǔn)，并與委托查勘機構(gòu)簽訂合作協(xié)議。分支機構(gòu)委托外部機構(gòu)查勘的，應(yīng)經(jīng)總公司審批授權(quán)。

第五十五條 鼓勵公司印制防偽易碎貼或防偽易碎封簽（標(biāo)簽），加貼于特定部位，防止損壞配件被惡意替換，并加強配件殘值管理處置。主要用于以下方面：

（一）第一現(xiàn)場估損符合自動核價條件的，對需要回收殘值的配件加貼。

（二）第一現(xiàn)場不能估損的案件，對外表損壞配件加貼，對易產(chǎn)生替換和可能損壞的配件加貼；對需監(jiān)督拆解車輛，在拆解關(guān)鍵點加貼。

（三）水損事故中對損失與否不能確認(rèn)的配件，如電腦板等加貼。第五十六條 公司應(yīng)嚴(yán)格按照《保險法》及相關(guān)法律法規(guī)和保險合同的約定，在法律規(guī)定時限內(nèi)，核定事故是否屬于保險責(zé)任。情形復(fù)雜的，應(yīng)在30日內(nèi)作出核定，但合同另有約定的除外。不屬于保險責(zé)任的，應(yīng)自作出核定之日起3日內(nèi)向被保險人發(fā)出拒絕賠償通知書并說明理由，將索賠單證掃描存入系統(tǒng)后，退還相關(guān)索賠單證，并辦理簽收手續(xù)。

第五節(jié) 立 案

第五十七條 公司應(yīng)加強立案過程管理，確保立案時估損金額盡量準(zhǔn)確。公司原則上應(yīng)實行報案即立案。接到報案后應(yīng)及時在理賠信息系統(tǒng)中進行立案處理。系統(tǒng)應(yīng)設(shè)置超過3日尚未立案則強制自動立案功能。

第五十八條 公司應(yīng)及時充足準(zhǔn)確錄入估損金額，對自動立案并通過理賠系統(tǒng)對案件進行自動估損賦值的，應(yīng)本著充分原則，賦值金額參考?xì)v史同類案件的案均賠款或其他合理統(tǒng)計量確定。公司應(yīng)根據(jù)險別、有無人傷等不同情況明確賦值規(guī)則。

第六節(jié) 定損（估損）

第五十九條 公司定損人員應(yīng)準(zhǔn)確記錄損失部位和項目，提出修理、更換建議，及時錄入理賠信息系統(tǒng)。并請客戶簽字確認(rèn)損失部位和項目。

第六十條 定損人員應(yīng)及時向客戶說明損失情況，并就定損項目、修復(fù)方式、配件類型、維修金額等向客戶耐心細(xì)致解釋。核損通過后的損失確認(rèn)書，應(yīng)由客戶簽字確認(rèn)。對客戶自行承擔(dān)的損失，應(yīng)明確告知客戶并做好解釋說明。

定損項目和金額需要調(diào)整的，定損人員應(yīng)征得客戶同意并簽字確認(rèn)。第六十一條 公司應(yīng)對委托外部機構(gòu)定損嚴(yán)格管控。

第七節(jié) 報核價

第六十二條 公司應(yīng)建立專業(yè)報核價隊伍，在理賠信息系統(tǒng)中設(shè)置報核價模塊，逐步實現(xiàn)常用配件自動報價。第六十三條 公司應(yīng)維護更新零部件價格信息，推行價格信息本地化，保證價格信息與區(qū)域市場匹配。

公司應(yīng)采用經(jīng)國家有關(guān)部門批準(zhǔn)和認(rèn)證的正規(guī)配件企業(yè)生產(chǎn)、符合原廠技術(shù)規(guī)范和配件性能標(biāo)準(zhǔn)、有合法商標(biāo)、質(zhì)量檢驗合格的配件。

第八節(jié) 核 損

第六十四條 公司應(yīng)高度重視核損環(huán)節(jié)管理，加強核損隊伍建設(shè)，提高核損人員專業(yè)技能。

第六十五條 核損人員應(yīng)認(rèn)真核對查勘、定損人員提交的事故現(xiàn)場查勘情況，與客戶填報的事故經(jīng)過是否一致，確定事故真?zhèn)渭笆欠駥儆诒ｋU責(zé)任。

鼓勵公司核損人員對擬提供給客戶的“索賠須知”內(nèi)容進行審核，確保對需提供的索賠材料說明準(zhǔn)確。

第六十六條 核損人員應(yīng)對定損人員提交的標(biāo)的損失項目、修復(fù)方式、估損金額，根據(jù)報核價環(huán)節(jié)提供的配件價格信息進行遠(yuǎn)程在線審核或現(xiàn)場審核，并提出審核意見。

第六十七條 理賠信息系統(tǒng)應(yīng)自動按照核損通過數(shù)值調(diào)整未決賠款金額。對于未決賠款金額波動較大的，應(yīng)在系統(tǒng)中設(shè)置提醒標(biāo)志。

第九節(jié) 人傷跟蹤和醫(yī)療審核

第六十八條 總公司應(yīng)建立人身傷亡案件（以下簡稱為“人傷”）審核專業(yè)管理團隊，省級及以下理賠部門設(shè)置專職人傷跟蹤（調(diào)查）和醫(yī)療審核團隊或崗位，參與人傷損失的事故查勘、損傷調(diào)查、處理跟蹤、協(xié)助合解、參與訴訟、資料收集、單證審核和費用核定等工作。公司應(yīng)制訂人傷跟蹤、審核實務(wù)，應(yīng)實現(xiàn)提前介入、過程跟蹤、全程協(xié)助、加強管控的目標(biāo)。

公司原則上應(yīng)設(shè)置專線電話，安排人傷專業(yè)人員，為被保險人或受害人提供人傷處理全程咨詢服務(wù)。

公司應(yīng)加大人傷調(diào)查力度，制訂人傷調(diào)查要求、具體內(nèi)容和調(diào)查時效。人傷審核人員應(yīng)主動參與被保險人與事故受害人之間的損害賠償合解工作，促成雙方達成滿意的合解結(jié)果。在被保險人與受害人之間發(fā)生訴訟糾紛時，公司應(yīng)積極主動協(xié)助被保險人做好訴訟案件處理工作。

第六十九條 公司在人傷跟蹤過程中，應(yīng)及時就診療方案、用藥標(biāo)準(zhǔn)、后續(xù)治療費用、殘疾器具使用等問題向醫(yī)療單位、被保險人或受害人進行了解，并及時修正未決賠案估損金額。

第七十條 公司應(yīng)根據(jù)相關(guān)法律法規(guī)和保險合同，按照以人為本和有利及時救治原則，進行人傷費用審核和支付。

第七十一條 公司對需進行傷殘鑒定的人傷案件，應(yīng)優(yōu)先推薦和引導(dǎo)傷者到當(dāng)?shù)毓帕^高的傷殘鑒定機構(gòu)進行評定，確保評殘公正、客觀。公司應(yīng)跟蹤評殘過程及鑒定結(jié)果，發(fā)現(xiàn)疑義的應(yīng)及時向鑒定機構(gòu)反饋或要求復(fù)評。

公司應(yīng)將“低殘高評”、“疑義傷殘”等記錄在案，向有關(guān)主管部門反饋。

第十節(jié) 資料收集

第七十二條 公司接收、記錄客戶送達的索賠資料時，應(yīng)按照“索賠須知”當(dāng)場查驗索賠資料是否齊全，及時出具接收回執(zhí)?；貓?zhí)上應(yīng)注明公司接收人、接收時間和公司咨詢電話。

第七十三條 公司認(rèn)為有關(guān)證明和資料不完整的，應(yīng)當(dāng)及時一次性書面通知投保人、被保險人或者受益人補充提供。

第十一節(jié) 理 算

第七十四條 公司對索賠資料齊全、無異議的案件，應(yīng)及時完成理算工作。

第十二節(jié) 核 賠

第七十五條 公司理賠時效標(biāo)準(zhǔn)不得低于法律法規(guī)以及行業(yè)關(guān)于理賠時效的規(guī)定。

公司自收到索賠請求和有關(guān)證明、資料之日起60日內(nèi)，對其賠償數(shù)額不能確定的，應(yīng)根據(jù)已有證明和資料可以確定的數(shù)額先予支付。最終確定賠償數(shù)額后，支付相應(yīng)差額。

第七十六條 公司應(yīng)對疑難案件會商，在充分尊重事實，準(zhǔn)確適用法律，綜合評定各方利益，并與客戶有效溝通后，做出最終結(jié)論，并將結(jié)果及時反饋。

第十三節(jié) 結(jié)銷案

第七十七條 公司應(yīng)當(dāng)在全部損失標(biāo)的核賠通過后自動或人工結(jié)案。結(jié)案后的重開賠案權(quán)限應(yīng)通過理賠信息系統(tǒng)上收至總公司。

第七十八條 公司應(yīng)明確規(guī)定賠案注銷、零結(jié)案和拒賠條件，嚴(yán)格注銷案件、零結(jié)案和拒賠管理。

注銷恢復(fù)案件處理權(quán)限應(yīng)通過理賠信息系統(tǒng)上收至總公司。

第十四節(jié) 賠款支付

第七十九條 公司應(yīng)在與客戶達成賠償協(xié)議后10日內(nèi)賠付。公司應(yīng)及時通知客戶領(lǐng)取保險賠款，定期清理已決未支付賠案。不得通過預(yù)付賠款方式支付已達成協(xié)議的賠款。

鼓勵公司建立快速理賠機制。

第八十條 公司應(yīng)在理賠信息系統(tǒng)中設(shè)定賠款收款人姓名、賬號和開戶銀行名稱，賠款支付時應(yīng)遵守反洗錢的相關(guān)規(guī)定。

在賠款成功支付后，公司應(yīng)通過電話、短信或書面等方式告知客戶。鼓勵公司在客戶投保時，積極引導(dǎo)客戶約定賠款支付方式、明確賠款支付對象、開戶行、賬號等信息。

第八十一條 被保險人為個人的，公司應(yīng)積極引導(dǎo)被保險人通過銀行轉(zhuǎn)賬方式領(lǐng)取保險賠款。保險賠款金額超過一定金額的，要通過非現(xiàn)金方式支付，且支付到與被保險人、道路交通事故受害人等符合法律法規(guī)規(guī)定的人員名稱相一致的銀行賬戶。

各地區(qū)、各公司可根據(jù)實際情況，制訂現(xiàn)金支付的最高限額。

第八十二條 被保險人為單位的，公司應(yīng)嚴(yán)格按照有關(guān)支付結(jié)算規(guī)定，對1000元以上的保險賠款要通過非現(xiàn)金方式支付，且支付到與被保險人、道路交通事故受害人等符合法律法規(guī)規(guī)定的人員名稱相一致的銀行賬戶。

各地區(qū)、各公司可根據(jù)實際情況，進一步限定采取匯款、網(wǎng)上銀行等無背書功能的轉(zhuǎn)賬支付方式。

鼓勵公司采取無現(xiàn)金支付方式支付賠款。第八十三條 公司應(yīng)嚴(yán)格管控代領(lǐng)保險賠款風(fēng)險。

（一）嚴(yán)格“直賠”修理廠管理

公司對簽訂“直賠”協(xié)議的修理單位（以下簡稱“直賠廠”），必須嚴(yán)格管理監(jiān)督。

1.不得將代報案、代查勘權(quán)限授予直賠廠。

2.直賠廠在代客戶索賠時，應(yīng)提供維修發(fā)票、維修清單以及被保險人出具的授權(quán)書原件、身份證明等材料。

3.公司應(yīng)通過銀行采用無背書功能的轉(zhuǎn)賬支付方式將保險賠款劃入以承修事故車輛的修理單位為戶名的銀行賬戶，并通過電話回訪或書面方式告知被保險人。

4.對于不能提供被保險人真實聯(lián)系方式、授權(quán)書的修理單位，公司不應(yīng)與其簽訂或續(xù)簽“直賠”協(xié)議。

（二）嚴(yán)格管控其他單位或個人代領(lǐng)保險賠款

對于直賠廠之外的其他單位或個人代被保險人或道路交通事故受害人領(lǐng)取保險賠款的，必須提供被保險人或道路交通事故受害人有效身份證明原件、授權(quán)書原件以及代領(lǐng)賠款人身份證明原件。

賠款支付方式按照第八十一條和第八十二條的規(guī)定執(zhí)行。

第八十四條 被保險人給第三者造成損害，被保險人對第三者應(yīng)負(fù)的賠償責(zé)任確定的，根據(jù)被保險人的請求，公司應(yīng)直接向該第三者賠償保險金。被保險人怠于請求的，第三者有權(quán)就其應(yīng)獲賠償部分直接向公司請求賠償，公司應(yīng)受理。

第十五節(jié) 追償及損余物資處理

第八十五條 公司應(yīng)加強代位追償案件管理，制訂制度規(guī)范以及追償案件的業(yè)務(wù)、財務(wù)處理方式及流程。

第八十六條 公司應(yīng)制訂損余物資管理辦法。損余物資折歸被保險人的，應(yīng)與被保險人協(xié)商同意，確保公平合理。

公司回收損余物資的，應(yīng)在理賠信息系統(tǒng)中準(zhǔn)確錄入損余物資管理信息和處置情況，統(tǒng)計損余物資處置金額。處理款項應(yīng)及時沖減賠款。

對于盜搶險追回車輛、推定全損車輛的損余處理，應(yīng)上收到省級或以上機構(gòu)統(tǒng)一處理。

第四章 理賠服務(wù)

第一節(jié) 服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)

第八十七條 理賠服務(wù)應(yīng)貫徹于理賠全過程，包括風(fēng)險管理、客戶回訪、投訴處理等內(nèi)容。

第八十八條 公司應(yīng)制訂理賠服務(wù)規(guī)范，確保流程控制中各環(huán)節(jié)理賠手續(xù)簡便、服務(wù)時效明確、服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)一致。

第八十九條 公司應(yīng)建立“首問負(fù)責(zé)制”，保證流程順暢，不互相推諉。最先受理客戶咨詢、投訴的人員作為首問責(zé)任人，負(fù)責(zé)處理或督促相關(guān)部門解決客戶提出的各類問題，并跟蹤至問題解決。

第九十條 公司應(yīng)設(shè)立全國統(tǒng)一的服務(wù)電話號碼，并向社會公示，24小時×365天接受報案和咨詢。公司應(yīng)保證報案電話暢通，接通率不低于85%。

公司應(yīng)提供24小時×365天查勘定損服務(wù)。

各地保險行業(yè)協(xié)會應(yīng)根據(jù)本地實際情況，規(guī)定理賠人員到達事故現(xiàn)場時限，并向社會公布。

第九十一條 公司應(yīng)建立理賠服務(wù)指標(biāo)體系。理賠服務(wù)指標(biāo)至少應(yīng)包括：報案電話接通率、到達現(xiàn)場時長、平均結(jié)案周期、小額賠案結(jié)案周期、賠付時效、客戶有效投訴率等。

各地保險行業(yè)協(xié)會應(yīng)根據(jù)本地實際情況，制定理賠服務(wù)指標(biāo)參考標(biāo)準(zhǔn)，并向社會公布。

第九十二條 公司應(yīng)統(tǒng)一查勘定損員服裝樣式，統(tǒng)一制作并懸掛胸牌，按照公司視覺識別標(biāo)識統(tǒng)一進行查勘車輛的外觀噴涂和編號，便于各級理賠服務(wù)工作管理監(jiān)督，提升理賠服務(wù)形象。

第九十三條 公司應(yīng)制訂理賠標(biāo)準(zhǔn)用語規(guī)范，涵蓋理賠全流程。理賠人員在服務(wù)過程中應(yīng)體現(xiàn)出良好的保險職業(yè)道德和精神風(fēng)貌，主動迅速準(zhǔn)確為客戶提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)。

第九十四條 異地理賠服務(wù)、委托外部機構(gòu)理賠服務(wù)不得低于規(guī)定的理賠服務(wù)時效、理賠標(biāo)準(zhǔn)。

第二節(jié) 服務(wù)內(nèi)容

第九十五條 公司應(yīng)高度重視車險理賠服務(wù)工作，進一步強化理賠服務(wù)意識、增強理賠服務(wù)能力、提高理賠服務(wù)質(zhì)量。

公司應(yīng)積極協(xié)助被保險人向責(zé)任對方（責(zé)任對方是指在事故中對被保險人負(fù)有賠償責(zé)任的當(dāng)事人）進行索賠；當(dāng)被保險人選擇直接向投保保險公司索賠，并將向責(zé)任對方請求賠償?shù)臋?quán)利轉(zhuǎn)讓給保險公司時，保險公司應(yīng)該認(rèn)真履行賠付義務(wù)。

各公司之間應(yīng)進一步加強溝通協(xié)調(diào)。對于涉及多家保險公司的賠案，各公司均應(yīng)積極參與處理，不得推諉。

為提高運行效率，各省級行業(yè)協(xié)會應(yīng)逐步依托行業(yè)車險信息平臺盡快實現(xiàn)數(shù)據(jù)及時傳遞和共享，應(yīng)組織保險公司逐步建立行業(yè)間定損標(biāo)準(zhǔn)、賠付標(biāo)準(zhǔn)和追償實務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，積極解決保險理賠服務(wù)問題，提高客戶滿意度。

第九十六條 公司應(yīng)根據(jù)賠案類型、客戶分類和賠付數(shù)據(jù)建立差異化理賠服務(wù)機制。

公司應(yīng)建立小額賠案理賠快速處理機制，不斷提高小額案件理賠時效和服務(wù)質(zhì)量。小額賠案的標(biāo)準(zhǔn)和賠付時限由各省級行業(yè)協(xié)會根據(jù)情況確定。

第九十七條 公司可在合理成本范圍內(nèi)為客戶提供車輛救援、風(fēng)險管理等增值服務(wù)。

第九十八條 公司應(yīng)提供多渠道的理賠信息反饋服務(wù)。公司應(yīng)按照相關(guān)規(guī)定，提供理賠信息自助查詢服務(wù)。公司應(yīng)在與理賠相關(guān)的營業(yè)場所或服務(wù)場所，張貼統(tǒng)一印制的索賠指引或索賠流程圖，在保險憑證和保險宣傳資料上明示服務(wù)電話，制訂并對外公布理賠服務(wù)承諾。

公司應(yīng)逐步實施電話、短信通知提醒、網(wǎng)絡(luò)平臺上傳資料等服務(wù)內(nèi)容。

第三節(jié) 服務(wù)保證

第九十九條 公司應(yīng)建立客戶回訪制度，應(yīng)設(shè)專職人員在賠款支付15個工作日內(nèi)進行客戶回訪，各公司應(yīng)根據(jù)案件量確保一定回訪比例。建立客戶回訪臺賬或留存回訪電話錄音，內(nèi)容至少應(yīng)包括：案件情況真實性、理賠服務(wù)質(zhì)量、賠款領(lǐng)取情況等。回訪記錄應(yīng)妥善保存，自保險合同終止之日起計算，保管期限不得少于5年。

第一百條 公司應(yīng)建立投訴信訪處理機制，設(shè)立客戶服務(wù)部門或者咨詢投訴崗位，向社會公布理賠投訴電話，接受社會監(jiān)督。

（一）公司應(yīng)設(shè)專職人員負(fù)責(zé)受理客戶理賠投訴工作。建立客戶投訴登記臺帳，臺帳內(nèi)容至少應(yīng)包括：投訴編號、投訴日期、投訴人及聯(lián)系方式、被投訴人、涉及保單或賠案號、投訴原因、投訴具體內(nèi)容、處理結(jié)果、答復(fù)客戶日期等。

（二）對保險監(jiān)管部門按照規(guī)定轉(zhuǎn)辦的涉及理賠服務(wù)方面的信訪事項，不得推諉、敷衍、拖延、弄虛作假，由公司分管領(lǐng)導(dǎo)負(fù)責(zé)并按照監(jiān)管部門要求報告受理情況和辦理結(jié)果。

（三）上門投訴的客戶，有專人負(fù)責(zé)接待，盡最大努力即時解決。無法即時解決的，明確答復(fù)時限。其他形式（如電話、傳真、信訪和電子郵件等）的一般性投訴，承辦部門應(yīng)在3個工作日內(nèi)答復(fù)；重大、疑難類投訴，應(yīng)在5個工作日內(nèi)答復(fù)。

對信訪投訴情況定期分析，并采取改進措施。

第一百零一條 公司應(yīng)建立并不斷完善重大突發(fā)性事件、群體性投訴和媒體曝光事件的應(yīng)急機制。

第一百零二條 公司應(yīng)建立對理賠服務(wù)的內(nèi)部稽核檢查機制。

公司應(yīng)通過客戶服務(wù)暗訪、客戶滿意度調(diào)查制度等多種方式對理賠服務(wù)質(zhì)量監(jiān)督檢查，確保理賠服務(wù)水平。

第一百零三條 公司在加強理賠管理的同時，應(yīng)不斷提升理賠服務(wù)水平，落實理賠服務(wù)承諾，不得以打擊車險騙賠等各種理由為名，降低車險理賠服務(wù)質(zhì)量。

第五章 附 則

第一百零四條 車險電銷專用產(chǎn)品業(yè)務(wù)的理賠及后續(xù)管理等原則上在保險標(biāo)的所在地進行，并實行屬地管理。

第一百零五條 交強險案件的理賠，應(yīng)嚴(yán)格遵照監(jiān)管部門及行業(yè)協(xié)會的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。第一百零六條 公司在與保險公估機構(gòu)建立業(yè)務(wù)合作關(guān)系時，雙方簽訂的合作協(xié)議中應(yīng)明確規(guī)定保險公估機構(gòu)提供的相關(guān)服務(wù)不低于本《指引》要求的管理與服務(wù)質(zhì)量水平。

第一百零七條 本《指引》自下發(fā)之日起實施。