第一篇：等級醫(yī)院評審臨床科室檢查大綱

等級醫(yī)院評審中臨床科室醫(yī)療組檢查大綱

一、現(xiàn)場提問內(nèi)容：

（一）現(xiàn)場問詢患者

1.知情同意?？蛇x擇的診療方案。

2.對患者或其近親屬核實落實“查對制度”和患者身份確認的制度、方法和核對程序情況。

3.手術(shù)患者，手術(shù)標記。

4.患者或近親屬能知曉和理解出院后醫(yī)療、護理和康復措施（電話了解）。5.向患者介紹基本醫(yī)療保障支付項目供患者選擇，優(yōu)先推薦基本醫(yī)療、基本藥物和適宜技術(shù)。

6.詢問患者及其近親屬對醫(yī)務人員關(guān)于病情、診斷、醫(yī)療措施和醫(yī)療風險等的告知情況是否能充分理解。

7.實施手術(shù)、麻醉、高危診療操作、特殊診療（如化療）或輸血、使用血液制品、貴重藥品、耗材等時應由主診醫(yī)師履行書面知情同意手續(xù)，詢問患者及其近親屬。

8.現(xiàn)場詢問當天擬出院患者，了解經(jīng)治醫(yī)師告知和咨詢情況。9.現(xiàn)場詢問擬行介入手術(shù)的病人對知情告知的了解情況。

（二）現(xiàn)場詢問工作人員

1.臨床工作人員崗位職責與技能要求。2.十四項核心制度。

3.相關(guān)應預案和流程，如醫(yī)療技術(shù)風險與損害處置預案、突發(fā)公共衛(wèi)生事件處置預案、醫(yī)院感染暴發(fā)報告流程和處置預案等。

4.手術(shù)醫(yī)師為何級授權(quán)，可做何類手術(shù)，抗菌藥物處方權(quán)限等。5.科主任如何動態(tài)管理手術(shù)授權(quán)。

6.患者病情評估管理制度、操作規(guī)范與程序，至少包括：患者病情評估的重點范圍、評估人及資質(zhì)、評估標準與內(nèi)容、時限要求、記錄文件格式等。

7.如何保證診療計劃的適宜性（指南規(guī)范、科室核查、上級檢查、患者參與）？

8．如何執(zhí)行口頭醫(yī)囑和模糊醫(yī)囑（流程）？ 9.輸液反應應急預案，化療藥物等不良反應及處置。

10.毒麻精放及化療藥、高濃度電解質(zhì)的存放區(qū)域、標識等，包裝相似、聽似、看似藥品、一品多規(guī)或多劑型藥物的存放的“警示標識”

11.手術(shù)部位標記方法、標記顏色、標記實施者及患者參與有統(tǒng)一明確規(guī)定，患者送達術(shù)前準備室或手術(shù)室前，已標記手術(shù)部位

12.實施“三步安全核查”，并正確記錄。

第一步：麻醉實施前：三方按《手術(shù)安全核查表》依次核對患者身份（姓名、性別、年齡、病案號）、手術(shù)方式、知情同意情況、手術(shù)部位與標識、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術(shù)野皮膚準備、靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌藥物皮試結(jié)果、術(shù)前備血情況、假體、體內(nèi)植入物、影像學資料等內(nèi)容。

第二步：手術(shù)開始前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、手術(shù)方式、手術(shù)部位與標識，并確認風險預警等內(nèi)容。手術(shù)物品準備情況的核查由手術(shù)室護理人員執(zhí)行并向手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報告。

第三步：患者離開手術(shù)室前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、實際手術(shù)方式，術(shù)中用藥、輸血的核查，清點手術(shù)用物，確認手術(shù)標本，檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管，確認患者去向等內(nèi)容。

準備切開皮膚前，手術(shù)醫(yī)師、麻醉師、巡回護士共同遵照“手術(shù)風險評估”制度規(guī)定的流程，實施再次核對患者身份、手術(shù)部位、手術(shù)名稱、麻醉分級等內(nèi)容，并正確記錄。

13.轉(zhuǎn)診或轉(zhuǎn)科流程明確，實施患者評估，履行知情同意，做好相關(guān)準備，選擇適宜時機。

14.尊重民族習慣和宗教信仰的相關(guān)制度和具體措施。尊重患者的合法權(quán)益相關(guān)內(nèi)容。

15.手衛(wèi)生（六步洗手法）

16.醫(yī)療安全（不良）事件上報。醫(yī)療安全（不良）事件包括哪些，不良事件與不良反應區(qū)別，以及上報流程。

17.科室醫(yī)療質(zhì)量管理。強調(diào)患者安全目標、質(zhì)量安全指標運用。18.患者參與醫(yī)療安全。

針對患者病情，向患者及其近親屬提供相應的健康教育，提出供選擇的診療方案。

宣傳并鼓勵患者參與醫(yī)療安全活動，如在就診時提供真實病情和有關(guān)信息對保障診療服務質(zhì)量與安全的重要性。

患者及近親屬了解針對病情的可選擇診療方案。

邀請患者主動參與醫(yī)療安全管理，尤其是患者在接受介入或手術(shù)等有創(chuàng)診療前、或使用藥物治療前、或輸液輸血前，有具體措施與流程。

鼓勵患者向藥學人員提出安全用藥咨詢。

19.具有執(zhí)業(yè)資格的研究生、進修人員經(jīng)過醫(yī)院授權(quán)在上級醫(yī)師（含護理、醫(yī)技）指導下執(zhí)業(yè)。

20.醫(yī)院對國內(nèi)、外來訪者直接從事臨床診療工作所發(fā)生的醫(yī)療不良事件的 2

處理與后果承擔責任。國內(nèi)、外來訪者直接從事病人臨床各種有創(chuàng)診療時，事先取得病人書面知情同意。

21、危急值報告制度及流程知曉度。

22、醫(yī)療技術(shù)管理要求。

23、臨床路徑工作流程。

24、重大手術(shù)（包括急診情況下）報告審批管理的制度與流程。

25、預防多重耐藥感染措施對相關(guān)知識（包括手衛(wèi)生措施、隔離措施、無菌操作、保潔與環(huán)境消毒的制度等），手術(shù)預防性抗菌藥物臨床應用的要求，手術(shù)醫(yī)師對Ⅰ類手術(shù)預防性抗菌藥物使用規(guī)范知曉及執(zhí)行情況（包括品種選擇、用藥時機、術(shù)后應用時間等）。

26、重點部門醫(yī)師，了解前五位病原微生物名稱及耐藥率。

27、本科室的人員緊急替代程序和方案。

28、醫(yī)院感染管理臨床監(jiān)控小組成員熟知相關(guān)制度、工作流程及所管轄部門院感特點。

29、質(zhì)量管理知識與技能。

30、住院醫(yī)師對病歷書寫規(guī)范的掌握。

31、相關(guān)管理人員與醫(yī)師對縮短平均住院日要求的知曉率及措施落實情況。

二、查看文檔資料

1.科室組織架構(gòu)圖。體現(xiàn)三級管理：科主任、各診療小組、醫(yī)師。2.交接班記錄本、疑難病例討論記錄本、死亡病例討論記錄本、術(shù)前病例討論記錄本、業(yè)務學習與培訓記錄本、危重病例搶救登記與上報記錄本、科務會記錄。

3.有科級有人員緊急替代程序與替代方案。有緊急替代人員的有效聯(lián)絡方式。

4.臨床診療工作的指南/規(guī)范，有無定期修訂，有無培訓（業(yè)務學習）、檢查。對臨床技術(shù)操作規(guī)范和臨床診療指南執(zhí)行情況的督導檢查記錄與整改措施。

5.質(zhì)量與安全管理記錄。病歷書寫質(zhì)控（病歷首頁完整性臨床科室自查及主管職能部門督查記錄及整改措施。臨床科室對本科室醫(yī)師書寫的病程記錄進行評價記錄，各科定期對病歷質(zhì)量進行檢查與評價等記錄、對反饋的整改記錄等資料），處方管理質(zhì)控。定期分析醫(yī)療質(zhì)量與安全信息相關(guān)資料、記錄、整改措施、持續(xù)改進定期開展手術(shù)質(zhì)量評價。將手術(shù)并發(fā)癥的預防措施與控制指標作為科室的質(zhì)量與安全管理、評價的重點內(nèi)容?？剖腋鶕?jù)醫(yī)院相關(guān)指標制定的本科室質(zhì)量與安全指標并定期分析、改進資料，各項質(zhì)量與安全指標呈正向變化趨勢。對相關(guān)人員進行質(zhì)量與安全管理培訓與教育的資料，科室質(zhì)量管理小組人員接受質(zhì)量 3

管理培訓的記錄。

6.臨床路徑實施記錄。有科室臨床路徑實施小組名冊并履行相應的職責、活動記錄。有臨床路徑實施科室和實施病種，有臨床路徑文本。臨床、醫(yī)技科室、藥學負責人及職能部門及時收集、記錄實施中存在的問題與缺陷的記錄資料。每季度對監(jiān)測信息進行匯總與分析，提出持續(xù)改進措施。應用“臨床路徑”控制患者平均住院日的資料及統(tǒng)計。

7.單病種上報登記記錄。專人負責上報單病種質(zhì)量信息。由臨床副主任醫(yī)師或?qū)Ｂ氋|(zhì)量控制人員負責信息最后確認。

8.重癥與疑難患者實施多學科聯(lián)合會診記錄。

9.健康教育隨訪登記記錄。健康教育資料、出院后隨訪和指導流程以及隨訪資料，查看隨訪工作記錄，對隨訪工作有追蹤資料，定期對隨訪有效性進行總結(jié)和評估，對問題與缺陷有改進意見，出院后隨訪和指導工作持續(xù)改進有成效。

10.報告審批的手術(shù)目錄。

11.非計劃再次手術(shù)記錄。有效控制非計劃再次手術(shù)的資料，體現(xiàn)持續(xù)改進。12.落實轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科患者病情和病歷等資料交接制度的資料。

13.重點科室對重點患者的身份識別和交接流程落實執(zhí)行及持續(xù)改進的資料。

14.危急值報告和接收處置記錄、反饋、持續(xù)改進的資料。15.術(shù)前準備制度落實，持續(xù)改進有成效的資料。

16.涉及雙側(cè)、多重結(jié)構(gòu)、多平面手術(shù)者手術(shù)標記執(zhí)行率100%，手術(shù)部位識別標示相關(guān)制度流程持續(xù)改進的資料。

17.醫(yī)療安全（不良）事件的報告分析、統(tǒng)計、整改措施，不良事件報告制度的教育和培訓資料。

18.嚴格執(zhí)行《重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報告制度》的資料、記錄。重大手術(shù)并發(fā)癥的案例分析報告，持續(xù)改進術(shù)后質(zhì)量管理，術(shù)后并發(fā)癥預防有效，并發(fā)癥降低。

19.醫(yī)療質(zhì)量管理制度，重點是核心制度的培訓資料。

20.醫(yī)療質(zhì)量管理制度執(zhí)行情況、檢查記錄、整改措施并體現(xiàn)持續(xù)改進資料。21.根據(jù)對超過30天住院患者的分析持續(xù)改進住院管理質(zhì)量的材料。22.手術(shù)科室分級授權(quán)管理檔案（結(jié)合晉升、醫(yī)療糾紛等），手術(shù)醫(yī)師定期業(yè)務能力評價與再授權(quán)的檔案資料。

23.手術(shù)科室質(zhì)量數(shù)據(jù)庫的建立：（1）住院重點手術(shù)總例數(shù)、死亡例數(shù)、術(shù)后非計劃重返再次手術(shù)例數(shù)；（2）手術(shù)后并發(fā)癥例數(shù)；（3）手術(shù)后感染例數(shù)（按“手術(shù)風險評估表”的要求分類）；（4）圍術(shù)期預防性抗菌藥的使用；（5）單病 4

種過程（核心）質(zhì)量管理的病種。根據(jù)數(shù)據(jù)分析，采取有針對性的改進措施，并體現(xiàn)持續(xù)改進。

24.輸血治療病程記錄質(zhì)量的督導檢查和改進措施。

25.科室對圍術(shù)期抗菌藥物的預防性使用存在問題的改進措施資料。26.對有吸煙史的住院患者進行戒煙健康教育的計劃和落實資料。27．抗菌藥物分線管理資料。

28.科室感染監(jiān)控小組工作記錄；臨床科室醫(yī)院感染相關(guān)會議記錄，對感染管理現(xiàn)狀進行分析、對存在問題的反饋及改進措施、改進效果評估資料；臨床科室工作或督查整改反饋記錄。

29.藥品不良反應報告工作記錄。

三、制度與流程

1.患者入院、出院、轉(zhuǎn)科服務管理工作制度、標準和流程。

2．轉(zhuǎn)診或轉(zhuǎn)科制度、規(guī)定、流程、知情同意，病情和病歷等資料交接制度。3.出院患者健康教育相關(guān)制度、措施。4.出院患者隨訪、預約管理相關(guān)制度。

5.保護患者隱私權(quán)的相關(guān)制度和具體措施。保障患者合法權(quán)益的相關(guān)制度。6.尊重民族習慣和宗教信仰的相關(guān)制度和具體措施。7.查對制度和患者身份確認的制度、方法和核對程序。

8.患者身份識別方式的制度、方法和流程（至少有2種識別方法）。9.科室之間轉(zhuǎn)接時患者身份識別的制度和流程。10.重點患者的身份識別和交接流程的制度。11.無名患者的身份標識的方法和核對流程。12.開具醫(yī)囑相關(guān)制度與規(guī)范。

13.醫(yī)務人員對模糊不清、有疑問的醫(yī)囑，有明確的澄清流程。14.口頭醫(yī)囑制度與流程。15.臨床危急值報告制度及流程。16.圍手術(shù)期管理制度。

17.手術(shù)部位識別標示相關(guān)制度與流程。18.手術(shù)安全核查與手術(shù)風險評估制度與流程。19.藥師審核處方或用藥醫(yī)囑相關(guān)制度。

20.醫(yī)療安全（不良）事件的報告制度與流程及報告程序。21.重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報告制度。

22.醫(yī)務人員履行患者參與醫(yī)療安全活動責任和義務的相關(guān)規(guī)定。23.主動邀請患者參與醫(yī)療安全活動的措施及流程。

24.患者病情評估管理制度、操作規(guī)范與程序。25.院內(nèi)會診管理相關(guān)制度與流程。

26.特定患者（根據(jù)臨床/科研需要）定期隨訪制度。

27.科室各項規(guī)章制度、崗位職責和相關(guān)技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程、診療規(guī)范。28.介入診療科室與相關(guān)科室共同制定的介入診療應急預案與工作流程。29.有高危操作項目（含手術(shù)與介入）授權(quán)制度與程序。30.醫(yī)院感染管理的預防與控制制度及相關(guān)制度。31.住院超30天患者管理規(guī)定。32.非計劃再次手術(shù)管理制度。33.藥品與器械不良反應上報制度。34.醫(yī)療核心制度等。35.抗菌藥物分線管理辦法。36.臨床路徑管理制度。

37.單病種質(zhì)量控制指標管理制度。38.科級有人員緊急替代程序與替代方案。39.科室沒有空床或醫(yī)療設施有限時的處理制度。40.各臨床科室出院患者平均住院日管理制度。41.患者知情同意管理的相關(guān)制度與程序。42.急診手術(shù)管理的相關(guān)制度與流程。43.危急重病例的急救流程。等等。

四、應急預案

（一）非醫(yī)源性應急預案 1.火災的應急預案 2.停電的應急預案 3.停水的應急預案

4.消防緊急疏散患者應急預案 5.失竊的應急預案 6.遭遇暴徒的應急預案 7.地震的應急預案

（二）醫(yī)源性應急預案 1.危重病人搶救應急預案 2.手術(shù)室突發(fā)事件應急預案 3.處理醫(yī)療投訴及糾紛的應急預案

4.緊急封存患者病歷及反應標本的應急預案

5.常用儀器、設備使用中出現(xiàn)意外情況處理預案 6.醫(yī)用中心供氧裝置突發(fā)故障時的應急預案 7.醫(yī)護人員發(fā)生針刺傷時的應急預案 8.患者突發(fā)呼吸心跳驟停的應急預案 9.患者突然發(fā)生猝死應急預案 10.輸血反應的處理預案 11.用藥不良反應應急預案 12.輸液反應的應急預案

13.醫(yī)療技術(shù)風險處置與損害處置預案 14.醫(yī)院感染暴發(fā)處置預案

15.重大突發(fā)事件或成批病員醫(yī)療搶救預案 16.信息系統(tǒng)應急處理預案

五、查看運行病歷（5份）1.體現(xiàn)三級醫(yī)師查房。

2.每份病歷均有診療計劃，上級醫(yī)師核查100%，是否向患者說明。3.檢查結(jié)果病歷中體現(xiàn)分析評價，按程序調(diào)整診療方案。

4.應用鎮(zhèn)靜后，有無向患者家屬及護理告知放跌倒墜床。病歷中記錄 5.住院超過30天的患者管理。

6.術(shù)前檢查、病情和風險評估以及履行知情同意手續(xù)后方可下達手術(shù)醫(yī)囑。7.手術(shù)主刀醫(yī)師（特殊情況下，由一助書寫，主刀簽名）在術(shù)后24小時內(nèi)完成手術(shù)記錄。參加手術(shù)醫(yī)師在術(shù)后即時完成首次病程記錄。

8.手術(shù)后醫(yī)囑必須由手術(shù)醫(yī)師或由手術(shù)者授權(quán)委托的醫(yī)師開具。9.對骨關(guān)節(jié)與脊柱等大型、高危手術(shù)患者有風險評估、有預防“深靜脈栓塞”、“肺栓塞”的常規(guī)。

10.高值耗材病歷中有記錄。

11.知情同意：知情同意書，手術(shù)指征、手術(shù)風險與利弊、高值耗材的使用與選擇、可能的并發(fā)癥及其他可供選擇的診療方法等，并簽署知情同意書。

六、現(xiàn)場追蹤

1.查危急值登記本→病歷中相關(guān)記錄→檢驗科記錄（時間、人員、處置）2.不良事件上報。從不良事件登記本調(diào)取一例病人→調(diào)閱該病人的住院病歷→核實不良事件的處理情況→詢問醫(yī)護人員相關(guān)制度的知曉率→追查職能部門的相關(guān)登記與上報記錄→查之職能部門相關(guān)制度→查相關(guān)知識培訓記錄→查職能部門的監(jiān)管記錄。

3．抗菌素的合理使用。選取應用抗菌藥物的病例，詢問管床醫(yī)師相關(guān)知 7

識→了解有無培訓制度及落實情況→醫(yī)師有無培訓→是否考核合格和授權(quán)→有無監(jiān)管記錄。

4．手術(shù)病人安全管理。在手術(shù)室選取當日手術(shù)病例，檢查查對制度的落實，手術(shù)風險檢查者的填寫、主刀醫(yī)師和麻醉醫(yī)師的資格→術(shù)前小結(jié)和術(shù)前病例討論記錄→知情同意和告知情況→手術(shù)醫(yī)師對術(shù)中可能出現(xiàn)的意外和并發(fā)癥的了解及預案→醫(yī)院有無相應的制度和培訓。

5．臨床路徑管理。隨機選取納入路徑管理的1例病例→調(diào)閱病歷、檢查路徑落實情況→詢問相關(guān)醫(yī)護人員對臨床路徑管理知識的掌握情況→查科室登記本和定期總結(jié)分析材料→查全院臨床路徑管理領導組、專家組名單及活動記錄→現(xiàn)場從HIS系統(tǒng)中調(diào)閱該病種前1年出院病例數(shù)，統(tǒng)計入徑率。

6.醫(yī)患糾紛處置。從財務科電腦調(diào)閱評審前一年度醫(yī)患糾紛賠付賬單→選擇賠付金額較多的5個病例→醫(yī)務處醫(yī)患糾紛管理檔案→詢問管理程序和相關(guān)知識→調(diào)閱該5個病人的歸檔病例→檢查討論、整改意見→追問獎懲制度落實情況和公示點評情況。

七、現(xiàn)場查看

急救設備及其完好情況、急救藥品及其有效期、科室診療環(huán)境、消毒隔離制度執(zhí)行情況、病區(qū)醫(yī)師配置結(jié)構(gòu)和值班安排情況、手術(shù)分級管理和特殊診療授權(quán)制度落實情況、醫(yī)師的職業(yè)資格和注冊情況、抽查2名醫(yī)師現(xiàn)場考核診療操作等。八、三基考試

現(xiàn)場抽調(diào)20名醫(yī)師進行三基能力理論考試，60分為合格，合格率100%。

第二篇：等級醫(yī)院評審臨床科室檔案盒

等級醫(yī)院評審臨床科室檔案

文件盒1依法執(zhí)業(yè)

1)醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī) {醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)文件夾}---迎評辦

2)醫(yī)療法規(guī)醫(yī)院管理制度匯編----醫(yī)務科下發(fā)

3)人力資源管理醫(yī)務人員檔案資料要與院內(nèi)人事部門一致 {醫(yī)護人員畢業(yè)證書、資格證、執(zhí)業(yè)證書復印文件夾}----各科室

4)科室月排表存檔 科室2012年至目前的排班表 {無執(zhí)業(yè)醫(yī)生資格不能單獨排班}----各科室

文件盒2醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進管理、醫(yī)務科、護理部的醫(yī)療管理通知

1)醫(yī)院醫(yī)療核心制度----醫(yī)務科下發(fā)

2)專項管理制度 {醫(yī)療安全、輸血、病案書寫、抗菌藥物管理等}---各科室

3)科室醫(yī)療質(zhì)量標準 {包括?？乒ぷ髻|(zhì)量標準及評價指標、專科疾病醫(yī)療質(zhì)量標準及評價指標}-----各科室

4)職能科醫(yī)療質(zhì)量檢查結(jié)果及反饋資料醫(yī)療設備、控感辦、檢驗質(zhì)控、處方、病歷、抗菌藥物-----相關(guān)部門提供

5)科室質(zhì)控記錄本{含自查資料、整改資料及醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改查資料}-----各科室可通過網(wǎng)上下載相關(guān)資料 

（1）醫(yī)療管理規(guī)章制度----醫(yī)務科統(tǒng)一下發(fā)

（2）醫(yī)務科下發(fā)的“2010年病歷書寫規(guī)范、2009年衛(wèi)生部關(guān)于加強抗菌藥物管理38號文件”、“抗菌藥物臨床合理應用 ”手冊 

*（3）質(zhì)控記錄本含病歷質(zhì)量評分標準、抗菌藥物檢查、處方檢查等考核標準 

（4）2012年每月質(zhì)量檢查反饋給科室的檢查結(jié)果 

（5）科室質(zhì)控本2011年及2012年質(zhì)控信息

6)醫(yī)師定期考核管理辦法及新疆維吾爾自治區(qū)醫(yī)師定期考核管理辦法實施方案

7)二級醫(yī)院評審標準

8)2011、2012年醫(yī)療質(zhì)量管理年實施方案

9)麻醉藥品、精神藥品目錄

10)醫(yī)院關(guān)于合理用藥的相關(guān)管理制度 【關(guān)于印發(fā)《醫(yī)院病歷質(zhì)量評分標準》等制度的通知、《醫(yī)院處方點評標準、臨床合理用藥考核標準、抗菌藥物管理考核標準、醫(yī)院病歷質(zhì)量評分標準》、《門急診病歷質(zhì)量管理》我院合理用藥相關(guān)管理制度{醫(yī)院臨床合理用藥評價制度、科室用藥公示制度、醫(yī)院合理用藥管理制度}】

文件盒3疾病診療指南、診療常規(guī)、操作規(guī)范、崗位職責、工作制度

1)醫(yī)院醫(yī)療診療指南、常規(guī)----醫(yī)務科下發(fā)

2)科室前五位病種診療常規(guī)、操作規(guī)范及藥敏試驗規(guī)范-----各科室

3)科室手術(shù)分級管理制度 {要明確科室醫(yī)師具體的手術(shù)權(quán)限}

4)科室各級人員崗位職責、工作制度----醫(yī)務科下發(fā)

文件盒4醫(yī)療安全管理

1)醫(yī)療事故處理條例及有關(guān)法律、法規(guī)文件匯編----醫(yī)務科下發(fā)

2)醫(yī)院及科室醫(yī)療安全應急預案與處理流程 {醫(yī)務科、護理部、保衛(wèi)預案}

*3)差錯事故及醫(yī)療糾紛防范登記本 {本子前頁要有醫(yī)療糾紛防范的措施、后面記錄科室2011年以來發(fā)生的或者有可能發(fā)生的隱患科室是怎樣進行防范的內(nèi)容}

4)職業(yè)安全制度及記錄

5)各種搶救、防護、污水、污染處置預案-----各科室制定

6)轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)診登記本 {一般病人----護士危重病人----醫(yī)護}

文件盒5醫(yī)院感染管理與傳染病管理

1)醫(yī)院感染管理規(guī)范

2)院感科關(guān)于醫(yī)院感染管理資料（各類相關(guān)登記本）

3)科室醫(yī)務人員職業(yè)暴露記錄本 {按院感科要求準備}

4)各種傳染病記錄本

5)與傳染病有關(guān)的各種制度、文件

文件盒6科研成果及科室醫(yī)療技術(shù)準入管理

1)科研成果記錄{科研項目申報表 立項審批表科研論文【提供原件】前3名作者}

1)科室一類技術(shù)目錄

2)醫(yī)院新技術(shù)、新項目管理資料

3)科室臨床新技術(shù)新項目申報資料 {風險預案、工作總結(jié)等相關(guān)資料}

4)科室開展新技術(shù)、新項目工作記錄本

(1)科室一類技術(shù)目錄即科室開展的常規(guī)疾病診治 {不需經(jīng)衛(wèi)生廳、衛(wèi)生部批準的技

術(shù)項目}

(2)新技術(shù)、新項目臨床應用管理辦法 {將臨床管理規(guī)章制度中的此項內(nèi)容復印}

(3)科室臨床新技術(shù)新項目申報資料 {科室申報有新工作的要此內(nèi)容未申報的則無

此項內(nèi)容}【無論有無新工作申報均要建立此記錄本。無新工作的可以無記錄內(nèi)容】

(4)各專業(yè)技術(shù)項目資料

文件盒7各種病例討論記錄

1)危重病人搶救記錄本

2)

*3)

*4)

5)疑難病例討論記錄本術(shù)前討論記錄本 {手術(shù)科室} * 會診記錄本死亡病例討論記錄本 {必須有2010年至今內(nèi)容}

文件盒8科室培訓及臨床教學 {含醫(yī)院、科室三基培訓及考核資料}

1)科室在職教育培訓計劃、要求、考核

2)科室業(yè)務培訓、學習資料、課件

3)科室業(yè)務學習記錄本、政治學習記錄本 {含醫(yī)療法律、法規(guī)學習}、三基考試資料

(1)繼續(xù)教育2010及2011年科室職工外出進修或短期學習計劃{不包括學術(shù)會議}

(2)業(yè)務學習記錄本及政治學習記錄本、半年一次的三基考試試卷及分數(shù)統(tǒng)計表

4)臨床教學管理制度

5)科室臨床教學教學計劃、培訓、要求、考核

6)實習生講座

6)教學總結(jié)

文件盒9科室醫(yī)師交接班記錄本

(2011年來至今的醫(yī)師交接班記錄本)

文件盒10科室計劃、總結(jié)、目標管理

1)科室管理手冊 {科室工作計劃單向性計劃、季度、半年、、總結(jié)資料}

2)科室報告 {2011年以來科室向醫(yī)院、醫(yī)務科等部門有關(guān)科室管理、人員編制、床位、設備等等方面的報告及回復}

*3)科務會記錄本

4)科室目標管理責任書 {2011年目標管理責任書及考核結(jié)果及簽訂的目標責任書}

*5)科主任管理記錄本

6)院務會議記錄提供原件

文件盒11醫(yī)療服務行為、醫(yī)德醫(yī)風

1)醫(yī)療職業(yè)道德手冊及醫(yī)院服務規(guī)范----黨辦下發(fā)

2)醫(yī)院滿意度調(diào)查情況

3)科室優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務項目

*4)關(guān)于糾正行業(yè)不正之風記錄本{關(guān)于成立醫(yī)院治理醫(yī)藥購銷和醫(yī)療服務中不正之

風工作領導小組的文件、醫(yī)院治理醫(yī)藥購銷和醫(yī)療服務中的不正之風實施方案 醫(yī)護

人員拒絕接受患者紅包、饋贈等的記錄}

文件盒12臨床危急值

制度及記錄、培訓提供原件

文件盒13臨床路徑

臨床路徑紅頭文件、臨床路徑培訓記錄、臨床路徑準入標準、臨床路徑分析報告、臨床

路徑病人登記、臨床路徑空表。

文件盒14院內(nèi)文件

1)管理行政文件 {包括醫(yī)院成立的各種委員會及領導小組文件如質(zhì)量管理委員會文

件、管理年活動領導小組、抗菌藥物合理應用指導小組、合理用藥監(jiān)督小組、成立處

方點評委員會、輸血質(zhì)量管理委員會等管理文件}【用抽桿夾裝在一起便于查閱

這些文件需要長期保存的】

2)其他行政文件 {如2011年工作總結(jié)、關(guān)于**任職的通知等文件}【用小夾子裝便

于增加后裝入裝2010年至今的文件即可】

3)黨支部文件

文件盒15統(tǒng)計指標

1)科室各類醫(yī)療統(tǒng)計報表 {2011年科室報表【到病案室復印】}

2)前五位病種管理記錄本 {2010年及2011年的內(nèi)容按統(tǒng)計【病案室獲取資料】}

文件盒16輸血記錄本

有關(guān)輸血方面的制度、及培訓資料

輸血登記本

備注文件盒內(nèi)第一頁要有大目錄每組一卷封面要有標題根據(jù)需要標明時間每一卷要小目錄及頁碼。

1、對所有紙質(zhì)材料統(tǒng)一使用A4紙，不同規(guī)格紙張用A4紙表襯。

2、提供復印件要求內(nèi)容清楚、文字清晰，并表明原件出處。

3、提供照片和光盤等存儲介質(zhì)的，一律要求附紙質(zhì)材料，并有簡潔的文字說明。

4、材料編號要全院統(tǒng)一。

*目前科室沒有的記錄本、醫(yī)院統(tǒng)一下發(fā)。

第三篇：等級醫(yī)院評審臨床科室檔案盒目錄

九江市第一人民醫(yī)院臨床科室檔案盒目錄

1、《科室基本情況檔案》《醫(yī)務人員執(zhí)業(yè)檔案》

1）科室簡介

2）科室運行構(gòu)架

3）科室醫(yī)務人員基本情況

4）科室基本人員的流動情況記錄

5）科室專家簡介及專家門診時間

6）科室開展的繼續(xù)教育項目登記表

7）科室開展的社會公益活動登記表

8）科室獲得的榮譽和獎勵

9）醫(yī)院下發(fā)的執(zhí)業(yè)相關(guān)文件

10）執(zhí)業(yè)醫(yī)師檔案登記（醫(yī)務人員資格證與執(zhí)業(yè)證復印件、要與院內(nèi)人事部門一致）

2、《科室業(yè)務學習培訓考核記錄檔案》

1）業(yè)務學習記錄本

2）三基培訓記錄、課件

3）業(yè)務培訓記錄、課件

3、《臨床討論記錄檔案》

1）《術(shù)前討論記錄檔案》

（1）醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件

（2）重大手術(shù)、新手術(shù)討論資料

2）《疑難危重病討論記錄檔案》及《住院超過30天患者科室討論記錄檔案》

（1）醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件

（2）疑難危重病討論記錄本

（3）住院超過30天患者上報記錄及科室資料

3）《死亡討論記錄檔案》

（1）醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件

（2）死亡討論記錄本

4）搶救登記本

4、《會診記錄檔案》

1)《院外會診記錄檔案》

醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件

（1）本科醫(yī)師外出會診

外出會診登記表

（2）院外專家來院會診

A、來院會診登記表

（3）會診登記本

2）《院內(nèi)多學科綜合診療會診記錄檔案》

（1）醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件

（2）多學科綜合診療會診記錄本

5、《醫(yī)療質(zhì)量安全管理及持續(xù)改進記錄檔案》

1）醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件，包括：

A:醫(yī)院醫(yī)療核心制度（15項）.B:專項管理制度 {醫(yī)療安全、輸血等}

C:科室醫(yī)療質(zhì)量標準 {包括專科工作質(zhì)量標準及評價指標、?？萍膊♂t(yī)療質(zhì)量標

準及評價指標}

D:質(zhì)科醫(yī)療質(zhì)量檢查結(jié)果及反饋資料

2)醫(yī)療質(zhì)量與安全管理記錄本，包括：

A:醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組的組成人員及分工

B:科室質(zhì)量與安全管理小組的工作計劃和工作總結(jié)

C: 自查資料、整改資料等

D:職能部門的監(jiān)管記錄

E:科室的持續(xù)改進記錄

6、《醫(yī)療技術(shù)準入管理記錄、科室各級醫(yī)師授權(quán)、醫(yī)療技術(shù)及風險管理檔案》

1）醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件

2）二類以上技術(shù)準入申請書及批準文件

3）科室的一、二、三類技術(shù)目錄

4）各級醫(yī)師的授權(quán)表（包括手術(shù)、處方、操作、腔鏡、介入等）

5）各級醫(yī)師的能力評價及醫(yī)療、處方、手術(shù)、操作再授權(quán)表

6）緊急情況下人員替代方案

7）科室高風險診療項目目錄與管理流程

7、《交接班管理檔案》

1）醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件

2）科室交班記錄

3)職能部門的監(jiān)管記錄及科室的持續(xù)改進記錄

8、《科研管理記錄、臨床教學管理檔案》

1）醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件

2）可持續(xù)性的科研發(fā)展記錄：包括科室有明確的科研研究方向、合理的科研人才梯隊安排、的科研和人才培養(yǎng)計劃、科室主要學術(shù)或社會兼職記錄

3）近3年各級科研立項登記表

4）近3年獲獎科研項目登記表

5）近3年發(fā)表醫(yī)學論文登記表

6）科室臨床教學教學計劃、培訓課件、考核資料、總結(jié)

9、《藥品管理記錄檔案》

1）醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件

2）抗生素的管理記錄

（1）科室抗菌藥物臨床應用管理小組名單及職責

（2）科室抗菌藥物臨床應用管理制度

（3）科室抗菌藥物臨床應用管理培訓記錄及課件

（4）科室抗菌藥物使用合理性分析記錄（結(jié)合抗菌藥物使用登記表分析）

A、使用量排名前三位的抗菌藥物品種

B、每月住院患者抗菌藥物使用率

C、抗菌藥物使用強度

D、接受抗菌藥物治療住院患者微生物檢驗樣本送檢率

E、Ⅰ類切口手術(shù)和介入治療抗菌藥物預防使用率

3）處方和醫(yī)囑點評制度執(zhí)行情況記錄

4）基藥的管理記錄：使用品種、使用率、存在問題、改進措施

5）毒、麻、精、放、危險藥物的管理制度及使用情況

6）高危藥品、醫(yī)療用毒性藥品、易制毒藥品的管理制度及使用記錄

7）科室原始檢查資料、職能部門的監(jiān)管記錄及科室的持續(xù)改進記錄

10、《單病種質(zhì)量控制檔案》

1）醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件

2）單病種質(zhì)量控制實施小組成員及分工表

3）單病種質(zhì)量控制登記本

4）職能部門的監(jiān)管記錄、科室的持續(xù)改進記錄

11、《臨床路徑管理記錄檔案》

1）醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件

2）臨床路徑管理記錄本

3）臨床路徑小組成員及分工表

4）科室實施的臨床路徑病種及臨床路徑文本

5）變異和退出原因分析記錄

6）臨床路徑定期評估記錄

7）臨床路徑患者的入組率和入組完成率

8）臨床路徑檢測指標匯總表

9）職能部門的監(jiān)管記錄、科室的持續(xù)改進記錄

12、《醫(yī)院感染管理記錄檔案》

1）醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件

2）醫(yī)院院內(nèi)感染的培訓考核記錄、課件

3）紫外線消毒登記本

4）醫(yī)院感染病例登記本

5）醫(yī)院感染管理手冊

6）醫(yī)療廢物回收管理登記本

7）多重耐藥菌管理登記本

8）消毒登記本

9）職能部門的監(jiān)管記錄、科室的持續(xù)改進記錄

13、《傳染病管理檔案》

1)醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件

2)傳染病記錄本，14、《“危急值”管理記錄檔案》

1）醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件

2）科室“危急值”相關(guān)知識及處置流程的培訓記錄、課件

3）科室“危急值”登記本

4）職能部門的監(jiān)管記錄、科室的持續(xù)改進記錄

15、《非計劃再次手術(shù)與非計劃重返住院記錄檔案》

1）醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件

2）非計劃再次手術(shù)患者登記本

3）非計劃重返住院患者登記本

4）科室對非計劃再次手術(shù)和非計劃重返住院患者的原因分析討論記錄

5）職能部門的監(jiān)管記錄、科室的持續(xù)改進記錄

16、《醫(yī)療安全不良事件記錄檔案》和《醫(yī)療差錯、糾紛、投訴、醫(yī)療事故記錄檔案》

1）醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件

2）醫(yī)療安全不良事件記錄本

3）醫(yī)療差錯、糾紛、投訴、醫(yī)療事故記錄

（1）事件登記表：名稱、損害程度、處理結(jié)果、報告人

（2）事件記錄:A、事件經(jīng)過。B、科室分析討論意見。C、醫(yī)院組織的安全

分析記錄。D、處理結(jié)果。E、改進措施

4）職能部門的監(jiān)管記錄及科室的持續(xù)改進記錄

17、《出院病人管理記錄檔案》《患者健康教育記錄檔案》

1）醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件

2）出院病人隨訪登記本、出院病人登記本

3）開展的健康教育記錄及課件

4）科室提供給患者的健康教育資料

5）職能部門的監(jiān)管記錄及科室的持續(xù)改進記錄

18、《臨床診療指南及操作規(guī)范檔案》

1）臨床診療指南和操作規(guī)范

2）其他的指南、規(guī)范

19、《科務工作》《統(tǒng)計指標》

1)科室管理工作（科室工作計劃、總結(jié)資料）

2)科室報告（科室向醫(yī)院、醫(yī)務科部門的報告及回復}

3)科務會記錄本

4）科室各類醫(yī)療統(tǒng)計報表

5）報表分析記錄

20、《法規(guī)制度、醫(yī)療服務行為、醫(yī)德醫(yī)風》

1）醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)文件

2）醫(yī)院制度匯編、崗位職責匯編、應急預案手冊

3）衛(wèi)生行政部門及醫(yī)院下發(fā)的規(guī)范醫(yī)療服務行為的文件

4）科室優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務項目

5）醫(yī)院滿意度調(diào)查情況

6）法律法規(guī)培訓記錄、課件

21、其他

1）包括各種委員會的文件，以及其他行政文件

2）科室月排表存檔（無執(zhí)業(yè)醫(yī)生資格不能單獨排班）

備注：

1、每個條目的檔案盒內(nèi)首頁均應建立目錄。

2、科室安排專人管理相應的檔案盒。

第四篇：臨床科室醫(yī)院感染等級評審材料檔案

臨床科室醫(yī)院感染等級評審材料檔案（按模塊）

一、手衛(wèi)生管理

1、手衛(wèi)生檔案材料目錄

2、手衛(wèi)生管理制度

3、科室手衛(wèi)生培訓材料及圖片

4、科室手衛(wèi)生設施及用品清單

5、科室手衛(wèi)生考核考試試卷、六部洗手操作考核成績及圖片

6、科室手衛(wèi)生依從性和正確性督查、自查表

7、科室手衛(wèi)生依從性和正確性督查總結(jié)分析（包括圖表）

8、科室手衛(wèi)生依從性和正確性持續(xù)改進報告（包括圖表）

二、科室感染管理組織及工作開展

1、管理目錄

2、科室感染質(zhì)控小組名單（包括動態(tài)變更）

3、科室感染質(zhì)控小組職責

4、科室感染質(zhì)控標準

5、科室感染質(zhì)控目標

6、科室感染年、季、月工作計劃

7、感染科督查反饋表及科室感染工作質(zhì)控、整改總結(jié)

8、科室院感會議資料（可有會議圖片）

9、聚集性發(fā)熱事件的總結(jié)分析資料（可有圖片）

三、重點環(huán)節(jié)、重點人群與高危因素監(jiān)測管理

1、管理目錄

2、科室感染監(jiān)測目錄清單

3、科室重點環(huán)節(jié)、重點人群與高危險因素管理監(jiān)測計劃

4、科室感染控制措施

5、科室感染風險評估表單、培訓及評估記錄（有失控原因、影響因素、控制措施分析）

6、MECT感染風險評估表（與MECT室一致，一式兩份）

7、科室月或季度“兩重一高”感染控制自查與控制、整改及持續(xù)改進情況總結(jié)分析

8、科室醫(yī)院感染信息系統(tǒng)“兩重一高”管理、感染病例報告及感染暴發(fā)預警系統(tǒng)截圖

四、感染管理制度、職責、流程、標準操作規(guī)程類 印制成冊，科室備存?zhèn)溆?/p>

五、科室醫(yī)院感染監(jiān)測

1、管理目錄

2、醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范

3、科室感染監(jiān)測方案（包括細菌耐藥性目標性監(jiān)測方案）

4、多重耐藥菌管理聯(lián)席會制度

5、細菌耐藥性監(jiān)測及預警機制

6、科室感染監(jiān)測指標

7、科室監(jiān)測目錄清單

8、治療性使用抗菌藥物的微生物送檢記錄（檢驗科反饋單）

9、科室監(jiān)測計劃

10、各種檢測記錄本：紫外線登記、消毒劑濃度監(jiān)測登記、感染病例監(jiān)測登記、抗菌藥物檢測登記、多重耐藥和細菌耐藥檢測登記、“兩重一高” 監(jiān)測登記（詳見相關(guān)文件夾）、手衛(wèi)生監(jiān)測（詳見手衛(wèi)生文件夾）、現(xiàn)患率調(diào)查材料、目標性監(jiān)測相關(guān)材料等

11、以上監(jiān)測季、年監(jiān)測總結(jié)分析，體現(xiàn)持續(xù)改進。

六、院感培訓與考核

1、管理目錄

2、科室院感培訓制度

2、科室院感培訓計劃（須包括多重耐藥菌管理制度、預防多重耐藥菌感染等）

3、科室培訓內(nèi)容、培訓記錄、簽到薄、考試試卷及成績

七、醫(yī)院感染暴發(fā)及預警

1、管理目錄

2、醫(yī)院感染暴發(fā)報告、處置流程

3、醫(yī)院感染暴發(fā)報告及處置應急預案

4、科室感染暴發(fā)應急處置演練計劃、演練經(jīng)過及記錄；應急演練預案及演練照片、演練效果評價分析報告、效果評價及改進措施

5、醫(yī)院感染爆發(fā)事件預警及上報軟件系統(tǒng)截圖

6、病區(qū)暴發(fā)事件或聚集性發(fā)熱事件調(diào)查報告 2016/7/23 17:20:05 1 2016/7/23 17:20:05

我們醫(yī)院在獎懲方面執(zhí)行好幾年了，現(xiàn)在來看還不錯，獎勵方面包括：總體送檢大于60%，特殊級100%的，漏報率小于10%的，手衛(wèi)生消耗排名前三的，院感兼職人員考核前六（醫(yī)師節(jié)、護士節(jié)專題表彰，力度很大）等等，懲罰主要是在相關(guān)指標超標很多的，比如漏報率大于20%，再就是日常督查存在重大問題的，如醫(yī)療廢物、消毒產(chǎn)品等等，此外我們每月對兼職人員實行動態(tài)考核，根據(jù)日常督查、監(jiān)測數(shù)據(jù)、活動開展等進行考核，從院感每月津貼中兌現(xiàn)考核，全院共110名感控兼職人員。每年醫(yī)院投入津貼40w+

第五篇：三甲醫(yī)院評審臨床科室檢查重點范文

臨床科室檢查重點

一、評審材料建檔情況。

二、核心制度、崗位職責知曉及落實情況。

三、病歷書寫質(zhì)量。

四、不良事件范圍及報告流程。

五、手術(shù)科室：非計劃再次手術(shù)報告及科內(nèi)處理流程、手術(shù)部位標識及安全核查（Time--out）流程。

六、對住院超過30天患者的管理與評價。

七、輸血管理。

臨床科室檢查流程

一、各參加早交班（部分科室）

二、人員訪談：

1.科主任、護士長：科室規(guī)劃、質(zhì)控重點、崗位職責、核心制度落實、重點病人管理。

2.醫(yī)護人員：責任護士、住院醫(yī)師、主治醫(yī)師各1—2人。詢問崗位職責、核心制度、手衛(wèi)生、消防安全知識等內(nèi)容。

3.患者：訪談患者或家屬2名。詢問是否知曉自己的主管大夫、護士，診療方案及部分健康教育內(nèi)容。

三、資料審查： 1.科室建檔情況

2.醫(yī)療質(zhì)量與安全質(zhì)控小組活動記錄本（1號本）

3.交接班記錄本 4.疑難病例討論記錄本 5.死亡病例討論記錄本 6.術(shù)前病例討論記錄本 7.危急值登記本 8.臨床路徑病例記錄本 9.不良事件上報表 10.業(yè)務學習記錄本

11.醫(yī)院感染管理質(zhì)量持續(xù)改進記錄本

12.住院超過30天患者及醫(yī)療糾紛預警登記上報表 13.重大手術(shù)審批表

14.非計劃再次手術(shù)上報表及科內(nèi)評價分析

以上檢查結(jié)果記錄于臨床科室績效考核方案表內(nèi)（醫(yī)務處檢查考核部分）。

四、現(xiàn)場查看：

1.急救設備管理：查看儀器設備掛牌標示、定期維護保養(yǎng)、有無專人管理、有無操作說明、科室醫(yī)護人員操作情況。

2.病歷質(zhì)量：按照臨床科室績效考核方案（醫(yī)務處檢查考核部分）進行。

五、運用追蹤檢查法進行下列追蹤

1.追蹤檢查：抗菌藥物的合理應用：選取應用抗菌藥物的病例，詢問管床醫(yī)師相關(guān)知識→了解醫(yī)師有無培訓，是否考核合格和授權(quán)→有

無培訓制度及落實情況。

2.追蹤檢查：危急值登記與報告：在運行病例上獲取危急值項目→查病區(qū)危急值登記報告本→追問值班醫(yī)師對相關(guān)制度的知曉率→檢查病歷記錄中有無相應處理措施→追問報告科室有無相應的記錄。3.追蹤檢查：不良事件登記與上報：從不良事件登記本調(diào)取一例病人→調(diào)閱該病人的住院病歷→核實不良事件的處理情況→詢問醫(yī)護人員相關(guān)制度的知曉率。

4.追蹤檢查：住院時間超過30天管理：從住院時間超過30天上報表中抽取一例病人

→ 調(diào)閱病歷→ 核查是否有大查房記錄 → 詢問醫(yī)護人員相關(guān)制度要求。

5.追蹤檢查：非計劃二次手術(shù)：從非計劃二次手術(shù)中抽取病例一名→ 核查是否有分析整改→是否上報→ 詢問醫(yī)護人員相關(guān)制度規(guī)定。6.追蹤檢查：輸血管理：從科室抽取一例輸血患者→查病歷看輸血指征是否合理→病歷中是否有記載→輸血是否簽訂知情同意書→ 輸血前是否有相關(guān)檢查→輸血后是否有評價→輸血單填寫是否合理、輸血是否經(jīng)2人核對 →輸血時間與醫(yī)囑時間→追至輸血科輸血申請單是否合理→申請者是否符合資質(zhì)及分級要求。

7.追蹤檢查：手術(shù)病人安全管理：在手術(shù)室選取當日手術(shù)病例，檢查查對制度、手術(shù)標識制度的落實，手術(shù)風險表的填寫、主刀醫(yī)師資格→術(shù)前小結(jié)和術(shù)前病例討論記錄→知情同意和告知情況→手術(shù)醫(yī)師對術(shù)中可能出現(xiàn)的意外和并發(fā)癥的了解及預案→醫(yī)院有無相應的制度和培訓。