第一篇：二級醫(yī)院評審中涉及總務科的內(nèi)容
常寧市人民醫(yī)院總務科二甲復審自查內(nèi)容
一、6.9.5.1 評審標準：安全保衛(wèi)組織健全，制度完善，保衛(wèi)科人員配備合理，崗位職責明確。評審要點：【C】
1、安全保衛(wèi)組織健全。
2、有全院安全保衛(wèi)部署方案和管理制度。
3、保衛(wèi)人員配備結構合理，崗位職責明確。
4、保衛(wèi)人員知曉相關制度和崗位職責。
【B】符合“C”，并安全保衛(wèi)人員經(jīng)過相應的技能培訓。
【A】符合“B”，并有職能部門對安全保衛(wèi)工作進行監(jiān)督，并有持續(xù)改進成效。
考評辦法：【查閱資料】（時限為一個年度）
1、醫(yī)院制定的相關安全管理制度，包括安全防范系統(tǒng)日常管理制度、醫(yī)務人員安全防范制度、門衛(wèi)值守制度、安保值班巡查制度和財務、藥品、危險品存放等安全管理制度。
2、醫(yī)院安全保衛(wèi)組織領導架構圖，明確院長為總負責人，分管院長為具體負責人，專職安保部門具體負責，醫(yī)務、護理等職能部門協(xié)同配合。
3、醫(yī)院安全保衛(wèi)人員配置名單（含醫(yī)院保衛(wèi)科管理人員、專職保衛(wèi)人員、保安員，保安員配置的數(shù)量遵循“就高不就低”原則）。
4、醫(yī)院制定的安保人員崗位職責，明確緊急情況應急處置的權限、方式以及安保方案。
5、安全保衛(wèi)人員錄用上崗管理辦法（保安員就來自正規(guī)的保安公司）。
6、醫(yī)院組織的對安全保衛(wèi)人員技能培訓、考核資料，原則上每年至少開展2次專門培訓和考核，培訓內(nèi)容應當包括必要的法律基礎知識和一定的應急處置能力，并根據(jù)崗位實際需要，要求掌握安全防范系統(tǒng)操作和維護技能。
7、醫(yī)院組織安保人員開展的應急演練的資料。
8、外包單位相關的資質文件、從業(yè)人員健康證明和簽署的協(xié)議、合同（如安保工作外包給正規(guī)的安保公司）。
【訪談調(diào)查】詢問十名保安人員，了解其對工作職責、制度、安保應急方案的知曉度，知曉率為100﹪.【現(xiàn)場核查】核查對安保人員進行法律法規(guī)、規(guī)章制度和醫(yī)院文化和技能培訓的課件，簽到冊和考核結果。B 【跟蹤核實】從職能部門的檢查記錄中，抽取檢查所提出的整改意見（1條），評價整改措施落實與整改效果，符合相關規(guī)定要求，符合率100﹪.A 考評意見：達到要求認定符合；反之為不符。
二、6.9.5.2 評審標準：有應急預案，定期組織演練。評審要點：【C】
1、有安全保衛(wèi)應急預案。
2、相關人員知曉安全保衛(wèi)應急預案的相關內(nèi)容和要求。
【B】符合“C”，并定期（至少每年一次）組織演練。
【A】符合“B”，并有根據(jù)演練評價提出的整改措施并得到落實。
考評辦法：【查閱資料】（時限為一個年度）
1、醫(yī)院制定的重大醫(yī)療安全突發(fā)事件應急預案。
2、醫(yī)院建立的警醫(yī)聯(lián)動的工作方案。
3、醫(yī)院組織應急演練的資料（文本、圖片、音像等），相關總結和整改效果評估。
4、醫(yī)院組織相關人員培訓的資料。
【現(xiàn)場核查】詢問十名安保人員，了解其對應急預案內(nèi)容和要求的知曉度，知曉率100﹪.C 【模擬演練】
結合醫(yī)院定期（至少每年一次）組織演練的方案，抽取其中的環(huán)節(jié)進行摸擬演練，其摸擬演練的效果達到預期的目標，符合率100﹪。B 【跟蹤核實】
醫(yī)院提供案例說明，通過醫(yī)院平時組織的應急演練，找出醫(yī)療安全突發(fā)事件應急處置工作中存在的問題與安全隱患，持續(xù)改進相關環(huán)節(jié)近安保工作，防止惡性突發(fā)事件升級，確保惡性突發(fā)事件及時、有效處置。A 考評意見：達到要求認定符合；反之為不符。
三、6.10.4.3 評審標準：加強特殊裝備技術安全管理 評審要點：【C】
1、特殊裝備（如高壓容器、放射裝置等）具有生產(chǎn)、安裝合格證明以及根據(jù)規(guī)定必備的許可證明。
2、特殊裝備操作人員經(jīng)過培訓，具有相應的上崗資格。
【B】符合“Ｃ”并裝備管理部門定期自查和監(jiān)測，有完善的和自查監(jiān)測資料。
【A】符合“Ｂ”并有根據(jù)自查和監(jiān)測情況改進特殊裝備安全的措施并得到落實。
考評辦法：【查閱資料】（時限為一個年度）
1、查看特殊裝備的生產(chǎn)、安裝合格證明與使用許可證明。
2、查看操作人員培訓考核的資料。
3、查看職能部門定期檢查、檢測的資料。
4、政府主管部門的定期檢查、檢測的資料?！粳F(xiàn)場核查】
1、核查上崗人員的上崗證（全部人員）。
2、核查特殊裝備的檢測、維護和運行紀錄。【跟蹤核實】（Ｂ）
從職能部門定期對特殊裝備進行檢查、檢測資料中，抽取1個事例作為案例，追蹤檢查是否發(fā)現(xiàn)實際存在的問題，是否及時采取相應的措施，整改是否達到預期效果，符合率100﹪.【跟蹤核實】（Ａ）
醫(yī)院提供案例說明，醫(yī)院根據(jù)自查和監(jiān)測情況，改進管理，落實安全措施，評審周期內(nèi)沒有發(fā)生一起特殊裝備安全事件。
考評意見：達到要求認定符合；反之為不符。
四、1.4.4.2 評審標準：醫(yī)院臨時停電的應急對策 評審要點：【C】
1、醫(yī)院有臨時停電的總體應急預案和相關部門的應急預案。
2、明確醫(yī)院自備電源應急供電的范圍（手術室、ＩＣＵ、ＭＲＩ、實驗室菌種貯存與冷凍冰箱等），并定期進行應急供電的演練，確保主要用電場所應急用電。
3、配備充分的應急照明燈，并保持隨時可用狀態(tài)。
4、員工應知曉突發(fā)停電是時各崗位的職責和應急措施、程序。
5、后勤電力部門實行24小時值班制，有完善的交接班紀錄。
6、至少自備1套應急發(fā)電裝置與供電線路，設備與供電線路定期進行檢查維護和帶負荷運行檢測，并有完善的記錄。
【B】符合“Ｃ”并
1、至少自備2套應急發(fā)電裝置（或2種形式）與供電線路，設備與線路每月進行檢查維護和帶負荷運行檢測，并有完整的記錄。
2、對因火災、雷擊、風災、水災等造成的突發(fā)停電有應急預案。
3、對手術室、ＩＣＵ、大型設備、信息中心機房等重點部門的接地系統(tǒng)有定期檢查和常規(guī)維護，并有完整的記錄。
【A】符合“Ｂ”并
1、有近3年突發(fā)停電及應急處置的完整記錄，要求時間記錄到分鐘，并有相關人員的規(guī)范簽名。
2、職能部門定期督導檢查。
3、突發(fā)停電應急管理工作持續(xù)改進。
考評辦法：【查閱資料】（時限為一個年度）
1、醫(yī)院制定的突發(fā)臨時停叫總體應急預案和相關部門（醫(yī)務科、護理部、手術室、檢驗科、影像科等）應急預案（含火災、雷擊、風災、水災造成的突發(fā)停電）。
2、醫(yī)務、護理、后勤部門對相關應急設施設備的檢查記錄。
3、醫(yī)院組織對突發(fā)臨時停電事件應急預案演練的資料（圖片、影像）。
【現(xiàn)場核查】
1、核查醫(yī)院自備應急供電設施設備（如自備發(fā)電機）。
2、核查手術室、病區(qū)和相關重要場所（如門診大廳、掛號室、收費室）的應急照明設施（如應急照明燈）。
3、核查后勤電力部門的值班表，并核對在崗人員與應急工具準備情況。
【訪談調(diào)查】
1、隨機詢問門診部、手術室、ＩＣＵ、檢驗科、影像科和病區(qū)的管理人員、醫(yī)生、護士、（各1名），了解對突發(fā)停電時應急預案與措施、程序的知曉度，知曉率100﹪.2、詢問后勤職能部門管理人員與后勤電力維護人員（各1名），了解其對相關應急預案和應急措施、處置程序的知曉度，知曉率100﹪.考評意見：達到要求認定符合；反之為不符。
五、2.8.3.1 評審標準： 評審要點：【C】
【B】符合“Ｃ”并 【A】符合“Ｂ”并
考評辦法：【查閱資料】（時限為一個年度）【訪談調(diào)查】 【現(xiàn)場核查】【跟蹤核實】
考評意見：達到要求認定符合；反之為不符。
六、2.8.5.1 評審標準： 評審要點：【C】
【B】符合“Ｃ”并 【A】符合“Ｂ”并
考評辦法：【查閱資料】（時限為一個年度）【訪談調(diào)查】 【現(xiàn)場核查】【跟蹤核實】
考評意見：達到要求認定符合；反之為不符。
七、6.3.3.1 評審標準： 評審要點：【C】
【B】符合“Ｃ”并 【A】符合“Ｂ”并
考評辦法：【查閱資料】（時限為一個年度）【訪談調(diào)查】 【現(xiàn)場核查】【跟蹤核實】
考評意見：達到要求認定符合；反之為不符。
八、6.3.3.2 評審標準： 評審要點：【C】
【B】符合“Ｃ”并 【A】符合“Ｂ”并
考評辦法：【查閱資料】（時限為一個年度）【訪談調(diào)查】 【現(xiàn)場核查】【跟蹤核實】
考評意見：達到要求認定符合；反之為不符。
九、6.9.1.1 評審標準： 評審要點：【C】
【B】符合“Ｃ”并 【A】符合“Ｂ”并
考評辦法：【查閱資料】（時限為一個年度）【訪談調(diào)查】 【現(xiàn)場核查】【跟蹤核實】
考評意見：達到要求認定符合；反之為不符。
十、6.9.2.1★ 評審標準： 評審要點：【C】
【B】符合“Ｃ”并 【A】符合“Ｂ”并
考評辦法：【查閱資料】（時限為一個年度）【訪談調(diào)查】 【現(xiàn)場核查】【跟蹤核實】
考評意見：達到要求認定符合；反之為不符。
十一、6.9.2.2 評審標準： 評審要點：【C】
【B】符合“Ｃ”并 【A】符合“Ｂ”并
考評辦法：【查閱資料】（時限為一個年度）【訪談調(diào)查】 【現(xiàn)場核查】【跟蹤核實】
考評意見：達到要求認定符合；反之為不符。
十二、6.9.3.1 評審標準： 評審要點：【C】
【B】符合“Ｃ”并 【A】符合“Ｂ”并
考評辦法：【查閱資料】（時限為一個年度）【訪談調(diào)查】 【現(xiàn)場核查】【跟蹤核實】
考評意見：達到要求認定符合；反之為不符。
十三、6.9.3.2 評審標準： 評審要點：【C】
【B】符合“Ｃ”并 【A】符合“Ｂ”并
考評辦法：【查閱資料】（時限為一個年度）【訪談調(diào)查】 【現(xiàn)場核查】【跟蹤核實】
考評意見：達到要求認定符合；反之為不符。
十四、6.9.3.3 評審標準： 評審要點：【C】
【B】符合“Ｃ”并 【A】符合“Ｂ”并
考評辦法：【查閱資料】（時限為一個年度）【訪談調(diào)查】 【現(xiàn)場核查】【跟蹤核實】
考評意見：達到要求認定符合；反之為不符。
十五、6.9.4.1 評審標準： 評審要點：【C】
【B】符合“Ｃ”并 【A】符合“Ｂ”并
考評辦法:【查閱資料】（時限為一個年度）【訪談調(diào)查】 【現(xiàn)場核查】【跟蹤核實】
考評意見：達到要求認定符合；反之為不符。
十六、6.9.4.2 評審標準： 評審要點：【C】
【B】符合“Ｃ”并 【A】符合“Ｂ”并
考評辦法：【查閱資料】（時限為一個年度）【訪談調(diào)查】 【現(xiàn)場核查】【跟蹤核實】
考評意見：達到要求認定符合；反之為不符。
十七、6.9.7.2 評審標準： 評審要點：【C】 【B】符合“Ｃ”并 【A】符合“Ｂ”并
考評辦法：
考評意見：達到要求認定符合；反之為不符。
十八、6.9.8.1 評審標準： 評審要點：【C】
【B】符合“Ｃ”并 【A】符合“Ｂ”并
考評辦法：【查閱資料】（時限為一個年度）【訪談調(diào)查】 【現(xiàn)場核查】【跟蹤核實】
考評意見：達到要求認定符合；反之為不符。
十九、6.9.9.1 評審標準： 評審要點：【C】
【B】符合“Ｃ”并 【A】符合“Ｂ”并
考評辦法：【查閱資料】（時限為一個年度）【訪談調(diào)查】 【現(xiàn)場核查】【跟蹤核實】
考評意見：達到要求認定符合；反之為不符。
二十、6.9.10.1 評審標準： 評審要點：【C】
【B】符合“Ｃ”并 【A】符合“Ｂ”并
考評辦法：【查閱資料】（時限為一個年度）【訪談調(diào)查】 【現(xiàn)場核查】【跟蹤核實】
考評意見：達到要求認定符合；反之為不符。
二十一、6.9.6.1 評審標準： 評審要點：【C】
【B】符合“Ｃ”并 【A】符合“Ｂ”并
考評辦法：【查閱資料】（時限為一個年度）【訪談調(diào)查】 【現(xiàn)場核查】【跟蹤核實】
考評意見：
二十二、6.9.6.2 評審標準： 評審要點：【C】
【B】符合“Ｃ”并 【A】符合“Ｂ”并
考評辦法：【查閱資料】（時限為一個年度）【訪談調(diào)查】 【現(xiàn)場核查】【跟蹤核實】
考評意見：達到要求認定符合；反之為不符。
二十三、6.9.7.1★ 評審標準： 評審要點：【C】
【B】符合“Ｃ”并 【A】符合“Ｂ”并
考評辦法：【查閱資料】（時限為一個年度）【訪談調(diào)查】 【現(xiàn)場核查】【跟蹤核實】
考評意見：
二十四、6.9.7.3★ 評審標準： 評審要點：【C】
【B】符合“Ｃ”并 【A】符合“Ｂ”并
考評辦法：【查閱資料】（時限為一個年度）【訪談調(diào)查】 【現(xiàn)場核查】【跟蹤核實】
考評意見：達到要求認定符合；反之為不符。
二十五、6.9.4.3★ 評審標準： 評審要點：【C】
【B】符合“Ｃ”并 【A】符合“Ｂ”并
考評辦法：【查閱資料】（時限為一個年度）【訪談調(diào)查】 【現(xiàn)場核查】【跟蹤核實】
考評意見：達到要求認定符合；反之為不符。
第二篇：二級醫(yī)院評審涉及流程圖條款
流程圖條款 1、1.2.4.1
對醫(yī)療服務流程中存在的問題有系統(tǒng)調(diào)研。
2、1.2.4.1 醫(yī)院從系統(tǒng)管理、流程再造等方面通過多部門協(xié)作，落實整改措施。
3、1.3.4.1 有向衛(wèi)生行政部門報送的數(shù)據(jù)與其他信息的制度與流程，按規(guī)定完成醫(yī)院基本運行狀況、醫(yī)療技術、診療信息和臨床用藥等相關信息報送工作。
4、1.4.1.1 有主管職能部門負責應急管理工作，相關人員熟悉應急預案以及醫(yī)院的執(zhí)行流程。5、1.4.2.1 醫(yī)院總值班有應急管理的明確職責和流程。
6、1.4.3.2 編制醫(yī)院應急預案手冊，方便員工隨時查閱，各部門各級各類人員知曉本部門和本崗位相關職責與流程。
7、2.1.2.1 有預約診療工作制度和規(guī)范流程。
8、2.1.4.1 有與上級對口支援醫(yī)院開展預約轉診服務協(xié)議，有規(guī)范，有流程。
9、2.1.4.1 有與基層醫(yī)療機構合作開展預約轉診服務協(xié)議，有規(guī)范，有流程。
10、2.2.3.2 工作人員能夠及時識別預警信息并熟練掌握各種突發(fā)事件報告和處理流程。
11、2.3.1.4 有統(tǒng)一規(guī)范的急診（含搶救）服務流程。
12、2.3.2.2 有緊急情況下各科室、部門的協(xié)調(diào)與協(xié)作流程。
13、2.3.3.2 有急診留觀患者的管理制度與流程。
14、2.3.4.1 有與醫(yī)院功能任務相適應的急診服務流程（急診→醫(yī)技檢查→住院→手術→介入）與規(guī)范。15、2.3.4.1 明確界定急診科、臨床科室、各醫(yī)技科室與藥房等科室職責與配合的流程。
16、2.3.4.2 醫(yī)院對急性創(chuàng)傷、農(nóng)藥中毒、急診分娩、急性心肌梗死、急性腦卒中、急性顱腦損傷、高危妊娠孕產(chǎn)婦與高危新生兒等重點病種的急診服務流程與服務時限有明文規(guī)定，并且在技術、設施方面提供支持。
17、2.4.1.1 執(zhí)行留觀、入院、出院、轉科、轉院制度，并有相應的服務流程。
18、2.4.1.1 有科室沒有空床或醫(yī)療設施有限時的處理制度與流程，并告知患者原因和處理方案。19、2.4.2.1 有為急診患者提供合理、便捷的入院制度與流程。制度與流程規(guī)定危重患者應先行搶救。制度與流程規(guī)定危重患者及時辦理入院手續(xù)。
20、2.4.3.1 在職能部門組織下，醫(yī)院應建立與實施雙向轉診制度與流程。
21、2.7.1.1 有投訴管理相關制度及明確的處理流程。
22.2.7.1.2
有醫(yī)療糾紛范圍界定、處理制度與操作流程，妥善處理醫(yī)療糾紛。
23、2.8.1.1 有咨詢服務臺，專人服務，相關人員應熟知各服務流程。
24、2.8.3.1 醫(yī)院建筑布局符合患者就診流程要求和醫(yī)院感染管理需要。
25、3.1.2.1 相關人員熟悉上述制度（查對制度）和流程并履行相應職責。
26、3.1.3.1 患者轉科交接時執(zhí)行身份識別制度和流程，尤其急診、病房、手術室、ICU、產(chǎn)房、新生兒室之間的轉接。
27、3.1.3.1 對重點患者，如產(chǎn)婦、新生兒、手術、ICU、急診、無名、兒童、意識不清、語言交流障礙、鎮(zhèn)靜期間患者的身份識別和交接流程有明確的制度規(guī)定。
28、3.1.3.1 對無法進行患者身份確認的無名患者，有身份標識的方法和核對流程。
29、3.2.1.1 醫(yī)護人員對模糊不清、有疑問的醫(yī)囑，有明確的澄清后方可執(zhí)行的流程。
30、3.2.2.1 有只有在緊急搶救情況下方可使用口頭醫(yī)囑的相關制度與流程。
31、3.2.3.1 有臨床危急值報告制度及流程。包括重要的檢查（驗）結果等報告的范圍。
32、3.3.2.1 有手術部位識別標示相關制度與流程。對標記方法、標記顏色、標記實施者及患者參與有統(tǒng)一明確的規(guī)定。
33、3.3.3.1 有手術安全核查與手術風險評估制度與流程。
34、3.6.1.1 有臨床危急值報告制度制度與工作流程。35、3.7.2.1 有患者跌倒、墜床等意外事件報告相關制度、處置預案與工作流程。
36、3.8.1.1 有壓瘡風險評估與報告制度、工作流程。
37、3.9.1.1 有醫(yī)療安全（不良）事件的報告制度與流程，多種途經(jīng)便于醫(yī)務人員報告。
38、3.10.2.1 邀請患者主動參與醫(yī)療安全管理，尤其是患者在接受介入或手術等有創(chuàng)診療前、或使用藥物治療前、或輸液輸血前，有具體措施與流程。
39、4.2.1.1 有醫(yī)療質量管理考核體系和管理流程。
40、4.2.2.1 對制度的管理規(guī)范，對制定、審核、批準、發(fā)布、作廢等有統(tǒng)一流程。
41、4.2.4.1 針對主要風險制定相應的制度、流程、預案或規(guī)范，嚴格落實，防范不良事件的發(fā)生。42、4.2.4.1 建立不以處罰為原則的主動報告醫(yī)療安全（不良）事件與隱患缺陷的制度和工作流程。43、4.2.4.3 有針對醫(yī)療風險防范的工作制度、流程、規(guī)范、預案等進行培訓的計劃并實施。44、4.3.1.1 有指定部門負責醫(yī)療技術管理工作，有統(tǒng)一的審批、管理流程。
45、4.4.2.1 抽查相關人員知曉本崗位相關臨床路徑工作流程。
46、4.5.4.1 有院內(nèi)會診管理相關制度與流程，包括：會診醫(yī)師資質與責任、會診時限、會診記錄書寫要求，并落實。
47、4.5.4.1 有醫(yī)師外出會診管理的制度與流程。
48、4.5.5.1 建立與完善住院患者出院后的隨訪與指導流程，并落實。
49、4.5.7.1.新生兒室建筑布局符合院感要求，做到潔污區(qū)域分開，功能流程合理。
50、4.5.7.1.工作流程符合醫(yī)院感染控制原則。
51、4.5.7.3 新生兒室醫(yī)務人員知曉上述制度、規(guī)范和流程，并落實。
52、4.5.8.1 執(zhí)行衛(wèi)生部“市、縣級醫(yī)院常見腫瘤規(guī)范化診療指南（試行）”，（肺癌、肝癌、宮頸癌、乳癌、食管癌、結直腸癌、胃癌、胰腺癌）有配套執(zhí)行制度與流程。
53、4.6.4.1 有重大手術（包括急診情況下）報告審批管理的制度與流程。
54、4.6.4.2 有急診手術管理的相關制度與流程。
55、4.6.6.2 對手術后（腫瘤）標本的病理學檢查有明確的規(guī)定與流程。
56、4.6.7.1 有術后患者管理相關制度與流程。
57、4.6.8.3 有“非計劃再次手術”相關管理制度與流程。
58、4.7.1.3 每一位麻醉醫(yī)師均經(jīng)心肺復蘇高級教程培訓，能熟練掌握。跟蹤最新指南，及時更新心肺復蘇流程。
59、4.7.4.2 有麻醉過程中的意外與并發(fā)癥處理規(guī)范與流程。（1）有及時報告的流程。
60、4.7.4.3 有麻醉效果評定的規(guī)范與流程。
61、4.7.6.1 建立術后、慢性疼痛、癌痛患者的鎮(zhèn)痛治療管理的規(guī)范與流程，能有效地執(zhí)行。62、4.7.7.1 有手術中用血的相關制度與流程，手術用血有嚴格的指征。
63、4.7.7.1 有麻醉科與輸血科溝通的流程。
64、4.8.2.1 有重癥醫(yī)學科收住患者的范圍、轉入和轉出標準及轉出流程。
65、4.8.2.1.有儲備藥品、一次性醫(yī)用耗材管理和使用的規(guī)范與流程。
66、4.8.3.2 有符合轉出標準患者及時轉到相應科室的相關規(guī)定和執(zhí)行流程，無推諉現(xiàn)象。
67、6.9.1.1 依據(jù)《中華人民共和國傳染病防治法》、《醫(yī)院感染管理辦法》及相關法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范，完善感染管理相關的制度、流程、崗位職責、診療規(guī)范等。
68、4.9.1.1 有職能部門間協(xié)調(diào)機制和協(xié)調(diào)流程，共同支持傳染病防治與醫(yī)院感染管理工作。69、4.9.2.1 有感染性疾病患者就診流程規(guī)定并公示。
70、4.9.2.1 有完善的感染性疾病科各項規(guī)章制度與流程、崗位職責，并執(zhí)行。
71、4.9.2.3 協(xié)助疾病預防控制中心對疾病疫情調(diào)查、采樣與處理的流程。
72、4.9.3.1 職業(yè)暴露的應急預案，處置流程明確，并組織演練。
73、4.9.4.1 根據(jù)《突發(fā)公共衛(wèi)生事件與傳染病疫情監(jiān)測信息報告管理辦法》、《國家突發(fā)公共衛(wèi)生事件相關信息報告管理工作規(guī)范（試行）》制定突發(fā)公共衛(wèi)生事件和傳染病疫情信息監(jiān)測報告的制度與流程。74、4.9.5.1 傳染病的處置規(guī)范與處置流程。
75、4.11.2.2 有康復意外緊急處置預案與流程。
76、4.11.2.3 有康復治療訓練過程的記錄規(guī)范、診斷標準與流程。
77、4.11.2.3 有綜合應用作業(yè)療法、物理治療法、語言治療法等規(guī)定與流程。
78、4.11.2.3 有康復患者及家屬滿意度評價的制度與流程，并組織實施。
79、4.11.3.1 有對患者病情及所能承受能力確認規(guī)定與流程。
80、4.14.1.2
藥劑科的面積、布局和流程合理，應當能夠保障其正常工作開展的需要；符合衛(wèi)生部《
二、三級綜合醫(yī)院藥學部門基本標準（試行）》中“二級綜合醫(yī)院藥劑科門基本標準”中相關條款的要求。81、4.14.2.1 有藥品采購供應管理制度與流程，有固定的供藥渠道，由藥劑科門統(tǒng)一采購供應。82、4.14.2.2 有藥品質量管理相關制度和藥品質量報告途徑與流程。
83、4.14.2.3 有藥品效期管理相關制度與處理流程。效期藥品先進先用、近期先用，對過期、不適用藥品及時妥善處理，有控制措施和記錄。
84、4.14.2.5 有存放于急診科、病房（區(qū)）急救室（車）、手術室及各診療科室的急救等備用藥品管理和使用的制度與領用、補充流程。
85、4.14.2.9 有藥品召回管理制度與處置流程。
86、4.14.2.9 有患者服用假、劣藥品或調(diào)劑錯誤藥品導致人身損害的相關的處置預案與流程。
87、4.14.3.6 調(diào)劑處方流程合理，按有關規(guī)定做到“四查十對”。調(diào)劑過程有第二人核對，獨立值班時雙簽字核對。
88、4.14.5.3 制定特殊使用級抗菌藥物臨床應用管理流程，并嚴格執(zhí)行。
89、4.14.5.4 有落實衛(wèi)生部有關抗菌藥物管理相關規(guī)定的具體實施方案和可執(zhí)行工作流程。
90、4.14.6.2 突發(fā)事件藥事管理應急預案執(zhí)行培訓，相關人員熟悉預案流程和崗位職責，可迅速配合臨床搶救。
91、4.15.1.4 有新項目審批及實施流程。
92、4.15.2.1 有實驗室安全管理制度和流程。嚴格規(guī)定各個場所、各工作流程及不同工作性質人員的安全準則。
93、4.15.2.1 開展安全制度與流程管理培訓，相關人員知曉本崗位的履職要求。
94、4.15.2.2 合理設計工作流程以避免交叉污染。（實驗室進行生物安全分區(qū)）
95、4.15.2.5 相關人員知曉職業(yè)暴露的應急措施與處置流程。
96、4.15.2.6 有標本溢灑處理流程。
97、4.15.2.7 依據(jù)相關法律法規(guī)要求制定實驗室廢棄物、廢水的處理流程并落實。
98、4.15.2.8 建立微生物菌種、毒株的管理規(guī)定與流程。
99、4.15.6.1 質量體系完整，質量與安全監(jiān)控指標覆蓋全面，能監(jiān)控分析前、中、后關鍵流程。
100、4.15.6.2 實驗室有明確的標本接收、拒收標準與流程，保留標本接收和拒收的記錄。
101、4.15.6.2 實驗室與護理部、醫(yī)院感染管理部門有監(jiān)管流程與記錄。
102、4.15.6.3 床化學、免疫學、血液學和凝血試驗的質量控制流程。
103、4.15.6.3 血涂片評價和分類計數(shù)的質量控制流程。
104、4.15.6.3 細菌、分枝桿菌和真菌檢測的質量控制流程。
105、4.15.6.3 尿液分析和臨床顯微鏡檢查的質量控制流程。
106、4.16.4.1 有規(guī)范病理診斷的相關制度與流程。
107、4.16.4.3 每一份補充或更改的病理報告均遵循了病理報告補充或更改的制度與審核批準流程，并需在病理檔案中有完整記錄。
108、4.16.4.4 對細胞學篩查與細胞學診斷有相關的制度與流程：
109、4.16.4.5 有院際或遠程病理切片會診的相關制度與流程，相關人員均知曉。
110、4.16.5.1 有病理醫(yī)師與臨床醫(yī)師隨時溝通的相關制度與流程，并落實。
111、4.16.6.1 有明確的科室內(nèi)部全面質量管理及持續(xù)改進的方案與控制流程。
112、4.16.6.3 原則上不接收口頭申請的標本，特殊情況下，可先按流程接收和處理標本，需在限定的時間內(nèi)（如24小時）補充書面病理申請單，否則不應出具書面病理報告。
113、4.16.6.3 標本交接制度與流程相關人員知曉率≥95%，并有效執(zhí)行。
114、4.16.6.4 有病理醫(yī)師承擔標本的檢查和取材的相關制度與流程。
115、4.16.6.5 針對不同組織（如小活檢、骨組織、淋巴結等），優(yōu)化制片、染色流程，保證切片質量。116、4.16.6.7 特殊染色質量達到室間質評的合格標準。有相關操作規(guī)定與流程。
117、4.16.6.9 有因病理儀器、試劑所致的安全事件報告、調(diào)查和處理流程。
118、4.17.1.3 科室人員熟悉緊急意外搶救預案流程，相關人員經(jīng)過培訓，具備緊急搶救的能力。119、4.17.1.3 有與臨床科室緊急呼救與支援的機制與流程。
120、4.17.3.1 科室有診斷報告書寫規(guī)范、審核制度與流程。
121、4.17.3.1 診斷報告按照流程經(jīng)過審核，有審核醫(yī)師簽名。
122、4.17.4.3 有輻射損傷的具體處臵流程和規(guī)范。
123、4.17.5.1 有醫(yī)療差錯事故的防范措施與報告、檢查、處置規(guī)范和流程。
124、4.18.1.2 有用血申請流程，用血流程和輸血管理流程。
125、4.18.1.2 有采集血標本的流程。
126、4.18.1.2 輸血科和各臨床科室（如各手術科室、急診科等主要用血部門）按照制度和流程要求，共同落實輸血管理相關制度。
127、4.18.4.1 科室能按照制度和流程要求檢查落實情況，對存在問題及時整改。職能部門按照制度和流程落實監(jiān)督檢查，并有改進措施。
128、4.18.5.2 按照規(guī)定的流程檢查從血庫領出血液，做到準確無誤。
129、4.18.5.2 由輸血科發(fā)血者和臨床科室領血者共同按規(guī)定流程執(zhí)行核對。
130、4.18.5.3 醫(yī)院要有明文規(guī)定流程確?；颊咴诖_認過程中、輸血前、輸血中和輸血后的監(jiān)測中的安全。
131、4.18.5.3 制定使用輸血器和輔助設備（如血液復溫和細胞過濾器）的操作規(guī)范與流程。132、4.18.5.4 有報廢血液處理的制度與流程，并記錄。
133、4.18.5.4 當引起或可能已經(jīng)引起輸血傳播性疾病時，要有通知血站并隨訪的制度與流程。還應說明是如何通知和隨訪輸入了可能有傳染性疾病血液的受血者。
134、4.18.5.5 輸血科應根據(jù)既定流程調(diào)查發(fā)生不良反應的原因，確定是否發(fā)生了溶血性輸血反應。135、4.18.5.5 輸血科（血庫）應根據(jù)既定流程調(diào)查發(fā)生不良反應，有記錄。
136、4.18.6.2 建立和實施與檢測項目相適應的室內(nèi)質量控制流程，應包括：（1）質控品的技術規(guī)則定義。（2）質控品常規(guī)使用前的確認。（3）實施質控的頻次。（4）質控品檢測數(shù)據(jù)的適當分析方法。（5）質控規(guī)則的選定。（6）試驗有效性判斷的標準。（7）失控的判定標準、調(diào)查分析、處理和記錄。137、4.18.7.2 醫(yī)院對特殊情況下的緊急輸血有相關規(guī)定與批準流程。
138、4.19.1.2 有針對醫(yī)院所有醫(yī)療活動和工作流程而制定的具體措施，并落實。
139、4.19.1.2 醫(yī)院感染管理相關人員熟知相關制度、工作流程及所管轄部門院感特點。
140、4.19.3.1 科室能按照制度和流程要求，監(jiān)測《醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范》要求的全部項目，并有記錄。141、4.19.3.3 有醫(yī)院感染暴發(fā)報告流程與處置預案。
142、4.19.3.3 對醫(yī)院感染暴發(fā)事件上報流程及處置預案及時更新修訂。
143、4.19.8.1 定期（至少每季度）發(fā)布醫(yī)院感染監(jiān)測信息，對醫(yī)院感染風險、醫(yī)院感染率及其變化趨勢提出預警和改進診療流程等建議記錄或簡報。
144、4.20.1.3（血液透析室）布局和流程應滿足工作需要，符合醫(yī)院感染控制要求，區(qū)分清潔區(qū)和污染區(qū)。145、4.20.2.1 有質量管理制度和崗位職責，按照《血液凈化標準操作規(guī)程》開展血液透析質量及相關工作，建立合理、規(guī)范的血液透析治療流程。
146、4.20.2.4.有常見并發(fā)癥（透析中低血壓、肌肉痙攣、惡心和嘔吐、頭痛、胸痛和背痛、皮膚瘙癢、失衡綜合征、透析器反應、心律失常、溶血、空氣栓塞、發(fā)熱、透析器破膜、體外循環(huán)凝血）的緊急處理流程。
147、4.20.2.4 對應急預案與處理流程有演練（至少每年一次），有討論與評價記錄。
148、4.20.4.3 有（各種透析器材）提取使用流程與登記制度。
149、4.20.4.3 記錄相關的不良反應，并有應對處理流程。
150、4.20.5.1 有透析液和透析用水質量監(jiān)測制度與執(zhí)行的流程。
151、4.20.6.1 對透析器復用有明確的管理制度和流程。
152、4.20.6.2 從事血液透析器復用的人員必須是護士、技術員或經(jīng)過培訓的專門人員。復用人員經(jīng)過充分的培訓及繼續(xù)教育，能理解復用的每個環(huán)節(jié)及意義，能夠按照每個流程進行操作，并符合復用技術資格要求。
153、4.20.6.2 有血液透析器復用操作流程，有設備檢測記錄。
154、4.20.6.2 采用半自動復用流程，低通量血液透析器復用次數(shù)應不超過5次，高通量血液透析器復用次數(shù)不超過10次。
155、4.20.6.2.廢棄血液透析器有登記、有處理流程。
156、4.20.7.2 血液透析室有運行數(shù)據(jù)收集的流程。
157、4.22.3.2 開展放射性分析程序除符合臨床生物化學的質量控制要求外，還應有書面質量控制流程。158、4.22.3.3.有書面質量控制流程和檢查設備性能。
159、4.23.1.2 有病案工作流程。
160、4.23.3.1 病案科工作人員知曉應急預案及處臵流程。
161、5.2.2.2 相關護理管理人員知曉緊急護理人力資源調(diào)配規(guī)定的主要內(nèi)容與流程。162、5.3.5.2 有危重患者護理常規(guī)及技術規(guī)范，工作流程及應急預案。
163、5.3.5.2 有患者圍手術期護理常規(guī)、評估制度與處置流程。
164、5.3.5.2 執(zhí)行圍手術期護理常規(guī)、評估制度與處置流程，有記錄。165、5.3.7.1 有醫(yī)囑核對與處理制度、流程，有落實“安全目標”的措施。
166、5.3.7.1 有觀察、了解和處置患者用藥與治療反應的制度與流程。
167、5.3.8.1 有輸血反應處理預案、報告、處理制度與流程。
168、5.3.8.1 有臨床輸血過程的質量管理監(jiān)控及效果評價的制度與流程。
169、5.3.9.1 有保障常用儀器、設備和搶救物品使用的制度與流程。
170、5.3.11
5.3.11 有臨床路徑與單病種護理質量控制制度，按流程提供符合規(guī)范的護理服務。
171、5.4.3.1 護理部應用不良事件案例成因分析報告的結果，修訂護理工作制度或完善工作流程，并落實培訓。
172、5.4.5.1 護士熟練掌握口腔護理、靜脈輸液、各種注射、鼻飼等常見技術操作及并發(fā)癥預防措施及處理流程。
173、5.4.6
有緊急意外情況的應急預案和處理流程，有培訓與演練。
174、5.5.1.1 手術室建筑布局合理、分區(qū)明確，標識清楚、符合功能流程合理和潔污區(qū)域分開的基本原則。
175、5.5.1.3 有手術患者標本管理制度，規(guī)范標本的保存、登記、送檢等流程，有實施記錄。176、5.5.2.1 護士知曉供應室潔污區(qū)分開流程規(guī)定與履職要求。
177、5.5.2.3 科室有規(guī)章制度、工作流程及應急預案。（消毒供應室）
178、5.5.3.1.有新生兒病室工作制度、護理管理制度及規(guī)范、崗位職責、工作流程、護理常規(guī)，有突發(fā)事件的應急預案或流程。179、5.5.3.1 護士知曉制度、規(guī)范、崗位職責、突發(fā)事件應急預案或流程與履職要求。
180、6.2.2.2 有全院性工作制度和流程，各部門職能劃分明確。
181、6.2.2.2 有各部門工作制度和流程。
182、6.3.3.2 醫(yī)院建筑滿足醫(yī)院感染管理和醫(yī)療服務流程的需要，符合衛(wèi)生學要求。
183、6.6.4.2 有明確的價格管理工作流程。
184、6.6.5.1 按照規(guī)定建立藥品及高值耗材采購制度和流程。
185、6.8.1.1 后勤保障管理組織機構健全，規(guī)章制度完善，崗位職責明確，體現(xiàn)“以病人為中心，為醫(yī)院職工服務”的理念”，滿足醫(yī)療服務流程需要。
186、6.8.2.1 有明確的故障報修、排查、處理流程，有夜間、節(jié)假日出現(xiàn)故障時的聯(lián)系維修方式和方法。187、6.8.2.2 有明確的物資申購、采購、驗收、入庫、保管、出庫、供應、使用等相關制度與流程，記錄完整。88、6.8.3.3 相關人員知曉本部門、本崗位的應急職責與應急流程。
189、6.9.2.2 有醫(yī)學裝備論證、決策、購置、驗收、使用、保養(yǎng)、維修、應用分析和更新、處置等相關制度與工作流程。
190、6.9.4.1 有醫(yī)學裝備臨床使用安全控制與風險管理的相關工作制度與流程。
191、6.9.6.3 建立醫(yī)學裝備應急預案的應急管理程序，裝備故障時有緊急替代流程。
192、6.10.1.1.根據(jù)實施情況，及時更新信息公開制度及流程。
193、6.11.2.1 根據(jù)患者的服務流程，設計與確定醫(yī)院社會滿意度測評指標體系，實施社會評價活動。
194、對于每個病種的每一項指標的設臵理由、指標類型、表達方面、信息采集范圍、分子與分母、排除病例、信息分析流程圖等內(nèi)容，可詳見《單病種質量管理手冊》（2.0 版 2010 年科學技術文獻出版社出版）。以下僅是指標設臵理由的簡述。
195、STK-1 到院后接診流程：到院后實施神經(jīng)功能缺失評估的時間與結果；到院后實施頭顱 CT 等檢查的時間。患者最佳接診流程，是在到達醫(yī)院急診 15 分鐘內(nèi)獲得，由神經(jīng)內(nèi)科專業(yè)醫(yī)師或具有神經(jīng)系統(tǒng)功能評估技能的急診醫(yī)師提供的神經(jīng)系統(tǒng)功能評估；在醫(yī)囑下達后的 45 分鐘內(nèi)獲得神經(jīng)影像（頭部 CT）、臨床實驗室（血常規(guī)、凝血功能、血生化、電解質）、ECG 和胸部 X 線檢查的結果，即患者在“綠色通道”的上述服務全部時限應小于 60 分鐘。
第三篇：等級醫(yī)院評審中總務科存在問題
總務科現(xiàn)階段存在問題
檢查時間：2017年11月27日 檢查人員：
檢查方式：實地查看
檢查內(nèi)容：1.污水處理站運行臺賬
2.醫(yī)療廢物轉運交接、暫存點布局
存在問題：
1.污水處理站運行臺賬不規(guī)范，只有余氯量檢測，且每次檢測數(shù)值一樣，沒有PH值檢測項目。
2.醫(yī)療廢物運輸方式個別科室未實現(xiàn)密閉運輸。
3.醫(yī)療廢物標簽填寫內(nèi)容不完整（應注明科室、廢物種類、收集人員姓名、收集時間），粘貼方式也欠規(guī)范。
4.醫(yī)療廢物暫存點沒有標識，室內(nèi)醫(yī)療廢物存放點分區(qū)不明顯，沒有標識。
整改措施
1.因本院污水管理人員無污水處理資格證，未具備相關污水處理資質，因此考慮將污水處理工作站承包給有資質的環(huán)保公司進行處理，由其負責規(guī)定的必檢項目，污水處理關乎多部門，待向院領導匯報后再行商議。
2.感控科、總務科需加強對醫(yī)療廢物處理人員的培訓，醫(yī)療廢物的運輸與保潔員的身體健康緊密相關，密閉式運輸既是遵守醫(yī)療廢物處理相關規(guī)定，也是對運送人員自身的一種保護。
3.指導科室保潔員將標簽填寫完整，規(guī)范廢物的溯源管理，正確分類及封口，避免醫(yī)療廢物泄露遺撒。
4.制作醫(yī)療廢物分類標識牌，將醫(yī)療廢物暫存點的區(qū)域劃分清晰，實現(xiàn)五大醫(yī)療廢物按區(qū)域存放。
第四篇：醫(yī)院總務科工作內(nèi)容
醫(yī)院總務科工作內(nèi)容
一、后勤管理
二、物資管理
三、明天國蘭財務管理
工作職責
一、負責醫(yī)院的正常供水、供電，主動及時地為一線服務
二、根據(jù)醫(yī)院工作需要，制定并執(zhí)行各類物資的和臨時采購計劃。急需物資按程序審批后及時采購。
三、監(jiān)督全院被服洗滌、供應
四、負責后勤設備管理，建立設備檔案、健全操作規(guī)程、制定各種設備使用交接班制度，維修保養(yǎng)有計劃、有措施、有登記，設備常年處于良好狀態(tài)，保證醫(yī)院工作需要
五、負責全院環(huán)境衛(wèi)生、除四害、醫(yī)療廢物、生活垃圾、污水處理的管理工作
六、根據(jù)醫(yī)院基本建設規(guī)劃，承擔醫(yī)院的基本建設工作
七、負責醫(yī)院醫(yī)療環(huán)境及醫(yī)療秩序管理
八、負責醫(yī)院內(nèi)部治安管理和消防安全工作，確立重點安全保衛(wèi)部門并每月進行一次安全檢查。重大節(jié)日前，組織力量對全院進行安全大檢查，查出的問題按管理范圍提出整改意見限期解決
九、定期檢查安全設施，保證電子監(jiān)控、聯(lián)網(wǎng)報警、消防器材、疏散照明、消防標志的完好有效
十、負責食堂管理，為患者和員工提供衛(wèi)生、安全的餐飲服務；每月核查就餐人數(shù)報財務科
十一、經(jīng)常深入科室，了解醫(yī)療及有關部門的需要和后勤保障中的問題，及時解決科室的需要和工作中存在的問題
十二、庫房物資每季度盤點一次，各類物資盤點和財產(chǎn)會計共同負責，盤點后將結果書面上報財務科。盤盈、盤虧、報廢、削價等要報批程序報告處理調(diào)帳，不得自行處理
十三、負責職工宿舍管理，包括人員安排、衛(wèi)生檢查等
十四、明天國蘭財務管理
十五、及時完成醫(yī)院交辦的其他工作
第五篇：二級醫(yī)院評審標準總結性內(nèi)容,第一章
醫(yī)院功能任務
一、醫(yī)院設置、功能和任務符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機構設置規(guī)劃的定位和要求
1.醫(yī)院的功能，任務和定位明確，保持適度規(guī)模 2.主要承擔常見病，多發(fā)病，部分疑難病的診療工作，兼顧預防保健，康復功能，可以提供24小時急危重癥診療服務
3.臨床科室診療科目設置，人員梯隊與診療技術能力達到省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的二級醫(yī)院標準
4.醫(yī)技科室服務能滿足臨床科室的需要，項目設置，人員梯隊與技術能力能達到省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的二級醫(yī)院標準
二、科學規(guī)范的內(nèi)部管理機制
1.堅持公立醫(yī)院的公益性，把維護人民群眾的健康權益放在第一位 2.按照省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定，實施住院醫(yī)師規(guī)范化培訓工作
3.將推進規(guī)范診療，臨床路徑管理，和病種質量控制，作為推動醫(yī)療質量持續(xù)改進的重點項目
4.提高工作績效，優(yōu)化醫(yī)療服務系統(tǒng)與流程，縮短平均住院日，縮短患者就醫(yī)等候時間
5.按照《國家基本藥物臨床應用指南》和《國家基本藥物處方集》，及醫(yī)療機構藥品使用管理的有關規(guī)定，規(guī)范醫(yī)師處方行為，確保基本藥物能得到優(yōu)先使用 6.嚴格控制公立醫(yī)院開展的特需服務
三、承擔政府指令性任務 1.根據(jù)政府指令承擔對口支援基層醫(yī)療機構的工作，納入院長目標責任制與醫(yī)院工作計劃，有實施方案，專人負責 2.根據(jù)《中華人民共和國傳染病防治法》和《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急條例》等相關法律法規(guī)承擔傳染病的發(fā)現(xiàn)，救治，報告，預防等任務 3.開展將抗教育，健康咨詢等多種形式的公益性社會活動 4.根據(jù)《中華人民共和國統(tǒng)計法》與衛(wèi)生行政部門規(guī)定，完成醫(yī)院基本運行狀況，醫(yī)療技術，診療信息和臨床用藥監(jiān)測信息等相關數(shù)據(jù)的報送，數(shù)據(jù)真實可靠
四、應急管理
1.遵守國家法律，法規(guī)，嚴格執(zhí)行各級政府制定的應急預案，服從指揮調(diào)度，承擔本縣域內(nèi)突發(fā)公共衛(wèi)生事件的緊急醫(yī)療救援任務和配合突發(fā)公共衛(wèi)生事件的防控工作
2.建立醫(yī)院應急工作領導小組，落實責任，建立并不斷完善醫(yī)院應急管理機制 3.醫(yī)院有明確的應對主要突發(fā)事件的策略，建立醫(yī)院應急指揮系統(tǒng)，制定和完善各類應急預案，提高快速反應能力
4.開展應急培訓和演練，提高各級，各類人員的應急素質，和醫(yī)院的整體應急能力 5.合理進行應急物資和設備的儲備
五、臨床醫(yī)學教育及科研 1.承擔政府分配的培養(yǎng)基層醫(yī)療人才的指令性人物，制定相關的制度，培訓方案，并有具體措施予以保障
2.承擔醫(yī)學院校的臨床教學和實習任務或承擔本地區(qū)全科醫(yī)師的培養(yǎng) 3.有制度保障開展衛(wèi)生技術人員的繼續(xù)教育工作，4.有制度支持鼓勵醫(yī)務人員參與，開展本地區(qū)常見病，多發(fā)病的相關調(diào)查研究，提供適當?shù)慕?jīng)費，條件和設施，取得成果
六、具有承擔公立醫(yī)療衛(wèi)生中心功能任務的能力和資源（可選，縣醫(yī)院為必選）1.2.3.4.承擔公立醫(yī)院醫(yī)療衛(wèi)生中心的功能和任務 在主管部門的組織下，承擔建立與完善以鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，村衛(wèi)生室為基礎的農(nóng)村三級衛(wèi)生服務網(wǎng)絡，學科專業(yè)設置月診療技術能力在同級別醫(yī)院中具有明顯優(yōu)勢
根據(jù)政府指令，接受城市三級醫(yī)院對口支援的醫(yī)院，達到二級醫(yī)院標準，應將達標工作任務，作為院長目標責任制與醫(yī)院工作計劃，有實施方案，有專人負責
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