第一篇：公共衛(wèi)生服務(wù)慢性病管理

慢性病管理內(nèi)容介紹

一.首先了解慢性病是什么，包括哪些疾?。?/p>

慢性?。ê喎Q：慢?。┦侵敢恍╅L期持續(xù)存在，不易治愈的疾病。包括：心腦血管疾?。ǜ哐獕骸⒐谛牟?、腦卒中）、糖尿病、惡性腫瘤、慢性阻塞性肺部疾病、精神異常和精神病等。慢性病服務(wù)對象主要包括：高血壓、2型糖尿病、重性精神疾病的患者。

二.為什么要重視慢病的管理？

1.慢病現(xiàn)狀：每年我國約有600——700萬人死于慢性病，其中心腦血管病者約有200萬人，慢性病死亡率已占總死亡率的80%以上。

2.慢病特點(diǎn)：慢病患病率高，知曉率、治療率、控制率低；并發(fā)癥發(fā)病率高、致殘率高、死亡率高；是終生性疾病，需要長期管理。

三． 慢性病的規(guī)范管理

根據(jù)《慢病管理服務(wù)規(guī)范》，對轄區(qū)內(nèi)18歲及以上高血壓、糖尿病患者進(jìn)行規(guī)范管理。（1）慢病患者發(fā)現(xiàn)

發(fā)現(xiàn)途徑：開展35歲及以上居民每年首診測血壓；居民診療過程測量血壓；健康體檢及高危人群篩查中測量血壓、血糖；建議高危人群每年至少測量一次血壓、血糖；通過宣傳教育讓患者主動與村衛(wèi)生室聯(lián)系；人群居民健康檔案

建立過程中詢問。

（2）對確診的高血壓患者，村醫(yī)生每年要提供至少四次面對面隨訪，每次隨訪要詢問病情、進(jìn)行血壓測量等檢查和評估，對用藥、飲食、運(yùn)動、心理等健康指導(dǎo)。高血壓患者每年至少進(jìn)行一次健康檢查，可與隨訪相結(jié)合，內(nèi)容包括血壓、體重、隨機(jī)血糖測量，一般體格檢查和視力、聽力、活動能力的一般檢查。

（3）對確診的2型糖尿?。ǜ呶Ｈ巳汉Y查檢測血糖空腹在7.1mmol以上；餐后2小時或隨機(jī)檢測血糖在11.1mmol以上；正在進(jìn)行藥物治療的患者，只要符合其中任一項(xiàng)均可診斷2型糖尿?。┗颊哌M(jìn)行登記管理，村醫(yī)生每年要提供至少四次面對面隨訪，每次隨訪要詢問病情、進(jìn)行空腹血糖和血壓測量等檢查和評估、對用藥、飲食、運(yùn)動、心理等健康指導(dǎo)。2型糖尿病患者每年至少進(jìn)行一次健康檢查，可與隨訪相結(jié)合，內(nèi)容包括：血壓、體重、空腹血糖（指血）測量，一般體格檢查和視力、聽力、活動能力的一般檢查。

基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目慢性病管理流程圖

四．重性精神疾病患者管理

1.服務(wù)對象 ：

轄區(qū)內(nèi)診斷明確、在家居住的重性精神疾病患者。重性精神疾病是指以精神分裂癥為代表的，臨床表現(xiàn)有幻覺、妄想、嚴(yán)重思維障礙、行為紊亂等精神病性癥狀，且患者社會生活能力嚴(yán)重受損的一組精神疾病。主要包括精神分裂癥、分裂情感性精神障礙、偏執(zhí)性精神病、雙相障礙等。2.服務(wù)內(nèi)容

（1）建立健康檔案。在將重性精神疾病患者納入管理的時候，除需要由家屬提供來自原承擔(dān)治療任務(wù)的專業(yè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的疾病診療相關(guān)信息外，還應(yīng)為患者進(jìn)行一次全面評估，為其建立居民健康檔案。除個人基本信息外，還包括患者監(jiān)護(hù)人姓名、監(jiān)護(hù)人電話、初次發(fā)病時間、既往主要癥狀、既往治療情況、最近診斷情況、最近一次治療效果、患病對家庭社會的影響、關(guān)鎖情況等。

（2）對于納入健康管理的患者，每年至少隨訪4次。隨訪的主要目的是提供精神衛(wèi)生、用藥和家庭護(hù)理等方面的信息，督導(dǎo)患者服藥，防止復(fù)發(fā)，及時發(fā)現(xiàn)疾病復(fù)發(fā)或加重的征兆，給予相應(yīng)處臵或轉(zhuǎn)診，并進(jìn)行緊急處理。

（3）重性精神疾病患者每年應(yīng)至少進(jìn)行1次健康檢查，可與隨訪相結(jié)合。內(nèi)容包括血壓、體重、空腹血糖，一般體格檢查和視力、聽力、活動能力的一般檢查。有條件的地區(qū)建

議增加血常規(guī)、尿常規(guī)、大便潛血、血脂、眼底、心電圖、Ｂ超等檢查。

第二篇：公共衛(wèi)生慢性病管理總結(jié)

公共衛(wèi)生慢性病管理總結(jié)

2011年，我在衛(wèi)生局的正確領(lǐng)導(dǎo)下，嚴(yán)格執(zhí)行《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（2010年版）》認(rèn)真貫徹落實(shí)《來賓市2010年基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目工作方案》以及衛(wèi)生局各類文件精神，加強(qiáng)慢病管理，嚴(yán)抓慢病管理項(xiàng)目工作，充分調(diào)動全院職工的工作積極性和主動性，取得了較好效果，現(xiàn)將我院公共衛(wèi)生慢病管理服務(wù)項(xiàng)目工作總結(jié)匯報如下：

通過者幾個月對慢性疾病的管理工作所發(fā)現(xiàn)問題如下：

1.高血壓及糖尿病上報數(shù)量與實(shí)際數(shù)量不符；

2.基本信息填寫不完整；

3.血壓、血糖控制率低；

4.隨訪效率較差，無接診記錄，血壓及血糖控制不良未有轉(zhuǎn)診記錄

5血壓血糖篩查率不足；

6.完善高血壓咨詢登記表.為有效預(yù)防和控制高血壓、糖尿病等慢性病，根據(jù)《2010年基本公共衛(wèi)生服務(wù)慢性病管理項(xiàng)目工作方案》及區(qū)衛(wèi)生局要求，我院對我社區(qū)居民的高血壓、2型糖尿病等慢性病建立健康檔案，開展高血壓、2型糖尿病等慢性病的隨訪管理、康復(fù)指導(dǎo)工作，掌握我鄉(xiāng)高血壓、2型糖尿病等慢性病發(fā)病、死亡和現(xiàn)患情況。

1、高血壓患者管理規(guī)范

一是通過開展35歲及以上居民首診測血壓；居民診療過程測血壓；健康體檢測血壓；和健康檔案建立過程中詢問等方式發(fā)現(xiàn)高血壓患者。

二是對確診的高血壓患者進(jìn)行登記管理，并提供面對面隨訪，每次隨訪詢問病情、測量血壓，對血壓控制不良者要求其調(diào)整藥物或轉(zhuǎn)診，并對飲食、運(yùn)動、心理等提供健康指導(dǎo)。

三是對已經(jīng)登記管理的高血壓患者進(jìn)行一次免費(fèi)的健康體檢（含一般體格檢查和隨機(jī)血糖測試）。

截止2011年7月，我院共登記管理并提供隨訪高血壓患者為219人。并按要求錄入居民電子健康檔案系統(tǒng)。

2、2型糖尿病患者管理規(guī)范

一是通過健康體檢和高危人群篩查檢測血糖；建立居民健康檔案過程中詢問等方式發(fā)現(xiàn)患者。

二是對確診的2型糖尿病患者進(jìn)行登記管理，并提供面對面隨訪，每次隨訪要詢問病情、進(jìn)行空腹血糖和血壓測量等檢查，對血糖控制不良者要求其調(diào)整藥物或轉(zhuǎn)診，并對飲食、運(yùn)動、心理等提供健康指導(dǎo)。

三是對已經(jīng)登記管理的2型糖尿病患者進(jìn)行一次免費(fèi)健康體檢（含一般體格檢查和空腹血糖測試）。

截止2011年7月，我院共登記管理并提供隨訪的糖尿病患者為14人。并按要求錄入居民電子

健康檔案系統(tǒng)。

韋艷2011年8月1日

第三篇：2014公共衛(wèi)生慢性病管理總結(jié)

2014年***鄉(xiāng)衛(wèi)生院 慢性病、老年人管理總結(jié)

2014年，我院在市衛(wèi)生局的正確領(lǐng)導(dǎo)下，嚴(yán)格執(zhí)行《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（2011年版）》認(rèn)真貫徹落實(shí)《**市2011年基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目工作方案》以及市衛(wèi)生局各類文件精神，加強(qiáng)慢病管理，嚴(yán)抓慢病管理項(xiàng)目工作，充分調(diào)動全院職工的工作積極性和主動性，取得了較好效果，現(xiàn)將我院公共衛(wèi)生慢病管理服務(wù)項(xiàng)目工作匯報如下：

一、通過者幾個月對慢性疾病的管理工作所發(fā)現(xiàn)問題如下： 1.基本信息填寫不完整； 2.血壓、血糖控制率低；

4.隨訪效率較差，無接診記錄，血壓及血糖控制不良未有轉(zhuǎn)診記錄

5血壓血糖篩查率不足；

6.完善高血壓咨詢登記表.健康咨詢登記不全

7、老年人體檢率低

為有效預(yù)防和控制高血壓、糖尿病等慢性病，根據(jù)《2011年基本公共衛(wèi)生服務(wù)慢性病管理項(xiàng)目工作方案》及市衛(wèi)生局要求，我院對我鄉(xiāng)居民的高血壓、2型糖尿病等慢性病建立健康檔案，開展高血壓、2型糖尿病等慢性病的隨訪管理、康復(fù)指導(dǎo)工作，掌握我鄉(xiāng)高血壓、2型糖尿病等慢性病發(fā)病、死亡和現(xiàn)患情況。

1、高血壓患者管理規(guī)范 一是通過開展35歲及以上居民首診測血壓；居民診療過程測血壓；健康體檢測血壓；和健康檔案建立過程中詢問等方式發(fā)現(xiàn)高血壓患者。

二是對確診的高血壓患者進(jìn)行登記管理，并提供面對面隨訪，每次隨訪詢問病情、測量血壓，對血壓控制不良者要求其調(diào)整藥物或轉(zhuǎn)診，并對飲食、運(yùn)動、心理等提供健康指導(dǎo)。

三是對已經(jīng)登記管理的高血壓患者進(jìn)行一次免費(fèi)的健康體檢（含一般體格檢查和隨機(jī)血糖測試）。

截止2011年10，我院共登記管理并提供隨訪高血壓患者為723人，隨訪2892人次。2、2型糖尿病患者管理規(guī)范

一是通過健康體檢和高危人群篩查檢測血糖；建立居民健康檔案過程中詢問等方式發(fā)現(xiàn)患者。

二是對確診的2型糖尿病患者進(jìn)行登記管理，并提供面對面隨訪，每次隨訪要詢問病情、進(jìn)行空腹血糖和血壓測量等檢查，對血糖控制不良者要求其調(diào)整藥物或轉(zhuǎn)診，并對飲食、運(yùn)動、心理等提供健康指導(dǎo)。

三是對已經(jīng)登記管理的2型糖尿病患者進(jìn)行一次免費(fèi)健康體檢（含一般體格檢查和空腹血糖測試）。

截止2011年10我院共登記管理并提供隨訪的糖尿病患者為127人。

第四篇：慢性病管理服務(wù)

慢性病管理服務(wù)

來源: 發(fā)布時間：2009-11-16 瀏覽次數(shù)：8980 服務(wù)定義

疾病風(fēng)險因素管理服務(wù)是針對糖尿病、高血壓、高血脂和肥胖癥等生活方式類慢性非傳染性疾?。ê喎Q慢性病）客戶及高危群體，運(yùn)用科學(xué)的管理方法和干預(yù)手段，對客戶膳食和運(yùn)動等日常生活進(jìn)行健康管理的服務(wù)，從而達(dá)到延緩疾病發(fā)展、預(yù)防并發(fā)癥、提高客戶生活品質(zhì)的目的。服務(wù)內(nèi)容

疾病風(fēng)險因素管理服務(wù)以服務(wù)合同作為產(chǎn)品載體，服務(wù)合同同時附帶客戶服務(wù)手冊；產(chǎn)品基本內(nèi)容主要包含健康檔案，健康評估，運(yùn)動、膳食的監(jiān)測及分析，健康處方，個體健康教育、促進(jìn)及督導(dǎo)，階段評估等項(xiàng)目。

（1）個人健康信息采錄

包括個人基本信息；健康狀況及既往病史；家族病史；飲食習(xí)慣；運(yùn)動情況；行

為習(xí)慣；體檢數(shù)據(jù)。

（2）建立個人電子健康檔案（3）健康評價及疾病危險性預(yù)警分析

根據(jù)客戶的健康信息及體檢數(shù)據(jù)，對客戶目前的健康狀況作出首次評價。

（4）提供個性化健康改善總體指導(dǎo)計(jì)劃

針對客戶的健康評價結(jié)果，為客戶量身定制一個健康改善總體指導(dǎo)計(jì)劃，指導(dǎo)客戶如何通過改變生活方式危險因素來達(dá)到維護(hù)健康的目的。

（5）提供個性化運(yùn)動指導(dǎo)處方

監(jiān)測評價客戶每日的總運(yùn)動量、有效運(yùn)動量。

根據(jù)客戶的具體情況，進(jìn)一步為客戶量身定制一套個性化的運(yùn)動指導(dǎo)處方，包括：建議運(yùn)動量、運(yùn)動方式、運(yùn)動時間、運(yùn)動強(qiáng)度、運(yùn)動頻度和運(yùn)動注意事項(xiàng)，并不

斷調(diào)整改進(jìn)對客戶的運(yùn)動指導(dǎo)處方。

（6）提供個性化膳食指導(dǎo)處方 指導(dǎo)客戶記好膳食日記，根據(jù)客戶的膳食日記作膳食評價分析。

根據(jù)客戶的具體情況，進(jìn)一步為客戶量身定制一套個性化的膳食指導(dǎo)處方，包括：一日應(yīng)該攝入的總能量值、一日三餐的食物比例、三大營養(yǎng)素的比例，并不斷調(diào)

整改進(jìn)對客戶的膳食指導(dǎo)處方。

（7）跟蹤督導(dǎo)

對客戶的健康計(jì)劃執(zhí)行情況進(jìn)行跟蹤督導(dǎo),促使客戶養(yǎng)成健康的習(xí)慣。

（8）階段健康效果評估

分別在3個月強(qiáng)化期、9個月鞏固期末做2次階段健康效果評估。注：我公司現(xiàn)

階段提供的僅為3個月強(qiáng)化期服務(wù)。服務(wù)流程

客戶提出需求→購買健康管理服務(wù)→健管人員初次拜訪與客戶溝通有關(guān)事項(xiàng)→服務(wù)實(shí)施。

慢病管理是社區(qū)一項(xiàng)普通卻離不了的工作，沒有干過的同行都覺得它有些“小兒科”，可是如果從頭到尾徹底做一遍，你就會發(fā)現(xiàn)這項(xiàng)工作繁瑣無比，而且經(jīng)常遭遇居民的不理解?！坝械木用裰苯訂栁?，參加慢病管理有什么好處？你要是給我發(fā)雞蛋我就去?！薄坝幸淮温犝f小區(qū)里有位新發(fā)的糖尿病患者，我好不容易找到他說明意圖，可患者卻勃然大怒，罵我是在揭他的丑，多管閑事?！辈簧偕鐓^(qū)醫(yī)生都因此而碰壁。

我認(rèn)為，要想將慢病管理做出特色和韻味，不能一味趕數(shù)量，更不能因?yàn)榕掠绊懣冃Ф雎再|(zhì)量，而是應(yīng)該一步一個腳印地建好每一份慢病檔案，管理好每一位患者。在多年的慢病管理中，我總結(jié)了幾項(xiàng)能夠提高管理效率的小技巧。

發(fā)放“體檢票”，提高患者的及時復(fù)查率。按時復(fù)查，及時掌握病情變化，是提高慢病管理質(zhì)量的關(guān)鍵。我們?yōu)槊课话磿r復(fù)查的患者發(fā)一張“心電圖票”或“血糖票”，居民可憑票在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站免費(fèi)做心電圖或檢查血糖。體檢票常年有效，隨來隨查，自己用不完可以給家人用。這一措施扭轉(zhuǎn)了人們認(rèn)為“復(fù)查”就是簡單問診的看法，提高了對高血壓、糖尿病患者的吸引力，復(fù)查率也隨之得到提高。

現(xiàn)身說法，提高規(guī)則服藥率。開什么藥是醫(yī)生的權(quán)利，而吃不吃卻完全掌握在患者手里。比如我們小區(qū)的個體經(jīng)營戶老劉，血壓高壓達(dá)180，他不但自己不吃藥，還經(jīng)?！敖逃敝車牟∮眩骸叭嘶疃啻髿q數(shù)都是老天爺定的，該吃就吃、該喝就喝，喝酒就能治療高血壓，酒的度數(shù)越高，降壓效果越好??”結(jié)果，剛剛47歲他就得了腦血栓，不但生意做不成了，生活還不能自理。開展健康教育講座的時候，老劉主動站上講臺，痛心疾首地說：“大家千萬別學(xué)我，一定要聽從醫(yī)生的管理，醫(yī)生叫吃什么藥就吃什么藥，讓怎么吃就怎么吃?！笨梢姡袝r候“患者說”比“醫(yī)生說”更有說服力。

建立“病友俱樂部”，讓患者更加遵從醫(yī)囑。隨著就診患者的增多，為了更好地把患者組織起來，我們建立了“社區(qū)病友俱樂部”，采取專家講座、播放光盤、病友交流等形式，每月定期組織活動。通過活動不僅增加了患者的保健知識，還加強(qiáng)了醫(yī)生與患者之間的聯(lián)系，使醫(yī)生對患者更為了解，患者對醫(yī)生更為信任，把以前單純的醫(yī)患關(guān)系變成了朋友關(guān)系。社區(qū)糖尿病患者邢大媽說：“我和社區(qū)醫(yī)生特別熟，都是‘自己人’，看病再也不用擔(dān)心醫(yī)生開大處方。”社區(qū)病友俱樂部的建立，大大密切了醫(yī)患關(guān)系，讓患者更加遵從醫(yī)囑，有效地提高了治療效果。

鼓勵患者參與，提高有效控制率。慢性病多是終身性疾病，在漫長的管理過程中，要想提高管理質(zhì)量就必須得到患者的理解和配合。我們通過教會患者自己測量血壓、使用鹽勺等知識，把患者拉進(jìn)來，一起商討治療方案、康復(fù)計(jì)劃，讓患者直接參加疾病的管理、治療和療效評價?？刂屏孙嬍场⒓訌?qiáng)了鍛煉，不抽煙了、吃鹽少了，血壓就降下來了，使患者真切地感受到科學(xué)就在身邊，在疾病面前自己不再無能為力，從而對戰(zhàn)勝疾病充滿了信心。同時也使患者深切體會到慢病管理的艱辛和愉悅，從而使整個管理過程變得生機(jī)勃勃、充滿樂趣。

第五篇：基本公共衛(wèi)生服務(wù)老年人、慢性病服務(wù)內(nèi)容

老、慢、精服務(wù)內(nèi)容

老年人

1、轄區(qū)老年人基本情況收集

包括：

1、老年人健康管理情況登記冊（附件3）2、65歲及以上老年人登記表（附件4）

3、老年人健康體檢陽性者登記表（附件5）

4、老年人人口資料統(tǒng)計(jì)表（附件6）

5、老年人健康管理統(tǒng)計(jì)表（附件7）

表格見《湖北省基本公共衛(wèi)生服務(wù)基層工作手冊》老年人健康管理分冊。如果轄區(qū)里所有老年人均錄入到我們的系統(tǒng)中，很多表就可以從系統(tǒng)里導(dǎo)出來。

2、老年人一年一次健康管理服務(wù)

體檢內(nèi)容包括：生活方式和健康狀況評估、體格檢查、輔助檢查和健康指導(dǎo)。

輔助檢查內(nèi)容包括：血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功能（血清谷草轉(zhuǎn)氨酶、血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶和總膽紅素）、腎功能（血清肌酐和血尿素氮）、空腹血糖、血脂和心電圖。

其他體檢表中打*號項(xiàng)目可根據(jù)自身實(shí)際情況建議老年人檢查。

高血壓、糖尿病

1、患者的發(fā)現(xiàn)

通過多種途徑篩查高血壓、糖尿病人

高血壓患者篩查表（慢性病患者健康管理手冊附件17）高血壓、糖尿病患者健康管理情況登記表（可在系統(tǒng)里導(dǎo)出）

2、高血壓、糖尿病人一年四次面對面隨訪。

3、一年一次健康體檢。體檢表上打*號的不做要求。重性精神病

1、重性精神病人排查

包括：

1、重性精神病線索調(diào)查登記表（附件4）

2、參加重性精神病管理治療網(wǎng)絡(luò)知情同意書（不用手冊上的，用2014年新版的）

3、重性精神病患者個人信息補(bǔ)充表（附件7）

4、重性精神病患者個人信息和隨訪信息補(bǔ)充表（附件9）

5、重性精神病患者失訪（死亡）患者登記表（附件10）

6、重性精神病患者管理登記冊（附件12，系統(tǒng)可導(dǎo)出）

2、重性精神病一年至少4次隨訪。

3、一年一次體檢，輔檢內(nèi)容包括：血常規(guī)、轉(zhuǎn)氨酶、血糖、心電圖。

所有體檢表沒有*的項(xiàng)目都是必須做的。