第一篇：2017年鎮(zhèn)衛(wèi)生院慢性病管理實(shí)施方案

2017年XX鎮(zhèn)衛(wèi)生院慢性病管理實(shí)施方案

為積極推進(jìn)我鎮(zhèn)各村高血壓、糖尿病等慢性病防治工作的規(guī)范開展，根據(jù)國(guó)家衛(wèi)計(jì)委《高血壓患者健康管理服務(wù)規(guī)范》、《2型糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范》以及《廣西區(qū)基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目績(jī)效考核指標(biāo)系及評(píng)分細(xì)則》要求，結(jié)合我鎮(zhèn)實(shí)際情況，制定本實(shí)施方案。

一、項(xiàng)目目標(biāo)

（一）進(jìn)一步加大健康教育宣傳力度，積極推動(dòng)全民健康生活方式行動(dòng)，糾正居民不良生活方式，逐步降低人群中慢性病主要行為危險(xiǎn)因素，控制慢性病發(fā)病和死亡上升趨勢(shì)。

（二）通過項(xiàng)目管理與實(shí)施，使基層衛(wèi)生人員能熟練地掌握健康教育與促進(jìn)的工作技能，在日常工作中推廣慢性病干預(yù)管理衛(wèi)生適宜技術(shù)。

（三）通過健康篩查，重點(diǎn)對(duì)高危人群和高血壓、糖尿病患者實(shí)施健康管理，提高居民對(duì)合理膳食、身體活動(dòng)知識(shí)知曉率和不良生活行為改變率，并有效地維持健康體重，控制血壓和血糖達(dá)標(biāo)。高血壓、糖尿病患者健康管理率達(dá)到90%以上；高血壓、糖尿病患者規(guī)范管理率達(dá)到90%以上。

二、項(xiàng)目?jī)?nèi)容

（一）高血壓患者管理

1、常規(guī)開展血壓篩查

重點(diǎn)對(duì)本轄區(qū)35歲及以上居民開展首診測(cè)血壓；居民診療過程測(cè)量血壓；健康體檢及高危人群篩查測(cè)量血壓；通過項(xiàng)目健康教育讓患者主動(dòng)與基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)聯(lián)系測(cè)量血壓；在居民健康檔案建立過程中開展人群高血壓篩查。建議高危人群每半年至少測(cè)量一次血壓，并接受醫(yī)務(wù)人員的生活方式指導(dǎo)。

2、逐步建立和完善慢病管理信息系統(tǒng)

通過對(duì)本轄區(qū)服務(wù)人群的健康信息收集，建立全鎮(zhèn)居民慢病重點(diǎn)人群健康信息庫和電子檔案，逐步完善全鎮(zhèn)慢病管理信息系統(tǒng)，最終實(shí)現(xiàn)信息電子化網(wǎng)絡(luò)動(dòng)態(tài)管理。

3、.定期開展隨訪評(píng)估與健康指導(dǎo)

對(duì)原發(fā)性高血壓患者，每年要提供至少4次面對(duì)面隨訪。每次隨訪要測(cè)量血壓并評(píng)估是否存在危急情況，是否需緊急轉(zhuǎn)診。在詢問病情、癥狀過程中，對(duì)患者的體重、心率等進(jìn)行測(cè)量，并了解患者心腦血管疾病、糖尿病等疾病情況，并對(duì)其吸煙、飲酒以及運(yùn)動(dòng)、攝鹽和用藥等進(jìn)行健康指導(dǎo)。

4、實(shí)施分類干預(yù)

（1）對(duì)血壓控制滿意（收縮壓<140 mmHg且舒張壓<90mmHg）無藥物不良反應(yīng)、無新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無加重的患者，預(yù)約進(jìn)行下一次隨訪時(shí)間。（2）對(duì)第一次出現(xiàn)血壓控制不滿意，即收縮壓≥140 mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg，或出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)的患者，結(jié)合其服藥依從性，必要時(shí)增加現(xiàn)用藥物劑量、更換或增加不同類的降壓藥物，2周內(nèi)隨訪。

（3）對(duì)連續(xù)兩次出現(xiàn)血壓控制不滿意或藥物不良反應(yīng)難以控制以及出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重的患者，建議其轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)院，2周內(nèi)主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診情況。

（4）對(duì)所有的患者進(jìn)行有針對(duì)性的健康教育，與患者一起制定生活方式改進(jìn)目標(biāo)并在下一次隨訪時(shí)評(píng)估進(jìn)展。告訴患者出現(xiàn)哪些異常時(shí)應(yīng)立即就診。

5、進(jìn)行健康檢查

對(duì)原發(fā)性高血壓患者每年至少進(jìn)行一次較全面的健康檢查，可與隨訪相結(jié)

合，內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、腰圍、皮膚、淺表淋巴結(jié)、心臟、肺部、腹部等常規(guī)體格檢查，并對(duì)口腔、視力、聽力和運(yùn)動(dòng)功能等進(jìn)行粗測(cè)判斷。具體內(nèi)容參照《城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范》健康體檢表。

（二）2型糖尿病患者管理

1、空腹血糖篩查

轄區(qū)內(nèi)35歲及以上2型糖尿病患者作為服務(wù)對(duì)象。對(duì)工作中發(fā)現(xiàn)的2型糖尿病高危人群進(jìn)行有針對(duì)性的健康教育，建議其每半年至少測(cè)量一次空腹血糖，并接受醫(yī)務(wù)人員的健康指導(dǎo)。

2、建立和完善慢病管理信息系統(tǒng)

通過對(duì)本轄區(qū)服務(wù)人群的健康信息收集，建立全鎮(zhèn)居民慢病重點(diǎn)人群健康信息庫和電子檔案，逐步完善鄉(xiāng)鎮(zhèn)慢病管理信息系統(tǒng)，最終實(shí)現(xiàn)信息電子化網(wǎng)絡(luò)動(dòng)態(tài)管理。

3、定期開展隨訪評(píng)估與健康指導(dǎo)

對(duì)確診的2型糖尿病患者，每年提供4次免費(fèi)空腹血糖檢測(cè)，至少進(jìn)行4次面對(duì)面隨訪。每次隨訪要測(cè)量空腹血糖和血壓，并評(píng)估是否存在危急情況，是否需緊急轉(zhuǎn)診。在詢問病情、癥狀過程中，測(cè)量患者的體重，計(jì)算BMI指數(shù)，檢查足背動(dòng)脈搏動(dòng)，并了解患者心腦血管疾病、糖尿病等疾病情況，并對(duì)其吸煙、飲酒以及運(yùn)動(dòng)、主食攝入和用藥等進(jìn)行健康指導(dǎo)。

4、實(shí)施分類干預(yù)。

（1）對(duì)血糖控制滿意（空腹血糖值<7.0mmol/L），無藥物不良反應(yīng)、無新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無加重的患者，預(yù)約進(jìn)行下一次隨訪。

（2）對(duì)第一次出現(xiàn)空腹血糖控制不滿意（空腹血糖值≥7.0mmol/L）或藥物

不良反應(yīng)的患者，結(jié)合其服藥依從情況進(jìn)行指導(dǎo)，必要時(shí)增加現(xiàn)有藥物劑量、更換或增加不同類的降糖藥物，2周內(nèi)隨訪。

（3）對(duì)連續(xù)兩次出現(xiàn)空腹血糖控制不滿意或藥物不良反應(yīng)難以控制以及出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重的患者，建議其轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)院，2周內(nèi)主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診情況。

（4）對(duì)所有的患者進(jìn)行針對(duì)性的健康教育，與患者一起制定生活方式改進(jìn)目標(biāo)并在下一次隨訪時(shí)評(píng)估進(jìn)展。告訴患者出現(xiàn)哪些異常時(shí)應(yīng)立即就診。

5、進(jìn)行健康檢查

對(duì)確診的2型糖尿病患者，每年進(jìn)行一次較全面的健康體檢，可與隨訪相結(jié)合。內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、腰圍、皮膚、淺表淋巴結(jié)、心臟、肺部、腹部等常規(guī)體格檢查，并對(duì)口腔、視力、聽力和運(yùn)動(dòng)功能等進(jìn)行粗測(cè)判斷。具體內(nèi)容參照《城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范》健康體檢表。

三、組織與管理

（一）縣衛(wèi)生局統(tǒng)一協(xié)調(diào)項(xiàng)目的實(shí)施，我院成立由院長(zhǎng)為組長(zhǎng)，分管副院長(zhǎng)為副組長(zhǎng)，慢性病管理人員為成員的鎮(zhèn)級(jí)項(xiàng)目技術(shù)指導(dǎo)小組，對(duì)全鎮(zhèn)實(shí)施技術(shù)指導(dǎo)和監(jiān)督和績(jī)效考核，推進(jìn)項(xiàng)目各項(xiàng)工作的開展。

（二）衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室負(fù)責(zé)為本轄區(qū)35歲及以上城鄉(xiāng)居民提供高血壓、糖尿病健康管理指導(dǎo)服務(wù)，并及時(shí)將有關(guān)信息錄入計(jì)算機(jī)，實(shí)行電子化網(wǎng)絡(luò)管理。衛(wèi)生院負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)村衛(wèi)生室服務(wù)對(duì)象的建檔及健康管理等技術(shù)指導(dǎo)。

四、考核內(nèi)容與指標(biāo)

（一）考核督導(dǎo)主要內(nèi)容：包括項(xiàng)目實(shí)施計(jì)劃制定、組織管理、人員培訓(xùn)、經(jīng)費(fèi)使用、服務(wù)數(shù)量、服務(wù)質(zhì)量、信息管理、服務(wù)效果、居民滿意度等。

（二）主要評(píng)估指標(biāo)。

1.高血壓患者健康管理率=年內(nèi)已管理高血壓人數(shù)/年內(nèi)轄區(qū)內(nèi)高血壓患病總?cè)藬?shù)×100%。

2.高血壓患者規(guī)范管理率=按照要求進(jìn)行高血壓患者管理的人數(shù)/年內(nèi)管理高血壓患者人數(shù)×100%。

3.管理人群血壓控制率=最近一次隨訪血壓達(dá)標(biāo)人數(shù)/已管理的高血壓人數(shù)×100%。

4.糖尿病患者健康管理率=年內(nèi)已管理糖尿病人數(shù)/年內(nèi)轄區(qū)內(nèi)糖尿病患病總?cè)藬?shù)×100%。

5.糖尿病患者規(guī)范健康管理率=按照要求進(jìn)行糖尿病患者健康管理的人數(shù)/年內(nèi)管理糖尿病患者人數(shù)×100%。

6.管理人群血糖控制率=最近一次隨訪空腹血糖達(dá)標(biāo)人數(shù)/已管理的糖尿病患者人數(shù)×100%。

鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院 2017年1月23日

慢性病服務(wù)項(xiàng)目實(shí)施考核領(lǐng)導(dǎo)小組如下：

第二篇：衛(wèi)生院慢性病管理實(shí)施方案

為貫徹落實(shí)《中共中心 國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥體制改革的意見》，增進(jìn)公共衛(wèi)生均等化服務(wù)更好展開，做好慢性非傳染性疾病的預(yù)防控制和管理工作，結(jié)合我鄉(xiāng)實(shí)際，特制定本實(shí)施方案。

一、工作目標(biāo)

通過已建立的居民健康檔案，把握所建檔案居民患高血壓、糖尿病等慢性病和與慢性病相干的高危人群情況，對(duì)高血壓、糖尿病等慢性病患者及高危人群進(jìn)行適合技術(shù)指導(dǎo)，控制超重、肥胖、血壓和血糖水平。

(一)對(duì)95%以上高血壓、糖尿病等慢性病和與慢性病相干的高危人群建立電子化管理信息檔案，評(píng)價(jià)干預(yù)措施的效果;(二)推廣健康體重和血壓管理適合技術(shù)，下降人群超重、肥胖和高血壓、高血糖發(fā)生的危險(xiǎn);(三)對(duì)確診高血壓、糖尿病患者進(jìn)行登記和管理，建立定期隨訪制度，管理率和隨訪率到達(dá)90%以上;(四)展開以控制高血壓、糖尿病等慢性病危險(xiǎn)因素為核心內(nèi)容的居民健康生活方式的健康指導(dǎo)，進(jìn)步居民慢病知識(shí)知曉率和自我保健意識(shí)，使其把握健康生活方式技能，并能主動(dòng)采取行動(dòng)。健康指導(dǎo)率到達(dá)90%以上。

二、工作范圍和內(nèi)容

(一)工作范圍

在全鄉(xiāng)8個(gè)村衛(wèi)生室辦事處已建立電子居民健康檔案的人群中展開工作。

(二)工作內(nèi)容

1、建立高血壓、糖尿病等慢病患者及高危人群檔案。根據(jù)已建立的居民健康檔案，以35歲以上居民為重點(diǎn):實(shí)行門診首診測(cè)血壓，并動(dòng)態(tài)把握高血壓、糖尿病等慢性病患者和高危人群的健康狀態(tài)，對(duì)確診的高血壓、糖尿病患者和高危人群進(jìn)行登記。

2、定期隨訪。對(duì)高血壓、糖尿病患者最少每季度隨訪1次，每次隨訪要詢問病情、進(jìn)行基本體魄檢查，對(duì)用藥、飲食、運(yùn)動(dòng)、心理等進(jìn)行健康指導(dǎo)，并填寫隨訪表（見附表1）。對(duì)高血壓、糖尿病患者的隨訪及管理率不低于80%，提供健康行為指導(dǎo)的比率不低于80%。

對(duì)高危人群最少每半年隨訪1次，每次隨訪要提供膳食和身體活動(dòng)等行為的指導(dǎo)，并填寫隨 訪表（見附表1）。高危人群半年隨訪率不低于80%，對(duì)失訪人群應(yīng)當(dāng)記錄緣由。隨訪的高危人群管理率及提供行為指導(dǎo)的經(jīng)率不低于90%。

基本體魄檢查包括身高、體重、血壓（血糖）、腰圍、臀圍等。

3、展開危險(xiǎn)因素控制，干預(yù)及效果評(píng)價(jià)。依照慢病患者和高危人群分類，以體重和血壓為核心指標(biāo)，參考腰圍、血糖、血指、身體活動(dòng)等綜合指標(biāo)，通過膳食指導(dǎo)、身體活動(dòng)增進(jìn)血壓管理等適合措施的實(shí)施，實(shí)現(xiàn)健康體重和血壓管理兩大核心健康改善目標(biāo)，采用有關(guān)指標(biāo)定期進(jìn)行效果評(píng)價(jià)。

4、根據(jù)全民健康生活方式行動(dòng)整體方案（2007-2011）和實(shí)施方案，展開以控制慢病危險(xiǎn)因素為核心內(nèi)容的健康生活方式行動(dòng)，以公道膳食和適當(dāng)運(yùn)動(dòng)為切進(jìn)點(diǎn)，提倡和傳播健康生活方式理念，推廣適合技術(shù)，以點(diǎn)帶面，全面推動(dòng)全民健康生活方式行動(dòng)。

三、實(shí)施時(shí)間

自2011年起，根據(jù)建立電子居民健康檔案工作的展開情況，逐漸覆蓋全市95%以上的高血壓、糖尿病患者和高危人群。

第三篇：鎮(zhèn)衛(wèi)生院慢性病中醫(yī)藥健康管理方案

XXX中心衛(wèi)生院 慢性病中醫(yī)藥健康管理方案

為全面促進(jìn)我鎮(zhèn)公共衛(wèi)生中醫(yī)藥服務(wù)平穩(wěn)發(fā)展，進(jìn)一步提高我鎮(zhèn)高血壓、糖尿病及腫瘤等慢性病患者健康管理服務(wù)水平，根據(jù)《國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（2011年版）》、《XXX市XXX區(qū)醫(yī)院管理辦公室關(guān)于下達(dá)2014目標(biāo)工作考核的通知》（XXX發(fā)〔2014〕X號(hào)）等相關(guān)文件精神和要求，結(jié)合我鎮(zhèn)實(shí)際，特制定本方案。

一、工作內(nèi)容

組織開展轄區(qū)內(nèi)慢性病中醫(yī)藥保健服務(wù)健康教育，提高群眾利用中醫(yī)藥防治慢性病的意識(shí)和能力；為轄區(qū)內(nèi)確診的高血壓、糖尿病及腫瘤病人提供具有針對(duì)性的中醫(yī)藥養(yǎng)生指導(dǎo)、中醫(yī)藥適宜技術(shù)服務(wù)、食物療法指導(dǎo)和中藥治療。

二、工作目標(biāo)

全年向確診慢性病人提供中醫(yī)藥健康服務(wù)，人群覆蓋率不低于30%。每年4次高血壓、糖尿病隨訪工作至少一次包含中醫(yī)藥指導(dǎo)內(nèi)容。

三、職責(zé)分工

辦公室：負(fù)責(zé)全鎮(zhèn)慢性病患者健康管理項(xiàng)目的籌劃協(xié)調(diào)、組織實(shí)施、綜合管理等工作；制定項(xiàng)目工作方案。

公衛(wèi)科：負(fù)責(zé)全鎮(zhèn)慢性病患者健康管理項(xiàng)目的日常管理

工作，成立技術(shù)指導(dǎo)小組，細(xì)化服務(wù)規(guī)范和工作措施，對(duì)慢性病患者健康管理項(xiàng)目工作實(shí)行專項(xiàng)技術(shù)指導(dǎo)、項(xiàng)目培訓(xùn)、業(yè)務(wù)管理、質(zhì)量控制、定期開展督導(dǎo)檢查、考核評(píng)估；負(fù)責(zé)全鎮(zhèn)相關(guān)統(tǒng)計(jì)報(bào)表的收集、匯總、分析和上報(bào)。

內(nèi)科：在公衛(wèi)科指導(dǎo)下，負(fù)責(zé)全鎮(zhèn)慢性病患者健康管理服務(wù)項(xiàng)目工作；成立由臨床、醫(yī)技、中醫(yī)等專業(yè)技術(shù)人員在內(nèi)的慢性病患者健康管理技術(shù)小組，具體負(fù)責(zé)開展患者篩查、健康檢查、健康指導(dǎo)、健康干預(yù)及隨訪等工作；負(fù)責(zé)項(xiàng)目的宣傳、動(dòng)員；負(fù)責(zé)收集、登記全鎮(zhèn)慢性病患者信息，告知服務(wù)內(nèi)容，提供預(yù)約服務(wù)、上門服務(wù)；負(fù)責(zé)全鎮(zhèn)相關(guān)統(tǒng)計(jì)報(bào)表的收集、匯總、分析和上報(bào)。

村衛(wèi)生站 ：在堪嘉鎮(zhèn)衛(wèi)生院的統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)下，開展轄區(qū)健康教育工作，協(xié)助衛(wèi)生院開展隨訪及中醫(yī)藥指導(dǎo)，協(xié)助開展健康檢查；負(fù)責(zé)項(xiàng)目的宣傳；負(fù)責(zé)收集、登記轄區(qū)慢性病患者信息；負(fù)責(zé)相關(guān)統(tǒng)計(jì)報(bào)表的收集、匯總和上報(bào)。

四、工作要求

（一）各相關(guān)責(zé)任科室、責(zé)任人應(yīng)積極推動(dòng)中醫(yī)藥服務(wù)工作，各負(fù)其責(zé)，加強(qiáng)協(xié)作，保證工作的連續(xù)性。

（二）加強(qiáng)宣傳，主動(dòng)告知群眾服務(wù)內(nèi)容，使更多的患者和居民主動(dòng)接受服務(wù)。

（三）每次提供服務(wù)后及時(shí)將相關(guān)信息記入患者健康檔案，并按城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范進(jìn)行管理。

（四）將慢性病患者中醫(yī)藥健康管理服務(wù)納入考核內(nèi)容，每半年對(duì)慢性病患者健康管理服務(wù)項(xiàng)目工作進(jìn)行督查考核，確保工作順利開展。各科室每月底上報(bào)工作進(jìn)展情況。將對(duì)各科室工作進(jìn)度進(jìn)行定期通報(bào)，并不定期對(duì)項(xiàng)目工作進(jìn)行檢查評(píng)估。

附件：

1、高血壓日常中醫(yī)保健方法；

2、糖尿病日常中醫(yī)保健方法。

第四篇：壽張鎮(zhèn)衛(wèi)生院基本公共衛(wèi)生服務(wù)慢性病管理實(shí)施方案

2014年壽張鎮(zhèn)衛(wèi)生院基本公共衛(wèi)生服務(wù)

慢性病管理項(xiàng)目實(shí)施方案

根據(jù)《省衛(wèi)生廳、財(cái)政廳、人口和計(jì)劃生育委員會(huì)關(guān)于促進(jìn)陜西省基本公共衛(wèi)生服務(wù)逐步均等化的意見》《國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范》中關(guān)于高血壓患者和2型糖尿病患者管理服務(wù)規(guī)范的要求，對(duì)農(nóng)村居民的慢性病實(shí)施干預(yù)措施，減少主要健康危險(xiǎn)因素暴露，有效預(yù)防和控制高血壓、糖尿病等慢性病。為建立健全我鎮(zhèn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)慢性病管理系統(tǒng)，結(jié)合我鎮(zhèn)實(shí)際制定本實(shí)施方案。

一、項(xiàng)目目標(biāo)

（一）通過實(shí)施基本公共衛(wèi)生服務(wù)慢性病管理項(xiàng)目，對(duì)我鎮(zhèn)居民的慢性病及相關(guān)危險(xiǎn)因素實(shí)施干預(yù)措施，減少主要健康危險(xiǎn)因素，有效預(yù)防和控制高血壓、糖尿病等慢性病。

（二）2013，我鎮(zhèn)高血壓、糖尿病等慢性疾病防治工作兩類人群登記管理率達(dá)到60％。

二、項(xiàng)目范圍和內(nèi)容

(一)項(xiàng)目范圍

全鎮(zhèn)（含居委會(huì)）66個(gè)行政村：西門村、東門村、南門村、北門村、北臺(tái)村、史胡同村、蔣海村、北崔村、南徐村、閆堤村、榮街村、馮街村等。

(二)項(xiàng)目?jī)?nèi)容

1、高血壓患者管理

根據(jù)《高血壓患者管理服務(wù)規(guī)范》，對(duì)全鎮(zhèn)內(nèi)35歲及以上高血壓患者

進(jìn)行規(guī)范管理。

（1）高血壓患者發(fā)現(xiàn)

發(fā)現(xiàn)途徑：開展35歲及以上居民首診測(cè)血壓；居民診療過程測(cè)量血壓；健康體檢及高危人群篩查中測(cè)量血壓；通過宣傳教育讓高血壓患者主動(dòng)與村衛(wèi)生室聯(lián)系；普通人群建立居民健康檔案過程中詢問等。對(duì)確診的高血壓患者進(jìn)行登記管理，對(duì)高血壓高危人群進(jìn)行健康指導(dǎo)。

（2）對(duì)確診的高血壓患者，村衛(wèi)生室每年要提供至少四次面對(duì)面隨訪，每次隨訪要詢問病情、進(jìn)行血壓測(cè)量等檢查和評(píng)估、對(duì)患者用藥、飲食、運(yùn)動(dòng)、心理等給予健康指導(dǎo)。

（3）高血壓患者每年至少進(jìn)行一次健康檢查，可與隨訪相結(jié)合，內(nèi)容包括血壓、體重、隨機(jī)血糖（指血），一般體格檢查和視力、聽力、活動(dòng)能力的一般檢查。

（4）建立首診測(cè)血壓制度

對(duì)轄區(qū)內(nèi)35歲及以上常住居民，到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室首次就診時(shí)為其測(cè)量血壓。

（5）高血壓高危人群的管理

高危人群（收縮壓介于120-139mmhg或舒張壓介于80-89mmhg之間；超重或肥胖（BMI≥24kg/㎡）;高血壓家族史（一、二級(jí)親屬；長(zhǎng)期過量飲酒（每日飲白酒≥100ml’且每周飲酒在4次以上）；長(zhǎng)期膳食高鹽；每半年測(cè)量1次血壓，并給予生活方式指導(dǎo)。2、2型糖尿病患者管理

根據(jù)《2型糖尿病患者管理服務(wù)規(guī)范》，對(duì)轄區(qū)內(nèi)35歲及以上2型糖尿病患者進(jìn)行規(guī)范管理，（1）2型糖尿病患者發(fā)現(xiàn)

發(fā)現(xiàn)途徑：健康體檢及高危人群篩查檢測(cè)血糖；建議高危人群每年至少測(cè)量一次血糖；通過宣傳教育讓患者主動(dòng)與村衛(wèi)生室聯(lián)系；人群居民健康檔案建立過程中詢問。對(duì)確診的2型糖尿病患者進(jìn)行登記管理，對(duì)糖尿病高危人群進(jìn)行健康指導(dǎo)。

（2）對(duì)確診的2型糖尿病患者進(jìn)行登記管理，村衛(wèi)生室每年要提供至少四次面對(duì)面隨訪，每次隨訪要詢問病情、進(jìn)行空腹血糖和血壓測(cè)量等檢查和評(píng)估、對(duì)用藥、飲食、運(yùn)動(dòng)、心理等給予健康指導(dǎo)。

（3）2型糖尿病患者每年至少進(jìn)行一次健康檢查，可與隨訪相結(jié)合，內(nèi)容包括：血壓、體重、空腹血糖（指血）測(cè)量，一般體格檢查和視力、聽力、活動(dòng)能力的一般檢查。

三、項(xiàng)目組織與實(shí)施

（一）組織形式

1、我衛(wèi)生院全面負(fù)責(zé)項(xiàng)目的組織實(shí)施、核撥經(jīng)費(fèi)和資金管理。防保所具體負(fù)責(zé)相關(guān)人員安排和管理工作。

2、我衛(wèi)生院成立項(xiàng)目領(lǐng)導(dǎo)組和技術(shù)指導(dǎo)組，負(fù)責(zé)全鎮(zhèn)項(xiàng)目的領(lǐng)導(dǎo)與協(xié)調(diào)。同時(shí)成立項(xiàng)目管理辦公室，辦公室設(shè)在防保所。防保所負(fù)責(zé)項(xiàng)目具體執(zhí)行和管理，負(fù)責(zé)全鎮(zhèn)項(xiàng)目日常管理和技術(shù)指導(dǎo)。

3、原則上項(xiàng)目由村衛(wèi)生室具體執(zhí)行，我衛(wèi)生院負(fù)責(zé)對(duì)其技術(shù)指導(dǎo)。

（二）職責(zé)與任務(wù)

鎮(zhèn)衛(wèi)生院負(fù)責(zé)全鎮(zhèn)工作的組織和協(xié)調(diào)，防保所為項(xiàng)目管理單位，具體負(fù)責(zé)項(xiàng)目督導(dǎo)和培訓(xùn)，并實(shí)施技術(shù)指導(dǎo)、督導(dǎo)驗(yàn)收和相關(guān)材料發(fā)放等，指導(dǎo)村衛(wèi)生室開展高血壓患者和糖尿病患者管理包括患者發(fā)現(xiàn)、建檔、隨訪管理、健康體檢、健康教育、信息收集等。

（三）技術(shù)保障

依據(jù)《高血壓患者管理服務(wù)規(guī)范》和《2型糖尿病患者管理服務(wù)規(guī)范》，各項(xiàng)目管理單位應(yīng)制定詳細(xì)的實(shí)施計(jì)劃及質(zhì)控措施，并組織各項(xiàng)目相關(guān)單位嚴(yán)格執(zhí)行。

四、項(xiàng)目執(zhí)行時(shí)間

2014年1月1日至2014年12月31日。

五、項(xiàng)目督導(dǎo)與評(píng)估

（一）監(jiān)督與考核次數(shù)

縣衛(wèi)生局將組織項(xiàng)目專家組針對(duì)我鎮(zhèn)方案實(shí)施的計(jì)劃，定期開展督導(dǎo)與檢查工作。鎮(zhèn)衛(wèi)生院每季度一次組織項(xiàng)目人員對(duì)村衛(wèi)生室執(zhí)行進(jìn)度、質(zhì)量等進(jìn)行督導(dǎo)與評(píng)估，項(xiàng)目總結(jié)和檢查結(jié)果報(bào)縣疾控中心項(xiàng)目辦，鎮(zhèn)衛(wèi)生院及防保所要定期開展自查，項(xiàng)目總結(jié)和檢查結(jié)果報(bào)縣衛(wèi)生局、財(cái)政局。

（二）監(jiān)督與考核內(nèi)容

監(jiān)督人員落實(shí)及培訓(xùn)、工作進(jìn)度、數(shù)據(jù)質(zhì)控、經(jīng)費(fèi)使用情況等。項(xiàng)目執(zhí)行期末,具體考核指標(biāo)為：

1、高血壓患者管理率要達(dá)到60％；

高血壓患者健康管理率=年內(nèi)已管理高血壓人數(shù)/年內(nèi)轄區(qū)內(nèi)高

血壓患病總?cè)藬?shù)×100％。

高血壓患者規(guī)范管理率達(dá)到60%；

高血壓患者規(guī)范管理率=按照要求進(jìn)行高血壓患者管理的人數(shù)/年內(nèi)管理高血壓患者人數(shù)×100％。

2、糖尿病患者管理率達(dá)到60％；

糖尿病患者健康管理率=年內(nèi)已管理糖尿病人數(shù)/年內(nèi)轄區(qū)內(nèi)糖尿病患病總?cè)藬?shù)×100％

糖尿病患者規(guī)范管理率達(dá)到60%；

糖尿病患者規(guī)范健康管理率=按照要求進(jìn)行糖尿病患者健康管理的人數(shù)/年內(nèi)管理糖尿病患者人數(shù)×100％。

（三）獎(jiǎng)懲措施

對(duì)于完成工作指標(biāo)的項(xiàng)目的村衛(wèi)生室予以鼓勵(lì)，及時(shí)撥付項(xiàng)目經(jīng)費(fèi)；對(duì)于沒有完成工作指標(biāo)的，在第二年扣減相應(yīng)的經(jīng)費(fèi)，并追究村衛(wèi)生室負(fù)責(zé)人責(zé)任。

壽張鎮(zhèn)衛(wèi)生院

2014年1月18日

第五篇：接龍鎮(zhèn)鎮(zhèn)衛(wèi)生院慢性病管理制度

接龍鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院

慢性病綜合防控管理制度

慢性非傳染性疾病是目前嚴(yán)重危害人民健康的主要疾病，為預(yù)防和控制高血壓和Ⅱ型糖尿病等慢性非傳染性疾病的發(fā)生和流行，為了加強(qiáng)我鎮(zhèn)慢性病的管理和登記，結(jié)合我鎮(zhèn)實(shí)際，特制定本制度。

一、成立以院長(zhǎng)為組長(zhǎng)，公共衛(wèi)生科專職人員和其他醫(yī)務(wù)人員組成的慢性病管理工作小組，負(fù)責(zé)慢性病的管理，實(shí)行專人專管。

組長(zhǎng)：范中文

副組長(zhǎng)：周玉全、侯焱森

成員：祝佩、霍瓊、唐茜、劉宇、楊偉、李洪、劉星、張克福、李昌瓊、胡永秀、李波、潘芳莉、王曉燕。

二、報(bào)告對(duì)象為轄區(qū)內(nèi)所有居民。

三、報(bào)告單位為各村衛(wèi)生室和本衛(wèi)生院門診檢查結(jié)果。

四、要求有年初工作計(jì)劃和年終工作總結(jié)。

五、繼續(xù)建立居民健康檔案，對(duì)于慢性病要分類管理，定期隨訪進(jìn)行相關(guān)記錄。

六、必須有防治慢性病的宣傳場(chǎng)所，應(yīng)有黑板

報(bào)、桌椅、電視、錄音等宣傳設(shè)備。

七、針對(duì)不同人群定期舉辦慢病防治知識(shí)講座；針對(duì)不同人群開展行為危險(xiǎn)因素干預(yù)活動(dòng)；要有詳細(xì)的記錄；定期發(fā)放慢性病宣傳材料。

八、建立慢性病各項(xiàng)工作登記報(bào)告記錄，并按要求統(tǒng)計(jì)上報(bào)。

九、慢性病管理工作納入年底績(jī)效考核獎(jiǎng)懲范圍。

接龍鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院2012年4月20日