第一篇：科室質(zhì)控工作總結(jié)

科室質(zhì)控工作總結(jié)

一月份重點檢查醫(yī)囑單、體溫單質(zhì)量，主要存在醫(yī)囑時間與執(zhí)行時間完全一致，醫(yī)囑漏簽名及皮試記錄時間不符情況，反饋后各科都能改正。

二月份重點檢查手術記錄，在手術記錄方面，存在手術護理記錄與臨床科室護理記錄缺乏連續(xù)性，還有術前無健教，記錄缺少術前準備的觀察記錄，還有一些手術有術前醫(yī)囑，護理記錄沒有體現(xiàn)，或者術前未按手術患者記錄要求書寫記錄。

術后醫(yī)囑漏劃紅色封線，術后患者出現(xiàn)臨床癥狀，缺少連續(xù)性觀察記錄，禁食水無健教等。

三月份重點檢查輸血記錄，對手術記錄存在不足的科室進行追蹤檢查，在輸血記錄方面存在血漿現(xiàn)在要求分型輸血漿而記錄沒有記血型，還有各別漏記輸血后不良反應的觀察記錄。手術記錄存在不足的科室進行了整改。

四月份檢查了提示交班本及內(nèi)科病人的護理記錄，提示交班本有涂抹，漏日期等一些細節(jié)，總體情況還很好，內(nèi)科記錄方面還存在一些問題，例如飲食指導，相關疾病?？浦笇?，陽性癥狀的連續(xù)性觀察記錄等方面存在欠缺。

五月份重點檢查了危重、一級患者的護理記錄，優(yōu)點:護理記錄詳細描述患者的病情變化、給與的護理措施、相關的健教指導，記錄及時，體現(xiàn)患者病情變化;能將壓瘡危險因素評估分數(shù)記錄于護理記錄中。不足：體溫單有漏記尿量、脈搏等情況。

六月份重點檢查腫瘤科放化療病人記錄，結(jié)果很好，化療能詳細記錄化療過程，包括用藥前健教，化療前靜脈通暢的觀察記錄，輸液結(jié)束后的觀察記錄，記錄過程詳細;放療病人有健教及觀察放療術后皮膚情況記錄。二、一月份護理記錄組下發(fā)了征求意見表，各科能積極配合，積極將各科室關于 記錄中存在疑惑的方面進行上報，共收到61條問題，以電子版的方式反饋給各科室。

三、受培訓組的安排，給全院護士講課一次。

下半年繼續(xù)按照計劃落實，檢查全院護理記錄書寫質(zhì)量，開展行政查房及護理記錄書寫比賽，爭取圓滿完成全年工作，提高護理記錄書寫質(zhì)量。

科室質(zhì)控工作總結(jié)

一、目的通過科學的質(zhì)量管理，建立正常、嚴謹?shù)墓ぷ髦刃?，確保醫(yī)療質(zhì)量與安全，杜絕醫(yī)療事故的發(fā)生，促進醫(yī)院醫(yī)療技術水平，管理水平，不斷發(fā)展。

二、目標：

逐步推行全面質(zhì)量管理，建立任務明確職責權(quán)限相互制約，協(xié)調(diào)與促進的質(zhì)量保證體系，使醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量管理工作達到法制化、標準化，設施規(guī)范化，努力提高工作質(zhì)量及效率。

通過全面質(zhì)量管理，使我院醫(yī)療質(zhì)量達到國家二級甲等中醫(yī)院水平。

三、健全質(zhì)量管理及考核組織

1、成立院科兩級質(zhì)量管理組織醫(yī)院設立醫(yī)療質(zhì)量管理委員會，由分管院長負責，醫(yī)務科、護理部、醫(yī)療質(zhì)控辦及主要臨床、醫(yī)技、藥劑科室主任組成。負責制定，修改全院的醫(yī)療護理、醫(yī)技、藥劑質(zhì)量管理目標及質(zhì)量考核標準，制定適合我院的醫(yī)療工作制度，診療護理技術操作規(guī)程，對醫(yī)療、護理、教學、科研、病案的質(zhì)量實行全面管理。負責制定與修改醫(yī)療事故防止與處理預案，對醫(yī)療缺陷、差錯與糾紛進行調(diào)查、處理。負責制定、修改醫(yī)技質(zhì)量管理獎懲辦法，落實獎懲制度。

各臨床、醫(yī)技、藥劑科室設立質(zhì)控小組。由科主任、護士長、質(zhì)控醫(yī)、護、技、藥師等人組成。負責貫徹執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)、醫(yī)療護理等規(guī)章制度及技術操作規(guī)章。對科室的醫(yī)療質(zhì)量全面管理。定期逐一檢查登記和考核上報。

2、健全*質(zhì)量監(jiān)督考核體系成立醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量檢查小組，由分管院長擔任組長，醫(yī)務科、護理部主任分別負責醫(yī)療組、護理組的監(jiān)督考核工作。各科室成立醫(yī)療質(zhì)控小組，對本科室的醫(yī)、護質(zhì)量隨時指導、考核。形成醫(yī)療質(zhì)量管理委員會、醫(yī)療質(zhì)量檢查小組、科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組*質(zhì)量監(jiān)督、考核體系。

3、建立病案管理委員會、藥事委員會、醫(yī)院感染管理委員會、輸血管理委員會、醫(yī)療事故預防及處理委員會。分別負責相關事務和管理工作。

四、健全規(guī)章制度：

1、逗硬執(zhí)行以崗位責任制為中心內(nèi)容的各項規(guī)章制度，認真履行各級各類人員崗位職責，嚴格執(zhí)行各種診療護理技術操作規(guī)程常規(guī)。

2、重點對以下關鍵性制度的執(zhí)行進行監(jiān)督檢查：

⑴病歷書寫制度及規(guī)范⑵危急重癥搶救制度及首診責任制⑶*醫(yī)師負責制及查房制度⑷術前討論及手術審批制度⑸醫(yī)囑制度⑹會診制度⑺值班及交班制度⑻危重、疑難病例及死亡病例討論制度⑼醫(yī)療缺陷登記及過失（糾紛）報告制度⑽傳染病登記及報告制度⑾業(yè)務學習制度⑿查對制度等

3、醫(yī)技科室要建立標本簽收、查對、質(zhì)量隨訪、報告雙簽字及疑難典型病例（理）討論制度。逐步建立影像、病理、藥劑與臨床聯(lián)合討論制度。

4、健全醫(yī)院感染管理制度和傳染病管理，疫情登記報告制度，嚴格執(zhí)行消毒隔離制度和無菌操作規(guī)程。

五、加強全面質(zhì)量管理、教育，增強法律意識、質(zhì)量意識。

1、實行執(zhí)業(yè)資格準入制度，嚴格按照《醫(yī)師法》規(guī)定的范圍執(zhí)業(yè)。

2、新進人員崗前教育，必須進行醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)、部門規(guī)章制度和診療護理規(guī)范、常規(guī)及醫(yī)療質(zhì)量管理等內(nèi)容的學習。

3、不定期舉行全員質(zhì)量管理教育，并納入專業(yè)技術人員考試內(nèi)容。

4、對違反醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)、規(guī)章制度及技術操作規(guī)程的人員進行個別強化教育。

5、各科室醫(yī)療質(zhì)控小組應定期組織本科的人員學習衛(wèi)生法規(guī)，規(guī)章制度、操作規(guī)程及醫(yī)院有關規(guī)定。

6、醫(yī)療質(zhì)量管理委員會定期對各類醫(yī)務人員進行“三基”、“三嚴”強化培訓，達到人人參與，人人過關。要把“三基”、“三嚴”的作用貫徹到各項醫(yī)療業(yè)務活動和質(zhì)量管理的始終。醫(yī)護人員人人掌握徒手心、肺復蘇技術操作和常用急診急救設施、設備的使用方法。

7、建立醫(yī)務人員醫(yī)療技術缺陷檔案。

六、建立完整的醫(yī)療質(zhì)量管理監(jiān)測體系。

1、分級管理及考核：

（1）、各級醫(yī)療質(zhì)量管理組織定期檢查考核，對醫(yī)療、護理、醫(yī)技、藥品、病案、醫(yī)院感染管理等的質(zhì)量進行監(jiān)督檢查、考核、評價，提出改進意見及措施。

（2）、職能部門藥定期下科室進行質(zhì)量檢查，重點檢查醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)和規(guī)章制度執(zhí)行情況，上級醫(yī)師查房指導能力，住院醫(yī)師“三基”能力和“三嚴”作風。

（3）、分管院長應組織職能部門和相關科室負責人，進行節(jié)假日前檢查，突擊性檢查及夜查房，督促檢查質(zhì)量管理工作。

（4）、院醫(yī)療質(zhì)量檢查小組要定期和不定期組織科室交叉檢查、考核。

（5）各科室醫(yī)療質(zhì)控小組應每月對本科室醫(yī)療質(zhì)量工作進行自查、總結(jié)、上報。

2、職能部門及各臨床、醫(yī)技、藥劑科室、質(zhì)控小組要制定切實可行的質(zhì)量管理措施及評價方法。要建立健全各種醫(yī)療質(zhì)量記錄及登記。對各種質(zhì)量指標做好登記、收集、統(tǒng)計，定期分析評價。

3、建立質(zhì)量管理效果評價及雙向反饋機制。

（1）、科室醫(yī)療質(zhì)控小組每月自查自評，認真分析討論，確定應改進的事項及重點，制定改進措施，并每月有醫(yī)療質(zhì)控辦上報業(yè)務工作月報表和科室當月的質(zhì)控工作總結(jié)。

（2）、醫(yī)療質(zhì)量管理委員會定期向臨床醫(yī)技等科室下發(fā)醫(yī)療質(zhì)量管理評價表，進行交叉評價，經(jīng)職能部門匯總分析，在臨床、醫(yī)技等科室主任聯(lián)系會上通報。

（3）、醫(yī)務科、護理部、質(zhì)控辦、信息科、院感辦等職能部門應將檢查考核結(jié)果、醫(yī)療質(zhì)量指標等，分析后提出整改意見，及時向臨床、醫(yī)技等科室質(zhì)控小組反饋?？剖屹|(zhì)控小組應根據(jù)整改建議制定整改措施，并上報相關職能部門。（4）、醫(yī)療質(zhì)量管理委員會應定期召開全體會議，評價質(zhì)量管理措施及效果分析，討論存在的問題，交流質(zhì)量管理經(jīng)驗，討論、制定整改計劃及措施。

七、建立醫(yī)療質(zhì)量管理獎勵基金。

制訂醫(yī)療質(zhì)量管理獎懲辦法，獎優(yōu)罰劣。醫(yī)療質(zhì)量的檢查考核的結(jié)果與科室、個人的效益工資、職稱晉升、年度考核、勞動聘用等掛鉤，與干部選拔及任用結(jié)合，實行醫(yī)療質(zhì)量單項否決。

科室質(zhì)控工作總結(jié)

2013年是醫(yī)院三甲復評的關鍵之年，醫(yī)院將面臨一些新的機遇和挑戰(zhàn)。我院新的門診綜合大樓將啟用，埌東病區(qū)業(yè)務不斷擴大。為進一步進步我院醫(yī)療質(zhì)量管理和醫(yī)療水平，進一步加強和規(guī)范醫(yī)技職員的醫(yī)療行為，確保醫(yī)療安全，從而增進醫(yī)療質(zhì)量管理的延續(xù)改進和全面進步，現(xiàn)結(jié)合我院整體工作思路，制定本計劃。

一、發(fā)揮醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會的作用

質(zhì)控科將每個月質(zhì)控管理情況向主管院長和醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會主任匯報，醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會堅持每季度召開一次工作例會，研究醫(yī)療質(zhì)量管理題目，部署下一步工作，對存在的題目，提出整改和解決的措施，并催促有關科室及責任人進行整改。

二、質(zhì)控管理部分（質(zhì)控科）重點做好以下工作

1、圍繞“以抓好病歷質(zhì)量為中心”，堅持每個月組織專家對各臨床科室架上運行病歷進行檢查，對回檔病歷進行抽查，對存在題目及時書面反饋回科室，并提出進行整改措施。每月或每季度圍繞抗菌藥物使用、圍手術期病人、危重病人、新進院病人、臨床路徑病人等進行專題檢查，同時對新開設的科室或病區(qū)進行重點指導。

2、每個月組織對臨床科室（包括**病歷）醫(yī)療質(zhì)量管理的各種臺帳進行檢查，發(fā)現(xiàn)題目及時要求科室整改。

3、對急診科和醫(yī)技科室，包括檢驗科、輸血科、放射科、超聲科、病理科、心電圖室的納進質(zhì)控管理，并定期檢查。

4、繼續(xù)對**分院病歷和臺帳進行檢查，納進質(zhì)控分扣罰，與績效工資掛鉤，對存在題目及時催促進行整改。

5、建立缺陷病歷點評制度。堅持每半年最少進行一次全院性缺陷病歷點評，要求科室主任或質(zhì)控員參加點評會議，增進病歷質(zhì)量的進步。

6、加強門診處方質(zhì)量的管理。認真落實處方點評制度，同時與門診辦、藥劑科、財務科等部分加強對門診處方的檢查力度，發(fā)現(xiàn)題目及時整改。

7、加強培訓工作。對新開設的科室、重點科室或新上崗的醫(yī)療、醫(yī)技職員進行質(zhì)量控制方面培訓或講課，培訓落后行抽考，保證培訓效果。

8、定期或不定期組織科室主任或質(zhì)控員會議，反饋醫(yī)療質(zhì)量存在的題目，調(diào)和各科室在質(zhì)控進程中碰到的題目和矛盾。

9、對檢查進程中存在的醫(yī)療質(zhì)量題目，根據(jù)科室質(zhì)量控制標準和按有關規(guī)定進行扣分或處罰，報財務科與科室績效工資掛鉤。

10、加強與紀檢辦、護理部、院感科、醫(yī)保辦、科教科、審計科、財務科等部分的聯(lián)系，將其管理工作納進質(zhì)控評份內(nèi)容。

三、加強科室質(zhì)控管理工作

1、各科室要制定年度質(zhì)控計劃，每半年和年底要做好總結(jié)，保證質(zhì)控工作落到實處。

2、各科室每個月要按時填寫醫(yī)療質(zhì)量控制記錄本及相干臺賬記錄本，對存在題目要有明確的整改措施。

3、科室主任、質(zhì)控員等質(zhì)控小組成員要認真履行職責，常常檢查本科室的病歷、醫(yī)囑、處方、醫(yī)治單和規(guī)章制度的落實情況，確保醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。

4、醫(yī)技科室要建立質(zhì)控臺賬，除每個月要按時上報質(zhì)控自查評分表外，要對醫(yī)務部（質(zhì)控科）反饋的題目進行整改和記錄。

第二篇：醫(yī)院科室質(zhì)控工作總結(jié)

2012年工作總結(jié) 2012年我們質(zhì)控科在院黨、政領導的正確領導下，在全院各科室同志的大力配合下，努力學習、積極工作、大膽管理、敢于創(chuàng)新，認真負責，帶領全科同志開拓創(chuàng)新，努力完成醫(yī)院交給的各項工作任務。按衛(wèi)生行政部門和醫(yī)院質(zhì)量管理要求，質(zhì)控科認真履行崗位職責，嚴格制度，高標準，嚴要求對病歷、處方進行定期和不定期檢查，綜合點評。做到工作認真有記錄，對存在問題有分析，有點評，及時與科主任和責任人溝通反饋情況，加以整改，定期分析評價結(jié)果上報主管院長。

一、工作職責

1、質(zhì)控科在院長、主管院長的領導下，對全院醫(yī)療質(zhì)量進行全程監(jiān)控；根據(jù)醫(yī)院的總體發(fā)展，我們科對全院的病歷、處方進行嚴格質(zhì)控，并對處方的點評情況進行總結(jié)、評估。并提出季度、季度內(nèi)階段性質(zhì)控重點目標，對醫(yī)療質(zhì)量管理工作予以總結(jié)、提出整改建議、推動持續(xù)改進。

2、制定全院醫(yī)療管理的規(guī)章制度、規(guī)劃、標準和主要措施，負責組織協(xié)調(diào)醫(yī)院質(zhì)量管理工作的實施、監(jiān)督、檢查、分析和評價。

3、質(zhì)控科在主管院長的領導下，具體組織實施全院臨床醫(yī)療、護理的質(zhì)量管理工作。負責擬定全院醫(yī)療質(zhì)量管理實施方案，并經(jīng)常督促檢查，按時總結(jié)匯報。深入各科室了解醫(yī)療質(zhì)量情況，督促各科室對照醫(yī)療質(zhì)量標準自查，制定達標方案。負責組織處方、病歷書寫、臨床用藥、預防用藥、門診、急診質(zhì)量檢查工作，定期分析總結(jié)及時向院長匯報。完成院領導交辦的相關其他工作。本科室的職員認真仔細檢查病歷主頁、抗菌藥物審批單、手術護理記錄、醫(yī)囑記錄、手術化驗單等，把好質(zhì)量關，發(fā)現(xiàn)問題及時修正。深入門診、科室，督促各科室的主管醫(yī)生認真書寫。為了加強醫(yī)療質(zhì)量控制和醫(yī)療質(zhì)量安全管理。并在以下方面加大了力度：病歷的書寫、三級醫(yī)師查房、手術的審批、手術的分級管理、抗菌藥物的審批和分級管理、處方書寫、疑難病例的談論、醫(yī)患溝通等。

二、集體努力

1、醫(yī)院：為了進一步加強醫(yī)院合理用藥的指導，監(jiān)督和管理規(guī)范臨床醫(yī)師用藥行為，減少和避免藥物不良反應的發(fā)生，減少或緩解細菌耐藥性的產(chǎn)生，保障臨床用藥安全、有效、經(jīng)濟適當，提高醫(yī)療質(zhì)量最大限度降低藥品費用，制定了以下措施：

（一）嚴格執(zhí)行抗菌藥物分級使用管理原則，把本院限用品種分為非限制使用，限制使用和特殊使用三類，填寫抗菌藥物申請審批單制定

（二）建立抗菌藥物專項整治領導小組及成員，對抗菌藥物使用情況進行轉(zhuǎn)向點評，由質(zhì)控人員平日點評工作記錄每日對考評情況進行總結(jié)，納入醫(yī)院績效綜合質(zhì)量考評，進行獎罰。

（三）每日微機數(shù)據(jù)庫中統(tǒng)計出醫(yī)院抗菌藥物銷售金額前十名藥品一級開具抗菌藥物金額前十的醫(yī)生進行排名公示，對抗菌藥物使用進行分析，并上報主管院長及醫(yī)務科進行科學處理

（四）對開具抗菌藥物金額前十名醫(yī)師采取科學處理

（五）加強合理應用抗菌藥物的知識培訓

通告藥訊、新藥介紹，崗前培訓，廚房規(guī)范書寫培訓及典型病歷下發(fā)等形式，有醫(yī)務科組織教育培訓，每次內(nèi)容自定，進行考試考核，指導臨床合理用藥從而提高醫(yī)院各類人員合理使用抗菌藥物的綜合素質(zhì)。

2、各科室：在醫(yī)院的大力控制下，抗菌藥物的使用在各科室也得到了控制，尤其是頭孢甲肟、頭孢西丁鈉的用量得到了控制，現(xiàn)在各科室的醫(yī)師基本做到根據(jù)指證用藥，如有應用抗菌藥物的必要，也能逐級的使用。但偶爾還有個別的醫(yī)師依然使用高檔抗菌素，望醫(yī)師從群眾的根本利益出發(fā)，從百姓的身體狀況出發(fā)。

3、質(zhì)控科：質(zhì)控科主要從以下幾方面進行檢查，質(zhì)控

（1）有無使用抗菌藥物指證

（2）預防用藥選擇時間

（3）抗菌藥物品種選擇

（4）抗菌藥物使用劑量、周期、途徑、頻次

（5）抗菌藥物分級管理情況

（6）更換抗菌藥物有無病程記錄與醫(yī)囑是否相符

（7）聯(lián)合用藥合理性

同時對典型病歷進行點評。下發(fā)反饋通報，采取干預和反饋結(jié)合的方法進行檢測，提前審核抗菌藥物處方或醫(yī)囑，直接干預醫(yī)生處方或病歷進行整改

本全院共檢查各類處方4585張，其中合格處方3986張，不合格處方554張，合理率87%（沒有達到標準95%），抗菌 藥物使用強度45（規(guī)定范圍不超過40），門診抗菌藥物比例13%達標，住院抗菌藥物使用率54.5%達標，以上數(shù)據(jù)在整改之前有很多不規(guī)范，不達標的，現(xiàn)在已經(jīng)有了明顯的改善和提高。

三、奮斗目標

在全院醫(yī)務人員的共同努力下，我們的醫(yī)療質(zhì)量有很大的提高，我們科室也會繼續(xù)努力，為醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量的提高獻出自己的力量。

質(zhì)控科 2012-12-17篇二：醫(yī)院質(zhì)控科工作總結(jié)

醫(yī)院質(zhì)控科工作總結(jié)

醫(yī)院質(zhì)控科工作總結(jié)

質(zhì)控科成立于2003年，是醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理的部門之一。分管醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量控制、醫(yī)療安全隱患監(jiān)控。

一、工作職責：

1、質(zhì)控科在院長、主管院長和醫(yī)療質(zhì)量管理委員會的領導下，對全院醫(yī)療質(zhì)量進行全程監(jiān)控;根據(jù)醫(yī)院的總體發(fā)展戰(zhàn)略，提出、內(nèi)階段性質(zhì)控

重點目標、并為其制定考核標準;對醫(yī)療質(zhì)量管理工作予以總結(jié)、提出整改建議、推動持續(xù)改進。

2、制定全院醫(yī)療質(zhì)量管理的規(guī)章制度、規(guī)劃、標準和主要措施，負責組織協(xié)調(diào)醫(yī)院質(zhì)量管理工作的實施、監(jiān)督、檢查、分析和評價。

3、參與多層次質(zhì)控：第一、院級質(zhì)控，參與行政查房、每月發(fā)布全院質(zhì)控報告(含醫(yī)療運行數(shù)據(jù)、質(zhì)控重點目標、醫(yī)療缺陷點評、醫(yī)療隱患警示);第二、履行質(zhì)控科職能，依據(jù)行政查房、科主任月考核結(jié)果、各類隨機抽查結(jié)果，扣發(fā)獎金、向科室或全院發(fā)<質(zhì)疑通知單>、<整改通知>，并隨機復查;第三、聯(lián)合臨床醫(yī)技進行整改：依據(jù)藥劑科的處方點評、醫(yī)保辦的醫(yī)囑點評、醫(yī)護人員對不合理用藥的反映，確定重點監(jiān)控的藥品目錄。

4、構(gòu)建多防線質(zhì)控：第一道防線：對常見病和常見術種，采取臨床路徑管理模式，即醫(yī)療質(zhì)量的全

控制;對高風險環(huán)節(jié)，必須執(zhí)行一攬子預防干預方案，即醫(yī)療風險的環(huán)節(jié)控制。第二道防線：同時公示對個案的診斷質(zhì)量和治療決策點評、以及相應權(quán)威的診斷路徑、診療策略，即主動過程控制。最后一道防線：懲戒造成可預見、可預防疏失的個人，即終

5、持續(xù)改進高風險醫(yī)療環(huán)節(jié)的監(jiān)控：多層次干預院感(外源性、內(nèi)源性、抗菌素相關性院感)，預防嚴重并發(fā)癥、預警潛在危重病癥、警示急救環(huán)節(jié)誤判、甄別三無處置(無證、無益、無效)、監(jiān)控外科預防用抗菌素等。

6、質(zhì)控人員的資質(zhì)培訓：質(zhì)控員僅憑自己的專業(yè)能力甄別自己認定的醫(yī)療缺陷(真性、假性、不確定性)會導致甄別盲區(qū)、結(jié)論多樣化。因此，依據(jù)循證證據(jù)(合理證據(jù)、獲益證據(jù)、安全證據(jù)、質(zhì)疑證據(jù)、否定證據(jù))、警示信息(相互影響、醫(yī)學矛盾、臨床假象、臨床危象、診療亂象、容易被忽視的問題、假性檢查結(jié)果)確定評審標準，逐步使質(zhì)控趨向系統(tǒng)化、標準化、實效性。

末控制。

二、科室的組織結(jié)構(gòu)

主任醫(yī)師1名，返聘副主任醫(yī)師2名，醫(yī)師2名，護師2名，工作人員1名。

質(zhì)控科科長職責

在院長領導下，具體組織實施全院臨床醫(yī)療、醫(yī)技、護理等質(zhì)量管理工作。負責擬定全院醫(yī)療質(zhì)量管理實施方案，并經(jīng)常督促檢查，按時總結(jié)匯報。深入各科室了解醫(yī)療質(zhì)量情況，督促各科對照醫(yī)療質(zhì)量標準自查，制定達標方案。

協(xié)同醫(yī)務科、護理部負責檢查全院醫(yī)務人員的業(yè)務訓練和技術考核工作，及有關醫(yī)療、護理、質(zhì)量考核、考評工作。

督促檢查藥品、醫(yī)療器械的質(zhì)量和管理工作。

負責組織處方、病歷書寫、臨床用藥、預防院內(nèi)感染、門、急診質(zhì)量檢查工作，定期分析情況，及時向院長匯報。

負責全院質(zhì)控員培訓工作。

完成院領導交辦的相關其他工作。

質(zhì)控科質(zhì)控員職責

在科長領導下，具體協(xié)助搞好全院醫(yī)療、護理質(zhì)控質(zhì)量工作。

認真仔細檢查病歷前三頁及危重、一般護理記錄單、手術護理記錄單及化驗單把好病歷質(zhì)量關，發(fā)現(xiàn)問題及時修正。

深(轉(zhuǎn)載于:醫(yī)院科室質(zhì)控工作總結(jié))入門、急診、臨床各科室了解醫(yī)療護理考核并統(tǒng)計危重病人的搶救率的工作。

每月作好門、急診、臨床、醫(yī)技、非臨床的質(zhì)控報告。

做好并完成每天科長所交給的各種工作任務。篇三：科室_質(zhì)控總結(jié)

針灸科2013年質(zhì)控總結(jié)

醫(yī)療質(zhì)量管理是醫(yī)院管理的核心，提高醫(yī)療質(zhì)量是管理科室根本目的。醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院的生命線，醫(yī)療水平的高低、醫(yī)療質(zhì)量的優(yōu)劣直接關系到醫(yī)院的生存和發(fā)展。2013年以來科把減少醫(yī)療質(zhì)量缺陷、及時排查、消除醫(yī)療安全隱患及杜絕醫(yī)療事故當作重中之重的工作。2013年具體質(zhì)控工作做到了如下幾點：

1、成立科室質(zhì)量管理組織，設立質(zhì)控小組。由科主任、護士長、質(zhì)控醫(yī)、護等人組成。負責貫徹執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)、醫(yī)療護理等規(guī)章制度及技術操作規(guī)章。對科室的醫(yī)療、護理、教學、病案的質(zhì)量實行全面管理。定期每周逐一檢查登記和考核上報。負責制定、修改醫(yī)技質(zhì)量管理獎懲辦法，落實獎懲制度。負責制定與修改醫(yī)療事故防止與處理預案，對醫(yī)療缺陷、差錯與糾紛進行調(diào)查、處理。

2、科室成立醫(yī)療質(zhì)控小組，對本科室的醫(yī)、護質(zhì)量隨時指導和監(jiān)督檢查。建立健全科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組的質(zhì)量監(jiān)督、考核體系。負責全科質(zhì)量管理工作。每周定期逐一檢查登記和考核上報。加強醫(yī)療質(zhì)量管理堅持平時檢查與月、季、年質(zhì)控相結(jié)合，嚴把環(huán)節(jié)質(zhì)量關，確保終末質(zhì)量關?！白ト?、“促三嚴”。

3、健全各項規(guī)章制度。嚴格執(zhí)行以崗位責任制為中心內(nèi)容的各項規(guī)章制度，認真履行各級各類人員崗位職責，嚴格執(zhí)

行各種診療護理技術操作規(guī)程常規(guī)。重點對核心制度的執(zhí)行進行監(jiān)督檢查。

4、健全感染管理制度和傳染病管理，嚴格執(zhí)行消毒隔離制度和無菌操作規(guī)程。

5、加強全面質(zhì)量管理、教育，增強法律意識、質(zhì)量意識。實行執(zhí)業(yè)資格準入制度，嚴格按照《醫(yī)師法》規(guī)定的范圍執(zhí)業(yè)。新進人員崗前教育，必須進行醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)、部門規(guī)章制度和診療護理規(guī)范、常規(guī)及醫(yī)療質(zhì)量管理等內(nèi)容的學習。不定期舉行全員質(zhì)量管理教育，并納入專業(yè)技術人員考試內(nèi)容。對違反醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)、規(guī)章制度及技術操作規(guī)程的人員進行個別強化教育。醫(yī)療質(zhì)控小組應定期組織本科的人員學習衛(wèi)生法規(guī)，規(guī)章制度、操作規(guī)程及醫(yī)院有關規(guī)定。

6、科室醫(yī)療質(zhì)控小組定期對各類醫(yī)務人員進行“三基”、“三嚴”強化培訓，達到人人參與，人人過關。把“三基”、“三嚴”的作用貫徹到各項醫(yī)療業(yè)務活動和質(zhì)量管理的始終。醫(yī)護人員人人掌握徒手心、肺復蘇技術操作和常用急診急救設施、設備的使用方法。

7、建立完整的醫(yī)療質(zhì)量管理監(jiān)測體系，責任落實到個人。各級醫(yī)療質(zhì)量管理組織定期檢查考核，對醫(yī)療、護理分級管理及考核，提出改進意見及措施。對檢查出的問題，及時登記并提出整改意見，真正做到獎罰分明，明確責任，落實到個人。篇四：質(zhì)控科工作總結(jié)(2013年)2013年質(zhì)控科工作總結(jié) 2013年創(chuàng)建三級醫(yī)院，在這個過程中學習、摸索、不斷學習、改進管理的方法思路，分析、理解、應用三級醫(yī)院的條款標準，提升了管理技能；方向正確，思路清晰，管理有據(jù)可循。通過三級醫(yī)院的創(chuàng)建，全面提升了質(zhì)控科對業(yè)務科室的檢查水平，實現(xiàn)pdca，并取得可喜的成績。

2013年質(zhì)控科在院長、主管院長和醫(yī)療質(zhì)量管理委員會的領導下，對全院醫(yī)療質(zhì)量進行全程監(jiān)控;根據(jù)醫(yī)院的總2013年創(chuàng)建三級醫(yī)院，在這個過程中學習、摸索、不斷學習、改進管理的方法思路，分析、理解、應用三級醫(yī)院的條款標準，提升了管理技能；方向正確，思路清晰，管理有據(jù)可循。體發(fā)展戰(zhàn)略，提出、內(nèi)階段性質(zhì)控 重點目標、并為其制定考核標準;對醫(yī)療質(zhì)量管理工作予以總結(jié)、提出整改建議、推動持續(xù)改進。

建立了一個由院長負責領導、職能科室參與全面監(jiān)控，科主任、護士長實施管理，全員個個參與的二級質(zhì)量監(jiān)控體系。為使這一監(jiān)控體系發(fā)揮有效的作用，醫(yī)院調(diào)整了醫(yī)療質(zhì)量管理委員會的成員，充實了業(yè)務骨干和管理專家；質(zhì)控科按照三級醫(yī)院的評審標準，結(jié)合質(zhì)量考核方案，對被檢查科室的工作質(zhì)量標準有針對性、有重點地進行檢查。如臨床科室重點查住院病歷、診療常規(guī)、危急值、臨床路徑、單病種等；醫(yī)技科室重點檢查技術工作質(zhì)量，報告單書寫質(zhì)量等，并將檢查結(jié)果及時反饋給科室。每月進行一次質(zhì)量考評，考評結(jié)果每月匯報一次，把醫(yī)療考核質(zhì)量與獎懲掛鉤。這樣，有了完善的質(zhì)量管理體系對醫(yī)療質(zhì)量管理起到了保證的作用。

現(xiàn)將2013年質(zhì)控工作總結(jié)如下：

一、督查科室質(zhì)控小組活動。每周一至周三根據(jù)院發(fā)2號文件要求，對全院臨床、醫(yī)技、藥械、麻醉科質(zhì)控小組活動進行督導檢查。檢查科室質(zhì)控小組活動記錄、對存在的問題分析、評估及整改情況。重點檢查科室根據(jù)質(zhì)控方案自查的情況，發(fā)現(xiàn)問題及時整改。2013年全院各科每月都進行了質(zhì)控活動，對本科室存在的一些缺陷能夠及時整改，隨著創(chuàng)建三級醫(yī)院工作的不斷深入，醫(yī)務人員思想理念發(fā)生著變化，不斷認識科室內(nèi)部質(zhì)量管理的重要性，由被動向主動管理轉(zhuǎn)變。質(zhì)控科采取工作形式多樣化（督導、檢查、面對面溝通、征求各級醫(yī)師意見），深入臨床，傾聽醫(yī)務人員建議、牢騷，把這些作為工作的著重點，進一步改進工作思路和方法，為臨床、醫(yī)技科室提供幫助與服務。隨著創(chuàng)建三級醫(yī)院工作的深入，科室質(zhì)量 與安全小組增加了監(jiān)管項目，涵蓋24項內(nèi)容：1）電子病歷規(guī)范書寫及內(nèi)涵質(zhì)量管理；2）臨床路徑管理；3）危急值管理；4）重點病人、重點病種管理；5）申請單、報告單檢查；6）醫(yī)療核心制度管理；7）各項記錄本規(guī)范書寫；8）住院超過30天患者管理；9）手術分級管理（手術權(quán)限動態(tài)管理、大手術上報、圍手術期管理）10）新技術、新項目管理；11）患者擬歸檔病歷管理；12）合理用藥及抗生素使用管控；13）重要醫(yī)囑更改、大型檢查適應癥異常輔助檢查結(jié)果分析記錄；14）輸血質(zhì)量管理；15）護理管理；16）醫(yī)院感染管理；17）危重病人管理；18）ⅰ類切口抗菌藥物使用管控；19）手術病人安全管理（手術病情評估、手術治療計劃、方案、術后并發(fā)癥及預防措施）；20）手術質(zhì)量評價（按《安徽省三級綜合醫(yī)院評審標準細則2012年版》p107---4.6.8.2進行評價）；21）醫(yī)療安全管理； 22）病情評估制度；23）分析評價大型設備檢查陽性率（ct、mrt、dr、dsa、cta、ect等）；24）醫(yī)師分級管理。

二、診療常規(guī)應用檢查。通過對首次病程錄、第一次上級醫(yī)師查房、大型檢查適應癥及結(jié)果分析、日常病程記錄的檢查，對診療常規(guī)進行分析。重點檢查疑難危重病歷、危急值管理、臨床路徑管理、手術病歷及新入院病歷，發(fā)現(xiàn)問題，現(xiàn)場反饋，并責成被查科室制定出整改措施，限時整改。

三、醫(yī)技科室質(zhì)量檢查。醫(yī)技科室質(zhì)量管理由于專業(yè)性強，專業(yè)內(nèi)容

多，管理比較棘手，院領導把醫(yī)技科室管理納入2號文件綜合目標考核之中，那么職能科室跟進、加大檢查督導力度。質(zhì)控科每月抽查報告單書寫、“危急值”管理等，抽查結(jié)果，現(xiàn)場反饋，并責成科室限時整改，醫(yī)技科室質(zhì)量管理已見成效。

四、麻醉科術后病人巡視管理。麻醉科質(zhì)量管理由于專業(yè)性強，又是

手術過程中的重要一環(huán)，非常重要。對于手術病人術后要重點巡視呼吸情況、循環(huán)穩(wěn)定、惡心嘔吐、聲音嘶啞、下肢肋力恢復、脊麻后頭痛、尿潴留等。每月對在院的術后病人進行隨機隨訪，考查麻醉科此項工作開展的情況。其檢查結(jié)果納入麻醉科綜合目標考核。

五、藥械科質(zhì)控活動監(jiān)查：每周督查藥械科室對本科室的監(jiān)管項目及

內(nèi)容，參與臨床抗生素規(guī)范化使用的檢查、管理、指導工作。

六、《臨床路徑》實施的管理。根據(jù)淮北市衛(wèi)生文件要求，我院自2010 年8月份到目前在部分臨床科室開展部分病種臨床路經(jīng)實施工作。成立了組織，明確了職責，根據(jù)我院實際，本著先易后難，選擇診斷明確、手術或處置方式差異小，療效確切無并發(fā)癥的社區(qū)獲得性肺炎、終未期尿毒癥、急性st段抬高性心肌梗死、特發(fā)性血小板減少性紫癲、房間隔缺損、腹股溝疝、甲狀腺腺瘤、自然分娩、計劃性剖宮產(chǎn)、母嬰abo血型不合溶血病11個單病種的臨床路徑。十月份又根據(jù)省衛(wèi)生廳文件要求，增加了股骨頸骨折（股骨頭置換）的臨床路徑管理。此項工作分時間、階段逐步深入，目前開展情況良好。經(jīng)過近二年此項工作開展的過程中，存在著一些問題，醫(yī)務人員由于日常醫(yī)療工作較緊，而進行臨床路徑管理的病人按表單開醫(yī)囑填寫表單，要與患者多次溝通等，增加了工作量，還有部分患者對臨床路徑管理認識不夠瞧，認為限制他們使用藥品、限制檢查，可能會耽誤他們治病等，因此，造成入經(jīng)率偏低，入徑完成率偏低。

七、“危急值”管理?！拔＜敝怠笔侵冈撦o助檢查結(jié)果顯示患者正處于生命危險的邊緣狀態(tài)的指標；臨床檢驗“危急值”是2009年患者重大安全目標管理的其中之一，是醫(yī)療安全管理的關健點，我院5個醫(yī)技科室分別制定了“危急值”的項目及范圍。輔助科室發(fā)現(xiàn)“危急值”后，應首先核查檢驗標本的相關信息，檢查儀器性能有無異常，操作過程各環(huán)節(jié)是否規(guī)范，必要時重復測定檢查，排除上述可能的異常后，立即電話通知臨床醫(yī)護人員（住院病人通知病區(qū)護士，門急診病人通知經(jīng)治醫(yī)生或分診護士），有條件的囑咐其在網(wǎng)絡查看結(jié)果，并安排人員盡快送出書面報告（報告上加蓋“危急值”印章）。在《危急值報告登記本》上記錄下列內(nèi)容：患者姓名、住院號、病區(qū)及床號、危急值項目及檢查結(jié)果、報告者姓名、接電話人員姓名、檢查日期時間、通知科室時間（時間均應記錄到時、分）、復檢情況等備查。病區(qū)護士接到檢查科室電話通知后，立即通知經(jīng)治或值班醫(yī)生，同時在《危急值報告記錄本》中記錄。內(nèi)容包括：患者姓名、住院號、床號、危急值項目及檢查結(jié)果、電話通知人姓名、時間、通知經(jīng)治或值班醫(yī)師的時間、接到檢查報告時間及送報告人員姓名等（時間均記錄到時、分）。記錄護士及經(jīng)治或值班醫(yī)師均應簽署全名備查。經(jīng)治或值班醫(yī)師接到通知后，及時對“危急值”予以相應處置，將處置情況記錄于病程記錄，并報告上級醫(yī)師。病程錄中應記錄上記錄上級醫(yī)師對危急值的分析處置意見，要進行追蹤觀察并記錄在病程錄中。危急值管理中存在的突出問題：醫(yī)技科室與急診科之間的矛盾，針對此現(xiàn)象，通過應知應會內(nèi)容檢查提問，絕大多數(shù)醫(yī)務人員都能背誦，掌握危急值的管理制度與流程。

八、學習、解析三級醫(yī)院標準

通過三級醫(yī)院評審標準的學習及解析，心中更明了，思路更清晰。把 三級醫(yī)院的標準作為日常工作的尺度，通過督導檢查及全院醫(yī)務人員的共

同努力，使我院的醫(yī)療質(zhì)量躍上新臺階，為晉升三級醫(yī)院打下堅實的基礎。2012年9月11日院部召開動員大會，正式進入創(chuàng)建三級醫(yī)院階段，本部門條款解析，按照條款進行督導檢查，建立資料盒，針對條款準備資料，在創(chuàng)建的同時，提升質(zhì)量管理，保障醫(yī)療質(zhì)量，順利完成三級醫(yī)院評審檢查。質(zhì)控科工作得到專家認同。

九、完善組織建設、建立醫(yī)療質(zhì)量規(guī)范化管理體系

1、根據(jù)工作需要及時對質(zhì)量監(jiān)控網(wǎng)絡進行調(diào)整，2、完善院科兩級質(zhì)量管理責任制，3、制定全面醫(yī)療質(zhì)量控制方案、考核標準及檢查流程，4、將醫(yī)療質(zhì)量檢查納入醫(yī)院綜合目標考核中。使醫(yī)療質(zhì)量管理縱橫交織，網(wǎng)絡覆蓋面廣，輻射到每個角落，進入規(guī)范化管理的軌道。

質(zhì)控科是醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理的部門之一，分管醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量控制。2013年質(zhì)控科完成了全年各項目標任務，并圍繞醫(yī)院等級評審，大力推進醫(yī)療質(zhì)量水平的提高，為全院醫(yī)護人員創(chuàng)建了一個有序、規(guī)范的工作環(huán)境，為病人提供了一個更加溫馨、舒適的診療環(huán)境。為醫(yī)院的效益做出了貢獻。質(zhì)控科

二零一三年十二月十二日篇五：醫(yī)院質(zhì)控科2013工作總結(jié)

佳縣人民醫(yī)院質(zhì)控科工作總結(jié)

我院質(zhì)控科于2013年9月份剛剛成立，是醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理的部門之一。分管醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量控制、醫(yī)療安全隱患監(jiān)控。

一、工作職責：

1、質(zhì)控科在院長、主管院長和醫(yī)療質(zhì)量管理委員會的領導下，對全院醫(yī)療質(zhì)量進行全程監(jiān)控;根據(jù)醫(yī)院的總體發(fā)展戰(zhàn)略，提出、內(nèi)階段性質(zhì)控重點目標、并為其制定考核標準;對醫(yī)療質(zhì)量管理工作予以總結(jié)、提出整改建議、推動持續(xù)改進。

2、制定全院醫(yī)療質(zhì)量管理的規(guī)章制度、規(guī)劃、標準和主要措施，負責組織協(xié)調(diào)醫(yī)院質(zhì)量管理工作的實施、監(jiān)督、檢查、分析和評價。

3、參與多層次質(zhì)控：第一、院級質(zhì)控，參與行政查房、每月發(fā)布全院質(zhì)控報告(含醫(yī)療運行數(shù)據(jù)、質(zhì)控重點目標、醫(yī)療缺陷點評、醫(yī)療隱患警示);第二、履行質(zhì)控科職能，依據(jù)行政查房、科主任月考核結(jié)果、各類隨機抽查結(jié)果，扣發(fā)獎金、向科室或全院發(fā)<質(zhì)疑通知單>、<整改通知>，并隨機復查;第三、聯(lián)合臨床醫(yī)技進行整改：依據(jù)藥劑科的處方點評、醫(yī)保辦的醫(yī)囑點評、醫(yī)護人員對不合理用藥的反映，確定重點監(jiān)控的藥品目錄。

4、構(gòu)建多防線質(zhì)控：第一道防線：對常見病和常見術種，采取臨床路徑管理模式，即醫(yī)療質(zhì)量的全面控制;對高風險環(huán)節(jié)，必須執(zhí)行一攬子預防干預方案，即醫(yī)療風險的環(huán)節(jié)控制。第二道防線：同時公示對個案的診斷質(zhì)量和治療決策點評、以及相應權(quán)威的診斷路徑、診療策略，即主動過程控制。最后一道防線：懲戒造成可預見、可預

防疏失的個人。

5、持續(xù)改進高風險醫(yī)療環(huán)節(jié)的監(jiān)控：多層次干預院感(外源性、內(nèi)源性、抗菌素相關性院感)，預防嚴重并發(fā)癥、預警潛在危重病癥、警示急救環(huán)節(jié)誤判、甄別三無處置(無證、無益、無效)、監(jiān)控外科、骨科預防用抗菌素等。

6、質(zhì)控人員的資質(zhì)培訓：質(zhì)控員僅憑自己的專業(yè)能力甄別自己認定的醫(yī)療缺陷(真性、假性、不確定性)會導致甄別盲區(qū)、結(jié)論多樣化。因此，依據(jù)循證證據(jù)(合理證據(jù)、獲益證據(jù)、安全證據(jù)、質(zhì)疑證據(jù)、否定證據(jù))、警示信息(相互影響、醫(yī)學矛盾、臨床假象、臨床危象、診療亂象、容易被忽視的問題、假性檢查結(jié)果)確定評審標準，逐步使質(zhì)控趨向系統(tǒng)化、標準化、實效性。

二、科室的組織結(jié)構(gòu)

本科室總共3人，其中主治醫(yī)師1名，新分配大學生2名。(一)科長職責

1、在院長領導下，具體組織實施全院臨床醫(yī)療、醫(yī)技、護理等質(zhì)量管理工作。

2、負責擬定全院醫(yī)療質(zhì)量管理實施方案，并經(jīng)常督促檢查，按時總結(jié)匯報。

3、深入各科室了解醫(yī)療質(zhì)量情況，督促各科對照醫(yī)療質(zhì)量標準自查，制定達標方案。

4、協(xié)同醫(yī)務科、護理部負責檢查全院醫(yī)務人員的業(yè)務訓練和技術考核工作，及有關醫(yī)療、護理、質(zhì)量考核、考評工作。

5、督促檢查藥品、醫(yī)療器械的質(zhì)量和管理工作。

6、負責組織病歷書寫、臨床用藥、預防院內(nèi)感染、門、急診質(zhì)量檢查工作，定期分析情況，及時向院長匯報。

7、負責全院質(zhì)控員培訓工作。

8、完成院領導交辦的相關其他工作。(二)質(zhì)控員職責

1、具體協(xié)助搞好全院醫(yī)療、護理質(zhì)控質(zhì)量工作。

2、認真仔細檢查病歷前三頁及危重、一般護理記錄單、手術護理記錄單及化驗單把好病歷質(zhì)量關，發(fā)現(xiàn)問題及時修正。

3、深入門、急診、臨床各科室了解醫(yī)療護理考核并統(tǒng)計危重病人的搶救率的工作。

4、每月做好門、急診、臨床、醫(yī)技、非臨床的質(zhì)控報告。

5、做好并完成每天科長所交給的各種工作任務。

三、工作落到實處 1、9月份科室成立以來，我科首先把之前紙質(zhì)版的的相關文件（如佳縣人民醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量控制方案、運行病歷考核表、終末病例考核表以及各科室醫(yī)療質(zhì)量考核細則等）整理成電子版。

2、我科于9月份到各科室下發(fā)佳縣人民醫(yī)院質(zhì)量控制考核細則。

3、我科下發(fā)通知各科室須成立質(zhì)量控制小組并上報質(zhì)量控制小組名單，以及制定質(zhì)量控制方案，并與次月15日已將各科室質(zhì)量控制方案整理歸檔。

4、每月給內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、兒科以及骨科分發(fā)醫(yī)療質(zhì)量考

核自查建議、臨床科室對醫(yī)技科室評分表、質(zhì)量控制報表等相關表格，并與下月中旬整理歸檔。

5、每月將質(zhì)量控制報表下發(fā)各科室，并與次月中旬整理歸檔

6、由于我科新進大學生對工作的不了解，所以我科每月中旬定期進行學習《醫(yī)療事故處理條例》、《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》等相關知識，加強我科新進大學生在職教育，注重基礎知識培訓，提升整體素質(zhì)。

四、為 “二甲”復審做好準備工作

明年我院將迎來 “二甲”復審，質(zhì)控科應評審要求，逐步建立健全質(zhì)控科應有的文字資料。

五、積極參與醫(yī)院精神文明建設，支持醫(yī)院工作

1、積極參加“我運動、我健康”的廣場舞比賽。

2、積極參與縣工會組織的“關愛女工廣場舞培訓”。

3、配合醫(yī)院領導做好醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量安全控制。

4、積極配合績效考核相關工作的施展。

六、工作中存在的不足及改進措施

1、由于科室新成立，很多制度不完善，落實起來比較困難。

2、新進人員對本科室具體工作還不甚清楚，工作中阻力比較大。

七、改進措施 1、2014年我科室將制定更加完善的質(zhì)量控制相關制度，同時希望各科室積極配合我科工作。

2、加強我科工作人員對本科室相關工作的熟悉度并清楚掌握本

科室職責。

3、我科2014年將制定月計劃，并嚴格執(zhí)行，同時積極響應院級領導做好本院醫(yī)療質(zhì)量安全控制。

第三篇：科室質(zhì)控工作計劃

科室質(zhì)控工作計劃

科室質(zhì)控工作計劃1

護理工作的服務最終體現(xiàn)于保障患者的生命安全，根據(jù)醫(yī)院質(zhì)量管理年“質(zhì)量、安全、服務、費用”的要求，質(zhì)量管理必須貫穿于護理工作的始終，因此必須緊緊圍繞質(zhì)量這條主線，根據(jù)醫(yī)院及護理部工作計劃，制定護理質(zhì)控計劃以保證護理質(zhì)量持續(xù)改進：

一、護理質(zhì)量的質(zhì)控原則：

實行院長領導下的護士長――全體護士的二級質(zhì)量管理監(jiān)控，落實護理質(zhì)量的持續(xù)改進，全面落實質(zhì)控前移，加強專項質(zhì)控，落實糾紛缺陷管理，實施安全預警管理。

二、護理質(zhì)量管理實施方案：

（一）進一步完善護理質(zhì)量標準與工作流程。

1、結(jié)合臨床實踐，不斷完善質(zhì)控制度，進一步完善護理質(zhì)量考核內(nèi)容及評分標準，如病房管理、基礎護理、重病護理、消毒隔離、護理文件的書寫等。

（二）建立有效的護理質(zhì)量管理體系，培養(yǎng)一支良好的護理質(zhì)量管理隊伍。

1、繼續(xù)實行以護士長――科室質(zhì)控員的二級質(zhì)控網(wǎng)絡，逐步落實人人參與質(zhì)量管理，實現(xiàn)全員質(zhì)控的目標。

2、發(fā)揮護理質(zhì)量監(jiān)控小組的作用，注重環(huán)節(jié)質(zhì)控和重點問題的。整改效果追蹤

3、成立危重病護理搶救小組。

4、加大落實、督促、檢查力度，注意對護士操作流程質(zhì)量的督查。

5、完善護理質(zhì)控制度、職責，每季度召開會議，對護理存在的疑難問題進行討論、分析、提出有效的整改措施。

6、加強對護理缺陷、護理糾紛的管理工作，堅持嚴格督查各工作質(zhì)量環(huán)節(jié)，發(fā)現(xiàn)安全隱患，及時采取措施，使護理差錯事故消滅在萌芽狀態(tài)

8、建立并健全安全預警工作，及時查找工作中的隱患，并提出改進措施。

科室質(zhì)控工作計劃2

為繼續(xù)貫徹落實以病人為中心，以質(zhì)量、安全、服務為核心的服務宗旨，結(jié)合醫(yī)院黨委提出的“高效、安全、優(yōu)服務”主題思想為指導，圍繞患者安全、優(yōu)質(zhì)服務開展護理質(zhì)量控制工作，保障護理安全。

一、工作目標護理工作流程優(yōu)化，護理操作程序規(guī)范，核心制度執(zhí)行有效，患者安全目標落實到位。

二、具體實施方案

（一）調(diào)整護理質(zhì)量管理委員會成員并落實相應職責（見附件一）

（二）完善護理質(zhì)量管理與控制指標，把握護理質(zhì)量的關鍵問題，落實“防范為主”的管理原則，給患者提供安全、高效的專業(yè)照護（具體指標詳見附件二）。

（三）優(yōu)化護理質(zhì)量管控模式，加強督查力度，保證患者安全。

1、夯實基礎護理，為患者提供舒適的護理服務。

（1）要求臨床科室管床護士每天早晨提前到達病房，與實習護生及護工一起對自己所分管的患者實施晨間護理，以及午間護理、晚間護理等，護士長負責督查。

（2）護理部擬定于7月份組織全院護工人員進行相關理論知識與技能培訓，并進行考核?？剖易o士長對本科室護工每年培訓一次，內(nèi)容涵蓋患者生活護理項目及患者轉(zhuǎn)運工具的使用等，進一步規(guī)范護工工作，保證患者安全。

2、嚴抓環(huán)節(jié)管理，使護理核心制度落地有聲。

（1）根據(jù)各專科疾病特點，要求護士長制訂專科晨間護理早交班內(nèi)容模板和交接流程，包括集中交班和床頭交接班，并對新入科護士進行培訓，形成規(guī)范，人人自覺執(zhí)行。

（2）從1月起，護理部主任、質(zhì)控員及質(zhì)控秘書每周隨機安排一天到一個臨床科室檢查晨間護理、參與護理大交班及床頭交接班，及時指出不足，指導整改，全面規(guī)范。

（3）繼續(xù)深入開展責任包干制，根據(jù)科室護理人力層次結(jié)構(gòu)合理搭配分組分管病人，由年資高護士擔任責任組長，并參與、指導、檢查本組各項工作完成情況，包括晨晚間護理、各種治療護理、查房和交接班以及護理記錄等內(nèi)容全程包干，使患者得到連續(xù)性的、安全的護理服務。

（4）本重點臨床一線地年資護理人員應急處理能力的培訓，要求護士長不定期組織本科室護理人員開展患者突然發(fā)生病情變化緊急搶救情景演練，通過演練發(fā)現(xiàn)不足，及時糾正，不斷提高護理人員對突發(fā)事件應急處理能力。

（5）繼續(xù)完善護士長夜查房檢查工作，保證護理夜間護理工作安全。

（6）將節(jié)假日質(zhì)量督查作為常規(guī)專項檢查，內(nèi)容包括搶救藥品、器材、設備的備用情況，護理人力資源調(diào)配以及排班是否合理、突發(fā)事件緊急處理情景演練等，及時發(fā)現(xiàn)存在安全隱患并督促整改，護理部對存在問題科室整改情況進行追蹤檢查。

（7）進一步加強對高危、特殊藥品的管理，以及藥品效期管理，分管護士按時檢查，護士長隨機抽查，確保藥品安全管理、安全使用。

（8）加強重點部門（包括手術室、NICU、PICU、EICU、血透室、急診室、消毒供應室）以及重點環(huán)節(jié)（危重患者交接）、重點病人（需要隨時搶救病人、大手術病人、疑難雜癥病人、壓瘡高危病人）管理，強化護理人員風險意識，減少或避免護理不良事件發(fā)生。

（9）將危重患者護理質(zhì)量作專項檢查項目，護理部質(zhì)控專職人員每月不定時檢查，并指導正確護理，減少或避免護理并發(fā)癥發(fā)生。

（10）繼續(xù)加強對護理不良事件的規(guī)范管理，對于頻發(fā)的事件、集中發(fā)生的事件要求科室組織演練，并進行專案分析、總結(jié)，提出改進措施。

（11）加強病區(qū)規(guī)范化管理，嚴格執(zhí)行探視和陪護制度，為住院患者創(chuàng)造安靜、整潔、安全的住院環(huán)境。

3、規(guī)范護理行為，保障護理安全。

（1）嚴格執(zhí)行查對制度，提高患者識別準確性，給正確的患者實施正確的操作，保證患者安全。

（2）有效改進醫(yī)務人員之間溝通。嚴格醫(yī)囑執(zhí)行制度，嚴格執(zhí)行術前核查程序，確保手術部位正確、患者正確。

（3）加強手衛(wèi)生，減少醫(yī)療相關感染風險。對全體新入職人員進行培訓，要求人人掌握，同時要求科室護士長要督促護工、保潔人員嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生，并不定期抽考其掌握情況。

（4）完善各項護理評估制度，責任護士對住院患潛在風險及時、正確進行評估，根據(jù)評估結(jié)果采取相應的防范措施，如設置防滑、防跌倒設施，降低患者跌倒風險，以及壓瘡風險防范，避免非預期壓瘡發(fā)生。

4、持續(xù)改進護理服務，落實優(yōu)質(zhì)護理要求。

（1）繼續(xù)加強整體護理的深入開展，責任護士全面履行護理職責，根據(jù)所負責患者的疾病特點和生理、心理、社會需求，對患者實施身心整體護理。

（2）加強責任護士、溝通護士的服務意識，每月組織召開公休會一次，及時聽取患者及家屬的意見及建議，不斷改進服務質(zhì)量。

（3）進一步深入開展微笑服務、主動服務以及首問負責制，為患者提供及時地、溫馨的服務，增進護患關系，提高患者滿意度，住院患者綜合滿意度要求≥90%以上。并通過開展?jié)M意度調(diào)查收集患者及家屬對護理工作提出的意見及建議，并加以改進，有效地促進護理工作質(zhì)量的提高。

（4）為患者提供延續(xù)性護理服務。利用電話、電子郵件、信函和必要的面談等多種形式開展隨訪加強對出院患者健康教育和重要患者隨訪，根據(jù)患者隨訪結(jié)果，及時改進住院服務，要求隨訪率≥70%。

5、不斷加大對護理工作質(zhì)量監(jiān)控力度，防患于未然。

（1）將20xx年護理工作質(zhì)量存在的突出問題作為20xx年護理工作質(zhì)量改進重點，制訂改進方案并組織落實。

（2）計劃組織各科室護理質(zhì)控人員、護理骨干以及地年資護士長進行護理質(zhì)量管理相關知識的培訓，包括護理質(zhì)量考核標準、質(zhì)量管理方法、質(zhì)量管理工具的運用等，協(xié)助提高其質(zhì)量管理意識，促進護理工作有效開展。

（3）嚴格落實對全院護理工作質(zhì)量督查，正確指導臨床開展護理工作，不斷持續(xù)改進。督查頻次：①三級質(zhì)控：普通病區(qū)每季度檢查一次，特殊區(qū)域每月檢查一次；夜班每月檢查一次，節(jié)假日前檢查一次，節(jié)假日期間隨機督查一次。②二級質(zhì)控：科護士長組織本系統(tǒng)護士長每月交叉檢查一次；病區(qū)護士長組織護理質(zhì)控員對本病區(qū)進行自查每月兩次，重點護理環(huán)節(jié)、大檢查前隨時督查。對督查的存在問題進行嚴格追蹤，確?？剖屹|(zhì)控討論分析會議有效性。

（4）繼續(xù)開展品管圈（QCC）、護理專案活動，指導臨床護士發(fā)現(xiàn)問題、解決問題，鼓勵全體護理人員通過團隊的力量，積極主動發(fā)掘問題，擬定改善方案，解決存在問題，優(yōu)化工作流程，達到提升護理質(zhì)量及提高管理效能的目的，促進護理質(zhì)量持續(xù)改進。

（5）每季度召開護理質(zhì)量與安全管理委員會會議一次，對上一季度護理質(zhì)量督查結(jié)果進行總結(jié)反饋，以及護理不良事件進行討論分析，提出防范措施，并落實質(zhì)量監(jiān)控。

（6）每月召開的護士長例會上，由護理質(zhì)控專職人員將當月各個護理質(zhì)量環(huán)節(jié)存在的問題進行反饋、以及護理安全提醒。

（7）每季度出版一期《護理質(zhì)量信息簡報》，將本季度內(nèi)醫(yī)院護理工作完成情況進行匯總、分析，以及下一階段工作安排及時上傳至OA公共文件柜供各科學習。

（8）護理質(zhì)控實行零缺陷管理：①護理質(zhì)控結(jié)果直接與科室績效獎金掛鉤。②質(zhì)控結(jié)果不達標的科室扣護士長月績效考核分及績效獎金。

科室質(zhì)控工作計劃3

20xx年嚴格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理的法律、法規(guī)、規(guī)章、診療操作規(guī)范和常規(guī)，加強對科室的質(zhì)量管理、檢查、評價、監(jiān)督?？剖覍嵤┤藤|(zhì)量管理，重視基礎質(zhì)量，加強環(huán)節(jié)質(zhì)量，保證終末質(zhì)量。樹立全員質(zhì)量和安全意識，加強醫(yī)療質(zhì)量的關鍵環(huán)節(jié)管理和監(jiān)督。關鍵環(huán)節(jié)包括疑難危重搶救病人的管理，嚴重藥物不良反應的管理，病歷書寫中的及時性和完整性的管理，治療知情同意記錄的規(guī)范性的管理，醫(yī)院感染的管理，治療的合理性等。認真執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，建立病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量的監(jiān)控、評價、反饋，每本病歷均由住院醫(yī)師、副主任醫(yī)師、科主任三級進行質(zhì)控，每月科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組對科室醫(yī)療質(zhì)量情況進行一次全面的分析、評估，檢查處理情況及時進行通報。定期組織進行“三基”考核。加強《病歷書寫規(guī)范》和《醫(yī)療事故處理辦法》的學習和領會，嚴格按規(guī)定及時、準確、完整書寫醫(yī)療文書?？浦魅螢榭剖裔t(yī)療質(zhì)量第一責任人，并確定住院醫(yī)師、住院總、科主任負責對科室病歷歸檔前進行三級質(zhì)量檢查，查出缺陷及時反饋及改正。提高科室業(yè)務學習的質(zhì)量，保證業(yè)務學習的數(shù)量。每月進行業(yè)務學習1-2次，疑難病例討論每月一次。

（一）醫(yī)療制度、醫(yī)療技術

1.重點抓好醫(yī)療核心制度的落實：首診負責制度、三級醫(yī)師查房制度、疑難危重病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、分級護理制度、死亡病例討論制度、交接班制度、病歷書寫規(guī)范、查對制度、抗菌藥物分級管理制度、知情同意談話制度等。

2．加強醫(yī)療質(zhì)量關鍵環(huán)節(jié)的管理。

3．加強全員質(zhì)量和安全教育，牢固樹立質(zhì)量和安全意識，提高全員質(zhì)量管理與改進的意識和參與能力，嚴格執(zhí)行醫(yī)療技術操作規(guī)范和常規(guī)。

4．加強全員培訓，醫(yī)務人員“基礎理論、基本知識、基本技能”必須人人達標。

（二）病歷書寫

1.《病歷書寫規(guī)范》的再學習和再領會，《住院病歷質(zhì)量檢查評分表》講解和學習；

2.病歷書寫中的及時性和完整性，字跡的清楚性；

3.體檢的全面性和準確性；

4.上級醫(yī)生查房的及時性和記錄內(nèi)容的規(guī)范性；

5.日常病程記錄的及時性和完整性（包括上級醫(yī)生的醫(yī)療指示，疑難危重病人的討論記錄，危重搶救病人的搶救記錄，重要化驗、特殊檢查和病理結(jié)果的記錄和分析，會診記錄、死亡記錄和死亡討論記錄等）；

6.治療知情同意記錄的規(guī)范性（包括住院病人72小時內(nèi)知情同意談話記錄，特殊檢查、治療的知情同意談話記錄等）；

7.治療的合理性（特別是抗精神病藥及抗生素的使用、更改、停用有無記錄和藥物的不良反應有無報告和記錄，處方〈包括精神、麻醉處方〉的合格率等）；

8.歸檔病歷是否及時上交，項目是否完整；

（三）護理及醫(yī)院感染管理

1．各班職責落實情況；

2．基礎護理符合率及并發(fā)癥發(fā)生率；

3．專科護理到位情況；

4．病房管理情況：是否安靜、整潔、舒適、安全；

5．護理文書書寫的規(guī)范性；

6．急救藥品、器械的管理；

7．醫(yī)院感染突發(fā)事件應急處理能力；

8．醫(yī)院感染散發(fā)病歷報告落實情況；

9．清潔、消毒、滅菌執(zhí)行情況；

10．手衛(wèi)生與自身防護落實；

11．抗菌藥物合理使用；

12．一次性無菌物品是否按規(guī)范使用；

13．多重耐藥菌的預防與控制；

14．醫(yī)療廢物的管理；

15．加強醫(yī)院感染預防與控制的各項工作。

二0一x年元月十日

科室質(zhì)控工作計劃4

護理工作的服務最終體現(xiàn)于保障患者的生命安全，根據(jù)醫(yī)院質(zhì)量管理“質(zhì)量、安全、服務、費用”的要求，質(zhì)量管理必須貫穿于護理工作的始終，因此必須緊緊圍繞質(zhì)量這條主線，根據(jù)醫(yī)院及護理工作計劃，制定本計劃：

一、護理質(zhì)量的質(zhì)控原則

實行分管院長領導下的質(zhì)量管理監(jiān)控體系，全面組織落實護理質(zhì)控措施，加強專項檢查、督導、整改，達到護理質(zhì)量持續(xù)改進，確?；颊甙踩?。

二、護理質(zhì)量管理實施方案

（一）補充完善護理質(zhì)量、安全管理體系，培養(yǎng)一支素質(zhì)良好的護理質(zhì)量管理隊伍。

（二）進一步完善護理質(zhì)量標準與工作流程。

1、結(jié)合臨床實踐，不斷完善護理規(guī)章制度，進一步完善護理質(zhì)量考核內(nèi)容及評分標準，如特、一級護理；基礎護理；消毒隔離；護理文件的書寫；供應室、手術室、患者十大安全目標等質(zhì)量評價標準；修訂護理技術操作流程。

2、組織護士學習規(guī)章制度、新標準、加強醫(yī)療護理法律法規(guī)的培訓，以提高護理人員的法律意識，依法從護，保護病人及護士的自身合法權(quán)力、加強護士安全意識、全員質(zhì)量管理意識。

3、發(fā)揮護理部、科室二級質(zhì)量監(jiān)控小組及護理骨干的作用，注重環(huán)節(jié)質(zhì)控和重點問題的整改效果追蹤。實行科室平時檢查與護理部督導相結(jié)合，重點與全面檢查相結(jié)合的原則。護理部每月召開護理質(zhì)量分析會一次，對每月護理質(zhì)量檢查情況通報，分析發(fā)生原因，提出整改辦法。

4、把每月質(zhì)量分析會存在安全隱患問題作為下月質(zhì)量檢查重點內(nèi)容，加大檢查、督導力度，注重實際整改效果。并有檢查記錄、分析、評價及改進措施記錄

5、加強重點環(huán)節(jié)，重點時段的管理：如合理排班、交接班、夜班、節(jié)假日、新上崗人員的科學管理。

6、做好危重病人、大手術后病人的基礎護理與?？谱o理，加強健康教育，提高病人生活質(zhì)量。

7、組織學習《患者十大安全目標》，制定質(zhì)量評價標準，每月進行對十大安全目標內(nèi)容進行檢查、督導；對跌倒、壓瘡等高危因素進行不間斷的評估，及時跟進護理措施。

8、加強對護理缺陷、護理糾紛的管理工作，堅持嚴格督查各工作質(zhì)量環(huán)節(jié)，發(fā)現(xiàn)安全隱患，及時采取措施，使護理差錯事故消滅在萌芽狀態(tài)。護理部對護理缺陷差錯及時進行討論分析。

9、建立并健全安全預警工作，及時查找工作中的隱患，并提出改進措施。

（三）加強護士業(yè)務技能培訓，確保患者安全

1、成立科室護理質(zhì)控小組，質(zhì)控人員對基礎護理、?？谱o理、消毒隔離、急救藥品等定時進行檢查和分析

2、護理部派專人負責護理技能培訓工作、擬定各層級護理人員培訓工作計劃，采取先示教、后科室護士長組織培訓，護理部抽考和必考相結(jié)合的原則。

3、護理部按照“三基綜合醫(yī)院評審標準實施細則”，每月組織1—2次護理理論學習，并進行考核，注重規(guī)章制度在臨床工作中的落實。每月召開科室質(zhì)控小組會議和護士會議，對科室自查和護理部檢查發(fā)現(xiàn)的問題進行分析整改。

4、每月進行護理行政查房，尤其對重點病人管理、分級護理、精神病行為的安全管理等進行重點檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時分析原因、整改后進行評價。責任護士及護士長每周跟科主任或主診醫(yī)生至少查房一次，以及時發(fā)現(xiàn)護理隱患。

5、組織科內(nèi)護士進行應急模擬演練與考核，使護士提高應急能力，提高搶救質(zhì)量。

6、加強對低年資護士、輪轉(zhuǎn)護士的帶教與考核，按時完成培訓計劃，以提高護士的專業(yè)水平。

7、不斷督促保潔工搞好病人衛(wèi)生，加強對護工、保潔工精神科知識的教育，提供他們對精神科安全管理的認識。

8、不斷了解病人及家屬對護理工作的滿意度，出院后進行電話回訪。每月召開工休座談會，收集病人的意見和建議，及時反饋討論整改。

9、加強專科護士培訓與護士進修：擬定8名護士參加傷口、康復、重癥、新生兒等專業(yè)的?？谱o士培訓。選3~4名護理骨干到省醫(yī)院、華西醫(yī)院進修學習3月。

科室質(zhì)控工作計劃5

醫(yī)院小兒內(nèi)病區(qū) 20xx年科室護理質(zhì)控計劃：

20xx年兒科病區(qū)為加強護理質(zhì)量管理，保障患兒安全，促進護理質(zhì)量持續(xù)改進，根據(jù)護理部及科室20xx年工作計劃及目標，特制定科室護理質(zhì)控計劃，具體內(nèi)容如下：

1．由護士長全面負責科室護理質(zhì)量管理。

2．完善護理質(zhì)控組織體系，重新調(diào)整一級質(zhì)控分組及各組護理質(zhì)控成員，加強質(zhì)控員質(zhì)控。

3．各質(zhì)控小組按照質(zhì)控月計劃，每周對照質(zhì)控檢查標準自查，至少1次，發(fā)現(xiàn)問題及時反饋、通知責任人整改，并進行持續(xù)質(zhì)量改進。

4．護士長每月初組織召開科室質(zhì)量分析會，并對本月出現(xiàn)的問題進行原因分析，并制定整改措施，每月護理質(zhì)控持續(xù)改進月總結(jié)及科室護理質(zhì)量管理目標完成情況于下月5號前上報護理部。

5．及時進行科內(nèi)發(fā)生的護理不良事件分析討論并進行整改。

6.病房管理組成員：…...每周協(xié)助護士長根據(jù)質(zhì)控周計劃完成質(zhì)控。

7．病房管理組每月完成護理管理目標：責任護士對病人病情掌握率>95%，分級護理合格率>95%。患者健康教育覆蓋率100%.

科室質(zhì)控工作計劃6

為了提高手術室護理質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，我科堅持實施手術室護理質(zhì)量控制制度。解決手術室護理質(zhì)量控制中出現(xiàn)的問題，探討出現(xiàn)問題的原因，總結(jié)持續(xù)改進的效果，提出提高護理質(zhì)量的方法，保證病人生命安全。

一、手術室護理質(zhì)量控制

建立手術室的護理質(zhì)量考核標準，按本科護理質(zhì)量考核標準及細則，各級人員按職責上崗，有質(zhì)量控制流程及質(zhì)量改進措施。

二、對手術室護理質(zhì)量管理及持續(xù)改進，質(zhì)控小組成員每周對手術室進行質(zhì)量檢查，發(fā)現(xiàn)問題，及時分析，找到原因，解決問題。

三、手術室質(zhì)控組總體檢查情況及效果評價，按照手術室護理質(zhì)量考核標準進行檢查及效果評價：工作職責及規(guī)章制度落實均合格；手術前后病人護理合格率100%；手術間管理合格率100%；無菌物品管理及無菌操作要求合格率100%；巡回、洗手護士工作質(zhì)量合格率100%；手術器械完好率100%；急救物品藥品合格率100%。

1、建立手術室的護理質(zhì)量考核標準本科護理質(zhì)量考核標準及細則

①管理工作方面：各級人員按職責上崗，嚴格實行護士準入制度及各項規(guī)章制度；有質(zhì)量控制流程及質(zhì)量改進措施；各區(qū)域符合手術部要求；建立與臨床科室的溝通渠道及相關改進措施并有記錄。

②手術前后病人護理：與病房護士認真交接查對；注意病人安全；做好術后、Ⅰ類手術切口的隨訪工作并有記錄，無菌切口感染率≤1.5%。

③手術間的管理：手術過程在崗在位；各物品按位放置；手術間整潔。

④無菌管理及操作要求：無菌物品專柜放置，專人管理，定點定數(shù)，無菌物品合格率100%；按要求帶好口罩、帽子、更衣?lián)Q鞋，按規(guī)范進行外科刷手，嚴格限制手術間內(nèi)參觀人數(shù)。

⑤巡回護士工作質(zhì)量：了解病情，用藥無誤；器械用物準備齊全，嚴格實行手術患者確認制度、手術患者身份識別措施、交接流程按程序落實到位；手術體位擺放符合要求；配合協(xié)調(diào)；工作嚴肅認真；標本妥善保管，督促送檢并做好記錄；術畢協(xié)助包扎好傷口，護送病人回病房。⑥洗手護士工作質(zhì)量：用物準備齊全，性能良好；清點認真，配合熟練，臺面整潔有序；手術病人意外處理程序正確；標本妥善保管；術后器械規(guī)范處理。

⑦手術器械的保養(yǎng)按規(guī)范進行。

⑧護理文書書寫真實、完整、規(guī)范。

⑨手術室急救用品完好率100%，每班有使用交接等記。

⑩加強?？萍寄芗叭嘤枺岣咦o士護理技能，臨床帶教、護理人員繼續(xù)教育培訓與考核按計劃進行。強調(diào)安全生產(chǎn)，注意水電火汽安全管理，各項緊急預案完善可行。

四、手術室護理質(zhì)量持續(xù)改進

手術室護理質(zhì)控小組是在手術室護士長的指導下成立，履行職責確保手術室護理質(zhì)量的持續(xù)改進，制定完善的護理工作流程和臨床護理路徑，對科內(nèi)護理質(zhì)量進行自查自控，加強環(huán)節(jié)質(zhì)量控制，發(fā)現(xiàn)問題及時反饋，針對問題進行整改，提高了手術室護理質(zhì)量，保障醫(yī)療安全。

科室質(zhì)控工作計劃7

一、脊柱燒傷科質(zhì)控小組組成

組長：沈宏達(科主任)、王英(護士長)質(zhì)控員：朱勁松(醫(yī)生)、鄭俊珂(護士)。

二、科室質(zhì)控小組職責

1、科室質(zhì)控小組由科室負責人、護士長以及質(zhì)控醫(yī)師、護士等相關人員3-6人組成;科主任是科室質(zhì)量第一責任人;

2、結(jié)合本專業(yè)特點及發(fā)展趨勢，制定及修訂本科室疾病診療常規(guī)、藥物使用規(guī)范并組織實施;制定及修訂本科室的質(zhì)控工作制度、人員崗位職責;

3、在醫(yī)務部和護理部的指導下，負責本科室醫(yī)、護質(zhì)量控制檢查工作，抓好科內(nèi)診療質(zhì)量、護理質(zhì)量、醫(yī)療文件書寫質(zhì)量;

4、做好科室的質(zhì)量自測自評，分析科室醫(yī)療質(zhì)量數(shù)據(jù)、病人投訴情況、質(zhì)量缺陷問題，自我查找醫(yī)療隱患，自評工作優(yōu)劣。

三、科室質(zhì)控小組工作計劃

1、質(zhì)量控制小組在科主任領導下對全科的醫(yī)療質(zhì)量進行管理監(jiān)督、指導、檢查，開展每日質(zhì)控、每月質(zhì)控;

2、質(zhì)控小組的活動應至少每個月一次，每次應認真分析評判本科室質(zhì)量動態(tài)，總結(jié)歸納、對需改進的內(nèi)容提出整改措施，并認真做好質(zhì)控活動記錄;

3、對科室診療活動的各個環(huán)節(jié)進行指導和監(jiān)控，通過具體的診療示范操作、每月組織各級醫(yī)務人員學習醫(yī)療、護理常規(guī)、規(guī)范，強化質(zhì)量和安全意識;

4、對各種醫(yī)療文書的書寫情況進行檢查(病歷、處方、申請單、護理文件)，對核心制度執(zhí)行情況進行檢查，對護理工作進行檢查，提出整改措施并落實。

科室質(zhì)控工作計劃8

根據(jù)20xx年醫(yī)院、護理部及科室發(fā)展工作、目標，現(xiàn)制定本消化內(nèi)科護理質(zhì)控計劃。

一、科室三級護理質(zhì)控管理

（一）以護士長一護理骨干一質(zhì)控員組成科室護理質(zhì)控網(wǎng)絡，落實科室三級質(zhì)控管理。成立六個護理質(zhì)控小組，逐步落實人人參與質(zhì)量管理，實現(xiàn)全員質(zhì)控的目標。各管理小組定期完成工作計劃、檢查記錄、總結(jié)分析，以及可行性的.改進措施及培訓計劃。

（二）各質(zhì)控小組培訓科室人員檢查標準與評分細則，尤其組長做好傳幫帶作用，協(xié)助護士長做好監(jiān)督和指導工作，各聯(lián)絡員發(fā)揮上傳下達的作用，共同做好護理質(zhì)控工作，護士長定期對聯(lián)絡員進行標準考核。

（三）護士長每月組織召開“護理質(zhì)量分析會議”，各質(zhì)控組負責人將對上個月存在問題進行總結(jié)提出并集中討論，全科討論提出整改措施，將會議內(nèi)容記錄到“護理質(zhì)量分析會議”中，未參加者一周內(nèi)自行閱讀并簽名，做到全員知曉。

二、科室各質(zhì)控小組具體工作計劃

（一）護理安全管理組：

1、制度執(zhí)行：

（1）繼續(xù)組織學習各項核心制度及應急預案，并將制度及預案放置在方便查閱的地方，便于經(jīng)常學習和查閱；

（2）實行首問負責制，患者有問題及時解決，不可推脫；

（3）嚴格三查七對，雙人核對執(zhí)行醫(yī)囑；

（4）醫(yī)囑班班查對，錯誤醫(yī)囑未查對發(fā)現(xiàn)，查對人與處理人承擔同樣的責任；

（5）及時發(fā)揮總查對醫(yī)囑的監(jiān)督作用，每周護長總查對2次，醫(yī)囑內(nèi)容全面查對；

（6）嚴格執(zhí)行醫(yī)囑處理流程，非搶救時間不執(zhí)行口頭醫(yī)囑，督查管理到位；

2、跌倒、壓瘡：

（1）根據(jù)跌倒、壓瘡評估制度及時正確的進行評估，要有持續(xù)的追蹤；

（2）對于科室的高危人群及高危環(huán)節(jié)進行監(jiān)測，及時發(fā)現(xiàn)，及時處理；

（3）組長每日對科室患者的跌倒及壓瘡評分進行質(zhì)控，對下級護士做好指導；

（4）發(fā)生跌倒或壓瘡時，有應急預案，知曉如何處理及上報；

3、不良事件：

（1）培訓不良事件報告處理制度，不良事件類別；

（2）掌握不良事件報告及處理流程；

（3）護士上報的不良事件，護長要及時進行審核，確定分級及分類，幫助護士分析原因，進行科室內(nèi)整改；

（4）做好科室安全文化建設與宣傳工作，定期進行安全警示案例學習或小講課，培養(yǎng)護士風險意識及防范意識；

質(zhì)控員每周按要求完成質(zhì)量查檢表內(nèi)容，每月底做好數(shù)據(jù)匯總，總結(jié)護理安全管理存在的主要問題，并分析原因、提出整改措施，整改措施經(jīng)護士長同意后通知全員知曉，由質(zhì)控員追蹤整改措施落實情況。

（二）護理文書組：

1、組織學習培訓護理文書相關制度，并進行考核；

2、體溫單無漏項，心電監(jiān)護使用及危重癥患者的心率、呼吸、大便次數(shù)，須與護理記錄單符合；

3、醫(yī)囑單要及時執(zhí)行確認，無漏簽；

4、護理記錄要求病情描述簡明通順，運用醫(yī)學術語，重點突出，記錄及時，與病情相符，有特殊用藥、治療及病情變化時要及時準確地記錄；

5、責任組長每日下班前質(zhì)控個小責班護理文書，發(fā)現(xiàn)問題及時告知并糾正；

6、NP班每日質(zhì)控5份護理文書，并登記，晨會時進行交班，引起護士注意；

7、患者出院時責任班對文書進行初步質(zhì)控，對于明顯的錯誤及時修改，告知責任人；

8、每月由質(zhì)控組人員至少抽查5份病歷，進行整體的督查，如發(fā)現(xiàn)有書寫記錄存在問題，及時組織科內(nèi)人員進行討論、分析原因，提出整改措施，并有記錄。檢查結(jié)果與個人行為考核掛鉤，護理書寫各方面較好者由護士長在護士會上給予表揚；

要求每日有質(zhì)控記錄、整改及追蹤，由NP班護士每日至少查閱5份病歷，并進行登記。質(zhì)控員每周按時完成護理文書查檢內(nèi)容，每月底做好數(shù)據(jù)匯總。

（三）藥品（含用血）管理組：

1、藥品分類放置、專人管理、專冊登記；

2、A6班每天進行藥品清點，保證藥品基數(shù)及質(zhì)量；

3、藥品管理員每月定期清點藥品種類、數(shù)量，如有沉淀、變色、近效期、標簽模糊等情況，及時給予更換；

4、藥品根據(jù)種類和性質(zhì)，如內(nèi)服、外用、針劑分類放置，標志明顯，每日檢查，相同顏色的同類口服藥和不同劑量的同類針劑不得混放，對包裝相似、藥品相似、一品多規(guī)或多劑藥品的存放有明顯的警示標志；

5、高危藥品按高危藥品管理制度執(zhí)行，有專門的存放區(qū)域、標識、儲存方法正確；

6、急救藥品處于備用狀態(tài)，定期檢查記錄、交接登記完整；

7、培訓安全用血相關制度；

8、組織培訓發(fā)生輸血反應時應急預案，做到人人知曉；

每日A6治療班護士對高危藥品進行查對，在瓶簽、輸液卡上蓋“防外滲”高危章，輸液瓶上貼紅色提示帶、使用“高危藥品巡視卡”夾在紅色輸液牌上，責任護士至少每小時巡視一次，以保證用藥安全?？剖一颊咝枰斞獣r由A6班護士負責取血、每周對取血箱進行清潔消毒。質(zhì)控員每周完成藥品、輸血查檢內(nèi)容，每月底做好數(shù)據(jù)匯總。

（四）急救藥械管理組：

1、搶救車標識清楚，五定管理，按要求進行封車，做好登記；

2、搶救車內(nèi)藥品在有效期內(nèi)，質(zhì)量合格，各種物品在有效期內(nèi)；

3、各種器械完好，處于應急狀態(tài)，氧氣袋氣量充足；

4、所有急救藥品、物品用后及時補充；

5、搶救車交接登記本交接無漏項，護長每周查檢一次；

6、搶救車管理員定期組織培訓搶救車內(nèi)藥物的使用方法，作用及副作用；

7、儀器設備分類放置，清潔整齊，編號管理，各班每日對儀器設備進行清點交接；

8、儀器設備管理員定期組織培訓儀器設備使用方法；

9、儀器設備故障時有應急預案及措施，做到全員知曉；

每日A5主班護士對搶救車、生命支持類儀器進行檢查登記，質(zhì)控員每月至少一次定期急救藥械進行檢查，避免科室出現(xiàn)過期藥品及損壞急救器械，保證急救器械100%完好，處于備用狀態(tài)。

（五）優(yōu)質(zhì)護理管理組：

1、護長排班體現(xiàn)能級對應，實現(xiàn)彈性排班，護士知曉人力資源彈性調(diào)配方案；

2、落實管床責任制和床邊工作制，各責任班分管一定數(shù)量患者，實行整體護理；

3、病房環(huán)境整潔安靜，如發(fā)現(xiàn)問題及時進行整改；

4、護理人員著裝規(guī)范，文明用語，熱情接待患者；

5、護士知曉優(yōu)質(zhì)護理的內(nèi)涵及目標；

6、科室提供便民服務措施，如：一次性水杯、紙巾、針線盒、微波爐等；

7、基礎護理：

（1）晨間護理要求做到床單位整潔、平整，床頭柜物品整潔，凳子定位整齊，由責任護士負責；

（2）引流管放置合理，固定正確，各種導管通暢、觀察記錄并符合要求，每周二、六更換，遵守無菌操作原則；

（3）口腔護理使病人口腔清潔、濕潤，保持口腔粘膜的完整性，每日1—2次；

（4）責任護士做到患者人人三短（指、指甲、須發(fā)短），六潔（頭發(fā)、口腔、皮膚、會陰、指趾、床鋪），床頭顯示器分級護理、飲食與醫(yī)囑相符，護理人員知曉病人的飲食要求，協(xié)助病人進食；

（5）護士長不定期檢查生活護理質(zhì)量；

（6）皮膚、口腔黏膜、引流管等認真做好交接班，因交接不清楚發(fā)生缺陷，由接班護士承擔責任；

8、?？谱o理：

（1）組織培訓科室疾病的護理常規(guī)，按常規(guī)對患者進行護理；

（2）責任護士知曉患者“十知道”；

（3）責任護士及時準確對患者進行各種風險評估，并追蹤；

（4）根據(jù)患者病情不同階段能夠?qū)颊哌M行健康教育；

質(zhì)控員每月聯(lián)合醫(yī)生，組織患者開展公休座談會，做好會議記錄。每周完成優(yōu)質(zhì)護理查檢內(nèi)容，每月底做好數(shù)據(jù)匯總，總結(jié)存在問題、分析原因并提出整改措施。

（六）護理培訓組：

1、護士知曉各自崗位職責；

2、按照各層級培訓計劃，組織學習培訓相關內(nèi)容；

3、各層級護士有各自的導師進行指導、學習；

4、每月組織2次業(yè)務學習，培訓者做好PPT進行講解；

5、每月組織1次護理薩基查房或病例討論；

6、操作考核：

（1）按操作計劃完成操作培訓，每月定時由操作員進行基礎及?？撇僮魇痉叮?/p>

（2）操作員示范后，護長與操作員進行抽查考核；

（3）根據(jù)本科特點進行1—2次的急救技能培訓與考核；

（4）充分發(fā)揮每位護士的積極性和潛能，提升護理操作能力；

根據(jù)層級制定個性化的培訓計劃，定期完成各層級護士的培訓；制定業(yè)務學習計劃，每月2次。每月至少組織一次三級護理查房或病例討論，做好記錄。做好各項護理制度、基礎及?？谱o理技術操作、各類應急預案培訓與考核。

科室質(zhì)控工作計劃9

一、醫(yī)療管理工作

1、把醫(yī)療質(zhì)量放在首位，加強醫(yī)療質(zhì)量的監(jiān)控和各種醫(yī)療制度的落實，實行醫(yī)療質(zhì)量管理責任追究制，實施全程醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進，保障醫(yī)療安全。繼續(xù)深入開展醫(yī)院管理年活動，健全醫(yī)療核心制度，建立科學管理長效機制，完善醫(yī)院質(zhì)量管理委員會、科室質(zhì)量控制小組和各級醫(yī)務人員自我控制的三級質(zhì)量控制體系，致力于醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控和考評，督促各項醫(yī)療制度、診療常規(guī)、技術操作規(guī)程的落實，進行全程醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控，進一步完善單病種質(zhì)量控制，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量，為廣大患者提供安全、優(yōu)質(zhì)、高效的醫(yī)療服務，杜絕醫(yī)療事故發(fā)生。

2、繼續(xù)抓好醫(yī)療安全教育及相關法律法規(guī)學習，依法執(zhí)業(yè)，規(guī)范行醫(yī)，嚴格執(zhí)行人員準入制度及技術準入制度，確保醫(yī)療安全。

3、以“病歷書寫規(guī)范手冊”為標準，規(guī)范病案的書寫，不斷提高病歷的書寫質(zhì)量，爭取病歷優(yōu)良率達95%，消滅不合格病歷。督促三級醫(yī)師查房制度、會診制度、首診負責制等各項醫(yī)療制度的落實，加強醫(yī)療環(huán)節(jié)質(zhì)量監(jiān)控，繼續(xù)完善各科質(zhì)量控制量化指標管理，使醫(yī)療質(zhì)量管理規(guī)范化、科學化。

4、加強急診科能力建設，提高急救應急能力，提高急危重癥患者搶救成功率。

5、加強臨床實驗室室內(nèi)質(zhì)控和室內(nèi)質(zhì)控評價，提高臨檢質(zhì)量。

6、嚴格執(zhí)行衛(wèi)生部制定的臨床用血規(guī)范，合理用血，保證血液安全，杜絕非法自采自供血液。

7、加強傳染病和農(nóng)藥中毒報告卡管理，完善各項登記制度和報告制度，杜絕漏報現(xiàn)象。做好突發(fā)公共衛(wèi)生事件的預防處理演練工作，開展急救隊伍的專業(yè)培訓，提高應急救護能力。

二、人員培訓及繼續(xù)教育

1、選送保健科、外科、婦產(chǎn)科、檢驗科、內(nèi)科及護理等人員到區(qū)內(nèi)、外進修學習，做好中、青年人才梯隊的建設及人才儲備，為婦幼保健發(fā)展打好人才基矗

2、繼續(xù)抓好在職教育工作，鼓勵職工進行繼續(xù)教育學習，邀請盛市（甚至全國）各級專家來本院講課、會診、帶教手術以及外出學習人員回院講課、院內(nèi)業(yè)務學習等形式，使全院人人有學習及接受新理論、新技術的機會，全面提高全院醫(yī)護人員業(yè)務素質(zhì)。

3、繼續(xù)強化“三基”培訓，從嚴要求，全年考試考核各兩次，考試考核內(nèi)容以“三基”為基礎，要求人人達標。

4、對外出學習、進修、培訓人員建檔追蹤其業(yè)務技術應用推廣情況，做好繼續(xù)醫(yī)學教育學分登記，作為晉升的業(yè)務知識依據(jù)。

三、科研、教學

1、鼓勵各科積極申報科研項目。

2、繼續(xù)實行對開發(fā)推廣新技術和管理做得好的科室獎勵、有論文在公開刊物登載的個人獎勵。

3、聯(lián)系做好實習生帶教工作，計劃接收實習生和進修生80名左右，抓好帶教管理工作，做好崗前培訓。

4、臨床科室、保健科、藥劑科和檢驗科每年要有省級論文一篇、縣級二篇以上。其他科室要有縣級論文一篇以上。

醫(yī)院質(zhì)控科工作計劃

一、一月份重點檢查醫(yī)囑單、體溫單質(zhì)量，主要存在醫(yī)囑時間與執(zhí)行時間完全一致，醫(yī)囑漏簽名及皮試記錄時間不符情況，反饋后各科都能改正。

二月份重點檢查手術記錄，在手術記錄方面，存在手術護理記錄與臨床科室護理記錄缺乏連續(xù)性，還有術前無健教，記錄缺少術前準備的觀察記錄，還有一些手術有術前醫(yī)囑，護理記錄沒有體現(xiàn)，或者術前未按手術患者記錄要求書寫記錄。

術后醫(yī)囑漏劃紅色封線，術后患者出現(xiàn)臨床癥狀，缺少連續(xù)性觀察記錄，禁食水無健教等。

三月份重點檢查輸血記錄，對手術記錄存在不足的科室進行追蹤檢查，在輸血記錄方面存在血漿現(xiàn)在要求分型輸血漿而記錄沒有記血型，還有各別漏記輸血后不良反應的觀察記錄。手術記錄存在不足的科室進行了整改。

四月份檢查了提示交班本及內(nèi)科病人的護理記錄，提示交班本有涂抹，漏日期等一些細節(jié)，總體情況還很好，內(nèi)科記錄方面還存在一些問題，例如飲食指導，相關疾病?？浦笇?，陽性癥狀的連續(xù)性觀察記錄等方面存在欠缺。

五月份重點檢查了危重、一級患者的護理記錄，優(yōu)點：護理記錄詳細描述患者的病情變化、給與的護理措施、相關的健教指導，記錄及時，體現(xiàn)患者病情變化；能將壓瘡危險因素評估分數(shù)記錄于護理記錄中。不足：體溫單有漏記尿量、脈搏等情況，記錄方面檢查前無健教，排尿缺少相關性狀描述，壓瘡評估小于12分，無皮膚的觀察記錄，還有漏簽名、日期，個別主觀評價性語言等情況。

六月份重點檢查腫瘤科放化療病人記錄，結(jié)果很好，化療能詳細記錄化療過程，包括用藥前健教，化療前靜脈通暢的觀察記錄，輸液結(jié)束后的觀察記錄，記錄過程詳細；放療病人有健教及觀察放療術后皮膚情況記錄。

二、一月份護理記錄組下發(fā)了征求意見表，各科能積極配合，積極將各科室關于記錄中存在疑惑的方面進行上報，共收到61條問題，以電子版的方式反饋給各科室。

三、受培訓組的安排，給全院護士講課一次。

下半年繼續(xù)按照計劃落實，檢查全院護理記錄書寫質(zhì)量，開展行政查房及護理記錄書寫比賽，爭取圓滿完成全年工作，提高護理記錄書寫質(zhì)量。

科室質(zhì)控工作計劃10

為加強檢驗科質(zhì)量管理工作，特作如下工作計劃：

一、組長負責全科檢驗質(zhì)量的監(jiān)督、檢查、指導、評比、獎懲。

二、審查標準化操作程序并加以改進，組織全科工作人員學習SOP文件。

三、每月不定期抽查檢驗質(zhì)量，內(nèi)容包括檢驗報告單書寫質(zhì)量，室內(nèi)室間質(zhì)量控制開展情況、操作規(guī)程執(zhí)行情況、試劑和儀器使用情況等。

四、每月組織一次會議，解決工作中存在的問題，匯總當月室內(nèi)質(zhì)控檢驗結(jié)果并加以評價。

五、完成省臨檢中心組織的每年兩次的室間質(zhì)評結(jié)果回報，并進行總結(jié)評價并加以改進。

六、對在質(zhì)量控制中出現(xiàn)的好人好事、作出突出成績的實驗室或個人提出獎勵并表揚，對出現(xiàn)質(zhì)量差錯事故的提出嚴肅的批評和經(jīng)濟懲罰。

七、經(jīng)常到臨床科室聽取其對檢驗科各方面的要求和建議，及時改進和加強檢驗工作中存在的問題，提高檢驗質(zhì)量，滿足臨床診療工作的需要。

科室質(zhì)控工作計劃11

為落實醫(yī)療核心制度，確保提高我科醫(yī)療質(zhì)量和安全、保證病歷書寫的內(nèi)涵質(zhì)量及醫(yī)療指標的完成，擬定本醫(yī)療質(zhì)量與安全工作計劃：

一、強化思想認識，持續(xù)發(fā)展

科主任、護士長繼續(xù)抓好質(zhì)量管理工作，落實各項規(guī)章制度。每月召開質(zhì)量管理委員會會議、病歷質(zhì)控小組會議、院感小組會議，護理管理小組會議，醫(yī)療安全小組會議等，規(guī)范管理、規(guī)范醫(yī)療行為。使我科每個工作崗位都能努力工作，以提高醫(yī)療技術水平，促進科室持續(xù)發(fā)展。

二、明確科室醫(yī)療、主要工作指標，努力完成

1、病床使用率≥92%

2、平均住院日≤14天

3、入院三日確診率≥90%

4、術前平均住院日≤3

5、入出院診斷符合率≥95%

6、住院危重病人搶救成功率≥85%

7、手術前后診斷符合率≥90%

8、臨床與病理診斷符合率≥90%

9、三基考核合格率＝100%（80/100分）

10、門診病歷書寫合格率≥90%（90/100分分以上）

11、甲級病案率≥90%，無丙級病歷

12、醫(yī)療設備，儀器完好率≥90%

13、急救儀器，藥物完好率＝100%

14、抗菌素使用范圍80%,抗菌素限制使用率30天的患者，做大查房重點，核查有無評價記錄。對縮短平均住院日的各瓶頸環(huán)節(jié)等候時間的措施進行逐一核查，落實各項措施。

4月份：輸血管理制度，包括輸血前申請、備血情況、化驗項目、申請單書寫全面；輸血前簽署患方輸血同意書；合理用血，輸血前后的病程分析記錄。檢查第一季度的各種種討論病歷（疑難、死亡、術前、出院病例討論記錄）。

5月份：抽查危重病人的上級查房記錄，值班醫(yī)師查房記錄，病危通知書，搶救記錄等。

6月份：落實術前病情評估制度與術前討論制度

1、在術前完成病史、體格檢查、影像與實驗室資料等的評估。

2、患者術前病情的評估的重點范圍

3、手術風險評估

4、術前準備

5、臨床診斷、實施手術方式

6、明確是否需要分次完成手術等。

7、檢查病歷記錄情況

8、對相關崗位人員進行培訓及培訓記錄。

7月份：

①談話制度方面。手術病人術前、術中、術后的談話制度，植入病例的談話，非手術病人72小時談話，患方簽字的及時性、特殊檢查、特殊治療前的談話；病情危重告知；被授權(quán)于病案簽名的一致。

②第二季度討論病例（疑難、死亡、術前、出院病例討論記錄）。

8月份：合理用藥，包括抗生素專項治理和用藥的情況分析及病情處置等。

9月份：病程記錄方面。包括三級查房制度、病程記錄記載要求對檢查、化驗的分析并合理用藥、處置等。加強首次病程錄的內(nèi)涵。重點檢查鑒別診斷診療計劃的內(nèi)容。疑難病歷、死亡病歷討論書寫的檢查。會診及轉(zhuǎn)診記錄及時性、完整性。

10月份：①歸檔病歷的評分；②討論病歷的書寫。

11月份：手術分級動態(tài)管理、考核、授權(quán)等

12月份：一年來醫(yī)療質(zhì)量與管理總結(jié)，鞏固成績，改正缺點，持續(xù)改進。

三、定期召開質(zhì)管小組會議，及時反饋，總結(jié)。每次檢查后及時反饋科主任，病歷檢查及時反饋書寫醫(yī)師，每月檢查的存在問題以季度書面總結(jié)報院長，并在每季召開質(zhì)量管理委員會會議反饋，在會上要求各位把科室存在問題提出大家討論，提出整改方案，以持續(xù)改進。

第四篇：科室 質(zhì)控總結(jié)

形外科2011年質(zhì)控工作總結(jié)

醫(yī)療質(zhì)量管理是醫(yī)院管理的核心，提高醫(yī)療質(zhì)量是管理科室根本目的。醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院的生命線，醫(yī)療水平的高低、醫(yī)療質(zhì)量的優(yōu)劣直接關系到醫(yī)院的生存和發(fā)展。2011年以來 科把減少醫(yī)療質(zhì)量缺陷、及時排查、消除醫(yī)療安全隱患及杜絕醫(yī)療事故當作重中之重的工作。2011年具體質(zhì)控工作做到了如下幾點：

1、成立院科兩級質(zhì)量管理組織?？剖以O立質(zhì)控小組。由科主任、護士長、質(zhì)控醫(yī)、護等人組成。負責貫徹執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)、醫(yī)療護理等規(guī)章制度及技術操作規(guī)章。對科室的醫(yī)療、護理、教學、科研、病案的質(zhì)量實行全面管理。定期每周逐一檢查登記和考核上報。負責制定、修改醫(yī)技質(zhì)量管理獎懲辦法，落實獎懲制度。負責制定與修改醫(yī)療事故防止與處理預案，對醫(yī)療缺陷、差錯與糾紛進行調(diào)查、處理。

2、健全醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)督考核體系?？剖页闪⑨t(yī)療質(zhì)控小組，對本科室的醫(yī)、護質(zhì)量隨時指導和監(jiān)督檢查。建立健全科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組的質(zhì)量監(jiān)督、考核體系。負責全科質(zhì)量管理工作。每周定期逐一檢查登記和考核上報。加強醫(yī)療質(zhì)量管理堅持平時檢查與月、季、年質(zhì)控相結(jié)合，嚴把環(huán)節(jié)質(zhì)量關，確保終末質(zhì)量關?！白ト薄ⅰ按偃龂馈?。

3、健全各項規(guī)章制度。嚴格執(zhí)行以崗位責任制為中心內(nèi)容的各項規(guī)章制度，認真履行各級各類人員崗位職責，嚴格執(zhí)行各種診療護理技術操作規(guī)程常規(guī)。重點對核心制度的執(zhí)行進行監(jiān)督檢查。

4、健全感染管理制度和傳染病管理，疫情登記報告制度，嚴格執(zhí)行消毒隔離制度和無菌操作規(guī)程。

5、加強全面質(zhì)量管理、教育，增強法律意識、質(zhì)量意識。實行執(zhí)業(yè)資格準入制度，嚴格按照《醫(yī)師法》規(guī)定的范圍執(zhí)業(yè)。新進人員崗前教育，必須進行醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)、部門規(guī)章制度和診療護理規(guī)范、常規(guī)及醫(yī)療質(zhì)量管理等內(nèi)容的學習。不定期舉行全員質(zhì)量管理教育，并納入專業(yè)技術人員考試內(nèi)容。對違反醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)、規(guī)章制度及技術操作規(guī)程的人員進行個別強化教育。醫(yī)療質(zhì)控小組應定期組織本科的人員學習衛(wèi)生法規(guī)，規(guī)章制度、操作規(guī)程及醫(yī)院有關規(guī)定。

6、科室醫(yī)療質(zhì)控小組定期對各類醫(yī)務人員進行“三基”、“三嚴”強化培訓，達到人人參與，人人過關。把“三基”、“三嚴”的作用貫徹到各項醫(yī)療業(yè)務活動和質(zhì)量管理的始終。醫(yī)護人員人人掌握徒手心、肺復蘇技術操作和常用急診急救設施、設備的使用方法。

7、建立完整的醫(yī)療質(zhì)量管理監(jiān)測體系，責任落實到個人。各級醫(yī)療質(zhì)量管理組織定期檢查考核，對醫(yī)療、護理分級管理及考核，提出改進意見及措施。對檢查出的問題，及時登記并提出整改意見，真正做到獎罰分明，明確責任，落實到個人。

第五篇：科室質(zhì)控小組活動記錄

醫(yī)療質(zhì)量管理小組活動記錄

咸陽市第一人民醫(yī)院婦產(chǎn)科

婦產(chǎn)科醫(yī)療質(zhì)量與安全管理控制小組人員

組長：馬依娜

成員：王麗鴿 嚴小芬 齊慧一 李新娟 王美艷 人員分工

馬依娜：全盤負責科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理控制情況，檢查和監(jiān)督質(zhì)控小組的工作落實和實施情況。

王麗鴿：參與科室醫(yī)療質(zhì)量和安全的具體落實，及時聽取醫(yī)院質(zhì)量控制小組的檢查及反饋意見，并上報科主任，根據(jù)反饋結(jié)果，及時進行整改，制定整改措施。

齊慧一 李新娟：負責檢查醫(yī)療組的質(zhì)量：病例質(zhì)量及完成情況，診療過程中存在的問題及改進措施，指導下級醫(yī)生日常的醫(yī)療工作，職責制度的落實情況，并及時把存在問題上報科內(nèi)質(zhì)量控制小組。

嚴小芬 王美艷：負責護理質(zhì)量及個人職責制度的落實情況及在護理工作中存在問題及需要改進的方面，及時把存在問題上報科內(nèi)質(zhì)量控制小組。

醫(yī)療質(zhì)量管理管理小組職責

（1）．醫(yī)療質(zhì)量管理小組是在醫(yī)院黨政領導下的一個科室醫(yī)療質(zhì)量及安 全 控制科內(nèi)組織，負責對科室的醫(yī)療、科研、教學、醫(yī)德醫(yī)風等工作質(zhì)量進行指導、檢查、咨詢和監(jiān)督，組長由科主任兼任，全面負責質(zhì)量工作的決定和決議。

（2）根據(jù)醫(yī)院工作實際，積極運用先進的管理理論，采取依靠技術進步和通過引進競爭機制，逐步實現(xiàn)科學化、標準化管理，從而加強對全科工作的管理。

（3）結(jié)合本專業(yè)特點及發(fā)展趨勢，制定及修訂本科室疾病診療常規(guī)，藥物使用規(guī)范并組織實施，定期組織各級人員學習醫(yī)療、護理常規(guī)，強化質(zhì)量意識。定期檢查科室內(nèi)的病歷質(zhì)量，醫(yī)療安全。責任落實到個人，與績效工資掛鉤。

（4）參加醫(yī)療質(zhì)控辦公室的會議，反映問題。收集與本科室有關的問題，提出整改措施?？剖一騻€人，若發(fā)生質(zhì)量上的差錯、事故應主動及時地向醫(yī)療質(zhì)量管理小組報告。醫(yī)療質(zhì)量管理委員會應根據(jù)情況進行調(diào)查，并限期將調(diào)查、處理情況報告院質(zhì)量控制小組，以便對處理意見作出裁決。

（5）定期或不定期地在職工中進行質(zhì)量意識教育，提高對全面質(zhì)量管理工作重要性的認識，自覺按質(zhì)量標準進行工作。加強信息的交流與反饋，加強政策導向，建立和完善激勵機制，對質(zhì)量工作做得好個人要給予表揚和獎勵，對差的個人及時給予批評教育并限

期改正。不斷提高各項工作質(zhì)量。

（6）健全質(zhì)量監(jiān)督考核體系 科室醫(yī)療質(zhì)控小組，制定科室內(nèi)的醫(yī)療質(zhì)量控制檢查方案，并定時修改方案。對本科室的醫(yī)、護質(zhì)量 隨時指導、考核。

醫(yī)療質(zhì)量管理小組活動記錄

（一）時間：2016年1月10日 地點：醫(yī)生辦公室 主持：王麗鴿

參加人員：魏珂 王蕾 辛宇紅 高瑋 張睿

王麗鴿：新的一年剛剛開始，今年的工作作出安排，請大家從各個方面提出建設性的意見和建議。

王麗鴿：我認為目前先從醫(yī)療質(zhì)量方面入手，然后逐步解決問題： 規(guī)范門診病歷及處方的書寫，患者掛號就診，實行首診負責制，首診醫(yī)師要按規(guī)定書寫病歷，嚴格執(zhí)行陜西省衛(wèi)生廳《病歷書寫規(guī)范》，處方書寫要嚴格遵守陜西省衛(wèi)生廳《醫(yī)師處方管理規(guī)范》。要求處方合格率≥95％。

住院病歷的規(guī)范書寫，按時完成情況。按時歸檔病歷，加強對運行病歷和歸檔病案的管理及質(zhì)量監(jiān)控，病歷中的首次病程記錄、術前談話、術前小結(jié)、手術記錄、術后記錄、重要搶救記錄、特殊有創(chuàng)檢查、輸血前談話、出院診斷證明等重要記錄內(nèi)容，應由本科的主管醫(yī)師書寫或?qū)彶楹灻?。手術記錄應由術者或第一助手書寫，如第一助手為進修醫(yī)師，須由本科醫(yī)師審查簽名。新入院的病歷，主管醫(yī)師應在8小時內(nèi)查看患者、詢問病史、書寫首次病程記錄和處理醫(yī)囑。急診患者應在5分鐘內(nèi)查看并處理患者，住院病歷和首次病程記錄原則上應在2小時內(nèi)完成，因搶救患者需按時完成，未按陜西省衛(wèi)生廳《病

歷書寫規(guī)范》的書寫。

診療過程中嚴格遵守醫(yī)療常規(guī)，執(zhí)行各級人員職責，要求疑難病例討論記錄、術前病例討論記錄、死亡病例討論記錄、醫(yī)生交接班記錄、科室歸檔病歷質(zhì)量檢查情況登記登記合格率為100%合理用藥率目標≥95％。

李新娟：作為上級醫(yī)生，應該做好以下工作：指導下級醫(yī)師做好醫(yī)療工作，督促檢查下級醫(yī)師執(zhí)行各項制度和診療常規(guī)。正確分級使用抗生素和專科用藥。組織術前和重要治療前病例討論，指導下級醫(yī)師做好術中、術后醫(yī)療工作。重大手術和重要治療要親自參加。審批未愈患者出院，并指導病人出院后的繼續(xù)治療。審簽主治醫(yī)師審查的轉(zhuǎn)科、出院病歷。

齊慧一：除了李大夫以上那個所說的那些內(nèi)容外，我再補充一些內(nèi)容：及時收集診療過程中的有關的問題，提出整改措施?？剖一騻€人，若發(fā)生質(zhì)量上的差錯、事故應主動及時地向醫(yī)療質(zhì)量管理小組報告，在職工中進行質(zhì)量意識教育，提高對全面質(zhì)量管理工作重要性的認識，自覺按質(zhì)量標準進行工作。

嚴小芬 護理是醫(yī)療工作的重要部分，三分治療，七分護理，護理工作做的好與壞，對醫(yī)療工作影響很大，尤其我們科室風險很高，責任心，稍有疏忽，就可能造成一個家庭永久性的災難或者一個人一生的幸福，產(chǎn)科質(zhì)量關系到人口素質(zhì)，一個家庭幸福。因此我們每個人的壓力很大。所以把好護理關，產(chǎn)房人員要嚴密觀察產(chǎn)程，嚴格執(zhí)

行護理操作常規(guī)，遵守個人職責，盡可能避免醫(yī)療糾紛的發(fā)生。王美艷：工作態(tài)度端正，嚴格執(zhí)行醫(yī)療常規(guī)，加強責任心，工作中的問題就會減少。

王麗鴿；以上大家發(fā)言很好，我們就從醫(yī)療治療方面入手抓起，從現(xiàn)在開始組織大家認真學習15項核心制度，診療常規(guī)，定期組織考核和抽查，發(fā)現(xiàn)問題及時處理，不能在出現(xiàn)醫(yī)療糾紛了，對達三級醫(yī)院影響太大了，希望大家引以為戒。明天晨會上我向大家在具體強調(diào)，希望大家安排好工作的同時，認真學習個人職責和核心制度，政策法規(guī)。下去后認真思考今后的獎罰措施，下次會議我們具體匯總。

記錄 王麗鴿

醫(yī)療質(zhì)量管理小組活動記錄

（二）時間：2009年2月16日 地點：醫(yī)生辦公室 主持：王麗鴿

參加人員：魏珂 王蕾 辛宇紅 高瑋 張睿

馬依娜：今天組織大家召開醫(yī)療安全及醫(yī)療質(zhì)量問題再次進行討論。進入2009年不到2月，接二連三出現(xiàn)重大醫(yī)療糾紛，在醫(yī)院及社會上影響很壞，今天主要查找存在問題，提出整改意見。王麗鴿 存在問題我認為大家還是沒有嚴格執(zhí)行診療常規(guī)，對核心制度的落實情況只限于理論上，沒有很好的結(jié)合到實際工作中去。這是這2起嚴重的醫(yī)療糾紛共同存在的問題，還有工作責任心不強，自以為是，對病情的變化沒有一個正確的認識，直到糾紛都發(fā)生了，個別人還是沒有清醒的認識。

齊慧一 醫(yī)療過程不規(guī)范，往往因為熟人太多因素，阻礙醫(yī)療工作，醫(yī)生不堅持工作原則，工作態(tài)度不端正。這些都是造成醫(yī)療質(zhì)量，安全隱患的原因。

李新娟 可是分別配制度的不公平，制度不健全，也是醫(yī)療安全隱患的原因，管理上要有制度，有規(guī)矩，處理問題不能因人而異，一視同仁，沒有規(guī)矩就不成方圓。

嚴小芬 :無論外界干擾因素有多少，無論有多少困難，不管從哪個角度考慮，醫(yī)療安全是核心問題，不管做任何事情，都要以確保病

人的安危，使我們作為醫(yī)務工作人員的首要問題。

王美艷 王春玲 孫麗萍等：對以上各位老師發(fā)言表示贊同，在以后工作中要更加仔細，認真。

馬依娜 大家發(fā)言很好，具體問題不再重復，就整改方面我提出以下建議：

1、第一階段：從下周考試，組織學習核心制度，組織學習心肺復蘇，醫(yī)療法規(guī)、醫(yī)院規(guī)章制度。第二階段：組織科內(nèi)系統(tǒng)考核，要求人人過關。

記錄 王麗鴿

醫(yī)療質(zhì)量管理小組活動記錄

（三）時間：2009年3月18日 地點：醫(yī)生辦公室 主持：馬依娜

參加人員：王麗鴿 嚴小芬 齊慧一 李新娟 王美艷 馬依娜 通過前一階段的整改，科室的工作有一定的改變，但是還存在不少的問題主要有，由王麗鴿副主任通報一下：

1、妊娠期高血壓疾病，主管醫(yī)生沒有按高血壓疾病處理，導致患者產(chǎn)時子癇發(fā)生，造成很壞的影響，影響產(chǎn)科質(zhì)量提高。對于這種工作責任性不強，工作作風不嚴謹?shù)淖龇?，見于是初犯，科?nèi)予以警告，希望大家引以為戒，加強工作責任心。

仍存在不遵守產(chǎn)科診療常規(guī)的現(xiàn)象 產(chǎn)前檢查不完善，產(chǎn)程觀察不仔細。個別醫(yī)護人員未能夠認真履行個人職責。

3、病歷書寫及打印不及時，病例中一般項目填寫不全，病例順序排列混亂。知情同意書告知不及時全面。

4、工作不認真，態(tài)度不端正，診療過程中有違反醫(yī)療常規(guī)現(xiàn)象，護理部存在標本漏送，輸液不按照醫(yī)囑執(zhí)行的現(xiàn)象。

馬依娜：根據(jù)存在問題，我提出以下整改意見，希望大家也能提出更好的建議。

1、認真學習個人職責及診療常規(guī)并檢查其落實情況。

2、加強工作責任心，做到眼勤，腿勤，手勤、嘴勤，注意和患者的溝通技巧，防止因溝通問題導致的醫(yī)療糾紛。

3、定期檢查在院病例書寫情況，發(fā)現(xiàn)問題及時予以結(jié)癥，杜絕不合格病例出科。

4、合理使用抗菌素，杜絕大處方，杜絕商業(yè)賄賂。

嚴小芬 補充2點：其一產(chǎn)房工作人員在寫記錄多和醫(yī)生溝通，記錄要一致，避免病例中出現(xiàn)一些低級錯誤。其二護理上要加強病房巡回，最近滿意度調(diào)查，病人提出意見，我們要及時改進。齊慧一 李新娟等 支持配合科室工作，協(xié)助科主任抓好醫(yī)療質(zhì)量和安全工作。

記錄 王麗鴿

醫(yī)療質(zhì)量管理小組活動記錄

（四）時間：2009年4月15日 地點：醫(yī)生辦公室 主持：馬依娜

參加人員：王麗鴿 嚴小芬 齊慧一 李新娟 王美艷、馬依娜：對這一階段的學習和培訓情況的實施情況作一總結(jié)： 繼續(xù)圍繞創(chuàng)建三級醫(yī)院，開展醫(yī)院管理年活動做好醫(yī)療護理工作，完善診療常規(guī)，嚴格遵守醫(yī)療核心制度，做到不合格的病例不出科，要求藥品及器械到位并及時更新，做到器械到位，藥品齊全。加強業(yè)務學習，定期對人員進行三基考核，加強基本技能的培訓，提高搶救危重病人的應急能力，提高科室醫(yī)務人員的整體素質(zhì)。這是整體的要求，還存在諸多問題： 存在問題

1、科室人心渙散，工作責任心不強，工作積極性不高，有做一天和尚撞一天鐘的思想，表現(xiàn)在醫(yī)生收治病人、手術部態(tài)度不積極，缺乏集體協(xié)作精神。

2、危重病人搶救應急能力差，搶救過程無序，搶救程序不熟練。

3、病歷書寫及打印不及時，病例中一般項目填寫不全，病例順序排列混亂。

4、工作不認真，態(tài)度不端正，診療過程中有違反醫(yī)療常規(guī)現(xiàn)象，護理部存在標本漏送，輸液不按照醫(yī)囑執(zhí)行的現(xiàn)象。三 改進措施

1、認真學習個人職責及診療常規(guī)并檢查其落實情況。

2、加強工作責任心，做到眼勤，腿勤，手勤，注意和患者的溝通技巧，防止因溝通問題導致的醫(yī)療糾紛。

3、定期檢查在院病例書寫情況，發(fā)現(xiàn)問題及時予以結(jié)癥，杜絕不合格病例出科。

4、合理使用抗菌素，杜絕大處方，杜絕商業(yè)賄賂。

5、本月開始組織危重病人的急救演練和心肺復蘇的演練。王麗鴿等表示贊同，并積極做好以后的工作，為創(chuàng)建三級醫(yī)院認真工作。

記錄 王麗鴿

醫(yī)療質(zhì)量管理小組活動記錄

（五）時間：2009年5月13日 地點：醫(yī)生辦公室 主持：馬依娜

參加人員：王麗鴿 嚴小芬 齊慧一 李新娟 王美艷 馬依娜：結(jié)合五一長假醫(yī)療工作中存在的問題，今天我們對本月醫(yī)療工作進行總結(jié)請大家提出問題和改進意見：

王麗鴿；本月的重點工作就是要求大家熟記核心制度并落實在實際工作中，科室進行了一次考核，大家掌握的還可以，但仍存在許多問題，主要表現(xiàn)在以下幾個方面：

1、科近期由于農(nóng)忙加上醫(yī)院裝修，科室病員明顯減少是主要原因，與我們住院環(huán)境差，服務不到位，相關科室之間協(xié)作不好有很大關系。

2、醫(yī)保農(nóng)合病人住院、出院中問題太多，主題要問題不在醫(yī)療方面，而是政策面的問題較多，費用和患者的治療自相矛盾，是大家很頭疼的問題，現(xiàn)在整天強調(diào)醫(yī)療安全及質(zhì)量，但是醫(yī)生及護士一部分精力用在協(xié)調(diào)病人收費問題上，而且患者對政策往往是一知半解，造成醫(yī)生要花費很大精力為此去溝通，去協(xié)調(diào)，所以現(xiàn)在的醫(yī)生是有一半時間用在業(yè)務方面，一半時間用在患者費用問題上。孕產(chǎn)婦免費住院分娩問題更多，收住一例賠本1000元左右，這些因素更加制約了專業(yè)的發(fā)展，影響醫(yī)療安全和質(zhì)量。

3、病歷書寫及打印不及時，病例中一般項目填寫不全，病例順序排列混亂。

4、病情變化沒有及時和患者溝通，履行告知義務，造成醫(yī)療安全隱患。

嚴小芬：護理上存在的問題主要有：1.、巡回病房不及時，不仔細觀察病情，個別醫(yī)護人員只是病人和醫(yī)生之間的傳話員，出現(xiàn)和簡單而且是自己分內(nèi)的事情，不加分析，就告訴醫(yī)生，造成不必要的麻煩，2、缺乏學習和鉆研業(yè)務的精神，業(yè)務能力差。王美艷：產(chǎn)房產(chǎn)程觀察不仔細，不嚴格。

馬依娜：我們要在管理上要下大力氣，抓好醫(yī)療質(zhì)量和安全，希望大家認真做好自己分管的工作，不能再出現(xiàn)醫(yī)療糾紛和患者投訴了?？偨Y(jié)大家意見，提出以下整改意見：1、認真學習個人職責及診療常規(guī)并檢查其落實情況。

2、加強工作責任心。注意和患者的溝通技巧，防止因溝通問題導致的醫(yī)療糾紛。

3、定期檢查在院病例書寫情況，發(fā)現(xiàn)問題及時督促改進，杜絕不合格病例出科。

4、向其他醫(yī)院學習經(jīng)驗，搞好醫(yī)保，農(nóng)合及孕產(chǎn)婦免費住院分娩問題中存在的一系列問題。

記錄 王麗鴿

醫(yī)療質(zhì)量管理小組活動記錄

（六）時間：2009年6月15日 地點：醫(yī)生辦公室 主持：馬依娜

參加人員：王麗鴿 嚴小芬 齊慧一 李新娟 王美艷 馬依娜：對農(nóng)村合作醫(yī)療存在的問題進行討論。在農(nóng)合醫(yī)保運行過程中存在的問題根據(jù)大家平時提出來的問題和政策相結(jié)合，和護士長盡享溝通，先把具體操作和應該注意的問題進行總結(jié)歸納，讓護士長通報一下，大家以后也好操作。

嚴小芬 今天我具體說一下，大家提出改進，如果沒有異議，明早晨會上傳達給大家。具體如下：

1、對于外縣合療孕婦，盡量以單病種入院，費用不夠，需寫合情合理的并發(fā)癥，以非單病種出院，不受費用限制。非單病種入院，除外自費部分，2500元以上才可報銷。

2、婦產(chǎn)科單病種：正常分娩（850元，雙胎按1.4倍計算）、剖宮產(chǎn)（2600元，無醫(yī)學指征執(zhí)行正常分娩的補助定額）、子宮肌瘤(手術治療全切2800元，手術治療次全切2300元)、宮外孕（手術治療2600元，腹腔鏡3000元）、卵巢良性腫瘤（手術2400元、雙側(cè)加手術費的40%）稽留流產(chǎn)（900元、計劃內(nèi)）。

3、秦渭兩區(qū)孕免病人嚴格執(zhí)行服務包項目，凡規(guī)定項目必須檢查，陰式(800元），（剖宮產(chǎn)2400元）。醫(yī)保甲、乙類藥品可以記帳，但必須明確告知患者并簽訂知情同意書，并要求患者簽

署要求使用的意見，禁止患者門診購買。對于完全自費的藥品、耗材、治療（包括新生兒）、鎮(zhèn)痛泵、額外床位費門診繳費，賬面不出現(xiàn)任何項目產(chǎn)生的費用。

4、單病種、非單病種由主管醫(yī)生控制。

5、醫(yī)保病人住院與科主任護士長溝通。

6、居民醫(yī)保每例撥款1430元，病人自負門檻費，加余費的50%，費用盡量控制。

記錄 王麗鴿

醫(yī)療質(zhì)量管理小組活動記錄

（七）時間：2009年7月16日 地點：醫(yī)生辦公室 主持：馬依娜

參加人員：王麗鴿 嚴小芬 齊慧一 李新娟 王美艷 馬依娜 今天會議的主要內(nèi)容，讓王麗鴿副主任把科室規(guī)范門診工作的部分內(nèi)容通報一下，杜絕不規(guī)范的門診診療工作。

王麗鴿：針對門診不規(guī)范的醫(yī)療行為，我把日常門診工作安排通報一下，希望大家提出更好的建議和意見：

婦產(chǎn)科門診首診負責制制度

凡門診掛號的病員，首診的科室和醫(yī)師對病員的檢查、診斷、治療和搶救均負有責任的制度。

1、對掛號門診的病員，首診醫(yī)師必須詳細詢問病史、進行體格檢查、必要的輔助檢查和處理，并認真進行門診病歷記錄。診斷處理有困難時，應及時請上級醫(yī)師或相關科室會診；除會診科同意外，首診醫(yī)師應對病員進行處理。

2、危重急診病員，首診醫(yī)師應采取有效的搶救措施；如不屬于本科疾病，應一面搶救，一面會診；被邀請的醫(yī)師應立即趕到現(xiàn)場，以首診醫(yī)師的責任進行搶救。

3、經(jīng)搶救后須住院的病員，首診醫(yī)師負責向病房聯(lián)系，病房不得拒收；無條件收治的病員，通過醫(yī)務科或院領導負責與上級醫(yī)院或相關醫(yī)院聯(lián)系轉(zhuǎn)院；如須護送，由首診醫(yī)師護送入病房或護送至他院。

門診產(chǎn)前常規(guī)檢查

一、初診檢查（早孕時每月一次）

1、盆腔檢查，白帶檢查；

2、全面體檢、婦科檢查；

3、腹部檢查、胎心、子宮大?。ǘ嗥绽眨?；

4、填寫各種化驗檢查，（血尿常規(guī)、肝腎功能、超聲、血型、血清檢如乙肝五項、梅毒抗體、愛滋病抗體檢查）；

5、早孕宣教；

6、預約下次檢查。

二、16-20周（每月檢查一次）

聽胎心、查宮高、腹圍、血尿常規(guī)。

三、24-28周（每月檢查一次）

1、聽胎心、查宮高、腹圍、血尿常規(guī)；

2、B超篩查畸形，50g葡萄糖篩查（如有一項異常，復查75g糖耐量檢查）；

四、28-36周（每半月檢查一次）

1、聽胎心、查宮高、腹圍、血尿常規(guī)；

2、34周復查第2次50g葡萄糖耐量，測骨盆；

3、34周檢查如有異常，酌情復查B超；

4、34周高危孕婦進行NST檢查；

5、預約晚孕宣教。

五、37-38周（每周檢查一次）

1、常規(guī)產(chǎn)前健查，查胎心、宮高、腹圍、血壓、體重、血尿常規(guī)；

2、NST每周一次；

3、復查B超；

4、肝腎功能、電解質(zhì)、凝血功能檢查、心電圖。

六、39-40周

1、常規(guī)產(chǎn)前健查，查胎心、宮高、腹圍、血壓、體重、血尿常規(guī)；

2、NST每周一次；

3、高危孕婦酌情入院引產(chǎn)。

七、正常孕婦41周收住院引產(chǎn)。

產(chǎn)科基本急救藥品

一、產(chǎn)科基本急救用藥：

產(chǎn)科基本急救用藥應在手術室、產(chǎn)房和產(chǎn)科病房備有基本數(shù)，隨時更換過期藥品，門診也必須具備：

1、子宮收縮劑：縮宮素、麥角新鹼。

2、強心劑： 西地蘭、地高辛。

3、抗休克血管活性藥：多巴胺

4、止血劑：止血敏、6-氨基己酸、止血環(huán)酸。

5、抗凝劑：肝素。

6、利尿劑：速尿。

7、腎上腺皮質(zhì)激素：

8、鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜劑：安定、嗎啡、杜冷丁、非那根。

9、抗過敏藥：地塞米松

10、晶體液及膠體液。

11、酸鹼性液：5%碳酸氫鈉。婦科門診嚴格執(zhí)行《婦產(chǎn)科診療常規(guī)》。

其他人員：仔細閱讀考慮，在運行中發(fā)現(xiàn)問題及時提出并改進。

記錄 王麗鴿 醫(yī)療質(zhì)量管理小組活動記錄

（八）時間：2009年8月19日 地點：醫(yī)生辦公室 主持：馬依娜

參加人員：王麗鴿 嚴小芬 齊慧一 李新娟 王美艷 馬依娜：三級醫(yī)院評審工作近在眼前今天的會議重點內(nèi)容是自查：

王麗鴿：1.、資料方面，希望各自檢查自己的部分完成情況，不足的及時改進，2、技術項目的統(tǒng)計需要盡快出結(jié)果上報，3、病例仍存在許多問題需要改進，4、產(chǎn)科搶救的落實情況，下一步考核安排，5、門診病人意見很大，門診量下降，要找原因，5、實習進修醫(yī)生管理中存在的問題，6、農(nóng)村孕產(chǎn)婦免費住院分娩運行過程中存在的問題等，具體希望大家提出來，以便及時改進。

7、陰道鏡購臵回來已經(jīng)好幾個月，使用率有多少？

嚴小芬 醫(yī)院裝修后，我科設臵床位僅有20張，實際核算床位17張，現(xiàn)在平均住院病人30多個，病人怎么安排？整天加床，倒床，增加醫(yī)療安全隱患和醫(yī)護人員工作量，醫(yī)療糾紛隱患很大，給醫(yī)院各級領導也反映過，沒有人管，以后工作怎么開展，科室同志意見很大；還有早班護士一定要對檢查室準備好該用的物品，搞好衛(wèi)生，大家檢查完病人后也自覺做好善后工作。

王美艷：產(chǎn)房臨時使用病房，無菌要求無法達到，有些工作過于機械，比如周三大消毒，所有該消毒的器械，物品都拿去消毒，急診來病人和病房日常工作影響很大。需要改進。

齊慧

一、李新娟：希望科室的制度要明確，執(zhí)行起來要嚴格，處理問題不要對人不對事，不利于工作和團結(jié)。

記錄 王麗鴿

醫(yī)療質(zhì)量管理小組活動記錄

（十二）時間：2009年12月19日 地點：醫(yī)生辦公室 主持：馬依娜

參加人員：王麗鴿 嚴小芬 齊慧一 王美艷

馬依娜：三級醫(yī)院評審工作近在眼前今天的會議重點內(nèi)容是：檢查目前工作存在問題，提出整改計劃，請大家發(fā)言：

王麗鴿：1.、資料方面需要繼續(xù)完成，不足的及時改進，2、技術項目的統(tǒng)計需要盡快出結(jié)果上報，3、病例仍存在許多問題需要改進，4、產(chǎn)科搶救、心肺復蘇，系統(tǒng)查體還需強化訓練，5、一、二類指標檢查一通過驗收，三類指標是下一步檢查的重點，科室需安排好各種技能操作的培訓，5、實習進修醫(yī)生帶教老師要做到放眼不放手，減少以緩糾紛及醫(yī)療安全隱患，6、陰道鏡使用率有太低。

嚴小芬

1、科設臵床位26張，整天加床，倒床，增加醫(yī)療安全隱患和醫(yī)護人員工作量，醫(yī)療糾紛隱患很大，2、護理部新來護士及實習學生，帶教老師要負起責任，不能讓她們單獨進行治療，認真做好實習帶教工作。

王美艷：產(chǎn)房洗手池安裝仍不到位，無法正常工作，胎頭吸引器老化，吸力不足，影響工作，需要更新。

齊慧一：希望科室的制度要明確，執(zhí)行起來要嚴格，處理問題不要對人不對事，不利于工作和團結(jié)。

馬依娜：針對目前實際情況：提出初步整改意見：

1.加強業(yè)務學習，有針對性地進行技能培訓； 2.組織人員進行系統(tǒng)考核，培訓，3.對各級各類人員進行核心制度，崗位職責的學習及考核 4.控制好收治病人，加床病人不能超過5人。

記錄 王麗鴿

醫(yī)療質(zhì)量管理小組活動記錄

（一）時間：2010年01月09日 地點：醫(yī)生辦公室 主持：馬依娜

參加人員：王麗鴿 嚴小芬 齊慧一 魏珂 王美艷

馬依娜：2009年已經(jīng)過去，今天召開質(zhì)控小組人員會議，對去年工作進行總結(jié)，總結(jié)過去一年醫(yī)療工作中存在問題，提出整改措施。

王麗鴿：存在問題：1.床位太少，病房環(huán)境差，易造成交叉感染，影響病員恢復，2.產(chǎn)科急救程序不熟練，3.臨聘護士素質(zhì)太低，工作責任心不強，4.醫(yī)生書寫病例內(nèi)涵太差，病例質(zhì)量不高，5.產(chǎn)房產(chǎn)程觀察不仔細，6.加床太多，增加醫(yī)療安全隱患及護士工作量。

嚴小芬 ：1.注意服務態(tài)度和醫(yī)患溝通，最近醫(yī)院進行滿意度調(diào)查，我科患者滿意度調(diào)查88%，屬于不合格，希望大家注意；2.加強工作責任心，嚴格執(zhí)行查對制度，杜絕醫(yī)療差錯事故發(fā)生。王美艷：胎頭吸引器老化，吸力不足，影響工作，需要更新。齊慧一：希望科室的制度要明確，執(zhí)行起來要嚴格，處理問題不要對人不對事，不利于工作和團結(jié)。

馬依娜：針對目前實際情況：提出初步整改意見： 1.加強業(yè)務學習，有針對性地進行技能培訓； 2.組織人員進行系統(tǒng)考核，培訓，3.對各級各類人員進行核心制度，崗位職責的學習及考核 4.控制好收治病人，加床病人不能超過5人。

5.三級醫(yī)院創(chuàng)建工作迫在眉睫，科室資料要繼續(xù)完善，規(guī)范，每個人都要熟記個人職責，政策法規(guī)，熟練技能操作，不能在醫(yī)院創(chuàng)建工作中出差錯，影響醫(yī)院正常工作。

記錄 王麗鴿

醫(yī)療質(zhì)量管理小組活動記錄

（一）時間：2010年02月6日 地點：醫(yī)生辦公室 主持：馬依娜

參加人員：王麗鴿 嚴小芬 齊慧一 魏珂 王美艷

馬依娜：三級醫(yī)院一二類指標已通過檢查驗收，三類指標驗收迫在眉睫，春節(jié)臨近，面臨春節(jié)長假，病員數(shù)量比往年有增無減，因此節(jié)假日醫(yī)療安全是關鍵性的問題，必須做好節(jié)假日工作安排。

王麗鴿：節(jié)假日上班人員少，來住院的都是急重癥患者，我科是高風險科室，產(chǎn)科的特點是急，重，病情變化快，病情發(fā)展難以預料，因此要求值班人員要加強工作責任心，值班期間不能離崗，二線值班必須24小時開機，隨叫隨到，無證護士不能單獨頂班，住院病人必須及時完成病例，危重交接班必須當面交班，做好各種登記。

嚴小芬 ：1.節(jié)假日當班醫(yī)生，護士不但要注意醫(yī)療安全，還要注意患者財產(chǎn)安全，入院病人做好宣教，必要時書面告知并簽字，注意新生兒安全，防止某些不法之徒利用節(jié)假日值班人員少，鉆空子，出現(xiàn)新生兒丟失事件。2.加強工作責任心，嚴格執(zhí)行查對制度，杜絕醫(yī)療差錯事故發(fā)生。

王美艷：加強產(chǎn)程觀察，嚴密觀察產(chǎn)程，上班期間不能串崗，離崗。

齊慧一：注意醫(yī)療治療，把好病歷書寫關。馬依娜：針對目前實際情況：提出初步整改意見：

1.繼續(xù)加強業(yè)務學習，有針對性地進行技能培訓； 2.假期各級各類人員繼續(xù)熟記核心制度，崗位職責 3.控制好收治病人，假期盡量不要加床

5.三級醫(yī)院創(chuàng)建工作迫在眉睫，科室資料仍要繼續(xù)完善，規(guī)范，每個人都要利用假期繼續(xù)熟記個人職責，政策法規(guī)，熟練技能操作，不能在醫(yī)院創(chuàng)建工作中出差錯，影響醫(yī)院正常工作。記錄 王麗鴿