血液透析者用藥指導(dǎo)

多數(shù)血液透析患者常伴有多器官功能障礙，如高血壓、貧血、腎性骨營養(yǎng)不良等，所以在透析的同時(shí)多需加各種藥物。為減少透析患者藥物相關(guān)不良反應(yīng)的發(fā)生率，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)指導(dǎo)其合理、按時(shí)、科學(xué)的應(yīng)用各種藥物。

1、降壓藥

經(jīng)過限鹽、限水和充分透析等措施高血壓不能得到控制者，應(yīng)加用降壓藥物，一般首選鈣離子拮抗藥，其次選用血管緊張素受體拮抗要，還可選用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制藥、β受體阻滯藥等。一般需要兩種或兩種以上降壓藥聯(lián)合使用。血液透析患者平時(shí)應(yīng)經(jīng)常測量血壓，血壓過高是患者會(huì)感到不適，甚至可出現(xiàn)高血壓危象；過低時(shí)則容易使動(dòng)脈-靜脈瘺管內(nèi)凝血。要正確應(yīng)用降壓藥物，最好能將血壓控制在140/90mmHg以內(nèi)，通常上午透析的高血壓患者，停服一次早晨的降壓藥；下午透析的患者，停服一次中午的降低藥；但個(gè)別患者會(huì)在停服降壓藥后發(fā)生嚴(yán)重血壓上升，則不能停藥。

2、抗貧血藥

⑴促紅細(xì)胞生成素(EPO):為糾正維持性血液透析患者貧血最有效的藥物。EPO糾正患者貧血，提高患者總的健康程度、工作能力、氧依賴能力、認(rèn)知能力、性功能和免疫功能。此外，使用重組人促紅細(xì)胞生成素（r-HuEPO）糾正貧血還可以減少輸血以及輸血后的相關(guān)并發(fā)癥，如肝炎、艾滋病等血液感染，減少腎移植排斥的一些細(xì)胞毒抗體的產(chǎn)生等。EPO劑量應(yīng)根據(jù)患者貧血程度而有所不同。皮下給予所需的劑量較小，可以達(dá)到并維持目標(biāo)的血紅蛋白水平，是維持透析患者使用r-HuEPO在血漿中可獲得較高的EPO濃度，且持續(xù)時(shí)間較長，促紅細(xì)胞生成的效應(yīng)更大，因此，皮下給藥應(yīng)該是維持性透析患者使用r-HuEPO最合適途徑。

⑵鐵劑：一方面是配合紅細(xì)胞生成素治療所必需；另一方面為透析結(jié)束時(shí)透析器和血路中有余血，以及反復(fù)抽血化驗(yàn)，造成鐵劑丟失，故必須予以補(bǔ)充。當(dāng)血漿鐵蛋白＜100μg/L時(shí)，說明鐵缺乏，可口服硫酸鐵、富馬酸亞鐵、多糖鐵復(fù)合物等。餐前1h用藥最為理想，但空腹服藥的胃腸道癥狀較明顯。如胃腸道不能耐受，可肌肉注射右旋糖酐鐵、蔗糖鐵等。當(dāng)血漿鐵蛋白＞300μg/L時(shí)，表面體內(nèi)鐵過剩，應(yīng)禁止補(bǔ)鐵。

⑶葉酸、維生素C和維生素B12

：不僅有利于鐵的吸收，還補(bǔ)充了其他造血所需的原料。

3、鈣磷代謝藥

⑴鐵劑：口服大劑量鈣劑可通過腸黏膜提高鈣的被動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)。碳酸鈣含元素鈣為40％，乳酸鈣為12.6％，葡萄糖酸鈣為9％,。由于碳酸鈣最符合生理要求，含鈣比例高，價(jià)格便宜，無味，且為堿性，可中和酸性物質(zhì)，糾正酸中毒，故為透析患者的首先藥物。

⑵活性維生素D的應(yīng)用：腎是合成活性維生素D的主要器官，維持性透析患者應(yīng)根據(jù)病情使用活性維生素D。使用方法有常規(guī)口服、口服沖劑和靜脈注射。不論使用何種制劑與方法，都應(yīng)將血清甲狀腺旁腺激素（PTH）控制在恰當(dāng)范圍。

⑶磷結(jié)合藥：高磷血癥可加重低鈣血癥和引起繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)，導(dǎo)致腎性骨病，甚至異位鈣化。單純依靠透析和限制食物中磷的攝入，高磷血癥難以得到糾正，大多數(shù)患者需要同時(shí)使用鋁鹽、碳酸鈣、醋酸鈣等磷結(jié)合藥。

服藥注意事項(xiàng)：磷結(jié)合藥需要結(jié)合食物中的磷才能減少吸收，因此，必須與食物同時(shí)吞服，若在進(jìn)餐2h以后服用，則被結(jié)合的磷減少，而更多磷會(huì)被胃腸道吸收，造成高磷血癥。另外，告知患者勿將一日量集中在一餐服用，以免增加高磷血癥的可能。如有可能，根據(jù)患者食物中磷含量的不同而調(diào)節(jié)磷結(jié)合藥的用量，這樣可保證正常的血磷濃度。

4、胰島素

隨著糖尿病發(fā)病率的增加，糖尿病腎病透析患者也越來越多，此類患者維持血糖的平衡顯得非常重要。透析護(hù)士應(yīng)教育患者遵醫(yī)囑注射胰島素，定期檢測血糖。對(duì)于透析過程易發(fā)生低血糖的患者，應(yīng)建議患者血液透析前停止注射胰島素1次，并備好糖塊或巧克力等，以備透析發(fā)生低血糖時(shí)食用。

5、左卡尼汀

長期透析患者左卡尼汀體內(nèi)合成不能滿足自身需要，加之透析中丟失，容易引起左卡尼汀缺乏，尿毒癥透析患者應(yīng)常規(guī)補(bǔ)充左卡尼汀，從而改善貧血情況，減少透析患者肌肉痙攣的發(fā)生。

6、血液透析患者特殊藥物的應(yīng)用

⑴抗凝藥：有些血液透析患者并發(fā)動(dòng)脈硬化、高脂血癥、糖尿病或使用EPO后呈高凝狀態(tài)，需用抗凝藥物。最常用到的是雙嘧達(dá)莫25～75mg，3/d；腸溶阿司匹林50mg,1/d；注意前者可誘發(fā)低血壓，后者可加重血小板功能障礙及引起消化道潰瘍。還可用華發(fā)林，2～10mg/d，應(yīng)用時(shí)，凝血酶原時(shí)間應(yīng)保持在25～30s。凝血酶原活性降到正常的15﹪或有出血現(xiàn)象時(shí)應(yīng)考慮停用。

⑵洋地黃類藥物：慢性腎衰竭患者常伴有心臟病變，即使患者沒有明顯心血管損害的病理基礎(chǔ)，但由于尿毒癥素潴留，水負(fù)荷過重，電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂及血液透析時(shí)血流動(dòng)力學(xué)紊亂等，也容易發(fā)生新功能不全。經(jīng)過血液透析后心功能不全大都可得到糾正。對(duì)于心臟有明顯器質(zhì)改變且透析后心功能不全不能得到有效控制者，應(yīng)給予洋地黃強(qiáng)心藥物。一般首選洋地黃毒苷，該藥經(jīng)肝代謝。其次是地高辛，其經(jīng)腎排泄后易發(fā)生蓄積中毒，開始用藥時(shí)刻給予標(biāo)準(zhǔn)劑量，達(dá)洋地黃化。洋地黃毒苷、毛花苷C可按常規(guī)用量。地高辛應(yīng)每隔2～3日口服0.125mg為維持量。使用時(shí)應(yīng)注意鑒別洋地黃中毒引起的胃腸反應(yīng)以及尿毒癥本身所致的胃腸癥狀。應(yīng)經(jīng)常做血清洋地黃和血鉀的定量監(jiān)測，防止低血鉀誘發(fā)洋地黃中毒。使用洋地黃時(shí)避免使用鐵劑。

李長青

2016/10/5

—

END

—